NORMA DIARREAS AGUDAS DESHIDRATACION 1. Definicin .

- Diarrea Aguda: Cuadro de comienzo brusco y duracin limitada (hasta 14 das), caracterizado por alteracin de la consistencia de la materia fecal por mayor contenido lquido (deposiciones lquidas o semilquidas) con o sin aumento de la frecuencia o elementos patolgicos (mucus, pus o sangre) .- Deshidratacin: Estado patolgico de deplecin hidrosalina resultante de un balance negativo de agua y electroltos. Clasificacin etiolgica Bacteriana. Viral. Parasitaria. Mictica. Alrgica. Txica. Alimentaria. 2. Criterios de Internacin 2.1.- Diarreas Pacientes menores de un mes Desnutridos de III grado. Ms de 10 das de evolucin Signos clnicos y radiolgicos de enteritis Clnicos: Dolor abdominal, distensin, ruidos hidroareos disminudos. - Radiolgicos: Asas distendidas, niveles, revoque. - Presuncin de sepsis. - Inmunodeprimidos. 2.2. Deshidratacin - Deshidratacin leve con mal medio socioeconmico o dificultades para la realizacin de Terapia de rehidratacin oral (TRO) ambulatoria. - Deshidratacin moderada. - Deshidratacin grave. 3. Condiciones de inclusin en cada sector Hospital de da (sector TRO) .- Pacientes mayores de un mes con deshidratacin leve y moderada, que no presenten contraindicaciones para TRO que son: - Compromiso importante del sensorio. - Shock - Ileo intestinal - Signos clnicos y radiolgicos de enteritis. - Presuncin de sepsis - Patologas asociadas: * Cardiopatas con insuficiencia cardaca o riesgo de descompensacin.

* Nefropatas con hipertensin arterial o insuficiencia renal. * Neumopatas con trastornos ventilatorios. En paciente eutrfico con diarrea sanguinolenta se debe tener especial cautela en la realizacin de TRO. Control estricto de diuresis y peso, por la posibilidad de tratarse de prdromos de Sindrome Urmico Hemolitico. Sala indiferenciada Deshidratacin grave. Fracaso o contraindicaciones de TRO. Patologas asociadas con riesgo de descompensacin. Signos clnicos y radiolgicos de enteritis. Presuncin de sepsis. Pacientes que luego de la realizacin de TRO presenten: Afectacin del estado general. Rechazo alimentario. Desnutridos III II con factores de riesgo social que dificulten el seguimiento ambulatorio integral (Tratamiento inicial de la desnutricin)

Neonatologa - Pacientes menores de un mes. Inmunodeprimidos - Pacientes con inmunodeficiencia primarias y secundarias. Terapia intensiva - Deshidratacin grave con shock o cuadro neurolgico severo. 4. Formas clnicas de presentacin 4.1. Diarreas - Secretora o Toxignica: sin signos de infeccin general ni de invasin de la pared intestinal. (E. coli ET, Vibrios, Salmonella, Clostridium, Staphilococo aureus) = 80% de las formas clnicas - Enteritis: Con signos clnicos y radiolgicos de invasin de la pared intestinal (Salmonella, Shigella, ECEI, Yersinia, Campylobacter). - Mixta: con caractersticas de las anteriores (grmenes con ambos mecanismos: Salmonella, Vibrio parahemolyticus). - Sndrome disentrico: diarrea mucosanguinolenta (principalmente bacteriana) - Osmtica: acuosa por mala absorcin de hidratos de carbono (ECEP, Rotavirus). - Alimentaria - Algica - Txica

