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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-780-A-10

30-780-A-10

Angiographie vertébromédullaire :
technique et radioanatomie
S Gallas
A Maia-Barros
D Trystram
Résumé. – L’angiographie vertébromédullaire, née il y a près de 40 ans, a permis d’approfondir les
CW Zhang
connaissances sur l’anatomie et la circulation des vaisseaux de la moelle et du rachis. Elle a rendu possible le
MP Gobin-Metteil
diagnostic des malformations vasculaires et leur classification, ainsi que le développement de l’embolisation
S Godon-Hardy
dans ces territoires. Les principes de réalisation de l’angiographie vertébromédullaire sont aujourd’hui bien
D Frédy
précis ; le taux de complications spécifiques est extrêmement faible. Les premiers résultats de l’angiographie
JF Meder
par résonance magnétique sont encourageants et cette technique pourrait connaître un développement de
ses applications cliniques. Ses limites sont essentiellement liées aux faibles dimensions des vaisseaux
rachidiens et médullaires. Les indications de l’angiographie vertébromédullaire sont le diagnostic des
malformations vasculaires et le repérage avant traitement des artères destinées à la moelle épinière.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : angiographie, angiographie par résonance magnétique, artères, veines.

Introduction Angiographie vertébromédullaire

L’étude des vaisseaux du rachis et de la moelle épinière a été rendue PRÉPARATION DU PATIENT
possible au début des années 1960 grâce la mise au point de
l’angiographie vertébromédullaire par Djindjian en France [21] et par ¶ Prémédication
Doppman et Di Chiro aux États-Unis [23]. Le développement de cette
L’angiographie vertébromédullaire nécessite le bilan biologique
technique s’est heurté à des difficultés d’ordre anatomique : nombre
préalable à toute exploration radiologique vasculaire. Selon les
important des pédicules à opacifier, variabilité de l’origine et petit
équipes, une prémédication est indiquée en cas d’antécédents
calibre des artères spinales. Des progrès technologiques ont fait de
d’intolérance aux produits de contraste iodés. Pour réduire les
l’angiographie vertébromédullaire un examen bien normalisé, artefacts liés aux gaz digestifs, des techniques additionnelles sont
élément essentiel pour le repérage des vaisseaux spinaux et le proposées : aspiration gastrique ; compression abdominale ; injection
diagnostic de pathologies vasculaires de la moelle, de ses de glucagon [54].
enveloppes méningées et du rachis. Aujourd’hui, une nouvelle
méthode d’imagerie se développe, l’angiographie par résonance ¶ Anesthésie
magnétique (ARM), dont les résultats ne lui permettent pas encore
de remplacer l’angiographie numérisée. Dans cet article sont Les techniques d’anesthésie sont variables selon les équipes :
envisagés les techniques d’angiographie vertébromédullaire anesthésie vigile ou anesthésie générale avec ventilation assistée.
numérisée et d’ARM, ainsi que les résultats normaux et les Cette dernière permet l’immobilité du patient nécessaire à la
visualisation des artères de petit calibre.
indications de ces méthodes.
¶ Radioprotection du patient
Les précautions suivantes sont indispensables : ne proposer une
angiographie que lorsqu’elle est utile, réduire le temps de scopie et
le nombre de clichés et, si possible, protéger gonades et thyroïde par
un champ plombé.

Sophie Gallas : Interne-DES.


MÉTHODES SÉLECTIVES
Alexandre Maia Barros : Résident.
Denis Trystram : Praticien hospitalier. ¶ Cathétérisme
Cheng Wei Zhang : Résident.
MP Gobin-Metteil : Attachée.
Sylvie Godon-Hardy : Praticien hospitalier. Les opacifications sélectives sont à privilégier, car elles permettent
Daniel Frédy : Professeur des Universités, praticien hospitalier. une étude d’excellente qualité de la vascularisation
Jean-François Meder : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d’imagerie morphologique et fonctionnelle, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris
vertébromédullaire. L’examen est en général effectué par ponction
cedex 14, France. fémorale selon la technique de Seldinger. L’utilisation d’un

