PLAN FUNCIONAL

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE: NOMBRE: Vasquez Llerena Manuel EDAD: 60 aos SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Casado PROCEDENCIA: Huanuco DIAGNOSTICO MEDICO: Conjuntivitis Hemiparesia heptica Hernia cervical lumbar DM TRATAMIENTO MEDICO Paracetamol Metroclopamida Insulina 25000 UI 2. VALORACION: OBSERVACION: Paciente adulto mayor se encuentra despierto en el servicio de Medicina II, en reposo, con regular estado general, en LOTEP, con va perifrica catter N 22 en miembro superior derecho, con miccin espontanea, no se hallan UPP. AL controlarse las funciones vitales se obtuvieron los siguientes resultados: P/A: 110/70 mmhg FR:20x FC: 84x T: 36.5C SOP: 98% ENTREVISTA: Paciente refiere tener dolor en la espalda al momento de poder movilizarse o al cambio de posicin EXAMEN FISICO: CABEZA
y y y y y y y y y

CRANEO: normo cfalo, simtrico, sin ninguna lesin CABELLO: corto con buena implantacin, de color negro, con alopecia parcial, limpio de, no hay presencia de descamacin ni de caspa. OJOS: mviles, redondos, en posicin normal y alineada. Presencia de lagrimeo. PUPILAS: isocricas y reactivas a la luz CORNEAS: conservadas, lisa , transparente y de curvatura convexa PARPADOS: posicin normal, mviles y sin tensin. No hay presencia de edemas, lesiones ni cicatrices. CEJAS: simtricas e alineadas, pobladas con presencia de pelo grisceo y blanquecino. PESTAAS: largas, curvas hacia fuera NARIZ: recta, con tabique nasal ntegro, presencia de secreciones de color blanquecinas en los orificios nasales, no se evidencian lesiones.

CUELLO
y y y

Movimientos normales y de forma cilndrica Sin presencia de ndulos linfticos No hay presencia de dolor

TORAX
y y y y y y

TORAX ANTERIOR Mamas: simtricas, no hay presencia de masas, secreciones ni ndulos. Corazn: ruidos rtmicos Presencia de lunares Frecuencia respiratoria 20por minuto Frecuencia cardiaca 75 por minuto

ABDMEN
y y y y y y y

Blando depresible Sin presencia de heridas, ni cicatrices Con presencia de pelos grisceos y blanquecinos Ruidos hidroaereos presentes y conservados Piel tibia e hidratada. Ombligo: simtrico, posicin cntrica No se palpan rganos agrandados

MIEMBROS SUPERIORES
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Amplitud de movimientos normales (extensin y flexin) Simetra de miembros superiores Uas lisas y convexas, ligeramente sucias Presencia de va perifrica permeable en mano derecha (abocath N 22)

APARATO GENITOURINARIO Presencia de vello pubiano limpio No presencia de secrecin ni lesin alguna

MIEMBROS INFERIORES
y y

Simtricos y con movimientos de extensin y flexin Uas ligeramente sucias, con forma de pico de loro, presencia de micosis

SISTEMA NEUROLOGICO Nivel de conciencia : alerta LOTEP Memoria: inmediata Presencia de sensibilidad

SISTEMA MOTOR Movimientos musculares con facilidad de desplazamiento en miembros superiores y en inferiores

HISTORIA CLINICA: DATOS RELEVANTES

   

Palidez de las conjuntivas y mucosas Debilidad Sed Disminucin de la diuresis

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 

DM ( 1 ao) Neuropata diabtica

RESULTADOS DE PRUEBAS
  

Radiografa de columna Aga Hemograma

EXAMENES DE LABORATORIO
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CREATININA: 0.98mg/dl GLUCOSA: 130mg/dl HEMOGLOBINA: 12.8 mg/dl SODIO: 142 mmol/l UREA: 48mg/dl POTASIO: 4.17 MMOL/L RECUENTO DE PLAQUETAS: 164.40 X10^3 /UL HCTO: 24.52% LEUCOCITOS: 6.89 X 10^3 /UL BLASTOS: 0 % PROMIELOCITOS: 0 % MIELOCITOS: 0 % METAMIELOCITOS: 0% NEUTROFILOS SEGMENTADOS: 72 % NEUTROFILOS ABASTONADOS: 0 % EOSINOFILOS: 01 % BASOFILOS: 0% MONOCITOS: 04% BILIRRUBINA TOTAL 0.22 mg/dl B. DIRECTA: 0.04 mg/dl B. INDIRECTA: 0.17 mg/dl PROTEINAS TOTALES: 5.58 mg/dl ALBUMINAS: 3.0 g/dl GLOBULINAS: 2.70 g/dl ACIDO RICO: 7.5 mg/dl CALCIO SRICO: 6.1 mg/dl FOSFORO: 2.8mg/dl VALORES DE GASES EN SANGRE
    

