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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-580

40-580

Colectomies pour maladie diverticulaire


J Domergue
JM Fabre
S Castorina
Résumé. – La maladie diverticulaire colique est une affection de plus en plus fréquente. La prise en charge
chirurgicale peut être réalisée en urgence ou de manière élective.
En situation élective, l’intervention de choix est la colectomie gauche avec rétablissement de la continuité en
un temps, si possible par voie laparoscopique. En urgence, l’intervention de Hartmann garde encore de larges
indications. Les différentes techniques chirurgicales laparoscopiques et par laparotomie sont abordées. Les
détails, les pièges, les astuces techniques sont rapportées afin de faciliter la lecture et de la rendre proche de
l’application clinique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : sigmoïdite, maladie diverticulaire, colectomie, chirurgie colique laparoscopique.

Introduction – réséquer le segment de tube digestif pathologique en évitant si


possible la colostomie ;
La maladie diverticulaire se manifeste le plus souvent par des – rétablir la continuité digestive en un temps ;
complications infectieuses qui conduisent à un geste chirurgical en
urgence ou différé après amélioration du malade sous traitement – réduire au minimum la morbidité et la mortalité postopératoires
médical bien conduit. Les indications thérapeutiques ont été et la durée d’hospitalisation ;
modifiées ces 10 dernières années par l’utilisation systématique du
– éviter des séquelles fonctionnelles préjudiciables à la qualité de
scanner et de l’échographie dans le bilan des lésions, par les
vie des malades opérés.
performances de l’antibiothérapie, par les techniques de radiologie
interventionnelle et, plus récemment, par l’utilisation de l’abord Les principes de la chirurgie pour maladie diverticulaire sont
laparoscopique dans la réalisation des colectomies gauches pour différents selon que l’on opère les malades en situation élective ou
maladie diverticulaire [14]. en urgence. Les possibilités thérapeutiques médicales et de
Les colectomies pour maladie diverticulaire sont guidées par un radiologie interventionnelle doivent permettre de réduire le nombre
objectif commun à toute chirurgie pour maladie infectieuse de malades opérés en urgence et de les amener à une intervention
colorectale : élective différée.

Chirurgie élective de la maladie diverticulaire : aspects techniques


Colectomie gauche laparoscopique PRÉPARATION DU MALADE À L’INTERVENTION

La qualité de la préparation colique permet de travailler sur un


C’est l’intervention de référence chez l’adulte jeune, actif, au décours côlon propre de toute stase stercorale, non distendu par des gaz ou
d’une ou de plusieurs poussées de sigmoïdite aiguë ayant nécessité un œdème pariétal. Le grêle doit être suffisamment plat pour ne pas
une hospitalisation. Chez le sujet âgé, cette technique peut être gêner l’exposition du champ opératoire.
utilisée avec succès à condition que le malade puisse supporter un
pneumopéritoine de 2 à 3 heures. Dans ce but, il faut éviter les préparations rapides la veille de l’inter-
vention. Le malade doit être placé sous régime sans résidu 8 jours
avant la date de l’intervention. La préparation colique doit être
Jacques Domergue : Professeur des Universités, chef de service. administrée 48 heures avant la date de l’intervention. Aucune étude
Jean-Michel Fabre : Professeur des Universités. n’a démontré le bénéfice d’un type de préparation sur un autre ; le
Service de chirurgie digestive C, centre hospitalier universitaire, hôpital Saint-Éloi, 80, rue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier cedex 5, France.
polyéthylèneglycol administré sur 2 à 3 heures est le plus souvent
Sergio Castorina : Département universitaire d’anatomie, université de Catane, Italie. suffisant.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Domergue J, Fabre JM et Castorina S. Colectomies pour maladie diverticulaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-580, 2001, 14 p.
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire Techniques chirurgicales

Les préparations utilisant une absorption hydrique limitée doivent


avoir la préférence sur les préparations standards. La préparation
par Fleett Phospho-soda assure un excellent compromis entre la
qualité de la préparation colique et la distension du grêle minimale.
Son utilisation en chirurgie laparoscopique mérite d’être étudiée. La A1
réalisation d’un lavement bétadiné la veille de l’intervention
diminue le taux de complications septiques.

MATÉRIEL NÉCESSAIRE
La chirurgie colique appartient au groupe des interventions
majeures en chirurgie laparoscopique. Elle a été rendue possible par C
l’apparition d’une instrumentation spécifique qui complète
l’instrumentation traditionnelle.

Instrumentation traditionnelle
Elle comprend :
– une aiguille de Veres ;
– deux trocarts de 10 mm, deux de 5 mm, un de 12 mm ; A2
– trois à quatre pinces fenêtrées pour préhension du côlon et
exposition du grêle ;
– un ciseau coagulateur et, accessoirement, un crochet coagulateur ; 1 Installation de l’opéré et de l’équipe chirurgicale.
– des pinces à clips ;
– un système d’aspiration-lavage.

Instrumentation spécifique
Elle comprend :
– une agrafeuse linéaire coupante endoscopique et des recharges
vasculaires et digestives ;
– une agrafeuse circulaire pour l’anastomose ;
– un scalpel ultrasonique : c’est un instrument à ultrasons qui
permet l’hémostase des vaisseaux de moins de 3 mm. Il évite le
risque de brûlures thermiques des tissus voisins et les chutes
d’escarres secondaires.
T1
Gros matériel
T3
Il est représenté par : T5
– une optique axiale de 0° et/ou une optique de 30° ;
T2
– une caméra mono- ou tri-CCD permettant d’obtenir la meilleure
T4
résolution ;
– une lumière froide avec lampe au xénon d’au moins 300 W ;
– un moniteur vidéo mobile avec les différents temps opératoires,
ou mieux deux moniteurs ;
– un insufflateur à haut débit (30 L/min). *
A

INSTALLATION DE L’OPÉRÉ ET DE L’ÉQUIPE 3


1
CHIRURGICALE (fig 1)
L’intervention est menée sous anesthésie générale avec intubation.
La sonde urinaire est indispensable à toute chirurgie pelvienne. La 4
2
sonde gastrique systématique est à proscrire (+++) si le chirurgien
ne constate pas de distension gastrique. Chez la femme, la
suspension utérine est assurée soit par la mise en place d’un
hystéromètre dès le début de l’intervention, soit par suspension 5 *
B
pariétale par un fil dès la mise en place des trocarts. Contrairement 2 A. Position des trocarts.
à la chirurgie ouverte, l’exposition du champ opératoire en chirurgie B. Instrumentation utilisée. 1. Pince fenêtre ; 2. pince fine ; 3. ciseau coagulateur ;
laparoscopique est assurée par gravitation. Le malade doit être 4. pince à clip ; 5. agrafeuse linéaire.
installé en décubitus dorsal, jambes écartées légèrement fléchies. Le
bras droit est fixé le long du corps. Des épaulières permettent la Le moniteur placé sur la gauche du malade peut être déplacé vers
réalisation d’un Trendelenburg de 15 à 20°. Une protection est l’épaule gauche du malade lors de l’abaissement de l’angle gauche,
nécessaire afin d’éviter les accidents compressifs au niveau du puis vers la cuisse gauche lors de la dissection pelvienne.
plexus brachial.
Mise en place des trocarts (fig 2)
L’opérateur est placé à la droite du malade, le premier aide
responsable de la caméra à sa gauche ou à sa droite selon le temps Cinq trocarts sont nécessaires pour effectuer une colectomie gauche
de l’intervention. L’instrumentiste est placé entre les jambes du laparoscopique avec mobilisation de l’angle gauche. Le premier
malade. trocart est positionné après réalisation d’un pneumopéritoine par

2
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l’aiguille de Veres. Une open-laparoscopie peut être effectuée en cas


de cicatrices abdominales antérieures, mais elle ne nous paraît pas T5
devoir être réalisée de manière systématique en raison du risque
plus important de fuites de dioxyde de carbone (CO2) rendant plus
difficile la poursuite de l’intervention. La pression de travail doit
osciller entre 12 et 14 mmHg. Le trocart de l’optique (T1) est placé
2 cm au-dessus et à droite de l’ombilic. Les instruments de travail
sont introduits dans la fosse iliaque droite (12 mm) (T2), dans
l’hypocondre droit (5 mm) (T3). L’exposition est assurée par un
trocart de 5 mm introduit en sus-pubien (T4). Un trocart de 10 mm
dans le flanc gauche est nécessaire pour mobiliser l’angle gauche
(T5). L’intervention est réalisée avec une optique axiale de 0° ; une
optique de 30° est parfois nécessaire pour mobiliser l’angle gauche
et disséquer la face latérale gauche du sigmoïde.

