LA

RÉFRACTION

Essilor Santé Visuelle

MÉMOPTIC
TABLE
DES
MATIÈRES
A. CONDITIONS D’EXAMEN
1. Éclairage
2. Distance d’examen
3. Matériel
4. Normes

B. ANAMNÈSE
1. Fiche patient
2. Motifs de consultation
3. État de santé général et oculaire

C. EXAMENS PRÉLIMINAIRES
1. Évaluation des acuités visuelles
2. Distance de travail en vision de près
3. Recherche de l’œil directeur
4. Capacités d’accommodation et de convergence
5. Évaluation de la vision stéréoscopique
6. Examen de la motilité oculaire

D. EXAMEN DE LA VISION DE LOIN

1. Examen objectif
2. Examen subjectif

E. EXAMEN DE LA VISION DE PRÈS

1. Chez le presbyte
2. Chez le non-presbyte

F. QUE PRESCRIRE ?
1. Appréciation perceptuelle
2. Comparaison à l’ancien équipement
3. Réponses aux plaintes et aux besoins
4. Choisir les verres les plus adaptés
5. Conseils d’utilisation
A CONDITIONS
D’EXAMEN

1. ÉCLAIRAGE >> Centrer la lunette sur l’écart pupillaire du patient.

Il faut éviter l’obscurité et se rapprocher le plus
possible des conditions réelles d’éclairement afin
que le diamètre pupillaire soit le plus proche des
conditions naturelles.
Un éclairage de 300 à 500 lux (cd/m2) est recom-
mandé. Une petite lumière peut éventuellement
être ajoutée lors de l’examen de la vision de près.
>> S’assurer du confort du patient.
>> Nettoyer les verres.
Le réfracteur automatique
>> Vérifier l’horizontalité de l’appareil, sa hauteur,
ainsi que le respect des écarts pupillaires.
>> Vérifier la distance verre-œil distance verre-œil
pour que la puissance portée soit conforme à la
puissance prescrite et pour éviter la formation

2. DISTANCE D’EXAMEN de buée.

>> S’assurer du confort du patient.

Pour la vision de loin :

On évaluera la performance visuelle sur une échelle 4. NORMES
d’acuité placée à 4 ou 5 m du patient ou calibrée
en conséquence. Concernant l’astigmatisme, son axe est exprimé

Les tests sont à présenter à hauteur des yeux du suivant le schéma TABO.

patient.

CONDITIONS D’EXAMEN
90° 90°

Pour la vision de près :

180° 0° 180° 0°
On placera des tests utilisés à 40 cm.
OD OG

On adopte la norme internationale :

3. MATÉRIEL
On travaillera au choix avec :
La lunette d’essai
>> Ajuster la lunette d’essai : veillez à respecter la
distance verre-œil (12-13 mm) et placer les
verres sur le drageoir interne pour les fortes
corrections.
sphère (- cylindre) axe
Concernant l’évaluation de l’acuité visuelle : on
considère comme acuité obtenue toute ligne
pour laquelle plus de la moitié des optotypes
sont reconnus.

5
 B ANAMNÈSE

1. FICHE PATIENT >> Le moment où il est survenu pour la première fois ?

L’apparition a-t-elle été brutale ? progressive ?
Logiciel ou papier >> Son évolution : amélioration ou aggravation,
- Nom quelle solution le patient a-t-il trouvée pour le
- Prénom soulager ?
- Date de naissance (âge) >> À quelle distance ? VL/VI/VP ?
- Profession
- Loisirs Selon les plaintes, les pistes possibles s’élimineront
+ Historique des consultations et des prescriptions pour identifier les causes potentielles (entre
problème pathologique, réfractif et évaluation de

2. MOTIFS DE l’amétropie...).

CONSULTATION Exemple si le patient évoque une baisse d’acuité

visuelle :
Les plaintes
Il est important de poser des questions pour Soudaine Suspecter
une pathologie
connaître le motif de consultation du patient.
S’il évoque des plaintes, on cherchera à lui faire
préciser le problème visuel. Origine
Progressive réfractive
>> Sa nature exacte : asthénopie, vision floue,
vision double...
Suspecter
>> La distance à laquelle il se produit : de loin, à une pathologie
BAISSE
mi-distance, de près, en latéral.. D'ACUITÉ
Transitoire
>> La direction de regard dans laquelle il se pose :
Origine
en haut, en bas, à droite, à gauche... réfractive
>> Les circonstances où il se manifeste : lecture,
ANAMNÈSE

travail sur écran, conduite...

