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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 40-880-C

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Exérèse des tumeurs périampullaires


D Jaeck R é s u m é. – L’exérèse des tumeurs périampullaires peut se faire soit par
K Boudjema duodénopancréatectomie céphalique, éventuellement avec conservation du pylore,
P Bachellier soit par exérèse locale (papillectomies, duodénopapillectomies).
JC Weber
T Asensio
P Wolf

Introduction Tableau I. – Taux de résécabilité des tumeurs périampullaires et de la tête du


pancréas (d’après Nakase [6]).
L’exérèse des tumeurs périampullaires peut se faire par n Exérèse %
duodénopancréatectomie céphalique qui constitue le traitement de Cancer céphali- 1819 322 18,3
choix. Le taux de résécabilité de ces tumeurs se situe entre 60 et 90 %, que pancréatique
alors qu’il ne dépasse guère 20 % pour les cancers céphaliques [6]
Cancer ampoule 459 351 76,5
(tableau I). Le rapport de Marchal et Hureau présenté au 80e Congrès
français de chirurgie (1978) rapporte 556 cas de tumeurs oddiennes [5]. Cancer de la voie 309 101 52,1
La duodénopancréatectomie céphalique avec conservation du pylore est biliaire principale
particulièrement indiquée dans ces tumeurs périampullaires car elle Cancer duodénal 60 31 62,0
permet de respecter les critères d’une exérèse carcinologique à visée
curative. Les taux de survie sont nettement supérieurs à ceux observés Tableau II. – Survie à 5 ans après exérèse des tumeurs périampullaires
pour les cancers à point de départ pancréatique, puisqu’ils atteignent 30 (en %) [1, 3, 7, 8, 9, 10].
à 50 % à 5 ans (tableau II) [1, 3, 7, 8, 9, 10].
La résection des tumeurs ampullaires peut se faire également par une Cancer Cancer VBP Cancer Cancer tête
ampoule duodénal pancréas
exérèse locale. Celle-ci est alors effectuée par une duodénotomie sur la
deuxième portion du duodénum. Elle permet de réséquer les structures Chareton 40
concernées par le processus tumoral ampullaire : paroi duodénale, bas Cohen 38 24 30 0
cholédoque, terminaison du Wirsung (fig 1). Ces exérèses locales
peuvent être distinguées en deux groupes (fig 2) : Neoptolemos 52,1

– les papillectomies qui s’adressent aux tumeurs à développement Tarazi 37,2


muqueux et faciles à pédiculiser ; Warren 32 25 41,3 9
– les duodénopapillectomies ou ampullectomies qui consistent en une
résection nettement plus large emportant une portion de la paroi Yamaguchi 28
duodénale, la totalité de la zone sphinctérienne oddienne, sectionnant VBP : voie biliaire principale.

cholédoque et Wirsung en amont des fibres sphinctériennes et


conduisant à une réinsertion des canaux biliaire et pancréatique dans le Papillectomie ou papillectomie muqueuse
duodénum.
L’abord se fait par une laparotomie sous-costale droite. Un premier
temps exploratoire permet le plus souvent de palper la tumeur à
Daniel Jaeck : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux. travers la paroi duodénale, d’apprécier le degré de dilatation des
Karim Boudjema : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux. voies biliaires et de prélever des ganglions dans le pédicule
Philippe Bachellier : Chirurgien des Hôpitaux, praticien hospitalier. hépatique pour vérifier leur intégrité. Dans le cas contraire, un geste
Jean-Christophe Weber : Chirurgien des Hôpitaux, chirurgien-assistant des Hôpitaux. d’exérèse plus large doit alors être envisagé. Une manœuvre de
Thierry Asensio : Chirurgien des Hôpitaux, chirurgien-assistant des Hôpitaux.
Philippe Wolf : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Kocher (fig 3) permet de mobiliser largement les deuxième et
Centre de chirurgie viscérale et de transplantation, hôpitaux universitaires de troisième portions duodénales. Dès lors, la palpation de la tumeur
Strasbourg, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, entre le pouce en avant et l’index en arrière permet d’en apprécier la
France. consistance et les limites. Si la lésion mesure plus de 2 ou 3 cm de
© Elsevier, Paris

diamètre ou si elle infiltre la tête pancréatique, le geste d’exérèse


Toute référence à cet article doit porter la mention : Jaeck D, Boudjema K, Bachellier locale ne peut plus être retenu. Une duodénotomie habituellement
P, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Exérèse des tumeurs périampullaires. Encycl transversale sur le deuxième duodénum, après avoir bien repéré la
Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-880-C,
1998, 5 p
papille, est réalisée (fig 4 A). L’hémostase de la sous-muqueuse doit
être très soigneuse afin de ne pas être gêné par un suintement
40-880-C EXÉRÈSE DES TUMEURS PÉRIAMPULLAIRES Techniques chirurgicales