4.2. Deshidratacin Tipo - Isotnica Natremia - Hipotnica Natremia - Hipertnica Natremia Grado - Leve: Signos clnicos ausentes. (Prdida de hasta 5% del peso corporal). Frecuencia: 60-70 % casos. - Moderada: Disminucin de turgencia y elasticidad cutnea: signo del pliegue positivo. (Prdida entre 5-10% del peso corporal). Frecuencia: 30-40 % casos. - Grave: Cuadro neurolgico con compromiso del sensorio, secundario en las deshidrataciones hipotnicas a la hipovolemia (Shock, perdida del 10% o ms del peso corporal) y en las hipertnicas a la deshidratacin celular. En las deshidrataciones hipertnicas el Shock es tardo y neurognico. 5. Anamnesis A. Enfermedad actual: edad, forma de comienzo (diarrea, vmitos, fiebre, rechazo del alimento); tiempo de evolucin de los sntomas, nmero y caractersticas de las deposiciones, presencia de diuresis, ingesta de infusiones y/o medicamentos, contactos. B. Antecedentes personales: Tiempo de lactancia, incorporacin de semislidos, tolerancia alimentaria, historia inmunitaria, enfermedades previas, otros episodios de diarrea con o sin internacin, parasitosis, progreso pondoestatural. C. Antecedentes socioambientales: Caractersticas de la vivienda, eliminacin de residuos y excretas, agua potable, conservacin, higiene y preparacin de los alimentos, higiene personal, cuidado del nio y nivel de instruccin de sus padres. 6. Examen Fsico Peso actual, estado general, estado nutricional, temperatura corporal, presin arterial, frecuencia y tipo respiratorio, Relleno subungueal > o < de 3 segundos. Estado de hidratacin: turgencia de la piel (pliegue cutneo) palidez, tensin de la fontanela, enoftalmos, sed, Frecuencia 90% 90% 10%

130-150 < 130 " > 150 "

mEq/L

mucosas, presencia de diuresis, estado del sensorio, tono muscular, semiologa abdominal, foco infeccioso extraintestinal. 7. Procedimientos diagnsticos Laboratorio No se solicitan estudios complementarios a los pacientes que ingresan al sector TRO (Hospital de Da) ni a pacientes con clinica de deshidratacin iso o hipotnica con o sin shock de corta evolucin sin enfermedad de base o factores de riesgo hasta que haya transcurrido una hora de hidratacin endovenosa rpida. Deshidrataciones hipertnicas, andosis grave, desnutricin grave, fracaso de TRO: adecuar estudios al estado del paciente. Estado cido-base-Ionograma- uremia- glucemia al ingreso y durante la evolucin, segn necesidad. Con sgnos clnicos y/o radiolgicos de enteritis: Frotis de materia fecal y hemograma. Parasitolgico de materia fecal: cuando existan antecedentes o sospecha clnica de parasitosis. Indicaciones de Coprocultivo Menores de 2 meses Desnutridos de grado III Cuadro clnico de enteritis Inmunodeprimidos Diarrea mucosanguinolenta Presuncin de sepsis con foco enteral Diarrea de ms de 10 das de evolucin Diarrea intrahospitalaria Antecedentes epidemiolgicos de grmen enteroinvasor

Diagnstico por imgenes Rx abdomen de pie: al ingreso cuando existen signos clnicos de enteritis. Puede ser necesario repetir durante la evolucin. 8. Tratamiento en internacin HIDRATACION Plan A: Ambulatorio Indicaciones: diarrea sin deshidratacin, solucin de la OMS, luego de cada deposicin diarreica, 10 ml/Kg, o deshidratacin leve despus del TRO. Tratamiento de rehidratacin oral (TRO) se efecta suministrando la solucin de la OMS: 20 ml/Kg c/30 minutos, respetando el mecanismo de la sed. Mantenimiento: ofrecer 20-30 ml/Kg despus de cada deposicin. La solucin se prepara disolviendo el contenido del sobre en 1 litro de agua (potable o previamente hervida) a temperatura ambiente, teniendo la precaucin de revolver la mezcla hasta que no se aprecien sedimentos en el fondo.

