Caractersticas y dficits inherentes a la hospitalizacin infantil Por: Luis Rodrguez Baus. Profesor de la Escuela Universitaria de Magisterio de Toledo. e-mail:Luis.Rodrguez@UCLM.

es PRESENTACIN: En primer lugar se abordan los efectos de la hospitalizacin infantil, fundamentalmente en lo que respecta a las reacciones ansiosas. A continuacin se analizan las fases de adaptacin del nio al hospital o enfermedad y su repercusin en el desarrollo psicoevolutivo. Finalmente se revisan los conceptos y pautas de intervencin educativa para paliar la depresin infantil posthospitalizacin, as como las intervenciones necesarias para eliminar los dficits atencionales y afectivos que se puedan producir en estos nios/as PALABRAS CLAVE: Hospitalizacin, enfermedad, intervencin psicopedaggica, pedagoga hospitalaria, agentes estresores, dficits afectivos y atencionales CARACTERSTICAS Y DFICITS INHERENTES A LA HOSPITALIZACIN INFANTIL 1.- ACLARACIN DE CONCEPTOS. El concepto de salud ha ido evolucionando a lo largo de los tiempos de acuerdo a parmetros de bienestar modlicos en cada sociedad. En la actualidad, y a propuesta de la O.M.S. se considera que el estado de salud es ms que la ausencia de enfermedades, sino que es un estado de buena adaptacin de crecimiento y desarrollo. Los estmulos de tensin fsica, psicolgica o social pueden afectar a nio/a y ocasionar una alteracin de su equilibrio adaptativo. En estos casos sus defensas psicolgicas, as como sus mecanismos de adaptacin conductual y social se ven tambin alterados. Para el nio/a , la hospitalizacin o la enfermedad es un estmulo altamente desencadenante de estrs, el nio/a no sabe lo que es la enfermedad, sobre todo si es muy pequeo, ni comprende a qu es debido su dolor, No entiende porqu sus padres lo abandonan, y porqu se le introduce en un ambiente extrao, privndole de sus amigos/as, objetos y juguetes. Esto desencadena reacciones que pueden ser muy variadas, y que van desde simples lloros al mutismo absoluto, pasando por rehuir cualquier contacto personal o estar permanentemente dependiente del personal sanitario. Recordemos que los efectos del hospitalismo , se conocen, y estn descritos desde hace mucho tiempo, y no solo referido a centros clnicos, sino tambin a guarderas, orfanatos y hogares infantiles.

Se entiende por sndrome de hospitalismo todas aquellas reacciones emocionales y conductuales que puede sufrir un nio/a que precisa ser hospitalizado, con la consiguiente separacin de su familia y su casa. Rene Spitz describe este sndrome como : "el deterioro progresivo que aparece en los nios/as hospitalizados desde los primeros das de su vida y que no puede atribuirse ni a infecciones ni a deficiencias higinicas, sino a la propia reclusin en el centro hospitalario". Ms recientemente, Luna y colaboradores lo han definido como: " La serie de trastornos que sufre el nio/a internado como consecuencia de la carencia ms o menos larga del clima familiar, que incluye la separacin de la madre, la introduccin en un ambiente extrao y la carencia de las relaciones afectivas propias del individuo" Aunque en los pases desarrollados rara vez observamos casos severos debido fundamentalmente a la labor de pedagogos, maestros, educadores y psiclogos, no es menos cierto, que pueden producirse, y que es mejor conocer los problemas posibles anticipndose a ellos. Respecto a la significacin de la enfermedad y la hospitalizacin para el nio/a podemos afirmar, de manera muy resumida, y con todas las excepciones posibles, lo siguiente:

Lactante: cambio de rutina y ambientes familiares, responde de forma global. Le supone un problema la separacin de los objetos deseados. Nio/a de 1 a 3 aos: miedo a la separacin y al abandono. En este perodo la ansiedad por esta causa es mxima. Relaciona la enfermedad con una situacin, circunstancia o conducta concreta. Ms de 3 aos: miedo al dolor o lesin corporal. Tolera mejor la separacin que los menores. Entiende la enfermedad como un castigo por haber hecho algo mal. En edades escolares se produce un temor por la naturaleza fsica de la enfermedad. Hay preocupacin por la separacin del grupo de compaeros/as y de la capacidad de mantener su relacin en el grupo. Percibe la enfermedad como una causa externa, pero localizada en el cuerpo. Adolescente: se produce ansiedad en relacin con la prdida de independencia, control o identidad. Tambin se manifiesta preocupacin por la prdida de intimidad. Percibe el rgano o proceso que funciona mal como causa de enfermedad, y es capaz de explicarla.

En general, y a efectos prcticos la mayora de los efectos derivados del hospitalismo pueden extrapolarse a aquellas situaciones en las que el nio/a permanece tambin en el hogar debido a enfermedades invalidantes o crnicas, en las que los periodos de ausencia escolar son habituales, y que se suelen presentar con ingresos en centros hospitalarios.

Adems de este sndrome de hospitalismo, algunos autores, como Jos Antonio Cieza llegan incluso a describir como un sndrome independiente el del nio enfermo, definindolo como: " el malestar la incomodidad o el dolor suelen producir inquietud, hiperactividad, irritabilidad, trastornos de alimentacin y alteraciones del sueo" Junto estos sntomas consecuencias:

directos,

cabra

igualmente

hablar

de

otras

Regresin o reaparicin de modelos sociales inmaduros, dependencia excesiva de la madre, conducta exigente o agresiva, disminucin de la capacidad de compartir cosas con los compaeros o hermanos, y por ltimo dificultades de concentracin y aprendizaje. Depresin: desnimo, trastornos de alimentacin, variaciones de carcter, reaparicin de miedos primitivos, sentimientos de competencia o insuficiencia, conductas estereotipadas de carcter ritual y fases hipocondracas transitorias Interpretacin errnea de la enfermedad, uniendo a veces el tratamiento a un miedo o ansiedad de mutilacin corporal. Somatizaciones al margen de la enfermedad o mantenimiento psicgeno de sntomas una vez curada. Amnesia o estados pseudodelirantes. Dficits perceptivo-motores.

