Introduccin

La funcin principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxgeno necesario para el metabolismo celular, as como eliminar el dixido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo. El asma, enfermedad importante en el campo pulmonar, es una afeccin crnica obstructiva de las vas areas que est caracterizada por una reactividad del rbol bronquial frente a diversos estmulos. Se presenta tanto en nios como en adultos con capacidad educacional y laboral, limitando su calidad de vida y eficiencia; de requerir tratamiento en unidades de atencin secundaria, tiene una alta estada y elevados costos hospitalarios adems puede comprometer la vida del paciente si no se previene y atiende debidamente. Durante los ltimos 10 aos la mortalidad por asma ha mantenido una tendencia ascendente y con respecto al sexo se ha observado un incremento de las muertes en el sexo femenino respecto a aos anteriores y al sexo masculino. Cada ao son millones las personas que sufren de una manera temporal (segn la estacin del ao) o de una manera crnica (durante todo el ao) los sntomas del asma: tos, dificultad respiratoria con silbido, presin en el pecho e incluso falta de aire prolongada. Se da frecuentemente en reas metropolitanas modernas y esta ligado a otras enfermedades alrgicas. El asma en la gran mayora de los casos (80%) tiene un origen alrgico demostrado. Este porcentaje es an superior en las primeras dcadas de la vida y se ha ido incrementando en los ltimos aos al mejorar progresivamente el diagnstico de alergia. La exposicin a alergenos origina una inflamacin alrgica en los bronquios (base esencial de la enfermedad asmtica). Sobre esos bronquios inflamados por mecanismo alrgico inciden, despus, diversos factores que desencadenan los sntomas, pero que no son la causa originaria del proceso. Los asmticos sin sensibilizacin alrgica son diagnosticados de asma intrnseca, entidad habitualmente de origen desconocido, aunque tambin caracterizada por la inflamacin de la va respiratoria. Muchos casos se corresponden con pacientes inicialmente alrgicos, donde una exposicin mantenida durante aos al alergeno, por un diagnstico incompleto o un mal control, origina una inflamacin persistente e irreversible, independiente de la exposicin actual al mismo. El asma en nios menores de 5 aos es una entidad de difcil diagnstico, sin embargo, existen ya varias guas que nos pueden ayudar a facilitar el mismo, tales como: caractersticas clnicas de tos con predominio nocturno o matutino, asociado en ocasiones a alimentos, que se incrementa a la actividad fsica, disnea de medianos esfuerzos, etc. Tambin es necesario tomar en cuenta antecedentes familiares de atopia que apoyan ms el diagnstico de asma, con mayor razn si el mismo paciente ha padecido otra enfermedad alrgica previamente. Los nios con sibilancias antes de ser clasificados como asmticos se ven abordados con mltiples herramientas diagnsticas, pero pueden ayudarse de una intervencin teraputica temprana. El tratamiento actual del asma se dirige a reducir la inflamacin de las vas respiratorias mediante el uso de medicamentos antiinflamatorios. Por ese motivo las mejoras recientes en el tratamiento del asma y especialmente en la farmacoterapia hacen posible que casi todos los nios asmticos lleven una vida normal.

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Anatoma del pulmn El pulmn es un rgano par, rodeado por la pleura. El espacio que queda entre ambos recesos pleurales, se denomina mediastino. Por otra parte el diafragma es un msculo que separa a los pulmones de los rganos abdominales. El pulmn derecho es ms ancho que el izquierdo, pero un poco ms corto Los pulmones se componen de lbulos; el derecho tiene 3 (superior, medio e inferior) y el izquierdo tiene 2 (superior e inferior).Cada lbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquiales que se dividen en segmentos, los que a su vez estn constituidos por infinidad de lobulillos pulmonares. A cada lobulillo pulmonar va para un bronquiolo, que se divide en varias ramas y despus de mltiples ramificaciones, termina en cavidades llamadas alveolos pulmonares que al nacer presentamos aproximadamente 300000 Los alvolos constituyen la unidad terminal de la va area y su funcin fundamental es el intercambio gaseoso. Tiene forma redondeada y su dimetro vara en la profundidad de la respiracin.

