2 FATIGA N

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FATIGA LABORAL
NDICE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
El mecanismo de la fatiga ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La fatiga como enfermedad: nombres que ha tenido ............................................................................................................................................................................................................................... 11 El origen de la fatiga como patologa
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Definiciones y criterios ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 14 Historia

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Similitudes y diferencias con otras enfermedades relacionadas
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La fibromialgia ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 23 La esclerosis mltiple

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25
Las enfermedades reumticas o enfermedades del aparato locomotor ................................................................................................................................................................ 26

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10. El sndrome de Burn-out
26 28
11. Cuando se relaciona la fatiga con el estrs
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12. Algunas reflexiones sobre el estrs ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ 30 13. Los sntomas y las caractersticas de la fatiga crnica .......................................................................................................................................................................................................................... 33 14. Otros sntomas asociados
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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15. La fatiga visual .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 41 16. La fatiga laboral femenina 17. Fatiga laboral y embarazo
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41 42 43 43
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18. La fatiga en trabajos especficos 18.1. La fatiga de vuelo
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18.2. El cansancio en conduccin de vehculos ................................................................................................................................................................................................................................................. 47 19. Criterios para el diagnstico

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47 49 51 52 53 53
20. La prevencin de la fatiga laboral 21. Los posibles tratamientos
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22. La prevencin de las tendencias de abuso: alcohol, frmacos y otras drogas 23. El uso de frmacos estimulantes del sistema nervioso central 23.1. Metilxantinas
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23.2. Anfetaminas ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 54 23.3. La cocana

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55
24. Otros tratamientos farmacolgicos
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55
24.1. Melatonina ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 55 24.2. Vitaminas y Minerales

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56 58 58 59 59 59 59 59 59 59 60 60
25. Fitoterapia: tratamiento de la astenia o del cansancio mediante plantas medicinales 25.1. Ginseng
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25.2. Eleuterococo 25.3. Cola
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25.4. Horn Beam 25.5. Olive
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25.6. Salvia 25.7. Tilo
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25.8. Raz de Asvagandha
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26. Tratamientos de origen natural 26.1. Jalea Real
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27. Las terapias actuales y la investigacin ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 60 28. A modo de conclusin

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Valor del Riesgo por fatiga laboral
Fatiga laboral
EL MECANISMO DE LA FATIGA
Es posible que de una forma natural se entienda directamente qu significa el hecho de tener fatiga, y cmo la persona puede sentir ese cansancio. Cuando se habla del cansancio o fatiga causada por el trabajo, es an ms comprensible, pues se entiende que cualquier tipo de tarea o esfuerzo ya sea fsico o psquico es susceptible de causar fatiga con sus diferentes caractersticas e intensidades. La fatiga afecta al organismo como un todo (en su aspecto fsico y psquico) y en grado diverso, pues interviene tambin la percepcin personal y las caractersticas personales. Es un mecanismo regulador del organismo, de adaptacin, pues es como una alarma o una indicacin de la necesidad de descanso del organismo. Supone una progresiva debilitacin de la capacidad de resistencia de la persona que est sometida a un esfuerzo intenso o prolongado. El concepto de fatiga puede estar claro desde la propia experiencia de la persona, es ese estado en que siente que sus capacidades han mermado, y del ya no puedo ms, junto a un conjunto de efectos sintomticos en relacin con la persona y el tipo de esfuerzo, pero que en s misma sabe reconocer, al menos en un estado previo, de fatiga aguda. Mientras que la fatiga puramente muscular (como la que se
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puede experimentar debida a una actividad deportiva) es un sentimiento doloroso muscular junto con la prdida de otras funciones (como la habilidad, fuerza y destreza), la fatiga en su sentido general se entiende como una disminucin de la capacidad de trabajo de cualquier modo (a nivel intelectual o psquico, de funciones de vigilancia, de esfuerzos posturales, de los movimientos, etc.). No obstante, los efectos de la fatiga patolgica, la fatiga como enfermedad, son complejos y no tan fcilmente identificables, y esto es por lo que merece ser tratado con mayor consideracin, como se comentar ms adelante.
Fatiga laboral
fatiga con sus diferentes sntomas caractersticos y enfermedades que aparecen debidas al mismo mecanismo. La fatiga se interpreta como el resultado de la interaccin persona-trabajo considerando que el trmino trabajo engloba a las tareas a realizar, y a las condiciones de desempeo (segn la NTP 445-1997). La fatiga surge por un conjunto de causas o factores de riesgo laboral con potencial de generar fatiga. Junto a este criterio de la multicausalidad en la gnesis de la fatiga, se entiende que adems depende de la intensidad de la exposicin a los mismos, como de la duracin o del tiempo que la persona ha estado expuesta. Por otra parte, cuando aparecen efectos a consecuencia de la fatiga, stos mismos, debido a la reduccin de las capacidades humanas que provocan, colocan a la persona en un estado an ms vulnerable a la fatiga, ocasionando una evolucin ms creciente de la misma. La fatiga puede describirse como un estado caracterstico de sensacin de cansancio combinado con una reduccin o variacin no deseada en el rendimiento de la actividad (Rohmert). Las funciones orgnicas tienen diferente capacidad de fatigabilidad y fallo de su actividad por fatiga, pues hay algunas que aun durmiendo siguen funcionando con carcter vital, como la respiracin o las funciones cardacas, etc. Hay un proceso de aparicin desde la disminucin de la resistencia o de la capacidad de trabajo de una forma ms o menos recuperable con el descanso, hasta un proceso acumulativo y evolutivo hasta la cronificacin de la
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Para cualquier organismo, la fatiga va estrechamente relacionada a las necesidades de recuperacin, establecindose el proceso fatiga-recuperacin. Se entiende el descanso como el elemento modulador o regulador de la fatiga, pues aporta los elementos de recuperacin necesarios. Del mismo modo, el sueo, es el perodo fisiolgico con los aportes necesarios para esta recuperacin tanto fsica u orgnica como psicolgica o nerviosa. Las alteraciones o reducciones del perodo del sueo son importantes agentes de riesgo por este motivo. Pueden encontrarse a su
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do con el dficit de descanso, por inadecuacin en la duracin, la ubicacin, la calidad, o la reiteracin de los mismos. Para el fisilogo Hess existe una explicacin neurolgica en el proceso de la fatiga, ubicando el centro de sta en determinadas reas del diencfalo, que son capaces de emitir una disminucin de la capacidad de reaccin y una tendencia al sueo. De este modo, si la persona persiste en la estimulacin de la fatiga, va apareciendo una relajacin general, seguida de un adormecimiento, y finalmente del sueo. Se descubrieron conexiones de estas estructuras con la corteza cerebral, donde se localizan los fenmenos conscientes de la fatiga, lo que percibe la persona. Tambin se han descubierto otras zonas del cerebro (regiones subcorticales) responsables de fenmenos de inhibicin de la fatiga. El mecanismo de la fatiga va unido al de recuperacin de forma peridica para cualquier organismo.
vez dos tipos bsicos de mecanismos de produccin de la fatiga: Uno ser debido a un exceso cualquiera o saturacin de uno o varios factores de riesgo laboral con potencial de generar fatiga (que a su vez pueden interaccionar entre s potenciando unos a otros, por ejemplo por aumentos de horarios que incrementaran una determinada exposicin a un esfuerzo concreto). El otro mecanismo sera el relaciona11
LA FATIGA COMO ENFERMEDAD: NOMBRES QUE HA TENIDO
El virus de los yuppies: posteriormente se comentaba que la fatiga crnica es una enfermedad que ya no afecta solo a los ejecutivos. Encefalomielitis milgica: nombre aplicado por los
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britnicos, aunque refirindose a un origen de encefalomielitis que causara dolores musculares.
Sndrome de fatiga crnica: trmino que empezaron a utilizar los italianos, y se ha extendido hasta el momento actual. Sndrome de disfuncin inmunolgica y fatiga crnica: nombre introducido por los belgas, pero haciendo referencia en este caso a un origen de disfuncin del sistema inmunolgico que causara la fatiga de tipo crnico. Espasmofilia: este trmino es utilizado por los franceses. Karoshi: segn los japoneses, refirindose a una patologa de muerte sbita debida a fatiga laboral. En este caso se hace alusin concreta a un origen laboral de la fatiga crnica. Otros: Sndrome de fatiga postviral (en alusin a su posible origen vrico).
EL ORIGEN DE LA FATIGA COMO PATOLOGA

Hay autores que an lo clasifican entre los sndromes de origen desconocido.
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inmunolgico, que surge por relacionar la existencia de niveles bajos de inmunoglobulinas, una alteracin de la proliferacin de los linfocitos, as como niveles bajos de interfern en respuesta a agentes mitgenos. Tambin hay quienes indican que se debe a una alergia, porque hay casos en los que se ha desencadenado tras una alergia, o bien surgen alergias en el transcurso de la enfermedad. Hay otros criterios menos aceptados, que indican que la fatiga crnica ha surgido tras anomalas endocrinolgicas, o por niveles anormales de neurotransmisores, porque la circulacin cerebral es inadecuada, o por niveles elevados de la enzima convertidora de la angiotensina. Sin embargo, todas las opiniones coinciden que es necesario que se sigan las investigaciones para conseguir diagnsticos ms precisos. Porque si no se detectan las causas solo se puede intervenir en un tratamiento sintomtico. En cualquier tipo de trabajo, el efecto de la fatiga se debe a un conjunto de causas, a veces mltiples, y como resultado de complejos procesos interfactoriales. Esto confirma el principio de la multietiologa del fenmeno. Est relacionada con procesos fisiolgicos de adaptacin: por ejemplo a factores estresantes, o a condiciones de trabajo como el trabajo a turnos, etc. En la fatiga laboral, cuanto mayor sean los episodios de fatiga aguda, de cansancio, mayor ser su evolucin a fatiga crnica. Pueden establecerse relaciones entre la fatiga y
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De momento permanecen diferentes criterios al respecto. La etiologa de la enfermedad es muy controvertida. Hay opiniones en las que el origen lo radican en factores psicolgicos propios de la persona, o bien como una enfermedad fsica difcil de diagnosticar. No obstante, se tratara de una enfermedad psquica muy diferente de las dems. Otro punto de vista es el de origen vrico, debido al virus de Epstein Barr, o bien por otros virus (como enterovirus, herpesvirus, virus linfotrpicos,...). Otro criterio se refiere a un posible origen
Fatiga laboral
DEFINICIONES Y CRITERIOS
A travs del tiempo han habido diferentes opiniones sobre la fatiga, y una evolucin acerca de las mismas. En principio, se consideraba que el trabajo ocasiona una prdida energtica, con la consecuencia de la fatiga. Pero ms adelante, surgi un criterio ms amplio al considerar que la fatiga era debida a una influencia de variables psicolgicas y psicosociales. Progresivamente se fueron ampliando los conceptos y se considera la fatiga como una situacin personal producida por la consecuencia de su tendencia hacia la actividad y recuperable mediante el descanso. Es por lo tanto, un concepto fisiolgico, no se considera como enfermedad. Actualmente se considera a la fatiga como un fenmeno complejo en el que confluyen mltiples facetas y aspectos que resultan poco separables entre s en situaciones reales: no es fcil separar cansancio fsico del mental, ni ste de la monotona, o del exceso de absorcin que supone la tarea que desempeamos o la ansiedad producida por la cadencia de trabajo. Esto equivale a considerar la fatiga como una situacin psicofisiolgica. Esta situacin derivar en una reduccin de la capacidad de trabajo. Puede entenderse que existen bsicamente dos tipos de fatiga:
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determinadas funciones laborales o determinados agentes de riesgo. La ubicacin y duracin de los descansos correspondientes toma un papel importante en el desencadenamiento de los problemas de fatiga, como elementos esenciales de la recuperacin de la persona. El diseo de las caractersticas y contenidos de trabajo debe tener en cuenta las limitaciones humanas, de una forma personalizada o individualizada a cada caso.
Fatiga laboral
La
fatiga fisiolgica: la debida al esfuerzo, a la carga de trabajo, y que se recupera con el descanso. fatiga patolgica: no es solo consecuencia del esfuerzo, ni se recupera con el descanso o el sueo. Y se debe a varias causas de origen laboral, psicolgico y social.
La
Pero tambin se describen tres tipos ms de fatiga:

