Vous êtes sur la page 1sur 150

Prof Dr Patrick LOKOMBA BOLAMBA

LA PRATIQUE DE LA GYNECOLOGIE
ET DE L'OBSTETRIQUE EN MILIEU TROPICAL

MANUEL POUR MEDECINS ISOLES


2

AVANT-PROPOS
La médecine est l’une des sciences qui a connu la plus grande
avancée au cours de la deuxième moitié du vingtième siècle.
Cependant de larges contrées d’Afrique noire n’ont pas encore pu
bénéficier à ce jour des progrès réalisés en médecine (moyens
diagnostics de surveillance et de prévention, possibilités
thérapeutiques modernes... ).
Si dans les grandes cités africaines on retrouve parfois des hôpitaux
dont les conditions sont proches de ceux de l’occident (plusieurs
services spécialisés, équipements médicaux modernes, personnel
qualifié...), les hôpitaux isolés de l’intérieur du pays par contre ne
disposent que d’un équipement rudimentaire et d’un personnel peu
qualifié. Ils sont tenus le plus souvent par un infirmier diplômé et dans
les meilleurs des cas par un médecin omnipraticien. Privés de tout, ils
sont habitués à assister impuissants à la mort des certains malades qui
,avec un minimum, auraient peut-être pu être sauvés. A force de
travailler dans une telle atmosphère beaucoup d’entre-eux finissent par
perdre certains reflexe et même par croire que devant certaines
pathologies il n’y a rien d’autre à faire que d’assister impuissants à la
mort. Pourtant il suffit parfois d’appliquer de simples principes
thérapeutiques pour soulager voire prolonger la vie de certains
malades.
Les enseignements dispensés dans nos facultés de médecine,
souvent calqués sur ceux de l' occident, ne tiennent pas toujours
compte de nos réalités propres. Si bien qu’une fois sur le terrain, le
jeune praticien se trouve confronté à certains problèmes auxquels il
n’avait pas été préparé à affronter. C’est dans le but de combler cette
lacune que nous avons été amenés à élaborer ce manuel, fruit de notre
modeste expérience acquise auprès de nos maîtres ainsi que dans des
nombreux voyages effectués à l’intérieur du pays.
Il n’est ni un précis, ni un traité, ni un abrégé, encore moins une
encyclopédie des pathologies obstétricales et gynécologiques. Nous
avons voulu faire un manuel très pratique de sorte à permettre au
praticien de reconnaître rapidement à partir des certains signes, une
pathologie donnée et d’appliquer les principes de sa prise en charge.
Les examens paracliniques ainsi que les différents traitements
3

proposés ne sont certainement pas à la pointe de la médecine moderne,


mais nous les avons limités à dessein compte tenu des moyens souvent
limités que nous disposons dans notre milieu.
Nous l’avons subdivisé en deux parties: la première consacrée à
l’obstétrique, aborde les sujets classiques ainsi que les pathologies
tropicales associées à la grossesse; la seconde traite essentiellement
des pathologies gynécologiques les plus fréquemment rencontrées
dans notre pratique quotidienne.
Nous l’avons rédigé dans un langage courant pour faciliter la
compréhension du plus grand nombre d’utilisateurs.
Les schémas thérapeutiques que nous avons proposés ne sont pas
univoques, mais peuvent servir de repère à partir duquel chaque
praticien peut baser sa thérapeutique en fonction des possibilités
locales.
En élaborant ce manuel, faisant cela n nous n’avons nullement
eu l’intention d’inciter les praticiens à gérer seuls toutes les
pathologies qui sont traitées dans ce manuel. Bien au contraire, notre
souci est d’amener le praticien à reconnaître avant tout la pathologie à
laquelle il est confronté, ensuite à savoir ce qu’il doit faire dans ce cas,
et enfin dans la mesure où il ne peut rien faire, de pouvoir transférer la
patiente vers un centre où elle pourra être mieux prise en charge.
Nous espérons que par ce manuel nous pourrons atteindre notre
objectif qui est celui d’améliorer la prise en charge de la femme en
général et de la femme enceinte en particulier.
Pour ce faire, nous prions tous ceux qui auront à utiliser ce manuel les
utilisateurs de nous faire des remarques et suggestions afin de
l’améliorer et de répondre de mieux en mieux à leurs attentes.
4

LISTE DES ABREVIATIONS

A.D.O.: anti-dibétiques oraux G.B.: globule blanc


A.I.N.S.: anti-inflammatoire G.E.: goutte épaisse
non stéroïdien G.E.U.: grossesse extra-utérine
A.R.C.: AIDS related complex G.S.: groupe sanguin
A.T.C.D.: antécédent H.b.: hémoglobine
B.A.V.: bloc auriculo- H.C.G.: hormone chorionique
ventriculaire gonadotrophine
B.C.F.: bruits du coeur foetal H.E.L.L.P.: hemolyis elevated
C.I.: contre indication enzyme liver low platelet
C.I.V.: communication inter- H.G.P.o.: hyperglycémie
ventriculaire provoquée orale
C.M.F.A.: compte des H.S.G.: hystéro-
mouvements foetaux actifs salpingographie
C.P.N.: consultation prénatale H.T.A.: hypertension artérielle
C.R.P.: C réactive protéine H.U.: hauteur utérine
C.T.G.: cardiotocographie Ht.: hématocrite
C.U.: contraction utérine I.D.R.: Intradermo-réaction
D.D.R.: date des dernières Ig.: immunoglobuline
règles L.C.R.: liquide céphalo-
D.F.P.: disproportion foeto- rachidien
pelvienne L.D.H.: lactico-déshydrogénase
D.L.G.: décubitus latéral M.A.P.: menace
gauche d’accouchement prématuré
D.P.A.: date probable M.F.C.: menace de fausse
d’accouchement couche
E.C.B.U.:examen M.F.I.U.: mort foetale in utero
cytobactériologique urinaire I.S.T.: infection sexuellement
E.C.G.: électrocardiogramme transmissible
E.E.G.: O.A.P.: oedème aigu du
électroencéphalogramme poumon
F.L.: formule leucocytaire O.C.T.: ocytocine challenge
F.O.: fond d’oeil test
F.R.: fréquence respiratoire O.M.I.: oedème des membres
F.V.: frottis vaginal inférieurs
F.V.O.: frottis vaginal P.C.R.: polymerase chain
oncologique reaction
5

P.P.V.: placenta praevia


R.A.: réserve alcaline
R.A.P.E.: rupture artificielle de
la poche des eaux
R.C.I.U.: retard de croissance
intra-utérin
R.D.V.: rendez-vous
R.P.M.: rupture prématuré des
membranes
Rx A.A.B.: radiographie de
l’abdomen à blanc
S.F.A.: souffrance foetale aiguë
S.G.O.T.: sérum glutamo-
oxaloacétate transaminase
S.G.P.T.:sérum glutamo-
pyrivoacétate transaminase
T.A.: tension artérielle
T.B.C.: tuberculose
T.C.: temps de coagulation
T.P.H.A.: treponema pallidum
haemagglutination assay
T.S.: temps de saignement
T.V.: toucher vaginal
U.I.: unité internationale
U.I.V.: urographie
intraveineuse
V.A.T.:vaccin antitétanique
V.D.R.L.: veneral desease
research laboratory
V.I.H.: virus de
l’immunodéficience humain
6

Ière PARTIE: OBSTETRIQUE

1. CONSULTATIONS PRÉNATALES (C.P.N.)


A. BUTS :

• Poser le diagnostic de la grossesse et d’en préciser le terme


• Suivre l’évolution de la grossesse et dépister les pathologies qui lui sont
associées
• Établir le pronostic d’accouchement par voie basse en fonction des
éléments cliniques et paracliniques retenus.

B. PRATIQUE DES C.P.N.

1) A la première consultation, on établira la fiche des C.P.N.


- On demandera:
• l’âge de la gestante
• son état civil (mariée?, célibataire?, vit-elle en concubinage?)
• la date des dernières règles (D.D.R.) et on calculera la date probable
d’accouchement (D.P.A.)
• les plaintes du jour
- On s'informera sur les antécédents de la gestante:
• Médico-chirurgicaux: les pathologies qui peuvent retentir sur
l’évolution de la grossesse (H.T.A., diabète, asthme, T.B.C. évolutive,
infection à V.I.H., syphilis, cardiopathie, sicklanémie, etc.), les
traumatismes (fracture du bassin...), les troubles psychiatriques, les
interventions chirurgicales (opération à coeur ouvert...), séquelles de
poliomyélite ou d’accident. Les allergies, les différents vaccins reçus,
une transfusion éventuelle ainsi que son indication.
• Gynéco-obstétricaux : le nombre d’accouchements antérieurs ainsi que
le poids de chaque enfant à la naissance, le lieu d’accouchement (village
ou hôpital de ville), l’âge de la grossesse au moment de l’accouchement,
le mode d’accouchements antérieurs (si césarienne en connaître
l’indication, eutocie, siège, ventouse ou forceps), le nombre d'enfants
vivants et/ou morts ainsi que la cause éventuelle du décès,
l’accouchement des enfants malformés, les accidents de la délivrance
7

(hémorragie importante ayant nécessité ou non une transfusion sanguine


ou un curetage dans le post-partum), le nombre d’avortements ainsi que
le mode et éventuellement la méthode utilisée, l’âge de la grossesse au
moment de l’avortement, les interventions sur le périnée
(périnéorraphie) ou sur le col (trachélorraphie, conisation, amputation) ,
les caractéristiques du cycle menstruel (longueur du cycle, régularité,
durée et quantité des règles), et éventuellement la méthode contraceptive
utilisée.
- En complètement d'anamnèse, on se renseignera chaque système en
insistant surtout sur les problèmes gynécologiques: les pertes vaginales
anormales (leucorrhées, hémorragie génitale...), les contractions utérines, le
transit vésical (mictalgies, dysurie, pollakiurie), le transit intestinal
(constipation, fréquente au cours de la grossesse)...,. Ainsi que la perception
des mouvements foetaux (date approximative du début). On se renseignera
aussi sur le caractère désiré ou non de la grossesse.
- On fera un examen clinique général complet de la tête aux pieds:
• État général, poids, taille, T.A., pouls, coloration des muqueuses et
téguments, examen de la bouche (carie dentaire ?) et du cou (goitre?)
• Auscultation cardio-pulmonaire
• Examen des seins (qu’on oublie très souvent de faire pendant la
grossesse).
• Examen de l’abdomen: inspection à la recherche des cicatrices ou autres
anomalies abdominales, palpation de l’abdomen pour rechercher une
hépato-splénomégalie ou toute autre masse abdominale anormale.
• Examen des membres inférieurs à la recherche des oedèmes , des
varices, d’une une boiterie éventuelle, etc.
- On fera enfin un examen obstétrico-gynécologique :
• On mesurera la hauteur utérine, on explorera les flancs de l’utérus pour
rechercher la position du dos foetal en vue d’ausculter les B.C.F., on
recherchera la présentation, on déterminera le degré d’engagement, enfin
on recherchera la présence des C.U. à la palpation de l’utérus.
• On examinera le périnée pour évaluer la longueur ano-vulvaire, on
recherchera les cicatrices d’épisiotomie ou des déchirures suturées ou
non, les infections (herpès génital, condylome acuminé, ulcérations
syphilitiques...)
• On fera un examen au spéculum : aspect de l’épithélium vaginal,
recherche des leucorrhées et des anomalies anatomiques du vagin
(diaphragme, vagin double...), la position et l’aspect du col utérin (sain?,
béant?, ectropion ou cervicite?, déchirure?, brèche?, sténose?)
8

• Au T.V. : on évaluera la souplesse du périnée, la longueur, la position, la


consistance et la dilatation du col, l’état des membranes (si col dilaté), le
type de présentation et son degré d'engagement dans le pelvis; on
terminera l’examen gynécologique par l’exploration du bassin et des
points urétéraux inférieurs.
- A l’issu de l’examen clinique et obstétrical, on demandera quelques
examens complémentaires:
• L’exploration endopelvienne du bassin pourra être complètée par une
pelvimétire externe
• Examens de routine:
♦ Hb, Ht ,G.S.+Rh, G.E., E.C.B.U.
♦ Albuminurie et glycosurie
♦ Examen direct des selles
• Examens spécialisés: ils seront orientés en fonction des plaintes, des
antécédents, de l’état clinique de la gestante, ainsi que de la pathologie
associée à la grossesse: Échographie, Uroculture, Coombs indirect, (-
foeto-protéine, Anticorps Anti-Toxoplasma gondii, Anticorpsanti-
Rubéole, V.D.R.L. et T.P.H.A., Glycémie à jeun et/ou H.G.Po.,
Uricémie, F.V. à frais, E.L.I.S.A., etc.
- On entretiendra enfin la gestante sur l’hygiène de la femme enceinte
(conseils sur l’alimentation, les rapports sexuels, l’hygiène corporelle...) et
on la préparera psychologiquement à l’accouchement.
La gestante sera revue en déans 1 semaine avec les résultats des examens
demandés, et un R.D.V. lui sera donné pour la prochaine C.P.N…

2) Les consultations ultérieures seront fonction du moment de la première


C.P.N.

En Afrique les gestantes, sutout les multipares, sont habituées à ne présenter


aux C.P.N. que vers le dernier trimestre de la grossesse. Il faudrait donc les
motiver pour qu’elles puissent consulter dès qu’une aménorrhée est
constatée.
• Si la première C.P.N. a eu lieu au 1er trimestre de la grossesse, la
gestante sera revue aux 4è mois, 6è mois, 7è mois, 8è mois, à 8 mois 1/2
et au 9è mois.
• Si la 1ère C.P.N. a eu lieu au 2è trimestre de la grossesse, la gestante
sera revue au 6è mois, ensuite plus tard comme ci-haut.
9

• Si la 1ère C.P.N. a eu lieu au 3è trimestre, il serait plus judicieux de


revoir la gestante toutes les 2 semaines, voire toutes les semaines si
nécessaire.
Dans tous les cas, les rendez-vous seront d’autant plus rapprochées (toutes
les 1 à 2 semaines) que l’évolution de la grossesse poserait des problèmes.
A chaque consultation:
• On demandera les plaintes du jour
• On pesera la gestante (la prise pondérale ne devra pas dépasser
500g/sem soit 2 kg/mois)
• On prendra la T.A.(elle devra rester inférieure à 140/90 mmHg)
• On fera un examen clinique général et on recherchera systématiquement
les oedèmes des membres inférieurs
• On fera un examen obstétrico-gynécologique: (T.V. systématique pour
dépister la béance cervico-isthmique surtout en fonction des antécédents
obstétricaux, et particulièrement en cas de menace de fausse couche et
d’accouchement prématuré)
• On fera l’albuminurie et la glycosurie
• On dépistera et traiter l’anémie, les leucorhées et les vaginoses, les
infections urinaires, les parasitoses intestinales, la malaria...
• On prescrira une supplémentation systématique en fer et acide folique
dont les besoins sont accrus pendant la grossesse
• On demandera une radiopelvimétrie à partir de la 36è semaine en cas de
suspicion d’une anomalie du bassin, d’une macrosomie en vue d’une
confrontation céphalo-pelvienne de MAGNIN, ainsi qu’en cas de
présentation de siège chez une primipare.
La gestante sera vaccinée suivant le calendrier ci-bas:
• V.A.T.1: à la 1ère C.P.N.
• V.A.T.2: 4 semaines après V.A.T.1
• V.A.T.3: 6 mois après V.A.T.2, ou à la prochaine grossesse
• V.A.T.4: 1 an après V.A.T.3, ou à la prochaine grossesse
• V.A.T.5: 1 an après V.A.T.4, ou à la prochaine grossesse
Si la gestante a été correctement vaccinée contre le tétanos (5 vaccins), elle
sera protégée à vie et il ne sera donc plus nécessaire de la revacciner lors des
grossesses ultérieures.
- A la dernière C.P.N., on établira le pronostic d’accouchement par voie
basse en fonction des antécédents, de la présentation, des éléments du bassin,
et de la pathologie associée à la grossesse. - La gestante devra être
hospitalisée entre la 37è et la 38è semaines si elle est porteuse d’un utérus
cicatriciel, voire plus tôt en cas de grossesse pathologique (diabète,
10

prééclampsie, drépanocytose...). Dans tous les autres cas la gestante sera


hospitalisée à la 41è semaine si le travail ne s’est pas déclenché
spontanément en vue d’une induction de travail après préparation du col.

- Les gestantes porteuses d’une grossesse à haut risque devront absolument


être suivies et accoucher dans un centre disposant d’une salle d’opération
fonctionnelle 24h / 24, d’une banque du sang et des moyens adéquats de
réanimation. Il s’agit de gestantes:
• qui ont des A.T.C.D. de: prématurité, M.F.I.U., R.C.I.U., macrosomie,
césarienne ou rupture utérine réparée, traitement pour stérilité,
incompatibilité foeto-maternelle, diabète, H.T.A, cardiopathie, avortement
à répétition, etc.;
• qui présente au cours de la grossesse en cours une anomalie: grossesse
multiple, prééclampsie, trouble de la glycorégulation, présentation
anormale irréductible, macrosomie foetale ou retard de croissance intra-
utérin, polyhydramnios ou oligohydramnios, malformation foetale,
anémie, etc.;
• trop jeunes (> 16 ans), grandes multipares ou primipares âgée (plus de 30
ans), petites de taille (>150 cm)...

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

2. HYPEREMESIS GRAVIDARUM

1. VOMISSEMENTS SIMPLES

A) Diagnostic

- Plaintes :
• Vomissements matinaux surtout lors du brossage des dents, parfois post-
prandiaux
• Nausées
11

• Hyper salivation
• Inappétence
- Examen clinique:
• L’état général est souvent conservé
B) Prise en charge

- Conseils diététiques:
• La patiente devra éviter les facteurs qui déclenchent les vomissements
(aliments fades et au goût relevé, les odeurs de fumée de cigarette ou
d’huile de friture, certains parfums et déodorants, etc.)
• On lui recommandera de manger des petits repas fractionnés à son goût
de la gestante en évitant des sauces et des fritures qui sont plus lourds à
digérer.
- Antiémétiques:
R/ Vitamine B6: 3 x 250 mg/j p.o. ou en I.M.
ou R/ Vogalène*: 2 à 6co /j ou 2 x 1 suppo /j
ou R/ Motilium*: 2 x1 suppo de 60 mg /j ou 3 x1 à 2co /j ou 6 à 12 c à c/j ou
1 amp/4 à 12 h.
ou R/ Primpéran*: 3 x1 co /j ou 3 x1 à 2 c à c /j ou 2 x1 suppo/j ou 1 amp
toutes les 2 à 6 h.
- Polyvitaminothérapie adjuvante
En général l’évolution est bonne sous ce traitement et les vomissements
s’amendent vers la fin du 4è mois de grossesse

2. VOMISSEMENTS INCOERCIBLES

A) Diagnostic

- Plaintes:
• Vomissements bilieux au goût amère, sans effort, plusieurs fois au cours
de la journée
• Hypersalivation
• Nausées permanentes
- Examen clinique:
• Atteinte de l’état général (Amaigrissement plus ou moins important,
asthénie intense).
12

• Signes de déshydratation: langue sèche et râpée, haleine fétide,


énophtalmie voire un état de choc.
• Ictère avec atrophie hépatique (atrophie jaune du foie).
- Examens paracliniques:
• Hémoconcentration ↑ Ht, ↑ relative de l’Hb et des G.R. avec
hyperéosinophilie
• Ionogramme perturbé : hypochlorémie, hyperkaliémie et hypernatrémie,
↓ de la R.A.
• ↑ des transaminases : surtout le S.G.O.T.
• Acétonurie avec une protéinurie discrète
• Urémie traduisant un hypercatabolisme protidique

B) Prise en charge

• On hospitalisera la gestante dans une chambre calme avec restriction des


visites et on fera un bilan initial (Hémogramme, ionogramme, urée,
acétonurie, protéinurie, échographie pour vitalité et pour exclure une
gémellité ou une grossesse môlaire)
• Diète de 48 h pendant lesquelles on corrigera les troubles hydro-
électrolytiques en fonction du degré de déshydratation et des résultats de
l’ionogramme
• On administrera un antiémétique par voie parentérale.
- Sédation:
R/ Dogmatil* : 2 à 3 co de 50 mg/j
ou R/ Largatil* : 3 à x 4 1 amp. de 25 mg IM
ou R/ Haldol* : 1 co de 1 mg /j ou 2 à 3 x 10 gouttes /j.
ou R/ Phénergan* : 3 à 6 c à c/j ou 1 à 2 suppo de 50 mg/j ou 1 amp. de
50 mg/j en I.M.

Après l’arrêt des vomissements, la patiente pourra reprendre une


alimentation per.os progressive à son goût, d’abord liquide (de préférence
glacée sinon frais), ensuite semi-liquide et enfin solide.
Si nécessaire, on lui prescrira un pansement gastrique (Gastropulgite*,
Phosphalugel*...)

Ce traitement permet très souvent d’améliorer l’état général de la gestante. Si


par contre il y a aggravation (cachexie, ictère, anurie, psychose...), on fera
une interruption de la grossesse pour sauvetage maternel.
13

On recherchera enfin les causes organiques des vomissements (gastrite,


appendicite, cholécystite, hernie hiatale, ulcer peptique...)

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

3. TRAVAIL D'ACCOUCHEMENT

A) Diagnostic

- Plaintes :
• Douleurs intermittentes spontanées et involontaires siégeant au dos et au
bas-ventre, régulières et augmentant progressivement de durée, d’intensité
et de fréquence à mesure que le travail évolue
• Perte du bouchon muqueux mélangé ou non au sang
• Parfois perte des eaux, pollakiurie ou diarrhée
- Examen obstétrical et gynécologique:
• Au palper abdominal, l’utérus se contracte et se relâche à intervalles
réguliers
14

• Au T.V.: le col est effacé et dilaté (on notera l’importance de la


dilatation, l’état des membranes, le type de présentation, la position et le
degré d’engagement du mobile foetal dans le pelvis)

B) Prise en charge d'une parturiente qui vient pour accoucher

Dès la réception à la salle d’accouchement, on fera un prélèvement des


urines pour la recherche des protéines et du sucre, un prélèvement de sang
pour faire le G.S.+Rh (s’il n’est pas connu ou s’il est douteux) ainsi que le
dosage de l’hémoglobine.
Entre-temps, on examinera attentivement sa fiche des C.P.N. afin d’en tirer
les renseignements utiles sur l’évolution de la grossesse (les pathologies
gravidiques, les différents examens faits, traitements administrés pendant la
grossesse, la décision obstétricale prise, etc.)
Si la parturiente n’a pas suivi les C.P.N. ou les a suivi ailleurs et qu’elle ne
dispose pas d’une fiche ou d’une note de transfert explicite, on reprendra
l’anamnèse (cfr. chap. 1) et on établira le dossier obstétrical
• On demandera le motif de la consultation (douleurs de travail, perte des
eaux, hémorragie génitale, etc.)
• On fera un examen clinique général: État général, poids , taille, T.A.,
pouls, T°, coloration des conjonctives et muqueuses..., auscultation cardio-
pulmonaire, examen de l'abdomen, recherche des O.M.I, des varices ou
d’une boiterie éventuelle
• On fera ensuite un examen obstétrical: mesure de la H.U., auscultation des
B.C.F, recherche du type de présentation,.évaluation du degré
d’engagement du mobile foetal, et l’évaluation des contractions utérines au
palper abdominal (intensité et fréquence).
• On fera enfin un examen gynécologique complet:
♦ Inspection de la vulve: Condylome? Herpès? Ulcération? Tuméfaction
de la glande de Bartholin? Trophicité de la cicatrice périnéale, etc.
♦ Examen au spéculum : diaphragme vaginal?, aspect du col (multi ou
nullipare?, sain ou infecté?, déchirure ou brèche?, hémorragie?,
écoulement du liquide amniotique dont on notera l’aspect: clair,
méconial ancien ou frais, l’abondance et l’odeur...)
♦ Au T.V.: on évaluera la souplesse du périnée, la longueur, la position, la
consistance, la dilatation du col, l’état des membranes (si col dilaté), le
type de présentation, la position et le degré d’engagement du mobile
foetal dans le pelvis, on recherchera éventuellement la classique
15

sensation matelassée dans les culs-de-sac vaginaux en cas de suspicion


de P.P.V., on terminera l’examen par l’évaluation du bassin.
• On lui fera un rasage vulvo-périnéale suivi d’un lavement avec 2 litres
d’eau tiède (sauf si les membranes sont déjà rompues ou si la dilatation est
très avancée: >6 cm) pour éviter la défécation combien désagréable pour
l’accoucheur au moment de l’expulsion foetale
A l’issu de cet examen on établira le pronostic d’accouchement par voie
basse en fonction des antécédents, des éléments de l’examen clinique général
et obstétrico-gynélogique:
• Si l’accouchement par voie basse est impossible ou trop risqué pour la
mère et/ou pour le foetus, on pratiquera une césarienne
• Si par contre l’accouchement par voie basse est possible et sans danger
pour la mère et/ou pour le foetus , on établira un partogramme sur lequel
seront consignés les résultats des examens régulièrement faits ainsi que les
différents traitements administrés.
Si on utilise le partogramme de FRIEDMAN, on tracera la ligne d’attention
2 h en retrait de la dilatation dès le moment où celle-ci aura atteint 3 ou 4 cm.
La pente devra tenir compte d’une vitesse minimale de dilatation de 1 cm/h.
On tracera la ligne d’action, parallèle à la première, 4 heures à la droite de
celle-ci. Toutes les fois que cette ligne d’action sera atteinte, l’accoucheur
devra prendre une décision appropriée à chaque cas.
• La surveillance du travail consistera en:
♦ la prise des signes vitaux et la quantification de la diurèse toutes les
heures
♦ l’évaluation du tonus utérin et des C.U. (nombre, durée, intensité et
fréquence)
♦ l’auscultation des B.C.F toutes les 15 à 30 minutes de préférence en fin
de contraction pour pouvoir déceler les ralentissements tardifs éventuels
♦ l’évaluation de la progression de la dilatation et de la descente du
mobile foetal par le T.V. toutes les 1 à 3 heures selon la phase du travail
et la parité de la parturiente.
Pendant le travail, la parturiante.on
ne devra pas permettre à la parturiente de déambuler, car cette pratique loin
d’apporter un bénéfice sur l’évolution du travail, peut s’avérer dangereuse si
les membranes venaient à se rompre avec risque de procidence du cordon
• Si les C.U. sont insuffisantes ou si la progression de la dilatation est trop
lente, on procédera à une R.A.P.E. (si toutes les conditions sont réunies)
après 4 cm en vue d’accélérer le travail. Si malgré cela l’évolution du
16

travail ne s’améliore pas on placera un Theobald après avoir exclu une


D.F.P..
• On usera des antispasmodiques (Buscopam*, Spasmalgine*, Spasfon*...),
surtout si le col est spastique ou oedematié,.
• On administrera , si besoin, 10 mg de Diazépam après 4 cm de dilatation,
surtout si la parturiente est très agitée ou anxieuse, (sauf si le travail est
avancé ou si l’accouchement est imminent à cause du risque de
somnolence de l’enfant à la naissance ).

REMARQUE : Une parturiente ne peut travailler plus de 24 h; mieux la


durée du travail ne peut dépasser 15 heures chez une multipare et de 18
heures chez une primipare. Il est aberrant voire même dangereux de
chercher à obtenir à tout prix un accouchement par voie basse quel que soit
l'état de l'enfant à la naissance.
• Si au cours du travail il survient une S.F.A., une D.F.P., une procidence
du cordon, une pré-rupture utérine, etc.; on devra pratiquer une
césarienne d’urgence.
• Si par contre le travail évolue sans problème, à dilatation complète, on
placera la parturiente sur la table d’expulsion et on videra sa vessie, si
nécessaire. Entre-temps, on désinfectera la vulve au Cetavlon* ou à la
Bétadine*, et on apprêtera le matériel (2 pinces de Kocher, 1 paire de
ciseaux droits et quelques compresses stériles). Si les membranes sont
encore intactes, on devra les rompre.
On fera pousser la parturiente pendant les C.U., après avoir exclu une D.F.P..
On lui demandera de bloquer la respiration et de pousser en soulevant la tête
sans décoller les épaules du plan de la table d’accouchement. Une
épisiotomie sera pratiquée, si nécessaire, au moment où la tête foetale fera
distendre le périnée pour prévenir toute déchirure.
• Si l’enfant n’est pas expulsé après la première tentative, on demandera à
la parturiente de respirer amplement et dès que les contractions utérines
réapparaîtront on recommencera le processus jusqu’à l’expulsion de la
tête foetale. Une fois la tête foetale hors de la vulve, la parturiante devra
arrêter de pousser. L’accoucheur complétera la rotation de restitution de
manière à placer la tête foetale transversalement, ensuite il exercera une
traction douce de la tête vers le bas pour dégager l’épaule antérieure,
puis une traction vers le haut tout en protégeant le périnée pour dégager
l’épaule postérieure, enfin il extraira le reste du corps hors des voies
génitales maternelles. La période d’expulsion ne devra cependant pas
17

excéder 15 minutes en cas de S.F.A. et 30 minutes dans les autres cas,


sinon on devra reconsidérer le cas.

• Après l’expulsion du foetus, le nouveau-né sera saisi par les pieds, tête
en bas, pour favoriser l’écoulement des mucosités oro-pharyngées,
ensuite on lui transfusera le sang du cordon, avant de le sectionner entre
2 pinces de Kocher ou 2 clamps à 10 cm de son insertion sur l’abdomen.
Il sera recueilli par l’aide accoucheur dans une alèse stérile et placé sur
la table de réanimation sous une lampe chauffante à l’abri des courants
d’air. On le nettoiera sans cependant lui enlever le vernix caseosa qui le
protège du refroidissement. On aspirera les sécrétions à l’aide d’une
poire ou d’un aspirateur électrique en commençant par la bouche ,
l’arrière-gorge et si possible l’estomac enfin le nez et le pharynx. Une
fois que l’enfant sera désencombré, on pourra alors ligaturer le cordon
ombilical avant d’y placer un pansement stérile. Pendant ce temps on
calculera le score d’APGAR à la 1ère, 5è et 10è minute. On lui instillera
ensuite une goutte d’un collyre antiseptique (Nitrate d’argent,
Pénicilline, Oxytétracycline) dans chaque oeil. On fera un examen
minutieux et complet du nouveau-né à la recherche des malformations
congénitales apparentes avant de le peser et de le mesurer nu. Le
nouveau-né sera enfin chaudement habillé.
Entre-temps l’accoucheur continuera à surveiller l’accouchée en
attendant la délivrance, elle devra se faire dans un délai de 45 minutes
après l’expulsion du foetus. Dépassé ce délai, il devra intervenir (cfr.
hémorragie de la délivrance). Le décollement placentaire se signale par
un écoulement sanguin hors de la vulve, la descente du cordon
ombilical, ou lorsqu’on refoule l’utérus vers le haut, le cordon ne
remonte plus.
L’accoucheur empoignera alors le fond de l’utérus et l’exprimera pour
chasser le placenta et les caillts sanguins hors des voies génitales.

• Après la délivrance, le placenta sera débarrassé des caillots sanguins,


examiné avec ses membranes y compris le cordon ombilical à la
recherche des anomalies pouvant expliquer certaines situations
anormales observées avant l’accouchement. Il sera enfin mesuré avant
d’être pesé. S’il est complet, on donnera à l’accouchée 1 amp de
Méthergin* (0,2 mg) ou d'Ergométrine* (0,5 mg ) en I.M. ou I.V. S’il
est incomplet, on fera un curage digital ou une révision utérine sous
anesthésie générale avec la grosse curette de BUMM. Si les membranes
18

sont retenues il ne sera pas nécessaire de faire un curetage, car elles


seront expulsées dans le post-partum. Toutefois un curage digital ne
serait pas un geste de trop.
• On suturera éventuellement la plaie d’épisiotomie ou de déchirures
périnéale, vaginale ou cervicale. Après la toilette vulvaire on lui placera
une garniture stérile avant de la remettre sur un lit.
- Il est de coutume dans nos maternité de remettre les nouveau-nés auprès de
leurs mères après l’accouchement sauf s’ils posent des problèmes ou s’il y a
une contre-indication (T.B.C. ouverte ou toute autre maladie contagieuse,
troubles psychiatriques ou de la conscience...)

- L’accouchée sera gardée en observation pendant 2 heures pendant


lesquelles on surveillera la T.A., la T°, le pouls, l’état des conjonctives, le
globe de sécurité et l’hémorragie génitale. Si tout va bien, elle sera transférée
dans la salle commune ou dans une chambre privée. Elle pourra dès lors
mettre le nouveau-né au sein pour favoriser une montée laiteuse rapide.
- Il est important dans notre milieu de prescrire une antibiothérapie
systématique à large spectre dans le post-partum (3 x1g d’Ampicilline p.o./j
ou 2 x1g d’Amoxycilline p.o. pendant 5 jours). On associera à ce traitement
un utérotonique ( Méthergin*: 3 x1 à 2co/j ou 3 x 10 à 20 gouttes/j pendant 3
j), ainsi qu’une une supplémentation en fer et en acide folique compte tenu
de la carence si fréquente de ces 2 éléments dans notre milieu aggravée aussi
par la grossesse.
- On conseillera à l’accouchée un lever précoce pour prévenir les
thrombophlébites.
Une alimentation habituelle lui sera recommandée avec cependant beaucoup
de boissons (eau, thé, lait, jus...) pour favoriser la montée laiteuse.
- Elle pourra prendre sa première douche dès que possible, mais elle ne
pourra se laver dans une baignoire qu’après tarissement complet des lochies
pour éviter une infection génitale par voie ascendante.
- Chaque jour, on fera la toilette vulvaire matin et soir à la Bétadine* ou au
Mercurochrome à l’eau sans l’introduire dans le vagin. Après séchage on
placera une garniture vulvaire stérile.
- On surveillera la T.A., la T°, la coloration des conjonctives et muqueuses,
la montée laiteuse, l’involution utérine, les lochies (aspect, odeur, et
abondance), l’état de la plaie d’épisiotomie ou de déchirure périnéale sans
oublier les hémorrhoïdes, on recherchera enfin les thromboses veineuses
(palpation des mollets et des creux poplités).
19

- On surveillera le nouveau-né: la respiration, le teint, la vigeur du cri et des


tétées, l’émission des urines et des selles...
- L'accouchée pourra sortir de la maternité au 3è jour. Les fils de la plaie
d’épisiotomie seront enlevés au 7è jour du post-partum.
- A la sortie de la maternité, on donnera à l’accouchée des conseils sur
l’alimentation, l’allaitement. On lui déconseillera le massage utérin à l’eau
chaude (pratique très courante chez nous), car la vasodilatation et le
relâchement utérin qu’elle provoque aggrave l’hémorragie utérine et donc
l’anémie du post-partum.
- Les rapports sexuels ne devraient (pour les plus pressés) reprendre qu’après
le tarissement complet des lochies.
- Un rendez-vous de consultation postnatale sera donné 6 à 8 semaines après
l’accouchement à la sortie de la maternité. Au cours de celle-ci, on fera un
examen clinique complet, un examen des seins ainsi qu’un examen
gynécologique pour vérifier si les organes génitaux ont retrouvé leur état
anatomique d’avant la grossesse. En cas de nécessité on prescrira une
méthode contraceptive (cfr. planning familial).

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents.

4. LES PRÉSENTATIONS
4.1. PRESENTATION CEPHALIQUE DE SOMMET

A) diagnostic

• Repère : petite fontanelle


• Au T.V. : On palpe la petite fontanelle triangulaire ainsi que les sutures
crâniennes

B) Prise en charge :

L’évolution du travail pour les variétés antérieures (O.I.G.A. et O.I.D.A) ne


pose en général pas de problème en l’absence d’une disproportion foeto-
20

pelvienne. Par contre pour les variétés postérieures (O.I.G.P. et O.I.D.P),


l’évolution de la dilatation et de l’engagement du mobile foetal est plus lente.
L’accoucheur devra se donner une période d’observation plus longue que
d’habitude sans cependant dépasser le délai normal d’un travail
l’accouchement . Cette période d’observation devra être écourtée en cas de
complication (S.F.A., D.F.P., etc.), et une césarienne sera envisagée dans les
meilleurs délais.

4.2. PRESENTATION CEPHALIQUE DE FACE

A) diagnostic

• Repère : menton
• Au T.V. : on palpe le front, les orbites, les globes oculaires, le nez, le
maxillaire supérieur, la bouche (le foetus peut vous sucer les doigts), les
arcades dentaires , et le menton.

