Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-580

40-580

Colectomies pour maladie diverticulaire

J Domergue
JM Fabre
S Castorina
Résumé. – La maladie diverticulaire colique est une affection de plus en plus fréquente. La prise en charge
chirurgicale peut être réalisée en urgence ou de manière élective.
En situation élective, l’intervention de choix est la colectomie gauche avec rétablissement de la continuité en
un temps, si possible par voie laparoscopique. En urgence, l’intervention de Hartmann garde encore de larges
indications. Les différentes techniques chirurgicales laparoscopiques et par laparotomie sont abordées. Les
détails, les pièges, les astuces techniques sont rapportées afin de faciliter la lecture et de la rendre proche de
l’application clinique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : sigmoïdite, maladie diverticulaire, colectomie, chirurgie colique laparoscopique.

Introduction – réséquer le segment de tube digestif pathologique en évitant si

La maladie diverticulaire se manifeste le plus souvent par des
complications infectieuses qui conduisent à un geste chirurgical en
urgence ou différé après amélioration du malade sous traitement
médical bien conduit. Les indications thérapeutiques ont été
modifiées ces 10 dernières années par l’utilisation systématique du
scanner et de l’échographie dans le bilan des lésions, par les
performances de l’antibiothérapie, par les techniques de radiologie
interventionnelle et, plus récemment, par l’utilisation de l’abord
laparoscopique dans la réalisation des colectomies gauches pour
maladie diverticulaire [14].
Les colectomies pour maladie diverticulaire sont guidées par un
objectif commun à toute chirurgie pour maladie infectieuse
colorectale :
possible la colostomie ;
– rétablir la continuité digestive en un temps ;
– réduire au minimum la morbidité et la mortalité postopératoires
et la durée d’hospitalisation ;
– éviter des séquelles fonctionnelles préjudiciables à la qualité de
vie des malades opérés.
Les principes de la chirurgie pour maladie diverticulaire sont
différents selon que l’on opère les malades en situation élective ou
en urgence. Les possibilités thérapeutiques médicales et de
radiologie interventionnelle doivent permettre de réduire le nombre
de malades opérés en urgence et de les amener à une intervention
élective différée.

Chirurgie élective de la maladie diverticulaire : aspects techniques

Colectomie gauche laparoscopique PRÉPARATION DU MALADE À L’INTERVENTION

La qualité de la préparation colique permet de travailler sur un

C’est l’intervention de référence chez l’adulte jeune, actif, au décours
d’une ou de plusieurs poussées de sigmoïdite aiguë ayant nécessité
une hospitalisation. Chez le sujet âgé, cette technique peut être
utilisée avec succès à condition que le malade puisse supporter un
pneumopéritoine de 2 à 3 heures.
Jacques Domergue : Professeur des Universités, chef de service.
Jean-Michel Fabre : Professeur des Universités.
Service de chirurgie digestive C, centre hospitalier universitaire, hôpital Saint-Éloi, 80, rue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier cedex 5, France.
Sergio Castorina : Département universitaire d’anatomie, université de Catane, Italie.
côlon propre de toute stase stercorale, non distendu par des gaz ou
un œdème pariétal. Le grêle doit être suffisamment plat pour ne pas
gêner l’exposition du champ opératoire.
Dans ce but, il faut éviter les préparations rapides la veille de l’inter-
vention. Le malade doit être placé sous régime sans résidu 8 jours
avant la date de l’intervention. La préparation colique doit être
administrée 48 heures avant la date de l’intervention. Aucune étude
n’a démontré le bénéfice d’un type de préparation sur un autre ; le
polyéthylèneglycol administré sur 2 à 3 heures est le plus souvent
suffisant.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Domergue J, Fabre JM et Castorina S. Colectomies pour maladie diverticulaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-580, 2001, 14 p.
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire Techniques chirurgicales

Les préparations utilisant une absorption hydrique limitée doivent

avoir la préférence sur les préparations standards. La préparation
par Fleett Phospho-soda assure un excellent compromis entre la
qualité de la préparation colique et la distension du grêle minimale.
Son utilisation en chirurgie laparoscopique mérite d’être étudiée. La A1
réalisation d’un lavement bétadiné la veille de l’intervention
diminue le taux de complications septiques.

MATÉRIEL NÉCESSAIRE
La chirurgie colique appartient au groupe des interventions
majeures en chirurgie laparoscopique. Elle a été rendue possible par C
l’apparition d’une instrumentation spécifique qui complète
l’instrumentation traditionnelle.

Instrumentation traditionnelle
Elle comprend :
– une aiguille de Veres ;
– deux trocarts de 10 mm, deux de 5 mm, un de 12 mm ; A2
– trois à quatre pinces fenêtrées pour préhension du côlon et
exposition du grêle ;
– un ciseau coagulateur et, accessoirement, un crochet coagulateur ; 1 Installation de l’opéré et de l’équipe chirurgicale.
– des pinces à clips ;
– un système d’aspiration-lavage.

Instrumentation spécifique
Elle comprend :
– une agrafeuse linéaire coupante endoscopique et des recharges
vasculaires et digestives ;
– une agrafeuse circulaire pour l’anastomose ;
– un scalpel ultrasonique : c’est un instrument à ultrasons qui
permet l’hémostase des vaisseaux de moins de 3 mm. Il évite le
risque de brûlures thermiques des tissus voisins et les chutes
d’escarres secondaires.
T1
Gros matériel
T3
Il est représenté par : T5
– une optique axiale de 0° et/ou une optique de 30° ;
T2
– une caméra mono- ou tri-CCD permettant d’obtenir la meilleure
T4
résolution ;
– une lumière froide avec lampe au xénon d’au moins 300 W ;
– un moniteur vidéo mobile avec les différents temps opératoires,
ou mieux deux moniteurs ;
– un insufflateur à haut débit (30 L/min). *
A

INSTALLATION DE L’OPÉRÉ ET DE L’ÉQUIPE 3

CHIRURGICALE (fig 1)
L’intervention est menée sous anesthésie générale avec intubation.
La sonde urinaire est indispensable à toute chirurgie pelvienne. La
sonde gastrique systématique est à proscrire (+++) si le chirurgien
ne constate pas de distension gastrique. Chez la femme, la
suspension utérine est assurée soit par la mise en place d’un
hystéromètre dès le début de l’intervention, soit par suspension
pariétale par un fil dès la mise en place des trocarts. Contrairement
à la chirurgie ouverte, l’exposition du champ opératoire en chirurgie
laparoscopique est assurée par gravitation. Le malade doit être
installé en décubitus dorsal, jambes écartées légèrement fléchies. Le
bras droit est fixé le long du corps. Des épaulières permettent la
réalisation d’un Trendelenburg de 15 à 20°. Une protection est
nécessaire afin d’éviter les accidents compressifs au niveau du
plexus brachial.
L’opérateur est placé à la droite du malade, le premier aide
responsable de la caméra à sa gauche ou à sa droite selon le temps
de l’intervention. L’instrumentiste est placé entre les jambes du
malade.
1
4
2
5 *
B
2 A. Position des trocarts.
B. Instrumentation utilisée. 1. Pince fenêtre ; 2. pince fine ; 3. ciseau coagulateur ;
4. pince à clip ; 5. agrafeuse linéaire.
Le moniteur placé sur la gauche du malade peut être déplacé vers
l’épaule gauche du malade lors de l’abaissement de l’angle gauche,
puis vers la cuisse gauche lors de la dissection pelvienne.
Mise en place des trocarts (fig 2)
Cinq trocarts sont nécessaires pour effectuer une colectomie gauche
laparoscopique avec mobilisation de l’angle gauche. Le premier
trocart est positionné après réalisation d’un pneumopéritoine par

2
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire 40-580

l’aiguille de Veres. Une open-laparoscopie peut être effectuée en cas

de cicatrices abdominales antérieures, mais elle ne nous paraît pas T5
devoir être réalisée de manière systématique en raison du risque
plus important de fuites de dioxyde de carbone (CO2) rendant plus
difficile la poursuite de l’intervention. La pression de travail doit
osciller entre 12 et 14 mmHg. Le trocart de l’optique (T1) est placé
2 cm au-dessus et à droite de l’ombilic. Les instruments de travail
sont introduits dans la fosse iliaque droite (12 mm) (T2), dans
l’hypocondre droit (5 mm) (T3). L’exposition est assurée par un
trocart de 5 mm introduit en sus-pubien (T4). Un trocart de 10 mm
dans le flanc gauche est nécessaire pour mobiliser l’angle gauche
(T5). L’intervention est réalisée avec une optique axiale de 0° ; une
optique de 30° est parfois nécessaire pour mobiliser l’angle gauche
et disséquer la face latérale gauche du sigmoïde.

