o o o

Clasificacin Segn Origen Arritmias Supraventriculares Bloqueos Auriculo ventriculares Arritmias Ventriculares

Arritmias

Bradicardia Sinusal Sujetos vagotnicos, atletas, hipotiroidismo, IAM diafragmtico, ENS No requiere tratamiento especfico en el paciente asintomtico ESEC sd bradicardia-taquicardia Taquicardia Sinusal ejercicio, estrs, IC, Shock, anemia, hipertiroidismo, sndrome febril. Tratar causa desencadenante Arritmia Sinusal Fc en inspiracin, Fc en espiracin Pausa sinusal Ritmo de escape auricular Ritmo de escape nodal p invertida o sin ella, 40-50 Tto Farmacolgico Ritmo de escape ventricular30-35, Red de Purkinje: 20 Para suprimir t aquicardias sostenidas. Bloqueo AV TPSV: maniobra vagal, Amiodarona, Verapamil, Digital, Adenosina. 1 grado PR >200ms T.V.: Lidocaina i.v. (durante isquemia miocrdica) y Amiodarona i.v. 2 Mobitz 1 PR se va alargando hasta un bloqueo AV Para deprimir la conduccin aurculo ventricular. (Ej.: F.A. crnica): 2 mobitz 2 Bloqueo AV constante Digitlicos, Betabloqueadores, Verapamil, Amiodarona. 3 Bloqueo completo disociacin aurcula-ventrculo Para suprimir extrasstoles y prevenir taquicardias. o Ausencia de ritmo de escape asistolia muerte Quinidina y Flecainida: Supraventriculares (SV) y ventriculares (V); Extrasstole auricular Lidocaina: Extrasstoles y taquicardias ventriculares, asociados a isquemia miocrdica. Aumento del automatismo Amiodarona: Todos los niveles: SV y V P de distinta forma Betabloqueadores: Todos los niveles: SV y V. QRS angosto Verapamil: Taquicardias supraventriculares Extrasstole nodal: Onda P invertida antes, durante o despus QRS No farmacolgico Extrasstole ventricular Cardioversin para todo tipo de reentrada (menos FV) Aumento del automatismo Flutter Auricular (25 a 50J) Ausencia de p Fibrilacin Auricular (50 a 150 J) QRS ancho (>120ms) Taquicardia Paroxstica SV. (50 a 100 J) Taquicardia paroxstica supraventricular Taquicardia Ventricular (20 a 50 J) Mecanismo por reentrada Desfibrilacin 100-200j (FV y Taquicardia ventricular sin pulso) 150-250 Ablacin por radiofrecuencia Arritmia por reentrada, arritmias automticas muy QRS <120ms localizadas y bloqueo completo AV + Marcapaso (en arrit. Supraventricualres) Maniobra vagal convierte Marcapasos Bloqueo AV Mobitz II o Completo, bloqueos de rama, ESEC. Poluria y palpitaciones Taquicardia auricular multifocal Fibrilacin Auricular: O taquicardia por migracin del marcapaso Frecuencia auricular: 400-600. La onda p se pierde cuando hay una frecuencia mayor a 180lpm Aumento del automatismo frecuente en EPOC o LCFA Frecuencia ventricular: 120-200 >150 Taquicardia ventricular: 150-250 Taquicardia ventricular no sostenida: <30s <100 ritmo auricular multifocal Taquicardia ventricular monomorfa o polimorfa Flutter auricular Torsa de Pointes: 250-350, causado por la baja de K+, Medicamentos bloqueadores de canales de K+ o Mecanismo por reentrada enfermedades congnitas (Sndrome de QT largo) Frecuencia auricular 300 (250-350) Flutter ventricular (monomorfa): 300 Maniobra vagal aumenta bloqueo Fibrilacin ventricular: 400-600 Regular bloqueo fijo 2x1 Anamnesis Asistola Irregular, conduccin no fija - Palpitaciones Regularidad, comienzo y termino brusco o no, intensidad, etc.. Examen fsico
-Pulso arterialFrecuencia y regularidad -Pulso en onda de canDisociacin A-V p or T. Ventricular o BAVC -Auscultacin: 1 ruido variable disociacin AV -Evala la hemodinamia y pesquisa factores desencadenantes - Sincope: Traduce importancia de la arritmia, tanto p or taqui como bradiarritmia - Angina: Taquicardias d esencadenan angina i nestable por Consumo O2 - Disnea: bradi o taquiarritmias - Poliuria: TPSV y taquiarritmias en general Esfera Cardiovascular: angina, disnea y fatiga --- Esfera Neurolgica: Mareos, lipotimia y sncope

