D O C U M E N T O D E T R A B A J O

MESA PLAN NACIONAL DE DEMENCIAS

INDICE
1.- INTRODUCCIN ...............................................................................................................................................................3 2.- ASPECTOS CLNICOS Y EPIDEMIOLGICOS ...................................................................................................................3 3.- EL ADULTO MAYOR DEMENCIADO EN CHILE, ASPECTOS SOCIO SANITARIOS ............................................................ 12 4.- CUIDADORES FAMILIARES DE PACIENTES CON DEMENCIA ......................................................................................... 15 5.- FORMACIN Y CAPACITACIN EN RECURSOS HUMANOS ........................................................................................... 18 6.- NORMATIVA Y LEGISLACIN RELACIONADA CON EL TEMA: ........................................................................................ 20 7. ESTABLECIMIENTO DE LARGA ESTADA PARA ADULTOS MAYORES (ELEAM) .......................................................... 22 8.- POSIBLES LNEAS DE ACCIN ...................................................................................................................................... 23 9.- PROPUESTAS DE ACCIN ............................................................................................................................................ 24 10-.ANEXOS ...................................................................................................................................................................... 30

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1.- Introduccin
La transicin demogrfica y epidemiolgica acelerada que experimenta nuestro pas genera diversos desafos que se ven reflejados en que nuevos temas constituyen focos de inters para el diseo de polticas, planes y programas sociales y socio-sanitarios. Uno de estos focos est constituido por los Trastornos Demenciantes. El trmino demencia no se refiere a una sola enfermedad, engloba una serie de enfermedades crnicas que presentan sntomas similares: un declive de las funciones intelectuales habitualmente progresivo, salvo excepciones como por ejemplo las demencias post TEC, asociado a cambios en la esfera de la personalidad, que afecta significativamente la calidad de vida del paciente y su entorno familiar. La mejora global de las condiciones de vida, el xito de las polticas de salud pblica junto a las mejoras sociales y sanitarias han elevado la expectativa de vida a niveles notables en Chile: 78 aos para la poblacin general. La prolongacin de la vida incide en una transicin epidemiolgica en que nuevas patologas pasan a ocupar el foco de inters. Entre estas patologas los trastornos demenciantes ocupan un lugar de primaca. Son responsables no slo de afectar a la persona que la padece sino que tiene adems impacto en la Familia, Estado y Sociedad. Cuando aparece la patologa la persona tiende a aislarse y al ensimismamiento. La calidad de la vida despus de haber cumplido las etapas anteriores del ciclo vital es una responsabilidad tica de la mxima importancia. Actualmente es posible lograr a travs de intervenciones psicosociales efectivas, mantener la insercin social de los adultos mayores por el tiempo ms prolongado posible.

2.- Aspectos Clnicos y Epidemiolgicos

La clasificacin tanto del DSM como CIE coinciden en que la caracterstica central de una demencia est dada por el desarrollo de una serie de dficits cognitivos que incluyen primariamente el deterioro de la memoria y uno o ms de los siguientes sntomas: afasia, apraxia, agnosia o una alteracin de la capacidad de ejecucin. Esta alteracin debe ser lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales y representar un dficit respecto al nivel previo de actividad del sujeto. Inicialmente los problemas que se observan se relacionan con la memoria para acontecimientos recientes. Aparecen dificultades para recordar lo que ocurri en el curso de los ltimos das, horas o minutos. Si los dficits cognitivos se presentan exclusivamente durante un episodio de delirium, no es posible realizar el diagnstico de demencia. La demencia puede estimarse etiolgicamente relacionada con una enfermedad mdica, con los efectos persistentes del consumo de sustancias psicotropas (incluyendo la exposicin a txicos) o con la combinacin de ambos factores.

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Generalmente es difcil precisar el momento de inicio del cuadro, pero se aprecia un empeoramiento progresivo, salvo en aquellos cuadros como las demencias post TEC por ejemplo, que son de curso regresivo. Otras veces, el dficit se ha puesto de manifiesto de forma brusca tras una prdida importante o tras el ingreso en un hospital, en el que el paciente se ha desorientado o ha mostrado sntomas de tipo confusional. El funcionamiento de la memoria resulta afectado en su triple dimensin: la fijacin de nuevos hechos, la conservacin de los recuerdos y la rememoracin de los mismos. Especialmente significativos son los trastornos siguientes: el olvido de lo vivido o aprendido unos momentos antes, amnesia de fijacin y la prdida progresiva de recuerdos que se va extendiendo desde la poca reciente hasta la infancia, amnesia de conservacin. Los trastornos de la memoria, principalmente de la memoria inmediata, suelen encontrarse ya en los perodos iniciales de la enfermedad. Los sujetos con demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva y olvidan el material aprendido recientemente, aunque a veces en el curso de la enfermedad puede ser difcil demostrar la prdida del material previamente aprendido. Pueden ser similares al olvido causado por la depresin o ansiedad, o por estar el individuo sometido a un elevado grado de estrs. Pueden perder objetos indispensables para su funcionamiento en la vida diaria y a medida que la enfermedad progresa, el individuo llega a desorientarse en relacin con el tiempo, espacio y personas. La historia clnica releva la prdida de capacidad para actividades que el paciente desempeaba anteriormente con soltura, especialmente para aquellas que implican un mayor esfuerzo desde lo cognitivo. La exploracin de la memoria puede realizarse a travs de informacin sobre su capacidad para registrar, retener, recordar y reconocer datos. El deterioro del lenguaje puede manifestarse por dificultades en la pronunciacin de nombres de sujetos y objetos. En referencia a la produccin, el lenguaje se vuelve limitado, vago y vaco, con largos circunloquios y uso de trminos de referencia indefinida como cosa y ello. El lenguaje se transforma en un auxiliar de la accin perdiendo su valor de comunicacin. Pueden aparecer sntomas del tipo disartria, hipotona, omisiones gramaticales que pueden llegar hasta el lenguaje telegrfico, y parafasias, sustitucin de palabras o frases. Las alteraciones fonticas pueden ser muy variables y suelen afectar ms a las consonantes que a las vocales. En las fases avanzadas de la demencia se puede perder por completo la capacidad para hablar o presentar un patrn de lenguaje deteriorado caracterizado por perseveraciones verbales del tipo ecolalia, que tienden a invadir todo el discurso en el que se repite, de manera automtica, lo que acaba de decir otra persona, o palilalia, caracterizado por la repeticin involuntaria y montona de la misma palabra, sonido o de la misma frase. La evaluacin de la produccin del lenguaje del sujeto se puede examinar mediante preguntas sobre nombres de objetos presentes en la habitacin o partes del cuerpo. La comprensin del lenguaje puede evaluarse mediante la solicitud de ejecucin de rdenes simples.

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En la demencia se puede observar deterioro de la capacidad de ejecucin de las actividades motoras, a pesar de que esta capacidad, la funcin sensorial y la comprensin de la tarea a realizar estn intactas. La desintegracin de las praxias afecta primero a las constructivas, que pueden ser bien estimadas mediante la reproduccin de un cubo. Despus aparecen dificultades de imitacin de gestos y por ltimo, las alteraciones de las praxias ideatorias, de forma que ya resulta imposible la reproduccin de los gestos adecuados a la accin que se quiere emprender. Puede afectar a tareas cotidianas como cocinar, vestir y dibujar. En lo que respecta a las praxias del vestirse y desnudarse, se ha observado que suelen alterarse, primeramente, las praxias de vestirse y despus las de desnudarse. La evaluacin de las alteraciones en las habilidades motoras se puede realizar mediante la realizacin por parte del sujeto de determinadas funciones motoras como por ejemplo copiar figuras tridimensionales, conductas de autocuidado, etc. Otro trastorno cognitivo posible de observar es la agnosia, sin prdida sensitiva. Los falsos reconocimientos o errores de identificacin son tambin frecuentes. Las alteraciones de la funcin ejecutiva, pueden estar relacionadas con trastornos del lbulo frontal o de las vas subcorticales asociadas. La actividad de ejecucin engloba la capacidad para el pensamiento abstracto y la planificacin y desarrollo de un comportamiento complejo. En la mayora de los casos la persona deja de poder pensar en las opciones disponibles cuando toma decisiones. El juicio de realidad puede verse alterado. El enfermo puede actuar de manera inoportuna e inadecuada. La capacidad de abstraccin puede examinarse pidiendo al sujeto que encuentre similitudes o diferencias entre palabras afines. Otro rasgo caracterstico de esta disfuncin ejecutiva es la disminucin de la capacidad para cambiar de esquemas mentales establecidos as como generar informacin verbal o no verbal para ejecutar actividades motoras consecutivas. Afecta por ejemplo en la capacidad para el trabajo, planificacin de actividades y presupuestos, entre otros. La naturaleza y el grado de deterioro varan y en ocasiones puede estar relacionada con las condiciones familiares y socioeconmicas. La mayora de los expertos destacan que en el curso clnico de la demencia no todos los individuos se deterioran de la misma forma. En concreto, un mismo nivel de deterioro cognitivo pueden afectar significativamente la capacidad para el desarrollo de un trabajo complejo, pero no para un trabajo menos exigente. Existen individuos que son capaces de realizar tareas bsicas como vestirse e ir al servicio sanitario, incluso con deterioros extremos de la memoria y el razonamiento. Otros pacientes, cuyo nivel de funcionamiento del pensamiento es elevado, pueden necesitar cuidados de enfermera para estas actividades bsicas de la vida diaria. Gran parte de los sujetos con demencia pueden llegar a estar desorientados espacialmente y presentar dificultades en relacin con tareas de este tipo. La evaluacin del funcionamiento visoespacial puede realizarse solicitando reproducir una serie de dibujos, tales como crculos, pentgonos entrelazados y cubos. Un rasgo caracterstico de la demencia es tambin la pobreza de introspeccin y de juicio crtico. Los sujetos pueden tener o no conciencia de la prdida de memoria o de otras anomalas cognitivas. Generalmente, la actitud del paciente

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ante los dficits suele consistir en minimizarlos o negarlos por completo. Cuando se explora estas funciones, reaccionan con ansiedad, intentando con gran esfuerzo responder lo mejor posible, aunque las respuestas sean evidentemente desacertadas. Por otra parte, aunque se reconozca algn dficit, el paciente suele fracasar a la hora de calibrar su importancia y de relacionar con el entorno, de ah que sea til determinar a travs del sujeto y, especialmente de la gente de su entorno, el impacto de las alteraciones de la memoria en la actividad diaria o habitual del sujeto. En ocasiones pueden producirse conductas temerarias, poniendo en peligro su vida o su salud, o bien manifestar comportamientos violentos y herir a otros. El comportamiento suicida se presenta en particular en los estadios iniciales, cuando el sujeto es capaz de llevar a cabo una accin planificada. Algunos sujetos con demencia pueden manifestar un comportamiento desinhibido con bromas inapropiadas, descuido del aspecto personal y la higiene con aspecto exterior desaliado, mostrar una indebida familiaridad con desconocidos o bien despreciar las normas convencionales que regulan el comportamiento social. El deterioro cognitivo en la demencia suele aparecer en conjunto con alteraciones en otras reas de la personalidad y asociado a ansiedad, depresin y trastornos del sueo. La temtica emocional de los pacientes tambin cambia en el sentido de una labilidad de sentimientos. Con frecuencia, se muestran agresivos y querulantes, expresando ideas de perjuicio, que la mayora de las veces adquieren un carcter propio de delirio. Estas ideas pueden estar referidas a distintos contenidos, las ms frecuentes son las que implican temas de persecucin, por ejemplo el sujeto puede llegar a pensar que los dems le van a quitar las pertenencias a las que se encuentra aferrado: su dinero, su vivienda, las joyas, los muebles, etc., o bien puede creer que los objetos que no encuentra le han sido robados. Las alucinaciones pueden aparecer en todas las modalidades sensoriales, pero son ms frecuentes las alucinaciones visuales. Los sntomas cognitivos son los que tradicionalmente han identificado al sndrome de demencia. Sin embargo, la demencia comporta una disfuncin global del Sistema Nervioso Central y por lo tanto deberan estar presentes, adems del deterioro cognitivo, otros tipos de sntomas tales como alteraciones emocionales, motivacionales y de la personalidad. El trmino personalidad alude a los rasgos distintivos que globalmente caracterizan el comportamiento de cada sujeto. En la demencia aparecen cambios en la personalidad de forma progresiva y pueden instaurarse muy precozmente. Obedecen principalmente a esfuerzos adaptativos malogrados, as como a la progresiva incapacidad de modular adecuadamente las respuestas ante los estmulos desfavorables que la vida ofrece cotidianamente. Estos cambios pueden ser de dos tipos: 1. Exageracin de rasgos previos o una rigidizacin de los mismos: Con cierta frecuencia son precisamente aquellos rasgos menos agradables, rudeza, celos, falta de tacto, irritabilidad, individualismo, egocentrismo, agresividad, desinhibicin, los que se acentan, en relacin directa con una menor capacidad de control. Es caracterstica la queja de los familiares de que el paciente no entra en razn y quiere hacer las cosas como

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siempre, falta de adaptacin a condiciones personales y de vida que obviamente han cambiado. La acentuacin de los rasgos de personalidad previos se observa tambin en el proceso de envejecimiento normal, pero en el largo plazo, en cambio en los cuadros demenciales este cambio es mucho ms rpido en el tiempo. 2. Rasgos por defecto: principalmente apata, dependencia, inhibicin, funcionamiento por debajo de las capacidades reales, descuido personal, temor intenso a estar solos. En general, los cambios de personalidad ms frecuentes son la apata, abandono de hobbies e incremento de la rigidez personal, adems de un deterioro en el control emocional y prdida de inters por los sentimientos de los dems. Al parecer, no todos los subtipos de demencia presentan ni la misma frecuencia ni los mismos tipos de sntomas no cognitivos. As por ejemplo, no se registran diferencias entre la Demencia Tipo Alzheimer (DTA) y la Demencia Vascular (DV) en cuanto a la frecuencia de ideas delirantes, en este ltimo subtipo sin embargo, se detectan mayor nmero de depresiones. Por otro lado, existen discrepancias en los datos que relacionan la presencia de sntomas no cognitivos y la intensidad de la demencia. Mientras algunos autores (Cummings et al. 1987, Eisdorfer et al. 1992), describen una mayor frecuencia de trastornos psiquitricos en estadios iniciales de la demencia, otros aportan una correlacin significativa entre la gravedad de la demencia y la frecuencia de sntomas no cognitivos en general y psicticos en particular (Jeste et al., 1992). La agitacin psicomotriz, las alucinaciones y el insomnio se han observado con mayor frecuencia en los estadios ms avanzados de la enfermedad. Las ideas delirantes son ms frecuentes en dementes cuyo Mini-Mental State Examination (MMSE) oscila entre 17 y 23 (Lachs et al., 1992). Por otra parte, se ha observado una correlacin negativa entre el resultado global del MMSE y las ideas delirantes de falsas identificaciones, sintomatologa depresiva y sobre el total de sntomas no cognitivos, pero no con las ideas delirantes de tipo paranoide. La severidad de los sntomas no cognitivos correlaciona positivamente con la intensidad del deterioro cognitivo (Agniel et al., 1990). Determinados sntomas no cognitivos tienen tendencia agruparse, de tal forma que es infrecuente observar en solitario ideas delirantes o alucinaciones. Tambin se da el proceso inverso y la presencia simultnea de alteraciones afectivas y trastornos de conducta no es lo habitual. Existen condiciones que deben diferenciarse de la demencia y entre ellas es necesario mencionar el delirium, la depresin, el deterioro cognitivo asociado a la edad y el efecto de medicamentos. En la mayora de los casos, el delirium est sobreaadido a la demencia, puesto que la enfermedad cerebral subyacente puede aumentar la susceptibilidad a los estados confusionales producidos por los medicamentos u otras enfermedades