Funcionamiento del pulmn Una vez que el aire penetra en el cuerpo aproximadamente unos 500ml a travs de la nariz y la boca, pasa por la garganta (faringe) hacia el interior de una serie de conductos semejantes a tubos que comienzan en la cavidad de los rganos de fonacin (laringe) y la trquea. A continuacin el aire pasa por los dos bronquios principales, uno para cada pulmn. Los bronquios principales, derecho e izquierdo, se dividen sucesivamente en ramificaciones cada vez menores (bronquiolos) a medida que se introducen ms profundamente en los pulmones. Los bronquolos terminales (65000), por ltimo, transportan el aire dentro y fuera de los sacos de aire (alvolos), donde se produce el intercambio de oxgeno, que es de unos 100mm/Hg y anhdrido carbnico. Los bronquios y los bronquiolos son bsicamente tubos con paredes musculares. Su revestimiento interno es una membrana mucosa que contiene clulas que producen una mucosidad con una presin de 5cm de agua, la cual al inspirar aumenta a 7. 5cm de agua, ya que al ser absorbido por el sistema produce un vaco entre las dos capas pleurales. Las otras clulas que revisten los bronquios tienen tres tipos principales de receptores de superficie especializados que perciben la presencia de sustancias y estimulan la contraccin y la -2-

relajacin de los msculos subyacentes. Cuando reciben estmulos, los receptores betaadrenrgicos hacen que los msculos se relajen y que, por consiguiente, las vas areas pequeas se ensanchen y faciliten la entrada y la salida del aire. Los receptores colinrgicos estimulados por la acetilcolina y los receptores peptidrgicos estimulados por la neuroquinina hacen que los msculos se contraigan; por consiguiente, las vas areas pequeas se estrechan y la ventilacin se dificulta. La obstruccin de una va respiratoria producida en muchos casos por un exceso de acetilcolina, puede ser reversible o irreversible. En el caso del asma, la obstruccin es completamente reversible. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica cuando sta es causada por la bronquitis crnica, la obstruccin es parcialmente reversible, mientras que, cuando es causada por el enfisema, es irreversible.

Pleura Representa una tnica serosa, brillante y lisa. Como toda serosa, posee 2 membranas, una que se adhiere ntimamente al pulmn (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torcica (pleura parietal). Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequea cantidad de lquido pleural que acta como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. Fisiologa del pulmn La funcin principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxgeno necesario para el metabolismo celular (100mm/Hg), as como eliminar el dixido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo. El Aparato Respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el oxgeno procedente de la atmsfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde stos se encargarn de su expulsin al exterior. El proceso de la respiracin puede dividirse en 3 etapas mecnicas principales:

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1. VENTILACIN PULMONAR: significa entrada y salida de aire entre la atmsfera y los alvolos pulmonares. 2. PERFUSIN PULMONAR: permite la difusin del oxgeno y dixido de carbono entre alvolos y sangre. 3. TRANSPORTE: de oxgeno y dixido de carbono en la sangre y lquidos corporales a las clulas y viceversa, debe realizarse con un gasto mnimo de energa. DIFERENCIAS ENTRE UN NIO SANO Y UNO ASMTICO Nio Sano 60-80 latidos por minuto 80-120% 100mm/Hg Asma Leve Ligeramente Aumentado >80% >90% Nio Asmatico Asma Moderada Aumentado 60-80% 91-95% Asma grave Muy Aumentado <60% <91%

Frecuencia Cardiaca PEF O2

Definicin
El asma infantil se puede definir como una inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estas manifestaciones se relacionan generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. Las caractersticas de la enfermedad son:

Inflamacin de las vas areas (bronquios). Es la respuesta producida por el aumento de la sensibilidad bronquial y provoca obstruccin. En muchas ocasiones su origen es alrgico. Produce un incremento de las secreciones y la contraccin de la musculatura bronquial. Aumento de la excitabilidad bronquial: Tras la exposicin a diversos estmulos (humos, gases, olores, aire fro, ejercicio, risa, tos, etc.), los bronquios de los asmticos se contraen de una forma exagerada produciendo el estrechamiento de la va area Obstruccin de los bronquios: Que puede ser variable y es reversible. En el momento de las crisis, el aire circula con dificultad, produciendo los clsicos pitidos o silbidos, sobre todo al echar el aire, y la sensacin de falta de aire, fatiga o de sensacin de ahogo, con respiracin entrecortada. Cuando la crisis se ha resuelto, el aire puede moverse normalmente por los bronquios, desapareciendo los sntomas, aunque pueda persistir la inflamacin.

Esta enfermedad es la ms comn en la poblacin infantil, en cuanto al aparato respiratorio se refiere. Aunque puede aparecer a cualquier edad es ms frecuente en los primeros cinco aos de vida comenzando el 25% de los casos durante el primero. Mientras que algunos nios asmticos mejoran sus sntomas con la edad, otros empeoran y puede incluso que los sntomas desaparezcan con el comienzo de la adolescencia, para aparecer ms tarde en la vida adulta. Aunque el asma sea una enfermedad crnica no tiene por qu tratarse de un trastorno que debilite de forma progresiva a quien lo padece, siempre y -4-

cuando se tomen las medidas de seguridad necesarias y la medicacin correspondiente. No obstante es vital como para cualquier otra enfermedad, estar informado sobre el proceso y el tratamiento a seguir.