2A 2B
2 Procédés d’exérèse locale des tumeurs ampullaires.
A. Papillectomie. B. Ampullectomie.

1
1 Point de départ des tumeurs périampullaires.
1. Muqueuse duodénale ; 2. ampoule de Vater ; 3. cholédoque terminal ; 4. Wirsung
terminal ; 5. pancréas.

hémorragique. La paroi duodénale, toujours fragile, est manipulée


avec beaucoup de douceur. Des fils repères permettent de maintenir
la duodénotomie largement béante. La pression douce de la vésicule
biliaire permet généralement de repérer la papille par l’émission
d’un jet de bile. Nous préférons avoir recours à une cholécystectomie
première qui a l’avantage de permettre l’introduction d’un
explorateur dans la voie biliaire principale, soit par le canal cystique,
soit par une courte cholédochotomie sus-duodénale. Un dilatateur de
Bakès fin, une sonde de Fogarthy facilitent alors le repérage et 3 Manœuvre de Kocher permettant la mobilisation duodénopancréatique.

l’exposition de la papille (fig 4 B). Certains proposent d’infiltrer la


sous-muqueuse duodénale autour de la papille avec quelques bistouri électrique. Un décollement duodénopancréatique large
centimètres cubes de sérum adrénaliné avant de procéder à la selon la manœuvre de Kocher facilite cette exérèse. Une
résection de la papille. La tumeur est attirée par deux ou trois fils duodénotomie transversale est effectuée ; elle est guidée par le
tracteurs placés à sa base, puis la muqueuse duodénale est incisée à repérage de la papille comme décrit ci-dessus pour la papillectomie.
1 cm au moins des limites de la lésion (fig 5 A) ; l’exérèse est réalisée Quatre fils tracteurs maintiennent la duodénotomie largement
de façon elliptique à l’aide d’un bistouri simple ou d’un bistouri ouverte et deux fils tracteurs permettent d’exercer une traction sur la
électrique à pointe fine, la musculeuse étant respectée (fig 5 B). Le base de la tumeur. La muqueuse duodénale est incisée au bistouri
plan de clivage sous-muqueux conduit sur le canal commun ou électrique, de manière elliptique, passant au moins à 2 cm de la
éventuellement sur l’extrémité distale du cholédoque et du Wirsung tumeur. La paroi duodénale est alors sectionnée en zone saine. Il vaut
qui sont sectionnés sans être désinsérés de la paroi duodénale, en mieux, chaque fois que cela est carcinologiquement réalisable, éviter
l’occurrence de la musculeuse duodénale. Un examen histologique de sectionner le tissu pancréatique. Néanmoins, en cas de section
extemporané vérifie que l’exérèse est passée en tissu sain. Cet pancréatique, l’hémostase est réalisée à l’aide de points de
examen est plus facile à réaliser si la section a été réalisée à l’aide monofilament 5-0, résorbable. La tumeur n’est plus retenue alors que
d’un bistouri simple qui évite le traumatisme thermique des tissus. par les deux canaux qui sont sectionnés à 1 cm environ en amont de
Enfin, la duodénotomie est fermée à l’aide d’un surjet extramuqueux la lésion : cholédoque d’abord puis Wirsung (fig 6 A). Des fils
en un plan de fil lentement résorbable. Un drainage biliaire repères sont placés sur le cholédoque et le Wirsung en vue de leur
transcystique peut être maintenu en place pendant quelques jours. Il réimplantation. Un examen histologique extemporané vérifie que
a l’avantage de décomprimer les voies biliaires en cas d’œdème au l’exérèse est passée en tissu sain. Là encore, la section au bistouri
niveau de la zone de résection et de permettre une opacification de froid facilite cet examen par rapport à l’utilisation du bistouri
contrôle ultérieure. électrique qui brûle les tranches de section et rend leur analyse plus
difficile.
La réimplantation cholédocienne est généralement aisée à l’aide de
Papilloduodénectomie points séparés totaux affrontant bien muqueuse duodénale et lumière
cholédocienne, celle-ci étant souvent dilatée en raison de l’obstacle
La papilloduodénectomie ou ampullectomie a été décrite par Halsted tumoral (fig 6 B). Le temps le plus délicat est celui de la réimplantation
en 1899 [4]. Elle consiste à réséquer la région oddienne en emportant du Wirsung. Son identification peut être rendue plus aisée en
une portion de paroi duodénale, la totalité de la zone sphinctérienne, l’intubant à l’aide d’un fin cathéter ; et si nécessaire après injection
sectionnant cholédoque et Wirsung en amont des fibres intraveineuse de sécrétine. Des points de monofilament 5-0 résorbable
sphinctériennes, obligeant souvent à réséquer une petite zone de affrontent la lumière du Wirsung et la muqueuse duodénale. Les fils
parenchyme pancréatique au voisinage des canaux et de leur sont passés puis tous noués à la fin. Il est parfois possible de solidariser
confluence. cholédoque et Wirsung pour reconstituer un canal commun. Le
Chatelin [2] a bien décrit cette technique en donnant la préférence à drainage temporaire du Wirsung peut se faire à l’aide d’un drain tuteur
une exérèse réglée, anatomique, plutôt qu’à l’ablation aveugle au fin, soit perdu (fig 7 A), soit extériorisé à la Voelcker. En revanche, le

