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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-902 (2004)

Évolutions techniques de la césarienne


L. Dessolle
E. Daraï

Résumé. – La césarienne est l’une des interventions les plus fréquentes et sa technique a été standardisée par
de nombreuses générations de chirurgiens gynécologues obstétriciens. Elle a bénéficié d’évolutions au cours
des deux dernières décennies. Ces évolutions techniques ont pour but de diminuer à la fois la morbidité et la
mortalité.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Césarienne ; Grossesse ; Misgav ; Technique de Ladach ; Technique de Stark ; Technique de


Joël-Cohen

Introduction d’une portion musculaire amincie, peu vascularisée, au sein de


laquelle les vaisseaux, issus essentiellement de collatérales de l’artère
La césarienne est l’intervention obstétricale la plus fréquente. Elle vaginale, ont une direction transversale prédominante. C’est le siège
consiste en un accouchement par ouverture chirurgicale de l’utérus, privilégié où l’hystérotomie doit être réalisée. Le segment inférieur
le plus souvent après laparotomie. La fréquence de la césarienne n’a comprend trois couches anatomiques de la superficie à la
cessé d’augmenter depuis 25 ans dans les pays industrialisés. [13, 63, profondeur :
64, 67]
En France aujourd’hui, environ 19 % des enfants naissent par – une séreuse lâche sous laquelle on trouve facilement le plan de
césarienne (Tableau 1). [8] L’anesthésie et la chirurgie sont devenues
décollement vésico-utérin ;
plus sûres mais le risque de mortalité associé à la césarienne reste
sept fois plus élevé que lors d’un accouchement normal. [3, 19, 31, 46, 47, – un fascia blanc nacré qui fait la solidité de la cicatrice utérine ;
85, 86]
De même, la morbidité maternelle est aussi plus élevée après
– le myomètre, en double couche entre lesquelles passent les
césarienne que lors d’un accouchement normal. [3, 19, 31, 46, 47, 86] De ce
vaisseaux. En superficie, la majorité des fibres musculaires ont une
fait, les avantages et les inconvénients de ce mode d’accouchement
direction longitudinale. Au contact de la muqueuse utérine, la
doivent être explicités à la patiente par le biais d’une information
couche musculaire est plus épaisse et présente une orientation
« loyale, claire et appropriée » (article 35 du Code de déontologie).
transversale prédominante. [57]
La technique chirurgicale a, quant à elle, évolué ces dernières années
vers une simplification des gestes permettant de contribuer à la Les anses intestinales étant refoulées latéralement du fait du volume
réduction à la fois de la morbidité et de la mortalité. utérin, la vessie est le principal rapport dangereux lors de l’abord
pour la césarienne. Elle s’étale sur la partie basse de la face
antérieure de l’utérus où sa situation est variable au cours de la
Rappels anatomiques grossesse et présente de nombreuses variations interindividuelles.
Son anatomie est parfois très modifiée chez les patientes déjà
Les modifications anatomiques associées à la grossesse doivent opérées.
rester à l’esprit car elles imposent des précautions lors de l’abord de Les rapports latéraux de l’utérus comprennent l’uretère pelvien,
l’utérus et de la conduite opératoire pour la césarienne. l’artère utérine et ses collatérales. L’anatomie est modifiée par la
Le débit utérin total, de l’ordre de 500 à 800 ml min–1, est 10 fois gestation et variable en fonction du terme. À son entrée dans le
plus important à terme qu’en dehors de la grossesse. [59] Un pelvis, l’uretère surcroise à droite les vaisseaux iliaques externes et à
important réseau variqueux pelvien est parfois présent au niveau gauche les vaisseaux iliaques primitifs. Il chemine donc en avant de
des annexes, des ligaments larges, voire de la paroi utérine. L’utérus l’artère utérine à droite et en arrière de celle-ci à gauche. Dans sa
présente une dextrorotation variable parfois importante qui expose partie sous-ligamentaire, l’uretère se dirige en dedans et en avant
le pédicule utérin gauche. [57] Les hémorragies obstétricales sont la vers la vessie. À cet endroit, en dehors de la grossesse, il est surcroisé
première cause de mortalité maternelle en France. [15] de dehors en dedans par l’artère utérine à environ 15 mm au-dessus
Au 3e trimestre de la grossesse, le segment inférieur se développe et en dehors du dôme vaginal. Lors de la grossesse, l’artère utérine
dans la région isthmique, entre le corps et le col utérins. Il s’agit suit l’ascension de l’utérus, sa boucle est attirée vers le haut et tend
à se libérer de l’uretère et à s’éloigner du cul-de-sac vaginal. L’artère
cervicovaginale voit sa naissance déportée latéralement et c’est elle
qui vient surcroiser l’uretère en fin de grossesse. La distension du
L. Dessolle (Praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris) dôme vaginal le rapproche de l’uretère mais ces deux éléments
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier intercommunal de Montreuil, 56, boulevard de la
Boissière, 93105 Montreuil-sous-bois cedex, France.
restent séparés par du tissu cellulaire facilement clivable. À gauche,
E. Daraï (Professeur des Universités, praticien hospitalier) l’uretère est également menacé par la dextrorotation de l’utérus.
Adresse e-mail: emile.darai@tnn.ap-hop-paris.fr
Service de gynécologie-obstétrique, UFR Saint-Antoine, université Paris-VI, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine,
Immédiatement après l’accouchement, la distance entre l’uretère et
75020 Paris, France. l’artère utérine se réduit. [57]
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Tableau 1. – Évolution du taux de césariennes en France entre 1970 et 2003 (Données Inserm [64] et réseau sentinelle Audipop [8])
Année 1972 1981 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

TC (%) 6,1 10,9 13,97 14,43 14,36 15,55 16,1 16,27 16,37 17,83 17,62 18,74
Avant travail 6,47 7,23 7,22 8,2 7,83 8,23 7,76 8,98 9,82 9,26
Pendant travail 7,5 7,2 7,14 7,35 8,27 8,04 8,61 8,85 7,8 9,48

TC : taux de césariennes pour 100 naissances. 1972, 1981 : données des enquêtes nationales de la Direction générale de la santé (DGS) et de l’Inserm.