Origine
>> Le moment et la fréquence d’apparition : le matin, réfractive
Vision
le soir, par intermittence, en permanence... diurne/
nocturne
>> Les conditions d’éclairage : en lumière intense, Suspecter
une pathologie
sous faible éclairage, en vision nocturne,
sensibilité à l’éblouissement...

À quelle VL/VI/VP
distance ?

6
Les besoins 3. ÉTAT DE SANTÉ GÉNÉRAL
On demandera au patient d’expliquer en détail ses ET OCULAIRE
besoins visuels quotidiens. >> Santé générale : diabète sucré, hypertension
artérielle, SEP, problème de thyroïde…
Distances VL / VI / VP
>> Pathologies oculaires : glaucome, cataracte,
rétinite pigmentaire, dyschromatopsie, albi­
Éclairage Faible ou fort nisme…
>> Problème fonctionnel : amblyopie, strabisme,
Risques problème de vision binoculaire…
mécaniques
BESOINS
VISUELS Sécurité
Risques par
rapport au
rayonnement

Durée

Exigence
Police de
caractères

ANAMNÈSE

7
 C EXAMENS
PRÉLIMINAIRES

1. ÉVALUATION DES >> Si l’acuité binoculaire est supérieure ou égale

ACUITÉS VISUELLES
Principe
En vision de loin :
Mesurer les acuités visuelles brutes, puis avec la
compensation portée, d’abord en vision monoculaire
puis en vision binoculaire.
En vision de près :
Mesurer les acuités visuelles brutes, puis avec la
compensation portée en binoculaire avec un test
Parinaud ou une échelle logarithmique. Penser à
noter la distance spontanée à laquelle le patient a
lu le texte (exemple : Parinaud 2 lu à 40 cm).
à l’acuité monoculaire de l’OD et de l’OG, c’est
le signe d’un bon fonctionnement binoculaire.
>> Si l’acuité binoculaire est inférieure à l’acuité du
meilleur œil, suspecter un problème de vision
binoculaire.
>> Si les acuités monoculaires sont faibles, placer
le trou sténopeïque devant l’œil droit et mesurer
l’acuité visuelle, puis reproduire sur l’œil gauche.
Trou sténopeique.

On cherche « la tout juste reconnaissance ». Il >> Si l’acuité augmente, il s’agit d’un problème
EXAMENS PRÉLIMINAIRES

faut inciter le patient à poursuivre la lecture et à réfractif.

ne pas s’arrêter au premier flou. Lui demande par >> Si l’acuité ne change pas, il s’agit d’un problème
exemple : « et sur la ligne suivante, que pouvez- pathologique.
vous deviner ? ».
En cas de cataracte, l’acuité augmente au trou

Résultats et interprétation sténopéique.

des acuités en vision de loin

Résultats et interprétation des
>> Généralement les acuités se notent en
acuités en vision de près
dixièmes. Elles sont le point de départ de
>> La distance et le numéro du Parinaud lu nous
votre examen. Les acuités mesurées lors de
renseigne sur la qualité de la vision de près.
l’examen préliminaire seront à comparer à celles
>> Si on souhaite comparer les acuités VL et VP,
obtenues en fin d’examen. En effet ces dernières
il faut alors convertir l’acuité Parinaud en 10e.
devront être au moins égales ou supérieures
à celles de l’examen préliminaire pour justifier
un changement de correction (ou répondre aux
plaintes exprimées).

8
 Acuité Parinaud en 10e
Résultats et interprétation
On observera si le patient lit naturellement en-
Acuité en 10e
= deçà ou au-delà de la distance de Harmon,
Distance de lecture (en mètre)
recueillant ainsi des indications complémentaires
(0,25 x numéro du Parinaud lu)
(position du remotum, capacité accommodative et
 comportement binoculaire).
Exemple pour avoir 10/10 : il faut lire P4 à 1 m ou Selon la position de remotum et les capacités
P3 à 75 cm ou P2 à 50 cm. accomodatives du patient, on peut interpréter les
>> Croiser la performance VP avec l’âge du patient. résultats de la façon suivante :
>> Mettre en corrélation les acuités visuelles en >> Si la distance de lecture spontanée est
VL et en VP pour en déduire l’amétropie (ex. : si supérieure à la distance de Harmon, suspecter
AV VL faibles et AV VP bonnes, on suspectera une hétérophorie par excès de divergence.
une myopie). >> Si elle est inférieure à la distance de Harmon,
suspecter une hétérophorie par excès de

