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Chirurgie mini-invasive de l’incontinence


urinaire à l’effort
J. Amblard, B. Fatton, G. Chene, B. Jacquetin

Ulmsten (Suède) a décrit pour la première fois en 1995 la technique du tension-free vaginal tape (TVT).
Cette opération innovatrice repose sur le concept d’un soutien à mi-urètre réalisé au moyen d’une
bandelette de Prolène®. Le TVT s’est imposé comme la première technique mini-invasive réalisable sous
anesthésie locale ou locorégionale, autorisant ainsi une procédure ambulatoire. Les différentes techniques
et voies opératoires reposant sur un concept mini-invasif pour le traitement de l’incontinence urinaire
d’effort (IUE) sont décrites, de même que leurs résultats et complications : frondes sous-urétrales
prothétiques rétropubienne, transobturatrice de dedans en dehors ou de dehors en dedans, injections
périurétrales. Le TVT est une technique simple à apprendre ou à réaliser, reproductible, sûre. Il est très
efficace dans de nombreuses situations : patients morbides, insuffisance sphinctérienne, incontinence
récidivée après chirurgie antérieure, en association avec une cure de prolapsus. Les complications
peropératoires sont rares : plaies vésicales sans conséquence (5-10 %), saignements. Les complications
postopératoires sont exceptionnelles et la tolérance locale du Prolène® excellente. Les échecs sont rares,
autour de 6 %, qu’il s’agisse de procédures isolées ou associées à une cure de prolapsus. À 7 ans de recul,
le taux de guérison pour un TVT isolé est de 81 %. La voie transobturatrice permet une diminution de la
morbidité en évitant les risques liés au passage rétropubien. Cette technique évite les lésions urétrale ou
vésicale rendant la cystoscopie non systématique lors de la procédure. Si les différentes voies
transobturatrices sont sûres, reproductibles et rapides, il reste à démontrer, par un recul plus important,
l’équivalence de cette procédure par rapport au TVT traditionnel. Les injections périurétrales
correspondent probablement au traitement le moins invasif de tous dans la prise en charge de l’IUE avec
un très faible taux de complications. Mais son efficacité inférieure aux autres techniques lui confère des
indications plus restreintes.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Incontinence urinaire d’effort de la femme ; Frondes sous-urétrales prothétiques ;


Voie transobturatrice ; TVT ; TOT ; TVTO ; Injection périurétrale

Plan à près de 2 millions le nombre de femmes qui nécessiteront une


prise en charge thérapeutique en France, dont 500 000 sont déjà
¶ Indication 1 sévèrement atteintes. Au cours des 10 dernières années, une
meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques a
¶ Rappel physiopathologique 2 permis de développer des procédés chirurgicaux moins invasifs
¶ Techniques opératoires 2 et plus efficaces.
Historique 2 Le diagnostic de l’incontinence est avant tout clinique. Il
Frondes sous-urétrales prothétiques 3 repose sur l’interrogatoire et l’examen physique. L’interrogatoire
¶ Conclusion 11 ciblé cherchera à préciser l’ancienneté et l’évolution de la
pathologie, à évaluer de façon subjective les facteurs favorisants
et l’abondance des fuites, à apprécier surtout le retentissement
■ Indication dans la vie sociale à l’origine du handicap. En dernier lieu, il
guidera la chirurgie en fonction des troubles urinaires, génitaux
L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est la forme d’inconti- ou anorectaux associés. L’examen clinique, quant à lui, se
nence urinaire la plus fréquente chez la femme. Selon l’étude réalise sur une femme en position gynécologique dont la vessie
épidémiologique de Minaire et Jacquetin [1], 37 % des femmes sera remplie d’environ 300 ml. Il sera éventuellement répété en
présentent au moins un épisode de fuite urinaire par mois et position debout. Cet examen recherche une fuite urinaire à la
77 % d’entre elles voient apparaître ces fuites à l’effort. Il est toux qui est quantifiée ; on note également les éléments
bien entendu que la majorité de ces femmes ne présentent que prolabés et la mobilité de la jonction urétrovésicale. Initiale-
des fuites minimes, mais une étude récente menée par l’Institut ment, la manœuvre de Bonney était réalisée ; elle consistait à
Ipsos, avec le soutien de l’Association française d’urologie, a réduire la bascule du col vésical avec les deux mors d’une pince
évalué à près de 25 % le nombre de ces femmes qui présentent placés de part et d’autre de l’urètre pour établir le pronostic
un retentissement fonctionnel significatif. On peut donc estimer chirurgical d’une colposuspension. Actuellement lui est préférée

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1


41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort

Tableau 1.
Frondes sous-urétrales prothétiques : indications et contre-indications.
Indications princeps Fronde sous-urétrale isolée Indication idéale
Incontinence d’effort pure (IUE) 81 % de guérison à 7 ans [4]

Anesthésie générale Pas de test à la toux réalisable : nécessite une bonne


mobilité de la jonction urétrovésicale et une certaine
habitude
Cure de prolapsus urogénital associé Résultats superposables au TVT isolé [5, 6]

Incontinence urinaire mixte Uniquement en cas d’IUE prédominante


Indications décrites secondairement (parfois résultats 60 % de guérison à 4 ans
contre-indications relatives à discuter selon le cas)
↓ progressivement après [7]

Insuffisance sphinctérienne Si PCU très faible


guérison : entre 66 et 74 % avec le TVT [8, 9]

Incontinence récidivée après chirurgie Chirurgie de « rattrapage » possible [10]

à condition que l’urètre reste mobile


Hyperactivité vésicale pure ou dominante Indication de prise en charge médicale (anticholiner-
giques) et rééducation périnéale
Dysurie avec résidu postmictionnel préexistant Risque d’aggravation et d’altération de l’appareil
Contre-indications absolues
urinaire
Absence d’indication Attention aux indications abusives
Symptomatologie de novo ++
TVT : tension-free vaginal tape ; IUE : incontinence urinaire d’effort ; PCU : pression de clôture urétrale.

