SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

I Objetivos: No final deste mdulo o intensivista treinando dever ser capaz de: Definir sndrome coronariana aguda; Entender o mecanismo fisiopatolgico comum das sndromes coronarianas agudas; Abordar de maneira geral um paciente com desconforto precordial; Identificar o paciente com Infarto Agudo do Miocrdio (IAM); Eleger o paciente com IAM para terapia tromboltica; Frente a um algoritmo, tratar e conduzir um paciente com angina instvel. II Definio: Caracterizam um espectro de doenas que tem em comum a dor torcica isqumica, representando um processo contnuo que comea com a ruptura ou eroso de uma placa ateromatosa. Estas sndromes incluem a angina instvel, o infarto agudo do miocrdio (IAM) no Q e o IAM com a onda Q. III Importncia: Nos ltimos quarenta anos, em muito vem mudando a abordagem do paciente coronariano, contribuindo para a diminuio da mortalidade. No meado da dcada de 60, reduziu-se de 30% para 15% a mortalidade dos pacientes com IAM com o advento dos conceitos de Unidade Coronariana (UCO). A monitorizao contnua, a monitorizao hemodinmica , a desfibrilao e o uso de -bloqueadores, foram fundamentais nesse objetivo. Como progresso, e conseqncia das UCOs, surge uma nova era e com esta, a mortalidade cai para 6,5 %: so os conceitos de reperfuso (qumica - tromblise ou mecnica - PTCA), e o uso da aspirina. Ainda vivemos na dita era da reperfuso porm novas drogas vm sendo acrescentadas s nossas estratgias, podendo estarem representando um novo marco na reduo da mortalidade. Cerca de 1.500.000 pacientes/ano sofrem IAM nos E.U.A. Mais de um milho de pacientes so admitidos em UCOs com suspeita de IAM, porm, somente 30% a 50% dos pacientes tem seu diagnstico confirmado. Cerca de 50% das mortes ocorrem na primeira hora, e so atribudas a arritmias, principalmente a fibrilao ventricular. Esta unidade abordar de modo sucinto a fisiopatologia, os sinais e sintomas, bem como o tratamento. Dar-se- maior enfoque abordagem rpida e bsica tendo como guia a trade Dor ECG Enzimas, elementos capitais na caracterizao das sndromes coronarianas agudas. A bibliografia recomendada dever ser consultada para esclarecimento dos pormenores em relao s medicaes e procedimentos.

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IV Fisiopatologia: O substrato onde se inicia todo o processo a placa arterosclertica. A placa vulnervel, em 2/3 dos casos, tem estenose de 50% ou menos. Tem como caracterstica, ser larga, com ncleo lipdico volumoso, infiltrado por clulas espumosas e possuem uma capa fibrosa. Inflamao local, envolvendo macrfagos, neutrfilos e citocinas tem sido implicada como elemento de ativao da placa e sua ruptura, mas principalmente o estresse mecnico e o esforo fsico so os gatilhos desta ruptura. Uma vez rompida, a exposio do ncleo leva trombose local, com interao de macrfagos, clulas musculares lisas e colgeno. Ocorre uma ativao local da cascata de coagulao e agregao plaquetria, com converso de fibrinognio em fibrina. A agregao plaquetria atua nas plaquetas, leva vasoconstrio e formao de trombo. Uma vez ativado o processo, pode haver lise espontnea, ocluso coronria completa ou ocluso coronria incompleta.