Composicin de la solucin: Glucosa Cloro Sodio Bicarbonato Potasio Osmolaridad ClK : 1.5 g. CO3HNa: 2.5 g ClNa: 3.5 g Glucosa: 20 g 110 80 90 30 20 298 mMol/litro mMol/litro mMol/litro mMol/litro mMol/litro mMol/litro

Plan B: Hospital de da Indicaciones: Deshidratados moerados o leves que no pueden cumplir tratamiento domiciliario. Tcnica: se ofrecen raciones de 20-30 ml/kg cada 30 minutos, continuando hasta la desaparicin de los signos clnicos de deshidratacin. El tratamiento se realizar en la modalidad "hospital de da" y se cumple en un tiempo de hasta 4 horas. Este plazo podr extenderse 4 horas ms si el paciente ha mejorado pero no han desaparecido an los signos de deshidratacin. Durante el tratamiento se controlarn en forma horaria signos de deshidratacin, peso, tensin abdominal, diuresis y volmen administrado. Cuando el paciente vomite se ofrecern volmenes menores que se incrementarn posteriormente de acuerdo a tolerancia. Uso de sonda nasogstrica: - Rechazo manifiesto de la solucin (total o parcial) - Presentacin de vmitos reiterados en 3 oportunidades despus de aportar la solucin para la hidratacin oral en raciones cada 15 minutos. Pasar 20 ml/kg cada 30 minutos. Si no tolera: gastroclisis 0.5 ml/kg/minuto durante 30 minutos, si tolera pasar a 1 ml/kg/minuto. 1 ml: 20 macrogotas o 60 microgotas. Tiempo esperable para lograr la rehidratacin: 2-4 horas Lograda la rehidratacin se indica: (1) Hidratacin de mantenimiento: 20-30 ml/kg luego de cada deposicin diarreica. Se informar al responsable del paciente sobre signos de alarma y pautas de alimentacin. Se citar para control diariamente mientras persista la diarrea. Contraindicaciones: sepsis, alteraciones severas del estado de conciencia, ileo y dificultad respiratoria grave. En los pacientes con patologa cardaca o renal asociada debern extremarse las precauciones debido al alto aporte de sodio.

Plan C: Hidratacin parenteral: Indicaciones: deshidratacin grave con o sin shock, fracaso y contraindicaciones de TRO. Shock. El tratamiento se realizar en internacin y consistir en la infusin endovenosa de una solucin expansora: solucin fisiolgica o (solucin fisiolgica 2/3 y bicarbonato de sodio 1/6 M 1/3 o a partes iguales, a razn de 20 ml/kg a pasar en el menor tiempo posible (menos de 1 hora). Podr ser necesario efectuar una segunda expansin, si persisten los signos de shock. Superado el shock se proceder a completar la rehidratacin como se indica en rehidratacin endovenosa rpida. Rehidratacin endovenosa rpida (RER): la RER consiste en la infusin de la solucin de rehidratacin endovenosa rpida a razn de 20 ml/kg/h hasta la desaparicin de los signos clnicos de deshidratacin lo que habitualmente ocurre entre 3 y 6 horas. Durante el tratamiento se controlar en forma horaria signos de deshidratacin, peso diuresis y muy especialmente el correcto ritmo de infusin. En los pacientes que hayan completado la rehidratacin endovenosa y una vez comprobada la tolerancia oral, se proceder como se indica en la deshidratacin leve. SOLUCION DE REHIDRATACION ENDOVENOSA RAPIDA La solucin tiene la misma composicin que la usada para TRO. Composicin: Cloro 80 mEq/l Sodio 90 mEq/l Bicarbonato 30 mEq/l Potasio 20 mEq/l Glucosa 20 g/l La solucin se puede preparar de la siguiente forma: Solucin fisiolgica 200 ml Dextrosa 5% 200 ml Bicarbonato de sodio 1/6 M 90 ml Cloruro de potasio 1 M 10 ml Como alternativa, especialmente en pacientes con patologa cardaca o renal puede usarse una rehidratacin ms lenta en 8 o 10 horas o hasta 24 horas con soluciones de Cl: 50 mEq/l, Na 60 mEq/l y K 20 mEq/la razn de 150-200 ml/kg/da. La rehidratacin se logra en 4-6 horas dependiendo del grado de deshidratacin inicial. Luego se realimentar al paciente y mientras dura la diarrea se efectuar mantenimiento con la solucin de la OMS despus de cada deposicin. Deshidratacin hipertnica Deshidrataciones graves con natremias que no superen 155 mEq/l responden efectivamente a RER. Con natremias superiores a 155 mEq/l pero inferiores a 170 mEq/l se usa por va parenteral soluciones con Cl:40 mEq/l,Na: 50 mEq/l, K:20 mEq/l, Bicarbonato: 30 mEq/l y en las formas hiperosmolares graves con natremia superiores a 170 mEq/l se usa una solucin