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gallas S, Maia-Barros A, Trystram D, Zhang CW, Gobin-Metteil MP, Godon-Hardy S, Frédy D et Meder JF. Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie. Encycl
Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-780-A-10, 2002, 10 p.
30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic

1 Angiographie sélec- Tableau I. – Artères à opacifier selon l’étage étudié [37].


tive.
A. Opacification de la Région Artères
troisième artère inter- cervicale haute vertébrales D et G
costale droite. Les artè- (C1 à C4) occipitales D et G
res intercostales hautes pharyngiennes ascendantes D et G
ont un trajet initial as- cervicales ascendantes D et G
cendant ; un cathéter cervicales profondes D et G
de type « cobra » (têtes
de flèche) est utilisé. cervicale basse (C5 à C7) vertébrales D et G
Noter l’existence d’une et charnière cervicodorsale cervicales ascendantes D et G
artère radiculomédul- cervicales profondes D et G
laire antérieure (flè- intercostales suprêmes D et G
ches). thoracique haute (Th1 à Th4) cervicales profondes D et G
B. Opacification de la intercostales suprêmes D et G
deuxième artère lom-
baire droite. Le trajet thoracique et lombaire haute intercostales D et G
initial des artères pa- (Th5 à L3) lombaires D et G
riétales de l’aorte de- lombaire basse et sacrée (L4 + sacrum) lombaires inférieures D et G
vient horizontal aux sacrale médiane
étages thoraciques in- iliolombaires D et G
férieurs pour devenir sacrales latérales D et G
parfois descendant
dans la région lombaire D : droite ; G : gauche.
basse ; un cathéter de
type « Simmons » ou
une technique d’inver- Tableau II. – Quantité de produit de contraste injectée et durée
*
A sion de courbure (flè-
d’injection.
che creuse) est alors
utile. Noter la nais- Artère vertébrale 6 à 10 mL 2à3s
sance d’une artère ra-
diculomédullaire anté- Artères cervicales ascendante et profonde 2 à 4 mL 2s
rieure (têtes de flèche). Artères intercostales et lombaires 2 à 4 mL 2à4s
si naissance d’une artère radiculomédullaire 8 mL 8s

Artère iliaque interne 6 à 10 mL 2à3s

Artères sacrales et iliolombaires 3 à 5 mL 3à5s

Remarques. Il s’agit pour la plupart d’injections manuelles et les chiffres donnés sont « indicatifs ». Les chiffres
correspondent à un protocole utilisé chez l’adulte. Chez l’enfant, la quantité totale de produit de contraste injectée
est de 4 à 6 mL/ kg de poids.

« cobra » et « Simmons ») ou utilisation de la technique d’inversion


de courbure [14] ; pour l’opacification des artères nées du système
hypogastrique.

¶ Opacifications
L’angiographie vertébromédullaire obéit aux règles suivantes :
– nécessité d’une exploration systématique de la totalité des artères
susceptibles de donner naissance à une branche à destinée
médullaire ;
– opacification des artères de façon bilatérale, la région
vertébromédullaire étant médiane ;
– comme pour toute angiographie, manipulation douce du cathéter,
pas d’injection en cathétérisme bloqué, reflux de sécurité avant
injection.
Le protocole angiographique est fonction du niveau rachidien étudié
et cinq territoires peuvent être envisagés (tableau I). Le produit de
contraste utilisé doit être non ionique, d’une concentration de 200 à
250 mg d’iode par mL et compatible avec une injection sous-
arachnoïdienne [ 4 6 ] . Une effraction vasculaire, de survenue
exceptionnelle, est responsable de complications majeures avec des
*
B produits ioniques [52]. Les volumes de produit de contraste injecté
sont donnés dans le tableau II. L’utilisation d’une règle radio-
opaque facilite le repérage des niveaux vertébraux, en particulier à
introducteur à valve, perfusé, est indispensable pour réduire le l’étage thoracique.
nombre de complications locales liées à la durée de cathétérisme et
aux changements éventuels de cathéters. Les cathéters ont un ¶ Acquisition
diamètre de 5 ou mieux de 4 frenchs. Leur courbure distale est Un équipement numérisé de haute qualité est nécessaire pour des
fonction du territoire étudié : pour l’étude de la région cervicale, acquisitions rapides et prolongées et des images en matrice 1 024
cathéter à courbure unique (type « vertébral ») ; pour celle des × 1 024. Lorsque naît une artère radiculomédullaire antérieure, la
régions dorsale et lombaire (fig 1), cathéter à double courbure (types série doit comporter des clichés tardifs, jusqu’à 25 secondes après le

