Normas de tratamiento de la enfermedad de Chagas.

El avance en la eliminacin o la importante reduccin de las poblaciones domiciliarias de Triatoma infestans y el control de la transmisin transfusional en los pases del Cono Sur, ha permitido reconocer la necesidad de encarar la adopcin de normas para el manejo y tratamiento del infectado chagsico. A la luz de las investigaciones sobre tratamiento de nios que cursan la etapa crnica incipiente de la infeccin, realizadas simultneamente en Brasil y Argentina con resultados comparables, surge la necesidad de formular planes de tratamiento. En las recomendaciones, realizadas por el Comit de Expertos, OPS/OMS, en Ro de Janeiro del 23 al 25 de abril de 1998, se manifest la necesidad de encarar este tratamiento, teniendo en cuenta la realidad epidemiolgica y poltica de cada pas de Latinoamrica. Uruguay, presenta en el momento actual las condiciones ptimas para plantear como estrategia un Programa de diagnstico y tratamiento precoz del infectado chagsico, en el marco de una situacin epidemiolgica que permite establecer un corte en la transmisin vectorial y transfusional. Es sobre la base de estas evidencias, que los das 24 y 25 de junio de 1998 se realiz en nuestro pas el "Taller nacional de actualizacin de las normas de tratamiento de la Enfermedad de Chagas", organizado por el MSP y la Facultad de Medicina, y auspiciado por OPS/OMS.

Recomendaciones del Taller nacional de actualizacin de las normas de tratamiento de la enfermedad de Chagas. 1. Dado el corte de la transmisin vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas alcanzado en Uruguay, el grupo tcnico reunido desea efectuar la recomendacin de crear en el Ministerio de Salud Pblica, un componente de diagnstico precoz y oportuno, y de tratamiento etiolgico en acuerdo a los antecedentes regionales en la materia, debindose adems sostener de aqu en adelante las actividades de vigilancia, a los efectos de no retroceder en los logros de control alcanzados. 2. Por las acciones desarrolladas, en cuanto a la transmisin anteriormente mencionada, las posibilidades de encontrar un caso agudo de enfermedad de Chagas en Uruguay pueden ser: por transmisin congnita o por inmunosupresin, siendo necesario disear e implementar estrategias para el control de estos casos.

3. Se entiende necesario encargar a los Directores Departamentales de Salud, la difusin y el cumplimiento del Decreto de Ley N 4085/95 de julio de 1995, referido a la obligatoriedad de la realizacin de serologa diagnstica para Chagas en la embarazada. 4. Sera de inters, que la normativa mencionada tomara calidad de Ley, con reglamento de aplicacin de la misma. 5. Al ampliarse los conocimientos que implican un aumento de las indicaciones de tratamiento

etiolgico exitoso, en otras formas clnicas de la enfermedad y de acuerdo a la prevalencia estimada, se entiende prioritario proceder al abastecimiento de los frmacos especficos, en la cantidad adecuada para realizar 100 tratamientos de adultos por ao, por va del Ministerio de Salud Pblica, en el inicio de las actividades. 6. El Benznidazol tendra prioridad por su eficacia y mejor tolerancia demostrada, sin descartar un abastecimiento alternativo de Nifurtimox, dada la eventualidad de fracasos teraputicos. 7. En apoyo a las acciones programticas que se plantearn en el diagnstico precoz y oportuno y tratamiento etiolgico, se hace necesario un mayor desarrollo de la infraestructura de los laboratorios incluyendo control de calidad (evaluacin de kits diagnsticos, control de procedimientos y buenas prcticas) y fortalecimiento de los mismos, con la capacitacin de los recursos humanos en ellos implicados. 8. Incentivar la notificacin obligatoria de acuerdo a la normativa vigente(*), a los efectos de obtener estadsticas completas que permitan evaluar las acciones, y por medio de esta notificacin, establecer el abastecimiento de medicamentos a los efectores pblicos, y a los privados mientras stos no estn disponibles en plaza.

(*) Grupo C de Enfermedades de Notificacin Obligatoria. Directo al Programa Especfico. 18 de julio 1892 5 piso oficina 501 Tel y fax: 401 67 35 401 51 44 volver a tope de pgina Normas de tratamiento aprobadas en el Taller(*) Tratamiento de la fase aguda La fase aguda es la modalidad inicial de la enfermedad, en la que por definicin se evidencia Trypanosoma cruzi por examen directo de sangre perifrica (en fresco o teida, con o sin concentracin) o indirecto (por xenodiagnstico o hemocultivo). La presencia de un cuadro clnico sugestivo y la deteccin del IgM anti-Trypanosoma cruzi en el suero permiten diagnosticar la fase aguda. Independientemente de cual haya sido el mecanismo de transmisin (vectorial, transfusional, accidental, etc.), los pacientes en esta fase deben ser tratados siempre, puesto que hasta el 100% de ellos puede ser curado, tanto desde el punto de vista parasitolgico como serolgico.

