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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 44-368

Fractures des phalanges et des métacarpiens


P Bellemère
F Chaise
E Gaisne Résumé. – Les fractures des phalanges et des métacarpiens sont parmi les traumatismes fracturaires les plus
T Loubersac fréquents et offrent une grande diversité anatomopathologique. Nul ne peut ignorer le grave retentissement
P Poirier fonctionnel que ces fractures peuvent entraîner par le biais de l’œdème, d’adhérences tendinopériostées, de
raideurs articulaires ou de consolidation en position vicieuse.
Le but de leur traitement est donc d’assurer leur consolidation en position anatomique tout en autorisant une
mobilisation de la chaîne digitale la plus précoce possible.
Dans la grande majorité des cas, ce but peut être atteint par le seul traitement orthopédique qui, loin d’être
un abandon thérapeutique, exige au contraire une grande rigueur dans sa réalisation et dans son suivi afin
d’obtenir un résultat optimal.
L’ostéosynthèse, quand elle est envisagée, doit avoir pour ambition de supplanter le traitement orthopédique
en termes de stabilisation fracturaire, de durée d’immobilisation et de complication potentielle. La grande
variété des techniques d’ostéosynthèse permet, en fonction de la localisation fracturaire, de choisir la solution
la plus adaptée au type de trait et aux éventuelles lésions associées.
Les complications liées directement à la fracture comme les cals vicieux et les pseudarthroses sont simplement
envisagées, tout comme les spécificités des fractures survenant chez l’enfant.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture de phalange, fracture de métacarpien, traitement orthopédique, ostéosynthèse, fracture


ouverte, fracture de l’enfant.

Généralités – les structures mobiles comprennent les éléments phalangiens ainsi


que les métacarpiens externes (le premier et le cinquième).
RAPPEL ANATOMIQUE
¶ Métacarpe ¶ Arches
Le métacarpe constitue le squelette de la région palmaire ou paume Chaque métacarpien présente une légère courbure à concavité
de la main. C’est une sorte de « gril osseux », quadrilatère formé par antérieure. De même, le corps de chaque phalange décrit une légère
cinq os, les métacarpiens, intermédiaires entre carpe avec lequel ils courbure à concavité antérieure. Ainsi se trouve constituée une
s’articulent et le squelette des doigts qui continue la direction de première arche longitudinale mobile en fonction du jeu des surfaces
chacun d’eux. articulaires interphalangiennes et métacarpophalangiennes. Au
Ainsi se trouve constituée une chaîne digitale osseuse, mobile, niveau du carpe se trouve réalisée une arche transversale proximale
polyarticulaire, constituée de trois phalanges et d’un métacarpien, à qui présente une forte concavité antérieure (fig 1). En deçà, l’arche
l’exception du pouce où il n’existe que deux phalanges. Parmi ces transversale métacarpienne, également à concavité antérieure,
éléments osseux, on peut distinguer deux groupes d’éléments, les présente une grande capacité d’adaptation du fait de la mobilité des
uns fixes, les autres mobiles : métacarpiens externes (le premier et le cinquième). La clef de voûte
– les structures fixes comprennent la dernière rangée des os du de ces deux arches se trouve située au niveau des articulations
carpe ainsi que les deux métacarpiens centraux (le deuxième et le métacarpophalangiennes dont l’épaisse capsule antérieure (plaque
troisième) ; palmaire) limite l’hyperextension. Les doigts longs mis en flexion ne
sont pas parallèles. Ils convergent tous vers la base de l’éminence
thénar en regard du scaphoïde (fig 2).
Philippe Bellemère : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-
assistant des Hôpitaux. ¶ Phalanges
Francis Chaise : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-
assistant des Hôpitaux.
Étienne Gaisne : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-
Le squelette de chaque doigt est formé de trois colonnettes osseuses
assistant des Hôpitaux. superposées : les phalanges. Les phalanges, désignées sous le nom
Thierry Loubersac : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique-
assistant des Hôpitaux.
de première (P1) ou phalange proximale, seconde ou phalange
Pierre Poirier : Chirurgien de la main, chirurgien orthopédiste, ancien interne, ancien chef de clinique- intermédiaire (P2), troisième ou phalange distale (P3), offrent un
assistant des Hôpitaux.
Unité de Chirurgie de la main et du membre supérieur, Nantes Assistance Mains. Clinique Jeanne d’Arc,
volume progressivement décroissant. Le pouce n’a que deux
21, rue des Martyrs, 44100 Nantes, France. phalanges ; mais l’histoire du développement de ce doigt prouve

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bellemère P, Chaise F, Gaisne E, Loubersac T et Poirier P. Fractures des phalanges et des métacarpiens. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-368, 2003, 32 p.
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

3 Rupture d’équilibre de
la chaîne biarticulaire. Si les
rapports a/b et c/d ne sont
pas égaux, la chaîne articu-
laire ne peut être maintenue
droite par les deux tendons
antagonistes qui sont de
part et d’autre des articula-
tions, et le système bascule
dans une position en zig-
zag.

1 Arches transversales longitudinales de la main.

2 Convergence des doigts fléchis vers la


base thénarienne.

rapport à cette articulation. Dans les doigts, les tendons (extenseurs


et fléchisseurs) franchissent plus d’une articulation. La dynamique
d’une chaîne biarticulaire avec un os intercalaire est complexe : le
rapport des distances des tendons par rapport aux axes articulaires
détermine le mouvement de l’os intercalaire lorsque le système est
en charge (fig 3). Toute fracture d’un os, selon son orientation, est
soumise à cet équilibre entre les muscles intrinsèques et
extrinsèques. Il en résulte un déplacement d’importance variable.

TRAITS DE FRACTURE ET DÉPLACEMENTS (fig 4)


Selon leur situation (épiphysaire, métaphysaire ou diaphysaire) et
leur direction, on distingue schématiquement les types suivants :
que le pouce est en réalité pourvu de ses trois phalanges, et que la
– trait diaphysaire : fracture transversale, oblique courte, oblique
première est réunie au premier métacarpien, ne formant avec lui
longue, spiroïde ;
qu’un seul os, le premier métacarpien classique.
Aux articulations interphalangiennes proximales et distales, l’épaisse – trait métaphysaire : fracture proximale ou distale encore appelée
plaque palmaire limite les mouvements d’hyperextension de fracture du col ;
chacune d’entre elles. – trait de fracture avec arrachement des insertions ligamentaires ou
tendineuses au niveau des épiphyses ;
¶ Mobilité
– fracture comminutive par écrasement aux diaphyses et aux
Landsmeer [34], au cours d’une étude anatomique du mouvement des épiphyses. Les déplacements osseux sont directement liés aux
doigts, a montré que la fonction d’un muscle à l’égard d’une insertions musculaires sur ces mêmes os. Sur le premier métacarpien
articulation ne pouvait être déduite de la position de ce muscle par s’insère le long abducteur du pouce l’opposant et le premier

4 Traits de fracture. a. Fracture transversale ; b. fracture


oblique ; c. fracture oblique à biseau long ; d. fracture spi-
roïde ; e. fracture métaphysaire proximale ; f. frature méta-
physaire distale ; g. fracture articulaire ; h. fracture commi-
nutive.

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Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

interosseux dorsal. Sur les autres métacarpiens s’insèrent les muscles immobilisation prolongée ou inadaptée, des abords chirurgicaux
interosseux palmaires et dorsaux, ainsi que, pour le deuxième et le extensifs, du matériel d’ostéosynthèse trop volumineux qui limitent
troisième métacarpien, le court abducteur du pouce, le premier et le jeux tendineux et capsuloligamentaire. Le principe du traitement
deuxième radial. Du fait de la fracture, les rapports aux axes de la fracture repose donc sur une méthode adaptée qui doit
articulaires ne sont plus égaux, la chaîne articulaire ne peut être autoriser, chaque fois que possible, une mobilisation précoce voire
maintenue droite par les deux tendons antagonistes (extenseur et immédiate des éléments articulaires ou tendineux proches du foyer
fléchisseur) qui sont de part et d’autre des articulations. Le système de fracture, sans pour autant compromettre la stabilité et la
bascule dans une position en zigzag. consolidation de celui-ci.
D’autres facteurs s’associent aux déformations : mécanisme et
intensité du traumatisme, lésions associées des parties molles CRITÈRES DE CHOIX
périphériques, tendons, ligaments, …
¶ Caractéristiques de la fracture
Une désaxation articulaire lorsqu’elle est permanente ne peut être
tolérée. Une désaxation osseuse peut être tolérée selon les segments Déplacement
osseux considérés : les quatrième et cinquième métacarpiens, étant Le déplacement du foyer de fracture peut conduire à trois
très mobiles, sont susceptibles de compenser certaines angulations conséquences :
de 20 à 35°, alors que les deuxième et troisième métacarpiens, plus
fixes, ne peuvent tolérer plus de 10° de désaxation. Nous y – locale, par une altération des plans de glissement tendineux ou
reviendrons. articulaire et par les lésions tissulaires qu’elle entraîne, favorisant
l’œdème et l’hématome source d’une prolifération collagénique
responsable d’une raideur. Les mécanismes étiologiques
EXAMEN CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE d’écrasement favorisent gravement ces lésions ;
– mécanique, par la rupture d’un équilibre précaire entre extenseur,
¶ Fracture fermée fléchisseurs et interosseux qui peut devenir responsable de
Si certains traumatismes entraînent peu de déplacement, l’examen modifications des amplitudes articulaires ;
clinique est surtout orienté par la recherche d’une part d’un œdème – fonctionnel : une désorientation de la chaîne digitale peut induire
localisé, d’un hématome en regard des parties molles, et d’autre part un raccourcissement, une angulation ou un trouble de rotation ne se
surtout par une douleur élective dans la zone fracturaire. Dans le démasquant qu’en position digitale fléchie, avec un défaut de
cas de déformation importante, cette recherche clinique peut être convergence vers le tubercule du scaphoïde et un chevauchement.
gênée par l’importance d’un hématome ou de l’œdème en relation Ainsi, tout déplacement fracturaire doit être réduit en étant
avec l’ancienneté du traumatisme (délai écoulé). particulièrement vigilant aux déplacements des surfaces articulaires,
dont les anomalies persistantes peuvent entraîner la survenue de
¶ Fracture ouverte lésions arthrosiques.
Les circonstances doivent être précisées afin d’apprécier le degré Cependant, une bonne tolérance fonctionnelle et anatomique est
d’ouverture, de souillure. Le délai de survenue, l’existence possible pour certains déplacements extra-articulaires, notamment
potentielle de corps étrangers (verre, métal, gravillons, …), les dans le plan sagittal. C’est le cas des fractures diaphysaires ou
éventuelles lésions associées des parties molles environnantes (nerfs, épiphysaires des quatrième et cinquième métacarpiens, dont une
artères, tendons, ligaments, …) sont des éléments essentiels à angulation de 20 à 35° est fonctionnellement acceptable et n’impose
prendre en compte dans l’attitude thérapeutique. pas obligatoirement une réduction. En revanche, les deuxième et
troisième métacarpiens ne peuvent tolérer un déplacement supérieur
¶ Bilan radiographique à 15°.
De même, un raccourcissement sans angulation importante ni
Il comprend trois incidences : face, profil et trois quarts pour les trouble de la rotation, que l’on peut rencontrer dans certaines
phalanges ; en ce qui concerne les métacarpiens, incidences de face fractures spiroïdes métacarpiennes, est fonctionnellement bien toléré
et de trois quarts. jusqu’à 4 ou 5 mm au prix d’un recul, pouvant parfois être jugé
Pour l’articulation trapézométacarpienne, des vues spécifiques sont inesthétique, et d’une saillie de la tête métacarpienne.
nécessaires : pouce vu de face « rayon parallèle d’antérétro- Pour le premier métacarpien, une angulation palmaire jusqu’à 20°
position », pouce vu de profil rayon parallèle à l’axe flexion- est tolérable et bien compensée par la grande mobilité
extension (incidence de Kapandji). trapézométacarpienne. Au-delà de 30°, la réduction est
indispensable.
Aux phalanges, le degré de tolérance d’un déplacement sagittal est
Principe du traitement minime et ne peut excéder 20°. Dans certains cas les
raccourcissements sans angulation ni trouble de rotation peuvent
être mal tolérés par un effet de butée en flexion sur l’extrémité d’une
BUT DU TRAITEMENT spire (fig 5).
Le but du traitement, qu’il soit orthopédique ou chirurgical, doit
être d’obtenir un rétablissement fonctionnel complet et rapide, ce Stabilité
qui suppose certes la consolidation de la fracture en position Ce critère est souvent difficile à apprécier, mais la distinction entre
anatomique, mais aussi l’absence de raideur articulaire et une fracture stable et une fracture instable est essentielle d’un point
d’adhérences tendinopériostées. Celles-ci sont favorisées par une de vue thérapeutique et pronostique.

5 A. Cal vicieux périarticulaire.


B. Limitation de la flexion articulaire par un effet de bu-
tée.

*
A *
B

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44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

Retenons comme critères d’instabilité :


6 Manœuvre de Jahss.
– les foyers de fractures très mobiles avant ou après réduction du
déplacement ;
– les fractures à grand déplacement ;
– les fractures non engrenées ;
– les fractures oblique courtes ;
– les fractures transversales diaphysaires ;
– les fractures articulaires condyliennes ;
– les fractures articulaires de la base du premier et du cinquième
métacarpien du fait de leur puissante insertion musculaire.
Cependant pour un trait de fracture identique, les fractures des
métacarpiens sont plus stables que les fractures des phalanges.
Les fractures diaphysaires transversales des doigts longs sont plus
instables aux phalanges qu’au métacarpien, ce qui est l’inverse pour
le pouce.
Les fractures de deux ou plusieurs métacarpiens adjacents sont plus
instables qu’une fracture de métacarpien isolé. Il convient donc d’apprécier pour chaque phalange ou métacarpien
La stabilisation d’une fracture instable impose donc une le caractère tolérable ou non d’un déplacement. Cet élément est
immobilisation du foyer (contention simple ou ostéosynthèse). Une également pris en compte dans l’évaluation de la qualité de la
fracture instable devient stable avant sa consolidation osseuse, du réduction orthopédique et la tolérance d’un déplacement résiduel.
fait de l’engluement progressif du foyer par le cal non ossifié. Cela La réduction, si elle est nécessaire, est réalisée sous anesthésie
permet de modifier le type de contention au cours du traitement et régionale, souvent tronculaire. Il est possible de tester la stabilité de
d’encourager la mobilisation précoce. la réduction.
¶ Lésions associées Les manœuvres externes de réduction sont effectuées en fonction de
la localisation de la fracture et du déplacement.
Certaines lésions associées imposent pour leur traitement un geste Pour les fractures du col du cinquième métacarpien dont la bascule
chirurgical, la fracture est donc abordée et traitée dans le même est le plus souvent palmaire : on peut recourir à la manœuvre de
temps. Ce sont les fractures ouvertes, les fractures associées à des Jahss (1938) en plaçant l’articulation métacarpophalangienne
lésions tendineuses, vasculaires ou nerveuses, les fractures étagées à proximale (MCP) en flexion à 90°, permettant la détente de la
la main et du poignet et les fractures de la main chez le musculature intrinsèque, puis, en appliquant une pression sur la
polytraumatisé. diaphyse, puis en appliquant une pression sur les articulations
Les fractures sur os pathologique (ostéopénie, chondrome) sont au interphalangiennes proximales (IPP) fléchies à 90° (fig 6).
contraire le plus souvent traitées orthopédiquement. Pour le déplacement frontal, souvent évident, il est bien apprécié sur
les radiographies de face, rayon perpendiculaire à la plaque. La
¶ Terrain
correction se fait par la manipulation directe du fragment en traction
Dans le choix du traitement, beaucoup de facteurs sont propres au dans l’axe du doigt. Le contrôle clinique de la réduction se fait par
patient : âge, dominance, demande fonctionnelle en tenant compte l’évaluation de l’orientation et de la convergence des doigts vers le
des activités professionnelles, des loisirs et des activités sportives, tubercule du scaphoïde dans les mouvements de flexion des doigts
des exigences socioéconomiques, et du degré de motivation et de et radiographiquement sur les clichés de face.
coopération. Les facteurs généraux systémiques (diabète, maladie Pour le déplacement sagittal :
générale, etc) interviennent aussi et doivent être pris en compte.
– fractures de P1 : la flexion à 90° de l’articulation MCP relâchant
¶ Environnement chirurgical les muscles intrinsèques associée à une extension de l’IPP relâchant
l’appareil extenseur, le segment distal peut alors être manipulé par
Certaines techniques chirurgicales nécessitent un matériel adapté,
l’opérateur qui exerce une traction axiale et peut aligner le fragment
soit pour une ostéosynthèse spécifique soit pour un contrôle
proximal ;
radiographique ou fluoroscopique peropératoire. Le degré
d’équipement du bloc opératoire tout comme le niveau de – les fractures de P2 de manière analogue peuvent être réduites par
compétence du chirurgien s’imposent donc comme des éléments flexion de l’interphalangienne (IP). La réduction est appréciée sur
déterminants dans le choix des méthodes thérapeutiques. les clichés de profil.
La rotation axiale est le déplacement le plus souvent méconnu.
Cliniquement, elle est habituellement masquée avant la réduction
Méthodes orthopédiques par les autres éléments de la déformation. La radiographie ne
permet pas de la déceler convenablement ni avant ni après la
Ce traitement a une place primordiale dans la prise en charge des réduction. Ainsi, elle ne peut être contrôlée que par l’examen
fractures fermées des phalanges ou des métacarpiens. clinique après la réduction :
S’il s’agit d’un traitement simple en apparence qui induit un très
faible taux de complication, il doit néanmoins être réalisé avec une – parallélisme des doigts et absence de chevauchement lors de la
rigueur extrême. Il ne peut et ne doit être considéré comme un flexion ;
abandon thérapeutique. – orientation des doigts en direction du tubercule scaphoïde ;
Il se déroule en trois étapes : réduction, contention, rééducation. – orientation correcte des ongles en inspectant les extrémités
digitales en extension (nécessité de laisser découvertes les
RÉDUCTION extrémités).
Cette réduction n’est d’ailleurs pas nécessaire dans la majorité des Cette correction est aisée par les manœuvres externes mais ne doit
fractures des métacarpiens et des phalanges ; pour Barton [5], 75 % être réalisée qu’après correction des autres déplacements.
des fractures de phalanges ne sont pas déplacées ou ont un Il est difficile de définir précisément en une liste exhaustive les
déplacement acceptable. limites de tolérance des déplacements résiduels pour évaluer un

