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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 42-462 (2004)

Techniques de la décortication
M. Riquet
M. Arab

Résumé. – La décortication au sens strict, est l’intervention qui consiste à rendre sa fonction ventilatoire au
poumon en le libérant de la gangue fibreuse qui l’enserre et le comprime sur le médiastin. La gangue fibreuse
est le stade évolutif d’enkystement d’épanchements pleuraux encore plus ou moins évolutifs ou compliqués :
hémothorax, pleurésies purulentes à germes banals ou tuberculeuses, séquelles de pathologies pleurales
diverses et de la collapsothérapie. La décortication dans sa forme typique actuelle consiste en l’ablation de
toute la poche pleurale enkystée et donc de la gangue fibreuse aussi bien du côté viscéral que pariétal : à ce
niveau l’exérèse emprunte le plan extrapleural. Après décortication, la poche pleurale compliquée est
éradiquée et le poumon reprend tout ou partie de sa fonction ventilatoire. Plusieurs variantes techniques
existent. Parfois l’épanchement pleural enkysté a comme point de départ une pathologie pulmonaire et une
zone parenchymateuse détruite doit être enlevée lors du même temps opératoire. Actuellement, dans
certaines formes de pleurésies purulentes chroniques, la vidéothoracoscopie permet d’éviter le recours à la
thoracotomie.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Décortication ; Pleurectomie ; Hémothorax ; Empyème chronique ; Fibrothorax ;


Vidéothoracoscopie

Introduction lettre à l’Académie Française de Médecine proposant cette technique


pour le traitement des pleurésies purulentes chroniques. En 1893, il
l’expose lors d’un congrès de chirurgie [9] à l’occasion du traitement
La décortication, au sens strict, est l’intervention qui consiste à
chirurgical d’un volumineux abcès froid thoracique. De même, lors
rendre sa fonction ventilatoire au poumon en le libérant de la
d’autopsies au cours desquelles il lui avait été possible de
gangue fibreuse qui l’enserre et le comprime sur le médiastin. Cette
« décortiquer une membrane résistante comme du cuir », il montre
gangue est le résultat d’un épanchement pleural enkysté plus ou
que le poumon ainsi libéré peut être facilement insufflé. En 1896,11 il
moins évolutif et/ou compliqué. La décortication n’est pas une
fait état d’une série de 26 malades ainsi traités par décortication et
simple « toilette pleurale », c’est une intervention parfois difficile et
ajoute officiellement cette technique dans les procédés chirurgicaux
dangereuse qui nécessite la compétence d’un chirurgien thoracique.
utilisés dans tous les cas de pleurésie purulente chronique. Malgré
cela, la décortication ne prit pas encore la place des thoracoplasties
et des résections pariétales thoraciques diverses couramment en
Historique usage parmi les chirurgiens de cette fin de siècle.

FIN DU X I X e siècle PREMIÈRE GUERRE MONDIALE


C’est en 1893 que Fowler [14] décrit avec étonnement, la « réexpansion Au début du XXe siècle, convaincus du bien-fondé physiologique de
progressive d’un poumon » après excision d’un trajet fistuleux et cette méthode, deux chirurgiens, Lilienthal et Eggers, utilisèrent et
ablation d’une poche pleurale enkystée, dans les suites d’une développèrent la décortication durant la Première Guerre mondiale.
pleurésie purulente chronique antérieurement drainée. L’année Toutefois, la pauvreté des moyens chirurgicaux et les balbutiements
suivante, Delorme [10] intervient sur l’hémithorax gauche d’un soldat de la réanimation ne permirent pas encore une réelle expansion de
présentant une pleurésie tuberculeuse chronique et libère le poumon cette technique.
après avoir réséqué la coque pleurale qui l’emprisonnait. C’est ainsi En 1915, Lilienthal [23] utilise la décortication dans le traitement des
que furent décrites les deux premières décortications pulmonaires pleurésies purulentes à germes banals vues à des stades relativement
dont la paternité revient pour les Anglo-Saxons à Fowler du fait de précoces. Surtout, il préconise d’aborder la cavité pleurale par une
son antériorité. large thoracotomie intercostale, évitant ainsi l’exérèse de plusieurs
Quant au terme de « décortication » il revient à Delorme, qui, à côtes ou la confection d’un volet costal, procédés couramment en
l’issue d’une démarche réfléchie remontant à 1892, [12] dépose une usage.
En 1923, Eggers [ 1 3 ] rapporte une série impressionnante de
99 décortications pour hémothorax infectés, empyèmes
parapneumoniques et tuberculeux avec un seul décès
M. Riquet (Professeur) postopératoire. Il décrit la technique encore utilisée de nos jours
Adresse e-mail: marc.riquet@hop.egp.ap-hop-paris.fr associant par thoracotomie intercostale, « décortication
M. Arab
Service de chirurgie thoracique, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75015 Paris,
pulmonaire », « décortication de la paroi thoracique » et pneumolyse
France. complète du reste du poumon.
42-462 Techniques de la décortication Techniques chirurgicales

DEUXIÈME GUERRE MONDIALE


Aidés en cela par l’apparition de nouvelles techniques de
réanimation et d’antibiothérapie, les chirurgiens militaires de la
Deuxième Guerre mondiale ont définitivement consacré la
décortication. L’impulsion est essentiellement le fait de Burford,
Parker et Samson. [4] En 1945, ces auteurs rapportent une étude de
l’évolution des hémothorax infectés ou non vers la fibrose et
démontrent l’excellence des résultats obtenus par la décortication
dans ces « empyèmes » post-traumatiques. En 1947, Samson et
Burford [36] discutent de l’élargissement des indications de la
technique à d’autres enkystements pleuraux. En 1949, Weinberg [41]
confirme l’intérêt de cette technique dans le traitement de la
tuberculose pleurale et des séquelles de la collapsothérapie. La fin
des années 1940 voit les auteurs s’intéresser aux bénéfices
fonctionnels que peut aussi permettre cette technique. [15, 44] La
décortication pulmonaire, dont la morbi/mortalité apparaît par
ailleurs faible, entre alors définitivement dans la pratique courante
de la chirurgie thoracique.
Figure 1 Poche pleurale calcifiée. Coupe tomodensitométrique.
Plèvre et évolution des épanchements
pleuraux
Les techniques de la décortication ne peuvent être comprises sans
un minimum de connaissances sur la plèvre et l’évolution des
épanchements pleuraux.