PHASES OPÉRATOIRES

¶ Exploration et exposition du champ opératoire


Dès la mise en place des trocarts, le côlon gauche et le sigmoïde ne
sont visualisés qu’après mobilisation de l’intestin grêle. Le grand
épiploon, parfois accolé au côlon gauche ou au sigmoïde, doit être T4
libéré. La section d’adhérences postappendicectomie dans la fosse
iliaque droite est parfois nécessaire pour libérer les dernières anses
grêles, dégageant ainsi le pelvis et le côlon sigmoïde. L’exposition
n’est possible qu’en utilisant les « forces naturelles d’exposition » :
pesanteur pour l’intestin grêle, accolement inflammatoire du
sigmoïde qu’il faut respecter en début d’intervention. La position
des anses grêles varie selon le temps de l’intervention et est détaillée
lors des différents temps opératoires. T2
T3
¶ Cahier des charges de la colectomie gauche
laparoscopique
– Effectuer une résection colique gauche emportant la jonction
rectosigmoïdienne.
– Abaisser l’angle gauche pour réaliser une anastomose sans
traction.
– Contrôler les vaisseaux en respectant les nerfs présacrés, l’uretère
et les vaisseaux génitaux.
La colectomie gauche laparoscopique peut être scindée en quatre
temps opératoires : le temps haut, le temps bas, l’extraction de la
pièce et la réalisation de l’anastomose.

¶ Temps haut de l’intervention


Contrairement à la chirurgie ouverte qui débute par les décollements
pariétocoliques puis se poursuit par les ligatures vasculaires, la
colectomie gauche laparoscopique doit être réalisée de manière
centrifuge et de haut en bas. Deux impératifs guident ce principe de 3 Section de la veine mésentérique inférieure. Position des instruments.
dissection. Le premier est l’axe de vision qui est préférentiel, de
l’ombilic vers le côlon gauche, le second est le maintien des
accolements pariétocoliques garant d’une fixité du côlon et d’une sont positionnées dans le pelvis pour moitié et dans le flanc droit
bonne exposition. Il ne faut pas libérer les attaches pariétocoliques pour l’autre. Ainsi, le temps pendant lequel le malade est maintenu
gauches d’emblée sous peine de voir le côlon gauche et le sigmoïde en position de Trendelenburg est réduit au temps bas de
basculer dans le champ opératoire rendant difficile, voire impossible, l’intervention, situation toujours bénéfique au plan hémodynamique.
la poursuite de l’intervention (+++). Nous conseillons de débuter Le côlon transverse est ascensionné vers le haut par la pince
l’intervention en mobilisant l’angle gauche. En effet, le risque de d’exposition située dans le trocart du flanc gauche (T5), l’angle
conversion est surtout lié à l’intensité des phénomènes duodénojéjunal abaissé par la pince sus-pubienne (T4), les
inflammatoires, maximum dans le pelvis, et qui sont réservés au instruments de travail étant représentés par la pince de préhension
deuxième temps de l’intervention. Nous commençons le temps haut de l’hypocondre droit (T3) et de la fosse iliaque droite (T2).
de l’intervention en sectionnant la veine mésentérique inférieure.
Le péritoine pariétal postérieur est ouvert au ciseau ou au scalpel
harmonique, la veine est circonscrite au passe-fil, clippée puis
Section de la veine mésentérique inférieure (fig 3)
sectionnée au bord inférieur du pancréas. La section de la veine
La section de la veine mésentérique inférieure est nécessaire pour mésentérique inférieure ouvre la partie haute du fascia de Toldt
assurer une rotation de l’angle colique gauche qui garantit la gauche. Il existe un plan avasculaire matérialisé par un repli
descente sans traction dans le pelvis. Le malade est positionné en blanchâtre qu’il faut repérer sous peine de disséquer dans un faux
léger proclive et rotation de 10° à droite afin de libérer la première plan plus profond et plus hémorragique. L’abord de l’angle gauche
anse jéjunale qui peut gêner la vision de la veine. Les anses grêles par sa face inférieure est déjà amorcé.

3
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T4

T3

T2
*
A

T4

*
A

T2
*
B
4 Décollement centrifuge de l’angle gauche (A, B).
T3 *
B
5 A. Décollement coloépiploïque et abaissement de l’angle gauche.
Mobilisation de l’angle gauche B. Section de l’artère mésentérique inférieure.

Il faut rester pragmatique lors de ce temps opératoire et adopter la


technique la mieux adaptée au malade que l’on opère. La libération L’angle gauche est totalement mobilisé sans même que le
de l’angle gauche peut se faire de manière centrifuge ou centripète. décollement coloépiploïque ait été nécessaire.

• Décollement centrifuge de l’angle gauche (fig 4) • Décollement centripète de l’angle gauche


Il est identique à ce que l’on réalise par laparotomie : il faut utiliser
Cela doit être la voie d’abord préférentielle même si elle est, au
une optique de 30 ou de 45°. Le Toldt gauche est sectionné de dehors
début, techniquement plus difficile. La section de la veine
en dedans à partir de la gouttière pariétocolique gauche. Les ciseaux
mésentérique inférieure désinsère le bord interne du fascia de Toldt.
sont introduits en T5, l’exposition de l’angle étant assurée par
Elle conduit en haut vers la racine du mésocôlon. Le plan de
réclinaison des deux jambages coliques par deux pinces
dissection est ouvert par la pince T5 qui met en tension le mésocôlon
atraumatiques introduites en T4 et T3. L’angle gauche est abaissé
transverse et la pince T4 qui soulève l’insertion interne du fascia de
après libération du mésocôlon transverse de la face antérieure du
Toldt. La partie haute du Toldt est décollée jusqu’à l’insertion
pancréas par en haut et de gauche à droite. Ce temps est souvent
prépancréatique de la racine du mésocôlon transverse. La racine du
facilité par le décollement coloépiploïque qu’il vaut mieux avoir
mésocôlon transverse est sectionnée au-dessus du corps du
réalisé préalablement.
pancréas, et permet d’ouvrir l’arrière-cavité des épiploons, souvent
dilatée par le pneumopéritoine (+++). Dès que ce plan est ouvert, la
Décollement coloépiploïque et ouverture de la gouttière
racine du mésocôlon transverse est libérée de ses attaches
pariétocolique gauche (fig 5)
prépancréatiques et le corps du pancréas est visualisé dans sa
totalité. Ainsi, la dissection est poursuivie au plus loin jusqu’à Le grand épiploon est soulevé par la pince d’exposition dans la main
l’angle gauche qui est libéré par en dessous jusqu’au sustentaculum gauche de l’opérateur (T3) tandis que l’aide met en tension le côlon
lienis. Latéralement, le décollement du Toldt est poursuivi au-delà transverse en tractant sur une frange épiploïque vers en bas (T4). Le
de l’accolement pariétocolique du côlon, dont l’ouverture montre la plan avasculaire est repéré et ouvert aux ciseaux ou au scalpel
limite externe du décollement. Cette ouverture est poursuivie vers harmonique (T2), permettant de rejoindre la dissection de la racine
l’angle splénique. Les deux jambages du côlon transverse et du du mésocôlon transverse déjà effectuée par en dessous. Ce
côlon descendant sont mis en tension vers le haut, exposant les décollement est poursuivi de la droite vers la gauche jusqu’à la
dernières attaches de l’angle splénique représentées par le gouttière pariétocolique gauche dont la libération est effectuée de
sustentaculum lienis, peu vascularisées et qui vont être sectionnées. haut en bas sur un fascia de Toldt en partie décollé.