2. DISTANCE DE TRAVAIL convergence.

EN VISION DE PRÈS Questionner le patient sur l’ergonomie d’utilisation

EXAMENS PRÉLIMINAIRES
de sa vision de près.
Principe
Comparaison de la distance de Harmon avec la
distance spontanée de lecture.
3. RECHERCHE DE L’ŒIL
DIRECTEUR
La distance de Harmon est la distance entre le
coude et le pouce replié sur l’index. Principe
Elle permet d’évaluer la distance Nous nous intéressons à l’œil « directeur » (d’un

anatomique. point de vue moteur), et non pas à l’œil « dominant »

(d’un point de vue sensoriel).

9
 Demander au patient, les 2 yeux ouverts et le bras On fera cette manipulation en monoculaire, puis
tendu, de viser une cible située en VL et de la en binoculaire.
centrer dans l’ouverture circulaire du check-test.
Résultats et interprétation
>> L’accommodation mise en œuvre pour voir net au
PPA est égale à :

L’œil directeur est celui devant lequel le check-test
a été positionné ; il pourra ou non correspondre à
la latéralisation manuelle du sujet.
La détermination de l’œil directeur sera importante
lors de l’étape de l’équilibre bi-oculaire. On veillera,
en l’absence d’équilibre parfait entre les deux yeux,
à favoriser l’œil directeur.
4. CAPACITÉS
D’ACCOMMODATION
Accommodation PPA
Accommodation PPA
=
1
Distance du PPA mesuré (en mètre)
>> Les amplitudes d’accommodation monoculaires
doivent être proches pour les deux yeux. En cas
de différence supérieure à 0,50 D, investiguer
pour écarter un problème pathologique.
>> L’amplitude d’accommodation binoculaire
est légèrement supérieure aux amplitudes
monoculaires et doit obéir à la norme suivante :
Amplitude d'accommodation

ET DE CONVERGENCE
EXAMENS PRÉLIMINAIRES

Amplitude d'accommodation
=
âge
A) P UNCTUM PROXIMUM 15 -
4
D’ACCOMMODATION (PPA)
Le PPA est le point le plus proche que l’on peut voir
>> Ce test permet de dépister une éventuelle
nettement en mettant en jeu son accommodation
asthénopie accommodative et d’en chercher
maximum. Il est estimé en monoculaire puis en
les causes pour la traiter ou la soulager.
binoculaire.

B) P UNCTUM PROXIMUM
Principe
DE CONVERGENCE (PPC)
On rapproche une cible de petite taille et l’on mesure
Le PPC correspond au point le plus rapproché sur
la distance à laquelle le sujet ne parvient plus à
lequel les deux yeux peuvent converger. Il est estimé
maintenir la netteté. Puis on recule pour la voir de
en binoculaire.
nouveau nettement.

10
Principe
À l’aide d’un stylo lampe ou d’une petite cible (boule)
que l’on rapproche progressivement en fixation
binoculaire jusqu’à ce qu’un œil lâche la fixation
(bris). On notera la distance.
Puis on reculera la cible jusqu’à ce qu’il reprenne la
fixation (recouvrement).
Réultats et interprétation
>> La norme pour le bris est entre 5 et 10 cm.
>> La norme pour le recouvrement est entre 10
et 15 cm.
>> Si le bris est au-delà de 20 cm, suspecter une
insuffisance de convergence.
5. ÉVALUATION DE LA
VISION STÉRÉOSCOPIQUE
Principe
Le patient porte des lunettes polarisées et regarde
différents tests dont le plus courant est le suivant :
Résultats et interprétation
>> Si le patient perçoit les cornes du cerf et les
pions (jusqu’au pion  9), se décaler vers lui.
Cela laisse présager une bonne vision stéréos-
copique donc une bonne vision binoculaire et
probablement une bonne acuité.
>> Si le patient voit les cornes du cerf en relief et
seulement quelques pions, cela laisse peut-
être présager une union binoculaire et l’on
approfondira l’examen avec des tests de fusion.
>> Si le patient ne perçoit aucun relief, cela montre
que sa vision binoculaire est déficiente et l’on
cherchera les causes, tant sur le plan réfractif
que binoculaire. On fera alors un examen
approfondi de la vision binoculaire.
6. EXAMEN DE LA MOTILITÉ
OCULAIRE
Principe
En cas de plainte dans une direction de regard
EXAMENS PRÉLIMINAIRES
particulière, explorer les différentes parties du
champ visuel en binoculaire à l’aide d’un stylo-
lampe ou d’une petite cible.
Résultats et interprétation
>> Une limitation de la poursuite en binoculaire dans
le champ d’action d’un muscle oculomoteur
peut justifier une plainte et nous orienter vers
la paralysie ou parésie oculomotrice.
>> Référer vers un spécialiste de ce domaine.
11
 D EXAMEN DE
LA VISION DE LOIN

1. EXAMEN OBJECTIF A) E XAMEN MONOCULAIRE :

DÉTERMINATION DE LA
Cette mesure ne nécessite pas l’intervention du
SPHÈRE AU PALIER
patient.