PHASES OPÉRATOIRES

¶ Exploration et exposition du champ opératoire

Dès la mise en place des trocarts, le côlon gauche et le sigmoïde ne
sont visualisés qu’après mobilisation de l’intestin grêle. Le grand
épiploon, parfois accolé au côlon gauche ou au sigmoïde, doit être T4
libéré. La section d’adhérences postappendicectomie dans la fosse
iliaque droite est parfois nécessaire pour libérer les dernières anses
grêles, dégageant ainsi le pelvis et le côlon sigmoïde. L’exposition
n’est possible qu’en utilisant les « forces naturelles d’exposition » :
pesanteur pour l’intestin grêle, accolement inflammatoire du
sigmoïde qu’il faut respecter en début d’intervention. La position
des anses grêles varie selon le temps de l’intervention et est détaillée
lors des différents temps opératoires. T2
T3
¶ Cahier des charges de la colectomie gauche
laparoscopique
– Effectuer une résection colique gauche emportant la jonction
rectosigmoïdienne.
– Abaisser l’angle gauche pour réaliser une anastomose sans
traction.
– Contrôler les vaisseaux en respectant les nerfs présacrés, l’uretère
et les vaisseaux génitaux.
La colectomie gauche laparoscopique peut être scindée en quatre
temps opératoires : le temps haut, le temps bas, l’extraction de la
pièce et la réalisation de l’anastomose.

¶ Temps haut de l’intervention

Contrairement à la chirurgie ouverte qui débute par les décollements
pariétocoliques puis se poursuit par les ligatures vasculaires, la
colectomie gauche laparoscopique doit être réalisée de manière
centrifuge et de haut en bas. Deux impératifs guident ce principe de
dissection. Le premier est l’axe de vision qui est préférentiel, de
l’ombilic vers le côlon gauche, le second est le maintien des
accolements pariétocoliques garant d’une fixité du côlon et d’une
bonne exposition. Il ne faut pas libérer les attaches pariétocoliques
gauches d’emblée sous peine de voir le côlon gauche et le sigmoïde
basculer dans le champ opératoire rendant difficile, voire impossible,
la poursuite de l’intervention (+++). Nous conseillons de débuter
l’intervention en mobilisant l’angle gauche. En effet, le risque de
conversion est surtout lié à l’intensité des phénomènes
inflammatoires, maximum dans le pelvis, et qui sont réservés au
deuxième temps de l’intervention. Nous commençons le temps haut
de l’intervention en sectionnant la veine mésentérique inférieure.
Section de la veine mésentérique inférieure (fig 3)
La section de la veine mésentérique inférieure est nécessaire pour
assurer une rotation de l’angle colique gauche qui garantit la
descente sans traction dans le pelvis. Le malade est positionné en
léger proclive et rotation de 10° à droite afin de libérer la première
anse jéjunale qui peut gêner la vision de la veine. Les anses grêles
3 Section de la veine mésentérique inférieure. Position des instruments.
sont positionnées dans le pelvis pour moitié et dans le flanc droit
pour l’autre. Ainsi, le temps pendant lequel le malade est maintenu
en position de Trendelenburg est réduit au temps bas de
l’intervention, situation toujours bénéfique au plan hémodynamique.
Le côlon transverse est ascensionné vers le haut par la pince
d’exposition située dans le trocart du flanc gauche (T5), l’angle
duodénojéjunal abaissé par la pince sus-pubienne (T4), les
instruments de travail étant représentés par la pince de préhension
de l’hypocondre droit (T3) et de la fosse iliaque droite (T2).
Le péritoine pariétal postérieur est ouvert au ciseau ou au scalpel
harmonique, la veine est circonscrite au passe-fil, clippée puis
sectionnée au bord inférieur du pancréas. La section de la veine
mésentérique inférieure ouvre la partie haute du fascia de Toldt
gauche. Il existe un plan avasculaire matérialisé par un repli
blanchâtre qu’il faut repérer sous peine de disséquer dans un faux
plan plus profond et plus hémorragique. L’abord de l’angle gauche
par sa face inférieure est déjà amorcé.