la manœuvre dite d’Ulmsten [2] : elle prédit de la même façon excessive du col vésical par rupture des éléments fibreux qui le
les chances de succès suite à l’implantation d’une bandelette fixent à la symphyse pubienne conduit à l’incontinence du fait
sous-urétrale. Cette manœuvre consiste à réaliser un soutène- de la perte de transmission des pressions abdominales vers le
ment sous-urétral à l’aide de deux Cotons-tiges® placés de part périnée. DeLancey, au début des années 1990 [12], a remis en
et d’autre de l’urètre (partie médiane) et à vérifier la correction cause ce mécanisme pour avancer celui de l’écrasement du
de la fuite urinaire à la toux. trigone, du col vésical et de l’urètre proximal sur un hamac
Insistons en préambule sur le fait que si les techniques ont sous-cervico-urétral. Ainsi, lors d’un effort, la transmission des
évolué, il ne conviendra pas d’opérer une patiente dont la gêne pressions provoque un écrasement du col vésical et de l’urètre
est minime sous réserve de s’exposer à une symptomatologie de sur les structures de suspension représentées par l’aponévrose
novo plus invalidante. pelvienne et la paroi antérieure du vagin, étroitement maintenu
La chirurgie sera précédée d’un bilan préopératoire compre- à ce niveau par les ligaments pubo-urétraux.
nant, selon les recommandations de l’Agence nationale d’accré- Ulmsten et Papa-Petros [13, 14] ont ajouté une notion dynami-
ditation et d’évaluation en santé (ANAES), une exploration que importante où non seulement la portion sous-urétrale du
urodynamique [3] . Ce bilan approche plus précisément la vagin constitue un soutènement solide pour l’urètre, mais aussi
physiopathologie à l’origine des fuites. Il cherche à dépister les où toute la paroi antérieure du vagin soutient d’avant en arrière
contre-indications à la chirurgie (comme l’hyperactivité vésicale l’urètre, le col vésical et la vessie en relations étroites avec les
grâce à la cystomanométrie ou les obstacles mictionnels grâce à muscles du plancher pelvien. Ainsi, lors des efforts de toux, la
la débitmétrie), à identifier les facteurs de mauvais pronostic portion de l’urètre située au-dessous de l’insertion des ligaments
(comme l’insuffisance sphinctérienne grâce à la profilométrie pubo-urétraux est attirée vers l’avant alors que la portion située
statique). D’autres examens peuvent également être proposés : au-dessus de même que le col de la vessie sont maintenus en
pad test, questionnaire qualité de vie, échographie urogynécolo- place : ce cisaillement au niveau de l’urètre assure la continence
gique, colpocystogramme, imagerie par résonance magnétique par un effet de clapet.
(IRM), électromyographie périnéale, cystoscopie... Leurs indica- L’hypothèse d’Enhorning, de la transmission passive des
tions sont autant motivées par la confirmation du bien-fondé pressions grâce à l’existence d’un gradient de pression abdomi-
de l’intervention que par la recherche d’une pathologie associée nopérinéal, laisse donc place actuellement à la théorie du
nécessitant un geste chirurgical complémentaire (cure de hamac dynamique. À partir de ce principe, ont été élaborés de
prolapsus...) (Tableau 1) [5, 6, 8-10]. nouveaux concepts chirurgicaux.

■ Rappel physiopathologique
Pour mieux comprendre la physiopathologie de l’IUE, il faut
■ Techniques opératoires
d’abord appréhender les mécanismes qui régissent l’inconti-
nence. L’adaptation à l’effort chez la femme relève de deux Historique
mécanismes. Le premier est neuromusculaire ; il existe une
contraction réflexe du sphincter urétral et du périnée au Pour l’histoire, la toute première intervention pour IUE a été
moment de l’effort. Le deuxième mécanisme est lié à la trans- réalisée en 1832 à Lyon par Gensoul ; il s’agissait d’une résec-
mission des pressions abdominales au sphincter urétral qui tion longitudinale de l’urètre.
nécessite une fixité du col vésical et de l’urètre proximal lors de Par la suite, ont été utilisées diverses techniques avec plus ou
l’effort. La somme de ces mécanismes assure une fermeture moins de succès :
étanche de l’urètre du fait de l’affrontement des surfaces • les urétroplasties (intervention de Berkow) s’effectuent par
muqueuses sur une longueur suffisante. Leur altération conduit une plicature sous-urétrale [15] ;
en clinique à l’incontinence urinaire. • les cervicoplasties (interventions de Marion-Kelly, d’Ingelman-
De nouvelles théories ont révolutionné récemment la physio- Sundberg) forment un soutènement sous-cervical [16, 17] ;
pathologie de l’incontinence. • les colposuspensions (Marshall-Marchetti-Krant, Burch, Raz,
Durant de nombreuses années, seule la « théorie simpliste » Pereyra, Stamey) reposent sur le principe de suspension du
de l’enceinte manométrique d’Enhorning pouvait expliquer col vésical à l’aponévrose des grands droits ou au ligament
l’incontinence d’effort [11]. Dans cette hypothèse, la mobilité pectiné [18-23] ;

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie


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• les frondes (opérations de Bologna, de Goebell-Stoeckel, de


Crépin...) constituent l’intermédiaire entre la suspension et le
soutènement (plus proche de cette deuxième catégorie) au
moyen d’une bandelette ; qu’elle soit vaginale, cutanée, de
fascia lata, aponévrotique ou prothétique, tunnellisée sous le
col vésical [24, 25].
Parmi ces très nombreux traitements chirurgicaux de l’IUE de
la femme rapportés dans la littérature, le gold standard était
jusqu’à présent la colposuspension rétropubienne par voie
abdominale décrite en 1968 par Burch [19]. Au cours des années
1990, une variante sous cœlioscopie [26] est apparue pour
réduire la morbidité de la laparotomie, mais ses résultats ont été
décevants [27]. C’est alors que développé à partir de la théorie du
hamac sous-urétral est apparu pour la première fois le tension-
free vaginal tape (TVT) [28]. Utilisant le concept novateur du
soutènement par l’intermédiaire d’une fronde sous-urétrale
prothétique placée sous la partie moyenne de l’urètre sans
tension, cette technique peu invasive très efficace et ne modi-
fiant pas la statique pelvienne a rapidement supplémenté le
Burch. Néanmoins, si le TVT est bien une technique minimale Figure 1. Tension-free vaginal tape (TVT) classique par voie
invasive, sa morbidité n’est pas négligeable, avec 5-10 % de rétropubienne.
perforations vésicales et surtout des complications hémorragi-
ques [29, 30] et intestinales [31], rares mais graves. Pour réduire
cette morbidité, différentes options ont été proposées. Une de

