ARTIGO ORIGINAL

Trabalhar com famlias no Programa de Sade da Famlia: a prtica do enfermeiro em Maring-Paran*

WORKING WITH FAMILIES WITHIN THE FAMILY HEALTH PROGRAM: NURSES PRACTICE IN MARING - PARAN TRABAJAR CON FAMILIAS EN EL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA: LA PRCTICA DEL ENFERMERO EN MARING - PARAN Raquel Gusmo Oliveira1, Sonia Silva Marcon2

RESUMO O Programa de Sade da Famlia (PSF) prope-se a atender a famlia integralmente em seu espao social o que requer uma nova postura profissional. Este estudo tem como objetivo conhecer a prtica do trabalho realizado com famlias pelos enfermeiros que atuam no PSF em Maring, Paran. Foi realizado um estudo descritivo exploratrio com abordagem qualitativa, utilizando, para a coleta de dados, entrevistas, observao e anlise documental. Os dados foram analisados, segundo o referencial terico de Bardin. Os resultados revelaram trs categorias: atividades com indivduos, atividades na comunidade e atividades no domiclio. Concluiu-se que, apesar de os enfermeiros considerarem a famlia em seu espao domiciliar, por meio de visitas domiciliares, de coleta de dados e da educao em sade, ainda centralizam a doena e o indivduo, e a sua postura no tem estimulado a participao e a autonomia das famlias no que se refere assistncia e ao servio. DESCRITORES Papel do profissional de enfermagem. Sade da Famlia. Enfermagem familiar.

ABSTRACT The Family Health Program (Programa de Sade da Famlia, PSF) was conceived with the aim of fully assisting families in their social space, which requires a new professional posture. This work had the purpose of investigating the practices with families of the nurses that work in the PSF in the city of Maring, in the State of Paran. An exploratory descriptive study with qualitative approach was carried out using for data collecting interviews, observation and documental analysis. Data were analyzed according to Bardin theoretical referential. The results revealed three categories in the Nursing practice with families: activities with individuals, activities in the community and activities at family homes. It was concluded that in spite of the fact that nurses consider families in a home context through home visits, data collecting and health education, they still focus on the disease and on the individual. Such approach has not stimulated the participation and autonomy of the families regarding care and the service. KEY WORDS Nurses role. Family health. Family nursing.

RESUMEN El Programa de Salud de la Familia (PSF) se propone atender a la familia integralmente en su espacio social lo que requiere de una nueva postura profesional. En este trabajo se tuvo como objetivo conocer la prctica del trabajo realizado con familias por los enfermeros que actan en el PSF en Maring, Paran. Se realiz un estudio descriptivo exploratorio con abordaje cualitativo, utilizando para la recoleccin de datos, entrevistas, observacin y anlisis documental. Los datos fueron analizados segn el referencial terico de Bardin. Los resultados revelaron tres categoras: actividades con individuos, actividades en la comunidad y actividades en el domicilio. Se concluye que a pesar de que los enfermeros consideran a la familia en su espacio domiciliario, por medio de visitas domiciliarias, de recoleccin de datos y de la educacin en salud, aun centralizan la enfermedad y al individuo, y su postura no ha estimulado la participacin y la autonoma de las familias en lo que se refiere a la asistencia y al servicio. DESCRIPTORES Rol de la enfermera. Salud de la familia. Enfermera de la famlia.

* Extrado da dissertao O trabalho dos enfermeiros com famlias no Programa de Sade da Famlia em Maring-Pr, Universidade Estadual de Maring-Pr (UEM), 2005. 1 Enfermeira. Mestre em Cincias da Sade da UEM. calolive@hotmail.com 2 Enfermeira. Doutora em Filosofia da Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem e do Mestrado em Cincias da Sade e de Enfermagem da UEM. ssmarcom@uem.br

Recebido: 27/06/2005 Programa de Sade da Famlia: Trabalhar com famlias no Aprovado: 24/01/2006 Maring-Paran a prtica do enfermeiro em
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INTRODUO O tema famlia vem sendo discutido durante dcadas no setor sade, tanto no cenrio dos servios como nas universidades. No contexto mundial essa discusso surgiu na dcada de 1960, e, no Brasil, no incio de 1990, junto s discusses das polticas pblicas, reforma do Sistema nico de Sade (SUS) e divulgao do sucesso do modelo de sade cubano, que alicerado no modelo de ateno primria sade com nfase no mdico da famlia. Em termos prticos, essas discusses deram impulso implementao, inicialmente do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e, posteriormente, do Programa de Sade da Famlia (PSF)(1). O PSF incorpora e reafirma os princpios bsicos do SUS - universalizao, descentralizao, integralidade e participao da comunidade - e se alicera sobre trs grandes pilares: a famlia, o territrio e a responsabilizao, alm de ser respaldado pelo trabalho em equipe(2).

disponibilizado on line e distribudo aos municpios com diversos temas especficos para cada profissional. O Manual de Enfermagem apresenta temas que focalizam abordagens e estratgias para assistir e compreender a famlia nos diferentes ciclos da vida(5). A preocupao do MS com esses aspectos pertinente, pois uma das questes relacionadas ao PSF que vem sendo discutida no meio acadmico se o trabalho desenvolvido nesse programa, tem de fato, direcionado as suas aes para a famlia. Pelo menos entre os enfermeiros, a preocupao em incluir a famlia sob o aspecto de objeto da assistncia surgiu muito antes do propsito do PSF. Nessa rea e mais especificamente na disciplina materno-infantil, a publicao sistemtica de conhecimento acerca do tema famlia comeou na dcada de 1980, dando incio, e ainda em curso, a um lento processo de mudana no enfoque da assistncia de enfermagem, que passou a incluir a famlia como objeto e parceira da assistncia.

