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Erros de Prescrio

RESUMO A ser inserido ABSTRACT A ser inserido 1 INTRODUO A ser inserida 2 REVISO DE LITERATURA No contexto hospitalar, os erros de medicao podem ocorrer em uma ou mais etapas da cadeia teraputica (prescrio, dispensao e administrao de drogas), possuindo natureza multidisciplinar (BETZ; LEVY, 1985; COHEN, 1999; CALIFRNIA HEALTHCARE FOUNDATION, 2001; LOMBARDI; KENNICUTT, 2001). Os erros de medicao so conceituados pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCCMERP como qualquer evento prevenvel, que poder causar ou conduzir ao uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente, enquanto o medicamento estiver sob o controle dos profissionais de sade, pacientes e consumidores. Esses eventos podero estar relacionados prtica profissional, produtos de ateno sade, procedimentos e sistemas, incluindo prescrio, comunicao da prescrio, etiquetagem dos produtos, embalagem, nomenclatura, composio, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitorizao e uso (NATIONAL HEALTH SERVICE, 2001; NCCMERP, 2001; NCCMERP, 2001). Podem ser subdivididos em erros reais e potenciais. Os erros reais so aqueles que foram detectados aps a sua ocorrncia e os erros potenciais so os equvocos em prescrio, dispensao ou plano de administrao do frmaco, os quais so detectados e corrigidos completamente, antes da administrao dos mesmos aos pacientes (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH -SYSTEM PHARMACISTS - ASHP, 1993). Os erros reais so classificados pelo NCCMERP (2001; 2001) de acordo com a gravidade (severidade) do resultado do erro, dividindo-os em categorias do A ao I, com gravidade crescente. Os erros potenciais so classificados com base na escala de Folli modificada por Lessar (LESAR et al, 1990).

A deteco de erros de medicao, sobretudo os potenciais, deve ser encarada como um componente do processo de melhoria contnua da qualidade da assistncia hospitalar, pois aps a determinao dos tipos e incidncia dos mesmos, pode-se vislumbrar maneiras de corrigir a anomalia no sistema de utilizao do medicamento antes dela ocorrer, reduzindo os danos e custos relacionados (ASHP, 1993; SCHNEIDER et al, 1995; KOHN, 2001). Objetivando padronizar as nomenclaturas utilizadas nos estudos o NCCMERP (2001) props uma taxonomia para estudos de erros de medicao, de forma a facilitar a anlise e a comparao dos estudos. A contnua ocorrncia de erros de medicao induz a populao ao descrdito no sistema de sade, bem como a um aumento dos custos da assistncia hospitalar. Estima-se que 1 a 2% dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA sofrem injrias resultantes de erros de medicao e que cada erro resulta em um custo adicional de 4700 a 5000 dlares, excluindose os custos legais (BATES et al, 1997; KOHN, 2001; DEAN et al, 2002).Segundo dados registrados na base de dados MEDMARX (sistema de notificao de erros envolvendo mais de 600 hospitais nos EUA), 55% dos erros de medicao, envolvem pacientes com 65 anos ou mais e mais de 10% dos erros que causaram danos a estes pacientes tiveram origem nas prescries (SENIORS... 2004). No Brasil, estatsticas semelhantes a essas no foram expressas at o momento. O ciclo do medicamento no Hospital bastante complexo sendo, portanto, os processos utilizados para prescrever, dispensar e administrar medicamentos naturalmente inclinados ao erro, em funo da complexidade das aes farmacolgicas dos medicamentos, das informaes utilizadas na prescrio e na administrao, dentre outras. Quando o nmero de elementos (variveis) de um sistema aumenta, a probabilidade de que cada elemento opere com sucesso diminui, justificando dessa forma uma avaliao mais aprofundada das etapas do ciclo de medicamentos (PHILLIPS, 1999). Segundo Paulo e Basile (1997), a prescrio, ou ordem mdica, compreende o conjunto de instrues transmitidas pelo mdico ao seu paciente, podendo ou no incluir medicamentos. Prescrio de medicamentos definida por Wannmacher e Ferreira (1998), como uma ordem escrita, dirigida ao farmacutico, definindo como o frmaco deve ser fornecido ao paciente, e a este, determinando as condies em que o frmaco dever ser utilizado. documento legal, pelo qual se responsabilizam: quem prescreve (mdico) e quem dispensa (farmacutico), estando sujeitos legislao de controle e vigilncia sanitria. No meio