Clasificacin Segn mecanismo Trastornos de la conduccin o Bloqueos sinoauriculares o Bloqueos auriculoventriculares o Bloqueos intraventriculares (de rama) Trastorno del automatismo o Extrasstoles o Taquicardia auricular multifocal (TAM) o Taquicardia nodal Mecanismo de R eentrada o TPSV o Flutter o Fibrilacin

ACxFA
Definicin Taquiarritmia caracterizada por la presencia de un ritmo irregularmente irregular en el cual no se identifica una onda P y en su lugar existe una lnea basal ondulada o fibrilada (ondas f ) cuyas frecuencias oscilan entre 100 y 200 lpm. Consecuencias Aumento de la Frecuencia Cardiaca Sntomas Evaluacin Cuando dejar al paciente en FA? Disminucin del tiempo de llenado diastlico y de circulacin coronaria Palpitaciones ECG, Rx Torax Intolerancia o toxicidad a Cada del dbito cardaco +/- 20 % Mareos Ecocardiograma drogas Alto riesgo de embolias sistmicas Disnea Holter FA de larga data Objetivos del Tto Dolor al pecho Pruebas Tiroideas FA espontneamente lenta Control de Frecuencia Cardiaca Embola Sistmica Scanner ? AI de gran tamao ( > 6.0 Restaurar el ritmo sinusal Sncope E EF ? cms.) Prevenir complicaciones emblicas Paciente anciano Clasificacin 1. FA recurrente a. Autolimitada o Paroxstica dura <48 hrs, revierte espontneamente. Se considera candidatos a la b. Persistente dura >48 hrs, no revierte espontneamente, Revierte con CV elctrica o mdica cardioversin a todos los pacientes con 2. FA Permanente, Establecida o Crnica Ritmo estable en FA, Es imposible o no esta indicado restablecer R.S FA recurrente, de reciente comienzo. 3. FA de reciente comienzo o descubrimiento primer episodio de FA sintomtica o 1 vez que se Dx una FA asintomtica Frmacos Frmacos para la CV farmacologica y para la prevencin de recadas: Flecainida Propafenona Amiodarona Sotalol - Digoxina Frmacos para el control de la frecuencia: Digoxina Betabloqueadores Diltiazem Verapamilo Prevencin mbolias sistmicas ACO Aspirina Coadyuvantes en IC Diurticos IECA

Score CHADS Evaluacin de riesgo de stroke en FA Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age > 75 aos 1 Diabetes Mellitus 1 Stroke or TIA 2

Interpretacin CHADS Score >2 (ACV riesgo >5% por ao): ACO INR 2.0 to 3.0 CHADS Score >1 (ACV riesgo >4% por ao): ACO o Aspirina CHADS Score 0: Aspirina 81 a 325 mg da TACO en pacientes con enfermedad reumtica: INR: 34 TACO en FA no reumatica > 60 aos, con algn factor de riesgo: INR: 23 TACO en pacientes < 60 aos sin factores de riesgo, se recomienda; ASA 325 mg/da

CHA2DS2VASC CHF HTA Age > 75 DM Stroke or TIA Enfermedad Vascular Age 65-74 Mujer 1 1 2 1 2 1 1 1