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Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

alignement correct. Il convient de prendre en compte leur nature,


leur ordre de grandeur et leur localisation. Ainsi, une rotation de 5° 7 Alignement des têtes
métacarpiennes et des inter-
du métacarpien peut entraîner un déplacement latéral de 15 mm de phalangiennes proximales
l’extrémité digitale. (IPP).
De même, une angulation peut avoir des conséquences variables en
fonction de la localisation :
– une bascule de 30° sur une fracture du col du cinquième
métacarpien est tout à fait acceptable ;
– alors qu’une bascule de quelques degrés sur M2 ou M3 peut être
mal supportée.
Un raccourcissement au-delà de 5 mm peut s’avérer gênant.
Dans les fractures articulaires, l’exigence de la qualité de la réduction
est primordiale :
– valeur du signe du V dorsal au niveau de l’IP ;
– déplacement du petit fragment qui doit rester inférieur à 1 mm,
quelle que soit sa taille ;
– si le fragment atteint 25 % de la surface articulaire, le déplacement
doit être quasiment nul.
Nous y reviendrons plus précisément dans les indications.

CONTENTION
Certains principes doivent être soulignés : elle ne doit pas
immobiliser la totalité d’un doigt ; la période de contention doit être
réduite au minimum nécessaire et interrompue dès que le foyer de
fracture est cliniquement stable, situation souvent obtenue vers la 3e
semaine. La position de contention obéit à des règles communes à la
quasi-totalité des fractures digitales [55] : pour les doigts longs :
flexion des MCP de 70°, extension ou légère flexion (inférieure à
20°) pour les IP.

¶ Notion de l’appareillage fonctionnel pour les


fractures de P1 [60]
Cette approche de mobilisation précoce associée prend toute sa
dimension dans la conception de l’appareillage fonctionnel. Le
principe est de réaliser simultanément deux fonctions :
– la contention efficace du foyer ;
– la mobilisation active, précoce ou immédiate du doigt fracturé.
La contention doit s’opposer à la reproduction de chacun des 8 Syndactylisation simple.
déplacements élémentaires susceptibles d’être rencontrés et qu’une
mobilisation précoce pourrait reproduire.
La contention dans le plan sagittal : le maintien en flexion des 9 Syndactylisation avec
un appareillage.
métacarpophalangiennes (MCP) permet de lutter contre ce
déplacement par la détente des muscles intrinsèques et de l ’appareil
fléchisseur. Cette position protège également contre l’enraidissement
des articulations MCP.
La contention dans le plan frontal : facilement réalisée par la
syndactylisation avec les doigts adjacents.
La contention dans le plan axial est également assurée par la
syndactylisation avec les doigts voisins, induisant lors de la flexion ¶ Différents types d’appareillages utilisables
des IPP une correction automatique obligeant le doigt fracturé à
s’intégrer dans la convergence physiologique. Syndactylisation
La mobilisation active précoce des articulations IPP dans le plus Elle consiste à utiliser comme attelle un doigt sain contigu au doigt
grand secteur d’amplitude est le but principal de l’appareillage blessé (fig 8), la mobilisation active est alors possible pour les
fonctionnel pour limiter les raideurs des IPP qui sont la séquelle fractures stables. Les indications en sont très nombreuses, soit
principale de ce type de fracture. d’emblée, soit en complément ou à la suite d’une contention plus
La syndactylisation permet une mobilisation active y compris dans importante. Facile pour les trois doigts médians, elle est plus difficile
les derniers degrés de l’extension active. La condition nécessaire et pour solidariser le cinquième avec le quatrième. Il faut au moment
suffisante pour que la syndactylisation puisse obtenir ce résultat est de la pose, fléchir les MCP et creuser l’arche métacarpienne de
un alignement parfait des centres de rotations des articulations IPP manière à placer les IPP au même niveau. Les matériaux utilisés
des quatre doigts longs. Pour réaliser cet alignement, il faut sont variables : élastoplaste, bandes de néoprène, … Il faut placer
compenser l’inégalité de longueur des phalanges proximales. Cela une compresse ou un peu de mousse entre les doigts pour éviter les
est possible grâce à la mobilité des deux dernières articulations lésions cutanées de macérations sur les faces latérales en contact
carpométacarpiennes qui permet d’aligner les IPP (fig 7). (fig 9).

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44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

10 Appareillage statique dorsal en ex- 12 Attelle antébrachiale.


tension sur P2 et P3.

11 Coque métacarpienne.

Attelles digitales courtes rigides


Le matériau utilisé peut être de nature variable : aluminium, *
A
thermoformé, plâtre. Toutefois le choix d’un thermoformé donne
d’excellentes possibilités d’adaptation spécifique, notamment dans
les cas d’immobilisation plus complexes. Leur utilisation a pour but
l’immobilisation stricte du foyer fracturaire (fig 10) :
– attelles tubulaires immobilisant les deux premières phalanges (P1-
P2) : indiquées dans les arrachements dorsaux non ou peu déplacés
de la base de P2 ;
– attelles immobilisant les deux phalanges distales : attelles que l’on
préfère dorsales (n’occultant pas la pulpe), soit attelles palmaires
type Stack. Elles sont utiles pour certains arrachements dorsaux de *
B
P3 ;
– attelles immobilisant les trois phalanges : on leur reproche de ne 13 Appareillage fonctionnel (A). Possibilité de flexion des IPP (B).
pas contrôler la tension des intrinsèques, ni la moitié proximale de
P1. On peut les utiliser pour certaines fractures de P2 déjà engluées
ou partiellement stables ;
– attelle de Beagle : faite de deux anneaux de plastique thermoformé
limitant l’extension de l’IPP à environ 20 à 30° et laissant libre la
flexion, elle est parfois utilisée dans les arrachements de la plaque
palmaire de l’IPP avec un fragment osseux à la base de P1. Il existe
toutefois un risque de flessum résiduel de l’IPP.

Attelle à appui métacarpien


La coque métacarpienne ne réalise pas une véritable contention. Elle
est souvent associée à la syndactylisation (fig 11).
Le gantelet métacarpien, bien que plus discret que les attelles
prenant le poignet, ne contrôle pas la tension des extrinsèques. Il 14 Appareillage fonctionnel avec maintien en syndactylie des phalanges moyennes.
peut servir de point d’appui à une attelle digitale complémentaire.
palmaire situé en regard des MCP) (fig 12). Il faut surveiller et
Attelles à appui antibrachial
protéger les éventuels points de pression. Les deux premières
Le plâtre simple : peut être utilisé en provisoire, avant la fonte de phalanges sont solidarisées à l’attelle. Pour les fractures des
l’œdème. Non circulaire, il immobilise le poignet en extension, métacarpiens, l’IPP doit être laissée libre.
facilitant la flexion des MP. Il est préférable de prendre un ou deux Attelle de Thomine ou appareillage fonctionnel : il s’agit d’un apport
doigts adjacents au rayon lésé. Après quelques jours, le plâtre peut essentiel au traitement non sanglant des fractures digitales.
être changé pour un appareil mieux moulé, circulaire ; L’appareil comporte une pièce palmaire et une pièce dorsale. Le
éventuellement en utilisant un autre matériau (thermoformé). poignet est placé en position d’extension marquée (environ 60°), ce
L’attelle dite de Boehler modifiée comporte une portion proximale qui évite au MP de s’échapper en extension (fig 13, 14). Les MCP
palmaire et antibrachiale maintenant le poignet en extension de 30°, sont placées à environ 90° sans craindre un éventuel flessum
prolongé par une attelle digitale. Cette attelle est incorporée dans la résiduel. La pièce palmaire d’abord mise en place prend l’avant-
portion proximale. La MCP est fléchie à 70° (il faut pour cela courber bras et le poignet et s’arrête au pli palmaire moyen pour ne pas
l’attelle d’aluminium, non pas à la base du doigt, mais face au pli gêner la flexion maximale des MCP. L’arche métacarpienne est

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Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

chevauchement des doigts et la mobilité dans les secteurs autorisés.


15 Appareillage fonction-
Entre les séances de mobilisation, et tant que l’œdème n’est pas
nel.
éliminé, le patient doit garder le plus possible sa main surélevée
au-dessus du cœur, en la laissant reposer par exemple sur l’épaule
opposée. La prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires est
utile à ce stade. Une mobilisation passive douloureuse est proscrite.
Les fractures stables, qui représentent la majorité des fractures,
doivent être mobilisées immédiatement ou au plus tard avant le
15e jour.
Les fractures instables sont immobilisées sur des attelles ou
16 Attelle « extension ostéosynthésées. Ces fractures sont mobilisées dès que la stabilité
block ». du foyer l’autorise.
La majorité des fractures déplacées correctement réduites et
immobilisées peuvent être mobilisées dès la 3e semaine ou au plus
tard la 4e semaine. L’indolence et la stabilité du foyer sont suffisants
pour autoriser la reprise des mouvements sans attendre les signes
de consolidation radiologique. Le doigt fracturé est
systématiquement solidarisé aux doigts sains voisins. En cas de
doute sur la stabilité, le recours à la mobilisation protégée et/ou à la
mobilisation sectorielle permet de réaliser un travail des mobilités
sans trop de risques.
modelée. La pièce dorsale s’étend jusqu’à la face dorsale des cols de En ce qui concerne la mobilisation sectorielle, elle peut n’intéresser
P1, elle moule aussi l’arche métacarpienne en vérifiant que les IPP que quelques dizaines de degrés, cela peut suffire à entretenir la
se trouvent au même niveau. trophicité de l’articulation et les plans de glissement. La mobilisation
précoce ne signifie pas abandon thérapeutique. Au contraire, les
La syndactylisation est assurée en prenant P2 voire jusqu’à P3,
contrôles doivent être systématiques, répétés, cliniques et
donnant par sa stabilité un effet d’entraînement par les doigts sains
radiologiques, une fois par semaine les 3 ou 4 premières semaines.
(fig 15). La mobilisation active est immédiate, l’attelle est maintenue
5 semaines pour les fractures diaphysaires de P1 qui en constituent Un traitement physiothérapique bien conduit doit être poursuivi
la meilleure indication. Sur les fractures de P2, moins fréquentes, aussi longtemps que la mobilité articulaire progresse. Parfois, le port
l’appareillage est constitué d’une attelle digitale dorsale fixée à un d’orthèse dynamique est utile entre les séances de mobilisation pour
gantelet immobilisant la MP en flexion à 70°. L’IPP est initialement lutter contre les défauts passifs de mobilité.
immobilisée en position de réduction (flexion ou extension). Une La mobilisation précoce des doigts fracturés est une règle générale
position défavorable en flexion peut être corrigée au bout de dès que la stabilité du foyer de fracture et l’état des parties molles
2 semaines quand la stabilité du foyer est suffisante. On entreprend l’autorisent. Elle doit être adaptée à chaque cas et à chaque stade de
ensuite la mobilisation protégée de l’IPP dans un secteur limité. l’évolution. Elle nécessite la collaboration active du patient. Elle est
Ces fractures consolident lentement et on peut être amené à dirigée par le chirurgien et fait appel à des rééducateurs informés.
conserver l’appareillage fonctionnel MP fléchies, doigts solidarisés
pendant 4 et parfois 6 semaines.
Il est fortement déconseillé de laisser les IPP totalement Méthodes d’ostéosynthèse
immobilisées plus de 15 jours.
Le choix du traitement chirurgical des fractures des métacarpiens et
Attelle « extension block » (fig 16) des phalanges implique une connaissance parfaite des matériaux
disponibles et de leur technique de pose. Chaque type de fracture
Elle est décrite pour les fractures-luxations dorsales de l’IPP [39]. doit pouvoir bénéficier de la méthode qui lui est la plus appropriée,
L’attelle prend le poignet en flexion dorsale de 30°, la MCP est à la fois en ce qui concerne la voie d’abord, mais aussi le type et le
fléchie à 90°, l’IPP est suffisamment fléchie (30 à 40°) pour réduire la placement du matériel implanté. L’objet définitif de la chirurgie des
subluxation dorsale. métacarpiens et des phalanges doit être d’obtenir un ou des foyers
fracturaires réduits, stables, pour permettre une mobilisation précoce
voire immédiate. Cet objectif ne peut être atteint que si la couverture
MOBILISATION PRÉCOCE
cutanée est de bonne qualité ; il serait en effet illusoire et dangereux
La mobilisation des segments laissés libres et la lutte contre l’œdème de mobiliser un ou des doigts stabilisés par une ostéosynthèse dont
doivent survenir dès le temps de contention. le revêtement cutané serait instable ou insuffisant, le risque septique
Deux orientations sont à observer : la lutte contre l’œdème tissulaire, serait alors à son maximum. De nombreuses techniques sont
source de raideur par les phénomènes cicatriciels qu’il induit, et la possibles, mais l’expérience propre de l’opérateur est un élément
mobilisation articulaire précoce. La mobilisation précoce doit être décisif dans les facteurs de choix [17, 19, 43].
douce, progressive, contrôlée et doit toujours faire appel à la
coopération du patient. Elle peut être débutée dès les premiers jours, [25, 30, 33]
passé les réactions douloureuses liées au traumatisme et à la BROCHAGES PERCUTANÉS
réduction [59]. Cette technique séduisante, ancienne, et qui peut faussement
On commence par prévenir et lutter contre l’œdème tissulaire en paraître simple, s’est largement répandue et précisée pour devenir
maintenant la main blessée en élévation et en mobilisant activement la technique de choix dans certaines indications. Elle nécessite un
tous les segments du membre non immobilisés par une attelle ou un moteur puissant pour introduire le matériel choisi, et un
plâtre (doigts non fracturés, coude, épaule). La mobilisation des amplificateur de brillance pour contrôler la qualité de
segments distaux du rayon fracturé commence en fait dès que le l’ostéosynthèse (réduction du foyer de fracture, longueur des
patient peut surmonter son appréhension et sa douleur. Le doigt du broches). Il s’agit d’une méthode de synthèse applicable sur un foyer
rayon fracturé est entraîné par les doigts voisins auxquels il est de fracture réduit ou réductible par des manœuvres externes.
solidarisé. Le patient contrôle ses mouvements, limités au début par Les règles techniques ne doivent pas être transgressées. Introduites
la douleur, puis augmente le secteur de mobilité jusqu’aux limites à travers la peau, les broches de Kirschner évitent l’ouverture du
autorisées. Le rééducateur encourage et contrôle l’absence de foyer de fracture, ce qui d’un point de vue biologique favorise la