En las enfermedades crnicas se manifiestan adems importantes repercusiones en el desarrollo de la personalidad del nio/a, y en su funcionamiento social, familiar o escolar. En este sentido, las enfermedades afectarn al nio/a en alguna medida:

modificando su carcter y personalidad. Alterando las relaciones padres-hijos, especialmente por la ansiedad y angustia que aquellos generan ante el riesgo y padecimiento del hijo/a. Produciendo disturbios en las relaciones del nio/a con sus compaeros de escuela. Impidiendo o dificultando la integracin completa en las actividades fsicas que forman parte de la vida escolar. Disminuyendo el rendimiento escolar: distraibilidad, fatiga, desinters, baja motivacin etc.

Cada nio/a segn su propia personalidad, la edad en el momento de la hospitalizacin o en el que se le manifieste la enfermedad, el perodo de tiempo que conlleve sta etc, reaccionar de una manera distinta aunque los sntomas del sndrome sean especficos. Algunos nios/as lo superan con mucha rapidez, otros, por el contrario tardan mucho tiempo en superarlo e incluso hay quien no lo consigue. Veamos algunas referencias al respecto: los menores de 3 aos por lo general son los ms vulnerables a la separacin de sus padres, ya que no entienden el motivo de esta situacin y la interpretan como un abandono o un castigo, causndoles miedo, ansiedad o tristeza. Sus actitudes son de protesta, rechazo y desesperacin. Si la hospitalizacin va a ser larga

es necesario llegar a acuerdos que garanticen la presencia de la madre el mximo tiempo posible. Los bebs menores de 1 ao presentan extraeza y ansiedad ante la separacin de sus padres y de su hogar, manifestando alteraciones alimenticias, alteraciones del sueo etc. En numerosas ocasiones, como ya dijimos al hablar del sndrome del nio/a enfermo, cuando finaliza el perodo de hospitalizacin y el nio/a regresa al hogar, aparecen conductas regresivas comportndose como si fuera un nio/a ms pequeo, se vuelven ms llorones y sensibles, padecen ansiedad y fobia ante mdicos, enfermeros/as y cualquier persona o lugar que asocien con un hospital. Por todo ello, para prevenir en lo posible los efectos de la hospitalizacin de un nio/a pequeo hay que tomar medidas antes de ingresar al nio/a y sobre todo, durante la permanencia en el hospital. Antes de la hospitalizacin y con el fin de atenuar la ansiedad del nio/a y las consecuencias negativas que pueden surgir, es aconsejable explicarle al nio/a donde va a ir, como es el lugar donde va a permanecer, que se le va a hacer y porqu . A los nios/as un poco mayores hay que explicarles las causas del ingreso , la enfermedad que padecen o la operacin a la que van a ser sometidos, animndoles y hacindoles ver que es lo que les va a pasar, e incluso no est de ms llevarles al hospital para que conozcan el lugar y se familiaricen con l. De esta manera disminuir su ansiedad y se atenuarn sus temores. Los estudios de Schaffer y Emerson mostraron que la figura cuyo alejamiento produca mayor ansiedad de separacin en los nios/as era la madre, mientras que muy pocos mostraban dicha respuesta ante la separacin del padre, abuelos o hermanos/as. Se acu el trmino denominado "ansiedad de separacin" como la variedad de respuestas que presenta el nio/a ante la separacin prolongada de la figura materna. En general, al ser separados de sus madres rompen a llorar, rechazan a cualquier otra persona y los intentos para consolarlos resultan estriles. Cuando la madre reaparece el nio/a se aferra a ella de una forma intensa y posesiva. Los estudios de los efectos negativos de la separacin materna se remontan a comienzos de siglo, pero las investigaciones ms importantes fueron realizadas recientemente por Spitz en la dcada de los setenta. Sptz defini dos formas de carencia afectiva que contribuan a un deterioro progresivo del desarrollo, en proporcin directa con la duracin de la carencia a la que el nio/a est sometido:

Carencia afectiva total: en la cual los nios/as tenan sus necesidades fsicas cubiertas (alimentacin, higiene, cuidados...) pero sin embargo con importantes carencias afectivas. Debido a la misma comenzaron a mostrar un retraso motor evidente, llegando a estar completamente pasivos, su coordinacin ocular era deficiente; su expresin se volvi

vaca y se daban movimientos atetsicos tpicos de nios con problemas neurolgicos Carencia afectiva parcial: en la que a pesar de que los nios/as eran atendidos algunas horas por sus madres, mostraban cambios llamativos en sus conductas, pasando de una conducta inicial de lloro a una de retraimiento y postracin con total desinters por el mundo exterior, a la que denomin "depresin anacltica". Durante la misma ignoraban a las personas que se les acercaban, y si estas insistan en contactar con ellos/as lloraban o gritaban. Posteriormente se producan problemas de insomnio, y se acentuaba la tendencia a contraer enfermedades, as como una generalizacin del retraso motor y rigidez facial. A partir del tercer mes de privacin la rigidez facial se establece, los lloros cesan y son reemplazados por gruidos; el retraso motor se agrava y va dando lugar a la letargia. Cuando la madre era restituida entre el 3 y 5 mes permaneca como secuela un retraso en el desarrollo, y si la privacin duraba ms el ni/a entraba en un cuadro anlogo al del "hospitalismo", caracterizado por pasividad e inexpresin, cabeceos espasmdicos y un retraso en el desarrollo. El agravamiento del cuadro llevaba a una desorganizacin total de todas las funciones vitales