B) prise en charge:

En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc ou une


échographie pour confirmer le diagnostic, car la face peut être confondue
avec le siège .
• Lorsque le menton est en antérieur l’accouchement par voie basse peut
être envisagé sauf si S.F.A, D.F.P., etc.
• Lorsque le menton est en postérieur, l’expectative est de règle tant que la
présentation ne s’est pas fixée.
♦ Si la présentation se fixe en postérieur, on fera une césarienne urgente,
car il y a risque d’enclavement de la tête foetale dans le petit bassin
avec toutes les conséquences que l’on peut imaginer.
♦ Si la présentation se fixe en antérieur après rotation de 180° de la tête
foetale l’accouchement par voie basse peut être possible en l’absence
d'une D.F.P.
Etant donné que dans la majorité des cas on est obligé de recourir à la
césarienne, au lieu d’une attitude attentiste, nous proposons une attitude plus
active consistant en la transformation de la face en présentation de sommet.
Pour ce faire, on devra au préalable reconnaître l’occiput à la palpation
abdominale, ensuite on poussera à l’aide de la face palmaire du pouce de la
main gauche jusqu’à ce qu’il ne puisse plus être palpable et que les doigts
endo-vaginaux puissent palper la petite fontanelle, enfin on maintiendra la
21

pression sur l’abdomen jusqu’à ce qu’il y ait une contraction utérine. A la fin
de la contraction utérine, on vérifie si la présentation de sommet reste
permanente.

4.3. PRESENTATION CEPHALIQUE DE FRONT

A) diagnostic
• Repère : Nez
• Au T.V. :
♦ variété fontanelle : grande fontanelle, arcades sourcilières, nez, globes
oculaires, et pommettes.
♦ variété bregmatique : la bosse séro-sanguine masque très souvent les
repères que sont la grande fontanelle avec ses 4 sutures croisées.

B) Prise en charge:
En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc pour confirmer le
diagnostic et le différencier d’avec la présentation de face
L’expectative sera observée tant que la présentation ne sera pas fixée. On
fera alors une rupture artificielle des membranes à une dilatation >6 cm et
suivre l’évolution du travail.
• Si le front se fléchi en face (cfr. face)
• Si le front se fixe, on fera une césarienne urgente.

4.4. PRESENTATION CEPHALIQUE DE BREGMA

A) Diagnostic

• Repère: la grande fontanelle et ses 4 sutures croisées


• Au T.V.: on palpe au centre de la présentation la grande fontanelle avec
ses 4 sutures. La petite fontanelle n’est pas palpable.

B) Prise en charge

La césarienne est envisagée si la tête ne s’engage pas ou si elle reste bloquée


dans le détroit moyen
Si par contre la tête s’engage, on peut espérer un accouchement par voie
basse. Une épisiotomie sera pratiquée au moment de l’expulsion de la tête
foetale pour prévenir une déchirure périnéale grave et fréquente dans ce cas.
22

4.5. PRESENTATION DE SIEGE


A) diagnostic
• Repère : Sacrum foetal
• Examen obstétrical : masse volumineuse et irrégulière au niveau du
détroit supérieur, la tête est palpée au fond de l’utérus dans l’une des
cornes utérines. Les B.C.F. sont entendus au dessus de l’ombilic du côté
du dos foetal.
• Au T.V.:
♦ Siège complet: on palpe les fesses séparées par le sillon interfessier, le
sexe, l’anus, la pointe des pieds.
♦ Siège décomplété: on palpe 1 ou les 2 pieds, parfois le genou
• Examens paracliniques: l’échographie ou la Rx. abdomen à blanc
confirment le diagnostic
B) Prise en charge

Au cours des C.P.N., si la présentation de siège persiste, on devra à la


dernière consultation évaluer si l’accouchement par voie basse est possible
ou non (A.T.C.D., F.U., déflexion de la tête foetale, placentation).
• Si l’accouchement par voie basse est impossible ou trop risqué, la gestante
sera hospitalisée vers la 38è semaine en vue d’une césarienne élective. Ces
circonstances sont :
♦ Primipare de plus de 30 ans ou de moins de 17 ans.
♦ Hauteur utérine importante (>34 cm)
♦ Utérus cicatriciel
♦ Hydrocéphalie
♦ Déflexion primitive de la tête foetale
♦ Bassin rétréci ou limite
♦ Macrosomie foetale ou B.I.P.>100 mm, poids > 3500g pour une
primipare et > 3700g pour une multipare
♦ Placenta praevia
♦ Foetus fragile (R.C.I.U)
♦ Toutes les autres indications de la césarienne
• Si le travail ne se déclenche pas spontanément après la 41ème semaine
♦ Si l’accouchement par voie basse est possible, on attendra l’entrée
spontanée en travail . A l’admission à la salle d’accouchement, on fera
une radiographie abdomen à blanc ou une échographie pour confirmer le
diagnostic, évaluer le degré de déflexion de la tête foetale et rechercher
23

les malformations foetales éventuelles. L’échographie a l’avantage dans


ce cas de donner la morphologie, la biométrie et donc une estimation du
poids foetal, ainsi que la placentation.
A l’issue de cette évaluation:
♦ Si la voie basse est impossible ou risqué, on pratiquera une césarienne
Parfois au cours du travail on peut être amené à pratiquer une césarienne
d’urgence (S.F.A., procidence du cordon ). Dans d’autres circonstances la
décision de recourir par la voie haute devra être discutée (Dystocie
dynamique, R.P.M. de plus de 24 h sans travail spontané, Primiparité,
Prématurité...). Quoiqu’il en soit la décision de passer par la voie haute
sera d’autant plus aisée à prendre que ces éléments seront associés.
♦ Si le pronostic d’accouchement par voie basse est bon et que le travail
évolue normalement, on le surveillera comme d’habitude (cfr. chap. 2) .
♦ Si le travail évolue bien, on prendra un abord veineux avec 1l de sérum
glucose 5% en fin de dilatation. A dilatation complète, on y ajoutera 10
U.I. d’ocytocine, et on réglera le débit, pour prévenir toute panne
contractile pendant phase d’expulsion. On placera la parturiente sur la
table d’accouchement et on fera une rupture des membranes (celles-ci
devront rester intactes, dans la mesure du possible, jusqu’à dilatation
complète).
On fera ensuite pousser la parturiente et au moment où le siège fera
bomber le périnée on pratiquera une large épisiotomie. On laissera enfin
évoluer le foetus (sous les seules poussées de la mère) jusqu’à l 'apparition
des pointes des omoplates. L’accoucheur saisira alors le foetus par les
cuisses et basculera son dos vers le ventre de sa mère pour permettre le
dégagement de la tête dernière (manoeuvre de BRACHT).
Si au cours de l’expulsion le dos du foetus a tendance à tourner en
postérieur vers le sacrum maternel, l’accoucheur devra immédiatement
intervenir pour le ramener en avant en lui faisant faire une rotation de
180°. Il abaissera ensuite les bras avant d’extraire la tête dernière selon
les manoeuvres de MAURICEAU (le foetus sera placé à cheval sur
l’avant-bras droit. L’index et le médius de cette main seront introduits dans
la bouche à la base de sa langue. Le médius et l’annulaire de la main
gauche écartés seront posés sur les épaules foetales. L’accoucheur exercera
une flexion de la tête foetale en appuyant sur la base de la langue, puis une
traction vers le bas tout en basculant le dos du foetus vers le ventre de sa
mère).
L’accoucheur devra aussi recourir à ces dernières manoeuvres en cas
d’arrêt de progression du mobile foetal.
24

4.6. PRESENTATION TRANSVERSALE OU DE L’EPAULE

A) Diagnostic
:
• Repères : - externes: tête et dos
- interne : épaule
• Examen obstétrical : le détroit supérieur est déshabité avec absence du
pôle foetal au fond de l’utérus. Les pôles foetaux sont palpés dans les
flancs et les B.C.F. sont perçus du côté du dos foetal.
• Au T.V.: les membranes sont bombantes et on palpe parfois les membres
foetaux. Si les membranes sont rompues, on palpe le moignon de l’épaule,
le creux axillaire, le gril costal et parfois un membre supérieur qui peut
s’extérioriser hors du vagin (épaule négligé).
• Examens paracliniques: le diagnostic sera confirmé par l’échographie ou la
Rx. abdomen à blanc.

B) Prise en charge

En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc ou une


échographie pour confirmer le diagnostic. Une césarienne urgente sera
pratiquée.
On devra toujours prendre le soin de noter la position de la tête foetale avant
l’intervention. Cette précaution permet d’extraire rapidement le foetus en
podalique, sauf si la tête est plus accessible. Sinon on perdra beaucoup de
temps à chercher un point d’appui sur le foetus alors qu'entre-temps l’utérus
se rétracte rendant ainsi l’extraction du foetus plus laborieuse.
En cas d’épaule négligé, il est important de désinfecter au préalable le
membre extériorisé avant la césarienne. Ce geste évitera d’apporter les
microbes de l’extérieur vers la cavité utérine avec comme conséquence une
endométrite voire une péritonite post-césarienne. On pratiquera une incision
transversale arciforme qu’on pourra prolonger longitudinalement vers le haut
à partir de son milieu en cas de difficulté d’extraction foetale (incision en T
renversé).
25

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait


transférer vers un centre mieux équipe après avoir posé les gestes
les plus urgents

5. GROSSESSE MULTIPLE
A) Diagnostic :
Il n’est pas toujours évident.
- Examen obstétrical:
• On sera orienté par une H.U. supérieure à l’âge présumé de la grossesse
• Palpation de 2 pôles foetaux avec deux foyer de B.C.F. dont la fréquence
est souvent différente
- Au T.V. : le col est souvent béant et on palpe un foetus trop petit par
rapport au volume utérin.
- Examens paracliniques:
• La Rx. A.A.B. à partir de la 36è semaine
• L’échographie: confirme le diagnostic, décrit la morphologie des foetus,
leur croissance, le nombre de sacs ovulaires, le nombre et l’insertion du
(des) placenta(s)
B) Prise en charge
- Pendant les C.P.N.:
• On dépistera les signes de béance cervico-isthmique par un T.V.
systématique à chaque C.P.N. et si nécessaire on fera un cerclage du col
utérin
• On recherchera les signes de toxémie (H.T.A., protéinurie, O.M.I.)
• On hospitalisera la gestante au moindre signe de menace
- Pendant le travail, dès l’admission à la salle d’accouchement, après
l’évaluation clinique on fera une Rx. A.A.B. ou une échographie pour
déterminer la présentation des 2 foetus.
• Si l’accouchement par voie basse est impossible ou risquée, on fera une
césarienne. Ces circonstances sont :
♦ Le 1er foetus ou les 2 foetus présentation transversale
♦ Le 1er foetus en présentation de siège ( discutable )
♦ Foetus siamois
♦ Grossesse univitelline (risque d’accrochage des foetus et d’enroulement
des cordons avec décollement prématuré du placenta)
♦ Utérus cicatriciel (risque important de déhiscence à cause de la
surdistention utérine)
26

♦ Toutes les autres indications obstétricales de la césarienne.


• Si l’accouchement par voie basse est possible, on surveillera l’évolution du
travail comme d’habitude (cfr. chap. 2). En cas de dystocie dynamique, on
pratiquera une R.A.P.E. pour diminuer la surdistention utérine et si
nécessaire on placera un Theobald et en cas d’échec, on passera par la voie
haute. Si par contre le travail évolue bien, on prendra un abord veineux
avec 1l de sérum glucosé 5% en fin de dilatation. A dilatation complète, la
parturiente sera placée sur la table d’expulsion, deux trousses
d’accouchement seront préparées et on constituera une équipe suffisante
pour accueillir les nouveau-nés. Après l’expulsion du premier jumeau (en
céphalique ou en siège), si la parturiente était sous Theobald, on arrêtera la
perfusion. L’accoucheur fera un T.V. de réévaluation et si nécessaire l’aide
accoucheur procédera à la verticalisation de la présentation.
♦ Si la présentation est céphalique ou de siège, l’accouchement par voie
basse sera envisagé. On ajoutera 10 U.I. d’ocytocine dans la perfusion
de sérum glucosé 5% , ou on reprendra le Theobald, pour améliorer le
régime contractile et écourter ainsi le délai d’expulsion entre les 2
foetus. Ce delai ne devra en aucun cas excéder 30 minutes, sinon le
foetus restant court un risque plus grand de morbidité et de mortalité.
Si la dilatation est complète, l’accoucheur pratiquera une rupture
artificielle des membranes et dirigera l’accouchement comme pour une
grossesse unifoetale.
Si la dilatation se rétréci, on devra attendre qu’elle soit à nouveau
complète puis procéder comme ci-haut.
♦ Si la présentation est transversale et irréductible par la version par
manoeuvre externe ou en cas de procidence du cordon, une césarienne
urgente sera pratiquée.
N.B.: la version-extraction ne devra être faite que si la césarienne ne peut
être pratiquée urgemment, car elle est entachée d’une grande mortalité et
morbidité même faite par des mains expertes.
Après la délivrance on laissera couler la perfusion d’ocytocine pendant au
moins 2 heures afin de prévenir hémorragie de la délivrance.

- Le post-partum sera géré comme pour toute grossesse ( cfr. chap. 2 )


27

CAS PARTICULIERS

1°) Un des foetus est mort

On devra d’abord en rechercher la cause.


• Si l’étiologie de la mort est évidente et menace la vie du foetus encore
vivant, on extraira rapidement le foetus par césarienne si la maturité
pulmonaire est atteinte.
• Si l’étiologie de la mort n’est pas évidente on fera une échographie
d’urgence pour déterminer le nombre de placentas:
♦ Si les placentas sont distincts et que la grossesse est encore jeune, on
peut laisser évoluer la grossesse tout en surveillant en hospitalisation la
crase sanguine (T.S., T.C., fibrinogène toutes les 48 heures). Une
échographie sera faite une fois par semaine ainsi qu’un N.S.T.(si
grossesse de plus de 28 semaines) jusqu’à l’accouchement.
Si la grossesse est à terme ou si la maturité pulmonaire est atteinte,
l’accouchement sera décidé dans les plus brefs délais de préférence par voie
haute.
♦ Si le placenta est unique, on devra extraire rapidement le jumeau vivant
s’il est viable, car sa vie est inéluctablement menacée. Une prolongation
de la grossesse entraînera soit sa mort du foetus soit lui laissera des
séquelles neurologiques importantes après la naissance.
2°) Grossesse triple
Si l’accouchement par voie basse est décidé, il sera dirigé comme pour la
grossesse gémellaire. Cependant la césarienne dans ce cas est plus souvent
recommandée, car elle permet d’améliorer le pronostic foetal. Elle sera
généralement pratiquée vers la 36è semaine.
3°) Grossesse de plus de 3 enfants
Une césarienne élective sera pratiquée de préférence vers la 36è semaine ou
dès que la maturité pulmonaire est atteinte. Tout devra être mis en oeuvre
pour la réanimation néonatale dès l’extraction des foetus.
Une perfusion d’ocytocine (20 U.I. dans 1l de sérum glucosé à 5%) sera
placée dans le post-partum pour prévenir une hémorragie de la délivrance.
4°) Foetus siamois
L’accouchement se fait toujours par césarienne si le diagnostic est connu
d’avance.
Malheureusement, dans nos contrées (faute d’échographie) le diagnostic est
posé au moment de l’expulsion foetale. On sera alors surpris par le blocage
d’une partie du foetus dans le vagin malgré toutes les tractions qu’on aura
28

exercé. Il est donc aisé de comprendre que dans ces conditions le taux de
mortalité soit très élevé.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

6. MENACE D'AVORTEMENT

A) Diagnostic

6.1. PHASE DE MENACE

- Plaintes :
• Hémorragie génitale d’importance variable parfois répétée, faite de sang
rouge ou noire ou tout simplement des pertes séro-sanguinolentes
• Douleurs au bas-ventre et au dos d’intensité variable, mais lorsqu’elles
deviennent de plus en plus fortes elles annoncent souvent un avortement
inéluctable
- A l’examen clinique :
• la région hypogastrique est très sensible, et on peut palper des contraction
utérines douloureuses parfois régulières.
• Au spéculum: le col peut être ouvert avec protrusion des membranes,
• Au T.V.: on peut noter des modifications du col (effacement et dilatation à
des degrés divers) et palper les parties foetales au travers des membranes.
Le volume de l’utérus est souvent compatible avec l’âge présumé de la
grossesse

6.2. AVORTEMENT

- Plaintes:
• hémorragie génitale souvent abondante avec expulsion de l’embryon ou du
foetus pouvant être précédée d’une perte des eaux
• les contractions deviennent de plus en plus intenses et de plus en plus
regulières. Les douleurs hypogastriques baissent généralement d’intensité
après l’expulsion de l’oeuf
- Examen clinique
29

• Au spéculum: le col est entrouvert, avec parfois une hémorragie génitale


ex-utero ou la présence des debris trophoblastiques ou placentaires dans le
canal cervical (avortement incomplet).
• Au T.V.: le col est dilaté et la région isthmique distendue par l’oeuf. Mais
en cas d’avortement incomplet on peut palper des débris ovulaires dans le
canal cervical ou dans la cavité utérine
N.B.: En cas d’avortement tardif, les mécanismes se déroulent comme pour
un accouchement à terme.

B) Prise en charge

1. MENACE D’AVORTEMENT

a) si la grossesse est jeune (1er trimestre):


- On devra d’abord s’assurer rapidement de la vitalité du produit de
conception (Doppler, Echo)
• Si le produit de conception n’est pas viable, on stoppera éventuellement les
antispasmodiques et on laissera se poursuivre le processus jusqu’à
l’avortement, sinon on évacuera l’utérus artificiellement.
• Si le produit de conception est viable,
♦ on prescrira un repos physique et sexuel de préférence à l’hôpital
♦ on donnera un progestatif :
R/ Progestérone ordinaire: 3 x 50mg I.M. jusqu'à l’arrêt de
l’hémorragie
ou R/ Proluton dépôt* : 500 mg I.M./j jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie
ensuite 250 à 500mg I.M. 1 à 2 fois par semaine
ou R/ Utrogestan*: 3 x 1à 2dr de 20 mg/j p.o. ou intra-vaginal
+ un antispasmodiques
R/ Spasmavérine* , Spasmo Cibalgine*, Spasfon* etc.: suppo ou co (3
à 4 x/ j)
+ un sédatif:
R/ Diazépam: 5 à 10 mg p.o. (1 à 2x/ j) ou Atarax*: 10 mg/j le soir
N.B.: Si on ne dispose pas d’un échographe, on fera le T.V. une fois
/semaine.
• Si au bout de 2 semaines le volume utérin augmente régulièrement, il est
fort probable que la grossesse soit évolutive. Il faudrait donc donner des
progestatifs comme ci-haut.
• S’il n’augmente pas avec persistance des métrorragies faites de sang
noirâtre, il y a de fortes chances que cette grossesse ne soit pas évolutive.
30

Une interruption de la grossesse sera décidée après qu’on se sera assuré de


sa non évolutivité.
- En cas de béance, on fera un cerclage après avoir obtenu la tocolyse
b) Si grossesse avancée (cfr. accouchement prématuré)
2. AVORTEMENT
• Si l’avortement est en cours ou est inévitable (hémorragie génitale
abondante, dilatation cervicale de + de 4 cm, , rupture des membranes,
produit de conception dans le canal cervical ou en partie dans le vagin), on
laissera évoluer le processus jusqu’à l’expulsion complète du produit de
conception puis on pratiquera un curetage de révision utérine si nécessaire.
Le produit de curetage devra faire l’objet d’un examen anatono-
pathologique.
• Si l’avortement s’est déjà produit (hémorragie génitale minime, diminution
du volume de l’utérus, débris trophoblastiques dans le canal cervical...) et
qu’on est sûr qu’il y a quelque chose dans la cavité utérine (débris
ovulaires objectivés à l’examen clinique ou à l’écho) on fera une aspiration
ou à défaut un curetage utérin.
S’il n’y a rien dans la cavité utérine on s’abstiendra de toute manoeuvre
intra-utérine, car risque important de synéchies utérines.
• S’il s’agit d’un avortement provoqué incomplet :
♦ On devra d’abord s’assurer de l’absence d’une perforation utérine ou
d’une péritonite (absence de fièvre, abdomen non ballonné et indolore,
pas d’épanchement péritonéal ni de défect à l’écho)
♦ On instaurera ensuite une antibiothérapie à forte dose pendant 24h à 48h
R/ Augmentin* : 3 x1g/j en I.V.D. ensuite p.o. après 72h
ou R/ Ampicilline : 3 x2 g I.V.D. + Genta: 2 x80 mg I.M. + Flagyl*: 3
x500 mg/j en perfusion
ou R/ Dalacin*: 3 x 300 à 600 mg/j en I.M. + Genta: 2 x 80 mg/j en I.M
♦ On ne fera enfin une révision utérine qu’après refroidissement de
l’infection ou si besoin après administration d’antibiotique à large
spectre en bolus. L’antibiothérapie sera poursuivi jusqu’au 7ème ou
10ème jour.
♦ S’il y a une perforation utérine, on pratiquera une laparotomie
exploratrice et on fera une révision utérine sous contrôle manuel et
visuel suivie d’une hystérorraphie après ravivement des berges de la
perforation en l’absence de toute infection utérine.
♦ S’il s’agit d’une péritonite post-abortum, on pratiquera une laparotomie
exploratrice, après une bonne réanimation qui est le gage de la réussite
31

du traitement. On fera si possible une réparation des lésions utérines et


intestinales éventuelles. Une hystérectomie sera décidée si l’utérus ne
peut être conservé (gangrène utérine). On nettoiera abondamment la
cavité abdominale avec du sérum physiologique tiède et on placera des
drains aspiratifs. Un traitement antibiotique à large spectre sera instauré
en attendant les résultats examens bactériologiques du pus prélevé au
cours de l’intervention pour réajuster le traitement.
c) Avortements à répétition
La cause est parfois évidente (H.T.A., Diabète, infection urinaire,
paludisme...), mais bien souvent elle est inapparente. On devra alors faire
quelques examens sérologiques (recherche des anticorps anti: toxoplasmose,
rubéole, syphilis, rickettsiose; dosage des anticorps anti-phospholipides...) et
si nécessaire traiter la cause avant d’autoriser une grossesse ultérieure.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

7. MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE

A) Diagnostic:

7.1. PHASE DE MENACE

- Plaintes :
• Hémorragie génitale d’importance variable pouvant se répéter
• Douleurs au bas ventre et au dos
• Parfois des signes d’une infection urinaire (mictalgies, pollakiurie...)
- Examen clinique:
• A la palpation de l’utérus on perçoit des contractions utérines douloureuses
parfois régulières.
• Au spéculum: le col est souvent fermé, mais parfois entrouvert avec
protrusion des membranes
• Au T.V.: on peut noter des modifications du col (effacement et dilatation à
des degrés divers) et palper des parties foetales au travers des membranes

7.2. ACCOUCHEMENT PREMATURE


32

Il survient le plus souvent après échec de tocolyse. L’accouchement


prématuré devient alors inévitable (C.U. fortes et régulières avec une
dilatation >4 cm parfois accompagnéés d’une hémorragie génitale ou d’une
rupture des membranes).
Le travail se déroule comme pour une grossesse à terme.

B) Prise en charge

1. PHASE DE MENACE:
• Si la M.A.P. est légère ou modérée (C.U. irrégulière, col + long et fermé),
on se contentera de donner en ambulatoire des antispasmodiques associés à
un sédatif (cfr. M.F.C.), avec un repos physique et sexuel strict. Ensuite,
on recherchera et traitera la cause éventuelle de la menace. La gestante
pourra sortir si tout évolue bien, sauf si col béant, A.T.C.D.
d’accouchement prématuré, grossesse précieuse, domicile éloigné de
l’hôpital, etc.. Elle sera revue une semaine plus tard ou plus tôt en cas
d’aggravation, pour réévaluation après traitement. La tocolyse sera arrêtée
à la 37è semaine.
• Si M.A.P. est sévère (C.U. régulières, hémorragie génitale, effacement et
dilatation du col < à 4 cm):
♦ L’hospitalisation est de règle
♦ Un repos strict au lit en Tredenlembourg avec au besoin un sédatif le
soir
♦ On prescrira une tocolyse majeure après qu’on se soit assuré que la
gestante n’a pas d’A.T.C.D. de cardiopathie, de diabète,
d’hyperthyroïdie, d’H.T.A. et sous réserve d’un E.C.G., d’une glycémie
et d’une kaliémie normales:
R/ Salbutamol*: 5 amp. de 0,5 mg dans 1l de sérum glucosé 5% qu’on
fera couler pendant 8 heures à un débit de 30 à 40 gttes/min à réajuster
selon la tolérance cardiaque et la réponse utérine. Une heure avant l’arrêt
de la perfusion on placera 1 suppo de 1mg qu’on renouvellera toutes les
4 à 6 h.
ou R/ Pré-par*: 4 amp. de 10 mg dans 1l de sérum glucosé 5% qu’on fera
couler pendant 24 heures à un débit initial de 10 gttes/ min qu’on
augmentera progressivement de 5 gttes/20 min jusqu’à l’amandement
des contractions utérines. Le traitement par voie parentérale sera
33

poursuivi pendant 48 h. On donnera 60 minutes avant la fin de la


perfusion 1 co. de 10 mg qu’on répétera toutes les 4 à 6 h.
On surveillera toutes les 15 min jusqu’à la stabilisation de l’état clinique,
ensuite toutes les 1 à 6 heures:
◊ les signes d’intolérance (tremblements, angoisse, nausée, dyspnée,
sudations, palpitations cardiaques, vomissements )
◊ la T.A , le pouls qui ne devra pas dépasser 120 batt/ min, sinon on
stoppera la perfusion ou on réduira son débit . On donnera ensuite
l’Atarax*: 1 amp. de 100 mg en I.M. ou 25 mg p.o. toutes les 6 h si
besoin.
Si les contractions reprennent sous traitement p.o ou en suppositoire, on
reprendra avec la perfusion des β+ .
♦ Si malgré tout les contractions persistent on associera l’Indométacine (3
x 2 gélule de 25mg/j p.o. ou 2 x 1 suppo de 100 mg/j pendant 3 j) pour
renforcer la tocolyse jusqu’à la 34ème semaine.
• Si l’accouchement n’est pas envisagé dans les 48 heures, on donnera 100 à
200 mg d’Hydrocortisone* en I.M. ou 2 x 3 amp. de 4 mg de Célestène
chronodose* /j pendant 2 j pour accélérer la maturité pulmonaire foetale.
Le traitement sera renouvellé toutes les semaines jusqu’à la 34ème semaines

• On recherchera et traitera la cause


• On évaluera l’efficacité de la tocolyse (absence des contractions utérines
vérifiée par la tocographie, pas d’évolution de la dilatation au T.V.
hebdomadaire et à l’échographie endovaginale)
• On arrêtera la tocolyse à la 37ème semaine

2. ACCOUCHEMENT PREMATURE INEVITABLE

On laissera évoluer le travail jusqu’à l’accouchement et on préparera le


nécessaire pour la réanimation néonatale. On préviendra le néonatalogiste
pour la prise en charge du prématuré dès sa naissance.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents
34

8. MORT FOETALE IN UTERO


A) diagnostic:
- Plaintes:
• Disparition des mouvements foetaux alors qu’ils étaient perçus par la
gestante
• Montée laiteuse
- Examen clinique:
• Diminution ou disparition des signes de toxémie: chute pondérale,
diminution ou normalisation de la T.A., fonte des oedèmes
• La H.U. reste stationnaire ou régresse parfois
• Les B.C.F. sont inaudibles au foetoscope de PINARD ou au Doppler
- Examens paracliniques :
• Echo: absence de battement cardiaque et des mouvements foetaux,
dilatation des anses intestinales, image en double contours de la tête
foetale...
• Rx. A.A.B.: chevauchement des os du crâne, angulation exagérée de la
colonne cervicale, présence de bulle d’air dans le coeur et les gros
vaisseaux

B) Prise en charge

• On fera les tests de coagulation: T.S., T.C., taux de fibrinogène et de


prothrombine pour dépister les troubles de la coagulation
• On apprêtera du fibrinogène ou du sang frais
• On traitera la cause si évidente (paludisme, diabète, H.T.A., etc.)
• On décidera de l’évacuation utérine après une préparation psychologique
de la patiente et on discutera de la méthode de terminaison de la grossesse:
♦ Si le volume utérin est < 12 semaines, on fera une dilatation et curetage,
ou une dilatation suivi de l’aspiration du contenu utérin.
♦ Si le volume utérin va jusqu’à l’ombilic, soit qu’on fera un « alting
out », soit qu’on placera une perfusion de 40 à 50 U.I. d’ocytocine après
dilatation cervicale (laminaire ou sonde de Foley) ou une préparation du
col avec un gel de prostaglandine, soit qu’o mettra ¼ de comprimé de
Cytotec*(co de 200µg) dans le cul-de-sac postérieur du vagin toutes les
4 heures (sans dépasser 2 comprimés/24 heures) jusqu’au déclenchement
des contractions utérines.
♦ Si le volume utérin va au delà de l’ombilic, on cherchera d’abord à
obtenir une maturation cervicale soit par la sonde de Foley soit par un
35

gel de Prostaglandine, ensuite on placera une perfusion d’ocytocine (10


à 20 U.I. dans 1 l de sérum glucosé 5 %). Le Cytotec* s’avère aussi très
efficace dans ce cas.
• Après l’accouchement, on examinera minutieusement le foetus, le
placenta, les membranes et le cordon ombilical (nombre de vaisseaux,
insertion, noeuds...) pour rechercher les anomalies pouvant expliquer la
M.F.I.U..
On fera les soins post-partum habituels ( cfr. chap. 2 ).
• On procédera à l’inhibition de lactation soit par:
♦ Des moyens médicamenteux: le traitement devra débuter
immédiatement après l’accouchement et avant la montée laiteuse pour
espérer un tarissement rapide de la sécrétion lactée:
R/ Parlodel* : 2 x1 co/j pendant 10 j
ou R/ Vitamine B6 : 3 x1co/j pendant 10 j
ou R/ Benzoate d’oestradiol (Benzo Gynestryl*): 1 amp. de 5mg/j pendant
5j
♦ Des moyens mécaniques lorsqu’on ne peut se procurer les médicaments
ou si la montée laiteuse s’est déjà produite (contention mammaire après
vidange complet des seins associée à une restriction des apports
hydriques et au besoin le Furosémide).
• Si la cause de la M.F.I.U. n’est pas apparente , on fera d’abord un bilan
après l’accouchement:
♦ une sérologie anti-listériose, anti-toxo, anti-rubéole, anti-syphilis
♦ le dosage des anticorps anti-phospholipides,
♦ le test de Coombs indirect (si incompatibilité Rhésus non descellé
pendant la grossesse),
♦ une H.G.P.o, etc.
• On traitera la cause, si nécessaire, avant d’autoriser toute grossesse
ultérieure.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents
36

9. RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES (R.P.M.)


A) Diagnostic:
- Plaintes:
• Perte soudaine et inopinée des eaux mouillant le linge et les cuisses. Cet
écoulement est permanent et intermittent, ce qui le différencie de la rupture
de la poche amniochoriale.
- Examen clinique:
• La hauteur utérine est parfois inférieure à l’âge gestationnel
• Au spéculum: on voit le L.A. dans le vagin, et lorsqu’on remonte la
présentation le liquide amniotique s’écoule hors de l’orifice externe du col
(Manoeuvre de TARNIER).
- Examens paracliniques:
• Le liquide recueilli permet de faire le Fern test qui permet de confirmer la
présence du liquide amniotique (cristallisation en feuilles de fougère ou de
palmier), ou de réaliser des tests chimiques (recherche de la diamine
oxydase...)
• L’échographie peut parfois objectiver un oligohydramnios (signe indirect
d’une rupture des membranes).