3
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire
*
A
*
B
4 Décollement centrifuge de l’angle gauche (A, B).
Mobilisation de l’angle gauche
Il faut rester pragmatique lors de ce temps opératoire et adopter la
technique la mieux adaptée au malade que l’on opère. La libération
de l’angle gauche peut se faire de manière centrifuge ou centripète.
• Décollement centrifuge de l’angle gauche (fig 4)
Cela doit être la voie d’abord préférentielle même si elle est, au
début, techniquement plus difficile. La section de la veine
mésentérique inférieure désinsère le bord interne du fascia de Toldt.
Elle conduit en haut vers la racine du mésocôlon. Le plan de
dissection est ouvert par la pince T5 qui met en tension le mésocôlon
transverse et la pince T4 qui soulève l’insertion interne du fascia de
Toldt. La partie haute du Toldt est décollée jusqu’à l’insertion
prépancréatique de la racine du mésocôlon transverse. La racine du
mésocôlon transverse est sectionnée au-dessus du corps du
pancréas, et permet d’ouvrir l’arrière-cavité des épiploons, souvent
dilatée par le pneumopéritoine (+++). Dès que ce plan est ouvert, la
racine du mésocôlon transverse est libérée de ses attaches
prépancréatiques et le corps du pancréas est visualisé dans sa
totalité. Ainsi, la dissection est poursuivie au plus loin jusqu’à
l’angle gauche qui est libéré par en dessous jusqu’au sustentaculum
lienis. Latéralement, le décollement du Toldt est poursuivi au-delà
de l’accolement pariétocolique du côlon, dont l’ouverture montre la
limite externe du décollement. Cette ouverture est poursuivie vers
l’angle splénique. Les deux jambages du côlon transverse et du
côlon descendant sont mis en tension vers le haut, exposant les
dernières attaches de l’angle splénique représentées par le
sustentaculum lienis, peu vascularisées et qui vont être sectionnées.
4
Techniques chirurgicales
T4
T3
T2
*
A
T4
T2
T3 *
B
5 A. Décollement coloépiploïque et abaissement de l’angle gauche.
B. Section de l’artère mésentérique inférieure.
L’angle gauche est totalement mobilisé sans même que le
décollement coloépiploïque ait été nécessaire.
• Décollement centripète de l’angle gauche
Il est identique à ce que l’on réalise par laparotomie : il faut utiliser
une optique de 30 ou de 45°. Le Toldt gauche est sectionné de dehors
en dedans à partir de la gouttière pariétocolique gauche. Les ciseaux
sont introduits en T5, l’exposition de l’angle étant assurée par
réclinaison des deux jambages coliques par deux pinces
atraumatiques introduites en T4 et T3. L’angle gauche est abaissé
après libération du mésocôlon transverse de la face antérieure du
pancréas par en haut et de gauche à droite. Ce temps est souvent
facilité par le décollement coloépiploïque qu’il vaut mieux avoir
réalisé préalablement.
Décollement coloépiploïque et ouverture de la gouttière
pariétocolique gauche (fig 5)
Le grand épiploon est soulevé par la pince d’exposition dans la main
gauche de l’opérateur (T3) tandis que l’aide met en tension le côlon
transverse en tractant sur une frange épiploïque vers en bas (T4). Le
plan avasculaire est repéré et ouvert aux ciseaux ou au scalpel
harmonique (T2), permettant de rejoindre la dissection de la racine
du mésocôlon transverse déjà effectuée par en dessous. Ce
décollement est poursuivi de la droite vers la gauche jusqu’à la
gouttière pariétocolique gauche dont la libération est effectuée de
haut en bas sur un fascia de Toldt en partie décollé.
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire
6 Contrôle des vaisseaux
sigmoïdiens.
Le temps haut de l’intervention est terminé. Le patient doit être
positionné pour le temps bas, en réorganisant les anses grêles et en
basculant le malade en Trendelenburg de 20° avec un roulis vers la
droite. Les anses grêles sont positionnées dans l’étage
sus-mésocolique.
¶ Temps bas de l’intervention
L’importance des phénomènes inflammatoires sur le sigmoïde et les
accolements pelviens sont la principale cause de conversion dans la
colectomie gauche laparoscopique pour sigmoïdite. C’est pourquoi
le temps pelvien est réservé à la deuxième partie de l’intervention
afin que, si une conversion est nécessaire, l’angle gauche étant déjà
mobilisé, le préjudice pariétal lié à la laparotomie de conversion soit
réduit à la partie basse de l’abdomen. Les vaisseaux sigmoïdiens et
l’hémorroïdale supérieure sont contrôlés (fig 6).
Contrôle des vaisseaux sigmoïdiens et ouverture de la fenêtre
mésocolique
Ouverture aux ciseaux coagulants ou à l’ultracision de la racine
primaire du mésosigmoïde en regard du promontoire. L’exposition
est assurée par la pince sus-pubienne (T4) qui met en tension les
vaisseaux sigmoïdiens. L’opérateur travaille à deux instruments,
pince en T3 dans la main gauche et ciseaux en T2 dans la main
droite. Le pneumopéritoine assure à lui seul l’ouverture de cette
fenêtre dans le mésosigmoïde dès que le péritoine est ouvert.
L’uretère est repéré en priorité par une dissection mousse et refoulé
vers le bas, de même que les plexus nerveux plus médians qui
doivent être respectés (+++). Plus en externe sont repérés les
vaisseaux génitaux. Certains auteurs préconisent de respecter les
vaisseaux hémorroïdaux supérieurs afin d’éviter ce risque. Ce geste
n’est pas facile en laparoscopie car le plan de dissection naturel
passe en arrière des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs. Nous le
déconseillons.
Les vaisseaux sigmoïdiens et hémorroïdaux supérieurs ne doivent
être sectionnés que lorsque l’uretère et les nerfs présacrés sont
repérés et refoulés vers le bas (+++). En cas de conditions
anatomiques défavorables ne permettant pas de réaliser ce geste en
toute sécurité, l’intervention doit être convertie. Il est préférable de
contrôler les vaisseaux sigmoïdiens assez haut dans le méso, sans
aller vers l’origine de l’artère mésentérique inférieure, en raison du
risque de troubles sexuels.
L’utilisation d’une agrafeuse linéaire coupante (T2) avec chargeur
vasculaire est recommandée en termes de sécurité et d’efficacité. La
section vasculaire concerne les vaisseaux sigmoïdiens, hémorroïdaux
supérieurs et, de manière moins constante, l’artère colique
supérieure gauche. Si la section vasculaire est passée en aval du
départ de l’artère colique supérieure gauche, celle-ci doit être
isolément sectionnée ou conservée.
En cas de phénomènes inflammatoires, il peut être utile de
sectionner l’artère mésentérique inférieure à son origine. Un contrôle
par clips est alors préconisé. Le risque de troubles sexuels est plus
important.
Une fois les vaisseaux artériels sectionnés, la partie inférieure du
fascia de Toldt s’ouvre et permet de rejoindre la dissection du temps
haut. Nous remarquons que les deux plans ne sont pas identiques,
la dissection basse se faisant dans un plan plus profond.
40-580
Décollement du Toldt gauche
Le Toldt gauche, désinséré de ses attaches préaortiques, est soulevé
avec ses vaisseaux par la pince sus-pubienne (T4) et la pince située
dans la main gauche de l’opérateur (T3), tandis que la main droite
(T2) effectue, par une dissection mousse, la libération centrifuge du
Toldt en abaissant progressivement le celluleux situé au-dessus du
plan de l’uretère et des vaisseaux génitaux. On a toujours tendance
à être trop près du fascia prérénal, plus hémorragique. Il faut
retrouver la dissection de la face profonde du Toldt dont la ligne de
réflexion blanchâtre a été repérée à proximité de l’angle gauche. Ce
temps est poussé au plus loin sous la gouttière pariétocolique
gauche, permettant ainsi de rejoindre la dissection haute effectuée
lors de la mobilisation de l’angle gauche.
Libération du rectosigmoïde
• Ouverture de la racine primaire du mésosigmoïde
L’exposition est assurée par la pince sus-pubienne (T4) qui tracte le
rectosigmoïde en haut et à gauche. L’ouverture de la racine primaire
du sigmoïde est poursuivie vers le bas. Cette dissection est menée
au ciseau ou par ultracision jusqu’au niveau de la partie droite du
celluleux latérorectal.
Le plan rétrorectal s’ouvre spontanément grâce au pneumopéritoine.
Les plexus nerveux, préalablement repérés, sont laissés contre la
paroi postérieure et latérale du pelvis. Le mésorectum est ainsi
mobilisé dans sa partie haute, afin d’ascensionner le rectum avant
de la sectionner. À gauche, la dissection est menée à travers la
fenêtre du mésocôlon sigmoïde, en passant au-dessus du plan de
l’uretère et des vaisseaux génitaux. Ce temps ne peut être terminé
qu’après ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde.
• Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde
Le côlon sigmoïde étant mobilisé vers la droite du pelvis par la pince
située en T4, le décollement débute au niveau des accolements
pariétocoliques gauches du sigmoïde. Les instruments de travail
sont situés en T2 pour les ciseaux et en T3 pour la pince de
préhension. Ce décollement est poursuivi vers la gouttière
pariétocolique gauche vers le haut jusqu’à l’angle gauche, et vers le
péritoine latérorectal vers le bas. On peut ainsi constater que
l’uretère et les vaisseaux génitaux déjà libérés par en dessous sont
laissés contre les vaisseaux iliaques gauches. Ce temps est parfois
difficile et hémorragique en cas de pseudotumeur inflammatoire du
côlon sigmoïde. Ce temps doit être poussé jusqu’au cul-de-sac de
Douglas. Il est parfois utile d’utiliser une optique de 30° pour
visualiser le bord gauche et/ou la face antérieure du rectosigmoïde.
La libération du bord gauche du rectosigmoïde est facilitée en
inversant les instruments de travail. Les ciseaux sont introduits dans