7
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

consolidation et limite sans doute le risque septique. Deux SYNTHÈSES À FOYER OUVERT
impératifs techniques sont à respecter : éviter d’embrocher les Les difficultés ou les impossibilités de réduction des manœuvres
pédicules vasculonerveux, éviter de fixer à l’os les tendons orthopédiques rendent parfois impossibles les techniques à foyer
extenseurs ou fléchisseurs. Les broches les plus fréquemment fermé. Il est donc obligatoire de recourir la main forcée à des
utilisées sont les broches en acier 316 L d’un calibre de 10 ou procédés qui passent par l’ouverture du foyer de fracture. Les
12 dixièmes de millimètres. Pour certaines fractures articulaires, des diverses techniques d’ostéosynthèse qui peuvent être utilisées
broches de 8 dixièmes sont utiles bien que très fragiles. Elles sont doivent avoir pour objectif :
introduites au moteur à vitesse lente pour limiter l’échauffement de
l’os cortical, et plutôt à partir de points situés sur le bord – de réduire parfaitement le ou les foyers fracturaires ;
dorsolatéral des doigts ou des métacarpiens pour ne pas léser les – de les stabiliser solidement ;
tendons. Pour les fractures proches des épiphyses, il est essentiel de
– de permettre la mobilisation précoce voire immédiate des doigts
ne pas bloquer, chaque fois que possible, les articulations saines, ce
si la qualité des tissus mous réparés le permet, pour éviter les
qui oblige à des brochages parfois obliques.
adhérences péritendineuses ou les raideurs articulaires [58, 59] ;
L’utilisation d’une seule broche est insuffisante, elle pourrait
constituer un axe de rotation préjudiciable à la réduction et à la – de ne pas ajouter de lésions des tissus mous qui nuiraient à la
stabilisation du foyer fracturaire. Une deuxième broche divergente qualité des plans de glissement digitaux [62].
doit être introduite, soit à un autre niveau du même bord du doigt, La rigueur technique nécessaire est aussi une condition du succès
soit par le bord controlatéral. Ces montages stabilisent bien les de ces procédés. Les matériaux utilisables doivent être adaptés aux
foyers de fracture, mais demandent beaucoup de rigueur dans la particularités anatomiques de la main, ils doivent être de faibles
réalisation, car l’introduction des broches s’accompagne d’un effet volumes, solides, et parfaitement biocompatibles.
de distraction fracturaire dont il faut tenir compte. Il ne faut pas en
effet que l’ostéosynthèse pérennise un écart interfragmentaire qui ¶ Brochage à foyer ouvert
conduirait à un retard de consolidation ou à une pseudarthrose. Le brochage à foyer ouvert utilisant des broches de 8 à 12 dixièmes
Dans les fractures complexes, plusieurs broches peuvent être de millimètre est certainement le procédé le plus utilisé par les
nécessaires pour obtenir une stabilisation suffisante du foyer chirurgiens de la main. Le procédé est simple, adaptable à la quasi-
fracturaire. Cette méthode donne une grande liberté dans les choix totalité des fractures, le matériel laissé en place est peu volumineux.
d’ostéosynthèse, mais exigent, pour chaque broche introduite, une S’il est réalisé avec soin, les ennuis sont minimes et la mobilisation
rigueur majeure. Après l’ostéosynthèse, les broches sont coupées précoce est possible. Le défaut principal de ce mode d’ostéosynthèse
sous la peau en laissant dépasser de l’os une longueur suffisante est l’obligation d’enlever le matériel implanté, qui finit toujours par
pour pratiquer l’ablation du matériel, presque toujours nécessaire gêner la fonction du ou des doigts. On peut associer à ces brochages
du fait de douleurs ou d’une intolérance cutanée inflammatoire. des cerclages au fil métallique de 8 dixièmes de millimètre. Les
Un certain nombre d’auteurs ont décrit des méthodes d’embrochage cercles peuvent être passés soit en transosseux à la manière de Lister,
spécifiques à des fractures fréquentes. soit en périosseux, ce qui est beaucoup plus simple, en particulier
dans les fractures phalangiennes ou métacarpiennes complexes dites
¶ Embrochage fasciculé « en fagot » [36].
L’embrochage fasciculé des fractures extra-articulaires de la base du
premier et du col du cinquième métacarpien est un embrochage ¶ Synthèses apposées en juxtacortical [51]

manuel. Devant les difficultés rencontrées lors du traitement chirurgical de


A Kapandji a décrit une technique élégante pour stabiliser les certaines fractures par des brochages, il est apparu à certains auteurs
fractures extra-articulaires de la base du premier métacarpien. Il la nécessité de miniaturiser et d’utiliser du matériel de synthèse
introduit deux broches par les faces latérales du premier dérivé de celui utilisé dans les ostéosynthèses des membres. On a
métacarpien, elles sont ensuite poussées jusqu’à la surface articulaire ainsi vu naître de nombreux matériaux de synthèse plus ou moins
qu’elles ne dépassent pas. La stabilisation du foyer est assurée miniaturisés, adaptés aux faibles contraintes qui s’exercent sur les
pendant le temps de consolidation, les broches sont retirées à la chaînes digitales lors des mouvements de flexion-extension. L’acier,
6e semaine. La stabilité du montage permet une mobilisation douce le titane sont utilisés par les fabricants pour réaliser des vis, des
active et passive précoce. plaques (qui doivent être sécables pour s’adapter au mieux à toutes
Foucher, sur un principe dérivé des enclouages fasciculés des les possibilités locales), des lames plaques, des plaques en L, en T,
fractures des os longs des membres supérieur ou inférieur, a décrit des miniboulons dont il est impossible de décrire toutes les variétés
une technique d’embrochage en bouquet de la fracture métaphysaire et dont chaque chirurgien ne peut posséder la totalité. En revanche,
déplacée du col du cinquième métacarpien. L’introduction des il faut insister sur de nombreux point de techniques qui nous
broches se fait par une fenêtre sur la face postéro-interne proximale semblent essentiels :
du cinquième métacarpien, après réduction de la fracture et contrôle – le chirurgien qui prend l’initiative de synthéser par une voie
à l’amplificateur de brillance. Cette méthode est sans doute ouverte une fracture phalangienne ou métacarpienne, doit le faire
applicable pour des fractures identiques du deuxième métacarpien. après une réflexion qui écarte en conclusion les autres techniques au
Actuellement, on peut aussi utiliser des clous béquillés élastiques en premier rang desquelles les techniques orthopédiques. Il doit
titane. disposer d’un matériel complet, stérile, et surtout d’une certaine
habitude de la technique de pose. Un certain nombre de fabricants
¶ Brochages transversaux des métacarpiens ont longtemps assuré des cours de formation à l’ostéosynthèse des
Bien connue pour le traitement des fractures de Bennett depuis les lésions osseuses à la main ;
travaux d’Iselin [30] , la technique de brochage transversal des – la voie d’abord doit être directe, courte, adaptée au procédé choisi
métacarpiens a vu ses indications s’élargir à de nombreuses en préopératoire. Elle doit respecter les plans de glissement, les
situations traumatiques : fracture instable du col du cinquième pédicules vasculonerveux, les tendons ;
métacarpien, fractures instables des autres métacarpiens, perte de
substance osseuse diaphysaire d’un métacarpien. Dans ce dernier – le matériel doit être implanté sur les faces latérales pour ne pas
cas, une greffe osseuse peut être apportée, soit dans l’immédiat si endommager le glissement tendineux ;
les conditions locales l’autorisent, soit en secondaire après une – le montage doit être solide, ce qui impose parfois de multiplier
période de cicatrisation. Il s’agit d’une technique de réalisation les modes de synthèse, et contraint ainsi l’opérateur à laisser derrière
simple, mais qui implique une réduction correcte par des méthodes lui un matériel parfois volumineux et dont la tolérance n’est pas
orthopédiques et des contrôles radiographiques en peropératoire. toujours excellente ;

8
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

– la couverture cutanée doit être parfaite pour que la mobilisation des minidaviers réducteurs ou la mise en place du matériel. Le
des chaînes digitales puisse débuter le plus précocement possible. traumatisme chirurgical ajoute au traumatisme responsable de la ou
Pour pallier ces inconvénients, du matériel de synthèse des fractures une cicatrice conjonctive, dont la maîtrise reste aléatoire
intramédullaire a été développé. Une fois en place, ce matériel ne et les conséquences déplorables pour la fonction digitale. Un certain
cause aucune gêne fonctionnelle, les plans de glissement sont nombre d’ostéosynthèses, excellentes sur le plan radiologique, sont
respectés et la solidité autorise une mobilisation précoce. responsables de déficits fonctionnels majeurs en raison du
traumatisme chirurgical surajouté. Le choix de la synthèse ouverte
Nous avons vu que des broches de Kirschner en acier ou des broches
est donc une responsabilité que l’opérateur doit peser chaque fois
béquillées en titane pouvaient être utilisées en faisceau ou d’une
que la tentation opératoire se présente.
façon isolée. La voie ouverte pour la pénétration et le guidage dans
l’os du matériel, qui peut être ici très courte, est choisie pour la Les voies d’abord pour les métacarpiens sont dorsales, sinueuses ou
réduction et la contention temporaire du foyer de fracture pendant en zigzag. Pour les fractures diaphysaires des phalanges, les
l’enclouage ou l’embrochage. L’intolérance au point d’entrée peut incisions dorsolatérales dites en « aile de mouette » permettent
conduire à enlever ce matériel après la consolidation [26]. d’exposer les lésions osseuses facilement et de pratiquer les
ostéosynthèses habituelles. Pour les fractures articulaires des IP, des
Merle et Foucher ont développé, essentiellement pour les
incisions dorsales transversales, en baïonnettes ou arciformes,
traumatismes sévères et les amputations digitales ou
permettent un abord simultané des deux versants articulaires. Le
métacarpiennes, un matériel ingénieux appelé bilboquet. Cette
contrôle articulaire est ainsi facilité, ainsi que la mise en place du
synthèse combine un clou intramédullaire (extrême solidité) et un
matériel de synthèse. Les fractures de la base du premier
complément de ciment (méthylmétacrylate) injecté en phase liquide
métacarpien peuvent être brochées par voie percutanée si leur
dans lequel le clou vient se fixer. Foucher, pour éviter l’utilisation
réduction est possible et anatomique par des manœuvres externes.
du ciment, a proposé une broche qui vient bloquer le clou
Dans le cas contraire, le foyer fracturaire doit être abordé pour la
intramédullaire [20].
réduction chirurgicale et la synthèse. La voie antérieure de Gedda-
Les indications de cette méthode à synthèse perdue sont rares en Moberg permet un contrôle total de la surface articulaire et une
dehors des amputations digitales ou transmétacarpiennes. synthèse directe par vis.
Récemment, ont été développés des matériaux résorbables en acide
polylactique sous forme soit de broches soit de vis. La résorption du
matériau se fait en 14 mois sans laisser de fibrose importante. Il faut Indications du traitement
certainement attendre avant d’envisager une large diffusion de ces orthopédique
matériaux qui nous semblent actuellement relever de centres
spécialisés. Si l’indication du traitement orthopédique reste la règle pour la
majorité des fractures, il faut distinguer les fractures fermées, où les
¶ Agrafes à mémoire de forme [11] méthodes orthopédiques se discutent chaque fois, et les fractures
ouvertes où l’ostéosynthèse conserve une place de choix.
Leur utilisation est possible exclusivement pour certaines fractures
métaphysaires métacarpiennes par une courte voie d’abord dorsale.
FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES
La stabilité obtenue par ces procédés permet une mobilisation
immédiate sous couvert d’une orthèse de type coque métacarpienne. ¶ Fractures de la diaphyse des métacarpiens
La limite de tolérance des déplacements est variable selon le
FIXATION EXTERNE [1, 46] métacarpien :
Connus depuis très longtemps en traumatologie des membres, en – angulation maximum de 20 à 35° pour les quatrième et cinquième
particulier le fixateur de Hoffmann, les procédés de fixation externe métacarpiens ;
se sont miniaturisés pour permettre une utilisation à la main. Tout – angulation inférieure à 10° pour les deuxième et troisième
d’abord utilisés sous forme de broches de Kirschner solidarisées par métacarpiens ;
un bloc de ciment acrylique, les fixateurs se sont modifiés pour
autoriser des montages variés sur des chaînes digitales. Un certain – raccourcissement de 2 à 5 mm ;
nombre d’entre eux autorise même une mobilisation articulaire – aucune rotation n’est acceptée.
prudente pendant la période de consolidation. En cas de fracture d’un seul métacarpien, la solidarité à l’ensemble
Malgré des possibilités multiples, la fixation externe reste une du carpe diminue l’importance du raccourcissement qui est dans la
technique difficile, délicate, et nous semble à recommander lorsque plupart des cas tolérable. Au contraire en cas de fractures multiples,
toutes les autres possibilités sont épuisées. Il reste les fractures le déplacement est souvent plus important et par là même
complexes, multifragmentaires, le fixateur externe est utilisé là pour intolérable. Dans les fractures non ou peu déplacées d’un seul
aligner le foyer, et conserver la longueur du segment digital. Les métacarpien, on peut se contenter d’une coque métacarpienne
traumatismes à problèmes cutanés sévères relèvent souvent de la associée à une syndactylisation au doigt adjacent. En cas de fracture
fixation externe, lorsque la couverture cutanée est fragile ou est déplacée, après réduction, l’appareil de contention doit inclure le
soumise à la viabilité douteuse de lambeaux. Le volume de poignet et la MP : extension du poignet à 30° et des MCP à environ
l’appareillage est aussi une limite à l’utilisation de ce procédé, que 70°. La MCP d’un doigt voisin est souvent incluse dans l’attelle, les
nous réservons au pouce délabré, à l’index, au cinquième doigt ou IPP doivent rester libres.
aux deuxièmes et troisièmes phalanges.
Fracture de la base des quatre derniers métacarpiens
Elles peuvent être assimilées aux fractures diaphysaires pour les
Importance du choix des voies d’abord indications. Une ostéosynthèse est rarement nécessaire sauf en cas
de déplacement important.
Les règles habituelles de la chirurgie de la main doivent être Pour les fractures de la base de M1, les méthodes de contention
appliquées avec la même rigueur que pour les autres interventions visant à éviter la fermeture de la première commissure complètent
chirurgicales. Elles doivent être adaptées au type fracturaire et au une ostéosynthèse dans la grande majorité des cas.
matériel choisi pour l’ostéosynthèse. Une formation spécifique nous
semble être un préalable essentiel avant d’envisager la pratique en
¶ Fracture du col des métacarpiens
clinique humaine. L’abord chirurgical doit être suffisant sans être Pour les quatrième et cinquième rayons, certains auteurs admettent
excessif, non dévascularisant, en ne dépériostant que pour le passage jusqu’à 70° de déplacement par bascule antérieure. Pour ces auteurs,

9
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

la mobilité des MP compense largement cette bascule. Toutefois, il


semble raisonnable de réduire ces fractures au-delà d’une bascule 17 Fracture articulaire de
la base de P3.
de 30° pour le quatrième métacarpien et 35° pour le cinquième.
En revanche, pour les deuxième et troisième métacarpiens, la limite
de tolérance est inférieure à 10-15°.
Les troubles de rotation doivent être parfaitement réduits ainsi que
les déplacements en inclinaison. Après 21 jours d’immobilisation, le
foyer fracturaire est souvent englué pour permettre la mobilisation
active.
– les fractures transversales de la tête (en raison du risque majeur
¶ Fractures extra-articulaires de P1 et P2 de nécrose postopératoire) ;

Fractures du col phalangien – les fractures comminutives non ou peu déplacées ;