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Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10

ou bifémorale (de 40 à 60 mL de chaque côté à un débit de 25 mL/s)


permettent respectivement d’opacifier les branches pariétales de
l’aorte jusqu’à hauteur de la première vertèbre lombaire ou de la
huitième vertèbre thoracique [48].

COMPLICATIONS
L’angiographie vertébromédullaire est un examen bien toléré et très
peu de complications spécifiques sont rapportées. Forbes et al [25], à
propos d’une série prospective portant sur 134 angiographies
consécutives chez 96 patients, âgés de 17 à 78 ans, retrouvent 11
complications locales (8,2 %), cinq complications systémiques (3,7 %)
et trois complications neurologiques (2,2 %), régressives en 24 heures
dans deux cas et moins d’une semaine dans le troisième. Kendall [32]
rapporte deux complications neurologiques transitoires, chez des
patients porteurs de fistule artérioveineuse durale (FAVD), sur une
série de 50 angiographies vertébromédullaires (4 %) effectuées à
l’aide de produit de contraste non ionique. Les ruptures et
dissections des vaisseaux intraduraux, rares, ne sont rapportées dans
la littérature que sous forme d’observations isolées [52, 66].

Angiographie par résonance


magnétique

Le tableau III fait la synthèse des études évaluant l’intérêt de l’ARM


[4, 6, 7, 8, 9, 26, 42, 43, 44, 53, 58, 67, 73]
. En cas de malformations vasculaires, l’ARM
permet la détection des vaisseaux anormaux, mais la définition du type
*
A *
B
de malformation et de la topographie de celle-ci reste aujourd’hui du
2 Opacification globale des branches pariétales de l’aorte par reflux unifémoral droit. domaine de l’angiographie sélective (fig 3). Peu de travaux, dans la
A. Temps précoce (troisième seconde). littérature, sont consacrés à l’étude des vaisseaux spinaux normaux [7,
B. Temps tardif (septième seconde). Opacification satisfaisante des artères 42]
. Chez les patients porteurs d’anévrismes aortiques, la visualisation
lombaires. de l’artère d’Adamkiewicz par ARM avec injection de gadolinium
début d’injection, de façon à étudier le retour veineux [38]. Des semble possible [73]. Les résultats préliminaires de l’ARM sont
incidences de face sont habituellement suffisantes ; des incidences intéressants ; toutefois, cette technique nécessite d’être davantage
de profil, effectuées en seconde intention, sont utiles pour préciser évaluée avant son utilisation en routine clinique.
la topographie de malformations vasculaires.