2.-EFECTOS DE LA HOSPITALIZACIN Y AGENTES ESTRESORES. El hospital es un hecho estresor por si mismo, que implica adems muchas otras situaciones nuevas estresoras, nuevos horarios, exploraciones dolorosas, prdida del ambiente familiar, prdida de actividades escolares, falta de estimulacin social etc. Adems de esto, hay que considerar que habitualmente el personal sanitario no suele jugar con ellos/as, y dialoga con el/a casi exclusivamente sobre los cambios en su enfermedad. Las caricias, el contacto fsico, en definitiva todos los signos y smbolos del lenguaje no verbal estn deficientemente presentes. De modo sucinto podemos enumerar los siguientes agentes estresores mas habituales:

Separacin de los padres y ausencia de familiares Inclusin en un medio extrao y desconocido Prdida de control, autonoma y competencia. Falta de informacin. Despersonalizacin. Restriccin del espacio vital y de la movilidad. La experiencia del dolor Intervenciones quirurgicas

Asimismo, el nio/a debe adaptarse sbitamente a nuevos horarios, alimentos, pijamas etc. Aparecen problemas de comunicacin que agravan sus problemas...algo similar nos va a suceder con los nios/as que deben permanecer en sus casas por enfermedad, y debemos contar con ello, a la hora de afrontar una correcta intervencin psicoeducativa.

Segn Mischel, la ansiedad en su forma ms simple puede definirse como un temor adquirido, la experiencia de ansiedad contiene un profundo sentimiento de temor ante un peligro inminente, acompaado de un estado de excitacin fisiolgica autnoma. Existen un buen nmero de estudios que ponen en evidencia los efectos negativos que provoca la hospitalizacin infantil. Sealamos a continuacin los ms habituales en palabras de M Pilar Palomo:

Problemas de alimentacin como rechazo o hiperfagia. Alteraciones del sueo, como insomnio, pesadillas, o fobias a la oscuridad. Enuresis o encopresis, diurna o nocturna Regresin a niveles de comportamiento ms primitivos y prdida de los niveles adquiridos previamente. Movimientos espasmdicos involuntarios de la cara o de los prpados. Depresin, inquietud o ansiedad. Terror a los hospitales, personal , agujas, procedimientos diagnsticos Miedo a la muerte. Mutismo, regresin autista a grados de incomunicacin o retraimiento en el contacto con la gente. Obsesiones o alucinaciones sobre funciones corporales. Sntomas histricos , como prdida de la voz. Reacciones de ansiedad

3. SINTOMATOLOGA DE LA REACCIN ANSIOSA EN EL NIO/A El principal sntoma psicolgico se caracteriza por un sentimiento inconsciente de temor o peligro, sin capacidad de identificar las amenazas objetivas inmediatamente que explique la razn de dichos acontecimientos. A nivel fisiolgico se observa gran cantidad de excitaciones y de dolores orgnicos. Es frecuente encontrar trastornos cardiovasculares ( palpitaciones, taquicardia, opresin torcica,, alteraciones del pulso...) alteraciones respiratorias (jadeos, hiperventilaciones, disnea nerviosa), sntomas gastrointestinales (estreimiento, diarreas, nuseas, vmitos...) temblores, vrtigos, sudores, cefaleas. Por otro lado, no debemos olvidar que tambin existen algunas manifestaciones motoras que suelen darse en el nio/a ansioso: la mayora de ellos/as sufren un estado de inestabilidad psicomotriz, con una incapacidad de permanecer en repaso y de concentrar su atencin de forma estable, el nio/a es incapaz de concentrar su atencin de forma estable. 4. FASES DE ADAPTACIN DEL NIO/A AL HOSPITAL Son las fases habituales por las que pasa el nio/a en su intento de adaptarse al proceso hospitalario como consecuencia de la separacin de la madre y las carencias afectivas a las que est expuesto, han sido descritas por Robertson:

Fase de protesta: la cual puede durar horas o semanas, el nio/a tiene una fuerte necesidad de su madre y la espera basndose en una experiencia anterior en la que ella siempre responda a sus lloros, por ello se desespera ante esta nueva situacin desconocida para l, en la que sus protestas y gritos no conducen a la aparicin de la madre. En esta fase el nio/a suele ser considerado un mal paciente. Fase de desesperacin: se caracteriza por la necesidad continua y consciente de su madre, el nio/a presenta una apata y un retraimiento fuera de lo normal, as como una gran tristeza. Aparentemente el nio/a parece tranquilo y adaptado. Es la fase de mayor controversias respecto a la presencia de los padres en el centro hospitalario. Fase de negacin: el nio/a muestra ms inters por el entorno y esto es considerado como un signo de que est feliz, pero lo que realmente est haciendo es reprimir sus sentimientos.