▲ Mise en garde
ces alternatives utilise la voie prépubienne [32], mais ces résultats
se sont rapidement montrés inférieurs à la description princeps.
C’est en 2001 que l’urologue français E. Delorme a introduit la
voie transobturatrice (TOT) pour la mise en place d’une bande- Mise en garde pour l’utilisation de matériaux
lette de soutènement sous-urétral [33] : cette nouvelle voie prothétiques.
d’abord chirurgicale, dont l’efficacité semble comparable au La chirurgie par frondes sous-urétrales prothétiques
TVT, permet de réduire le risque de perforation vésicale, et de implique :
supprimer celui de complications graves liées au passage
• l’utilisation de matériaux dits « étrangers » à
rétropubien. Depuis, de nombreux dispositifs ont été dévelop-
l’organisme. Ils sont positionnés de façon définitive et
pés. Ils offrent aux chirurgiens le choix de la voie opératrice (de
doivent donc pour cela présenter une tolérance parfaite à
haut en bas, de bas en haut, de dehors en dedans, de dedans
en dehors) qui sera déterminée en fonction de leurs pratiques cours, moyen et surtout long terme. Ils doivent donc
et des antécédents des patientes [34]. répondre à un cahier des charges sévère : grande
Surfant sur la vague de la chirurgie mini-invasive, les injec- résistance à l’infection, bonne incorporation aux tissus
tions para-urétrales ont évolué en parallèle. Elles reposent sur avoisinants, parfaite tolérance histologique. Actuellement,
un principe différent, celui d’injecter une substance sous et au vu de diverses publications étudiant le comportement
autour de l’urètre pour comprimer la lumière et ainsi augmenter et la tolérance des différents implants synthétiques [35-37]
les résistances urétrales. ainsi que de nombreux cas de complications rapportés
dans les congrès (érosions vaginales, complications
infectieuses secondaires), il apparaît que la prothèse idéale
Frondes sous-urétrales prothétiques doit être du polypropylène monofilament tricoté à larges
Le principe commun à toutes ces interventions est de recréer pores ;
le soutènement sous-urétral à l’aide d’une bandelette prothéti- • des règles d’asepsie parfaite doivent être appliquées lors
que indépendamment de la voie qui sert à son positionnement, de la pose des bandelettes sous réserve de s’exposer à des
en accord avec la théorie d’Ulmsten et de Papa-Petros [13, 14]. complications allant du simple retard de cicatrisation ou
L’installation au bloc opératoire et les soins postopératoires sont de l’érosion secondaire jusqu’à des complications
identiques indépendamment des variantes. Ils ne seront donc beaucoup plus sérieuses comme la gangrène gazeuse [38,
.1
décrits qu’une seule fois. 39] mettant en jeu le pronostic vital de la patiente. En

dehors du respect de cette asepsie, le chirurgien devra être


Voie rétropubienne (Fig. 1)
.2
à l’écoute des symptômes pouvant, en postopératoire,
Il s’agit de la voie initialement décrite par Ulmsten en l’alerter sur d’éventuelles complications (parfois même à
1995 [28] pour son intervention, le désormais classique TVT. distance de la chirurgie) : douleur, écoulements ou
Installation saignements vaginaux, induration ou granulome
cicatriciel, fistule, extériorisation de la prothèse... Seule la
L’intervention peut être pratiquée préférentiellement sous prise en charge précoce pouvant même conduire à la
anesthésie locale ou régionale autorisant ainsi un test à la toux
dépose de la bandelette permettra d’éradiquer ces
peropératoire, mais reste également réalisable sous anesthésie
situations extrêmes.
générale. La patiente est installée en position gynécologique, les
fesses en bord de table en évitant l’hyperflexion des cuisses
au-delà de 60° pour prévenir le risque de lésion des gros • Incision : on réalise, sur la paroi vaginale antérieure, une
vaisseaux. La vessie doit être initialement vide. incision sagittale de 1 cm en commençant à 10 mm du méat
Protocole opératoire urétral externe ; elle correspond au tiers moyen de l’urètre
(Fig. 2).
L’acte chirurgical peu invasif comprend une entrée par le plan • Dissection vaginale : les berges vaginales sont saisies par deux
sagittal du vagin avec une petite incision sous-urétrale pour la pinces d’Allis. Il n’y a pas à proprement parler de plan de
mise en place initiale de l’aiguille et deux incisions cutanées sus- dissection, d’où le recours fréquemment proposé de réaliser
pubiennes. Il se décompose en différents temps cités ci-après. une infiltration pour créer ce plan. Il nous paraît important

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Figure 2. Incision sagittale de la paroi vaginale antérieure sur 1 cm en Figure 4. L’allène est introduite dans la dissection para-urétrale puis
sous-méatique. poussée latéralement jusqu’à perforer le diaphragme pelvien.

Figure 3. Dissection para-urétrale en direction de la symphyse pu-


bienne sur 1 à 2 cm sans perforation de l’aponévrose pelvienne.