que contenga Cl: 70 mEq/l, Na: 80 mEq/l, Bicarbonato: 30 mEq/l. La solucin se infunde a ritmo regular en 48 hs. a 120 ml/Kg/da. En las formas hiperosmolares se efecta reduccin gradual de la concentracin de sodio hasta llegar a 50 mEq/l de acuerdo a la evolucin clnica y humoral. REALIMENTACION En la diarrea sin dehidratacin o con deshidratacin leve habiendo avidez y tolerancia no se suspende la alimentacin. En deshidratacin moderada, lograda la hidratacin y probada tolerancia se inicia realimentacin: - Alimentacin natural, manteniendo lactancia materna si est presente. Pacientes que no reciben lactancia materna: volver a la alimentacin habitual. - Frmula con contenido reducido de lactosa o sin lactosa al 15%: a) Desnutridos de III grado b) Diarrea de ms de 10 das de evolucin Pacientes que reciben semislidos: dieta hipofermentativa: Caldo desgrasado con queso rallado. Polenta o arroz blanco con queso rallado. Carne vacuna magra asada. Pollo sin piel hervido o asado. Fideos de soja. Huevo duro. Manzana rallada. Banana madura. Gelatina. Galletitas de agua Tostadas Margarina Tratamiento antibitico de las diarreas agudas .- Emprico inicial Slo queda reservado en las siguientes situaciones (menos del 10% del total): * Menores de un mes: Ampicilina (100 mg/kg/da) + Amikacina (15-30 mg/kg/da): 7 das por tubuladura en contra corriente o goteo paralelo + Furazolidona o Polimixina o Neomicina: oral 5 das para prevenir epidemia de E.C.E.P. No se deben indicar antibiticos no absorbibles en otras edades. * Con signos clnicos y radiolgicos de enteritis Ampicilina (100 mg/kg/da) + Gentamicina o Amikacina (5 Mg/kg/da) 7 das por tubuladura en contracorriente o goteo paralelo. o Cefotaxime (100 mg/kg/da) 7 das por tubuladura en contracorriente o goteo paralelo. o Ceftriaxona (100 mg/kg/da) 7 das por tubuladura en contracorriente o goteo paralelo. Diarrea mucosanguinolenta A. Menores 4 meses (1 a 4 meses)