La
fatiga muscular (o fatiga motora): intervienen la postura, las cargas, los horarios (variaciones de fuerza segn la hora,...),... etc. Es posible la medicin de la causa con el efecto a travs de mediciones del consumo de oxgeno de la persona, de la frecuencia cardaca, etc. fatiga neurosensorial (o fatiga perceptiva): que a su vez puede ser de tipo visual (por sobrecarga de la vista trabajando con miniaturizacin, reflejos, iluminacin incorrecta,... etc.), auditiva (dependiente de la intensidad y la frecuencia del ruido, as como del tiempo y duracin de la exposicin), y tctil (reducindose la capacidad de percibir o discriminar por el tacto), etc.
La
La
fatiga mental (o fatiga psicolgica): teniendo en cuenta que los aspectos psicolgicos estn presentes
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Fatiga laboral
en todos los tipos de fatiga. Es una disminucin de la eficiencia funcional mental y fsica ms o menos duradera. Est en funcin de la intensidad y de la duracin de la actividad precedente, y del esquema temporal de la presin mental. Es ms difcil de recuperar que la muscular. Puede estar causada tanto por exceso de informacin (saturacin) como por defecto (monotona), tambin por sobreesfuerzo (repetitividad de estmulos) y otras cuestiones como la complejidad de la tarea, la precisin o la rapidez requerida, etc. Existen indicadores indirectos o subjetivos para la medicin de la carga mental, o bien se puede medir en funcin del esfuerzo mental requerido. Hay estudios sobre la variacin de la frecuencia cardaca como indicador del nivel de activacin ante el esfuerzo mental (Instituto de Medicina del Trabajo de La Habana, 1986) en los que se indica que no hay diferencias por sexos, y detectando que la fatiga causa una disminucin de la frecuencia cardaca (realizando registro de electrocardiograma mientras se modificaba la complejidad de las tareas). Es detectable por una relacin esfuerzo/resultado a travs de la naturaleza y frecuencia de los errores, por la sensacin de monotona, de la saturacin mental, efectos de hipovigilancia y otros efectos indicadores del deterioro o reduccin de capacidades y aptitudes.
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Fatiga laboral
Selye describe tres fases de la fatiga como reaccin de defensa:

Fase
de Alarma: la persona percibe la fatiga porque siente cansancio, a la vez que soporta una serie de cambios fisiolgicos como un aumento de la tensin muscular, de la frecuencia cardaca, de la respiracin, y de la sudacin. de Resistencia: intento de sobreponerse al cansancio con ansiedad y tensin, mientras se contina gastando energa. Hay ms vulnerabilidad para resistir de forma progresiva, y van reducindose las capacidades de destreza, de atencin de concentracin, etc.
Fase
Fase
de Agotamiento: cuando se acaba la energa adaptativa disponible.
La norma ISO 10075 describe tres estados de fatiga derivados de los efectos de una activacin mental anmala producida por exceso o por defecto, que son:
La
La
monotona: debida a actividades largas, uniformes o repetitivas. Causa somnolencia, reduccin del rendimiento, variaciones de la frecuencia cardaca, etc.
hipovigilancia: en tareas de vigilancia, con poca variacin, etc. saturacin mental: sobre todo por repetitividad de estmulos. Es causa de irritabilidad, individualismo, reduccin del rendimiento, etc.
La
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Fatiga laboral
La fatiga tiene un efecto acumulativo en su conjunto, y avanza hacia un proceso de envejecimiento. El Sndrome de Fatiga Crnica se define como una fatiga grave y de larga evolucin sin debilidad muscular objetiva y sin causa fsica o psicolgica aparente. Existen variantes de esta definicin, a la vez que una gran heterogeneidad entre los pacientes afectados por esta enfermedad. Las cifras estadsticas sobre su incidencia son cada vez ms elevadas, segn se van reconociendo nuevos diagnsticos, que hasta ahora pasaban desapercibidos, por ser diagnosticados con otras enfermedades. Por este motivo, que an permanece, los datos de su incidencia todava no son determinantes. Del mismo modo, en principio se hablaba de una mayor afectacin sobre el gnero femenino, y ms adelante los estudios demostraron la igualdad de la incidencia en ambos gneros, particularmente en la poblacin en edad laboral. A partir de la menopausia es posible una mayor incidencia femenina, lo cual conduce a una sospecha de origen laboral en las causas de la enfermedad.
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HISTORIA
Puede decirse que los primeros conocimientos que informa la historia acerca de la capacidad destructiva que tiene la fatiga humana se obtienen recordando al propio Napolen cuando en 1812 sufra la derrota de la campaa de Rusia. Segn los datos de los historiadores, el hambre, la fatiga, la falta de provisiones, el continuo hostigamiento de los cosacos y el fro... diezmaron aquel ejrcito que daba una imagen bien distinta de la que haba ofrecido.... Y es que el problema no estaba exclusivamente en el ejrcito rival. La fatiga derrot a un impresionante ejrcito, y marc el principio de su fin. El inicio de los estudios sobre fatiga, parece que data en la poca de la I Guerra Mundial, y ms concretamente en Inglaterra. Se buscaba el incremento de produccin de las fbricas de armamento, de ah que se hicieran estudios de cmo se potencia o cmo se frena el rendimiento. Por eso se introdujeron los primeros estudios de la fatiga, al investigar sobre los motivos de la reduccin del rendimiento. Realmente, los primeros casos clnicos eran descritos en el siglo XIX, pero no despertaron inters hasta mediados de 1980 cuando se hablaba de un posible origen vrico de la enfermedad de la fatiga. Se observ que personas con un alto nivel de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr desarrollaban mayor cantidad de sntomas de fatiga que las
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Fatiga laboral
cular persistente o recurrente, junto a otros sntomas como febrcula, faringitis, mialgias, cefalea, linfoadenopatas dolorosas, y un conjunto de alteraciones neuropsiquitricas como la dificultad para la concentracin, ansiedad, insomnio y estado de nimo depresivo. Se hablaba de que en estos pacientes se haba encontrado una alta prevalencia de ttulos de anticuerpos para determinados virus (Epstein Barr, Coxsackie B, y Herpes Humano-6). Esto indujo a pensar la hiptesis de una etiologa vrica como causa de la enfermedad. La fatiga no lleg a considerarse como enfermedad hasta 1988 en que el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC en Bethesda-Estados Unidos) establece y publica los criterios para el diagnstico de la enfermedad ya conocida como fatiga crnica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoci la enfermedad en 1989 como Sndrome de fatiga Crnica (CFS). El diagnstico era complicado y se haca por exclusin de otras patologas: como padecer cualquier enfermedad que causara cansancio, como un cncer, y diferencindolo de otras enfermedades como la fibromialgia, el sndrome de colon irritable, sndrome del dolor miofascial, Sndrome de Sjgren, miastenia gravis, y de otras causas que pudieran explicarla, como la anemia. Hace pocos aos, surgi un documento japons que hablaba de una patologa denominada Karoshi. Lo definan
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personas sanas. Pero posteriormente, se detect que la fatiga crnica afectaba tambin a otras personas que no tenan estos anticuerpos, es decir que existan personas con el SFC (Sndrome de Fatiga Crnica) sin anticuerpos. Poco despus, surgi el trmino de Sndrome de Fatiga Crnica, que fue acuado por Holmes en 1988, y que se defini en funcin de sus caractersticas: fatigabilidad mus-
Fatiga laboral
como una incapacidad permanente o muerte acarreadas por el empeoramiento de la hipertensin arterial o arteriosclerosis dando lugar a enfermedades de los vasos sanguneos, del cerebro o del corazn. Tambin hubo publicaciones en otros pases que afirmaron que era un trmino sociomdico, y que se refera a las indemnizaciones laborales por enfermedades cardiovasculares cuando eran causadas por excesiva carga de trabajo y estrs laboral. Es decir, centrando el tema en la lesin cardiovascular, con la referencia social de la indemnizacin, y mezclando las causan del estrs con las de fatiga (aunque pueda ser posible hablar de la fatiga como la causa del estrs). El Karoshi se refiere a la muerte por exceso de trabajo. Los sistemas de produccin, el control de calidad, y el elevado nivel de rendimiento trajo ms muertes de empleados por fatiga laboral. Fue Japn el primer pas donde se reconoci legalmente la muerte por fatiga laboral, despus de las demandas de un grupo de abogados que negociaron las indemnizaciones. La fatiga laboral es difcil incluirla como enfermedad, pues no se puede medir, o ver en principio, y porque de forma habitual no se incluye entre los estudios de riesgos laborales. Muchos especialistas desconocen su existencia, y puede tardarse largo tiempo en ser diagnosticada. La persona afectada, sufre incomprensin, como si sus males diversos fueran fruto de una invencin propia. El sufrimiento avanza mientras la enfermedad toma un carcter invalidan21
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te. Se considera que para un 80% de pacientes es invalidante al cabo de unos cinco aos. Han surgido asociaciones de enfermos con el sndrome de fatiga crnica, aunque en muchos casos se asocian con otros que padecen otras patologas diferentes pero asociadas a fatiga como la fibromialgia.
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS CON OTRAS ENFERMEDADES RELACIONADAS