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mdicas. En estos casos, es necesario esperar a la resolucin del delirium para poder realizar el diagnstico de demencia. As mismo, los individuos con demencia son especialmente vulnerables a los factores estresantes, tanto fsicos como psicosociales, lo que puede precipitar o agravar sus dficits intelectuales y los problemas que se asocian a ello. Entre un 20% y un 50% de los pacientes con demencia primaria desarrollan un trastorno depresivo en algn momento de su evolucin. La prevalencia es an mayor en poblacin institucionalizada, en la demencia vascular es ms frecuente que en la enfermedad de Alzheimer. El diagnstico diferencial entre demencia y depresin muchas veces no es fcil, ya que existe un solapamiento de sntomas entre los dos trastornos: problemas de apetito, peso, sueo, motricidad, emotividad y sociabilidad son frecuentes en ambas entidades; en otras ocasiones la tristeza y la anhedonia son evidentes. La clave la da la rapidez de instauracin de los sntomas, ms que la presencia de los propios sntomas en s, aunque es necesario valorar los sntomas vegetativos, cambios en los ritmos biolgicos, en el apetito o peso entre otros, no hay que olvidar los sntomas intrapsquicos, en este sentido, se ha de investigar los sentimientos de tristeza o desesperanza, as como la ideacin de muerte. La presencia de cambios en el estado de nimo es comunicada con mayor frecuencia por los familiares, si stos son preguntados, que por el paciente (una forma de distinguir la demencia de la depresin es que en esta ltima el paciente describe las dificultades cognitivas mientras que en la demencia generalmente lo hace un familiar). Como no es el paciente el que da cuente espontneamente de la sintomatologa, es necesario valorar los signos frente a los sntomas. Estos signos estn relacionados con cambios en la apariencia, reactividad e inters por el entorno, lentitud de habla y movimientos, llanto, agitacin, despertar precoz, apetito y presencia de empeoramiento diurno. En los pacientes con demencia avanzada, existe una mayor frecuencia de signos depresivos atpicos. Aparecen ms fenmenos psicomotores que los puramente intrapsquicos. Entre los signos ms frecuentes se encuentra la disminucin o ausencia de reactividad al entorno, la apariencia entristecida o seria, ansiedad de tipo emocional, llanto y/o miedo, con una cualidad demandante o implorante hacia las personas que le rodean.

Criterios CIE-10 para el diagnstico de la demencia (resumen) 1. Deterioro de la memoria: Alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin Reduccin del flujo de ideas Alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin Prdida de contenidos mnmicos relativos a la familia o al pasado Deterioro del pensamiento y del razonamiento Reduccin del flujo de ideas Deterioro en el proceso de almacenar informacin: dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez o dificultad para cambiar el foco de atencin Interferencia en la actividad cotidiana Nivel de conciencia normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones episdicas

2.

3. 4.

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5.

Las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses

Criterios DSM-IV para el diagnstico de la demencia (resumen) 1. 2. Deterioro de la memoria, y alguna de las siguientes alteraciones afasia (Prdida o trastorno de la capacidad del habla) apraxia (Incapacidad total o parcial para realizar movimientos voluntarios) agnosia (Alteracin que incapacita para reconocer personas, objetos o sensaciones que antes eran familiares) deficiencia en funciones ejecutivas Las alteraciones tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un sndrome confusional agudo Evidencia clnica, o por pruebas complementarias, de que no se debe a una causa orgnica o al efecto de una sustancia txica.

3. 4. 5.

Las alteraciones deben ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral, como ir al trabajo, ir de compras, baarse, vestirse, manejar temas econmicos, y han de manifestarse como un dficit respecto al nivel previo de actividad. Para establecer el diagnstico de demencia es necesario que estos sntomas no se presenten exclusivamente durante un delirium. No obstante, dado que el delirium puede coexistir con una demencia previa, en estos casos ser necesaria la realizacin de los dos diagnsticos.

De acuerdo a Slachevsky y Oyarzo (2008), los criterios del DSM-IV y del CIE-10 no son aplicables a todos los tipos de demencias y no reflejan su heterogeneidad. Ms an, estudios epidemiolgicos han mostrado baja concordancia entre esos dos criterios: un porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de demencia segn el CIE-10 no cumplen los del DSM-IV y viceversa. Considerando las limitaciones de estos criterios, Knopman y colaboradores han propuesto recientemente nuevos criterios que puedan aplicarse a la mayora de las demencias y no solo a la Enfermedad de Alzheimer. El diagnstico de demencia es eminentemente clnico y requiere estar alerta a sntomas iniciales, aplicar instrumentos de diagnstico, hacer diagnstico diferencial y etiolgico. Slachevsky y Oyarzo plantean que para diagnosticar un sndrome demencial se requiere la presencia de un deterioro adquirido (de etiologa cerebral) de una o ms funciones cognitivas y/o del comportamiento que interfiera de manera significativa con las actividades de la vida diaria, es decir, se traduzca en una disminucin de la autonoma o autovalencia del paciente. La primera pregunta que cabe hacerse ante un paciente que presenta un trastorno cognitivo, es determinar si estamos ante un proceso patolgico o normal del envejecimiento.

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El envejecimiento biolgico se acompaa de cambios psicofsicos y conductuales ms o menos esperables, lo que alent el uso del trmino "envejecimiento normal" para diferenciarlo de todas aquellas condiciones que, apartndose de la norma podan entonces considerarse "envejecimiento patolgico". Al igual que en otras etapas de la vida, durante el envejecimiento existe una mayor prevalencia de enfermedades que le son propias; las denominadas patologas del envejecimiento. Estas, al igual que otras enfermedades pueden prevenirse y eventualmente tratarse impidiendo en algunos casos que se manifiesten o, al menos, disminuyan su impacto sobre la salud y la calidad de vida de quienes las padecen. De la misma forma que hay una merma evidente en las aptitudes fsicas de los individuos a medida que envejecen, tambin se produce una disminucin en algunas de las aptitudes relacionadas con el rendimiento intelectual. Declinan la memoria, la velocidad de procesamiento mental, la capacidad de concentracin, las funciones visoespaciales, visoperceptivas, visoconstructivas y ejecutivas. El lenguaje parece ser una de las funciones preservadas. No obstante, el anlisis detallado pone de manifiesto que tambin se observan problemas en la evocacin de nombres, en especial los de ms baja frecuencia. Con el envejecimiento se dan cambios en el control postural y en la marcha. La velocidad psicomotora tambin decrece con la edad. Existe una amplia variabilidad interindividual en el estado cognitivo de las personas de la tercera edad. La educacin, el nivel de actividad y los factores genticos entre otras, son variables que de un modo u otro influyen sobre las distintas capacidades a lo largo de la vida y determinan su estado en la vejez, de modo que valorar hasta que punto estos cambios son consecuencia asociada a la edad, y por consiguiente su aceptacin como algo normal, sin connotaciones patolgicas de otra naturaleza, es tarea ineludible para la adaptacin. La actividad social parece disminuir naturalmente con la edad, se plantea incluso que apartarse de la sociedad llegada una cierta edad es normal y adaptativo (Carstensen, L., 1989). Otros afirman que slo es resultado de barreras sociales y prejuicios, por lo que lo ptimo es mantener un adecuado nivel de actividad social, consistente con las posibles limitaciones naturales asociadas a la edad, que como resultado muestra una baja en los ndices de interaccin, pero que en ningn caso dan cuenta de ausencia de la necesidad de contacto social. De hecho pueden adquirir ms importancia que nunca, de modo que la tendencia marcada al aislamiento tambin puede ser significativa en cuanto presencia de un trastorno demenciante de comienzo. El diagnstico de demencia slo es justificado en base a pruebas evidentes que demuestren que el deterioro cognitivo y de la memoria es mayor que el que puede ser esperado debido al proceso normal de envejecimiento, y si los sntomas provocan un deterioro de la actividad laboral o social. Las demencias afectan a entre un 5% y un 10% de la poblacin mayor de 65 aos, y entre un 20% y un 30% de las personas mayores de 85 aos. En Chile al igual que en el resto del mundo, no existe informacin precisa sobre el nmero de personas mayores que se ven afectadas por este tipo de trastornos. En los estudios nacionales se han encontrado cifras de ms del 12 % entre mayores de 65 aos. Otras estimaciones indican que la demencia afecta

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aproximadamente a un 5-8% de los individuos de ms de 65 aos, a un 15-20% de los de ms de 75 aos y a un 2550% de los de ms de 85 aos.

Prevalencia estimada de personas afectadas por demencia segn edad Fuente: INE, Proyecciones de Poblacin 2002 N de Personas 30.904 42.871 41850 63.412 179.037

Tramo Etreo 65-69 70-74 75-79 80 y ms Total afectados por demencias

2010 N de Personas 40.319 50.680 53.051 85.785 229.835

Pilar Quiroga reporta una prevalencia de 5,96% en rea urbana y 5,54% en rea rural para Demencia. (Psicogeriatra, 2002). Seguimientos posteriores mostraron una incidencia de 1,48% anual. De acuerdo al estudio de Kalaria y otros, publicado en 2008, pero con datos del ao 1997 tomados de un estudio de la misma Pilar Quiroga en que se utiliz los criterios del DSM-III-R, sobre una muestra de 2.213 casos, se encontr una prevalencia de 4,3%. En los pases en desarrollo la demencia es la cuarta causa de aos de vida perdidos por discapacidad en mayores de 60 aos, slo la superan el accidente cerebro vascular, las cardiopatas y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. (Psicogeriatra, Quiroga P. y otros, 2002) Segn distintos estudios realizados la prevalencia se duplica cada 5 aos de edad, pero su crecimiento se modera despus de los 90 aos (Mortimer, citado en Psicogeriatra, (2002)). Sin embargo otros estudios como los de Molsa indican continuo aumento por encima de los 85 aos. Las ltimas evidencias indican que el aumento de la prevalencia se verifica en todos los rangos etreos, con mayor o menor intensidad. En Espaa las cifras varan entre un 10% y 20% para la poblacin adulta mayor que est en esta situacin. Los estudios epidemiolgicos en Sudamrica son escasos. En Uruguay un estudio en poblacin general mostr una prevalencia de 4,03/1000 (60% EA, 15% Demencias vasculares). En Brasil con poblacin sobre 65 aos se encontr que 7,1% de los individuos mostraban signos compatibles con el diagnstico de demencia (EA 55,1%). En Cuba en 1999 se encontr un 8,2% en mayores de 60 aos, sobre una muestra de 799 personas (DSM IV). En Argentina las cifras de 1999 (DSM IV) dan cuenta de un 11.5% sobre los 65 aos. En Colombia el ao 2000 los datos indican un 1,8% sobre los 65 aos (DSM IV). En Per el ao 2007 se encontr un 6,7% sobre los 65 aos (DSM IV) y en Venezuela el ao 2002 las cifras eran de 10.3% sobre los 65 aos (DSM IV).

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El hallazgo de diferentes tasas de prevalencia e incidencia entre poblaciones plantea la necesidad de investigar tanto factores genticos como ambientales que puedan explicar dichas diferencias, como asimismo los criterios diagnsticos utilizados. La mayora de los estudios sobre demencia muestran que no hay diferencias en la prevalencia de deterioro cognitivo entre sexos. Sin embargo, en Mxico, Santiago y Sao Paulo se observa que las mujeres tienen una prevalencia de deterioro cognitivo mayor que los hombres. Es posible que la diferencia observada se encuentre influida por la marcada diferencia que existe entre los niveles de educacin de los hombres y las mujeres. (Encuesta SABE, 2001). Se ha encontrado en varios estudios internacionales, que la educacin y el deterioro cognitivo tienen una relacin inversa, es decir, cuanto mayor es el nivel educativo, menor es el deterioro cognitivo. En todas las ciudades del estudio SABE se encuentra que el porcentaje de personas sin educacin con deterioro cognitivo es mayor que el porcentaje de personas con escolaridad. Este resultado es bastante significativo porque la relacin persiste a pesar que el instrumento de screening fue adaptado y validado para eliminar el sesgo educativo observado anteriormente para este mismo estudio. En el estudio SABE se utiliz el Minimental State Examination (MMSE), que tiene un sesgo en contra de las personas con un bajo nivel de escolaridad (Fillenbaum et al., 1988 Herzog et al., 1997, citado en estudio SABE). El deterioro cognitivo es un factor importante en el deterioro funcional, la discapacidad, la demanda por atencin a largo plazo y la institucionalizacin misma de las personas (SABE 2001). El alto impacto personal, econmico y social que genera estos trastornos torna necesaria la generacin de una propuesta que permita la implementacin de un plan nacional para enfrentar la emergencia de este tipo de trastornos.

3.- El adulto mayor demenciado en Chile, aspectos socio sanitarios

3.1 Impacto socioeconmico de las demencias:

Adems de la alta prevalencia, las demencias son unas de las patologas de mayor costo directo e indirecto. El alto costo indirecto se explica, entre otro, por las repercusiones del cuidado de un paciente con demencia sobre el ncleo familiar. Un 62% de los pacientes con Alzheimer viven con un cuidador y 93% de estos son miembros de la familia del paciente. Los cuidadores estn, en promedio, 5 aos a cargo de un paciente con demencia. La capacidad laboral se encuentra afectada en el 26 % de los cuidadores que debe abandonar su trabajo para hacerse cargo de un paciente con demencia. Asimismo el 46% se insertara en el mundo laboral si no tuviese la obligacin del cuidado del paciente con demencia. (Budnich et al, 2008) Los cuidadores familiares presentan adems mltiples problemas de salud: 62,5% de los cuidadores presenta

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sobrecarga intensa y 56% trastornos de salud mental, disfuncin familiar 40%. (Budnich et al, 2008) En estudios internacionales se ha constatado que el cuidador puede presentar adems trastornos del sueo (46%), trastornos de ansiedad (37%), depresin (36%) y lumbago crnico (60%). Considerando un ncleo familiar promedio de 4 personas y los datos de la literatura se puede considerar que aproximadamente 712.000 personas estn afectadas por las demencias en Chile. Datos obtenidos de una base de con ms de 3.000 personas de 5.000 adultos mayores inscritos en el consultorio Alejandro del Ro, en base a un trabajo realizado en el tema de deterioro cognitivo, indican que 195 pacientes aparecen con algn grado de deterioro, sin embargo, debido a que slo se realiza un screening con Mini-mental abreviado no es posible establecer el diagnstico de demencia. Por otra parte en el consultorio no existe un plan de derivacin o de manejo coordinado con la atencin secundaria por lo que tampoco existe datos de seguimiento o evolucin posterior (Alvarado, R. Comunicacin personal).