[21]
PLÈVRE
La plèvre viscérale et pariétale médiastinale et diaphragmatique, est
formée, vers la cavité qu’elle délimite, d’une seule couche de cellules
mésothéliales. Ces cellules, bordées de microvillosités, sont
particulièrement actives. En desquamant dans la cavité pleurale elles
se transforment en macrophages ; en culture, elles peuvent donner
des fibroblastes. Grâce à ces phénomènes, elles aident les cellules
d’autres origines dans leur « lutte » contre les agressions
intrapleurales. Figure 2 Schéma d’un hémothorax surinfecté enkysté selon Burford. [4]
La cavité pleurale, en apparence virtuelle, sécrète par le biais des
deux feuillets pleuraux un film liquidien qui est réabsorbé au niveau POCHE PLEURALE
de la plèvre pariétale et plus particulièrement diaphragmatique. À Elle peut se constituer à partir de tout épanchement pleural et
ce niveau, il existe un riche réseau de vaisseaux lymphatiques qui d’autant plus qu’existe une surinfection.
communiquent avec la cavité pleurale par des orifices appelés pores Les petits hémothorax vont être résorbés par la plèvre. Les
ou stomata. La réabsorption des liquides est active car les vaisseaux hémothorax de plus de 200 ml, ou surtout si le saignement persiste,
lymphatiques sont pulsatiles et valvulés. Les molécules organiques s’il s’associe un pneumothorax ou une surinfection, vont se
et les cellules sont aussi réabsorbées à ce niveau. cloisonner et s’organiser en poche pleurale enkystée. Ce fut le
modèle étudié par les chirurgiens de la Deuxième Guerre mondiale
(Fig. 2).
FORMATION DES POCHES PLEURALES
ET DES FIBROTHORAX Dans les pleurésies purulentes, étiologie de loin la plus fréquente,
La moindre agression pleurale ou intrapleurale va rompre l’équilibre l’évolution vers une poche pleurale enkystée va dépendre de la
entre sécrétion et réabsorption. N’importe quel épanchement pleural qualité de la prise en charge thérapeutique initiale, du statut
(exsudat, pus, sang, chyle), s’il n’est pas traité et/ou drainé, va être immunologique de l’hôte, et aussi du type de la bactérie en cause
le siège de dépôts de fibrine sur les surfaces pleurales qui le (notamment certains germes banals aérobie et anaérobie et les
délimitent. Ce mécanisme va délimiter et contenir l’agression et bacilles tuberculeux). [32]
essayer de l’éliminer. Les dépôts fibrineux, au fur et à mesure qu’ils La gangue fibreuse est toujours plus épaisse du côté pariétal où elle
s’épaississent vont être colonisés par des fibroblastes et transformés peut atteindre 4 à 5 cm. Elle est plus mince du côté pulmonaire.
en collagène, couche isolante. Les collagènes qui peuvent L’intérieur de la poche est le siège de dépôts fibrinopurulents. Il est
initialement se résorber seront avec le temps de plus en plus longs à rare que la cavité soit entièrement oblitérée. [17] La gangue fibreuse
disparaître, voire resteront fixés de façon définitive, pouvant se se clive facilement du côté pulmonaire de la plèvre viscérale. Elle
calcifier et transformer cette poche pleurale enkystée en un véritable adhère, en revanche, à la plèvre pariétale, zone de la réabsorption
corps étranger (Fig. 1). Si l’intérieur de la poche disparaît, il reste lymphatique, et ne pourra être libérée à ce niveau qu’en passant
alors une gangue fibreuse dense, improprement appelée dans le plan extrapleural.
pachypleurite puisqu’il ne s’agit pas d’un épaississement La poche pleurale enkystée siège normalement en postérobasal et
inflammatoire de la plèvre elle-même mais d’une apposition latéralement, respectant parfois une partie du diaphragme. Le
intrapleurale. Cette gangue fibreuse appelée au hasard des poumon est comprimé sur le médiastin. Il adhère à la paroi
publications couenne ou coque pleurale, emprisonne le poumon, thoracique en dehors de la poche pleurale et notamment au niveau
incruste le diaphragme qu’elle immobilise, rigidifie la paroi du médiastin. Ces adhérences sont souvent lâches. Leur libération
thoracique puis rétracte l’hémithorax conduisant alors au sera nécessaire pour obtenir la réexpansion harmonieuse du
fibrothorax. [12] Les côtes peuvent alors se déformer, se chevaucher poumon.
transformant la poche pleurale initiale en une véritable maladie de Gangues fibreuses pariétale et pulmonaire sont en continuité avec le
la paroi. [20] pourtour de la poche et effectuent leur jonction non loin du

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Techniques chirurgicales Techniques de la décortication 42-462