Para o PSF, a famlia deve ser entendida de forma integral e em seu espao social, ou seja, a pessoa deve ser abordada A produo cientfica tem apontado algumas caracteem seu contexto socioeconmico e cultural, e rsticas do que seria um trabalho com famlia, reconhecida como sujeito social portadora de focalizando o mundo de suas interaes, uma autonomia, reconhecendo que na famlia que Para conhecer a vez que so elas que sustentam e mantm o ocorrem interaes e conflitos que influenci- famlia preciso, alm ncleo familiar. Isso pressupe que o profisam diretamente na sade das pessoas. Em de saber ouvir, ser sional deve ter conhecimento dos conceitos suma, o programa prev que o profissional sensvel o suficiente de famlia, de sade da famlia e de interao tenha compreenso de aspectos relacionados familiar(6). para enxergar nas dinmica familiar, seu funcionamento, suas entrelinhas e conhecer funes, desenvolvimento e caractersticas Famlia , antes de tudo, um corpo social sociais, culturais, demogrficas e epidemio- o que est implcito. em que prevalece a rede de relaes e de intelgicas. Isso requer dos profissionais uma atiraes, que possui crenas que so manifestude diferenciada, pautada no respeito, na tica e no com- tadas em um espao cultural, e a sua sade deve ser entenpromisso com as famlias pelas quais so responsveis, dida no contexto das relaes entre seus membros, tanto mediante a criao de vnculo de confiana e de afeto, atu- sadios como doentes, visto a influncia da sade do indivando de forma participativa na construo de ambientes duo no grupo familiar e vice-versa(7). mais saudveis no espao familiar(2). O objetivo da assistncia auxiliar a famlia a identificar e Neste novo modelo de assistncia, o processo de traba- a sanar, se for possvel, as suas perturbaes interacionais, a lho deveria ganhar contornos especficos. O profissional enfrentar problemas e a tomar decises. O foco do cuidado, deveria ter qualificao e perfil diferenciados, j que a portanto, deve estar em ajudar e em capacitar a famlia, de nfase da assistncia no nos procedimentos tcnicos, forma que ela possa atender s necessidades de seus memmas sim na inter-relao equipe/comunidade/famlia e equi- bros, especialmente em relao ao processo sade-doena, pe/equipe(3). No entanto, os treinamentos introdutrios mobilizando recursos, promovendo apoio mtuo e crescimento(8). propostos pelo Ministrio da Sade (MS) no contemplaPara que um trabalho seja denominado de cuidado famivam adequadamente a abordagem e o cuidado famlia, pois liar, necessrio que o profissional tenha conhecimento acerdiscutiam aspectos como conceito, funes, papel na comunidade, influncia no processo sade-doena(4), excluin- ca desse universo que a famlia, pois cuidar implica na capacidade de entender e atender adequadamente as necessidado temas como estratgias e interveno. des do outro. Nesses casos, no basta boa inteno, necesPreocupado com essa questo e na tentativa de melhor sria uma reviso de postura e inclusive reflexo sobre o coninstrumentalizar e capacitar os profissionais da equipe para ceito de conhecimento(9), o qual no deve se restringir ao o trabalho com famlias, o MS, em parceira com o Instituto que verbalizado. Por essa razo, para conhecer a famlia para o Desenvolvimento da Sade (IDS), desenvolveu um preciso, alm de saber ouvir, ser sensvel o suficiente para material instrucional para educao distncia o qual foi enxergar nas entrelinhas e conhecer o que est implcito.

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Assim, para uma melhor interao com a famlia, os profissionais devem fazer uso de algumas estratgias como as visitas domiciliares, a educao em sade (como prtica de fortalecimento, participao e autonomia de indivduos) e o acolhimento (escuta, compromisso, ateno, respeito), alm do que, deve fazer uso de alguns instrumentos que permitam o reconhecimento das caractersticas da famlia como um todo, tais como o genograma e o ecomapa, dentre outros(5-12). Outro aspecto apontado com freqncia est relacionado postura do profissional diante da famlia. Para alguns, ela tem sido colocada em termos de estar com a famlia(12), para oferecer apoio e suporte, seja em situaes de sade como de doena, envolvendo respeito cultura, conhecimentos e prticas da famlia; para outros, definida a partir da concepo da famlia sob o aspecto de co-participante do processo de cuidar(8). Ao adotar essa concepo o profissional, alm de assegurar a participao da famlia na definio e no planejamento da assistncia, passa a atuar com vistas a instrumentaliz-la para tomar decises relacionadas com a sade e com a doena de seus membros. Isso envolve informar, discutir, compartilhar e negociar com a famlia os aspectos diagnosticados que interferem em seu processo de ser/estar saudvel, bem como aes e estratgias que podem contribuir para reverter, quando necessrio ou quando possvel, a situao encontrada(8). Vale ressaltar que, embora seja desejvel conhecer o ambiente da famlia para melhor compreender as suas crenas, as suas prticas e seus valores sobre sade e doena, e tambm as suas reais necessidades de cuidado, assistir a famlia possvel em qualquer ambiente, pois o fator delimitador de guas nessa assistncia a postura profissional que se assume diante da famlia. Assim, considerando que um dos alicerces do trabalho do PSF a famlia e que os seus propsitos no so contraditrios aos que tm sido identificados na literatura de enfermagem sobre um trabalho com famlia, bem como a nossa preocupao com o trabalho do enfermeiro no contexto do PSF, propusemo-nos a desenvolver o presente estudo, cuja questo norteadora foi: Como a prtica do trabalho do enfermeiro com famlias no Programa de Sade da Famlia de Maring - PR? Para responder esse questionamento, formulamos os seguintes objetivos: - identificar o conceito de famlia que o enfermeiro utiliza em sua prtica de trabalho; e - identificar as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro que so voltadas para famlia.