Paro Cardiaco y Reanimacin cardiopulmonar

PCR Colapso hemodinmico Situacin caracterizada por la interrupcin de la circulacin y la respiracin espontneas, cuyo diagnstico es clnico y se basa en la inconsciencia, apnea y ausencia de signos de circulacin espontnea. Pronstico 100% mortalidad RCP Bsico Compresin: Presione el esternn 5 cm, FV permitiendo la reexpansin torcica. A una TV sin pulso velocidad de 100 comp/min y AESP sobrevida 1-4% MINIMIZANDO LAS SUSPENSIONES. Cada Asistolia sobrevida 0% 2 minutos cambiar de persona. Cmo detectar un PCR? Ventilacin: Extienda el cuello (maniobra Inconciencia frente-mentn). Cada ventilacin debe Apnea o respiracin agnica entregar aprox 500 cc de aire y Cadena de sobrevivencia: entregarse en 1 seg. 1. Llame por ayuda 2. Inicie RCP bsico hasta que llegue la ayuda. 3. Verifique ritmo cardiaco y desfibrile si indicado. 4. Proteja va area y administre drogas. RCP Avanzado o Manejo de la va area avanzada o Entregar compresiones cardiacas CONTINUAS, sin pausas para ventilacin. o 8 a 10 ventilaciones por minuto o Acceso venoso o Terapia medicamentosa o Todo medicamento debe ser seguido de 20 mL de SF, luego elevar la extremidad por 10 a 20 seg. o Corregir causas reversibles Masaje vs Masaje+Ventilacin Persona no entrenada: SOLO MASAJE. Personal entrenado o dos reanimadores: 2 ventilaciones cada 30 compresiones Desfibrilacin Posicin Voltaje 360 J monofsico, 150J bifsico Sincronizado/ No sincronizado Cargar Disparar REINICIAR INMEDIATAMENTE EL MASAJE

Exmenes Glicemia GSA y pH ELP

Condiciones asociadas reversibles 6H/5T Acidosis (iones Hidrgeno) Trombosis (TEP o IAM) Hipovolemia, hemorragia, anemia Tamponamiento cardiaco Hipomagnesemia Toxinas (intoxicacin) Hipotermia Neumotrax a Tensin Hipoxia Trauma Hipo/Hiperkalemia Hipoglicemia?

Algoritmos
FV y TV sin pulso: 1. Si el paro no es observado, entregar 5 ciclos de RCP. 2. DF 360 J (200J) 3. Reasumir RCP inmediatamente (5 ciclos) 4. Verificar ritmo Drogas 5. DF 360 J (200J) Adrenalina o vasopresina 6. Reasumir RCP (5 ciclos) Atropina 7. Adrenalina 1 mg IV/IO cada 3 a 5 min Sulfato de Magnesio 8. Verificar ritmo Lidocana 9. DF 360 J (200J) Amiodarona 10. Reasumir RCP 11. Considerar antiarritmicos (Amiodarona, Lidocaina), Sulfato de Magnesio. Actividad elctrica sin pulso y Asistolia: 1. Mantenga RCP 2. Epinefrina 1 mg IV/IOcada 3 a 5 min 3. Considere Atropina 1 mg IV/IO si asistola o respuesta ventricular lenta repetir cada 3 a 5 min (hasta 3 dosis) Cundo Cesar RCP? La decisin final nunca puede restringirse solamente a tiempo. Deben considerarse aspectos de juicio clnico y dignidad humana. Esfuerzos mayores a 30 min sin recuperacin del ritmo son intiles, a menos que sea secundario a hipotermia u otras condiciones tratables, o ms de 10 min en asistola sin causas reversibles. Manejo Post-RCP Optimizacin hemodinmica Ventilacin Sedacin apropiada Hipotermia (32-34 por 12-24 h) Control glicemia. Si el PCR fue secundario a FV/TV Antiarritmico ev (Amiodarona o Lidocana) Bsqueda meticulosa de la causa del PCR. Considerar como posible donante si existe muerte enceflica.

RCP Bsico

Soplo + Fiebre + Sndrome vascular emblico + Vegetacin (Plaquetas, fibrina, grmenes y leucocitos (Friable))

