Nom Prénom

Adresse
Code postal Ville
N° Tél
N° Client / N° Compte

Coordonnées de la banque

Fait à (Ville), le (Date),

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Mise en place d’une procuration bancaire

(Madame, Monsieur),

Je soussigné.e (Nom Prénom), né.e le (Date de naissance) à (Lieu de naissance),

demeurant au (Adresse), titulaire du compte bancaire n° (N° Compte), autorise
(Nom Prénom du mandataire), né.e le (Date de naissance) à (Lieu de naissance)
et demeurant au (Adresse), à effectuer en mon nom toute opération bancaire sur
le compte cité.

Je déclare donner cette procuration de façon permanente (ou limitée jusqu’au

(Date)) à (Nom Prénom du mandataire) à compter de ce jour et vous prie de bien
vouloir prendre en considération cette demande.

Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires au traitement de ma demande

(exemples : copie des pièces d’identité et des justificatifs de domicile respectifs).

Vous en remerciant par avance, veuillez agréer, (Madame, Monsieur), l’expression

de mes salutations les plus distinguées.

Signature