La décortication n’est pas la simple toilette pleurale des


épanchements cloisonnés non encore organisés, ni le décaillotage des
hémothorax récents. Cette restriction est importante car depuis
l’avènement de la vidéothoracoscopie, le terme a été galvaudé et ces
« décloisonnements » pleuraux lui ont été assimilés. Il ne faut pas
confondre la décortication avec les « débridements » pleuraux ni
avec les « déloculations » des Anglo-Saxons.
La décortication n’est pas une pleurectomie. La pleurectomie
consiste à enlever la plèvre pariétale de façon plus ou moins
complète, au maximum en enlevant aussi la plèvre médiastinale. Il
n’y a pas de pleurectomie en ce qui concerne la plèvre viscérale.
Celle-ci est habituellement laissée intacte, sauf éventuelle lésion
pulmonaire sous-jacente l’ayant « détruite ». C’est d’ailleurs l’intérêt
de la décortication : récupérer le poumon engainé avec la plèvre
viscérale.
Toutefois, la décortication pulmonaire telle qu’elle se pratique
actuellement associe à la libération du poumon, la résection
extrapleurale de la « pachypleurite » pariétale : elle associe donc à la
décortication une « pleurectomie partielle ». Celle-ci peut se
Figure 3 Poche pleurale enkystée et ses limites selon Le Brigand. [20] a. Lame d’in-
pratiquer séparément à poche ouverte ou de façon plus élégante,
sertion ; b. gaine pariétale épaisse, incrustée dans la plèvre pariétale ; c. gaine pulmo-
naire plus mince avec plan de clivage ; d. jonction périphérique plus mince et particu- décortication de poumon et pleurectomie peuvent être réalisées en
lièrement fragile ; e. adhérences pulmonaires à la paroi thoracique en dehors des limites bloc sans ouverture de la poche : on parle alors d’empyèmectomie.
de la poche sur le médiastin. Le but de cette « pleurectomie » est de libérer le diaphragme, la paroi
et donc de permettre en plus une meilleure récupération de la
médiastin, pouvant aller jusqu’au sternum en avant et jusqu’aux fonction respiratoire.
corps vertébraux en arrière. Au niveau de ces lignes de réflexion, la
poche se prolonge par une lame cellulofibreuse formée par le
tassement du tissu sous-pleural que Le Brigand [20] considère être Techniques de la décortication
une véritable « lame d’insertion ». Cette jonction entre gaine
pariétale et pulmonaire est particulièrement fragile et se laisse
TECHNIQUE STANDARD DE LA DÉCORTICATION DITE
effondrer facilement ; ceci permet de repérer les limites de la poche
« À POCHE OUVERTE »
au niveau médiastinal en cas de difficulté (Fig. 3).
La technique standard actuelle associe la pleurectomie pariétale à la
décortication pulmonaire à poche ouverte. C’est la technique
RETENTISSEMENT FONCTIONNEL RESPIRATOIRE couramment décrite dans les traités anglo-saxons. [12, 30] On peut
Le retentissement sur la fonction respiratoire n’est pas proportionnel aussi parler de décortication par « morcellement » de la poche.
à l’importance de la poche pleurale ou de la « pachypleurite ». En
effet, de petites poches peuvent avoir les mêmes conséquences que ¶ Préparation du patient
des poches plus importantes. Il s’agit d’une intervention volontiers hémorragique, aussi
Les épreuves fonctionnelles respiratoires mettent typiquement en convient-il de corriger toute anémie, hypovolémie et
évidence un syndrome restrictif. Un syndrome mixte ou une hypoprotidémie. De plus, il faut veiller à un apport calorique
participation obstructive doivent attirer l’attention sur la fonction suffisant et à associer en pré- et postopératoire une gymnastique
du poumon non pas tant sous-jacent que controlatéral. respiratoire.
La perte de ventilation du poumon engainé est couplée à une Si la poche pleurale est surinfectée, il ne faut pas hésiter à drainer le
diminution réflexe de la perfusion et il n’y a habituellement pas pus et à instaurer un traitement anti-infectieux adapté au germe en
d’effet shunt. La perfusion peut être quasiment nulle et ceci ne cause de façon à intervenir sur un sepsis en partie contrôlé.
présume pas de la destruction du poumon sous-jacent qui peut être
encore fonctionnel [35] contrairement à l’hypothèse non fondée émise ¶ Installation du patient
par Thurer. [39]
L’intervention menée sous anesthésie générale utilise une intubation
La réexpansion du poumon décortiqué permettra une amélioration sélective : ceci permet certes de moduler la ventilation du poumon
de ce syndrome restrictif mais la qualité de cette amélioration opéré, mais surtout d’éviter la contamination septique du poumon
dépend de l’état du poumon libéré. Après hémothorax ou pleurésie controlatéral en cas de fistule bronchopleurale. Une sonde
purulente à germes banals, l’état du poumon reste habituellement nasogastrique est absolument nécessaire car elle servira de repère
bon. Après pleurésie purulente sur lésion sous-jacente (telle une lors du décollement médiastinal postérieur.
dilatation des bronches) ou tuberculeuse, des territoires pulmonaires
Le patient est installé en décubitus latéral, un billot placé sous la
peuvent être pathologiques compromettant ainsi la fonction
pointe de l’omoplate. Le membre supérieur côté non opéré est posé
pulmonaire et obligeant parfois à des gestes d’exérèse.
sur une attelle tandis que l’autre est simplement laissé pendant.

¶ Voie d’abord
Décortication pulmonaire : définitions
La cage thoracique est abordée par une large thoracotomie
Décortiquer signifie étymologiquement « débarrasser de son écorce, postérolatérale. Le muscle grand dorsal est incisé. Le muscle grand
de sa carapace… ». Décortiquer consiste donc à débarrasser le dentelé est désinséré, respectant ainsi son corps charnu. Le champ
poumon de la gangue fibreuse qui l’enserre. Les premières opératoire doit avoir été prévu assez grand pour permettre un
décortications consistaient d’ailleurs à ne libérer que le poumon au éventuel agrandissement de l’incision vers le haut en
travers de la proche pleurale délibérément ouverte. La partie interscapulovertébral, jusqu’à la racine du cou et vers le bas jusque
pariétale de la poche était nettoyée et laissée en place. Le but était vers l’hypocondre homolatéral.
simplement de permettre au poumon de réoccuper l’espace ainsi La cavité pleurale doit être abordée dans le 5e espace intercostal, au
laissé vacant. bord supérieur de la 6e côte. Il est souvent plus simple, surtout si la

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42-462 Techniques de la décortication Techniques chirurgicales

Figure 4 Risques de blessures iatrogènes lors de la décortication (d’après Witz [43]). 1. Vaisseaux mammaires internes ; 2. péricarde ; 3. nerf phrénique ; 4. nerf pneumogastri-
que ; 5. œsophage ; 6. veine azygos ; 7. aorte ; 8. chaîne sympathique ; 9. artères intercostales ; 10. plexus brachial ; 11. ganglion stellaire ; 12. vaisseaux sous-claviers ; 13. veine
cave supérieure ; 14. diaphragme ; 15. péritoine.

poche est ancienne, de réséquer cette 6e côte en intrapériosté. Ceci


permet de prendre directement contact avec la coque pleurale au
milieu du lit périosté et d’amorcer le décollement extrapleural des
5e et 6e espaces intercostaux aux ciseaux. Une fois ce décollement
réalisé, il convient de poursuivre la désolidarisation de la poche
pleurale et du gril costal en suivant le plan extrapleural.