PH: 6.4 PCO2: 40mmhg PO2: 95mmhg SO2: 96% HCO3: 26mmo

3. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: (SEGN PRIORIDAD) Alteracin de la nutricin por defecto R/C efectos catablicos de la deficiencia de la insulina E/P peso Dficit de volumen de lquidos y electrolitos R/C la falta de mecanismos hidroelectroliticos E/P vomito, dficit de ingesta de lquidos, diuresis.

4. PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA OBJETIVOS ESPECIFICOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA -controlar funciones vitales - controlar glucosa -administrar insulina segn prescripcin medica -proporcionar alimentos y lquidos tolerados RESULTADOS

Alteracin de la nutricin por defecto R/C efectos catablicos de la deficiencia de la insulina E/P peso

Paciente restablecer el metabolismo normal de carbohidratos, grasas y protenas

Paciente mantendr u peso corporal de acuerdo a su promedio.

Dficit de volumen de lquidos y electrolitos R/C la falta de mecanismos hidroelectroliticos E/P vomito, dficit de ingesta de lquidos

- controlar funciones vitales Paciente evidenciara una adecuada hidratacin con la ayuda del personal de salud. - valorar hidratacin del paciente - administrar lquidos endovenosos segn prescripcin medica. - pesar al paciente -

Paciente presenta un buen aspecto de hidrtacion.

PLAN FUNCIONAL

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

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NOMBRE: Olga Manco EDAD: 88 aos SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Viuda PROCEDENCIA: Callao

DIAGNOSTICO MEDICO:
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EPOC ICC valvulopatia Enfisema pleural Anemia moderada

TRATAMIENTO MEDICO
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Furosimida 20mg c 8h Espironolactona 25,g 1 tab/da Carvedilol tab c/ 12horas Ranitidina 300mg Alprazolam 1 tableta Cefuroxima 750mg EV c/ 12 horas Nebulizacin SF. 5 cc + 5 gotas de fenoterol

2. VALORACION: OBSERVACION: Paciente adulta mayor de 88 aos se encuentra despierta en el servicio de Medicina II en repo con regular so, estado general, orientada en persona y espacio ms no en tiempo. Responde a estmulos verbales, con escala de Glasgow de 14, obedece rdenes sencillas; con va perifrica (catter N 20) salinizada en miembro superior derecho; sonda Foley N 14 (orina clara), BHE -20; no se hallan UPP. Al controlrsele las funciones vitales se obtuvieron los siguientes resultados
y y y y y

P/A: 120/80 mmhg FR:20x FC: 79x T: 37.2C SOP: 89%

ENTREVISTA: Paciente manifiesta intranquilidad por irse a su hogar y estar con sus dems familiares. EXAMEN FISICO: CABEZA
y y y y

CRANEO: normo cfalo, simtrico, sin ninguna lesin CABELLO: corto con buena implantacin, de color negro, con alopecia parcial, limpio de, no hay presencia de descamacin ni de caspa. OJOS: mviles, redondos, en posicin normal y alineada. Presencia de lagrimeo. PUPILAS: isocricas y reactivas a la luz

y y y y

PARPADOS: posicin normal, mviles y sin tensin. No hay presencia de edemas, lesiones ni cicatrices. CEJAS: simtricas e alineadas, pobladas con presencia de pelo grisceo y blanquecino. PESTAAS: largas, curvas hacia fuera NARIZ: recta, con tabique nasal ntegro, presencia de secreciones de color blanquecinas en los orificios nasales, no se evidencian lesiones.