Endocarditis Infecciosa

Definicin Corresponde a una infeccin de la superficie endocrdica, afectando particularmente las vlvulas cardiacas. Clasificacin Sndrome Mucocutneo Fx de Riesgo Aguda30 das Petequias: Boca, faringe, conjuntivas, piel. Secuelas reumticas Subaguda hasta 6 meses Manchas de Roth hemorragias retinianas con centros p lidos Prtesis valvulares Crnica ms de 6 meses Ndulos de Osler : dolorosos, eritematosos. En pulpejos, palmas, plantas. Prolapso valvular mitral Signos Hemorragias lineales (subungueales) Historia de E. infecciosa previa Soplo 100% Lesiones de Janeway manchas cutneas rojas e indoloras, localizadas en las Vlvulas artica bicspide Fiebre 90% palmas de las manos y en las plantas de los pie Miocardiopata hipertrfica Embolas perifricas 45% Hipocratismo digital (acropaquia) Ciruga cardiaca Alteraciones mucocutneas 36% Esplenomegalia 60 80% Hipocratismo digital 26% Sntomas Sensacin febril 92% Criterios de DUKE Fatiga 63% Criterios Mayores Microbiolgicos Anorexia 59% Dos hemocultivos positivos para MO tpicos Cefalea 27% Hemocultivos persistentemente p ositivos para uno d e los MO tpicos, tomados con ms de 12 horas de Artralgias 27% diferencia Laboratorio Tres o m s hemocultivos positivos, tomados al m enos con 1 hora de diferencia. Hemograma Criterios Mayores Ecogrficos o Anemia normoctica - normocrmica. Masa intracardaca oscilante en una vlvula o estructuras de soporte, en lesiones por jet de insuficiencia o en o Leucocitosis con neutrofilia material implantado, en ausencia de una explicacin alternativa anatmica. o VHSAumento moderado a importante (> 50 mm/hora en 80% casos). Absceso en el miocardio Factor reumatoideo(50 -60%) cursos ms prolongados. Desarrollo de d ehiscencia parcial de una vlvula protsica. Examen de orina Hematuria microscpica, proteinuria. Insuficiencia valvular de nueva aparicin Tratamiento Criterios Menores Mdico ATB por 4 semanas Cardiopata predisponente o uso d e drogas por va intravenosa Quirrgico: Fiebre de 3 8 C o superior o ICC refractaria al tratamiento mdico estndar. Fenmeno vascular, incluidos embolia en arterias mayores, infartos p ulmonares spticos, aneurisma o Infeccin por hongos mictico, h emorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway. o Sepsis persistente o despus de 72 horas de tratamiento ATB adecuado. Fenmeno inmunolgico, como glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de R oth, y factor reumatoide. o Embolia sptica recurrente (despus de 2 semanas de Tto con ATB) Resultados de los hemocultivos positivos que no cumplan los criterios mayores o evidencia serolgica de o Ruptura de un aneurisma del seno de Valsalva infeccin activa por un organismo que produce endocarditis. o Trastornos de la conduccin causados por un absceso septal. Resultados del Ecocardiograma compatibles con IE, pero que no cumplen con los criterios ECO mayores. Profilaxis Solamente en procedimientos dentales que involucran manipulacin del tejido Gingival o de la regin periapical de los dientes o perforacin de la mucosa oral Amoxicilina Prtesis valvular cardaca Antecedente de Endocarditis infecciosa previa Cardiopatas congnitas cianticas y ciruga constructiva con derivaciones sistmico-pulmonares

Causas de Mortalidad Insuficiencia cardaca congestiva AVE (emblico y hemorrgico) Insuficiencia renal Shock sptico

Dx Definitivo Criterio anatomopatolgico Crterios clnicos 2 Criterios mayores 1 mayor y 3 menores 5 menores

Dx Probable Un criterio mayor mas u no menor Tres criterios m enores

Dx Descartado Presencia de un Dx alternativo m s probable. Resolucin de las manifestaciones clnicas despus d e 4 das o menos d e la terapia antimicrobiana. No hay evidencia patolgica en la ciruga o la autopsia d espus de 4 das o menos de la terapia antimicrobiana