MTODO Este artigo trata-se de um estudo descritivo-exploratrio com abordagem qualitativa, realizado em Maring, Paran, junto a 20 enfermeiros atuantes nas equipes do PSF do municpio. O PSF foi implantado no municpio de Maring em 1999, inicialmente com 07 equipes. Na poca do estudo, j existiam 62 equipes, distribudas nas 23 unidades bsicas de sade (20 na zona urbana, 2 nos distritos e 1 na zona rural) pertencentes a 5 regionais de sade, que atendiam 69.960 famlias, significando uma cobertura populacional de 81%. Com a inteno de ter um informante por unidade na zona urbana, foi selecionado aleatoriamente um enfermeiro de cada UBS, no levando em considerao o nmero de equipes de PSF ali alocados. A coleta de dados foi realizada no perodo de fevereiro a agosto de 2004, por meio de trs diferentes tcnicas: entrevistas semi-estruturadas (gravadas), observao de visitas domiciliares e anlise de pronturios. Para cada uma dessas tcnicas foram utilizados instrumentos especficos, elaborado pelas autoras e submetidos avaliao de contedo por quatro peritos. As entrevistas, previamente agendadas por telefone, foram realizadas com o uso de um roteiro constitudo de duas partes: a primeira com questes objetivas relacionadas identificao das caractersticas scio-demogrficas; e a segunda constituda de oito questes abertas sobre o conceito de famlia e de sade da famlia e da prtica do trabalho com famlias, que inclua citao e descrio das atividades realizadas e das tcnicas e dos instrumentos conhecidos e utilizados. Aps o trmino das entrevistas e de uma pr-anlise, os 20 enfermeiros (enf) foram separados em 2 grupos, segundo a freqncia de realizao das visitas domiciliares. O grupo 1 foi composto por 11 enfermeiros que realizavam visitas domiciliares uma vez por semana, quando tinham disponvel o transporte da Secretaria de Sade; o grupo 2, por 9 enfermeiros que realizavam visitas mais de uma vez por semana, independente da disponibilidade do transporte. De cada grupo foi selecionado, por convenincia, um enfermeiro para ser acompanhado e observado durante a realizao de visitas domiciliares. Para essa observao foi utilizado um roteiro constitudo de dados de identificao das visitas e dados da observao propriamente dita: forma de coleta de dados e abordagem da famlia, atividades realizadas e orientaes prestadas. Tambm foi observada a postura do enfermeiro diante da famlia. Em seguida, objetivando coletar informaes acerca das anotaes do enfermeiro relacionadas s suas abordagens e atendimento, foi feita consulta aos pronturios dos pacientes visitados durante a observao. O roteiro utilizado focalizava a presena do registro das visitas domiciliares, bem como a qualidade e o contedo desses registros, de modo a identificar nos registros aes voltadas s famlias.
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Para a anlise e a interpretao dos dados das entrevistas, utilizou-se da anlise de contedo(13). Aps a transcrio das fitas, o material foi lido na ntegra, iniciando a pr-anlise e a explorao dos dados; em seguida foram organizados sistematicamente e agregados em unidades, permitindo uma descrio exata das caractersticas pertinentes. Procedeu-se, ento, a categorizao, que consistiu em isolar os elementos do discurso e impor certa organizao s mensagens, investigando o que cada um tem em comum com o outro (atividades com indivduos, atividades na comunidade e atividades no domiclio), ou ento isolando-os segundo os temas propostos previamente (conceito de famlia e atividades realizadas). Em seguida, foi realizada inferncia, ou seja, a partir dos dados obtidos e utilizando como referencial terico o material disponvel acerca do PSF e publicaes cientficas acerca do trabalho com famlias, buscou-se levantar concluses sobre as caractersticas do trabalho com famlia no PSF. O estudo obedeceu aos preceitos ticos de pesquisa com seres humanos disciplinados pela Resoluo 196/96, sendo aprovado pelo Comit de tica da Universidade Estadual de Maring (Parecer 159/2003).
RESULTADOS Os enfermeiros e o conceito de famlia A despeito de toda a complexidade que envolve a famlia, necessrio que o profissional ou a equipe que trabalha com ela, para fins operacionais e de comunicao, tenha uma definio prpria de famlia, pois isso indica, de certo modo, at onde vai o olhar e a inteno em se trabalhar com as famlias, influenciando o comportamento do profissional, fortalecendo ou estimulando dependncia e, ainda, se trabalha com o todo ou com as partes(12). O conceito de famlia para os enfermeiros em estudo ressalta o aspecto social, visto que prioriza o viver junto, como caracterstica(14).
o conjunto de pessoas que convivem no mesmo local, debaixo do mesmo teto, com ou sem lao de consanginidade. (enf. 19) ...eu acho que famlia algumas pessoas que moram numa casa, que dividem os problemas, suas dores, suas alegrias (enf. 3)