¶ Décortication

Plan extrapleural
Le doigt est le meilleur instrument pour décoller le plan
extrapleural. Toutefois, lorsque cette manœuvre devient difficile,
certaines manœuvres permettent de progresser : la plus habituelle
est de se servir d’une rugine pour forcer ce plan en jouant du bras
de levier que permet l’instrument.
Le plan est décollé suffisamment pour insérer un écarteur costal à
crémaillère (type Tuffier ou Finochietto), ce qui permet d’atteindre
les limites présumées de la poche pleurale.
Dans les cas les plus difficiles, il arrive de s’égarer dans les espaces
intercostaux rendant alors la dissection très hémorragique. Il est Figure 5 Incision cruciforme de la gangue viscérale (a) dont les angles sont ensuite
possible de retrouver le bon plan en utilisant le bistouri électrique. saisis par une pince pour aider à la libération du poumon (b) (d’après Witz [43]).
L’ouverture de la poche pleurale permet de contrôler la partie la
plus adhérente de la coque pleurale pariétale, à la fois par en de s’égarer en arrière de l’œsophage (d’où l’intérêt de la sonde
dedans, et par en dehors, et de « sectionner » cette zone difficile. nasogastrique), risque de blessure des racines de la grande veine
Au fur et à mesure que des portions pariétales se libèrent, il faut azygos et de blessure du canal thoracique. En arrière et à gauche,
tamponner les zones décollées par des compresses qui, ainsi tassées, risque de s’égarer en arrière de l’aorte et de blesser les artères
permettent d’assurer l’hémostase. Celle-ci doit en effet, être réalisée intercostales. Il arrive que certaines zones de la gangue fibreuse
pas à pas en électrocoagulant bien les zones de saignement adhèrent particulièrement à ces éléments. Mieux vaut abandonner à
artériolaires. Certaines parties de la coque pariétale sont réséquées ces endroits des lambeaux de pachypleurite.
au fur et à mesure de leur libération. Ceci permet un meilleur jour
intrathoracique alors que les côtes sont progressivement écartées par Décortication viscérale
l’écarteur à crémaillère.
L’ouverture de la poche et la résection de la « pachypleurite »
Approche médiastinale pariétale déjà libérée, donnent directement accès à la coque
engainant le poumon. L’incision prudente de cette gangue au
Une fois arrivé aux limites présumées de la poche pleurale, il est bistouri froid va aborder le plan dissécable la séparant du poumon.
important d’établir la jonction avec le médiastin. Généralement, ces L’incision peut être longitudinale puis dessiner un H ou être
limites restent imprécises, obligeant à ouvrir la poche. Ceci permet cruciforme (Fig. 5). Les lambeaux de la gaine aussi délimités, soit
l’accès à la zone de réflexion entre la coque pariétale et le poumon rectangulaires, soit triangulaires, sont alors agrippés à l’aide d’une
et, après effondrement de cette jonction, d’accéder aux régions pince classiquement de Museux, mais de façon plus pratique par
médiastinales. une pince de Kelly. Il est alors possible de disséquer prudemment
Les risques de blessure iatrogène sont majeurs à ce moment de la cette gaine du poumon soit au doigt, soit à la boulette (ou petit
décortication (Fig. 4). En avant et des deux côtés, risques de tampon monté), soit aux ciseaux spatulés (Fig. 6). L’anesthésiste peut
blessures des vaisseaux thoraciques internes tout au long de leur aider cette manœuvre en reventilant doucement le poumon. Ce geste
trajet et des nerfs phréniques en haut. En arrière et à droite, risque est celui de la décortication pulmonaire au sens strict du terme.

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Techniques chirurgicales Techniques de la décortication 42-462

Figure 8 Coiffe pleu-


rale apicale descendant sur
le médiastin supérieur.

nerf sympathique sur le versant postérieur vertébral, pour le nerf


phrénique sur le versant antérieur rétromanubrial et pour les racines
C8 D1 du plexus brachial à l’extrême apex.
Lors de décortication pour séquelles de pneumothorax extrapériosté,
Figure 6 Boulette, boule de bistouri électrique, ciseaux spatulés : ils exposent la poche pleurale peut déborder sur le médiastin supérieur au
moins aux fausses routes intraparenchymateuses que le doigt et la boulette. niveau de l’apex (Fig. 8). Les vaisseaux sous-claviers sont alors dans
ces cas particulièrement exposés et la prudence doit être extrême. Il
ne faut pas hésiter à abandonner la couche fibreuse
Figure 7 Abord du diaphragme par
un espace intercostal sous-jacent.
apicomédiastinale, ceci d’autant plus qu’en fin d’intervention, quand
les repères anatomiques auront été parfaitement identifiés, il est
parfois possible de compléter la pleurectomie.

Pneumolyse
Le poumon est à ce stade libéré de sa gangue fibreuse et la
pleurectomie pariétale ainsi que le « désincrustement »
diaphragmatique sont terminés. La poche pleurale a été excisée par
morceaux. L’opération n’est pas pour autant terminée. Il faut :
– séparer totalement le poumon du médiastin (pneumolyse) ;
– libérer en le sectionnant au bistouri électrique le ligament
triangulaire ;
– ouvrir, sans prendre de risque les scissures en libérant les
adhérences pleurales interscissurales ;
– libérer les zones d’atélectasie par enroulement et les plicatures de
languettes pulmonaires juxtascissurales et basales ;
– rechercher un « voile » périviscéral résiduel et en pratiquer
l’ablation, car il peut encore brider le poumon et entraver sa
réexpansion.

¶ Pièges à éviter et contrôle des accidents


Au fur et à mesure que le poumon est libéré, la gaine pleurale est
excisée et l’accès aux contours de la poche précédemment déjà peropératoires
repérée au niveau des médiastins antérieur et postérieur, est de plus Les pièges à éviter, dus aux égarements de la dissection médiastinale
en plus facile. Parfois, le poumon peut également être libéré à partir au pourtour de la poche pleurale ont pour la plupart été déjà
de ces extrémités antérieure et postérieure et les deux plans de la évoqués (Fig. 4).
décortication se rejoindre. Les difficultés de la décortication sont
Les accidents immédiatement les plus préoccupants sont de nature
souvent plus grandes au niveau du diaphragme et de l’apex et la
hémorragique : plaies des vaisseaux thoraciques internes, de la
décortication nécessite à ce niveau une attention particulière.
grande veine azygos et de ses racines, de l’aorte et des vaisseaux
intercostaux, des vaisseaux sous-claviers. Ces plaies vasculaires
Problèmes diaphragmatiques et apicaux
peuvent être difficiles à contrôler, ce d’autant que la libération de la
Au niveau du diaphragme, il peut être difficile de libérer la gaine poche n’est pas encore obtenue. Le premier geste est de tamponner
du muscle dans lequel elle s’incruste. Pour avoir un meilleur le saignement par des compresses ou des champs et d’attendre une
contrôle visuel de cette dissection il ne faut pas hésiter à aborder la bonne dizaine de minutes. Pendant ce temps, il est possible parfois
cavité pleurale au bord supérieur de la 8e ou 9e côte. Ceci permet un de poursuivre la dissection sur une autre zone opératoire.
abord direct des adhérences diaphragmatiques (Fig. 7). L’hémostase pourra être faite secondairement, soit par ligature ou
Au niveau de l’apex, les difficultés de la décortication du poumon clip vasculaire, soit le plus souvent par suture.
sont variables. La libération du médiastin supérieur, à partir des Les autres lésions préoccupantes sont les plaies pulmonaires faites
réflexions médiastinales antérieure et postérieure de la poche, lors de la libération du poumon. Un décollement de la plèvre
permet habituellement d’isoler les attaches apicales du poumon et viscérale qui reste adhérente à la coque fibreuse est peu grave ; les
de la poche, puis de libérer la périphérie de celle-ci sous contrôle de fuites aériennes sont de nature purement alvéolaire et vont
la vue. Un mauvais contrôle à ce niveau présente un risque pour le disparaître en 24 à 48 heures. Les lésions profondes dans le