3.2 Impacto en la Calidad de vida:

En el estudio sobre carga de enfermedad realizado en Chile en 1993, las demencias (Alzheimer y tipo Alzheimer) figuran en el 19 lugar de las principales enfermedades causantes de prdida de aos de vida saludable por muerte prematura o discapacidad (Indicador AVISA).

3.3 Efectos Psico-sociales:

Las Demencias originan un serio impacto en la familia, lo que obliga a un reordenamiento de la funcionalidad familiar. Debido a los trastornos cognitivos el paciente pierde la capacidad de valerse por si solo y de llevar a cabo en forma independiente actividades de la vida diaria. En los pases desarrollados existen procedimientos protocolizados para abordar esta problemtica, cuyas intervenciones se orientan tanto al diagnstico precoz en atencin primaria, como a intervenciones farmacolgicas especficas para la enfermedad declarada y los trastornos asociados en el nivel de atencin secundaria. Asimismo, resulta fundamental llevar a cabo intervenciones psicoeducativas orientada a familiares y cuidadores informales, a nivel transversal. Dentro de los protocolos existentes, se refuerza importancia de fluidez entre sospecha dada en atencin primaria confirmacin en atencin secundaria seguimiento en atencin primaria, como es posible revisar en siguiente grfico (Olavarra, L.; Proyecto capacitacin en demencias para la atencin primaria, Consultorio Alejandro del Ro).

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GRFICO EXTRAIDO DE LA GUA DE ATENCIN AL PACIENTE CON DEMENCIA EN ATENCIN PRIMARIA (ARRIETA, E. & COLS). ESPAA.

La etiologa y patogenia de la demencia es mltiple. La Organizacin Panamericana de la Salud seala que el 55% de ellas corresponde a la enfermedad de Alzheimer, un 15% a demencias vasculares y un 13% a causas mixtas, es decir, una asociacin de lesiones degenerativas de tipo Alzheimer con lesiones vasculares. Existe evidencia de la importancia de detectar muy precozmente los cambios cognitivos y conductuales del adulto mayor que indiquen una probable demencia, con el objeto de orientar a la familia acerca de cmo retrasar lo ms posible el avance de la enfermedad, y evitar los conflictos interpersonales que se producen cuando los sntomas iniciales son mal interpretados por la familia. Se trata de ayudarlos a mantener al paciente activo, estimulado, integrado socialmente. Tambin, de sensibilizar a la comunidad para que disponga de medios para integrarlo en sus propias actividades, al menos por unas horas y permitir el descanso de sus familiares. Los equipos de atencin primaria capacitados pueden asumir a la mayora de las personas con demencia en la comunidad, con el apoyo regular de especialistas en psiquiatra y neurologa y un fcil acceso a interconsulta con ellos. El siguiente grfico muestra el porcentaje de la poblacin adulta mayor que declara tener los distintos tipos de deficiencias sealados. Como se observa, los mayores que presentan discapacidades psquicas, sumados a aquellos que presentan discapacidades intelectuales, representan el 7,8% de los mayores.

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25% 20% 15% 10% 5% 0%

AM con Discapacidad segn tipo de Deficiencia. Porcentaje en Poblacin AM. Endisc Chile 2004
22,4%

12,0% 9,6% 9,2% 7,0% 5,0% 2,8% Fsica Visual Mltiples Viscerales Auditiva Intelectual Psquica

La Encuesta Nacional de Salud del ao 2003, arroj una prevalencia del deterioro cognitivo de 15% en las personas mayores. Esta prevalencia aument significativamente en los sub rangos etarios ms envejecidos, llegando a afectar al 43% de los adultos de 80 aos y ms, no encontrndose diferencias segn sexo (ENS, 2003). A partir de los datos que surgen del catastro de Establecimientos de Larga Estada1, se constata que del total de centros estudiados, el total de personas mayores alcanza la cifra de 13.187. A nivel general existe una ms alta presencia en los ELEAM de aquellas personas mayores de tipo dependientes, siendo casi la mitad del total de residentes en los ELEAM (49.3%). Esta ltima cifra se debe desglosar entre aquellas personas mayores con dependencia de tipo fsica (30,3%), de aquellos con dependencia de tipo psquica (19,1%). En un 25% de los casos, la causa de dependencia es la demencia (Estudio sobre la Situacin de los Cuidadores Domiciliarios de los Adultos Mayores Dependientes con Pensin Asistencial (Implementacin del Estipendio al Cuidado, Medida Presidencial 6b, SENAMA 2007.)

4.- Cuidadores familiares de pacientes con demencia

En el ao 2002 Morgado, Pizarro y Sandoval realizaron un estudio en un grupo de 64 cuidadores familiares de pacientes con demencia que haban asistido al menos a una de las charlas del curso Cmo cuidar al enfermo de Alzheimer en el hogar ofrecidas por la Corporacin Alzheimer. Los resultados fueron los siguientes:

Caractersticas de los cuidadores familiares

1 Estudio Actualizacin de Registro de Establecimientos de Larga Estada para Adultos Mayores en Chile 2008. Estudio encargado a Carrasco Carvajal Ingeniera Econmica por SENAMA.

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La mayor cantidad de cuidadores se encuentra en el rango de 51 a 60 aos con un porcentaje del 20,3%. Seguido por los cuidadores entre 41 a 50 aos (18,8%) y entre 61 y 70 aos (18,8%). Luego se ubica el grupo de los cuidadores entre los 71 a 81 aos (15,6%) y el grupo de 31 a 40 aos (14,1%).

Los resultados obtenidos en la variable sexo del cuidador, muestran que un 76,6% corresponde al sexo femenino y un 23,4% al sexo masculino. La mayor cantidad de cuidadores se encuentra casada(o), obteniendo un 62,5% de los resultados. Ubicndose en segundo lugar, los cuidadores solteros con un 23,4%. La mayor cantidad de cuidadores, ha alcanzado a concluir la enseanza media completa con un 39,1% de los entrevistados. Mientras que un 28,1% de los cuidadores han alcanzado la enseanza superior pero sin concluirla.

La mayor cantidad de cuidadores (30%) percibe ingresos entre $ 100.000 y $ 249.999 (30%) y entre $ 250.000 y $ 399.999 (25%). Ocupa tambin un importante lugar las familias con ingresos entre $ 550.000 y $ 699.999 (20%).

La mayor cantidad de los cuidadores corresponde a esposas (os) del enfermo (46,9%). El segundo lugar, es ocupado por las hijas(os) con un 37,5%. La mayor cantidad de familias, est compuesta por dos personas (42,2%), es decir, slo habitan en el hogar el cuidador y el enfermo. En segundo lugar, estn las familias compuestas por tres personas (26,6%). Un 75% de los cuidadores no reciben ningn tipo de ayuda prctica, mientras que un 25% son apoyados en este aspecto. Un 70,3% de los cuidadores no reciben ningn tipo de apoyo emocional, mientras que un 29,7% son apoyados emocionalmente en el cuidado del enfermo. Un 67,2% de los cuidadores no recibe apoyo econmico, mientras que un 32,8% de los cuidadores son apoyados econmicamente en el cuidado del enfermo La mayor cantidad de familias ha estado cuidando a su paciente entre 0 y 24 meses (45,3%) y el segundo grupo mayoritario se encuentra ubicado entre los 25 a 49 meses (23,4%). La mayor cantidad de cuidadores se encuentra con un nivel de sobrecarga intensa (96,9%). Slo dos cuidadores no presentan sobrecarga (3,1%).

Caractersticas de las personas demenciadas en la muestra La mayor cantidad de pacientes se encuentra en el rango de los 69 a 76 aos con un porcentaje del 39,1%. Seguido por los pacientes de entre 77 a 84 aos (29,7%). En tercer lugar, se encuentran los pacientes con una edad que flucta entre los 61 a 68 aos (17,2%). La mayor cantidad de los enfermos corresponde al sexo femenino (67,2%). El resto de los enfermos corresponde al sexo masculino (32,8%).

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El estado civil de mayor frecuencia es el de las viudas(os), obteniendo un 45,3% de los resultados. Ubicndose, en segundo lugar, los enfermos casados con un 37,5%. La mayor cantidad de diagnsticos se realiz en los ltimos 24 meses (53,1%). Seguido del diagnstico de 25 a 49 meses atrs (23,4%).

Tabla Promedios y desviaciones standard de las variables estudiadas (n=64). Variable Promedio Desviacin Standard Edad del cuidador Ingresos econmicos (miles de pesos) Personas que viven con el cuidador * Tiempo de cuidado (meses) Edad del enfermo Tiempo del diagnstico (meses) Nivel de sobrecarga 56.86 426.89 3.17 45.50 74.45 40.06 79.22 15.85 248.36 1.35 35.42 9.51 40.35 11.89

* Es una expresin aproximada, ya que la variable si bien es numrica, es de nivel ordinal.

En un estudio, realizado por Slachevsky, Budnich, Nuez y colaboradores 2el ao 2008 en una muestra de 78 cuidadores informales no remunerados de pacientes con Alzheimer y otras demencias, estudiaron las repercusiones del cuidado de un paciente con enfermedad de Alzheimer y otras demencias Consecuencias del Cuidado de Pacientes con Demencias en Cuidadores Informales 70.5% de los cuidadores presentan altos ndices de sobrecarga 56% presenta trastornos de salud mental 40% presenta una disfuncin familiar 26% ha debido dejar de trabajar para cuidar a su paciente familiar

Figura: Consecuencias del cuidado de pacientes con demencia por cuidadores informales

Slachevsky A. ,Budinich M., Nunez J., Martorell B., Gloger S., Jimenez O. (2010) Determinants of burden and health-related quality of life in a sample

of Chilean primary caregivers of patients with Alzheimer's disease and other dementias: Cross-sectional study Alzheimer's and Dementia, 6 ( 4, Suppl 1): S315

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5.- Formacin y capacitacin en recursos humanos

El Ministerio de Salud propone a los distintos Servicios de Salud, Municipios y Hospitales, los contenidos a considerar en las jornadas de capacitacin que se realizan peridicamente. Desde el Departamento de Salud Mental se sugiere incorporar los contenidos considerados en el programa de salud mental, pero no se ha puesto especial nfasis en el tema Demencias, cuyos contenidos han sido tratados a travs de otro programa del Ministerio de Salud: el programa del adulto mayor. A nivel de Formacin profesional, en el pregrado de las carreras de salud y psicologa, los contenidos relaciona con gerontologa y geriatra muestran realidades dispares. En la carrera de Medicina existen universidades que han incorporado Geriatra en el Internado de Medicina Interna, pero no ha sido generalizado a todos los programas de formacin existentes. En el resto de las carreras de la salud la situacin es similar, slo algunas carreras incorporan contenidos de Geriatra y Gerontologa. En Psicologa, la gerontologa no est incorporada en la formacin de pregrado, excepto determinados contenidos tratados en psicologa del desarrollo en que se estudia como parte del ciclo vital. A nivel de Psiconeurologa sus contenidos no se estudian como curso independiente sino como parte de Psicodiagnstico y tampoco est generalizado en todos los programas de formacin, ms an no existe la posibilidad de formarse como neuropsiclogo clnico, A nivel privado, la Corporacin Alzheimer ha realizado actividades de capacitacin en el tema especfico, bsicamente a travs de cursos de extensin. La Sociedad de Psiquiatra y Neurologa realiza tambin actividades de capacitacin en el tema como parte de su calendario de actividades anuales. Existen algunas iniciativas y programas destinados a los adultos mayores, muchas de carcter recreativo, los cuales por regla general se canalizan a travs de los municipios. Sin embargo, la mayora de sus beneficiarios son adultos mayores autovalentes que tienen la capacidad de desplazarse a los distintos lugares en donde se ofrecen. Estos programas, sin

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embargo son insuficientes ya que no cubren las necesidades mas importantes ni a la poblacin mas vulnerable y desprotegida, como son los adultos mayores semivalente o postrados y tampoco incentivan una articulacin de redes sociales en las cuales se puedan apoyar. La principal debilidad es el debilitamiento del tejido social, la desaparicin o la desmotivacin paulatina de las organizaciones comunitarias, debido a la falta de recursos y programas diseados para ellas. Las acciones ms relevantes desarrolladas en este mbito se describen a continuacin: Asistencia, acompaamiento y ayudas en el hogar, como son cuidados bsicos del adulto mayor, prevencin y promocin de salud. Ayudas domsticas en el hogar a aquellos adultos mayores solos o en situacin de abandono y vulnerabilidad. Actividades de acompaamiento y actividades fuera del hogar, como son acompaamiento a la red asistencial de Salud, controles mdicos, exmenes etc., trmites en instituciones como municipio, bancos, INP, etc. Actividades de respiro a la cuidadora permanente de adultos mayores postrados, como son, alivio a la carga del cuidado, reemplazo, capacitacin y talleres. Se busca que asistentes comunitarias identifiquen las principales carencias y desarrollen actividades para superarlas o disminuirlas. Tambin que vinculen a las personas entre si y con organizaciones del territorio contribuyendo al desarrollo de una real red de proteccin social sustentada en la familia, vecinos e instituciones de apoyo que se vaya consolidando ya sea a travs de la Casa del Adulto Mayor o en otras formas de organizacin en beneficio de la poblacin ms vulnerable. Cuidados de Salud en el hogar: Su objetivo consiste en realizar diversas actividades destinadas al cuidado bsico de salud, como por ejemplo prevencin de escaras, masajes, bao, aseo personal, corte de pelo, podologa, etc. Acompaamiento en el hogar: Su objetivo consiste en hacer un acompaamiento dentro del hogar a aquellos adultos mayores que se encuentran solos y as hacer ms ameno su diario vivir con actividades como conversacin, lectura, ejercicios, paseos, talleres, etc. Tratamientos: Su objetivo consiste principalmente en curaciones, toma y registro de signos vitales, orden y administracin de medicamentos, etc. Ayudas en el hogar: Actividad destinada a la cooperacin a adultos mayores que viven completamente solos y que al encontrarse disminuidos fsicamente se les hace difcil de realizar, consiste en preparacin de alimentos, aseo de hogar, compras, etc. Estos servicios se fundamentan en que existen ciertas actividades para las cuales los adultos mayores requieren de compaa o bien se trata de actividades que no pueden realizar ellos mismos o les resulta muy dificultoso hacerlo, motivos por los cuales dejan por ejemplo de asistir a sus controles mdicos, no se insertan en las redes sociales que estn destinadas a ellos y van cada vez ms quedndose en sus casas acentuando la soledad y acelerando la postracin, estas actividades se centran en : Acompaamientos a los centros de Salud, Trmites en los centros de salud; Otros trmites y beneficios y la activacin de redes sociales.