Même si les appareils sont de plus en plus fiables,
il est nécessaire de faire un examen subjectif, car
derrière un réfractomètre automatique on met en jeu :
>> une accommodation proximale,
>> une accommodation d’appareil.
Cette mesure constitue le point de départ de
l’examen subjectif. Sans cette mesure, partir de
la dernière compensation portée, de la dernière
ordonnance ou de la skiascopie.
EXAMEN DE LA VISION DE LOIN
Étape 1 : myopisation du patient
Principe
Placer le patient devant une échelle d’acuité en VL
à 5 m.
Mettre l’intégralité de la correction obtenue au
réfractomètre automatique sur les deux yeux en
respectant l’écart pupillaire.
Brouiller suivant la règle de Swaine pour faire chuter
l’acuité visuelle à l’acuité désirée (comprise entre

1/10 et 1/6). Cela revient à myopiser le patient

pour limiter son accommodation.

Règle de Swaine
Amétropie
=
sphère de brouillage - (0,25 / acuité visuelle en inverse)

Acuité visuelle Acuité visuelle Défaut

(décimale) (en inverse) sphérique
1.0 1/1 0.25
0.5 1/2 0.50
0.33 1/3 0.75
0.25 1/4 1.00
2. EXAMEN SUBJECTIF 0.20 1/5 1.25
0.16 1/6 1.50
Le but est d’emmétropiser le sujet en limitant 0.14 1/7 1.75
0.12 1/8 2.00
son accommodation. L’examen se fera d’abord
0.11 1/9 2.25
en monoculaire pour la recherche de la sphère 0.10 1/10 2.50
et du cylindre. On procédera ensuite à l’équilibre
bi-oculaire et enfin l’équilibre binoculaire.

12
Résultats et interprétation
>> La valeur de la sphère de brouillage permet à
tout moment d’estimer l’acuité selon la règle
de Swaine.
>> Si l’acuité obtenue est supérieure à 1/6, la
correction donnée par le réfractomètre auto-
matique n’est pas assez convexe. Rebrouiller.
>> Si l’acuité obtenue est inférieure à 1/6, com­
mencer à débrouiller.
Étape 2 : le débrouillage
Principe
Une fois l’acuité voulue atteinte, débrouiller
Étape 3 : la sphère au palier
Principe
Vérifier avec un verre de + 0,25 ou de - 0,25 D que
nous sommes à la sphère la plus convexe de
meilleure acuité visuelle.
Résultats et interprétation
>> Avec un verre de + 0,25 D, l’acuité visuelle doit
chuter.
>> Avec un verre de - 0,25 D, l’acuité visuelle doit
rester stable. Si elle augmente, la sphère de
palier n’est pas encore atteinte. Continuer de
débrouiller.
Ne pas se limiter à 10/10 si le patient peut aller
au-dessus. On recherche la sphère la plus convexe

EXAMEN DE LA VISION DE LOIN

par pas de 0,25  D jusqu’à la sphère de palier, qui donne la meilleure acuité possible pour lui.
qui correspond à la sphère la plus convexe de
meilleure acuité. Sphère - 0,25
au palier AV stagne

Résultats et interprétation 1,0 1,0

+ 0,25
1,0 1,0
AV chute
>> Vérifier que l’acuité progresse : chaque débrouil- 1/3 0,33

lage de - 0,25 D entraîne une augmentation de

1/4 0,25

1/5 0,20

l’acuité d’un échelon sur l’échelle des inverses. 1/6 0,16

1/7 0,14
>> L’augmentation de l’acuité visuelle n’est pas 1/8 0,12

toujours aussi linéaire. Il peut être nécessaire de 1/9 0,11

1/10 0,10

passer un ou deux verres supplémentaires avant

+ 2,50

+ 2,00

+ 1,50

+ 1,00

+ 0,50

- 1,00

- 2,00

- 3,00

- 4,00

de constater son augmentation (le nombre de

lignes gagnées = nombre de verres utilisés pour Brouillard Accomodation

débrouiller).
>> Les 2 derniers débrouillages font passer l’acuité >> Si l’acuité obtenue n’est pas satisfaisante, tester
un trou sténopéique.
de 5/10 à 10/10.
• Si l’acuité visuelle augmente, il s’agit d’un
problème réfractif (astigmatisme).
• Si l’acuité stagne, il s’agit alors d’une pathologie
à investiguer.