Etiologa
Los estudios actuales aducen una interrelacin entre los factores genticos y ambientales. La fuerte asociacin entre el asma frecuente de la infancia y la alergia indica que los factores ambientales influyen en el desarrollo inmunitario hacia el fenotipo asmtico en los sujetos susceptibles. Gentica. Se han ligado al asma ms de veintids locus en quince cromosomas autosomicos. Aunque la asociacin gentica del asma ha variado a veces entre cohortes, se ha ligado de forma constantes al locus que contiene genes proalrgicos y pro inflamatorios. La variacin gentica del receptor de diferentes medicamentos anti asmticos se asocia con variaciones con la respuesta biolgica de estos frmacos (p. ej, polimorfismo en los receptores de los glucocorticorticoides, los -adrenergicos y los luecotrienos) De acuerdo con estos, la farmacogenomica del asma debera optimizar la frmaco terapia en el futuro mediante la tipificacin gentica de los pacientes con el fin de predecir su respuesta a diferentes opciones teraputicas para esta enfermedad. Ambiente. Las infecciones vricas frecuentes del rbol respiratorio, como las del virus sincitial respiratorio (VSR), pueden inducir una bronquiolitis en las vas respiratorias pequeas. Este virus es una causa frecuente de bronquiolitis grave y neumona en los dos primeros aos de vida. Tambin es un factor precipitante habitual de las exacerbaciones del asma a cualquier edad. Resulta interesante el hecho de que casi todos los nios de dos aos presenten pruebas inmunolgicas de infeccin previa por el VSR pero que solo el 12-40% de los infectados describan sntomas de bronquiolitis. Esto implica que las caractersticas del husped afectan a la extensin de la lesin de las vas respiratorias por virus patgenos. Adems, las infecciones vricas lesivas de las vas respiratorias ( es decir, las que se manifiestan en forma de neumona, bronquiolitis o ambas y requieren hospitalizacin) son factores de riesgo del asma persistente en la infancia. Algunas exposiciones de las vas respiratorias, aparte las infecciones vricas, pueden exacerbar la inflamacin de la va respiratoria y aumentar su gravedad. La exposicin a alergenos, en los sujetos sensibilizados, pueden iniciar una inflamacin en las vas respiratorias y tambin una hipersensibilidad a otros irritantes. De hecho, la exposicin a los alergenos perennes en asmticos sensibles es un factor que contribuye de manera fundamental a la gravedad de la enfermedad. En consecuencia, eliminar el o los alergenos causantes pueden resolver los sntomas de asma y, a veces, curarla. El humo del tabaco ambiental, la endotoxina y los contaminantes ambientales ( p. ej, ozono, dixido de azufre ) agravan la inflamacin de las vas respiratorias y aumentan la gravedad de la enfermedad. El aire seco y los olores fuertes pueden desencadenar una broncoconstriccin cuando las vas respiratorias se irritan pero no empeoran la inflamacin ni la hiperreactividad de la va respiratoria.

Clasificacin
La clasificacin ms comn se basa en el origen de la enfermedad y en ella encontramos:

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Asma extrnseca: Engloba todos aquellos casos en los que se demuestra la existencia de IgE especfica para un alergeno relevante concordante con la clnica del paciente. Supone aproximadamente entre el 70-85% de los casos, segn los estudios. Se denomina tambin asma alrgica e incluye el asma por inhalantes (plenes, caros, animales, hongos y agentes ocupacionales) y las crisis de asma por alimentos, medicamentos e himenpteros. El asma alrgica puede, a su vez, dividirse en estacional y perenne, en funcin del ciclo temporal que tengan los inhalantes que lo provocan. Asma intrnseca: Recoge el resto de los casos en los que no es posible identificar una causa alrgica. Ejemplos tpicos son el asma asociada a procesos infecciosos, el asma inducida por la existencia de reflujo gastroesofgico o el asma por inhalacin mantenida de vapores irritantes. Incluye tambin los casos de ASA-trada en los que el asma se asocia a poliposis nasosinusal y/o a intolerancia a AINES (antiinflamatorios no esteroideos) como la aspirina, que desencadenan crisis de asma.