MÉTHODES GLOBALES Anatomie


Les techniques d’opacification globale sont utilisées soit de façon
isolée, lorsque le cathétérisme sélectif est jugé difficile, soit avant les
[36, 39, 68]
opacifications sélectives, alors réservées aux seuls pédicules VASCULARISATION ARTÉRIELLE
intéressants. Les résultats obtenus par angiographie globale sont La vascularisation artérielle du rachis et celle de la moelle épinière ont
toutefois de qualité nettement moindre que ceux obtenus par la même origine embryologique. À la phase initiale, la vascularisation
cathétérisme sélectif et les quantités de produit de contraste injecté est métamérique ; à chaque étage, les artères paires et symétriques ont
parfois importantes. un territoire médullaire, rachidien et périrachidien.
¶ Étage cervical
¶ Voies d’apport
L’étude de la vascularisation vertébromédullaire cervicale est
possible par opacification de l’artère subclavière soit par Ce terme regroupe l’ensemble des axes artériels alimentant les
cathétérisme, soit par reflux huméral. Dans ce dernier cas, l’artère vaisseaux du rachis et de son contenu. Aux étages dorsal et
humérale est ponctionnée au pli du coude et de chaque côté sont lombaire, il s’agit des artères intercostales et lombaires qui
injectés environ 30 mL de produit de contraste à un débit de 10 à conservent la disposition métamérique embryonnaire. La
15 mL/s. vascularisation du rachis cervical et celle du sacrum perdent cette
¶ Étages lombosacré et thoracique organisation. Le rachis cervical est vascularisé par trois axes
longitudinaux, branches de l’artère subclavière : les artères cervicale
Opacification globale par cathétérisme ascendante, vertébrale et cervicale profonde. Ces artères résultent
Une technique permet l’opacification de l’ensemble des branches d’anastomoses que contractent les artères métamériques cervicales
pariétales de l’aorte. Par un cathéter de type pigtail avec trous entre elles. Ce développement s’accompagne d’une réduction des
latéraux, quatre injections de 25 mL de produit de contraste sont dimensions des artères métamériques, mais explique l’important
effectuées en regard de L2, Th9 et Th6, ainsi que dans la crosse réseau anastomotique existant à l’étage cervical, entre les branches
aortique [41]. de l’artère subclavière (fig 4). L’artère cervicale ascendante naît
habituellement du tronc thyrocervical et l’artère cervicale profonde
Opacification globale par reflux d’un tronc commun avec l’artère intercostale suprême, le
Le produit de contraste est injecté par reflux après ponction fémorale tronccostocervical. La charnière lombosacrée et le sacrum sont
(fig 2). Une injection unifémorale (45 mL à un débit de 15 à 20 mL/s) vascularisés par l’artère sacrale médiane, branche de l’aorte, et par

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30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic

Tableau III. – Angiographie par résonance magnétique : synthèse des données de la littérature.
Auteur Vaisseaux visualisés
Technique Population étudiée
année Vaisseaux normaux Vaisseaux anormaux

Gelbert et al 2DPC MV - +
1992 [26]

Thorpe et al T2 EG dyn + bolus G MV - +


1994 [67]

Mascalchi et al 2DPC + G MV - +
1995 [42] sujets sains

Bowen 3D TOF + G FAVD + +


1995 [6] (V)

Bowen 3D TOF + G Myélopathie et A° N + /


1996 [7] (V)

Mascalchi et al 3DPC + G MV - +
1997 [44] 2 DPC + G (A, V)

Mascalchi et al 3D T1 EG + bolus G MV + +
1999 [43] (quatre séries dynamiques) Myélopathie et A° N (V) (A, V)

Binkert et al 3D TOF + bolus G MV - +


1999 [4] T. hypervasculaire (A, V)

Yamada et al 3D TOF + bolus G Anévrisme Ao. + /


2000 [73] Dissection Ao

FAVD : fistules artérioveineuses durales.


2DPC : acquisition en contraste de phase 2D.
3DPC : acquisition en contraste de phase 3D.
T2 EG dyn : séquence T2 écho de gradient dynamique.
3D TOF : acquisition en temps de vol 3D.
3D T1 EG : séquence T1, volumique écho de gradient.
MV : population de malformations vasculaires de plusieurs types (malformation artérioveineuse, fistules durales spinales, fistules périmédullaires).
A° N : angiographie normale.
A : artères.
V : veines.