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ANGINA INSTVEL
responsvel por mais de um milho de internaes/ano nos E.U.A.; 6% a 8% evoluem para IAM. Vrias definies foram propostas, porm a classificao de Braunwald assegura uma uniformidade na classificao, bem como d informao diagnstica e prognstica. O sistema classifica a angina, de acordo com a gravidade das manifestaes, definindo como angina aguda enquanto em repouso (dentro de 48 horas antes da apresentao), angina sub-aguda quando em repouso (dentro de um ms mas no em 48 horas), ou de incio novo de angina acelerada (progressivamente mais grave); as circunstncias clnicas nas quais a angina se desenvolve, definida tanto em presena ou ausncia de outras condies (anemia, febre, hipxia, taquicardia ou tireotoxicose), ou cirurgia que ocorre dentro de duas semanas aps um IAM; leva tambm em considerao se ela ocorre sem tratamento medicamentoso ou com tratamento mximo otimizado, associado a nitrato venoso. Quadro clnico: A dor tpica um desconforto retroesternal em aperto, presso ou queimao, podendo irradiar para brao esquerdo e pescoo. Dificuldade respiratria, nusea, vmitos e sudorese, podem estar associadas porm no so especficas. O equivalente anginoso: nenhuma dor referida, mas o paciente apresenta dispnia sbita, ou palpitaes, pr-sncope ou sncope (arritmias). Exame fsico: Geralmente inespecfico, pode mostrar sinais de disfuno ventricular: B3 ou B4 transitrias, impulso apical discintico ou regurgitao mitral transitria. Alteraes eletrocardiogrficas: Tipicamente existe retificao ou inverso do segmento ST, com inverso de onda T, que geralmente normalizam com a teraputica, 40% e 50% so normais ou inespecficos apesar do diagnstico clnico.

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 Exames complementares: Os seguintes exames devero ser solicitados na avaliao dos pacientes: ECG de 12 derivaes + V7 V8 V3R V4R; CK, CK MB, troponina e mioglobina; TAP, PTT, plaquetas; Hemograma, glicemia, uria, creatinina, sdio, potssio e magnsio; Colesterol total e fraes; Rx de trax; Ecocardiograma. No algoritmo de dor torcica isqumica sero indicados os exames de maior urgncia. Tratamento: Medidas gerais: analgesia, ansiolticos, monitorizao, repouso. Especfico: cido acetil-saliclico: anti-agregante plaquetrio; reduz o risco de morte por causas cardacas e IAM em 51% a 72%; Nitratos: diminui pr e ps carga, diminuindo o trabalho cardaco, bem como promove vasodilatao coronria; -bloqueadores: reduz em 13% o risco de IAM. Diminui o consumo miocrdico; Bloqueadores dos canais de clcio no dihidropiridnicos (Verapamil / Diltiazem), deve ser reservado para casos em que h contra indicao para -bloqueadores ou angina refratria; Heparina: anti-trombnico, reduz em 30% o risco de IAM ou morte quando associada aspirina; Inibidores plaquetrios: baseado em evidncias atuais, o uso de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa recomendado como classe IIa em pacientes com IAM sem elevao do segmento ST, ou angina instvel, que so classificados como de alto risco e/ou com isquemia refratria. Apresenta aumento do benefcio adicional em complementao terapia com heparina convencional e aspirina (clasee IIa ).

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INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

A maioria das mortes que ocorrem no Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) se do nas primeiras 48 horas, sendo que metade ocorre na primeira hora, s vezes antes do paciente chegar emergncia. Uma vez que este chega emergncia, o rpido e correto diagnstico tem chance de diminuir, em muito, a mortalidade. Este mdulo abordar a sndrome de modo geral, enfocando o trinmio doreletrocardiograma-enzimas como pedra fundamental de triagem diagnstica e prognstica desses pacientes. Quadro clnico: Dor ou desconforto precordial em queimao, peso ou aperto, que pode se irradiar para brao esquerdo, pescoo ou dorso que no melhora com repouso e possui alvio parcial com nitrato sublingual. Algumas vezes a dor pode ser epigstrica. Concomitantemente podemos ter nuseas, vmitos e sudorese. Em algumas situaes podemos ter equivalentes anginosos ou nenhum sintoma (diabticos). A chamada curva enzimtica o acompanhamento laboratorial da elevao, pico e decrscimo dos marcadores. Como a mioglobina normaliza em 24 horas, esta deve ser dosada apenas uma vez se aumentada. Tratamento: O objetivo do tratamento abortar o processo de isquemia e necrose muscular. A reperfuso precoce o alvo, no importando se ser feita por tromblise ou angioplastia coronria. A cirurgia coronria de urgncia s est indicada por complicaes mecnicas: ruptura da parede livre ou da septo-interventricular, insuficincia mitral aguda por ruptura de msculo papilar. As medidas gerais seguem as mesmas da angina instvel. As medidas especficas so as mesmas para angina instvel, sendo acrescida de inibidores da enzima de converso e heparina no fracionada intravenosa, nos pacientes no trombolisados. Exame fsico: Sinais de disfuno ventricular esquerda; Sinais de disfuno ventricular direita; Freqncia cardaca varivel, extra-sstoles ventriculares; Sopros sistlicos, principalmente mitral, por isquemia de msculo papilar.