Il s’agit de fractures généralement instables nécessitant souvent une – les fractures du col avec fracture longitudinale de la tête.
ostéosynthèse. La mobilisation immédiate peut être proposée dans les fractures très
comminutives où une ostéosynthèse est techniquement impossible.
Fractures diaphysaires de P1
¶ Fractures articulaires des phalanges proximales
Elles sont source fréquente de raideur articulaire, le traitement
fonctionnel de Thomine y trouve sa place de choix. et moyennes des doigts longs
Les fractures stables après réduction peuvent bénéficier de l’attelle Ces fractures articulaires, lorsque le volume du fragment déplacé
de Thomine avec mobilisation immédiate. Une rigueur dans sa mise dépasse 20 à 25 % de la surface articulaire, imposent une réduction
en place et une surveillance stricte sont indispensables. par voie ouverte et une ostéosynthèse. Néanmoins, certaines
fractures peuvent représenter une indication au traitement
Fracture extra-articulaires de la base de P1 orthopédique :
Ces fractures stables consolident rapidement. Il faut essentiellement – les fractures latérales des bases et les décollements épiphysaires
contrôler le déplacement en recurvatum. Une angulation au-delà de Salter III, déplacés de moins de 2 mm et n’entraînant pas
25° n’est pas acceptable. d’instabilité : attelle digitale pendant 2 semaines suivie de
Le traitement est identique s’il s’agit de décollements épiphysaires. mobilisation protégée ;
– les fractures comminutives de l’extrémité distale de P1 et P2 ;
Fractures diaphysaires de P2
– les fractures articulaires de Eaton et Littler (traumatismes en
Elles consolident souvent lentement, elles doivent donc être hyperextension) [15] :
surveillées radiologiquement car les déplacements secondaires ne
sont pas rares. – type 1 (hyperextension simple avec arrachement limité en
« écaille » de la plaque palmaire, avec déplacement palmaire de
¶ Fractures extra-articulaires de la phalange distale P2 minime, sans instabilité en extension et sans atteinte latérale
associée). Il faut proscrire dans ces cas l’immobilisation en flexion
Souvent stables, ces fractures peuvent être appareillées par une de l’IPP, qui est grande pourvoyeuse de raideur en flexion de
attelle courte, de soutien, qui est à conserver pour 2 semaines. En traitement très difficile. On préfère la mobilisation immédiate sous
revanche, la consolidation radiologique demande plusieurs mois. couvert d’une syndactylisation, une petite attelle P1-P2 en
position de rectitude ou flexion inférieure à 10° (attelle extension-
¶ Fractures extra-articulaires du pouce block) peut être placée en protection temporaire pendant une
dizaine de jours en alternance avec la syndactylie et le travail
Pour les fractures de la diaphyse de M1 et les fractures extra-
dynamique [39]. On surveille la survenue d’un éventuel flessum qui
articulaires de la base de M1 lorsqu’elles sont stables, une simple
est alors l’indication d’attelle d’extension IPP ;
attelle d’ouverture commissurale est suffisante pour 4 semaines.
– type 3 (fractures luxations dorsales de P1-P2). Elles posent un
problème difficile, aucun traitement ne répond totalement. Dans
FRACTURES ARTICULAIRES ces cas, des procédés de traction externe peuvent être utilisés,
En général, ces fractures exigent une réduction exacte pour leurs résultats sont dans l’ensemble décevants.
reconstruire une surface articulaire parfaite. Les indications d’abord
chirurgical pour réduction et ostéosynthèse y sont donc plus ¶ Fractures articulaires dorsales de la base de P3 (fig 17)
fréquentes.
Dans la plupart des cas, que le fragment soit déplacé ou non, le
traitement est celui des doigts en maillet par immobilisation en
¶ Fractures articulaires de la base des quatre derniers
extension sur une attelle courte, dorsale, fixant P2 et P3 uniquement,
métacarpiens sans aveugler la pulpe, pendant un délai minimum de 6 semaines.
Il s’agit le plus souvent de fractures-luxations nécessitant une La poursuite de l’immobilisation la nuit, pendant une durée de 15
ostéosynthèse après réduction par voie ouverte. jours, est une bonne précaution. Lorsque le fragment dorsal est
seulement déplacé, sans subluxation de l’articulation
¶ Fracture intra-articulaire de la tête des métacarpiens interphalangienne distale (IPD), l’articulation se modèle
progressivement de façon satisfaisante après simple immobilisation.
Le traitement orthopédique avec immobilisation en flexion pendant La subluxation du fragment distal (fig 18) constitue une indication à
3 semaines suivi de mobilisation est indiqué [38] pour : l’ostéosynthèse après la réduction du profil articulaire.
– les décollements épiphysaires ;
¶ Fractures articulaires antérieures de la base de P3
– les avulsions d’un ligament latéral peu déplacé ;
Elles correspondent à des arrachements du tendon fléchisseur
– les fractures ostéochondrales ;
profond. Elles nécessitent le plus souvent une réinsertion et une
– certaines fractures sagittales peu déplacées ; fixation chirurgicale.

10
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

18 Fracture articulaire de 19 Ostéosynthèse un-


P3 avec subluxation du guéale selon Foucher.
fragment distal. A. Fracture transver-
sale de l’ongle et de
P3.
B. Suture transun-
guéale par une aiguille
courbe et un hauban.
*
A

¶ Fractures articulaires de la base


du premier métacarpien
Elles sont des indications classiques de l’ostéosynthèse par voie
ouverte pour obtenir une réduction parfaite et éviter la survenue
d’une arthrose.

¶ Fractures articulaires interphalangiennes *


B
et métacarpophalangiennes du pouce
On y applique les mêmes principes que pour les doigts longs. Les
fractures par arrachement interne ou externe déplacées qui 20 Ostéosynthèse par broche avec repo-
s’accompagnent d’une instabilité grave de la MCP doivent être sition unguéale.
abordées chirurgicalement pour réduire en place le fragment et A. Fracture transversale de P3 et
réparer les ligaments lésés. arrachement proximal de l’ongle.
B. Ostéosynthèse par une broche
axiale et reposition unguéale.

Indications et techniques de *
A
l’ostéosynthèse selon le siège
de la fracture
Comme on l’a vu précédemment, les moyens d’ostéosynthèses sont
très variés. Lorsque l’indication chirurgicale est portée, le choix du
matériel d’ostéosynthèse dépend : *
B
– du matériel dont on peut disposer sur place ;
d’être retirée à partir de la 6e semaine (fig 20). Pour les fractures
– des contraintes techniques exigées par le siège et le type de la proximales plus instables, une attelle de protection segmentaire de
fracture, la présence d’une ouverture cutanée ou de lésions l’IPD peut être portée durant 3 semaines.
associées ;
– des avantages et des inconvénients du matériel d’ostéosynthèse. ¶ Fractures articulaires dorsales de la base de P3
Elles entraînent un doigt en maillet, par rupture de la continuité de
[22] l’appareil extenseur resté inséré sur le fragment osseux (fig 21A, B).
FRACTURES DE LA PHALANGE DISTALE
Les indications d’ostéosynthèse doivent être prudentes car les
¶ Écrasements de P3 complications cutanées, infectieuses et mécaniques sont fréquentes.
L’ostéosynthèse est indiquée pour les fragments dont le déplacement
Ces fractures sont associées dans la majorité des cas à des lésions important ne se corrige pas malgré la mise en extension de l’IPD
ouvertes de l’appareil unguéal (hématome sous-unguéal, avulsion par un traitement orthopédique, et pour les fractures associées à une
de la tablette, plaie du lit ou de la matrice unguéale) qui doivent subluxation palmaire de l’articulation.
faire l’objet d’un traitement spécifique [14]. Il s’agit donc de fractures L’abord est dorsal transversal au niveau du pli d’extension de l’IPD,
souvent ouvertes qui nécessitent un parage et un nettoyage se terminant latéralement en H ou par deux Y qui doivent respecter
soigneux. En absence d’ouverture, l’évacuation de l’hématome sous- la vascularisation du repli unguéal postérieur. Le fragment solidaire
unguéal soulage le patient de douleurs violentes. du tendon extenseur est relevé, permettant la toilette de l’articulation
Les fractures plurifragmentaires de la houppe ne nécessitent aucune et du foyer de fracture.
ostéosynthèse. Elles sont stabilisées par la réparation de l’appareil Si la taille du fragment l’autorise, un brochage en va-et-vient par
unguéal et la reposition de la tablette. une broche de 8/10e fixe le fragment, après réduction de celui-ci par
Les fractures diaphysaires peuvent être stabilisées par la seule la mise en extension de l’IPD.
réparation de la tablette unguéale si celle-ci est fracturée Si le fragment est trop petit ou fragilisé pour admettre une broche, il
transversalement ou obliquement. La fracture de la tablette peut être peut être synthésé par un cerclage au fil résorbable ou au fil d’acier
« suturée » par deux points de fils 4/0 laissés en place pendant 3 fin passé dans le tendon au ras du fragment et transversalement
semaines, ou synthésée à l’aide d’une aiguille de 20 mm traversant dans la base de P3.
de part et d’autre la fracture unguéale, la tablette et le lit unguéal En cas de subluxation palmaire associée du fragment distal, le risque
selon le procédé décrit par Foucher [21]. Un cerclage à l’aide du fil de démontage de la synthèse est important du fait de la tension du
autour des deux extrémités de l’aiguille réalise un haubanage fléchisseur profond. Elle peut être protégée par un brochage axial
assurant un effet de compression (fig 19). transitoire en extension de l’IPD mis en place après réduction de la
Si la tablette unguéale est décollée ou avulsée au niveau de sa base, subluxation et avant la synthèse du fragment, ou par un cerclage à
la synthèse de l’ongle ne permet pas la stabilisation de la fracture, l’aide d’un fil métallique (fig 22). Le fil du cerclage est passé
qui s’effectue alors par un brochage du foyer à l’aide d’une broche transversalement dans la base de P3 puis dans l’extenseur au ras de
de 8 ou 10/10e. L’articulation IPD ne doit pas être traversée, et la l’os. Des montages mixtes de type haubanage sont possibles, mais
broche peut être coupée sous l’ongle au ras de la pulpe en attendant très délicats à réaliser sans fragiliser les fragments osseux.

11
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

21 Fractures articulaires de P3.


a. Avulsion du tendon extenseur ter-
minal entraînant une déformation en
mallet finger ; b. Fracture dorsale
avec luxation palmaire ; c. Avulsion
de l’insertion proximale de la plaque
palmaire ; d. Avulsion du tendon flé-
chisseur profond.

*
A *
B

23 Principe du brochage en croix en va-et-vient d’une fracture transversale diaphy-


saire de phalange.
A. Les deux broches sont introduites obliquement dans le foyer.
B. Après réduction, les deux broches sont enfoncées dans le deuxième fragment.

l’ongle. Un brochage axial transitoire de l’IPD peut se justifier après


réduction d’une subluxation dorsale en présence d’une
ostéosynthèse fragile.
Quelle que soit la fracture, le contrôle de la qualité de la réduction
articulaire ne peut s’effectuer que par une radiographie ou une
fluoroscopie peropératoire. Les soins postopératoires sont
équivalents à ceux des arrachements distaux du fléchisseur profond
qui permettent, sous couvert d’un appareillage postérieur, de
débuter rapidement une mobilisation active en flexion.

22 Fracture dorsale avec ¶ Autres fractures


luxation palmaire de P3 (A)
traitée par une réduction et Les fractures longitudinales diaphysaires et articulaires déplacées
un brochage (B). sont brochées transversalement éventuellement par voie percutanée
si l’on dispose d’un parfait contrôle radiologique peropératoire.
*
A Les fractures articulaires en pilon combinent des fragments
palmaires et dorsaux déplacés. Il est préférable d’avoir un parfait
contrôle du fragment palmaire et d’aborder donc ces difficiles
fractures par voie palmaire ou par une voie latérale. Un brochage
axial passant par l’IPD maintient le fragment diaphysaire. Les
fragments articulaires peuvent ensuite être brochés ou cerclés l’un à
l’autre.
*
B
Lorsque la comminution articulaire est telle qu’elle ne permet pas
une synthèse directe, on peut soit effectuer un brochage longitudinal
Quelle que soit la synthèse effectuée, le montage souvent fragile passant par l’IPD en espérant un remodelé articulaire compatible
justifie une immobilisation complémentaire par une attelle palmaire avec une fonction indolore, soit opter d’emblée pour une arthrodèse
en extension de l’IPD pour 6 semaines. en légère flexion ce qui, notamment chez un travailleur manuel, est
fonctionnellement le plus souvent bien toléré.
¶ Fractures articulaires palmaires
Elles entraînent une interruption de l’action du fléchisseur profond FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES DES PHALANGES
qui reste inséré sur le fragment osseux plus ou moins volumineux et PROXIMALES (P1) ET MOYENNES (P2)
déplacé (fig 21C, D). Une fracture et une avulsion du tendon peuvent
cependant coexister [52]. Un fragment volumineux est en règle peu ¶ Fractures transversales de P1 et P2
déplacé car il reste bloqué par les poulies distales du canal digital,
mais la fracture peut s’accompagner d’une subluxation dorsale du Brochage en croix en va-et-vient
fragment distal de P3 du fait de la tension de l’appareil extenseur.
Il s’agit d’un brochage intrafocal rétrograde par deux broches mises
L’ostéosynthèse est indiquée devant tout fragment déplacé. L’abord
en place par le foyer de fracture. Cette technique est plus facilement
est palmaire de type Brunner, prolongé en distal par une incision
réalisable dans les fractures diaphysaires. L’abord cutané est
médiane pulpaire.
curviligne dorsal, et l’appareil extenseur est récliné d’un côté ou de
Les petits fragments sont l’équivalent d’une avulsion distale du l’autre pour aborder le foyer de fracture. Deux broches de 10/10e
fléchisseur profond, et répondent aux mêmes techniques de sont introduites par le foyer obliquement selon un plan frontal dans
réparation qu’une plaie distale en zone 1 du tendon fléchisseur (pull- le fragment distal. Les broches sont retirées après avoir franchi les
out ou réinsertion par miniancre). corticales latérales du fragment distal jusqu’à affleurer au foyer de
Les fragments plus volumineux nécessitent une ostéosynthèse, soit fracture. La réduction est maintenue manuellement, et les broches
par vissage si la taille le permet, soit le plus souvent par un sont repoussées de distal à proximal jusqu’à franchir la corticale
brochage. Un fragment refendu peut faire appel à la technique de latérale du fragment proximal (fig 23). Durant ce brochage, une
haubanage appuyé en 8 sur une broche ou directement dans le poussée axiale sur le fragment distal doit être maintenue, pour éviter
tendon fléchisseur au ras de l’os, et extrait en pull-out appuyé sur un écart interfragmentaire tout en maintenant solidement le

12
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

24 Le contrôle radioscopique peropératoire de face et de pro-


fil est indispensable lors d’un brochage intramédullaire. Une
deuxième broche est introduite du côté opposé.

fragment proximal. Les broches sont coupées de façon à ne pas


gêner le jeu de l’appareil extenseur. Un appareillage de protection 25 Cerclage et brochage
est laissé pendant 3 semaines, autorisant la mobilisation immédiate. d’une fracture transversale
métaphysaire selon Lister.
Brochage intramédullaire
Ce type de brochage, initialement décrit par voie percutanée, est
surtout indiqué dans les fractures transversales proximales ou
distales où la réalisation d’un brochage en croix est beaucoup plus
difficile. Le brochage peut être effectué de façon ascendante (de
proximal à distal) pour les fractures distales, ou descendante (de
distal à proximal) pour les fractures proximales par deux broches
introduites latéralement au niveau de la tête ou au niveau de la base
de la phalange. La réduction est maintenue en fléchissant les
articulations sus- et sous-jacentes à 90°. En maintenant une
compression axiale pour éviter un écart dans le foyer, les broches
intramédullaires franchissent le foyer de fracture et sont poussées
dans la zone épiphysaire au ras de l’articulation du côté opposé.
L’emplacement de leur extrémité est contrôlé par radioscopie
(fig 24). Une contention postopératoire avec syndactylie est
nécessaire, car un déplacement en rotation peut survenir, notamment 26 Fracture transversale
dans les brochages effectués de distal en proximal. distale de P2 (A) ostéosyn-
thésée par plaque (B).
Cerclage selon Lister [36]
Cette méthode combine un cerclage orthogonal effectué dans un
plan transversal qui assure la mise en compression du foyer, et un
brochage oblique qui évite la rotation ou un déplacement en
angulation. Elle est bien adaptée au traitement des fractures
transversales juxtaépiphysaires proximales ou distales. Un fil d’acier
de 6 ou 8/10e de mm est passé en transosseux dans des trous
effectués à l’aide d’une broche, parallèlement et à 3 ou 4 mm du
foyer de fracture. On peut s’aider d’un trocart pour faire passer le fil
de cerclage dans les deux orifices transosseux. Une broche oblique
dans le même plan est introduite en va-et-vient par le foyer dans le
fragment le plus long (fig 25). Le cerclage est serré puis la broche est
poussée en distal. L’abord élargi du foyer de fracture est nécessaire
pour contrôler le passage des fils. Deux voies d’abord latérales
permettent toutefois de limiter cet abord. Des cerclages orthogonaux
ou parallèles ont été décrits, mais, de réalisation difficile, ils *
A *
B
imposent des abords extensifs et risquent d’entraîner des conflits et
des adhérences avec les tendons fléchisseurs ou extenseurs. La réduction du foyer de fracture est maintenue provisoirement par
une broche oblique. Avant toute fixation définitive, la plaque doit
Plaque vissée être légèrement moulée et épouser parfaitement le relief de la
Bien que mécaniquement moins performante, une plaque en corticale. Une plaque non préformée avant son vissage risque, en
position latérale est préférable à une position dorsale, afin d’éviter cours de consolidation, soit d’arracher les vis ou de les casser, soit
tout conflit avec l’appareil extenseur ou l’appareil fléchisseur en cas de se casser dans une zone de contrainte. La plaque doit être
de vis un peu trop longue. En pratique, seules les fractures positionnée strictement parallèle à l’axe longitudinale de la phalange
métaphysaires proximales de la 1re phalange peuvent autoriser une (fig 26). Un effet de compression au niveau du foyer de fracture peut
plaque dorsale fine mise en place par une voie transtendineuse être donné lors du vissage, grâce à un méchage excentrique de l’un
médiane ou paramédiane. Pour les plaques en position latérale, des fragments après avoir retirer la broche. Une contention simple
l’abord est latéral. Il doit être suffisant pour mettre en place au moins par syndactylie autorise ensuite une mobilisation immédiate.
deux vis de part et d’autre du foyer de fracture en effectuant un Dans les fractures métaphysaires, une plaque en T ou en L ou une
dépériostage minimal. lame plaque permet l’ancrage du fragment épiphysaire. Celui-ci doit

13
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

*
A *
B *
C

27 Technique d’ostéosynthèse par vis d’une fracture diaphy-


saire oblique.
A. Forage des deux fragments.
B. Mensuration de la longueur de la vis
C. Taraudage (facultatif pour les vis autotaraudeuses)
D. Alésage d’une corticale à l’aide d’une mèche de diamè-
tre supérieur (facultatif).
E. Mise en place de la vis.

