Neumotrax a tensin.

Las causas ms comunes son la VM (ventilacin mecnica) con PEEP (presin positiva al final de la espiracin), esta lesin es denominada barotrauma; el neumotrax espontneo con escape persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra.

Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn ipsilateral.

El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso. Clnicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmn ipsilateral, ingurgitacin yugular y cianosis tarda. El diagnstico de neumotrax por tensin debe sospecharse slo con base en fundamentos clnicos. Su presentacin incluye disnea, hipoperfusin, distensin de las venas del cuello, disminucin o ausencia de sonidos respiratorios en el lado afectado, nota de percusin hiperresonante en el lado afectado y desviacin traqueal al lado opuesto.

El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla.

El tratamiento definitivo es la insercin de una sonda torcica en el 5 EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectado, recordando que el paquete vsculo-nervioso se encuentra en el borde inferior de las costillas.

Neumotrax. Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plstico, de forma que tome toda la extensin de esta por tres de sus bordes, sellando la lesin y dejando una va de escape regulable (parche sellado en tres lados.)

El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la lesin, y el cierre de la herida ser quirrgico.

Causas de persistencia de neumotrax: 1. Inadecuada conexin drenaje aspirador. 2. Inadecuada colocacin del drenaje. 3. Oclusin bronquial. (Cuerpo extrao, cogulo, rotura). 4. Roturas traqueobronquiales. 5. Grandes laceraciones pulmonares. 6. Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar.

Hemotrax Masivo. Resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. Su principal causa es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.

Clnicamente, se encontrar a un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipxico, ausencia de MP en el hemitrax daado y matidez a la percusin.

El tratamiento ser simultneamente con reposicin de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo de trax nico N 28 32 f.

Se har toracotoma s: 1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin. 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas. 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. 4. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).

Trax Inestable.

Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar en combinacin con el dao de la pared.

Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y por los movimientos del trax.

El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin, eventualmente mecnica, con oxigenacin hmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shock la infusin de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratacin y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hdrico beneficiara a este paciente mas que a ningn otro.

Taponamiento Cardaco. Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardaco en un traumatismo cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por la trada de Beck, que consiste en el hallazgo de aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos. La ingurgitacin yugular como muestra de aumento de la presin venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente es signo inequvoco de taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugerente de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por va subxifoidea es de eleccin en el prehospitalario, para descomprimir el pericardio, basta extraer 15 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en l SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparacin del pabelln, lo que se postula es la incisin subxifoidea en medialuna. La reparacin definitiva ser de forma puramente quirrgica.