A famlia tambm percebida como provedora de cuidado:

um ajudando o outro, cumplicidade, amor, carinho, amizade, companheirismo... (enf. 3) Famlia aquele que cuida, um cuidando do outro...(enf. 11)

O cuidado familiar caracterizado por aes e por interaes presentes no ncleo familiar direcionado a cada um de seus membros, com o intuito de alimentar e fortalecer o seu crescimento, o seu desenvolvimento, a sua sade e seu bemestar; ele pode ser reconhecido por meio de inmeros atributos, dentre os quais se destacam: a presena, a proteo, a incluso, a orientao e a formao(14). Cabe destacar que ao expressarem a dificuldade em definir famlia, alguns enfermeiros revelaram cincia das alteraes nos arranjos familiares ocorridas nos ltimos anos em decorrncia das mudanas sociais nos diferentes grupos ou classes. Para outros essa dificuldade pode ser justificada, em parte, pela ausncia de um arcabouo terico prtico que sustente as aes das equipes para trabalhar na proposta do PSF(16).
Hoje em dia muito complicado voc falar do que uma famlia. Hoje tem vrios tipos de famlia, vrias organizaes de famlias... (enf. 9) Hoje em dia difcil dizer o que famlia... (enf. 12).

O trabalho do enfermeiro com famlias Na anlise dos dados, pudemos identificar trs categorias de atividades relativas ao trabalho do enfermeiro com famlias: a) atividades para indivduos, b) atividades na comunidade e c) atividades no domiclio. a) Atividades para indivduos Apesar do propsito do PSF de focalizar a famlia em seu processo de trabalho, chamou-nos ateno o fato de vrios enfermeiros reconhecerem que no desenvolvem atividades com famlias:
Estamos voltados para indivduos, e no para a famlia (enf. 3) Eu trabalho com o doente, e no com a famlia... (enf. 9)

A nfase nesse aspecto pode ser atribuda ao conceito de famlia proposto no PSF, o qual elegeu o espao domiciliar como foco de sua ateno. Contudo, as publicaes do MS enfatizam que esse ambiente no deve ser percebido apenas como uma delimitao geogrfica, mas sim como um espao onde se constroem as relaes intra e extradomiciliares, onde se desenvolve a luta pela melhoria das condies de vida e onde possvel uma compreenso mais ampliada do processo sade/doena(15).

interessante observar que, apesar de alguns enfermeiros reconhecerem que no trabalham com famlias, eles referiram realizar atividades com grupos e visitas domiciliares, o que para outros enfermeiros foi interpretado como sendo um trabalho com famlias. Isso revela que esses percebem que o trabalho com famlias muito mais complexo do que a mera realizao de atividades no domiclio, o que quase sempre realizado de forma individual e curativa.
... a gente tenta consultar e fazer o que pode pra todo mundo daquela famlia, pra diminuir a demanda da unidade, pede exames, entrega remdios... (enf. 13)

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b) Atividades na comunidade Nas atividades com/na comunidade, esto os grupos de patologias especficas e os grupos do ciclo vital.
A gente tem grupos de hipertenso, diabtico. Os grupos so especficos mas no se restringe, s vezes tem a famlia junto, a gente orienta... (enf. 19) A gente faz grupos de idosos, hipertenso, diabticos e artesanato, mas para famlia especificamente, envolvendo todos os membros a gente no faz... (enf. 9)

O que a gente est fazendo o recadastramento dessas famlias. O cadastramento havia sido feito h mais de dois anos atrs, com isso estamos visitando os pacientes. (enf. 13)