B) Prise en charge
On ne doit jamais se précipiter d’évacuer l’utérus si le diagnostic n’est pas
confirmé
- Si le diagnostic est douteux :
• On gardera la gestante en observation et on refera la manoeuvre de
TARNIER 6 h plus tard si elle était négative ou douteuse à l’admission.
• On fera une échographie pour évaluer la quantité de liquide amniotique (le
diagnostic n’est pas toujours évident surtout si la quantité de liquide
amniotique est normale).
• On fera une amnio-infusion colorée à l’indigo permet d’évaluer la
morphologie foetale et de préciser le diagnostic. En effet si la garniture se
mouille avec une teinte d’indigo, le diagnostic de rupture des membranes
sera confirmé. Dans le cas contraire le diagnostic sera exclu.
• On placera une garniture vulvaire stérile, si elle se mouille continuellement
il est fort probable qu’il puisse s’agir d’une R.P.M.. Si par contre elle ne se
mouille pas après 24 h, il y a de fortes chances qu'il ne puisse pas s’agir
d’une perte des eaux, mais probablement de la rupture de la poche
amniochoriale (fausses eaux).
Si l’écoulement tari et que le diagnostic n’est pas confirmé, la gestante peut
sortir pour être suivie en ambulatoire.
37

On lui donnera un R.D.V. 1 semaine plus tard. S’il n’y a plus de pertes, elle
sera revue normalement en C.P.N. ( cfr. chap. 1 ).
- Si le diagnostic est confirmé, la conduite à tenir sera fonction de l’âge de la
grossesse et du risque infectieux.
1. GROSSESSE AVANT 28 SEMAINES
L’évacuation utérine sera décidée dans les 24 h compte tenu de
l’impossibilité d’élever ces enfants dans notre milieu et du risque infectieux
inutile qu’on ferait encourir à la mère en cas de prolongation de la grossesse.
Eventuellement on proposera un transfert vers un milieu où ces jeunes
enfants peuvent être sauvés surtout si enfant précieux après discussion et
consentement du couple..
2. GROSSESSE ENTRE 28 ET 30 SEMAINES
La prise en charge dans ce cas est très délicate compte tenu des possibilités
d’élevage très limitées dans notre milieu. Le traitement conservateur ou le
transfert sera décidé selon qu'on sera plus ou moins proche de la 30è
semaine.
3. GROSSESSE ENTRE 30 ET 34 SEMAINES
En l’absence de tout signe infectieux, on instaurera un traitement
conservateur visant à se rapprocher le plus possible de 34è semaine. Il
comprendra:
• Un repos strict en hospitalisation
• Le décerclage si grossesse cerclée
• Un rasage suivi d’une désinfection vulvaire avec un antiseptique
(Cetavlon*, Bétadine*...)
• Le port d’une garniture vulvaire stérile à changer après chaque miction ou
chaque selles
• L’abstention de faire le T.V. sauf si le travail se déclenche
• Le prélèvement du liquide amniotique toutes les 48 h pour la culture et
l’antibiogramme
• Une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats de
l’antibiogramme afin de réajuster le traitement :
R/ Ampicilline ( gél. 500 mg ) : 3 x1g p.o./j
ou R/ Amoxycilline ( gél. 500 mg ) : 3 x1g p.o./j
ou R/ Erythromycine* ( co 500 mg ) : 2 x2 co/j
• Une tocolyse, si nécessaire, en l’absence de toute infection
• La surveillance des signes infectieux:
38

♦ Clinique: température, aspect et odeur du liquide amniotique


♦ Biologique: V.S., G.B., C.R.P., F.L., fibrinogène toutes les 48 h
L’accouchement sera décidé dès qu’une l’infection sera diagnostiquée, de
préférence par voie basse sauf si elle est contre-indiquée ou risquée pour la
mère.
En tout état de cause, l’état maternel doit primer sur l’état foetal, car la mère
a toujours la chance d’avoir d’autres enfants. Par contre, si son état est
gravement compromis par une infection sévère, elle risque non seulement de
perdre l’enfant qu’elle porte, mais aussi d’hypothéquer ses chances de
maternité future.
4. GROSSESSE > 34 SEMAINES
Après la 34è semaine, le risque infectieux doit primer sur celui de
prématurité.
• Si le travail se déclenche spontanément, on le laissera évoluer jusqu’à
l’accouchement
• Si le travail ne se déclenche pas spontanément, on l’induira (Theobald)
après 24 à 48h d’observation. Entre-temps on surveillera la T° toutes les 6
heures, on placera une garniture vulvaire stérile et une antibiothérapie à
large spectre sera instaurée.
A la naissance, on fera des prélèvements au nouveau-né (nez, arrière gorge,
oreilles...) pour la culture et l’antibiogramme en vue de reorienter le
traitement. Toutefois si le risque infectieux est important ou si l’infection est
patente, le nouveau-né sera mis d’office sous Ampicilline + Gentamycine ou
Claforan* en attendant les résultats de l’antibiogramme.
En post-partum, on prélevera les lochies de la mère pour la culture et
l’antibiogramme. En attendant les résultats, on lui prescrira une
antibiothérapie à large spectre (Ampicilline, Amoxycilline...)
• En cas de chorioamniotite, le travail sera déclenché le plus rapidement
possible. L’accouchée sera mise sous antibiothérapie à large spectre
(Augmentin*, Dalacin* ou Céphalosporines). Si la main forcée on devrait
faire une césarienne, on prendrait soin d’isoler la cavité abdominale à
l’aide des grandes compresses ou on pratiquera une césarienne extra-
péritonéale. On nettoiera la cavité abdominale avec 2 litres de sérum
physiologique tiède. Il ne sera pas nécessaire d’y laisser un drain.
Si l’utérus n’est pas viable (gangrène), on pratiquera une hystérectomie en
bloc pour prévenir un sepsis ainsi qu’une péritonite certaine.
N.B.: L’embolie amniotique est assez fréquente en cas de chorioamniotite. Il
est cependant très difficile de la prévenir étant donné qu’elle peut survenir à
n’importe quel moment du travail et même au cours de la césarienne. Son
39

pronostic est très mauvais surtout dans nos milieux dépourvus de moyens
adéquats de réanimation.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

10. PLACENTA PRAEVIA


A) Diagnostic:
- Plaintes:
• Hémorragie indolore faite de sang rouge vif d’abondance variable avec
tendance à se répéter
- Examen clinique:
• Signes d’anémie (pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie, polypnée...) et
parfois choc hypovolémique (hypotension artérielle, sudation profuse, soif
intense...) avec tendance lipothymique.
• On peut objectiver des contractions utérines au palper abdominal, la
présentation est haute ou transversale
• Les B.C.F. peuvent être normaux ou bradycardes selon l’importance de la
spoliation sanguine
• Au spéculum: on note souvent des caillots de sang dans le vagin et une
hémorragie active ex-utéro
• Au T.V.: on perçoit une sensation matelassée dans l’un des culs-de-sac
vaginaux (si placenta marginal ou recouvrant)

B) Prise en charge :

Elle sera fonction de l’âge de la grossesse, du degré de dilatation du col, de


la présentation et surtout de l’importance de l’hémorragie

1) HEMORRAGIE PEU ABONDANTE


• Hospitalisation : Repos strict au lit avec surveillance du pouls, de la T.A.,
de l’hémorragie génitale, des contractions utérines éventuelles et des
B.C.F.
• On fera un bilan sanguin rapide : Hb, Ht, G.R., Gs + Rh (si non connu ou
douteux)
40

• On instaurera un traitement martial ou une transfusion selon l’importance


de l’anémie
• On instaurera une tocolyse si la grossesse est jeune (Spasmavérine*,
Spasfon*..., Salbutamol* ou Pré-par* selon les cas )
• On fera une échographie pour la vitalité foetale et la détermination du
type de placentation.
◊ Si le placenta est latéral, on attendra l’entrée spontanée en travail à
terme.
◊ Si le placenta est recouvrant, on programmera une césarienne élective
vers la 37-38è semaine compte tenu des risques hémorragiques si le
travail venait à se déclencher spontanément
N.B.: En l’absence d’échographie, si l’hémorragie s’arrête on attendra l’entrée
spontané en travail à terme et on fera un T.V. en salle d’opération en
présence de toute l’équipe opératoire prête à opérer:
◊ Si le placenta est latéral, on fera une rupture des membranes et on
surveillera le travail comme d’habitude. En cas d’hémorragie
persistante, on pratiquera une césarienne. Mais si l’hémorragie ne se
répète pas, on peut espérer un accouchement par voie basse, sauf si
souffrance foetale.
◊ Si le placenta est recouvrant, et que la grossesse est à terme on
pratiquera une césarienne d’emblée.
Dans tous les cas une césarienne sera pratiquée d’emblée si :
• Membranes inaccessibles ( col fermé ou placenta recouvrant )
• Présentation transversale
• Obstacle praevia (myome ou kyste ovarien)
• Présentation de siège
• Grossesse précieuse
• Utérus cicatriciel
2°) SI HEMORRAGIE GENITALE ABONDANTE:
Il s’agit là d’une extrême urgence, les gestes à poser se feront parfois au
même moment et en équipe:
• On prendra rapidement un abord veineux par lequel on prélèvera du sang
pour le G.S. + Rh (si non connu), l’Ht et l’Hb, G.R., puis on administrera
un liquide de remplissage: 1l de sérum physiologique 0,9 % ou de
macromolécules (Haemaccel*, Rhéomacrodex*...) en attendant la
transfusion
• On transfusera dès que possible du sang isogroupe et isorhésus frais,
compatible et H.I.V 1 et 2 -
41

• On fera, si possible, une échographie urgente pour présentation et vitalité


foetales, estimation du poids foetal et type de placentation
• On pratiquera d’urgence une césarienne de sauvetage maternelle quel que
soient l’âge de la grossesse ou l’état du foetus (mort ou vivant) étant donné
la fâcheuse tendance à la répétition de l’hémorragie. En attendant, onfera
un T.V. en salle d’opération en vue de pratiquer une rupture large des
membranes (si accessible) afin de minimiser les pertes sanguines.
Cependant dans certains cas (arrêt de l’hémorragie avec foetus mort ou non
viable, dilatation avancée, présentation céphalique de sommet...), on peut
tenter un accouchement par voie basse tout en étant prêt à pratiquer une
césarienne urgente s’il survient une hémorragie menaçant la vie de la
mère.
• Le nouveau-né sera réanimé, le sang du cordon sera prélevé pour G.S.+Rh,
Hb, Ht, G.R., et il sera transfusé si nécessaire.
• En cas d’hémorragie incoercible on pratiquera sans délais une
hystérectomie d’hémostase.
- En post-partum:
• On préviendra l’hémorragie de la délivrance par une perfusion d’ocytocine
(20 à 40 U.I. dans 1 l de sérum glucosé 5 %).
• On corrigera l’anémie: transfusion ou traitement martial selon
l’importance de l’anémie
• On administrera une antibiothérapie + utérotoniques (Méthergin* ou
Ergométrine* )
• On surveillera le pouls, la T.A., l’hémorragie génitale, le globe de sécurité
• On recommandera à l’accoucher une mobilisation précoce pour prévenir
les thromboembolies

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents
42

11. HEMATOME RETROPLACENTAIRE (H.R.P.)


A) Diagnostic:
- Plaintes :
1. FORME FRUSTRE:
• Douleurs abdominales modérées avec hypertonie utérine discrète se
traduisant par un mauvais relâchement utérin entre les C.U.
• Hémorragie génitale modérée ou absente
• Les B.C.F. sont souvent présents et normaux
2. FORME GRAVE:
• Douleurs abdominales en coup de poignard, de survenue brutale
• Hémorragie génitale d’abondance variable faite de sang noirâtre
• Signes d’anémie: tachycardie, pâleur conjonctivo-muqueuse, polypnée...
• Signes de choc: soif intense, agitation, sudation profuse, collapsus cardio-
vasculaire, tendance lipothymique
• Contracture utérine (utérus de bois) avec hypertonie de base
• On observe parfois une augmentation de la hauteur utérine à chaque
examen, témoin d’une hémorragie interne
• Les B.C.F. sont souvent absents sinon perturbés (bradycardie)

B) Prise en charge
Les gestes à poser devront être rapides et coordonnés, mais sans
précipitation:
• On prendra rapidement un abord veineux pour le prélèvement du sang[ Hb,
Ht, G.S. + Rh (si non connu), T.S. et T.C., fibrinogène...] et le remplissage
vasculaire [sérum physiologique (sauf si H.T.A.) ou macromolécules en
attendant la transfusion. On évitera le Rhéomacrodex* à cause du risque
hémorragique accrue par son action fibrinolytique]
• On obtiendra rapidement du sang frais isogroupe isorhésus, du fibrinogène
ou du plasma frais congelé afin de remplacer les facteurs de coagulation et
prévenir ainsi les complications consécutives à l’afibrinogénémie
• On placera une sonde vésicale à demeure pour évaluer la diurèse horaire et
on en profitera pour prélever les urines afin de rechercher l’albuminurie
• On évaluera les C.U., la dilatation, l’état foetal (B.C.F.)
♦ Si les B.C.F. sont présents, on fera une césarienne urgente sauf si le
foetus n’est pas viable ou si la dilatation est très avancée avec
accouchement imminent.
♦ Si les B.C.F. sont absents la voie basse sera privilégiée:
43

◊ On fera une R.A.P.E. si le col est perméable, pour diminuer la


surdistention utérine et le passage vasculaire de la thromboplastine
◊ On donnera 10 mg de Morphine ou 100 mg de Péthidine en S.C. pour
calmer la douleur et réduire le spasme utérin
◊ On placera un Theobald si le travail ne se déclenche pas spontanément
ou en cas de dystocie dynamique.
◊ On laissera évoluer le travail jusqu’à l’accouchement si la dilatation
progresse rapidement. Entre-temps on surveillera le pouls, la T.A.,
l’évolution de la H.U., l’hémorragie génitale toutes les 15 minutes ; le
T.S. et le T.C. toutes les ½ heure. L’intervalle entre le début de
l’accident et la délivrance ne doit pas dépasser 6 heures (sauf si les
paramètres de surveillance restent stables) à cause des risques
d’afibrinogénie
La césarienne sera envisagée si:
♦ hémorragie importante ménaçant la vie de la mère
♦ le travail traîne et que les signes vitaux s’altèrent.
♦ l’utérus ne répond pas à l’ocytocine
♦ N.B.: Au cours de la césarienne, un syndrome de Couvelaire ne doit pas
faire indiquer une hystérectomie systématique, car l’utérus récupère
souvent complètement sa valeur fonctionnelle. L’hystérectomie devra
cependant être pratiquée sans hésitation en cas d’hémorragie incoercible
En cas de choc, on fera une réanimation vigoureuse:
• On placera la patiente en position de Trendelenbourg avec
oxygénothérapie par intermittence,
• On la réchauffera (couverture ou tout ce qui peut chauffer: chauffe bébé,
bouillotte...),
• On lui transfusera rapidement de préférence du sang frais, sinon du plasma
frais congelé pour prévenir les troubles de la coagulation, ou encore du
fibrinogène selon les disponibilités.
• On lui donnera 200 à 500 mg en I.V.D. d’Hydrocortisone pour prévenir
un collapsus cardio-vasculaire.
- En post-partum:
• On préviendra l’hémorragie de la délivrance:
◊ perfusion d’ocytocine (40 U.I. dans 1l de sérum glucose 5 %).
◊ 5 comprimés de cytotec dans le rectum
◊ massage de l’utérus ou une vessie de glace sur l’abdomen.
Si échec on fera une hystérectomie d’hémostase
• On transfusera si nécessaire, de préférence du sang frais
44

• On fera le bilan de coagulation (fibrinogène, taux de prothrombine, temps


de Howell) et rénal (urée, créatinine)
• On quantifiera la diurèse horaire. En cas d’anurie, on forcera la diurèse
avec le Furosémide après correction des troubles hydro-électrolytiques et
de l’anémie.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

12. PREÉCLAMPSIE
A) Diagnostic:
Il est posé sur base de la triade :
• Oedèmes des membres inférieurs, souvent précédés par un gain pondéral
excessif (>500 g /sem soit + de 2 Kg /mois)
• T.A > 140/90 mmHg
• Albuminurie.
En fonction de ces éléments on distingue:
1. PREECLAMPSIE MODEREE:
• T.A. comprise entre 140/90 mmHg et 160/100 mmHg
• Oedèmes modérés (+ ou ++) localisés au niveau des malléoles et
disparaissant après un repos.
• Albuminurie < 0,5 g/ L (+ ou ++)
• Diurèse > 600 ml/ 24 h.
2. PREECLAMPSIE SEVERE:
• TA > 160/100 mmHg
• Oedèmes généralisés (+++ ou ++++)
• Albuminurie massive > 3 à 5 g / 24h (+++ ou ++++)
• Oligurie (diurèse < 500 ml/ 24 h ou 0,5 ml/ kg/ h)
• Parfois, céphalées, sensation de mouche volante, amaurose...

B) Prise en charge

Elle est surtout fonction de l’importance des chiffres tensionnels qui


conditionnent le pronostic.
45

1) PREECLAMPSIE LEGERE OU MODEREE


Le traitement se fait en général en ambulatoire sauf si la grossesse est à
terme ou proche du terme (> à 34 semaines)
• On conseillera à la gestante de se coucher en décubitus latéral gauche, et
de surélever les jambes lorsqu’elle est assise afin d’améliorer le drainage
postural et de diminuer l’importance des oedèmes.
• Le régime sans sel est à déconseiller, sauf dans certains cas d’hypertension
essentielle ou d’insuffisance cardiaque associée.
• On prescrira une sédation de préférence le soir: R/ Diazépam : 5 à 10 mg /j
p.o ou R/ Luminal* : 100 mg /j p.o.
• On prescrira un Anti-H.T.A. souvent en monothérapie:
R/ Aldomet*: 1 à 3 co de 250 mg /j p.o. en fonction de l’importance
des chiffres tensionnels
• On donnera un R.D.V. en C.P.N. 1 x par semaine tout en recommandant
un contrôle quotidien de la T.A. à domicile. En cas d’augmentation de la
T.A. malgré le traitement, elle devra revoir sans délais le médecin traitant.
• On fera un bilan de retentissement:
◊ Mère : F.O, E.C.G., Echo cardiaque, Rx. thorax (après la 34è S.A.),
urée, créatinine et surtout l’acide urique.
◊ Foetus : C.T.G., Echo, Doppler, O.C.T., C.M.F.A.
Au minimun: le C.M.F.A. se fera quotidiennement, le N.S.T. toutes les 24-48
heures, l’écho et l’uricémie toutes les semaines.
Si la T.A est contrôlée, on peut envisager un accouchement à terme (37-38è
semaine). Au cas contraire, on devra hospitaliser la gestante et envisager un
accouchement dans les meilleurs délais si la maturité pulmonaire est atteinte.
2) PREECLAMPSIE SEVERE.
L’hospitalisation est de règle dans une chambre calme, peu éclairée, loin de
tout bruit avec restriction des visites.
A) Mère:
• On demandera à la gestante de se coucher en décubitus latéral gauche pour
décomprimer l’aorte et la veine cave inférieure afin d’améliorer la
perfusion utéro-placentaire et rénale, et lorsqu’elle est assise de surélever
les jambes. Ce drainage postural permet généralement de réduire le
volume des O.M.I..
• Sédation : R/ Diazépam : 2 à 3 x 5 à 10 mg / 24h p.o.
ou R/ Luminal* : 2 x100mg/ 24 h p.o.
• Anti-H.T.A. en association :
46

R/ Aldomet* : 3 x 500 mg p.o. qu’on augmentera progressivement


toutes les 48 heures, si nécessaire, sans dépasser la dose maximale de
3 g.
+ R/ Neprésol *: 2 à 6 x 25 mg p.o./ 24 h
N.B.: Les diurétiques sont à proscrire sauf en cas de décompensation
cardiaque et d’O.A.P..
• On Surveillera:
◊ T.A. toutes les 6 heures, conscience
◊ Poids: 1 x 1/sem, la fonte des oedèmes
◊ Diurèse
◊ Albuminurie: 1 x/jour et éventuellement la protéinurie des 24 heures
On établira une courbe d’évolution de la T.A., du Poids et de la diurèse
pour juger de l’efficacité du traitement.
• On fera un bilan de retentissement :
◊ F.O., E.C.G., échographie cardiaque, Rx. Thorax
◊ Hématocrite et réticulocytes
◊ Urée, créatinine, ionogramme, dosage hebdomadaire de l’acide urique
dont on établira la courbe d’évolution (une valeur de 360 µmol/l
constitue la côte d’alerte, au délà de 450 µmol/l il y a un risque
important de M.F.I.U.)
◊ Transaminases (S.G.O.T., S.G.P.T. ) et L.D.H., bilirubine
◊ Plaquettes.
N.B.: L’augmentation des transaminases associée à une chute du taux des
plaquettes conduit au H.E.L.L.P. syndrome.
B) Foetus:
• On surveillera:
◊ les B.C.F. toutes les 6 heures
◊ la croissance foetale par la mesure de la hauteur utérine: 1 x /sem
◊ le bien-être foetal par le comptage des mouvements foetaux 3 à 4 x
/jours pendant des périodes de 30 minutes ou le compte à dix, le C.T.G.,
Écho obstétricale (score biophysique de Manning), Doppler, O.C.T.,
selon les moyens dont on dispose.
• Si l’évolution foeto-maternelle est favorable, on envisagera
l’accouchement vers la 36è-37ème semaines. Si par contre la T.A. est mal
contrôlée avec des signes évidents de souffrance foetale (N.S.T. non
réactif, inversion du flux au Doppler, score biophysique de Manning < 4 ,
acide urique > 360 µmol/l) on devra interrompre prématurement la
grossesse, le plus souvent par césarienne.
47

Une collaboration étroite avec le néonatalogiste est nécessaire pour une


bonne prise en charge du nouveau-né.
• En cas d’échec thérapeutique (T.A. très élevée malgré le traitement, F.O.
au stade > III), une interruption de la grossesse pour sauvetage maternel
sera décidée quel que soit l’âge gestationnel.
• Après la délivrance, on évitera le Méthergin* ou l’Ergométrine* parce
qu’ils entrainent une élévation de la T.A. aggravant ainsi l’H.T.A.. On
donnera plutôt soit 0,2 U.I. d’ocytocine en I.M., soit 5 U.I. en perfusion
dans 500 cc de sérum glucosé à 5 %.
• En post-partum, on continuera sans relâche la surveillance de la T.A. et de
la conscience, ainsi que le traitement anti-H.T.A. jusqu’à la normalisation
de la T.A.
• Unebiopsie rénale sera envisagée 6 semaines après l’accouchement pour
exclure une néphropathie éventuelle.
• A la prochaine grossesse, sauf contre-indication, on prescrira 75 à 100 mg
d’Aspirine Junior*/j p.o. à partir de la 13ème jusqu’à la 34è semaines afin
de prévenir la récidive.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

13. ÉCLAMPSIE
A) Diagnostic
Elle associe la triade classique de la prééclampsie à des:
• Convulsions tonico-cloniques pouvant se répéter et realiser un mal
éclamptique
• Troubles de la conscience de différents degrés.

B) Prise en charge

- Pendant la crise
• On placera (sans se faire mordre les doigts), un mouchoir ou des
compresses roulées entre les dents pour éviter la morsure de la langue
qu’on remplacera par une canule de Mayo après la crise
• On protégera la gestante de toute chute pouvant entraîner une fracture ou
un traumatisme crânio-encéphalique
48

• On placera dès que possible un abord veineux (on choisira de préférence


une grosse veine au niveau de l’avant bras et non une petite veine du dos
de la main) par laquelle on donnera un anticonvulsivant :
R/ Diazépam: 10 à 20 mg dilué en I.V. lent, ensuite 10 mg en I.M.
toutes les deux heures suivant la réponse clinique. Si les convulsions
s’arrêtent, on passera à 10 mg I.M. toutes les 6 heures.
ou R/ Luminal*: ½ à 1 amp diluée en I.V. lent à renouveler si besoin
ou R/ Largactil*: 50 mg en I.V. lent, ensuite 25 mg I.M. toutes les 6
heures
ou R/ Sulfate de Magnésie à différentes concentration selon les schémas
ci bas:

PRICHARD ZUSPAN SIBAI


Shémas
Sulfate de
Magnésie
Dose de charge 4 g en I.V. lente 2 g en I.V. lente 2 g en I.V. lente
+ 5 g en I.M. pendant 3 à 5 pendant 3 à 5
profonde dans minutes minutes
chaque fesse
Dose d’entretien 5 g en I.M. 1 g en I.V. lente 1 g en I.V. lente
profonde toutes toutes les 2 h toutes les h
les 4 h
Doses 39 g 13 g 25 g
maximales/24h

Pendant ce traitement on surveillera tout particulièrement la magnésémie


et les signes d’intoxication au sulfate de magnésie toutes les 15 minutes:
F.R., diurèse, réflexes rotuliens.
En cas d’intoxication: F.R. (< 16 cycles/min.), oligurie (diurèse < 30
ml/h), abolition des réflexes ostéo-tendineux, B.A.V. à l’E.C.G. , on
arrêtera le traitement et on donnera 10 ml de gluconate de calcium à 10
% en I.V. lent qu’on renouvellera si nécessaire jusqu’à la disparition des
troubles.
Si on ne dispose pas de Sulfate de Magnésie, on peut recourir au cocktail
lytique de préférence après l’accouchement: 1 litre de sérum glucosé +
50 mg de Phénergan*
+ 50 mg de
Largactyl*
49

+ 100 mg de
Péthidine*

- Après la crise :
• On procédera à une aspiration oro-trachéale en cas d’encombrement des
voie respiratoires. Une intubation peut être nécessaire à cet effet surtout si
la patiente est en coma;
• On mettra la patiente sous oxygénothérapie par intermittence et si
nécessaire sous respirateur artificiel;
• On placera une sonde vésicale à demeure pour surveiller la diurèse horaire;
• On mettra en place une sonde nasogastrique d’alimentation si la patiente
est en coma.
• On corrigera les troubles hydro-électrolytiques (perfusion de Lactate de
Ringer* sous surveillance de la pression veineuse centrale. Si on ne peut la
mesurer, on donnera en moyenne 40 gttes/ min. tout en surveillant la
diurèse horaire (devra être de 30 à 50 ml/ h), et les signes d’O.A.P.
(dyspnée, toux grasse avec expectorations mousseuses...). La perfusion
sera stoppée dès qu’apparaîtrons les signes d’encombrement de la petite
circulation et on administrera 20 mg de Furosémide en I.V.D..
• On surveillera: la conscience, la T.A., la diurèse, et la répétition des
convulsions
• Si la femme est enceinte, on évacuera la grossesse après stabilisation de
l’état clinique (arrêt des convulsions, lyse tensionnelle) quel que soit l’âge
de la grossesse.
♦ Si le travail ne se déclenche pas, on pratiquera alors une césarienne
♦ Si le travail se déclenche, on tentera un accouchement par voie basse car
il est en général rapide (sauf si S.F.A., dystocie dynamique, poussée
hypertensive, primipare du fait que la progression de sa dilatation est
généralement plus lente). Cependant si la crise se répète, on devra
passer rapidement par la voie haute.
N.B.: Pour les grossesses trop jeunes, on est souvent tenté de laisser se
poursuivre la grossesse surtout si les convulsions ne se répètent pas et que le
foetus est vivant. Nous avons parfois vu certaines grossesse jeunes évoluer
après une crise éclamptique au prix d’une M.F.I.U., d’une hypotrophie très
sévère ou d’une agravation de l’état maternel. C’est pourquoi, nous pensons
qu’il serait plus logique d’interrompre carrément la grossesse étant donné
que: d’une part l’éclampsie, complication paroxystique de la prééclampsie,
constitue déjà un signe de gravité, et que d’autre part tant que la grossesse
50

demeurera les lésions vasculaires continueront d’évoluer au risque d’exposer


la gestante à des complications encore plus graves.
• On instaurera un traitement anti-hypertenseur par voie parentérale:
R/ Neprésol*( amp. de 25 mg) : soit qu’on administrera 5 à 10 mg dilué
en I.V. lent à répéter 30 minutes plus tard si nécessaire soit qu’on mettra
50 mg dans 500 ml de Lactate de Ringer* qu’on fera couler à un débit
moyen de 4 gttes/min;
ou R/ Catapressan* ( amp. de 0,150 mg ) : 1 amp. en I.M. ou I.V. lente
qu’on renouvellera si nécessaire.
En cas de convulsions subintrantes, on procédera à une intubation sous
anesthésie générale et la patiente sera placée sous respirateur artificiel

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer la vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

14. CARDIOPATHIE ET GROSSESSE


A) Diagnostic
- Plaintes:
• Dyspnée
• Palpitations cardiaques
• Haleine courte
• Précordiagies
N.B.: la sévérité de ces symptômes est fonction du type et de l'importance de
la cardiopathie.
- Examen clinique
• Trouble du rythme cardiaque
• Souffle cardiaque avec parfois un Thrill
• Eretisme cardiaque

B) Prise en charge

Elle doit se faire de concert avec le cardiologue et le réanimateur.


- On devra d’abord déterminer si la cardiopathie est compatible ou non avec
une grossesse.
• L’interruption thérapeutique de la grossesse sera décidée devant toute
cardiopathie grave d’emblée: coarctaction de l’aorte (risque important de
51

dissection pendant la grossesse), tétralogie de Fallot, cardiopathie


congénitale avec shunt droite-gauche, sténose aortique, maladie de
Marfan, complexe d’Eisenmenger...
Dans certains cas on sera forcé d’intervenir pour permettre tant soit peu la
poursuite de la grossesse (Rétrécissement mitrale, rétrécissement aortique).
Dans ces cas on devra recourir à la chirurgie à coeur fermé:
commissurotomie mitrale ou dilatation transeptale par ballonnet. Les
interventions à coeur ouvert ne devront pas en principe être faite pendant
la grossesse à cause de l’hypoxie foeto-placentaire inhérente à la
circulation extra-corporelle qui risque d’entrainer la mort foetale in utero.
Elles ne seront pratiquées qu’après l’accouchement sauf si urgence.
• Si la continuation de la grossesse est autorisée, les C.P.N. devront être
rapprochées: toutes les 2 semaines en général. A chaque C.P.N.:
♦ On vérifiera le poids, la TA, la croissance foetale (évolution de la
hauteur utérine)
♦ On recherchera et traitera les infections dentaires (caries), urinaires et
cervico-vaginales qui peuvent constituer le point de départ d’une greffe
bactérienne en cas de valvulopathie
♦ On dépitera et traitera l’anémie surtout en cas de cardiopathie cyanogène
♦ On évaluera les signes fonctionnels de la cardiopathie:
Stade I: cardiopathie permettant une activité normale
Stade II: dyspnée si activité physique importante
Stade III: dyspnée de décubitus ou à la moindre activité physique
Stade IV: dyspnée au repos restreignant toute activité physique.
• L’hospitalisation sera décidée au moindre signe d’intolérance (dyspnée
importante...)
- Traitement
• On prescrira un repos strict et si besoin unsédatif le soir
• On prescrira un régime hyposodé de préférence au régime désodé strict qui
peut entrainer un oligohydramios
• On administrera des digitaliques (Digoxin* de préférence) en cas de
décompensation cardiaque sous surveillance de la kaliémie
• On donnera un traitement anticoagulant (Héparine à bas poids
moléculaire) et antibiotique si la gestante est porteuses des valves
artificielles
• On associera un antihyprtenseur en cas d’H.T.A.
- Bilan
• Maternel : E.C.G., écho cardiaque pour avoir une idée sur l’état
anatomique et fonctionnel du coeur
52

• Foetal : Écho (1x/sem), C.T.G. et C.M.F.A. (3x/jour)


- Surveillance
• Maternelle: T.A., Pouls, diurèse
• Foetale: H.U., B.C.F.
Si nécessaire, la gestante sera hospitalisée vers la 37è semaine voire plus tôt en
cas de complication (dyspnée importante) et on requerra l’avis du
cardiologue et de l’anesthésiste pour la voie d’accouchement.
• L’accouchement se fera de préférence par voie basse sauf si elle et contre-
indiquée ou risquée pour la mère et/ou le foetus.
♦ Pendant le travail, la parturiente sera mise en D.L.G. ou en position
semi-assise avec oxygénothérapie intermittente si nécessaire
(cardiopathie cyanogène).
♦ Si le travail est induit, on prendra soin de prévenir toute surcharge
vasculaire (10 U.I. d’ocytocine dans 500 ml de sérum glucosé 5 %). On
commencera une antibiothérapie à large spectre surtout en cas de
valvulopathie et on stoppera l’héparinothérapie. On lui administrera au
besoin un sédatif pour diminuer l’anxiété. L’anesthésie péridurale sera
largement indiquée (sauf si la patiente était sous anticoagulant à cause
du risque d’hémorragie méningée) car elle permet de diminuer le retour
veineux et de prévenir ainsi une congestion cardiaque.
♦ Pendant l’expulsion, on devra éviter à la parturiente des efforts expulsifs
importants en recourant à la ventouse ou au forceps avec une large
épisiotomie. Cette précaution n’est pas toujours nécessaire pour les
cardiopathies compensées.
♦ Pendant la délivrance, on minimisera les pertes sanguines (délivrance
assistée, réparation rapide de la plaie d’épisiotomie et des déchirures
périnéales...), et on transfusera si hémorragie importante (> 500 ml), de
préférence un culot globulaire isogroupe et isorhésus.
On placera un sac de sable sur le ventre dès après l’expulsion foetale pour
prévenir un retour veineux important susceptible d’entraîner une
insuffisance cardiaque.
N.B.: la césarienne devra garder ses indications obstétricales. Lorsqu’on y
recours, l’anesthésie péridurale est la mieux indiquée. A défaut on se
contentera de l’anesthésie générale au Thiopental. La rachianesthésie devra
être évitée, car elle entraîne une chute brutale de la T.A. pouvant conduire à
une décompensation cardiaque.
- Le post-partum constitue la période la plus dangereuse à cause du risque
important de thrombo-embolie et d’insuffisance cardiaque. On poursuivra
donc la surveillance et le traitement:
53

• Pouls, T.A., diurèse


• Régime hyposodé
• Antibiothérapie à large spectre
• Mobilisation précoce pour prévenir les embolies
• Traitement anticoagulant prudent en cas de valvulopathie
• L’allaitement maternel sera autorisé aux patientes porteuses d’une
cardiopathie aux stades I et II, mais contre-indiqué chez les patientes avec
cardiopathie aux stades III et IV, ainsi que celle qui sont sous
antivitamines K et bêtabloquant.
- Contraception:
Si une grossesse ultérieure est autorisée, on prescrira soit :
• Les micropilules qui ont moins d’inconvénients cardio-vasculaires.
• Le stérilet, sauf en cas de contre-indications: C.I.V., persistance du canal
artériel, valvuloplastie (risque infectieux) , traitement aux anticoagulants
(règles abondantes et prolongées).
• Si la grossesse est contre-indiquée, on procédera à la stérilisation par
ligature des trompes ou une vasectomie.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

15. DREPANOCYTOSE ET GROSSESSE


A) Diagnostic
Il ne pose pas de problème car il s’agit en général des patientes connues
comme telles depuis leur enfance

B) Prise en charge
Les C.P.N. seront rapprochées, toutes les 2 semaines au moins jusqu’à la 28è
semaine, ensuite toutes les semaines.
• On indiquera lisiblement son G.S. + Rh sur la fiche des C.P.N.. S’il n’est
pas connu ou douteux on le précisera.
• On dépistera et traitera l’anémie (Hb, Ht, G.R.), l’infection urinaire
(E.C.B.U), et le paludisme à chaque C.P.N.
• On recherchera les signes d’anémie et de décompensation: pâleur
conjonctivo-muqueuse, dyspnée, tachycardie.
• On Transfusera si l’Hb < 5g %, de préférence un culot globulaire. La
quantité de sang à transfuser sera fonction de la sévérité de l’anémie
54

• On donnera systématiquement l’acide folique avec une supplémentation en


fer en cas de carence avéré
• On recherchera les signes de la prééclampsie associée (H.T.A., O.M.I.,
protéinurie) et de R.C.I.U.(par l’évolution de la hauteur utérine,
l’échographie)
• On adoptera des mesures hygiéno-diététiques visant à prévenir les crises
vaso-occlusives: éviter les refroidissements (les bains à l’eau froide et
l’exposition au froid surtout pendant la saison sèche) ou l’exposition au
soleil, la consommation des boissons trop glacées et alcoolisées qui
favorisent la vasoconstriction et donc la crise vaso-occlusive.
• Une hospitalisation sera décidée à la moindre complication :
♦ En cas de crise d’hémolyse : on transfusera un culot globulaire
isogroupe et isorhésus
♦ En cas de crise vaso-occlusive:
◊ Antalgiques: R/ Aspégic*: 0,5 à 1 g I.M.
ou R/ Novalgin*: 0,5 à 1 g I.M.
◊ Réhydratation: R/ 1 litre de Dextran physiologique ou de Lactate de
Ringer
ou R/ 1 litre de sérum physiologique + 50 mEq/l de
bicarbonate de sodium
+ 500 mg de Vit C.
◊ Vasodilatateur périphérique: R/ Nootropil*: 3 x 1g I.V.D. (C.I. au 1er
trimestre), ensuite 3 x 1 à 2 gél. de 400 mg/j
◊ Sédatifs: R/ Diazépam : 10 mg p.o. ou I.M.
ou R/ Luminal * : 100 mg I.M.
◊ Oxygénothérapie par intermittence
◊ Antibiothérapie si infection
- Surveillance du foetus : Échographie, C.T.G., C.M.F.A, Doppler selon les
disponibilités.
L'accouchement sera en général programmé vers la 36-37è semaine sauf s’il
existe une souffrance foetale sévère. La césarienne ne doit pas être
systématique, mais doit garder toutes ses indications obstétricales.
- Pendant le travail:
• On placera la parturiente en décubitus latéral gauche ou en position semi-
assise pour favoriser le retour veineux vers le coeur
• On donnera un apport hydro-électrolytique pour prévenir la
déshydratation, source de crises vaso-occlusives (Dextran ou 1l de sérum
physiologique 9 %)
55

• On transfusera si nécessaire (Hb < 6 g%) un culot globulaire pour prévenir


une décompensation cardiaque après la délivrance
• On lui administrera de l’oxygène par intermittence
• On fera une délivrance assistée pour minimiser les pertes sanguines et
prévenir ainsi une décompensation cardiaque.
- En post-partum:
• On récontrôlera l’Hb et on transfusera si nécessaire du sang isogroupe et
isorhésus
• On instaurera une antibiothérapie à large spectre
• On conseillera à l’accouchée un lever précoce pour prévenir la survenue
d’une thrombophlébite.
- Contraception :
• Le stérilet est le contraceptif le mieux indiqué.
• Les oestro-progestatifs seront proscrits car ils peuvent entraîner une crise
de séquestration.
• La stérilisation doit être envisagé après le 2è ou le 3è accouchement.
Cependant si la grossesse aggrave outre mesure l’état se santé de la
patiente, la stérilisation sera pratiquée dès après le 1er accouchement.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

16. INFECTION URINAIRE ET GROSSESSE


A) Diagnostic:
Il convient de distinguer l’atteinte basse de l’appareil urinaire (cystite aiguë)
de celle du haut appareil urinaire (pyélonéphrite).
1. CYSTITE AIGUE
- Plaintes
• Pollakiurie avec miction impérieuse
• Mictalgies terminales sous forme de brûlures mictionnelles
• Pesanteur hypogastrique
• Signes de M.F.C. ou M.A.P.(contractions utérines, parfois métrorragies, et
dilatation cervicale)
• Urines troubles et malodorantes, parfois hématuriques.
- Examen gynécologique:
56

• Au T.V. : on note une sensibilité de la région vésicale et des points


urétéraux inférieurs situés sur la paroi antérieure du vagin à l’abouchement
des uretères dans la vessie.
- Examens paracliniques:
• E.C.B.U.:- Bactériurie > 100.0000 germes /ml
- Leucocyturie >10.000 G.B. /ml avec Polynucléaires altérés
• Uroculture + Antibiogramme: permet d’isoler le germe en cause et de
préciser les antibiotiques actifs contre ce germe.

2. PYELONEPHRITE AIGU

- Plaintes :
• Fièvre avec frissons, malaises
• Lombalgies surtout à droite
• Nausées, vomissements, constipation ou diarrhée
• Parfois on retrouve aussi les signes de l’infection urinaire basse (cfr. ci-
haut).
• Signes de M.F.C. ou de M.A.P. (cfr. ci-haut)
- Examen clinique :
• Altération de l’état général, hypotention artérielle, tachycardie
• On note un sensibilité des points costo-lombaires.
• Sensibilité des points urétéraux supérieurs (situés à l’union du bord externe
du grand droit et de l’horizontale passant par l’ombilic) et moyens (situés
en dessous et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure). Ces répères
sont souvent déplacés par l’utérus gravide.
• Parfois oligurie avec urines concentrées et troubles
- Examens paracliniques :
• E.C.B.U. : - Bactériurie > 100.0000 germes /ml
- Leucocyturie >10.000 G.B. /ml avec Polynucléaires altérés
• Uroculture + Antibiogramme : permet d’isoler le germe en cause et de
préciser les antibiotiques actifs contre ce germe.
• Augmentation de l’urée et de la créatinine
• Echo rénale: présence des foyers de micro-abcès ou d’un abcès rénal franc

B) Prise en charge
• On demandera à la gestante de boire beaucoup d’eau (1,5 à 2 l/ 24 h) pour
augmenter la diurèse et favoriser ainsi le nettoyage des voies urinaires. On
57

lui conseillera de ne pas garder les urines trop longtemps, car la stase
urinaire favorise la multiplication des germes.
• On acidifiera les urines si nécessaire :
R/ Chlorammoniac* : 3 à 6 x 2 dragées de 500 mg/ j pendant 4 à 5j

1) CYSTITE AIGUE
• On fera un prélèvement des urines en vue de la culture + antibiogramme.
• En attendant, les résultats on peut commencer le traitement antiseptique ou
antibiotique non spécifique:
R/ Furadantine* : 3 x 2 co 500 mg/ j pendant 10 j (à éviter au 1er trimestre
car et en fin de grossesse à cause du risque d’ictère néonatal par
compétition avec la bilirubine niveau du foie).
R/ Gentamycine (2 x 80 mg/j en I.M.) en première intention étant
donné que les germes les plusfréquemment rencontrés dans notre
milieu sont: l’Escherichia Coli, le Klebsiella peumoniae,
l’Enterobacter, le Proteus mirabilis, le Pseudomonas aeroginosa...
Si l’évolution clinique est bonne, on poursuivra le traitement déjà
entrepris jusqu’à la fin. Sinon on adaptera le traitement aux résultats de
l’antibiogramme.