CUELLO
y y y

Movimientos normales y de forma cilndrica Sin presencia de ndulos linfticos No hay presencia de dolor

TORAX
y y y y y y

TORAX ANTERIOR Mamas: simtricas, no hay presencia de masas, secreciones ni ndulos. Corazn: ruidos rtmicos Presencia de lunares Frecuencia respiratoria 20por minuto Frecuencia cardiaca 75 por minuto

ABDMEN
y y y y y y y y

Blando depresible Sin presencia de heridas, ni cicatrices Con presencia de pelos grisceos y blanquecinos Ruidos hidroaereos presentes y conservados Piel tibia e hidratada. Ombligo: simtrico, posicin cntrica No hay zonas dolorosas No se palpan rganos agrandados

MIEMBROS SUPERIORES
y y y y

Amplitud de movimientos normales (extensin y flexin) Simetra de miembros superiores Uas lisas y convexas, ligeramente sucias Presencia de va perifrica permeable en mano derecha (abocath N 22)

APARATO GENITOURINARIO Presencia de vello pubiano limpio No presencia de secrecin ni lesin alguna

MIEMBROS INFERIORES
y y

Simtricos y con movimientos de extensin y flexin Uas ligeramente sucias, con forma de pico de loro, presencia de micosis

SISTEMA MOTOR Movimientos musculares con facilidad de desplazamiento en miembros superiores y en inferiores HISTORIA CLINICA: DATOS RELEVANTES
y y

Fatiga cansancio

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
y y

Neumona Insuficiencia cardiaca

RESULTADOS DE PRUEBAS
y y y

Radiografa de columna Aga Hemograma

EXAMENES DE LABORATORIO
y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y

CREATININA: 0.94mg/dl GLUCOSA: 130mg/dl HEMOGLOBINA: 12.8 mg/dl SODIO: 141 mmol/l UREA: 47mg/dl POTASIO: 4.18 MMOL/L RECUENTO DE PLAQUETAS: 164.40 X10^3 /UL HCTO: 24.52% LEUCOCITOS: 6.89 X 10^3 /UL BLASTOS: 0 % PROMIELOCITOS: 0 % MIELOCITOS: 0 % METAMIELOCITOS: 0% NEUTROFILOS SEGMENTADOS: 72 % NEUTROFILOS ABASTONADOS: 0 % EOSINOFILOS: 01 % BASOFILOS: 0% MONOCITOS: 04% BILIRRUBINA TOTAL 0.21 mg/dl B. DIRECTA: 0.04 mg/dl B. INDIRECTA: 0.18 mg/dl PROTEINAS TOTALES: 5.58 mg/dl ALBUMINAS: 3.0 g/dl GLOBULINAS: 2.70 g/dl ACIDO RICO: 7.5 mg/dl CALCIO SRICO: 6.1 mg/dl FOSFORO: 2.8mg/dl VALORES DE GASES EN SANGRE
y y y y y

PH: 6.4 PCO2: 40mmhg PO2: 95mmhg SO2: 89% HCO3: 26mmo

3. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: (SEGN PRIORIDAD) Patrn respiratorio ineficaz R/C desequilibrio de ventilacin / perfusin E/P sat02:89%

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de o2 y problema cardiaco E/P Sat02 89%, disnea. Limpieza ineficaz de vas areas R/C aumento de secreciones bronquiales E/P mucosidad en orificios nasales

4. PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Patrn respiratorio ineficaz R/C desequilibrio de ventilacin / perfusin E/P sat02:89% OBJETIVOS ESPECIFICOS paciente lograra mejorar los estndares de FR y de un intercambio gaseoso adecuado mayor o igual a 95% INTERVENCIONES DE ENFERMERIA -Control y valoracin de funciones vitales ( especialmente monitorizar la FR y sat 02) Administracin de oxigeno segn requerimiento. -Colocacin del paciente en posicin semifowler -Administracin den tratamiento farmacolgico segn indicacin. -Monitoreo neurolgico -Aspiracin de secreciones - Realizar ejercicios respiratorios si tolera. -Evitar que el paciente realice esfuerzos innecesarios -realizar nebulizacin segn prescripcin medica. -vigilar la presencia de fatiga -proporcionar una dieta adecuada - educar ala familia sobre las Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de o2 y problema cardiaco E/P Sat02 89%, disnea. necesidades de reposo y de ambulacin Paciente incrementara paulatinamente sus actividades fsicas -proporcionar las condiciones para la permanencia en reposo del paciente Paciente realiza sus actividades fsicas sin fatigas ni esfuerzos RESULTADOS

Paciente presenta una Sat02 de 94% , una FR de 22x y vas areas permeables; Se encuentra en reposo y tranquila

Limpieza ineficaz de vas areas R/C aumento de secreciones bronquiales E/P mucosidad en orificios nasales

Paciente mantendr las vas areas permeables con la ayuda del

Paciente presenta las vas areas libre de secreciones