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Anlise do Lquido Crebro-espinhal (Lquor)

Contribuio de jak 29 de March de 2009 ltima Atualizao 29 de March de 2009

Anlise do Lquido Crebro-espinhal (Lquor) O lquido cefalorraquidiano (lquor) banha o crebro e medula espinhal. produzido principalmente pelo plexo coride do terceiro e quarto ventrculos laterais cerebrais, pelos capilares cerebrais, clulas parenquimais e ependimais. A anidrase carbnica uma enzima muito importante na formao do lquor e as drogas que inibem tal enzima podem diminuir a sua produo. A taxa normal de sua produo nos ces de 47 a 66 μl/min e em gatos de 20 a 22 μl/min. Sua drenagem feita pelos vilos aracnides, que so pequenas projees especializadas das clulas aracnideas encontradas nos seios venosos ao redor do crebro.A anlise do lquor um exame de extrema importncia no diagnstico diferencial das afeces do sistema nervoso. Comumente a anlise inclui nveis de protena, glicose, celularidade, anlise microscpica e cultura. Outros testes como a colorao do sobrenadante, aglutinao do ltex e reao em cadeia da polimerase tambm podem ser realizados.

Colorao do sobrenadante O lquor normal de colorao clara. Entretanto, a presena de 200 clulas brancas por mm3 ou 400 hemcias por mm3 causaro turbidez e conseqente alterao da sua coloracao. A xantocromia a colorao amarela, laranja ou rsea do lquor e causada, na maioria das vezes, pela hemlise que resulta na degradao da hemoglobina em oxiemoglobina, metemoglobina e bilirrubina. A alterao da cor acontece aps 2 horas da permanncia das hemcias no lquor e permanece por at 2 a 4 semanas. A xantocromia esta presente em mais de 90% dos pacientes nas primeiras 12 horas aps o surgimento de hemorragia subaracnidea e em pacientes com bilirrubina srica entre 10 e 15 mg/dl (171 a 256,5 &mu;mol/L). O nvel protico de pelo menos 150 mg/dl, como o visto nos casos de doena infecciosa , condies inflamatrias ou como resultado de uma puno traumtica contendo mais de 100.000 hemcias por mm3 tambm ir resultar em xantocromia. A xantocromia comum em neonatos devido as elevadas concentraes de bilirrubina e nveis proticos nesta idade. Amarelada Degradao de produtos do sangue Hiperbilirrubinemia Protena lquor &ge; 150 mg/dl > 100.000 hemcias por mm3Alaranjada Degradao de produ sangue Ingesto elevada de carotenidesRsea Degradao de produtos do sangueEsverdeada Hiperbilirrubine Lquor purulentoMarrom Melanomatose meningeanaTabela 1: Colorao do lquor e condies associadas Celularidade O lquor normal pode conter mais de 5 clulas brancas por mm3 em adultos e 20 nos neonatos. 87% dos pacientes com meningite bacteriana tero uma contagem de clulas brancas maior que 1.000 por mm3, enquanto que 99% tero mais de 100 por mm3. A concentrao de menos que 100 clulas brancas por mm3 mais comum nos casos de meningite viral. A concentrao elevada de clulas brancas tambm pode aparecer aps convulses, hemorragia intracerebral, tumores malignos e numa variedade de condies inflamatrias. TesteBacterianaViralFngicaTubercularPressoElevadaNormalVarivelVarivelClulas brancas&ge; 1.000/mm3< 100/mm3VarivelVarivelCelularidadePredominncia de PMNLinfcitosLinfcitosLinfcitosProtenaDiscreta a muito elevadaNormal a elevadaElevadaElevadaNvel de glicose Lquor / plasma Normal e muito diminudoNormalBaixaBaixaTabela 2: Achados tpicos no lquor em diferentes tipos de meningite. PMN: Polimorfonucleares.

A presena de sangue perifrico no lquor aps uma puno traumtica pode resultar em um aumento artificial de clulas brancas de uma clula para cada 500 a 1000 hemcias no lquor. Este fator de correo bem acurado, contanto que a contagem de clulas brancas perifricas no seja extremamente alta ou baixa. Uma puno traumtica ocorre em 20 % das vezes. Uma pratica comum a mensurao de 3 amostras consecutivas de lquor. Se o nmero de hemcias for relativamente constante, ento pode ser devido a uma hemorragia intracraniana, enquanto que um valor decrescente atribudo a um trauma durante a puno. Este mtodo nem sempre confivel. A xantocromia mais diagnostica de hemorragia. Se uma puno traumtica ocorre nas primeiras 12 horas de uma possvel hemorragia subaracnidea, racional a repetio da puno lombar um espao acima para tentar obter uma amostra clara de lquor. Diferencial da celularidade A contagem de clulas brancas no lquor normal de um humano adulto composta de 70% de linfcitos e 30% de moncitos. Ocasionalmente, um eosinfilo ou polimorfonuclear pode ser visto em uma amostra normal. Uma alta concentrao de PMN pode ser vista na analise do lquor de um neonato. A maioria dos pacientes humanos com sndrome de Guillain-Barr tem 10 ou menos moncitos por mm3 e a minoria tem 11 a 50 moncitos por mm3. Em 25% dos casos de esclerose mltipla observa-se a presena de at 50 moncitos por mm3. O diferencial da celularidade sozinho no pode separar a meningite bacteriana da no bacteriana. A linfocitose vista em infeces do CNS virais, fngicas ou por tuberculose, embora a presena de PMN possa estar presente nos estgios iniciais da infeco. O lquor nas meningites bacterianas tipicamente repleto de PMN, entretanto, mais de 10% dos casos de meningite bacteriana possuem a predominncia de linfcitos, principalmente no incio do quadro e quando temos menos de 1.000 clulas brancas por mm3. A meningite eosinoflica definida quando temos mais de 10 eosinfilos por mm3 ou mais de 10% de eosinfilos do total de clulas brancas. Infeco parasitria deve ser suspeitada neste caso. Outras causas podem ser virais, fngicas, meningites causadas por riqutsia, tumores malignos ou reaes adversas a certos medicamentos e drogas. Exame microscpico
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A colorao de Gram positiva em 60 a 80% dos casos no tratados de meningite bacteriana e em