le trocart T5 en main gauche, la main droite en T2 assure l’exposition
du rectosigmoïde latéralisé vers la droite. Une fois mobilisé, le
rectosigmoïde est verticalisé, libéré de ses attaches latéropelviennes.
Il faut le « nettoyer » de son méso et de la graisse périrectale.
• Section du péritoine périrectal
L’anastomose devant porter sur la partie haute du rectum, la section
rectale est facilitée par l’ouverture du péritoine au-dessus du cul-de-
sac de Douglas, siège fréquent de phénomènes inflammatoires. Il
peut être nécessaire d’effectuer la section rectale en sous-péritonéal.
Chez l’homme, il n’est pas utile de descendre jusqu’au plan des
vésicules séminales ; chez la femme, la profondeur du Douglas peut
conduire à une dissection trop poussée vers le bas avec des risques
de dyskinésie postopératoire. La dissection doit toujours se faire au
plus près des parois du rectosigmoïde afin de ne pas léser les nerfs
pelviens.
• Hémostase du mésorectum (fig 7)
Ce temps est facilité par l’utilisation du scalpel harmonique. Il faut
se rappeler que les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs sont
latéralisés sur le bord gauche du rectum (+++) et sont donc contrôlés
5
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire
T5
T2
T3
7 Hémostase du mésorectum.
T5
T2
8 Section du rectum.
à la fin de la section du mésorectum qui débute sur le bord droit. Le
rectosigmoïde est verticalisé par la pince en T5 qui passe sous le
mésocôlon sigmoïde. Les instruments de travail sont positionnés en
T3 et T2 pour les ciseaux. Il existe un plan de dissection avasculaire
en passant au contact du rectum (+++) qui permet d’isoler le
mésorectum en arrière de la paroi rectale. L’hémostase peut être
effectuée de plusieurs manières. Coagulation au scalpel harmonique
ou à la coagulation bipolaire : le mésorectum est coagulé de proche
en proche sur un rectum verticalisé vers en avant. Les pinces à clips
ne sont utilisées que lors du contrôle du pédicule hémorroïdal
supérieur qui, rappelons-le, n’est contrôlé qu’en fin d’hémostase du
mésorectum sur le bord gauche du rectosigmoïde. Nous ne
recommandons pas l’utilisation de clips qui peuvent gêner
l’agrafage de la paroi rectale. Dans des circonstances exceptionnelles,
le contrôle du mésorectum est effectué par une application de pince
vasculaire coupante linéaire.
Section du rectum (fig 8)
Elle doit porter sur le haut rectum, sous la charnière
rectosigmoïdienne, afin de réduire le risque de récidive. Elle est
effectuée par deux à trois applications d’agrafeuse linéaire 45
introduite en T2. Le côlon doit être verticalisé et latéralisé vers la
gauche pour que la pince soit le plus perpendiculaire possible. Les
agrafeuses rotatives offrent un meilleur angle d’attaque. Il faut éviter
une section en « biseau » en corrigeant, après chaque application,
l’exposition et l’angle d’attaque de l’agrafeuse. Le niveau de section
du rectum est parfois difficile à déterminer. La profondeur du cul-
de-sac de Douglas chez la femme doit inciter à ne pas effectuer une
section trop basse. Chez l’homme, au contraire, il faut éviter une
section trop haute sur le sigmoïde. Le rectum peut être repéré par la
disparition des bandelettes coliques.
6
Techniques chirurgicales
9 Laparotomie d’extrac-
tion.
¶ Extraction de la pièce opératoire (fig 9)
La laparotomie d’extraction peut être effectuée dans la fosse iliaque
gauche ou droite, ou en sus-pubien en cas de laparotomie médiane
antérieure. Nous utilisons volontiers la cicatrice d’appendicectomie
quand elle est présente. La section colique doit être effectuée dans
une zone non inflammatoire et bien vitalisée après section-ligature
de l’arcade bordante à l’extérieur de l’abdomen.
Nous considérons que l’extraction dans la fosse iliaque droite offre
plusieurs avantages. Elle se fait par élargissement de l’orifice de
12 mm du trocart en T2. Elle reprend le plus souvent une cicatrice
d’appendicectomie déjà existante. Enfin, le rayon de l’arc de cercle
est effectué par l’extrémité du côlon gauche abaissé et le point de
fixité sur le méso est plus long lorsque la pièce est extraite par la
fosse iliaque droite que dans la fosse iliaque gauche, ce qui risque
moins de conduire à une anastomose sans traction.
Après confection de l’anastomose, la laparotomie d’extraction doit
être soigneusement refermée en vue d’éviter tous risques de
désunion précoce ou tardive rapportés dans toutes les séries de
résection colique par laparoscopie.
¶ Anastomose colorectale (fig 10)
Elle est obligatoirement mécanique. L’anastomose mécanique trans-
suturaire selon Knight et Griffen est la technique de choix. La tête
de la pince circulaire est introduite après calibrage à la bougie et
réalisation d’une bourse. L’ensemble est réintroduit dans l’abdomen
et le plan péritonéal suturé par un surjet étanche de monofil.
Le pneumopéritoine est à nouveau réalisé et le malade est mis dans
une position de Trendelenburg de 20°. L’agrafeuse circulaire est
introduite par l’anus après désinfection du rectum au sérum
bétadiné, le rectum est perforé par la pointe en évitant la ligne
d’agrafage, et l’encliquetage est réalisé comme en chirurgie ouverte,
par exposition de l’enclume saisie par les pinces introduites en T3 et
T4, l’accès en T2 ayant disparu lors de la laparotomie d’extraction.
Après agrafage-section, la pince est extraite par voie endorectale, les
collerettes vérifiées, ainsi que l’étanchéité, par une épreuve au bleu
de méthylène ou à l’eau.
¶ Fin de l’intervention
Une toilette du pelvis au sérum est réalisée à grande eau, les
hémostases sont contrôlées. Puis le Trendelenburg est supprimé et
le grêle repositionné dans l’abdomen. Il est important que le grêle
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire
T5
T2
*
A vasculaires, urinaires et nerveuses rendant le geste dangereux sous
*
B la réalisation du geste dans des conditions optimales de sécurité
10 Confection de l’anastomose colorectale (A, B).
soit positionné en avant du côlon abaissé afin d’éviter toute
incarcération entre la corde colique et la paroi postérieure de
l’abdomen (+++). Le drainage du pelvis ou du décollement
pariétocolique gauche n’est pas obligatoire. Les orifices de trocart
de 10 et 12 mm doivent être fermés par mise en place d’un point
aponévrotique de fil non résorbable.
Particularités techniques liées
aux sigmoïdites compliquées
En cas de sigmoïdites compliquées d’abcès refroidis, de
pseudotumeurs inflammatoires ou de fistules colovésicale ou
colovaginale, la colectomie est effectuée selon le même principe
technique. Le temps haut de l’intervention est identique à ce que
nous avons décrit (cf supra), de même que l’extraction de la pièce
opératoire qui peut nécessiter une laparotomie d’extraction plus
large en raison du volume de la pièce opératoire. Les différences
40-580
techniques sont surtout rencontrées lors du temps bas de
l’intervention et lors de la libération du rectosigmoïde.
FISTULE COLOVÉSICALE OU COLOVAGINALE
Cette éventualité ne complique pas le geste opératoire, à condition
qu’il s’agisse d’une fistule chronique à distance de la poussée
infectieuse. Le trajet fistuleux est repéré dans une zone
inflammatoire et l’adhérence colique au fond vaginal ou à la calotte
vésicale est sectionnée. Le scalpel harmonique est un instrument très
utile dans ce temps de l’intervention. Le plus souvent, il n’y a pas
de fuite vésicale. L’étanchéité vésicale est vérifiée en peropératoire
par injection de bleu de méthylène par la sonde urinaire, et la
fermeture d’une éventuelle brèche vésicale est assurée par un point
en « X » de fil résorbable.
ABCÈS PELVIEN OU ILIAQUE GAUCHE
Cette éventualité représente la situation la plus difficile en cas
d’abord laparoscopique. Les difficultés techniques sont représentées
par :
– les difficultés de mobiliser le sigmoïde induré, épaissi et
enflammé, véritable bloc scléreux fixé dans le pelvis ;
– le saignement des tissus mobilisés. Le meilleur instrument de
dissection dans ces circonstances est l’aspiration-lavage qui permet,
grâce à l’hydrodissection et au pneumopéritoine, de mobiliser sans
danger le rectosigmoïde ;
– l’épaississement des mésos et difficultés de repérage des structures
laparoscopie. Il est interdit de sectionner des structures dont on n’a
pas formellement identifié la nature. Dans ce type de situation, la
section de l’artère mésentérique inférieure doit se faire à l’origine
sur l’aorte. Le contrôle dans le méso est difficile et hémorragique et
doit donc être déconseillé. Certains auteurs considèrent que c’est le
repérage de l’uretère qui constitue le meilleur indicateur de
conversion lorsque, après 1 heure de dissection, son repérage n’a pu
être effectué. C’est surtout le bord gauche du rectosigmoïde qui est
difficile à visualiser en raison de la masse représentée par le bloc
scléreux inflammatoire. Il est conseillé, dans ce cas, de recourir à
une optique de 30° pour mieux visualiser cette zone de dissection.
Il peut y avoir des colectomies gauches laparoscopiques difficiles,
mais il ne doit pas y avoir de colectomies gauches laparoscopiques
dangereuses pour le malade. La laparoscopie n’est qu’une voie
d’abord. La conversion en laparotomie s’impose dès lors que
les conditions anatomiques ou techniques n’assurent pas
pour le malade. Si le principe de la dissection de haut en bas a été
respecté, le malade bénéficie de l’abord laparoscopique premier.
QUELLE LAPAROTOMIE DE CONVERSION ?
La préférence doit aller aux laparotomies transversales sus-pubienne
ou oblique iliaque gauche. Elles ne se conçoivent que lorsque le