2) PYELONEPHRITE
• L’hospitalisation est de règle pendant laquelle, on surveillera les signes
vitaux, la diurèse et l’aspect des urines, la regression des signes
fonctionnels
• On fera un bilan rénal: urée, créatinine
• On administrera un antipyrétique en cas de fièvre:
R/ Novalgin*: 1 g I.M.
ou R/ Aspégic *: 0,5 à 1 g I.M. à répéter 8 h plus tard si nécessaire.
• On donnera une antibiothérapie à large spectre en association en attendant
les résultats bactériologiques:
R/ Ampicilline, Amoxycilline, Céphalosporine en I.V.
+ R/ Gentamycine (la dose à administrer devra tenir compte de la
fonction rénale)
• On adaptera si nécessaire le traitement aux résultats de l’antibiogramme.
• On traitera éventuellement la menace d’avortement ou d’accouchement
prématuré et on fera un bilan foetal (Échographie, C.T.G.).
• Après traitement, on fera un contrôle urinaire pour vérifier s’il ne persiste
pas une bactériurie asymptômatique pouvant être à la base d’une récidive
58

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

17. MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES ET


GROSSESSE
En général les parasitoses sont asymptômatiques. Cependant en cas
d’infestation massive par les vers intestinaux (plus fréquent chez les enfants
que chez les adultes) les symptômes deviennent manifestes.
Il convient aussi de signaler que la plupart de vermifuges utilisés peuvent
s’avérer embryotoxiques. Ils sont donc de ce fait contre-indiqués au 1er
trimestre de la grossesse.

1. ASCARIDIOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:
• Troubles digestifs : Nausées, vomissements, inappétence
• Allergie: prurit, urticaire, crise d’asthme, syndrome de Löffler
• Expulsion de vers adulte (par les vomissements ou dans les selles).
- Examens paracliniques:
• Examens direct des selles : isolement des oeufs d’ascaris
• F.L : hyperéosinophylie (pendant la phase de migration larvaire)

B) Prise en charge

• Mesure hygiéno-diétetique (bien se laver les mains avant de manger et


après avoir été à selles, couper ou curer des ongles, bien nettoyer les fruits
et la salade avant de les consommer).
• Traitement :
R/ Pamoate de pyrantel (Helmintox*, Pyrantox*...): 1co de 125
mg/10Kg en prise unique
ou R/ Flubendazole (Fluvermal*): 2 x1co de 100 mg/j pendant 3 j.
ou R/ Mebendazole (Vermox*): 2 x1 co de 100 mg /j pendant 3j
ou R/ Albendazole (Zentel*): 400 mg en prise unique
59

16. 2. ANKYLOSTOMOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:
• Émission des selles noirâtres (Méléna)
• Signes d’anémie (si infestation massive: + de 500 vers) : pâleur
conjonctivo-muqueuse, asthénie, dyspnée...
• Douleurs épigastriques
• Colorations des mains en jaune
• Oedèmes consécutifs à une hypoprotidémie
• Toux quinteuse
- Examens paracliniques:
• Examen direct des selles : il permet d’isoler les oeufs du parasite.
• Coproculture: on observe l’apparition des larves des vers dans les 24
heures.
• F.L.: Hyperéosinophylie
• Hb diminué (au delà de 500 vers)
• Parfois hypoprotidémie
B) Prise en charge:

• Hygiène alimentaire (cfr. ci-haut)


• Traitement:
R/ Pamoate de pyrantel (Helmintox*, Pyrantox*...): 10 mg/ 10 kg/j
pendant 3 j
ou R/ Flubendazole (Fluvermal*): 2 x1co de 100 mg/j pendant 3 j
ou R/ Mebendazole (Vermox* ): 6 co de 100 mg en dose unique (après
13 sem)
• Traitement martial si nécessaire

16.3. ANGUILLULOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:
• Troubles digestifs: coliques abdominales, diarrhée muqueuse
• Allergie : urticaire, prurit
60

• Apparition des sillons sous-cutanés érythémateux prurigineux au niveau de


l’anus (larva currens)
- Examens paracliniques:
• Examen direct de selles: permet la mise en évidence des oeufs, de larves
rhabdoïdes ou des vers adultes
• F.L.: Hyperéosinophylie

B) Prise en charge:

• Hygiène alimentaire (cfr. ci-haut)


• Traitement
R/ Thiabendazole (Mintézol*): 50 mg /kg le soir après le repas (c’est
le traitement de choix) soit 3 co de 500 mg/j pendant 2j.
ou R/ Flubendazole (Fluvermal*): 2 co /j pendant 3 j.
ou R/ Albendazole (Zentel*): 4 co de 200 mg/j pendant 3 j

16. 4. TRICHOCEPHALOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:
• Diarrhée muqueuse ou sanguinolente pouvant parfois entraîner une anémie
légère
• Parfois on peut avoir un prolapsus rectal (rare chez l’adulte)
- Examens paracliniques:
• Examen direct des selles: permet la mise en évidence des oeufs du parasite
• F.L.: Hyperéosinophilie légère
B) Prise en charge:

• Hygiène alimentaire (cfr. ci-haut)


• Traitement:
R/ Albendazole (Zentel*): 2 co de 200 mg en prise unique
ou R/ flubendazole (Fluvermal*): 2 co de 100 mg/j pendant 3 j
ou R/ Mebendazole (Vermox*): 2 x1 co de 100 mg /j pendant 3 j
5. AMIBIASE ET GROSSESSE:

A) Diagnostic:

- Clinique
61

• Coliques abdominales sous forme de spasme soulagées après défécation


• Epreintes avec ténesme rectal
• Emission des selles glaireuses (crachat rectal) voire glairo-sanguinolentes
• Abdomen aigu consécutive à une perforation intestinale ou à une gangrène
colique
- Examens paracliniques:
• Examen direct des selles : isolement des kystes et parfois des formes
végétatives
• Rectoscopie : on observe des ulcérations en coup d’ongle sur la muqueuse
rectale qui parfois est recouverte d’un enduit pultacé.
B) Prise en charge:

• Hygiène alimentaire (cfr. ci-haut)


• Traitement:
♦ Antispasmodiques p.o. ou en I.M. (Papavérine, Spasmavérine*,
Buscopam*, Spasfon*...)
♦ Correction des troubles hydro-électrolytiques si nécessaire
♦ Antiparasitaires (C.I. au 1er Trimestre de la grossesse):
R/ Trinigyn*, Fasigyn*, ou Flagentyl*: 4 co de 500 mg en prise
unique
ou R/ Flagyl*: 3 x2 co de 250 mg/j pendant 7 à 10 j
• Il ne sera pas nécessaire de traéiter les formes kystiques pendant la
grossesse compte tenu de l’embryotoxicité de ces médicaments
• En cas d’abdomen aigu (perforation intestinale, gangrène colique), on
pratiquera une laparotomie exploratrice en vue d’une colectomie ou d’une
colostomie de décharge selon les cas.

6. PALUDISME ET GROSSESSE
1. Paludisme simple
A) Diagnostic:
• Fièvre
• Céphalées, cervicalgies, nucalgies
• Frissons
• Polyarthralgies
• Sensation de goût amère
• Signes de M.F.C. ou de M.A.P. (contractions utérines, métrorragies,
effacement et dilatation du col) avec tachycardie foetale.
62

B) Prise en charge:

• On devra baisser rapidement la fièvre, nocive voire mortelle pour le foetus:


R/ Noramidopyrine: 1g en I.M. ou p.o./ prise
ou R/ Paracétamol: 1g p.o./ prise
ou R/ Aspirine*: 0,5 à 1g/ prise
• On prélèvera le sang pour la recherche et l’identification du parasite (G.E.,
frottis mince) ainsi que l’hémogramme: Hb, Ht, G.S. +Rh (si non connu)
• On débutera le traitement par un anti-malarien de 1ère intention
R/ Camoquin* ou Chloroquine* ou Flavoquine*: 10 mg/kg les deux premier
jours, ensuite 5mg/kg le 3è jour et si besoin jusqu’au J5.
• En cas d’échec, on passera à la Quinine à raison de: 25 mg/kg/j en 3 prises
pendant 7 à 10 jours
• On associera éventuellement un tocolytique (Papavérine, Spasfon*,
Spasmavérine* Salbutamol* p.o., en suppo ou par voie parentérale selon
les cas) si tableau de menace.
• On fera une échographie pour vitalité foetale
• Si le paludisme survient pendant le travail qu’il induit le plus souvent, on
prélèvera dès la naissance le sang du sang du cordon: en vue de réaliser
une G.E. Si elle est positive, on fera une surveillance clinique (fièvre) et
paraclinique (G.E. répétées). En cas de fièvre ou d’ascension de la
parasitémie, on instaurera un traitement anti-malarien. Si par contre la
parasitémie disparaît avec absence de manifestation clinique, il ne sera pas
nécessaire de traiter le nouveau-né. Cependant, en l’absence de moyens de
surveillance, il serait plus prudent de mettre le nouveau-né sous traitement

2. Paludisme compliqué

A) Diagnostic:

Il s’agit d’un accès palustre à Plasmodium falciparum compliqué de:


• Hypoglycémie (Faiblesse intense, transpiration ou froideur des extrémités,
convulsions voire coma agité; glycémie < 40 mg % ou 2,2 mmol/1)
• Anémie hémolytique (pâleur conjonctivo-muqueuse, subictère ou ictère
franc, hépatosplénomégalie sensible, dyspnée, tachycardie avec Hb <6 g %
et Ht < 18 %)
• Insuffisance rénale aiguë (oligurie ou anurie: diurèse < 20 ml/h ou < 4
00ml/24h)
63

• Détresse respiratoire ou oedème aigu du poumon (dyspnée avec orthopnée,


toux avec expectoration mousseuse parfois rosées, râles sous-crépitants...)
• Convulsions
• Coma modéré ou profond, d’installation progressive ou brutale. La malade
retrouve la conscience au bout de quelques minutes à quelques heures.
• Troubles du comportement: confusion mentale, délire, agitation,
somnolence, hallucination, psychose.
• Acidose: respiration profonde avec parfois une haleine acidosique, réserve
alcaline: 15 mEq/l
• Collapsus cardio-vasculaire ou choc (T.A. < 80/50 mmHg)
• Hémoglobinurie: urines foncées (présence de l’hémoglobine dans les
urines sans G.R )
• Ictère concomitant à la fièvre (contrairement à l’hépatite virale)
• Hémorragie diffuse: saignement au niveau des gencives et des points de
piqûres avec allongement du T.S. et T.C.

B) Prise en charge:

• La gestante devra être hospitalisée dans un centre disposant au minimum


d’un laboratoire d’hématologie et biochimie, d’une unité des soins
intensifs et d’une banque de sang
• On fera rapidement le bilan (les examens à demander seront orientés par la
clinique): G.E., glycémie, ionogramme, T.S., T.C., S.G.O.T., S.G.P.T.,
urée, créatinine...
• On donnera la Quinine en perfusion à raison de 500 mg/ 250 ml de sérum
glucosé à 10 % qu’on fera couler pendant 4 heures. La même perfusion
sera répétée 4 heures plus tard de manière à donner 3 perfusions en 24
heures. Si amélioration de l’état clinique, on passera à la voie orale
• On traitera les complications:
♦ Anémie: transfusion de sang isogroupe et isorhésus de préférence un
culot globulaire, ou à défaut du sang décanté
♦ Insuffisance rénale: dialyse si le test au Furosémide n’amorce pas une
diurèse suffisante
♦ Hypoglycémie : on donnera 20 mg de dextrose à 50 % en I.V.D. pendant
1 à 2 min. ou 60 ml de dextrose à 30% en 3 à 5 min.
♦ Convulsions: 10 mg de Diazépam dilué en I.V. lente
♦ O.A.P.: Furosémide en I.V.D sinon une saignée prudente, Morphine,
Oxygénothérapie
64

♦ Troubles hydro-électrolytiques: réhydratation avec correction des


troubles électrolytiques
♦ Collapsus: Haemaccel*, Dextran*, et éventuellement la Dopamine
♦ Hyperparasitémie avec résistance du traitement à la Quinine bien
conduit: exsanguino-transfusion
- Surveillance:
A) Mère
• Clinique:
♦ T°
♦ Conscience (lucide ou coma ?) et convulsions (arrêtés ou répétées)
♦ T.A.
♦ Diurèse
• Paraclinique:
♦ Glycémie, urée, créatinine, Ionogramme
♦ T.S., et T.C.
♦ Hb, Ht
♦ G.E. contrôle aux jours 2, 3, 5, 7, et 14: en principe on devra observer
une forte diminution de la parasitémie 2 ou 3 jours après le début du
traitement. Les parasites disparaissent dans le sang vers le 5ème ou
7ème jours du traitement. Si la parasitémie ne diminue pas ou si elle ne
disparaît pas après 7 jours, on concluera à une résistance.
B) Foetus:
• Dès que possible, on réalisera une échographie pour vitalité foetale
• C.T.G. répétés si foetus viable
• A la naissance (cfr. ci-haut)

7. BILHARZIOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique :
Il est fonction du type de Schistosoma

1. Schistosoma hematobium
La symptomatologie est volontier urinaire, car le parasite colonise les voies
génito-urinaires
• Hématurie
• Pollakiurie
65

• Parfois une pyurie franche


• Dysurie paroxystique

2. Schistosoma mansoni
Les symptômes sont à prédominance digestifs étant donné que le parasite vit
dans le plexus veineux mésentérique:
• Céphalées, vertiges
• Fièvre, arthralgies
• Quinte de toux
• Douleurs abdomino-lombaires
• Hépatomégalie
• Dysenterie: selles glairo-sanguinolentes
• Parfois on observe une nécrose avec rétraction cicatricielle des plusieurs
organes (foie, rate, poumons, pancréas...) par embolisation des veines qui
les drainent.
- Examens paracliniques :
• Sérologie (E.L.I.S.A., I.D.R.): dosage des anticorps anti-schistosoma
• F.L.: hyperéosinophilie
• Examen direct des selles voire une biopsie rectale: Schistosoma mansoni.
• Examen du culot urinaire du dernier jet (plus riche en oeufs ): Schistosoma
hematobium

B) Prise en charge:

En général les médicaments utilisés contre le Schistosoma sont


embryotoxiques et ne peuvent donc être donnés au 1er trimestre de la
grossesse
1. Schistosoma hematobium:
R/ Biltricide* (co de 600 mg): 30 à 40 mg /kg en prise unique
ou R/ Oltipraz*: 2 x 35 mg /kg en un seul jour
2. Schistosoma mansoni:
R/ Vansyl *(co de 250 mg): 15 à 25 mg /kg en prise unique
ou R/ Oltipraz* (cfr. Ci-haut)

8. FILARIOSE LOA-LOA ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique :
66

• Prurit
• Oedème dur, prurigineux, fugace, élastique et tendu ne prenant pas le
godet (oedème de Calabar), localisé à la face et aux membres supérieurs.
• Présence d’un sillon érythémateux sous-cutané ou sous-conjonctival sur le
trajet du filaire.
- Examens paracliniques:
• F.L.: hyperéosiniphilie
• Goutte fraîche à prélever entre 10 h et 16 h (filaire à périodicité diurne):
permet d’identifier le microfilaire.
B) Prise en charge:

• R/ Notézine* (co de 400 mg):


♦ Si forte parasitémie, on commencera par une dose d’essai de 1/8 de
co/j et si pas de problème on passera à 1/4 de co/j, puis 1/2 co/j,
ensuite 1 co/j qu’on augmentera progressivement jusqu’à attendre
enfin la dose maximale de 4 co /j pendant 20 ou 21j.
♦ Si la parasitémie est faible, on commencera par ½ co/j qu’on
augmentera comme ci-haut jusqu’à atteindre la dose maximale
quotidienne.
• Une corticothérapie est nécessaire pendant l’augmentation de la dose pour
prévenir les accidents allergiques consécutifs à la lyse brutale des
microfilaires.
R/ Prédnisolone(Cortancyl*): 10 à 15 mg/ j qu’on diminuera
progressivement

9. TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE
A) Diagnostic:
- Clinique
La toxoplasmose est souvent asymptômatique, mais quand elle est manifeste
on observe:
• une asthénie
• des adénopathies rétro-cervicales
- Examens paracliniques:
• Recherche des Ig M (Remington) et Ig G (Dye Test)
• Échographie: dilatation bilatérale des ventricules latéraux, calcifications
intracrâniennes épaississement du placenta, hépatomégalie avec lame
d’ascite foetale.
67

B) Prise en charge:

Le dépistage de la toxoplasmose ne fait pas partie des examens de routine en


milieu défavorisé compte tenu de son coût et de la complexité des examens
de laboratoires.
Si le diagnostic est suspecté, on fera un dosage de anticorps anti-toxoplasma
gondii: Ig M (Test de Remington) et Ig G (Dye test):
• Si Ig M et Ig G négatifs, on répétera l’examen tous les mois jusqu’à
l’accouchement, et en cas de séroconversion on instaurera rapidement un
traitement
• Si Ig M négatif et Ig G faiblement positif (2 à 300 U.I./ml), en début de
grossesse, on peut penser que la gestante est certainement immunisée. Il ne
sera donc pas nécessaire de surveiller outre mesure la grossesse. Si par
contre on retrouve la même situation en fin de grossesse, on devra craindre
une atteinte foetale.
• Si les Ig M et les Ig G sont positifs à des fortes concentrations, il s'agit
certainement d’une infection évolutive et un traitement urgent devra être
mis en route pour prévenir une toxoplasmose congénitale.
- Traitement
• En cas de séroconversion, on prescrira la Rovamycine* (3 x 3 M U.I./j) et
un contrôle sérologique et échographique sera réalisé toutes les 4
semaines.
• Si les Ig M restent stables ou chutent, on poursuivra le traitement jusqu’à
l’accouchement afin de prévenir une atteinte foetale.
• Si les Ig M augmentent et qu’on objective une atteinte foetale
(hydrocéphalie, calcifications intracérébrales, hépatomégalie avec ascite,
hyperplacentose, polyhydramnios...). On procédera à une interruption
médicale de la grossesse si l’atteinte est précoce (avant la 18ème semaine)
étant donné la gravité des lésions à cette période gravidique
Si l’atteinte est tardive, on renforcera le traitement comme suit: R/
Rovamycine*: 3 x 3 M U.I./j pendant 15 j en alternance avec la
Pyrimethamine (Malocide* ou Daraprim* co de 50 mg): 1 co/j +
Sulfadiazine (Adiazine * co de 500 mg): 3 à 4 x2 co/j pendant 3 semaines.
• On fera une écho de surveillance foetale tous les mois jusqu’à
l’accouchement
• A la naissance, l’enfant sera confié au néonatologiste. Il sera attentivement
examiné afin de rechercher les troubles neurovégétatifs, les anomalies
congénitales (microcéphalie ou hydrocéphalie), la recherche d’un ictère
néonatal, d’une hépatosplénomégalie avec ascite...
68

Un bilan de retentissement sera fait:


♦ Rx. crâne (face et profil) ou Écho transfontanellaire en vue de rechercher
des calcifications intracrâniennes
♦ Rx bassin et des tibias (recherche d’une ostéochondrite)
♦ Fond d’oeil (Recherche d’une choriorétinite...)
♦ E.E.G. (si trouble neurologiques)
♦ Prélèvements sérologiques à partir du sang du cordon (Ig M + Ig G)
◊ si les Ig M sont positifs, on suspectera ne toxoplasmose congénitale
◊ si Ig M négatifs avec Ig G positifs, on peut penser qu’il s’agit soit
d’une contamination précoce, soit d’une absence de contamination
avec la présence des anticorps materno-transmis
♦ Ponction lombaire pour l’étude du L.C.R. (une hyperalbuminorachie
signe une atteinte neurologique et devra faire indiquer un E.E.G.).
♦ Numération de la formule sanguine: G.R., Hb, Ht, Plaquettes
♦ Examen anatomopathologique du placenta
- Traitement du nouveau-né:
R/ Rovamycine* seule en l’absence d’une contamination prénatale pendant
3 semaines.
En cas de contamination prouvée, on administrera la Rovamycine* :
150.000 à 300.000 U.I./kg/j. pendant 3 semaines entrecoupé par des cures
de R/ Malocide* ou Daraprim* (0,5 à 1 mg/kg/j) + R/ Adiazine*(0,15
mg/kg/j) + R/ Acide folinique (0,1 mg/kg/j) pendant 1 semaine.
Une surveillance hématologique est nécessaire pendant le traitement.
Le traitement sera poursuivi jusqu’au 6ème mois au cours duquel on
observe une chute des anticorps maternels et la synthèse des anticorps (Ig
M) par l’enfant.
N.B.: l’enfant peut naître tout à fait normal. Cependant une surveillance
attentive (clinique et paraclinique) devra être faite, car la maladie peut se
manifester tardivement par des convulsions ou par un retard psychomoteur.

10. TRYPANOSOMIASE HUMAINE ET GROSSESSE

A) diagnostic:

- Clinique:
Elle est fonction du stade de la maladie
Phase d’incubation: elle passe souvent inaperçue
• on observe un chancre d’inoculation à l’endroit de la piqûre avec parfois
des adénopathies satellite.
69

Phase de dissémination lymphatico-sanguine


• Fièvre vespérale résistant aux antipaludéens et aux antibiotiques
accompagnée de céphalées et d’un prurit intense
• Adénopathies rétro-cervicales et sus-claviculaires bilatéraux, souvent
volumineuses, mobiles, molles et indolores. Elles ne suppurent pas
contrairement aux adénopathies tuberculeuses
• Hépatosplénomégalie
• Apparition des trypanides (placards papulo-érythémateux), indolores sur le
tronc et les cuisses
• Oedèmes au visage et aux membres inférieurs
Phase nerveuse ou méningo-encéphalytique
• Persistance de la fièvre, mais disparition des trypanides, des adénopathies
ainsi que de l’hépato-splénomégalie
• Crampes musculaires
• Prurit intense généralisé
• Apparition des signes neuropsychiatriques (somnolence diurne avec
insomnie nocturne, troubles de la sensibilité, paralysie, tremblements fins
de tout le corps et des mains, délire, agitation, tentative de suicide...)
Phase terminale:
• Cachexie, la malade reste couchée sur son lit, elle entre progressivement
en coma, puis survient la mort
- Examen obstétrical:
• Signes de souffrance foetale (H.U. plus petite que l’âge de l’aménorrhée)
• Parfois on peut noter un polyhydramnios
- Examens paracliniques:
• Mise en évidence du parasite flagellé dans le sang, le suc ganglionnaire,
les sérosités prélevées sur les trypanides, et dans le L.C.R.

B) Prise en charge:

La trypanosomiase associée à la grossesse fort heureusement rare pose des


sérieux problèmes de prise en charge au praticien compte tenu de la toxicité
des trypanocides tant pour la mère que pour le foetus.
• Si le diagnostic est posé au 1er trimestre de la grossesse, on procédera à un
avortement médical ensuite on traitera la patiente.
• Si le diagnostic est posé en fin de grossesse, on laissera poursuivre la
grossesse et on traitera la mère après l’accouchement
70

♦ Phase lymphatico-sanguine: en principe on attend l’accouchement sauf


si l’urgence thérapeutique l’exige (Trypanosoma Rhodesiense
d’évolution plus rapide)
R/ Lomidine* ou Pentacarinat* (amp. 300 mg): 4 mg/ kg ou 1 ml/10
kg en I.V., sans dépasser 300 mg, en série de 8 à 10 injections données tous
les 2 jours.
ou R/ Arsobal*: 3,6 mg/ kg/j ou 1 ml/ 10kg/j en I.V. strict en série de 3
injections consécutives
♦ Phase nerveuse:
◊ On commencera par un traitement anti-malarien et/ ou une
antibiothérapie à large spectre pour éliminer les autres causes de la
fièvre qui risquent de rendre difficile l’interprétation des résultats
thérapeutiques en cas de persistance de la fièvre.
La malade devra être à jeun et en position couchée. La dose
d’Arsobal* à administrer sera fonction de l’état général de la patiente
et de la concentration des parasites dans le L.C.R.:
Si l’état général est bon avec une concentration parasitaire est faible
dans le L.C.R. (moins de 20 parasites/ml soit +):
R/ Arsobal*: 3,6 mg/ kg/j ou 1 ml/ 10kg/j en I.V. pendant 3 j
Si l’état général est altéré avec une forte concentration parasitaire
dans le L.C.R. (20 à + de 100 parasites/ml soit ++ à +++), on
commencera le traitement par des doses plus faibles pour ne pas
déprimer davantage l’état de la patiente. On débutera par 0,50 à 0,75
ml d’Arsobal* /kg/j en I.V. pendant 3 j. La cure sera répétée toutes les
semaines pendant 3 à 4 semaines tout en augmentant progressivement
la dose jusqu’à atteindre 1 ml/kg/j.
On donnera 25 mg de Phenergan en I.M. avant chaque injection
d’Arsobal* pour prévenir une réaction allergique éventuelle.
En cas d’intoxication à l’Arsobal* (fièvre, convulsions, vomissements,
coma...), on administrera des corticoïdes, l’A.C.T.H., l’Adrénaline et
le B.A.L.* (3 à 4mg/kg en I.M. toutes les 4 h pendant 2 j sans dépasser
300 mg/ injection, ensuite 2 x3mg/kg/j pendant 10 j). Un traitement
symptômatique complétera cette thérapeutique aux résultats peu
probants
- Surveillance
• Mère:
♦ T°, Conscience
♦ Hématologie (Hb, Ht, G.B.)
71

♦ P.L. après chaque cure, si nécessaire, pour suivre l’évolution de la


parasitémie
♦ Tests rénaux: urée, créatinine
• Foetus:
♦ H.U., B.C.F.
♦ C.M.F.A., Echo, C.T.G.
A la naissance on prélèvera le sang du cordon pour bilan. L’enfant devra être
examiné par le néonatologiste pour rechercher les stigmates d’une
trypanosomiase congénitale (somnolence, trypanides, hépato-
splénomégalie...).
On lui prescrira un traitement contre les infections intercurrentes et un
trypanocide.
R/ Lomidine*: 2,5 à 3 mg/kg en I.M. à répéter 1 mois plus tard.

11. TUBERCULOSE PULMONAIRE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Plaintes:
• Toux avec crachat jaunâtre ou teinté de sang (hémoptysie)
• Fièvre vespérale
• Transpiration nocturne
• Amaigrissement
• Anorexie plus ou moins important
• Asthénie
• Dyspnée si une bonne partie du parenchyme pulmonaire est atteint
- Examen clinique:
• Altération de l’état général
• Auscultation pulmonaire: râles crépitants et/ou sous-crépitants
- Examens paracliniques:
• Rx. Thorax: les images radiologiques sont polymorphes (infiltrats
pulmonaires, adénopathies hilaires uni ou bilatérales, atélectasie, caverne,
miliaire...)
• Ziehl-Nelson sur crachat (2 à 4 fois): permet de diagnostiquer 85 % des
cas
• Tubage gastrique pour la culture du suc gastrique sur milieu de
Loewenstein
72

• On complétera le bilan par une sérologie V.I.H., car près de 40 % de


sidéens Africains meurent de T.B.C.

B) Prise en charge:
Le traitement se fera le plus souvent en ambulatoire et il ne sera pas
nécessaire d’isoler la gestante. En effet s’il y a contamination de l’entourage
elle se fait le plus souvent avant le début du traitement aux
tuberculostatiques.
L’hospitalisation sera par contre proposée aux patientes bacillifères des
zones rurales qui habitent loin du centre du centre de traitement pendant la
phase intensive du traitement (2mois).
- Traitement:
Le traitement actuel, de courte durée (6 mois) doit être pris sous observation
directe (D.O.T.S)
• Phase intensive: la prise des médicament se fera tous les jours de la
semaine pendant 2 mois.
R/ I.N.H. (co de 50, 150 et 300 mg): 6mg/kg/j
+ R/ Rifampicine (gél. de 150 et 300 mg): 10 mg/kg/j
+ R/ Ethambutol (co de 100, 200 et 400 mg): 25 mg/kg/j
+ R/ Pyrazinamide (co de 500 mg): 30 mg/kg/j
ou R/ RIFATER: 4 co/j (40 à 49 kg) à 6 co/j (à partir de 60 kg) +
Ethambutol: 25 mg/kg/j
Les médicaments devront être pris en présence d’un responsable pour
s’assurer de leur prise effective.
• Phase de continuation: les médicaments seront pris 2 jours par semaine
pendant 4 mois.
Si la gestante était hospitalisée, on devra la recommander dans un centre
de soin périphérique pour la poursuite du traitement. En effet, bien
souvent beaucoup de malades abandonnent le traitement à la sortie de
l’hôpital croyant que tout est fini.
R/ I.N.H.: 15 mg/kg/ prise
+ R/ Rifampicine: 15 mg/kg/ prise
ou R/ RIFINAH: 2 co en une prise 2 x/sem pour les patientes de plus de
50 kg seulement.
• On prescrira un régime riche en protéine pour permettre à la patiente de
récupérer rapidement
• L’accouchement se fera généralement par voie basse. La césarienne devra
garder ses indications obstétricales. Pendant le travail la parturiente sera
73

placé en D.L.G.. Une oxygénothérapie peut s’avérer nécessaire en cas de


détresse respiratoire (miliaire, atélectasie...).
Pendant l’expulsion, en cas de nécessité, on assistera la parturiente avec un
forceps ou une ventouse après une large épisiotomie.
• En post-partum, la patiente bacillifère sera isolée des autres accouchées
ainsi que de son enfant.
• L’allaitement sera contre-indiqué chez les patientes bacillifères, les
séropositives et chez celles qui ont un état général très altéré.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

18. I.S.T. ET GROSSESSE

N.B.: Toutes les I.S.T. doivent obligatoirement être déclarées aux autorités
sanitaires du pays.

1. SYPHILIS ET GROSSESSE
A) Diagnostic:
- Clinique:
Suivant que la patiente est vue plus ou moins tôt au cours de la maladie, on
distingue:
1. La syphilis primaire:
On observe soit:
• Un chancre au niveau de la région génitale (grandes et petites lèvres, col )
ou extra-génitales (lèvres buccales, amygdales, anus)
• Une ulcération non douloureuse, siégeant aux mêmes endroits que ci-haut
• Des adénopathies satellites
2. La syphilis secondaire:
• On note la présence de macules, de papules ou de pustules
3. Syphilis tertiaire ou sérologique:
74

• Les lésions ci-haut décrites ont disparu, mais on retrouve des anticorps
dans le sérum
- Examens paracliniques:
• Isolement du tréponème à l’examen des prélèvements des sérosités sur le
chancre ou les ulcérations cutanées.
• Sérologie V.D.R.L. et T.P.H.A. (+ spécifique):
♦ Si V.D.R.L. et T.P.H.A. négatifs en l’absence des signes cliniques
évidents de la maladie, il n’y a pas de raison de pousser plus loin les
investigations
♦ Si V.D.R.L. et T.P.H.A. positifs, avec A.T.C.D. de syphilis traité, il
s’agit d’un témoin d’une syphilis ancienne ne nécessitant pas des
investigations supplémentaires. Si par contre il n’y a pas d’A.T.C.D. de
syphilis, il s’agit certainement d’une syphilis évolutive
♦ Si V.D.R.L. négatif et T.P.H.A. positif, on devra pratiquer des examens
supplémentaires (recherche de Ig M et test de Nelson)
◊ Si test de Nelson+ et Ig M -, il s’agit d’une syphilis ancienne ou
décapitée anciennement traitée
◊ Si test de Nelson+ et Ig M +, il s’agit certainement d’une syphilis
récente
♦ Si V.D.R.L. positif et T.P.H.A. négatif, il s’agit probablement d’un faux
positif
B) Prise en charge:
- Bilan :
• Échographie obstétricale: on recherchera les malformations des os longs,
un polyhydramnios et une hyperplacentose
- Traitement:
En général on recours aux pénicillines retards. Les résultats thérapeutiques
sont d’autant plus bons que le traitement est commencé tôt au cours de
l’atteinte primaire:
• Mère: R/ Extencilline* : 2,4 M U.I. en I.M. à renouveler après 8 jours
ou R/ Péni G (Biclinocilline*): 1 M U.I./j en I.M. pendant 15 à 20 j
En cas d’allergie aux Pénicillines, on prescrira l’Erythromycine*: 4 x
500 mg/j pendant 15 à 20j.
Une corticothérapie pendant 48 à 72 h doit être débuté concomitamment
à l’antibiothérapie pour prévenir la réaction d’Herxheimer.
R/ Prednisone (Cortancyl*) à dose régressive : 3 x 5 mg/j pendant 2j,
ensuite 2 x 5 mg/j pendant 2 j, enfin 5 mg/j pendant 2 j.
75

• Mari : idem que ci-haut.


Pendant le traitement les rapports sexuels seront protégés ou interdits pour
éviter une récontamination.
- Prise en charge du nouveau-né:
• On fera la sérologie du sang du cordon et si elle et positive elle sera
récontrôlée 3 mois plus tard pour exclure une syphilis congénitale
• On fera un examen anathomo-pathologique du placenta pour rechercher
une attinte placentaire
• Le nouveau-né sera minutieusement examiné afin de rechercher une
syphilis congénitale (lésions cutanéo-muqueuses et périorificielles, un
pemphigus palmo-plantaire, une atteinte méningée, une
hépatosplénomégalie, une rhinite séreuse ). En l’absence des symptômes
clinique, l’enfant sera regulièrement surveillé étant donné que les
manifestations cliniques ne peuvent apparaître que quelques semaines à
quelques années plus tard.
• On fera une radiographie des os longs et du crâne pour rechercher des
anomalies osseuses
• On débutera par une corticothérapie (Cortancyl* : 1 mg/kg pendant 2 à 3
jours ) suivie de l’administration de la Pénicilline (200.000 U.I. /kg
pendant 15 à 20 jours à répéter après un repos de 3 semaines)..
2. GONOCOCCIE ET GROSSESSE
A) Diagnostic:

- Clinique:
• Brûlures mictionnelles
• Écoulement purulent au niveau de l’urètre, des orifices des glandes de
Skène, ou une cervicite muco-purulente.
• Abcès de la glande de Bartholin
• On peut parfois observer une arthrite gonococcique
- Paraclinique
• Isolement d’un diploccoque gram négatif intracellulaire à l’examen coloré
du pus prélevé au niveau où siège l’infection.
B) Prise en charge:
• Mère :
R/ Erythromycine* : 4 co de 500 mg en prise unique
76

ou R/ Biclinocilline*: 2 M U.I. en I.M. dans chaque fesse + R/ Probenecid


(Bénémide*, Probenid*): 2 co de 500 mg p.o.
ou R/ Clamoxyl*: 3 x 1g I.M. + R/ Probenecid 2 co de 500 mg p.o. en
prise unique
ou R/ Péni Procaïne: 4,8 M U.I. + R/ Probenecid 2 co de 500 mg p.o. en
prise unique
ou R/ Zinacef*: 1 amp. de 750 mg dans chaque fesse
ou R/ Cefixime: 2 co de 200 mg en prise unique
ou R/ Spectinomycine: 2g en I.M.
• Mari ou partenaire: même traitement que la femme
• Nouveau-né : instillation du collyre antiseptique (Nitrate d’argent,
Pénicilline, Tétracycline dans chaque oeil) pour prévenir une ophtalmie
purulente du nouveau-né.