13
 B) E
 XAMEN MONOCULAIRE : Penser à la sphère équivalente : ajouter 0,25 D de
DÉTERMINATION DE sphère par - 0,50 D de cylindre ajouté.
L’ASTIGMATISME PAR LA Le test le plus souvent utilisé est celui du nuage
MÉTHODE DES CYLINDRES de points, plus objectif quelle que soit l’orientation
CROISÉS DE JACKSON de l’axe.
Déterminer l’axe et la valeur de l’astigmatisme par
encadrements successifs.
Le cylindre croisé à retournement (CCR), appelé
aussi cylindre croisé de Jackson, est un verre
sphérocylindrique.
Deux CCR existent :
>> ± 0,25 D induisant un défaut de + 0,25 (- 0,50) :
pour la vérification de la valeur du cylindre,
>> ± 0,50 D induisant un défaut de + 0,50 (- 1,00) :
pour la vérification de l’axe du cylindre.
Étape 1 : vérification de l’axe
NB : Si vous devez n’en avoir qu’un seul, utiliser le
± 0,25 D. Tous les réfracteurs sont équipés de ce CCR.
Principe
On cherche la symétrie du défaut créé de part et
On travaillera toujours en cylindre négatif, car on
d’autre de la rétine.
EXAMEN DE LA VISION DE LOIN

cherche à inhiber l’accommodation au maximum

et le sujet est myopisé.. Résultats et interprétation
Placer le manche du CCR ± 0,50 D dans l’axe de
l’astigmatisme à vérifier (position 1).
Retourner le CCR (position 2) et demander au sujet
dans quelle position les points sont-ils vus les plus
nets, les plus noirs ou les plus contrastés, ou est-ce
pareil dans les deux positions ?
On compare ainsi la position 1 avec la position 2.
Le sujet peut en préférer l’une ou l’autre ou perce-
voir une égalité.

>> En cas d’égalité, on est déjà à l’axe du cylindre

Cylindres croisés de Jackson (CCR) négatif définitif.
>> En cas de préférence d’une position par rapport
Le CCR crée un astigmatisme qui entraîne une à l’autre, modifier l’axe du cylindre porté de 5°
baisse d’acuité visuelle du patient. Il faut donc en dans la direction de l’axe négatif du CCR préféré.
prévenir le sujet. Renouveler l’opération jusqu’à ce que le sujet
perçoive l’égalité en réduisant le pas à 2 °.
Introduire le cylindre donné par l’autoréfracteur.

14
>> Prenons l’exemple d’un cylindre de correction Vérification de l’axe - Position 1
(- 0,50) 25 ° : on place le manche à 25 °.
>> Tourner l’axe du cylindre porté à 30 ° et s’assurer 25°

de l’égalité des perceptions.

+

Étape 2 : vérification de la valeur E

Principe
On cherche la symétrie du défaut créé de part et
d’autre de la rétine.
Vérification de l’axe - Position 2

Résultats et interprétation 25°

Placer l’axe négatif du CCR ± 0,25 D suivant l’axe
du cylindre porté (position 1).
Tourner le CCR (position 2). Selon la préférence, +
E
+
ajouter (position 1) ou enlever (position 2) 0,25 D de
cylindre au cylindre porté. En cas d’égalité, laisser
la valeur du cylindre porté.

Penser à la sphère équivalente : chaque

EXAMEN DE LA VISION DE LOIN

augmentation de -0,50 D de cylindre doit être
compensée par un ajout de sphère de + 0,25 D. Vérification de la valeur - Position 1 

>> La correction portée à l’issue de la vérification

30°
de la valeur du cylindre sera (- 0,75) 30 °.

Étape 3 : vérification de la sphère +

A
+

Principe
S’assurer que l’on est toujours à la sphère au palier.
Utilisation d’un verre + 0,25 D et d’un verre - 0,25 D
sur une échelle d’optotypes dans l’ordre pré-cité. Vérification de la valeur - Position 2

Résultats et interprétation 30°

>> Avec + 0,25 D l’AV doit chuter.