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40 a 60% dos casos parcialmente tratados. A meningite bacteriana mais comum em grandes animais do que nos ces e gatos. A infeco bacteriana do CNS ocorre via hematgena, sinusites, otites, oftlmicas e como resultado de traumas (mordedura) e de instrumental cirrgico contaminado. Os organismos normalmente se disseminam pelo lquor e produzem meningite crebro-espinhal, normalmente associada com microabscessos cerebrais e na medula espinhal. Uma importante fonte de meningite bacteriana nos ces a endocardite bacteriana.

Dentre os organismos mais freqentemente isolados encontramos Pasteurella sp, Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus albus, Actinomyces sp e Nocardia sp.

Nveis proticos O nvel protico do lquor um dos indicativos mais sensveis de patologias do CNS. Neonatos tem at 150 mg/dl e nos adultos varia entre 18 a 58 mg/dl (nveis variveis entre os laboratrios devido ao equipamento usado). Nveis elevados de protena so vistos em casos de infeco, hemorragias intracranianas, esclerose mltipla, sndrome de Guillain-Barr, tumores malignos, anormalidades endcrinas, epilepsia, alguns medicamentos, intoxicaes, doenas metablicas e certas inflamaes. A concentrao protica esta falsamente elevada nos casos de uma puno traumtica para obteno de lquor. Isto pode ser corrigido subtraindo-se 1 mg/dl de protena para cada 1.000 hemcias por mm3. Esta correo apenas valida se utilizamos o mesmo tubo para contagem celular e medio do nvel de protena. Baixo nveis de protena no lquor so encontrados em condies de repetidas punes para obteno do material ou em extravasamento crnico de lquor, aonde este perdido de maneira mais rpida do que o normal e em alguns casos de hipertenso intracraniana. Interessante ressaltar que os nveis proticos no caem na presena de hipoproteinemia.

Nveis de glicose Um nvel normal verdadeiro no pode ser estabelecido com relao ao lquor. Como regra geral, o nve glicose deve ser 2/3 a menos do que o nvel srico obtido em 2 a 4 horas antes da obteno do lquor. O nvel de glicose no lquor raramente ultrapassa 300 mg/dl, no importando o nvel srico do paciente. Infeces do CNS podem causar diminuio dos nveis de glicose no lquor, entretanto, os nveis geralmente encontram-se normais nos casos de infeco viral. Nveis normais de glicose no excluem infeco devido ao fato que 50% dos casos de meningite apresentam nveis normais. A hipoglicorraquia (nvel baixo de glicose no lquor) pode ser causada por meningite qumica, inflamaes, hemorragia subaracnidea e hipoglicemia. Nveis elevados de glicose no sangue a nica causa de hiperglicorraquia. No existe nenhuma condio patolgica que aumente os nveis de glicose no lquor. Aglutinao do Ltex O teste de aglutinao do ltex permite a identificao rpida de antgenos bacterianos no lquor. A sensibilidade varia muito entre as diferentes cepas bacterianas. Devido ao fato de termos falso positivo, levando a tratamentos desnecessrios, este teste no utilizado rotineiramente. Alguns especialistas sugerem a utilizao dele nos casos aonde se suspeita de meningite bacteriana se a colorao de Gram e a cultura bacteriana forem negativas depois de 48 horas. Reao em cadeia da Polimerase (PCR) O teste de PCR de grande valia no diagnstico de meningites (altamente sensvel), principalmente virais. Apesar do custo envolvido no exame ser mais elevado, de fundamental importncia no diagnstico rpido e preciso de algumas formas severas de meningite. Reao de Pandy um teste realizado com cido carblico a 10% que detecta (precipita) a presena de globulina e serve para avaliao da evoluo dos casos de meningite. Varia de 1+ a 4+. O valor normal a reao negativa. Referncias bibliogrficas: Braund. Clinical Syndromes in Veterinary Neurology. Willians and Wilkins, 1986. Dean A., Mark M., Demitri A. Cerebrospinal fluid analysis. Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii. Dewey C.W. A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. Iowa State Press, 2003.

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