A
de sectionner de la pointe des ciseaux ou du bistouri l’amorce
de cette dissection, ni trop superficiellement pour éviter les
risques d’exposition secondaire de la bandelette, ni trop
profond, au risque de léser l’urètre qui peut être tutorisé par
une sonde ou un instrument adéquat. Cette dissection est
menée en para-urétral en direction de la symphyse pubienne
sur 1 à 2 cm sans chercher à perforer l’aponévrose pelvienne
(Fig. 3).
• Passage des allènes : la vessie étant vide, on passe successive-
ment les deux aiguilles. La pointe de l’allène est introduite
dans la dissection para-urétrale où elle est poussée latérale-
ment jusqu’à perforer le diaphragme pelvien avec une
angulation de 30 à 45° par rapport à la ligne médiane. On
redresse ensuite l’aiguille pour la ressortir après un trajet
paramédian au ras de la symphyse (il s’agit de passer près,
mais sans trop « raser », pour ménager le périoste et les
vaisseaux qui courent à la face postérieure du pubis), en sus-
pubien immédiat ; les deux orifices étant distants au maxi-
mum de 4 à 5 cm, peuvent être réalisés avant le passage des
allènes, afin « d’obliger » le chirurgien à viser cette zone
médiane sus-pubienne. Durant ces passages, le col de la vessie Figure 5.
et l’urètre pourront être déviés controlatéralement par un A, B. L’allène va ressortir selon un trajet paramédian au ras de la symphyse
guide intra-urétral (ou le cystoscope) pour limiter le risque de en sus-pubien immédiat.
plaies des voies urinaires (Fig. 4,5).
• Contrôle cystoscopique : les aiguilles en place avant leur
retrait complet, on effectue un contrôle cystoscopique à l’aide paroi vésicale latérale et du dôme vésical, exceptionnellement
d’une optique de 70°. On recherche à visualiser une aiguille au niveau du col vésical où l’on aurait plus « naturellement »
transfixiante : les plaies se situent en général au niveau de la tendance à les chercher ; c’est la raison pour laquelle il faut

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Figure 6. Avant le retrait complet des aiguilles, on effectue un contrôle Figure 8. Une fois le réglage effectué, on réalise le retrait des hémigai-
cystoscopique à l’aide d’une optique de 70°. nes qui protègent la bandelette de Prolène®.

Figure 7. Les allènes extériorisées en sus-pubien, la fronde est amenée


sous l’urètre sans tension (sous anesthésie adaptée, un test à la toux peut
être réalisé).

utiliser absolument une optique à vision latérale (Fig. 6) ; il


peut être utile de poursuivre l’observation cystoscopique
pendant le retrait de l’aiguille et de la bandelette pour
visualiser une plaie minime ou une distorsion importante de
la paroi vésicale, preuve d’un passage intramural.
• Réglage de la bandelette (à la toux) : les allènes sont extério-
risées en sus-pubien, la vessie est remplie avec 300 ml de
sérum physiologique. La fronde est amenée sous l’urètre sans
tension (Fig. 7). Si les modalités de l’anesthésie le permettent,
on effectue alors un test à la toux en réglant la tension
jusqu’à l’obtention d’une fuite minime au méat. Une fois le
réglage effectué, on réalise le retrait des hémigaines qui
protègent encore la bandelette de Prolène® en veillant bien à
ne pas majorer la tension à cette occasion, grâce à un
instrument ou à un lacs glissé entre l’urètre et la bandelette
(Fig. 8). Figure 9.
• Section de la bandelette : les bandelettes sont sectionnées au A, B. Les bandelettes sont sectionnées au ras de la peau après ablation des
ras de la peau. Les orifices sont suturés au niveau cutané puis gaines. Les orifices cutanés et vaginaux sont suturés.
vaginal (Fig. 9A, B).
Incidents une date ultérieure. La sonde urinaire dans les suites sera
• Plaie vésicale (0 à 7 %) : constatée en peropératoire, elle maintenue jusqu’à l’obtention d’urines claires. Une mesure
impose le retrait de l’aiguille et son repositionnement. Il n’est préventive repose sur l’infiltration en début d’intervention
pas rare de reprendre le même trajet, on peut donc s’aider en qui crée une hydrodissection de l’espace rétropubien.
effectuant le passage sous contrôle cystoscopique. En cas de • Plaie urétrale (0,03 %) : très rare et parfois difficile à visualiser
difficultés de visualisation liées à une hématurie importante, en urétroscopie, sa survenue impose le retrait de la prothèse
il conviendra de surseoir à la procédure et de la reporter à suivi d’une cicatrisation sur sonde vésicale à demeure pour

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Tableau 2.
Résultats du tension-free vaginal tape (TVT) dans l’incontinence urinaire
Dysurie post-TVT < 1 semaine d’effort dans une étude, réalisée par notre équipe, comprenant contrôles
clinique et paraclinique (bilan urodynamique et pad test de 24 heures)
Échographie introïtale TVT
TVT auprès de 94 patientes avec un suivi prospectif et un recul de 5 ans
Mauvaise position
en place comparés aux chiffres de Nilsson [4].
Tension excessive
Guérison 1 an 2 ans 1/2 5 ans Nilsson
Sondages (amélioration)
Abaissement
IU effort 88,2 (11,2 %) 91,1 % 84,5 % 84,7 %
Dilatation
Échec (7,8 %) (8,6 %) (10,6 %)
Échographie introïtale IU mixte 61,3 % 51,2 % 67 % (8 %) 85 % (4 %)
Exploration urodynamique (6,4 %) (17,1 %)
Urétrocystoscopie Une prothèse en place trop tendue ISD PCU > 75 % (ND) 81 % (13 %) 73 % (11 %) 74 % (12 %)
section simple 20 cmH2O
IU : incontinence urinaire ; PCU : pression de clôture urétrale.