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Décollement du Toldt gauche


6 Contrôle des vaisseaux
sigmoïdiens. Le Toldt gauche, désinséré de ses attaches préaortiques, est soulevé
avec ses vaisseaux par la pince sus-pubienne (T4) et la pince située
dans la main gauche de l’opérateur (T3), tandis que la main droite
(T2) effectue, par une dissection mousse, la libération centrifuge du
Toldt en abaissant progressivement le celluleux situé au-dessus du
plan de l’uretère et des vaisseaux génitaux. On a toujours tendance
à être trop près du fascia prérénal, plus hémorragique. Il faut
retrouver la dissection de la face profonde du Toldt dont la ligne de
réflexion blanchâtre a été repérée à proximité de l’angle gauche. Ce
temps est poussé au plus loin sous la gouttière pariétocolique
gauche, permettant ainsi de rejoindre la dissection haute effectuée
Le temps haut de l’intervention est terminé. Le patient doit être lors de la mobilisation de l’angle gauche.
positionné pour le temps bas, en réorganisant les anses grêles et en
basculant le malade en Trendelenburg de 20° avec un roulis vers la Libération du rectosigmoïde
droite. Les anses grêles sont positionnées dans l’étage
sus-mésocolique. • Ouverture de la racine primaire du mésosigmoïde
L’exposition est assurée par la pince sus-pubienne (T4) qui tracte le
¶ Temps bas de l’intervention rectosigmoïde en haut et à gauche. L’ouverture de la racine primaire
L’importance des phénomènes inflammatoires sur le sigmoïde et les du sigmoïde est poursuivie vers le bas. Cette dissection est menée
accolements pelviens sont la principale cause de conversion dans la au ciseau ou par ultracision jusqu’au niveau de la partie droite du
colectomie gauche laparoscopique pour sigmoïdite. C’est pourquoi celluleux latérorectal.
le temps pelvien est réservé à la deuxième partie de l’intervention Le plan rétrorectal s’ouvre spontanément grâce au pneumopéritoine.
afin que, si une conversion est nécessaire, l’angle gauche étant déjà Les plexus nerveux, préalablement repérés, sont laissés contre la
mobilisé, le préjudice pariétal lié à la laparotomie de conversion soit paroi postérieure et latérale du pelvis. Le mésorectum est ainsi
réduit à la partie basse de l’abdomen. Les vaisseaux sigmoïdiens et mobilisé dans sa partie haute, afin d’ascensionner le rectum avant
l’hémorroïdale supérieure sont contrôlés (fig 6). de la sectionner. À gauche, la dissection est menée à travers la
fenêtre du mésocôlon sigmoïde, en passant au-dessus du plan de
Contrôle des vaisseaux sigmoïdiens et ouverture de la fenêtre l’uretère et des vaisseaux génitaux. Ce temps ne peut être terminé
mésocolique qu’après ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde.
Ouverture aux ciseaux coagulants ou à l’ultracision de la racine
primaire du mésosigmoïde en regard du promontoire. L’exposition • Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde
est assurée par la pince sus-pubienne (T4) qui met en tension les Le côlon sigmoïde étant mobilisé vers la droite du pelvis par la pince
vaisseaux sigmoïdiens. L’opérateur travaille à deux instruments, située en T4, le décollement débute au niveau des accolements
pince en T3 dans la main gauche et ciseaux en T2 dans la main pariétocoliques gauches du sigmoïde. Les instruments de travail
droite. Le pneumopéritoine assure à lui seul l’ouverture de cette sont situés en T2 pour les ciseaux et en T3 pour la pince de
fenêtre dans le mésosigmoïde dès que le péritoine est ouvert. préhension. Ce décollement est poursuivi vers la gouttière
L’uretère est repéré en priorité par une dissection mousse et refoulé pariétocolique gauche vers le haut jusqu’à l’angle gauche, et vers le
vers le bas, de même que les plexus nerveux plus médians qui péritoine latérorectal vers le bas. On peut ainsi constater que
doivent être respectés (+++). Plus en externe sont repérés les l’uretère et les vaisseaux génitaux déjà libérés par en dessous sont
vaisseaux génitaux. Certains auteurs préconisent de respecter les laissés contre les vaisseaux iliaques gauches. Ce temps est parfois
vaisseaux hémorroïdaux supérieurs afin d’éviter ce risque. Ce geste difficile et hémorragique en cas de pseudotumeur inflammatoire du
n’est pas facile en laparoscopie car le plan de dissection naturel côlon sigmoïde. Ce temps doit être poussé jusqu’au cul-de-sac de
passe en arrière des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs. Nous le Douglas. Il est parfois utile d’utiliser une optique de 30° pour
déconseillons. visualiser le bord gauche et/ou la face antérieure du rectosigmoïde.
Les vaisseaux sigmoïdiens et hémorroïdaux supérieurs ne doivent La libération du bord gauche du rectosigmoïde est facilitée en
être sectionnés que lorsque l’uretère et les nerfs présacrés sont inversant les instruments de travail. Les ciseaux sont introduits dans
repérés et refoulés vers le bas (+++). En cas de conditions le trocart T5 en main gauche, la main droite en T2 assure l’exposition
anatomiques défavorables ne permettant pas de réaliser ce geste en du rectosigmoïde latéralisé vers la droite. Une fois mobilisé, le
toute sécurité, l’intervention doit être convertie. Il est préférable de rectosigmoïde est verticalisé, libéré de ses attaches latéropelviennes.
contrôler les vaisseaux sigmoïdiens assez haut dans le méso, sans Il faut le « nettoyer » de son méso et de la graisse périrectale.
aller vers l’origine de l’artère mésentérique inférieure, en raison du
risque de troubles sexuels. • Section du péritoine périrectal
L’utilisation d’une agrafeuse linéaire coupante (T2) avec chargeur L’anastomose devant porter sur la partie haute du rectum, la section
vasculaire est recommandée en termes de sécurité et d’efficacité. La rectale est facilitée par l’ouverture du péritoine au-dessus du cul-de-
section vasculaire concerne les vaisseaux sigmoïdiens, hémorroïdaux sac de Douglas, siège fréquent de phénomènes inflammatoires. Il
supérieurs et, de manière moins constante, l’artère colique peut être nécessaire d’effectuer la section rectale en sous-péritonéal.
supérieure gauche. Si la section vasculaire est passée en aval du Chez l’homme, il n’est pas utile de descendre jusqu’au plan des
départ de l’artère colique supérieure gauche, celle-ci doit être vésicules séminales ; chez la femme, la profondeur du Douglas peut
isolément sectionnée ou conservée. conduire à une dissection trop poussée vers le bas avec des risques
En cas de phénomènes inflammatoires, il peut être utile de de dyskinésie postopératoire. La dissection doit toujours se faire au
sectionner l’artère mésentérique inférieure à son origine. Un contrôle plus près des parois du rectosigmoïde afin de ne pas léser les nerfs
par clips est alors préconisé. Le risque de troubles sexuels est plus pelviens.
important.
Une fois les vaisseaux artériels sectionnés, la partie inférieure du • Hémostase du mésorectum (fig 7)
fascia de Toldt s’ouvre et permet de rejoindre la dissection du temps Ce temps est facilité par l’utilisation du scalpel harmonique. Il faut
haut. Nous remarquons que les deux plans ne sont pas identiques, se rappeler que les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs sont
la dissection basse se faisant dans un plan plus profond. latéralisés sur le bord gauche du rectum (+++) et sont donc contrôlés

5
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9 Laparotomie d’extrac-
tion.

T5

T2

T3
7 Hémostase du mésorectum.