3. HERPES GENITAL
A) Diagnostic:
- Plaintes:
• Apparition des vésicules au niveau de la vulve et du périnée qui vont
s’ulcérer par la suite, accompagnées de douleur et de sensation de brûlure
• Dyspareunie et parfois dysurie
• syndrome pseudogrippal (fièvre, frisson...)
- Examen gynécologique:
• Au spéculum Vulve: on observe soit des vésicules soit des ulcérations
fraîches ou cicatrisées. On peut aussi observer des vésicules au niveau du
vagin et du col
- Examens paracliniques:
• Culture virale des sécrétions prélevées sur les ulcérations génitales
• Sérologie E.L.I.S.A.
B) Prise en charge
Dépistage systématique de l’infection au cours des C.P.N. chez les patientes
à risque (A.T.C.D. d’herpès génital, immunodépression, infection du mari).
Il faudrait savoir qu’une fois qu’on a été contaminé et guéri, l’infection peut
toujours se réveiller à tout moment
Si lésion évidente ou suspecte:
• On fera une évaluation clinique ainsi que des prélèvements (cfr. ci-haut)
77

• On donnera des antalgiques: Paracétamol, Aspégic*...


• On désinfectera les parties ulcérées à l’alcool iodé ou la Bétadine
• On prescrira la crème dermique d’Aciclovir (Zovirax*) à appliquer sur les
lésions 5 x/j pendant 5 à 10j
L’Aciclovir ne sera prescrit par voie générale de préférence après la 36è
semaine sauf en cas d’absolue nécessité (infection maternelle sévère,
R.P.M. grossesse jeune devant être prolongée, Herpès reccurent prouvé ou
suspecté à terme)
• On prescrira le condom pour éviter la contamination du mari
• On fera une sérologie V.I.H.
• L’accouchement par césarienne doit être systématique devant toute lésion
apparente ou suspecte
• L’accouchement par voie basse ne peut être envisagé que si:
♦ les lésions sont extra-génitales
♦ guérison clinique (cicatrisation des ulcérations) et biologique (dernière
culture virale négative)
♦ rupture des membranes de plus de 6 heures de surcroît sur une grossesse
jeune
Si l’accouchement par voie basse est décidé, on devra prendre toutes les
mesures pour éviter la contamination néonatale éventuelle (désinfection
des lésions à l’alcool iodé ou à la Bétadine suivie d’un pansement occlusif
sur les lésions extragénitales.
• Les patientes présentant des lésions cliniques devront être isolées de leurs
enfants et des autres accouchées pour éviter la contamination.
• En cas de récurrence chez les patientes immunodéprimées, on prescrira
l’Aciclovir: 4 co/j pendant plusieurs mois
- A la naissance:
• On examinera attentivement le nouveau-né à la recherche des ulcérations
cutanéo-muqueses.
• On lui fera des prélèvements au niveau de l’ombilic, des conjonctives et de
la bouche,
• On le désinfectera à la Bétadine ou alcool iodé dilué qu’on appliquera
brièvement avant de le rincer à l’eau stérile.
• On lui appliquera la pommade ophtalmique d’Aciclovir pour prévenir une
kératite herpétique
• On fera un bilan:
♦ Rx. Crâne ou écho tranfontanellaire pour rechercher le calcification
intracrânienne
78

♦ Examen ophtalmologique et un fond d’oeil pour rechercher une kératite


herpétique et une choriorétinite

4. INFECTION A V.I.H. ET GROSSESSE


A) Diagnostic:
- Clinique:
Elle est fonction de la période à laquelle la maladie a été diagnostiquée.
• Porteuse saine (séropositive): aucune manifestation clinique
• A.R.C. (pré-SIDA):
♦ Fièvre chronique
♦ Amaigrissement important (+ de 10 % du poids corporel)
♦ Anorexie avec asthénie
♦ Toux sèche chronique et intermittente
♦ Diarrhée chronique
♦ Adénopathies généralisées
♦ Troubles neurologiques: logorrhée, agitation, hallucination...
♦ Anémie, etc.
• S.I.D.A.
Il se manifeste par une atteinte systémique et par des infections
opportunistes:
♦ Tube digestif: une diarrhée chronique cachectisante
♦ Poumon: Tuberculose, Pneumocystose
♦ Peau et phanères: rougeur des lèvres, cheveux défrisés, prurigo
généralisé
♦ Coeur: péricardite exudative
♦ Organes génitaux: candidose vaginale
♦ Bouche: candidose buccale
♦ Sarcome de Kaposi intéressant surtout les membres inférieurs
- Examens paracliniques:
• Sérologie: E.L.I.S.A. ou Dupont qu’il faudra confirmer par le Western
Blot
B) Prise en charge:
• On fera un dépistage de l’infection à V.I.H. au cours des C.P.N. après
avoir convaincu la gestante de l’utilité de cet examen. Ce dépistage ne
79

devra surtout pas se faire d’une manière systématique et à l’insu de la


gestante.
• Si la sérologie est positive, il faudrait lui annoncer les résultats (si elle le
souhaite) avec beaucoup de tact et demander aussi la sérologie du
partenaire.
La prise en charge dépendra de l’âge gestationnel ainsi que de l’état clinique
et biologique de la gestante.
• Lorsque le diagnostic est posé au 1er trimestre de la grossesse, on évalue
l’état clinique et biologique de la gestante
♦ Si l’état général de la gestante est mauvais et que son état immunitaire
est très déprimé, on proposera au couple une interruption médicale de la
grossesse
♦ Si par contre son état général est bon, la grossesse peut être poursuivie
jusqu’à terme. Dans tous les cas il faudrait conseiller au couple l’usage
du condom au moment des rapports sexuels pour éviter la contamination
du partenaire (s’il est séronégatif), ou la sur contamination de la gestante
susceptible de précipiter l’évolution de sa maladie.
• Lorsque le diagnostic est posé au 2ème trimestre de la grossesse, on
proposera à la gestante soit de poursuivre la grossesse, soit une
interruption de la grossesse suivant son état clinique et biologique, mais
aussi suivant qu’on sera au début ou à la fin du 2ème trimestre.
• Lorsque le diagnostic est posé au 3ème trimestre de la grossesse, on
laissera se poursuivre la grossesse jusqu’à terme
♦ On fera un bilan clinique et biologique initial: Hb, Ht, G.R., plaquettes,
CD4 et CD8, anticorps anti-P24, P.C.R., Transaminases, neutrophiles,
urée et créatinine..., selon les moyens dont on dispose.
Au cours des C.P.N.:
• On dépistera et traitera les affections opportunistes:
♦ Candidose vaginale: Nystatine*, Canestène*, Gyno-daktarin*, Gyno-
Péralyl*, etc.
♦ Toxoplasmose (cfr. chap. 17)
♦ Candidose buccale: Nizoral*, Nystatine*, Fungizone*...p.o.
♦ T.B.C.: tuberculostatiques
♦ Herpès génital: Zovirax*
♦ Condylomes acumunés: électrocoagulation au bistouri électrique ou au
laser
♦ Pneumocystose: Bactrim*, Pentamidine* en aérosol (au dernier
trimestre)
80

♦ On dépistera et traitera la souffrance foetale: évolution de la hauteur


utérine, comptage des M.F.A., Échographie, N.S.T.
• On s’abstiendra de pratiquer des examens invasifs (ponction du L.A.,
ponction cytotrophoblatique...)
• On traitera l’infection à V.I.H. pour prévenir la contamination foetale par
l’administration de l’A.Z.T.* (5 x100 mg/j ) à partir de la 14ème S.A.
jusqu’à la 3ème S.A..
Les résultats sur l’infection à V.I.H. sont meilleurs lorsque le traitement est
entrepris très tôt et que l’état immunitaire de la patiente est satisfaisant
(CD4 > 200/mm3. Une surveillance paraclinique stricte est nécessaire
pendant le traitement (fonction rénale, fonction hépatique, N.F.S.: 1 x /
mois). Le traitement sera stoppé si:
♦ Hb < 8g%
♦ Neutrophiles < 1000 / mm3
♦ Créatinine > 1,4 mg% ou 130 µmol /l
♦ Transaminases > 100 U.I. / ml
Le jour de l’accouchement, si la gestante n’était pas sous A.Z.T.* et s’il n’y a
aucune contre-indication (cfr ci-haut), on lui donnera si possible l’A.Z.T.*
afin de prévenir la contamination materno-foetale suivant le schéma ici-bas:
Si l’accouchement doit avoir lieu par voie basse :
R/ A.Z.T.* (amp. de 200 mg): 2 mg /kg en perfusion dès l’entrée en travail
ou au début du Theobald pendant 1 heure, ensuite 1 mg /kg jusqu’à
l’accouchement (clampage-section du cordon ombilical ).
Si l’accouchement se fera par la césarienne, on débutera le traitement ci-haut
4 heures avant l’intervention jusqu’au clampage-section du cordon ombilical.
La césarienne devra garder ses indications obstétricales, car il n’a pas été
prouvé que sa systématisation diminue la contamination foetale.
Pendant la césarienne il faudrait se protéger de la contamination par le port
d’une double paire de gants, de lunettes de protection et d’une toile
imperméable.
En cas de piqûre, on ôtera immédiatement les gants et on fera saigner le
point de piqûre par compression, ensuite on désinfectera la plaie à l’alcool
dénaturé à 70% ou au Dakin, enfin on se fera administrer l’A.Z.T.* en I.V..
Un contrôle sérologique devra être réalisé tous les 3 mois pendant une année.
Pendant le travail, on abstiendra de poser des gestes susceptible de favoriser
la contamination néonatale tel que le P.H. du scalp...
Au moment de l’expulsion foetale, on nettoiera le cordon ombilical au Dakin
avant de le sectionner. Le nouveau-né sera rapidement débarrassé de toute
trace de sang maternel et plongé dans une solution de Dakin ou de
81

Benzylkonium. Aucun prélèvement sanguin ne devra lui être fait avant cela.
On procédera à la désobstruction oro-pharyngée de la manière la moins
traumatisante que possible.
• Le nouveau-né sera examiné attentivement (examen neurologique,
recherche d’une hépato-splénomégalie, d’une adénopathie) et on fera un
bilan biologique initial (G.S.+Rh, Hb ,Ht, G.R., Plaquettes, CD4 et CD8,
E.L.I.S.A. et Western blot, P.C.R.)
Il sera ensuite mis sous A.Z.T.*. dès les 24 premières heures (4 x 2mg /Kg
p.o avant les 24 premiers heures ou 4 x 1,5 mg /kg en IV lent à relayer avec
la forme orale dès que possible ) pendant 6 semaines sous surveillance de la
formule sanguines, des plaquettes et de la bilirubine
On procédera à des contrôles sérologiques répétés jusqu’à la séroconversion
éventuelle.
On peut aussi utiliser la Névirapine* en lieu et place de l’AZT* (moins
coûteuse et tout aussi efficace) à raison d’un comprimé de 200 mg en début
de travail. En cas de faux début de travail, on laissera reposer la gestante et si
le vrai travail reprend on lui administrera un autre comprimé tout en veillant
aux mesures ci-haut recommandées.
On donnera au nouveau-né 2 mg/kg de Névirapine* dans les 72 heures après
la naissance
• L’allaitement maternel doit être contre-indiqué à cause du risque de
contamination ou de sur contamination foetale. Cependant si pour des
raisons socio-économiques il n’est pas possible de donner le lait artificiel
au nouveau-né, l’allaitement maternel peut-être autorisé sauf si l’état
général de la mère ne le permet pas.
• L’isolement de l’accouchée n’est pas nécessaire. Mais il faudrait prendre
toutes les précautions pour éviter la contamination du personnel soignant
(le port des gants avant d’effectuer des prélèvements, le soin du cordon, les
soins vulvaires ou de manipuler les garnitures vulvaires).
• On évitera de vacciner l’enfant avec des vaccins vivants atténués (B.C.G.,
vaccin anti-polio orale...).
• On prescrira au couple une contraception efficace associée au condom ou
aux spermicides pour éviter la contamination du partenaire séro-négatif ou
la surcontamination de la femme.
82

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

19. DIABÈTE ET GROSSESSE


A) Diagnostic
- Clinique:
Il s’agit en général des gestantes connues comme diabétiques avant la
grossesse, obèse ou qui ont des A.T.C.D. d’avortement spontané,
d’accouchement des enfants macrosomes, de M.F.I.U. inexpliquée, de
malformation, ou de diabète dans la famille
Polyurie, polydipsie, polyphagie.
H.U. importante pour l’âge de la grossesse témoin d’une macrosomie foetale
et/ou d’un polyhydramnios
- Examens paracliniques:
• Critères de l’O.M.S.: Glycémie à jeun > à 140 mg% ou une glycémie entre
140 et 200 mg% après ingestion de 75g de glucose
• H.G.Po d’après O’Sullivan (après ingestion de 100 g de glucose)
♦ To: 90 mg% (5 mol/l)
♦ T60: 165 mg %(9,16 µmol/l)
♦ T90 : 145 mg% ( 8,05 µmol/l)
♦ T120: 125 mg% ( 6,94 µmol/l)
On conclue à un diabète gestationnel si au moins 2 valeurs sont > à la
normale ou à une intolérance au glucose si une seule valeur est pathologique.
B) Prise en charge
Elle doit être faite de concert avec le diabétologue
Pendant les C.P.N. on dépistera les cas à risque (gestante obèse, A.T.C.D. de
diabète dans la famille, de macrosomie, de M.F.I.U. inexpliquée,
d'avortement...) par l’H.G.Po entre la 24è et la 28è semaine d’aménorrhée.
Pour les diabétiques déjà connues, on fera une surveillance régulière de la
glycémie.
Après évaluation clinique et paraclinique, le diabète sera classifié selon la
classification de Priscilla White:
Classe A: H.G.Po pathologique, l’équilibre glycémique est obtenu par le
régime seul
83

Classe B: diabète ayant débuté après 20 ans et ayant duré moins de 10


ans.
Classe C: diabète ayant débuté entre 10 et 19 ans et ayant duré entre 10
et 19 ans
Classe D: diabète ayant débuté avant 10 ans et ayant duré plus de 20 ans
avec en plus une rétinopathie non proliférative.
Classe E: diabète compliqué de calcification des artères pelviennes.
Classe F: diabète compliqué de néphropathie avec protéinurie
Classe H: Diabète avec atteinte des artères coronaires
Classe R : Diabète avec rétinopathie proliférative
Classe T: - diabète sur terrain de transplantation rénale.
• Les C.P.N. seront rapprochées: 2 x/mois voire toutes les semaines si
nécessaire.
• L’hospitalisation sera décidée à la moindre complication ou si tout avant
bien vers la 37ème semaine de grossesse pour obtenir un meilleur contrôle
glycémique sous insulinothérapie et pour préparation à l'accouchement
• En cas de M.F.C. ou de M.A.P. modérées:
R/ Spasmavérine*, Spasfon*...: 3 x1suppo/j ou 3 x1 co/j
ou R/ Indocid* : 3 x 2gél de 25 mg/j ou 2 x1 suppo de 100 mg/j pendant
2 à 3 jours
Si la menace est sévère, on sera tout de même obligé de recourir aux (+:
R/ Sulbutamol* (après bilan cardiaque et glycémie) jusqu’à
l’amendement des contractions utérines, ensuite on continuera le
traitement par des antispasmodiques
- Pour la mère:
• On surveillera la T.A., le poids, et la glycémie (toutes les 2 semaines). Si
celle-ci est élévée on recherchera systématiquement l’acétonurie
• On fera un fond d’oeil à la recherche d’une rétinopathie
• On dépistera et on traitera systématiquement: l’infection urinaire
(E.C.B.U.), la candidose vaginale...
• On dosera l’HbA1 (< 5,6 mg%) ou la Fructosamine (< 2 mmol/l) pour
vérifier si le diabète est bien équilibré surtout chez les gestantes vues en
ambulatoire et qui négligent le traitement.
- Pour le foetus:
• On recherchera les signes de macrosomie et les malformations foetales :
♦ Clinique : F.U. important pour l’âge gestationnel
♦ Paraclinique :
84

◊ échographie mensuelle: biométrie (croissance), morphologie


(syndrome de régression caudale, cardiomyopathie hypertrophique),
quantité de L.A., épaisseur du placenta...
◊ C.T.G.: à partir de la 32ème semaine 1 x/semaine ou davantage en cas
de complications
◊ C.M.F.A.
◊ Echo Doppler si nécessaire
- Traitement
1) Classe A: régime seul constitué de 3 repas par jour.
• Hydrates de carbone (45 à 60% de la ration alimentaire):
♦ On évitera les sucres d’absorption rapide (bonbons, boissons sucrées,
chocolat, gâteau, cake, biscuit sucré...), mais on prescrira à la place les
sucres de régime (Canderel*...) dans le thé, le lait, ou le café.
♦ Les hydrates de carbone seront apportés sous forme de sucre
d’absorption lente (banane plantain, farine de maïs, de manioc, de millet
ou de sorgho, igname...) auquel on associera des fibres végétales. En
effet les légumes permettent de diminuer les pics d’hyperglycémie, mais
leur abus peut entraîner une diarrhée osmotique.
• Les lipides (25 à 35 %):
♦ On évitera les graisses animales (porc, beurre, salami...) au profit des
graisses végétales ( huile de palme, huile d’olive, huile d’arachide...)
• Protéines (13 à 15%):
♦ On devra privilégier les viandes maigres et le poisson. On évitera les
oeufs qui contiennent beaucoup de cholestérol.
♦ Il n’existe pas de régime standard; il sera adapté autant que possible à
chaque individu compte tenu de son poids et de ses habitudes
alimentaires. En pratique il est très difficile dans notre milieu où tout
s’estime en poignée et en pincée de prescrire un régime bien équilibré,
mais on sera guidé par les principes ci-haut énoncés. Le résultat du
régime sera apprécié par l’évolution du poids et par la glycémie à jeun.
Si la gestante gagne + de 2kg/mois ou si la glycémie à jeun dépasse 120
mg%, on devra revoir le régime. On réduira alors la ration alimentaire
quotidienne jusqu’à obtenir un équilibre.
L’hospitalisation avant terme ne peut se concevoir qu’en cas de problème.
L’accouchement sera généralement programmé entre la 38ème et la 40ème
semaine de gestation.
2) Classe B et autres :
• Régime (cfr. ci-haut)
85

• On recommandera à la gestante des exercices physiques (travaux


ménagers, marche...)
• Elle devra se reposer suffisamment (dormir pendant 8 à 10 heures/24h et
au besoin une sédation )
• Si la gestante était sous A.D.O. avant la conception, on stoppera le
traitement et on le convertira en dose d’insuline ordinaire (1 co de Daonil*
est équivalant à 15 unité d’insuline ordinaire)
• Si la gestante était sous insuline retard avant la grossesse, on devra obtenir
l’équilibre avec l’insuline ordinaire ensuite on reviendra à l’insuline retard.
Une brève hospitalisation peut être nécessaire pendant cette période
La dose d’insuline à administrer sera fonction de la glycémie et de la
réponse individuelle à l’insuline. Elle sera trouvée pas tâtonnement. En
général on commencera par 3 x10 U.I. d’insuline rapide/24h qu’on
augmentera si nécessaire de 5 U.I. tous les 2 à 3 jours jusqu’à obtenir
l’équilibre de la glycémie. Ensuite on passera à l’insuline ordinaire + semi-
lente ou à l’insuline lente à une dose équivalant aux 2/3 de la dose
d’insuline ordinaire ayant permis d’obtenir l’équilibre .L’insuline sera
donnée toujours après le repas. Si la gestante n’a pas mangé, elle sautera la
dose d’insuline à administrer.
- Surveillance maternelle: le poids, la courbe de la diurèse, le dosage de la
glycémie quotidienne à la bandelette et si possible avant chaque injection
d’insuline, l’acétonurie et l’ionogramme
- Surveillance foetale: l’évolution de la H.U., échographie mensuelle,
C.T.G., C.M.F.A.
On hospitalisera la gestante une semaine avant l’accouchement programmé
voire plus tôt si complication (déséquilibre du diabète, coma, souffrance
foetale) ou si elle néglige le traitement
• L’accouchement sera programmé vers la 38ème semaine (sauf si
souffrance foetale) après avoir obtenu le contrôle de la glycémie afin
d’éviter les accidents obstétricaux dus à la macrosomie foetale (dystocie
des épaules, élongation du plexus brachial, déchirures périnéales graves...),
mais aussi la M.F.I.U.
• La voie basse sera choisie s’il n’y a aucun danger ou aucune contre-
indication foeto-maternelle.
La veille du jour de l’accouchement programmé, si la gestante était sous
insuline lente ou semi-lente, on devra passer à l’insuline ordinaire. La dose
à administrer sera égale à la dose d’insuline retard des derniers jours +1/3.
La gestante devra dormir suffisamment la nuit. Pour cela, une sédation
avec 5 à 10mg de Diazépam à 20 h peut s’avérer nécessaire.
86

Le matin du jour de l’accouchement programmé, la gestante ne devra pas


manger. On recherchera les signes du déséquilibre (soif, polyurie...), on
prélèvera la glycémie à jeun et on recherchera l’acétone dans les urines.
• On donnera 1 à 3 U.I. d’insuline ordinaire/h à la seringue électrique, ou à
défaut on placera 1l de sérum glucosé à 10 % + 20 U.I d’insuline (débit: 40
à 55 gouttes/ min.) en parallèle ou en Y avec le Theobald.
• Pendant le travail on surveillera les signes de déséquilibre (soif, polyurie,
sudation...), la glycémie horaire à la bandelette et on adaptera si nécessaire
la dose d’insuline à administrer.
♦ Si le Theobald échoue, on reprendra le traitement à l’insuline ainsi que
le régime de la veille.
♦ Si par contre la patiente accouche, elle reprendra dès que possible
l'alimentation per os et on surveillera la glycémie et l’acétonurie. Si elle
est diabétique connue, on diminuera la dose d’insuline de la veille de
moitié ou du tiers selon les cas étant donné que les besoins en insuline
baissent après l’accouchement. On devra cependant récontrôler la
glycémie après l’accouchement avant de reprendre l’insulinothérapie.
S’il s’agit d’un diabète gestationnel on stoppera la perfusion d’insuline
et la patiente pourra reprendre l’alimentation per os.
• Si le travail se déclenche spontanément, on prélèvera la glycémie dès
l’admission de la gestante à la salle d’accouchement. Si la glycémie est >
130 g%, on administrera l’insuline à la pompe ou dans une perfusion de
sérum glucosé jusqu’à obtenir la normalisation de la glycémie.
• Après l’accouchement on procédera comme ci-haut.
• En cas de césarienne programmée, on choisira l’anesthésie péridurale ou
l’anesthésie générale. Elle devra se pratiquer de préférence à l’heure où
elle reçoit habituellement sa dose matinale d’insuline pour ne pas exposer
la gestante à des perturbations trop importantes de la glycémie du fait de
l’inanition qui précède l’intervention.
La gestante devra être à jeun et on prélèvera la glycémie. On placera
ensuite 1 litre de sérum glucosé 10% à l’heure où elle devrait recevoir sa
dose habituelle de l’insuline du matin. On injectera la moitié de la dose
matinale habituelle d’insuline ordinaire en S/C.. Cependant au cas où la
glycémie à jeun serait normale (60 à 120 mg %) on ne devra pas
administrer la dose d'insuline du matin, mais on surveillera la glycémie
tout au long de l’intervention. Si nécessaire on donnera 5 U.I. d'insuline
ordinaire en S.C..
• En postopératoire, on donnera au moins 2 litres de perfusion /24h (sérum
glucosé à 10 % + 3g de Nacl + 1,5 g de Kcl). La patiente sera mise sous
87

insuline ordinaire et la dose à administrer sera fonction de la glycémie post


opératoire, en général la moitié de la dose de la veille. On surveillera la
glycémie et l'acétonurie. Si l’acétonurie est positive il y a risque de coma
hyperosmolaire. On donnera alors une perfusion hypotonique (sérum
mixte).
Dès que le transit reprend, la patiente reprendra l’alimentation p.o. et on
réadaptera la dose d’insuline à administrer.
• Le nouveau-né sera pris en charge par le néonatologiste dès sa naissance.
♦ Après désobstruction oro-pharyngée, on lui administrera de l’oxygène
en cas détresse respiratoire.
♦ On fera un bilan: Hb, Ht, G.R., Glycémie, Ionogramme, Calcémie
♦ On débutera une alimentation précoce pour prévenir une hypoglycémie
néonatale. On lui donnera de l’eau sucré ou du lait sucré 2 heures après
la naissance et si nécessaire une perfusion de sérum glucosé 10% + Kcl
+ Bicarbonate de Na + Gluconate de Calcium.
• Les suites post-partum seront gérées comme d'habitude.
- L’allaitement maternel sera encouragé
- Contraception:
• Si la grossesse n'est pas contre-indiquée, on prescrira un stérilet ou les
microprogestatifs.
• Si la grossesse est contre-indiquée ou si le couple ne désire plus d’enfant
on fera une ligature tubaire.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

20. GOITRE ET GROSSESSE


Le goitre sévit sous forme endémique dans beaucoup de régions d’Afrique.
A) Diagnostic:
1. GOITRE SIMPLE OU EUTHYROIDIEN
- Plaintes:
• Très souvent asymptômatique. Mais s’il est volumineux il peut entraîner
des troubles respiratoires par compression de la trachée.
88

- Examen clinique:
• Augmentation homogène + importante du volume de la thyroïde
2. GPOITRE HYPOTHYROIDIEN
- Plaintes:
• Somnolence, inappétence
• Constipation parfois opiniâtre consécutive à un mégacôlon fonctionnel
- Examen clinique:
• goitre souvent discret
• Visage bouffi avec faciès hébété; doigts boudinés; peau sèche infiltrée et
épaissie ne prenant pas le godet, gain pondéral excessif..., traduisant un
myxoedème
• Asthénie, lenteur d’idéation
• hypothermie, extrémités froides parfois cyanosées, frilosité, crampes
musculaires
• hypotension artérielle avec bradycardie
• Grosse langue avec voix rauque et nasonnée
• Cheveux secs et cassants, raréfaction des poils pubiens et axillaires, ongles
cassants
- Examen obstétrical:
H.U.: parfois < à l’âge gestationnel, bradycardie foetale
- Examens paracliniques:
• T.S.H.: augmenté
• T4: diminué
• P.B.I. bas (< 4 (g%)
• Hémogramme: Hb: bas; G.B.: bas; Lymphocytes et éosinophiles élevés
• Métabolisme basal: diminué de 20 à 30 %
• Calciurie et phosphaturie
• Echographie: goitre foetal, parfois malformations congénitales,
ralentissement de la vitesse de croissance
3. GOITRE HYPERTHYROIDIEN
- Plaintes:
• Vomissements, diarrhée, sialorrhée
• transpiration profuse, fébricule, thermophobie
89

• tendance à la dépression nerveuse ou à la psychose


- Examen clinique:
• Exophtalmie
• goitre de volume variable pouvant s’accompagner d’un souffle vasculaire
• Amaigrissement
• Tachycardie, tremblement digital
- Examen obstétrical:
• La H.U. peut être < à l’âge gestationnel avec tachycardie foetale
permanente
- Examens paracliniques:
• T3 et T4: augmentés
• T.S.H.: diminué
• P.B.I.: augmenté (> 8 (g%)
• Réticulocytes: augmentés
• E.C.G.: tachycardie, arythmie
• Echographie: goitre foetal, tachycardie, retard de croissance, etc.
B) Prise en charge:
1. GOITRE SIMPLE
Les gros goitres sont justiciables d’un traitement à la L-thyroxine visant à
réduire leur volume et au besoin (détresse respiratoire) on devra recourir à
une goitrectomie.
L’évolution de la grossesse ne pose pas de problème en général. Si la
gestante était déjà sous traitement avant la grossesse, on le poursuivra sans
crainte. Si elle n’avais pas encore commencé le traitement, on l’instaurera si
nécessaire.
2. GOITRE HYPOTHYROIDIEN
C.P.N. normales en l’absence des complications, sinon on rapprochera les
visites et au besoin on hospitalisera la gestante
On recherchera les signes de souffrance foetale: croissance de la H.U.,
C.T.G., C.M.F.A., ECHO (polyhydramnios, goitre foetal, malformation),
ainsi que les complications maternelles
- Traitement:
R/ L- thyroxine: on commencera par ¼ de co de 100 (/j qu’on
augmentera de ¼ de co/ semaine jusqu’à obtenir des bons résultats
cliniques. En moyenne il faudrait 100 à 150 g/j.
90

- Surveillance du traitement:
• Clinique:
♦ amélioration de l’état clinique: diminution du poids, disparition des
malaises (crampes musculaires, asthénie, frilosité, inappétence, etc.)
♦ absence des signes de surdosage (tachycardie, insomnie, céphalées,
transpiration profuse, diarrhée, perte trop rapide du poids, etc.)
• Paraclinique: normalisation de T3, T4, T.S.H., et du métabolisme basal
En cas de crise de thyrotoxicose (surdosage), on stoppera le traitement
pendant quelques jours, ensuite on reprendra le traitement avec des dose
plus faibles. Mais lorsque la dose et insuffisante, surtout en fin de
grossesse, on devra l’augmenter jusqu’à obtenir une amélioration clinique.
La voie d’accouchement sera discutée en fonction de l’état maternel et des
éléments obstétricaux.
A la naissance, on prélèvera le sang du cordon pour le dosage de T3, T4,
T.S.H.; on recherchera les signes d’une hyperthyroïdie ou d’une
hypothyroïdie foetale selon que la mère était sous traitement ou non. Cet état
néonatal est souvent transitoire et ne nécessite généralement pas un
traitement.
3. GOITRE HYPERTHYROIDIEN
On recherchera au cours des C.P.N. les signes de souffrance foetale et les
complications maternelles qui dicteront soit une surveillance plus accrue, soit
une hospitalisation.
En cas d’hypothyroïdie foetale, on injectera des extraits thyroïdiens dans la
cavité amniotique
- Traitement:
• Repos physique
• β-bloquant si nécessaire:
R/ Porpranolol (Indéral *): 3 x1 à 2co de 40 mg/j
ou R/ Labétalol (Trandate*): 2 x 1 à 2co de 200 mg/j
• Antithyroïdiens de synthèse:
♦ Si la grossesse survient sur un terrain d’hyperthyroïdie, on poursuivra le
traitement aux A.T.S. sans danger pour le produit de conception
jusqu’au 3ème mois étant donné que la thyroïde foetale ne commence à
se développer que vers la 11ème semaine et ne devient fonctionnelle que
vers la 18ème semaine de grossesse. Au delà du 3ème mois, si la
nécessité l’oblige, on maintiendra le traitement antithyroïdien à des
doses aussi faibles que possible permettant toutefois de maintenir l’état
d’euthyroïdie maternelle tout en évitant une hypothyroïdie foetale. La
91

dose d’A.T.S. à administrer sera trouvée par tâtonnement. Si la


posologie est insuffisante, les signes d’hyperthyroïdie réapparaîtront.
♦ Si l’hyperthyroïdie survient au cours de la grossesse, on jugera de
l’opportunité ou non de traiter la gestante étant donné que
l’hyperthyroïdie est généralement bien toléré au cours de la grossesse. Si
besoin, on traitera la gestante tout en surveillant la clinique et la T4.
libre
R/ Propylthio-uracile: 50 à 150 mg/j
ou R/ Benzylthio-uracile (Basdène*): 15 à 50 mg/j
ou R/ Carbimazole (Néo-Mercazole*): 50 à 75 mg/j
- Surveillance du traitement:
• Maternelle
♦ Clinique:
◊ disparition de la tachycardie, de tremblement digital, de la
transpiration, de l’exophtalmie, etc.
◊ absence de signes de surdosage hypothyroïdie, augmentation du
volume du goitre
♦ Paraclinique mensuelle:
◊ Normalisation de la T.S.H., de T3 et T4 libres
◊ l’E.C.G: absence de tachycardie
◊ Dosage: Hb, G.R., G.B., Ht
• Foetale: à l’échographie on surveillera la croissance foetale, le goitre, la
tachycardie foetale...
Le traitement sera arrêté en cas d’agranulocytose avec neutropénie ou en
cas d’échec avec les antithyroïdiens de synthèse et on procédera à une
thyroïdectomie subtotale.
La voie d’accouchement sera décidée en fonction des éléments cliniques et
obstétricaux.
A la naissance, si la mère n’était pas sous traitement ou si elle n’avait pas été
bien équilibrée par les A.T.S., on recherchera les signes d’hyperthyroïdie
néonatale (goitre, crâniosynostose, tachycardie, etc.) et on fera un bilan (Hb,
Ht, G.R., G.B., F.L., T.S.H., T3 et T4).
Par contre si la mère était sous antithyroïdiens de synthèse durant la
grossesse, on devra plutôt rechercher les signes d’une hypothyroïdie
néonatale (goitre, bradycardie, faciès bouffi...)
Le cas échéant, le nouveau-né sera mis sous traitement. Si hypothyroïdie
néonatale, on lui donnera la L-thyroxine:1 goutte/kg/j, si par contre le
nouveau-né présente des signes d’hyperthyroïdie néonatale, on le mettra sous
A.T.S. associés si besoin aux (-bloquants.
92

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

21. INCOMPATIBILITÉ RHÉSUS

A) Diagnostic:

Circonstance de survenue:
Un père Rh+ et une mère Rh- immunisée au cours d’une transfusion de sang
Rh+, après un avortement ou un accouchement antérieurs.
1. Gestante non encore immunisée:
En principe la grossesse évolue sans problème
2. Gestante immunisée:
- Examen clinique : il n'y a pas de signes spécifiques
• On a parfois des signes de prééclampsie (H.T.A., O.M.I., Albuminurie)
• H.U. importante traduisant un polyhydramnios
- Examens paracliniques
• Écho:
♦ Foetus: ascite, hépatomégalie, se traduisant par une augmentation
importante du D.A.T., une dilatation de la veine ombilicale, un oedème
cutané
♦ Placenta: augmentation de l’épaisseur (>45 mm) et de l'échogénicité
♦ L.A.: polyhydramnios
• Coombs indirect: positif
• Doppler: augmentation de flux sanguin avec diminution des résistances
placentaires, augmentation du débit sanguin dans la veine ombilicale.
• N.S.T.: rythme sinusoïdal
• Amniocentèse (pour le dosage du taux de bilirubine dans le L.A.):
hyperbilirubinamnie
B) Prise en charge
1. Gestante non encore immunisée:
• On demandera le G.S.+ Rh du présumé père (Si non connu )
93

• On fera le Coombs indirect en début de grossesse, ensuite à la 28ème S.A..