Prothèse en position inadaptée et/ou symptomatologie irritative


section-résection Tableau 3.
Taux de complications du tension-free vaginal tape (TVT) évalué par Kuuva
et Nilsson [48] auprès de 38 hôpitaux et de 1 455 patientes.
Figure 10. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cas de rétention Type de complications %
postopératoire. TVT : tension-free vaginal tape.
Peropératoires
Saignement > 200 ml 1,9
une période de 1 semaine. Ce type de lésion survient plus Plaie vésicale 3,8
fréquemment lors de la dissection initiale ; elle peut être Lésion d’un vaisseau épigastrique 0,1
prévenue par l’infiltration préalable. Lésion du nerf obturateur 0,1
• Plaie vaginale (0,3 %) : peu grave, elle expose surtout au Hématome vaginal 0,1
risque d’extrusion vaginale ultérieure (exposition de la
Lésion urétrale 0,1
bandelette prothétique). Elle doit donc être recherchée
Postopératoires
systématiquement au niveau des culs-de-sac vaginaux qui
seront soigneusement explorés en fin d’intervention, au Rétention urinaire complète 2,3
besoin en s’aidant de pinces d’Allis placées sur les petites Dysurie 7,6
lèvres. Elle est favorisée en cas de culs-de-sac vaginaux Hématome rétropubien 1,9
marqués haut situés (par exemple en cas d’antécédent de Hématome pelvipérinéal 0,5
Burch) ; sa prévention repose sur le respect d’une épaisseur Infection du site opératoire 0,8
suffisante de paroi vaginale, ce qui peut être facilité par
Retard de cicatrisation vaginale 0,7
l’hydrodissection.
Fistule vésicovaginale 0,1
• Hémorragie peropératoire (1 %) : si le risque de plaie des gros
vaisseaux est très faible et toujours lié à une faute technique, Douleur 0,2
les saignements du site opératoire sont plus fréquents. S’ils Infections urinaires 4,1
persistent après mise en tension de la bandelette, on met en
place une mèche intravaginale associée au clampage de la
sonde urinaire avec une vessie remplie à 300 ml pendant courtes que celles observées pour le Burch, de même que la
2 heures et au positionnement d’un sac de sable sus-pubien ; durée d’hospitalisation et les délais nécessaires à la reprise d’une
l’effet compressif obtenu favorise l’hémostase locale et évite activité. Les conclusions sont identiques si l’on compare le TVT
l’extension d’un hématome disséquant, notamment dans tout et la colposuspension cœlioscopique [41-43].
l’espace de Retzius. En parallèle, l’intervention TVT permettrait de réduire les
coûts du traitement de l’IUE chez la femme de près de 60 %,
Soins postopératoires
comparativement à la colposuspension de Burch.
Les suites opératoires sont dépendantes du mode d’anesthé- Depuis, les bons résultats du TVT dans l’IUE se sont confir-
sie : l’anesthésie locale autorise une reprise mictionnelle précoce més avec, à 7 ans de recul, 84,7 % de guérison pour Nilsson [4,
et rend donc possible une chirurgie ambulatoire stricte. La mise 7, 44]. Ces pourcentages sont corrélés par nos propres résultats

en place d’une sonde urinaire à demeure ou d’une mèche établis après contrôle clinique et paraclinique (bilan urodyna-
vaginale compressive n’est pas systématique. Le seul impératif mique et pad test de 24 heures) auprès de 94 patientes avec un
est un contrôle du résidu mictionnel : s’il est inférieur à 100 ml suivi prospectif et un recul de 5 ans objectivant un taux de
à deux reprises pour une miction spontanée supérieure à guérison de 84,5 % (Tableau 2), ainsi que par de nombreuses
150 ml, il n’est pas nécessaire, dans notre expérience, d’effectuer autres publications [45-47].
de contrôle supplémentaire. Dans le cas contraire, une rééduca-
tion vésicale sera menée jusqu’à l’obtention de résidus satisfai- Inconvénients
sants ; si une rétention persiste, on pourra proposer la conduite Si l’intervention TVT apparaît comme une chirurgie efficace,
à tenir décrite dans la Figure 10. sûre et reproductible de morbidité inférieure au Burch, sa
morbidité n’est pourtant pas nulle. Kuuva et Nilsson [48] ont
Avantages
évalué à 0,34 % le taux de complications majeures de cette
Selon l’ANAES [40], le TVT semble être une chirurgie efficace, technique au décours d’une étude réalisée en Finlande auprès de
sûre et reproductible de l’IUE isolée dont les taux de guérison 38 hôpitaux et de 1 455 patientes ; ces données sont recensées
objective à court et moyen terme (5 ans) paraissent semblables dans le Tableau 3. Depuis le développement exponentiel de
à la colposuspension de Burch. Le taux de guérison objective de cette technique, les bases de données regorgent de complica-
l’IUE par colposuspension de Burch après 4 ans était estimé à tions liées à cette intervention « mini-invasive ». La fréquence
84 % dans cette analyse avec comparativement des taux de de certaines d’entre elles (plaies vésicales peropératoires dans 5
guérison objective de l’incontinence après TVT variant de 86 % à 10 % des interventions, hématomes sus-pubiens) et la gravité
à 90 % à 3 ans et de 84,7 % à 87 % à 5 ans. Les durées de des autres, même exceptionnelles (plaies viscérales ou
l’intervention TVT et du sondage urinaire post-TVT sont plus vasculaires) [49-51], ont incité les chirurgiens à modifier cette

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Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840

Figure 11. Voie transobturatrice de dehors en dedans selon


Delorme [33].

technique en proposant de nouvelles voies pour le positionne-


ment de la bandelette, notamment la voie transobturatrice.

