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Captulo 4. Valoracin Preoperatoria.

La valoracin preoperatoria debe comenzar con el interrogatorio y el examen fsico. Hoy da las instituciones dedicadas a la ciruga cardiovascular peditrica tienen pediatras y cardilogos dedicados a tiempo completo a la cardiologa peditrica y los pacientes son examinados con calidad. La revisin de la historia clnica es de gran importancia. La lectura de los informes de eco cardiografa y cateterismo cardiaco nos aportan una valiosa informacin. Se enfatiza en el estado nutricional, las enfermedades asociadas y el grado de repercusin hemodinmica (1,2,3) El estudio preoperatorio incluye hemograma, creatinina, estudio de la coagulacin, glicemia, anlisis de los gases en sangre, electrocardiograma, telecardiograma, ecocardiograma y en algunos casos estudio hemodinmico. El hematocrito se correlaciona habitualmente con el grado de hipoxemia mantenida. Los pacientes con hematocrito elevado y trastornos de la coagulacin se benefician con la extraccin del 10 % de la volemia y la administracin de coloide y ringerlactato o de plasma fresco congelado si la operacin es inminente (2,3). Es necesario buscar los signos y sntomas asociados con la insuficiencia cardiaca. Entre estos tenemos: a) Relacionados con la disminucin de la perfusin sistmica: Taquicardia. Sudoracin. Palidez o color cenizo. Disminucin del llene capilar, vasoconstriccin. Disminucin de la diuresis.

Extremidades fras. Gradiente trmico. Pulso alternante.

b) Relacionados con la congestin pulmonar: Taquipnea Tos. Jadeo Estertores. Hipoxemia. Disnea. c) Relacionados con la congestin venosa sistmica: Hepatomegalia Distensin yugular. Edema en las extremidades. Edema facial. Los pacientes con CIA tipo Ostium Secundum, no desarrollan habitualmente cambios irreversibles de la vasculatura pulmonar hasta la adultez. Sin embargo aquellos que padecen de grandes defectos septales (CIV, Defecto de reptacin auriculoventricular), grandes Ductus, Ventana Aorto-pulmonar y Tronco Comn, padecen de insuficiencia cardiaca desde los

primeros meses de vida y deben operarse antes del ao para evitar el desarrollo de una enfermedad vascular pulmonar irreversible (4,5). El aumento del flujo pulmonar y el consecuente aumento del retorno hacia la aurcula izquierda produce dilatacin y aumento de la misma, ocasionando aumento de las presiones. El

aumento de la presin en la aurcula Izquierda (AI) contribuye al aumento del edema pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar.

Los nios con flujo pulmonar aumentado tienen frecuentemente una frecuencia respiratoria aumentada, un volumen corriente disminuido y una resistencia aumentada en las vas areas. Todo lo anterior contribuye de forma significativa al esfuerzo que deben realizar para respirar. La disnea mantenida dificulta la alimentacin y una gran mayora padece de desnutricin (2,6). Las infecciones respiratorias son frecuentes durante la primera infancia y los nios que padecen de insuficiencia cardiaca (IC) son aun ms propensos al desarrollo de las mismas. Numerosos estudios y la experiencia prctica acumulada durante muchos aos demuestran que los nios con enfermedad del tractos respiratorio superior, tienen una alta incidencia de complicaciones durante el perioperatorio. El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene cinco veces ms probabilidad de laringoespasmo, diez veces mas de broncoespasmo y una alta probabilidad de desaturacin. Las operaciones electivas deben posponerse y los

procedimientos de urgencia llevarse a cabo cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones. En los asmticos programados para urgencias, debemos garantizar que los broncodilatadores estn actuando correctamente (7,8).

Ayuno preoperatorio:
La decisin sobre el ayuno preoperatorio es similar a la utilizada en otros nios programados para operaciones de envergadura. Si la temperatura ambiente es alta, como sucede la mayor parte del ao en nuestro Pas, los nios pueden recibir lquidos claros (agua, jugos sin pulpa) hasta 3 horas antes del traslado hacia la sala de preoperatorio. Esta medida es de gran valor en los pacientes con policitemia (2, 9). Un tiempo de ayuno preoperatorio prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglucemia, por lo que debemos tomar las medidas que eviten el vmito y la aspiracin afectando lo menos posible a nuestros pequeos pacientes. bronco

La ingestin de lquidos claros en pequeas cantidades para mitigar la sed y el hambre puede permitirse hasta 3 horas antes de traslado a la sala de preoperatorio. Se recomienda un ayuno mnimo de 4 horas para la leche de pecho materna y de 6 horas para frmulas lcteas y leche no humana en los nios ( 2, 9, 10). Los alimentos slidos demoran mucho ms que los lquidos en evacuarse del estmago, por lo que se recomiendan 6 horas como mnimo despus de una comida ligera. Una comida copiosa o pesada requiere aproximadamente 9 horas. Los nios grandes que realizan tres comidas al da, se les advierte que no ingieran ms alimentos despus de las doce de la noche (9).