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42-462 Techniques de la décortication Techniques chirurgicales

parenchyme pulmonaire par fausses routes intraparenchymateuses lame doit être excisée pour retrouver la zone de symphyse lâche.
donnent en revanche des fuites aériennes de nature bronchiolaire. Quand on utilise cette technique, il faut plus que jamais avoir
Les lésions pulmonaires séquellaires périphériques sont à l’origine présentes à l’esprit les zones où se trouvent les éléments
de fistules bronchopleurales. Dans ces deux cas, les bronches et anatomiques dangereux qu’il faut avoir soin de respecter (Fig. 4). Le
bronchioles responsables doivent être minutieusement repérées et contournement de la poche se fait de proche en proche, une fois la
suturées en appuyant si nécessaire les sutures sur des bandelettes. Il poche libérée à sa périphérie. Elle ne tient plus que par son
est parfois aussi simple dans certains cas de réséquer une zone de adhérence au poumon : il reste à faire la décortication à proprement
fuite. parler. La libération s’effectue alors par la circonférence en séparant
le poumon, que l’on fait reventiler doucement, de la gaine viscérale.
¶ Fermeture de la thoracotomie La patience est de mise. Si la progression devient impossible,
l’attaque doit porter ailleurs pour contourner les difficultés ou y
L’intervention est terminée par un ultime contrôle de l’hémostase.
revenir ensuite. Le reste de l’intervention se passe dès lors comme
Cette vérification de l’hémostase porte surtout sur les zones
dans la technique précédemment décrite.
pariétales et doit être minutieuse. L’hémostase se fait par
électrocoagulation à la « boule » (Fig. 6). L’usage de colle biologique L’avantage de cette technique est de ne jamais entrer en contact avec
peut aider mais n’est efficace que sur des suintements diffus : il ne le contenu potentiellement septique de la poche.
dispense donc pas de ce temps essentiel de l’intervention. La Son principal inconvénient est qu’elle est difficile à réaliser, sauf
thoracotomie est ensuite refermée plan sur plan, comme toute pour les chirurgiens ayant déjà une expérience de la décortication.
thoracotomie, sur un double, voire triple drainage associé ou non à Par ailleurs, elle convient plutôt à des poches relativement limitées
un lavage pleural. et de consistance particulière. Surtout, de nombreux évènements
viennent souvent perturber son déroulement et conduire à
¶ Quelques problèmes particuliers l’ouverture de nécessité de la poche : [43]
Ils ont trait à certaines caractéristiques de la poche [20] et notamment – difficultés de dissection amenant à une ou plusieurs ouvertures
lorsque l’intervention est réalisée sur poche drainée. Dans ce cas, volontaires ;
une fois le malade installé sur la table, le drain est enlevé, l’orifice – abandon de pastilles de la poche dans des zones anatomiquement
est désinfecté. Il est inutile de le refermer, mieux vaut l’exciser en dangereuses ;
l’englobant dans la thoracotomie, s’en servir d’orifice de drainage à
la fin de l’intervention, voire, s’il est vraiment aberrant, l’exciser et – présence d’un trajet de drainage ayant déjà signifié l’ouverture ;
le suturer lors de la fermeture de la thoracotomie. – dissection d’une fistule bronchopleurale ouvrant la poche au
En revanche, la poche adhère particulièrement à la paroi au niveau niveau de sa face viscérale.
des orifices de drainage. Ceci est également le cas au niveau des Cette technique sert habituellement de description standard dans
orifices de drainages anciens cicatrisés. Lors de la résection de la les traités de langue française. Si le plan de pleurectomie est facile,
gaine pariétale, il est alors nécessaire de tailler dans la paroi pour et si le médiastin est abordé sans problème elle peut être poursuivie,
recréer un faux plan extrapleural, technique que nous avons déjà mais ce cas de figure se présente assez rarement.
évoquée.
Enfin, certaines décortications s’adressent à des poches qui sont le
siège de calcifications. Ces calcifications doivent être enlevées de DÉCORTICATION ET EXÉRÈSE PULMONAIRE
façon quasi obligatoire, car elles sont l’équivalent de corps étrangers Selon l’état du poumon sous-jacent, des gestes d’exérèse peuvent
susceptibles de pérenniser l’infection. être nécessaires et compléter la décortication.