En general, la fatiga crnica, y aludiendo a la de origen laboral, puede tener cierto parecido o coincidencia con otras enfermedades que cursan con fatiga. En principio, hay que descartar la posibilidad de que exista una causa orgnica determinada, es decir, muchas enfermedades con diagnstico definido cursan adems con fatiga. Por ejemplo una lesin cancerosa, diversas enfermedades neurolgicas, hematolgicas (como la anemia), e incluso el sida, conllevan estados de fatiga. Por lo tanto, al hablar de una posible fatiga laboral se entiende que es al margen de la existencia de otra enfermedad que, entre sus sntomas, causara cansancio. Pero hay ciertas enfermedades, cuyo sntoma principal es la fatiga, y por lo tanto coincidentes con el tema que nos ocupa. Por otra parte, el diagnstico diferen22
cial puede que no sea tan evidente a primera vista en todos los casos, debido a que es una enfermedad con gran variedad sintomtica, y al mismo tiempo, compleja. Se plantea como una forma de diferenciacin importante: el anlisis de condiciones de trabajo que induzcan a plantear la posibilidad de relacin entre stas y los efectos sobre la salud conduciendo a concluir que se trata de fatiga laboral. Conviene por lo tanto, hacer un pequeo recorrido previo por las otras patologas que en algunos casos han aportado cierto parecido, y que incluso a algunas se unen la
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LA FIBROMIALGIA
Tambin llamada Sndrome del dolor miofascial, fibrositis, o fibromiositis. En realidad se refiere a un grupo de enfermedades no articulares frecuentes caracterizadas por dolor, hipersensibilidad y rigidez en msculos, inserciones tendinosas y estructuras adyacentes de tejidos blandos. Es una enfermedad crnica que ocasiona dolor en mltiples localizaciones del cuerpo y un cansancio generalizado. Puede ser generalizada, o bien un dolor localizado en un determinado lugar. A veces la persona lo relaciona con un sobreesfuerzo previo. Es una enfermedad reumtica que afecta a msculos y tejido fibroso (ligamentos y tendones). Antes era llamada fibrositis, pero estos trminos de miositis, o de fibromiositis son inapropiados, pues en esta enfermedad no hay inflamacin muscular, sino nicamente dolor. Es decir, la mialgia. Por eso actualmente se usa la denominacin de fibromialgia. Parece ser que afecta sobre todo al gnero femenino, y hay datos de que la padece 1-3% de la poblacin. Ha sido reconocida recientemente por la OMS. El posible origen de la enfermedad se considera en un trauma psicolgico o una enfermedad previa (como puede ser una infeccin bacteriana o viral) y tras este agente desencadenante se despierta
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de fatiga crnica porque confluyen en muchos puntos comunes. No obstante en el mbito laboral, toda enfermedad que curse con fatiga puede compartir planteamientos de prevencin similares, pero no ocurrira lo mismo cuando el propio origen de la fatiga se halle en las condiciones de trabajo. Pues en caso de una fatiga laboral, las caractersticas pueden variar extraordinariamente de unas personas a otras, a la vez que las condiciones de trabajo causantes del riesgo tambin seran diferentes. Del mismo modo, la prevencin se tendr que abordar frente a circunstancias concretas y de una manera personalizada a cada caso.
Fatiga laboral
la enfermedad. Parece ser que hay una reduccin de las sustancias que protegen al ser humano del dolor, como la serotonina. Sus sntomas se incrementan en estados de fatiga, de tensiones emocionales o en casos de condiciones ambientales con humedad o fro. Puede remitir al reducirse el estrs, o bien puede ir avanzando hasta convertirse en crnica. Los sntomas se describen como:
Dolor
generalizado, difuso, con espasmos musculares, y evolucin a rigidez por las maanas, con hinchazn de manos o de los pies. que dura todo el da. miento de larga duracin, y la recuperacin es lenta. El tratamiento con aspirina, o con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) no muestra mejoras claras, salvo en algunas personas. Posiblemente sean tiles las infiltraciones locales de lidocana con hidrocortisona junto a un tratamiento asociado para la depresin o la ansiedad. En definitiva, lo mejor es un programa personalizado de tratamiento ambulatorio, dando importancia a la motivacin y la implicacin del paciente.
Cansancio Sueo
de mala calidad, con registro electroencefalogrfico con ondas similares a las de la actividad de alerta del cerebro.
El tratamiento: Se basa sobre todo en medidas higinicas y en la mejora de los hbitos de vida. Se recomienda realizar ejercicios (aerbicos, estiramientos,...), mejorar el descanso nocturno, aplicar calor local, y masajes. Tambin se administran frmacos que incrementen la cantidad de serotonina, o bien antidepresivos tricclicos pero a dosis muy bajas (en el momento de acostarse), pues es un trata24
Fatiga laboral
LA ESCLEROSIS MLTIPLE
Es una enfermedad desmielinizante, es decir, que hay destruccin progresiva de la vaina de mielina que recubre las fibras nerviosas, o los nervios. Este trastorno del Sistema Nervioso Central es lentamente progresivo, y est caracterizado por placas diseminadas de desmielinizacin en el cerebro y la mdula espinal, que dan lugar a mltiples y variados sntomas y signos neurolgicos. Cursa generalmente con remisiones y exacerbaciones. La causa que la provoca es desconocida, aunque se sospecha que se deba a una alteracin inmunolgica. Tambin se sugieren como posible causa el origen vrico (herpes virus o retrovirus humanos). Los sntomas ms caractersticos son:
Parestesias Debilidad
Sntomas
mentales: apata, alteracin del juicio, labilidad emocional (llanto brusco, y risa forzada), y ms raramente crisis convulsivas.
Sntomas
de los pares craneales: neuritis ptica alterando los campos visuales. motores: alteracin de los reflejos, temblores, debilidad muscular, etc.
Sntomas
Sntomas
sensitivos: reduccin de la sensibilidad al dolor, a la temperatura, a las vibraciones, a la posicin,... autnomos: urgencia urinaria, dificultad para orinar, o bien incontinencia, incontinencia tambin fecal, o bien estreimiento, disfuncin de ereccin masculina, y efectos en el genital femenino.
Sntomas
en una o en varias extremidades.
o movimientos torpes de una mano, o de una extremidad. incremento de cansancio.
Fatiga, Otras
Evoluciona de manera intermitente con episodios de crisis y remisiones, que pueden durar hasta 10 aos en unos casos, y en otros incapacitar rpidamente. Se diagnostica tras la aparicin del primer episodio y por determinadas pruebas mdicas que evidencian la lesin en un rea del sistema nervioso central (por RM, TC,...) y anlisis del lquido cefalorraqudeo observando la alteracin de la IgG que se encuentra aumentada.
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alteraciones: vrtigo al caminar, alteraciones del control vesical, trastornos emocionales, etc. sntomas aumentan en situaciones de exceso de calor ambiental o de fiebre.
Estos
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Para el tratamiento se administran corticoides, asociando a un tratamiento inmunomodulador (con interfern) para evitar las recadas. Es conveniente asociar un tratamiento con antidepresivos, y consejo teraputico.
El origen de una enfermedad del aparato locomotor depende de cada enfermedad: puede ser debida a una infeccin, a un trastorno hormonal, un trastorno del sistema inmune, y en otros muchos casos son enfermedades de causa desconocida. El diagnstico se realiza por las caractersticas clnicas, adems de realizar pruebas complementarias segn cada patologa.
LAS ENFERMEDADES REUMTICAS O ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR

Todas ellas cursan con dolor e hinchazn de la articulacin correspondiente, o de las articulaciones, junto con otros sntomas como:
Prdida Prdida
EL SNDROME DE BURN-OUT
El llamado sndrome del quemado, que tiene estrecha relacin con la actividad laboral, como origen. Para su medicin en 1986 se dise el llamado cuestionario de Maslach, que mide el desgaste profesional. (Fue adaptado en Espaa por Moreno Oliver et. al.). Se miden tres aspectos:
El La La
de apetito. de peso. y cansancio.
Debilidad Fiebre.
cansancio emocional. despersonalizacin. realizacin personal.
Alteraciones
de otros rganos y sistemas (de la piel, los ojos, digestivas, pulmonares, renales,...).
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Fatiga laboral
La escala de Maslach contiene 22 tems en forma de afirmaciones sobre sentimientos y actitudes. De stas, las que se refieren a cansancio emocional pueden ser coincidentes con parte de las caractersticas de una fatiga laboral. Las referidas a cansancio emocional se corresponden con los nmeros: 1-2-3-6-8-13-14-16-20, que se exponen a modo de muestra: 1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo. 2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo. 3. Me siento fatigado cuando me levanto por la maana y tengo que ir a trabajar. 6. Trabajar todo el da con mucha gente es un esfuerzo. 8. Me siento quemado por mi trabajo. 13. Me siento frustrado en mi trabajo. 14. Creo que estoy trabajando demasiado. 16. Trabajar directamente con personas me produce estrs. 20. Me siento acabado. Por lo tanto, al menos 9 de 22 afirmaciones tienen relacin con la fatiga o agotamiento. Por lo tanto, la fatiga est presente en casi la mitad de las valoraciones, es un elemento predominante.
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CUANDO SE RELACIONA LA FATIGA CON EL ESTRS

A pesar de que existen diversos estudios sobre fatiga, parece que hasta ahora no se le ha dado la misma importancia que al estrs. Es posible que se deba a que el estrs hasta el momento ha despertado ms inters social. En 1973 se consider la fatiga como una respuesta de estrs mantenida a lo largo de un perodo de tiempo, sobre la que variables como la ansiedad y el sueo tienen una gran repercusin (Camera). Por lo tanto, segn esta definicin no se distingue entre la fatiga y el estrs. Sera ms conveniente hablar de la fatiga como una consecuencia del estrs mantenido, o sin elementos de recuperacin. La fatiga es un factor que a su vez incrementa las situaciones de estrs porque causa un menor rendimiento, y esto hace que se realice ms esfuerzo. A finales de los aos 40, Selye define el estrs como una respuesta no especfica del organismo ante cualquier demanda que se le plantee. Esto es el denominado Sndrome general de Adaptacin, que es la preparacin del organismo (aumenta la tensin arterial, las secreciones hormonales, etc.) para hacer frente a cualquier estmulo que se le plantee a travs de dos respuestas posibles: el afrontamien28
to de la situacin o el intento de evitarla o huir de ella. Se trata de una respuesta ancestral que prepara al organismo ante una situacin de peligro para luchar o para huir. Treinta aos despus Mc Grath define el estrs como un importante desequilibrio percibido entre la demanda que se nos plantea y la capacidad de responder a ella bajo condiciones en las que percibimos que el fracaso tendr consecuencias importantes. Los conceptos de fatiga y recuperacin en el trabajo humano estn estrechamente relacionados con los conceptos ergonmicos de estrs y tensin (Rohmert, 1984). Desde este punto de vista, se entiende el estrs como el resultado de la tarea de trabajo (debida a un esfuerzo fsico o psicolgico), y de las condiciones laborales y sociales bajo las que se realiza (iluminacin, ruido, turnos,...). Los factores de estrs laboral actuarn fatigando a la persona, y tambin tienen una interaccin sobre los otros factores de riesgo de fatiga en el ambiente laboral. En este aspecto, toman un papel relevante las caractersticas personales. Se ha relacionado el estrs con el comportamiento humano, que intervendra en la forma de trabajar o de reaccionar frente a determinadas actividades. Es decir, la capacidad fatigante depender de la forma que lo percibe la persona. Pueden interponerse refuerzos positivos aportando elementos de motivacin, o interviniendo sobre elementos de mejora o de calidad de las condiciones de trabajo, o de las capacidades y aptitudes de la persona. Como efectos
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positivos se consideran tambin las introducciones de perodos de descanso, considerados los perodos de menor estrs (Luczak, 1993). La exposicin a un nivel de estrs elevado saturar esa funcin concreta de la persona por fatiga, con la consecuencia de deterioro para la salud. As ocurrira, por ejemplo, ante la exposicin a intenso ruido laboral como factor de estrs, que llega a fatigar la capacidad auditiva de la persona, y llegar a ser la causa de la sordera profesional. Lo mismo ocurrira con una mltiple variedad de los factores de riesgo laboral. Por lo tanto, se entiende que los factores de riesgo de estrs pueden ser a su vez factores de riesgo por fatiga en el mecanismo de produccin de sus daos para la salud. Si los elementos de control del estrs o de recuperacin del mismo son ptimos se evitar su traduccin en fatiga laboral. En definitiva, el estrs puede entenderse como otro factor ms de riesgo de fatiga laboral. Por este motivo, los daos a la salud causados por estrs sern coincidentes con estados de fatiga, y se vern incluidos en el cortejo sintomtico de una enfermedad de fatiga. Las diferenciaciones que se pueden establecer entre la fatiga y el estrs bsicamente se pueden entender desde diversos conceptos:
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Fatiga laboral
En
la fatiga hay una inadaptacin por alguna/s condicin/es laboral/es de sobrecarga, y en el caso de estrs existe una percepcin del riesgo o de las condiciones como una amenaza. el estado anmico la fatiga acta causando cansancio o agotamiento, mientras que el estrs causa estados de ansiedad, temores y aversin. recuperacin de la fatiga como enfermedad es compleja y requiere larga evolucin, en el caso de estrs experimenta modificaciones en su transcurso. la prevencin: la fatiga requiere intervenir sobre las condiciones de trabajo, el diseo del mismo y la informacin a la persona, mientras que el estrs se centra directamente en la gestin de los factores generadores de estrs que intervienen en el diseo del puesto.
etc.). Por lo tanto se comporta como un factor de riesgo de prdida de salud, tanto a nivel psicosocial (alienacin laboral) como biolgico (enfermedades psicosomticas) (segn Pieper, 1989). La medicina psicosomtica analiza los mecanismos por los cuales el estrs se traduce en cambios patolgicos que aumentan la susceptibilidad a padecer una enfermedad. Es decir, que lo emocional conduce a lo lesional y al establecimiento de sntomas clnicos. Los factores estresantes se convierten en trenes de impulsos bioelctricos que actan sobre el hipotlamo (lugar especializado del sistema nervioso central) que se encarga de la sntesis y liberacin de CRH o factor liberador de la hormona ACTH que es la adrenocorticotropina. Es la llamada hormona del estrs. Esta hormona, la ACTH acta sobre la corteza suprarrenal, que se ocupa de dar la respuesta al estrs liberando cortisol. El eje del estrs finaliza con la liberacin de cortisol y de las catecolaminas por las glndulas suprarrenales (segn la concepcin de Selye). Por otra parte, el papel desempeado por los opiceos endgenos (endorfinas de origen hipofisario, y las encefalinas de la mdula suprarrenal) adquiere nueva dimensin, que es la de sus importantes implicaciones inmunobiolgicas actuando sobre las clulas inmunocompetentes a travs de receptores especficos. Actan
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Sobre
La
En
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL ESTRS