Indication de la césarienne La prévention du risque infectieux nosocomial est aujourd’hui


organisée et évaluée au sein des structures de soins. La
L’indication de la césarienne est complexe et multifactorielle. Sa contamination manuportée par le personnel soignant doit être
discussion dépasse le cadre de cet article. Elle doit prendre en limitée. Le lavage des mains doit être respecté comme pour toute
compte la probabilité de succès d’un accouchement normal, les chirurgie, de même que le changement des gants après la mise en
risques immédiats et à long terme pour la mère et l’enfant dans les place des champs opératoires. Le lavage postopératoire des mains
deux éventualités, l’urgence à extraire l’enfant et, si possible, la est trop souvent négligé.
préférence de la patiente. Elle met en jeu une double balance de Le personnel intervenant en salle d’opération doit aussi être protégé
bénéfices et de risques avec parfois un conflit d’intérêt maternofœtal. d’une éventuelle contamination septique émanant de la patiente.
Elle a un impact indéniable sur le vécu de la naissance par la mère.
Elle a des conséquences socioéconomiques et de santé publique. Elle
met en jeu la responsabilité juridique de l’obstétricien. Anesthésie pour césarienne
L’anesthésie pour césarienne doit être adaptée au degré d’urgence,
présenter le moins de risque pour la mère et l’enfant, permettre de
Préparation à l’intervention s’adapter à d’éventuelles difficultés peropératoires, favoriser la
qualité des suites et correspondre si possible au souhait de la
En cas d’intervention programmée, une consultation d’anesthésie est
patiente.
obligatoire (décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, article D 712-40)
et doit précéder de plusieurs jours le geste opératoire (article D 712- La césarienne peut être réalisée sous anesthésie générale ou
41). La consultation d’anesthésie doit donc faire partie des locorégionale (ALR). Cette dernière doit être privilégiée chaque fois
consultations systématiques de fin de grossesse. Si elle n’a pas eu que possible car sa morbidité est inférieure [87] et les complications
lieu, elle sera réalisée dès l’admission. Elle permet de déceler les sévères exceptionnelles estimées à 2 10 000–1. [29, 74] L’anesthésie
facteurs de risque anesthésique et de délivrer à la patiente une locorégionale peut être menée par voie rachidienne, par voie
information sur les différentes modalités d’analgésie et d’anesthésie péridurale ou par combinaison de ces deux techniques. [27, 76] La
possibles ainsi que sur le risque transfusionnel. L’évaluation rachianesthésie prend effet plus rapidement mais s’accompagne plus
individuelle du risque thromboembolique peut être modélisée. [61] fréquemment d’une hypotension artérielle. [71] En présence d’un
cathéter de péridurale, l’administration de 20 ml de lidocaïne à 2 %
Une information sur la technique opératoire, son indication, les
permet d’atteindre en 5 à 10 minutes un niveau d’anesthésie
bénéfices attendus et les risques encourus est délivrée à la patiente
chirurgicale. L’anesthésie locorégionale permet en outre d’assurer
afin d’obtenir son consentement éclairé, et de la faire participer
l’analgésie postopératoire précoce. [24, 29] Elle serait associée à une
autant que possible à la décision. Une fiche de renseignements peut
diminution du risque thromboembolique. [29]
compléter les informations orales. Dans certaines situations
d’urgence, l’information préalable aux actes anesthésiques et En cas d’urgence ou en cas d’échec ou de contre-indication à l’ALR,
chirurgicaux n’a pas toujours pu être réalisée. On doit néanmoins par sa rapidité, l’anesthésie générale reste irremplaçable.
s’efforcer d’obtenir le consentement éclairé de la patiente ou de sa L’intubation de la femme enceinte est néanmoins une intubation à
famille. risque : il existe un œdème des voies aériennes supérieures et un
risque d’inhalation du contenu gastrique. Une administration
Sauf indication médicale contraire, il est recommandé de ne réaliser d’antiacide per os dans l’heure précédant l’intervention, et la
une césarienne programmée avant travail qu’à partir de 39 semaines compression du cartilage cricoïde au moment de l’intubation
d’aménorrhée. [22] La patiente pourra être hospitalisée la veille ou le diminuent le risque d’inhalation. [74] Malgré les progrès des
matin de l’intervention en respectant une période de jeûne. Un techniques et de la surveillance anesthésique, la mortalité associée à
enregistrement du rythme cardiaque fœtal sera effectué à l’anesthésie générale est estimée entre 1/5 000 et 1/6 000
l’admission. Une voie d’abord veineuse de calibre suffisant est césariennes. [15, 51, 87]
indispensable. La préparation pariétale comprend une douche
antiseptique en insistant sur les régions ombilicale et pubienne. Elle
est au mieux réalisée juste avant l’intervention. Bien que toujours Installation
largement pratiqué, le rasage des poils pubiens s’accompagne d’un
risque accru d’infection locale (niveau de preuve [NP] 1). [78] Seuls Au bloc opératoire, la patiente doit être installée en décubitus latéral
les poils gênant la suture cutanée peuvent être sectionnés ou tondus. gauche jusqu’à la naissance. [22] Cette position lève la compression
Une sonde vésicale à demeure sera mise en place avec asepsie et si cave par l’utérus gravide, qui peut être source d’hypotension
possible, pour le confort de la patiente, après l’induction de artérielle maternelle et de diminution de la perfusion
l’anesthésie. En cours de travail, dans les situations à risque, la utéroplacentaire. L’anesthésie locorégionale majore le risque
préparation doit être réalisée dès qu’une césarienne est pressentie. d’hypotension artérielle maternelle. [74, 76] Néanmoins, les bénéfices
La patiente opérée d’une césarienne cumule le risque sur le fœtus de l’inclinaison maternelle gauche ne sont pas
thromboembolique associé à la grossesse, au post-partum et à l’acte démontrés. [95]
opératoire. [43] En prophylaxie de la maladie thromboembolique, la La césarienne nécessite une parfaite coopération et coordination
mise en place de bas de contention veineuse est actuellement entre les intervenants : infirmière de bloc opératoire,
largement répandue. La prévention médicamenteuse du risque anesthésiste–réanimateur, opérateur, sage-femme et/ou pédiatre
thromboembolique au cours de la grossesse et du post-partum est assurant le recueil, la prise en charge et l’éventuelle réanimation du
encore insuffisamment évaluée. [36] L’attitude actuelle consiste à nouveau-né. Il faut s’assurer de la disponibilité de chacun.
adapter la prévention au risque individuel et fait une large place Avant la préparation du champ opératoire, le rythme cardiaque
aux héparines de bas poids moléculaire débutées en fœtal et, dans les situations où le travail est déjà avancé, la dilatation
postopératoire. [5, 43] cervicale et la présentation seront contrôlés.