*
D *
E

être réalisé en premier, en veillant à respecter le ligament latéral qui longueur de la spire. Après un dépériostage a minima le long de la
ne doit pas être désinséré. La mise en place d’une lame plaque spire, la réduction est obtenue par traction axiale et contrôlée sur
s’effectue d’abord par le perçage du trajet de la lame par une mèche toute la longueur. Elle doit être anatomique, car tout décalage des
de 1,5 mm. La mesure de la profondeur du trou permet d’effectuer fragments se traduit par un trouble de rotation. Le maintien de la
la recoupe de la lame à la longueur désirée. La lame plaque est mise réduction peut s’obtenir par un petit davier ou une pince à champ,
en place pour contrôler l’ajustement de la plaque sur les deux voire une broche temporaire mise au niveau de l’emplacement d’une
fragments. Elle est ensuite retirée et moulée de façon adéquate avant future vis. L’axe du doigt et l’absence de rotation sont vérifiés en
d’être fixée. flexion par rapport aux doigts adjacents. Le nombre de vis doit être
au minimum de deux. Leur positionnement dans des plans
Bilboquet et son équivalent différents doit être judicieusement choisi en fonction du siège de la
spire ou du trait. De plus, la compression interfragmentaire par le
Les indications d’ostéosynthèse centromédullaire selon le principe
forage d’un trou large au niveau de la première corticale ne doit pas
du bilboquet sont plutôt réservées aux fractures ouvertes ou aux
fragiliser le fragment. L’orientation de la vis doit idéalement se
amputations (cf fig 55B). Pour une fracture fermée, la mise en place
situer le long de la bissectrice de l’angle que forment la
d’un clou centromédullaire selon cette technique impose une voie
perpendiculaire au trait de fracture et la perpendiculaire à l’axe de
d’abord trop extensive.
la phalange, afin d’obtenir le meilleur compromis pour une
résistance aux contraintes axiales et en rotation (fig 27, 28). Ce mode
¶ Fractures obliques et spiroïdes longues de P1 et P2
d’ostéosynthèse autorise en postopératoire une mobilisation
immédiate, sous couvert d’une syndactylie sans nécessité
Brochage
d’appareillage.
Un brochage multiple de la spire ou du trait oblique peut être
réalisé, sachant que, mécaniquement, il ne s’agit pas de la solution ¶ Fractures obliques courtes diaphysaires
la plus fiable. Cette option peut néanmoins être retenue lorsque les ou métaphysaires de P1 et P2
fragments spiraux sont refendus, risquant d’éclater par un vissage.
Un brochage percutané est possible pour des fractures obliques Ces fractures ont souvent un trait oblique dans un plan
simples. La réduction du déplacement est obtenue par traction perpendiculaire à l’axe de la phalange. L’obliquité du trait ne
axiale, et maintenue par une pince à champ ou un petit davier en dépasse pas en général 45°, ce qui autorise une ostéosynthèse
dépériostant le moins possible les fragments. Trois à quatre broches transversale.
sont mises en place perpendiculairement à la spire ou au trait, en
veillant à ce que leur saillie ne gêne pas les appareils tendineux. Un Brochage
appareillage de protection avec syndactylie pendant 3 semaines
Le brochage transversal par deux ou trois broches à foyer fermé par
permet ensuite une mobilisation immédiate.
voie percutanée est une option valable si l’on peut effectuer une
réduction satisfaisante contrôlée radiologiquement. Dans le cas
Vissage
contraire, un abord latéral du côté du fragment déplacé permet
Il s’agit de la méthode de choix dans ce type de fracture. Les d’effectuer sa réduction et un brochage transversal à ciel ouvert si le
fragments sont écartés pour évacuer l’hématome et contrôler la fragment ne permet pas de façon fiable la mise en place de deux vis.

14
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

28 Fracture spiroïde (A,


B) ostéosynthésée par vis
(C).

*
A *
B *
A *
B

29 Fracture oblique courte à trois fragments sur P1 et fracture transversale sur P2


du doigt adjacent (A). Ostéosynthèse par plaque sur P1 et brochage en croix en va-et-
vient sur P2 (B).

*
C

Vissage
Le vissage est mécaniquement plus solide. Lorsque la mise en place 30 Classification des fractures unicondyliennes d’après Weiss et Hastings. 1. Pal-
de deux vis s’avère difficile ou risquée sur un trait très court, on maire oblique ; 2. sagittale longue ; 3. frontale dorsale ; 4. frontale palmaire.
peut se contenter d’un montage mixte, avec une vis et une broche
assurant un effet antirotation. broches transversales (une dans chaque épiphyse) solidarisées l’une
à l’autre par une ou deux broches longitudinales fixées à l’aide de
Plaque latérale ou lame plaque ciment acrylique ou par un tube dans lequel le ciment est injecté [19].
Le positionnement de la fixation peut être latéral sur la deuxième
La plaque assure un effet console, en appuyant le fragment osseux
phalange et les premières phalanges du deuxième et du cinquième
déplacé du côté inverse à son déplacement. Deux vis au minimum
doigt. Il doit être dorsolatéral du fait de son encombrement sur la
doivent fixer le fragment déplacé, et deux à trois vis doivent se fixer
première phalange du troisième et du quatrième doigt.
sur le socle non déplacé (fig 29).

¶ Fractures diaphysaires comminutives de P1 et P2 FRACTURES ARTICULAIRES DES PHALANGES


PROXIMALES (P1) ET MOYENNES (P2)
Une réduction anatomique est souvent difficile voire impossible à
obtenir, du fait de la taille et du nombre des fragments. Le but est ici ¶ Fractures condyliennes
d’assurer plutôt un alignement correct et stable de la phalange, sans
dévascularisation des fragments ni encombrement par du matériel Fractures unicondyliennes
d’ostéosynthèse. Elles justifient une ostéosynthèse devant le moindre déplacement
L’ostéosynthèse par broche est souvent la seule option possible par articulaire qu’il faut bien analyser sur les clichés de face et de profil
un brochage en croix d’une épiphyse à l’autre, associé à un brochage en gardant en mémoire que l’instabilité de la fracture est d’autant
des fragments les plus volumineux pouvant faire appel à des plus grande que le trait est oblique (fig 30).
broches de 8 ou 10/100e. L’abord doit respecter au maximum la Un brochage percutané à foyer fermé est une éventualité possible, à
vascularisation osseuse et les parties molles souvent lésées par le condition d’avoir un parfait contrôle articulaire par une
mécanisme d’écrasement responsable fréquemment de ce type de radiographie et un examen fluoroscopique peropératoire. Une
fracture. Un appareillage de contention complémentaire, autorisant traction axiale est appliquée sur le doigt, et la réduction du fragment
une mobilisation précoce, est un complément indispensable à est maintenue par une pince à champ. La fixation est assurée par
l’ostéosynthèse. deux ou trois broches transversales (fig 31).
L’alternative à cette méthode est la fixation externe réalisée soit par Les fractures ne pouvant être réduites à foyer fermé sont abordées
minifixateur dédié spécifiquement à la main, soit à l’aide de deux par une voie dorsolatérale du côté du fragment déplacé. Le contrôle

15
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

33 Ostéosynthèse (B) d’une


fracture bicondylienne (A).

*
A *
B *
A *
B

31 Brochage percutané (B) d’une fracture unicondylienne (A).


enfouies dans le cartilage. Une fracture palmaire peut être vissée en
endoarticulaire est facilité par un abord entre la bandelette médiane rappel par voie dorsale, sinon un abord latéral est indiqué pour le
et la bandelette latérale de l’appareil extenseur. Le fragment doit contrôle de son ostéosynthèse.
être laissé pédiculé sur ses parties molles, en particulier le ligament La mobilisation active en syndactylie doit être précoce pour toutes
latéral dont l’insertion doit être respectée. Cela permet de maintenir ces fractures, après une courte période d’immobilisation segmentaire
sa vascularisation et de faciliter sa réduction. Après un lavage en extension, car le risque d’une raideur avec défaut d’extension est
articulaire, la réduction est contrôlée de visu. Le type majeur.
d’ostéosynthèse dépend de la taille du fragment : soit par deux vis
ou par une visse boulonnée et, s’il est peu volumineux, par deux ¶ Fractures articulaires de la base de la phalange
broches de 8/10e ou par une vis de 1,5 mm de diamètre et une proximale
broche antirotation (fig 32). Leur point d’entrée doit éviter au
maximum le trajet du ligament latéral. Leur orientation est Leur abord est, selon le siège de la fracture et du doigt concerné,
transversale légèrement oblique pour éviter une saillie gênante sur soit latéral soit dorsolatéral voire palmaire [27].
le ligament latéral opposé. Les fractures à gros fragments déplacés correspondent à un
arrachement du ligament latéral. Elles peuvent être visées ou
Fractures bicondyliennes brochées.
Les fractures bicondyliennes sont pratiquement toujours déplacées, Les fractures comminutives sont en général brochées. La
avec en général un fragment condylien à trait oblique plus important reconstruction épiphysaire première avec restauration de l’interligne
que l’autre. L’abord est dorsal pour permettre un contrôle des deux articulaire est indispensable. Des broches transversales au ras des
fragments condyliens. L’ostéosynthèse débute par la reconstruction fragments ostéochondraux peuvent êtres mises en étai, afin d’éviter
épiphysaire à l’aide d’un brochage ou d’un vissage des deux massifs un enfoncement articulaire. Une perte de substance épiphysaire peut
condyliens, en contrôlant parfaitement leur alignement articulaire justifier un comblement associé d’os spongieux prélevé sur le radius
(fig 33). Une plaque ou une lame plaque peut être utilisée, mais il (fig 34).
faut être certain du bon alignement de la plaque. Puis le massif
épiphysaire est réaligné et fixé sur la diaphyse par des vis ou des
¶ Fractures et fracture-luxations de la base
broches ou par la plaque. de la phalange moyenne (P2)
Les fractures condyliennes palmaires ou dorsales situées dans un Ces fractures sont très difficiles à traiter et exposent à de nombreuses
plan frontal peuvent être fixées par des broches ou des minivis séquelles.

32 Vissage (B, C) d’une fracture unicondylienne (A).

*
A *
B *
C

16
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

35 Fracture palmaire de
la base de la phalange
moyenne. Stabilité en fonc-
tion de la taille du fragment.

*
A 36 Subluxation dorsale de
l’interphalangienne proxi-
male (IPP) d’une fracture
comminutive de la base de la
phalange moyenne n’appa-
raissant qu’à partir de 20°
d’extension (A). Indication
de traitement orthopédique
par une attelle IPP stop (B).

*
A

*
B

34 re
Fracture articulaire de la base de la 1 phalange (A) ostéosynthésée par broche
(B).

Leur pronostic est lié à la localisation de la fracture, au degré *


B
d’instabilité en particulier dorsale, à l’importance du tassement
ostéochondral et au délai de prise en charge. L’évaluation La plaque palmaire est ouverte longitudinalement, et l’ostéosynthèse
radiologique est donc essentielle avant de proposer un traitement peut s’effectuer à l’aide de broches ressorties au dos de P2 ou mieux
qui peut faire appel à de nombreuses techniques, dont aucune par un minivissage (vis de 1,2 mm) en compression. Si le fragment
n’a réellement prouvé sa supériorité par rapport à l’autre. paraît fragile pour admettre des broches ou des vis, un cerclage peut
L’ostéosynthèse directe est rarement possible dans ce type de être une dernière alternative. La mobilisation active est autorisée
fracture, et le but est d’obtenir si possible une réduction immédiatement, avec la protection d’une attelle dorsale qui limite
anatomique mais surtout une articulation axée et congruente durant les 3 premières semaines l’extension de l’IPP jusqu’à 20° de
dont on espère un remodelage avec la mobilisation. Le traitement flexion. Un vissage en rappel effectué par une voie dorsale est
doit de plus permettre une mobilisation précoce, dont le rôle possible pour un fragment volumineux dont on aura pu obtenir une
bénéfique a été démontré notamment sur la trophicité bonne réduction par la mise en extension de l’IPP. Le vissage
cartilagineuse. s’effectue après avoir immobilisé transitoirement le fragment par
une broche ;
Fractures marginales antérieures de la base de P2 – le fragment palmaire est comminutif.
Leur traitement non orthopédique se justifie en cas de persistance Il est illusoire d’espérer son ostéosynthèse à ciel ouvert. Trois options
d’une subluxation dorsale (signe du V sur le cliché de profil) malgré sont possibles :
des manœuvres de réduction effectuées sous anesthésie. Cela
– le brochage d’arthrorise dorsale ou brochage en butée IPP stop
correspond souvent à un fragment intéressant plus de 40 % de la
(fig 37). L’IPP est fléchie à 90° et une broche est introduite dans la
surface articulaire (fig 35). Une subluxation dorsale apparaissant
tête de la phalange proximale par une courte voie dorsale entre la
uniquement à 20° de flexion peut cependant encore être traitée
bandelette latérale et la bandelette médiane de l’appareil extenseur.
orthopédiquement par une attelle dorsale IPP stop (fig 36) [42].
En jouant le rôle de butée, elle limite l’extension de P2 à 30° de
Schématiquement, deux cas de figure peuvent se présenter : flexion et s’oppose à la subluxation. La mobilisation immédiate est
– le fragment palmaire est homogène et volumineux. autorisée. La broche est retirée à la 3e semaine, et une attelle
La réduction et l’ostéosynthèse sont théoriquement possibles, mais en dorsale IPP stop est portée jusqu’à la fin de la 6e semaine ;
pratique extrêmement difficiles à effectuer sans fragiliser le – les systèmes de traction dynamiques. De nombreux procédés
fragment, et source de raideur postopératoire. La voie d’abord est dynamiques externes ont été décrits, faisant appel soit à des
palmaire, la gaine du tendon fléchisseur est ouverte à hauteur de la appareillages externes [49], soit à des fixateurs externes dynamiques
poulie A3 et réclinée latéralement ainsi que les tendons fléchisseurs. [27]
, soit à des systèmes associant des broches de traction et des

17
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

élastiques [12, 54]. Leur principe repose sur une traction permettant
37 Principe du traite-
un ligamentotaxis, la réduction de la luxation et la mobilisation
ment par brochage d’arthro-
rise dorsal ou brochage en précoce (fig 38). Les limites de ces appareillages sont représentées
butée IPP stop. par leur encombrement, les problèmes de tenue des broches et
des fiches, les risques d’infection à leur point d’entrée et enfin
leur réglage qui doit permettre une mobilisation autour de l’axe
physiologique ;
– l’arthroplastie à la plaque palmaire (Eaton) [41]. Le principe est
d’avancer la plaque palmaire au niveau de la tranche fracturaire,
ce qui permet de remplacer la surface articulaire détruite et de
s’opposer à la luxation dorsale (fig 39). L’abord est palmaire en

*
A

*
B

*
C
*
D

38 Schéma du système de traction dynamique de Suzuki et illustration clinique. Le dia-


mètre de la broche transversale proximale est de 12/10e et celui de la broche distale de 10/10e.
Pour réduire une subluxation dorsale associée, une troisième broche transversale peut être
introduite dans la base de la 2e phalange et servir d’appui à la broche proximale (flèche en
C).

*
E

18
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

39 Schéma du principe de la
technique d’arthroplastie à la pla-
que palmaire de Eaton.

*
A
*
C

*
B

40 Fracture dorsale de la base de P2. Arrachement de l’in-


sertion de la bandelette médiane de l’appareil extenseur. Ostéo-
synthèse par broche et immobilisation segmentaire par attelle.

41 A. Fracture comminutive par enfoncement de la base de


P2.
B. Reconstruction de l’interligne par brochage des frag-
ments principaux.