S’il est négatif on le répétera à la 32 ème, 36 ème et 40 ème S.A.
• Le rythme des C.P.N. sera normal sauf s’il y a un problème
• A l’accouchement on prélèvera le sang du cordon pour bilan (Hb, G.S. +
Rh, Coombs direct, Bilirubine et transaminases)
♦ Si le Coombs direct et négatif, on donnera dans les 72 heures qui suivent
l’accouchement le Rhéso-gamma à une dose proportionnelle à la
quantité d'hématies foetales passées dans la circulation maternelle pour
prévenir l'immunisation maternelle. Si le test de Kleihauer ou le test de
Coombs sensibilisé montre encore la persistance des hématies foetales
dans le sang maternel 24 heures après administration du Rhéso-gamma,
on devra renouveler la dose.
♦ Si par contre le Coombs direct est positif, il ne sera pas utile de donner
le Rhéso-gamma, car la patiente est déjà immunisée.
2. Gestante immunisée (Coombs indirect + avec signes de décompensation
foetale)
Les C.P.N. seront rapprochées (toutes les 1 à 2 semaines), et à la moindre
complication la gestante devra être hospitalisée:
• On recherchera les signes de toxémie (H.T.A., O.M.I., Albuminurie)
• On dépistera les signes de décompensation foetale (clinique, N.S.T., Echo)
• On fera une amniocentèse à partir de la 28ème S.A. pour le dosage de la
bilirubine dans le L.A. et on calculera l'indice optique de Liley.
♦ Atteinte légère :
◊ Grossesse non viable: surveillance régulière (Echo, C.T.G., Doppler,
Bilirubinamnie)
◊ Grossesse à terme ou si la maturité pulmonaire est atteinte on
accouchera la gestante
♦ Atteinte sévère (diminution des M.F.A., anasarque foeto-placentaire,
polyhydramnios...)
◊ Grossesse jeune < 34 SA : On fera un prélèvement du sang foetal pour
le dosage de l’hémoglobine et le G.S. + Rh. Une transfusion in utero
sera faite si l'Hb foetale (dosée après cordocentèse échoguidée) est <
9g %.
Surveillance comme ci-haut.
◊ Grossesse à terme: accouchement dans les meilleurs délais et la voie
sera discutée.
- Prise en charge du Nouveau-né:
94

• On prélèvera rapidement le sang du cordon pour le dosage de l’Hb, GS +


Rh, réticulocytes, plaquettes, F.L., la protidémie, la bilirubine, les
transaminases, et pour le coombs direct.
On suivra l’évolution des taux d’hémoglobine et de bilirubine toutes les 24
heures
♦ On mettra l'enfant sous photothérapie pour activer la destruction de la
bilirubine et on lui donnera 5 mg/kg de Phénobarbital pour accélérer la
conjugaison de la bilirubine par le foie.
♦ On fera une exsanguino-transfusion si l’Hb est < 12 g%, ou si le taux de
bilirubine atteint 17 g%.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

21. HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE


A) Diagnostic:

• Hémorragie génitale abondante après l’accouchement (> 500 cc en 24


heures), l’accouchée baigne dans le sang sur son lit.
• Signes d’anémie (pâleur cutanéo-muqueuse, dyspnée), voire signes de
choc (h.T.A., soif, pouls rapide et filant) avec parfois un collapsus cardio-
vasculaire.
• Altération de l’état général

B) Prise en charge

• On prendra d’urgence un large abord veineux par lequel on prélèvera du


sang pour faire les examens hématologiques (Hb, Ht et G.S.+Rh), ensuite
on fera un remplissage vasculaire avec du sérum physiologique 0,9% ou
des macromolécules (Rhéomacrodex*, Haemaccel*, Lactate de Ringer* )
en attendant la transfusion
• On transfusera dès que possible du sang isogroupe et isorhésus
• Oxygénothérapie si nécessaire: 6 l par intermittence
• On prendra toujours soin de bien examiner le placenta et les membranes
après l’expulsion pour voir s’il est complet ou non.
95

• On vérifiera si le globe de sécurité est présent et bien tonique, et si un


utérotonique avait été donné après la délivrance.
• On fera un examen gynécologique à la recherche des lésions des parties
molles en partant de l’extérieur vers l’intérieur :
♦ Inspection de la vulve et du périnée pour voir si la plaie d’épisiotomie
ou les déchirures (périnéales ou para- urétrales) ont été bien suturées ou
méconnues et saignent activement
♦ Examen du vagin et du col au spéculum ou aux valves pour rechercher
des lésions méconnues
♦ Au T.V.: on explorera toutes les faces de la cavité utérine à la recherche
des cotylédons, des débris placentaires, ou d’une rupture utérine
éventuelle
• On surveillera le pouls, la T.A., la conscience, la coloration des
conjonctives et muqueuses, ainsi que la diurèse horaire
• On instaurera un traitement étiologique.
♦ Si déchirures périnéales, vulvaires, vaginales ou cervicales, on les
suturera.
♦ Si rétention des cotylédons, on fera un curage digital ou un curetage de
révision utérine à la curette de BUM (risque de synéchies utérines) sous
anesthésie générale
♦ Si rétention placentaire, on procédera à une délivrance artificielle sous
anesthésie générale
♦ Si atonie utérine, on s’assurera qu’un utérotonique a été administré après
l’expulsion du placenta. Sinon , on donnera soit le Méthergin*: 1 amp de
0,2 mg en I.M. ou I.V.D., soit l’Ergométrine *: 1 amp de 0,5 mg en I.M.
ou I.V.D.). Si l’utérus ne se tonifie pas, on placera 20 à 40 U.I.
d’ocytocine dans 1litre de sérum glucosé à 5% tout en faisant un
massage utérin régulier jusqu’à ce que le globe de sécurité soit bien
tonique en permanence. Si disponible on mettra 5 comprimés de
Cytotec* dans l’ampoule rectale
♦ Lorsqu’on a aucun médicament à sa porté, on essayera un
tamponnement intra-utérin ou bien on placera un poing serré dans la
cavité utérine dans l’espoir d’obtenir une rétraction utérine afin de
maîtriser l’hémorragie. Une succion mammaire soit au tire-lait soit en
faisant téter le bébé, peut aussi contribuer à la rétraction utérine.
♦ Si malgré tout on arrive pas à maîtriser l’hémorragie, on sera amené à
faire une laparotomie pour pratiquer une ligature des artères utérines ou
hypogastriques, ou encore la technique de B. Lynch. Si toutes ces
96

tentatives échouent, on sera malgré tout obligé de pratiquer une


hystérectomie d’hémostase.
• Après avoir maîtrisé l’hémorragie, on surveillera attentivement:
♦ les signes vitaux et la diurèse horaire toutes les 15 minutes jusqu’à la
stabilisation, ensuite toutes les 6 heures
♦ le globe de sécurité
♦ la diurèse horaire
♦ On veillera au maintien d’une volémie suffisante et à la correction de
l’anémie

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents
97

2ème PARTIE : GYNECOLOGIE


1. BARTHOLINITE
A) Diagnostic:
- Plaintes:
• Douleurs vulvaires unilatérales irradiant vers la région inguino-crurale
rendant la marche difficile
• Fièvre parfois
- Examen chimique:
• Démarche antalgique avec les jambes écartées
• Tuméfaction douloureuse de la grande lèvre concernée
• Ecoulement du pus à la pression de la tuméfaction par l’orifice du canal
excréteur ou spontanément par l’orifice de fistulisation
B) Prise en charge
• Repos au lit
• Anti-inflammatoires:
R/ Indométhacine : 2 x1suppo/j ou 3 x2 gél de 25 mg/j
ou R/ Nifluril* : 3 à 4 x1 gel de 250 mg/j ou 1 à 2 x1 suppo de 700 mg/j
ou R/ Voltaren*: 2 à 3x1 co de 50 mg/j ou 1 suppo de 100 mg/j
• Antibiothérapie :
R/ Augmentin*: 3 x 1g/j p.o. pendant 7 à 10 j
ou R/ Spectinomycine: 2 g en I.M.
ou R/ Vibramycine* : 2 x 100 mg/j p.o. Pendant 15 à 21 j
ou R/ Ciprofloxacine*: 2 x500 mg/j p.o. pendant 10 j
ou R/ Tétracycline: 3 x2 gél de 250 mg/j pendant 15 j
- Traitement chirurgical:
Incision-drainage de l’abcès au niveau du sillon nymphéo-hyménéal suivie
d’un mêchage ou d’une suture matelassée après avoir raclé la coque de
l’abcès. Les kystes de la glande de Bartholin seront incisés suivi d’une
marsupialisation de la cavité du kyste.

BARTHOLINITE ET GROSSESSE
• On s’abstiendra de prescrire les cyclines et les quinolones qui sont
embryotoxiques. On leur préférera les macrolides (Erythromycine*,
Azithromycine*).
98

Si le diagnostic est posé à terme, et que le volume de la tumeur est


susceptible de gêner l’accouchement par voie basse, ou si l’abcès fistulise
peu avant le travail une césarienne devra être indiquée afin de prévenir un
délabrement des lésions fraîchement réparées ainsi qu’une contamination
néonatale.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

2. CONDYLOMES ACUMINES
A) Diagnostic:
• Petites excroissances grises sur peau noire, parfois surmontées de petites
saillies cornées. Elles se localisent préférentiellement au niveau du
périnée, des petites et grandes lèvres, du vagin, du col et de l’anus. Elles
peuvent augmenter de volume et confluer pour donner un condylome géant
surtout pendant la grossesse.
• Prurit
B) Prise en charge
1. Lésions périnéales et anales:
R/ Crème de 5-Fluoro-uracile (Efudix 5% *): on appliquera le produit sur
les lésions le soir, et on le nettoiera le matin. L’application de la crème sera
renouvelée tous les 4 jours pendant 4 à 5 séances.
ou R/ Différentes préparations à base de podophylline: le produit sera
appliqué uniquement sur les condylomes et laissé en place pendant 3 h, puis
nettoyé au savon suivi d’un lavage abondant avec l’eau. Le traitement sera
répété 1 ou 2 fois/ semaine jusqu’à la disparition complète des condylomes.
N.B.: tous ces produits peuvent provoquer des ulcérations importantes sur les
sites d’application, et surtout s’ils entrent en contact avec la peau saine. En
cas de vulvite importante, on devra interdire les rapports sexuels jusqu’à la
cicatrisation des brûlures.
2. Lésions vaginales et cervicales
• Électrocoagulation au bistouri électrique ou vaporisation au laser sous
anesthésie générale
• Cryothérapie : application des topiques d'azote liquide
Le mari sera aussi examiné, et en cas d'atteinte il devra également être traité.
99

CONDYLOME ET GROSSESSE
• Le traitement devra absolument être réalisé avant l’accouchement, de
préférence au dernier trimestre, car les récidives sont assez fréquentes. La
podophylline comme la 5-Fluro uracile étant embryotoxiques seront
proscrits pendant la grossesse.
On fera donc soit la cautérisation, soit la cryothérapie.
• Si par contre la femme se présente en travail avec un condylome exubérant
ou des condylomes multiples périnéo-cervico-vaginaux, il serait préférable
de pratiquer une césarienne pour prévenir la survenue des papillomes
laryngés responsable d’une détresse respiratoire sévère. Si malgré tout
l’accouchement a lieu par la voie basse, l’enfant devra être régulièrement
suivi par un néonatologiste durant les 3 premiers mois de sa vie à la
recherche des lésions condylomateuses au niveau larynx et des organes
génitaux.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

3. LEUCORRHEES ET VAGINOSES
A) Diagnostic:
- Plaintes
• Pertes vaginales anormales d’abondance variable accompagnées parfois de
prurit avec sensation de cuisson ou de brûlure vaginale
• Dyspareunie de présence
• Parfois pollakiurie ou mictalgies

- Examen gynécologique:
• Vulve : on observe très souvent une rougeur des petites lèvres avec parfois
un oedème et des lésions de grattage au niveau des grandes lèvres, un
intertrigo des plis inguinaux et interfessier.
• Au spéculum : on observe différents types de pertes selon le germe en
cause.
100

1. Trichomonas vaginalis:
• Leucorrhées abondantes, fluides, verdâtres, mousseuses et nauséabondes.
• Hyperhémie du col et du vagin
2. Candida albicans ou monilia :
• Leucorrhées blanchâtres peu abondantes, épaisses sous forme de lait caillé.
• Hyperhémie vaginale avec dépôts blanchâtres facilement détachables et
laissant à la place des taches rougeâtres sur l’épithélium vaginal.
3. Naesseria gonorrhae et Chlamydia trachomatis:
• Écoulement purulent au niveau des orifices de glandes de Skène et des
glandes de Bartholin.
• Hyperhémie du col et du vagin avec écoulement muco-purulent par
l’orifice cervical.
4. Vaginoses (Gardnerella vaginalis, Mycoplasmes, Anaerobies, Vibrions):
• Leucorrhée abondante, fluide, grisâtre ou jaune verdâtre, d'odeur fétide.
• Inflammation vaginale rare.
5. Germes banals:
• Leucorrhées purulentes jaunâtres ou verdâtres
• Inflammation vaginale discrète

- Examens paracliniques:
• F.V. à frais + coloration de Gram: permet d’isoler le germe en cause
• Culture des sécrétions sur milieu spécialisé (Sabouraud ou Nickerson pour
le Candida Albicans, Roiron-Gatner pour le Trichomonas vaginalis, etc.)
• Test à la potasse si on suspecte une vaginose à Gardnerella vaginalis:
dégagement d’une odeur aminé de poisson
B) Prise en charge
Traitement:
Il est toujours étiologique sinon les résultats escomptés seront aléatoires:
1) Trichomonas vaginalis :
• R/ Flagyl *: 1ovule /j le soir pendant 20 j +2 x 1 co (250 mg) de Flagyl */j
p.o. pendant 10j
ou + Fasigyne*: 4 co de 500 mg p.o. en
prise unique
101

ou + Flagentyl*: 4 co de 500 mg p.o. en


prise unique
ou R/ Polygynax*: 1 ovule/j pendant 20 j + R/ Atrican*: 2 x2 co de 250
mg/j pendant 4 jours.
Pendant la grossesse, on se contentera d’un traitement local avec le Flagyl*
(2 x 1 ovule pendant 14j) ou avec le Polygynax *(1 ovule/j pendant 12 j).
• On traitera aussi le partenaire pour éviter les récidives:
R/ Fasigyne*: 4 co de 500 mg en prise unique
R/ Atrican* : 2 x 2 co de 250 mg/j pendant 4 j

2) Candida albicans:
Le traitement commencera par une alcaliniation vaginale: toilette intime avec
le Bicarbonate de soude (1 à 2 c.à.c) ou l’Hydralin* (1 à 2 sachets) dans 2 l
d’eau tiède, ensuite on prescrira un antifongique:
R/ Nystatine* : 1 tablette vaginale brièvement humidifié/j pendant 14 j
ou R/ Gyno-daktarin*: 1 ovule ou 1 application/j le soir pendant 14 j
ou R/ Gyno-pévaryl P*: 1 ovule/j pendant 3 j à répéter après une semaine
N.B.: - Le traitement devra être poursuivi même pendant les règles.
- Le partenaire sera traité par une crème anti-mycosique qu’il
appliquera sur le pénis.
• Si la patiente présente en plus des lésions vulvo-périnéales et des plis
inguinaux, elle devra se raser la vulve et le pubis, désinfecter ses linges à
l’eau chaude.
On lui prescrira une crème antifongique (Daktarin*, Fazol*, Nizoral*...)
qu’elle appliquera sur les lésions 2 x/j pendant 15 jours. A défaut on lui
prescrira une poudre antifongique ou encore un bain de siège avec un
antiseptique ayant une certaine activité antifongique (Mercryl Laurylé*,
Cetavlon*, Dermobacter*, ou Permanganate de potassium) 2 fois/j
pendant 15 minutes jusqu'à la guérison complète des lésions,
• On lui déconseillera de porter les slips en nylon qui favorisent la survenue
et la multiplication des mycoses.
• On cherchera enfin les signes de diabète ou d’immunodéficience, mais
aussi la notion de prise de pilule contraceptive
• En cas de récidive, on prescrira un traitement antifongique par voie général
visant à stériliser le foyer digestif (Fungizone*, Nizoral*...).

3) Naesseria gonorrhae :
102

R/ Probénécide: 2 co de 500 mg en une prise, suivie 15 minutes plus


tard de l'administration en I.M. de 2 M. U.I de Biclinocilline* dans
chaque fesse.
ou R/ Oracilline* : 3 co de 1 M. U.I./ pendant 10 j
ou R/ Cefixime: 2 co de 200 mg en prise unique
ou R/ Spectinomycine: 2 g en I.M. en injection unique

4) Chamydia Trachomatis:
R/ Doxycycline: 200 mg/j en une ou deux prises pendant 15j
ou R/ Erythromycine: 4 x 500 mg/j pendant 10 j
• On traitera le partenaire masculin suivant le même schéma.
• On surveillera l’écoulement purulent jusqu’à sa disparition complète.
• En cas de pénicillino-résistante ou d’allergie à la pénicilline on donnera:
R/ Mynocine*: 6 co de 100 mg en prise unique
ou R/ Thiophénicol*: 10 co de 250 mg en prise unique
• Si la femme est enceinte on prescrira 6 co (500 mg) d’Erythromycine* en
prise unique.
♦ Lors de l’accouchement d’une mère atteinte de gonococcie, on instillera
au nouveau-né, après nettoyage des paupières au sérum physiologique,
une goutte de Nitrate d’argent à 1% dans chaque oeil.
S’il présente malgré tout une ophtalmie purulente, on lui administrera
300.000 U.I./j de Benzyl pénicilline en I.M. pendant 15 J ou une
injection unique de 25 mg de Spectinimycine en I.M.
♦ On recherchera la syphilis et/ou une infection chlamydienne associées,
et la maladie sera déclarée aux autorités sanitaires

5) Gardnerella vaginalis
R/ Ampicilline: 2 x 2gél./j pendant 7j
ou R/ Flagyl* : 2 x2co de 250 mg/j pendant 7j
• Pendant la grossesse, on prescrira:
R/ Ampicilline : 2 à 3 x1g/j pendant 10 à 12j
ou R/ Amoxycilline : 2 x500 mg/j Pendant 10 à 12 j

6) Germes banals
R/ Polygynax*: 1 ovule/j pendant 12 j
ou R/ Ampicilline : 2 à 3x1g/j pendant 10 à 12 j
ou R/ Flagyl *: 2 x2 co de 250 mg/j pendant 7 j ou 2 x1 suppo/j pendant
10 j
ou R/ Trinigyn* : 4 co de 500 mg en prise unique
103

ou R/ Tibéral* : 3 co de 500 mg en prise unique

CAS PARTICULIERS
1. Leucorrhée chez la jeune fille
• On recherchera la présence d’un corps étranger intra-vaginal, une
contamination vaginale par les parasites intestinaux (oxyurose) ou par le
linge d’un adulte (Trichomoniase, gonococcie)
• On fera la culture + antibiogramme des pertes vaginales
• On donnera un antiseptique vaginal (Gyno daktarin*, Polygynax virgo*...),
et on associera, si nécessaire, un traitement antibiotique par voie générale
orienté par un antibiogramme ou un vermifuge selon les cas.
• On prescrira, si besoin, 20 µg d’Ethinyl oestradiol pendant 5j pour faciliter
l’évacuation des microbes par la desquamation vaginale

2. Leucorrhée chez la femme ménopausée


• On recherchera l’étiologie:
• Si imprégnation oestrogénique anormale, on devra rechercher la notion
d’un traitement oestrogénique de substituton (qui devra être arrêté), sinon
on suspectera une tumeur oestrogéno-sécrétante.
• Si leucorrhées purulentes, on recherchera un cancer du col ou de
l’endomètre
• Si leucorrhées mycosiques avec carence oestrogénique, on prescrira un
antiseptique vaginal (ex: Polygynax*) auquel on associera des oestrogènes
à action locale (Ovestin*, Colpormon*...)

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un tre mieux équipé après avoir posé les gestes les
plus urgents

4. CANCER DU COL UTÉRIN


A) Diagnostic
- Plaintes:
• Aucune si le cancer est à son début
• Hémorragie génitale provoquée par les rapports sexuels ou lors de la
toilette intime.
104

• Leucorrhées sanguinolentes malodorantes


• Signes d’atteinte des organes de voisinage: douleurs, rétention urinaire,
rectorragies, etc.
- Examen clinique:
• Atteinte de l'état général si le stade du cancer est avancé
• Au spéculum: parfois on ne voit rien d’anormal si le cancer est à son
début, parfois on observe juste une rougeur au niveau du col qu'on peut
prendre à tort pour un ectropion ou une simple cervicite, si le cancer est
plus ou moins avancé on observe généralement une ulcération du col sous
forme de cratère ou une tumeur bourgeonnante en chou-fleur saignant au
contact
• Au T.V.: On palpe soit une dépression indurée, soit une tumeur
bourgeonnante et friable.
On en profitera pour préciser les limites de la tumeur, le volume et la
mobilité de l’utérus, enfin on explorera les paramètres jusqu’aux parois
pelviennes ainsi que les parois vaginales.
• Au T.R. combiné au T.V.: on appréciera le degré d'infiltration de la cloison
recto-vaginale et l’atteinte des ligaments utéro-sacrés.
N.B.: Dans les cancers du col avancés, on peut parfois observer une fistule
recto-vaginale.
Après cet examen clinique, la tumeur sera classifiée selon la classification de
la F.I.G.O.:
• stade 0: cancer "in situ" (C.i.s.)
• stade I: cancer strictement limité au col
♦ Ia : stade pré-clinique (micro-invasion)
♦ Ib : stade clinique (signes francs d’invasion)
• stade III : cancer étendu au delà du col utérin
♦ IIa : atteinte des 2/3 supérieurs du vagin sans atteindre les paramètres
♦ IIb : atteinte du paramètre et/ou du ligament utéro-sacré d’un seul ou des
2 côtés.
• Stade III : atteinte du 1/3 inférieur du vagin et des parois du bassin
♦ IIIa : atteinte des paramètres jusqu'à la paroi du bassin d'un seul ou des 2
côtés
• IIIb : atteinte du 1/3 inférieur du vagin
• stade IV : extension du cancer aux organes pelviens avec métastases à
distance
♦ IVa : envahissement de la vessie, envahissement du rectum (infiltration
de la cloison recto-vaginale avec parfois une fistule recto-vaginale)
105

♦ IVb : métastases à distance (os du bassin, poumons, foie, vulve...)


- Examens paracliniques:
• Frottis vaginal oncologique (F.V.O.) si la lésion n'est pas apparente
• Colposcopie
• Biopsie du col pouvant être guidée par le test au Lugol ou par la
colposcopie: elle donne la confirmation du cancer et en précise le type
histologique.
B) Prise en charge
Une fois que le diagnostic est confirmé, on devra avec circonspection
l’annoncer à la patiente et on fera rapidement le bilan pré-thérapeutique:
• Rx. thorax
• Rx. bassin
• Tests hépatiques
• Tests rénaux
• N.F.S., plaquettes
• U.I.V. dans les cancers avancés pour rechercher une atteinte éventuelle de
l'arbre urinaire
• Cystoscopie et/ou rectoscopie si on suspecte une atteinte de le vessie ou du
rectum respectivement

- Traitement:
Il est fonction du degré d’extension de la tumeur.
1. Cancer in situ:
• Si désir de maternité:
On fera une conisation du col ou une vaporisation au Laser de la zone
atteinte, ou encore une amputation du col. Dans ce dernier cas, on sera
obligé de pratiquer un cerclage prophylactique systématique pour chaque
grossesse ultérieure.
• Si pas de désir de maternité ou femme avancée en âge (au delà de la
quarantaine) il serait préférable de pratiquer une hystérectomie totale
interannexielle.
2. Stades I et IIa:
• On fera une curiethérapie suivie 6 semaines plus tard d’une hystérectomie
totale radicale avec curage ganglionnaire selon WERTHEIM. Une
cobaltothérapie postopératoire complétera le traitement si les ganglions
106

lomboaortiques sont envahis ou si la curiethérapie préopératoire n’a pas


été réalisée.
3. Stade IIb à III:
On fera soit une:
• Curiethérapie suivie 2 semaines plus tard de Cobaltothérapie
• Cobaltothérapie seule
• Chimiothérapie associée ou non à la radiothérapie selon la disponibilité.
Schéma F.A.P.:
- 5 Fluoro-Uracile*: 500 à 800 mg/m2 les 1er, 2è et 3è jours
- Adriamycine*: 40 à 50 mg/m2 en perfusion continue
pendant 3 jours
- Cis-Platine*: 50 à 60 mg/m2 les 1er, 2è et 3è jours
Il faudra 2 cures avec des intervalles de repos de 3 semaines sous
surveillance hématologique habituelle.
Ce traitement est souvent instauré en désespoir de cause, car la
chimiothérapie est très peu efficace dans le traitement du cancer du col
4. Stade IV:
• Chirurgie de propreté (exantération pelvienne): elle ne sera envisagée que
si le traitement ci-haut proposé n’est pas possible, car elle est lourde de
conséquence pour un bénéfice souvent dérisoire.
- Suites post opératoires:
Après l'opération, les patientes seront suivies comme suit:
• Stade Ia: F.V.O. 1x / an
• Stades I b à IV: F.V.O. 1x / mois pendant une année ( aux 3è, 6è, 9è et 12è
mois ), ensuite tous les 6 mois pendant an, enfin 1x / an.
A chaque consultation, on notera l'état général, le poids, on recherchera les
adénopathies, on examinera attentivement la vulve et surtout le moignon
vaginal à la recherche des métastases.

CANCER DU COL ET GROSSESSE


Son traitement dépend de l'âge de la grossesse et du stade clinique du cancer.
• Si le diagnostic est posé au 1er trimestre :
♦ Stade 0: on laissera évoluer la grossesse jusqu'à terme et pratiquera une
césarienne suivi d’une hystérectomie totale interannexielle 3 mois plus
tard. Cependant, si entre-temps la maladie a évolué, on devra alors
réadapter le traitement.
107

♦ Stade I et au delà, on fera une hystérectomie en bloc avec curage


ganglionnaire suive d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie selon la
disponibilité.
• Si le diagnostic est posé au 2è trimestre: cfr. 1er trimestre
• Si le diagnostic est posé au 3è trimestre: on fera une césarienne dès que la
maturité pulmonaire sera atteinte suivi d’un Wertheim.
L’accouchement par voie basse sera dans la mesure du possible évité à cause
des risques hémorragiques inhérents à l’hypervascularisation du col
gravidique, mais aussi à cause des risques accrus de dissémination
lymphatico-sanguine des cellules cancéreuses.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

5. ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES


A) Diagnostic
- Plaintes:
• Douleurs hypogastriques sous forme de crampes, de spasme, de
pesanteur..., qui perdurent depuis plus de 3 mois dans un contexte
d'accouchement difficile, d'avortement, de chirurgie abdominale ou encore
d'infection pelvienne. Ces douleurs peuvent être cycliques, intermittentes
avec des périodes d'exacerbation, voire permanentes.
• Dyspareunie profonde, balistique
• Parfois la patiente signale des pertes anormales, des troubles urinaires
(dysurie, mictalgies, pollakiurie, voire une incontinence urinaire d'effort)
ou des troubles digestifs (constipation chronique avec sensation d'un corps
étranger qui se déplace dans l'abdomen).
- Examen clinique:
• On inspectera l’abdomen à la recherche des voussures anormales, et chez
les femmes opérées on appréciera la qualité de la cicatrice opératoire.
• La palpation superficielle, puis profonde permettra de localiser le siège de
la douleur et son irradiation (lombes, anus, vagin, cuisse, etc.).
- Examen gynécologique:
• L’inspection de la vulve et du périnée à la recherche d’une malformation
congénitale ( imperforation de l’hymen ) ou acquise (cicatrice périnéale
dystrophique, prolapsus utérin...)
108

• Au spéculum: on appréciera la trophicité de la muqueuse vaginale, on


recherchera la présence des leucorrhées et des anomalies vaginales
(diaphragme, nodule d’endométriose), on examinera le col
(hypertrophique? sténosé? ectropion? cervicite? déchirure?)
• Au T.V.: on appréciera la longueur, la position, la mobilité et la dilatation
du col; le volume, la position, la consistance, la mobilité et la sensibilité de
l’utérus; l’état des annexes.
- Examens paracliniques:
• Biologie: V.S., G.B., F.L., et si nécessaire un F.V. bactériologique
permettent de mettre en évidence une infection chronique.
• Echographie: permet de diagnostiquer une anomalie utérine (hypoplasie
utérine, myomatose, adénomyose...), une pathologie tubo-ovarienne (hydro
ou pyosalpinx, kyste ovarien, ovaires micropolykystiques, abcès tubo-
ovarien...)
• H.S.G.: peut montrer des images évocatrices d’une adénomyose, des
trompes fixées par des adhérences, d’un hydrosalpinx, etc.
• Coelioscopie: permet de visualiser directement les anomalies intra-
abdominales: adhérences pelviennes, endométriose externe, varices
pelviennes, déchirure du ligament large (syndrome de Masters Allen ), une
polykystose ovarienne, etc.
B) Prise en charge
On ne commencera jamais un traitement sans avoir un diagnostic précis. On
se contentera d’abord d’administrer des antalgiques en attendant de
confirmer le diagnostic après une enquête étiologique bien fouillé, un
examen clinique général et gynécologique complets et un bilan paraclinique
orienté.
On ne devra surtout pas indiquer une laparotomie exploratrice sans savoir au
préalable ce qu’on devra faire. En effet, si on ne retrouve pas la cause
probable de la douleur on aura compliqué davantage la situation de la
patiente.
Le traitement est essentiellement étiologique.
• Adénomyose: on peut donner des progestatifs, mais les récidives sont
fréquentes après l’arrêt du traitement. On sera fréquemment obligé de
recourir à une hystérectomie totale interannexielle.
• Endométriose externe:
R/ Danatrol*: 2 à 3x1co de 200 mg/j en traitement continu pendant 6
mois
ou R/ Orgamétril*: 2 x1co de 5 mg/j pendant 6 mois
109

ou R/ Primolut Nor*: 3 x1co de 10 mg/j pendant 6 mois


ou R/ Analogues de la Gn-RH
• Adhérences pelviennes: lorsqu’on est sûr que c’est bien la cause des
douleurs, on pratiquera une laparotomie pour adhésiolyse. On prendra soin
d’éviter la réformation des adhérences en enfouissant les surfaces
cruentées, et en laissant en place 100 à 200 ml de Macrodex* ou de
Lactate de Ringer* avant de refermer l’abdomen
• Varices pelviennes:
R/ Daflon*: 2 x2co/j jusqu’à la disparition des symptômes
ou R/ Venoruton*: 1 à 3x1caps./j
• Syndrome de Masters-Allen: laparotomie et réparation de la déchirure du
ligament large.
• Infection pelvienne chronique: (cfr. chap. 13)
• Kyste ovarien: (cfr. chap. 11)
• Myome utérin en nécrobiose: (cfr. chap. 8)
• Dystrophie ovarienne: ovariostase pendant 3 à 6 mois
• Si aucune cause organique de la douleur n’est retrouvée, la patiente sera
orientée chez un psychiatre. Avant d’en arriver là, on orientera d’abord la
patiente chez un chirurgien et éventuellement chez un rhumatologue. En
effet, on peut être surpris par la découverte d’une lithiase urétérale, d’une
appendicite chronique, d’un mégacolon ou dolichocolon, ou encore une
lésion ostéo-articulaire..., pouvant expliquer la douleur.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

6. PROLAPSUS GENITAL
A) Diagnostic
- Plaintes:
• Douleurs pelviennes sous forme de pesanteur
• Sensation de perte d’organe par le vagin
• Parfois une dyspareunie, des leucorrhées ou des métrorragies
• Signes urinaires: incontinence urinaire d’effort, miction impérieuse...
- Examen physique
• Il est pauvre en général, mais on peut parfois observer un amaigrissement
important en rapport avec une pathologie générale (tuberculose, SIDA...).
110

- Examen gynécologique:
• A l’inspection, la vulve est béante avec parfois un gros col remanié hors de
l’intoïtus vaginal soit spontanément, soit après une hyperpression
abdominale (défécation, toux...).. L’examen de la vulve après la
manouevre de Valsava permet de déterminer le degré du prolapsus et de
rechercher une incontinence urinaire éventuelle.
• L’examen aux valves ou à l’hemi-spéculum de Colin permet d’explorer les
parois antérieure puis postérieure du vagin ainsi que le Douglas, et
d’inspecter le col (aspect du museau de tanche, longueur...). Le col est
souvent hypertrophique avec une lèvre antérieure plus longue que la
postérieure
• Au T.V.: on appréciera le tonus du périnée; on déterminera la longueur, la
position, l'état de l’orifice externe du col; le volume, la position, la
mobilité, la consistance et la sensibilité de l’utérus; l’état des annexes. On
en profitera aussi pour apprécier l’épaisseur et la tonicité des releveurs de
l’anus.
B) Prise en charge
On fera un bilan avant le traitement:
• F.V.O. ou colposcopie si remaniement du col
• H.S.G., curetage biopsique ou hystéroscopie en cas de métrorragies
• U.I.V. si prolapsus utérin du 3è degré. En effet l’utérus peut lors de sa
descente entraîner aussi l’uretère dont la coudure peut conduire à une
hydronéphrose discrète.
Le traitement est en général fonction de l’âge et de l’état général de la
patiente, du désir futur de grossesse, du degré de prolapsus et du gène
fonctionnel qu’il entraîne.
1. Jeune femme ne désirant pas de grossesse
• Si le prolapsus n’est pas important, observation avec cependant quelques
conseils pratiques pour prévenir les complications (gymnastique périnéale)
• Si le prolapsus est important, on sera contraint d’intervenir soit:
♦ par voie basse en faisant une colporraphie antérieure et postérieure et si
nécessaire une amputation du col, suivie d’une fixation de l’utérus par
réimplantation des ligaments utéro-sacrés et cardinaux sur la face
antérieure de l’isthme.
♦ par voie haute en fixant l’utérus au promontoire par une prothèse en
peau ou en tissu synthétique.
111

2. Jeune femme avec désir de maternité


• Généralement on attend qu’elle aie terminé d’accoucher avant de pouvoir
intervenir. Cependant si le prolapsus est important avec un gène
fonctionnel, on sera malgré tout obligé d’intervenir par voie basse en
fixant l’utérus par croisement des ligaments utéro-sacrés sur la face
antérieure de l’isthme Completée si nécessaire par une amputation du col.
La colpopérinéorraphie antérieure devra être faite à minima sinon
l’accouchement par voie basse, s’il est envisagé après l’opération, se fera
au prix d’un délabrement vaginal important.
• Si une amputation du col a été réalisée, on sera obligé de pratiquer un
cerclage prophylactique lors des grossesses ultérieures.
3. Femme âgée sans désir de maternité
• On prescrira une oestrogénothérapie à action locale (Ovestin*,
Colpormon*, Colpotrophine*...) dans le but d’améliorer la trophicité
vaginale afin de permettre un bon décollement des tissus lors de
l’hystérectomie.
• On fera, si l’état général de la patiente le permet, une hystérectomie par
voie basse suivie d’une colporraphie antérieure et postérieure avec
myorraphie des releveurs de l’anus.
Si son état ne lui permet pas de supporter une intervention majeure, on se
contentera d’un colpoclésis ou d’un pessaire de surcroit si elle est
ménopausée et n’a plus d’activité sexuelle.
• L’incontinence urinaire qui accompagne si fréquemment le prolapsus
génital chez la femme ménopausée sera traitée médicalement par les
anticholinergiques associés aux antispasmodiques et antidépresseurs
PROLAPSUS GENITAL ET GROSSESSE
• Prolapsus non opéré: si l’accouchement par voie basse n’est pas contre-
indiqué, on placera une sonde vésicale à demeure pour éviter une rétention
urinaire susceptible d’empêcher la progression du mobile foetal. On
laissera évoluer le travail jusqu’à dilatation complète et on pratiquera une
large épisiotomie pour faciliter l’expulsion foetale. On abstiendra de faire,
l’expression utérine pour ne pas aggraver le prolapsus
• Prolapsus opéré: l’accouchement se fera en général par césarienne pour
éviter un délabrement des lésions réparées.
112

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

7. RÈGLES ABONDANTES ET PROLONGÉES


A) Diagnostic
- Plaintes:
• Règles abondantes (+ de 3 garnitures /24h) avec parfois des caillots et qui
durent plus de 7 jours
- Examen clinique:
• signes d’anémie (pâleur conjonctivo-muqueuse, asthénie physique...) avec
parfois des signes de choc hypovolémique en cas d’hémorragie importante
- Examen gynécologique:
• Au spéculum: on note une hémorragie active ex-utero, parfois un polype
en état de naissance
• Au T.V.: l’utérus peut être tout à fait normal, mais on peut parfois tomber
sur un utérus myomateux
- Examens complémentaires:
• Biopsie de l’endomètre ou curetage biopsique permet de diagnostiquer un
trouble hormrnal ou une néoplasie
• Échographie: elle donne une idée sur la structure du myomètre (myome?),
l’épaisseur de l’endomètre (hypertrophie? Polype?... ), l’état des annexes
(kyste ?)
• Hystéroscopie: peut montrer des signes d’hyperplasie de l’endomètre, un
polype ou un myome sous-muqueux, un stérilet...
B) Prise en charge
1. Hémorragie fonctionnelle
• On fera rapidement G.S.+Rh (si non connu), Hb, Ht, Numération des GR,
T.S., T.C., Fibrinogène, Frottis périphérique et si nécessaire une biopsie de
la moelle.
• En cas d’anémie sévère avec choc, on fera un reùmplissage vasculaire du
sérum physiologique 0,9% ou des macromolécules en attendant la
transfusion.
• On arrêtera l’hémorragie:
♦ Chez la jeune fille vierge :
113