3 Fistule artérioveineuse périmédullaire.


Angiographie par résonance magnétique (ARM) en contraste
de phase.
Opacification sélective de la première artère lombaire gauche.
L’ARM montre une dilatation de l’artère radiculomédullaire
(flèches creuses) et l’existence d’un réseau vasculaire intradu-
ral (flèches). L’angiographie sélective précise le type lésionnel.

les branches pariétales des artères iliaques internes, les artères ¶ Vascularisation de la moelle épinière
iliolombaires et sacrales latérales.
Elle perd son caractère métamérique et devient segmentaire au cours
¶ Vascularisation du rachis
du développement. Trois axes parcourent la moelle sur toute sa
Différente selon les niveaux considérés, elle est résumée par les hauteur : un axe spinal antérieur et deux axes spinaux postérieurs
figures 4 et 5, et le tableau IV. qui cheminent respectivement le long de la fissure médiane

4
Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10

1 6 Représentation sché-
matique de la vascularisa-
5 tion de la moelle épinière.
1. Artère radiculomédul-
laire antérieure ; 2. artère
2
radiculomédullaire posté-
rieure ; 3. voie spinale anté-
rieure ; 4. voie spinale pos-
4 4 térieure ; 5. artères sulco-
commissurales ; 6. réseau
5 périmédullaire.
5

2
6
3

4 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage cer-


vical. 1
1. Artère cervicale ascendante ; 2. artère vertébrale ; 3. artère cervicale profonde ; 4. ar- 3 6
tère radiculomédullaire antérieure née de l’artère vertébrale ; 5. anastomoses entre les
artères cervicale ascendante, vertébrale et cervicale profonde, correspondant à la régres-
sion de l’artère métamérique.

1 antérieure de la moelle et le long des sillons postérolatéraux. Ils sont


alimentés par un faible nombre d’artères radiculomédullaires (fig 6).

2 6 Voie spinale antérieure

6 Elle est d’importance fonctionnelle considérable puisqu’elle


vascularise les trois quarts antérieurs du cordon médullaire. Il est
4
divisé en trois territoires anatomofonctionnels [39]. La voie spinale
5 7 antérieure du territoire supérieur, étendu du premier segment
cervical au deuxième segment thoracique, possède le plus grand
3 3
nombre d’afférences (fig 7). La première artère destinée à la voie
8 spinale antérieure naît habituellement du segment intracrânien (V4)
de l’artère vertébrale (fig 8). Deux études anatomiques [28, 60] donnent
respectivement les résultats suivants : origine bilatérale dans 75 % et
77,4 % des cas ; origine unilatérale dans 11,3 % et 9,7 % des cas ;
naissance d’une anastomose intervertébrale dans 13,7 % et 12,9 %
des cas. Le territoire moyen étendu du troisième segment au
9
neuvième segment thoracique est alimenté par une seule artère
radiculomédullaire antérieure grêle (de 0,2 à 0,4 mm de diamètre
interne [68]). Le territoire inférieur, thoracolombaire, est classiquement
alimenté par l’artère radiculomédullaire du renflement lombosacral,
5 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage tho- ou artère d’Adamkiewicz (fig 9), dont le diamètre interne varie de
racique. 0,5 à 0,8 mm [68]. L’origine de cette artère est située selon les séries :
1. Aorte ; 2. tronc de l’artère intercostale ; 3. artère intercostale ; 4. artère dorsospinale ; dans 85 % des cas du côté gauche et dans 85 % des cas entre Th9 et
5. artère rétrocorporéale ; 6. artères corporéales ; 7. artère radiculomédullaire anté-
L2 [37] ; dans 67,7 % du côté gauche et dans 83,9 % entre Th12 et L3 [3].
rieure ; 8. artère prélamaire ; 9. artères des muscles paraspinaux.
Bert et al [2] ont montré que le territoire thoracolombaire est alimenté
par une artère radiculomédullaire antérieure dans 45 % des cas,
deux artères dans 48 % des cas et trois artères dans 7 %. La branche
Tableau IV. – Vascularisation artérielle du rachis. de division descendante des artères radiculomédullaires antérieures
artères cervicales ascendantes est habituellement d’un diamètre supérieur à celui de la branche de
corps
artères vertébrales division supérieure [74]. Les artères sulcocommissurales naissent de
Vertèbres cervicales
artères cervicales profondes
la voie spinale et cheminent dans la fissure médiane antérieure pour
arc postérieur se distribuer aux cordons antérieurs de la substance blanche et à la
artères vertébrales
substance grise à l’exception des cornes postérieures. D’un diamètre
tronc des artères intercostales et
corps lombaires de 100 à 200 µm, ces artères sont plus nombreuses à hauteur des
Vertèbres thoraciques et artère rétrocorporéale renflements cervical et lombosacral [39, 68].
lombaires
artère prélamaire
arc postérieur
branche musculaire médiale Axes spinaux postérieurs
artère sacrale médiane
Ils sont alimentés par une vingtaine d’artères radiculomédullaires
Sacrum branches des artères iliaques internes : artères sacrales postérieures plus grêles et d’importance fonctionnelle moindre que
latérales et iliolombaires
les artères radiculomédullaires antérieures [39].