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 Alteraes eletrocardiogrficas: Conforme o tempo de ocluso, ocorrem alteraes de ECG desde onda T apiculada, seguida de elevao do segmento ST com diminuio ou inverso de T. Estas so as fases hiperagudas e agudas respectivamente. Na fase subaguda temos a inverso da onda T, com o segmento ST numa nova linha de base. As ondas Q, que comeam a se formar na fase aguda, j so proeminentes nesta fase. Na fase crnica, temos as ondas Q e o segmento ST pode se manter elevado por um perodo (memria). Marcadores sricos: O primeiro marcador srico a se elevar na leso miocrdica a mioglobina (1-4 horas) seguida da CK MB e das troponinas, sendo estas muito mais especficas.

Marcadores Mioglobina CK - MB LDH

Elevao 1 4 horas 3 12 horas 10 horas

Pico 6 7 horas 24 horas 24 48 horas

Normalizao 24 horas 48 72 horas 10 14 dias

C Tn I C Tn T

3 12 horas 3 12 horas

24 horas 12 hs 2 dias

5 10 dias 5 14 dias

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 Terapia tromboltica. Elegibilidade: Todo paciente com dor precordial de 30 minutos a 12 horas e que ao eletrocardiograma apresente supradesnvel do segmento ST maior que 1 mm em pelo menos duas derivaes que exploram a mesma regio no plano frontal e maior que 2 mm nas precordiais ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo, no apresentado contra-indicaes, devero receber terapia tromboltica.

Terapia tromboltica: Contra-indicaes: Absolutas: - Hemorragia ativa presente; - Suspeita de disseco artica ; - RCP recente, prolongada ou traumtica; - Trauma craniano recente ou neoplasia craniana; - Retinopatia diabtica hemorrgica; - Gravidez; - Alergia a estreptoquinase ou APSAK; - Hipertenso arterial no controlada (> 200 x 120 mmHg); - Passado de AVE hemorrgico; - Trauma ou cirurgia at 2 semanas. Relativas: - Trauma ou cirurgia h mais de duas semanas; - Histria de hipertenso crnica grave com ou sem teraputica medicamentosa; - lcera pptica ativa; - Passado de AVE; - Doena hemorrgica conhecida ou uso atual de anticoagulantes; - Disfuno heptica grave; - Uso prvio de APSAC ou SK (entre a quinto dia e o nono ms) . No vlida para uroquinase ou rt-PA. Algoritmo de dor torcica isqumica: O algoritmo que segue, resume o que de mais importante existe na abordagem inicial da dor precordial. So passos simples, que realizados de maneira organizada, podero fazer com que um clnico sem ser um expert em cardiologia, conduza muito bem esses pacientes.

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O objetivo desta abordagem sistematizada que pelo menos em 30 minutos, o paciente esteja estratificado, tratado adequadamente e recebendo a terapia de reperfuso, seja ela qual for. A interao aluno-simulador de Paciente Humano, dever se dar da maneira mais prxima da relao mdico-paciente. Lembrem-se: TEMPO MSCULO. IV Abreviaturas, legendas e siglas: IAM Infarto agudo do miocrdio; PTCA Angioplastia coronria percutnea transluminal; CK Creatinaquinase ou creatinofosfoquinase (CPK); CK-MB Frao MB da creatinoquinase; B3 Terceira bulha cardaca; B4 Quarta bulha cardaca; LDH Lactatodesidrogenase; C-TnI Troponina I cardaca; C-TnT Troponina T cardaca; BRE Bloqueio do ramo esquerdo; SK Estreptoquinase; AVE Acidente vascular enceflico. APSAC Anisoylated Plasminogen Streptokinase Activator Complex (Ativador do complexo plasminognio estreptoquinase acilado); PTCA Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (Angioplastia coronria percutnea transluminal); rt-PA recombinant tissue Plasminogen Activator (Ativador do plasminognio tecidual recombinante).