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6.- Normativa y legislacin relacionada con el tema:

Contexto Internacional
Las Naciones Unidas han llevado a cabo dos Asambleas Mundiales sobre Envejecimiento, Viena 1982 y Madrid 2002, sin embargo resulta muy interesante mencionar la relevancia que ha adquirido en el ltimo tiempo, en el mbito Latinoamericano y del Caribe, el trabajar en torno a una Convencin Internacional de Derechos de las Personas Mayores, que contendra normas jurdicas vinculantes a los pases que la suscriben y ratifican. A la fecha se han efectuado 2 Reuniones de Seguimiento al Plan Internacional de Madrid, la primera de ellas realizada en Santiago de Chile en noviembre de 2003, denominada Estrategia regional de implementacin para Amrica Latina y el Caribe del Plan de Accin Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento, y la Segunda Conferencia Regional Intergubernamental sobre Envejecimiento en Amrica Latina y el Caribe; hacia una sociedad para todas las edades y de proteccin social basada en derechos, que se realiz en Brasilia, Brasil, entre el 4 al 6 de diciembre de 2007. En sta segunda conferencia, conocida como La Declaracin de Brasilia los pases de Latinoamrica y el Caribe que concurrieron, avalaron el planteamiento explcito de estos Gobiernos en trabajar para la elaboracin de una Convencin Internacional, en defensa de los derechos de las personas mayores, es as como en el N 26 de la Declaracin se seala: N 26. Nos comprometemos a realizar las consultas pertinentes con nuestros gobiernos para impulsar la elaboracin de una convencin sobre los derechos humanos de las personas de edad en el seno de las Naciones Unidas; Reafirmando este planteamiento, se han realizado tres reuniones de seguimiento a la Declaracin de Brasilia, en Ro de Janeiro, Brasil, en septiembre de 2008, Buenos Aires, Argentina, en Abril de 2009 y Santiago de Chile, en octubre de 2009, en ellas las voluntades de los pases concurrentes ha sido la de reafirmar la aprobacin de una Convencin Internacional de Derechos de las Personas Mayores, plantendose en la ltima de las conferencias, la voluntad de trabajar en la revisin de un documento entregado por el Gobierno de Chile y hacer sus comentarios en la Cuarta Reunin de Seguimiento de la Declaracin de Brasilia, a efectuarse en Mxico, durante el primer semestre del ao 2010.

Normativa interna (Chile)

En el mbito nacional si bien se han experimentado avances en cuanto a la oferta de prestaciones en servicios de salud a personas afectadas por algn tipo de demencia, tanto en el mbito pblico como privado, desde el punto de vista jurdico no encontramos normas que en especfico aborden esta situacin, por cuanto nuestra legislacin civil data del siglo XIX y en trminos generales la normativa aborda el problema sin hacer distinciones a las especficas situaciones que se presentan en torno a las personas mayores afectadas con algn tipo de deterioro cognitivo.

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Interdiccin por demencia

La regla general en nuestra legislacin, es la capacidad, esto es, las personas mayores de edad, pueden obligarse por s mismas, sin el ministerio o la autorizacin de otra persona. En ese sentido el artculo 1.446 del Cdigo Civil reitera este principio, sealando que toda persona es legalmente capaz, excepto aquellas que la ley declara incapaces. De acuerdo a la definicin anterior, la persona que es declarada interdicta por causa de demencia es incapaz absoluto, por lo que los actos desarrollados por estas personas no producen efectos jurdicos en ninguna circunstancia, sin embargo, se debe tener presente que no por el hecho de ser adulto mayor y estar con alguna demencia se es incapaz, requiere una declaracin judicial que declare la interdiccin por demencia de la persona mayor. Procede la declaracin de interdiccin por demencia, cuando la persona mayor se halla en estado habitual de demencia. Artculos 456 y siguientes del Cdigo Civil. En un sentido legal, demencia es la falta de razn, esto es, que el sujeto no est en condiciones de apreciar el alcance de sus actos y carece consiguientemente de la aptitud para administrar por s mismo sus negocios. Se requiere adems que la demencia sea habitual, no procede entonces si la persona tiene una patologa que sea posible de recuperar.

Internacin de Personas con Enfermedades Mentales

Los procedimientos de internacin, en aquellos casos en los cuales una persona con enfermedad o trastorno mental lo requiera se encuentra establecida en el Libro Sptimo del Cdigo Sanitario, (DFL N 725 de 1967, Ministerio de Salud), especialmente en los artculos 130 y siguientes. De acuerdo a lo sealado en el artculo 131, la internacin puede ser voluntaria, administrativa, judicial o de urgencia. Los efectos patrimoniales de las personas internadas de urgencia se encuentran indicados en el artculo 133 del Cdigo, en el que se seala que los Directores de los establecimientos especializados de atencin psiquitrica sern curadores provisorios de los bienes de los enfermos hospitalizados en ellos, que carecieren de curador, mientras permanezcan internados o no se les designe curador, de acuerdo a las normas de derecho comn. El 14 de julio de 2000 se public en el Diario Oficial el DS N 570, del Ministerio de Salud, Reglamento para la Internacin de las Personas con Enfermedades Mentales y sobre los Establecimientos que la Proporcionan, el que entr en vigencia el 14 de enero de 2001.

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El Reglamento define en su artculo sexto: Paciente psiquitrico, como las personas que sufren de una enfermedad o trastorno mental y que se encuentren bajo supervisin o tratamiento especializado. Como enfermedad o trastorno mental es una condicin mrbida que sobreviene en una determinada persona, afectando en intensidades variables, el funcionamiento de la mente, el organismo. La personalidad y la interaccin social, en forma transitoria o permanente. Las enfermedades o trastornos mentales a que se refiere el presente reglamento, son los contemplados en la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin, de la Organizacin Mundial de la Salud, con el nombre de Trastornos Mentales y del Comportamiento, documento que con las adecuaciones del caso, ser aprobado por resolucin del Ministerio de Salud, dictada en uso de sus atribuciones legales tcnico normativas, y evaluado peridicamente por un grupo experto, convocado especficamente por el Ministerio para tales efectos. El Ttulo III del Reglamento De La Internacin, seala los procedimientos requisitos y condiciones que deben operar para proceder a la internacin de las personas con enfermedad o trastorno mental.

7. Establecimiento de Larga Estada para adultos mayores (ELEAM)

En Chile, los Establecimientos de Larga Estada para Adultos Mayores (ELEAM), no tiene una reglamentacin legal, es la potestad reglamentaria del Presidente de la Repblica (norma administrativa) la que ha regulado su funcionamiento. En la actualidad se rigen por el DS N 14 de 2010 del Ministerio de Salud, reglamento recientemente dictado y publicado en el Diario Oficial con fecha 05 de agosto de 2010. Esta nueva reglamentacin incluye algunos avances en la regulacin socio sanitaria de los ELEAM. Estas modificaciones son producto de una comisin conformada por el Ministro de Salud, Fonasa, el Instituto de Previsin Social y Senama, que trabajaron durante el ao 2009, en la modificacin del antiguo Decreto N 134, de 2006, del Ministerio de Salud, lo que se tradujo en la dictacin de esta normativa. El Artculo 2 del Reglamento define establecimiento de larga estada como: Establecimiento de larga estada para adultos mayores, o ELELAM, es aquel en que residen personas de 60 aos o ms que, por motivos biolgicos, psicolgicos o sociales, requieren de un medio ambiente protegido y cuidados diferenciados que all reciben. Dichos cuidados tiene por objeto la mantencin de su salud, la mantencin y estimulacin de su funcionalidad y el reforzamiento de sus capacidades remanentes. Seala expresamente el reglamento en su artculo 3 que no pueden ingresar a estos establecimientos personas que presenten alteraciones agudas de gravedad u otras patologas que requieran de asistencia mdica continua o permanente.

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La autoridad facultada para autorizar su instalacin y funcionamiento es la Secretara Regional Ministerial de Salud respectiva (art. 2), la que tambin est autorizada para supervisar el funcionamiento de los establecimientos ubicados en los territorios de sus competencias y fiscalizar el cumplimiento del Reglamento, de acuerdo a lo sealadlo en el Libro Dcimo del Cdigo Sanitario, De los procedimientos y sanciones, que seala facultades de inspeccin, allanamiento, realizar sumarios sanitarios y aplicar sanciones y medidas sanitarias.

8.- Posibles lneas de accin

El actual modelo para el manejo de las demencias en Chile, adolece de una serie de debilidades, que en la prctica imposibilitan su aplicacin. Si bien existe un protocolo establecido, en este se especifica que el filtro de entrada radica en el programa de salud mental, en cuyo equipo profesional no se consideran neurlogos ni geriatras. Slo la presencia de determinados sntomas motiva la interconsulta a neurologa. Este sesgo puede ser uno de los factores que explican que solamente cerca de 5.000 pacientes hayan sido registrados en el sistema pblico de una poblacin objetivo que se estima cercana a las 170.000 personas mayores. Del mismo modo el protocolo establecido es de difcil implementacin por falta de capacitacin especfica del equipo de salud. Por otra parte se detecta en la atencin primaria una suerte de nihilismo frente al diagnstico, lo cual tambin puede ser un factor que en definitiva significa asumir dicho diagnstico ya en las etapas avanzadas de la enfermedad. Una salida a esta situacin podra ser considerarlo como un programa especfico de salud, considerando primordialmente el porcentaje de la poblacin mayor afectada y la familia que tambin experimenta las consecuencias de dicha enfermedad, en particular por los altos costos que implica. El objetivo de esta propuesta es: 1. Fomentar la prevencin de la enfermedad de Alzheimer y enfermedades relacionadas, 2. Generar conocimientos en torno a ellas 3. Permitir que los pacientes con demencias y sus familias tengan derecho a una vida digna y se les respete su condicin. Para el logro de ese objetivo, se ha definido una propuesta de accin articulada en tres ejes de accin: i. ii. Salud y Entorno: Prevencin y Atencin Integral Generacin de conocimiento: Investigacin y formacin de recursos humanos

iii. Fortalecimiento de la sociedad civil

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9.- Propuestas de accin

Las propuestas de accin en los tres ejes son: 1. Salud y Entorno: a. Prevencin, Educacin y Consideraciones ticas relacionadas, con nfasis en: i. ii. iii. Promover el desarrollo personal en todas las reas del comportamiento con especial foco en el Envejecimiento activo Educar sobre lo que significa las enfermedades crnicas de mayor incidencia despus de los 60 aos y la importancia de la consulta precoz. Impulsar una reflexin tica en torno a las demencias con el objetivo de desestigmatizar estas enfermedades, aumentar su visibilidad y dignificar al paciente afecto de una demencia b. Atencin Integral: Creacin de sistema de atencin en red, que posibilite: i. ii. iii. iv. v. vi. Derecho al Diagnstico Atencin al paciente y su familia Clnica de Memoria Centros de da Centros de Larga Estada Cuidados Paliativos

Accin Primordial 1: Incorporar los Trastornos por Demencia al sistema de Garantas Explicitas en Salud. Actualmente las patologas incorporadas al Sistema, relacionadas con el adulto mayor, cubren lo siguiente: Tratamiento Quirrgico de Cataratas Endoprtesis total de cadera en personas de 65 aos y ms con artrosis de cadera y limitacin funcional severa Neumona Adquirida en la Comunidad de Manejo Ambulatorio en Personas de 65 aos y ms Vicios de Refraccin en Personas de 65 aos y ms Ortesis (o ayudas tcnicas) para Personas de 65 aos y ms Salud Oral Integral del Adulto de 60 Aos Hipoacusia Bilateral

Se propone que los trastornos por Demencias se incorporen al Sistema de Garanta Explicita de Salud, lo que requiere confirmacin diagnstica por parte de especialistas e indicacin de tratamiento.

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Accin Primordial 2: Impulsar la Creacin de Clnicas de Memoria en el Sistema Publico que trabajen en red con los Centros de Atencin Primaria con el objetivo de facilitar el diagnostico y tratamiento de los pacientes con demencia. En el Anexo 1 se propone una organizacin en red para la atencin integral de los pacientes con demencia y sus familias De acuerdo a los datos provistos por el Ministerio de Salud y Fonasa, a junio del ao 2009 se registraban 4.742 pacientes con algn tipo de demencia, bajo control en el sistema pblico de salud. Si consideramos el total de poblacin que puede verse afectada actualmente por este tipo de trastornos, que alcanza segn las estimaciones a 170.000 personas aproximadamente, existe una brecha en la cobertura que resulta ser de no fcil solucin. Este debe ser uno de los primeros temas a enfrentar en una nueva mirada. El protocolo de atencin propuesto por el Departamento de Salud Mental para las demencias, que es el vigente hoy, considera estos trastornos como parte de la atencin especializada en psiquiatra y define signos clnicos que conforman el filtro de entrada para la atencin (Anexo 3) La atencin est dirigida a adultos mayores con demencia que presentan alguna de las siguientes condiciones: agitacin, agresividad o psicosis resistente a tratamiento en la atencin primaria; depresin resistente o complicada conducta suicida necesiten una evaluacin para ser institucionalizados

A su vez la atencin especializada en neurologa est dirigida preferentemente a adultos mayores con demencia que presentan alguna de las siguientes condiciones: evolucin muy rpida de la enfermedad signos neurolgicos focales signos parkinsonianos otros signos sospechosos de patologa cerebral

Al incorporar las demencias al sistema de Garantas Explcitas en Salud, la atencin debe ser universal y considerar desde el momento del diagnstico la participacin de profesionales neurlogos. Del mismo modo es necesaria para la precisin diagnstica la participacin de profesionales psiclogos con formacin y experiencia en neuropsicologa. En el anexo y 1 y anexo 8, se propone un esquema de deteccin y tratamiento para el manejo de las demencias, a nivel de la atencin primaria y en coordinacin con la atencin especializada

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2. Generacin de Conocimiento. Este eje se descompone en dos lneas: Investigacin y Formacin de Recursos Humanos a. Fortalecer la investigacin transdisciplinaria en enfermedad de Alzheimer y otras demencias desde la investigacin bsica a la investigacin en ciencias sociales i. ii. iii. iv. v. Creacin de un Centro Nacional de investigacin en Demencias y Alzheimer Creacin de un fondo estatal para la investigacin en enfermedad de Alzheimer y otras demencias Impulsar la cooperacin publica-privada para fomentar la investigacin Fomentar la colaboracin internacional para la investigacin en Alzheimer y otras demencias Estimular la formacin de investigadores en neurociencias bsicas, neuropsicologa, neuroimagen, epidemiologa y aspectos socio-sanitarias de la enfermedad b. Formacin de Recursos Humanos. La formacin de recursos humanos requiere i. Formacin de neuropsiclogos.