-Febril Con cuadro infeccioso: (Hemocultivo,eventualmente P.L.) Antibitico va parenteral segn antibiograma o Cefalosporina de 3er. generacin o Cloranfenicol: 50-75 Mg/kg/da o Aminoglucosido con hemocultivo (-): 7 das con hemocultivo (+): 10-14 das - Afebril Furazolidona: 5-8 mg/kg/da V.O. c/6 hs. 5-7 das o Cloranfenicol: 100 mg/kg/da V.O. C/6 hs. 5-7 das B. Mayores de 4 meses - Febril Hemocultivo, coprocultivo. Conducta expectante. Coprocultivo (+) Salmonella no TIPHY: se mdica segn estado clnico o resultado del hemocultivo C. Desnutridos de III grado Cualquier edad Furazolidona: 5-8 mg/kg/da V.O. c/6 hs. 5-7 das o Cloranfenicol: 100 mg/kg/da V.O. C/6 hs. 5-7 das TMS/SMX: 6-12 mg/kg/da V.O. c/12 hs. 5-7 das Presuncin de sepsis con foco enteral ver sepsis Colonizacin de intestino delgado en pacientes desnutridos Metronidazol 15-20 mg/kg/da V.O. 3 das Tratamiento antibitico con coprocultivo (+) Medicar acorde al antibiograma, en los siguientes casos: .- Vibrio cholerae * Menores de 9 aos TRIMETROPRIMA/SULFAMETOXAZOL (TMS/SMX) 8/40 mg/kg/da V.O. 2 tomas 3 das Furazolidona 5-7 mg/kg/da V.O. 4 tomas 3 das Eritromicina 50 mg/kg/da V.O. 4 tomas 3 das * Mayores de 9 aos Doxilicina 6 mg/kg/da V.O. monodosis (200 mg) Tetraciclina 50 mg/kg/da V.O. 4 tomas 3 das .- Escherichia coli E.c.enterotoxigenica: generalmente autolimitadas. En formas severas o prolongadas de la enfermedad se utilizara TMS/SMX 10/50 mg/kg/da en dos tomas diarias durante 5 das. E.c.enteropatogena: se trata con ATB en el caso de brotes epidmicos especialmente en nurseries y cuando hubiera compromiso sistmico severo. Se utilizar TMS/SMX, 10/50mg/Kg d por 5 d. E.c. enteroinvasiva: Se medican todos los casos con TMS/SMX a igual dosis e igual duracin. E.c. enterohemorragica: E. coli 0157 H7 relacionada con SUH. El tratamiento ATB de la E. c. enterohemorrgica no esta

indicado pues no disminuye la aparicin de SUH, y en cultivos la trimetroprima aumenta la sntesis de toxina shiga. .- Shigella Todos los pacientes con diarreas por shigella deben tratarse: 1.- Droga de eleccin TMS/SMX igual dosis que para E. coli. 2.- En el caso de cepas suceptibles a la ampicilina se puede usar VO o EV a dosis de 100 mg/kg/da en cuatro dosis durante 5 das. 3.- La amoxicilina no es efectiva en el tratamiento de la shigelosis 4.- En el caso de cepas resistentes a la ampicilina se puede usar: - AC. NALIDLIXICO 50 mg/kg/da en 4 tomas VO durante 5 das - FURAZOLIDONA 5-8 mg/kg/da en 4 tomas VO durante 5 das - CEFOTAXIME 100 mg/kg/da en 4 tomas durante 5 das - CEFTIBUTEN 9 mg/kg/da VO 1 sola toma diaria durante 5 das. - CIPROFLOXACINA en mayores de 17 aos 1000 mg/kg/da VO en 2 tomas durante 5 das. .- Salmonella tiphy Se indica tratamiento en: 1.- Pacientes con gastroenteritis < 3 meses por el riesgo de bacteriemias 2.- Pacientes con SIDA, inmunocomprometidos (leucemia, linfoma, tratamiento inmunosupresor, hemoglobinopatias) 3.- Pacientes con fiebre tifoidea 4.- Pacientes bacterimicos 5.- Pacientes con formas supurativas localizadas: osteomielitis, endocarditis, abscesos o meningitis Se usa: - AMPICILINA 100-200 mg/kg/da en 4 dosis VO o EV - CLORANFENICOL 50 mg/kg/da EV o VO en 4 dosis - TMS/SMX a la dosis referidas para E. coli. En las salmonellas resistente se indica: - CEFOTAXIME 150-200 mg/kg/da en 4 dosis EV - CEFTRIAXONE 50-100 mg/kg/da EV c/ 12 o 24 horas Duracin del tratamiento: - En las gastroenteritis en nios menores de 3 meses 10 - 14 das - En las formas bacterimicas o fiebre tifoidea 14 das - En las infecciones localizadas o HIV: 4-6 semanas para evitar recadas - En los portadores crnicos (eliminan salmonellas > 1 ao) se usa ampicilina, amoxicilina o ciprofloxacina (en adultos) por 6 semanas .- Aeromonas Se indica tratamiento ATB en: 1.- Diarrea prolongada 2.- Enfermedad disentrica TMS/SMX a las dosis referidas anteriormente (max 160/800