El estrs est relacionado con una carencia sobre la dimensin del control del trabajo (teniendo en cuenta los conceptos de capacidad de decisin, de autogestin del tiempo, observacin de resultados de la tarea, participacin en la organizacin,
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sobre los linfocitos, granulocitos, monocitos, plaquetas, y en el complejo terminal del complemento; alterando el funcionamiento de stos. Cualquier estmulo de alarma, fsico o neurgeno, produce un aumento inmediato y pronunciado de la secrecin de ACTH, seguido en pocos minutos de elevacin considerable de la produccin corticosuprarrenal de cortisol. Como ejemplo de estmulos de estrs que aumenten el cortisol pueden ser cualquier traumatismo o intervencin quirrgica, una infeccin, as como la exposicin a calor o fro intenso, la aplicacin de un dispositivo que impida los movimientos, cualquier enfermedad que cause debilidad intensa y otros (como la inyeccin de noradrenalina y otras drogas simpaticomimticas, o la inyeccin subcutnea de sustancias necrosantes). Si un estado de alarma desencadena la liberacin de cortisol, ste se encarga de actuar sobre el metabolismo celular a nivel de la grasa y los aminocidos para la obtencin de energa. Tiene adems unos efectos antiinflamatorios, y acta sobre los mecanismos de la alergia (Artur G. Guyton). Recordando la hiptesis de la etiologa vrica de la fatiga crnica, surge un nexo con las investigaciones sobre el estrs. Esta coincidencia se refiere a que a travs de datos de estudios epidemiolgicos se sugiere que el estrs podra facilitar la cronificacin de infecciones virales o reactivar las
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latentes a travs de la disrregulacin que produce en el sistema inmune. Coincidente con la hiptesis neuroinmunolgica (Plonikoff et. al. 1986; Prieto et. al. 1982). En 1992 (en la hoja informativa Hygeia) la Fundacin Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y Trabajo, trata sobre el estrs y su control en el lugar de trabajo. Y define el estrs excesivo como un estado en el que la persona siente que ha sobrepasado su capacidad de afrontamiento. Su capacidad de juicio puede estar afectada tambin, disminuyen sus reservas de energa y en consecuencia aparece cansancio, aburrimiento e incluso enfermedad fsica. Diversos estmulos tanto fsicos como psicosociales se perciben como amenazantes, y por lo tanto son estresores (que generan estrs). En cuanto al estrs laboral tiene lugar esta circunstancia frente a determinadas caractersticas de trabajo (variables de estresores).
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LOS ESTRESORES LABORALES El entorno espacial: ruido, vibraciones, temperatura, humedad, iluminacin,... El entorno temporal: jornada, carga, turno, rotaciones, cadencias,... El contenido de trabajo: la monotona, infracarga y sobrecarga (cualitativa, cuantitativa), trabajo en cadena, falta de autonoma y control sobre el puesto. El rol en el trabajo: las competencias, responsabilidades, ascensos, participacin en decisiones, tecnologa,... La carrera profesional y la seguridad: por un contrato temporal, por ascensos,... Las relaciones humanas en la organizacin. Y factores extralaborales: crisis personales, conflictos familiares,...
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Todo intento de adaptacin continuado, con el tiempo se ir convirtiendo en problemas de salud, llamadas las enfermedades de adaptacin. Algunos ejemplos de enfermedades por adaptacin, es decir debidas a estrs, se citan por su coincidencia con las que ocasionan los estados de fatiga crnica. Este punto de encuentro se entiende desde el punto de vista de considerar el estrs como una sobrecarga funcional y orgnica, y por lo tanto conduce a enfermedades equivalentes a ser causadas por fatiga. Entre estas enfermedades estn:
Alteraciones
No obstante, existen variables personales frente al estrs, es decir no afecta a toda persona del mismo modo. La forma y el grado de afectacin depender fundamentalmente del grado de introversin o extroversin de la persona, si tiene tendencia a la ansiedad, hacia un comportamiento competitivo, etc. y tambin en relacin a experiencias anteriores.
LOS SNTOMAS Y LAS CARACTERSTICAS DE LA FATIGA CRNICA

La fatiga se considera que es un estado de agotamiento tanto fsico como psquico, y que en definitiva, con independencia del tipo de fatiga, intervienen ambos aspectos. De este modo una fatiga de origen muscular o fsica, puede elevar su umbral de aparicin dependiendo del estado psicolgico de la persona. De este modo, elementos motivadores implican a la persona para retardar la aparicin de su sensacin de fatiga. Por el contrario, una falta de motivaciones, o situaciones depresivas, harn el trabajo ms fatigante. En principio una fatiga de carcter agudo, por un esfuerzo determinado es recuperable bien con el reposo (sobre todo si es de origen muscular), o con el sueo (que recupera la fatiga de tipo psicolgico o mental, especialmente durante su perodo MOR). Pero si las condiciones de trabajo
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cardiovasculares: hipertensin arterial, infartos de miocardio, ataques cerebrales,... digestivas: lceras, trastornos gastrointes-
Alteraciones
tinales,...
Enfermedades
dermatolgicas: alopecias, vitligo (reas de despigmentacin),... psicolgicos: irritabilidad, depresiones, falta de concentracin, prdidas de memoria, bloqueo mental, incapacidad de tomar decisiones,... al abuso de tabaco, de alcohol o de drogas,...
Trastornos
Tendencia Y
efectos sociales, como el aislamiento, y otros.
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con riesgo de fatiga persisten, los descansos irn convirtiendo en insuficientes, y la persona sufrir un proceso acumulativo. Si se trata de una alteracin o inadecuacin de los tiempos o espacios de descanso, se va impidiendo la recuperacin de la persona. Es an ms importante cuando el recorte del perodo de sueo ya sea por causas individuales (como padecer reduccin del tiempo o de insomnio por fatiga que impide dormir o que el sueo sea reparador) o laborales (turnos, excesos de jornada y otros), se impide entonces la duracin completa del perodo del sueo mor (o rem, de movimientos oculares rpidos). Esta fase del sueo es imprescindible para la recuperacin del componente psquico de la fatiga, o de la fatiga intelectual. Es un proceso lesivo para el estado psicolgico de salud, adems del fsico. La fatiga va convirtindose en enfermedad debido a sus efectos acumulativos. Tiene un carcter circadiano, surgiendo con mayor intensidad en los horarios de desactivacin del organismo, porque necesita efectuar ms esfuerzo. De ah que el trabajo nocturno, o los turnos rotatorios sean ms fatigantes. Los efectos debidos al trabajo a turnos, son fundamentalmente:
Trastornos
del sueo, desde hipersomnia (aumento del horario de dormir) hasta insomnio en sus diferentes caractersticas. Y tambin sueo inestable o poco reparador, y la reduccin del tiempo total del sueo. digestivos: gastritis, lceras, diarreas, estreimiento y otros. y otras patologas psicolgicas.
Trastornos
Depresin Diversas
enfermedades: hormonales, cardiocirculatorias, osteoarticulares, etc. y alteraciones sobre el embarazo y/o la lactancia.
Efectos Y
los trastornos familiares o sociales que conllevan las alteraciones y asincronas con los horarios de los dems.
Como se puede comprobar, el trabajo a turnos aporta patologas coincidentes con los resultados de fatiga laboral. Est claro que supone una sobrecarga de las funciones orgnicas basada fundamentalmente en la alteracin del biorritmo humano. En el resultado de las alteraciones del ritmo sueo-vigilia, y en todo su mecanismo fisiopatolgico interviene altamente un estado de fatiga, de sobrecarga de funciones alteradas. De ah que surjan estas enfermedades,
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Fatiga laboral
por un intento de adaptacin, cuyo esfuerzo empleado se traduce en lesin. Interviniendo, naturalmente la fatiga empleada. El diagnstico de la fatiga crnica no es sencillo, pues los sntomas son muy variados e inespecficos. Realmente puede ser un tipo de enfermedad o enfermedades muy variadas bajo la misma denominacin, y que lo nico que tienen en comn es el cansancio o agotamiento como sntoma predominante. Pero el cansancio no es el sntoma ms grave, pues la mayora de los pacientes se quejan de sntomas ms severos como: dolor de cabeza, de las articulaciones, problemas de visin, prdidas de memoria, etc. Cada persona puede tener uno o varios sntomas, y en diferentes intensidades, desde leves molestias hasta ser altamente incapacitantes con el tiempo. Puede ser que exista un buen estado general fsico coexistente con un determinado sntoma o sntomas aislados pero que supongan una preocupacin o riesgo, naturalmente dependiendo del tipo de trabajo. Es posible que se acuda de un especialista a otro tratando temas diferentes, y esta enfermedad debe ser entendida en su conjunto. Es actualmente cuando se estn recomendando actividades asistenciales especficas para este tipo de patologa, pero an estn en una fase de inicio.
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A continuacin se expone un listado de 100 sntomas, que forman parte del diseo del trabajo de campo. Se indican por orden de mayor a menor frecuencia en funcin de los datos obtenidos: 1. Inestabilidad en el asiento/tendencia a cambiar de posturas. 2. Reacciones manifiestas de insatisfaccin laboral. 3. Dolor/lesin osteoarticular por los movimientos de la tarea laboral. 4. Alteraciones del sueo (inestable, agitado, pesadillas, roncar,...). 5. Picores, malestar, enrojecimiento de los ojos,... 6. Cansancio ms intenso por las maanas. 7. Sensaciones de angustia, de ansiedad, de exceso de estrs, de tensin afectiva, de temor, sensacin de accidente prximo,... 8. Sensacin de dolores inespecficos generalizados.
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9. Reacciones emocionales (inseguridad, frustracin, apata, pasividad, agotamiento emocional,). 10. Fatigabilidad de la atencin, dificultad de concentracin, dificultad de mantener la atencin (requiere ms esfuerzo). 11. Disminucin de la agudeza visual (ver peor, ver menos,...). 12. Tendencia a la irritabilidad. 13. Alteraciones del comportamiento (agresivo, derrotismo...). 14. Deteccin de lapsus o fallos de atencin momentneos. 15. Disminucin de la fuerza muscular. 16. Somnolencia. 17. Dolor de cabeza. 18. Trastornos digestivos, gastritis, lceras,... 19. Desplazamiento de conflictos al medio familiar/social.
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20. Aumento del pulso, de la tensin arterial,... (recuperable). 21. Vulnerabilidad a padecer enfermedades (depresin del sistema inmunitario), gripes, catarros,... 22. Disminucin progresiva de la rapidez del pensamiento. 23. Disminucin de la actividad mental (baja el rendimiento intelectual). 24. Deterioro de las relaciones personales. 25. Envejecimiento laboral progresivo. 26. Deteccin de situaciones de fatiga crtica (mayor vulnerabilidad al accidente). 27. Pesadez en los prpados. 28. Sensacin de disconfort con el entorno/mal estado general. 29. Retardo en la toma de decisin inmediata. 30. Predisposicin al tiempo de ocio individual.
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31. Actividades arriesgadas por exceso de confianza (solo en circunstancias de cansancio terico). 32. Capacidad de atencin alterada (labilidad, distracciones,...). 33. Incapacidad de disfrute del tiempo libre. 34. Picores de cuero cabelludo, de la piel,... 35. Mayor susceptibilidad a padecer enfermedad profesional. 36. Sensaciones rpidas de acaloramiento/sudor de manos. 37. Disminucin del estado de vigilancia. 38. Disminucin de la precisin de movimientos, de la sensibilidad, brusquedad de movimientos,... 39. Tendencia a tomar estimulantes (caf, t, frmacos,...).
42. Aumento del consumo de cigarrillos, caramelos,... 43. Alteraciones/modificaciones en el anlisis (de colesterol, glucosa,...). 44. Disminucin de la capacidad de reaccin a los estmulos (alarmas, seales, obstculos,...). 45. Disminucin de la capacidad de aprendizaje. 46. Tendencia a sensaciones depresivas. 47. Aumento de inestabilidad, o inseguridad en los actos. 48. Enlentecimiento progresivo de movimientos (brazos, piernas...). 49. Distorsin de imgenes (con lluvia, vapor,...) a modo de ilusin estructural, o interpretacin errnea de formas. 50. Reduccin apreciable del rendimiento.
40. Hipersomnia (aumento del tiempo de sueo,...). 41. Percepcin/sensacin de desplazamiento en un vehculo parado.
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51. Hiperactividad paradgicamente cuando hay ms motivos de fatiga.
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52. Aumento del nmero de fallos o errores en las funciones. 53. Disminucin de la creatividad del pensamiento. 54. Reacciones lentas, torpes, inseguras,... 55. Insomnio. 56. Reduccin patolgica del tiempo de sueo.
63. Disminucin de la capacidad de captar o discriminar sonidos. 64. Desatencin de la imagen personal, de la esttica, de la higiene, alteraciones del comportamiento social. 65. Agravamiento de una enfermedad profesional (o de las secuelas de un accidente de trabajo) previa. 66. Dificultad de realizar varias tareas consecutivas.
57. Retraso del tiempo de adaptacin a deslumbramientos. 58. Percepcin autocintica en la oscuridad (creer que una luz fija se mueve). 59. Incidentes/accidentes por cansancio (fatiga crtica). 60. Dificultad de realizar tareas con ms de un contenido. 61. Sensaciones de mareo ocasionales. 62. Reaccin anmala a un estmulo o alarma (reaccin diferente a la que correspondera tener, a modo de un acto reflejo errneo).
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67. Reacciones emocionales de proyeccin, represin o de conversin. 68. Dificultad en el clculo de distancias y desplazamientos, maniobras, etc. 69. Midriasis traumtica por fatiga (fallos en los cambios de luz). 70. Intolerancia al dolor (reduccin del umbral del dolor). 71. Tendencia a imaginar (asociar piezas con animales, ruidos con ritmo musical,...). 72. Accidente in itnere en el regreso a casa.
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73. Alteracin del sentido cenestsico (creer que se mueven los objetos de alrededor de la persona que est en un vehculo o plataforma en movimiento). 74. Bajas indicativas de evolucin a fatiga crnica. 75. Somatizacin de los problemas laborales (conversin en enfermedades variadas). 76. Alteracin de la percepcin de giros (en un vehculo o medio de desplazamiento), sensacin de giro en direccin opuesta, o sin sensacin pero con desvo errneo e inexplicable de la trayectoria, salirse de ella,... 77. Enfermedad cardiocirculatoria, hipertensin,... 78. Agravamiento de una enfermedad previa. 79. Errores de perspectiva (fallos de tamaos, de espacios,...). 80. Alteracin de la percepcin de desplazamiento, sensacin de aceleracin en bajada, sensacin de averas en el vehculo,... 81. Alteracin de la sensacin de posicin de la persona, cambios frecuentes de trayectoria sin motivo (cambios de carril,...).
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82. Dificultad para la visin en relieve. 83. Trastornos de sexualidad, fertilidad, y otros. 84. Accidente in itnere en perodos ms densos laborales. 85. Nuseas (al inicio, en determinadas actividades,...). 86. Trastornos de crecimiento (en menores)/influencia en hijos (por faltas de atencin,...). 87. Retrasos al acudir al trabajo, a citas,... 88. Fallos en la percepcin de los indicadores de un panel. 89. Falsas perspectivas en giros, distancias, espacios,... 90. Mayor susceptibilidad a efectos de txicos industriales. 91. Confusin de los indicadores de seal luminosa. 92. Alteraciones momentneas del tacto (no tener sensacin de fro/calor,...). 93.Necesidad de modificar la dosis de medicamentos. 94.Fallos en la percepcin de los colores (rojo,...).
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95.Alteraciones hormonales (masculinas, femeninas). 96.Tendencia al abuso de frmacos, drogas u otros. 97.Tendencia al abuso de bebidas alcohlicas. 98.Trastornos ginecolgicos (alteraciones de la menstruacin, del ciclo,...). 99.Trastornos en la lactancia. 100.Problemas en el embarazo1. En una persona pueden ser coincidentes uno o varios de estos sntomas de la fatiga. No obstante, la sintomatologa puede ser escasa, o bien centrarse a un nico sntoma, pero hacerse difcilmente tolerable, dependiendo del tipo de problema en cuestin, y tambin de su relacin con la actividad laboral que se realice.
La explicacin de todos estos efectos y comentarios asociados se encuentra en otro archivo de datos, donde tambin se habla de los riesgos de fatiga. Ese archivo forma parte de las informaciones sobre los valores que se aplican en la valoracin del VRF (valor de riesgo por fatiga). No se exponen aqu para evitar su reiteracin y porque se recomienda la consulta individualizada.
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Como observacin accesoria, debe advertirse que en el listado de efectos de fatiga antes citado, figuran en los ltimos lugares los trastornos ginecolgicos, de embarazo o de la lactancia, pero ello se debe a la baja representacin femenina que coincidiera con alguna de esas caractersticas. Pero es importante dejar claro que deben incluirse entre la supervisin de los efectos de la fatiga, y en el caso supuesto de embarazo, la determinacin de este tem es til para la deteccin del dato, y as poder requerir un estudio aparte.
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OTROS SNTOMAS ASOCIADOS