El asma tambin se puede clasificar en funcin de la frecuencia e intensidad de las crisis asmticas, es decir, en funcin de la gravedad del asma en:

Asma leve. El asma de los pacientes se denomina leve, si cumple las siguientes caractersticas: o Las crisis aparecen con una frecuencia no superior a 1 o 2 por semana. o No existe interrupcin del sueo nocturno. o En los periodos intercrisis (como su nombre indica, son los periodos de tiempo que transcurren de una crisis a otra) el paciente est asintomtico y existe buena tolerancia al ejercicio fsico. o El rendimiento escolar es bueno. o La medida del pico flujo espiratorio es superior al 80 % y su variabilidad es inferior al 20 %. La variabilidad del pico flujo espiratorio indica que la medida del valor mximo de aire espirado puede variar a lo largo del da o entre diferentes das e indica el grado de hiperreactividad bronquial. Esta variabilidad est aumentada en los nios asmticos y en general, asciende segn incrementa la severidad del asma. o La espirometra suele ser normal o con una obstruccin mnima. o Las crisis asmticas suelen responder en menos de 24 horas nicamente utilizando broncodilatadores.

El asma leve se divide a su vez en dos subgrupos:

o o

Asma leve intermitente. La clnica es entrecortada y puntual. Asma leve persistente. Los sntomas son frecuentes y sin apenas intervalos de tiempo libres de sntomas.

Asma moderado. El asma de los pacientes se denomina moderado, si cumple las siguientes caractersticas: o Las crisis aparecen con una frecuencia superior a 1 o 2 por semana. Pueden surgir crisis asmticas graves aunque son poco frecuentes. La necesidad de tratamiento mdico urgente es inferior a 3 veces por ao. o Puede aparecer asma nocturna 2 o 3 veces por semana, con repercusin en la vida escolar. -6-

o o o

En los periodos intercrisis el paciente puede presentar tos seca y pitos con frecuencia y la tolerancia al ejercicio fsico est disminuida. La medida del pico flujo espiratorio se encuentra entre un 60 y un 80 % de su mejor marca personal y su variabilidad est entre un 20 y un 30 %. La espirometra presenta un patrn obstructivo claro y la respuesta broncodilatadora es positiva, es decir, la respuesta de los bronquios despus de la administracin de un broncodilatador conlleva en estos pacientes un incremento del volumen espirado en el primer segundo mayor del 15 %. Estos pacientes precisan con frecuencia un tratamiento antiinflamatorio de base, acompaados en las crisis asmticas del uso regular de broncodilatadores. En el caso de que las crisis sean graves, es posible la necesidad de corticoides sistmicos.

Asma grave. El asma de los pacientes se denomina grave, si cumple las siguientes caractersticas: o Las crisis aparecen con mucha frecuencia y suelen ser crisis asmticas graves. Los pitidos en el trax o sibilancias suelen aparecer a diario. La necesidad de tratamiento mdico urgente es de ms de 3 veces por ao. En algunos casos estas crisis van acompaadas de insuficiencia respiratoria e incluso respiracin asistida. o En los periodos intercrisis el paciente presenta tos seca y pitos continuos, con muy mala tolerancia al ejercicio fsico, con interrupcin casi diaria del sueo nocturno y opresin torcica al despertar por las maanas. o La vida escolar se ve claramente afectada. o La medida del pico flujo espiratorio es inferior al 60 % de su mejor marca personal y su variabilidad es de ms de un 30 %. o La espirometra presenta un patrn obstructivo claro y la respuesta broncodilatadora puede ser incompleta. o Estos pacientes precisan tratamiento de continuo y asociando diversos frmacos: broncodilatadores + corticoides sistmicos o inhalados a dosis elevadas + antileucotrienos.

Fisiopatologa
La obstruccin de la va area es la responsable de las principales manifestaciones clnicas del asma. Dicha obstruccin, que se puede desarrollar de forma brusca o puede empeorar gradualmente y persistir a pesar del tratamiento hasta producir insuficiencia respiratoria grave, es determinada por el dimetro de la luz de la va area y est influenciada fundamentalmente por los siguientes factores: El edema y la inflamacin de la pared bronquial, la hipersecreccin de moco y la contraccin de la musculatura lisa de la pared bronquial . La contribucin de cada uno de estos factores es diferente de un enfermo a otro, e incluso vara en el tiempo en el mismo paciente. Esta variabilidad es importante, pues va a condicionar tanto la forma de presentacin clnica de la crisis asmtica como su respuesta al tratamiento. La inflamacin de la va area juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad. Hoy da sabemos que el asma no es simplemente un problema de broncoconstriccin, sino que se trata de una enfermedad fundamentalmente inflamatoria, y que es precisamente el proceso inflamatorio el que inicia la obstruccin de la va area. Las vas areas de los pacientes con asma estn infiltradas por diferentes clulas inflamatorias, las cuales mediante complejas interrelaciones causan dao del epitelio bronquial y edema de la mucosa . Diferentes -7-