El diagnostico de las demencias y su seguimiento depende de una adecuada evaluacin cognitiva o neuropsicolgica, que permita objetivar la presencia de un trastorno cognitivo y especificar sus principales caractersticas. La neuropsicologa clnica es un campo profesional que tiene como objetivos la descripcin, el diagnstico, la intervencin y la investigacin de las alteraciones cognoscitivas y conductuales que se producen como resultado de una afectacin funcional o estructural del sistema nervioso central. La Asociacin Americana de Psicologa (APA) la reconoce como una especialidad y le asigna una divisin (Divisin 40 Clinical Neuropsychology). El neuropsiclogo es un psiclogo o profesional afn con formacin de postgrado en neuropsicologa. En la actualidad, en nuestro pas solo se imparte un diplomado en neuropsicologa. Ese diploma no permite la formacin de neuropsiclogos debidamente capacitados para desempearse en la clnica. Es fundamental, contar con instancias de formacin de neuropsiclogos creando programas de postgrados, a nivel por ejemplo de Magsteres Profesionalizantes o Doctorados. ii. Formacin de Mdicos

los adultos mayores comienzan a predominar entre los pacientes a quienes actualmente atienden los mdicos latinoamericanos y constituirn la inmensa mayora de los que habr que atender en un futuro que ya se aproxima. Estos pacientes son totalmente diferentes de los que estos mdicos atendan hasta ayer mismo y, como seala la Organizacin Panamericana de la Salud, los servicios de atencin sanitaria en Amrica Latina y el Caribe no estn preparados para enfrentar este desafo (Propuesta de contenidos mnimos para los programas docentes de pregrado en Medicina Geritrica
en Amrica Latina, Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor ALMA, 2005)

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La formacin profesional y tcnica debe abarcar tanto la gerontologa como la geriatra. Como se plante con anterioridad, en Chile la formacin en geriatra y gerontologa no est incorporada en los planes de pregrado como norma habitual, ni en las carreras de la salud ni en psicologa. Cmo parte de la estrategia para enfrentar el tema la propuesta debe estar encaminada a incorporar estos contenidos. Del mismo modo se debe fomentar la formacin de post grado, tanto en geriatra como en gerontologa. La formacin de mdicos en geriatra y psiclogos en neuropsicologa se torna indispensable para un enfrentamiento global al tema. Del mismo modo, la incorporacin de mdulos de psicogeriatra en la formacin de neurlogos y psiquiatras, es tambin tarea ineludible. El ao 2005, ALMA, Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor propuso los contenidos mnimos que deberan ser considerados para la formacin de mdicos en Amrica Latina. En Chile, tomando como base esta propuesta, es posible incorporar a la formacin un programa que posibilite a los mdicos enfrentar el tema de la geriatra con mayor conocimiento que lo observado hasta ahora. Los contenidos mnimos propuestos son los siguientes: Los rasgos demogrficos y epidemiolgicos del envejecimiento y sus implicaciones El proceso de envejecimiento normal y su relacin con las enfermedades y la discapacidad del adulto mayor, y la diferencia entre envejecimiento, enfermedad y deterioro funcional La historia natural de la fragilidad y de la dependencia, sus manifestaciones, vas de adquisicin y formas de prevenirlas Las formas como se presentan las enfermedades en los adultos mayores La evaluacin de las enfermedades y de la discapacidad en los adultos mayores Las interacciones entre factores fsicos, mentales y sociales en la generacin de la discapacidad Los fundamentos de la atencin de los pacientes de edad avanzada y la importancia de la continuidad de los cuidados y de la intervencin precoz El valor y las limitaciones de los procedimientos de investigacin mdica El uso apropiado de los frmacos La importancia de la rehabilitacin El cuidado de los pacientes con enfermedades crnicas El cuidado de los pacientes con enfermedades terminales El valor del trabajo en equipo multidisciplinario La finalidad, recursos necesarios y organizacin de una unidad de geriatra El papel, la disponibilidad y la organizacin de los servicios de la comunidad, sociales y de salud, tanto intra como extrahospitalarios, destinados a adultos mayores La necesidad de fomentar el envejecimiento activo Al finalizar dicho proceso, las competencias desarrolladas seran las siguientes:

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Capacidad para evaluar los aspectos fsicos, mentales, sociales y funcionales de la salud de los pacientes de edad avanzada Distinguir el proceso normal de envejecimiento de sus manifestaciones patolgicas Dar prioridad a los problemas clnicos y procedimientos diagnsticos y teraputicos que ms impacto tengan sobre la conservacin o recuperacin de las funciones Capacidad para elaborar un plan de atencin segn los problemas identificados, tomando como puntos preferentes de decisin la esperanza de vida, la situacin funcional de base y el pronstico y la calidad de la vida futura, utilizando apropiadamente para ello los recursos mdicos y paramdicos disponibles en el hospital y en la comunidad

Conocer los principios y prcticas del cuidado ambulatorio crnico de los pacientes con enfermedades irremediables y el cuidado de pacientes moribundos Conocer la organizacin y los servicios de apoyo disponibles para el cuidado de los pacientes adultos mayores en el hospital y en la comunidad Conocer los propsitos y funciones de los diferentes miembros del equipo multidisciplinario que participa en el cuidado del paciente Ser capaz de comunicarse con el paciente de edad avanzada Tener una actitud optimista

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(5/6), 2005 431 Temas de actualidad Current topics

Se debe preparar a los equipos de salud para cuidar de los adultos mayores dotndolos de conocimientos, habilidades y actitudes que les permitan atender dignamente a este grupo que acaparar la mayor parte de su esfuerzo profesional. En los pases donde las transiciones demogrfica y epidemiolgica prcticamente han culminado, los adultos mayores reciben ms de 40% de los servicios de salud que se prestan. Dentro de unos pocos aos no se entender que un mdico no conozca con suficiente profundidad los fundamentos de la atencin a los adultos mayores. Sin embargo, los mdicos egresados actualmente de la inmensa mayora de las escuelas y facultades de medicina de Amrica Latina desconocen esos fundamentos
(Propuesta de contenidos mnimos para los programas docentes de pregrado en Medicina Geritrica en Amrica Latina, Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor ALMA, 2005).

iii. Formacin de profesionales no mdicos Impulsar la formacin de terapeutas ocupacionales, kinesilogos, fonoaudilogos, enfermeras con especializacin en la atencin de pacientes con demencias y trastornos afines. iv. Formacin de cuidadores El cuidado de pacientes con demencias en sus etapas moderadas y severas requiere de cuidados de auxiliares de enfermera para asegurar una adecuada higiene y alimentacin de los pacientes. Dada la especificidad de los pacientes con demencias (ausencia de cooperacin con quien otorga los cuidados, presencia de trastornos del comportamiento). Los auxiliares de enfermera deben contar con una

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adecuada formacin. Por lo anterior, proponemos: i) impulsar la creacin de formaciones para auxiliares de enfermera en la atencin de pacientes con demencias y ii) sistemas de acreditacin 3. Trabajo con la sociedad civil: El objetivo bsico es incentivar la participacin activa de la sociedad civil en el apoyo al paciente con demencia y su entorno, favoreciendo la organizacin y empoderamiento para que las personas enfrenten sus situaciones de vida conflictivas de manera organizada e informada. i. ii. iii. iv. v. Mejorar el conocimiento sobre estas enfermedades Impulsar una reflexin tica entorno a ellas y contribuir a su desestigmatizacin Favorecer redes de apoyo ciudadana a los pacientes y sus familias Reconocimiento del rol social del cuidador Desarrollar medidas de apoyo y soporte al cuidador

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10-.Anexos
Anexo 1: Mejoramiento de la calidad de vida del paciente con Alzheimer y otras demencias y su grupo familiar por medio de la implementacin de un programa piloto de atencin y diagnostico de las demencias. (Autores: A Slachevsky, LM
Arellano, J Lasso. Unidad de Neurologa Cognitiva y Demencia Servicio de Neurologa Hospital del Salvador y Servicio de Neurologa Hospital Padre Hurtado)

CAPITULO 1: PRESENTACION DEL PROBLEMA OBJETIVO Objetivo general El objetivo de este piloto es entregar una atencin acorde a la complejidad de la consulta por queja de memoria y otros trastornos cognitivos y establecer un correcto diagnostico y tratamiento de la patologa subyacente. Objetivos especficos i. Mejora en la oportunidad y calidad de la evaluacin diagnstica de los pacientes con demencia ii. Mejora en el manejo teraputico de los pacientes con demencia y de los cuidadores iii. Apoyo psicosocial al cuidador informal del paciente con demencia. iv. Desarrollar un sistema de trabajo en red para la atencin y tratamiento de los pacientes con demencia y su entorno familiar. MEDIOS PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS i. Creacin de unidades o clnicas de memoria en los niveles secundarios de atencin de mayor complejidad de la red. ii. Mejorar la interaccin entre los diferentes niveles de atencin Mediante Implementacin de Protocolos de referencia y contrarreferencia y Consejera del nivel secundario al primario. iii. Creacin de la figura de un gestor de casos en la atencin primaria, que se constituya en el nexo con las unidades de memoria iv. Capacitacin de los equipos de atencin primaria en el diagnostico y tratamiento de las demencias. v. Disposicin de medicamentos para el tratamiento de los sntomas cognitivos y trastornos conductuales de las demencias; vi. Instauracin de grupos psicoeducativos en demencia. vii. Creacin de centros diurnos para los pacientes con demencia DESCRIPCION DEL PROBLEMA Definicin de las demencias Las demencias son un sndrome clnico, de severidad leve, moderada o severa, reversible o irreversible, producidos por una amplia variedad de etiologas, y: i. ii. Caracterizado por un deterioro adquirido persistente de una o ms capacidades cognitivas (memoria; lenguaje; habilidades viso espaciales y/o funciones ejecutivas), acompaado generalmente de alteraciones conductuales De suficiente severidad para causar una disminucin de la autonoma del paciente (existe una interferencia con el rendimiento ocupacional, interaccin social y capacidad de realizar las actividades de la vida diaria complejas y, en etapas ms avanzadas de las demencias, las actividades bsicas de la vida diaria)

Impacto bio-psico social El envejecimiento de nuestra poblacin, y la alta prevalencia de las demencias explican que las demencias son un problema mayor de salud i. Segn el CENSO 2004, 12,4% de la poblacin chilena es mayor de 60 aos.

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Diversos estudios internacionales han mostrados que las demencias afectan aproximadamente a un 5-8% de los individuos mayores de 65 aos. La prevalencia de las demencias se va duplicando cada 5 ao, alcanzando una prevalencia de un 15-20% en los mayores de 75 aos y de un 25-50% en los mayores de 85 aos. (Kukull y Ganguli, 2000; Ritchie y Lovestone, 2002) iii. Extrapolando estas cifras se estima que en el ao 2002 en Chile, alrededor de 179000 personas presentaban una demencia (INE y Quiroga P., 1999) iv. Segn la OMS, las demencias forman parte del grupo de las terceras patologas de mayor impacto sobre la salud de la poblacin. o Las demencias constituyen unas de las patologas de mayor impacto para la poblacin. No existen estudios nacionales pero la evidencia internacional muestra la gran relevancia de las demencias para la poblacin como problema de salud: En una encuesta de opinin entre mujeres francesas mayores de 35 aos, la enfermedad de Alzheimer resulto ser la condicin mdica ms temida (Nouchi F. Le Monde septiembre 30, 1994) o En Estados Unidos, los mayores de 90 aos temen ms a la prdida de las facultades mentales que a la muerte Impacto socioeconmico de las demencias: Adems de la alta prevalencia, las demencias son unas de las patologas de mayor costo directo e indirecto. El alto costo indirecto se explica, entre otro, por las repercusiones del cuidado de un paciente con demencia sobre el ncleo familiar. i. Un 62% de los pacientes con Alzheimer viven con un cuidador y 93% de estos son miembros de la familia del paciente. ii. Los cuidadores estn, en promedio, 5 aos a cargo de un paciente con demencia. iii. La capacidad laboral se encuentra afectada en el 26 % de los cuidadores que debe abandonar su trabajo para hacerse cargo de un paciente con demencia. Asimismo el. ,46% se insertara en el mundo laboral si no tuviese la obligacin del cuidado del paciente con demencia. (Budnich et al, 2008) iv. Los cuidadores familiares presentan adems mltiples problemas de salud: 62,5% de los cuidadores presenta sobrecarga intensa y 56% trastornos de salud mental, disfuncin familiar 40%. . (Budnich et al, 2008) v. En estudios internacionales se ha constatado que el cuidador puede presentar adems trastornos del sueo (46%), trastornos de ansiedad (37%), depresin (36%) y lumbago crnico (60%). vi. Considerando un ncleo familiar promedio de 4 personas y los datos de la literatura se puede considerar que aproximadamente 712000 personas estn directamente afectadas por las demencias en Chile. Impacto en la Calidad de vida: En el estudio sobre carga de enfermedad realizado en Chile, las demencias (Alzheimer y tipo Alzheimer) figuran en el 19 lugar de las principales enfermedades causantes de prdida de aos de vida saludable por muerte prematura o discapacidad (Indicador AVISA, Ao 2003). DEMENCIAS: CARACTERISTICAS CLINICAS Manifestaciones clnicas Las demencias se definen como un cuadro de deterioro cognitivo que produce un cambio en el nivel de funcionamiento del paciente y que afecta su autonoma. Corresponden a un sndrome ya que pueden ser originadas por variadas causas. Los distintos tipos de demencia se diferencian por el predominio de determinados trastornos cognitivos y/o del comportamiento. Por ejemplo, en la demencia tipo Alzheimer predominan los trastornos de la memoria episdica y en la demencia semntica predominan los trastornos de la memoria semntica. En trminos generales, los trastornos cognitivos y/o del comportamiento reflejan la disfuncin de una determinada red o sistema neuronal que pueden tener variadas causas que originan dificultades diagnsticas y teraputicas, lo que obliga a que el diagnstico debe ser realizado siempre por un neurlogo y un grupo de pacientes debe mantener permanentemente control con el especialista. Aspectos diagnsticos y teraputicos El diagnostico de las demencias debe ser realizado por un especialista neurlogo. Considerar que existen variadas causas de demencia, algunas de ellas reversibles. Dentro de las demencias degenerativas (primarias o no reversibles) considerar aquellas de mayor frecuencia (La demencia de Alzheimer es la ms frecuente y se caracteriza por prdida

ii.

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gradual de la memoria episdica reciente). El diagnostico de una demencia se fundamenta en los siguientes elementos: i. Entrevista clnica semiestructurada ii. Evaluacin de capacidad cognitiva del paciente mediante la administracin de test cognitivos al paciente iii. Evaluacin del desempeo en la vida diaria del paciente mediante la administracin de cuestionarios de funcionalidad al cuidador. iv. Solicitar batera de exmenes estndar TAC cerebro, Vitamina B12, Acido Flico, RNM cerebro y SPEC cerebral en casos seleccionados. v. Puncin lumbar y EEG vi. Acceso a Inter consulta Psiquitrica y Geriatra. El tratamiento oportuno consta de medidas farmacolgicas que dependen del tipo de demencia y del tiempo de evolucin de esta. Y medidas no farmacolgicas basadas en intervenciones pisco educativas a cuidadores y familia directa Efectos psico-sociales: i. La Demencias origina un serio impacto en la familia, lo que obliga a un reordenamiento de la funcionalidad familiar. ii. Debido a los trastornos cognitivos el paciente pierde la capacidad de valerse por s solo y de llevar a cabo en forma independiente actividades de la vida diaria. CLASIFICACIN DE LAS DEMENCIAS Las demencias se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Se han usado principalmente los siguientes tipos de clasificacin: i. Clasificacin segn la topografa de las lesiones. De acuerdo con las estructuras involucradas, se puede clasificar las demencias como corticales y subcorticales. ii. Clasificacin segn la sintomatologa clnica. El eje de esta clasificacin son las caractersticas de los trastornos cognitivos y/o del comportamiento. Los distintos tipos de demencia se diferencian por el predominio de determinados trastornos cognitivos y/o del comportamiento. Por ejemplo, en la demencia tipo Alzheimer predominan los trastornos de la memoria episdica y en la demencia semntica predominan los trastornos de la memoria semntica. En trminos generales, los trastornos cognitivos y/o del comportamiento reflejan la disfuncin de una determinada red o sistema neuronal. iii. Clasificacin segn la etiopatogenia. Las demencias tambin pueden clasificarse segn su etiologa. Podemos diferencias tres etiologas principales: a. Demencias secundarias generalmente a una enfermedad mdica sistmica, como una infeccin o un trastorno metablico. b. Demencias vasculares, por lesiones cerebro vasculares en el cerebro. c. Demencias neurodegenerativas, por muerte acelerada de poblaciones neuronales. iv. Clasificacin segn el perfil evolutivo. Otra manera de clasificar las demencias se basa en la temporalidad de los sntomas, es decir, la forma de inicio y la velocidad de progresin de los sntomas. Ambas caractersticas son tiles para determinar la posible etiologa de las demencias. v. Clasificacin segn gravedad: diferentes intervenciones segn nivel de gravedad del paciente. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS Incidencia: Segn el CENSO del 2002, 11.4% de la poblacin es mayor de 60 aos. En el caso chileno, la incidencia es similar a la de los pases desarrollados.