¶ Avantages et inconvénients de la technique standard ¶ Pleurolobectomies


La décortication avec ouverture délibérée de la poche présente de Il arrive que sous une poche pleurale enkystée, un lobe ne soit pas
nombreux avantages. récupérable. Le plus souvent, il s’agit d’un lobe détruit par des
Le premier avantage est d’évacuer la poche. Ceci permet d’éviter le séquelles de tuberculose. Parfois, il peut s’agir d’une pathologie
passage de son contenu dans l’arbre bronchique. Les débris lobaire ayant occasionné la poche pleurale : lobe détruit par une
fibrinopurulents évacués seront prélevés pour la bactériologie. dilatation des bronches, une nécrose pulmonaire, [16, 18, 28, 29] une
L’intérieur de la poche est ensuite nettoyé (solution bétadinée). Les tumeur.
zones qui ne sont pas disséquées immédiatement sont isolées en y Le plus souvent, l’exérèse du lobe est prévue dans le bilan
insérant des champs tétras imbibés de solution antiseptique. préopératoire, la nature de la destruction ayant été parfaitement
Les autres avantages sont de permettre l’exploration de l’intérieur identifiée par le scanner. Parfois, cette destruction est découverte lors
de la poche, de repérer les fistules bronchiques et de contrôler de l’opération : lobe enchâssé dans la pachypleurite, carnifié ou
visuellement et facilement ses limites, ce qui est à nos yeux anormalement dystrophique et bulleux ou ne ventilant pas.
l’avantage majeur pour les chirurgiens les moins chevronnés. L’intervention emportant la poche et le lobe détruit s’appelle
L’inconvénient majeur de la technique est, pour ses détracteurs, pleurolobectomie.
d’exposer les champs opératoires au contenu septique de la poche En général, le lobe n’a pas été décortiqué. Soit la poche lui est
et de majorer les risques opératoires de l’intervention. adhérente ayant été libérée en bloc, soit seule adhère encore la coque
viscérale.
La lobectomie (quelle qu’elle soit, mais elle est le plus souvent
TECHNIQUE DE LA DÉCORTICATION DITE
« À POCHE FERMÉE » lobaire supérieure) est réalisée selon les techniques habituelles.
Toutefois, dans certains cas la dissection des éléments vasculaires
L’excision en bloc de la poche, encore appelée « empyèmectomie » peut être difficile du fait d’éléments ganglionnaires séquellaires
est la technique préconisée par Weinberg. [37, 41] Préparation, fibreux et particulièrement adhérents. Il sera prudent dans ces cas
installation du malade et voie d’abord sont les mêmes. Après de contrôler l’artère pulmonaire à son origine et de la mettre sur
« décortication extrapleurale » de la gaine pariétale, on s’arrête aux lacs de façon à parer à toute blessure vasculaire.
limites présumées de la poche. C’est en avant qu’on atteint le plus
facilement la zone où la « pachypleurite » s’infléchit. Parfois, le ¶ Décortication et exérèses limitées
passage dans la zone lâchement symphysée du médiastin antérieur
est facile. Parfois, le passage est rendu difficile par la zone de Les exérèses limitées se résument à des segmentectomies ou le plus
feutrage que Le Brigand [20] qualifiait de « lame d’insertion ». Cette souvent à des exérèses atypiques ou « wedge resections ». Ces

6
Techniques chirurgicales Techniques de la décortication 42-462

dernières ont été rendues faciles par l’usage de matériel à agrafage


mécanique. Il s’agit de l’exérèse de zones séquellaires distales,
périphériques, souvent sièges de fuites bronchiolaires.
Fréquemment, cette exérèse se confond avec le contrôle des fuites
aériennes que nous avons déjà évoquées.
On peut aussi être amené à exciser plusieurs zones douteuses et
pathologiques. Cette excision a l’avantage supplémentaire d’éviter
la reviviscence de l’infection originelle : il ne faut pas hésiter à la
réaliser.

¶ Cas particulier des pleuropneumonectomies


La pleuropneumonectomie sort du cadre de cet article puisque par
définition le poumon n’est plus décortiqué. C’est en général une
intervention programmée car la poche pleurale engainant un
poumon détruit est facilement diagnostiquée sur le scanner.
Cependant, il peut arriver qu’une fois décortiqué, le poumon ne
présente pas un aspect autorisant sa conservation : zones Figure 9 Décortication associée à la confection d’un extrapériosté (selon Iioka [18]).
dystrophiques bulleuses alternant avec des zones fibreuses ventilant A. Abord par thoracotomie de la poche. B. Décortication pleurale viscérale effectuée et
mal, défaut de réexpansion, fuites aériennes majeures extrapériosté.
incontrôlables… l’exérèse est alors indiquée. Aussi, en cas d’aspect
douteux du parenchyme sur le bilan préopératoire, le patient doit ¶ Décortications prévenant les défauts de réexpansion
toujours être prévenu de la possibilité de ce type d’exérèse.
Décortication du poumon seul
Il existe un cas assez particulier. Après décortication, le poumon
peut être le siège de lésions emphysémateuses alternant avec des C’est la technique initiale décrite par Delorme [11] qui ne consistait
zones fibreuses. Cet aspect pathologique dénote à l’évidence un qu’à libérer la gaine viscérale du poumon sous-jacent à travers la
poumon peu ou pas fonctionnel. Toutefois, ventilant bien, il semble poche. Le poumon se réexpandait suffisamment pour réhabiter la
conservable ce qui évite une pneumonectomie, intervention pouvant cavité et donc traiter l’infection.
apparaître comme trop mutilante. Le terme de « poumon L’avantage supplémentaire de la technique était d’éviter le
prothèse » [17] qualifie alors un tel poumon. Les anciens auteurs y saignement important de la « décortication » pariétale à une époque
voyaient un réel avantage, trouvant anormal de supprimer une où cette complication pouvait être rapidement mortelle.
cavité pour la remplacer par une autre. En revanche, la survenue L’inconvénient était de ne pas se préoccuper de la fonction
d’infections itératives et de complications diverses peut conduire à pulmonaire, mais la surprise était de voir assez souvent la
son exérèse secondaire. pachypleurite pariétale progressivement disparaître.