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Techniques chirurgicales Évolutions techniques de la césarienne 41-902

Certaines situations d’urgence peuvent nécessiter un accès au dans une étude randomisée. [11] L’incision de Pfannenstiel reste
périnée et au vagin. L’installation de la patiente, les champs et la probablement la plus utilisée en France, suivie de celle de
table d’opération doivent permettre de placer rapidement les jambes Joël-Cohen.
de la patiente en abduction. Cette position peut aussi être choisie La médiane sous-ombilicale a été supplantée par les incisions
systématiquement. transversales. Même en cas d’antécédent de laparotomie médiane,
Le bon fonctionnement du système d’aspiration, la position de la une incision transversale est préférée par certains auteurs. [77]
patiente, de la plaque du bistouri électrique et de la sonde vésicale L’incision sus-pubienne transversale permet une cicatrice pariétale
doivent être vérifiés avant l’intervention. plus solide que l’incision médiane sous-ombilicale. [42, 69] Elle est
aussi plus esthétique. La morbidité des incisions transversales est
inférieure à celle des incisions médianes chez les patientes obèses. [55,
Matériel 93]
Les inconvénients des incisions transversales sont représentés par
la nécessité d’ouvrir plus de structures anatomiques, la section
éventuelle des muscles, la formation d’espaces virtuels, la blessure
Il n’y a pas eu d’innovation technique récente sur ce chapitre.
potentielle des vaisseaux et des nerfs pariétaux. Un antécédent de
L’utilisation de champs opératoires spécifiques, à usage unique, tend
médiane et les troubles de la coagulation restent des indications
à se généraliser. Le caractère imprévisible des complications
classiques d’incision médiane. C’est une voie d’accès aisée et rapide
opératoires impose la prudence : une boîte d’hystérectomie doit
à l’utérus, sans décollement musculoaponévrotique, permettant un
toujours être à disposition. De même, un petit forceps (de Pajot ou
accès à l’étage sus-mésocolique, utile lorsqu’il existe une tumeur de
de Suzor) ou une ventouse doivent toujours être disponibles en salle
diagnostic incertain associée à la grossesse.
d’opération en cas de difficulté d’extraction.
L’incision transversale de Joël-Cohen a été décrite initialement pour
l’hystérectomie, [56] puis adaptée par Stark à la césarienne dans
l’hôpital Misgav Ladach à Jérusalem. [83] Dans cette technique, le
Technique de la césarienne chirurgien droitier se place à droite de la patiente. Une incision
par laparotomie cutanée transversale est réalisée à 3 cm environ sous la ligne
virtuelle joignant les épines iliaques antérosupérieures. Le trait est
Nous insisterons au cours de la description des temps opératoires donc situé un peu plus haut que lors d’une incision de Pfannenstiel ;
sur les apports de la technique de Misgav Ladach, rapportée par M. c’est un trait rectiligne après traction sur la peau qui le place dans le
Stark en 1984, [83] qui est considérée à ce jour comme la technique de respect des lignes de force de Langer. [54] Seule la peau est ouverte
référence. [22] Elle est le fruit d’une évaluation critique de chaque sur toute la longueur, en respectant le tissu sous-cutané. L’incision
temps chirurgical (Encadré 1). est approfondie au centre sur 2 à 3 cm jusqu’à l’aponévrose des
muscles droits, ouverte également sur 2 cm. À l’aide des index,
l’opérateur écarte les berges aponévrotiques vers le haut et le bas
Encadré 1 Technique de Misgav Ladach pour exposer la ligne blanche. En miroir, l’opérateur et son aide
introduisent l’index et le majeur d’une main entre les muscles droits
pour la césarienne [83, 54] et écartent ensemble muscles, aponévrose et tissu sous-cutané
Incision cutanée transversale à 3 cm sous la ligne interépineuse. jusqu’à obtenir l’ouverture souhaitée. Cette manœuvre est
Ouverture pariétale par écartement digital. habituellement non hémorragique. Le péritoine pariétal est alors
Ouverture transversale aux doigts du péritoine pariétal. accessible. Un orifice y est réalisé le plus haut possible par
Pas de champs abdominaux. dilacération digitale puis il est agrandi transversalement en exerçant
Incision du péritoine vésico-utérin et décollement au doigt. une traction divergente dans l’axe craniocaudal. [54]
Hystérotomie segmentaire transversale. L’ouverture selon la technique de Joël-Cohen réduit le temps
Délivrance manuelle immédiate. d’extraction fœtale par rapport à l’incision de Pfannenstiel. [7, 12, 25, 30,
Extériorisation utérine après la délivrance.
34, 37, 84]
L’ouverture pariétale avec cette technique n’est
Massage utérin. habituellement pas hémorragique et, si nécessaire, l’hémostase peut
Hystérorraphie par surjet en un plan. être repoussée à la fermeture. [54]
Pas de péritonisation.
Fermeture aponévrotique par surjet continu non passé. EXPOSITION
Pas de rapprochement sous-cutané. La facilité d’extraction fœtale est directement corrélée à la taille de
Pas de drainage. l’ouverture pariétale, mesurée comme l’ouverture maximale obtenue
Fermeture cutanée par quelques points espacés. entre les deux valves d’un écarteur placé après ouverture du
péritoine pariétal. Les difficultés d’extraction sont significativement
moindres lorsque la taille de l’ouverture est d’au moins 15 cm. [33]
INCISION
Dans une étude randomisée, une difficulté d’extraction était
Les critères majeurs de choix du type d’incision pour la césarienne rencontrée dans 75 % des cas lorsque la taille de l’ouverture était
sont le délai d’accès à l’utérus, la qualité de l’exposition qui inférieure à 13 cm. À taille d’incision identique, il n’y avait pas de
conditionne la facilité d’extraction fœtale et la morbidité associée : différence en termes de difficulté d’extraction entre une incision
risque infectieux, risque de déhiscence secondaire. Plusieurs facteurs transrectale de Maylard et une incision de Pfannenstiel, mais la taille
interfèrent avec ces objectifs : le degré d’urgence, les antécédents moyenne de l’incision transrectale était significativement plus
chirurgicaux, l’existence d’une obésité importante, les considérations grande que celle de Pfannenstiel (18,3 cm versus 14 cm). [9] Avec la
esthétiques et la préférence de la patiente. technique de Misgav Ladach, le jour obtenu est quelquefois
Les différentes voies d’abord pour la césarienne par laparotomie insuffisant pour l’extraction aisée du fœtus et il peut s’avérer
sont l’incision médiane sous-ombilicale et les incisions sus- nécessaire de compléter l’ouverture par une section musculaire
pubiennes transversales : incision de Pfannenstiel, [57] incision partielle. Le paramètre difficulté d’extraction n’est pas mentionné
transrectale avec (Maylard [66] ou Morley) ou sans (Mouchel) [68] dans les études comparant l’incision de Joël-Cohen à l’incision de
ligature des vaisseaux épigastriques, incision de Bastien [57] Pfannenstiel. À notre connaissance, l’incision de Joël-Cohen n’a pas
(ouverture transversale des plans superficiels, désinsertion sus- été comparée aux incisions transversales avec section musculaire.
pubienne des muscles grands droits), incision de Joël-Cohen. [32, 56] Il n’est pas obligatoire d’utiliser un écarteur abdominal pour une
L’incision de Mouchel [68] donne un large jour et a fait la preuve de césarienne. Dans la plupart des cas, une valve sus-pubienne suffit.
son efficacité et de son innocuité par rapport à celle de Pfannenstiel La berge pariétale supérieure est refoulée par l’aide ou par