T5
¶ Extraction de la pièce opératoire (fig 9)
La laparotomie d’extraction peut être effectuée dans la fosse iliaque
gauche ou droite, ou en sus-pubien en cas de laparotomie médiane
antérieure. Nous utilisons volontiers la cicatrice d’appendicectomie
quand elle est présente. La section colique doit être effectuée dans
T2
une zone non inflammatoire et bien vitalisée après section-ligature
de l’arcade bordante à l’extérieur de l’abdomen.
Nous considérons que l’extraction dans la fosse iliaque droite offre
plusieurs avantages. Elle se fait par élargissement de l’orifice de
8 Section du rectum. 12 mm du trocart en T2. Elle reprend le plus souvent une cicatrice
d’appendicectomie déjà existante. Enfin, le rayon de l’arc de cercle
est effectué par l’extrémité du côlon gauche abaissé et le point de
à la fin de la section du mésorectum qui débute sur le bord droit. Le fixité sur le méso est plus long lorsque la pièce est extraite par la
rectosigmoïde est verticalisé par la pince en T5 qui passe sous le fosse iliaque droite que dans la fosse iliaque gauche, ce qui risque
mésocôlon sigmoïde. Les instruments de travail sont positionnés en moins de conduire à une anastomose sans traction.
T3 et T2 pour les ciseaux. Il existe un plan de dissection avasculaire
en passant au contact du rectum (+++) qui permet d’isoler le Après confection de l’anastomose, la laparotomie d’extraction doit
mésorectum en arrière de la paroi rectale. L’hémostase peut être être soigneusement refermée en vue d’éviter tous risques de
effectuée de plusieurs manières. Coagulation au scalpel harmonique désunion précoce ou tardive rapportés dans toutes les séries de
ou à la coagulation bipolaire : le mésorectum est coagulé de proche résection colique par laparoscopie.
en proche sur un rectum verticalisé vers en avant. Les pinces à clips
ne sont utilisées que lors du contrôle du pédicule hémorroïdal ¶ Anastomose colorectale (fig 10)
supérieur qui, rappelons-le, n’est contrôlé qu’en fin d’hémostase du Elle est obligatoirement mécanique. L’anastomose mécanique trans-
mésorectum sur le bord gauche du rectosigmoïde. Nous ne suturaire selon Knight et Griffen est la technique de choix. La tête
recommandons pas l’utilisation de clips qui peuvent gêner de la pince circulaire est introduite après calibrage à la bougie et
l’agrafage de la paroi rectale. Dans des circonstances exceptionnelles, réalisation d’une bourse. L’ensemble est réintroduit dans l’abdomen
le contrôle du mésorectum est effectué par une application de pince et le plan péritonéal suturé par un surjet étanche de monofil.
vasculaire coupante linéaire.
Le pneumopéritoine est à nouveau réalisé et le malade est mis dans
Section du rectum (fig 8) une position de Trendelenburg de 20°. L’agrafeuse circulaire est
introduite par l’anus après désinfection du rectum au sérum
Elle doit porter sur le haut rectum, sous la charnière bétadiné, le rectum est perforé par la pointe en évitant la ligne
rectosigmoïdienne, afin de réduire le risque de récidive. Elle est d’agrafage, et l’encliquetage est réalisé comme en chirurgie ouverte,
effectuée par deux à trois applications d’agrafeuse linéaire 45 par exposition de l’enclume saisie par les pinces introduites en T3 et
introduite en T2. Le côlon doit être verticalisé et latéralisé vers la T4, l’accès en T2 ayant disparu lors de la laparotomie d’extraction.
gauche pour que la pince soit le plus perpendiculaire possible. Les Après agrafage-section, la pince est extraite par voie endorectale, les
agrafeuses rotatives offrent un meilleur angle d’attaque. Il faut éviter collerettes vérifiées, ainsi que l’étanchéité, par une épreuve au bleu
une section en « biseau » en corrigeant, après chaque application, de méthylène ou à l’eau.
l’exposition et l’angle d’attaque de l’agrafeuse. Le niveau de section
du rectum est parfois difficile à déterminer. La profondeur du cul- ¶ Fin de l’intervention
de-sac de Douglas chez la femme doit inciter à ne pas effectuer une
section trop basse. Chez l’homme, au contraire, il faut éviter une Une toilette du pelvis au sérum est réalisée à grande eau, les
section trop haute sur le sigmoïde. Le rectum peut être repéré par la hémostases sont contrôlées. Puis le Trendelenburg est supprimé et
disparition des bandelettes coliques. le grêle repositionné dans l’abdomen. Il est important que le grêle

6
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire 40-580

techniques sont surtout rencontrées lors du temps bas de


l’intervention et lors de la libération du rectosigmoïde.

FISTULE COLOVÉSICALE OU COLOVAGINALE


Cette éventualité ne complique pas le geste opératoire, à condition
qu’il s’agisse d’une fistule chronique à distance de la poussée
infectieuse. Le trajet fistuleux est repéré dans une zone
inflammatoire et l’adhérence colique au fond vaginal ou à la calotte
vésicale est sectionnée. Le scalpel harmonique est un instrument très
utile dans ce temps de l’intervention. Le plus souvent, il n’y a pas
de fuite vésicale. L’étanchéité vésicale est vérifiée en peropératoire
par injection de bleu de méthylène par la sonde urinaire, et la
fermeture d’une éventuelle brèche vésicale est assurée par un point
en « X » de fil résorbable.

T5 ABCÈS PELVIEN OU ILIAQUE GAUCHE


Cette éventualité représente la situation la plus difficile en cas
d’abord laparoscopique. Les difficultés techniques sont représentées
par :
– les difficultés de mobiliser le sigmoïde induré, épaissi et
T2 enflammé, véritable bloc scléreux fixé dans le pelvis ;
– le saignement des tissus mobilisés. Le meilleur instrument de
dissection dans ces circonstances est l’aspiration-lavage qui permet,
grâce à l’hydrodissection et au pneumopéritoine, de mobiliser sans
danger le rectosigmoïde ;
– l’épaississement des mésos et difficultés de repérage des structures
*
A vasculaires, urinaires et nerveuses rendant le geste dangereux sous
laparoscopie. Il est interdit de sectionner des structures dont on n’a
pas formellement identifié la nature. Dans ce type de situation, la
section de l’artère mésentérique inférieure doit se faire à l’origine
sur l’aorte. Le contrôle dans le méso est difficile et hémorragique et
doit donc être déconseillé. Certains auteurs considèrent que c’est le
repérage de l’uretère qui constitue le meilleur indicateur de
conversion lorsque, après 1 heure de dissection, son repérage n’a pu
être effectué. C’est surtout le bord gauche du rectosigmoïde qui est
difficile à visualiser en raison de la masse représentée par le bloc
scléreux inflammatoire. Il est conseillé, dans ce cas, de recourir à
une optique de 30° pour mieux visualiser cette zone de dissection.

Il peut y avoir des colectomies gauches laparoscopiques difficiles,


mais il ne doit pas y avoir de colectomies gauches laparoscopiques
dangereuses pour le malade. La laparoscopie n’est qu’une voie
d’abord. La conversion en laparotomie s’impose dès lors que
les conditions anatomiques ou techniques n’assurent pas
*
B la réalisation du geste dans des conditions optimales de sécurité
pour le malade. Si le principe de la dissection de haut en bas a été
10 Confection de l’anastomose colorectale (A, B).
respecté, le malade bénéficie de l’abord laparoscopique premier.
soit positionné en avant du côlon abaissé afin d’éviter toute
incarcération entre la corde colique et la paroi postérieure de QUELLE LAPAROTOMIE DE CONVERSION ?
l’abdomen (+++). Le drainage du pelvis ou du décollement La préférence doit aller aux laparotomies transversales sus-pubienne
pariétocolique gauche n’est pas obligatoire. Les orifices de trocart ou oblique iliaque gauche. Elles ne se conçoivent que lorsque le
de 10 et 12 mm doivent être fermés par mise en place d’un point temps haut de l’intervention a été réalisé sous laparoscopie. Dans le
aponévrotique de fil non résorbable. cas contraire, la meilleure laparotomie de conversion est la médiane
sous-ombilicale dont l’élargissement vers le haut peut être réalisé si
l’angle gauche n’a pas été mobilisé.
Particularités techniques liées
aux sigmoïdites compliquées
Colectomie gauche par laparotomie
En cas de sigmoïdites compliquées d’abcès refroidis, de
pseudotumeurs inflammatoires ou de fistules colovésicale ou La chirurgie ouverte garde encore des indications. Dans les équipes
colovaginale, la colectomie est effectuée selon le même principe qui pratiquent la chirurgie laparoscopique, le pourcentage d’exérèses
technique. Le temps haut de l’intervention est identique à ce que effectuées par laparotomie a diminué depuis 1995, date à laquelle
nous avons décrit (cf supra), de même que l’extraction de la pièce l’intervention laparoscopique a été codifiée. Cette voie d’abord est
opératoire qui peut nécessiter une laparotomie d’extraction plus réservée aux contre-indications d’ordre général à une exérèse
large en raison du volume de la pièce opératoire. Les différences laparoscopique, aux malades « multibalafrés » de l’abdomen, aux