¶ Avantages et inconvénients Technique de décortication intermédiaire

Les avantages des exérèses parenchymateuses partielles associées Certains auteurs ont proposé une technique intermédiaire. [5, 18, 27]
sont d’éviter des complications ultérieures dans ces territoires Après avoir ouvert et nettoyé la poche, le poumon seul est
détruits, une reviviscence de l’infection originelle, de permettre de décortiqué. La face interne de la gangue pariétale est curetée de
traiter des fuites aériennes d’origine bronchique… L’inconvénient façon à la récurer au mieux et à l’amincir légèrement. Les côtes sont
est de laisser un poumon de taille réduite et d’exposer à des ensuite libérées sans résection (Fig. 9). La paroi musculopériostée et
difficultés de réexpansion. la pachypleurite qui lui adhère sont ainsi abaissées, venant aider au
comblement de la poche pleurale. L’espace extrapariétal sous-costal
va se combler progressivement par un exsudat qui se résorbera
DÉCORTICATIONS ET DÉFAUTS DE RÉEXPANSION ultérieurement.
En cas de résection parenchymateuse associée ou si le poumon Les avantages de cette technique sont, selon ses auteurs, [5, 18, 27]
décortiqué est de petite taille, la réexpansion peut s’avérer l’absence de résection de côte avec déformation de la paroi et
problématique. C’est là qu’un geste de type thoracoplastie est l’amélioration de la fonction respiratoire après réexpansion. Les
associé à la décortication. Dans ce cas, la thoracoplastie consiste en inconvénients théoriques non évalués, car cette technique est
l’ablation des 1re et 2e côtes et en l’exérèse partielle des deux ou rarement utilisée, seraient la surinfection de la poche d’extrapériosté,
trois côtes suivantes : toutes ces côtes devront être désarticulées des voire l’absence de réexpansion du poumon…
vertèbres. Elle peut être faite dans le même temps opératoire : dans
ce cas, la voie d’abord thoracique est agrandie en inter-scapulo- DÉCORTICATION ET VIDÉOTHORACOSCOPIE
vertébral. Lorsqu’elle a été anticipée, il est préférable d’abandonner
une pellicule de la pachypleurite sur le versant pariétal supérieur. ¶ Thoracoscopie et traitement des pleurésies purulentes
En effet, une pleurectomie trop appuyée à ce niveau fragilise la La pleuroscopie a été utilisée dans le traitement des pleurésies
paroi. Les espaces intercostaux risquent d’apparaître amincis, purulentes depuis le début des années 1970. [42] Elle permet avant
aboutissant à une véritable pariétectomie. tout de mieux comprendre les raisons rendant les pleurésies
Certains auteurs programment ce type d’intervention une quinzaine purulentes résistantes au drainage : nécrose pulmonaire, corps
de jours plus tard. [17] L’avantage de cette attitude est d’avoir parfois étranger intrapleural, cause extrapulmonaire… et de nettoyer la
la surprise de voir ce défaut de réexpansion disparaître. L’adaptation plèvre. L’avènement de la chirurgie thoracique vidéoassistée a élargi
progressive du contenu au contenant peut également être favorisée le champ d’application de la pleuroscopie : l’équipe de Braimbridge,
par un drainage électif de l’apex par voie postérieure. [33] première à utiliser la vidéothoracoscopie [31] propose une toilette des
Une autre alternative à la thoracoplastie est le comblement de la plèvres suppurées sous pleuroscopie suivie d’une
cavité apicale résiduelle par une myoplastie ; [1] ceci éviterait la irrigation-drainage.
mutilation partielle de la cage thoracique.
¶ Vidéothoracoscopie
Selon Deslauriers, [12] l’inconvénient potentiel de ces deux techniques
chirurgicales serait d’accroître encore un peu plus la perte de Certains la proposent comme traitement initial des pleurésies
fonction respiratoire. purulentes, [31] d’autres après échec des drainages. Elle remplace

7
42-462 Techniques de la décortication Techniques chirurgicales

lavage de la plèvre au sérum physiologique. Cheng associe au


double drainage thoracique une irrigation de la plèvre en
complément thérapeutique.
La décortication sous vidéothoracoscopie n’est pas toujours aussi
simple et le taux des thoracotomies (thoracoconversion) pour
compléter la décortication atteint 41 %, [40] voire 44 %31 des cas.
La vidéothoracoscopie peut être utile pour nettoyer les plèvres et
éviter les drainages prolongés en permettant de fausses
décortications (débridement…) dont l’inconvénient est une
anesthésie générale chez des sujets souvent débilités. Dans les
formes plus évoluées de pleurésies purulentes, la
vidéothoracoscopie est considérée par les Anglo-Saxons comme une
alternative intéressante à la thoracotomie qu’elle permettrait d’éviter
dans au moins 56 % des cas.

DÉCORTICATIONS CHIMIQUES PAR FIBRINOLYTIQUES

¶ Fibrinolytiques
Les fibrinolytiques utilisés sont la streptokinase et l’urokinase. La
streptokinase a été employée pour la première fois il y a plus de
50 ans. L’usage de l’urokinase a commencé il y a environ 15 ans.
Ces deux enzymes sont de puissants activateurs du plasminogène
et conduisent à la plasmine, enzyme « trypsine-like » qui dégrade la
fibrine, le fibrinogène et d’autres molécules apparentées.

¶ Protocole d’utilisation
Une revue de la littérature souligne la grande variété des protocoles
utilisés. [3, 32] La quantité de sérum physiologique intrapleural, la
dose de fibrinolytique qu’elle contient, le nombre d’injections par
jour, le nombre de jours de traitement varient d’une publication à
l’autre.
Figure 10 Décortication viscérale sous vidéothoracoscopie (selon Cheng [6]). La technique préconisée en 1983 par Debesse [8] apparaît être une
synthèse de l’ensemble des données de la littérature. Cette technique
alors l’abord par thoracotomie (ce qui est son but essentiel quel que utilisée par la suite en routine sur plus de 200 malades, dont les
soit le geste chirurgical…). Le plus souvent, elle se résume à évacuer deux tiers étaient adressés pour décortication n’a connu que deux
des débris fibrinopurulents, décloisonner les poches pleurales, échecs [34] (encore s’agissait-il de patients grabataires et séniles dont
réaliser une toilette pleurale complète et redrainer correctement. Elle l’état ne permettait ni anesthésie, ni chirurgie majeure). Les résultats
permet donc le plus souvent de fausses décortications, type de cette technique sont d’autant meilleurs qu’elle s’adresse à une
« débridement » et « déloculation ». pleurésie purulente parapneumonique. Ils sont également bons dans
Certains auteurs ont pu réaliser à cette occasion la libération de des pleurésies purulentes d’autres origines.
poumons qui ne se réexpandaient pas en les libérant de leur gaine Cette technique est basée sur un drainage immédiat, c’est-à-dire dès
viscérale. [19, 40] l’épanchement reconnu. Les poches pleurales, même les plus petites,
L’intervention est menée sous anesthésie générale, intubation sont drainées sous contrôle radio au besoin. Il faut mettre des petits
sélective, patient en décubitus latéral comme pour une thoracotomie. drains (type drain de Monaldi, Porgès – France). Le drain risquant
de s’exclure rapidement et de se boucher, il faut utiliser les
L’abord intrathoracique se fait par mise en place de trois trocarts.
fibrinolytiques le plus tôt possible.
Quand il s’agit d’un épanchement non encore enkysté, ce qui est
donc habituellement le cas, la mise en place des trocarts se fait Après avoir contrôlé la bonne position du drain par une
comme pour toute chirurgie pleurale. [7, 9, 40] En fait, dans un tel radiographie thoracique (face et profil), les injections de
contexte, le risque de perforation pulmonaire nous semble trop élevé fibrinolytiques sont commencées : 1/3 d’ampoule de streptokinase
pour conseiller cette façon de procéder qui dénote bien qu’elle (250 000 UI) dilué dans 15 à 20 ml de sérum physiologique. Une fois
s’adresse le plus souvent à des pleurésies purulentes non encore la solution injectée, le drain est clampé pendant 2 à 3 heures. La
organisées. Dans les épanchements qui risquent d’être déjà manœuvre est répétée 3 fois par jour, ou au minimum matin et soir.
organisés, l’abord pleural du premier trocart peut être pratiqué sous Lors du déclampage, le drain est mis en aspiration : cette période
contrôle de la vue en effondrant les logettes au doigt. [38] Dans les est utilisée pour la kinésithérapie respiratoire.
poches réellement enkystées il faut aborder directement la cavité Le passage du liquide dans les bronches lors des lavages se traduit
(après repérage) ou utiliser l’orifice du drain quand elle est encore par une toux avec un goût amer dans la bouche. C’est le témoin
drainée. [6] d’une fistule bronchique ou de l’érosion de la corticalité du poumon.
La technique rapportée par Cheng [6] semble la plus adaptée. Par Sans conséquence, cette péripétie doit juste faire suspendre ces
l’orifice du drain, introduction d’une optique à 0° avec canal lavages quelques jours.
opérateur. Par ce canal, introduction d’un aspirateur permettant le La quantité de pus recueillie chaque jour est notée ; assez
décloisonnement et la toilette de la poche. Mise en place sous rapidement cette quantité va décroître.
contrôle de la vue des deux autres trocarts. Remplacement de La surveillance radiographique permet d’apprécier la résolution de
l’optique à 0° par une optique à 30°. Introduction par les autres la poche. Alors que la poche diminue, les lavages sont plus difficiles
trocarts d’instruments pour endoscopie (coagulateur, aspirateur, …), et le liquide ressort parfois autour du drain : celui-ci est mobilisé
mais aussi instruments conventionnels (pince, dissecteurs…) en progressivement et retiré en 2 ou 3 jours de façon à éviter les
n’utilisant que les orifices du trocart si nécessaire. [38] La coque rétentions purulentes au niveau de son trajet. Si nécessaire, un
engainant le poumon est incisée et disséquée progressivement de la deuxième drain peut être placé dans une poche cloisonnée
plèvre viscérale (Fig. 10). L’intervention est terminée par un grand indépendante de la première, le traitement effectué sera le même.