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41-902 Évolutions techniques de la césarienne Techniques chirurgicales

l’opérateur. Classiquement, un décollement vésico-utérin est décrit branchée « en T », au milieu de l’incision transversale, ou « en J »
pour avoir accès à un espace suffisant sur le segment inférieur et sur une de ses extrémités. [18] Cette dernière façon a notre préférence
réaliser l’hystérotomie. [78] Après avoir saisi le péritoine viscéral à mais les deux pratiques n’ont pas été comparées. La cicatrice utérine
environ 2 cm sous la zone de réflexion, on l’ouvre transversalement. ainsi créée est plus fragile et il est important de bien le mentionner
Les ciseaux sont glissés de chaque côté sous le péritoine pour le sur le compte rendu opératoire.
décoller avant de l’inciser sur 5 à 6 cm. On tend la berge péritonéale Lors d’une césarienne réalisée à un terme précoce, l’absence de
inférieure, ce qui permet de lever les fines adhérences vésico- formation du segment inférieur peut imposer la réalisation d’une
utérines. Ce clivage, amorcé aux ciseaux, est complété latéralement hystérotomie corporéale verticale. Cette dernière nécessitera une
au doigt, avec douceur. Dans la technique originale de Misgav césarienne itérative avant travail pour les accouchements suivants.
Ladach [67], le péritoine viscéral n’est pas amplement décollé mais Dans la méta-analyse de Rosen, [80] le risque de rupture utérine en
seulement incisé au bistouri au-dessus du repli vésico-utérin et cas d’épreuve du travail sur cicatrice corporéale verticale a été
refoulé doucement aux doigts. [83] Lorsque la vessie est bas située,
évalué à 12 %.
un bon accès au segment inférieur est possible au-dessus du repli
du péritoine vésico-utérin, sans aucun décollement. Il n’y a pas, à Récemment ont été mis sur le marché des dispositifs mécaniques
notre connaissance, de travail publié comparant ces habitudes. Il permettant d’inciser et d’agrafer simultanément le segment inférieur,
semble logique de s’adapter aux conditions anatomiques au cas par avec pour objectif de diminuer les pertes sanguines. Ce bénéfice
cas afin d’accéder en sécurité au segment inférieur en limitant le attendu n’a pas été prouvé et la technique s’accompagne d’une
risque vésical. augmentation du délai d’extraction fœtale et du coût opératoire. [96]
Dans certains cas (utérus infecté, adhérences chez une patiente En présence d’un placenta recouvrant la zone d’hystérotomie, on
multiopérée), un abord utérin par voie sous-péritonéale peut être aborde la cavité amniotique en glissant sa main entre la paroi utérine
utilisé. La technique la plus classique, courante aux États-Unis, [94] et le placenta, en refoulant ce dernier vers le bas pour atteindre les
comporte un abord latérovésical gauche. [78] La vessie est remplie membranes. Parfois, il peut être nécessaire de passer à travers le
avec du sérum coloré par du bleu de méthylène afin de repérer une placenta pour atteindre le fœtus. Cette procédure doit être rapide
éventuelle plaie peropératoire. Le péritoine n’est pas ouvert ; la car elle s’accompagne d’une hémorragie importante avec saignée
vessie est refoulée latéralement pour accéder au segment inférieur. fœtale, qui peut être limitée par un clampage premier du cordon.
L’espace serait légèrement moindre que celui obtenu par voie Exceptionnellement pendant la césarienne, l’accès au fœtus peut être
transpéritonéale. [78] obtenu sans hystérotomie par incision du vagin seul lorsque ce
Une inspection du segment inférieur en apprécie la qualité, en dernier est ascensionné dans la cavité pelvienne à dilatation
particulier lors d’une césarienne itérative, afin de préciser le complète. [41]
pronostic obstétrical ultérieur.

EXTRACTION FŒTALE
HYSTÉROTOMIE
L’extraction fœtale ne doit être ni brutale ni précipitée, ce qui
La connaissance de la localisation placentaire par l’opérateur est
nécessite de respecter la mécanique obstétricale. Elle expose par
impérative lors de la réalisation d’une césarienne afin de ne pas être
ailleurs l’utérus à des lésions traumatiques.
surpris par un placenta antérieur bas inséré. De même, en cas
d’utérus cicatriciel, l’évaluation du risque de placenta accreta est En cas de présentation céphalique, l’opérateur glisse sa main sous la
devenue de plus en plus pertinente grâce aux progrès de tête fœtale en épousant ses contours. Après avoir bien repéré son
l’échographie et de l’imagerie par résonance magnétique. [23, 60] orientation, on amène la présentation, occiput en haut et en avant
L’incision doit être segmentaire transversale, dans la direction des au niveau de l’ouverture utérine, sans faire levier sur la berge
fibres et des vaisseaux myométriaux (NP 1). [22] Son niveau est inférieure de l’hystérotomie pour ne pas provoquer de déchirure. La
adapté à celui du pôle fœtal, mais pas trop bas, au risque de rendre main reste suspendue et forme un toboggan sur lequel va glisser la
la suture utérine plus difficile, notamment en cas de refend vertical. présentation, propulsée par pression sur le fond utérin. Cette
Après avoir repéré le degré de bascule latérale droite de l’utérus pression, exercée par l’aide ou l’opérateur, doit se faire dans un axe
pour centrer le geste, on incise prudemment le segment inférieur longitudinal.
sur 2 ou 3 cm, bistouri tenu horizontal, jusqu’à l’apparition des En cas de difficultés d’extraction du fait d’une tête haute ou d’une
membranes ou l’irruption de liquide amniotique. Il faut prendre macrosomie, un forceps ou une ventouse peuvent être salutaires.
garde de ne pas blesser le fœtus avec la lame. En cas de suspicion Une version par manœuvre interne suivie d’une extraction par le
d’infection amniotique, un prélèvement de liquide peut être réalisé mode siège est aussi réalisable. En cas de difficulté d’extraction, il
pour examen bactériologique. On complète l’ouverture utérine à est important d’avoir vérifié qu’on dispose d’une ouverture pariétale
l’aide des deux index opposés écartant latéralement les berges. suffisante. Outre l’hystérotomie, les plans pouvant occasionner une
L’hystérotomie aux ciseaux, sur deux doigts introduits en protection, dystocie sont essentiellement le plan aponévrotique et la peau.
ne limite pas le risque d’extension latérale vers les pédicules L’incision, sous prétexte esthétique, ne doit pas être trop petite. Si la
utérins. [22] Il n’y a pas d’étude ayant évalué l’intérêt d’une pré- tête fœtale est très basse, enclavée dans le bassin, un aide peut la
incision arciforme du fascia segmentaire pour guider le trajet de refouler par voie vaginale pour faciliter les manœuvres.
l’hystérotomie et protéger les pédicules vasculaires. L’ouverture aux L’extraction du fœtus en siège est souvent plus simple. On
doigts est plus simple et permet de suivre le plan des fibres, plus extériorise les membres inférieurs l’un après l’autre, en respectant et
physiologique, ce qui pourrait garantir une cicatrisation plus en utilisant la physiologie des articulations puis, en douceur, le reste
solide. [54] Elle ne présente pas de risque de blessure de l’enfant. du corps, à l’aide de mouvements alternés de rotation. On peut
Une hystérotomie segmentaire verticale (incision de Krönig) est aider, d’un doigt en crochet placé dans le pli du coude, la sortie de
utilisée par certains auteurs, notamment en cas de particularité de la chaque membre supérieur. Si le dos est en avant, on peut faire
vascularisation utérine imposant de passer entre les vaisseaux. Cette basculer le corps de l’enfant vers le haut en le renversant sur le
incision nécessite un grand décollement vésico-utérin et présente un ventre de sa mère pour faciliter la sortie de l’extrémité céphalique,
risque de blessure vésicale, d’extension corporéale et vers le vagin. sous contrôle de la flexion céphalique par une traction sur la
Elle ne semble pas s’accompagner d’un risque accru de rupture au mandibule à l’aide d’un doigt glissé dans la bouche. On doit prendre
cours d’une grossesse ultérieure par rapport à l’incision segmentaire garde dans ces manœuvres au rachis cervical de l’enfant : des lésions
transversale. [40] neurologiques sont possibles. Le principe essentiel de leur
En cas de difficultés d’extraction, exceptionnellement, il peut s’avérer prévention est d’éviter toute hyperextension du rachis cervical. Si le
nécessaire d’agrandir l’hystérotomie par une incision dos est en arrière, la sortie se fait aisément en enroulant le fœtus.
segmentocorporéale verticale dirigée vers le haut. Elle peut être Toutes les manœuvres doivent être réalisées en douceur.