hospitalar, a prescrio tambm contm orientaes para a enfermagem, sendo tambm considerado responsvel, o enfermeiro que realiza o preparo e administrao do medicamento. A etapa de prescrio a primeira do ciclo de utilizao do medicamento dentro da instituio hospitalar e reconhecida como importante contribuinte para o problema global dos erros de medicao, possuindo elevado potencial para resultar em conseqncias adversas para o paciente (MALEK, 1978; LESAR et al, 1990; KANJANARAT et al, 2003). Leape et al (1995) identificou que 39% dos erros no processo de uso de medicamentos ocorrem na fase de prescrio. Diversos estudos internacionais quantificaram a incidncia de erros de prescrio, variando de 3,13 a 29 erros por 1000 medicamentos prescritos (GOSNEY e TALLIS, 1984; BLUM et al, 1988; LESAR et al, 1990; LESAR; BRICELAND; STEIN, 1997; BELKACEM, LEPAUX e OLIGER, 2001; DEAN et al, 2002). No Brasil, j esto surgindo estudos nessa rea, valendo destacar os realizados por Rosa (2002) e Castro Neto, apud Pinto (2002), citados na I Oficina Sobre uso Seguro e Vigilncia de Medicamentos em Hospitais. Neste ltimo, foram avaliadas 323 prescries e identificados 227 erros. Erros de prescrio so definidos como prescries de medicamentos que envolvem o paciente errado, medicamento, dose, freqncia, via de administrao, forma farmacutica, indicao inapropriada do uso, teraputica duplicada ou redundante, alergia documentada para medicamentos prescritos, terapia contraindicada, ausncia de informao crtica (exemplo: idade, peso, creatinina srica, diagnstico) necessria para a dispensao e administrao do medicamento, dentre outros problemas (LESAR et al, 1990; LESAR, 2000). Purdy, Raymond e Lesar (2000), acrescenta ainda a este conceito a combinao inapropriada de medicamentos e Meyer (2000) a durao no apropriada do tratamento. Segundo Meneses e Monteiro (2000), a ocorrncia de interaes medicamentosas figura dentro dos importantes erros identificados em prescries de medicamentos e preocupam em funo da capacidade de gerar a nulificao da resposta desejada ou sobrepor efeitos adversos ao quadro nosolgico instalado, ocorrendo com freqncia diretamente proporcional complexidade da prescrio. Meneses e Monteiro (2000), ressalta ainda que o potencial iatrognico da prescrio per si decorre de erros na escolha, na dose, na via de administrao, na freqncia ou na interao dos frmacos. Gosney e Tallis (1984) identificaram em um departamento de geriatria de um hospital escola em Londres, que 3,2% das prescries continham interaes medicamentosas contraindicadas.