7
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire Techniques chirurgicales

11 Décollement pariétocolique par laparotomie.

obèses après tentative et échec d’un abord laparoscopique, aux


exérèses impossibles par laparoscopie pour pseudotumeurs
inflammatoires difficiles à mobiliser, aux équipes ou aux opérateurs
qui ne maîtrisent pas encore les techniques de chirurgie colique 12 Décollement coloépiploïque par laparotomie.
laparoscopique.
par l’aide. L’opérateur repère l’uretère gauche et les vaisseaux
Les temps opératoires sont identiques à ceux décrits (cf supra), mais
génitaux au niveau du croisement des vaisseaux iliaques gauches.
dans un ordre différent en raison de la réalisation d’une dissection
En cas de tumeur inflammatoire collée sur le plan postérieur, le
centripète. En effet, l’axe de vision préférentiel du chirurgien sur le
repérage de l’uretère doit être effectué plus haut après décollement
côlon gauche lors d’une laparotomie est orienté de dehors en
du fascia de Toldt gauche dans une zone non concernée par les
dedans, c’est-à-dire des accolements coliques vers les insertions
problèmes infectieux.
vasculaires. De plus, le contrôle premier des vaisseaux n’étant pas
obligatoire en pathologie inflammatoire comme en cancérologie, cet Dans l’ordre sont effectués l’ouverture du péritoine pariétal
axe de vision est privilégié par la grande majorité des opérateurs. postérieur au niveau de la gouttière pariétocolique gauche et le
décollement coloépiploïque.
¶ Voie d’abord Ouverture du péritoine pariétal postérieur au niveau
La laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée au-dessus de de la gouttière pariétocolique gauche
l’ombilic est la voie d’abord préférentielle. Certains lui préfèrent une Ce temps est débuté au niveau du côlon sigmoïde, puis prolongé
laparotomie transversale sous-ombilicale en raison du moindre vers le haut en direction de l’angle gauche. L’aide tend entre ses
risque d’éventration. mains le côlon gauche vers la partie médiane de l’abdomen et
l’opérateur ouvre la racine secondaire du mésosigmoïde. Les
¶ Exposition décollements sont effectués de dehors en dedans. Le fascia de Toldt
est décollé dans sa partie basse après repérage de l’uretère gauche
Le grêle est positionné et maintenu dans le flanc et l’hypocondre et des vaisseaux génitaux. Ce décollement se fait au tampon monté
droit par des lames malléables. Le chirurgien est placé à gauche du ou aux ciseaux, assez facilement sauf en cas de persistance de
malade, le premier aide à droite du malade et l’instrumentiste entre phénomènes inflammatoires. Il est poursuivi le plus haut possible
les jambes du patient. La position dite en « double équipe » n’est en vue de préparer la mobilisation de l’angle gauche.
pas utilisée si une anastomose manuelle est préalablement décidée.
L’instrumentiste se positionne dans ce cas en face de l’opérateur. En Décollement coloépiploïque (fig 12)
cas d’anastomose mécanique, cette position est obligatoire.
Ce temps opératoire est souvent plus facile lorsque l’opérateur se
place à la droite du malade et son aide du côté gauche. Le
¶ Décollements (fig 11)
décollement est débuté, au niveau de la partie médiane du
Ils sont effectués de la périphérie vers le centre du champ opératoire. transverse, à la coagulation et aux ciseaux jusqu’à ouverture de
Ils vont permettre de mobiliser le côlon gauche avant d’effectuer les l’arrière-cavité des épiploons. L’aide soulève avec deux pinces le
sections vasculaires. L’aide expose le côlon sigmoïde par une traction grand épiploon et l’opérateur abaisse de sa main gauche le côlon
entre ses deux mains alors que le chirurgien effectue l’ouverture de transverse en suivant le plan d’accolement du grand épiploon et des
la racine secondaire du mésocôlon sigmoïde au ciseau. Le plan de franges épiploïques coliques. Ce geste supprime toute traction sur
section est représenté par des accolements naturels entre le sigmoïde la rate et les risques de décapsulation.
et la paroi. Ces accolements sont majorés en cas de lésions La main gauche de l’opérateur saisit les deux jambages du côlon
inflammatoires refroidies. Le sigmoïde est verticalisé et médialisé transverse et du côlon gauche, tandis que la main droite sectionne

8
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire 40-580

13 Abaissement de l’angle gauche par laparotomie.

au ciseau le sustentaculum lienis, l’insertion du mésocôlon


transverse au bord inférieur du pancréas. C’est l’abaissement de la 14 Ligature des vaisseaux dans le méso.
racine du mésocôlon transverse qui donne l’allongement nécessaire
au côlon gauche pour être abaissé en vue d’une anastomose sans Sa section est souvent nécessaire pour assurer une bonne descente
traction (fig 13). du côlon mobilisé. Chez le sujet âgé, il est préférable de vérifier la
persistance d’un pouls artériel au niveau de l’arcade bordante après
¶ Dissection du rectosigmoïde épreuve de clampage de l’artère colique supérieure gauche. L’arcade
L’opérateur se place à gauche du malade, le premier aide en face. colique est sectionnée au niveau de la zone de section du côlon
Ce temps peut être réalisé avant ou après la mobilisation de l’angle gauche, en dehors de tout diverticule et de phénomène
gauche. Le sigmoïde étant verticalisé par la section première de sa inflammatoire. Cette section porte le plus souvent dans la région
racine secondaire, la racine primaire est sectionnée au ciseau ou à la sous-angulaire gauche.
coagulation. Pour cela, l’opérateur saisit le sigmoïde dans sa main
gauche et l’aide tend le péritoine pariétal par une pince ¶ Sections coliques et rectales
atraumatique. Le péritoine latéropelvien est ainsi sectionné, à droite
La section rectale passe en dessous de la charnière
comme à gauche, jusqu’au cul-de-sac de Douglas. En avant, le cul-
rectosigmoïdienne. Le rectum est nettoyé du celluleux qui l’entoure,
de-sac de Douglas est ouvert au ciseau, l’exposition étant assurée
le mésorectum est circonscrit puis sectionné après hémostase au fil
par une valve sus-pubienne qui refoule la vessie ou l’utérus. La
ou à la coagulation.
dissection rétrorectale est possible en passant la main en arrière du
rectosigmoïde. Le puits médian postérieur est ouvert et la partie En cas d’anastomose manuelle : le rectum est sectionné au ciseau
haute du rectum est mobilisée. Ce geste est différent selon le type froid après mise en place d’un clamp digestif sur le côlon d’amont
de section vasculaire qui est effectué. et de deux fils tracteurs repères assurant l’exposition. Le rectum est
lavé sur table avec du sérum bétadiné dès son ouverture.
¶ Sections vasculaires (fig 14) En cas d’anastomose mécanique, le rectum est sectionné après
fermeture par une agrafeuse linéaire coupante. Le rectum est saisi
Elles sont effectuées dans le mésocôlon à distance des pédicules
dans la main gauche, la pince est passée de droite à gauche autour
artériels et veineux mésentériques inférieurs. La veine mésentérique
du rectum avant d’être fermée. Il est important de vérifier que
inférieure est sectionnée sous l’angle duodénojéjunal pour donner
l’extrémité de la pince n’ait pas pincé des structures vasculaires ou
une plus grande longueur au segment abaissé. Certains préfèrent la
nerveuses du pelvis. Le rectum est sectionné au bistouri froid.
respecter, de même que l’artère colique supérieure gauche. On
sectionne le tronc des vaisseaux sigmoïdiens, les vaisseaux coliques La section colique est effectuée différemment selon que l’on réalise
gauches moyens inconstants. Le côlon gauche et sigmoïde étant une anastomose latéroterminale ou terminoterminale.
mobilisé et verticalisé, les sections vasculaires sont effectuées dans
le méso. L’opérateur saisit le mésocôlon sigmoïde dans sa main ¶ Anastomose
gauche afin de repérer les axes vasculaires dans le méso souvent
L’anastomose peut être effectuée de manière mécanique ou
épaissi. La section des vaisseaux est effectuée entre deux pinces
manuelle, en terminoterminal ou en latéroterminal.
hémostatiques. Le pédicule hémorroïdal supérieur est conservé pour
certains de manière systématique ou, si possible, selon l’importance
Anastomose terminoterminale (fig 15)
des phénomènes inflammatoires. La dissection se fait au plus près
de la paroi rectale. L’artère colique supérieure gauche est la corde Le côlon est sectionné après mise en place de deux fils repères.
autour de laquelle s’effectue la rotation de l’angle gauche abaissé. L’anastomose est effectuée par deux hémisurjets de fil à résorption

9
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire Techniques chirurgicales

antérieur, noué à l’extérieur, est réalisé par un surjet de points


extramuqueux. Certains préfèrent utiliser des sutures à points
séparés, passés selon le même principe.