4
Techniques chirurgicales Évolutions techniques de la césarienne 41-902

En cas de présentation transverse, une version avec extraction HYSTÉRORRAPHIE


podalique est réalisée. On se saisit du membre inférieur le plus La suture utérine est un temps opératoire très important de la
accessible pour amener l’enfant en siège. césarienne pour garantir la solidité de la cicatrice utérine. Le fascia
La plupart des difficultés d’extraction sont résolues par la version utérin en est l’élément de solidité. Un affrontement parfait des
podalique, qui reste une technique à connaître et à enseigner berges est nécessaire, sans aucune interposition muqueuse ou
(Racinet). musculaire. Par rapport à une réparation in situ, il n’y a pas
d’avantage ni d’inconvénient démontré à extérioriser l’utérus pour
L’aide de l’anesthésiste peut être demandée en cas de rétraction
sa fermeture. [98] En particulier, le retentissement sur la douleur
utérine gênant l’extraction fœtale. L’injection intraveineuse d’un
postopératoire n’a pas été étudié et il n’a pas été mis en évidence de
dérivé nitré permet généralement un relâchement rapide de l’utérus.
différence en termes de pertes sanguines peropératoires. [40, 98] Sous
Certaines situations imposent des mesures préventives à l’égard du anesthésie locorégionale, les nausées et vomissements peropératoires
fœtus. En cas de liquide méconial, outre l’amnio-infusion pendant sont plus fréquents en cas d’extériorisation utérine. [98] Dans la
le travail, qui améliore le pronostic néonatal, [52] une aspiration technique de Misgav Ladach, Stark extériorise l’utérus. [83] Cette
rhinopharyngée avec une sonde adaptée peut être réalisée avant tout manœuvre permet une bonne exposition, le contrôle de la rétraction
mouvement respiratoire pour diminuer le risque d’inhalation utérine, l’exploration de l’utérus et des pédicules vasculaires. Elle
méconiale. [48] En cas de césarienne chez une patiente infectée par le est néanmoins, à ce jour, insuffisamment évaluée.
virus de l’immunodéficience humaine (VIH), on essaie d’éviter au Une pince en cœur est placée sur chaque berge de l’hystérotomie et
maximum tout contact entre l’enfant et le sang maternel, notamment on vérifie l’absence de déchirure du segment inférieur. Un massage
en respectant la poche des eaux lors de l’hystérotomie. [88] de l’utérus stimule sa rétraction, essentielle à l’hémostase. [54] En cas
Le cordon est clampé et sectionné entre deux pinces de Kocher et de saignement au niveau des extrémités de la cicatrice utérine, on
l’enfant remis à la personne chargée du recueil. Un clampage retardé en réalise le contrôle premier par la pose de pinces ou de points
d’environ 30 secondes est considéré comme bénéfique en cas de hémostatiques. Une suture de l’hystérotomie par surjet non passé
prématurité (NP 5). [78] Dans les situations où une souffrance fœtale en un plan est aussi efficace que des points séparés en deux plans. [50]
est suspectée, un prélèvement de sang artériel peut être réalisé au Elle diminue le nombre de points d’hémostase complémentaire
niveau du cordon pour une analyse gazométrique et un dosage de nécessaires. [40] Elle n’expose pas à un risque accru d’endométrite [50]
lactates. ni de déhiscence ultérieure. [90] Il n’y a pas, à notre connaissance, de
données suffisantes permettant de comparer une suture utérine
extramuqueuse à une suture en un plan total en termes de solidité
DÉLIVRANCE de la cicatrice utérine. [ 2 8 ] Pour certains auteurs, la suture
L’injection d’ocytocique (5 à 10 unités de Syntocinont en extramuqueuse éviterait l’inclusion secondaire de caduque, exposant
intraveineuse directe [IVD]), au moment de l’extraction fœtale, à une fragilisation de la cicatrice et à une endométriose (NP 5). [78] Il
permet de réaliser une délivrance dirigée par traction douce sur le n’y a pas d’essai clinique probant permettant de comparer la suture
cordon et pression sur le fond utérin. On prend garde au risque utérine par points séparés à la suture par surjet non passé. Des
d’inversion utérine. Par rapport à une délivrance manuelle données expérimentales suggèrent que les points simples seraient
immédiate, cette technique s’accompagne d’une réduction du risque moins ischémiants que les points en X ou les surjets. [78]
d’endométrite postopératoire et pourrait minimiser les pertes Récemment, des études randomisées chez le chien et la brebis [44, 45]
sanguines peropératoires. [97] ont montré que l’absence de suture de l’hystérotomie segmentaire
En cas de délivrance incomplète ou douteuse, une révision utérine transversale était sans conséquence sur la morbidité postopératoire
est faite. Il n’y a pas d’intérêt démontré à changer de gants pour la et s’accompagnait de moins de nécrose musculaire et de fibrose
révision utérine. [97] Pour certains auteurs, la révision à l’aide d’une utérine dans ces espèces. Le devenir obstétrical des animaux n’était
compresse est déconseillée car elle s’accompagnerait d’un risque de pas mentionné. Les auteurs suggéraient d’envisager chez la femme
synéchie (NP 5). [78] une simplification des techniques d’hystérorraphie.
Si le col utérin est fermé, certains auteurs conseillent de le dilater
pour faciliter l’écoulement des lochies (NP 5). [78] On peut utiliser à EXPLORATION DE LA CAVITÉ ABDOMINALE, CONTRÔLE
cet effet une bougie de gros diamètre qui sera passée à travers le col DE L’HÉMOSTASE ET TOILETTE PÉRITONÉALE
et laissée dans le vagin pour être retirée par voie basse à la fin de Le corps utérin et la partie postérieure du segment inférieur, les
l’intervention. En cas de risque infectieux important ou de sténose annexes, le péritoine, et l’appendice doivent être examinés
cervicale, certains auteurs prônent un drainage de la cavité utérine systématiquement. On vérifie la qualité de la rétraction utérine, au
par une sonde de gros calibre passée dans le col vers le vagin [57] et besoin après compression et réinjection d’ocytocine. Des points
laissée pendant les deux ou trois premiers jours postopératoires pour complémentaires peuvent être nécessaires sur le segment inférieur
permettre l’évacuation des lochies. Le forage au doigt est déconseillé pour parfaire l’hémostase. On prend soin d’éliminer à la main ou
en raison du risque septique (NP 5). [78] par aspiration tous les caillots de la cavité péritonéale mais, selon
Si nécessaire, le placenta est adressé au laboratoire pour examen Stark et Holmgren, il n’est pas utile d’assécher celle-ci avec des
anatomopathologique ou bactériologique. champs car le liquide amniotique a un effet bactériostatique. [54] En
outre, une agression minimale du péritoine favorise une reprise plus
précoce du transit [54] et diminuerait le risque d’adhérences
ANTIBIOPROPHYLAXIE postopératoires. [26] Chez des patientes à bas risque, il ne semble pas
y avoir d’intérêt à réaliser une toilette péritonéale systématique au
Après clampage du cordon, l’injection d’une dose d’antibiotique sérum physiologique. [49]
diminue le risque de complications maternelles infectieuses
postopératoires : épisodes fébriles, endométrites, infections urinaires
et pariétales. [82] Pour cela, ampicilline et céphalosporines de 1re DIFFICULTÉS ET COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES
génération sont aussi efficaces. La SFAR (Société française
¶ Hémorragies
d’anesthésie et réanimation) recommande l’administration de 2 g de
céphazoline au clampage du cordon (ou 600 mg de dalacine en cas Elles peuvent être la conséquence d’une atonie utérine, d’une plaie
d’allergie). [74] Le bénéfice d’une antibiothérapie systématique plus ou d’une déchirure, et/ou d’une anomalie de l’insertion placentaire.
prolongée n’est pas établi. La couverture systématique des Elles sont favorisées par la multiparité, la surdistension utérine, le
mycoplasmes est aujourd’hui discutée et une étude randomisée travail prolongé, l’infection, les anomalies de la paroi ou de la cavité
récente montre une réduction du risque d’endométrite utérine, les anomalies constitutionnelles ou acquises de la
postopératoire si cette prophylaxie est réalisée. [6] coagulation et l’utilisation de médicaments utérorelaxants.