Segundo Kohn, Corrigan e Donaldson (1999), os mdicos no realizam revises rotineiras nas prescries objetivando identificar potenciais interaes medicamentosas, mesmo quando a histria medicamentosa est disponvel, da advm a necessidade da anlise de prescries realizadas pelo farmacutico previamente dispensao, objetivando identific-las e evitar que elas atinjam o paciente e provoquem danos ao mesmo. Nos EUA, a prescrio o segundo mais freqente e segundo procedimento mais caro envolvido em aes judiciais reclamando indenizaes (ROBERTSON, 1995), tornando-se portanto, alvo de aes objetivando reduzir a ocorrncia de falhas e danos, sendo a rotina de anlise e conferncia da prescrio de medicamentos, considerada uma importante estratgia para reduzir as falhas no processo de prescrio. Essa rotina realizada, atualmente, por farmacuticos, na maioria dos hospitais pblicos brasileiros e em alguns hospitais privados, envolvendo, freqentemente, a realizao de intervenes reativas voltadas para esclarecer, corrigir ou melhorar informaes veiculadas em uma prescrio de medicamentos. Mundialmente a atividade farmacutica de anlise e conferncia de prescries de medicamentos reconhecida como um importante instrumento para reduzir o risco de algum erro ser levado adiante e, conseqentemente, causar algum dano ao paciente (BLUM et al, 1988; HAWKEY et al, 1990; LESAR et al, 1990; AMERICAN SOCIETY OF CONSULTANT PHARMACISTS ASCP, 1997). Estudar os tipos e freqncias dos erros ocorridos na etapa de prescrio de medicamentos permite conhecer quais so os frmacos que apresentam maior risco em seu uso e que, por isso, necessitam de uma monitorizao mais intensa de sua prescrio. Isso coopera para reduzir o potencial de dano para o paciente, promovendo o desenvolvimento ou a mudana nas funes operacionais de garantia da qualidade dos sistemas de ateno sade, limitando os fatores de risco para erros e resultando na melhoria da qualidade da assistncia. 2.1 QUESTES LEGAIS REFERENTES PRESCRIO DE MEDICAMENTOS No ambiente hospitalar, o primeiro passo para prevenir os erros de medicao e aumentar a segurana para os pacientes, envolve necessariamente a prescrio de medicamentos, j que essa a primeira etapa do circuito dos medicamentos no hospital. Segundo Benet (1996), a prescrio mdica uma relao teraputica importante entre o mdico e o paciente, e representa o produto da perspiccia diagnstica e da capacidade teraputica do mdico, fornecendo instrues destinadas ao alvio ou a restaurao da sade do paciente. Entretanto, mesmo a prescrio mdica escrita dentro dos melhores padres

cientficos atuais pode tornar-se intil, a menos que seja clara para o farmacutico e fornea instrues adequadas para o enfermeiro ou paciente sobre como preparar e administrar ou utilizar os medicamentos prescritos. No Brasil, a Portaria n 3916, de 30 de outubro de 1998 (BRASIL, 2002), que aprova a poltica nacional de medicamentos, conceitua prescrio como o ato de definir o medicamento que vai ser consumido pelo paciente, com a respectiva dosagem e durao do tratamento, indicando que, em geral, esse ato expresso mediante a elaborao de uma receita mdica. Segundo Paulo e Basile (1997), o termo receita tem o significado de ordem de prescrio, e uma orientao escrita ao paciente, sobre o seu tratamento que pode encerrar, alm das instrues, uma ordem de aquisio de medicamentos. Apesar de conceitualmente possurem significados diferentes, as palavras: receita e prescrio mdica, so utilizadas correntemente como sinnimos (PAULO e BASILE, 1997). A elaborao da prescrio de medicamentos possuiu ao longo dos anos, amparo legal: Decreto n20931 de 11/01/32 (BRASIL, 2002), Lei n 5991 de 17/12/79 (BRASIL, 2002), Portaria n 3916 de 30/10/98 (BRASIL, 2002), RDC n 10/01 (BRASIL, 2002), dentre outros e ticos: Cdigo de tica mdica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM, 2002), resoluo CFM n 1246/88. Segundo o Decreto n20931 (BRASIL, 2002), art.15 b, dever do mdico escrever a prescrio por extenso, de forma legvel, em vernculo (idioma prprio do pas), nela indicando o uso interno ou externo dos medicamentos e o nome do doente. Esse mesmo decreto, no art. 16, inciso b, ressalta que vetado ao mdico receitar sob forma secreta, com uso de cdigos (smbolos) ou nmeros, sendo essa ltima recomendao reforada pelo cdigo de tica mdica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002) captulo II, art. 39. J a Lei n5991 (BRASIL, 2002), em seu captulo VI, art. 35, acresce ao estabelecido no decreto n20931 (BRASIL, 2002), que a prescrio dever utilizar a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, modo de usar os medicamentos, data, assinatura do prescritor e nmero de inscrio no conselho profissional. Quanto denominao do medicamento, no Brasil, a Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n10, de 02 de janeiro de 2001 (BRASIL, 2002), acresce ao processo de elaborao de uma prescrio, a obrigatoriedade, caso o medicamento seja prescrito em instituio pblica, da utilizao da Denominao Comum Brasileira - DCB ou em sua ausncia, da Denominao Comum Internacional - DCI.