5
30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic

7 Angiographie vertébrale droite, incidences de face (A) et


de profil (B). Artère radiculaire née à hauteur de la quatrième
vertèbre cervicale. Segment radiculaire de l’artère (flèche). Voie
spinale antérieure (têtes de flèche).

*
A *
B

8 Angiographie vertébrale gauche, inci- 9 Opacification de la dixième artère in-


dence de profil. Opacification de la voie tercostale gauche. Artère d’Adamkiewicz
spinale antérieure (têtes de flèche) à partir (flèches). Visualisation de l’anse anasto-
du segment intracrânien (V4) de l’artère motique du cône (têtes de flèche).
vertébrale (flèche).

¶ Anastomoses

Anastomoses intradurales

Les voies spinales sont en général continues [3, 39, 68] et un réseau
périmédullaire grêle les relie. Au cône médullaire, une anse
anastomotique constante réunit les voies spinales antérieure et métamériques. Aux étages thoracique et lombaire, chaque artère est
postérieures, et les artères radiculaires lombaires et sacrées (fig 9). unie à son artère homologue controlatérale (fig 10) et aux artères
sus- et sous-jacentes par des vaisseaux musculaires et osseux [16].
Anastomoses extradurales
VASCULARISATION VEINEUSE
Un riche réseau anastomotique comporte des éléments
intracanalaires et extracanalaires. Les possibilités anastomotiques À la surface de la moelle épinière existe un réseau de veines
cervicales (cf supra) résultent de la régression des artères spinales, antérieures, postérieures et latérales. Le trajet, la

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Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10

10 Opacification de la 12 Opacification du
sixième artère intercostale tronc broncho-intercostal.
droite. Par les anastomoses Troisième artère intercostale
rétrocorporéales (flèches), droite (têtes de flèche) ; ar-
l’artère homologue contro- tère bronchique (flèche).
latérale est opacifiée (tête de
flèche).

11 Opacification de la onzième artère in-


tercostale droite. Naissance d’une artère
radiculomédullaire postérieure (têtes de
flèche), dont le segment descendant, mé-
dullaire, est latéral.
13 Retour veineux de
l’opacification de la pre-
mière artère lombaire droite.
Visualisation des veines
spinale (têtes de flèche), mé-
dulloradiculaire (flèches),
des veines épidurales (flè-
ches larges) et des veines
lombaires (flèche creuse).

distribution et l’importance des veines spinales sont très variables :


la principale veine spinale antérieure est médiane, rectiligne et de
faible calibre ; en revanche, la principale veine spinale postérieure
est volumineuse et décrit des sinuosités de part et d’autre de la ligne
médiane [38]. Les veines médullaires cervicales communiquent en
haut avec les veines bulbaires. Les veines médulloradiculaires, en
faible nombre, conduisent le sang des veines spinales dans les plexus
veineux épiduraux. Leur traversée méningée présente un trajet en
chicane ; cette disposition, antireflux, s’oppose à l’inversion du flux
sanguin et donc protège le système veineux spinal [64]. Le système
épidural comporte un réseau veineux à prédominance antérieure,
étendu sur toute la hauteur du rachis. Il se collecte à l’étage cervical
dans les veines vertébrales, à l’étage thoracique dans le système
azygos et à l’étage lombaire dans les veines lombaires ascendantes.