Premedicacin
El objetivo de la premedicacin es obtener una adecuada sedacin manteniendo la estabilidad cardiorrespiratoria. Generalmente se utiliza una premedicacin inmediata fuerte con la cual se obtiene sedacin, analgesia, disminucin del consumo de oxigeno y facilita el inicio del monitoraje invasivo. Pueden utilizarse varios agentes. Generalmente administramos un ansioltico la noche antes de la operacin y dos horas antes del traslado hacia el saln de operaciones. En la actualidad los agentes ms utilizados en la premedicacin son el Midazolam, la Ketamina y los opiceos. La mayora de los nios en los pases desarrollados se premedican por las vas oral, intranasal, intramuscular o rectal (2, 3). Las benzodiacepinas ( Diazepam, Midazolam, etc.) garantizan una excelente sedacin y no poseen efectos depresores sobre la ventilacin o el sistema cardiovascular, cuando se emplean en las dosis teraputicas convencionales. La premedicacin por va oral es efectiva y es un mtodo muy empleado en nios con cardiopatas congnitas. El Midazolam en dosis de 0,25 a 0,5 MG / Kg. por va oral, administrado de 10 a 20 minutos antes del traslado hacia el saln de operaciones, garantiza una buena sedacin (11, 12).

Pueden emplearse otros agentes en la premedicacin mediata y en la inmediata. Se ha utilizado secobarbital (2 a 3 mg / Kg.) y fenobarbital (2 a 4 MG / Kg. oral o IM, mximo 100 MG), morfina y meperidina, con buenos resultados (2, 3, 10). Al nio se le permite ir acompaado de sus juguetes preferidos, puede ir vestido de forma habitual y acompaado de todos sus seres queridos. Frecuentemente son varios los familiares en el rea de premedicacin inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad a nuestros pacientes y consecuentemente son ms cooperativos. Todos sabemos que los padres y los nios prefieren permanecer juntos en los procedimientos mdicos como las inmunizaciones, tratamiento dental y la induccin de la anestesia. La

mayora de los estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres estn presentes durante el procedimiento y ellos a su vez estn calmados y capaces de cooperar con el personal mdico. En nuestro servicio, la mayora de los pacientes reciben la premedicacin inmediata en forma de inyeccin intramuscular, estando junto a sus familiares, lo cual de alguna forma hace que este dolor sea ms tolerable. La madre o el ser ms allegado lo carga y lo consiente hasta que se duerme. No empleamos agentes irritantes ni dolorosos de por s. Lamentablemente el pinchazo no lo hemos hasta ahora podido evitar. Tratamos por todos los medios de que sea lo menos doloroso posible. La combinacin de agentes como el Ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de los tres minutos un nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la separacin de los padres y el inicio de las tcnicas invasivas que nos permiten el monitoreo de los parmetros vitales (13). Los familiares se despiden del nio, lo besan y nos trasladamos al saln. La separacin es un momento difcil para todos, pero creemos que las medidas anteriores ayudan de forma significativa a mitigar el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. La separacin de un nio

llorando de sus seres queridos es un espectculo destructivo para todos y un recuerdo imborrable en la memoria de todo el que particip en l.

Referencias bibliogrficas:
1) Cuidados preoperatorios en el nio. Rev Cubana Pediatr 2002; 74 (No. 4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol74_4_02/ped10402.htm 2) Lake CL. Pediatric Cardiac Anesthesia. Second Edition. Norwalk. Edit Appleton & Lange. 1993 3) Kaplan J. Cardiac Anesthesia. Fourth Edition. Philadelphia. Edit ChurchillLivingstone 1999. 4) De la Parte P. L. Anestesia en los defectos septales. Revista Cubana Pediatra 1995; 67(3):174-180. 5) De la Parte P. L. Uso de Inotropicos y vasodilatadores en la CIV del lactante. Revista Cubana Pediatra 1996; 68(1): 43-49. 6) De la Parte P. L. Anestesia no cardiovascular en el paciente con cardiopata congnita y flujo pulmonar aumentado. Revista Cubana de Pediatra 2003; 75(4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_4_03/ped08403.htm 7) De la Parte P. L. Broncoespasmo durante la Anestesia. Revista Cubana Ciruga 2003; 43(1).

Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol42_1_03/cir10103.htm 8) De la Parte P. L. Laringoespasmo durante la anestesia. Revista Cubana Pediatra
2003; 75 (2). Disponible: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_2_03/ped08203.htm 9) De la Parte P. L. Ayuno preanestsico. Revista Cubana Pediatra 2002; 74(3): 240-6. 10) Gregory GA. Pediatric Anesthesia. 4th Ed. New York. Churchill - Livingstone. 2002. 11) De la Parte P. L. Valor del flunitrazepam en la premedicacin. Revista Cubana de Pediatra 1990; 62(3): 403-407.

12) De la Parte P. L. Valor del Midazolam en la premedicacin anestsica.

Revista Cubana de Pediatra 1990; 62(5): 750-754. 13) De la Parte P. L. Valor del Ketalar en la premedicacin. Revista Cubana de Pediatra 1995; 67(3): 170-173.