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Prevalencia: La prevalencia de las demencias se va duplicando cada 5 ao, alcanzando una prevalencia de un 15-20% en los mayores de 75 aos y de un 25-50% en los mayores de 85 aos. (Kukull y Ganguli, 2000; Ritchie y Lovestone, 2002). Extrapolando estas cifras se estima que en el ao 2002 en Chile, alrededor de 179000 personas presentaban una demencia (INE y Quiroga P., 1999).

CAPITULO 2 DESCRIPCION DEL PROYECTO

POBLACION BENEFICIARIA i. Los adultos beneficiarios de FONASA portadores de probable sndrome demencial, para recibir un diagnstico y tratamiento con oportunidad y eficacia. ii. Los cuidadores informales, es decir, aquella persona que se hace cargo de manera no remunerada, del paciente demenciado. . PROCESOS ACTIVIDADES POR NIVEL DE ATENCION NIVEL PRIMARIO DE ATENCIN En la siguiente tabla, exponemos las acciones que deberan desarrollar el Equipo de Atencin Primaria 1. PESQUISA DE CASO SOSPECHA DE DEMENCIA EN PACIENTES ADULTOS 2. 3. 4. 5. DERIVACIN A LA ATENCIN SECUNDARIA. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CONTRARREFERIDO DE CLINICA DE MEMORIA EDUCACION AL CUIDADOR CREACIN DE GRUPOS DE AUTOAYUDA

NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIN CREACIN DE CLNICAS DE MEMORIA EN LOS HOSPITALES DE ATENCIN SECUNDARIA Y TERCIARIA Las Clnicas de Memoria son estructuras constituidas por equipos multidisciplinarios enfocados al diagnstico y tratamiento de pacientes con demencias. Segn estudios y recomendaciones internacionales de expertos, un servicio de evaluacin de la memoria y trastornos relacionados, representado por una clnica de memoria, debiera ser el punto exclusivo de primera referencia para todas aquellas personas con un posible diagnstico de demencia (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE, 2006). EN las secciones posteriores describiremos estas estructuras. En comparacin al uso de servicios tradicionales, las clnicas de memoria permiten un diagnstico precoz y ms certero de las demencias (Luce 2001 y Hentschel 2004), demostrndose adicionalmente una alta satisfaccin del usuario (van Hout 2000). En suma, la evidencia actual permite concluir que la aproximacin a travs de una clnica de memoria ha demostrado ser superior al manejo individual menos focalizado de pacientes con demencia (Staehelin 2005).

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ACCIONES DESARROLLADAS POR LAS CLNICAS DE MEMORIA 1. DIAGNSTICO 2.-TRATAMIENTO 3.-HOSPITALIZACIONES 4.- TRABAJO EN RED CON EQUIPOS DE LA ATENCIN PRIMARIA 5.- REGISTRO

Recursos necesarios para las clnicas de memoria En la siguiente tabla, indicamos los recursos necesarios para la implementacin de las clnicas de memoria 1. RECURSOS PROPIOS DE LA CLINICA i. Recursos humanos propios Neurlogos Geriatras Psiclogo Secretaria ii. Recursos fsicos Frmacos Sistema informtico Boxes de atencin Sala de reunin Sala para talleres de estimulacin cognitiva 2. ACCESOS A RECURSOS i. Recursos humanos Geriatra: para derivacin de pacientes con comorbilidad y/o polifarmacia. Mdico internista para derivacin de pacientes con trastornos de memoria segundario a trastorno metablico y/o endocrinolgico. Psiquiatra: para derivacin de pacientes con trastornos de memoria segundario a trastorno psiquitrico ii. Recursos fsicos Laboratorio diagnostico Neuroimagen (scanner y resonancia nuclear magntica cerebral) Laboratorio de neurofisiologa: Electroencefalografa

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Implementacin de un subprograma para paciente con demencia de inicio precoz Algunas de las Clnicas de Memoria del Sistema Pblico de Salud, deberan constituirse en Centros de Referencia Nacional para la Atencin de Pacientes con demencia de paciente con inicio precoz, patologa de alta complejidad. Es necesario, en el mediano plazo, proyectar planes especficos para la atencin integral del paciente joven con Demencia. Tanto en el diagnstico precoz, tratamiento farmacolgico, apoyo y cuidado del cuidador, como en la asistencia psico social integral del grupo familiar y programas de rehabilitacin para el paciente. CAPITULO 3 MEDICIN DEL IMPACTO DEL PROYECTO 3.1 Mejora en la oportunidad y calidad de la evaluacin diagnstica de los pacientes con demencia 3.2 Mejora en el manejo teraputico de los pacientes con demencia y de los cuidadores 3.3 Apoyo psicosocial al cuidador informal del paciente con demencia. 3.4 Desarrollar un sistema de trabajo en red para la atencin y tratamiento de los pacientes con demencia y su entorno familiar.

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Anexo 2: Poblacin bajo control por Alzheimer y otras demencias (junio y diciembre cada ao). Ingresos y abandonos anuales. Fuente: MINSAL Serie aos 2002 2009
Ao PBC a Junio PBC a Dic. Ingresos Abandonos

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

309 340 1.484 1.605 2.161 3.082 3.848 4.742

491 877 1.970 1.836 2.147 2.926 3.810

428 511 884 430 1.152 1.332 3.325

61 0 358 874 537 723 582

Poblacin bajo control por Alzheimer y otras demencias (junio y diciembre cada ao). Ingresos y Abandonos anuales. Serie aos 2002 2009

5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2002 2003 2004 2005 2006 Ingresos 2007 2008 Abandonos 2009

PBC a Junio

PBC a Dic.

La tabla y el grfico anterior muestran un incremento sustancial de los ingresos al servicio pblico de salud por Alzheimer y otras demencias, mientras que a su vez el porcentaje de abandonos ha ido en disminucin.

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Anexo 3: Atencin primaria de adultos mayores afectados por Alzheimer y otras demencias. (Fuente: Minsal) Grupo de poblacin a la que est dirigida Poblacin mayor de 65 aos consultantes en establecimientos de atencin primaria en el sistema pblico de salud. Poblacin mayor de 65 aos consultantes a mdicos en el sistema de libre eleccin y privado de salud. Tipo(s) de establecimiento(s) en que se otorga la atencin Consultorios Urbanos y Rurales, Postas Rurales que reciben equipo mdico de ronda, Centros de Salud Familiar, Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM), Servicios de Urgencia y Centros Mdicos y consultas privadas de mdicos generales. Normativa tcnica que regula la intervencin Pautas diagnsticas y de actuacin ante los Trastornos Mentales en Atencin Primaria de acuerdo a la CIE 10 (OMS, 1996). Depresin, Demencia e Insomnio Serie Guas Clnicas del Adulto Mayor. Ministerio de Salud, 1999. Forma de acceso a la atencin Poblacin adulta mayor que consulta por morbilidad y que presenta sntomas de deterioro cognitivo o probable demencia o estos son detectados activamente por el mdico Familiares de adultos mayores con sntomas de demencia que solicitan apoyo e informacin a equipo de salud. Poblacin adulta mayor referida a mdico por otro profesional del equipo de salud quien detecta sntomas de demencia durante un control de salud del adulto mayor u otro tipo de atencin. Prevalencia poblacional Por cada 1.000 personas mayores de 65 aos, 100 de ellas podran llegar a presentar la enfermedad. Demanda estimada al ao Por cada 1.000 beneficiarios mayores de 65 aos, se estima demandarn consulta, directa o indirectamente 50 personas. Actividades / Prestaciones Las variables que se usan para la programacin son las siguientes: - Tcnico - Profesional

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- Demanda estimada al ao. - Porcentaje promedio de personas que necesita recibir cada tipo de prestacin. - Duracin promedio de cada actividad, expresada en horas, por persona atendida. - Concentracin o nmero promedio estimado de atenciones al ao por persona en tratamiento.

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Atencin de las demencias en el nivel de especialidad Grupo de poblacin a la que est dirigida La atencin especializada en psiquiatra, preferentemente est dirigida a adultos mayores con demencia que presenten alguna de las siguientes condiciones: agitacin, agresividad, o psicosis resistente a tratamiento en la atencin primaria; depresin resistente o complicada conducta suicida necesiten una evaluacin para ser institucionalizados La atencin especializada en neurologa est dirigida preferentemente a adultos mayores con demencia que presenten alguna de las siguientes condiciones: evolucin muy rpida de la enfermedad signos neurolgicos focales signos parkinsonianos otros signos sospechosos de patologa cerebral,

Tipo(s) de establecimiento(s) en que se otorga la atencin Consultorios de especialidades, CRS, CDT, Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM), Servicios de Psiquiatra , Centros Mdicos o consulta privada de especialistas, Clnicas Privadas. Normativa tcnica que regula la intervencin No existe una normativa a nivel nacional. Existen guas clnicas extranjeras como Practice Guideline For The Treatment Of Patients With Alzheimers Disease And Other Dementias Of Late Life. Supplements To The American Journal Of Psychiatry (Volumen 154, N 5, Mayo 1997). Forma de acceso a la atencin. Mediante consultoras entre especialista y equipo APS y/o enlace con otros servicios clnicos Mediante interconsulta emitida en Consultorio, Servicio de Urgencia, Servicio de Urgencia Primaria (SAPU), Consultorio de Especialidades no psiquitricas, consulta privada de mdico no especialista en psiquiatra... Para atencin en neurologa mediante interconsulta desde mdicos de consultorios de atencin primaria pblica y consulta privada de mdicos generales, como tambin interconsulta desde mdico psiquiatra tratante. Demanda estimada al ao El 100% de las personas que demanden atencin por demencia requerirn de atencin especializada alguna vez durante el curso de la enfermedad. Considerando el tiempo promedio de sobrevida a esta enfermedad en 8 aos, anualmente el 12,5% de las personas que sufren demencia requerirn atencin especializada. Por tanto, por cada 1.000 beneficiarios mayores de 65 aos, se referirn a especialista 6,25 personas cada ao. De este 12,5% que requerir atencin especializada, un 50% requerir de atencin especializada en psiquiatra y otro 50% en neurologa.

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 Actividades / Prestaciones Las variables que se usan para la programacin son las siguientes: - Tcnico - Profesional - Demanda estimada al ao. - Porcentaje promedio de personas que necesita recibir cada tipo de prestacin. - Duracin promedio de cada actividad, expresada en horas, por persona atendida. - Concentracin o nmero promedio estimado de atenciones al ao por persona en tratamiento.

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Programa de salud mental y psiquiatra El programa de Salud Mental y Psiquiatra describe el conjunto de actividades para realizar en los distintos establecimientos para la promocin de salud mental y la prevencin, deteccin, tratamiento y rehabilitacin de los trastornos mentales. Las actividades del Programa de Salud Mental y Psiquiatra se basan en la evidencia existente respecto a la efectividad y costo de las intervenciones para cada una de las prioridades, en las opiniones de expertos nacionales y en normativas tcnicas internacionales. Sus objetivos especficos son los siguientes: Desarrollar factores protectores de la salud mental en la poblacin beneficiaria. Evitar o retrasar la aparicin de enfermedades mentales prevenibles. Detectar y tratar precozmente las enfermedades mentales mediante intervenciones de costo efectividad sustentada en evidencia. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades mentales de larga evolucin y de sus familiares y/o cuidadores. El programa tiene el propsito de servir de instrumento orientador de la programacin de los recursos y prestaciones del sistema, definiendo un conjunto de actividades bsicas para dar respuesta a las necesidades de atencin de una poblacin determinada. Son coherentes con las actividades definidas en la Norma Tcnica Organizacin de una Red de Servicios de Salud Mental y Psiquiatra. La programacin de estas actividades en los distintos dispositivos de la red debe permitir que las personas accedan a las que necesiten, en el lugar y por el equipo ms cercano a su residencia. Por lo tanto, el establecimiento donde se realice cada una de ellas debe estar claramente definido para un sector poblacional, el que puede variar en el tiempo, ya que depender de la planificacin y los recursos de la red local de servicios. Las prestaciones o actividades bsicas de salud mental y psiquiatra del programa se describen de acuerdo al nivel de resolucin del equipo o establecimiento en que se realiza y en funcin de su objetivo en el contexto de la red de servicios. Ms adelante se entrega una descripcin ms especfica de las estimaciones promedio de las actividades requeridas para cada una de las prioridades programticas nacionales, la que constituye una orientacin - no una norma - de utilidad para la programacin en aquellas localidades que an no han desarrollado una experiencia propia. Actividades de Nivel Primario de Resolucin Para ser realizadas por el Equipo de Salud General (incluyendo Psiclogo) en Consultorios, Centros de Salud, Centros de Salud Familiar, consultas de mdicos generales, Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM).

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Actividades para la articulacin entre el nivel primario y secundario.