Radioanatomie
branches pariétales de l’aorte ; tronc broncho-intercostal (fig 12).
En angiographie, les artères radiculomédullaires sont facilement L’artère dorsospinale, habituellement branche du tronc d’une artère
reconnues en raison de leur aspect en épingle à cheveux. L’obliquité intercostale ou lombaire (fig 5), peut naître directement de l’aorte
du segment initial de cette épingle, radiculaire, est plus marquée dans [15, 17, 40]
.
la région lombaire que dans la région cervicale en raison de la Les travaux angiographiques [ 3 8 ] montrent qu’il existe un
croissance différentielle de la moelle épinière et du rachis. Sur parallélisme entre le volume des artères spinales antérieures et
l’incidence de face, la voie spinale antérieure, médiane, se projette sur l’importance du drainage veineux. C’est principalement à hauteur
les apophyses épineuses, alors que les artères spinales postérieures des renflements cervical et lombosacral que les veines spinales sont
sont latérales (fig 11). L’angiographie vertébromédullaire a permis la visualisées (fig 13) ; la vascularisation veineuse thoracique moyenne
reconnaissance de variantes anatomiques : origines communes de est exceptionnellement visible en angiographie [38].

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30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic

Tableau V. – Lésions artérioveineuses intrarachidiennes d’après Herbreteau et al [31] et Koenig et al [34].


FAVD FAV périmédullaires MAV intramédullaires
Terrain adulte de 50 ans adulte jeune enfant
homme adulte jeune

Début progressif aigu aigu


progressif progressif

Hémorragie jamais sous-arachnoïdienne sous-arachnoïdienne


hématomyélie

Tableau clinique signes sensitifs déficits radiculomédullaires déficits radiculomédullaires


claudication intermittente médullaire
troubles sphinctériens (*)
troubles sexuels (*)

Imagerie par résonance magnétique hypersignal du cône médullaire (spT2) hypersignal médullaire (spT2) hématomyélie
dilatation des veines périmédullaires dilatations des vaisseaux périmédullaires hypersignal médullaire (spT2)
dilatations des vaisseaux mérimédullaires
nidus intramédullaire

FAVD : fistules artérioveineuses durales ; MAV : malformations artérioveineuses.


* rarement signes révélateurs.

Indications Tableau VI. – Tumeurs hypervascularisées du rachis.


Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
ANGIOGRAPHIE À VISÉE DIAGNOSTIQUE
Hémangiome Tumeurs à cellules géantes
¶ Malformations vasculaires Kyste anévrismal Plasmocytome-myélome
Ostéoblastome Métastases de cancer du rein, de la thyroïde
L’angiographie vertébromédullaire numérisée par cathéterisme Lymphome
sélectif, guidée par les résultats de l’imagerie par résonance
magnétique, reste l’examen de référence pour le diagnostic des fréquemment associés à une malformation artérioveineuse
lésions artérioveineuses. Les principaux signes faisant suspecter médullaire [5, 13] ou à une coarctation aortique. En cas d’hémorragie
celles-ci sont une myélopathie progressive et une hémorragie sous- sous-arachnoïdienne intracrânienne, prédominante dans la fosse
arachnoïdienne (tableau V). La rentabilité de l’examen est faible pour postérieure à bilan angiographique cérébral normal, il est conseillé
rechercher une malformation artérioveineuse en cas d’hématome d’effectuer une angiographie vertébromédullaire cervicale [5].
extradural ou d’hématome sous-dural [12, 29, 35, 51, 55].
¶ Pathologie ischémique médullaire
Fistules artérioveineuses durales à drainage veineux périmédullaire
Elles sont responsables d’une hyperpression veineuse. Le protocole L’angiographie vertébromédullaire est rarement indiquée en cas
angiographique comprend tout d’abord une série prolongée lors de d’accident ischémique médullaire, car sa rentabilité diagnostique est
l’opacification de l’axe spinal antérieur. En cas de FAVD, la faible et ses résultats ne modifient généralement pas la prise en
circulation dans l’artère spinale antérieure est lente et le drainage charge des patients.
veineux du cône n’est pas visible [72]. Ce signe, bien que non
constant [45, 69], est très en faveur de l’existence d’une FAVD et rend REPÉRAGE PRÉCHIRURGICAL
nécessaire une exploration angiographique complète comportant
l’opacification de l’ensemble des artères intercostales, lombaires et L’indication du repérage des artères à destinée médullaire se pose
sacrées [37, 50, 57]. Des incidences de profil sont utiles pour préciser le en cas de chirurgie du rachis, principalement pour les voies d’abord
siège de la fistule, en général dans le foramen intervertébral [18, 49]. Si antérieures, et de chirurgie de l’aorte. En ce qui concerne cette
le bilan angiographique rachidien est négatif, la recherche d’une dernière, l’intérêt du repérage des artères radiculomédullaires
FAVD crânienne à drainage veineux périmédullaire doit alors être s’explique du fait de leur niveau d’origine variable et du faible
effectuée [59]. nombre d’afférences pour la voie spinale antérieure. Mais la
nécessité de ce repérage est débattue [22, 24, 30, 61] : faut-il rechercher
Malformations artérioveineuses intramédullaires l’artère spinale antérieure du segment thoracique moyen ou du
segment inférieur ? Quelles sont les conséquences sur l’indication et
Le bilan angiographique des malformations artérioveineuses
la réalisation de l’acte chirurgical ? Par ailleurs, la réalisation d’une
intramédullaires et des fistules artérioveineuses périmédullaires
angiographie vertébromédullaire est difficile en cas d’anévrisme de
(fig 3), lésions habituellement à haut débit, nécessite : l’opacification l’aorte et des complications médullaires ont été observées après
de l’ensemble des artères destinées à la moelle épinière, des
chirurgie, même en l’absence d’artère radiculomédullaire antérieure
incidences de face et de profil pour déterminer la topographie de la
identifiée. Toutefois, pour Kieffer et al [33], les informations obtenues
lésion et des séries à cadence rapide pour préciser la zone du ou des
par l’angiographie vertébromédullaire sont prédictives du risque de
shunts artérioveineux [31].
survenue de complications postopératoires et sont capitales pour le
Lésions vasculaires extradurales choix de la technique chirurgicale.

Les malformations et fistules artérioveineuses extradurales et


pararachidiennes à drainage épidural sont rares et se révèlent EMBOLISATION TUMORALE
principalement par une myélopathie progressive ou une Le bilan angiographique effectué avant embolisation de tumeurs
radiculalgie [19, 20]. rachidiennes hypervascularisées (tableau VI) peut selon les équipes
être étendu ou ne comporter qu’une opacification des pédicules
Anévrismes alimentant la lésion et des pédicules situés à trois niveaux au-dessus
Les anévrismes des artères spinales, rares, peuvent se révéler par et en dessous de l’étage atteint [37]. Il a pour but de rechercher une
une hémorragie sous-arachnoïdienne spinale [13, 63] . Ils siègent artère à destinée médullaire et de connaître l’ensemble des afférences
principalement sur l’artère spinale antérieure (75 %) [54] et sont lésionnelles [10, 27, 47, 56, 70].Toutefois, la mise en évidence d’une artère

8
Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10

radiculomédullaire peut être difficile en cas de tumeurs très utilisée exclusivement en cas de malformations artérioveineuses
vascularisées, en particulier dans la région thoracique haute où les intradurales, a toujours été efficace et n’a entraîné aucune
artères médullaires sont grêles. L’indication d’une embolisation de complication.
tumeur intradurale est rare et concerne essentiellement les
hémangioblastomes [65, 71].
Aujourd’hui, la surveillance post-thérapeutique régulière en
imagerie des patients porteurs de malformations vasculaires est
ÉVALUATION DES TRAITEMENTS assurée par l’imagerie par résonance magnétique. Toutefois,
Schievink et al évaluent la qualité de l’exérèse des malformations l’authentification de la guérison anatomique ne peut être obtenue
vasculaires par angiographie peropératoire [62]. Cette technique, que par angiographie vertébromédullaire.

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