temps haut de l’intervention a été réalisé sous laparoscopie. Dans le
cas contraire, la meilleure laparotomie de conversion est la médiane
sous-ombilicale dont l’élargissement vers le haut peut être réalisé si
l’angle gauche n’a pas été mobilisé.
Colectomie gauche par laparotomie
La chirurgie ouverte garde encore des indications. Dans les équipes
qui pratiquent la chirurgie laparoscopique, le pourcentage d’exérèses
effectuées par laparotomie a diminué depuis 1995, date à laquelle
l’intervention laparoscopique a été codifiée. Cette voie d’abord est
réservée aux contre-indications d’ordre général à une exérèse
laparoscopique, aux malades « multibalafrés » de l’abdomen, aux
7
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire
11 Décollement pariétocolique par laparotomie.
obèses après tentative et échec d’un abord laparoscopique, aux
exérèses impossibles par laparoscopie pour pseudotumeurs
inflammatoires difficiles à mobiliser, aux équipes ou aux opérateurs
qui ne maîtrisent pas encore les techniques de chirurgie colique
laparoscopique.
Les temps opératoires sont identiques à ceux décrits (cf supra), mais
dans un ordre différent en raison de la réalisation d’une dissection
centripète. En effet, l’axe de vision préférentiel du chirurgien sur le
côlon gauche lors d’une laparotomie est orienté de dehors en
dedans, c’est-à-dire des accolements coliques vers les insertions
vasculaires. De plus, le contrôle premier des vaisseaux n’étant pas
obligatoire en pathologie inflammatoire comme en cancérologie, cet
axe de vision est privilégié par la grande majorité des opérateurs.
¶ Voie d’abord
La laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée au-dessus de
l’ombilic est la voie d’abord préférentielle. Certains lui préfèrent une
laparotomie transversale sous-ombilicale en raison du moindre
risque d’éventration.
¶ Exposition
Le grêle est positionné et maintenu dans le flanc et l’hypocondre
droit par des lames malléables. Le chirurgien est placé à gauche du
malade, le premier aide à droite du malade et l’instrumentiste entre
les jambes du patient. La position dite en « double équipe » n’est
pas utilisée si une anastomose manuelle est préalablement décidée.
L’instrumentiste se positionne dans ce cas en face de l’opérateur. En
cas d’anastomose mécanique, cette position est obligatoire.
¶ Décollements (fig 11)
Ils sont effectués de la périphérie vers le centre du champ opératoire.
Ils vont permettre de mobiliser le côlon gauche avant d’effectuer les
sections vasculaires. L’aide expose le côlon sigmoïde par une traction
entre ses deux mains alors que le chirurgien effectue l’ouverture de
la racine secondaire du mésocôlon sigmoïde au ciseau. Le plan de
section est représenté par des accolements naturels entre le sigmoïde
et la paroi. Ces accolements sont majorés en cas de lésions
inflammatoires refroidies. Le sigmoïde est verticalisé et médialisé
8
Techniques chirurgicales
12 Décollement coloépiploïque par laparotomie.
par l’aide. L’opérateur repère l’uretère gauche et les vaisseaux
génitaux au niveau du croisement des vaisseaux iliaques gauches.
En cas de tumeur inflammatoire collée sur le plan postérieur, le
repérage de l’uretère doit être effectué plus haut après décollement
du fascia de Toldt gauche dans une zone non concernée par les
problèmes infectieux.
Dans l’ordre sont effectués l’ouverture du péritoine pariétal
postérieur au niveau de la gouttière pariétocolique gauche et le
décollement coloépiploïque.
Ouverture du péritoine pariétal postérieur au niveau
de la gouttière pariétocolique gauche
Ce temps est débuté au niveau du côlon sigmoïde, puis prolongé
vers le haut en direction de l’angle gauche. L’aide tend entre ses
mains le côlon gauche vers la partie médiane de l’abdomen et
l’opérateur ouvre la racine secondaire du mésosigmoïde. Les
décollements sont effectués de dehors en dedans. Le fascia de Toldt
est décollé dans sa partie basse après repérage de l’uretère gauche
et des vaisseaux génitaux. Ce décollement se fait au tampon monté
ou aux ciseaux, assez facilement sauf en cas de persistance de
phénomènes inflammatoires. Il est poursuivi le plus haut possible
en vue de préparer la mobilisation de l’angle gauche.
Décollement coloépiploïque (fig 12)
Ce temps opératoire est souvent plus facile lorsque l’opérateur se
place à la droite du malade et son aide du côté gauche. Le
décollement est débuté, au niveau de la partie médiane du
transverse, à la coagulation et aux ciseaux jusqu’à ouverture de
l’arrière-cavité des épiploons. L’aide soulève avec deux pinces le
grand épiploon et l’opérateur abaisse de sa main gauche le côlon
transverse en suivant le plan d’accolement du grand épiploon et des
franges épiploïques coliques. Ce geste supprime toute traction sur
la rate et les risques de décapsulation.
La main gauche de l’opérateur saisit les deux jambages du côlon
transverse et du côlon gauche, tandis que la main droite sectionne
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire
13 Abaissement de l’angle gauche par laparotomie.
au ciseau le sustentaculum lienis, l’insertion du mésocôlon
transverse au bord inférieur du pancréas. C’est l’abaissement de la
racine du mésocôlon transverse qui donne l’allongement nécessaire
au côlon gauche pour être abaissé en vue d’une anastomose sans
traction (fig 13).
¶ Dissection du rectosigmoïde
L’opérateur se place à gauche du malade, le premier aide en face.
Ce temps peut être réalisé avant ou après la mobilisation de l’angle
gauche. Le sigmoïde étant verticalisé par la section première de sa
racine secondaire, la racine primaire est sectionnée au ciseau ou à la
coagulation. Pour cela, l’opérateur saisit le sigmoïde dans sa main
gauche et l’aide tend le péritoine pariétal par une pince
atraumatique. Le péritoine latéropelvien est ainsi sectionné, à droite
comme à gauche, jusqu’au cul-de-sac de Douglas. En avant, le cul-
de-sac de Douglas est ouvert au ciseau, l’exposition étant assurée
par une valve sus-pubienne qui refoule la vessie ou l’utérus. La
dissection rétrorectale est possible en passant la main en arrière du
rectosigmoïde. Le puits médian postérieur est ouvert et la partie
haute du rectum est mobilisée. Ce geste est différent selon le type
de section vasculaire qui est effectué.
¶ Sections vasculaires (fig 14)
Elles sont effectuées dans le mésocôlon à distance des pédicules
artériels et veineux mésentériques inférieurs. La veine mésentérique
inférieure est sectionnée sous l’angle duodénojéjunal pour donner
une plus grande longueur au segment abaissé. Certains préfèrent la
respecter, de même que l’artère colique supérieure gauche. On
sectionne le tronc des vaisseaux sigmoïdiens, les vaisseaux coliques
gauches moyens inconstants. Le côlon gauche et sigmoïde étant
mobilisé et verticalisé, les sections vasculaires sont effectuées dans
le méso. L’opérateur saisit le mésocôlon sigmoïde dans sa main
gauche afin de repérer les axes vasculaires dans le méso souvent
épaissi. La section des vaisseaux est effectuée entre deux pinces
hémostatiques. Le pédicule hémorroïdal supérieur est conservé pour
certains de manière systématique ou, si possible, selon l’importance
des phénomènes inflammatoires. La dissection se fait au plus près
de la paroi rectale. L’artère colique supérieure gauche est la corde
autour de laquelle s’effectue la rotation de l’angle gauche abaissé.
40-580
14 Ligature des vaisseaux dans le méso.
Sa section est souvent nécessaire pour assurer une bonne descente
du côlon mobilisé. Chez le sujet âgé, il est préférable de vérifier la
persistance d’un pouls artériel au niveau de l’arcade bordante après
épreuve de clampage de l’artère colique supérieure gauche. L’arcade
colique est sectionnée au niveau de la zone de section du côlon
gauche, en dehors de tout diverticule et de phénomène
inflammatoire. Cette section porte le plus souvent dans la région
sous-angulaire gauche.
¶ Sections coliques et rectales
La section rectale passe en dessous de la charnière
rectosigmoïdienne. Le rectum est nettoyé du celluleux qui l’entoure,
le mésorectum est circonscrit puis sectionné après hémostase au fil
ou à la coagulation.
En cas d’anastomose manuelle : le rectum est sectionné au ciseau
froid après mise en place d’un clamp digestif sur le côlon d’amont
et de deux fils tracteurs repères assurant l’exposition. Le rectum est
lavé sur table avec du sérum bétadiné dès son ouverture.
En cas d’anastomose mécanique, le rectum est sectionné après
fermeture par une agrafeuse linéaire coupante. Le rectum est saisi
dans la main gauche, la pince est passée de droite à gauche autour
du rectum avant d’être fermée. Il est important de vérifier que
l’extrémité de la pince n’ait pas pincé des structures vasculaires ou
nerveuses du pelvis. Le rectum est sectionné au bistouri froid.
La section colique est effectuée différemment selon que l’on réalise
une anastomose latéroterminale ou terminoterminale.
¶ Anastomose
L’anastomose peut être effectuée de manière mécanique ou
manuelle, en terminoterminal ou en latéroterminal.
Anastomose terminoterminale (fig 15)
Le côlon est sectionné après mise en place de deux fils repères.
L’anastomose est effectuée par deux hémisurjets de fil à résorption
9
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire
15 Confection d’une anastomose colorectale manuelle.
lente. Le plan postérieur, noué à l’intérieur, est un surjet effectué en
plan total permettant un bon affrontement mucomuqueux. Le plan
Chirurgie en urgence de la maladie diverticulaire :
aspects techniques
Nous ne ferons que citer la colostomie-drainage, rarement réalisée,