◊ On commencera par des petits moyens (Méthergin* ou Ergométrine*


associé à l’Hémocaprol*, Dicynone* ou à la Vitamine K3 ).
◊ Si l’hémorragie ne s’arrête pas, on passera alors aux médicaments plus
incisifs:
R/ Prémarin*: 1 amp de 20 mg en IV à répéter 1 h plus tard si
l’hémorragie persiste, suivi d’un cycle artificiel pour prévenir une
hémorragie de privation.
ou R/ Benzoate d’oestradiol (Benzo-gynestryl*:): 3 x 20 mg I.M. jusqu’à
l’arrêt de l’hémorragie (son action est moins rapide que le
Prémarin* et ne devra donc pas utilisé en cas d’hémorragie
abondante), ce traitement sera suivi d’un cycle artificiel dès l’arrêt
de l’hémorragie.
ou R/ Ethinyl oestradiol*: 3 x 50 µg p.o./j jusqu’à l’arrêt de
l’hémorragie, ensuite cycle artificiel.
◊ Si l’hémorragie ne s’arrête pas sous ce traitement (ce qui est rare) on
sera obligé, si nécessaire, de déflorer la jeune fille afin de réaliser un
curetage hémostatique et biopsique sous anesthésie générale.
♦ Femme en activité génitale
◊ S’il s’agit d’un premier épisode, on devra faire un curetage
hémostatique et biopsique. Le produit de curetage devra subir un
examen anatomo-pathologique pour préciser le diagnostic.
Devant l’impossibilité de faire un examen anatomo-pahologique, on
se contentera de la clinique. Si le curetage ramène un endomètre épais,
on pourra penser à une hyperplasie endométriale ou à une hypotrophie
dans le cas contraire.
Cette interprétation devra cependant tenir compte de la durée de
l’hémorragie. En effet, devant une hémorragie qui perdure déjà depuis
un certain temps on a peu de chance de retrouver un endomètre bien
développé.
◊ S’il s’agit d’un cas connu, on instaurera un traitement symptomatique
ou étiologique :
⇒Irregular shedding (desquamation irrégulière de l’endomètre), on
mettra la patiente sous pilules oestro-progestatifs (cfr. Chap 16)
pendant au moins 3 cycles.
⇒Hyperplasie glandulo-kystique: on donnera un progestatif du 15è au
24è j du cycle ou du 5è au 24è j de chaque cycle si une
contraception est désirée.
R/ Orgamétril *: 2 à 3 x 1 co de 5 mg/j
ou R/ Duphaston*: 3 co de 10 mg/j
114

ou R/ Primolut Nor*: 2 à 3 x 1 co de 10 mg
⇒Hémorragie organique (utérus myomateux, troubles
hématologiques, choriocarcinome, adénocarcinome de l’endomètre,
etc.): on appliquera un traitement étiologique.
⇒En cas de trouble de coagulation ou d’hémopathie maligne, on
contactera un hématologiste pour une prise en charge concertée.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

8. FIBROMYOME UTÉRIN
A) Diagnostic
- Plaintes:
• Aucune si petit myome
• Règles abondantes et parfois prolongées (+ de 7 jours)
• Leucorrhées glaireuses abondantes
• Pesanteur hypogastrique (gros utérus myomateux)
• Douleurs hypogastriques (torsion, compression ou nécrobiose)
• Troubles dues à la compression de la vessie (pollakiurie, rétention
urinaire...) ou du rectum
• (constipation)
• Ballonnement abdominal (gros myome)
• Stérilité
- Examen clinique:
• Parfois l’inspection de l’abdomen ne montre rien de particulier, mais si le
myome est volumineux on observe un ballonnement abdominal
• Si le myome est assez volumineux on palpera à travers la paroi abdominale
une masse ferme et irrégulière parfois sensible.
- Examen gynécologique:
• Au spéculum: le col peut être dévié soit latéralement, soit en antérieur
sous le pubis, soit en postérieur. On peut parfois noter la présence d’un
polype ou d’un myome en état de naissance ainsi qu’une glaire abondante
due à une hyperoestrogénie probable.
• Au T.V. : l’utérus est augmenté de volume, ferme et irrégulier. On peut
individualiser quelques noyaux myomateux dont certains peuvent être très
sensibles en cas de nécrobiose.
115

- Examens paracliniques:
• Échographie : elle confirme le diagnostic et peut dans les meilleurs des cas
préciser le nombre, le volume et le siège des myomes
• H.S.G. : elle est surtout utile en cas de stérilité associé. Elle permet non
seulement de mettre en évidence certains myomes sous-muqueux et intra-
cavitaires, mais aussi l’état tubaire dont il faut tenir compte au moment de
l’intervention.
• Hystéroscopie: elle permet de visualiser les myomes sous-muqueux et
intra-cavitaires.
B) Prise en charge
Il sera fonction du volume et des nombres des myomes, de la parité, ainsi
que de l’âge de la patiente.
• Pour les petites myomes, on peut se contenter d’un traitement médical.
R/ Analogues de la LH-RH (Décapeptyl*, Synarel*, Zoladex*...). Ils
permettent de diminuer la taille des petites myomes, mais ne les font pas
disparaître. Le traitement ne devra cependant pas excéder 6 mois à cause
des effets secondaires (bouffées de chaleur, déminéralisation osseuse...)
• Les gros myomes sont justifiables d’un traitement chirurgical. S’ils se
compliquent des ménométrorragies on prescrira des progestatifs (Lutényl
*, Norluten*, Primolut Nor*, Orgamétril*, Duphaston*... ): 2 à 3
comprimés /jt du 15ème au 24ème jour du cycle en attendant
l’intervention. On fera soit une:
♦ Myomectomie, si la femme est de surcroît nullipare ou paucipare, sauf si
l’utérus est infesté de myomes et ne laisse presque pas de myomètre
sain. Pour sauver l’utérus, on fera si possible une myomectomie en deux
temps: dans un premier temps, on se contentera d’enlever les myomes
les plus accessibles, et dans un deuxième temps on procédera à
l’ablation des myomes restants 6 mois plus tard.
♦ Hystérectomie totale interannexielle si la patiente est multipare à fortiori
de plus de 40 ans.
- Complications:
1. Nécrobiose aseptique:
• Hospitalisation: repos strict au lit
• Vessie de glace sur le ventre
• Antispasmodiques: R/ Papavérine: 3 x 1amp en I.M.
ou R/ Spasmavérine*, Spasfon*,etc.: 3 x 1amp en I.M. ou 3 x
1 suppo /j
116

• Antibiotiques: Ampicilline, Amoxycilline...


• Anti-inflammatoires: R/ Indocid*: 2 x 1 Suppo /J
ou R/ Nifluril *: 1 suppo /j
ou R/ Voltaren *: 2 x 1 gél /j ou 1 suppo de 100 mg /j
ou R/ Corticoïdes (Hydrocortisone, Cortancyl*...)
• Sédatif: R/ Diazépam: 10 mg en I.M., 1 à 2 x /j
2. Méno-métrorragies:
• On arrêtera l’hémorragie par des moyens médicamenteux:
R/Méthergin*: 2 x 1 amp /j en I.M.
ou R/Prémarin*: 1 amp de 20 mg en I.M. ou I.V. à répéter 1 h plus tard si
l’hémorragie ne s’arrête pas. Ensuite on prescrira un traitement
progestatif (Norluten*, Primolut Nor*, Orgamétril*, Duphaston*,
Lutényl*...) pendant 3 semaines pour éviter une hémorragie de privation.
• Si l’hémorragie ne tarie pas on fera un curetage hémostatique et biopsique
• On corrigera l’anémie (transfusion ou traitement martial selon
l’importance de l’anémie)
• On prescrira un progestatif comme ci-haut en attendent l’intervention
MYOME ET GROSSESSE
• La nécrobiose est fréquente pendant la grossesse et doit se traiter avec les
sédatifs et les antalgiques, les antispasmodiques et les antibiotiques. Si
échec on fera une myomectomie la main forcée.
• Pendant le travail, on observe souvent une dystocie dynamique. Celle-ci
sera corrigée par un Theobad. En cas d’échec, on passera pour la voie
haute.
• La césarienne ne doit pas être systématique, mais elle s’indique d’emblée
en cas d’un gros myome praevia empêchant l’engagement du mobile
foetal.
Nous conseillons de ne jamais pratiquer une myomectomie au cours de la
césarienne compte tenu des risques hémorragiques qui sont très
importants, même si la tentation de la faire est souvent grande pour éviter à
la patiente une seconde intervention plus tard. La myomectomie peut
cependant être pratiquée lorsque le myome se trouve sur la tranche de
section de l’hystérotomie ou tout au plus lorsqu’on a un myome pédiculé
avec un petit pédicule.
Dans le post-partum, on devra surtout redouter une hémorragie de la
délivrance (cfr. atonie utérine). On sera donc amené à placer une perfusion
d’ocytocine surtout si les myomes sont nombreux ou s’il y a eu une dystocie
dynamique au cours de la période de dilatation.
117

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

9. MOLE HYDATIFORME
A) Diagnostic
- Plaintes:
• Exagération des signes sympathiques de la grossesse (Nausées,
vomissements, sialorrhée,...)
• Métrorragies intermittentes et récidivantes avec parfois élimination des
vésicules molaires
- Examen clinique:
Il n’existe pas des signes spécifiques, on peut parfois observer:
• une altération de l’état général (surtout si môle toxique)
• des signes de toxémie: H.T.A. avec albuminurie
• des signes d’anémie: pâleur cutanéo-muquese.
• des signes de toxicose: subictère voire ictère franc
- Examen obstétrical et gynécologique:
• Souvent le volume utérin est > à l’âge de l’aménorrhée (sauf si môle
morte) et varie d’un examen à l’autre (utérus en accordéon). L’utérus est
très mou, mais on arrive pas à palper les parties foetales à travers la paroi
abdominale.
• Les B.C.F. sont inaudibles au PINARD ou au SONICAID
• Au T.V. : le col est très mou, parfois entrouvert, le segment inférieur est
rempli et le foetus n’est pas palpable. Parfois on peut palper des kystes
ovariens bilatéraux de volume variable.
- Examens paracliniques.
• Échographie: on voit une image en flocons de neige ou en nid d’abeille
remplissant la cavité utérine souvent associé à des kystes ovariens
bilatéraux multicloisonnés.
• Biologie : (-H.C.G. (>100.000 U.I./l ).
B) Prise en charge
On fera un bilan pré-thérapeutique dès que le diagnostic est posé:
118

• Hématologie : Hb, Ht, GR, G.S. + Rh (si non connu), et tests de


coagulation T.S., T.C....
• Urée, créatinine
• S.G.O.T., S.G.P.T.
• Ionogramme (si vomissements ++)
• Rx. Thorax : recherche des métastases pulmonaires (images en lâchée de
ballons)
- Traitement:
• Expectative, car la grossesse môlaire évolue toujours vers l’avortement
• Aspiration sous perfusion d’ocytocine après dilatation du col sous
anesthésie générale.
• En cas d’avortement molaire spontané, on complétera l’avortement par une
aspiration ou à défaut une curette mousse (quoique plus traumatisante avec
risque accru de synéchies) toujours sous perfusion d’ocytocine.
• En cas de môle invasive ou de toxicose, on devra recourir à une
hystérectomie en bloc.
- Surveillance post-molaire.
• Clinique :
État général, coloration des conjonctives et muqueuses, hémorragie géniale,
involution utérine et disparition des kystes lutéiniques (par le T.V. 1x/
sem).En général les choses reviennent à la normale dans les 4 à 6 semaines
suivant l’expulsion molaire.
• Paraclinique:
♦ Echographie: mesure du volume utérin et des kystes 1x/ semaine
♦ Rx thorax
♦ Biologique: - Dosage radio-immunologie de β-H.C.G dans les urines ou
le sang, toutes les 2 semaines jusqu’à obtenir 2 à 3 résultats négatifs
consécutifs, ensuite tous les mois pendant 6 mois, enfin tous les 3 mois
pendant 18 mois. Normalement le taux de (β-HCG devrait baisser
régulièrement jusqu’à se normaliser dans les 12 semaines qui suivent
l’expulsion de la môle. Si le taux persiste ou tend à l’élever, on devra
alors instaurer une chimiothérapie (cfr. choriocarcinome).
Si on ne peut faire un dosage radioimmunologique, on fera un test
immunologique de grossesse sur les urines ou le sérum à des dilutions
successives (1, 1/2...,1/50, 1/100). Un test est positif à une faible dilution
est synonyme d’une grande concentration en β-H.C.G. Une diminution
de la positivité proportionnellement à la dilution est un signe d’une
bonne évolution.
119

Pendant la période de surveillance la patiente sera mise sous contraception


oestro-progestative jusqu’à la négativation de β-HCG.
• Si une grossesse est désirée, elle ne pourra être autorisée qu’un an après la
négativation du β-HCG. Une surveillance échographique et du taux de β-
HCG est nécessaire en début de grossesse car il y a risque de récidive.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

10. CHORIOCARCINOME
A) Diagnostic
- Plaintes:
• Hémorragie génitale intermittente survenant le plus souvent après un
avortement molaire, mais aussi après un avortement spontané ou un
accouchement normal.
• Parfois toux et dyspnée
- Examen clinique:
• Atteinte de l’état général
• Signes d'anémie (pâleur cutanéo-muquese)
• Au spéculum: on peut parfois observer la présence des métastases
vaginales, le col est souvent béant avec une hémorragie utérine active.
• Au T.V. : l’utérus est parfois légèrement augmenté de volume, mou dans
son ensemble ou par endroit. On peut aussi palper des kystes lutéiniques.
On recherchera aussi au cours de cet examen l'atteinte des paramètres, de
la vessie et du rectum .
- Examens paracliniques:
• Dosage de β-HCG:
• L’échographie peut montrer une masse endo-utérine infiltrant le
myomètre.
• L’hystéroscopie permet de visualiser la tumeur
• Le curetage biopsique donne parfois la confirmation du diagnostic, mais
peut aussi contribuer à la dissémination des cellules malignes (on devra
donc s’en abstenir).
B) Prise en charge
On fera un bilan pré-thérapeutique
120

• Rx. thorax et bassin pour rechercher les métastases pulmonaires et


osseuses
• Hb, Ht, G.S. + Rh (si non connu), GR, plaquettes
• S.G.O.T., S.G.P.T., Phosphatases alcalines
• Lorsqu’une atteinte méningée est suspectée on fera une ponction lombaire
pour le dosage de β-H.C.G. dans le L.C.R.. Le rapport de β-H.C.G.
sang/L.C.R. sera > 60/1).
- Traitement:
C’est une tumeur qui répond généralement bien à la chimiothérapie.
1. On prescrira une monochimiothérapie si :
• la tumeur est strictement limitée à l’utérus
• on a un faible taux de β-H.C.G. (< 100.000 U.I. /ml)
• la maladie a duré moins de 4 mois
On donnera soit:
• Le Méthotrexate* en 1ère intention: 10 à 30 mg/j en I.M. en 4 cures de 5
jours avec des intervalles de 1 semaine, ou encore 25 mg en I.M., 2x/
semaine pendant 3 à 6 semaines jusqu’à la négativation de β-H.C.G.
confirmée par 2 à 3 taux négatifs.
Le lendemain on donnera 15 mg /m2 d’acide folinique (Lederfoline*)p.o.
ou en I.M. pour prévenir une anémie mégaloblastique.
• L' Actinemycine D* en cas d’échec au Méthotrexate*. Ce traitement devra
être instauré le plus précocement possible pour espérer des meilleurs
résultats. On donnera 8 à 13 µg/kg/j en I.V. lent pendant 5 à 7 jours avec
des intervalles de 5 jours jusqu’à obtenir au moins 2 résultats négatifs
consécutifs de β-HCG.
• Le 5 Fluoro-uracile* : 28 à 30 mg/Kg/j dans 500 cc de sérum glucosé à 5
% qu’on fera couler pendant 8 heures pendant 10 jours consécutifs.
2. On prescrira une polychimiothérapie si:
• on a des métastases à distance
• le dosage de β-HCG montre des taux élevés (> 100.0000 U.I. /ml)
• la maladie évolue depuis + de 4 mois
• échec de la monochiothérapie
Schéma C.M.V., on donnera en association :
R/ Méthotrexate*: 100 mg/m2 en I.V. bolus ou 200 mg en
perfusion/4 h au J1
+ R/ Vincristine*: 1 mg/m2 au J1 en I.V.
+ R/ Cis platine*: 120 mg/m2 au J4 en I.V.
+ R/ Acide folinique : 2 x15 mg p.o. ou en I.M. aux J2 et J3
121

La cure sera répétée après 3 semaines jusqu’à la négativation de β-


H.C.G..
- Surveillance du traitement
Le traitement sera stoppé si :
• gingivorhagie
• Plaquettes < 50.000/mm3
• G.B. < 3000/mm3
• Hb <8 g %
- Surveillance post-thérapeutique (cfr. Môle hydatiforme)
On pratiquera une hystérectomie si :
• hémorragie importante incoercible (cataclysmique)
• chimiorésistance
• femme de + de 40 ans sans désir de maternité
• infection de la tumeur (l’ablation du foyer infectieux permet d' éviter une
dissémination des germes dans tout l’organisme)
• impossibilité de recourir à la chimiothérapie là ou l’on se trouve
Le traitement chirugical ne devra, sauf urgence, n’intervenir qu’au moins 2
semaines après la chimiothérapie à cause des risques hémorragiques très
élévé.
Les métastases seront traitées parfois par la radiothérapie ou par la chirurgie
d’exerèse si elles sont localisée (foie, cerveau, poumon...)
Si une grossesse est désirée, elle ne peut être autorisée qu’une année après la
négativation de β-HCG. En attendant la patiente sera mise sous
contraception hormonale.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

11. KYSTE OVARIEN


A) Diagnostic
- Plaintes:
Il est souvent asymptomatique, mais lorsque les symptômes sont manifestes,
la patiente signale:
• des troubles du cycle menstruel : métrorragies, règles rapprochées, parfois
une aménorrhée
122

• des douleurs au bas-ventre localisées dans l’une des fosses iliaques (en cas
de complication)
• un ballonnement abdominal avec les signes de compression vésicale
(pollakiurie, dysurie...) ou rectale ( constipation...) si le kyste est très gros
- Examen clinique:
• Parfois une altération de l’état général avec des O.M.I.
• L’inspection ne montre rien en générala sauf si le kyste est important, on
observera alors un ballonnement abdominal
• La palpation mettra en évidence une masse annexielle ou médiane, solide
ou rénitente, parfois sensible, mobilisable ou fixée
• La percussion révélera une matité médiane. S’il y a une ascite associée on
aura une matité déclive avec signe de flot (tumeur maligne ou
hyperstimulation)
- Examen gynécologique:
• Au spéculum : on observera la présence d’une glaire abondante (kyste
folliculaire).
• Au T.V.: on palpera une masse latéro-utérine bien distincte de l’utérus,
auquel elle est séparée par un sillon. On notera son volume, la consistance,
la sensibilité et la mobilité du kyste à la palpation.
-Examens paracliniques:
• Échographie: masse anéchogène para-utérine soit avec des parois fines et
un contenu anéchogène homogène avec un renforcement postérieur (kyste
fonctionnel), soit une masse + volumineuse avec des parois épaisses et un
contenu hétéroéchogène (kyste organique), soit une masse contenant des
végétations intra-kystiques et une ascite (cancer ovarien).
• H.S.G.: peut être nécessaire en cas de gros kyste en l’absence de
l’échographie. Elle montrera dans les meilleurs des cas un utérus souvent
dévié du côté opposé au kyste avec une trompe allongée enlaçant le pôle
supérieur du kyste et le produit de contraste qui délimite les contours de
l’ovaire.
• Coelioscopie : permet de confirmer le diagnostic et d’exclure une G.E.U.
• Rx. A.A.B.: elle peut montrer des images de calcifications intra-kystiques
(kyste dermoîde), des métastases au niveau des os du bassin.
B) Prise en charge
1. Kyste fonctionnel (uniloculaire, à parois minces avec un contenu
anéchogène homogène):
123

• Si le diamètre est < à 6 cm, nous conseillons une observation. S’il n’y a
pas de régression spontanée ou après traitement oestroprogestatif ou
progestatif seul (Duphaston*, Lutényl*...) pendant 3 à 6 cycles ou si
complications (douleurs importantes consécutives à une torsion ou une
hémorragie intrakystique), on fera une kystectomie.
• Si le diamètre du kyste est > à 6 cm, on fera d’emblée une kystectomie à
moins qu’il ne s’agisse d’un gros kyste survenue après une
hyperstimulation. En effet, les kystes consécutifs à une hyperstimulation
regressent très rapidement quel que soit leur volume. Ils ne sont donc pas
juticiables d’une kystectomie sauf s’ils se compliquent (torsion,
hémorragie inta-kystique).
Si la trompe homolatérale est laminée par un gros kyste ou si elle s’est
sphacèlée à la suite d’une torsion du pédicule du kyste et qu’elle ne se
revitalise pas 30 minutes après détorsion, on fera une annexectomie.
N.B.: Lors de la kystectomie on devra toujours prendre soin de laisser la
portion saine de l’ovaire aussi petite soit-elle.
2. Kyste organique (gros, multiloculaire, parois epaisses, contenu hypo ou
hétéroéchogène):
• On pratiquera d’emblée une laparotomie exploratrice et une kystectomie
tout en veillant à ne pas rompre le kyste afin d’éviter d’autres
complications (péritonite granuleuse si kyste dermoïde ou péritonite
gélatineuse si cystadénome pseudomucineux)
Si la nature du kyste paraît suspecte, la pièce opératoire sera envoyée en
anatomopathologie.
♦ S’il s’agit d’un cancer, on fera une relaparotomie et on complétera
l’intervention comme ci-bas
♦ Si c’est un kyste banal, on se contentera d’une simple observation.
3. Cancer ovarien (ascite, ovaire parcouru par des vaisseaux dilatés, présence
des végétations intra-kystiques, adhérences aux organes voisins, atteinte de
l’épiploon...)
• On fera une laparotomie sus et sous ombilicale permettant de bien explorer
les organes abdominaux à la recherche des métastases, après cet état des
lieux on prélevera le liquide d’ascite pour un examen anatomo-
pathologique, ensuite pratiquera une hystérectomie totale radicale avec
curage des ganglions lomboaortiques, ablation du bord libre du grand
épiploon et de l’appendice résection du maximun de tissu tumoral.
En postopératoire, on instaurera une chimiothérapie après bilan pré-
thérapeutique habituel.
Schéma C.A.P.:
124

♦ Cis platine* : 20 mg/m2 aux J1,2,3,4 et 5 en I.V.


♦ Adriablastine* : 50 mg/m2 au J1 en I.V.
♦ Cyclophosphamide*: 750 mg /m2 au J1 en I.V.
N.B.: Lorsqu’un kyste ovarien survient avant la puberté ou après la
ménopause, il faut toujours pratiquer une laparotomie exploratrice et
appliquer le traitement qui convient à chaque cas.
KYSTE OVARIEN ET GROSSESSE
• Si le kyste ne pose pas de problème, on l’observera, car il disparaîtra
spontanément après le 4è mois de grossesse.
• Si le kyste se complique (douleurs = torsion ou hémorragie intra-kystique),
on sera obligé de pratiquer une kystectomie après une bonne tocolyse
qu’on poursuivra pendant au moins une semaine après l’opération.
On prescrira un traitement progestatif jusqu’au 4ème mois (relais
placentaire) afin d’éviter un avortement iatrogène

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

12. GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE


A) Diagnostic
Il n’est pas toujours évident, ce qui explique les nombreuses erreurs de
diagnostic.
- Plaintes:
• Aménorrhée (elle n’est pas toujours présente)
• Spotting (qu’on peut prendre à tort pour des règles) fait de sang chocolaté
ou noirâtre.
• Douleurs au bas-ventre sous forme de spasme d’abord localisées dans
l’une des fosses iliaques puis généralisées par la suite.
• Signes sympathiques de la grossesse (nausées, sialorrhée...)
- Examen clinique:
• Souvent pauvre au début, mais lorsque la rupture tubaire survient, on a:
• Une altération de l’état général avec des signes d’anémie sévère (pâleur
conjoctivo-muqueuse, tachycardie, polypnée...) voire un état de choc
125

hypovolémique (hypotension artérielle, tendance syncopale, collapsus


vasculaire...)
• Un ballonnement abdominal avec matité déclive et défense abdominale
- Examen gynécologique:
• Au spéculum: on observe une pâleur de la muqueuse vaginale avec parfois
des pertes chocolatées ou du sang noirâtre dans le vagin. On peut aussi
observer l’élimination de la caduque (moule) qu’on peut confondre avec
des débris trophoblastiques. Le cul-de-sac de Douglas est bombant et
douloureux à la palpation.
• Au T.V.: on palpe une masse annexielle douloureuse indépendante de
l’utérus. En cas rupture tubaire l’exploration des organes endo-pelviens
devient difficile à cause de la douleur et de la défense abdominale. En cas
de doute, on devra faire un examen sous narcose qui précisera l’état des
organes endo-pelviens.
- Examens paracliniques:
• Test de grossesse: peut être négatif
• L’échographie: montre soit un utérus vide ou contenant un pseudo-sac
avec une masse latéro-utérine au sein de la quelle on peut observer un
embryon mort ou vivant (G.E.U. non rompue), soit une masse latéro-
utérine hétéroéchogène et mal délimitée avec un épenchement abdominal
d’importance variable en cas de rupture ou d’avortement tubaires.
N.B.: Un test de grossesse positif associé à une vacuité utérine à
l’échographie avec une masse annexielle contenant un embryon est un
signe de certitude d’une G.E.U. non rompue.
• La coelioscopie: elle donne le signe de certitude de la G.E.U.. Mais
présence des d’adhérences rendre difficile le diagnostic.
• La ponction du douglas: indiquée en cas de suspicion d’un hémopéritoine.
Elle permet de ramener du sang noirâtre incoagulable avec des
microcaillots. Une ponction négative n’exclue cependant pas un
hémopéritoine.
B) Prise en charge
Lorsque le diagnostic est douteux, on devra garder la patiente en observation
jusqu’à ce qu’on l’aie confirmé ou infirmé (test de grossesse, écho ou
coelio), ou jusqu’à ce que le tableau clinique se précise.
1. G.E.U. non rompue:
Le traitement est conservateur sauf si la trompe est trop entamée:
126

• Césarienne tubaire sous coelioscopie ou après laparotomie.


• Injection in loco sous coelio ou échoguidée de 20 à 40 mg de
Méthotrexate* en 2 cures séparées de 48 heures. Ce traitement nécessite
une surveillance régulière du taux de (-H.C.G.. Si le taux ne baisse pas, on
devra répéter la cure ou procéder tout simplement au traitement
chirurgical.
• En cas d’avortement tubaire en cours, on le complétera par une expression
tubaire prudente complétée par la ligature de l’arcade tubaire sous-jacente
pour réaliser l’hémostase. Si l’hémostase n’est pas obtenue, on sera alors
obligé de pratiquer une salpingectomie.
2. G.E.U. rompue:
• On prendra un large abord veineux à partir duquel on prélèvera du sang
pour: Hb, Ht, G.S. +Rh, ensuite on y fera couler rapidement une perfusion
de sérum physiologique, de macrodex, de lactate de Ringer ou d’hemaccel
en attendant la transfusion
• On fera rapidement une laparotomie médiane sous ombilicale dès la
stabilisation de la T.A.
• On clampera immédiatement la trompe rompue avant de faire l’état des
lieux. Entre temps, on pourra faire couler rapidement le sang pour corriger
les pertes sanguines.
Le traitement à appliquer sera fonction du siège de la G.E.U., des lésions
causées sur la trompe par la G.E.U., ainsi que de l’état de la trompe contre-
latérale:
• Si G.E.U. isthmique et que la trompe controlatérale ne semble pas bonne,
on fera une hémisalpingectomie interne ou totale selon que la portion de la
trompe à conserver sera bonne ou non, suivie d’une résection cunéiforme
du moignon tubaire proximal. La portion de la trompe restante pourra être
réimplantée plus tard si nécessaire.
• Si la trompe controlatérale semble bonne, on peut se permettre de faire une
salpingectomie totale. Toute fois, on ne devra pas trop se fier à l’apparence
externe de la trompe. Devant une femme qui présente un problème de
stérilité, il est prudent de lui laisser toujours un bout de trompe. En effet,
au cas où une grossesse extra-utérine survenait sur la trompe restante avec
plus de dégâts on sera obligé de lui enlever la trompe restante la
condamnant ainsi à une stérilité définitive.
• Si G.E.U. ampullaire, on fera une salpingectomie totale.
Si on trouve des stigmates d’une infection chlamydienne (adhérences
velamenteuses péri-utérines ou péritubo-ovariennes, pseudokyste à contenu
127

citrin...), on fera une adhésiolyse et on instaurera un traitement anti-


chlamydien en postopératoire pendant 21 jours.
Grossesse abdominale
1. Si le foetus est mort :
On pratiquera dès que possible une laparotomie pour extraire le foetus et si
nécessaire le placenta.
2. Si le foetus est vivant:
• On devra surveiller l’évolution de la grossesse jusqu’aux environs de la
36ème semaine du fait que ces enfants meurent souvent brutalement à
terme.
• On hospitalisera la patiente à la moindre complication (douleurs
abdominales, hémorragie génitale...), voire durant toute la grossesse si
enfant précieux ou si l’état de la patiente l’exige.
• On pratiquera une laparotomie dès que le maturité pulmonaire sera atteinte
afin d’extraire le foetus. La placenta sera enlevé dans la mesure du
possible. Mais s’il adhère aux organes très vascularisés (intestins,
mésentère), on devra le laisser en place pour éviter une fistule stercorale
ou une hémorragie cataclysmique souvent fatale.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

13. INFECTION PELVIENNE


A) Diagnostic
1. Infection aiguë
- Plaintes :
• Douleurs vives au bas-ventre survenant souvent après les règles, un
avortement, une exploration gynécologique (H.S.G., Hydrotubation...) ou
après insertion d’un stérilet, irradiant vers les lombes, l’anus et la racine de
la cuisse
• Parfois pollakiurie, mictalgies, etc.
- Examen clinique:
• Fièvre, faciès algique, attitude antalgique
128

• Ballonnement abdominal surtoutà l’étage sous-ombilical, mais tympanique


dans son ensemble
• Sensibilité marquée à l’hypogastre avec défense abdominale
- Examen gynécologique:
• Au spéculum: on note une glaire louche ou des pertes purulentes ex-utero,
parfois le Douglas est bombant, déplissé et très sensible.
• Au T.V. faite avec douceur, l’exploration des organes endo-pelviens est
souvent gênée par la douleur. Les culs-de-sac latéraux sont tendus et on
peut palper un empâtement annexiel ou une masse annexielle très
douloureuse
2. Infection chronique
- Plaintes:
• Douleurs hypogastriques chroniques
• Dyspareunie
• Parfois la patiente signale aussi une stérilité
• Signes d’infection urinaire: dysurie, pollakiurie...
- Examen clinique:
• Pauvre en général ou tout au plus une discrète sensibilité hypogastrique
- Examen gynécologique:
• Au spéculum, on observe parfois une cervicite purulente (ectropion,
oedème du col...)
• Au T.V., on a une sensibilité utéro-annexielle plus au moins marquée.
- Examen paraclinique:
• G.B., V.S., F.L., P.C.R., Fibrinogène
• Examen bactériologique (culture + antibiogramme) des sécrétions
cervicales, urétrales ou des orifices des glandes de Skène
• Échographie: peut s’avérer tout à fait normale. Elle permet de visualiser un
abcès tubo-ovarien ou un épanchement douglassien.
Coelioscopie: elle permet de confirmer le diagnostic et d’évaluer
l’importance de l’atteinte des organes pelviens avant le traitement ainsi
que les séquelles post-thérapeutiques en secund look. La coelioscopie est
très instructive en cas l’infection chlamydienne. On observe des
adhérences velamenteuses recouvrant l’utérus, les trompes voire même les
ovaires, mais aussi entre les organes génitaux et les organes de voisinage.
L’exploration de l’hypochondre doit qui doit être systématique permet
129

parfois de découvrir des adhérences «en corde de violon» entre le


diaphragme et le foie réalisant le classique syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
L’utérus et les trompes sont congestifs, les franges tubaires portent des
kystes de Morgagnii, un liquide jaune citrin peut se collecter dans le
douglas.
B) Prise en charge
1. Infection aiguë
• Hospitalisation: repos strict au lit
• Vessie de glace sur l’hypogastre associée aux antalgiques:
R/ Spasmavérine*: 3 x1 amp. en I.M.
ou R/ Viscéralgin*: 3 x1 amp. en I.M.
• Antibiothérapie à large spectre:
R/ Vibraveineuse *(2x 100 mg en perfusion lente/j
ou R/ Ampicilline (3à 6 x 1 à 2 g en I.V.D.) + Gentamycine (2 x80 mg en
I.M.)
+ Flagyl* (3 x500 mg en I.V.
lent) pendant 48 à 72 h
ou R/ Clamoxyl* ( 4 x1g en I.V.D.) + Gentamycine et Flagyl* comme ci-
haut
ou R/ Ciprofloxacin: 2 x 1g I.V.D./j pendant 10j
ou R/ Augmentin* : 3 x 1g I.V.D. /j pendant 7 à 10j
ou R/ Thiophénicol*: 2 x 1g I.M. + Peni G : 5 x2M U.I./ pendant 10j
Après la phase aiguë, on poursuivra le traitement avec la Vibramycine*: 2 x
100mg/j pendant 21 j
• Anti-inflammatoires:
♦ Corticothérapie à dose régressive
R/ Dexaméthazone : 3 x1mg/j pendant 1 j, 2 x1mg/j pendant 1 semaine
1mg/j pendant 1 semaine
ou R/ Prednisolone : 3 x5mg/j pendant 2j, 2 x5mg/j pendant 2j, 5mg/j
pendant 2j
ou R/ Hydrocortisone : 100 mg/j in pendant 3j, 50 mg/j I.M. pendant 3j, 25
mg /j I.M. pendant 3j
♦ Ou A.I.N.S.:
R/ Indométhacine: 2 x1 suppo de 100 mg/j
ou R/ Nifluril*: 1 suppo de 700 mg/j ou 3 x1gel de 250 mg/j
N.B.: En cas d’abcès tubo-ovarien ou de pyosalpinx, on pratiquera une
laparotomie exploratrice et on fera annexectomie uo une salpingectomie
130

respectivement, suive d’une toilette abdominale abondante avec le sérum


physiologique tiède. Un drain sera laissé en place si nécessaire.
En postopératoire une antibiothérapie à large spectre sera instauré en
attendant les résultats de l’antibiogramme, associée aux anti-inflammatoires
(cfr. ci haut) afin de prévenir les adhérences postopératoires.
Un traitement oestroprogestatif complétera la thérapeutique pour prévenir la
survenue des ovarites sclérokystiques.
2. Infection chronique
• Repos physique et sexuel jusqu’à l’amendement des symptômes
• Antibiotiques à large spectre:
R/ Vibramycine* : 2 x 100mg/j pendant 14 à 21j
ou R/ Vibra* 200 : 1 co 200 mg/j pendant 14 à 21 j
ou R/ Tétracycline: 3 x 25 mg/j pendant 15 j
ou R/ Thiophénicol*: 2 x 1 mg/j pendant 12 j
ou R/ Bactrim*: 2 x 960 mg/j pendant 10j
• Anti-inflammatoires
R/ Indométhacine : 2 x 1 suppo/j
ou R/ Nifluril* : 3 x 1 gél. 250mg ou 1 suppo de 700 mg/j
• Une diathermie à ondes courtes peut être utile pour calmer la douleur.
N.B. : En cas de salpingite tuberculeuse, on recourra aux turbeculostatiques
suivant le schéma habituel associés si besoin aux corticoïdes. Malgré ce
traitement, la tuberculose génitale laisse des séquelles qui entraînent une
stérilité définitive justiciable d’une F.I.V..

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents
131

14. CANCER DU SEIN


A) Diagnostic

- Plaintes:
• Tuméfaction parfois douloureuse localisée dans un des 4 cadrans du sein
• Écoulement du sang par de mamelon spontanément ou à la pression
• Ulcération au niveau du mamelon
- Examen clinique:
• Le sein est plus au moins augmenté de volume et asymétrique. La
tumeur est parfois visible avec rétraction du mamelon et une peau
d’orange.
• La palpation de la tumeur permet d’en préciser le volume, la
consistance, la sensibilité et la mobilité par rapport aux plans superficiel
et profond. On recherchera les adénopathies axillaires et sus-
claviculaires dont on déterminera les caractéristiques (volume, mobilité,
sensibilité...)
A l’issu de cet examen clinique, la tumeur sera classifiée selon la
classification T.N.M.:
To : pas de tumeur évidente
Tis : carcinome in situ
Tm : plusieurs foyers tumoraux distincts
T1 : tumeur de moins de 2 cm
T2 : tumeur de 2 à 5 cm
T3 : tumeur de plus de 5 cm
T4 : tumeur de toute taille mais avec extension directe à la paroi
thoracique ou à la peau.