O que nos chama a ateno que poucos enfermeiros afirmam conhecer outras tcnicas ou instrumentos para coletar dados das famlias, alm da ficha A. A utilizao de instrumentos especficos fundamental para a coleta apropriada de dados, possibilitando a avaliao das necessidades e das potencialidades da famlia, facilitando a organizao dos dados e direcionando o foco da interveno. O genograma (que detalha a estrutura e o histrico familiar nas diferentes geraes) e o ecomapa (diagrama das relaes entre a famlia e a comunidade) so exemplos de instrumentos que auxiliam na avaliao da famlia. So simples de serem usados, permitem uma rpida viso da complexidade das relaes familiares e funcionam como uma rica fonte de informaes para o planejamento e definio de estratgias(17-18), mas esses no foram citados por nenhum dos enfermeiros como instrumento para o trabalho com famlias. Ao observarmos os registros efetuados nos pronturios dos indivduos/famlias visitados pelos enfermeiros, alm de confirmarmos a no-utilizao de instrumentos especficos para a coleta de dados da famlia, tambm identificamos que a qualidade e a quantidade de informaes so escassas, de carter individual e se restringem aos aspectos da doena e aos procedimentos realizados nas unidades. No h registros da histria de vida pessoal e familiar. Os registros das visitas se resumem a frases simplificadas, como: realizada visita domiciliar, feitas orientaes, entregue medicamentos, verificado presso arterial. Observamos tambm que a coleta de dados da famlia feita em situaes bem especficas (no caso de esclarecimento de alguma dvida, sobre quem cuida do paciente, contatos em caso de doena contagiosa) e de maneira nosistematizada, e que esses aspectos sequer so registrados no pronturio. A educao em sade, quando realizada de forma dialogada e participativa entre diferentes saberes, com intuito de ajudar as pessoas na compreenso das razes de seus problemas e na busca de solues compartilhadas para melhoria da qualidade de vida de indivduos, de grupos e de populaes, constitui um importante instrumento para o trabalho com famlias(10). No entanto, verificou-se que a concepo de educao em sade dos enfermeiros a tradicional, em que o repasse do saber acontece verticalmente, junto a um usurio passivo que deve modificar seu comportamento de acordo com o que recomendado.
Ah, a gente conversa com a famlia, a mdica fala o que a pessoa tem, o provvel diagnstico, a gente orienta, explica; da tem os medicamentos, a gente orienta como que para tomar, se for outro cuidado a gente envolve, a

O programa enfatiza aes de assistncia integral em todas as fases do ciclo de vida - da criana, do adolescente, da mulher, do adulto e do idoso - e em diferentes ambientes, cabendo ao enfermeiro organizar e coordenar a criao de grupos de patologias especficas(2). Em alguns momentos, as atividades desses grupos so realizadas fora do ambiente das unidades, mais perto do indivduo, conforme afirmam os enfermeiros (salo da igreja, centros comunitrios dos bairros, parques, praas e quadras, domiclios, creches, escolas e casa do PSF). Isso possibilita que o enfermeiro, acostumado com o trabalho dentro das unidades de sade, ao se ver envolvido em atividades fora das unidades e mais prximo da populao e de seu ambiente familiar considere tais atividades como sendo trabalhar com famlias. Sem dvida, os momentos de mudana do ciclo vital e de aparecimento de doenas crnicas so situaes que podem permitir ao profissional criar vnculo com o paciente e sua famlia mais naturalmente. A ateno dada pelo profissional nesses momentos pode facilitar sua aceitao e interveno, mas trabalhar com famlias diferente de trabalhar com indivduos ou com grupos. c) Atividades no domiclio Na categoria de atividades no domiclio, a nfase recai sobre a coleta de dados, a educao em sade e as visitas domiciliares. A coleta de dados tem sido restringida ao cadastramento das famlias no programa, mais especificamente por meio do preenchimento da ficha A, que contempla dados referentes identificao dos membros da famlia (nome, idade, escolaridade, ocupao, sexo, doena referida) e das condies de vida das famlias (situao de moradia e saneamento e informaes a respeito de plano e sade, de meios de comunicao e de transporte utilizados, da participao em grupos comunitrios e da procura de servios de sade). Esses dados alimentam o banco de dados do Sistema de Ateno Bsica (SIAB).
A gente est tentando fazer um cadastro familiar mais especfico... para ter uma viso mais aprofundada da famlia... (enf. 19) A gente acaba conhecendo a famlia porque o ACS traz informao de tudo, ..., a gente acaba conhecendo a famlia atravs disso. (enf. 1)

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gente fala o que tem que fazer, assim para melhorar, alimentao ou os medicamentos no horrio correto, e quando curativo assim simplezinho, a gente orienta como eles podem fazer, a gente sempre est disposio daquela famlia, se tiver dvida e no for o dia da visita, chega at a unidade, conversa. (enf. 11)

intervenes tanto de enfermagem quanto s mdicas. Tudo previamente planejado, tanto no domicilio quanto na unidade. (enf. 18)