estmulos pueden causar la liberacin de mediadores inflamatorios desde los mastocitos, macrfagos y clulas epiteliales. Estos mediadores estimulan la migracin y activacin de un infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente de eosinfilos y neutrfilos. Se liberan leucotrienos que aumentan el infiltrado celular. La broncoconstriccin representa un mecanismo de defensa frente a diferentes agresiones, como la inhalacin de sustancias txicas, alergenos, infecciones virales o aire fro por ejemplo. Sin embargo, una respuesta broncoconstrictora exagerada, es caracterstica del asma. Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o subagudos que empeoran progresivamente. La contraccin de la musculatura lisa bronquial resulta en la obstruccin de la va area y en un descenso del flujo espiratorio fundamentalmente. Cuando el paciente asmtico inhala un antgeno, la respuesta inmediata es la broncoconstriccin. En aproximadamente la mitad de los pacientes, existe tambin una reaccin retardada 4 a 8 horas ms tarde. Esta respuesta tarda se caracteriza por la persistencia de la obstruccin, la inflamacin y la hiperreactividad de la va area Finalmente, otra alteracin caracterstica del asma es la hipersecreccin mucosa. No slo la cantidad de moco en la va area est aumentada, sino que este presenta unas caractersticas ms viscosas, en lo cual los la histologa de la mucosa bronquial pone de manifiesto una membrana basal engrosada, una inflamacin eosinoflica y una falta relativa de linfocitos T. Debido a esto los enfermos pueden tener dificultad para espectorar adecuadamente las secrecciones bronquiales, y la formacin de tapones de moco en la va area es algo habitual.

Causas
Las causas del asma son muchas y estn en funcin de cada paciente, es decir; lo que puede desencadenar la crisis en un individuo tal vez no lo haga en otro, lo cual nos lleva a la necesidad de identificar muy bien dicha causa o el agente que la origina y as de esta manera poder evitar el contacto del paciente con el mismo. La mayora de las veces a estos agentes le llamamos alrgenos: todas las sustancias que puedan desencadenar un episodio de la enfermedad y pueden variar desde polvo, jabones, limpiadores, polen de flores, emociones, alergia a frmacos , alimentos e insectos (orina de cucaracha, alrgeno muy potente), etc. Todo esto va a depender de la susceptibilidad de cada paciente a estas sustancias. No hay que olvidar que existe un asma de tipo emocional que se presenta cuando el paciente es sometido a stress o a una situacin que es preocupante para l. A continuacin se nombran algunas de las causas ms comunes:

Tabaquismo materno en embarazo o durante la infancia del nio. Polvo casero que contiene los caros (concretamente sus excrementos son el alrgeno) principalmente depositado de forma ms fcil en alfombras, mantas, cortinas, cojines, peluches, tapiceras Tambin cucarachas, etc... Limpiadores de uso domstico incluyendo jabones fuertes. Haber sufrido ciertas infecciones respiratorias en la infancia hace susceptible al tejido pulmonar. Cambios de clima: mayor o menor humedad, cambios de temperatura... Llanto, risa, -8-

Ejercicio fsico. Aditivos en los alimentos, conservantes de enlatados. Ctricos y chocolate (algunos pacientes). Polucin. Hongos Animales Factores desencadenantes de las crisis de asma bronquial Factores No. de pacientes % Cambios climticos Ejercicios Mecanismos reflejos Alimentos Infecciones 275 248 220 55 55 100 90,2 80 55,3 20 20