Tratamiento de la infeccin congnita Los criterios para el diagnstico de la fase aguda congnita son los mismos utilizados para el diagnstico de la fase aguda adquirida despus del nacimiento. La verificacin de la infeccin de la madre por T. cruzi es sugerente de la infeccin congnita. Con frecuencia, la infeccin es diagnosticada en su fase crnica, la persistencia de reacciones serolgicas positivas seis meses despus del nacimiento, indica que ha habido transmisin congnita del parsito. Se debern hacer controles hasta los 12 meses. El tratamiento especfico debe efectuarse y es ms eficiente cuanto ms prximo al parto se

hace. Tratamiento en la fase crnica El tratamiento est particularmente indicado en los casos de infeccin reciente; en la prctica: nios con serologa positiva y adultos jvenes, con la forma indeterminada. En trminos de asistencia individual y con carcter de investigacin, dentro de normas ticas, es vlido el intento de tratamiento de la forma indeterminada, de la forma cardaca asintomtica y de la forma digestiva con corazn normal o con compromiso incipiente, ya que se sabe que los medicamentos antiparasitarios existentes, pueden cohibir la progresin de la enfermedad (Viotti, 1994). Cuando hay megaesfago, se recomienda efectuar tratamiento sintomtico del mismo, para asegurar el libre trnsito del medicamento y en consecuencia, su absorcin. El tratamiento especfico masivo, todava no es recomendable en trminos de programas de salud pblica. Como la mayora de los pacientes se encuentran en esta fase, el tratamiento debera ser hecho en gran escala y podran producirse problemas operacionales, puesto que es necesaria una supervisin adecuada, debido a que los frmacos que se utilizan en la actualidad, pueden causar importantes efectos adversos. Tratamiento de la infeccin accidental La infeccin accidental, puede ocurrir en profesionales de la salud o investigadores que efectan actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto, producindose la necesidad de adoptar medidas que permitan evitar dicho riesgo. Si se presume un accidente, como infeccin inminente o confirmada, el tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo cual el frmaco debe estar disponible en el laboratorio. Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serolgicas antes de comenzar el tratamiento, las que debern repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolucin. Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mg/kg/da o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/da, durante 10 das. Es recomendable, efectuar previamente reacciones serolgicas a las personas que van a desempaar actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones peridicas. En forma hipottica, se puede considerar que un eventual receptor de transfusin de sangre proveniente de un donante con infeccin chagsica, debe recibir tratamiento en la forma que se seal para el caso de accidente de laboratorio. Tratamiento en el contexto del transplante de rganos Es necesario conocer primeramente si el donante y el receptor son chagsicos. El transplante de un rgano de un individuo chagsico (donante chagsico) puede transmitir el parsito al receptor. Igualmente un receptor chagsico, luego del transplante puede experimentar una reactivacin de su enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresin. Las manifestaciones clnicas de la reactivacin habitualmente difieren de las de la fase aguda. Por esta razn, debe realizarse un monitoreo adecuado de la infeccin chagsica. En ambas situaciones (donante que recibe un rgano de donador chagsico o un receptor

chagsico reactivado) se puede indicar tratamiento con Benznidazol (BNL) a la dosis de 5mg/kg/da durante 60 das, debindose evaluar la pertinencia del mismo con relacin al paciente y su estado y el criterio del especialista mdico tratante. Tratamiento durante la reactivacin La reactivacin de la enfermedad de Chagas en las diversas modalidades de inmunodepresin, puede ocurrir por diversos motivos. Considerando la frecuente ocurrencia de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), es recomendable verificar si los infectados estn concomitantemente afectados por esta parasitosis, efectundose exmenes serolgicos previos a una posible reactivacin, especialmente si se evidencian componentes epidemiolgicos sugestivos. Siempre que se reconozca una reactivacin parasitaria, habitualmente acompaada de manifestaciones clnicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas y especificadas en estas normas. La duracin del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el fenmeno. Dosis Benznidazol (BNL)- Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 das. Nios: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 das. Nifurtimox (NFX) - Adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 das. Nios: Hasta 15 mg/kg diarios durante 60 das. Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia despus de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas. Efectos adversos Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser importantes. El NFX provoca ms comnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales como epigastralgias, hiporexia, naseas, vmitos y prdida de peso. Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar: Alteraciones hematolgicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces agranulocitosis y prpura. Afortunadamente la depresin intensa de la mdula sea es un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaa daos significativos que impiden la reanudacin de la administracin de los frmacos referidos. Dermopata por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se observa alrededor del noveno da despus de iniciado el tratamiento, y cuando es intensa es necesario suspender su administracin. En ocasiones el proceso dermatolgico se acompaa de linfadenopata. El NFX provoca dermopata con