*
A *
B

Brunner sur P1 et P2. La gaine des fléchisseurs est réclinée entre Fractures comminutives par compression axiale
A2 et A4 en lui gardant une charnière latérale. Les tendons Elles associent un enfoncement central et des fragments palmaires
fléchisseurs sont réclinés latéralement. La plaque palmaire est et dorsaux [53]. Un remodelé acceptable de la surface articulaire peut
détachée en distal ainsi que latéralement des ligaments collatéraux s’obtenir en associant avec éventuellement un système de distraction
accessoires qui sont excisés. Les fragments osseux sont également dynamique ou statique (fixateur externe), un brochage des
excisés, et la plaque palmaire est fixée au niveau de la zone fragments principaux et un relèvement à la spatule de l’enfoncement
fracturaire en pull-out transosseux fixé au dos de P2 sous central associé à un comblement d’os spongieux en étai (fig 41, 42).
l’appareil extenseur. Un brochage complémentaire à 30° de flexion La mobilisation précoce est encouragée de façon à permettre un
de l’IPP est maintenu 2 semaines. La mobilisation active est remodelage articulaire.
autorisée avec une protection par une attelle dorsale IPP stop
pendant 2 semaines après l’ablation de la broche. Fractures d’un plateau latéral de la base de P2
Cette technique est indiquée aussi bien dans les lésions fraîches Ces fractures souvent méconnues conduisent à une clinodactylie
que dans les lésions vues secondairement, où une arthrolyse à la puis une arthrose [27] (fig 43). Leur traitement consiste en une
spatule fine est souvent nécessaire. réduction à foyer ouvert par voie latérale avec un comblement
Fractures dorsales de la base de P2 osseux en étai dans la zone de relèvement, complété d’un brochage
transversal.
L’insertion de la bandelette médiane de l’appareil extenseur est
concernée par ces fractures. Selon la taille du fragment, une
FRACTURES DIAPHYSAIRES ET MÉTAPHYSAIRES
subluxation palmaire peut être associée. L’ostéosynthèse est donc DES MÉTACARPIENS
indiquée devant tout déplacement ou subluxation palmaire. L’abord
est dorsal, et le fragment est ostéosynthésé après réduction soit par ¶ Fractures transversales des métacarpiens
une broche ou une minivis si la taille le permet, soit par un
haubanage (broche + cerclage), voire par une réinsertion à l’aide Techniques à foyer fermé
d’une miniancre intraosseuse si le fragment est très petit. La Elles sont indiquées chaque fois que la réduction contrôlée sous
mobilisation précoce est possible avec un appareillage de protection fluoroscopie ou par radiographie est satisfaisante mais instable,
en extension dynamique (fig 40). contre-indiquant un traitement orthopédique.

19
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

42 A. Fracture comminutive par enfoncement majeur de la


base de P2.
B. Traitement par fixateur externe statique en distrac-
tion, brochage des fragments principaux et apport osseux
dans la zone de relèvement sous-chondrale.

*
A *
B

manuellement dans le canal médullaire et positionnées en bouquet


dans la tête métacarpienne. Après une compression axiale sur la tête
du métacarpien afin d’éviter un écart interfragmentaire, les broches
sont recourbées et coupées au ras de la peau (fig 44A). Une
mobilisation immédiate est autorisée avec une attelle de protection
en syndactylie pour 3 semaines relayée par une simple
syndactylisation. Les broches peuvent être retirées à partir de la
6e semaine.
Des variantes utilisant uniquement deux voire une broche de plus
gros calibre peuvent être utilisées dans des fractures plus proximales
ou siégeant au niveau des troisième et quatrième métacarpiens.

• Brochage transversal
Il n’est possible que pour les deuxième et cinquième métacarpiens.
43 Fracture enfoncement latérale de la base de P2 induisant une clinodactylie. Il peut s’effectuer par voie percutanée ou par un très court abord
afin d’écarter les petites branches nerveuses cutanées. Après
• Embrochage centromédullaire (Foucher) [18] réduction du foyer de fracture par la manœuvre de Jahss, trois
broches transversales de 10/10e (une proximale et deux distales par
Cette technique est très utile dans les fractures du col du cinquième rapport au foyer) solidarisent le métacarpien fracturé au
métacarpien et dans celles plus rares du col du deuxième
métacarpien voisin. Il faut veiller lors du brochage à imprimer une
métacarpien.
compression axiale sur la tête du métacarpien, afin d’éviter un écart
Un court abord cutané dorsolatéral en regard de la base du interfragmentaire (fig 44B). La mobilisation immédiate est possible
cinquième métacarpien permet d’écarter les rameaux de la branche sous couvert d’un appareillage de protection. Les broches peuvent
cutanée dorsale du nerf cubital. Une trépanation à la pointe carrée être retirées à la fin de la 4e ou 6e semaine selon le siège de la
fine prépare l’orifice d’entrée des broches centromédullaires. La
fracture.
réduction de la bascule palmaire du fragment distal est obtenue par
la manœuvre de Jahss (fig 6). Trois broches de 8/10e à bout mousse Si les broches transversales sont situées à la tête métacarpienne, elles
et légèrement coudées à leur extrémité sont introduites peuvent gêner le jeu des ligaments latéraux et de la dossière de

44 Trois méthodes à foyer fermé de traitement


de fracture du col du cinquième métacarpien dé-
placée.
A. Embrochage centromédullaire selon
Foucher.
B. Brochage transversal.
C. Brochage perpendiculaire.

*
C

*
A

*
B

20
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

*
A
*
A
45 Brochage ascendant
du premier métacarpien
(Kapandji).
A. Manœuvre de ré-
duction.
B. Position des bro-
ches.

*
B
*
B

l’appareil extenseur, source de raideur séquellaire. Le brochage


transversal est donc surtout réservé aux fractures siégeant en amont
du col métacarpien.

• Brochage perpendiculaire
Il s’inspire des deux techniques précédentes dont il partage les
indications et les limites. Il s’effectue à l’aide de deux broches
perpendiculaires. L’une est centromédullaire et l’autre
intermétacarpienne dans le fragment distal, évitant sa rotation axiale
(fig 44C).

• Brochage ascendant (Kapandji) [33]


Ce double embrochage croisé ascendant, décrit et surtout employé
dans les fractures proximales du premier métacarpien, peut être
utilisé également dans les fractures proximales des métacarpiens des
doigts longs. Deux courtes incisions cutanées dorsolatérales en *
C
regard de la tête du métacarpien permettent d’éviter les rameaux
cutanés nerveux. Après perforation de la corticale par une pointe 46 Ostéosynthèse par plaque (B, C) d’une fracture transversale de métacarpien (A).
carrée fine à la jonction épiphysométaphysaire, une première broche Techniques à foyer ouvert
de 15 ou 18/10e dont l’extrémité est recourbée est introduite Elles sont indiquées si la réduction ne peut être obtenue de façon
manuellement du côté interne. Le passage du foyer s’effectue en satisfaisante par des manœuvres externes.
position de la réduction en imprimant une traction axiale sur le
pouce et une pression dorsale sur la base du métacarpien. La broche • Plaque
est poussée dans le spongieux épiphysaire jusqu’au ras de l’os La plaque vissée en position dorsale mise en compression avec au
cortical. Puis la deuxième broche du côté externe est introduite selon minimum deux vis de part et d’autre du foyer offre le meilleur
le même procédé. Les broches sont coupées au ras de la peau (fig 45). compromis en termes de stabilité et de résistance aux contraintes en
Une immobilisation provisoire en ouverture de la première flexion et en rotation. Cet avantage est à appliquer strictement pour
commissure peut être nécessaire pendant les 3 premières semaines. les fractures du premier métacarpien, car l’appareil extenseur n’est
Les broches sont retirées à la fin de la 6e semaine. pas situé directement dans l’axe ni au contact de celui-ci. En
Les techniques alternatives à foyer fermé du brochage ascendant revanche, au niveau des métacarpiens des doigts longs, nous
dans les fractures proximales extra-articulaires du premier préférons positionner la plaque latéralement afin d’éviter tout conflit
métacarpien sont d’une part le double embrochage commissural avec l’appareil extenseur situé au contact et dans l’axe de la face
(technique d’Iselin) décrit plus loin, et d’autre part les brochages dorsale du métacarpien (fig 46). Les plaques en L, en T ou une lame
métacarpotrapéziens, que nous ne recommandons pas du fait de plaque sont plus adaptées pour les traits métaphysaires.
l’agression qu’ils représentent pour l’articulation trapézo- Après avoir dépériosté a minima le foyer de fracture, la réduction
métacarpienne. est maintenue provisoirement par une broche oblique. Elle est

21
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

*
A

*
A *
B 48 Ostéosynthèse par vis
(B) d’une fracture oblique
47 A. Fractures transversales de deux métacarpiens. longue métaphysaire (A).
B. Ostéosynthèse par des agrafes à mémoire de forme.

obtenue plus facilement en flexion de la MP, permettant également


de contrôler la rotation. La plaque est positionnée latéralement, ce
qui nécessite la désinsertion partielle de l’interosseux. La plaque doit
épouser parfaitement le relief du métacarpien et doit au besoin être
prémoulée. La compression du foyer de fracture est obtenue une
fois la plaque fixée sur l’un des fragments par un méchage
excentrique au niveau de l’autre fragment. La mobilisation
immédiate est encouragée en s’aidant d’une syndactylie au doigt
voisin durant les 3 premières semaines.

• Agrafe à mémoire de forme


Une ostéosynthèse par une ou deux agrafes à mémoire de forme *
B
n’est possible que pour des fractures strictement transversales [11].
Pour être stable et mécaniquement efficace, l’agrafe doit être Vissage isolé
parfaitement appliquée à l’os, son dos perpendiculaire au trait de Nous le réservons à deux types d’indications : les fractures
fracture et les deux pattes parallèles au trait avec une prise épiphysométaphysaires à trait oblique court où une ostéosynthèse
bicorticale. L’abord cutané en regard du foyer est plus court que par plaque est trop encombrante, et les fractures spiroïdes longues
pour la mise en place d’une plaque qui est plus encombrante. Après sans refend (fig 48).
réduction du foyer maintenue par un brochage transitoire, L’abord dorsal du foyer s’effectue avec un dépériostage a minima
l’emplacement des deux pattes de l’agrafe est préparé par un compatible avec un contrôle de la bonne réduction qui est
perçage à l’aide d’un viseur. Une fois l’agrafe en place, son effet de maintenue par un davier. Le diamètre des vis (1,7, 2,0 ou 2,3 mm)
compression est induit par thermoactivation, soit par la température doit être choisi en fonction de la taille des fragments, du siège de la
ambiante pour une agrafe dite froide, soit après chauffage de fracture et de la qualité osseuse. Leur emplacement doit être
quelques dizaines de secondes au bistouri électrique pour une agrafe judicieusement choisi, de façon à mettre en place au moins deux vis
dite chaude. en compression du foyer dans deux plans différents sans fragiliser
Un montage à deux agrafes mises en position dorsolatérale dans les fragments, en sachant qu’il n’y a en général que peu
deux plans perpendiculaires est plus stable et ne gène pas l’appareil d’opportunité à tenter une « seconde chance » en cas de vissage non
extenseur (fig 47). Ce mode d’ostéosynthèse autorise une satisfaisant. L’orientation de la vis doit idéalement se situer le long
mobilisation immédiate en syndactylie. de la bissectrice de l’angle que forment la perpendiculaire au trait
de fracture et la perpendiculaire à l’axe du métacarpien.
¶ Fractures à trait oblique ou spiroïde des métacarpiens Les longues spires diaphysaires peuvent admettre en général trois à
quatre vis. Un appareillage postopératoire de protection en
Ces fractures sont principalement des indications à des
syndactylie pour 4 semaines permettant une mobilisation précoce
ostéosynthèses à foyer ouvert, sauf dans certaines fractures à trait
est nécessaire.
oblique très court qui peuvent être accessibles à des brochages ou
embrochages à foyer fermé. Plaque vissée
Plus volumineuse mais aussi mécaniquement beaucoup plus fiable
Brochage qu’un vissage simple, l’ostéosynthèse par plaque a des indications
Le brochage à foyer ouvert d’un trait oblique ou spiroïde peut larges, en particulier au niveau des deux premiers métacarpiens qui
s’effectuer à l’aide de plusieurs broches de 10 ou 12/10e. Simple et peuvent être soumis à de fortes contraintes en torsion.
rapide, il n’offre néanmoins pas la solidité d’un vissage ou d’une En jouant sur la longueur de la plaque, son positionnement dorsal
ostéosynthèse par plaque, mais peut être utile lorsque ces modes ou latéral et sur l’orientation des vis, la fracture doit être fixée de
d’ostéosynthèse ne sont pas possible en particulier si la tenue des façon équilibrée par au moins six vis.
vis risque d’être précaire du fait de la qualité osseuse ou de refend Un montage mixte associant un vissage isolé en compression et une
des fragments. La protection de l’ostéosynthèse par un appareillage plaque de neutralisation offre le meilleur compromis biomécanique,
autorisant une mobilisation précoce est indispensable. et autorise une mobilisation immédiate avec une simple syndactylie.

22
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

¶ Fractures diaphysaires comminutives

Plaque vissée
L’ostéosynthèse par plaque est la plus solide, à condition de
disposer d’une plaque suffisamment longue pour assurer un ancrage
au niveau de chaque extrémité épiphysométaphysaire. Cela impose
donc un abord étendu qui peut menacer la vascularisation osseuse
et entraîner des conflits avec l’appareil extenseur ou le tissu cutané,
qui peuvent avoir été fragilisés par le mécanisme fracturaire souvent
lié à un écrasement.

Embrochage longitudinal centromédullaire


Il permet de maintenir la longueur du métacarpien. Il peut
s’effectuer en va-et-vient à l’aide d’une broche de gros calibre
(15/10e ou 18/10e). Le foyer est abordé uniquement pour réaligner
les fragments sans aucun dépériostage et mettre la broche
centromédullaire dans le fragment proximal. La broche est ressortie
au niveau du carpe en mettant le poignet en flexion, puis est 49 Embrochage intermétacarpien. a. Selon Iselin (avec l’ordre de la mise en place des
repoussée dans le fragment distal jusque dans le massif épiphysaire. broches) ; b. selon Tubiana : position de la deuxième broche.
Un brochage transversal ou oblique complémentaire par une broche
plus fine peut fixer le fragment distal au métacarpien adjacent afin
d’éviter sa rotation (cf fig 56B). Ce brochage est utile dans les
fractures par écrasement car il évite un abord étendu engendré par
la mise en place d’une plaque. Il est en revanche moins solide, et
impose donc une contention par un appareillage avec syndactylie
pour 3 semaines.
Un brochage percutané en va et vient effectué de distal en proximal
avec introduction de la broche centromédullaire à la tête
métacarpienne évite l’abord du foyer. Cette méthode constitue
néanmoins une agression pour l’articulation métacarpophalangienne
source de raideur.

Fixation externe
*
A *
B *
C
Si l’on ne dispose pas d’un fixateur externe dédié à la main, une
fixation externe peut toutefois être effectuée à l’aide de broches de 50 Fracture de Bennett à gros fragment (A) ostéosynthésée par voie dorsale à l’aide
Kirschner et de ciment acrylique. Deux broches de part et d’autre de de deux vis (B, C).
la fracture servent de fiches, et une à deux autres broches sont fixées
fins rameaux nerveux cutanés. La position de réduction est obtenue
à l’aide du ciment aux deux jeux de fiches. Une autre méthode
en traction axiale sur le pouce en abduction et antépulsion à 45° par
consiste à relier les deux jeux de fiches par un tube en plastique que
rapport au plan de la paume, et en imprimant une pression directe
l’on rempli ensuite de ciment (cf fig 57B).
sur la base du premier métacarpien. Dans cette position, la première
Au premier métacarpien, les fiches peuvent être en position dorsale broche est introduite du deuxième métacarpien vers le premier. La
entre les tendons du long et court extenseur. Elles doivent être en broche vient s’appuyer sur la deuxième corticale du premier
position dorsolatérale pour les métacarpiens des doigts longs. métacarpien sans la franchir, ce qui permet de maintenir l’ouverture
commissurale. La deuxième broche plus proximale est introduite du
FRACTURES ARTICULAIRES DES MÉTACARPIENS
premier vers le deuxième métacarpien sans franchir la deuxième
corticale de celui-ci. Tubiana propose d’embrocher à l’aide de cette
¶ Fractures de la base du premier métacarpien deuxième broche le fragment articulaire interne s’il est suffisamment
volumineux (fig 49). Les broches sont coupées au ras de la peau,
Le but est de rétablir parfaitement l’anatomie de l’articulation une attelle commissurale protège le brochage jusqu’à l’ablation des
trapézométacarpienne, qui assure la plus grande partie de la broches à la 6e semaine.
mobilité de la colonne du pouce.
Techniques à foyer ouvert
Techniques à foyer fermé Elles sont indiquées chaque fois que la réduction laisse persister un
décalage articulaire. La tolérance doit être de moins de 1 mm [9].
Elles sont indiquées principalement dans les fractures de Bennett et
certaines fractures de Rolando dont la réduction, obtenue par • Vissage simple
manœuvres externes, est satisfaisante lors du contrôle radiologique Il concerne les fractures de Bennett dont le fragment est
ou fluoroscopique peropératoire. Certaines fractures très suffisamment volumineux pour admettre une vis voire deux dont le
comminutives inaccessibles à une ostéosynthèse directe sont aussi diamêtre (1,7 ou 2 mm) doit être adapté à la taille du fragment
des indications à moindre mal d’une technique à foyer fermé en (fig 50). Deux voies d’abord sont possibles. La voie dorsale de
tirant profit du ligamentotaxis. Il existe d’anciennes techniques Cantero est surtout indiquée dans les fractures à gros fragment.
d’embrochage articulaire métacarpotrapézien (Wagner, Wiggins) L’incision siège à la base du premier métacarpien entre les tendons
actuellement peu utilisées, car elles sont responsables d’une du long et court extenseur du pouce en respectant les rameaux
d’agression supplémentaire à une articulation que l’on veut sensitifs du nerf radial. La réduction est contrôlée de visu et
préserver au maximum [9]. maintenue transitoirement par une broche. Le vissage en
compression est effectué en rappel de dorsal en palmaire. Une
• Brochages commissuraux (Iselin) [30] orthèse de repos avec ouverture commissurale est portée
Ce double embrochage s’effectue à l’aide de broches de 12 ou transitoirement pour les premiers jours, permettant une mobilisation
15/10e. Un court abord cutané permet d’écarter lors du brochage les précoce.