4.1. ANLISIS DE LA EXPERIENCIA DE HOSPITALIZACIN. Se tratara de saber como ha influido en el nio/a la experiencia de la hospitalizacin, como saber qu siente, como manifiesta la ansiedad... En Espaa se viene utilizando para verificar el anlisis de las conductas de ansiedad algunas escalas determinadas, de las cuales, tal vez las ms usadas sean la de Del Barrio, que mide la conducta cognitiva, la motora y la psicofisiolgica, y la escala observacional de apreciacin de ansiedad de Melamed y Siegel, junto con el cuestionario de conductas posthospitalarias de Vernon y colaboradores. Estas referencias se recogen en la bibliografa adjunta 5. ENFERMEDAD Y DESARROLLO INFANTIL Es un hecho constatado que las interacciones entre el nio/a y su ambiente se alteran como consecuencia de una enfermedad, y que la enfermedad fsica no puede entenderse slo desde el punto de vista biolgico, ya que se desarrolla en un marco psicosocial, variando el peso de las variables sociales, culturales y psicolgicas segn el enfermo y el tipo de enfermedad. No obstante, el modo en que la enfermedad va a afectar al normal proceso de desarrollo est influido por varios factores:

La naturaleza de la enfermedad El momento evolutivo en que aparece Su pronstico, limitaciones y retrasos asociados que conlleva. Los antecedentes personales, familiares e historia biogrfica del nio/a que padece la enfermedad, as como sus rasgos de personalidad La respuesta de la familia a la enfermedad. Los refuerzos que el nio recibe como consecuencia de la misma

Hay que tener en cuenta tambin que toda enfermedad produce unos efectos psicolgicos, de los que los ms importantes son: que modifica el autoconcepto infantil, el nio/a tiene una baja imagen de s mismo y se vuelve vulnerable y dependiente. A ello, hay que sumar lo ya escrito de sentimientos de ansiedad,

indefensin, miedo e inseguridad. Adems es importante tener en cuenta algunas cuestiones de especial relevancia , como son:

No es el nio/a la persona que demanda la asistencia mdica Adems el nio/a es llevado al hospital por sus padres sin su consentimiento, y es "abandonado" all No suele recibir ningn tipo de informacin sobre los acontecimientos que van a suceder en el hospital y las rutinas hospitalarias.

Qu piensan los nios/as de los Hospitales? En una pequea encuesta que llevamos a cabo en el Hospital Nacional de Parapljicos, los pacientes peditricos ingresados/as manifestaron que no les gusta el mobiliario porque es feo, tampoco los cuartos de bao, ni los pijamas porque son todos iguales y normalmente no son de su talla, que huele raro, acostarse pronto, la comida tampoco es de su agrado, que les pinchen etc. Lo que es un hecho evidente es que la hospitalizacin de un nio/a slo debe realizarse cuando sea estrictamente necesaria, ya que es una experiencia estresante con consecuencias sociales y psicolgicas tanto para el nio/a como para sus padres, pudiendo incluso, llegar a ser ms debilitante que la enfermedad misma Segn North, un nio/a debe ser hospitalizado solo cuando requiera alguno de los servicios siguientes:

Anestesia general. Observacin intensiva o monitorizacin. Tratamientos intravenosos Tratamientos intravenosos. Modalidades teraputicas especiales Debido a abusos, negligencias o maltratos. Amenazas o tentativas de suicidio. Para establecer la relacin madre-hijo.

6. LA EXPERIENCIA DE DOLOR. El dolor es una compleja experiencia perceptual y afectiva, que est determinada tanto por los patrones de respuesta provocados en las neuronas sensoriales por estmulos fsicos, como por el significado que dichos estmulos tengan para el sujeto, su historia individual, aspectos culturales y de aprendizaje asociados, aspectos atencionales etc. El dolor se observa mediante la conducta del dolor, como pueden ser quejarse mediante lenguaje verbal o no verbal, solicitar analgsicos, realizar determinadas actividades unidas a la experiencia de dolor (estar sentado, acostarse, no realizar actividades sociales etc) En la infancia y juventud el dolor es percibido cuando los estmulos nocivos inciden sobre la superficie corporal o los rganos internos.

Tradicionalmente se vienen considerando tres dimensiones en la experiencia del dolor:

Sensorial discriminativa: cuya funcin es la de trasmitir la estimulacin nociva informando con precisin acerca de la intensidad, duracin, localizacin y cualidad de la misma. Motivacional afectiva: la cual caracteriza al dolor como desagradable y aversivo, lo que genera en el sujeto diversas respuestas emocionales tales como miedo, ansiedad etc. Cognitivo-evaluativa: el significado del dolor se har en funcin de la experiencia anterior del sujeto, contexto socioambiental en que se produce, valores y creencias culturales etc.

Se ha observado una fuerte relacin entre la sensacin de dolor en el nio/a y el aumento de trastornos psicolgicos. Como factores que influyen en la respuesta al dolor por parte de los nios/as destacan: la edad, su nivel de desarrollo, cultura, experiencias previas, nivel de ansiedad, el tipo de estmulo doloroso, la personalidad... 7- EL PROBLEMA MAS GRAVE TRAS LA ENFERMEDAD O LA HOSPITALIZACIN: LA DEPRESION INFANTIL. Cuando se habla de depresin infantil (en adelante DI) se advierte en general un cierto rechazo a aceptar la posibilidad de su existencia, tal es as que hasta el ao 1975 la comunidad cientfica no acept corporativamente la existencia de la DI, y fue fundamentalmente gracias a autores como Spift o Wolf. Es interesante comprobar como ellos mismos lo describen, para de esta manera, tener una idea ms clara de la sintomatologa que ellos describieron: "En conjunto estos infantes de la Casa Cuna tenan relaciones buenas y normales con sus madres durante los primeros seis meses de vida, y mostraban un buen progreso. Sin embargo en la segunda mitad del primer del ao algunos de ellos desarrollaban una conducta lloriqueante que estaba en sealado contraste con la anterior conducta feliz. Despus de algn tiempo, el lloriqueo daba paso al retraimiento. Solan yacer postrados en sus camas desviando el rostro y negndose a tomar parte en la vida de su alrededor. Cuando nos acercbamos a ellos la mayor parte de las veces se nos ignoraba...Primer mes: los nios se vuelven llorones, exigentes, tienden a asirse al observador, cuando este logra hacer contacto con ellos. Segundo mes: el lloriqueo muchas veces se cambia en gemidos. Se inicia la prdida de peso. Hay una detencin del ndice de desarrollo. Tercer mes: los nios se niegan al contacto. Yacen postrados en sus camitas la mayor parte del tiempo. Se inicia el insomnio; prosigue la prdida de peso. Hay una tendencia a contraer enfermedades interrecurrentes; el retraso motor se generaliza. Se inicia la rigidez facial . Despus del tercer mes la rigidez facial queda firmemente establecida. Los lloriqueos cesan siendo reemplazados por gemidos. El retraso motor se acrecienta y es reemplazado por el letargo. Factores etiolgicos: descubrimos que todos los nios de nuestra poblacin, que haban generado este sndrome, tenan una experiencia en comn; en