pour insister sur les aspects techniques de l’intervention de
Hartmann.
Intervention de Hartmann
Depuis la description princeps par Hartmann en 1921, cette
intervention garde de larges indications dans la sigmoïdite perforée
lorsque l’état inflammatoire de la paroi colique et/ou rectale rend
impossible, voire dangereux, un rétablissement de la continuité
digestive.
Plusieurs objectifs doivent guider cette intervention. Le geste doit
être rapide, limité aux zones pathologiques, le plus sûr possible et
en vue de rétablir le plus facilement la continuité ultérieure.
¶ Voie d’abord
L’exérèse se fait par une voie d’abord médiane en raison de
l’incertitude des lésions rencontrées et des adaptations
peropératoires possibles.
¶ Exérèse
L’importance des remaniements inflammatoires rend ce geste
toujours difficile. La reconnaissance des structures anatomiques est
souvent imprécise, rendant toute dissection prudente.
Les décollements sont effectués souvent au doigt ou à l’aspirateur
en raison de leur caractère hémorragique et de l’aspect succulent
10
Techniques chirurgicales
antérieur, noué à l’extérieur, est réalisé par un surjet de points
extramuqueux. Certains préfèrent utiliser des sutures à points
séparés, passés selon le même principe.
Anastomose latéroterminale
Cette technique a la préférence de certains chirurgiens, surtout en
cas d’incongruence des deux extrémités digestives. Le côlon est
sectionné par agrafage linéaire et enfouissement de la rangée
d’agrafes.
L’anastomose est effectuée comme précédemment, après réalisation
d’une colotomie sur une bandelette colique et mise en place de deux
fils repères.
Anastomose mécanique
La technique est identique à celle décrite pour l’abord
laparoscopique. L’anastomose mécanique trans-suturaire a la
préférence de beaucoup d’opérateurs. Dans ce cas, le rectum est
sectionné après agrafage mécanique linéaire, évitant ainsi les temps
septiques.
¶ Fermeture et drainage
L’intervention est terminée par une péritonisation afin d’éviter les
risques d’incarcération d’anses intestinales dans des brèches
mésentériques. Le grand épiploon abaissé est positionné dans la
gouttière pariétocolique gauche jusqu’à la zone anastomotique qui
s’en trouve renforcée. Le drainage n’est pas obligatoire. Si un
drainage est mis en place, le drain doit être positionné dans le pelvis
et sortir par une contre-incision iliaque gauche. La fermeture est
effectuée plan par plan par des surjets de fil de résorption lente
après alignement des anses grêles.
des parois digestives. Ils sont limités au côlon sigmoïde. L’exérèse
correspond le plus souvent à une colectomie segmentaire
sigmoïdienne avec mobilisation a minima du tube digestif en vue
de réaliser la colostomie. Le côlon est sectionné sur le versant iliaque
du côlon sigmoïde, dans une zone bien vascularisée et suffisamment
mobilisée pour être ascensionnée à la peau.
Les ligatures vasculaires sont effectuées dans le méso au plus près
de la paroi digestive par de larges prises qu’il faut doubler en raison
de leur épaisseur et des risques de saignement ultérieur lors de la
poussée hypertensive du réveil.
¶ Section rectale
Elles porte sur la jonction rectosigmoïdienne sur un rectum que l’on
souhaite le moins inflammatoire possible. La section rectale est
effectuée par application d’une agrafeuse mécanique linéaire dont
l’enfouissement n’est pas toujours possible en raison de la fragilité
des tissus. Dans certaines circonstances, l’épaisseur de la paroi
rectale rend ce type de fermeture dangereux et il est préférable de
fermer le moignon rectal par des points séparés de fil résorbable. La
section rectale doit porter sur le rectum intrapéritonéal. Il faut éviter
une dissection sous-péritonéale dans un contexte septique.
¶ Colostomie
Ce geste simple est parfois difficile à réaliser car la paroi est épaisse
et le segment colique de fort calibre par l’importance des franges
épiploïques. Nous préconisons de faire une colostomie terminale
intrapéritonéale directe car plus facile à réaliser et surtout à défaire
lorsque le rétablissement est effectué.
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire
¶ Drainage
C’est un temps important de l’intervention. Le nombre et la place
des drains sont fonction de l’intensité et du siège des lésions
inflammatoires et/ou de la péritonite. Nous ne parlons ici que du
drainage pelvien qui nous paraît essentiel en raison du risque de
lâchage du moignon rectal. Un drainage-lavage aspiratif est
préconisé avec irrigation au sérum bétadiné pendant plusieurs jours
postopératoires. Certains préfèrent utiliser des sacs de Mikulicz qui
minimisent les conséquences d’une désunion secondaire du
moignon rectal.
Rétablissement de la continuité
après intervention de Hartmann
Les chances de rétablissement après intervention de Hartmann sont
de 60 %. Elles varient avec l’étiologie de la pathologie qui a conduit
à sa réalisation. Dans la sigmoïdite diverticulaire, les chances de
rétablissement sont de 70 à 90 % [5, 9]. Ce geste n’est pas dénué de
complications : la mortalité varie de 0 à 4 % et la morbidité moyenne
est de 25 à 30 %.
Le rétablissement de la continuité peut être réalisé par laparotomie
ou par laparoscopie.
¶ Rétablissement par laparoscopie
Cette intervention est rapidement devenue une bonne indication de
la chirurgie colique laparoscopique, même si l’expérience la plus
large rapportée à ce jour fait état de 18 cas avec un taux de réussite
de 78 % [20]. La probabilité de réussite est plus grande si un délai de
4 à 6 mois a été respecté entre les deux temps opératoires, si le
moignon rectal n’a pas été laissé trop long, si une recoupe colique
n’est pas nécessaire, si l’angle gauche ne doit pas être mobilisé.
Démontage de la colostomie
Ce temps est réalisé en premier. Une collerette de 2 mm cutanée
péristomiale est sectionnée au bistouri électrique et le côlon est
disséqué dans la paroi abdominale jusqu’au plan aponévrotique
dont il est libéré. Le côlon est ascensionné hors du ventre, recoupé
si nécessaire. Après réalisation d’une bourse, la tête de la pince
circulaire est mise en place dans l’extrémité colique après recoupe
de la collerette cutanéodigestive. L’extrémité colique est ensuite
réintroduite dans la cavité abdominale. Ce temps permet de libérer
au doigt les adhérences digestives et épiploïques à la cicatrice
médiane. L’introduction du trocart de 10 mm pour l’optique peut
être effectuée en toute sécurité sur la ligne médiane libérée de tout
phénomène adhérentiel. L’ancien orifice de colostomie est utilisé
pour mettre en place un deuxième trocart de 10 mm, utile pour
débuter l’intervention. La suture de l’aponévrose autour de ce
trocart assure la pneumostase pendant le temps de l’intervention.
Adhésiolyse
C’est souvent le temps le plus long de l’intervention. C’est la
principale cause d’échec et de conversion en laparotomie. Les
adhérences dans le flanc et la fosse iliaque droite sont libérées en
priorité afin d’introduire les trocarts de travail qui vont permettre
Colectomies pour maladie diverticulaire : indications chirurgicales
Les objectifs de la colectomie pour maladie diverticulaire
compliquée sont différents selon que l’intervention est réalisée en
urgence ou de manière élective réglée. En situation élective, l’objectif
est de réaliser une colectomie avec rétablissement de la continuité
digestive en un temps, en préservant le capital pariétal et le résultat
fonctionnel à long terme. En urgence, l’objectif principal est de
réduire la mortalité, l’objectif secondaire d’éviter la colostomie.
40-580
de se positionner comme dans une chirurgie colique gauche élective.
L’adhésiolyse est poursuivie dans le pelvis où les anses intestinales
se sont agglutinées sur le moignon rectal. La libération doit être
prudente, au ciseau ou à l’aspirateur en fonction de l’intensité et de
la fraîcheur des phénomènes inflammatoires.
Libération du moignon rectal
Le moignon rectal est repéré par introduction d’une bougie par
l’anus. Il est libéré a minima. Il faut préparer la face antérieure du
moignon rectal afin de ne pas risquer de le perforer. Ce temps
opératoire est parfois rendu difficile par la sclérose du moignon
rectal dont le diamètre rétréci rend l’introduction de la pince
circulaire difficile. Le risque de perforation ou de déchirure de la
paroi rectale est une source de conversion qui peut conduire à la
réalisation d’une anastomose manuelle dans des conditions parfois
difficiles. En cas de moignon rectal long, une recoupe peut s’avérer
nécessaire afin de réséquer la zone d’hyperpression
rectosigmoïdienne. Dans ce cas, un trocart de 12 mm doit être mis
en place dans la fosse iliaque droite afin de pouvoir introduire une
agrafeuse linéaire coupante.
Libération de l’angle gauche
Ce temps est souvent nécessaire pour effectuer une anastomose sans
traction. La libération de l’angle gauche obéit aux mêmes principes
déjà évoqués pour la chirurgie élective. Ce temps n’est possible que
si la colostomie a été préalablement défaite. Ce temps est plus
difficile que pour un geste électif en raison des séquelles
adhérentielles de l’épisode infectieux initial.
Confection de l’anastomose
Elle est réalisée comme en chirurgie réglée. Les deux conditions de
base doivent être respectées, à savoir une mobilisation suffisante du
segment colique d’amont pour permettre une anastomose
mécanique sans traction, une libération du moignon rectal des
adhérences grêles. L’anastomose est réalisée à la pince mécanique
circulaire. En cas de rétrécissement scléreux du moignon rectal, des