Anastomose latéroterminale

Cette technique a la préférence de certains chirurgiens, surtout en


cas d’incongruence des deux extrémités digestives. Le côlon est
sectionné par agrafage linéaire et enfouissement de la rangée
d’agrafes.
L’anastomose est effectuée comme précédemment, après réalisation
d’une colotomie sur une bandelette colique et mise en place de deux
fils repères.

Anastomose mécanique

La technique est identique à celle décrite pour l’abord


laparoscopique. L’anastomose mécanique trans-suturaire a la
préférence de beaucoup d’opérateurs. Dans ce cas, le rectum est
sectionné après agrafage mécanique linéaire, évitant ainsi les temps
septiques.

¶ Fermeture et drainage

L’intervention est terminée par une péritonisation afin d’éviter les


risques d’incarcération d’anses intestinales dans des brèches
mésentériques. Le grand épiploon abaissé est positionné dans la
gouttière pariétocolique gauche jusqu’à la zone anastomotique qui
s’en trouve renforcée. Le drainage n’est pas obligatoire. Si un
15 Confection d’une anastomose colorectale manuelle.
drainage est mis en place, le drain doit être positionné dans le pelvis
et sortir par une contre-incision iliaque gauche. La fermeture est
lente. Le plan postérieur, noué à l’intérieur, est un surjet effectué en effectuée plan par plan par des surjets de fil de résorption lente
plan total permettant un bon affrontement mucomuqueux. Le plan après alignement des anses grêles.

Chirurgie en urgence de la maladie diverticulaire :


aspects techniques
Nous ne ferons que citer la colostomie-drainage, rarement réalisée, des parois digestives. Ils sont limités au côlon sigmoïde. L’exérèse
pour insister sur les aspects techniques de l’intervention de correspond le plus souvent à une colectomie segmentaire
Hartmann. sigmoïdienne avec mobilisation a minima du tube digestif en vue
de réaliser la colostomie. Le côlon est sectionné sur le versant iliaque
du côlon sigmoïde, dans une zone bien vascularisée et suffisamment
Intervention de Hartmann mobilisée pour être ascensionnée à la peau.
Les ligatures vasculaires sont effectuées dans le méso au plus près
Depuis la description princeps par Hartmann en 1921, cette de la paroi digestive par de larges prises qu’il faut doubler en raison
intervention garde de larges indications dans la sigmoïdite perforée de leur épaisseur et des risques de saignement ultérieur lors de la
lorsque l’état inflammatoire de la paroi colique et/ou rectale rend poussée hypertensive du réveil.
impossible, voire dangereux, un rétablissement de la continuité
digestive. ¶ Section rectale
Plusieurs objectifs doivent guider cette intervention. Le geste doit Elles porte sur la jonction rectosigmoïdienne sur un rectum que l’on
être rapide, limité aux zones pathologiques, le plus sûr possible et souhaite le moins inflammatoire possible. La section rectale est
en vue de rétablir le plus facilement la continuité ultérieure. effectuée par application d’une agrafeuse mécanique linéaire dont
l’enfouissement n’est pas toujours possible en raison de la fragilité
¶ Voie d’abord des tissus. Dans certaines circonstances, l’épaisseur de la paroi
L’exérèse se fait par une voie d’abord médiane en raison de rectale rend ce type de fermeture dangereux et il est préférable de
l’incertitude des lésions rencontrées et des adaptations fermer le moignon rectal par des points séparés de fil résorbable. La
peropératoires possibles. section rectale doit porter sur le rectum intrapéritonéal. Il faut éviter
une dissection sous-péritonéale dans un contexte septique.
¶ Exérèse ¶ Colostomie
L’importance des remaniements inflammatoires rend ce geste Ce geste simple est parfois difficile à réaliser car la paroi est épaisse
toujours difficile. La reconnaissance des structures anatomiques est et le segment colique de fort calibre par l’importance des franges
souvent imprécise, rendant toute dissection prudente. épiploïques. Nous préconisons de faire une colostomie terminale
Les décollements sont effectués souvent au doigt ou à l’aspirateur intrapéritonéale directe car plus facile à réaliser et surtout à défaire
en raison de leur caractère hémorragique et de l’aspect succulent lorsque le rétablissement est effectué.

10
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire 40-580

¶ Drainage de se positionner comme dans une chirurgie colique gauche élective.


L’adhésiolyse est poursuivie dans le pelvis où les anses intestinales
C’est un temps important de l’intervention. Le nombre et la place se sont agglutinées sur le moignon rectal. La libération doit être
des drains sont fonction de l’intensité et du siège des lésions prudente, au ciseau ou à l’aspirateur en fonction de l’intensité et de
inflammatoires et/ou de la péritonite. Nous ne parlons ici que du la fraîcheur des phénomènes inflammatoires.
drainage pelvien qui nous paraît essentiel en raison du risque de
lâchage du moignon rectal. Un drainage-lavage aspiratif est Libération du moignon rectal
préconisé avec irrigation au sérum bétadiné pendant plusieurs jours
postopératoires. Certains préfèrent utiliser des sacs de Mikulicz qui Le moignon rectal est repéré par introduction d’une bougie par
minimisent les conséquences d’une désunion secondaire du l’anus. Il est libéré a minima. Il faut préparer la face antérieure du
moignon rectal. moignon rectal afin de ne pas risquer de le perforer. Ce temps
opératoire est parfois rendu difficile par la sclérose du moignon
rectal dont le diamètre rétréci rend l’introduction de la pince
Rétablissement de la continuité circulaire difficile. Le risque de perforation ou de déchirure de la
paroi rectale est une source de conversion qui peut conduire à la
après intervention de Hartmann réalisation d’une anastomose manuelle dans des conditions parfois
difficiles. En cas de moignon rectal long, une recoupe peut s’avérer
Les chances de rétablissement après intervention de Hartmann sont nécessaire afin de réséquer la zone d’hyperpression
de 60 %. Elles varient avec l’étiologie de la pathologie qui a conduit rectosigmoïdienne. Dans ce cas, un trocart de 12 mm doit être mis
à sa réalisation. Dans la sigmoïdite diverticulaire, les chances de en place dans la fosse iliaque droite afin de pouvoir introduire une
rétablissement sont de 70 à 90 % [5, 9]. Ce geste n’est pas dénué de agrafeuse linéaire coupante.
complications : la mortalité varie de 0 à 4 % et la morbidité moyenne
est de 25 à 30 %. Libération de l’angle gauche
Le rétablissement de la continuité peut être réalisé par laparotomie
Ce temps est souvent nécessaire pour effectuer une anastomose sans
ou par laparoscopie.
traction. La libération de l’angle gauche obéit aux mêmes principes
déjà évoqués pour la chirurgie élective. Ce temps n’est possible que
¶ Rétablissement par laparoscopie
si la colostomie a été préalablement défaite. Ce temps est plus
Cette intervention est rapidement devenue une bonne indication de difficile que pour un geste électif en raison des séquelles
la chirurgie colique laparoscopique, même si l’expérience la plus adhérentielles de l’épisode infectieux initial.
large rapportée à ce jour fait état de 18 cas avec un taux de réussite
de 78 % [20]. La probabilité de réussite est plus grande si un délai de Confection de l’anastomose
4 à 6 mois a été respecté entre les deux temps opératoires, si le Elle est réalisée comme en chirurgie réglée. Les deux conditions de
moignon rectal n’a pas été laissé trop long, si une recoupe colique base doivent être respectées, à savoir une mobilisation suffisante du
n’est pas nécessaire, si l’angle gauche ne doit pas être mobilisé. segment colique d’amont pour permettre une anastomose
mécanique sans traction, une libération du moignon rectal des
Démontage de la colostomie adhérences grêles. L’anastomose est réalisée à la pince mécanique
Ce temps est réalisé en premier. Une collerette de 2 mm cutanée circulaire. En cas de rétrécissement scléreux du moignon rectal, des
péristomiale est sectionnée au bistouri électrique et le côlon est dilatations sont nécessaires mais parfois insuffisantes pour permettre
disséqué dans la paroi abdominale jusqu’au plan aponévrotique une anastomose mécanique. Il faut alors avoir recours à une courte
dont il est libéré. Le côlon est ascensionné hors du ventre, recoupé laparotomie sous-ombilicale pour réaliser une anastomose manuelle
si nécessaire. Après réalisation d’une bourse, la tête de la pince classique. Le malade conserve en partie le bénéfice de l’abord
circulaire est mise en place dans l’extrémité colique après recoupe laparoscopique.
de la collerette cutanéodigestive. L’extrémité colique est ensuite
réintroduite dans la cavité abdominale. Ce temps permet de libérer ¶ Rétablissement par laparotomie
au doigt les adhérences digestives et épiploïques à la cicatrice La voie d’abord reprend la laparotomie réalisée en urgence lors de
médiane. L’introduction du trocart de 10 mm pour l’optique peut la première intervention. L’entrée dans le ventre est parfois difficile
être effectuée en toute sécurité sur la ligne médiane libérée de tout en raison des phénomènes adhérentiels sur la cicatrice médiane. Les
phénomène adhérentiel. L’ancien orifice de colostomie est utilisé temps chirurgicaux sont superposables à ceux de la chirurgie
pour mettre en place un deuxième trocart de 10 mm, utile pour laparoscopique. Les adhérences grêles dans le pelvis sont libérées
débuter l’intervention. La suture de l’aponévrose autour de ce en premier, exposant le moignon rectal parfois repéré par une
trocart assure la pneumostase pendant le temps de l’intervention. bougie. La colostomie est démontée, un segment colique est réséqué
afin de mettre en continuité un segment colique non inflammatoire.
Adhésiolyse
L’angle gauche est mobilisé de dehors en dedans, comme nous
C’est souvent le temps le plus long de l’intervention. C’est la l’avons décrit dans le chapitre consacré à la chirurgie élective. Le
principale cause d’échec et de conversion en laparotomie. Les plus souvent, une anastomose mécanique trans-suturaire est réalisée
adhérences dans le flanc et la fosse iliaque droite sont libérées en pour des raisons de simplicité et de sécurité. Parfois, le recours à
priorité afin d’introduire les trocarts de travail qui vont permettre une anastomose manuelle est nécessaire.