Factores emocionales 152

Diagnstico
El diagnstico del asma se basa, fundamentalmente, en la realizacin de una exhaustiva historia clnica. El paciente presenta tos (con o sin expectoracin), sensacin de falta de aire, sibilancias y/u opresin torcica (sobre todo con el esfuerzo o por las noches). Con frecuencia se asocia sintomatologa nasal y/u ocular. Adems, hay que valorar la posible asociacin de los sntomas con una mayor concentracin de alrgeno en el ambiente. Los sntomas referidos no siempre estn presentes al mismo tiempo. Con frecuencia, sobre todo en la infancia, el nico sntoma es la tos. La mayor parte de los pacientes tienen los primeros grados de la enfermedad y muchos no piensan que lo que realmente padecen es asma. Diversos parmetros analticos (eosinofilia, IgE total o protena cationica del eosinfilo elevada) y/o radiolgicos pueden ayudar al diagnstico, pero no suelen ser imprescindibles. Es necesario valorar siempre la existencia de obstruccin bronquial mediante una espirometra basal y su posible reversibilidad con el test de broncodilatacin (espirometra antes y despus de emplear un broncodilatador inhalado). Cuando el estudio previo es negativo y la historia no es concluyente, en ocasiones puede estar indicada la realizacin de un test de histamina o de metacolina, en los que se valora la existencia o no de hiperreactividad bronquial. El diagnstico de la posible causa del asma es imprescindible y ha de ser realizado por el alerglogo. Se basa en la historia clnica y en los tests cutneos, aunque, en ocasiones, tambin es preciso la determinacin de IgE especfica srica (CAP) y/o los tests de provocacin especficos (sobre todo el bronquial). Conocer precozmente el origen del asma permite adoptar las medidas ambientales y teraputicas adecuadas para controlar la enfermedad, mejorar su pronstico e incluso curar el asma.

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Para realizar el correcto diagnstico de un nio con asma, debe ser examinado por un especialista que reconozca los sntomas y factores que rodean al mismo.

El historial familiar de problemas respiratorios y asma, as como el propio historial del pequeo. Medidas objetivas de respiracin como una espirometra. Padecer dermatitis atpica y/o rinitis alrgica. Exposicin permanente a alergenos en el interior de los domicilios, tales como epitelios de mascotas o caros del polvo. Abandono precoz de la lactancia materna. Infecciones virales repetidas durante el primer ao de ao. Exposicin pasiva al humo del tabaco, principalmente cuando la madre es la fumadora.

El asma en la infancia puede interferir en las actividades rutinarias del nio, por lo que existen otras muchas consideraciones que los padres deben tener en cuenta, sntomas que pueden darnos la primera pista o la indicacin de que su hijo tiene asma. Si observamos que el pequeo tiene menos energa que sus compaeros o que intenta evitar ciertas actividades porque le producen toses debemos acudir a un especialista que realice un diagnstico diferencial. Es importante a la hora de determinar el trastorno la ayuda de los padres en la identificacin de sntomas ya que el nio puede estar acostumbrado a vivir con ellos y no percibir anormalidad en los mismos.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del asma en el nio vara segn la edad de presentacin de la obstruccin bronquial. Aunque cerca del 85% de los casos comienzan su sintomatologa entre los 2 y 5 aos de vida, existe un pequeo grupo de pacientes con sntomas durante los dos primeros aos, lo que obliga a realizar el diagnstico diferencial con una variedad de causas que constituyen el llamado sndrome bronquial obstructivo del lactante. Entre de las causas ms comunes de este sndrome, que es necesario descartar antes de iniciar un tratamiento, se incluyen la bronquiolitis aguda de etiologa viral (mayoritariamente producida por el virus sincicial respiratorio), la hiperreactividad bronquial secundaria a infecciones virales previas, hipersecrecin bronquial, favorecida por las caractersticas anatmicas de los lactantes, que poseen un mayor nmero de glndulas mucosas, mayor grosor relativo de la pared bronquial, con disminucin del lumen de la va area), displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao, laringotraqueobroncomalacia, malformaciones congnitas del rbol bronquial (enfisema lobar congnito, quiste pulmonar, malformacin adenomatosa qustica), anillo vascular, fstula traqueobroncoesofgica, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatas congnitas y otras mltiples causas menos frecuentes (dficit de alfa-1 antitripsina, diskinesia ciliar, etctera). La radiografa de trax es un examen muy importante como mtodo de exclusin de estas causas alternativas. En el nio menor de 5 aos, el diagnstico de asma se basa en los elementos de historia y hallazgos del examen fsico. La medicin de la obstruccin bronquial e hiperreactividad bronquial en lactantes y nios preescolares es difcil y requiere de equipos complejos, por lo - 10 -

que en la actualidad slo se recomiendan como una herramienta de investigacin. En muchos pacientes son la respuesta a tratamiento y la evolucin clnicas los elementos que se valorarn para certificar el diagnstico de asma. El asma es una enfermedad de curso variable. De tal forma que los sntomas pueden variar a lo largo del tiempo y tambin entre diferentes pacientes. A veces estos sntomas son crnicos, o sea casi cada da, y a veces infrecuentes o solo ocasionales. Incluso cuando son ocasionales, pueden ser muy intensos o solo leves, tanto que el propio paciente a veces no les da importancia. Es frecuente confundir estos sntomas con resfriados o gripe, es por ello que muchos pacientes no reconocen la enfermedad como tal. Es por estos motivos, que casi cada asmtico suele referir los sntomas de forma diferente y personal. Los principales, son:

Tos seca, es decir, sin expectoracin. Dificultad para respirar. Dolor u opresin en el pecho. Respiracin entrecortada. Jadeos Pitidos en el trax o sibilancias.