cierto momento entre el sexto y octavo mes de vida, todos ellos fueron privados de la madre durante un perodo, prcticamente ininterrumpido de tres meses. (Spift, 1965, pgs.199-200). En relacin con la DI tiene especial importancia la obra de Seligman y su concepto de "indefensin aprendida". La indefensin es una reflexin generada por el fracaso repetido ante el intento de solucionar problemas, y que da lugar a la aparicin de un sentimiento de impotencia que lleva al sujeto a suspender todo intento de actividad resolutiva 7.1. QU SE ENTIENDE POR DEPRESIN INFANTIL?. Cuando un nio est deprimido tiene una conducta caracterstica que permite su identificacin y descripcin. La depresin, tanto adulta como infantil, es un trastorno emocional que se caracteriza por ciertas vivencias subjetivas y ciertas conductas observables. En el lado subjetivo destacan fundamentalmente los sentimientos de desgana y tristeza que son los discriminantes bsicos de los sujetos que padecen una depresin; en el plano del comportamiento se aprecian conductas de apata, trastornos somticos y cansancio que impide a los sujetos que la padecen no solo el disfrute de la vida, sino, en los casos ms graves el desempeo de las tareas habituales ms elementales e incluso el deseo de seguir vivo. Segn la academia americana y en su conocido manual DSM-IV los criterios para que se de una depresin son:

Disforia o tristeza. Anhedonia o ausencia de disfrute de las cosas.

Para que se d una depresin es necesario que est presente por lo menos, uno de estos dos sntomas( en el caso de los nios la disforia puede ser sustituida por irritabilidad) y cuatro ms de entre los que siguen:

Prdida o ganancia de peso u oscilaciones del apetito. Insomnio. Hipermotilidad o enlentecimiento del movimiento Fatiga o falta de energa Sentimientos de desvalorizacin o culpa Disminucin de la capacidad de pensar Dificultad para tomar decisiones Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o planes o intentos de hacerlo.

Estos sntomas deben estar presentes en el sujeto al menos durante dos semanas para que se pueda definir un diagnstico de depresin. En caso de una duracin menor se denominara como trastorno emocional transitorio. Existe la evidencia de que la DI , como la adulta se da asociada a la ansiedad , y esto supone que tambin puede pasar desapercibida, porque los sntomas de la ansiedad son mas reconocibles y visibles que los de la depresin.

7.2. TIPOS DE DEPRESION. La duracin intensidad y origen de sus sntomas ha dado lugar a la aparicin de distintas clasificaciones de la depresin. Las ms usadas y conocidas son la "depresin mayor" y "trastorno distmico". En el caso de la primera los sntomas presentan una intensidad preocupante y se trata de un proceso agudo que puede darse como un episodio nico, pero que tambin puede repetirse. En el segundo se da una intensidad menor, pero aparece una cronificacin del problema . En funcin de que se trate de uno u otro tipo su tratamiento, duracin, intensidad y pronstico varan. Hoy se puede afirmar con cierta precisin que la depresin mayor se da entre un 2 y un 4%, y el trastorno distmico entre un 6 y un 8%. 7.3. SIGNOS DE ALARMA. Las DI suelen ser reactivas, por tanto cuando empiezan se advierte en el nio/a un cambio, un antes y un despus. Los cambios ms frecuentes son:

# Cambios de forma de ser: o Un nio/a que previamente era alegre, se vuelve apagado, taciturno, triste y malhumorado. o Un nio que era seguro de s se vuelve inseguro y dubitativo. o Un nio/a que era sociable y disfrutaba del juego se vuelve insociable y prefiere jugar solo. o Un nio/a que era carioso y de repente se vuelve hurao y desconsiderado. o Un nio que era manejable y obediente se vuelve dscolo y difcil. o Cambio en funciones corporales o Pasa a dormir ms, menos o ms irregularmente que antes. o Pasa a comer mucho ms, o mucho menos que antes. o Se queja ms que antes de dolores o problemas corporales. o Se siente ms cansado que antes. o Cambia sensiblemente de peso. o Cambio en funciones mentales: o Se olvida de las cosas ms que antes. o Tiene muchos ms problemas para concentrarse en lo que hace.