El llamado Clenching Syndrome, que es el Sndrome del apretn de dientes. Se trata de que la persona exprime los dientes mientras duerme, o al hacer determinadas actividades. Causa lesiones dentales y dolores de cabeza fundamentalmente. Puede ser causado por tensiones de tipo fsico o psicolgico as como por estados de fatiga crnica.
causando un trabajo continuo de los ojos. Tambin intervienen otros factores como la calidad del monitor, la electricidad esttica que atrae el polvo de la habitacin a los ojos, la mala disposicin ergonmica del equipo, de los reflejos, y de las condiciones particulares de la persona. Por este motivo se realizan recomendaciones preventivas para la proteccin de la vista cuando se trabaja con pantallas de datos, como el uso de filtros de pantalla, la humedad ambiental, la adecuacin ergonmica del puesto, y las recomendaciones de revisin o control visual peridico.
LA FATIGA VISUAL
De una forma ms especfica se trata de la fatiga ocular, mediante el llamado CVS (Computer Vision Syndrome). Las personas que trabajan con pantallas de visualizacin de datos tienen el riesgo de padecer efectos como: ojos fatigados, irritados, con sensibilidad a la luz, visin borrosa, dolor de cabeza, etc. Las causas son mltiples, y dependen de la distancia del monitor, la existencia de reflejos, el tipo y uso de lentes adecuadas, etc. Es debido generalmente por la necesidad de enfocar la vista a diferentes distancias (el teclado, el monitor, el documento) y esto hace que la acomodacin del ojo se est esforzando continuamente al tener que modificar los diferentes enfoques. Lo mismo ocurre con los cambios de convergencia que se realizan al ver de lejos y luego de cerca,
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LA FATIGA LABORAL FEMENINA

Las variantes demostradas parecen radicar en los aspectos de la fecundacin. Los efectos de la fatiga sobre las disfunciones de la menstruacin tienen como resultado una influencia sobre la fecundacin. La fatiga laboral puede causar desde irregularidades en la periodicidad del ciclo, dismenorrea, oligomenorrea (menstruacin escasa) hasta amenorrea (sin menstruacin). Se consideran disfunciones reversibles o recuperables cuando se elimina el riesgo de fatiga, pero no se descarta la existencia de efectos con posterioridad.
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FATIGA LABORAL Y EMBARAZO

El embarazo aporta una serie de cambios fisiolgicos al organismo, que a pesar de no ser factores de riesgo, suponen para la trabajadora un diferente estado frente a la fatiga de origen laboral. Hay legislacin de proteccin especfica de la mujer trabajadora (Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales, en su apartado de proteccin a la maternidad), y la prevencin de la fatiga laboral puede entenderse que se incluye en este aspecto. Los riesgos laborales deben analizarse en funcin de las modificaciones que surgen con el embarazo, y por otra parte, la adecuacin de la persona supondr diferentes medidas preventivas. El sistema cardiocirculatorio de la embarazada tiene una sobrecarga funcional previa (por aumento del pulso, del volumen y el riego sanguneo, de la presin venosa y del volumen minuto cardaco), por lo tanto, si al corazn se le hace trabajar ms aparte del embarazo hay una mayor sobrecarga que puede hacerla desfallecer. Cuando realiza un esfuerzo cualquiera, la sangre se dirige hacia los rganos y lugares implicados en el trabajo, reduciendo la que se necesita para el tero. En caso de que esto se hiciera muy intenso puede acarrear complicaciones para el feto. La fatiga laboral por esfuerzo fsico de la embarazada est relacio42
nada con el aumento de riesgo de hipertensin arterial durante el embarazo, el nacimiento de nios/as de menor peso, con la reduccin del peso de la placenta, y con problemas de salud del neonato como enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central. El levantamiento de cargas, y las posturas forzadas excesivas es causa desde abortos hasta partos prematuros. Otros inconvenientes estn relacionados con la postura de trabajo. Diversos estudios afirman que para el embarazo la postura laboral ms adecuada es la postura sedente, ya que el mantenimiento en bipedestacin es causa de prdidas de sangre sobre todo en los primeros meses de gestacin, reduccin de peso en el recin nacido/a, incremento del riesgo de mortalidad del recin nacido/a en el parto, o de otros trastornos. Si el diseo ergonmico del puesto no est prediseado para la situacin de un embarazo, y la trabajadora se encuentra que tiene que realizar esfuerzos y posturas forzadas debido a sus modificaciones de volumen del abdomen, de sus movimientos, y de su sobrepeso, sobre todo si es un embarazo mltiple. Estas circunstancias predisponen a una situacin de fatiga superior. Una de las patologas laborales de la embarazada ms frecuente debida a sobreesfuerzos es la lumbalgia, cuya
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reduce especialmente en el tercer trimestre del embarazo. Diversos estudios exponen una relacin entre el estrs laboral y sus efectos en la embarazada, como la predisposicin a abortos, partos prematuros, nios/as de bajo peso, y otros efectos. Merecen inters, especialmente, los efectos de los trabajos a turnos sobre la embarazada ya que se combinan elementos de fatiga laboral con los debidos a la alteracin del biorritmo o ritmo sueo/vigilia, donde tambin interviene un mecanismo de fatiga.
LA FATIGA EN TRABAJOS ESPECFICOS2 La fatiga de vuelo

En la actividad aeronutica la causa de accidente o de incidente ms frecuente es el fallo humano debido a fatiga de vuelo. Hay estudios que informan que la incidencia de esta circunstancia se da en casi el 80% de los casos. Como predisposicin a ella avanzar con el transcurso del embarazo, as como la posibilidad de padecer hernias discales de columna vertebral, y otros problemas debidos a una relajacin particular de los ligamentos en el embarazo (debido a la liberacin de la relaxina). Otro elemento a tener en cuenta es que la fuerza mxima para realizar actividades de tirar, empujar o levantar se
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El fallo humano por fatiga en trabajos martimos: El factor humano toma relevancia en las cuestiones de seguridad y prevencin de accidentes martimos. Un estudio del Servicio de Guardacostas de los EEUU presentado al Comit de Seguridad martima de la OMI (Organizacin Martima Mundial) en su 68 perodo de sesiones de mayo-junio del 1997, ilustra la magnitud del problema de la fatiga. El estudio revela que la fatiga incidi en un 16% de los siniestros de buques y en un 33% de los accidentes que causaron lesiones personales.
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la percepcin de la fatiga es difcil, se instruye a los pilotos para que conozcan los sntomas cuando la fatiga est amenazando. La fatiga de vuelo se define, en general, como un estado patolgico que se produce durante la actividad de vuelo, y que consiste en un agotamiento fsico y mental. Esta fatiga se traduce, en sntomas como el deterioro de la calidad de trabajo, una falta de entusiasmo, imprecisin, laxitud, tedio, desinters y bajo rendimiento. Es un verdadero estado patolgico producido por el vuelo y causa disminucin de las capacidades intelectuales de la persona, con deterioro del estado psquico y neurolgico.
Pruebas de fatiga usadas para seleccin de personal en la empresa: Entre los procedimientos de test de aptitudes que se utilizan para valorar la capacidad o aptitud de una persona para realizar determinadas tareas laborales se incluyen los llamados test de rendimiento. Estos test evalan la precisin y la rapidez (se controla el tiempo) en la ejecucin de tareas, y tambin evalan la fatiga. Entre los test de aptitudes ms habituales estn los de: Aptitud verbal: basado en la capacidad para comprender conceptos y expresarlos a travs de palabras. Aptitud numrica: capacidad para comprender las relaciones numricas y razonar con material cuantitativo. Razonamiento mecnico. Relaciones espaciales,... La fatiga en el deporte: En las actividades deportivas es importante valorar la resistencia a la fatiga. Estudios recientes indican que el entrenamiento produce un incremento significativo de las enzimas antioxidantes, lo que incide en la
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Se habla de tres tipos de fatiga de vuelo:

Fatiga
aguda: cuando surge el deterioro fsico o fisiolgico que se ha adquirido durante el vuelo, y aparece hacia el final del mismo. Los sntomas que se pueden observar son: irritabilidad e impaciencia, tendencia al sueo, dificultad para concentrarse, o bien dificultad de la coordinacin de movimientos, con cansancio y dolor muscular, y otros sntomas como la reduccin del campo de visin (hace que la supervisin de los indicadores del panel dura ms tiempo en realizar las comprobaciones). Un problema asociado es que la persona puede no ser consciente de este estado. Por
capacidad de resistencia. Por lo tanto, el ejercicio fsico habitual reduce la aparicin del cansancio. Para los deportistas hay sugerencias alimentarias en cuanto a las recomendaciones de ingerir suplementos antioxidantes con la dieta tipo betacarotenos, que el organismo convierte en vitamina A, y las vitaminas C y E. Aportan una proteccin por estmulo de las defensas y ayudan a prevenir el dao muscular generado por el entrenamiento y la competicin. Desde la medicina deportiva surgen estudios sobre el clculo del gasto energtico y la relacin con el entrenamiento. La valoracin del dintel crtico de trabajo, que es el porcentaje mximo que puede ser mantenido de forma duradera sin la aparicin de fatiga, suele ser un 1520% del total de trabajo mximo para un individuo dado. Se dispone de mtodos para la medicin de la fuerza muscular, del trabajo (ergmetros), y de valoracin del rendimiento. Fatiga en espeleologa (fallecimiento por hipotermia o enfermedad del harness): Es un nuevo tipo de accidente conocido en los ltimos aos en el
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todo lo dicho, surge un factor de inseguridad debido a la fatiga.