Voie transobturatrice
Origine
Elle peut être considérée comme une évolution du TVT
classique rétropubien. L’avènement du TVT a clairement
révolutionné la prise en charge de l’IUE chez la femme :
résultats excellents, morbidité inférieure aux interventions
antérieures. Cependant, il persiste des complications préoccu-
pantes, soit par leur nombre (plaies vésicales fréquentes mais
généralement sans conséquence), soit par leur gravité (plaies des
gros vaisseaux, digestives) qui de plus se produisent dans un
contexte d’intervention « simplifiée » réalisée en ambulatoire.
L’ensemble de ces complications est lié au principe même de
l’intervention qui, pour permettre le maintien « tension-free » de
la bandelette sous l’urètre, nécessite un passage aveugle en
rétrosymphysaire dans l’espace de Retzius.
Reprenant la voie transobturatrice décrite pour la première
fois par Novak [52], Delorme a utilisé ce passage pour l’insertion
d’une bandelette sous-urétrale dans le traitement de l’IUE [33]. Figure 12.
Pour éviter l’espace rétropubien, il utilise une voie plus latérale A, B. Voie transobturatrice : l’incision vaginale est identique à celle
à travers le foramen obturé (Fig. 11). Elle traverse les muscles réalisée dans la voie rétropubienne, mais légèrement élargie de façon à
longs adducteurs près de leur origine pubienne, elle passe au pouvoir introduire un doigt dans la dissection.
bord inférieur du trou obturé en traversant la membrane
obturatrice. Elle arrive dans le plan moyen du périnée après
avoir traversé le muscle obturateur interne. Elle passe au-dessus (Fig. 12A, B). La loge ainsi disséquée doit permettre le passage
du pédicule pudendal interne. Ensuite, elle passe au niveau du d’un doigt qui prendra contact avec l’allène dès la membrane
muscle élévateur de l’anus, traverse l’arcus tendineus fasciae obturatrice franchie en arrière de la branche ischiopubienne.
pelvis et se continue dans la paroi urétrovaginale à son tiers • Incision cutanée : avant d’effectuer les incisions cutanées, il
moyen. Le trajet anatomique montre que les éléments anatomi- est important de palper les reliefs osseux déterminant le trou
ques traversés sont, soit des muscles, soit des fascias ; il n’y a obturateur en introduisant l’index dans le vagin en arrière de
pas d’éléments vasculaires ou nerveux majeurs sur le trajet. la branche ischiopubienne, le pouce, quant à lui, restant sur
L’avantage de cette voie d’abord est donc l’absence de risque le plan cutané, permettant ainsi de repérer entre ces deux
digestif, le très faible risque vasculaire et vésical, la simplicité doigts la zone anatomique où doit cheminer le dispositif
donc la reproductibilité de la technique et, pour beaucoup, (Fig. 13A, B). Le pédicule obturateur chemine dans la partie
l’absence de contrôle cystoscopique systématique. inféroexterne du trou. Une fois les repères pris, les points
.3

d’incision cutanée, mesurant 0,5 cm, se situeront donc à la


Voie transobturatrice de dehors en dedans partie interne et supérieure du trou obturateur, au contact
Depuis sa description princeps, la voie transobturatrice a subi immédiat de la branche ischiopubienne à l’aplomb d’une
.4
quelques évolutions : la principale tient en un trajet moins ligne passant par le niveau du clitoris, soit à plus de 2 cm
horizontal entre les deux trous obturateurs recréant ainsi un d’un risque vasculaire ou nerveux (Fig. 14).
passage para-urétral identique à la voie rétropubienne. • Insertion de l’aiguille dans le trou obturateur (les mêmes
• Protocole opératoire : la position d’installation est à l’identi- gestes seront répétés de chaque côté) : dans un premier
que de la voie rétropubienne. Si une vidange vésicale est temps, l’aiguille de type Emmet ou autres ancillaires adaptés
préférable, cela n’est pas obligatoirement nécessaire même si (Monarc® AMS, Obtape® Mentor-Porgès, Uretex TO® Sofra-
un cathéter intra-urétral peut faciliter la dissection. dim, I-stop® CL-Médical) va cheminer perpendiculairement à
• Incision et dissection vaginale : l’incision vaginale est quasi travers la peau et les tissus sous-cutanés pour franchir la
identique à celle réalisée dans la voie rétropubienne. Cepen- membrane obturatrice (Fig. 15). L’index de la main opposée
dant, elle sera élargie de façon à pouvoir introduire un doigt à celle tenant l’ancillaire est glissé dans la dissection vaginale.
dans la loge de dissection au cours de la procédure. On Il prend contact avec l’aiguille dès le franchissement de la
effectue donc une incision sagittale sur le vagin antérieur, membrane obturatrice en arrière de la branche ischiopu-
débutant à 1 cm du méat externe urinaire, mesurant environ bienne et guide le dispositif jusqu’au point de sortie vaginale
2 cm. La dissection latérale est menée aux ciseaux en direc- (Fig. 16A, B). Ce geste permet de réduire au maximum tout
tion de la branche ischiopubienne sur environ 1 à 2 cm risque vésical, urétral, vaginal, voire même viscéral.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7


41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort

Figure 15. L’aiguille de type Emmet, ou autres ancillaires adaptés, va


cheminer perpendiculairement à travers la peau et les tissus sous-cutanés
pour franchir la membrane obturatrice.

Figure 13.
A, B. Voie transobturatrice : avant d’effectuer les incisions cutanées, il est
important de palper le relief du trou obturateur entre le pouce et l’index.

Figure 14. Le pédicule obturateur se situe dans la partie inféroexterne Figure 16.
du trou obturateur, à plus de 2 cm du passage de la bandelette qui A, B. L’index de la main glissé dans la dissection vaginale prend contact
chemine à la partie interne et supérieure, au contact immédiat de la avec l’aiguille dès le franchissement de la membrane obturatrice en arrière
branche ischiopubienne. 1. Fronde prothétique ; 2. nerf obturateur ; 3. de la branche ischiopubienne et guide le dispositif jusqu’au point de sortie
veine obturatrice ; 4. trou obturateur ; 5. canal obturateur. vaginale.

• Insertion de la bandelette : la bandelette prothétique va être • Réglage de la bandelette : une fois le geste réalisé de façon
fixée à l’aiguille et extériorisée à travers le trou obturateur en bilatérale et symétrique, la prothèse est positionnée à mi-urètre
retirant l’aiguille selon le chemin inverse de celui précédem- d’un trou obturateur à l’autre. La technique de réglage est
ment réalisé (Fig. 17). identique à celle décrite pour la voie rétropubienne (Fig. 18).

8 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840

Figure 17. La bandelette prothétique est fixée à l’aiguille puis extério-


risée à travers le trou obturateur en retirant l’aiguille.
Figure 19. Pour la voie transobturatrice de dedans en dehors selon de
Leval [53], à partir de l’incision sous-urétrale, la dissection est menée avec
un angle de 45° par rapport à la ligne médiane en direction de la jonction
entre le pubis et la branche ischiopubienne. 1. Jonction palpable ; 2. plan
horizontal ; 3. plan médian.