Otras condiciones que pueden asociarse al asma:

Fiebre alta o rinitis alrgica. Sinusitis. Plipos nasales. Eczemas o dermatitis atpica. Reflujo gastrointestinal.

Tratamiento
El grupo ms utilizado y por lo tanto ms conocido es el de los broncodilatadores; los cuales relajan "dilatan" al msculo que rodea los bronquios, y adems disminuyen la produccin de secresiones bronquiales. Existen una gran variedad de ellos y en diferentes vas de administracin. Pueden usarse uno dos de diferentes grupos a la vez, dependiendo de la severidad del broncoespasmo. Cuando la edad lo permita, es preferible usarlos siempre por va inhalada, por medio de aerosoles presurizados aparatos nebulizadores. ALGUNAS CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES Frmaco Salbutamol Fenoterol Terbutalina Salmeterol Ipratropio Inicio de (min) 2-10 3-4 5-15 10-20 3-30 Duracin accin de (horas) 4-6 4-6 4-6 12 6-8 accin

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Otro grupo que merece una mencin especial, lo constituyen los esteroides o cortisonas; medicamentos con un alto poder anti-inflamatorio. Debido a que el Asma es un fenmeno de inflamacin bronquial crnica recurrente, las cortisonas son altamente efectivas en ste tipo de padecimiento. Desgraciadamente, tienen fama de ser "malas" perjudiciales, lo cual no es necesariamente cierto, de hecho, son casi indispensables en la mayora de los casos, en alguna de las fases del tratamiento (aunque no todos los pacientes asmticos los ameritan). Ejemplo: Beclometasona Cromoglicato Fluticasona Entre otros medicamentos estan los llamados preventivos o estabilizadores, que protegen a la mucosa bronquial, disminuyendo la hiper-reactividad del bronquio a la mayora de los estmulos "disparadores" ya mencionados. Pueden ser tomados inhalados. Con ellos se intenta evitar nuevas recadas crisis, y por lo mismo, stos medicamentos se utilizan por perodos largos, principalmente en los perodos de tiempo ms susceptibles de cada paciente. Los nios asmticos, en sus diferentes escalones de gravedad, muestran una concentracin de ONE elevada respecto a la poblacin sana. La medicin de la concentracin de ONE puede ser un medio para monitorizar la inflamacin bronquial y valorar la eficacia de los tratamientos antiinflamatorios. La medicin de la concentracin de ONE puede ser un medio de detectar y monitorizar la inflamacin mediada por citocinas en el tracto respiratorio inferior y as valorar la eficacia de los tratamientos antiinflamatorios. Esta medida es simple, no invasiva y puede realizarse y repetirse en nios con enfermedad grave. Actualmente se piensa que la inflamacin de la va area es el factor clave de la hiperreactividad bronquial. As tratamientos que reducen la inflamacin bronquial parecen reducir el grado de hiperreactividad .

Recomendaciones
Humo de tabaco en el medio ambiente. Respirar el humo del tabaco puede empeorar el asma de los nios, por ello se debe: Concientizar a los padres para eliminar las fuentes de humo en el ambiente del nio Si alguien quiere fumar, que lo haga fuera de su casa y del alcance del nio Productos alergnicos derivados de animales. Las personas que sufren de asma deben: Considerar la bsqueda de un nuevo hogar para el animal. Considerar tener mascotas no alergnicas, como peces, ranas, tortugas, etc. (animales sin pelo) Acridos. Los caros del polvo son una importante fuente de alergenos, por lo que se debe sugerir: Usar ropa de cama que se pueda lavar con agua caliente

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 Deshacerse de todo lo que est relleno de pluma Hacer el aseo cuando el nio est fuera de la casa Retirar alfombras y peluches Cucarachas. La higiene intradomiciliaria es un punto importante para disminuir la proliferacin de cucarachas, por lo que se debe considerar tomarmedidas precautorias, como: Evitar dejar alimentos en las diferentes habitaciones de la casa Limpiar la cocina despus de preparar los alimentos Mantener los recipientes de la comida bien tapados Lavar los trastes sucios inmediatamente Sellar huecos y aberturas de las paredes Eliminar las fugas de agua De ser posible evitar la utilizacin de insecticidas (usar cido brico) Si es necesario fumigar, el nio debe estar fuera de la casa por lo menos 8 horas