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V Bibliografia recomendada:
1.

Antman, E.M., Braunwald, E. Acute Miocardial Infartion. In: Braunwald, E. Ed. Heart Disease: textbook of cardiovascular medicine 5 th Ed. W.B. Sanders, 1.997, 1.184 1.288.

2. Califf, R.M. Sndromes isqumicas agudas. In: Deedwania, P.C. Ed. Questes atuais em Cardiologia. Clnicas da Amrica do Norte, 79(5), 1.995, 989 1014.
3.

Gerser, B.J., Braunwald, E., Rutherford, J.D. Chronic Coronary Artery Disease. In: Braunwald, E. Ed. Heart disease: textbook of cardiovascular medicine - 5 th Ed. W.B. Sanders, 1.997, 1.289 1.365.

4. Guidelines 2.000 for cardiopulmonary ressuscitation and emergency cardiovascualr care. International consensus on science. American Heart Association Circulation 2.000, 102 (supp I): I172 I203. 5. Yeghiazarians, Y., Braustein, J.B., Stone, P.H. Unstable Angina Pectoris. NEJM, 342(2), 101 114. 6. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. American Heart Association. Dallas, 1.997 1.999.

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Dor torcica: Dor sugestiva de isquemia Avaliao imediata (< 10 min) Sinais vitais com manguito de PA padro ou automtico Saturao de oxignio Obter acesso venoso Obter ECG de 12 derivaes (revisto por mdico) Histria e exame fsico breves e objetivos; foco em elegibilidade para terapia tromboltica Nvel de marcadores sricos cardacos iniciais Estudos iniciais de eletrlitos e coagulao Radiografia de trax porttil (< 30 min)

Tratamento geral imediato Oxignio a 4 l/min Aspirina 160-325 mg Nitroglicerina SL ou aerossol Morfina IV (se a dor no alivia com nitroglicerina) Lembra: MONA sada todos os pacientes

Avalie ECG inicial de 12 derivaes

Elevao de ST ou bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo: fortemente suspeito de leso

Depresso de ST ou inverso de onda T: ECG fortemente suspeito de isquemia Depresso de ST > 1 mm Onda T, marcadamente simtrica; inverso em mltiplas derivaes precordiais

ECG no diagnstico: ausncia de alteraes no segmento ST ou nas ondas T

Elevao de ST > 1 mm em duas ou mais derivaes contguas + 90% dos pacientes com dor tpica e elevao de ST vo desenvolver novas ondas Q ou marcadores positivos para IAM Pacientes com ondas T hiperagudas se beneficiam quando o diagnstico de IAM certo Pacientes com depresso de ST nas derivaes precordiais iniciais quando possuem IAM posterior se beneficiam quando o diagnstico certo Terapia de reperfuso Aspirina Heparina Betabloqueadores Nitratos

Depresso de ST de 0,5 a 1,0 mm Onda T invertida ou achatada em derivaes com R dominante ECG normal

Subgrupo de alto risco com mortalidade aumentada: Sintomas persistentes, isquemia recorrente Alteraes no ECG difusas ou abrangentes Depresso da funo do VE Insuficincia cardaca congestiva Marcadores positivos: Troponina ou CK - MB

Subgrupo heterognio: Abordagem rpida ECG seriado Monitorao do segmento ST Marcadores cardacos Outros: Ecocardiograma de stress ou cintilografia miocrdica Aspirina Outras drogas quando indicadas Marcadores positivos, alteraes do ECG ou imagem positiva: tratar como alto risco

Terapia antitrombnica com heparina Anti-plaquetrios Inibidores IIb/IIIa Betabloqueadores Nitratos

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