Em decorrncia disso, o contedo das orientaes segundo referem os enfermeiros, so de carter essencialmente curativo, baseado em comportamento adequado, e relacionado ao uso correto da medicao, ao controle de hipertenso e de diabetes e a observncia de dietas, esclarecimento da patologia ou ainda sobre as atividades da UBS, dentre outros. Na observao das visitas, alm de confirmar esses dados, pudemos perceber que as orientaes so sempre dirigidas ao paciente ou ao cuidador e de forma verticalizada, no valorizando a participao e a troca de saberes. Vale ressaltar que em suas diretrizes o PSF orienta a participao comunitria e o controle social, como estratgia para o alcance dos princpios do SUS, cabendo enfermeira criar condies e estimular a participao dos usurios nos processos educativos, assim como no planejamento e na avaliao da assistncia. A visita domiciliar (VD) tem sido um instrumento utilizado pela enfermagem em Sade Pblica h anos tendo sofrido forte influncia do modelo de Ateno Primria a Sade (APS), no que se refere ao seu carter preventivo; mas se descaracterizou com a valorizao do espao hospitalar(19). Apesar da reorganizao de unidades de sade para a produo das aes preventivas e de promoo a sade, advindas da implantao do SUS, as VDs s ganharam maior destaque a partir da implantao do PACS e do PSF. importante destacar que a visita domiciliar s se configura como instrumento de interveno quando planejada e sistematizada, de outra forma configura-se como mera atividade social(19). A forma como ocorre o planejamento das visitas, segundo as respostas dos enfermeiros, varia de acordo com as equipes/enfermeiros, mas, em sua maioria, feito em reunies semanais da equipe. A condio de sade e de cuidado dos pacientes da rea de abrangncia da equipe apresentada pelos ACS. Aps discusso dos casos, os pacientes a serem visitados so selecionados conforme a prioridade, ou seja, a gravidade da doena ou estado do paciente. O depoimento a seguir apresenta detalhes de como feito o planejamento de uma visita:
Nas visitas, realizado um levantamento, um diagnstico da famlia, levantando todos os problemas sociais, econmicos, psicolgicos da pessoa, higiene. Coletamos toda a histria da famlia, faz toda aquela observao, coisas que a gente no pergunta, mas vai observando, estrutura da casa, higiene. Depois discutida com o mdico e a equipe toda, depois do levantamento de problemas, vem a interveno, a gente faz as visitas e vai realizando as

Nesse discurso, a enfermeira revela que a equipe possui conhecimento a respeito de planejamento e, ao mesmo tempo, demonstra que ela prpria tem domnio do instrumento visita domiciliar ao citar as suas etapas (coleta de dados, identificao de problemas, interveno) e relacionar o objetivo da VD com a resoluo de problemas previamente levantados, e no apenas os imediatos. No entanto, os depoimentos dos enfermeiros demonstram que essa no a realidade vivenciada pela maioria das equipes de PSF em estudo. Alm disso, embora no tenha sido possvel observar nenhuma reunio da equipe para planejamento de atividades, com a observao das VD foi possvel constatar que o ACS mesmo o ponto de ligao entre a equipe e a comunidade, visto ser sempre ele quem estabelece o itinerrio e indica o melhor caminho para a localizao das residncias. Quanto freqncia das visitas, os depoimentos revelaram que em algumas equipes elas so feitas apenas quando o veculo da Secretaria Municipal de Sade est disponvel para equipe, o que ocorre uma vez por semana na forma de escala (dia e perodo previamente agendado). E em outras equipes as visitas so mais freqentes, pois so realizadas no dia de disponibilidade do veculo da Secretaria, e tambm, em outros dias, quando so feitas a p ou com veculo prprio. Durante as sesses de observao, pudemos constatar que a freqncia est relacionada com a distncia entre a UBS e a rea de abrangncia da equipe. Isso ocorre porque algumas UBS tm alocado em sua infra-estrutura vrias equipes de PSF. Assim, se a rea de abrangncia fica distante da UBS, as visitas s so realizadas quando o veculo disponibilizado para aquela equipe (uma vez por semana). A freqncia das visitas parece interferir na qualidade do relacionamento entre enfermeiro e/ou equipe de sade com a famlia e/ou paciente. Ao acompanharmos a enfermeira nas visitas domiciliares realizadas a p, foi possvel observar que ela bem conhecida pela populao, as pessoas a cumprimentam na rua e param para conversar, dando a impresso de ter mais liberdade, o que nos induz a pensar que o vnculo entre elas maior. A importncia de se considerar a famlia no contexto domiciliar porque esse espao permite uma compreenso mais ampliada do processo sade/doena. No entanto o objetivo e as atividades realizadas durante as visitas, segundo afirmam os enfermeiros e pela observao realizada, tm sido intervir na doena do indivduo, demonstrando que muitas vezes, a VD no tem auxiliado nessa compreenso mais ampliada do processo sade-doena.
... a consulta mdica, os pacientes que a gente visita so pacientes que precisam de uma consulta e no tem condies de vir ao posto... (enf. 1)

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... apagar fogo... (enf. 15) ... curativo, o mdico vai na casa atender o paciente que est passando mal. (enf. 17)