23
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

51 Ostéosynthèse d’une fracture de Rolando par une plaque dorsale.


A. Fracture de Rolando.
B. Ostéosynthèse par une plaque dorsale.

*
A *
B

La voie palmaire selon Gedda-Moberg offre un excellent contrôle du


foyer, ce qui est essentiel dans les fractures à fragment peu
volumineux difficilement accessibles par voie dorsale. L’incision
entre peau palmaire et peau dorsale située sur le bord externe du
métacarpien s’incurve à la base de l’éminence thénar. Après une
désinsertion partielle des muscles thénariens externes, l’abord
articulaire s’effectue en avant du tendon du long abducteur du
pouce. Après réduction maintenue transitoirement par une broche,
le vissage en compression du fragment s’effectue directement de
palmaire en dorsal.

• Plaque vissée dorsale

Elle trouve ses indications dans les fractures de Rolando et certaines


fractures comminutives encore accessibles à une ostéosynthèse
directe. L’abord est dorsal. La reconstruction du massif épiphysaire
s’effectue en premier. La réduction est maintenue par une broche en *
A *
B
contrôlant la congruence de l’interligne articulaire. Les enfoncements
cartilagineux doivent être relevés à la spatule, et maintenus en place
52 Fracture articulaire de la base du cinquième métacarpien (A) ostéosynthésée par
broche (B).
par une broche transversale en « étai » ou par un greffon d’os
spongieux prélevé sur le radius. La forme de la plaque, en T ou en
L, est choisie selon l’aspect des traits de fracture. La plaque est ¶ Fractures-luxations carpométacarpiennes
ensuite vissée au dos du massif épiphysaire puis de la diaphyse du deuxième, troisième ou quatrième doigt
(fig 51).
Qu’elles soient palmaires ou dorsales, ces lésions, qui concernent
Une attelle amovible en ouverture commissurale est portée un ou plusieurs rayons, sont réduites et stabilisées à ciel ouvert.
transitoirement, et la mobilisation peut être débutée précocement En effet, la superposition des reliefs osseux rend difficile
selon le degré de stabilité de la synthèse. l’appréciation de la réduction des fragments, et la présence des
tendons extenseurs contre-indique un brochage percutané [61]. La
voie d’abord est transversale à la base du ou des rayons concernés.
¶ Fractures de la base du cinquième métacarpien Après réduction, le brochage articulaire carpométacarpien stabilise
le métacarpien, en commençant par le métacarpien le plus radial
Ces fractures, très instables du fait de la tension de l’extensor carpi en cas de lésion multiple (fig 53). Le quatrième métacarpien peut
ulnaris, sont souvent déplacées, parfois en fracture luxation, et aussi être fixé au troisième métacarpien par un brochage
requièrent une réduction anatomique. Un brochage percutané peut transversal.
être effectué si la réduction est radiologiquement satisfaisante. Une
courte incision cutanée permet d’écarter la branche nerveuse cutanée
dorsale du nerf cubital. Un brochage fixe le fragment principal ¶ Fractures comminutives articulaires distales
interne au fragment épiphysaire externe puis au quatrième des métacarpiens
métacarpien si le brochage est transversal, ou à l’os crochu si le
brochage est oblique transarticulaire. Une deuxième voire une Lorsque la comminution articulaire est telle qu’elle rend impossible
troisième broche plus distale « suspend » le métacarpien en le fixant une fixation interfragmentaire à l’aide de broche ou de vis enfouie,
au quatrième métacarpien (fig 52). Une orthèse de protection prenant la stabilisation par un fixateur externe est l’option de choix.
le poignet est portée jusqu’à l’ablation des broches, effectuée à partir L’emplacement des fiches en position dorsolatérale ne doit pas gêner
de la 6e semaine. le jeu de l’appareil extenseur, et l’articulation métacarpo-
phalangienne doit être immobilisée en flexion afin d’éviter un
La synthèse à foyer ouvert se justifie si la réduction par manœuvres enraidissement en extension. Le ligamentotaxis induit par le fixateur
externes n’est pas satisfaisante. peut contribuer à un certain degré de réduction articulaire.
L’immobilisation articulaire ne doit pas excéder 3 semaines, afin de
L’ostéosynthèse par vis n’est possible qu’en cas de gros fragment limiter l’enraidissement et d’encourager par la mobilisation un
externe. remodelage articulaire.

24
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

locaux ou régionaux voire des lambeaux libres, dont le prélèvement


et la mise en place ne doivent pas être compromis par le matériel
d’ostéosynthèse ou par des abords cutanés inadaptés.

¶ Types de lésions
La multiplicité des types de lésions associées ainsi que des
localisations fracturaires ne permet pas d’envisager tous les cas de
figures. On peut cependant considérer schématiquement les deux
catégories lésionnelles suivantes.

Ouverture cutanée simple et lésions associées minimes ou simples


Les possibilités d’ostéosynthèse du foyer de fracture sont identiques
à celles d’une fracture fermée. L’abord est guidé par le siège de
l’ouverture cutanée.
"
A1 "
A2
Fracture comminutive et lésions associées plus ou moins contuses
et délabrées
S’il s’agit d’une fracture extra-articulaire, le but est de stabiliser et de
maintenir la longueur et l’orientation du segment osseux. Une
ostéosynthèse par broche est dans ces conditions toujours préférable
à une plaque, qui par son abord risque de dévasculariser les
fragments osseux et par son volume d’interférer avec les réparations
tendineuses ou vasculonerveuses (fig 54) :
– aux phalanges, l’ostéosynthèse par bilboquet est une bonne
alternative qui permet d’assurer le maintien de la longueur du
segment osseux avec un encombrement minime (fig 55) ;
– aux métacarpiens, l’ostéosynthèse transversale par broches au
métacarpien adjacent ou le brochage longitudinal centromédullaire
sont des alternatives à l’ostéosynthèse directe (fig 56). Le fixateur
externe n’est indiqué qu’en cas de comminution étendue aux massifs
"
B1 "
B2 épiphysaires rendant impossible les options précédentes.
53 Fractures luxations dorsales carpométacarpiennes des troisième, quatrième et cin- S’il s’agit d’une fracture articulaire, l’ostéosynthèse par broche doit
quième doigts. être tentée, et la stabilisation articulaire nécessite souvent le
complément d’un brochage articulaire transitoire.
Indications et techniques Le fixateur externe trouve ici une bonne indication si la stabilisation
de l’ostéosynthèse selon les lésions par broche est insuffisante ou illusoire. Il permet par ailleurs
d’assurer un ligamentotaxis utile à la réduction fracturaire (fig 57).
associées
Les pertes de substance osseuse liées à la comminution peuvent être
traitées parallèlement à l’ostéosynthèse par un comblement
FRACTURES OUVERTES spongieux ou corticospongieux prélevé sur le radius. L’apport
osseux ou articulaire peut être fourni à partir d’un « doigt banque »,
¶ Principes concept qui concerne des lésions digitales étagées ou des lésions
Le traitement des fractures ouvertes des phalanges et des pluridigitales non réparables. Lorsque la perte de substance osseuse
métacarpiens obéit à un certain nombre de principes : est trop étendue ou que les conditions locales rendent risqué un
apport osseux immédiat, le comblement osseux peut être envisagé
– ces fractures doivent être traitées en urgence afin de limiter le
secondairement, une fois la cicatrisation de la couverture cutanée
risque infectieux ;
obtenue. Le diastasis interfragmentaire est maintenu par un fixateur
– le parage et le nettoyage du site fracturaire et des lésions associées externe ou par un brochage transversal s’il s’agit d’un métacarpien.
est le préliminaire indispensable aux différentes réparations. Cela Du matériel inerte (broche, ou bloc de ciment) peut provisoirement
signifie qu’il n’y a pas de place au traitement orthopédique de ces être interposé au niveau de la future zone de comblement osseux.
fractures ;
Certaines fractures articulaires, du fait d’une perte de substance
– la stabilisation de la fracture est indispensable avant tout ostéochondrale associée, échappent à toute possibilité d’un
traitement des lésions associées ; traitement conservateur par une ostéosynthèse quelle qu’elle soit.
– la réparation de l’ensemble des lésions associées doit être effectuée L’indication d’arthrodèse peut alors se discuter, notamment si les
si possible dans le même temps opératoire, selon la notion du « tout deux versants articulaires sont fracturés et comminutifs. Cette option
en un temps avec mobilisation précoce » (TTMP) [17]. L’ostésynthèse est souvent préférable à une mauvaise ostéosynthèse conduisant à
doit donc être suffisamment stable ; des complications septiques ou mécaniques notamment aux
– le risque infectieux omniprésent doit orienter vers un matériel articulations IPD. Aux articulations IPP, l’arthrodèse est une solution
d’ostéosynthèse le moins volumineux possible ; à envisager au niveau du deuxième et du troisième doigt, surtout
en présence de lésions associées des appareils fléchisseurs et
– la mise en place de l’ostéosynthèse ne doit pas aggraver les lésions extenseurs. Aux quatrième et cinquième doigts, l’alternative à
associées ni gêner leur réparation ; l’arthrodèse de l’IPP est l’arthroplastie par un implant en silicone de
– la couverture cutanée du foyer de fracture stabilisé doit être façon à essayer de conserver un certain degré de mobilité utile dans
assurée par du tissu sain, ce qui peut faire appel à des lambeaux les serrages en force.

25
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

54 Écrasement ouvert dorsal des doigts par


une presse.
A1, A2. Fractures ouvertes de P1 sur
trois doigts avec lésions tendineuses d’ex-
tenseur et délabrement cutané.
B. Ostéosynthèse par broches de toutes les
fractures.
C1, C2. Résultat clinique à 6 mois.

"
A1 "
A2

"
C1 "
C2

*
B

55 Ostéosynthèse centromédullaire selon le principe du bil-


boquet.
A. Fracture ouverte transversale de P2 réalisant une am-
putation subtotale.
B. Ostéosynthèse par une grosse broche centromédullaire
et une broche oblique antirotation mise en va-et-vient.

*
A *
B

Aux articulations MP, l’arthrodèse est de toute façon une très techniques centromédullaires selon le principe du bilboquet ou du
mauvaise solution fonctionnelle qui ne peut s’envisager qu’en ultime clou bloqué répondent bien à ces impératifs pour des amputations
recours. Le remplacement articulaire d’emblée par un implant ou diaphysaires [20]. Une broche de gros diamètre est utilisée comme
secondairement par un implant ou un transfert articulaire libre sont clou centromédullaire. La rotation peut être bloquée par une petite
des solutions alternatives. Enfin, l’amputation digitale primitive peut broche oblique mise en va et vient. L’ostéosynthèse selon le principe
se discuter si l’étendue des lésions laisse présager par un traitement du tire-bouchon utilise une vis de 3,5 mm vissée incomplètement
conservateur un doigt raide, douloureux, dystrophique et insensible. dans le canal médullaire. Sa tête est ensuite coupée et le fragment
amputé est vissé sur le pas de vis restant.
OSTÉOSYNTHÈSE DES REPLANTATIONS DIGITALES Les ostéosynthèses par broche sont souvent utilisées, et les montages
dépendent du niveau d’amputation : brochage en croix, brochage
Elle doit d’une part être la moins encombrante possible afin de ne
pas interférer avec les multiples réparations tissulaires, et d’autre oblique et longitudinal ou montage mixte (cerclage et broche).
part être suffisamment solide pour autoriser une rééducation avec Il faut veiller à un parfait affrontement des surfaces osseuses, car le
une mobilisation articulaire précoce qui ne doit pas être gênée par fréquent raccourcissement effectué au cours de la replantation
l’ostéosynthèse. De plus, le temps imparti à l’ostéosynthèse ne doit conduit à des extrémités osseuses incongruentes [17]. Cela rend
pas prolonger inutilement le temps d’ischémie chaude. Il faut donc inadéquate l’utilisation d’une plaque, dont la mise en place serait
utiliser un procédé rapide et techniquement bien maîtrisé. Les par ailleurs trop délabrante pour les tissus avoisinants.

26
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

"
A1
"
A2 *
B

*
C

*
D

56 Main de portière. B. Ostéosynthèse par brochage d’alignement centromédullaire et brochage antirotation.


A1, A2. Fractures ouvertes de trois métacarpiens avec pertes de substances osseu- C. Réparation tendineuse et couverture cutanée par un lambeau interosseux dorsal.
ses, tendineuse et cutanée. D. Résultat à 6 mois.

*
A
*
B

57 Plaie par arme à feu à bout touchant. B. Stabilisation par un fixateur externe en distraction. Fixateur réalisé à l’aide de qua-
A. Fracture ouverte comminutive de la base de P1. tre broches reliées par un tuyau en plastique souple rempli de ciment.

Complications ¶ Cal vicieux des métacarpiens


Les cals vicieux des métacarpiens sont fréquents, même s’ils peuvent
être souvent bien tolérés aux quatrième ou cinquième métacarpiens.
CAL VICIEUX
Ils entraînent une gêne fonctionnelle importante aux deuxième et au
Compte tenu du type fracturaire, par exemple, spiroïde courte, troisième métacarpiens. Le cal se manifeste alors d’une part par un
spiroïde longue, trait oblique, les fractures des métacarpiens et des accourcissement de la tête du métacarpien, d’autre part par une
phalanges peuvent souvent entraîner un cal vicieux surtout si le malrotation. Ceci a pour conséquence une diminution de la force de
traitement initial a été négligé. serrage et un déficit d’enroulement des doigts qui se manifeste par

27
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

un chevauchement nettement invalidant dans les activités


fonctionnelles de la main. Son traitement est fonction du délai
d’observation de ce cal vicieux. S’il intervient dans une période
inférieure à 4 à 6 semaines, il est nécessaire d’aborder le foyer de
fracture : par des manœuvres douces, il faut démonter ce dernier et
réaliser une ostéosynthèse stable afin d’obtenir une correction
fracturaire anatomiquement parfaite. Celle-ci est seule garante d’une
rééducation précoce qui ne péjorera pas le pronostic. Au-delà de
cette période, le traitement est adapté en fonction du siège du cal
vicieux.
La malrotation est corrigée par une ostéotomie de dérotation le plus
souvent à distance du foyer de fracture, fixée par un montage stable
(broche, plaque vissée, agrafe thermoformable). Dans certains cas,
une reprise directe dans le foyer de fracture avec correction de la
rotation est possible, mais il faut tenir compte de l’accourcissement
qui doit nécessiter une ostéotomie oblique permettant de le corriger.
Nous insistons sur la nécessité d’un montage parfaitement stable
afin de débuter tôt une rééducation. 58 Classification des fractures épiphysaires selon Harris et Salter.