Fatiga
memoria. Especialmente los trastornos del sueo aportan un alto riesgo en cuanto a la seguridad. Las causas de la aparicin de la fatiga de vuelo se consideran radicadas en diversos factores de riesgo como:
Tener
acumulativa: cuando han transcurrido varias fases de fatiga aguda despus de varios vuelos, o de un tiempo de duracin. Los sntomas son los mismos que los anteriores, pero adems surgen otras manifestaciones como la taquicardia, cefaleas, angor, lumbalgias, gastritis, trastornos del sueo y estado anmico depresivo. crnica: cuando ha pasado mucho tiempo y ha durado la fase de la fatiga acumulativa. Los sntomas pueden ser: trastornos emocionales, irritabilidad, o bien alteraciones del sueo, pesadillas alteraciones de la lbido, agitacin, ansiedad, temblores, prdidas de
un descanso escaso o inadecuado (por ejemplo por los problemas con el sueo). la alteracin de los ritmos circadianos debido a los turnos o al cambio horario de los vuelos transocenicos. un exceso de actividad fsica (fatiga fsica con dolores musculares, astenia, etc.). de actividad psquica o intelectual (por la monotona, etc.).
Por Fatiga
Por
Exceso mundo de las cuevas y que se debe a fatiga hipotrmica que llega a causar la muerte. En 1983 fue estudiado por la Comisin Mdica como nuevo factor de riesgo. Se trata del riesgo de permanecer colgado en el harness (un harness de pelvis). En 1984 se realiz un experimento bajo control, pero result peligroso, pues caus el desmayo de voluntarios en 6 minutos y por lo tanto se cancel. Parece ser que el riesgo est relacionado con la falta de movimiento (por ejemplo como ocurrira tras sufrir un traumatismo craneoenceflico). Por lo tanto se han descrito recomendaciones preventivas al respecto, fundamentalmente basadas en el mtodo empleado como: evitar entrar en un pozo hmedo sin recuperar previamente el cansancio o el estrs, no acudir solo, y recibir ayuda si se presentan problemas de fatiga. [En mayo de 1994, la Federacin francesa de espeleologa public esta informacin (en The Toronto Laver)].
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Factores
de riesgo ambientales (ergonoma de diseo de la cabina, del asiento, del panel, ruidos y vibraciones, vuelos nocturnos, etc.). dependientes de la estructura organizativa de la tribulacin, trabajo en equipo, forma de coordinacin determinada.
Factores
Fatiga laboral
El
grado de entrenamiento personal, o del resto de la tripulacin. otras influencias de origen social (problemas personales, etc.).
Capacidad Fallos
de respuesta enlentecida o torpe.
de precisin. de movimientos. de datos y atencin focalizada.
Incoordinacin
Esta enfermedad, transcurre atravesando dos fases:

Una
Sobrevaloracin Distraccin. Fallos
fase inicial que se caracteriza por la aparicin de sntomas como: cefalea discreta, aumento de la tonicidad de los msculos, de los reflejos, irritabilidad, alteraciones digestivas diversas, anorexia, labilidad de la atencin o distracciones frecuentes, cansancio no recuperable y tendencia a hbitos de abuso (alcohol, etc.). la fase final surge desinters con trastornos depresivos, aislamiento social, falla la concentracin en el trabajo, sensaciones de frialdad en manos y pies, dormirse en los descansos del trabajo, palpitaciones y dolor precordial, calambres musculares, disminucin de la lbido, etc.
del control distributivo de las tareas.
Prdida
de la capacidad de autocrtica, y actitudes de exceso de confianza.
En
En una aeronave, las decisiones deben ser acertadas siempre, porque puede que no se disponga de tiempo. En caso de la existencia de una sucesin de emergencias, se va incrementando la carga de trabajo, y el acumulo de factores generadores de fatiga puede superar la capacidad de actuacin de la persona. Surgir entonces una incapacidad relativa, durante la cual se cometern errores. La fatiga surge como consecuencia de estos factores que suponen un esfuerzo fsico, psicolgico, o por el cansancio debido al estrs o las tensiones emocionales. Los efectos que causa la fatiga conducen a un deterioro de la capacidad del piloto. El diagnstico se
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Este desorden de la personalidad y de la actividad de trabajo es causa de accidente por uno o varios motivos:
Mala
interpretacin de los indicadores del panel.
Fatiga laboral
efecta mediante el historial clnico y anamnesis relacionado los sntomas con la actividad aeronutica. Se realizan exmenes complementarios: anlisis rutinarios de laboratorio junto con pruebas de hormonas tiroideas, catecolaminas en orina, adrenalina, serotonima, melatonina, etc. con atencin sobre el aparato cardiovascular, realizando electrocardiograma, Holter, ecocardiograma, etc. Y pruebas del sistema neurolgico con electroencefalograma y valoracin psiquitrica si procede.
El cansancio en conduccin de vehculos3

El cansancio est relacionado con las causas de los accidentes de trfico. En la conduccin de vehculos se dan las caractersticas coincidentes de asociar un esfuerzo fsico con fatiga muscular (debido a la postura sedente con movimientos repetitivos de volante, pedales y mandos) con esfuerzo psicosensorial manteniendo el estado de alerta o de atencin permanente. Las capacidades de la persona son imprescindibles para preservar su seguridad y la de los dems, pues la prevencin radica exclusivamente en las condiciones de la persona. A la vez, las caractersticas de estos trabajos los definen como actividades con alto componente de fatigabilidad, debido a las condiciones y requisitos citados del puesto. Los efectos de la fatiga, actan a modo de un deterioro de
las capacidades humanas, con retardo del tiempo de reaccin a estmulos, reduccin del estado de vigilancia o de la atencin, movimientos lentos o torpes, problemas en la adaptacin a deslumbramientos, y otros efectos como los trastornos de la orientacin de los movimientos pudiendo tener consecuencias fatales (desviaciones de la trayectoria, salida de la va, etc.). Es comprensible que si la fatiga causa un incremento de errores o fallos, estos fallos humanos en un ambiente de alto riesgo como la carretera se materialicen en accidente. Los factores estresantes aportan un componente coadyuvante de la fatiga, incrementando la misma. La fatiga en conduccin ofrece particularidades muy concretas, fundamentalmente debidas al tipo de trabajo, con todas sus variables dependientes de las condiciones de trabajo concretas y de la persona.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO

Hay grandes coincidencias entre las caractersticas del llamado Sndrome de la Fatiga Crnica (SFC) (publicados en ingls con las siglas CFS) y la fatiga crnica laboral. Tal vez se deba a que son la misma patologa con sus mltiples variantes del polimorfismo que caracteriza a ambas. La coincidencia sintomtica har que se est describiendo la misma patologa, y tal vez la divergencia est en discriminar el ori47
3 En el captulo de estadsticas sobre accidentalidad se dan datos sobre accidentes debidos a fatiga: incremento del nmero y de la gravedad.
Fatiga laboral
gen laboral como causa. El diagnstico no es sencillo, y en principio debe excluir cualquier otra enfermedad concreta que requiera su correspondiente tratamiento especfico. Una enfermedad psicolgica determinada, y diagnosticada como tal puede excluir que se trate de SFC. Del mismo modo debe descartarse la existencia de cualquier enfermedad orgnica que curse con fatiga entre sus sntomas siendo stos los ms significativos. La revisin del estado de salud debe incluir un hemograma completo, con bioqumica, velocidad de sedimentacin globular, y anlisis de la hormona estimulante del tiroides. En determinados casos se aade una radiografa de trax, y/u otras pruebas como la determinacin de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos frente a la enfermedad de Lyme, anticuerpos frente a la hepatitis A y B y anticuerpos anti VIH. Se plantea la posibilidad de ser diagnosticada como SFC cuando hay una fatiga de larga evolucin (crnica), inexplicable a pesar del reposo, que persiste o que recidiva, que no mejora con el reposo, que no se debe a un esfuerzo concreto y que reduce las capacidades de la persona tanto en el mbito laboral como formativo, o personal y social.
ESQUEMA DE CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL SFC CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CENTRO DE CONTROL DE ENFERMEDADES DE ATLANTA) (Bethesda EEUU 1998) Fatiga crnica severa durante seis o ms meses de evolucin, y cansancio que no desaparece con el descanso (excluyendo otras enfermedades psicolgicas o fsicas). Condicin de incluir al menos cuatro de los siguientes sntomas, y durante al menos 6 meses de duracin posterior a la aparicin de la fatiga. Deterioro o prdida de la memoria a corto plazo o de la concentracin (y que lo refiere el paciente) lo suficientemente grave para reducir de manera sustancial las actividades ocupacionales, educacionales, sociales o personales. Dolor de garganta.
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Fatiga laboral
Adenopatas cervicales o axilares dolorosos. Dolor muscular. Dolor poliarticular sin signos inflamatorios. Cefaleas de tipo, patrn o intensidad diferentes. Sueo no reconfortante. Malestar posterior al esfuerzo que dura ms de 24 horas.
funciones, y en las supervisiones y ajustes de mejora que sean necesarios en todo su transcurso. La prevencin de la fatiga no puede definirse en un momento dado, ni para cualquier tipo de persona en general, pues debe ser personalizada, dependiendo de factores individuales de la adecuacin del puesto a las caractersticas personales de quien lo desempea. Adems, la prevencin en un momento dado, puede no ser vlida ante las modificaciones que experimente el puesto de trabajo a lo largo de un perodo determinado. Por lo tanto, peridicamente deben supervisarse las modificaciones y la prevencin adecuada al respecto. La formacin o la informacin en estos aspectos sobre las condiciones de trabajo y la fatiga desempea un papel importante entre las actividades preventivas, pues el conocimiento del riesgo de fatiga es el primer eslabn para establecer una cultura de prevencin que intervenga sobre ella. En el campo de la ergonoma existe un inters especial para medir o valorar la fatiga en funcin de su intensidad, duracin y composicin de los factores de riesgo intervinientes. Otros estudios se enfocan a determinar los tiempos necesarios de recuperacin. Existen mtodos de valoracin de la carga fsica mediante la monitorizacin de la frecuencia cardiaca. Se realizan mediante instrumentos: pulsmetro o cardiofrecuencmetro, y el Holter (que el trabajador/a lleva de forma ambulatoria, y durante el trabajo va haciendo una
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Y adems existen otros sntomas con toda la pluralidad sintomtica anteriormente descrita.
LA PREVENCIN DE LA FATIGA LABORAL