Denominao Comum Brasileira , segundo a resoluo n 391 de 09/08/99 (BRASIL, 2002), a denominao do frmaco ou princpio farmacologicamente ativo aprovada pelo rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria e Denominao Comum Internacional; a denominao recomendada pela Organizao Mundial de Sade. Apesar da enorme importncia da prescrio de medicamentos como instrumento de comunicao entre mdico, farmacutico, enfermeiro, cuidadores e pacientes e dos perigos potenciais envolvidos nos erros em sua interpretao, inexiste at a presente data, legislao brasileira especfica que aborde suas particularidades, inclusive aquelas encontradas no meio hospitalar. De forma geral, os parmetros legais que norteiam a prtica da elaborao da prescrio de medicamentos no Brasil esto inseridos dentro de leis, decretos e cdigos mais abrangentes, destinando somente alguns pargrafos ou alneas abordagem dessa temtica, a qual freqentemente superficial. Portanto, definir quais os elementos ou partes mnimas de uma prescrio de uso hospitalar no Brasil, , mesmo quando baseada em extensa reviso da legislao vigente e bibliografia, uma tarefa confusa e aparentemente incompleta, visto que dependendo da fonte consultada, ocorre variao nas partes da prescrio e pouco se exploram as peculiaridades da prescrio hospitalar, estando mais voltadas para aquelas de uso ambulatorial. 2.2 PRESCRIO DE MEDICAMENTOS: TIPOS E ELEMENTOS QUE PODEM CONDUZIR A ERROS Segundo Bradley (1992), na prtica geral, muitas consideraes incluindo questes mdicas, sociais e logsticas influenciam a deciso de prescrever. A ao final adotada depende de uma interao complexa dessas influncias dspares. Em funo da segmentao do cuidar, deve-se instituir, como parte da prtica hospitalar, um conjunto de rotinas eficientes para identificar erros (LEAPE, 1994), que transcendam as questes especficas de cada mbito profissional e proporcionem a institucionalizao da cultura da segurana no meio hospitalar. Para discutir sobre a ocorrncia de erros em prescrio de medicamentos, se faz mister conhecer a origem das prescries, seus tipos e elementos bsicos. Desde a mais antiga prescrio do mundo, prescrio sumeriana (em escrita cuneiforme e feita em um tablete de barro, cerca de 2100 a.C.), j podiam ser evidenciados elementos bsicos de uma prescrio, alguns desses, ainda presentes nas prescries dos dias atuais. Na prescrio sumeriana, o

prescritor demonstrava ter conhecimentos de vrias drogas e suas tcnicas de manipulao (COWEN e HELFAND, 1990; PEREIRA, 1997). Quanto origem, a prescrio pode ser ambulatorial, quando proveniente de um atendimento em ambulatrio ou hospitalar, quando realizada para paciente internado, possuindo caractersticas diferentes (WANNMACHER e FERREIRA, 1998). Quanto aos tipos de medicamentos prescritos, as prescries podem ser manipuladas (prescrio na qual o mdico seleciona as substncias, as doses e a forma farmacutica desejada e o farmacutico prepara os medicamentos) ou com especialidade farmacutica (aquela que contm medicamento produzido pela indstria farmacutica e que deve ser administrada na forma fornecida, sem alterao farmacutica) (BENET, 1996). J para Basile e Paulo, (1997), as prescries manipuladas so denominadas magistral ou galnica e a com especialidade farmacutica, oficinal ou especializada. Segundo Vries et al (1998), a prescrio de medicamentos com a indicao usar se necessrio, se necessrio ou quando necessrio, necessita que no mnimo sejam especificados a dose mxima e o intervalo mnimo entre as doses. Para Bertelli et al (1986) essa forma de prescrio denota que o mdico abdicou do seu dever, transferindo o julgamento da necessidade do medicamento para a enfermeira ou paciente. A prescrio hospitalar um elo de comunicao escrita entre o mdico, farmacutico e enfermeiro, devendo conter elementos mnimos, de forma a conferir a eficincia necessria ao processo de assistncia, garantindo que a ordem mdica seja rigorosamente transmitida para o farmacutico e para o enfermeiro, favorecendo a obteno de resultados teraputicos otimizados. Com a evoluo da prescrio, ampliao do arsenal teraputico, vias de administrao e avano tecnolgico na rea farmacutica, diversas informaes passaram a ser necessrias em uma prescrio, para assegurar a compreenso e cumprimento da mesma. Algumas destas informaes so consideradas elementos-chave, e quando ausentes, incompletas ou ilegveis, agregam elevada probabilidade para a ocorrncia de erros. Segundo Cohen (1999), responsabilidade do prescritor elaborar uma prescrio de medicamentos que transmita de forma completa as informaes para todos os profissionais que utilizam esse documento, devendo uma prescrio completa, possuir os seguintes elementos: nome do paciente, dados especficos do paciente, nome genrico ou comercial do medicamento, dosagem, forma farmacutica, quantidade a ser dispensada, instrues completas para o uso (incluindo via de administrao e freqncia), motivo da prescrio e nmero de unidades ou durao da terapia.