¶ Cals vicieux des phalanges main chez l’enfant est de 26,4 pour 10 000. Il est à noter que
Les cals vicieux des phalanges se manifestent le plus souvent par l’incidence commence à croître vers l’âge de 8 ans, ce qui correspond
des malrotations directement aux insertions tendineuses selon le à l’accroissement d’activités ludiques et sportives plus intenses, pour
siège de la fracture. Ces malrotations s’accompagnent d’une gêne atteindre son maximum à l’âge de 13 ans. On note une
fonctionnelle importante qui nécessite là encore une correction. Elle prédominance masculine, avec une très nette prédisposition des
se fait le plus souvent par une reprise dans le cal si cela est possible doigts extrêmes pouce-index et auriculaire [45]. Les fractures de
à une période inférieure à 6 à 8 semaines, ou sinon par une phalanges sont légèrement plus fréquentes que les fractures des
ostéotomie correctrice le plus souvent dans le foyer de fracture ou à métacarpiens. L’atteinte épiphysaire est une des particularités de
distance selon le siège du foyer. Le montage, là encore, doit être l’enfant, représentant de 10 à 30 % des traumatismes [35, 56]. Les
parfaitement stable, afin de permettre une rééducation précoce fractures-décollements épiphysaires sont classées selon Harris et
indispensable pour ne pas péjorer le résultat final. Dans certains cas, Salter avec une prédominance des fractures de type 2 [47] (fig 58). La
à cette correction de cal vicieux pourront être associées une ténolyse richesse de la vascularisation épiphysaire endochondrale et périostée
voire une ténoarthrolyse, afin de permettre une récupération des permet de limiter le risque de nécrose et ce, malgré des
amplitudes articulaires optimales. déplacements importants. Il est difficile de déterminer en fonction
des études quel type de fracture de la main prédomine chez l’enfant.
Il semble que les écrasements distaux et les fractures-décollements
PSEUDARTHROSE épiphysaires se partagent la majorité des cas.
Les pseudarthroses des métacarpiens des phalanges sont très rares,
en particulier après les fractures fermées traitées orthopédiquement. EXAMEN CLINIQUE
Elles surviennent le plus souvent dans les fractures ouvertes où un
diastasis a été malencontreusement pérennisé dans les choix Il est souvent difficile à réaliser du fait de la crainte, de la douleur et
d’ostéosynthèse. Elles peuvent survenir par une absence de l’impossibilité de réaliser des tests spécifiques ou
d’ostéosynthèse stable qui, en particulier aux métacarpiens, pathognomoniques. Il faut noter que l’importance du pannicule
entretient le diastasis par une sollicitation excessive. Les adipeux permet souvent de masquer une déformation chez l’enfant,
pseudarthroses sont mal tolérées, elles se manifestent par des et qu’il existe une laxité physiologique très variable d’un enfant à
douleurs, des saillies des os directement visibles sous la peau. Elles l’autre. L’examen est, bien entendu, comparatif. Les examens
nécessitent, en cas de pseudarthrose sur foyer fermé, une reprise du complémentaires simples comme les radiographies sans préparation
foyer fracturaire, avec réalisation d’une ostéosynthèse stable avec sont souvent difficiles à obtenir avec une netteté suffisante pour
un apport osseux. Pour un foyer ouvert avec pseudarthrose infectée, étudier la trame osseuse. Il est cependant rare d’avoir recours à une
un parage soigneux est indispensable. Il peut nécessiter un lambeau anesthésie locorégionale ou générale pour parvenir au diagnostic.
de couverture cutanée, qui est un élément indispensable pour la
cicatrisation. Dans certains cas, un fixateur externe avec montage en FRACTURES DU POUCE
compression peut être utilisé. Sa mise en place doit respecter les
trajets des tendons, et les broches sont fixées sur les bords latéraux ¶ Fractures de la base du premier métacarpien
des métacarpiens ou des phalanges. En cas de perte de substance
osseuse s’accompagnant d’un processus torpide, une excision Elles peuvent être séparées en fractures articulaires et extra-
complète avec un apport osseux protégé recouvert par lambeau peut articulaires. La grande mobilité de la première colonne rend la
être envisagée. contention difficile, les déplacements secondaires sous plâtre étant
fréquents [32].
Les fractures extra-articulaires sont en règle réductibles par
Fractures de l’enfant manœuvres externes. Les fractures instables doivent faire l’objet
d’une ostéosynthèse par broches, en évitant la transfixion de la
métaphyse. Les techniques d’embrochage ascendant peuvent trouver
GÉNÉRALITÉS ici une de leurs indications [33].
La main de l’enfant est exposée à de nombreux traumatismes, son Les fractures articulaires représentent les différents types décrits par
rôle majeur d’exploration et de découverte dans le développement Harris et Salter. Les fractures type Salter 2 présentent un fragment
de l’enfant restant majeur. Pendant de nombreuses décennies, la métaphysaire radial ou ulnaire. Dans ce cas, on peut noter des
notion de croissance des os permettant un remodelage lors de la incarcérations périostées empêchant la réduction. Les fractures à
croissance a fait opter pour un traitement principalement fragment médial sont stables, alors que les fractures métaphysaires
orthopédique. L’estimation de l’incidence des fractures des os de la pures ou les fractures à fragment radial sont instables et nécessitent

28
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

59 Fractures-décollements épiphysaires mul-


tiples avec irréductibilité par incarcération pé-
riostée sur le quatrième rayon.
A. Vue de trois quarts.
B. Vue de face.

*
A *
B

un brochage. Les fractures type 3 réalisent un équivalent de la ¶ Fractures articulaires de la tête


fracture de Bennett de l’adulte. La réduction doit être anatomique,
la fixation est assurée par de fines broches, plus rarement par des Elles correspondent généralement à des fractures type Salter II. Elles
vis. sont rares aux métacarpiens moyens et plus fréquentes au cinquième
métacarpien. La composante de compression axiale de ces fractures
¶ Fractures extra-articulaires de la base de la première est susceptible d’entraîner un trouble longitudinal de la croissance.
Leur traitement appelle une réduction et une ostéosynthèse.
phalange
Elles ne présentent pas de caractéristiques particulières. L’entorse
grave de la MP avec arrachement osseux médial est plus rare que FRACTURES DES PHALANGES PROXIMALES
chez l’adulte, et le plus souvent remplacée par une fracture-
décollement épiphysaire type Salter III. La réduction anatomique et ¶ Fractures extra-articulaires
la contention par broches s’imposent alors. Les fractures du col
correspondent le plus souvent à un mécanisme d’écrasement associé Elles sont en règle réductibles par manœuvres externes. Les fractures
à un mécanisme de retrait. Ceci entraîne un déplacement de instables doivent faire l’objet d’une ostéosynthèse par broches en
l’épiphyse important avec une rotation du massif épiphysaire, dont évitant la transfixion de la métaphyse. Ces fractures sont fréquentes
la surface articulaire est alors orientée en dorsal. La capsule est alors chez l’enfant. Le traitement est orthopédique, à condition que le
interposée dans le foyer fracturaire, empêchant la réduction et la diagnostic ait été porté précocement, la rapidité de consolidation ne
consolidation. Ces fractures peuvent évoluer vers la permettant que peu de rattrapage secondaire. Le remodelage propre
pseudarthrose [4]. à l’enfant dépend de l’âge, du type de fracture, de sa localisation
notamment par rapport à une épiphyse, et du déplacement. Une
angulation dans le plan sagittal, c’est-à-dire dans l’axe de mobilité
FRACTURES DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS LONGS du rayon digital, peut bénéficier d’un remodelage satisfaisant [29]. En
revanche, il est plus difficile de prédire les possibilités de
¶ Fractures diaphysométaphysaires remodelage d’un déplacement dans le plan frontal. Les troubles de
rotation ne se remodèlent pas. Le remodelage diminue avec la
Leur nombre est probablement sous-estimé, ces fractures passent
distance qui sépare la fracture de la plaque de croissance.
fréquemment inaperçues et sont souvent prises à tort pour des
entorses par l’entourage. La plupart de ces fractures survient lors de
la fermeture du cartilage de croissance. ¶ Fractures de la base de la première phalange à type
Les fractures du col sont fréquentes et sont l’apanage du donneur de de fractures-décollements épiphysaires type I ou II
coup de poing. La discussion porte sur l’angle de bascule palmaire Elles sont fréquentes [3] (fig 59A, B). Les fractures-décollements
tolérable avant de proposer une réduction. En règle, plus la fracture épiphysaires de la première phalange du cinquième rayon sont
est proche de l’épiphyse et plus l’angle de bascule palmaire tolérable souvent déplacées en abduction, entraînant les fractures dites de
est important, en tenant compte des possibilités de remodelage avec l’octave (fig 60). La réduction de ces fractures est souvent obtenue
la croissance. Les cals vicieux en bascule palmaire sont mieux tolérés de façon orthopédique. Certaines interpositions sont possibles par
sur les doigts ulnaires que sur les doigts radiaux. L’angle tolérable le périoste ou les bandelettes latérales de l’appareil extenseur,
est donc de 20° pour les rayons radiaux et 30° pour les rayons nécessitant un abord. Les indications chirurgicales sont surtout le
ulnaires. fait des fractures type III de Harris et Salter intéressant plus de 25 %
Les fractures diaphysaires peuvent entraîner un trouble de rotation et de la surface articulaire ou avec un déplacement supérieur à 1,5 mm.
nécessitent une réduction et une stabilisation. Un tel déplacement L’abord de ces fractures se fait par voie dorsale avec ou sans
est suspecté sur la rupture de la cascade unguéale. Aucun ténotomie longitudinale de l’appareil extenseur en fonction de la
remodelage ultérieur ne permet de corriger un tel trouble. En règle situation du trait de fracture. La fixation est assurée le plus souvent
générale, l’épaisseur du fourreau périosté limite l’importance du par des broches fines.
déplacement et assure la stabilité, notamment pour les fractures
spiroïdes ou obliques longues. Les fractures transversales des ¶ Fractures diaphysaires
métacarpiens sont en revanche moins stables et nécessitent un
contrôle précoce afin de dépister tout déplacement secondaire, qui Elles ne présentent pas de particularités par rapport à l’adulte et
survient en règle dans les 15 premiers jours. Les fractures dans leur déplacement en recurvatum, du fait de la traction de la
diaphysaires multiples résultant d’un traumatisme à haute vélocité bandelette médiane de l’appareil extenseur, de la position dorsale
posent le problème d’une ostéosynthèse. des bandelettes latérales par rapport à l’axe de la fracture et de la

29
44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

60 Fracture métaphysaire proximale de


la première phalange du cinquième rayon
réalisant la « fracture de l’octave ».

*
C

*
A *
B

61 Fracture type Salter II 62 Fracture unicondylienne de la phalange proximale.


de la base de la phalange A. Vue préopératoire.
médiane. B. Ostéosynthèse par broche après abord dorsal.
C. Vue postopératoire après ablation du matériel.

Les fractures transversales siègent au tiers moyen de la phalange et


sont de ce fait souvent instables. L’association à une lésion du lit de
l’ongle nécessite une réparation de ce dernier, et de ce fait une
stabilisation squelettique. La tablette unguéale, si elle est intacte,
peut jouer ce rôle, sinon il faut s’orienter vers une stabilisation par
des broches fines ou une aiguille intradermique, qui évite la
transfixion du cartilage de croissance.
Les fractures longitudinales sont rares. Il convient de vérifier que le
traction des intrinsèques sur le fragment proximal. La réduction doit trait n’atteint pas l’épiphyse proximale. Leur stabilité ne nécessite
être anatomique en contrôlant la rotation, dont l’irréductibilité doit pas en règle d’ostéosynthèse.
conduire à l’abord. Le remodelage est possible dans le plan sagittal, Les fractures comminutives sont en règle peu déplacées, mais sont
laissant une tolérance maximale de réduction de 20° (fig 61). associées à des lésions du lit unguéal qu’il convient de réparer.
Dans tous les cas, il convient d’insister sur le rôle stabilisateur de la
¶ Fractures du col tablette unguéale qui doit être réinsérée et fixée chaque fois que cela
Elles posent des problèmes plus complexes, laissant parfois persister est possible.
des séquelles fonctionnelles non négligeables. Le fragment distal est
souvent petit et déplacé en rotation. L’interposition possible de la ¶ Fractures-décollements épiphysaires de la phalange
plaque palmaire entraîne un risque de mauvaise réduction terminale
entraînant un déficit ultérieur en flexion. Il convient d’insister sur
les clichés de profil montrant une image condylienne en double Cliniquement, le doigt se présente avec un aspect en « maillet ». Les
contour, et sur les clichés de trois quarts (fig 62A, B, C). Toute quatre stades de la classification de Harris et Salter peuvent être
insuffisance de réduction même modeste pouvant entraîner des représentés [10] (fig 63) :
séquelles, le traitement de ces fractures est en règle chirurgical. Il est – la lésion décrite par Seymour associe une fracture type Salter I ou
quelques cas où, devant l’obtention d’une réduction parfaite par II lorsqu’elle est associée à une plaie du lit de l’ongle et à une
manœuvres externes, la fracture est brochée en percutané. La voie luxation de la tablette unguéale hors du repli proximal [50] (fig 64).
d’abord est dorsale ou latérale en fonction du type de fracture, Bien que de nombreux auteurs prônent un traitement orthopédique
permettant la manipulation et le contrôle direct de la fracture, ainsi de ces fractures, il s’agit de fractures ouvertes qui doivent être
que sa fixation. Certaines fractures condyliennes présentent des traitées comme telles au plan du risque septique, et dont la
déplacements de 180°. Ceci est lié à la conjonction d’un traumatisme réduction doit être effectuée afin d’éviter tout flessum résiduel ;
direct et d’un mouvement de retrait simultané de la main. On
retrouve une interposition de la plaque palmaire associée à une – les fractures de type Salter III ou IV surviennent en règle générale
déchirure de la capsule dorsale [13, 44]. chez les adolescents. La réduction par manœuvres externes mettant
la phalange en extension est difficile à obtenir. Cependant, en
l’absence de rotation du fragment ou de la menace du lit de l’ongle
FRACTURES DE LA PHALANGE TERMINALE sus-jacent, un traitement orthopédique peut être admis par une
Il est classique de différencier les fractures intéressant ou non attelle palmaire pontant l’IPD. Dans tous les autres cas, l’abord
l’épiphyse proximale. dorsal doit veiller à préserver l’arcade dorsale distale responsable
de la vascularisation du repli proximal, et éviter ainsi une dystrophie
¶ Fractures n’intéressant pas l’épiphyse proximale unguéale secondaire. La synthèse est effectuée par des broches et
peut nécessiter la réinsertion ou réparation de l’appareil extenseur ;
Elles sont fréquemment associées à une lésion unguéale. Environ
50 % des lésions du lit de l’ongle s’accompagnent de fractures de la – les désinsertions de l’appareil fléchisseur sur la troisième phalange
phalange distale. Il s’agit donc fréquemment de fractures ouvertes. ne présentent pas de caractéristiques particulières par rapport à
Les fractures peuvent être transversales, longitudinales ou l’adulte, et nécessitent l’abord du canal digital pour réinsérer le
comminutives. fléchisseur commun profond (FCP) au niveau de la base de P3.

30
Techniques chirurgicales Fractures des phalanges et des métacarpiens 44-368

63 Les différents types de


fracture de la base de P3.
ED : extensor digitorum ;
FDS : flexor digitorum su-
perficialis ; FDP : flexor di-
gitorum profondus.

*
A *
B *
C

*
D *
E
64 Lésion de Seymour.
65 Cal vicieux séquellaire d’une facture de la première phalange.
A. Aspect clinique préopératoire.
B, C. Ostéotomie de dérotation montée par plaque.
D, E. Résultat clinique.

miniaturisée). Le problème des cals vicieux articulaires est plus


complexe, laissant se pérenniser ou s’aggraver une clinodactylie
s’accompagnant de rétractions cutanées et de raideur articulaire. Les
ostéotomies intra-articulaires sont de réalisation difficile, et le risque
COMPLICATIONS de nécrose épiphysaire non négligeable [2] (fig 65).

¶ Pseudarthroses ¶ Épiphysiodèses
Elles ne sont pas si exceptionnelles dans les fractures très déplacées Elles sont rares, justifiant cependant un contrôle à 1 an du
du col des phalanges moyennes ou proximales. Leur traitement fait traumatisme. Les parents doivent être prévenus en cas de fracture
appel à un curetage et une ostéosynthèse du foyer de fracture pour concernant le cartilage de croissance. Les épiphysiodèses iatrogènes
les formes vues précocement. Plus tardivement, la greffe osseuse dues à une infection sur broche sont en revanche fréquentes et sont
spongieuse s’impose, associée à l’ostéosynthèse [4]. prévenues par des brochages uniques au moteur à vitesse lente.

¶ Cals vicieux extra-articulaires ¶ Destructions articulaires


Ils sont le plus souvent dans le plan frontal ou transversal. Ils Elles posent de difficiles problèmes de reconstruction secondaire où
nécessitent des ostéotomies de dérotation ou de soustraction. peuvent se discuter les transferts articulaires autologues vascularisés
L’ostéosynthèse est adaptée à l’âge de l’enfant (broches ou synthèse ou non [31].

Références ➤

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44-368 Fractures des phalanges et des métacarpiens Techniques chirurgicales

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