8
Techniques chirurgicales Techniques de la décortication 42-462

Dans les formes très évoluées et vues tardivement, la l’existence de cette poche enkystée pose un problème
« pachypleurite » régresse habituellement dans les mois suivants. [26] diagnostique. [ 1 7 ] Il faut rapprocher de cette indication les
L’avantage de cette technique est d’éviter toute anesthésie et le pachypleurites d’étiologies particulières : urémie, parasites, etc… [22]
recours à une chirurgie qui peut être lourde. De la même façon, une poche pleurale enkystée douloureuse ou qui
Ses inconvénients sont de ne « marcher » que dans les pleurésies devient douloureuse et une poche pleurale dont la pachypleurite
purulentes enkystées à germes banals et de nécessiter une augmente sur des contrôles radiographiques successifs sont des
hospitalisation qui peut se prolonger. indications à une décortication (intérêt diagnostique et
thérapeutique). Selon Hertzog, [17] l’apparition de calcifications serait
Les causes d’échecs sont le fait de fausses poches pleurales enkystées à interpréter également comme un signe d’évolutivité.
à germes banals : un tiers des patients chez qui une technique
analogue avait échoué étaient porteurs d’une pleurésie maligne
surinfectée. [2] La clef du succès est d’utiliser de petites injections CONTRE-INDICATIONS
fractionnées répétées dans la journée et sans limite de durée. [8, 25] Une poche pleurale enkystée asymptomatique de découverte
Une seule dose journalière dans un volume important de sérum fortuite sur une radiographie et/ou un scanner thoracique n’est pas
physiologique laissée en place peu de temps et répétée quelques une indication de décortication en dehors de problèmes
jours seulement dilue les fibrinolytiques, diminue la durée de leur diagnostiques particuliers. Ceci n’est toutefois pas pour autant une
action et entretient mécaniquement la taille de la poche. contre-indication.
Sont des contre-indications absolues : [12, 22] l’existence d’une
pathologie extensive ou évolutive dans le poumon sous-jacent à la
Indications des décortications tomodensitométrie et l’existence de sténoses bronchiques ; c’est dire
que la fibroscopie bronchique doit être systématique dans le bilan
préopératoire. La présence de bacilles de Koch et l’hypoperfusion-
INDICATIONS scintigraphie ne sont pas des contre-indications.
Le but d’une décortication est de libérer le poumon afin qu’il Sont des contre-indications relatives :
réoccupe l’espace pleural libéré dont l’avait exclu un épanchement – l’existence d’une infection pleurale non contrôlée médicalement ;
pleural organisé passé à la chronicité. Toute collection intrapleurale
enkystée est une indication potentielle de la décortication. – la présence de problèmes pulmonaires controlatéraux ;
Les décortications s’adressent avant tout à des poches pleurales – un état débilité ou très affaibli ;
infectées : – des risques anesthésiques et opératoires (insuffisance cardiaque
non contrôlée, infarctus récent, troubles de la coagulation) ;
– suppuration intracavitaire ;
– dans les cas complexes, il est toujours possible de faire appel dans
– fistule bronchopleurale ; un premier temps à des interventions moins agressives
– aspergillisation. (fenestrations, etc…). Beaucoup de ces contre-indications relatives
Pour pouvoir parler de décortication et non de déloculation, il faut disparaîtront après le traitement en cause.
que le délai d’évolution soit supérieur à 3 mois après installation de
la suppuration. Permettant une amélioration de la fonction
respiratoire, les poches pleurales enkystées qui entraînent une
Conclusion
dyspnée, d’effort le plus souvent, sont également justiciables d’une Les techniques de décortication permettent de faire face à toutes les
décortication. Il faut être certain que cette dyspnée ne connaît pas indications et chaque cas particulier permet de bénéficier de la technique
une autre étiologie [24] et être sûr que le poumon sous-jacent est qui lui est le mieux adaptée. La morbi/mortalité est peu importante pour
récupérable ou en partie récupérable. une intervention qui, dans sa forme standard, demeure une
Pour certains auteurs, [12, 39] une décortication est indiquée si la poche intervention à haut risque. La mortalité dépasse rarement 2 à 3 % [43]
pleurale enkystée occupe plus de 25 à 30 % de la cavité pleurale. entre des mains expérimentées.
Ceci peut être discutable chez un patient totalement Au total, pour que les indications soient bien posées et que les
asymptomatique dont l’histoire de l’épanchement pleural est techniques soient bien utilisées, ce type d’intervention nécessite une
parfaitement connue depuis le début. En revanche, ceci est justifié si bonne connaissance de la chirurgie thoracique.

Références ➤

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42-462 Techniques de la décortication Techniques chirurgicales

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