Rara vez los nios/as presentan estas conductas en su totalidad, sino slo algunas de ellas. Prestigiosos investigadores han elaborado un cuestionario de deteccin precoz de fcil manejo, que es el que se adjunta a continuacin. Si se advierte que dos tercios de estas preguntas las han contestado afirmativamente deben pedir consejo tcnico a un experto. Si por el contrario las contestaciones son afirmativas por debajo de la mitad puede intentar reconducir el problema por s mismos. 1 Est triste

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Est malhumorado Se queja de dolores y molestias Duerme mucho ms o peor que antes Come mucho ms o menos que antes Se encuentra feo Est aburrido o inactivo No quiere estar con sus amigos Se siente incapaz de hacer cosas Dice cosas desagradables Lo ve todo negro Le cuesta concentrase Ha descendido su rendimiento escolar Nada le divierte Parece descontento consigo mismo Cree que no le quieren Parece cansado Est muy irritable Se siente herido fcilmente

20 21 22 23

No tiene confianza en s mismo Le cuesta mucho tomar decisiones Piensa que todo le sale mal Se echa la culpa de todo

Qu influye en la aparicin de la depresin en un nio/a?. Por desgracia no se puede dar una respuesta nica y simple a esta pregunta. Los problemas psquicos, as como algunas enfermedades tienen su origen en una serie de factores de riesgo que no suelen aparecer por separado, como causa nica, sino en combinacin produciendo una multiplicacin de los efectos nocivos en funcin del nmero de factores que se den acumulados en un solo individuo. Para el tema que nos ocupa debemos considerar que Un porcentaje elevado de nios/as que han sufrido enfermedades u hospitalizacin prolongada sufren posteriormente de episodios depresivos que deben ser atajados lo antes posible. Diversos autores/as han sealado diferentes factores desencadenantes y realmente es difcil determinar cuales de ellos son ms importantes. Vamos a listar algunos de los ms importantes: # Anomalas neurofisiolgicas heredadas. # Hndicaps fsicos. # Enfermedades. # Hospitalizacin # Historia de depresin familiar. # Alcoholismo paterno. # Psicopatologa materna. # Problemas prenatales. # Malas relaciones familiares. # Rechazo familiar. # Abuso infantil. # Separacin precoz. # Apoyo social deficiente. # Episodio depresivo previo. # Atribuciones negativas. # Inadecuado estilo de afrontamiento # Excesiva necesidad de refuerzos # Baja autoestima. # Estilo de control inadecuado. # Deficiencia de habilidades sociales. # Dependencia. # Incompetencia. # Indefensin. # Desesperanza. # Ansiedad. # Fracasos repetidos. # Acontecimientos vitales negativos. # Muertes de personas allegadas # Problemas escolares. # Respuesta al estrs 7.4 COMO PREVENIR LA DI. La deteccin precoz del problema y la rpida bsqueda de ayuda son los mejores predictores de una rpida solucin, por ello es importante la labor de todos aquellos/as que estemos trabajando con los nios/as. Y cmo se hace?: evitando los factores de riesgo, consiguiendo que el nio/a tenga unas buenos hbitos saludables de actividad fsica, comida y sueo, y que el entorno familiar sea lo ms armnico posible. Esto al menos como punto de partida, pero adems hay otras cuestiones importantes como son: # El control de las emociones: tener capacidad de control de las emociones supone la posibilidad de fomentar las emociones positivas y dominar las negativas. Para lograrlo debe ser ejercitado. Desde los tres aos aproximadamente los nios/as tienen capacidad para un incipiente control emocional # Fomentar la autoestima : Un nio que se aprecia a s mismo produce : automticamente un incremento en la propia seguridad, y sta es una escudo ante la depresin. # Incremento de las habilidades sociales: es muy

importante estimular el contacto con amigos/as desde el comienzo # Incremento de la autoeficacia. 8.- TRASTORNOS DE ATENCIN EN EL NIO/A COMO CONSECUENCIA DE ENFERMEDADES Y HOSPITALIZACIONES. Con demasiada frecuencia se aprecia en los nios/as que han sufrido experiencias traumticas como periodos de hospitalizacin prolongados, enfermedades o intervenciones quirrgicas importantes dficits atencionales de importancia, que generalmente obedecen a desordenes producidos por los estados de ansiedad y estrs de los que venimos hablando. Por ello he credo importante incluir este apartado en estas reflexiones. De forma continua las personas sufrimos algn fallo de atencin, cundo podemos hablar realmente de un problema de atencin?. Vamos a definir un problema atencional como: Aquellos fallos en los mecanismos de funcionamiento de la atencin que producen una falta de adaptacin a las exigencias del ambiente o a las nuestras propias. La gravedad de un problema atencional vendr definida, pues, por la mayor o menor capacidad que tengamos de responder a dichas exigencias. Las dificultades atencionales ms frecuentes que nos vamos a encontrar son las siguientes: # Menor capacidad para atender a la informacin relevante. # Mayor susceptibilidad a la distraccin. # Menor flexibilidad para orientar adecuadamente la atencin. # Un menor nmero de automatismos adquiridos. # Menor autocontrol atencional # Dificultades para mantener la atencin. En este sentido diremos que un nio/a tiene realmente problemas atencionales cuando: A,. Su desarrollo evolutivo en este proceso no es el normal, sino que est por debajo de su edad cronolgica o mental. B.- Se producen desrdenes concretos que dan lugar a un cuadro psicopatolgico determinado. 8.1. DISFUNCIONES ATENCIONALES. Tcnicamente se definen como aquellos casos en los que los mecanismos de funcionamiento de atencin fallan o no se utilizan adecuadamente. Dichos fallos pueden provocados, o bien por carecer de dichos procesos es el caso de nios/as muy pequeos- o bien por no saber utilizarlos. En estos casos hablamos de discapacidad o dficit atencional, de los cuales los ms importantes son los siguientes: # Disfunciones de amplitud de la atencin: En algunas ocasiones los nios/as pueden tener un foco atencional excesivamente amplio, y en otras demasiado estrecho. Esto da lugar, en el primero de los casos , a una sobrecarga de informacin, pues no puede manejar toda la informacin que le llega, y en el segundo, a no poder procesar una cantidad de informacin que la mayora de los individuos restantes individuos si que podra. # Fallos en la rapidez de los oscilamientos de la atencin: Tienen lugar cuando el sujeto es excesivamente lento a la hora de desplazar su atencin de un objeto a otro o de una tarea a otra, y se consideran como una falta de flexibilidad atencional. Es frecuente en nios/as menores de aos. # Problemas de concentracin: tienen lugar tanto por defecto, como por exceso. La falta de concentracin tiene lugar cuando los niveles de concentracin son bajos y pro tanto no focaliza su atencin adecuadamente. Un fenmeno asociado es el que se conoce con el nombre de laguna mental . El sujeto en estos casos no recuerda lo que ha hecho en un pasado reciente. Es el caso por ejemplo de no saber donde he dejado las llaves al poco de entrar. Por su parte la hiperconcentracin consiste en una concentracin excesiva en algn aspecto del ambiente, por lo que el sujeto no responde a los restantes estmulos. Un caso especfico de hiperconcentracin es el fenmeno conocido como ausencia mental. En esta caso el sujeto est tan centrado en sus propios pensamientos