Se puede intervenir evitando la aparicin de factores de riesgo laboral que causen efectos de fatiga, desde la regulacin de los mismos, hasta en el diseo de los tiempos de recuperacin correctos. Es decir, se debe intervenir desde las propias condiciones de trabajo en todo su contexto hasta las propias fases del diseo organizativo, la tareas y
Fatiga laboral
gravacin de los datos cardacos). Se ha utilizado para evaluar la carga fsica de un trabajo, y puede aplicarse para conocer el grado de idoneidad de una persona para ese puesto, as como las posibilidades de adaptacin para personas con discapacidad, o para valorar las medidas preventivas a aplicar (descrito en NTP 295 1991, sobre la carga fsica de trabajo referida en NTP 177 1986). Otros mtodos han sido diseados para valorar la carga mental de trabajo como el elaborado por el Laboratorio de Economa y Sociologa del Trabajo (L.E.S.T.) del CNRS, que evala la carga mental en funcin de cuatro indicadores: el apremio de tiempo, la complejidad-rapidez, la atencin, y la minuciosidad. Otro mtodo es el del Perfil del Puesto (de R.N.U.R.) que utiliza el trmino carga nerviosa y utiliza dos criterios: las operaciones mentales, y el nivel de atencin. Y el mtodo elaborado por la Agencia Nacional para la Mejora de las Condiciones de trabajo (ANACT), que en el apartado del puesto de trabajo incluye variables como la rapidez de ejecucin y nivel de atencin (descritos en NTP 179 1986, y en 445-1997). Otros ms especficos se han diseado para condiciones de trabajo en un mbito concreto como el de valoracin de la carga mental para el trabajo hospitalario (descrito en NTO 275 1991).
En el campo de trabajo para el que existen amplias y concretas recomendaciones para evitar la fatiga es en cuanto al uso de pantallas de visualizacin de datos (descritas en NTP 232 1989), existiendo adems normativa o legislacin especfica al respecto (Reglamento sobre pantallas de visualizacin de datos). Para valorar los tiempos de recuperacin hay mtodos diseados dependientes de la valoracin de la contraccin muscular (esfuerzo fsico), como la frmula aplicable para valorar el PD (perodo de descanso) en funcin de la duracin de la contraccin muscular, la duracin mxima posible, la fuerza esttica necesaria y la fuerza mxima. Nuestra propuesta aborda un mtodo de medicin del VRF, para valoracin del riesgo por fatiga en su concepto general (psico-fsico) abordando bsicamente dos criterios: por un lado los factores de riesgo laboral incluyendo los de tipo psicosocial, midiendo su intensidad de exposicin, duracin de la misma y consecuencias concretas en el riesgo respecto a la persona en estudio, y por otro lado la valoracin de los efectos de fatiga laboral sobre la propia persona.
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Fatiga laboral
LOS POSIBLES TRATAMIENTOS

Partiendo de que el principio de intervencin sobre la fatiga laboral es la propia prevencin, sta debe realizarse en su origen desde el diseo conceptual del puesto de trabajo. Los mecanismos de prevencin deben ser permanentes, en actualizacin continua, revisando las posibles modificaciones que surjan tanto de las condiciones de trabajo como de la propia persona y as plantear las adecuaciones necesarias. El control de la salud de la persona ser una herramienta til para la supervisin del estado de la prevencin de riesgos. Es importante, por lo tanto, considerar desde cerca si cualquier sntoma o anomala que afecte la salud ha podido tener relacin con una posible causa de fatiga laboral para actuar al respecto. Si no se interviene sobre el origen difcilmente se podr tratar el problema. No obstante, a continuacin se comentan algunos y variados tratamientos de ayuda. Hay que dejar claro que no se pretende exponerlos como recomendados, sino a modo exclusivamente informativo de su existencia. Evidentemente el abordaje de cualquier problema relacionado con la fatiga laboral tendr un carcter exclusivo, dependiendo de la propia persona y del entorno en que trabaja. No se debe hacer, por tanto, ninguna sugerencia de carcter global aplicable a todos los casos, salvo la de destacar la importancia de la prevencin, en todo caso.
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Tradicionalmente, como tratamiento o recomendaciones mdicas generales se han usado desde los frmacos contra el dolor (analgsicos) hasta incluso combinacin con antidepresivos para mejorar el estado anmico de la persona. Como complemento a sta estn las recomendaciones higinicas como: realizar una alimentacin sana, hacer ejercicio moderado, respetar los descansos, y naturalmente evitar las drogas y el exceso de alcohol y cafena. De una forma especfica, se habla de la prevencin del cansancio visual. Se debe fundamentalmente al uso de pantallas de visualizacin de datos, y otros trabajos respecto a la posible fatiga de los ojos de una forma especfica. Como muestra se expone un esquema de recomendaciones: RECOMENDACIONES PARA LA PROTECCIN DE LA VISTA Evitar aproximar mucho los ojos al libro, pantalla, o elementos sobre los que se est trabajando. Se recomienda una distancia aproximada como la que hay desde el codo apoyado en la mesa hasta la primera falange del dedo ms largo (3 dedo). El plano de la mesa de trabajo con 20 grados de inclinacin.
Fatiga laboral
Trabajar mirando el entorno, con consciencia de lo que rodea. Mirar a lo lejos de vez en cuando. No ponerse a leer con cansancio, y tampoco nada ms despertar, es mejor esperar un tiempo de adaptacin del ojo de una hora. La pantalla de televisin es mejor situarla a ms de 2 metros dependiendo del tamao, y en un ambiente de buena iluminacin, pues se desaconseja verla a oscuras. Al ir en coche no conviene realizar actividades mirando de cerca, y es recomendable ir mirando a lo lejos. Revisar la vista una vez al ao, y especialmente si se aprecian sntomas de fatiga, como dolor de cabeza, enrojecimiento de los ojos, disminucin del rendimiento, etc.
LA PREVENCIN DE LAS TENDENCIAS DE ABUSO: ALCOHOL, FRMACOS, Y OTRAS DROGAS

Diversos estudios han demostrado que la fatiga se acompaa con la tendencia de la ingesta de diversos estimulantes buscando como objetivo esa sensacin de mejora del estado de nimo, es decir, no sentir el decaimiento que genera la fatiga, o bien para superar otros efectos adversos que haya provocado. Esto justifica el alto riesgo que supone para la persona con problemas de fatiga laboral, caer en una tendencia de abuso, ya sea de bebidas alcohlicas, o de determinados productos. Del mismo modo, pueden surgir problemas relacionados con la ingesta de diversos medicamentos, los cuales ya sea por fatiga, o para paliar los diversos sntomas que provoca, una persona puede tender al abuso. Este es el caso de tomar analgsicos en gran medida para superar el dolor debido a sobrecarga o esfuerzos de algn tipo. Lo mismo ocurre con otros efectos, como el hecho de tomar estimulantes para superar el estado de somnolencia, o de somnferos para compensar los dficits de sueo debidos a turnicidad. Surge en ocasiones un crculo vicioso de aumento de toma de estimulantes, que obliga a incrementar la dosis de somnferos para compensar el efecto, y de forma sucesiva la persona puede verse atrapada en aumentos de tolerancia a unas dosis que crean una dependencia abusiva de un medicamento.
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Fatiga laboral
Como anexo, se expone una relacin informativa de los diversos frmacos y otros productos, que tienen efectos estimulantes, y que por lo tanto pueden generar tendencias de abuso en personas con efectos de fatiga. Como se ver es importante indicar los riesgos que aporta cada uno, con sus diversas caractersticas. Este listado informativo dispone tambin de productos naturales con efectos diversos, y tambin de los ms inocuos, aunque muchos con eficacia relativa o discutible. La intencin es aportar una exposicin informativa de las variedades de sustancias que tienen efectos estimulantes demostrados o las que de alguna manera se les ha atribuido efectos tonificantes. Es importante, en definitiva, conocer sus diferencias para evitar una tendencia al consumo abusivo, especialmente de los ms peligrosos, y provocar una adiccin. Tambin se destaca, que en muchos casos pueden usarse diversos tratamientos para paliar los efectos de la fatiga, que a su vez no estn exentos de sus correspondientes problemas, y se exponen con el objetivo de aportar la informacin al respecto.
EL USO DE FRMACOS ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Tambin llamados psicoestimulantes, psicotnicos, psicoanalpticos, y energizantes psquicos. Son drogas con efectos benficos, pero con el grave inconveniente que tienen un gran potencial de abuso. Se clasifican en:
Estimulantes
menores: (metilxantinas): teobromina (se obtiene del chocolate), teofilina (proviene del t), y cafena (del caf). mayores: estricnina, anfetamina y derivados (metilfenidato y premolina), y cocana.
Estimulantes
Metilxantinas
Provienen de plantas de amplia distribucin. Son posiblemente las drogas ms usadas, y se toman en bebidas: caf, t, chocolate, guaran (en Brasil), y mate (en Argentina y Uruguay). Tienen efecto estimulante, elevando el estado de nimo y la capacidad para el trabajo. El mecanismo de accin se debe a la interaccin con receptores de la adenosina (que es una molcula activa de la membrana de la clula, y que adems forma parte del ATP o adenosin trifosfato). El mecanismo es que a nivel intracelular el ATP se transforma en ADP (adenosin difosfato) liberando P (fsforo) y produciendo gran can53
Fatiga laboral
tidad de energa. Las metilxantinas adems tambin intervienen en esta reaccin. Aportan los efectos como estimular el Sistema Nervioso, la respiracin, el msculo esqueltico y cardaco. Y otros efectos como el diurtico (aumento de la orina), intervencin en la dilatacin de los bronquios (favorecen mejoras en personas asmticas), y un aumento del metabolismo basal. Pero su abuso supone reacciones adversas: alteraciones del ritmo cardaco, tinnitus (es una sensacin de escuchar campanadas), nerviosismo, inquietud, temblores, insomnio e irritacin gastrointestinal. Puede haber una tolerancia y dependencia grave en personas susceptibles.
Anfetaminas
Empezaron a usarse en la II Guerra Mundial para combatir la fatiga de los soldados. Posteriormente se usaron por su efecto anorexgeno (supresor de la sensacin de hambre) pero solo en casos de obesidad de tipo patolgico, y con amplias restricciones, por su alta tolerancia de rpida aparicin (taquifilaxia). Adems los efectos anorexgenos desaparecen pronto, y por lo tanto han sido desaconsejadas. Hay diferentes tipos de uso clnico (destroanfetamina, sulfato de anfetamina, y metanfetamina). El mecanismo de accin se basa en que son potentes agonistas catecolaminrgicos, es decir que actan sobre los receptores de la membrana de la clula nerviosa (receptores de adrenalina, noradrenalina y serotonina) prolongando el efecto. Los efectos sobre el siste54
Fatiga laboral
ma nervioso central son: mantienen el estmulo de despertar, evitando que la persona se duerma, inhiben la sensacin de hambre, y activan la concentracin mental y la fuerza muscular, a la vez que disminuyen la sensacin de fatiga y elevan el estado de nimo. Por el contrario, cuando se administran a pequeas dosis tienen un efecto sedante, y se han utilizado en terapias para nios hiperactivos, aunque durante corto tiempo pues interfieren el crecimiento. Se les achaca como efectos adversos: la irritabilidad, y estados de euforia, o de nerviosismo, la falta de apetito y la prdida de peso, mareos, midriasis de la pupila con su correspondiente fotofobia o reaccin a la luz, aumento de la glucemia (riesgo en personas diabticas), taquicardias y palpitaciones, con alteraciones del ritmo cardaco, y aumentos de la tensin arterial, y pueden causar angina de pecho (por vasoconstriccin de las arterias coronarias), y trastornos intestinales con diarrea. Lo ms peligroso es su alto riesgo de tolerancia y de adiccin. El uso prolongado puede causar cuadros psicticos.
parenteral, por inhalacin (fumada)... Por la va oral se absorbe lentamente, pero por inhalacin es de efectos rpidos llegando inmediatamente al cerebro, en pocos segundos. La autoadministracin de cocana se debe a la bsqueda de efectos euforizantes, energizantes tanto fsica como mentalmente, desapareciendo la fatiga y aumentando el estado de alerta. Tambin causa anorexia. Pero una vez que van desapareciendo estos efectos, se van sustituyendo por los inversos, es decir, pasan a una situacin de cansancio y depresin. Tampoco est libre de efectos txicos, pues causa necrosis con destruccin del tabique nasal (por la inhalacin), hemorragias graves, crisis de hipertensin arterial y fallo cardaco (en personas susceptibles). Ha tenido algunos usos en medicina como anestsico local, y tambin formando parte del llamado cocktail de Brompton (en Inglaterra, Canad,... en que se une con morfina, alcohol y azcar para combatir el dolor en casos de cncer terminal).
La cocana
Se obtiene de las hojas de la planta de coca, y se ha usado como estimulante desde la antigedad (por ejemplo en Per, se acostumbra a masticar las hojas de esta planta). Tambin acta a nivel de las catecolaminas (especialmente acta sobre la dopamina). Se ha usado por va oral, gingival (aplicacin en la mucosa de las encas), por va nasal,
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OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS Melatonina