Colectomies pour maladie diverticulaire : indications chirurgicales


Les objectifs de la colectomie pour maladie diverticulaire Indication chirurgicale en situation
compliquée sont différents selon que l’intervention est réalisée en
urgence ou de manière élective réglée. En situation élective, l’objectif élective
est de réaliser une colectomie avec rétablissement de la continuité
digestive en un temps, en préservant le capital pariétal et le résultat Elle s’adresse aux malades qui ont évolué favorablement sous
fonctionnel à long terme. En urgence, l’objectif principal est de traitement médical à l’issue d’une ou de plusieurs poussées. Il faut
réduire la mortalité, l’objectif secondaire d’éviter la colostomie. prévenir le malade qu’il n’y a aucun facteur prédictif fiable du

11
40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire Techniques chirurgicales

risque de récidive des poussées. Le signal d’alarme doit être tiré laparoscopique permet de savoir si le geste est mené à bien sous
lors de la première poussée. Globalement, seulement un tiers des laparoscopie en totalité ou risque d’être converti. C’est pourquoi
malades faisant une poussée aiguë doivent être opérés en urgence. beaucoup d’équipes, dont nous sommes, préconisent d’effectuer le
Pour les deux tiers restants, la sanction chirurgicale doit être temps haut de la colectomie gauche laparoscopique en premier
envisagée de manière élective en essayant de répondre à trois avant de disséquer la région pathologique d’abord parfois difficile.
questions : quels malades doit-on opérer ? Quand faut-il les opérer ? Ainsi, si une conversion doit être réalisée, le préjudice pariétal est
Quel est le geste chirurgical le mieux adapté ? réduit au minimum puisque l’angle gauche est déjà mobilisé. Car la
réalisation d’une colectomie gauche pour sigmoïdite nécessite le plus
Quels malades faut-il opérer ? souvent une mobilisation de l’angle gauche afin que l’anastomose
L’étude de l’histoire naturelle de la maladie permet de répondre à soit effectuée sans traction et, surtout, que la résection du segment
cette question. Sur une série prospective de 226 malades ayant fait pathologique emporte le côlon sigmoïde dans sa totalité [4]. Les
une première poussée, 160 ont été traités médicalement et suivis diverticules siègent souvent sur la totalité du cadre colique, mais ne
pendant 2 ans ; 25 % d’entre eux ont récidivé dans les 2 ans, et ce justifient pas de résection extensive. Tous les diverticules ne doivent
d’autant plus qu’ils avaient moins de 50 ans. Ce risque est également pas être réséqués.
accru chez les malades qui ont des facteurs favorisants, La résection-anastomose par laparotomie reste préconisée par
corticothérapie ou anti-inflammatoire non stéroïdien [1]. certaines équipes avec d’excellents résultats. Dans une série
Sur une série anglo-saxonne de 120 malades suivis pendant 5 ans, rétrospective de 100 colectomies électives pour maladie
77 (65 %) ont été opérés et 43 non opérés ont été suivis diverticulaire sans mortalité opératoire, la morbidité est faible : 14 %,
médicalement. Dans le groupe opéré, deux malades ont récidivé et dont 8 % pour la morbidité chirurgicale, avec un seul cas de fistule
un est décédé d’une complication. Parmi les 43 malades non opérés, postopératoire [23]. Tous les malades bénéficiaient d’une anastomose
37 ont récidivé (85 %) et neuf (20 %) sont décédés de terminoterminale manuelle en surjet.
complications [6]. Parmi les critères qui peuvent influer sur la décision technique, le
choix du type d’anastomose est important. L’anastomose mécanique
Quand faut-il opérer ? est obligatoire en cas de résection laparoscopique, alors qu’une
anastomose manuelle peut être réalisée en cas de résection par
Le consensus semble établi pour la chirurgie élective au-delà de la
laparotomie. Une méta-analyse [16] regroupant 13 essais prospectifs
deuxième poussée de sigmoïdite [11], alors que tous les experts
de résections colorectales avec anastomose manuelle ou mécanique
s’accordent à penser qu’il n’y a pas d’indication de colectomie
a permis de conclure que les deux méthodes étaient identiques sur
prophylactique chez un malade asymptomatique. Il paraît sage de
le taux de fistules, d’infections postopératoires et sur la mortalité
recommander une colectomie élective au-delà de la première
globale. Seul le taux de sténose anastomotique était supérieur dans
poussée sévère nécessitant une hospitalisation, d’autant plus
le groupe d’anastomoses mécaniques, variant de 0 à 16 %. Il était
volontiers que le malade est jeune (< 50 ans), qu’il a des facteurs de
précisé que le résultat fonctionnel de ces malades était peu altéré
risque (immunodépression chronique), qu’il a des signes locaux
car les sténoses étaient facilement dilatables et, par voie de
importants sur l’échographie ou le scanner.
conséquence, sans retentissement sur la qualité de vie des patients.
Certains chirurgiens considèrent ce problème suffisant pour effectuer
Quel type de chirurgie proposer ?
une anastomose manuelle chaque fois qu’elle est techniquement
L’intervention de choix en chirurgie élective est la résection possible. Dans ce cas, seule une colectomie par laparotomie est
anastomose en un temps. Exceptionnellement, la discordance entre réalisable. Certains effectuent une chirurgie cœlioassistée, en
la clinique et l’intensité des lésions anatomiques [17] conduit à une réalisant l’anastomose manuelle par une courte laparotomie sus-
intervention de Hartmann ou, mieux, à une résection-anastomose pubienne d’extraction de la pièce opératoire. Choisir le mode
protégée. d’anastomose détermine donc, en partie, le type de voie d’abord qui
La colectomie gauche laparoscopique est devenue aujourd’hui est réalisée.
l’intervention de référence de la maladie diverticulaire dans de Les facteurs limitant l’abord laparoscopique sont [12] :
nombreux centres experts. Certes, aucune étude randomisée n’a été
publiée. Les études comparatives ont montré un bénéfice pour les – l’obésité du malade et la difficulté de repérage des vaisseaux au
malades opérés par laparoscopie sur plusieurs paramètres : douleur sein des mésos ;
postopératoire et son corollaire, la réduction de la durée et de la – la difficulté de mobilisation du sigmoïde en raison des
prise d’antalgiques, reprise plus précoce du transit et de la phénomènes adhérentiels inflammatoires ;
réalimentation, réduction de la durée d’hospitalisation, maintien du
– la distension du grêle due à une préparation colique trop tardive,
capital pariétal et réduction des complications de paroi (abcès,
rendant l’exposition du champ opératoire impossible. Il est
éventrations). Deux paramètres sont à ce jour en défaveur de l’abord
impossible d’agir sur le premier de ces trois paramètres ; on peut en
laparoscopique : la durée d’intervention qui est significativement
revanche influer sur les deux autres : le respect d’un délai de 2 à
plus longue dans toutes les séries, le surcoût du geste opératoire en
3 mois entre la dernière poussée réduit les phénomènes
rapport avec l’utilisation du matériel à usage unique. La durée
inflammatoires ; une bonne préparation colique réduit les difficultés
opératoire décroît avec l’expérience des opérateurs : dans une série
d’exposition.
prospective de 100 colectomies gauches laparoscopiques, la durée
opératoire est passée de 225 minutes pour les 20 premiers malades à
150 minutes pour les 20 derniers. Il est probable qu’avec l’expérience
et dans des cas sélectionnés, les durées opératoires sont voisines de Indications chirurgicales en urgence
celles de la chirurgie ouverte [21]. Il est probable que, comme pour la
cholécystectomie ou la chirurgie antireflux, il faille attendre La comparaison des techniques de prise en charge suppose une
plusieurs années avant de démontrer les avantages de l’abord évaluation précise des malades lors de l’intervention (tableau I).
laparoscopique pour le malade ; on peut penser que la technique Plusieurs classifications sont utilisées pour analyser ces paramètres.
laparoscopique va s’imposer avant d’avoir été scientifiquement La classification de Hinchey [10] en quatre stades évalue l’état local
évaluée. Dans la plupart des séries publiées [3, 7, 15, 22], 15 % des des lésions sans prendre en compte l’état général et/ou septique du
malades doivent bénéficier d’une laparotomie de conversion, le plus malade (tableau I). Elle est recommandée par la Société américaine
souvent en raison de l’intensité des phénomènes inflammatoires de chirurgie colorectale [19]. Ce paramètre paraît mieux appréhendé
résiduels, pseudotumeurs inflammatoires et abcès périsigmoïdien. par le score APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health
À ce jour, aucun facteur prédictif préopératoire de faisabilité d’une Evaluation) (tableau II). Un score APACHE supérieur à 30 est associé
colectomie laparoscopique n’a été démontré. Seule l’exploration à un taux de mortalité de 70 %.