TEP
Clnica Estados de hipercoagubilidad Dx Diferencial DISNEA de origen sbito. Crisis bronquial obstructiva Ciruga mayor, Tx Dolor pleurtico IAM Inmovilizacin prolongada Hemoptisis Pericarditis Cncer, Qt Dolor opresivo retroesternal Edema pulmonar Uso de ACO, embarazo, postparto, TRH Sncope Crisis de pnico Hiperhomocisteinemia adquirida Shock Diseccin artica Sd antifosfolpidos, Sd nefrtico Examen Fsico Neumotrax Insuficiencia heptica, insuficiencia renal Normal Proceso infeccioso pulmonar Presencia de superficies prostticas TAQUIPNEA y TAQUICARDIA valvulares o arteriales Sg de IC derecha Ing. Yugular, Aumento de PVC, Soplo tricuspdeo. Tabaquismo, obesidad Cianosis Edad avanzada. Frotes pleural/Sg de derrame pleural Signos sospechosos de TVP: o Rubor o Edema o Calor o Signo de Hommans (Dolor gemelar a las dorsiflexin) Exmenes Generales Rx de trax Normal, Atelectasias, derrame pleural, condensacin pulmonar. GSA Hipoxemia (a/v) Dmero D < 500 ng/mL es predictor NEGATIVO. Falso positivo en: Cncer Embarazo Ciruga reciente Pacientes aosos Infeccin. EKG: Normal, S1Q3T3, sobrecarga derecha, BCRD o BIRD Exmenes Dx: Cintigrama V/QRequiere de un parnquima pulmonar sano. Alto VPN 97%, VPP 85-90% , pero E 30-50%. ANGIOTAC de trax No invasivo, excelente rendimiento diagnstico, especialmente de TEP centrales, por su alta sensibilidad y especificidad. Alto VPP. OJO: Dilatacin de Cavidades derechas y sg indirectos de HTP. Angiografa pulmonar Invasivo, gold standard. Criterio de Wells Tromblisis Tratamiento soporte hemodinmico y ventilatorio Steptokinasa 250 000 UI en bolo ev 30 Anticoagulacin luego 100 000 UI/h ev por 12 a 24 h o Debe iniciarse inmediatamente a aquellos pacientes de probabilidad intermedia o alta. o HBPM o Heparina no fraccionada o Fondaparinux . o Sin contraindicaciones de uso de anticoagulantes. o ACO deben ser iniciados tan pronto sea posible, con un traslape mnimo de 5 das. Objetivo INR 2-3 Tromblisis o Evidencia de colapso circulatorio o respiratorio Hipotensin, Shock cardiognico, Distres respiratorio severo o Evidencia de injuria VD Disfuncin VD al ECOCARDIO, aumto de Tn I, BNP o pro BNP o Complicaciones hemorragias menores y mayores. Contraindicaciones = IAM Trombectoma percutnea o quirurugica En TEP masivos y contraindicacin a la trombolisis o pacientes que permanecen inestables a pesar de la terapia tromboltica. Filtro de VCI Contraindicaciones anticoagulacin o sangramiento activo. TEP recurrente, TEP y reserva cardiopulmonar pobre, complicaciones TVP recurrente El 90% de las embolas pulmonares se originan de trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores (iliofemorales) Triada de Virchow: Estasis venoso + dao endotelial + Estado de hipercoagubilidad

1.- Insuficiencia Mitral 2.- Estenosis Mitral Causas: Causas: Enf.reumtica Enfermedad Reumtica Anatoma: Normal 4-6cm2, Estenosis <2cm2 Prolapso de la vlvula mitral Fisiopatologa: Diferencia en la presin diastlica entre la aurcula y el ventrculo Endocarditis Sntomas: Calcificacin del anillo Disnea Infarto Rotura de cuerda tendnea HTP hemoptisis y EPA Fisiopatologa IC derecha anorexia, dolor abdominal; dolor de tipo anginoso Dilatacin auricular GC fatigabilidad Dilatacin ventricular perdindose el pto de tensin Contraccin ACxFA mbolos sistmicos El volumen regurgitante depende de: Examen Fsico o Tamao del orificio regurgitante Chapetas mitrlicas o Gradiente de presin entre el VI y la AI Signos de IC derecha o RVP 1 ruido aumentado Insuficiencia mitral aguda edema Pulmonar agudo o congestin Pulmonar Insuficiencia mitral crnica signos y sntomas de bajo dbito. 2 ruido intenso cuando hay HTP Sntomas: Soplo en rodada diastlica (largo ndice de severidad) Asintomtico por muchos aos c/ refuerzo presistlico Astenia ( fraccin de eyeccin bajo GC) Chasquido de apertura Disnea progresiva Ortopnea Edema bimaleolar Desviacin derecha del eje elctrico Endocarditis Tratamiento Examen Fsico: Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica. Soplo pansistlico irradiacin a axila Pacientes asintomticos, con rea mitral > 1,4 cm profilaxis y BB+diurticos. Pacientes sintomticos, con rea menor de 1,2 cm: 1 ruido apagado Valvuloplasta con Baln percutneo contraindicado en CFIII-IV 3 ruido por dilatacin auricular (ideal para deportistas) 4 ruido en IM aguda, por aumento de la postcarga Valvuloplasta Quirrgica indicado en HTP y CFIII-IV Pulso salton Bioprtesis dura menos Choque de la punta desplazado Izq e hiperdinmico Vlvula mecnica requiere ACO ACxFA frecuente por dilatacin auricular (Riesgo emblico es > en EM) Tratamiento: Prevencin de ER y Endocarditis IECA y Diurticos postcarga Ciruga reparacin valvular o prtesis o CF II o > o Asintomtico: FE <60% PERO NO en FE <30% D iametr sistlico >45mm Ins. Mitral Ag: Ciruga urgente! baln de contrapulsacin intra-artico (BCIA)