Para aumentar y mantener la capacidad resolutiva del nivel primario y evitar la sobrecarga del nivel de secundario, se requiere que los especialistas asesoren de manera continua a los equipos del primer nivel de atencin. De esta forma los equipos de salud general reciben informacin y adquieren habilidades para realizar en forma efectiva todas las acciones del programa para la promocin, prevencin, deteccin, tratamiento, rehabilitacin y derivacin. Esta asesora se realiza a travs de la siguiente prestacin o actividad. CONSULTORA DE SALUD MENTAL actividad conjunta e interactiva entre el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y el equipo de salud del nivel primario, en forma de reuniones clnico tcnicas y atencin conjunta de pacientes. La periodicidad de esta actividad debe ser al menos de una vez al mes por equipo de salud general o consultorio. Actividades para la Promocin de Factores Protectores de la Salud Mental en la poblacin general Las acciones de promocin apuntan a estimular los factores protectores de las personas y comunidades para enfrentar los desafos de la vida diaria, mejorando su capacidad para manejar el estrs y promoviendo relaciones sociales de apoyo. Las actividades de promocin que el equipo de salud general debe realizar son necesariamente intersectoriales, con el objetivo de proponer, participar y aportar informacin tcnica y material de apoyo para permitir, motivar y orientar a que individuos, familias y grupos refuercen, adquieran y compartan habilidades, estn mejor informados y se organicen para alcanzar y mantener un mejor nivel de salud mental.
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La actividad para cumplir este objetivo es la siguiente:

INTERVENCIN / ACTIVIDAD COMUNITARIA, realizada por la Asistente Social, Enfermera, Matrona, Psiclogo, Mdico, u otro integrante del equipo de salud general, con Organizaciones Locales (o con personas capaces de crearlas), Redes Comunales de Prevencin, Organizaciones de Usuarios

Actividades para la Prevencin

La prevencin ms efectiva para evitar o retrasar la aparicin de una enfermedad mental es aquella que se realiza con poblacin que no est demandando atencin por salud mental, pero que presenta factores de riesgo o est comenzando a presentar problemas o sntomas de una probable enfermedad mental. Las actividades de prevencin estn dirigidas a dos tipos de personas: Grupos de mayor riesgo identificables entre las personas que acuden a los establecimientos de salud primaria: los portadores de una patologa somtica crnica, aquellos en los que se detecta un evento vital agudo, afectados por violencia, familiares de personas con enfermedades mentales o discapacidad, personas en condicin de pobreza o

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marginacin, consumidores de drogas y exceso de alcohol, nios con problemas escolares, trabajadores con estrs, etc. Personas en las que es posible detectar, mediante la bsqueda activa, sntomas o condiciones de alto riesgo para su salud mental, en las actividades habituales del equipo de salud general, tales como: Control de salud, examen de salud escolar, consulta de morbilidad del nio. Controles de salud, consulta de morbilidad y actividades para post menopausia dirigidos a la mujer. Examen de salud preventivo del adulto (ESPA), programas de control de pacientes crnicos. Control de salud, consulta de morbilidad para adolescentes. Control de salud y consulta de morbilidad para adultos mayores. Las actividades que permiten al equipo de salud general realizar directamente acciones de prevencin son cuatro: INTERVENCIN PSICOSOCIAL GRUPAL, que realiza la Asistente Social, Enfermera, Matrona, Psiclogo, Mdico, u otro integrante del equipo de salud general, dirigidas a grupos de personas que presentan alto riesgo de enfermedad mental. INTERVENCIN / ACTIVIDAD COMUNITARIA, que realiza la Asistente Social, Enfermera, Matrona, Psiclogo, Mdico, u otro integrante del equipo de salud general, con organizaciones o redes de apoyo, grupos de autoayuda, establecimientos educacionales y centros laborales. CONSULTA MEDICA DE SALUD MENTAL, que realiza el Mdico con personas consultantes en los que se detectan factores de alto riesgo para desarrollar enfermedad mental. CONSULTA DE SALUD MENTAL, al igual que la anterior pero realizada por Asistente Social, Enfermera, Matrona, Psiclogo u otro integrante del equipo de salud general. Actividades para el Tratamiento / Recuperacin y Rehabilitacin Las actividades para tratamiento de personas con diagnstico de una enfermedad mental que realiza el equipo de salud general estn dirigidas a las personas y sus familias, y su objetivo es la modificacin de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que condicionan, desencadenan o perpetan la enfermedad mental. La capacidad de resolucin del equipo de salud general, para cada enfermedad mental, depende de los recursos del establecimiento y de la efectividad de la asesora que recibe del Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria responsable del sector poblacional beneficiario de ese consultorio. Para asegurar esa capacidad de resolucin, el mdico general debe contar con los frmacos necesarios.

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Muchas de las personas que presentan una enfermedad mental sern diagnosticadas y recibirn su tratamiento exclusivamente de parte del equipo de salud general, en una proporcin distinta segn la patologa. Un nmero menor requerir, adems, que su caso sea analizado en una consultora de salud mental del equipo que lo atiende con los especialistas del equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria. Algunos de estos pacientes sern derivados al equipo especializado para su diagnstico e indicacin de tratamiento, el que podr ser realizado en muchos casos por el mismo equipo de salud general que lo refiri. Para todos estos pacientes, el mdico y equipo tratante reconocido por l y su familia ser el de salud general. Los pacientes portadores de una enfermedad mental de larga evolucin y/o con discapacidad, que han sido diagnosticados por el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y referidos a su consultorio con indicaciones, requieren, en forma ms especfica, actividades de rehabilitacin para su reinsercin social. Las actividades para el tratamiento y rehabilitacin por el equipo de salud general son las siguientes: CONSULTA MEDICA DE SALUD MENTAL, realizada por el Mdico General con el paciente y un familiar o acompaante. CONSULTA DE SALUD MENTAL, realizada por Psiclogo, Enfermera, Asistente Social, Matrona u otro profesional o tcnico. INTERVENCION PSICOSOCIAL GRUPAL, realizada por Psiclogo, Enfermera, Asistente Social, Terapeuta Ocupacional, Matrona u otro profesional o tcnico con el paciente y la familia. VISITA DE SALUD MENTAL, realizada por Psiclogo, Enfermera, Asistente Social, Matrona, Terapeuta Ocupacional u otro profesional o tcnico al domicilio, lugar de trabajo o escuela, dirigida al paciente, familiares y cuidadores, jefes y compaeros de trabajo, profesores. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL / GRUPAL, realizada por psiclogo clnico con personas con diagnstico de una enfermedad mental. INTERVENCION / ACTIVIDAD COMUNITARIA, que realiza la Asistente Social, Enfermera, Terapeuta Ocupacional, Matrona, Psiclogo, Mdico, u otro integrante del equipo de salud general, con organizaciones o redes que apoyan al paciente y a la familia en su tratamiento y rehabilitacin. Actividades en la Atencin de Urgencia Las personas - nios, adolescentes y adultos - con enfermedades mentales o que viven situaciones que condicionan un alto riesgo de presentarlas, son tambin atendidas en los servicios de urgencia. En el primer caso, principalmente por intentos de suicidio, episodios de sintomatologa psictica aguda, crisis depresivas y ansiosas, e intoxicacin por alcohol o drogas, y en el segundo, por lesiones debidas a violencia, especialmente intrafamiliar y abuso sexual. El equipo que otorga atencin habitual de urgencia debe contar con el apoyo y asesora de especialistas para realizar acciones de deteccin, intervencin en crisis y derivacin de estas personas. Los servicios de urgencia de los Hospitales tipo 1, deben contar con horas de psiquiatra, de preferencia con turnos de 24 horas o al menos con 8 horas durante el da. En el resto de los servicios de urgencia deben realizarse actividades regulares con el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria.

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Las prestaciones de urgencia son: CONSULTORIA DE SALUD MENTAL actividad conjunta e interactiva entre el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y el equipo de urgencias en forma de reuniones clnico tcnicas y atencin conjunta de pacientes. CONSULTA PSIQUIATRICA: realizada por mdico psiquiatra con el paciente y su familia, referido por el equipo de urgencia por su mayor complejidad. Actividades para la Atencin de Nivel Secundario y Terciario de Resolucin en Salud Mental y Psiquiatra La atencin especializada en Salud Mental y Psiquiatra es otorgada por los Equipos de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria en Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM), Consultorios de Especialidades, Centros de Diagnstico y Tratamiento (CDT), Centros de Referencia en Salud (CRS) y, fuera de las estructuras sanitarias, en centros o espacios de cuidado de personas con enfermedades mentales y por equipos profesionales y tcnicos de Servicios de Psiquiatra de Hospitales o Clnicas. Actividades para la articulacin entre el nivel secundario y primario La articulacin con el nivel primario permite a los equipos de atencin especializada reservar sus recursos para la atencin de las personas que, por la gravedad de su enfermedad y condicin, necesariamente lo requieren, accediendo a este tipo de atencin en la forma ms oportuna y rpida posible. Una prioridad en este acceso son, por ejemplo, los adolescentes con intento de suicidio o con primer brote esquizofrnico. Para ello, el Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria debe apoyar al equipo de salud general para que adquiera y mantenga su capacidad para realizar las actividades de promocin, prevencin, deteccin, tratamiento, rehabilitacin y derivacin, y apoyar tambin al equipo profesional de los Servicios de Urgencia.
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CONSULTORIA DE SALUD MENTAL actividad conjunta e interactiva entre el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y el equipo de salud de la atencin primaria, o de urgencias, en forma de reuniones clnico tcnicas y atencin conjunta de pacientes. La periodicidad de esta actividad debe ser al menos de una vez al mes por equipo de salud general o de urgencias Actividades de tratamiento y rehabilitacin El diagnstico y tratamiento farmacolgico, psicosocial y psicoteraputico ambulatorio de personas con todo tipo de trastornos mentales, referidos mediante interconsulta por el equipo de salud general de atencin primaria, de otros Actividad que debe programarse y costearse simultneamente para el equipo de salud general o equipo de urgencia y el equipo de psiquiatra y salud mental ambulatoria servicios clnicos o de urgencias, las realiza el Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria mediante un conjunto de prestaciones o actividades. En una proporcin

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variable, segn el diagnstico, la atencin especializada consiste en realizar la exploracin psiquitrica / psicolgica y derivar nuevamente al paciente al equipo que demand la interconsulta, con indicaciones de tratamiento. En los casos en que asume en forma transitoria o permanente el tratamiento y rehabilitacin, el Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria es, para estos pacientes, sus familias y/o cuidadores, el equipo tratante. De preferencia, un profesional especfico de ste debe hacerse cargo de un nmero de pacientes para su seguimiento en el marco de una relacin interpersonal ms estrecha. El equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria es responsable del paciente tambin prestndole atencin fuera de las estructuras sanitarias, en centros o espacios de cuidado de personas con discapacidad producida por enfermedades mentales (por ejemplo, centros para nios con autismo, talleres protegidos, hogares protegidos), y en los espacios naturales de vida (hogar, barrio o poblacin, escuela y trabajo); as como de asegurarle el acceso a todo tipo de prestaciones que requiera y de informar y consultarle, en forma clara y oportuna, cualquier cambio de su esquema de atencin. Las atenciones de hospitalizacin y de comunidad teraputica son realizadas por equipos clnicos distintos al Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria. Las prestaciones para la atencin especializada son: CONSULTA PSIQUIATRICA, realizada por mdico psiquiatra, con el paciente, y su familia, referido por el equipo de salud general, de otro servicio clnico o de urgencia. PSICODIAGNOSTICO, realizado por psiclogo del equipo de salud mental y psiquiatra mediante la aplicacin de instrumentos de diagnstico y entrevista. CONSULTA PSICOLOGICA CLINICA, realizada por psiclogo clnico al paciente y familia. CONSULTA DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADA, realizada por enfermera, asistente social, terapeuta ocupacional u otro profesional del equipo de Salud Mental y Psiquiatra con el paciente o familiar. INTERVENCION PSICOSOCIAL GRUPAL ESPECIALIZADA, realizada por enfermera, asistente social, terapeuta ocupacional u otro profesional o tcnico del equipo de Salud Mental y Psiquiatra con un grupo de pacientes, varios miembros de una familia o familiares de varios pacientes. Cuando su objetivo es la rehabilitacin social o laboral puede ser realizada en talleres, clubes u otros dispositivos comunitarios. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL o GRUPAL realizada por psiquiatra o psiclogo clnico a uno o varios pacientes o a varios miembros de la familia de un paciente. DIA COMUNIDAD TERAPEUTICA AMBULATORIA, atencin realizada por equipo especializado en problemas de adiccin, durante al menos 4 horas al da, sin pernoctar. DIA COMUNIDAD TERAPEUTICA EN INTERNACION, atencin realizada por equipo especializado en problemas de adiccin en rgimen cerrado. DIA HOSPITALIZACION DIURNA, realizada por el equipo de salud mental y psiquiatra a un paciente durante al menos 4 horas al da, sin pernoctar, en un establecimiento de salud.

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DIA CAMA DE HOSPITALIZACION DE CORTA Y MEDIANA ESTADIA, realizada por el equipo de psiquiatra clnica de un Servicio de Psiquiatra de un Hospital, durante 24 horas al da. DIA CAMA EN HOGAR PROTEGIDO, realizado por personal tcnico, con asesora y supervisin de un profesional del Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria, otorgando cuidados bsicos a pacientes con discapacidad y sin soporte familiar.

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Resumen de Actividades del Programa de Salud mental y Psiquiatra

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Resumen de Actividades y Acciones del Programa de Salud mental y Psiquiatra

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LAS PRIORIDADES DEL PROGRAMA

El programa es una respuesta a todas las necesidades que tiene la poblacin en salud mental, por lo tanto no existen problemas, enfermedades ni grupos o personas excluidas de la atencin. Sin embargo, para cada etapa del desarrollo de sus acciones, tanto de promocin y prevencin como de recuperacin y rehabilitacin, se definen nfasis estratgicos o prioridades sobre la base de criterios como la magnitud del problema, su epidemiologa, su impacto social, su costo econmico (AVISA), la eficacia de las intervenciones posibles y la disponibilidad real de recursos humanos con las capacidades necesarias para realizarlos. Las prioridades programticas son: Promocin de Salud Mental y Prevencin de Riesgos Trastornos Mentales Asociados a la Violencia: Maltrato Infantil, Violencia Intrafamiliar y Represin Poltica 1973-1990. Trastornos de Hiperactividad / de la Atencin en nios y adolescentes en edad escolar Depresin Trastornos Psiquitricos Severos Esquizofrenia Alzheimer y otras Demencias. Abuso y Dependencia a Alcohol y Drogas A futuro, de acuerdo a la expansin de nuevos recursos para salud mental, debern abordarse en forma integral y sistemtica otras problemticas de alta prevalencia y significacin social, tales como salud mental de pueblos indgenas, trastornos emocionales de la infancia, trastornos ansiosos, trastornos afectivos bipolares, epilepsia, retardo mental, y dependencia al tabaco. Para cada una de las prioridades programticas nacionales, se entrega una descripcin ms especfica de las prestaciones y una estimacin promedio de las diversas variables a considerar en el ejercicio de programacin de las actividades. Lo anterior constituye una orientacin, no una norma, de utilidad para la programacin en aquellas localidades que an no han desarrollado una experiencia propia. Se sugiere su utilizacin en una primera experiencia, que luego de ser evaluada, puede ser ajustada de acuerdo a las particularidades de la poblacin beneficiaria local y el tipo y cantidad de recursos disponibles. Las variables que se usan para la programacin son las siguientes: Tcnico o Profesional que debe programar horas para realizar las actividades en referencia, sea por ser quien las realiza o por participar en ellas, como es el caso de la Consultora de Salud Mental.