menor frecuencia. Polineuropata, tiene relacin con la dosis utilizada, y por tanto, es ms probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mg/kg puede provocar esta manifestacin secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de perodo de tratamiento. Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de nios, y en particular de la fase aguda. Contraindicaciones BNL y NFX no deben ser indicados a pacientes grvidas, ni en caso de pacientes con afecciones consideradas graves asociadas a la enfermedad de Chagas, tales como: infecciones sistemticas, insuficiencia cardaca, respiratoria, renal, heptica y otras, de acuerdo al criterio del mdico tratante. Est contraindicada su administracin en madres durante la lactancia. Evaluacin de cura En cuanto a la fase aguda y crnica reciente se debe efectuar un seguimiento con hemocultivo y/o xenodiagnstico y con pruebas serolgicas. Una negatividad prolongada y persistente ha sido considerada como traductora de cura. Con relacin a la fase crnica, excluida la reciente, existen dificultades reales para evaluar la cura etiolgica. Entre stas se destaca el significado de serologa convencional positiva cuando los mtodos parasitolgicos son negativos. Algunos autores acentan la importancia de la desaparicin de anticuerpos lticos, en la forma de lisis mediada por el complemento como criterio de cura. Tal como se indica en esta norma, el tratamiento en la fase crnica es posible, pero deber quedar registrado para posibilitar posteriores investigaciones. Es aconsejable el seguimiento clnico y se recomienda indicar el tratamiento especfico, solo cuando se ha realizado un diagnstico adecuado: basado en la demostracin de T.cruzi o la positividad de la serologa, por lo menos con dos tcnicas diferentes Mdico capacitado para realizar tratamiento BNL y NFX quedan en el contexto de los medicamentos de alta complejidad, esto es, slo pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las complejidades que se relacionan con ellos y de la propia enfermedad de Chagas. La fase aguda es una situacin de emergencia, siempre requiere tratamiento bien conducido, pues puede entraar gravedad y se considera curable en un razonable nmero de casos. Un mdico sin experiencia en el tema especfico debe buscar un colega o una institucin calificada para su orientacin.

Donde efectuar el tratamiento Ante la eventualidad de que se encuentren pacientes en la fase aguda que necesiten ser tratados, se realizar en rgimen de hospitalizacin. En la fase crnica el tratamiento puede

hacerse ambulatoriamente o en unidades bsicas de salud, siempre bajo la supervisin de un mdico con experiencia.

(*) El texto de estas normas aprobadas, est basado en el manual "Tratamiento Etiolgico da Doena de Chagas"/elaboraao: Abilio Augusto Fragata Filho et al., Brasilia: Fundaao Nacional de Sade, 1996

Qu es la enfermedad de Chagas? Es un padecimiento infeccioso producido por un parsito conocido como tripanosoma cruzi, transmitido al ser humano y a otros mamferos por insectos llamados vichucas, chipos, chinche de compostela, hocicona, voladora o besucona.Cualquier persona puede ser infectada al estar expuesta a la picadura de la chinche, lo que ocurre a menudo en zonas rurales y urbanas de clima clido.

La Chinche

El tripanosoma cruzi se caracteriza por utilizar como nido de animales como: perros, gatos, aves de corral, ganado bovino, equinos, ovinos, caprinos y otras especies como son los roedores (ratas y ratones) y animales silvestres como: armadillos, sarigeyas, zorros, etc.

Se da cuando a travs de las heces del insecto, los parsitos penetran por la herida que causa la picadura, por lesiones en la piel o por las mucosas de ojos, boca o nariz. Tambin pueden transmitirse por transfusin sangunea o por ingestin de bebidas y alimentos contaminados con excremento de insectos o ingestin de carne semicruda de animales infectados.. SNTOMAS

Nio con el signo de romaa, una de las Evidencias de la enfermedad. El padecimiento pasa por tres etapas

Aguda Intermedia Crnica

Muchas personas infectadas no presentan sntomas. La fase aguda cuando es sintomtica se caracteriza por: fiebres elevadas, malestar general, inflamacin en el sitio de la picadura (chagoma).

En algunas personas hay inflamacin de los parpados de un ojo (signo de romaa). La Fase indeterminada puede durar 20 aos, las personas aparentan estar sanas. La etapa crnica puede ocasionar crecimiento de algunos rganos como: corazn, esfago, intestino, etc.Hay insuficiencia cardiaca progresiva y muerte sbita. Medidas de prevencin.

A.- limpiar las viviendas con el fin de evitar el alojamiento de las chinches.

B.- resanar cuarteadoras y rendijas en las paredes, que sirven como refugio de estos insectos.

C.- eliminar muebles inservibles y escombros dentro y alrededor de la vivienda. D.- vigilar y limpiar echadores, albergues, corrales y nidos de los animales domsticos, ya que ellos son los reservorios del parsito y si estn infectados, pueden transmitir la enfermedad a los humanos por la picadura de la chinche.

E.- Aplicar insecticida de uso domestico en tu vivienda. Protgete, evita las chinches en tu casa recuerda que en la lucha contra la enfermedad de Chagas, tu participacin es importante. La enfermedad de Chagas puede causar la muerte.

Para mayor informacin llame a los telfonos (01-722) 2-71-10-91, 92, 93 Ext. 105. D. 271-18-65 e-mail: zoonosis_vectores@hotmail.com Instituto de Salud del Estado de Mxico Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades Departamento de Zoonosis y Vectores Av. Estado de Mxico, Sin Nmero, Col. Guadalupe C.P. 52149, Metepec, Estado de Mxico.