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41-902 Évolutions techniques de la césarienne Techniques chirurgicales

La prise en charge d’une hémorragie doit être stéréotypée pour comprennent la résection de la zone accreta dans les formes
pouvoir être reproduite avec efficacité dans le contexte de l’urgence. partielles, l’embolisation des artères utérines et le traitement par
Il faut agir rapidement en synergie avec l’anesthésiste–réanimateur méthotrexate. [4, 39] Ces alternatives ont permis d’éviter une
qui prendra en charge l’évaluation du retentissement de hystérectomie dans 80 % des cas dans la série de Gielchinsky et al. Il
l’hémorragie sur l’hémodynamique et la coagulation, le remplissage n’y a pas actuellement de consensus concernant la prise en charge
vasculaire, l’administration des ocytociques, la commande et la de cette pathologie.
transfusion éventuelle de produits sanguins, la correction des
troubles de l’hémostase. Les gestes sont réalisés méthodiquement, ¶ Déchirures traumatiques génitales
par agressivité croissante mais sans perte de temps, avant
Elles surviennent le plus souvent lors de l’extraction fœtale et
l’installation de troubles de la coagulation. Les hémorragies
peuvent concerner l’utérus, voire le vagin et les ligaments larges.
obstétricales sont la première cause de mort maternelle en France, le
Leur prévention nécessite une hystérotomie de taille adaptée au
plus souvent en raison d’un retard de prise en charge. [15] Près de
volume fœtal ainsi que le respect de la mécanique obstétricale et des
90 % de ces décès seraient évitables par une prise en charge
principes d’extraction sus-décrits. La réparation nécessite une bonne
adaptée. [16] Malgré l’urgence, l’information de la patiente et de sa
exploration du segment inférieur et un repérage systématique des
famille ne doit pas être négligée. La tenue du dossier médical,
uretères.
mentionnant les gestes réalisés et les horaires, doit être rigoureuse.
Le versant chirurgical du traitement comporte : ¶ Plaie des voies urinaires
– la vérification de la vacuité utérine avec élimination des débris Une plaie vésicale peut survenir lors de l’abord de la cavité
placentaires et recherche de zones de placenta accreta ; péritonéale, du décollement vésico-utérin, d’une hystérotomie
– l’extériorisation de l’utérus, ce qui permet d’explorer ses deux verticale. Le risque de blessure vésicale est augmenté en cas de
faces, de le masser et d’injecter éventuellement dans le myomètre césarienne itérative, d’adhérences postopératoires, d’ascension
15 unités de Syntocinont ; anormale de la vessie. Reconnue en peropératoire et suturée
soigneusement, la plaie vésicale évolue vers la guérison sans
– la demande d’administration parentérale de Syntocinont ;
séquelle, sous antibiothérapie et un sondage à demeure de quelques
– en cas d’atonie utérine persistante après l’administration de jours. Méconnue, elle risque de donner une fistule vésico-utérine ou
60 unités de Syntocinont, en concertation avec l’équipe de vésicovaginale.
réanimation, la demande d’une perfusion de Naladort: 1 ampoule à Les plaies urétérales sont rares et surviennent essentiellement lors
500 µg en 1 à 2 heures à la seringue électrique, en l’absence de des gestes hémostatiques en urgence : suture à l’aveugle d’une
contre-indication cardiovasculaire ; déchirure du ligament large, hystérectomie, ou lors d’un geste
– le repérage par des pinces en cœur des limites de l’hystérotomie associé (myomectomie d’un fibrome du ligament large). Elles sont
et la recherche d’une déchirure traumatique ainsi que leur suture souvent méconnues en peropératoire et diagnostiquées
(l’exploration du segment inférieur peut nécessiter d’agrandir le secondairement. Leur prévention nécessite le repérage systématique
décollement vésico-utérin). Si la constatation de l’hémorragie a lieu des uretères dans toutes les situations à risque. La réparation de
après l’hystérorraphie, il ne faut pas hésiter à désunir la cicatrice l’uretère est au mieux réalisée par un chirurgien compétent en
pour la contrôler ; urologie.
– l’exploration des pédicules utérins et leur hémostase éventuelle [73] ¶ Plaie digestive
par un point passé au niveau du début du trajet ascendant de
l’artère utérine, au contact du bord latéral de l’utérus et prenant La réparation d’une plaie du grêle se fait après l’extraction fœtale,
éventuellement appui sur le myomètre ; sur une anse isolée sur un champ. Elle doit assurer une suture
étanche, non sténosante, en tissu sain. Elle est complétée par un
– la compression et le massage de l’utérus de façon continue pour
lavage abondant de la cavité péritonéale. En cas de plaie colique, les
stimuler sa rétraction ;
mêmes principes doivent être respectés et une antibiothérapie à
– en l’absence de réponse au bout de 30 minutes, la ligature élective large spectre est justifiée. L’éventualité d’un geste plus élaboré sur
bilatérale des vaisseaux utérins (artères utérines, tubo-ovariennes et le côlon impose de prendre l’avis d’un chirurgien digestif.
des ligaments ronds) selon la technique proposée par
Tsirulnikov ; [89]
GESTES ASSOCIÉS
– la ligature bilatérale du tronc antérieur des artères iliaques
internes, prônée d’emblée par certains dès l’étape précédente ; [72] La constatation d’une anomalie au cours de l’inspection
abdominopelvienne peut faire poser l’indication d’un geste
– en l’absence de troubles de la coagulation. Pour obtenir une chirurgical associé.
hémostase, il faut un utérus contractile et des facteurs de la Une tumeur ovarienne impose son exérèse pour examen
coagulation satisfaisants ; anatomopathologique. Le geste (kystectomie, ovariectomie) ne
– après les ligatures vasculaires, la compression des zones présente pas de particularité dans le contexte.
hémorragiques, le temps de la réanimation et de la correction des Les fibromes utérins peuvent augmenter de volume au cours de la
troubles de l’hémostase ; grossesse et leur vascularisation est importante. Il existe un
– pour certains auteurs, un capitonnage de l’utérus selon la consensus pour ne pas réaliser une myomectomie pendant une
technique décrite par B. Lynch ; [14] césarienne. [21] L’ablation des petits myomes de moins de 3 cm, qui
vont diminuer après l’accouchement, et celle des myomes du
– si les conditions hémodynamiques sont inquiétantes, une ligament large, en raison du risque opératoire, n’est pas
compression de l’aorte abdominale le temps du déchocage ; recommandée. Néanmoins, l’exérèse des gros myomes facilement
– une hystérectomie d’hémostase, dernière solution si la patiente a extirpables (pédiculés) ou compliqués de nécrobiose est légitime si
déjà été transfusée massivement et que les troubles de la coagulation elle peut éviter à la patiente une laparotomie ultérieure à court
se sont installés. terme.
En cas d’anomalie de l’insertion placentaire (placenta accreta ou Une appendicectomie n’est réalisée que si l’appendice paraît
percreta), l’opportunité d’une hystérectomie d’hémostase doit être pathologique. Le geste ne semble pas augmenter la morbidité de la
discutée rapidement dès le diagnostic établi. Le placenta accreta est césarienne. [75]
devenu la première cause d’hystérectomie d’hémostase dans les La réalisation d’une stérilisation tubaire est réglementée par la loi
études récentes. [39, 58] Les possibilités de traitement conservateur du 4 juillet 2001 (JO du 7 juillet). Elle autorise maintenant cet acte