que no atiende a nada de lo que ocurre a su alrededor. Suele ser frecuente en nios/as de educacin infantil # Distraibilidad: se define como la incapacidad para ignorar la informacin irrelevante, esto es, los distractores. En casos extremos, cuando las alteraciones de distraibilidad son muy importantes se habla de aproxesia o hiperprosexia, trminos clnicos cuya manifestacin principal son las continuas oscilaciones de atencin que dan lugar a una atencin totalmente dispersa. # Indiferencia: tiene lugar cuando el nio/a apenas muestra inters por los estmulos que lo rodean. As ante la presencia de informacin relevante el sujeto no pone en marcha sus mecanismos atencionales y no procesa la informacin. # Curiosidad excesiva: se produce cuando el nio/a muestra un inters excesivo por todos los estmulos del ambiente, por lo que continuamente est prestando atencin a todas las cosas y se da lugar a una atencin totalmente dispersa. # Fallos en los mecanismos de distribucin: aun cuando contamos con suficientes recursos , no sabemos organizarlos bien. Este fenmeno se produce especialmente en aquellos casos en los que el nivel de activacin es excesivamente alto. # Fatigabilidad: es la tendencia a aparecer altos niveles de fatiga excesivamente pronto. # Impersistencia: es la tendencia repetida que un nio/a tiene a no mantener la atencin durante mucho tiempo. En estos casos, y a diferencia del caso anterior el nio/a no se siente fatigado. Si analizamos las caractersticas y variables que favorecen la aparicin de problemas atencionales, nos percataremos de que hay algunos de ellos que pueden ser paliados o minimizados con nuestra intervencin: # Trastornos orgnicos: entra de lleno en el campo que nos ocupa, pero es que adems cuestiones como mala alimentacin, o con anemia, o con mala salud, no tiene los ritmos biolgicos bsicos armonizados, y sin ellos difcilmente pueden conseguir un ritmo atencional adecuado. Otro ejemplo: un nio/a con vegetaciones adenoideas pueden originar una deficiente oxigenacin en los centros cerebrales, lo que produce mayor fatiga, y en consecuencia una atencin deficiente. # Presencia de estmulos distractores: esta es una cuestin fcilmente evitable en numerosas ocasiones, pero no hay que olvidar que la mayora de los distractores son ms atractivos para el nio/a que las tareas escolares. # Caractersticas de la tarea # Caractersticas personales: algunas de ellas se relacionan directamente con los dficits atencionales, en concreto, los introvertidos son personas que se encuentran mejor ante una estimulacin no excesiva ni cambiante, mientras que los extrovertidos presentan unos niveles bajos de activacin cortical y prefieren como mecanismo suplementario de incremento de la activacin, los cambios continuos de estimulacin # Estados transitorios: son situaciones que tienen lugar en un momento mas o menos amplio de la vida de un individuo, y que influyen en la actividad mental y conductual de un individuo. En el caso de los problemas de atencin los ms importantes son la fatiga el estrs y el sueo. 8.2. DFICITS DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. Se han encontrado alguna vez con un nio/a que tienen dificultades para concentrarse en una sola actividad , que no permanece mucho tiempo haciendo lo que se le ha indicado, que pasa rpidamente de una actividad a otra sin acabar lo que empieza, que no para mucho tiempo en el mismo sitio etc? Si ste es el caso, casi seguro que usted se encuentra ante un nio/a hiperactivo o que presenta un dficit de atencin con hiperactividad. En algunas ocasiones, la ansiedad que la enfermedad le produce al nio/a le produce un dficit de atencin por hiperactividad. La academia americana de