Figure 18. La prothèse est positionnée à mi-urètre d’un trou obturateur


à l’autre. La technique de réglage est identique à celle décrite pour la voie
rétropubienne.
.5

Figure 20. L’incision cutanée est réalisée sur une ligne horizontale
Voie transobturatrice de dedans en dehors passant 2 cm au-dessus du niveau du méat à 2 cm en dehors du pli de la
cuisse en regard du point d’insertion de l’aiguille sur la photographie.
Partant du même concept de fronde sous-urétrale et de la
même voie d’abord, de Leval [53] a développé un passage
différent de celui décrit par Delorme [33] . Son but était de précédemment, un guide à ailettes (Fig. 21) ; il facilite le
développer une approche efficace, sûre et reproductible confor- positionnement de l’aiguille qui est glissée dans sa gouttière.
mément aux études anatomiques menées en parallèle [54]. Ces L’aiguille est donc amenée à travers la dissection vaginale
constatations sont partagées par Reisenauer et al. [55] : leurs puis le fascia pelvien en arrière de la branche ischiopubienne,
dissections sur cadavres démontrent la sécurité de ce passage une rotation est effectuée afin d’enrouler le dispositif autour
.6 vis-à-vis non seulement de la vessie, de la veine épigastrique et du relief osseux pour permettre l’extériorisation au travers des
des vaisseaux iliaques externes, mais aussi des structures incisions cutanées précédemment réalisées (Fig. 22).
neurovasculaires de voisinage. • Positionnement de la bandelette : la bandelette est extériori-
• Incision et dissection vaginale : l’incision vaginale est sée par les deux orifices cutanés, positionnée d’un trou
comparable à celle réalisée pour la voie rétropubienne, tant obturateur à l’autre, son réglage est identique aux autres voies
dans sa localisation que sa taille. À partir de l’incision, la proposées ci-dessus (Fig. 23).
dissection est menée avec un angle de 45° par rapport à la
ligne médiane en direction de la jonction entre le pubis et la Résultats de la voie transobturatrice
branche ischiopubienne. Le fascia pelvien est perforé à la Les résultats de cette voie semblent pour l’heure comparables,
pointe des ciseaux (Fig. 19). qu’elle soit pratiquée de dehors en dedans ou de dedans en
• Incision cutanée : elle est réalisée sur une ligne horizontale dehors ; mais ils sont surtout similaires à ceux obtenus avec le
passant 2 cm au-dessus du niveau du méat à 2 cm en dehors TVT classique au même recul [30, 53, 56-59].
du pli de la cuisse (Fig. 20). Très peu d’études comparatives existent entre les différentes
• Insertion de l’aiguille dans le trou obturateur : la voie voies. Wang retrouve une efficacité équivalente sans différence
transobturatrice de dedans en dehors utilise le dispositif significative en termes de complications [60] . En revanche,
TVTO ® (Gynecare) avec ses ancillaires hélicoïdaux. On Fischer et al. ont publié une série confrontant TVT et TOT [61],
positionne d’abord, dans l’espace ouvert par les ciseaux à l’avantage de la voie transobturatrice ; celle-ci occasionnant

Techniques chirurgicales - Gynécologie 9


41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort

Figure 21. Pour la voie transobturatrice de dedans en dehors, on utilise Figure 23. La bandelette est extériorisée par les deux orifices cutanés,
un dispositif avec des ancillaires hélicoïdaux qui nécessite la mise en place positionnée d’un trou obturateur à l’autre ; son réglage est identique aux
préalable, dans l’espace ouvert par les ciseaux, d’un guide à ailettes. autres voies proposées.

para-urétrales. Cette prise en charge diffère par son principe de


celle des frondes sous-urétrales qui repose sur la théorie du
hamac sous-urétral. En effet, elles agissent sur l’urètre proximal
et le col vésical : la substance injectée va comprimer la lumière
et ainsi augmenter les résistances urétrales. Les premières
réalisées ont été des injections de Téflon® dans les années
1970 [67] ; substance écartée par la suite devant la constatation
de migrations et surtout de granulomes secondaires [68, 69]. Dans
une récente revue de la littérature [70], sont recensés les autres
produits utilisés : en plus du Téflon®, cinq autres produits sont
cités : graisse autologue, collagène, microparticules [71] ou
microballonnets de silicone, carbone pyrolytique. En pratique,
le collagène semble le plus étudié ; il donne des taux de
guérison ou d’amélioration à 1 an entre 60 et 80 % mais le
résultat décroît avec un recul plus important. La graisse autolo-
gue présente l’avantage de sa compatibilité mais les résultats
sont très décevants. Les autres substances offrent des perspecti-
ves intéressantes avec des taux de guérison ou amélioration de
l’ordre de 70 %. Ainsi de nombreux autres agents sont réguliè-
Figure 22. L’aiguille positionnée grâce au guide est amenée à travers la rement décrits : nouvelles particules de carbone (Durasphère®
dissection vaginale puis le fascia pelvien en arrière de la branche ischio- Boston Scientific) [72], acide hyaluronique (Zuidex® Q-Med) à
pubienne au cours d’une rotation permettant son extériorisation au l’aide d’un dispositif qui standardise et simplifie la techni-
travers des incisions cutanées précédemment réalisées. que [73] , nouveaux microballonnets implantables (Urovive ®
AMS) [74] et même, tout récemment, des microballonnets avec
« chambre implantable » dont on règle le volume pour moduler
moins de complications peropératoires et postopératoires l’occlusion du col vésical (ACT® Medtronic).
(notamment en ce qui concerne les signes d’hyperactivité
vésicale de novo). Une série française toute récente [62] aboutit Indications
à des conclusions similaires. Cependant, un recul plus impor- Les injections périurétrales, du fait de leur taux de guérison
tant est nécessaire avant d’affirmer définitivement une efficacité ou amélioration aux alentours de 70 %, nettement inférieur aux
identique et une sécurité supérieure au TVT classique. frondes sous-urétrales, semblent avoir des indications limitées ;
Par ailleurs, des complications persistent, même si la d’autant que ce résultat décroît au fil du temps.
morbidité apparaît également réduite comparée à l’interven- On peut donc retenir quatre indications principales :
tion princeps que constitue le TVT. Ont été décrits : plaie • les patientes avec forte morbidité du fait de la simplicité de
vésicale [57, 63], érosion vaginale [64], hématome surinfecté et la technique (bien que les frondes prothétiques soient
érosion urétrale [65], rétention urinaire [66]. Si la procédure a, également possibles) ;
au fil du temps, été au maximum simplifiée pour la rendre • les patientes jeunes : l’inconvénient de la résorption à
moins invasive, il faut avoir malgré tout en tête qu’il s’agit l’origine de l’altération de l’effet au fil du temps devient un
d’une intervention chirurgicale avec des complications avantage dans l’expectative d’un autre geste définitif.
spécifiques : il faut savoir leur faire face et bien sûr en L’injection s’envisagerait donc comme un intermédiaire
informer les patientes trop souvent séduites par le côté entre la prise en charge rééducative et la chirurgie classique
simpliste de la technique. pour une incontinence modérée : place peut-être bientôt
occupée par une prise en charge pharmacologique (duloxé-
Injections para-urétrales tine [75] ...) ;
• les très grosses insuffisances sphinctériennes avant une
Substances utilisées
chirurgie plus lourde telle que la mise en place d’un sphincter
Pour être complet sur la chirurgie mini-invasive de l’IUE, il artificiel (là encore un TVT semble réalisable en première
est nécessaire d’aborder également la technique des injections intention) ;