No : pas d’adénopathie régionale


N1 : adénopathie axillaire homolatérale mobile
N2 : adénopathie axillaire homolatérale fixée
N3 : adénopathie mammaire interne homolatérale

Mo : Pas de métastase à distance


M1 : Métastases à distance.
- Examens complémentaires
• Mammographie et Xérographie montre soit une opacité irrégulière
spiculée, soit des microcalcifications intra-tumorales
132

• Écho mammaire: non spécifique en cas de cancer du sein. Elle permet


toutefois de distinguer une masse liquidienne d’une masse solide
• Biopsie de la tumeur: elle donne le diagnostic de certitude, la nature
histologique de la tumeur ainsi que la présence ou non des récepteurs
hormonaux
N.B. : Ces examens doivent être interprétés par des praticiens chevronnés
pour minimiser les risques d’erreur susceptible de faire retarder le traitement
et donc d’assombrir le pronostic.

B) Prise en charge

Une fois que le diagnostic est confirmé, on devra l’annoncer à la patiente et


on fera rapidement le bilan préopératoire.
• Rx. Poumons
• E.C.G., éventuellement une Echo cardiaque
• Rx. bassin
• Tests hépatiques et /ou échographie hépatique, T.S., T.C., Fibrinogène
• Tests rénaux
• Hb, Ht, G.R., Plaquettes.
Le traitement sera fonction de l’étendue de la tumeur ainsi que de son
extension.
• Si la tumeur est localisée au sein sans atteindre le grand pectoral, on fera
une mastectomie totale avec conservation du grand pectoral (selon
PATEL) suivie d’un curage ganglionnaire.
• S’il y a atteinte des pectoraux, on fera une mastectomie totale radicale
avec ablation des pectoraux (selon HALSTED) suivie d’un curage des
ganglions axillaires.
On prendra toujours soin de laisser en place un drain si l’hémostase n’est pas
parfaite.
• La chirurgie à minima (tumorectomie) ne sera envisagée que si l’on
dispose des moyens adéquats de prise en charge totale de cancer du sein
• Si la chirurgie est dépassée, on se contentera d’une chimiothérapie ou
d’une radiothérapie palliative.
- Traitement adjuvant:
• Hormonothérapie: on donnera le Tamoxyfène* : 20 mg/j p.o. pendant au
moins 2 ans, soit le Dépo-prodasone*: 500 mg/j en I.M. pendant 4
semaine, ensuite 500mg I.M. 2 x/semaine. On devra recourir à une
hormonothérapie systématique dans notre milieu étant donné la
difficulté de doser les récepteurs hormonaux et que la plupart des
133

tumeurs du sein sont hormonosensibles. Dans tous les cas


l’hormonothérapie devra être systématique chez les femmes
ménopausées et chez celles qui ont des métastases.
• A défaut on procédera à une hystérectomie totale radicale.
• Radiothérapie: elle est un complément indispensable de la chirurgie
surtout s’il y a des métastases osseuses. Elle peut débuter en per
opératoire ou 4 semaines après la chirurgie.
• Chimiothérapie: elle peut commencer avant ou après la chirurgie
Schéma C.M.F.:
Cyclophosphamide*: 100 mg/m2/j p.o. pendant 14 j
+ Méthotrexate*: 40 à 60 mg/m2 en I.V. aux J1 et 8
+ 5 Fluoro-Uracile*: 600 mg/m2 en perfusion le 1er et le 8è j
Le traitement sera répété au 28è j. Au total 6 cures sont nécessaires
sauf si la patiente ne tolère pas le traitement
Ou schéma F.A.C.:
5 Fluoro-Uracile*: 500 mg/m2 en I.V. aux 1er et 8è j
+ Adriamycine*: 50 mg/m2 en I.V. le 1er j
+ Cyclophosphamide*: 500 mg/m2 le 1er jour dans une perfusion de
sérum glucosé à 5%.
Ce schéma sera répété au 21è j. Pendant 6 cures
Au cours de la chimiothérapie, une surveillance hématologique s’impose:
• Hb : doit rester au dessus de 8 g
• G.B : ils ne doivent pas être inférieurs à 3000/mm3, à cause des risques
accrus d'infections opportunistes.
• Les plaquettes doivent rester supérieur à 50 000/mm3 afin d’éviter les
risques hémorragiques.

Cancer du sein et grossesse

Le diagnostic est souvent posé tardivement étant donné qu’on examine pas
toujours les seins au cours des consultations prénatales.
1. Si le diagnostic est posé au 1er trimestre de la grossesse:
• S’il s’agit d’une forme opérable, on fera la chirurgie ( cfr. ci-haut )
suivie de la radiothérapie ou de la chimiothérapie en post-partum.
• S’il s’agit d’une forme inopérable (stade avancé), la grossesse accroît le
risque de métastase et d’évolution fulminante (signes inflammatoires,
augmentation rapide du volume de la tumeur...). On devra proposer au
couple une interruption médicale de la grossesse suivie d’une
chimiothérapie.
134

2. Si le diagnostic est posé au 3è trimestre de la grossesse:


• Forme opérable: chirurgie suivie de la radiothérapie ou de la
chimiothérapie en post-partum. La chirurgie peut être différée si on se
trouve trop proche du terme. Dans ce cas on programmera
l’accouchement dans les meilleurs délais dès que la maturité pulmonaire
sera atteinte et en post-partum on instaurera le traitement.
• Dans les formes inopérables on se contentera d’une chimiothérapie
qu’on débutera de préférence en post -partum, sauf si l’état maternel
exige un traitement d’urgence.
3. Si le diagnostic est posé au 2è trimestre de la grossesse, la prise en charge
est parfois délicate, car il n’existe pas d’attitude univoque. On procédera
soit comme au 1er trimestre ou au dernier trimestre selon qu’on sera au
début ou à la fin du 2è trimestre.
- Surveillance postopératoire:
• clinique: on surveillera le poids, la cicatrice opératoire et des os sous-
jacents, les aires ganglionnaires, le sein contro-latéral... d’abord tous les
3 mois pendant 1 an, ensuite tous les 6 mois pendant la 2è année, enfin
tous les 12 mois à partir de la 3è année sauf si problème
• Paraclinique: Rx. Poumons tous le 6 mois pendant 2 ans, ensuite 1 x par
an, Rx bassin 1 x/an, transaminases, calcémie, Hb, Ht, FL, G.R.
Si une grossesse ultérieure est désirée après traitement d’un cancer du sein,
elle ne pourra être autorisée que 3 ans au moins s’il agit d’un cancer d’un
bon pronostic, et 5 ans pour un cancer d’un mauvais pronostic pour autant
que la patiente reste toujours en vie et en bonne santé.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents

15. STÉRILITÉ DU COUPLE

En Afrique, la stérilité du couple constitue le facteur le plus important


d’instabilité conjugale.
A) Diagnostic:
Le problème devient vraiment inquiétant lorsqu’après 2 ans de cohabitation
avec rapports sexuels réguliers et complets, sans aucune contraception, le
couple ne parvient pas du tout à avoir des enfants ou encore des enfants
viables.
135

B) Prise en charge:
Elle doit concerner autant la femme que l’homme quoique en Afrique un
homme ne peut se concevoir infécond.
1. La femme
C’est elle qui est la plus souvent incriminée c’est pourquoi elle sera
examinée la première.
- Anamnèse:
• Age
• Etat civil (concubinage? Si mariage polygamique: nombre d’épouses et le
rang qu’elle occupe)
• A.T.C.D.:
♦ médicaux :T.B.C., Goitre...
♦ Chirurgicaux: chirurgie abdomino-pelvienne (appendicectomie,
résection intestinale, péritonite, etc.).
♦ A.T.C.D. gynécologiques et obstétricaux :
◊ Cycles: régularité, durée et quantité des règles, âge de la ménarche
◊ Parité, date du dernier accouchement
◊ Nombre et mode d’accouchement, suites post-partum
◊ Avortements : nombre, mode et méthodes, suites post-abortum
◊ Interventions gynécologiques: kystectomie, myomectomie, ligature
tubaire, résection cunéiforme de l’ovaire, annexectomie, plastie
tubaire
◊ A.C.T.D. d’infection pelvienne ou de M.S.T.
◊ Contraception (D.I.U.? hormonale ?)
◊ Fréquence de rapports sexuels/ semaine. Dyspareunie ?
- Examen clinique:
• Constitution (obésité? maigreur extrême?), morphotype (féminin?
masculin? infantile?)
• caractères sexuels secondaires (seins, poils pubiens et axillaires) signes de
masculinisation (barbe?, poils thoraciques et/ou pubiens ?)
- Examen gynécologique:
• Examen des seins: bien développés ou non? Galactorrhée? Nodule?
• Examen de l’urètre et de l’introïtus vaginal à la recherche des
malformations
136

• Au spéculum : vagin (diaphragme? leucorrhées? ), col ( déchirure? brèche?


sténose? cervicite ou ectropion? glaire: abondance, filance, limpidité...)
• Au T.V.: exploration du col, de l’utérus (volume, myome ?, rétroversion
fixée? sensibilité) et des annexes (empâtement ? masse ?, sensibilité)
A l’issue de cet examen, un bilan sera demandé.
- Bilan usuel
• Bilan inflammatoire: V.S., G.B., F.L., fibrinogène
• Examen de la glaire, Test post-coïtal de Hühner
• Échographie
• Courbe des températures basales
• H.S.G.
• Insufflation utéro-tubaire
- Bilan orienté par la clinique
• Biopsie de l’endomètre
• Coeliscopie
• Dosage hormonaux: Prolactine, F.S.H., L.H., progestérone, oestrogène,
T.S.H., 17-céto-stéroïdes
2. Le mari
Après avoir examiné et exploré la femme, le mari sera à son tour convoqué.
On devra le convaincre de se faire examiner et si besoin se faire traiter.
- Anamnèse
• Âge
• Profession : chauffeur? boulanger? radiologue?...
• Hygiène de vie : tabac?, alcool ?(en préciser la quantité moyenne)
• A.T.C.D. :
♦ médicaux: diabète, parotidite (oreillons), d’ectopie testiculaire dans
l’enfance, M.S.T. ou T.B.C. génitale, etc.
♦ chirurgicaux: herniorraphie, chirurgie scrotale (hydrocèle, varicocèle,
torsion testiculaire), traumatisme des organes pelviens opéré ou non
♦ de troubles sexuels : impuissance, éjaculation précoce, anaphrodisie,
anérection
- Examen clinique
• Morphotype (taille, poids), caractères sexuels secondaires (poils pubiens et
axillaires)
• Gynécomastie? Galactorrhée?
137

• Examen du pénis: taille; épispadias, hypospadias ou autres malformations;


ulcérations? écoulement urétral?...
• Examen du scrotum: taille, varicocèle?, vacuité?, éléphantiasis ?, hernie?;
taille et sensibilité du testicule et de épididyme...
• T.R.: volume et sensibilité de la prostate
Au terme de cet examen, on demandera quelques examens:
- Examens usuels:
• Spermocytogramme
- Examens orientés par la clinique
• Uroculture
• Spermoculture
• Dosages hormonaux : F.S.H., L.H., Testostérone 17-céto-stéroïde,
Prolactine
• Biopsie testiculaire si azoopermie avec F.S.H. bas voire normal
Pratiquement avec nos moyens souvent limités, nous recommandons:
Après la première visite de la femme, lorsqu’une infection pelvienne est
exclue, on demandera une H.S.G. au cycle suivant et entre-temps elle
prendra la température basale quotidienne.
Après avoir obtenu les résultats de l’H.S.G. et la courbe des T° basales de 3
mois au moins, un test post-coïtal et un spermecytogramme seront demandés.
Ces examens couplés à la clinique nous permettront déjà d’avoir une idée sur
l’origine probable de la stérilité.
Si tout semble normale, on demandera alors un bilan complémentaire (cfr.
ci-haut)
Le traitement est toujours étiologique
1) Femme :
• Obstruction tubaire
♦ Distale: néostomie, fimbrioplastie
♦ Proximale: réimplantation tubaire, résection de la partie obstruée suivie
d’une anastomose termino-terminale
N.B. : la F.I.V. sera proposée si d’obstruction tubaire d’origine tuberculeuse,
endométriose tubaire, échec de la chirurgie tubaire
♦ Adhérences pelviennes: adhésiolyse, traitement anti-chlamydien si
présence des stigmate d’une infection à chlamydia
♦ Galactorrhrée :
R/ Parlodel*: on commencera le traitement par ½ co de 2,5 mg au J1,
puis 1 co au J2, ensuite 2 co/j jusqu’au retour de la fonction gonadique.
138

Si au bout de 6 semaines les choses ne reviennent pas en ordre, on


augmentera la dose à 3 voire 4 co /j. Le traitement sera stoppé dès
qu’une grossesse sera diagnostiquée.
Ou chirurgie si le volume de l’adénome est très important.
• Anovulation ou dysovulation
♦ Stérilité d’origine centrale (glaire normale, oestrogénémie normale):
R/ Clomid*: 1 co de 50 mg/j du 5è au 9è jour d’un cycle spontané ou du
3è au 7è jour d’un cycle induit en 2 cures séparées par un repos d’un
cycle. Si pas d’ovulation ou de grossesse, on passera à 2 x 1co/j du 5ème
au 9ème jour du cycle en respectant un repos d’un mois entre chaque
cure. Si on obtient toujours pas de résultat, on passera à 3 x1co/jour
selon le même schéma. En cas d’échec après 6 cycles induits, on arrêtera
le traitement.
Surveillance du traitement :
- Clinique:
Anamnèse: douleurs pelviennes?
T.V.: on surveillera le volume des ovaires
- Paraclinique:
Échographie: taille et nombre de follicules
Courbe des températures basales
Le traitement sera arrêté en cas d’hyperstimulation (douleurs pelviennes avec
gros kystes ovariens avec parfois une ascite).
♦ On y associera une oestrogénothérapie à action locale (Aacifemine*,
Colpormon*...) étant donné que le Clomid* qui par son action
antioestrogénique altère la qualité de la glaire
♦ En cas de grossesse, on soutiendra le corps jaune avec un progestatif
(Duphaston*, Lutényl*, Utrogestan*...) pour éviter un avortement
précoce
• Stérilité d’origine périphérique (glaire pauvre, hypo-oestrogènémie):
R/ H.M.G. (Fertiline*, Néo Pergonal ou Humégon*, Inductor*...: amp
de 75 U.I.): la posologie à administrer dépendra de la réponse individuelle de
chaque patiente. On débutera en général par 1 amp de 75 U.I./j vers le 2è ou
3è jour du cycle. Si on obtient pas de croissance folliculaire suffisante 7 jours
plus tard (follicule de moins de 10 mm), on augmentera la dose de 37.5 à 75
U.I. tous les 7 jours sans dépasser la dose maximale de 225 U.I., soit 3
ampoules/j. Si une croissance folliculaire est obtenue, on maintiendra la dose
ayant permis cette croissance jusqu’à l’obtention d’un follicule de 16 à 18
mm de diamètre. Le traitement sera alors stoppé et on donnera 1500 à 5000
U.I. de Pregnyl* 24 à 48 heures plus tard pour déclencher l’ovulation. On
139

recommandera au couple d’avoir des rapports sexuels le jour même ou le


lendemain.
En cas d’échec après administration de 225 U.I. de F.S.H./j pendant 4
semaines ou en cas d’hyperstimulation, on stoppera le traitement.
• Synéchies utérines:
Dilatation-curetage ou résection hystéroscopique des synéchies suivie
de la mise en place d’un stérilet et d’un traitement oestroprogestatif
séquentiel pendant au moins 3 cycles.
• Myomes utérins (cfr. chap. sur les myomes utérins)
2. Chez l’homme
Le traitement se fera de concert avec un andrologue et un chirurgien.
• Oligo-asténo-zoospermie idiopathique:
R/ Clomid* : 50 à 100mg/j pendant 25 j+ Sargenor*: 2amp buvable/j + Vit.
E : 3 co/j
• Le patient devra en outre éviter les facteurs pouvant favoriser une oligo-
asthéno-zoospermie: pas d’alcool, ni tabac (sinon une restriction), aération
des testicules par le port des slips en coton amples ou des caleçons,
réduction de la fréquence des rapports sexuels pour améliorer la
concentration de l’éjaculât en spermatozoïdes.
• Epispadias où hypospadias: plastie urétro-pénienne
• Varicocèle: ligature-section des veines spermatique
• Obstruction inflammatoire des voies spermatiques: résection de la zone
obstruée suivie d’une anastomose termino-terminale
• Prostatite chronique ou M.S.T.: Antibiotiques + Anti-inflammatoires etc.
• Impuissance: le traitement est toujours étiologique, mais les résultats sont
souvent décevants. On ne devra surtout pas prescrire abusivement le
Viagra* ou des aphrodisiaque

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents
140

16. PLANNING FAMILIAL

Il a pour but de prévenir les grossesses non désirées. Pour ce faire il existe
plusieurs méthodes.
La contraception ne devrait pas être imposée au couple, mais c’est ce dernier
qui doit en exprimer le désir. Tout au plus, le médecin peut informer le
couple de l’existance des méthodes contraceptives et au besoin lui proposer
de l’expérimenter.
En cas de désir de contraception on convoquera le couple, car la coopération
du mari est très importante pour plus de chance de succès.

A. On exposera au couple les différentes méthodes contraceptives, si


possible à l’aide d’un matériel didactique, en lui expliquant dans un langage
simple et compréhensif leurs modes d’action, leurs contre-indications, leur
efficacité, ainsi que leurs avantages et inconvénients de chaque méthode.

I. LES METHODES REVERSIBLES.

a) Méthodes naturelles:

- Mode d’action générale: empêcher la fécondation en évitant les rapports


sexuels pendant la période féconde.
- Toutes ces méthodes naturelles n’ont pas de contre-indications.
- Elles ne seront pas prescrites aux patientes qui ne désirent plus avoir des
enfants ni à celles chez qui une grossesse est contre-indiquée à cause leur
taux d’échec élevé. Leur efficacité peut toutefois être augmentée lorsqu’elles
sont combinées à d’autres méthodes.

Si malgré tout le couple désire avoir incidemment les rapports sexuels


pendant la période féconde, il devra recourir au condom ou à un spermicide,
ou encore à la pilule du lendemain si les rapports n’étaient pas protégés.

1. Le «Coïtus interruptus» ou retrait:

Il consiste au retrait de l’homme au moment où il ressent l’imminence de


l’éjaculation.
- Inconvénients:
141

• il n’est pas toujours facile de contrôler l’éjaculation d’une part, et il peut y


avoir des spermatozoïdes dans les sécrétions préliminaires émises pendant
la phase d’excitation d’autre part.
- Taux d’échec: 17 à 25 % années-femme

2. L’abstinence périodique ou méthode d’Ogino-Knaus :

Elle nécessite une bonne connaissance de la durée du cycle le plus court et


du cycle le plus long de la femme pendant une période d’au moins 12 mois
précédant le désir de contraception. A partir des ces derniers cycles, on
pourra déterminer la période féconde:
1er jour de fertilité = 10 + cycle le plus court - 28
Dernier jour de fertilité = 17 - cycle le plus long - 28
Le couple devra donc s’abstenir des rapports sexuels pendant la période de
fertilité.
- Inconvénients:
• période d’abstinence assez longue.
- Taux d’échec: 15 à 28% années-femme
3. Méthodes des températures :

La femme devra prendre la température vaginale tous les matins avant le


réveil, de préférence à la même heure, pendant au moins 5 minutes.
La courbe des températures permettra de déterminer la période d’ovulation
qui correspond au dernier jour de la température la plus basse qui précède le
décalage thermique.
Les rapports sexuels ne seront autorisés que 3 jours au moins après le
décalage thermique.
- Inconvénients:
• longue période d’abstinence
• Ne peut être utilisé en cas de trouble des règles (aménorrhée,
spanioménorrhée, métrorragie), dans le post-partum avant le retour des
couches, chez les femmes ayant un cycle anovulatoire...
- Taux d’échec: 2 à 4 % années-femme

4. Méthode de la glaire de «Billings»:

Elle consiste en une autosurveillance par la femme de l’abondance et la


filance de le glaire cervicale au moment de la toilette intime. Lorsque la
glaire devient de plus en plus abondante et de plus en plus filante l’ovulation
142

est imminente. Le couple devra donc s’abstenir des rapports sexuels jusqu’à
la disparition complète de la glaire.
- Inconvénients:
• la qualité de la glaire peut être altérée par une infection du col ou du
vagin
• l’appréciation peut être difficile en cas d’insuffisance de la glaire
- Taux d’échec: 20 % années-femme

b) Méthodes mécaniques et chimiques:

- Mode d’action: elles contrecarrent la pénétration des spermatozoïdes dans


les voies génitales hautes à travers le col.

1. Le condom:

L’homme l’enfile sur le pénis en érection juste avant les rapports sexuels. Il
doit se retirer dès qu’il aura éjaculé et avant la détumescence du pénis en
tenant le condom à sa base.
- Inconvénients:
• diminuerait le plaisir sexuel en empêchant le contact intime entre les 2
sexes
• peut se déchirer pendant les rapports sexuels
• le sperme peut déborder si l’homme se retire après la détumescence du
pénis
- Taux d’échec: varie selon de la maîtrise de son usage entre 1 à 22 %
années-femme
- Contre-indication: aucun

2. Capes cervicales et diaphragmes enduits d’un spermicide:

La femme introduira la cape autour du col ou le diaphragme du fond du


vagin jusque sous le pubis avant les rapports sexuels. Il sera laissé en place
après le dernier coït en fonction de la durée d’action du spermicide auquel il
est imprégné.
- Contre-indications:
• infection génitale: vaginite, cervicite, maladie inflammatoire pelvienne
- Inconvénients:
• Parfois douleurs atroces si le diaphragme est gardé trop longtemps
- Taux d’échec: 4 à 15 % années-femme
143

3. Le stérilet (stérilet inerte, stérilet au cuivre,Progestasert*):

On l’introduit dans la cavité utérine en première phase du cycle (de


préférence en fin des règles) ou immédiatement après un avortement.
- Son mode d’action est complexe: il s’oppose à la pénétration des
spermatozoïdes dans la cavité utérine par l’altération de la glaire cervicale,
empêche la nidation par l’état inflammatoire de l’endomètre du fait de sa
présence, il perturbe la motilité des spermatozoïdes...
- Contre-indications: il s’agit soit des pathologies susceptibles d’augmenter
le flux menstruel, soit des pathologies pouvant se compliquer davantage du
fait de la présence du stérilet.
• infection génitale
• polypes et fibrome sous-muqueux
• malformations utérines
• troubles de la coagulation
• jeune femme n’ayant jamais accouché ou paucipare
• cardiopathies valvulaires...
- Inconvénients:
• douleurs abdominales
• dysménorrhée
• augmentation de la quantité des règles
- Taux d’échec: 0,3 à 3 % années-femme selon les modèles.

4. Les spermicides (crème, gelée, ovules, tablettes vaginales, aérosols...) :

La femme introduit le spermicide au doigt ou à l’aide d’un inserteur jusqu’au


fond du vagin avant chaque rapport sexuel. Le délai qui précède
l’introduction du spermicide et les rapports sexuels ainsi que leur durée
d’action est fonction de chaque produit.
- Mode d’action: ils tuent les spermatozoïdes les empêchant ainsi d’atteindre
la cavité utérine et donc les trompes pour féconder éventuellement l’ovule.
- Contre-indication:
• allergie aux produits utilisés
144

c) Méthodes hormonales:

1. La Progestérone retard :

- Leur action anticonceptionnelle est basée sur le blocage de l’ovulation par


inhibition de la F.S.H.-L.H., la modification de la glaire cervicale inhibant
l’ascension des spermatozoïde, l’atrophie de l’endomètre empêchant ainsi la
nidation.
R/ Depo provera*: 150 mg en I.M. profond tous les 3 mois
ou R/ Noristerat *: 200 mg en I.M. profond tous les 2 mois, ensuite tous les
3 mois après la 4è injection.
- Contre-indications:
• Jeune fille n’ayant jamais accouché, paucipare
• Immédiatement après un avortement, car les métrorragies qui s’en
suivent peuvent être prises à tort pour une rétention des débris ovulaires
• Femme qui allaite (Noristerat *)
- Avantages:
• très utile chez les femmes peu instruites ou chez les débiles mentales
• peut être indiqué immédiatement après l’accouchement sauf le
Noristerat*
- Inconvénients:
• métrorragies qu’on peut parfois contrôler en rapprochant les injections
• aménorrhée
N.B.: Lorsqu’une grossesse est désirée, on arrêtera les injections. Mais il faut
prévenir le couple que le retour à la ferilié peut être retardée après l’arrêt du
traitement.
- Taux d’échec: 1 à 4 % années-femme

2. Le Norplant:

Il s’agit de 6 capsules de la taille d’une tige d’allumette contenant un


progestatif (Levonorgestrel). Elles sont implantées dans le bras de la femme
en sous-cutané, après anesthésie locale, où elles restent invisibles en général.
Elles libèrent progressivement le progestatif qu’elles contiennent pendant
une période d’environ 5 ans.
- Mode d’action: le progestatif inhibe l’ovulation et épaissi la glaire la
rendant ainsi impénétrable par le spermatozoïde, inhibe la nidation par
l’atrophie de l’endomètre qu’elle provoque.
145

Le Norplant est encore très peu employé à ce jour dans le monde, mais offre
d’assez bonnes perspectives d’avenir.
- Contre-indication: cfr. progestatifs

3. Pilules oestro-progestatives:

Mode d’action: les oestrogènes inhibent la F.S.H. et donc la maturation des


follicules, tandis que la progestérone inhibe l’ovulation en supprimant le
rétrocontrôle positif de l’oestradiol sur la L.H-R.H. qui permet de déclencher
le pic de L.H. responsable de la ponte ovulaire
Il existe plusieurs variétés de pilules:
- Pilules combinées monophasiques ou classiques: Ovostat*, Gynovlane*,
Planor*, Milli-anovlar*, Stéridril*, Microgynon 50*, Cilest*, Lyndiol*,
Orthonovum*, Ovulen*, Meliane*...
- Pilules combinées minidosées: Minidril*, Ministat*, Minulet*, Microgynon
30*, Trentovlane*, Mercilon*, Lo Femenal*...
- Pilules combinées biphasiques: Gynophase*, Miniphase*, Adépal*,
Binordiol*, Gracial*...
- Pilules combinées triphasiques: Triella*, Trigynon*, Tri-minulet*,
Triodene*, Trinordiol*
- Pilules séquentielles: Norquentiel*, Ovanon*, Physiostat*, Fysioquens*,
Ovidol*...
- Micropilules: Microval*, Milligynon*, Exluton* Ogyline...
Elles doivent être prises chaque jour soit le matin, soit le soir selon la
préférence de la patiente. La première pilule sera prise au 3è ou 5ème jour du
premier cycle. Pour les plaquettes suivantes, elle commencera dès la fin de la
première (si plaquette de 28 dragées ), ou 6 ou 7 jours après la fin de la
précédente (si plaquettes de 22 ou 21 dragées respectivement ).
- Contre-indications:
• A.T.C.D. de maladies cardio-vasculaires (H.T.A., A.V.C., cardiopathie,
thromboses et thrombophlébites, varices, coronaropathies, lésions
oculaires...),
• hyperlipémie
• hépatite cholostatique
• prurit gravidique
• épilepsie, dépression nerveuse
• migraines et céphalées
• fibrome
• cancer du sein ou du col
146

• obésité
• diabète
• très jeune fille...
- Inconvénients:
• La patiente est contrainte de les prendre chaque jour avec le risque
d’oublier
- Taux d’échec: 0,5 à 2 % années-femme

2) METHODES IRREVERSIBLES

- Mode d’action: il consiste à interrompre la continuité des voies génitales.


a) Chez la femme:
- La ligature tubaire:
Elle consiste en la ligature et section de la trompe de Fallope selon plusieurs
méthodes: Madlener, Madlener-Pomeroy, Pomeroy, Irving, Hulka, Yoon.
Elle peut se réaliser dans le post-partum précoce ou lointain par mini-
laparotomie ou sous coelioscopie.
Elle ne sera envisagée que si la grossesse est contre-indiquée (cardiopathie
décompensée, drépanocytose, utérus multicicatriciel, débilité mentale...), ou
si la patiente ne désirant plus d’enfant a au moins 4 enfants de 2 sexes et est
âgée au moins de 35 ans compte tenu des nombreux problèmes conjugaux
que l’on vit chez nous après ligature des trompes.

b) Chez l’homme:
- La vasectomie:
Elle consiste en la section des canaux déférents dans leur portion
intrascrotale.
B. A l’issu de cette présentation, le couple choisira la méthode contraceptive
qui lui semble la plus convenable eu égard à leurs besoins spécifiques et à
leurs considératios éthiques.
Après présentation de ces différentes méthodes contraceptives, on examinera
ensuite la patiente.
• Age
• A.T.C.D.: cfr. les différentes contre-indications ci-haut ressorties
• Examen clinique général: poids, T.A.
• Examen gynécologique:
♦ Examen des seins: nodule? Ulcération? Ecoulement sanglant?
♦ Spéculum: vaginite? cervicite? Ectropion? Cancer? Polype?
♦ T.V.: fibrome? sensibilité utéro-annexielle?
147

• On demandera un bilan en fonction de la méthode choisie: tests


inflammatoires, dosage des lipides (cholestérol, triglycérides, lipides
totaux), la glycémie, F.V.O. à la recherche d’une dysplasie cervicale.
Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, on reconvoquera la patiente ou
le couple pour se convenir des modalités de la contraception (mode
d’emploi, consultations ultérieures et examens de surveillance).
Le cas échéant on proposera au couple une autre méthode contraceptive
tenant compte des antécédents de la patiente et du bilan realisé contre-
indiquant éventuellement la méthode choisie.
1. Si le couple choisi une méthode naturelle, il n’y aura pas de surveillance
particulière sinon quelques conseils pour renforcer l’efficacité de la méthode
choisie.
2. Si le couple choisi le stérilet, on le placera à la fin des règles du cycle
suivant après avoir exclu une infection génitale. La patiente sera revue 1
semaine plus tard pour savoir si elle le supporte, ensuite aux prochaines
règles, puis tous les 6 mois pour rechercher les complications.
- A chaque consultation, après anamnèse (douleurs? métrorragies?), on fera
un examen au spéculum (fil témoin en place?, vaginite? cervicite?). On
demandera si besoin les tests inflammatoires et on instaurera le cas échéant
une antibiothérapie locale et/ou générale.
- La patiente contrôlera le fil témoin tous les jours au moment de sa toilette
intime. Si le fil témoin disparaît, on fera un examen gynécologique et si
besoin un test grossesse pour exclure une gestation éventuelle.
• En l’absence d’une grossesse, on fera une échographie ou une Rx.A.B.
pour localiser le stérilet.
♦ S’il est intra-utérin, on l’enlèvera sous contrôle écho ou radio à l’aide
d’une pince de Novak, ou si disponible à l’aide d'un hystéroscope.
♦ S’il est intra-abdominal, on fera une laparotomie et on l’enlèvera. Si
nécessaire une autre méthode contraceptive sera proposée au couple.
• En cas de grossesse, si le fil témoin est accessible, on retirera le stérilet,
sinon on laissera évoluer la grossesse, sauf si le couple ne le désire pas la
grossesse et si la lois du pays autorise une I.V.G..
- Le stérilet sera retiré sans hésitation en cas de complications (infection
génitale sévère, coliques utérines, ménométrorragie), sinon on ne le retirera
qu’après 2 à 4 ans suivant le type.
- On en placera un autre si le couple ne désire toujours pas de grossesse.

3. Si le couple choisi les pilules, le traitement commencera au début du cycle


suivant (cfr. ci-haut )
148

- On convoquera la patiente aux prochaines règles pour savoir si elle suppore


le traitement, ensuite
3 mois plus tard, enfin tous les 6 mois ou plus fréquemment en cas de
problème.
- On se renseignera sur l’importance du flux menstruel et la tolérance du
produit utilisé (effets secondaires: nausée, céphalées, acné, mastodynie ou
tension mammaire, flux menstruel, les troubles de la libido... ).
- On surveillera tout particulièrement le poids et la T.A., on recherchera les
varices et phlébites, on examinera les seins, on demandera la glycémie à
jeun, un bilan lipidique (cholestérol, triglycérides) et le bilan de la
coagulation, on fera un F.V.O. pour rechercher une dysplasie cervicale 1 x/
tous les 3 ans ou tous les ans si personne à risque.
- En cas de complication (élévation des chiffres tensionnels, obésité, trouble
du métabolisme des hydrates de carbone...) on stoppera le traitement.
- En cas d’oubli, la patiente prendra la pilule oubliée le matin et celle du jour
le soir. Si la patiente a oublié 2 pilules ou plus, elle devra en prendre 2 par
jour (matin et soir) jusqu’à se rattraper.
• Elle devra en outre éviter les rapports sexuels ou utiliser une autre
méthode contracepive simultanément jusqu’à l’épuisement de la
plaquette en cours et à l’apparition des règles suivantes.
• Si les règles ne viennent pas, elle devra d’abord faire un test de
grossesse.
♦ S’il est +, elle arrêtera la prise des pilules.
♦ Si la grossesse est formellement exclue, elle attendra les règles avant
de poursuivre le traitement.
- En cas d’aménorrhée après arrêt des pilules, on dosera la prolactinémie
• Si elle est élevée, on prescrira le Parlodel*.
• Si elle est normale, on observera la gestante jusqu’au retour des règles.

4. Si le couple choisi la progestérone retard, l’injection du produit peut se


faire à n’importe quel moment du cycle. Néamoins, il est recommandé de
donner la 1ère injection dans les 7 premiers jours du cycle, car si elle est faite
plus tard la patiente peut ovuler et donc tomber enceinte. L’injection peut
également se faire immédiatement après un avortement ou même après un
accouchement si l’accouchée n’allaite pas. Si par contre elle allaite, on devra
differer l’injection du produit jusqu’à la 6è semaine du post-partum.
Si la femme n’a pas encore eu de reour des couches, on ne pourra injecter le
contraceptif qu’après avoir exclu une grossesse.
149

- La patiente sera revue tous les 3 mois: on recherchera les complications


(métrorragies), on surveillera la T.A., les seins, le poids, la glycémie à jeun.
- Le traitement sera stoppé si: augmentation de la T.A., modification des
tests hépatiques, migraine, gain pondéral exagéré, hyperglycémie
- En cas de métrorragies abondantes, on rapprochera les injections tous les 2
mois. Si échec, on stoppera le traitement suivi d’une réépithélialisation de
l’endomètre (Prémarin*, Ethinyl oestradiol, Benzoate d’oestradiol...) et on
proposera une autre méthode contraceptive si le couple le désire.

5. Si le couple ne désire plus avoir des enfants, on lui proposera soit la


ligature tubaire, soit la vasectomie (quoique difficilement acceptable dans
notre milieu, on ne doit cependant pas s’empêcher de la proposer).
- La ligature tubaire sera faite sous anesthésie générale ou locorégionale
après avoir exclu une grossesse. Après l’intervention, la patiente sera gardée
en hospitalisation pendant 3 à 5 jours et sera mise sous antibiotiques et
antalgiques.
- La vasectomie sera pratiquée sous anesthésie locale, le patient sera
hospitalisé pendant au moins 2 jours. Il sera mis sous antibiotiques,
antalgiques et au besoin sous anti-inflammatoires s’il y a un oedème scrotal
postopératoire. Durant les 3 premiers mois suivant l’intervention, le couple
devra utiliser une méthode contraceptive jusqu’à ce que les canaux
spermatiques soient complètement vidés des spermatozoïdes résiduels. Un
minimum de 15 éjaculations est nécessaire à cet effet.

Si la patiente ne peut être complètement prise en charge il faudrait la


transférer vers un centre mieux équipé après avoir posé les gestes
les plus urgents
150

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Vous trouverez ci-bas la liste des ouvrages dans lesquels nous avons tirés les
précieux renseignements que nous avons repris dans ce manuel. Vous y
trouverez des détails complémentaires sur l’examen de la femme enceinte,
l’examen gynécologique, l’étiopathogénie des pathologies que nous avons
traité, etc.
• Blanc B.J.L., Boubli L.: gynécologie. Prodel, Paris, 1995.
• Lansac J., Berger C., Magnin G.: Obstétrique pour le praticien. Simep,
Villeurbanne,1990.
• Merger R., Levy J., Melchior J.: Précis d’obstétrique. Masson, Paris, 6è
Edition, 1995.
• Perlemuter L., Obraska P., Quevauvilliers J.: Dictionnaire pratique de
thérapeutique médicale. Masson, Paris, 5 è édition, 1987.
• Robert H.G., Palmer R., Boury-Heyler C., Cohen J.: Précis de
gynécologie. Masson, Paris, 2 édition, 1979.
• ThoulonJ.M., Puech F., Boog G.: Obstétrique.: Ellipse, Paris, 1995.
• Vokaer R. et al.: Traité d’obstétrique. Masson, Paris, Tome I. 1983, Tome
II. 1985, Tome III. 1988.

Vous aimerez peut-être aussi