Se ha usado fundamentalmente en casos de menopausia. Es un tratamiento descubierto en 1969 por Axetrod y colaboradores. Se trata de la hormona pineal (de la glndula pineal o epfisis) que tiene la funcin de intervenir en el
Fatiga laboral
Otros usos han sido para casos de insomnio en general, y tambin para casos de anorexia o de depresin. Se sabe que esta hormona es ms alta en la infancia, y que va descendiendo con la edad. Adems su carencia es la causa de trastornos del sueo. Tiene un ritmo circadiano, aumentando su secrecin por la noche, y se reduce durante el da. Existen diferentes niveles en la mujer joven que en la menopusica. nicamente se ha comercializado en Estados Unidos (Natrol Melatonin-tablet).
Vitaminas y Minerales
Especialmente las vitaminas hidrosolubles, las cuales se eliminan por la orina, sin causar efectos txicos por exceso. Se considera que el suplemento vitamnico solo sera til en caso de estados carenciales. La vitamina B1 o tiamina: tiene efectos sobre el cansancio, la prdida de concentracin, y los casos de irritabilidad o de depresin. Se recomienda sobre todo en los casos de tabaquismo y de alcoholismo, pues hay carencia de la misma. Como fuente de esta vitamina se citan los cereales y los granos integrales. La vitamina B2 (riboflavina): tiene efectos beneficiosos sobre la piel, el pelo y las uas. Es importante en personas bebedoras o fumadoras y en los vegetarianos estrictos que presentan
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desencadenamiento de la pubertad. Est relacionada con la iluminacin del ambiente, ya que la luz tiene la capacidad de estimular su secrecin. Tambin se ha utilizado, aunque con resultados que estn siendo an discutidos, en el tratamiento de adaptacin al trabajo a turnos, cuando hay alteraciones del ritmo del sueo o por cambios del reloj biolgico. Por el mismo motivo, se ha usado para tratar el jet lag o cambio horario en pilotos para ajustar las fases del sueo.
Fatiga laboral
esta carencia. Por ello se recomienda tomar suplementos de levadura de cerveza o de germen de trigo. Adems se encuentra en alimentos como: las vsceras animales, las almendras, huevos, championes, quesos grasos, coco, lentejas,... La vitamina B5 (cido pantotnico): su carencia origina bajo rendimiento, falta de atencin y apata. Se encuentra en las vsceras animales, la levadura de cerveza, la yema de huevo o en cereales integrales. La vitamina B12 (cobalamina): su carencia causa anemia pues tiene relacin con la formacin de los glbulos rojos (anemia perniciosa). Se encuentra fundamentalmente en los alimentos de origen animal, de ah la carencia en vegetarianos. Tambin el consumo de alcohol aumenta las necesidades de esta vitamina. La vitamina C: en embarazadas, lactancia, fumadores, y en personas sometidas a estrs. Se encuentra en la grosella negra, la naranja, el limn, el kiwi y la fresa, y tambin en otros alimentos como el perejil, las coles de Bruselas y la coliflor. En cuanto a los minerales que se consideran ms adecuados son: el fsforo, el magnesio y el hierro, dependiendo del estado carencial de la persona. Tambin en estados carenciales se recomienda la administracin de aminocidos como la arginina, aspartato, carnitina, y glutamina.
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Y otros tratamientos que son altamente cuestionados, pero que tienen relacin con efectos energizantes, como el uso de anabolizantes, o la DHEA (dehidroepiandrosterona). Tambin se ha utilizado la creatina y su derivado, el monohidrato de creatina, como suplemento usado por los culturistas en gimnasios como fuente de energa muscular para ejercicios de duracin breve y carcter aerbico. Tambin tiene la funcin de rechazar los iones de hidrgeno que reducen el ph (ms cido) que es un factor que contribuye a la fatiga muscular. Es una sustancia derivada de aminocidos (arginina, glicina y metionina) que se forma en el organismo a travs de una dieta rica en carne y pescado, y se acumula en los msculos unida a una molcula de fosfato. La influencia de la cafena sobre la creatina es discutida. Las propiedades que se atribuyen a la creatina son: retardar la fatiga (actuando de tampn del cido lctico), es un regulador muscular (evitando el surmenaje de los entrenamientos), aumenta la fuerza y el volumen de los msculos, y define el msculo (retirando el agua subcutnea dejando a la piel con menor edema). Y por ltimo, respecto al tratamiento de inmunoterapia con la vacuna tifoidea espacindose durante largos perodos se habla de cierta mejorara tras 8-10 inyecciones. Pero este tratamiento se indica para los casos de fatiga debidos a esclerosis mltiple fundamentalmente, no siendo indicado para la fatiga de otro origen.
Fatiga laboral
Tambin surgen nuevos frmacos reconocidos por la UE como el llamado Ampligen fabricado por una compaa americana cuyas pruebas experimentales se iniciaron en Blgica (1998). Pero resucita la polmica sobre el sndrome de fatiga crnica, pues en algunos pases como Gran Bretaa no se haba reconocido la enfermedad hasta comienzos de 1998 tras un estudio de expertos.
FITOTERAPIA: TRATAMIENTOS DE LA ASTENIA O DEL CANSANCIO MEDIANTE PLANTAS MEDICINALES

Las sugerencias son variadas, se le atribuyen diversas propiedades, y del mismo modo existen preparados comerciales que combinan varias de estas sustancias. Se han seleccionado algunas de las sustancias obtenidas de plantas, que sugieren tener determinados efectos para los casos de cansancio o astenia.
Ginseng
Es una planta tnica que produce un aumento de la resistencia al cansancio. No se recomienda a las personas que estn con tratamientos para la hipertensin, la ansie58
Fatiga laboral
dad, la diabetes o con tratamientos hormonales. Tampoco se aconseja a personas con trastornos cardacos, hipertensin o con insomnio.
Olive
Para el agotamiento fsico y psquico, en convalecencia de enfermedades, o para aumentar el rendimiento en deportistas, estudiantes, etc.
Eleuterococo
Tiene una accin estimulante sobre el sistema nervioso central, sin provocar irritabilidad. Se utiliza en medicina deportiva para aumentar la resistencia al cansancio. Tambin es usado por los estudiantes en perodos de exmenes, y es til en casos de astenia. En general est indicado para los casos de: estrs, fatiga, depresin, anemia, hipotensin, y como ayuda en el tratamiento de diversas enfermedades (diabetes, gripe, anemia,...).
Salvia
Suele mezclarse en este caso con manzanilla y menta en una tisana. Adems de combatir el agotamiento nervioso es una ayuda en caso de que haya problemas de estmago, hgado o de rin. Tambin se usa en un bao tonificante (en este caso unida a romero, lavanda, menta y tomillo) se recomienda como un relajante del cansancio acumulado durante la jornada.
Cola Tilo
La semilla de cola tiene efectos tnicos que actan gradualmente. La cola es un estimulante fsico e intelectual con accin duradera. Se ha usado en deportistas para aumentar el rendimiento, y en convalecientes de enfermedades. Aplicado en un bao al que se le aade una coccin de tilo para eliminar el cansancio fsico e intelectual del da y preparar al organismo para un sueo reparador.
Horn Beam
O medicamento del lunes por la maana para el cansancio mental.
Raz de Asvagandha
Es una planta de la familia de las solanceas con propiedades para combatir la astenia y el estrs.
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Fatiga laboral
TRATAMIENTOS DE ORIGEN NATURAL Jalea Real
Aumenta
la resistencia a las enfermedades, al cansancio, y a la fatiga. postoperatorios y de anemia.
Estados
Es un estimulante del organismo humano que mejora el estado general y aumenta la capacidad fsica e intelectual. Est indicada para:
Estados
Paliar
carencias alimentarias.
de cansancio o astenia. el envejecimiento.
LAS TERAPIAS ACTUALES Y LA INVESTIGACIN

Se recomienda realizar una terapia conductual cognitiva, junto con la prctica de ejercicio fsico gradual. Y se plantean otras terapias como la administracin de: bromhidrato de galantamina, inhibidor de la acetilcolinesterasa, L-carnitina, monoclobemida (antidepresivo inhibidor reversible de la monoamino oxidasa), fenelzina (inhibidor no especfico de la MAO), sulfato de magnesio, cidos grasos esenciales, y tratamientos inmunolgicos o antivirales (como la Inmunoglobulina G intravenosa). (Segn el informe de la Agencia de evaluacin tecnolgica e Investigacin mdica de Catalua). Hay otros tratamientos especficos para la fatiga ocular a modo de colirios y otros para bao ocular que contienen sustancias variadas, unas de origen farmacolgico y otras naturales, con la funcin de evitar el enrojecimiento del ojo y cansancio por esfuerzo visual.
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Combatir El
esfuerzo de la memoria (trabajo intelectual). pues reduce la tasa de azcar en sangre. vasculares.
Diabetes,
Alteraciones Regula
la tensin arterial.
Arteriosclerosis. Frigidez/impotencia Regenera
sexual.
el sistema nervioso central, relaja el SNC.
Fatiga laboral
En el caso de la fatiga de origen laboral cabe realizar un ltimo planteamiento: la reflexin acerca si un tratamiento de verdad es una ayuda para superarla, si realmente puede ser eficaz en este caso, sin olvidar que si no se interviene sobre la causa de origen laboral se inducir a una perpetuacin del problema, o en definitiva a una incapacidad. Tal vez puede plantearse que el tratamiento es un elemento recuperador al menos de la vida personal despus de la incapacidad laboral. Tendra coherencia, pero carece de sentido lgico en cuanto a la prevencin del riesgo. De todos modos la utilidad de un tratamiento (siempre que sea derivado de un diagnstico correcto, y aplicado a cada caso) puede ser como coadyuvante de las aplicacin de otros planteamientos de prevencin de tipo laboral, reforzando las actividades de mejora, y ayudando a la recuperacin de la persona.
3. No obstante las personas que lo padecen son con frecuencia diagnosticadas de diversas afecciones y patologas como: depresin, insomnio, dolores articulares, cefaleas, problemas digestivos variados, etc. y como mucho, a veces, cuando coexisten los problemas articulares con otros, como los trastornos psicolgicos, frecuentemente coinciden con los sntomas de patologas similares a fibromialgias, y de nuevo se diagnostican de este modo sin atender a su posible origen. 4. Este origen laboral es demostrable cuando se correlacionan estos sntomas o efectos de fatiga con determinadas caractersticas de trabajo capaces de generarlos en su conjunto. Es decir, si se determina que una persona trabaja en un ambiente laboral con escasa prevencin de fatiga, o con elementos altamente generadores de fatiga (riesgos de estrs, de falta de descansos, ritmo productivo intenso, etc.) es evidente que estos factores de riesgo tengan alta responsabilidad en la aparicin de las enfermedades que surjan, y por lo tanto es una fatiga de origen laboral demostrada. 5. A pesar de conocerse en muchos casos los factores de riesgo laboral, siguen las investigaciones acerca de otros orgenes de la fatiga (vrico, inmunolgico, u otros factores de caractersticas personales) aunque
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A MODO DE CONCLUSIN
1. Transmitir que el sndrome de fatiga crnica de origen laboral debe ser reconocido como enfermedad profesional, o con una causalidad laboral. 2. Que el trabajo en s mismo aporta elementos generadores de fatiga, por su propia naturaleza. Y dentro de las actividades diarias de la persona es quien ocupa el factor ms predominante entre las causas de fatiga.
Fatiga laboral
coexistan con condiciones de trabajo que son ms claramente sospechosas de causar esa fatiga. 6. Est claro que puede haber condicionantes de orden social que pretenden desviar el problema fuera de los lugares de trabajo, como por ejemplo las aseguradoras negando la contingencia profesional en las causas, para no cubrirlo. No obstante, por qu el INSS tambin ha negado la contingencia como profesional? Una posible respuesta para entenderlo es que esto ocurre frecuentemente con muchas patologas, pero sorprende que precisamente con las debidas a fatiga son ms claramente apuntables a origen laboral. Y, sin embargo, la desviacin de lesiones hacia un origen no laboral ha llegado hasta las relacionadas con la fatiga. 7. Las investigaciones al respecto, evidentemente surgen desde un mbito sindical, puesto que no surgiran a otros niveles, ya que existe la tendencia a desviar las causas, u omitir este origen, por parte de otras entidades y organismos. 8. Pero el problema est presente, y ha invadido ampliamente nuestra sociedad, en todos los mbitos laborales. Es la enfermedad profesional que causa ms incapacidades, y la de mayor incidencia, aunque est en todos estos aspectos oculta. Pretender sacarla a la
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luz, causara un aluvin de casos difcil de atender y regular. Adems revolucionara los planteamientos de prevencin de riesgos hasta ahora utilizados, con los criterios clsicos ya obsoletos en la sociedad de las nuevas tecnologas. 9. Tal vez por estos mismos motivos el problema persiste ocultndose, no obstante intentamos con este trabajo aportar ms que un grano de arena, un referencial en este terreno, sugiriendo que hay que seguir trabajando en estas lneas de actuacin, y que deben continuar las investigaciones y los anlisis al respecto.

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