psiquiatra y la OMS en el DSM-IV se estableca una distincin entre la desatencin y la hiperactividad , establecindose el diagnstico diferencial en base a la presencia de los siguientes sntomas: a.- Desatencin : seis o ms de las siguientes caractersticas. # No presta atencin suficiente a detalles o incurre en errores por descuido. # Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas ldicas. # No parece escuchar cuando se le habla directamente. # No tiene instrucciones y no finaliza tareas. # Tienen dificultades para organizar tareas y actividades # Evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido. # Extrava objetos necesarios para tareas o dificultades. # Se distrae con estmulos irrelevantes. # Es descuidado en actividades diarias. b.- Hiperactividad: Seis o ms sntomas de entre los siguientes: # Se mueve en exceso. # Abandona el asiento en situaciones que requieren estar sentado. # Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas. # Tiene dificultades para jugar con tranquilidad. # Est "en marcha". # Habla en exceso. # Precipita respuestas antes de ser completadas las preguntas # Tiene dificultades para guardar turno. # Interrumpe las actividades de otro o se inmiscuye en ellas. El sentido comn nos induce a pensar que un nio/a hiperactivo no saca provecho de su enseanza, y la mayor parte de las investigaciones as lo corroboran. Veamos a continuacin cuales son los pasos a seguir para establecer un diagnstico definitivo. En primer lugar hay que analizar si hay variables externas o internas que favorezcan la poca atencin del nio/a, tales como condiciones ambientales inadecuadas. En segundo lugar, es importante conocer la edad del nio/a y su nivel de desarrollo atencional (por ejemplo, si un nio/a de educacin infantil no puede estudiar durante 30 minutos seguidos no tiene un problema de atencin, simplemente es que no ha adquirido la capacidad para mantener la atencin durante tanto tiempo. Finalmente hay que ver si los problemas de atencin que el nio/a presenta se deben a autnticas disfunciones atencionales o a dficits en otras reas fsicas o psicolgicas. Una vez que hemos comprobado que efectivamente lo que el nio/a presenta es un dficit de atencin por hiperactividad, lo mejor es que se realicen las necesarias pruebas neurolgicas que descarten trastornos orgnicos y que pongamos el caso en manos de los especialistas. En todo caso, en la bibliografa adjunta relaciono el manual de Concepcin Lpez Soler como un buen ejemplo para ofrecer pautas de actuacin correctas. 9.- DISFUNCIONES AFECTIVAS HABITUALES. Voy a resear a continuacin algunas de las ms habituales, y que por otra parte, no suelen presentarse tras enfermedades largas u hospitalizaciones, pero no es menos cierto que a veces si que se producen, y que es conveniente conocerlas. El ser humano no asiste a los acontecimientos de su vida de un modo neutral; de toda vivencia se desprende siempre una afectacin, un colorido afectivo que matiza cualquier acto. La afectividad confiere una sensacin subjetiva de cada momento y contribuye a orientar la conducta hacia distintos objetivos. La vida afectiva es el conjunto de estados y tendencias que el individuo vive de forma propia e inmediata, que influyen en toda su personalidad y conducta especialmente en su expresin, y que por lo general se distribuyen en trminos duales, como placer-dolor, alegria-tristeza, agradable-desagradable, atraccin repulsin etc. Estas cuatro caractersticas constituyen los elementos esenciales para proceder al estudio psicopatolgico de la afectividad: # Euforia o alegra patolgica: Es una variante patolgica del humor en la que el sujeto se haya en un estado de euforia o hiperactividad

caractersticos. El sujeto parece lleno de energa y capacidad, con un talante de omnipotencia, se siente optimista, alegre y con una autoestima elevada. Presenta una viva reactividad afectiva, con tendencia a la hilaridad, pudindose sta convertir fcilmente en irona, irritabilidad y agresividad, especialmente cuando se le contradice. La atencin es viva y fugaz, aparece una verborrea e hiperactividad motora, junto a un comportamiento social osado y desinhibido. La escolarizacin de este tipo de nios es deficiente, manifestando especiales trastornos a nivel de funciones instrumentales. En su biografa suelen encontrarse antecedentes de abandono en los primeros meses de vida, enormes manifestaciones de avidez afectiva no satisfechas y episodios de ansiedad. o Tristeza patolgica: una serie de actitudes pueden poner en guardia sobre la presencia de este tipo de trastornos : apariencia de tristeza, retraimiento, desinters, descontento con todo, sentimientos de ser rechazado, pasividad, irritabilidad extraordinaria, trastornos somticos. Sin descartar el posible papel de la herencia, el ambiente familiar y la experiencia social del nio/a (divorcio de los padres, conflictos familiares, excesivo tiempo en guarderas u hospitales, hijos no deseados o abandonados autoritarismo...) pueden constituir un elemento desencadenante en esta clase de trastornos afectivos. Remito a todo lo escrito en el punto 7 para analizar con mayor profundidad esta cuestin. + Angustia patolgica: La angustia es una emocin normal, cuya funcin primordial es el activar o tensionar ante un peligro o amenaza, estimulando con ello la capacidad de respuesta del individuo. Ahora bien, puede convertirse en patolgica cuando el sujeto se siente tenso, atemorizado o alarmado en una forma desagradable y con notables manifestaciones somticas. El nio/a angustiado se siente inquieto, tenso, con una impresin de inseguridad y temor de que le va a ocurrir algo, la concentracin, atencin y organizacin perceptiva estn muy limitadas; se aprecia as mismo inquietud psicomotora con pensamiento atropellado. En el aspecto somtico las manifestaciones son muy abundantes: gritar, defecaciones, opresin torcica, dificultad para respirar, debilidad en las piernas, palpitaciones, sensaciones vertiginosas, sequedad en la boca, sudoracin etc. + Indiferencia o frialdad afectiva: El nio/a no suele experimentar apenas sensaciones afectivas en las relaciones con el mundo exterior, acontecimientos o vivencias. Va acompaada generalmente de apata y falta de reactividad emocional. + Inadecuacin afectiva: La actividad del nio/a no parece apropiada al contexto en que se produce. + Labilidad afectiva: cambios sbitos a nivel afectivo, provocados, o no, por estmulos externos. En los estados de labilidad existe una falta de control de la expresin afectiva. El nio/a est contento al tratar un tema y llora fcilmente al cambiar a otro. A menudo el nio/a rompe a llorar casi automticamente, y al mismo tiempo dice no sentir ninguna tristeza. + Alexitimia: Incapacidad para expresar los propios afectos a travs de las palabras. 10. BIBLIOGRAFIA o AGUEDA, M. (1989). Preparacin psicolgica en la hospitalizacin peditrica. Jornadas Nacionales sobre los Derechos del nio/a hospitalizado. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. o AINSWORD,M. (1978). Apego, exploracin y separacin ilustrados a travs de la conducta de nios de un ao en situacin extraa. Madrid. Alianza.

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