dilatations sont nécessaires mais parfois insuffisantes pour permettre
une anastomose mécanique. Il faut alors avoir recours à une courte
laparotomie sous-ombilicale pour réaliser une anastomose manuelle
classique. Le malade conserve en partie le bénéfice de l’abord
laparoscopique.
¶ Rétablissement par laparotomie
La voie d’abord reprend la laparotomie réalisée en urgence lors de
la première intervention. L’entrée dans le ventre est parfois difficile
en raison des phénomènes adhérentiels sur la cicatrice médiane. Les
temps chirurgicaux sont superposables à ceux de la chirurgie
laparoscopique. Les adhérences grêles dans le pelvis sont libérées
en premier, exposant le moignon rectal parfois repéré par une
bougie. La colostomie est démontée, un segment colique est réséqué
afin de mettre en continuité un segment colique non inflammatoire.
L’angle gauche est mobilisé de dehors en dedans, comme nous
l’avons décrit dans le chapitre consacré à la chirurgie élective. Le
plus souvent, une anastomose mécanique trans-suturaire est réalisée
pour des raisons de simplicité et de sécurité. Parfois, le recours à
une anastomose manuelle est nécessaire.
Indication chirurgicale en situation
élective
Elle s’adresse aux malades qui ont évolué favorablement sous
traitement médical à l’issue d’une ou de plusieurs poussées. Il faut
prévenir le malade qu’il n’y a aucun facteur prédictif fiable du
11
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire
risque de récidive des poussées. Le signal d’alarme doit être tiré
lors de la première poussée. Globalement, seulement un tiers des
malades faisant une poussée aiguë doivent être opérés en urgence.
Pour les deux tiers restants, la sanction chirurgicale doit être
envisagée de manière élective en essayant de répondre à trois
questions : quels malades doit-on opérer ? Quand faut-il les opérer ?
Quel est le geste chirurgical le mieux adapté ?
Quels malades faut-il opérer ?
L’étude de l’histoire naturelle de la maladie permet de répondre à
cette question. Sur une série prospective de 226 malades ayant fait
une première poussée, 160 ont été traités médicalement et suivis
pendant 2 ans ; 25 % d’entre eux ont récidivé dans les 2 ans, et ce
d’autant plus qu’ils avaient moins de 50 ans. Ce risque est également
accru chez les malades qui ont des facteurs favorisants,
corticothérapie ou anti-inflammatoire non stéroïdien [1].
Sur une série anglo-saxonne de 120 malades suivis pendant 5 ans,
77 (65 %) ont été opérés et 43 non opérés ont été suivis
médicalement. Dans le groupe opéré, deux malades ont récidivé et
un est décédé d’une complication. Parmi les 43 malades non opérés,
37 ont récidivé (85 %) et neuf (20 %) sont décédés de
complications [6].
Quand faut-il opérer ?
Le consensus semble établi pour la chirurgie élective au-delà de la
deuxième poussée de sigmoïdite [11], alors que tous les experts
s’accordent à penser qu’il n’y a pas d’indication de colectomie
prophylactique chez un malade asymptomatique. Il paraît sage de
recommander une colectomie élective au-delà de la première
poussée sévère nécessitant une hospitalisation, d’autant plus
volontiers que le malade est jeune (< 50 ans), qu’il a des facteurs de
risque (immunodépression chronique), qu’il a des signes locaux
importants sur l’échographie ou le scanner.
Quel type de chirurgie proposer ?
L’intervention de choix en chirurgie élective est la résection
anastomose en un temps. Exceptionnellement, la discordance entre
la clinique et l’intensité des lésions anatomiques [17] conduit à une
intervention de Hartmann ou, mieux, à une résection-anastomose
protégée.
La colectomie gauche laparoscopique est devenue aujourd’hui
l’intervention de référence de la maladie diverticulaire dans de
nombreux centres experts. Certes, aucune étude randomisée n’a été
publiée. Les études comparatives ont montré un bénéfice pour les
malades opérés par laparoscopie sur plusieurs paramètres : douleur
postopératoire et son corollaire, la réduction de la durée et de la
prise d’antalgiques, reprise plus précoce du transit et de la
réalimentation, réduction de la durée d’hospitalisation, maintien du
capital pariétal et réduction des complications de paroi (abcès,
éventrations). Deux paramètres sont à ce jour en défaveur de l’abord
laparoscopique : la durée d’intervention qui est significativement
plus longue dans toutes les séries, le surcoût du geste opératoire en
rapport avec l’utilisation du matériel à usage unique. La durée
opératoire décroît avec l’expérience des opérateurs : dans une série
prospective de 100 colectomies gauches laparoscopiques, la durée
opératoire est passée de 225 minutes pour les 20 premiers malades à
150 minutes pour les 20 derniers. Il est probable qu’avec l’expérience
et dans des cas sélectionnés, les durées opératoires sont voisines de
celles de la chirurgie ouverte [21]. Il est probable que, comme pour la
cholécystectomie ou la chirurgie antireflux, il faille attendre
plusieurs années avant de démontrer les avantages de l’abord
laparoscopique pour le malade ; on peut penser que la technique
laparoscopique va s’imposer avant d’avoir été scientifiquement
évaluée. Dans la plupart des séries publiées [3, 7, 15, 22], 15 % des
malades doivent bénéficier d’une laparotomie de conversion, le plus
souvent en raison de l’intensité des phénomènes inflammatoires
résiduels, pseudotumeurs inflammatoires et abcès périsigmoïdien.
À ce jour, aucun facteur prédictif préopératoire de faisabilité d’une
colectomie laparoscopique n’a été démontré. Seule l’exploration
12
Techniques chirurgicales
laparoscopique permet de savoir si le geste est mené à bien sous
laparoscopie en totalité ou risque d’être converti. C’est pourquoi
beaucoup d’équipes, dont nous sommes, préconisent d’effectuer le
temps haut de la colectomie gauche laparoscopique en premier
avant de disséquer la région pathologique d’abord parfois difficile.
Ainsi, si une conversion doit être réalisée, le préjudice pariétal est
réduit au minimum puisque l’angle gauche est déjà mobilisé. Car la
réalisation d’une colectomie gauche pour sigmoïdite nécessite le plus
souvent une mobilisation de l’angle gauche afin que l’anastomose
soit effectuée sans traction et, surtout, que la résection du segment
pathologique emporte le côlon sigmoïde dans sa totalité [4]. Les
diverticules siègent souvent sur la totalité du cadre colique, mais ne
justifient pas de résection extensive. Tous les diverticules ne doivent
pas être réséqués.
La résection-anastomose par laparotomie reste préconisée par
certaines équipes avec d’excellents résultats. Dans une série
rétrospective de 100 colectomies électives pour maladie
diverticulaire sans mortalité opératoire, la morbidité est faible : 14 %,
dont 8 % pour la morbidité chirurgicale, avec un seul cas de fistule
postopératoire [23]. Tous les malades bénéficiaient d’une anastomose
terminoterminale manuelle en surjet.
Parmi les critères qui peuvent influer sur la décision technique, le
choix du type d’anastomose est important. L’anastomose mécanique
est obligatoire en cas de résection laparoscopique, alors qu’une
anastomose manuelle peut être réalisée en cas de résection par
laparotomie. Une méta-analyse [16] regroupant 13 essais prospectifs
de résections colorectales avec anastomose manuelle ou mécanique
a permis de conclure que les deux méthodes étaient identiques sur
le taux de fistules, d’infections postopératoires et sur la mortalité
globale. Seul le taux de sténose anastomotique était supérieur dans
le groupe d’anastomoses mécaniques, variant de 0 à 16 %. Il était
précisé que le résultat fonctionnel de ces malades était peu altéré
car les sténoses étaient facilement dilatables et, par voie de
conséquence, sans retentissement sur la qualité de vie des patients.
Certains chirurgiens considèrent ce problème suffisant pour effectuer
une anastomose manuelle chaque fois qu’elle est techniquement
possible. Dans ce cas, seule une colectomie par laparotomie est
réalisable. Certains effectuent une chirurgie cœlioassistée, en
réalisant l’anastomose manuelle par une courte laparotomie sus-
pubienne d’extraction de la pièce opératoire. Choisir le mode
d’anastomose détermine donc, en partie, le type de voie d’abord qui
est réalisée.
Les facteurs limitant l’abord laparoscopique sont [12] :
– l’obésité du malade et la difficulté de repérage des vaisseaux au
sein des mésos ;
– la difficulté de mobilisation du sigmoïde en raison des
phénomènes adhérentiels inflammatoires ;
– la distension du grêle due à une préparation colique trop tardive,
rendant l’exposition du champ opératoire impossible. Il est
impossible d’agir sur le premier de ces trois paramètres ; on peut en
revanche influer sur les deux autres : le respect d’un délai de 2 à
3 mois entre la dernière poussée réduit les phénomènes
inflammatoires ; une bonne préparation colique réduit les difficultés
d’exposition.
Indications chirurgicales en urgence
La comparaison des techniques de prise en charge suppose une
évaluation précise des malades lors de l’intervention (tableau I).
Plusieurs classifications sont utilisées pour analyser ces paramètres.
La classification de Hinchey [10] en quatre stades évalue l’état local
des lésions sans prendre en compte l’état général et/ou septique du
malade (tableau I). Elle est recommandée par la Société américaine
de chirurgie colorectale [19]. Ce paramètre paraît mieux appréhendé
par le score APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation) (tableau II). Un score APACHE supérieur à 30 est associé
à un taux de mortalité de 70 %.
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire 40-580