10 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840

■ Conclusion
Depuis quelques années, on a assisté au développement de la
chirurgie mini-invasive de l’IUE. Une meilleure connaissance de
la physiopathologie a permis une évolution rapide des techni-
ques opératoires.
Depuis 1996, la fronde sous-urétrale prothétique a progressi-
vement remplacé le Burch en apportant des résultats au moins
équivalents (pour ne pas dire meilleurs) au bénéfice d’une
réduction de morbidité importante. Après le TVT initial par voie
rétropubienne, grâce au passage transobturateur qu’il soit réalisé
de dehors en dedans ou bien de dedans en dehors, des techni-
ques dérivées sont maintenant apparues : celles-ci réduisent une
nouvelle fois le taux d’éventuelles complications.
Avec les premiers résultats des études comparatives qui
commencent à être publiés, il reste à déterminer pour l’avenir
s’il existe des indications préférentielles à l’une ou l’autre de ces
techniques...dans l’attente peut-être de nouvelles évolutions.

Figure 24. Injection périurétrale : la voie para-urétrale nécessite une ou .

plusieurs ponctions à quelques millimètres du méat externe, l’aiguille


chemine ensuite parallèlement à l’urètre sans effraction de celui-ci
jusqu’au niveau voulu ; le produit est alors injecté sous contrôle échogra-
■ Références
phique radiologique ou endoscopique. [1] Minaire P, Jacquetin B. The prevalence of female urinary incontinence
in general practice. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1992;21:
731-8.
• la chirurgie de « rattrapage » chez les patientes déjà opérées [2] Jacquetin B. Can a very simple test justify using a new intervention in
récidivant leur incontinence, notamment en cas de béance stress urinary incontinence? The Ulmsten prosthetic sub-urethral
cervicale ou d’urètre fixé, bien que la validation scientifique support. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998;27:215-6.
n’en ait pas été faite.
.7

[3] Amarenco G. The ANAES Recommendations for good practice: mana-


gement of female urinary incontinence in general medicine (May
Intervention
2003). Gynecol Obstet Fertil 2004;32:1082-90.
Le principe de ces injections est le même indépendamment [4] Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M. Seven-year follow-up of the
de la substance utilisée. Il consiste à injecter au niveau du col tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary inconti-
vésical en para-urétral un agent qui va réduire la lumière du nence. Obstet Gynecol 2004;104:1259-62.
méat interne et ainsi favoriser la continence en renforçant les [5] Jacquetin B. Use of ″TVT″ in surgery for female urinary incontinence.
résistances urétrales. Cet agent peut être positionné par deux J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:242-7.
voies : la voie para-urétrale et la voie transurétrale. La première [6] Meltomaa S, Backman T, Haarala M. Concomitant vaginal surgery did
nécessite une ou plusieurs ponctions à quelques millimètres du not affect outcome of the tension-free vaginal tape operation during a
méat externe, l’aiguille chemine ensuite parallèlement à l’urètre prospective 3-year follow-up study. J Urol 2004;172:222-6.
sans effraction de celui-ci jusqu’au niveau voulu ; le produit est [7] Holmgren C, Nilsson S, Lanner L, Hellberg D. Long-term results with
alors injecté sous contrôle échographique, radiologique ou tension-free vaginal tape on mixed and stress urinary incontinence.
endoscopique afin de s’assurer de son placement correct Obstet Gynecol 2005;106:38-43.
(Fig. 24). Pour la seconde voie, la ponction se fait de façon [8] Sergent F, Popovic I, Sentilhes L, Verspyck E, Lemoine JP, Marpeau L.
transfixiante par rapport à l’urètre directement au niveau voulu Does tension-free vaginal tape (TVT) have a place in the treatment of
sous contrôle urétroscopique ou à l’aveugle avec un dispositif sphincter incompetence? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004;
adapté (Fig. 25A à C). Les résultats de ces deux techniques 33:210-20.
semblent en tous points comparables, notamment sur le plan de [9] Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-Free vaginal tape (TVT)
l’efficacité [76] , avec cependant pour certains auteurs une in stress incontinent women with intrinsic sphincter deficiency (ISD)--a
morbidité légèrement supérieure en cas de ponction long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;
transurétrale [77]. 12(suppl2):S12-S14.

Figure 25.
A, B, C. Injection périurétrale : par abord transurétral, la ponction se fait de façon transfixiante par rapport à l’urètre directement au niveau voulu.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 11


41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort

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J. Amblard (jamblard@chu-clermontferrand.fr).
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G. Chene.
B. Jacquetin.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Amblard J., Fatton B., Chene G., Jacquetin B. Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-840, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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