Quando a legislao brasileira analisada, considera-se parte essencial de uma prescrio: Decreto n20931/32 (BRASIL, 2002): nome do medicamento, uso interno ou externo e o nome do doente; Lei n5991/73 (BRASIL, 2002): uso do sistema de pesos e medidas oficiais, modo de usar os medicamentos, data, assinatura do prescritor e nmero de inscrio no conselho profissional; Portaria n 3916/98 (BRASIL, 2002): nome do medicamento, dosagem e durao do tratamento; RDC n10/01: uso de DCB ou em sua ausncia, DCI. Wannmacher e Ferreira (1998), consideram que a prescrio hospitalar um tipo especial de prescrio, contendo diversos elementos da prescrio ambulatorial (cabealho, superinscrio, inscrio, subinscrio, transcrio, data e assinatura), acrescido de que, para cada medicamento, necessria a indicao de dosagem, intervalo de dose, via de administrao e velocidade de infuso (para solues intravenosas). Cabealho a parte do impresso que inclui nome e endereo do profissional ou da instituio; Superinscrio constituda pelo nome, endereo e idade do paciente, smbolo Rx(receba) ou uso interno ou externo; Inscrio compreende o nome do frmaco, a forma farmacutica e sua concentrao; Subinscrio designa a quantidade total a ser fornecida; e transcrio composta pelas orientaes do profissional para o paciente. Wannmacher e Ferreira (1998), recomenda ainda, a utilizao de letra de forma, clara, legvel e sem rasuras, alm da assinatura e carimbo do prescritor, sendo reforado por Basile e Paulo (1997) que apontam a necessidade da utilizao do carimbo, no qual consta o nome do profissional e o nmero de registro no conselho de classe, como forma suplementar de personalizao, sendo importante quando so utilizados receiturios impressos por hospitais. Para Basile e Paulo (1997) toda receita deve conter necessariamente um mnimo de informao, com os dados dispostos numa seqncia tradicional, devendo conter: local, dia, ms e ano; identificao do profissional (nome e telefone do mdico, nmero de inscrio no Conselho Regional de Medicina e assinatura), dados do paciente e dados da prescrioinscrio (identificao do medicamento: nome: genrico ou fantasia, forma farmacutica, concentrao por unidade posolgica e quantidade a ser adquirida) e instrues para uso (via de administrao, dose, freqncia posolgica, durao do tratamento e, em casos especiais, precaues). Poder conter tambm, instrues complementares sobre: alimentao, tratamento no-medicamentoso e cuidados gerais, alm de observaes. Em hospitais so adotados impressos prprios que fazem parte do pronturio do paciente. Esses impressos possuem linhas e permitem que os medicamentos e instrues sejam colocados esquerda, em linhas separadas, podendo ser dispostos em ordem decrescente de importncia teraputica

ou agrupados conforme a via de administrao. Os horrios de administrao e posterior confirmao do uso dos medicamentos so preenchidos pela enfermagem direita do formulrio. A utilizao do carimbo, no qual como forma suplementar de personalizao, importante quando so utilizados receiturios impressos por hospitais (BASILE, PAULO, 1997). Segue ... 3 RESULTADOS E DISCUSSO A ser inserido