Moho. El moho puede empeorar el asma de un nio, por lo que tiene que enfatizar la importancia de seguir las recomendaciones necesarias. Mantener seca y ventilada la casa Lavar las superficies enmohecidas con una solucin a base de una taza de cloro disuelta en un galn de agua Evitar tener plantas dentro de la recmara del nio Reparar fugas de agua No permitir que se forme moho en la recmara. Limpiar el moho de los clsets con solucin de cloro y sustituir el colchn y las almohadas mohosas Evitar la formacin de moho en la cocina, no dejar que la comida hierva por mucho tiempo, tirar alimentos descompuestos, abrir las ventanas y usar un ventilador mientras se cocina, adems de tirar la basura al menos tres veces por semana En el bao, limpiar y desinfectar la tina de bao una vez por semana, limpiar los marcos de ventanas y botes de basura con la solucin de cloro, no poner tapetes o alfombras de bao y lavar la cortina de bao regularmente Fuentes alergnicas exteriores Evitar exponerse a vientos que pueden contener grandes cantidades de plenes, sobre todo en los meses de verano. Evitar permanecer fuera de casa y hacer ejercicio en horas crticas de contaminantes. Cubrir boca y nariz con una bufanda limpia en das fros y con viento. El mdico debe indagar cuidadosamente sobre los posibles factores desencadenantes y dar recomendaciones dirigidas a cada paciente, ya que su control oportuno reduce significativamente el riesgo. El consumo de frutas y verduras frescas, dado que tienen alto contenido de antioxidantes, puede ayudar a disminuir los sntomas de asma.

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Conclusin
La obstruccin de una va respiratoria puede ser reversible o irreversible. En el caso del asma, la obstruccin es completamente reversible. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica cuando sta es causada por la bronquitis crnica, la obstruccin es parcialmente reversible, mientras que, cuando es causada por el enfisema, es irreversible. No cabe duda que el asma en menores de cinco aos es muy frecuente. Que muchos nios asmticos mayores de esta edad iniciaron sus sntomas en los primeros aos de vida. La educacin del paciente debe comenzar en el momento del diagnstico. Es un proceso continuo que debe ser ampliado, reforzado y evaluado a lo largo de la enfermedad. Debe incluir a todos los implicados en el tratamiento del paciente (especialistas, atencin primaria, enfermera, fisioterapeutas, etc.) e intentar transmitir la informacin y las habilidades de una manera unificada para que los mensajes puedan ser percibidos por el paciente con claridad. El asma es una enfermedad muy prevalente en la niz costarricense, siendo una de las principales causas de consulta a nivel ambulatorio y de asistencia a los servicios de emergencia de los centros de salud en nuestro pas. Costa Rica est localizada en el trpico y por ende es una zona de gran humedad. La gran variedad de flora y fauna presente en nuestro pas, as como la gran prevalencia de alergenos como los caros y las cucarachas, favorecen que tengamos mayor incidencia de asma o sintomatologa respiratoria. Otros factores de riesgo que se han asociado a este cambio epidemiolgico en la prevalencia del asma son cambios en el estilo de vida, con menos infecciones parasitarias, cambios en el material de produccin de los colchones de las camas y un factor sumamente importante, que es el fumado pasivo y el activo en el grupo de adultos jvenes. El aspecto gentico es de tomar en cuenta, pues nuestra poblacin puede presentar una susceptibilidad especial para padecer de esta enfermedad pulmonar crnica. Hay que recordar que en nios asmticos con un comportamiento menos atpico, su principal factor de riesgo como precipitante de la crisis siguen siendo las infecciones virales en las vas respiratorias.

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Bibliografa
Libros Behrman,R., Kliegman, R., Jonson, H. 2002. Nelson Manual de Pediatra. Diciseisava edicin. Editorial McGraw-Hill- INTERAMERICANA DE ESPAA, S.A.U. Aravaca, Madrid. Espaa 375-381pp. Bras, J., Dela Flor, J., Vidal, R. 1997. Pediatra en Atencin Primaria. Editorial Springer-Verlay Ibrica. Barcelona. Espaa. 339, 459-472pp.

Pginas visitadas en la web www.asma.com www.ucr.ac.cr www.ixquick.com www.gemasma.com www.alergiainfantillafe.org www.asmainfantil.com www.asmatics.org

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