4.- Insuficiencia Artica 3.- Estenosis Artica Causas: Enf. Reumtica, Idioptica, HTA Causas: Anatoma: 1. Degeneracin fibrosa y calcificacin >70 aos mas F Fisiopatologa: La regurgitacin diastlica produce 2. Congnita valvula bicspide <70 aos ms f recuente Aumento del Volumen de eyeccinGasto cardiaco y presin diastlica normal. 3. Enfermedad Reumtica Dilatacin del VI por sobrecarga de volumen: Anatoma: disminucin del orificio artico <1 cm2 o contractilidad por dilatacin crnica Fisiopatologa: Diferencia de presin entre el VI y la aorta en sstole o FE Hipertrofia ventricular Izq concntrica. Se descompensan rpidamente o volumen sistlico cuando la aurcula cae en arritmia. Sntomas: Contribucin auricular Arritmias IC Asintomtico por muchos aos Sntomas: Palpitaciones primeros sntomas 1. Angina Disnea de esfuerzo 2. Sncope frente al esfuerzo 3. Disnea Angina poco F, ms importante en Est. Artica 4. Fases avanzadas: Ortopnea, DPN y EPA Sncope raro Examen Fsico Buena tolerancia al ejercicio porque les hace mal la frecuencia lenta 1 ruido normal, A2 disminuido por aumento de la regurgitacin, ojo con bradicardizar (cuidado con BB) Signos de severidad: 4 ruido y ausencia de 2 ruido por soplo IA aguda edema pulmonar GRAN diferencia, por falta de compensacin El ventrculo tuvo que hacer tanta fuerza y generar tanta presin Examen Fsico que despus de mucho rato logro vencer la resistencia de la vlvula, Pulso celler por lo tanto el peak se retrasa y se acerca al segundo ruido. Signo de musset Desdoblamiento paradojal del 2 ruido Latido del pex desplazado hacia abajo y afuera e hiperdinmico Click de eyeccin Soplo diastlico tipo aspirativo 4 ruido o Intensidad y duracin depende de la severidad Pulso parvus y tardus (sostenido) o Soplo de Austin Flint: soplo mesodiastlico o Soplo mesosistlico o eyectivo (romboidal) presistlico que se produce por el choque de la vlvula mitral anterior contra el chorro c/ irradiacin cartida derecha, axila y vrtice regurgitante, en casos de IA grave, parecindose a una estenosis mitral. 3 ruido ECG: hipertrofia, T isqumica en derivadas laterales (sobrecarga sistlica) y puede haber bloqueo de rama izq. presin de pulso Gran caracterstica Pronstico: El gradiente de P VI-Ao da la gravedad de la E.A Pronstico: lo da la funcin ventricular independiente de la gravedad de la IA Angina 5 aos Tratamiento Asintomtico: Solo controles peridicos de la f uncin ventricular Sincope 3 aos Si hay sntomas de IC izq restriccin de sal, diurticos y IECA IC izq (disnea) 2 Aos Tratamiento Insuficiencia aortica grave ciruga (prtesis) A partir del primer sntoma (disnea) ciruga: prtesis y endoprtesis cutnea FE <50% Dimetro sistlico >55mm ciruga sin importar si es asintomtico Adulto asintomtico con estenosis aortica ligera o moderada: control peridico y profilaxis. FE<30% mal pronstico quirrgico Ojo no se les puede dar nitroglicerina, porque este acta a niel venoso, Ojo en cualquier valvulopata siempre pedir: ECG, Rx de torax y Ecocardiograma disminuyendo la precarga. Nio o adolescente asintomtico con estenosis grave valvuloplasta