Durante as visitas, os depoimentos puderam ser confirmados, pois das 24 visitas acompanhadas, 12 foram para atendimento de queixas de doenas, 5 para realizao de curativos, 5 para orientaes de exames e medicao e apenas 2 foram para acompanhamento do puerprio. Vale ressaltar que o contato inicial com essas famlias, segundo os enfermeiros, tambm foram em sua maioria por motivo de doena crnica ou aguda na famlia. Apesar de o PSF focalizar a famlia, a prtica dos enfermeiros ser centrada nas visitas domiciliares, parece que esta vem sendo mais uma atividade entre as muitas que os enfermeiros devem realizar. Vale ressaltar que as caractersticas do modelo assistencial (biologicista e funcionalista) vigente visam resoluo imediata das queixas, tornando a visita domiciliar uma prtica simplificada de assistncia(20). As atividades realizadas durante as visitas, na maior parte das vezes, possuem carter essencialmente curativo e individual, segundo as respostas dos prprios enfermeiros, e limitam-se a procedimentos de enfermagem como: curativos, medicao, verificao de sinais vitais. Isso tambm foi percebido durante as observaes, em que a abordagem feita sempre ao indivduo com queixa de doena, ou que necessita de exames ou procedimentos curativos. A relao com a famlia se restringe ao cuidador, o qual, quando presente, recebia informaes e orientaes acerca do cuidado a ser realizado ao indivduo doente. No que se refere relao do enfermeiro com a famlia, apesar desta ser reconhecida como provedora de cuidados, no tem sido includa no planejamento e nas decises relacionadas assistncia, sendo vista como mera receptora passiva dos cuidados e de informaes prestados. Isso tambm foi confirmado durante a observao. A equipe e de forma particular, o enfermeiro no aproveitaram a oportunidade das VDs para intervirem no contexto familiar e nem tampouco na famlia, de forma a explorarem as relaes entre os membros, a dinmica da famlia, identificarem quem toma as decises, nem demonstraram interesse por todo os membros, em especial por aqueles que estavam com sade no momento em que foi realizada a visita. Cabe destacar que isso realmente se torna muito difcil, pois, conforme pudemos observar, em uma mesma tarde foram realizadas de seis a oito visitas. Em tais condies, fica difcil para a equipe estabelecer vnculos e conhecer de fato as famlias: condio indispensvel para um trabalho com famlias. Em relao postura dos enfermeiros, o que observamos nos permite concluir que o acolhimento, sob o aspecto de instrumento e tecnologia, ainda no utilizado adequadamente. Apesar de o enfermeiro ser cordial, ter sido bem recebido, ter respeito e ter dado ateno s pessoas, o conceito vai muito alm, produto da relao de trabalhadores
Trabalhar com famlias no Programa de Sade da Famlia: a prtica do enfermeiro em Maring-Paran
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de sade e usurios, entendido com novos valores de solidariedade e responsabilidade social, compromisso e construo da cidadania e de uma nova tica. Em ltima instncia, significa permitir que o usurio se organize como sujeito, animando-o a recorrer ao servio(9). Ao analisarmos publicaes acerca do trabalho do enfermeiro no PSF em outros municpios(21- 22), verificamos que os autores afirmam que esse profissional centra a sua ateno na famlia e atua junto a ela. No entanto, ao buscarmos as descries das atividades realizadas, no possvel perceber essa centralidade. Um exemplo dessa distoro a referncia s VDs como uma das principais formas de abordagem da famlia, entretanto os prprios autores referem que esta ocorre em casos em que os pacientes (indivduos) necessitam de procedimentos especiais. Na prtica, muitas vezes os enfermeiros acreditam estar cuidando da famlia mesmo quando o seu processo de trabalho no se diferencia daquele adotado na assistncia ao indivduo, levando-nos a considerar que o que est acontecendo assistncia ao indivduo que tem famlia, e no a assistncia famlia(23). Apesar de os enfermeiros estarem inseridos no PSF, que tem como um dos pressupostos focalizar a famlia, a assistncia de enfermagem e os servios de sade so marcados historicamente pela ateno individual, biologicista, curativa e hospitalocntrica. Alm disso, algumas crticas ao programa ressaltam que a sua implantao significou muito mais uma nova diviso do trabalho, deslocamento de atuao e acrscimo da remunerao da equipe, do que uma maior aproximao com o cotidiano das famlias(1). Isso caracteriza o cuidado da sade da famlia como prtica tradicional de abordagem individual ou de relao com grupos comunitrios, considera qualquer interveno da equipe como familiar e faz com que o termo famlia perca a sua especificidade, tambm dificulta o alcance da integralidade e do cuidado, produz dificuldades de entendimento no planejamento, no cuidado, na orientao para a formao profissional, alm de frustraes pelas expectativas no atendidas(24). Aos profissionais cabe a iniciativa de buscarem conhecimento e instrumentos para o trabalho com famlias. Em relao ao PSF, vale ressaltar que necessrio reconsiderar metas e promover reajustes na prtica acerca do trabalho com famlias, considerando que os princpios e diretrizes do programa, por si s, so incapazes de responder ao propsito de inverso do modelo assistencial, exigindo aes muito mais abrangentes (ligadas ao meio, economia, poltica agrria, assistncia social, educao e ao lazer) do que a capacidade de interveno das equipes de sade da famlia(25).
CONSIDERAES FINAIS possvel observar que os pressupostos tericos do PSF e o contexto de trabalho do enfermeiro favorecem a interao
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com a famlia, e atividades como as visitas domiciliares, a coleta de dados e os momentos de orientaes so situaes oportunas para o enfermeiro trabalhar com a famlia e cumprir as atividades preconizadas pelo PSF. No entanto, parece que h um certo despreparo do enfermeiro para assistir a famlia, visto que a utilizao de estratgias como a VD, a educao em sade e o acolhimento ainda so marcados pelo modelo tradicional, curativo e individual da assistncia. O atendimento ao indivduo no ambiente familiar tem sido considerado, pelos enfermeiros em estudo, como um trabalho com famlias, com predomnio das atividades de carter curativo centrado na doena e no indivduo, restringindo a relao com a famlia aos momentos de orientaes ao cuidador acerca do cuidado a ser realizado ao indivduo.
REFERNCIAIS
1. Vasconcelos EM. A priorizao da famlia nas polticas pblicas de sade. Sade Deb. 1999;23(53):6-19. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas Pblicas. Guia prtico do Programa de Sade da Famlia. Braslia; 2001. 3. Cruz MGB. Estudo comparativo de alguns indicadores em municpios do Estado de So Paulo segundo a implantao do sade da famlia. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(1):28-35. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas Pblicas. Treinamento introdutrio. Braslia; 2000. 5. Brasil. Instituto de Desenvolvimento da Sade. Universidade de So Paulo. Ministrio da Sade. Manual de enfermagem. Braslia; 2001. 6. Elsen I. Desafios da enfermagem no cuidado da famlia. In: Bub LIR, organizador. Marcos para a prtica de enfermagem com famlias. Florianpolis: Ed. da UFSC; 1994. p. 61-77. 7. Elsen I, Marcon SS, Silva MRS, organizadoras. O viver em famlia e sua interface com a sade e a doena. 2 ed. Maring: Eduem; 2004. 8. Marcon SS, Radovanovic CAT, Waidman MAP, Oliveira MLF, Sales CA. Vivncia e reflexo de um grupo de estudos junto s famlias que enfrentam a situao crnica de sade. Texto Contexto Enferm. 2005;14(n. esp.):116-24. 9. Kakehashi TY, Silva CV. O cuidar da criana e da famlia: das reflexes tericas a sua aplicao na prtica profissional do cotidiano. Fam Sade Desenv. 2001;3(1):15-20. 10. Wendhausen A, Saupe R. Concepes de educao em sade e a estratgia de sade da famlia. Texto Contexto Enferm. 2003;12(1):17-25. 11. Gava MM. A famlia como foco de cuidado em enfermagem. Coletnea Enferm. 1999;1(2):9-20. 12. Angelo M. Com a famlia em tempos difceis: uma perspectiva de enfermagem [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 1997. 13. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70; 1977. 14. Petrini JC. Ps-modernidade e famlia: um cenrio de compreenso. Bauru: EDUSC; 2003.