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Techniques chirurgicales EXÉRÈSE DES TUMEURS PÉRIAMPULLAIRES 40-880-C

A B
4 A. Duodénotomie transversale et abord de la tumeur de la papille. B. Repérage de la papille par cathétérisme cholédocien à l’aide d’une sonde à ballonnet
(Fogarthy) ou d’un dilatateur de Bakès (cholédochotomie sus-duodénale ou voie
transcystique).

A B
5 A. Tracé de l’excision de la tumeur papillaire sur la muqueuse duodénale. B. Papilloduodénectomie emportant la tumeur et préparant la section du cholédoque et
du Wirsung.

drainage biliaire, soit par drain transcystique, soit par drain de Kehr, par un agrafage par suture automatique (fig 7 B). Au moindre doute, il
est pour nous la règle. À son rôle décompressif s’ajoute la ne faut pas hésiter à soulager cette duodénotomie par une anastomose
possibilitéde réaliser des contrôles radiographiques ultérieurs. La gastrojéjunale isopéristaltique, voire par une gastrojéjunostomie avec
duodénotomie est fermée transversalement par un surjet exclusion duodénale, généralement associée à une vagotomie
extramuqueux en un plan de fil lentement résorbable 3-0 ou encore tronculaire bilatérale.

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A B
6 A. Section progressive du cholédoque qui est immédiatement repéré à B. Réimplantation du cholédoque et du Wirsung dans la paroi duodénale.
l’aide d’un fil.

A B

7 A. Intubation par un fin cathéter perdu de l’anastomose wirsungoduodénale. B. Fermeture de la duodénotomie (et gastrojéjunostomie latérolatérale éventuellement
Mise en place d’un drain de Kehr (ou transcystique) dans la voie biliaire principale. associée).

Indications
Une exérèse locale des tumeurs oddiennes est capable d’assurer leur que les tumeurs périampullaires bénéficient d’un pronostic nettement
contrôle à condition d’être réservée aux tumeurs non infiltrantes et dont meilleur que celui des cancers du pancréas céphalique et que la
le diamètre reste inférieur à 2 cm. Cette technique s’adresse duodénopancréatectomie céphalique constitue le traitement de choix,
habituellement aux patients dont l’état général ou l’âge rend un geste même en présence d’adénopathies métastatiques lorsque celles-ci ne
d’exérèse plus large trop risqué. Cependant, il ne faut pas perdre de vue concernent que les premiers relais péripancréatiques.

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Techniques chirurgicales EXÉRÈSE DES TUMEURS PÉRIAMPULLAIRES 40-880-C

Références
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707-712 1-180
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