Modèle AAP300B-17I ‫ﻧﻣوذج‬ ‫إطﺎر ﻣﺧﺻص ﻟﻺدارة‬

‫طﻠﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬
Cadre réservé à l’administration
‫اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﮭﻮﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ ب‬ ‫ﻣﻦ أﺟﻞ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻹﺑﺮاء اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ‬
Direction régionale, provinciale ou Demande de renseignements Date de dépôt ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع‬
(inter) préfectorale .....................
de……………………………………………………… pour l’obtention du quitus fiscal N° de dépôt ‫رﻗم اﻹﯾداع‬
Subdivision de ‫اﻟﺘﻘﺴﯿﻤﺔ‬ .....................
…………………….……………………………………

Identification du demandeur ‫ھﻮﯾﺔ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺼﺎدر ﻋﻨﮫ اﻟﻄﻠﺐ‬

Nom et Prénom(s) ………………………………………………………………………………………….. ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………… ‫اﻟﻌﻨــﻮان‬
Ville ………………………………………………………………………….……………………… ‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬
N° de la CNI/CS ………………………………………………… ‫اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
N° d’identification fiscale /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ‬
I.C.E /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/ ‫اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻤﻮﺣﺪ ﻟﻠﻤﻘﺎوﻟﺔ‬
N° d’article de la taxe de services ‫رﺳﻢ اﻟﺴﻜﻦ‬/‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ ﺑﺮﺳﻢ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‬
/__/__/__/__/__/__/__/__/
communaux / taxe d’habitation
CNSS n° /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫رﻗم اﻟﻘﯾد ﻓﻲ اﻟﺻﻧدوق اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬
PPR n° /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺄﺟﯿﺮ‬
‫اﻟﮭﺎﺗﻒ‬ ‫اﻟﻔﺎﻛﺲ‬ ‫اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬
Tél. ……………………… Fax ……………………… E-mail ………………………………………………………
Motif de la
Décès ‫اﻟﻮﻓﺎة‬ Départ définitif du Maroc ‫ﻣﻐﺎدرة اﻟﻤﻐﺮب‬ ‫ﺳﺒﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬
demande
Déclaration sur l’honneur ‫ﺗﺼﺮﯾﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮف‬
(réservée aux contribuables non soumis à la déclaration annuelle du
(‫)ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﻠﺰﻣﯿﻦ اﻟﻐﯿﺮ ﺧﺎﺿﻌﯿﻦ ﻟﻺﻗﺮار اﻟﺴﻨﻮي ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺪﺧﻞ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﻐﺎدرة اﻟﻨﮭﺎﺋﯿﺔ‬
revenu global en cas de départ définitif)
Le demandeur désigné ci-dessus atteste sur l’honneur qu’il n’a ‫ ﺑﺄﻧﮫ ﻟﻢ ﯾﺘﻘﺎﺿﻰ ﺧﻼل‬،‫ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﺒﯿﻦ أﻋﻼه ﯾﺼﺮح ﺑﺎﻟﺸﺮف‬
…………… ‫ﺳﻨﺔ‬
disposé au titre de l’année
d’aucun autre revenu que : : ‫أي دﺧﻞ آﺧﺮ ﺑﺎﺳﺘﺜﻨﺎء‬
son salaire : Montant net imposable : ………………… : ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺼﺎﻓﻲ اﻟﻤﻔﺮوﺿﺔ ﻋﻠﯿﮫ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ‬ : ‫أﺟﺮه‬
sa pension : Montant net imposable : ………………… : ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺼﺎﻓﻲ اﻟﻤﻔﺮوﺿﺔ ﻋﻠﯿﮫ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ‬ : ‫ﻣﻌﺎﺷﮫ‬
autre revenu (à préciser) : …………………………………………… : (‫دﺧﻮل أﺧﺮى )ﺗﺤﺪﯾﺪھﺎ‬
Montant : ……………………………………… :‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬

Pièces à joindre ‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﻲ ﯾﺠﺐ إرﻓﺎﻗﮭﺎ ﺑﺎﻟﻄﻠﺐ‬

En cas de départ définitif du Maroc ‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﻐﺎدرة اﻟﻨﮭﺎﺋﯿﺔ ﻟﻠﻤﻐﺮب‬
Cas des Contribuable soumis à la déclaration annuelle du revenu global ‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻠﺰﻣﯿﻦ اﻟﺨﺎﺿﻌﯿﻦ ﻟﻺﻗﺮار اﻟﺴﻨﻮي ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺪﺧﻞ‬
- Une copie de la carte de séjour ou de la CNI ; ‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ أو اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ؛‬ -
- Une déclaration du revenu global de l’année en cours et le cas ‫إﻗﺮار ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺪﺧﻞ ﻟﻠﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎرﯾﺔ وإذا اﻗﺘﻀﻰ اﻟﺤﺎل ﻟﻠﺴﻨﻮات اﻟﻐﯿﺮ ﻣﺘﻘﺎدﻣﺔ‬ -
échéant celles des années non prescrites (Modèle ADP010) ; ‫(؛‬ADP010 ‫)ﻧﻤﻮذج‬
- Une copie du contrat de bail, ou toute autre pièce justifiant .‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﻋﻘﺪ اﻟﻜﺮاء أو أﯾﺔ وﺛﯿﻘﺔ ﺗﺜﺒﺖ ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ‬ -
l’adresse d’habitation.
Cas des contribuables non soumis à la déclaration annuelle du revenu
‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻠﺰﻣﯿﻦ اﻟﻐﯿﺮ ﺧﺎﺿﻌﯿﻦ ﻟﻺﻗﺮار اﻟﺴﻨﻮي ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺪﺧﻞ‬
global
- Une copie de la carte de séjour ou de la CNI ; ‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ أو اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ؛‬ -
- Les attestations de salaire des années non prescrites ; ‫ﺷﮭﺎدات اﻷﺟﺮة ﻟﻠﺴﻨﻮات اﻟﻐﯿﺮ ﻣﺘﻘﺎدﻣﺔ؛‬ -
- Une attestation de solde de tous comptes délivrée par ‫ﺷﮭﺎدة ﺗﺼﻔﯿﺔ ﻛﻞ ﺣﺴﺎب ﻣﺴﻠﻤﺔ ﻣﻦ طﺮف اﻟﻤﺸﻐﻞ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻤﺄﺟﻮري اﻟﻘﻄﺎع‬ -
l’employeur pour les salariés du secteur privé ; ‫اﻟﺨﺎص؛‬
- Une copie du contrat de bail ou toute autre pièce justifiant .‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﻋﻘﺪ اﻟﻜﺮاء أو أﯾﺔ وﺛﯿﻘﺔ ﺗﺜﺒﺖ ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ‬ -
l’adresse d’habitation.
En cas de décès ‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻮﻓﺎة‬
- Une copie de la CNI ou de la carte de séjour du mandataire ; ‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ ﻟﻠﻮﻛﯿﻞ؛‬ -
- Une copie de la CNI ou de la carte de séjour du défunt ‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ ﻟﻠﮭﺎﻟﻚ؛‬ -
- Une copie de l’acte d’hérédité. .‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﻋﻘﺪ اﻹراﺛﺔ‬ -
A………..…………………………………‫و ﺣرر ب‬
le ……………………….…….. ‫ﺑﺗﺎرﯾﺦ‬
Signature ‫ﺗوﻗﯾﻊ‬