>> Avec - 0,25 D l’AV doit rester stable. Si ce n’est +

pas le cas, la sphère de palier n’est pas atteinte. E

On débrouille alors de 0,25 D jusqu’à obtenir la +

sphère la plus convexe de meilleur AV.

15
 C) E XAMEN BIOCULAIRE Tests utilisés
EN CAS D’ISO-ACUITÉ >> Occlusion alternée

Principe
Équilibrer l’état accommodatif des deux yeux.
On réalisera un équilibre dans le flou en rebrouillant
l’œil qui voit le plus net.

Méthode
>> Brouiller les deux yeux de + 0,50 D ou plus pour
obtenir une chute de deux lignes d’acuité.
>> Dissocier les deux yeux, soit par l’occlusion >> Test polarisé
alternée, soit par les filtres polarisés, puis
comparer les deux perceptions (voir ci-contre).
>> Égaliser les deux yeux dans le flou en rajoutant
+ 0,25 D sur l’œil qui voit le plus net jusqu’à
OD 15396
égalité des perceptions.

Résultats et interprétation OG 28574

EXAMEN DE LA VISION DE LOIN

>> En cas d’égalité, laisser tel quel et passer à

l’équilibre binoculaire sans retirer les + 0,50 D.
>> Si pas d’égalité de perception, laisser l’œil
directeur voir le plus net.

16
D) ÉQUILIBRE BINOCULAIRE
Principe
Optimiser la perception visuelle binoculaire.
Méthode
Débrouiller binoculairement par pas de 0,25  D
jusqu’à atteindre l’acuité maximale.
Essayer la correction en situation réelle sur lunettes
d’essai et vérifier le confort de la compensation
in situ.
E) CONFIRMATION ET
VÉRIFICATION AU TEST
ROUGE-VERT
Principe
S’assurer de l’égalité des perceptions sur fond rouge
et sur fond vert.
Ce test s’adresse surtout à des patients ne présen-
tant aucun problème de transparence des milieux.
Il s’agit de confirmer les résultats obtenus sur des
échelles d’optotypes plus proches de la réalité.

Résultats et interprétation Résultats et interprétation

>> Le + 0,25 D doit faire chuter l’acuité si on a bien
respecté la sphère la plus convexe de meilleure
acuité tout au long de l’examen.
>> Si le - 0,25 D procure un confort supérieur en
situation réelle, il faut les intégrer à la correction.
>> Si les perceptions sont équivalentes : l’équilibre
binoculaire est confirmé jusqu’à égalité des
perceptions.
>> S’il voit plus net sur fond vert : rajouter en
binoculaire + 0,25 D.
>> S’il voit plus net sur fond rouge : rajouter

EXAMEN DE LA VISION DE LOIN

On peut être amené à débrouiller de plusieurs
verres pour obtenir un confort optimal. en binoculaire - 0,25  D jusqu’à égalité des
perceptions.

Tests utilisés
>> Test rouge-vert

17
 E EXAMEN DE
LA VISION DE PRÈS

1. CHEZ LE PRESBYTE >> Si le patient n’arrive pas à éloigner le test

jusqu’à 60 cm, l’addition est trop forte.
Principe
L’examen de la vision près chez le presbyte consiste 2. CHEZ LE NON-PRESBYTE
à déterminer l’addition nécessaire pour une vision
confortable en vision de près tout en mettant en Si les plaintes et les résultats des examens
jeu une partie de ses réserves accommodatives. préliminaires en vision de près révèlent une
C’est la détermination de l’addition minimale. anomalie  de convergence, procéder au test de
fusion : Filtre Rouge.
Résultats et interprétation
>> Après avoir emmétropisé le patient en vision
ATTENTE VISUEL FILTRE ROUGE
de loin.
>> Donner un Parinaud au patient, tenu à une
EXAMEN DE LA VISION DE PRÈS

distance de Harmon, si le test s’effectue en

lunettes d’essai. Au réfracteur, positionner la Il est nécessaire de tester la vision de près des

réglette de VP avec le texte à 40 cm, ajouter sujets jeunes s’ils ont évoqué des plaintes lors

éventuellement de la lumière. de l’anamnèse, ou si les résultats des examens

>> Il existe plusieurs méthodes pour déterminer préliminaires ne sont pas bons (par exemple, pas

l’addition en vision de près. Nous présenterons ou mauvaise vision stéréoscopique).