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Techniques chirurgicales Évolutions techniques de la césarienne 41-902

sur demande de la patiente, alors qu’un motif médical était sous-aponévrotique qui peut être retiré au bout de 48 à 72 heures en
auparavant requis. Une information doit préciser les risques fonction de l’évolution. Un drainage sous-cutané ne semble pas
médicaux encourus et le caractère définitif de la procédure. Une diminuer le risque de suppuration pariétale, même chez des
confirmation écrite de la demande par la patiente est obligatoire, patientes à risque. [2] Ce risque dépend essentiellement de l’épaisseur
après un délai de réflexion de 4 mois. du tissu sous-cutané. [20]
Certaines modifications peuvent être apportées à la technique de
Misgav Ladach sans altérer ses avantages (Encadré 2). Cependant,
FERMETURE PARIÉTALE
ces modifications nécessitent une évaluation rigoureuse.
Après compte des compresses et des champs, on procède à la
fermeture pariétale.
L’absence de fermeture des feuillets péritonéaux (viscéral et pariétal) Encadré 2 Modifications pouvant être
est associée à une diminution de la morbidité postopératoire apportées à la technique de Misgav Ladach
précoce [70] et, dans certaines études, à une réduction de la douleur [53, Incision cutanée au même niveau que l’incision de Pfannenstiel.
79]
et des délais de reprise du transit. Elle pourrait diminuer le risque Pas de décollement vésico-utérin si l’anatomie le permet.
d’adhérences postopératoires. [54, 83] Elle est aujourd’hui considérée
Délivrance dirigée par injection d’ocytocine intraveineuse et
comme inutile (NP 1). [10]
traction sur le cordon.
Si l’hémostase pariétale n’a pas été réalisée à l’ouverture, elle est Hystérorraphie in situ sans extériorisation de l’utérus.
complétée au besoin à ce moment. Rapprochement sous-cutané par suture du fascia superficialis si le
Un rapprochement musculaire est conseillé par certains auteurs dans tissu sous-cutané est épais.
les incisions médianes et dans la partie caudale des incisions de Surjet intradermique résorbable en l’absence de risque infectieux.
Pfannenstiel (NP 5). [78] Dans les incisions comportant une section
des muscles grands droits, la suture musculaire est inutile. [38, 77]
Faut-il changer d’instruments, de gants et mettre des champs Césarienne par voie vaginale
propres au moment de la fermeture superficielle ? Ces principes de
base qu’on nous a enseignés en chirurgie ont été très peu évalués. Exceptionnellement pratiquée, il s’agit d’une césarienne segmentaire
En ce qui concerne le changement de gants, les données des études extrapéritonéale, réalisable en dehors de toute dystocie mécanique
récentes sont contradictoires. [91] sur un segment inférieur bien formé. L’indication principale est
l’urgence médicale avec un fœtus dont la naissance par voie basse a
Les feuillets aponévrotiques sont recousus par surjet ou points été jugée facile (diamètre bipariétal inférieur à 80 mm). Dans un
séparés de polyglactine. On peut enfouir les nœuds à chaque contexte de menace maternelle grave, de souffrance fœtale aiguë ou
extrémité du surjet par des points inversants pour éviter leur de grande prématurité, elle peut permettre l’accouchement dans un
perception sous la peau par la patiente. La suture aponévrotique délai bref avec un minimum de traumatisme fœtal. Les temps
doit être particulièrement soigneuse. Le risque d’éventration est plus opératoires comprennent une section verticale de la lèvre antérieure
important en cas d’incision médiane. du col, un décollement vésico-utérin facilité par une traction
Il n’y a pas d’intérêt démontré à irriguer la cicatrice avec un divergente des bords du col incisé, un refoulement de la vessie à
antiseptique juste avant de fermer les plans superficiels. C’est l’aide d’une valve, une hystérotomie segmentaire verticale dans le
l’antibioprophylaxie parentérale qui prévient les complications prolongement de l’incision cervicale. [57] Si nécessaire, une incision
infectieuses pariétales. [82] complémentaire peut être réalisée : soit une incision transversale en
Dans plusieurs études randomisées, un rapprochement sous-cutané avant, soit une incision longitudinale en arrière, cervicosegmentaire,
par suture du fascia superficialis diminue le risque de désunion après ouverture du cul-de-sac de Douglas. [57] L’extraction fœtale se
superficielle de paroi, en particulier lorsque le tissu sous-cutané est fait après retrait des valves. Les suites maternelles sont comparables
épais. [20] à celles d’un accouchement naturel. [78]
La fermeture cutanée est réalisée selon les habitudes de chaque
opérateur car le résultat dépend surtout du soin qu’on y apporte.
En dehors de situations particulières, nous utilisons volontiers un Surveillance postopératoire
surjet intradermique avec du fil résorbable, ce qui est confortable
pour les patientes et économise des actes infirmiers en À la fin de l’intervention, on vérifie la qualité de la rétraction utérine,
postopératoire. Stark conseille deux à trois points larges espacés l’abondance des pertes de sang, la diurèse et l’absence d’hématurie.
complétés par la pose pendant 5 minutes de pinces d’Allis. [83] On réalise un décaillottage de l’utérus et du vagin par pression sur
D’autres auteurs utilisent volontiers des agrafes. [37] Le résultat le fond utérin.