Revela assim, que a prtica do trabalho com famlias realizado pelos enfermeiros no contexto do Programa de Sade da Famlia no municpio de Maring, Paran, tem muito que avanar no que se refere ao conhecimento dos profissionais acerca da famlia, da sade da famlia e de instrumentos para a interao familiar e na estruturao do PSF propriamente dita. Muitas vezes, os enfermeiros acreditam estar cuidando da famlia mesmo quando o seu processo de trabalho no se diferencia daquele adotado na assistncia ao indivduo, levando-nos a considerar que o que est acontecendo assistncia ao indivduo que tem familiares e no a assistncia famlia sob o aspecto de unidade de cuidado.

15. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia; 1997. 16. Wagner HL, Wagner ABP, Oliveira E, Talbot Y. Trabalhando com famlias em sade da famlia [texto na Internet]. [citado 2003 jan. 12]. Disponvel em: <http://www.sobral.ce.gov.br/ sade da famlia> 17. Bousso RS, ngelo M. A enfermagem e o cuidado na sade da famlia. In: Brasil. Instituto de Desenvolvimento da Sade. Universidade de So Paulo. Ministrio da Sade. Manual de enfermagem. Braslia; 2001. p. 18-22. 18. Wright L, Leahey M. Enfermeiras e famlia: um guia para avaliao e interveno na famlia. So Paulo: Roca; 2002. 19. Egry EY, Fonseca RMGS. A famlia, a visita domiciliria e a enfermagem: revisitando o processo de trabalho da enfermagem em sade coletiva. Rev Esc Enferm USP. 2000;34(3):233-9. 20. Takahashi RF, Oliveira MAC. A visita domiciliria no contexto da sade da famlia. In: Brasil. Instituto de Desenvolvimento da Sade. Universidade de So Paulo. Ministrio da Sade. Manual de enfermagem. Braslia; 2001. p. 43-6. 21. Costa MBS, Lima CB, Oliveira CP. Atuao do enfermeiro no Programa Sade da Famlia (PSF) no Estado da Paraba. Rev Bras Enferm. 2000;53(n. esp.):149-52. 22. Costa ARC, Melo MC, Oliveira MA, Dias RN. Atuao do enfermeiro no Programa de Sade da Famlia em Sobradinho II. Rev Bras Enferm. 2000;53(n. esp.):127-30. 23. Marcon SS, Elsen I. A enfermagem com um novo olhar... a necessidade de enxergar a famlia. Fam Sade Desenv. 1999; 1(1/2):21-6. 24. Ribeiro EM. As vrias abordagens da famlia no cenrio do programa/estratgia de sade da famlia (PSF). Rev Lat Am Enferm. 2004;12(4):658-64. 25. Antunes MJM, Egry EY. O Programa de Sade da Famlia e a reconstruo da ateno bsica no SUS: A contribuio da enfermagem brasileira. Rev Bras Enferm. 2001;54(1):98-107.
Trabalhar com famlias no Programa de Sade da Famlia: Correspondncia: Raquel Gusmo Oliveira a prtica do enfermeiro em Maring-Paran - Zona 07 Rua Jos Clemente, 212 - Ap. 601
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