12
Techniques chirurgicales Colectomies pour maladie diverticulaire 40-580

ceux à Gram négatif et les anaérobies dont le Bacteroides fragilis,


Tableau I. – Classification de Hinchey.
présent dans 65 à 94 % des cas). Une antibiothérapie intraveineuse
Stade I Phlegmon ou abcès paracolique couvrant le spectre par un ou deux antibiotiques est associée à une
Stade II Abcès pelvien
diète alimentaire. Elle assure le plus souvent une résolution de la
poussée en 48 heures et doit être poursuivie en cas d’efficacité. En
Stade III Péritonite purulente
cas d’échec, l’heure de la chirurgie ne doit pas être différée.
Stade IV Péritonite stercorale
Dans le stade II de Hinchey, le traitement médical doit être associé à
un drainage de l’abcès. C’est la situation idéale pour réaliser un
drainage percutané sous échographie ou scanner. En cas
Tableau II. – Scores APACHE.
d’impossibilité technique ou logistique, un drainage chirurgical est
Points nécessaire. Si une laparotomie est réalisée, le geste doit être réalisé
dans la même logique que pour les stades III et IV.
APS (acute physiology score) 0 à 60
Âge (plus de 44 ans) 0à6 Dans les stades III, une laparotomie en urgence est nécessaire.
ATCD maladie chronique 0à5 Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées entre
ATCD : antécédent.
l’intervention de Hartmann, la résection-anastomose avec ou sans
protection. Le geste dépend de la précocité du diagnostic, de l’état
du sepsis intra-abdominal et de l’état inflammatoire des parois
colique et rectale. Aucun consensus ne pouvant être établi, il y a
Poussée aiguë de
sigmoïdite place pour un essai thérapeutique [11].
Dans les stades IV, le taux de décès est de 10 à 22 % selon le terrain
de survenue, le type de péritonite et son ancienneté. Dans cette
TTT médical situation, l’intervention de Hartmann avec résection du segment
CT scanner + échographie pathologique et colostomie terminale est le procédé recommandé.
Ce choix thérapeutique expose à un risque de mortalité de 12 %
alors que la mortalité était de 28 % si le geste consistait en une
colostomie-drainage laissant en place le segment infecté
Stade II de Stade I Stade III de Hinchey
pathologique [13]. Dans les péritonites par perforation (Hinchey III et
Hinchey Hinchey Stade IV de Hinchey
ABCÈS SIGMOÏDITE PÉRITONITE IV), le taux de décès paraît plus lié à la gravité du sepsis (score
APACHE II > 15) qu’au geste réalisé qui paraît peu influencer la
survie [18]. Dans les stades I, II et III de Hinchey avec un score
APACHE II bas, la résection-anastomose avec ou sans colostomie de
Traitement protection est une attitude de plus en plus utilisée. L’intervention de
médical Hartmann paraît devoir être réservée en priorité aux stades IV de
Hinchey ou aux stades II et III associés à un score APACHE élevé,
ou aux malades ayant des tissus inflammatoires qui ne permettent
Évolution pas un rétablissement de la continuité digestive en un temps. La
favorable colostomie-drainage, dont la mortalité est de 59 %, doit être réservée
aux cas extrêmes ayant un score APACHE II très élevé [18]. Nous
Traitement
devons nous rappeler que, chaque fois que le malade peut le
médical
Chirurgie supporter, la résection du segment pathologique infecté
+
élective (intervention de Hartmann) doit être préférée à la simple colostomie-
Radiologie
différée
interventionnelle drainage. Chaque fois que l’état des segments digestifs le permet, le
rétablissement de la continuité digestive est effectué en un temps
CHIRURGIE EN avec ou sans colostomie de protection.
URGENCE
ÉCHEC Dans les stades III, avec péritonite purulente non stercorale, certains
SUCCÈS auteurs ont montré la faisabilité d’une toilette sous laparoscopie avec
drainage, associée ou pas à une colostomie de protection. Contre-
16 Prise en charge du malade en urgence. TTT : traitement ; CT : contrôle. indiquée dans les péritonites stercorales, cette stratégie
thérapeutique permet d’amener les malades à une chirurgie
Plusieurs notions dominent la prise en charge du malade en secondaire à froid en réduisant le préjudice pariétal et, parfois, en
urgence. Elles sont exprimées sur la figure 16. Elles ont été évitant une colostomie. Paradoxalement, la résection colique
récemment validées par la conférence de consensus de l’EAES [11]. laparoscopique qui est effectuée 2 mois après la première
Les malades classés stade I de Hinchey relèvent le plus souvent d’une laparoscopie ne pose pas plus de problèmes techniques que pour les
thérapeutique médicale. Les germes le plus souvent en cause sont malades qui ont été pris en charge médicalement [2].

Références ➤

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40-580 Colectomies pour maladie diverticulaire Techniques chirurgicales

Références
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