ceux à Gram négatif et les anaérobies dont le Bacteroides fragilis,

Tableau I. – Classification de Hinchey.
présent dans 65 à 94 % des cas). Une antibiothérapie intraveineuse
Stade I Phlegmon ou abcès paracolique couvrant le spectre par un ou deux antibiotiques est associée à une
Stade II Abcès pelvien
diète alimentaire. Elle assure le plus souvent une résolution de la
poussée en 48 heures et doit être poursuivie en cas d’efficacité. En
Stade III Péritonite purulente
cas d’échec, l’heure de la chirurgie ne doit pas être différée.
Stade IV Péritonite stercorale
Dans le stade II de Hinchey, le traitement médical doit être associé à
un drainage de l’abcès. C’est la situation idéale pour réaliser un
drainage percutané sous échographie ou scanner. En cas
Tableau II. – Scores APACHE.
d’impossibilité technique ou logistique, un drainage chirurgical est
Points nécessaire. Si une laparotomie est réalisée, le geste doit être réalisé
dans la même logique que pour les stades III et IV.
APS (acute physiology score) 0 à 60
Âge (plus de 44 ans) 0à6 Dans les stades III, une laparotomie en urgence est nécessaire.
ATCD maladie chronique 0à5 Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées entre
ATCD : antécédent.
l’intervention de Hartmann, la résection-anastomose avec ou sans
protection. Le geste dépend de la précocité du diagnostic, de l’état
du sepsis intra-abdominal et de l’état inflammatoire des parois
colique et rectale. Aucun consensus ne pouvant être établi, il y a
Poussée aiguë de
sigmoïdite place pour un essai thérapeutique [11].
Dans les stades IV, le taux de décès est de 10 à 22 % selon le terrain
de survenue, le type de péritonite et son ancienneté. Dans cette
TTT médical situation, l’intervention de Hartmann avec résection du segment
CT scanner + échographie pathologique et colostomie terminale est le procédé recommandé.
Ce choix thérapeutique expose à un risque de mortalité de 12 %
alors que la mortalité était de 28 % si le geste consistait en une
colostomie-drainage laissant en place le segment infecté
Stade II de Stade I Stade III de Hinchey
pathologique [13]. Dans les péritonites par perforation (Hinchey III et
Hinchey Hinchey Stade IV de Hinchey
ABCÈS SIGMOÏDITE PÉRITONITE IV), le taux de décès paraît plus lié à la gravité du sepsis (score
APACHE II > 15) qu’au geste réalisé qui paraît peu influencer la
survie [18]. Dans les stades I, II et III de Hinchey avec un score
APACHE II bas, la résection-anastomose avec ou sans colostomie de
Traitement protection est une attitude de plus en plus utilisée. L’intervention de
médical Hartmann paraît devoir être réservée en priorité aux stades IV de
Hinchey ou aux stades II et III associés à un score APACHE élevé,
ou aux malades ayant des tissus inflammatoires qui ne permettent
Évolution pas un rétablissement de la continuité digestive en un temps. La
favorable colostomie-drainage, dont la mortalité est de 59 %, doit être réservée
aux cas extrêmes ayant un score APACHE II très élevé [18]. Nous
Traitement
devons nous rappeler que, chaque fois que le malade peut le
médical
Chirurgie supporter, la résection du segment pathologique infecté
+
élective (intervention de Hartmann) doit être préférée à la simple colostomie-
Radiologie
différée
interventionnelle drainage. Chaque fois que l’état des segments digestifs le permet, le
rétablissement de la continuité digestive est effectué en un temps
CHIRURGIE EN avec ou sans colostomie de protection.
URGENCE
ÉCHEC Dans les stades III, avec péritonite purulente non stercorale, certains
SUCCÈS auteurs ont montré la faisabilité d’une toilette sous laparoscopie avec
drainage, associée ou pas à une colostomie de protection. Contre-
16 Prise en charge du malade en urgence. TTT : traitement ; CT : contrôle. indiquée dans les péritonites stercorales, cette stratégie
thérapeutique permet d’amener les malades à une chirurgie
Plusieurs notions dominent la prise en charge du malade en secondaire à froid en réduisant le préjudice pariétal et, parfois, en
urgence. Elles sont exprimées sur la figure 16. Elles ont été évitant une colostomie. Paradoxalement, la résection colique
récemment validées par la conférence de consensus de l’EAES [11]. laparoscopique qui est effectuée 2 mois après la première
Les malades classés stade I de Hinchey relèvent le plus souvent d’une laparoscopie ne pose pas plus de problèmes techniques que pour les
thérapeutique médicale. Les germes le plus souvent en cause sont malades qui ont été pris en charge médicalement [2].

Références ➤

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