Mg/dosis) .- Yersinia enterocoltica Se deben tratar los pacientes con septicemia con sitios de infeccin extraintestinal o huespedes inmunocomprometidos CEFOTAXIME 100 mg/kg/da EV en 4 dosis TMS/SMX a las dosis referidas .- Campylobacter 1.- Cuando se utiliza al comienzo de la enfermedad la Eritromicina acorta la duracin de la misma y evita recadas 40-50 mg/kg/da VO (max 400 mg/dosis) en 4 dosis durante 5-7 das 2.- En el caso de bacteriemia o enfermedad extraintestinal se da: CEFOTAXIME o CLORANFENICOL o AMINOGLUCOSIDOS. .- Clostridium difficile Se lo relaciona con colitis seudomenbranosa y diarrea asociada con ATB. 1.- El tratamiento ATB debe suspenderse en pacientes que desarrollan diarrea significativa o colitis. 2.- En pacientes con enfermedad severa o en aquellos que persiste la diarrea a pesar de la suspensin del ATB, se debe instaurar tratamiento: La droga de eleccin es la VANCOMICINA VO dosis 40 mg/kg/da en 4 dosis durante 7 das (alto costo) Otra alternativa es el METRONIDAZOL a dosis de 35 mg/kg/da VO en 4 dosis durante 7 das Medicacin sintomtica Se contraindican los depresores del peristaltismo intestinal. Tampoco se indican otros antidiarrecos por carecer de utilidad. 9. Tratamiento Post-alta Al alta se indica: 1 - Control diario mientras dure la diarrea. 2 - Continuar con la realimentacin iniciada pasando rpidamente a leche de vaca entera y dieta completa para la edad superado el episodio diarreico. 3 - Hidratacin oral de mantenimiento hasta la normalizacin de las deposiciones. 10. Interconsultas Especialidad - Ciruga: Ante sospecha clnica y Rx de: Suboclusin Invaginacin Perforacin Presencia de hemorragia - Toxicologa: - Nefrologa: Intoxicacin folklrica Fallo renal Acidosis tubular

Alteraciones severas del medio interno - Terapia intensiva: Sepsis con compromiso multisistmico y descompensacin (Shock spticoInsuficiencia respiratoria)

11. Enfermera Controles En internacin (Sala indiferenciada) Estado general del paciente Peso Curva trmica Signos vitales: FC-FR Controles de vmitos y deposiciones Ingresos por va parenteral Ingresos por va oral En sector TRO Participacin conjunta con el mdico en la realizacin de los controles horarios y en la labor docente con las madres. - Planilla de control

12. Condiciones de alta Paciente normohidratado, con buena tolerancia oral a la realimentacin, sin agravantes que dificulten el seguimiento ambulatorio, y luego de haber completado el tratamiento de enteritis u otros focos si correspondiera. 13. Tiempo de hospitalizacin Sector TRO: 4-8 horas Sala de internacin indiferenciada: 24-48 horas. 14. Pronstico Sector TRO: 90% xitos, 10% fracasos Sala de internacin indiferenciada: Pronstico favorable: Puede ser 100% " desfavorable: 0-1% 15. Factores de mal pronstico - Deficiente medio socioeconmico y cultural - Patologia asociada: desnutricin de 3er. grado, sepsis, cardiopatas, nefropatas - Inmunodeficiencias - Evolucin prolongada previa al ingreso 16. Seguimiento Despus del alta control diario hasta que cese la diarrea.

Normas confeccionadas por Santarcngelo S., Ferrero F., Ossorio

F., Voyer L., Marenghi M., Yohena, Juchli M y Marcote S.

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