celle de l’addition minimale. On demande On pourra s’intéresser aux anomalies de conver-

au patient de deviner le plus petit texte qu’il gence et d’accommodation.

puisse reconnaître et on ajoutera + 0,25 D en

A) ANOMALIES DE CONVERGENCE
binoculaire.
>> Augmenter l’addition par pas de 0,25 D jusqu’à
ce que le patient déchiffre tout juste P2 à 40 cm. Principe
>> Noter cette valeur. Pour les mettre en avant, on pourra réaliser un test
>> Ajouter + 0,75 D ou + 1,00 D suivant son âge de fusion.
et sa distance d’utilisation de la vision de près,
comme vu dans les examens préliminaires. Méthode
>> Mettre cette addition et faire lire le patient. Utilisation d’un filtre rouge sur un œil et présentation
>> La bonne addition permet de voir net de 25 cm en VL d’un point lumineux blanc.
à 60 cm.

18
Résultats et interprétation

VB satisfaisante
1 point Tester les réserves
rose fusionnelles en
= fusion cas de plaintes

FUSION :
FILTRE 1 rouge
ROUGE SUR ou 1 blanc
= neutra- Pas de VB
UN ŒIL lisation
ET POINT d'un œil Normes du Test
LUMINEUX
>> Rock accommodatif binoculaire :
Tester
2 points :
les Phories Minimum : 10 cycles par minute.
1 rouge
et 1 blanc dissociées : Moyenne : 13 cycles par minute.
= Diplopie masquage
et maddox >> Rock accommodatif monoculaire :

EXAMEN DE LA VISION DE PRÈS

Minimum : 12 cycles par minute.
Moyenne : 17 cycles par minute.
B) « LE ROCK ACCOMMODATIF »
POUR TESTER LA FLEXIBILITÉ Résultats et interprétation
DE L’ACCOMMODATION >> Si le nombre de cycles par minute est dans les
normes, le sujet ne présente pas d’anomalie.

Principe >> Si le nombre de cycles par minute est inférieur

aux normes, il faudra tester le « rock accom-
Le « rock accommodatif » binoculaire va permettre
modatif » monoculaire sur les deux yeux afin
de tester la flexibilité de l’accommodation pour une
de déterminer si le problème est :
convergence fixe avec un test positionné à 40 cm.
• Principalement accommodatif : mesure
L’examinateur devra présenter successivement des
monoculaire inférieure aux normes ;
verres ± 2,00 D devant les yeux du patient, tandis
• Lié à la vision binoculaire : mesure monoculaire
que le patient fait la netteté sur la cible.
dans les normes.
Il peut s’effectuer en binoculaire et en monoculaire.
On commence généralement en binoculaire.

19
 F QUE
PRESCRIRE ?
De la réfraction à la prescription… Comme nous
venons de le voir, il y a un décalage entre la réfraction
objective et la réfraction subjective. Afin d’affiner
encore votre prescription pour qu’elle assure un
confort optimal à votre patient, il faut encore se
poser quelques questions.
1. APPRÉCIATION
PERCEPTUELLE
Principe
Il faudra prescrire le résultat de l’examen subjectif
et non objectif pour s’assurer que la correction sera
réellement adaptée à la vision de loin qui dépasse
les 5 m d’une salle d’examen.
Résultats et interprétation
On place la correction sur une lunette d’essai, on
demande au patient de regarder par la fenêtre,
donc en vision de « très loin » et on s’assure de son
confort. À l’aide d’une face de ± 0,25 D on ajuste si
QUE PRESCRIRE ?
nécessaire.
20
2. COMPARAISON À
L’ANCIEN ÉQUIPEMENT
>> Pour s’assurer du confort du patient, les varia-
tions de compensation entre 2 équipements
ne doivent pas dépasser :
• 0,75 D sur la sphère,
• 0,50 D sur le cylindre,
• 10 ° sur l’axe.
• 0,50 D sur l’addition..
Vigilance sur le lien entre la distance de travail et
la puissance de l’addition.
Exemple : Pour une distance de 40 cm, la puissance
ne doit pas dépasser + 2,50 D (1/0,4).
On ne devrait pas avoir le plus souvent d’addition
prescrite au-delà de + 2,75 D sauf en cas de patho-
logie où l’on recherche le grossissement.
Attention, ne pas diminuer une puissance totale de
VP (VL + add) pour un patient sauf pathologie, car
ce dernier est habitué au grossissement.
3. RÉPONSES AUX PLAINTES
ET AUX BESOINS
Reprendre l’anamnèse et s’assurer d’avoir pris en
charge l’ensemble des plaintes du patient.
Est-ce que j’ai soulagé les plaintes ?
Quels sont ses besoins visuels ? VL / VP / Usages
spécifiques