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Demanda estimada al ao: de la prevalencia poblacional de un determinado trastorno, slo un porcentaje llega a demandar efectivamente atencin de salud. Estudios internacionales sealan que esta demanda vara entre un 40%, para casos de depresiones menores o dependencia a sustancias, hasta un 80% para aquellas patologas ms severas, como esquizofrenia y trastornos afectivos mayores. A pesar de no existir mediciones especficas en nuestro pas, se presume que estos porcentajes son menores debido a la baja oferta de servicios de salud mental existente en el pas y el insuficiente conocimiento de nuestra poblacin respecto a las enfermedades mentales. Se calcula aplicando el porcentaje de demanda que se estima para ella a la tasa de prevalencia de la poblacin definida en cada prioridad (nios menores de 10 aos, adultos mayores de 65 aos, etc.). Porcentaje promedio de personas que necesita recibir cada tipo de prestacin: se aplica a la demanda estimada para el ao, el porcentaje estimado de personas que requiere cada prestacin (obtenindose as el nmero total de personas que requiere cada una de ellas)... Duracin promedio de cada actividad, expresada en horas, por persona atendida: en el caso de las prestaciones individuales se refiere al tiempo total que el profesional dedica a cada tipo de prestacin. Constituye un promedio necesario para la programacin, independientemente que, por ejemplo, una consulta de salud mental de duracin promedio de 30 minutos pueda requerir 20 minutos con una persona y el doble con otra. En el caso de las actividades grupales se refiere al tiempo total que el profesional requiere para realizar la actividad, dividida por el nmero de personas que participa en ella. Por ejemplo, una sesin de psicoterapia grupal con 6 personas realizada en 2 horas, significa 0,33 hora por persona. Concentracin o nmero promedio estimado de atenciones al ao por persona en Tratamiento. Este diseo de las prestaciones, por prioridad, representa la mayor resolutividad y costo efectividad posible de acuerdo a la evidencia y a la experiencia clnica, en forma de un promedio terico, que no puede aplicarse en forma rgida a cada persona. Su utilidad es que permite el costeo, facilita la mejor programacin de los recursos, la evaluacin y orienta la actividad clnica. A partir de este diseo general pueden realizarse las adecuaciones locales y a cada caso individual. El diseo de la provisin se sustenta en orientaciones y normas especficas, que son recomendaciones tcnicas y administrativas para la mejor calidad de cada una de las actividades y del conjunto de ellas. Algunas de ellas, adems se sustentan en estndares de calidad que permiten la acreditacin de los equipos y establecimientos en los que es posible entregar ese tipo especial de prestacin.

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Anexo 4: Servicios otorgados por la Corporacin Alzheimer de Chile 4 Cursos de extensin durante el ao: CMO CUIDAR AL ENFERMO DE ALZHEIMER EN EL HOGAR Atencin mdica y psicolgica. Taller de estimulacin cognitiva y kinsica. Grupos de Autoayuda Apoyo a la Investigacin Cientfica. Atencin personalizada, respuestas a inquietudes por correo electrnico y presencial. Atencin en lnea de ayuda telefnica. Disponibilidad de nmina de profesionales especializados. Disponibilidad de nmina de casas de reposo. Disponibilidad de nmina de cuidadoras y auxiliares de enfermera. Disponibilidad de materiales informativos tales como: folletos, trpticos y guas de apoyo familiar.

Todos los servicios estn todos orientados a mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno.

Servicios otorgados por la Corporacin Alzheimer de Chile durante los aos 2008 y 2009* Servicio Otorgado 4 Cursos de extensin durante el ao: CMO CUIDAR AL ENFERMO DE ALZHEIMER EN EL HOGAR Grupo autoayuda Atencin mdica Atencin psicolgica Taller de estimulacin cognitiva y kinsica Actividad la familia y el voluntariado CONVIVIENDO CON EL ALZHEIMER Atencin llamadas telefnicas Respuesta a correos electrnicos Atencin consultas presnciales Total de atenciones realizadas * Datos elaborados al 31 de Diciembre de 2008 y al 31 de Octubre de 2009 Anexo 5 Acciones financiadas por SENAMA, dirigida a personas mayores dependientes (incluye demencias). Programa de Cuidado al Cuidador en conjunto con MEMCH. Formas en que el Programa aborda estos problemas son: Con la mantencin de las Asistentes comunitarias organizadas y preparadas para cumplir las siguientes funciones: 2008 289 209 326 30 85 0 787 42 82 1850 2009 310 176 264 31 60 147 429 230 68 1725

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Visitas peridicas a los hogares de los adultos mayores desprotegidos para detectar sus necesidades y en la medida de sus posibilidades ayudar a solucionarlas. Poniendo en contacto a los Adultos mayores con las redes sociales de apoyo existentes en su territorio. Colaborando y aliviando el trabajo de las cuidadoras permanentes sustituyndolas en algunos momentos para darles el respiro necesario para que puedan descansar, atender sus necesidades ms urgentes o cuidarse ellas mismas.

Las Asistentes comunitarias abordan tambin las situaciones de soledad, aislamiento y desamparo de muchos adultos mayores que viven en su territorio, vinculndolos a las redes sociales existentes o contribuyendo a generar otras nuevas para apoyarlos.

El proyecto contribuye a mejorar las condiciones sanitarias y de Salud de los Adultos Mayores y las Asistentes Comunitarias realizan una labor de vnculo entre el sistema de Salud y los AM. La ejecucin de este proyecto proporciona un trabajo calificado y un empleo decente a 62 mujeres preparadas como AC que necesitan trabajar.

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Anexo 8: MANEJO DE LAS DEMENCIAS. (Dr. Archibaldo Donoso) El manejo de las demencias requiere de 5 aspectos: a. b. c. d. e. a. Diagnstico. Tratamiento etiolgico y sintomtico. Actividad y vigilancia (cuidados) del paciente. Cuidados del paciente postrado. Orientacin y apoyo a la familia. El diagnstico implica responder a 3 preguntas Cundo sospechar una demencia? Cmo confirmar su existencia? Cmo orientarnos hacia la etiologa? Se sospecha una demencia cuando el paciente cambia y comienza a cometer errores de juicio en sus actividades, cuando tiene fallas de memoria, cuando presenta conductas inadecuadas. Ahora bien, todos podemos cometer errores, olvidar algo, tener una actitud que no corresponde; pero se supone que slo ocasionalmente y no en forma reiterada. Con respecto a la memoria es importante el juicio de un informante confiable, ya que cuando alguien se queja de mala memoria es muy probable que est cursando un trastorno emocional. Para confirmar una demencia es indispensable recurrir a una evaluacin neuropsicolgica, que puede ser muy simple, por ejemplo con el Mini mental test de Folstein, o extensa, con la ayuda de un profesional entrenado, para lo cual diferentes centros emplean diferentes bateras que evalan memoria, capacidad ejecutiva, praxias, lenguaje, y otras funciones. Para llegar al diagnstico etiolgico es necesario conocer la historia del paciente, realizar una evaluacin mdica general, una evaluacin neurolgica relativamente simple y contar con TAC, a veces EEG, LCR y otros exmenes ms sofisticados. Podemos sugerir un algoritmo de diagnstico: Curso regresivo despus de un evento agudo, con o sin signos de dficit focal: demencias postencefalticas, post traumticas, post anxicas, vasculares, etc. La anamnesis permite el diagnstico; en caso de dudas se puede pedir TAC. Curso progresivo en semanas o meses con marcadas fluctuaciones por episodios de confusin, sin signos focales3, con TAC normal, sugiere una encefalopata metablica o txica; tambin podra ser una meningitis subaguda. La evaluacin mdica general da el diagnstico; a veces es necesario el estudio de LCR, estudios inmunolgicos, a veces RNM y otros ms sofisticados. Curso progresivo con escasas fluctuaciones, de semanas o meses de evolucin, con o sin signos focales evidentes: puede ser un tumor cerebral, un hematoma subdural, una parasitosis, una hidrocefalia. Tambin puede ser una demencia vascular subcortical. En estos casos la TAC o RNM confirmarn el diagnstico. Tambin puede sospecharse una enfermedad de Creutzfeldt Jakob, un complejo SIDA demencia.

A veces hay signos de dficit focal que regresan al corregir el trastorno metablico.

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Curso progresivo sin fluctuaciones, de varios meses o ms de un ao de evolucin, con compromiso motor precoz: puede ser una enfermedad de Parkinson o una demencia por cuerpos de Lewy, una degeneracin cortico basal, una parlisis supra nuclear progresiva, u otras.

Curso progresivo sin fluctuaciones, de varios meses o ms de un ao de evolucin, sin compromiso motor precoz: puede ser una enfermedad de Alzheimer, en que generalmente destaca el compromiso de la memoria, o una demencia frontotemporal, en que generalmente destaca un trastorno conductual.

b.

Tratamiento etiolgico y sintomtico. SI existe una terapia especfica mdica o quirrgica, el paciente recibir el tratamiento que corresponda. Los principales desafos teraputicos son los que plantean las enfermedades neurodegenerativas. Podemos adelantar que para la demencia frontotemporal, la degeneracin cortico basal, la parlisis supra nuclear progresiva y otras afecciones similares, no existen terapias farmacolgicas aceptadas. S existen para la EA, son los antecolinestersicos y antiglutamatrgicos. 4Adems es importante el tratamiento farmacolgico de las alteraciones emocionales o conductuales.

Anticolinestersicos. La hiptesis colinrgica supone que en la EA una precoz atrofia de neuronas colinrgicas del ncleo basalis de Meynert lleva a un dficit por denervacin en la estimulacin de neuronas piramidales de la corteza cerebral. El dficit de acetilcolina sera compensado usando inhibidores de la acetilcolinesterasa. Entre ellos los primeros en estudiarse fueron la fisostigmina y la tacrina, pero sus efectos colaterales hicieron que fueran abandonados y reemplazados por rivastigmina, donepezilo y galantamina, que son los que se usan actualmente. Se ha comprobado que son eficaces, pero se trata de una eficacia parcial. La mayora de los trabajos seala que a los 6 meses de tratamiento existe entre los sujetos tratados y no tratados una diferencia de 2 a 4 puntos en la escala ADAS-Cog (de 70 puntos). Adems su eficacia no parece mantenerse ms all de 1 o 2 aos. Las dosis tiles de donepezilo fluctan entre 5 a 10 mg diarios en una dosis; entre 6 a 12 mg diarios (en dos dosis) de rivastigmina.

Antiglutamatrgicos. La memantina, usada en Europa desde hace ms de 15 aos, es un modulador de los canales de calcio de tipo NMDA, que se abren y permiten la entrada de calcio al ser estimulados por el in glutamato. El funcionamiento de estos canales es indispensable en el aprendizaje, pero en la EA la excesiva entrada de calcio a la neurona puede contribuir a la muerte celular. Su eficacia tambin est comprobada, pero no parece mayor que la de los anticolinestersicos. Se ha dicho que es til en etapas ms avanzadas de demencia. 5

Tratamiento de los trastornos conductuales. En este rubro podemos mencionar frmacos antidepresivos, tranquilizantes, hipnticos. Debemos mencionar 2 o 3 puntos: si hay elementos psicticos debemos usar neurolpticos ms que benzodiazepinas (con riesgo de que aparezcan signos extrapiramidales); los hipnticos (y a veces los tranquilizantes) pueden inducir efectos paradojales. Se han usado antiepilpticos en el tratamiento de la agitacin o agresividad. La recomendacin general es usar dosis bajas para subirlas

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Estos frmacos tambin son tiles en demencias vasculares. Una ventaja adicional es que, teniendo un mecanismo de accin distinto al de los anticolinestersicos, pueden asociarse para obtener un mayor efecto.

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paulatinamente, y estar alerta a la aparicin de efectos colaterales. Por eso, en pacientes muy agitados, el control debe ser diario o casi diario. 6. c. Actividad y vigilancia del paciente. Todos los pacientes (incluso los postrados) requieren o pueden tener algn tipo de actividad, lo que beneficioso para su estado emocional, su interaccin con el medio, su estado general, el sueo y el trofismo de sus neuronas. Entre estas pueden mencionarse labores domsticas simples, gimnasia, juegos al aire libre o de saln, baile, conversacin, artesanas, y muchas otras. Sin embargo todas ellas deben ser supervisadas, ya que su dificultad debe adaptarse a la capacidad del paciente, ya que la apata los hace desistir de sus tareas y porque pueden producirse accidentes por descuido. Con respecto a la actividad social, es preferible que sean con slo un interlocutor y no en un grupo de familiares normales, ya que ellos interactan entre s y el paciente no logra seguir la conversacin. d. Cuidados del paciente postrado. En la etapa final el paciente es absolutamente dependiente y requiere un cuidado total, ojal en catre clnico. Esto incluye el aseo y cuidado de la piel y mucosas, la prevencin de escaras (ojal con un buen colchn antiescaras), prevencin de contracturas7, alimentacin. Con respecto a esta ltima, debe ser fraccionada y semislida; las gelatinas pueden reemplazar el agua (por la disfagia ilgica). En algunos casos debe recurrirse a una gastrostoma o una sonda nasoyeyunal. e. La orientacin familiar es tal vez el aspecto ms importante del manejo, una vez establecido el diagnstico. En efecto, la familia debe tener clara informacin sobre la naturaleza de la enfermedad y las posibilidades de tratamiento, sus efectos colaterales y su eficacia. Esto vale para todas las demencias, ya sean por un tumor cerebral, postraumticas o una enfermedad degenerativa. en internet.9
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Para orientarlas es necesario destinar a ello

consultas adicionales y darles referencias, sugerirles consultar en la Corporacin Alzheimer Chile, en textos o

CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA EN NEUROLOGA. Idealmente todos los pacientes con demencia debieran ser evaluados por un especialista en neurologa, aunque despus siga en control con su mdico de cabecera o en atencin primaria. Sin embargo, no siempre es posible y muchas veces es necesario establecer prioridades de derivacin. Son las siguientes: a. b. Edad: 65 aos o menos. Curso menor de un ao.

6 Cuando un paciente est agitado o agresivo, siempre debemos considerar que su conducta depende no slo de su enfermedad sino que de su interaccin con el medio, principalmente la actitud de los cuidadores. Por eso hemos repetido que cuando un paciente se agita, lo prudente es comenzar dando tranquilizantes a los cuidadores. 7 A veces ayuda un relajante muscular como ciclobenzaprina, o un agonista dopaminrgico. 8 En la EA sealo a las familias que la eficacia de los frmacos antidemencia es limitada, y que lo ms importante es que el paciente est tranquilo, activo y protegido. Les digo si les sobra plata, podemos usar esos frmacos. Hay familias que insisten o necesitan para su tranquilidad un tratamiento farmacolgico; en esos casos, podra estar justificado el uso de un placebo de bajo costo, dicindoles es muy probable que no sirva de nada, pero probemos. 9 www.corporacionalzheimer.cl o fono (56-2) 732 1532

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c. d. e.

Signos neurolgicos tales como trastornos del movimiento, defectos focales, sospecha de hipertensin intracraneana. Trastornos conductuales importantes. Solicitud expresa de la familia.

Por otra parte, en un paciente con diagnstico etiolgico ya establecido, si existen muchos trastornos conductuales podra justificarse la derivacin a un especialista en psiquiatra; y si existe compromiso del estado general, a un geriatra, internista o mdico general. La incorporacin paulatina de un modelo de atencin que considere los aspectos tratados en este documento puede constituir la base de un modelo de enfrentamiento al tema de la Demencias a nivel nacional, que debe ser confrontado con los diversos organismos que tienen responsabilidad en el tema y los centros de estudios y profesionales que desarrollan actividades de atencin, investigacin y docencia en este campo.

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