esthétique en fonction du type de suture cutanée (points séparés ou En collaboration avec l’anesthésiste sont décidées les prescriptions
surjet intradermique de PDSt) a été étudié sur une série prospective postopératoires : antalgiques, ocytociques, antibiothérapie
de 108 césariennes par incision médiane ou de Pfannenstiel et dans éventuelle, anticoagulants, transfusion éventuelle, numération
une étude randomisée comparant la suture par agrafes à un surjet globulaire de contrôle, date de retrait de la sonde vésicale et des
intradermique pour des incisions de Pfannenstiel. [35] Dans ces drains, et la reprise de l’alimentation. Ces consignes et celles de la
travaux, le surjet intradermique sur cicatrice sus-pubienne surveillance clinique sont mentionnées par écrit dans le dossier. Au
transversale donnait le meilleur résultat esthétique et la meilleure sein d’un service obstétrical, elles sont souvent standardisées.
satisfaction des patientes. Récemment, les colles biologiques, déjà L’antibiothérapie est poursuivie au cas par cas en fonction des
utilisées dans d’autres domaines de la chirurgie depuis plusieurs facteurs de risque infectieux (rupture prolongée des membranes,
années, commencent à être utilisées pour la fermeture cutanée. Dans infection génito-urinaire, fièvre pendant le travail), en attendant le
le cadre des larges incisions abdominales et de la césarienne en résultat des prélèvements bactériologiques éventuels. La fièvre et les
particulier, ces biomatériaux ne sont pas encore suffisamment infections sont les principales complications après césarienne. [59, 78]
évalués. [81] Actuellement, il n’y a pas de consensus quant à la La prévention thromboembolique est importante car la patiente
meilleure technique de fermeture cutanée pour la césarienne. [1] césarisée cumule les risques postopératoire et du post-partum. [43]
Un drainage pariétal systématique n’est pas justifié selon Stark. [83] Une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire est
En effet, la technique utilisée ne comporte pas de décollement adaptée en fonction du poids de la patiente et d’éventuels facteurs
aponévrotique. Dans les techniques comportant un décollement de risque. [5, 43] On insiste sur une mobilisation et un lever précoces.
musculaire hémorragique ou chez les patientes présentant un risque Des bas de contention sont utiles en cas de mauvais état veineux.
de saignement particulier, il nous semble prudent de laisser un drain Les anticoagulants sont poursuivis en fonction du risque individuel,

7
41-902 Évolutions techniques de la césarienne Techniques chirurgicales

en surveillant la numération plaquettaire. [43] L’incidence des Conclusion


accidents thromboemboliques rapportée au cours de la grossesse et
du post-partum varie de 0,5 à 2,94 pour 1000 naissances avec une
moyenne de l’ordre de 1/1000. [92] La mortalité par embolie La technique de la césarienne a évolué ces dix dernières années vers une
pulmonaire reste de 1 à 2 %, [15, 59, 92] ce qui représenterait près d’un simplification de l’acte opératoire, initiée par Stark dans la technique de
quart de la mortalité maternelle évitable. [ 1 7 ] Le risque Misgav Ladach. Ces modifications techniques (Encadré 2)
thromboembolique ne semble pas augmenté en cas de césarienne s’accompagnent d’une réduction du délai d’extraction fœtale, du temps
itérative. [62] et du coût de l’intervention, de la douleur postopératoire et de la
L’effet conjoint de l’intervention et de l’anesthésie locorégionale morbidité postopératoire maternelle précoce. Il n’est pas établi que ces
exposent à un risque de rétention d’urines. La sonde vésicale peut évolutions techniques s’accompagnent d’une amélioration du pronostic
être enlevée dans les heures qui suivent l’intervention. Toutefois, la pédiatrique. [34]
sonde à demeure est confortable pour la patiente la première nuit. Rappel sur les niveaux de preuve (NP)
Les drains sont habituellement retirés après 48 heures. Classification de l’efficacité d’une intervention médicale selon le groupe
Une alimentation légère est possible dès la 6e heure canadien sur l’examen médical périodique (Canadian Task Force).
postopératoire. [22, 65] Il n’y a pas d’argument à ce jour permettant de NP 1 : preuves obtenues d’au moins un essai clinique randomisé de
proscrire la prise de boisson après une césarienne non façon appropriée.
compliquée. [65] La reprise du transit se fait habituellement vers le 3e NP 2 : preuves obtenues d’essais cliniques bien menés sans
jour. randomisation.
La durée d’hospitalisation est d’environ 5 jours. [30] NP 3 : preuves obtenues d’études de cohortes ou d’études cas–témoins
bien menées, de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un
Compte rendu opératoire groupe de recherche.
Le chirurgien doit établir un compte rendu de l’intervention NP 4 : preuves obtenues de séries chronologiques multiples avec ou
précisant l’indication de la césarienne, la technique utilisée, l’état de sans intervention.
l’enfant à la naissance, les difficultés rencontrées éventuellement et NP 5 : preuves fondées sur la base d’opinions expertes reconnues, à
tous les renseignements pouvant avoir un impact sur la prise en partir de l’expérience clinique, d’études descriptives ou de rapports de
charge obstétricale ultérieure de la patiente. comités d’experts.

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