4. CHOISIR LES VERRES

LES PLUS ADAPTÉS
Verres unifocaux VL, VP, verres progressifs, verres
pour le travail sur écran…

5. CONSEILS D’UTILISATION
Donner des recommandations :
>> sur le port envisagé (permanent, occasionnel…)
>> la vision concernée (VL, VP…)
>> les activités concernées (conduite de nuit, QUE PRESCRIRE ?
sport…)
>> la prévenance d’un temps d’adaptation selon
le changement de correction, le type de verre
prescrit
>> les conseils d’ergonomie ou de bonnes pratiques
vis-à-vis des écrans
>> le délai du prochain RDV
>> l’accompagnement ou le suivi par un autre
professionnel de santé (bilan orthoptique,
séances de rééducation…).

21
 FICHE RÉCAPITULATIVE
DE L’EXAMEN DE VUE
ANAMNÈSE
>> Recueil des plaintes, état de santé général qui me permettent de formuler des hypothèses d’amétropie
qui devront être vérifiées en fin d’examen.

EXAMENS PRÉLIMINAIRES
>> Mesures des acuités visuelles* brutes, compensées, mono et bino, distance de lecture/travail, œil directeur,
évaluation VB.
* Pour obtenir l’acuité de la ligne il faut déchiffrer au moins la moitié des lettres qui la compose.

RÉFRACTION OBJECTIVE

ŒIL DROIT ŒIL GAUCHE

(Sur la base de la réfraction objective portée) (Sur la base de la réfraction objective portée)

MÉTHODE DU BROUILLARD MÉTHODE DU BROUILLARD

>> Brouiller avec un + 3,00 / + 2,50 / + 1,50 δ en
fonction de l’âge, de l’amétropie et de l’objectif
de mon examen.
>> Débrouiller par pas de - 0,25 δ jusqu’à obtenir
la sphère la plus convexe de meilleure AV.
Nb : Utiliser le trou sténopéïque si nécessaire.
>> Brouiller avec un + 3,00 / + 2,50 / + 1,50 δ en
fonction de l’âge, de l’amétropie et de l’objectif
de mon examen.
>> Débrouiller par pas de - 0,25 δ jusqu’à obtenir
la sphère la plus convexe de meilleure AV.
Nb : Utiliser le trou sténopéïque si nécessaire.

VÉRIFICATION DU CYLINDRE VÉRIFICATION DU CYLINDRE

>> Axe du cylindre : avec un CC ± 0,50 δ manche >> Axe du cylindre : avec un CC ± 0,50 δ manche
dans l’axe du cylindre porté. dans l’axe du cylindre porté.
>> Valeur du cylindre : avec un CC ± 0,25 δ superposer >> Valeur du cylindre : avec un CC ± 0,25 δ superposer
l’axe – du CC avec l’axe – du cylindre porté. l’axe – du CC avec l’axe – du cylindre porté.

VÉRIFICATION DE LA SPHÈRE VÉRIFICATION DE LA SPHÈRE

>> Avec + 0,25 δ l’acuité doit chuter avec - 0,25 δ >> Avec + 0,25 δ l’acuité doit chuter avec - 0,25 δ
l’acuité stagne. l’acuité stagne.

ÉQUILIBRE BI-OCULAIRE (si iso-acuité)

>> Brouiller de + 0,50 δ ODG pour obtenir une AV 7 à 8/10. Brouiller l’œil qui perçoit le plus net jusqu’à équilibre
des perceptions en respectant l’œil directeur (masquage alterné ou lignes de lettres polarisées).

ÉQUILIBRE BINOCULAIRE
>> Débrouiller binoculairement pour obtenir la meilleure AV possible.

APPRÉCIATION PERCEPTUELLE
>> Sur lunettes d’essai, débrouiller si nécessaire. Comparaison avec l’ancien équipement et aux hypothèses
émises lors de l’anamnèse.

EXAMEN DE LA VISION DE PRÈS

>> Méthode de l’addition minimale : Ajouter + 0,25 δ en bino jusqu’à déchiffrer le P2 à 40 cm et ajouter + 0,75
ou + 1,00 δ pour le confort en fonction de son âge.
 Pour plus de renseignements,
votre Délégué à l’Information Médicale
se tient à votre disposition.

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