41-910

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-910 (2004)

Hémorragies graves de la délivrance :

ligatures vasculaires, hystérectomie
ou embolisation ?
F. Sergent
B. Resch
E. Verspyck
Résumé. – Cet article est une mise à jour des connaissances sur les différentes méthodes de prise en charge
B. Rachet
de l’hémorragie du post-partum réfractaire au traitement médical et obstétrical. Les sources de données qui
E. Clavier
sont informatiques sont celles de PubMed, Medlinet limitées aux publications en langues anglaise et
L. Marpeau
française. L’atonie utérine et les anomalies d’insertion placentaire (placenta praevia ou accreta) sont les
causes le plus couramment impliquées dans cette situation. Pour préserver l’utérus, nous disposons soit de la
radiologie interventionnelle avec l’embolisation, soit de la chirurgie avec les ligatures vasculaires.
L’embolisation est une méthode peu invasive réalisable par simple cathétérisme sous anesthésie locale. Les
ligatures vasculaires nécessitent le plus souvent une laparotomie. Elles intéressent les pédicules utérins ou les
artères iliaques internes. Les plicatures et les cloisonnements utérins sont des méthodes chirurgicales
récentes, faciles à réaliser, mais pour lesquelles nous manquons de recul. Sur l’atonie, la réussite de
l’embolisation et des ligatures des pédicules utérins est proche de 100 %. La ligature des artères iliaques
internes est sans doute un peu moins efficace et plus difficile à réaliser sur le plan technique. Elle demeure
intéressante dans les lésions traumatiques obstétricales qui ne concernent pas l’utérus. Sur les hémorragies
provenant du segment inférieur lors d’une césarienne, la ligature basse des artères utérines s’impose. Toutes
ces méthodes sont d’autant plus efficaces qu’elles sont réalisées précocement, avant la survenue de troubles
majeurs de la coagulation. Auquel cas, la dévascularisation utérine doit également s’appliquer aux pédicules
lombo-ovariens. En présence d’un placenta accreta, la portion adhérente du placenta peut être laissée en
place et l’embolisation ou les ligatures vasculaires effectuées. Néanmoins, quelle que soit la technique, la
principale cause d’échec du traitement conservateur est liée au placenta accreta. Les méthodes les plus
simples et les moins morbides doivent être retenues. Après un accouchement par voie naturelle, il s’agit de
l’embolisation, sous réserve que l’état hémodynamique de la patiente soit stable et que le centre de radiologie
interventionnelle soit proche. En cours de césarienne, il s’agit de la ligature progressive des pédicules utérins
adaptée à l’étiologie de l’hémorragie. En cas d’échec d’un traitement conservateur, il serait dangereux de
multiplier les techniques. L’hystérectomie d’hémostase doit alors garder sa place.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Embolisation radiologique ; Hémorragie du post-partum ; Hystérectomie d’hémostase ; Ligatures

vasculaires

Introduction considérable la mortalité des parturientes. L’OMS estime à 150 000

Les hémorragies du post-partum (HPP) sont un sujet de
préoccupation constant pour les obstétriciens et les anesthésistes de
maternité. Elles intéressent 4 à 5 % des accouchements. [1] Malgré
l’identification de certains facteurs de risque, [2, 3] les HPP sont le
plus souvent imprévisibles. [3, 4] Les mesures obstétricales et
médicales habituelles, à savoir révision utérine, examen de la filière
génitale sous valves, massage utérin, perfusion d’ocytociques et de
prostaglandines, sont le plus souvent efficaces pour contrôler l’HPP.
Cette prise en charge optimale a permis de faire reculer de façon
F. Sergent, B. Resch, E. Verspyck
Clinique gynécologique et obstétricale, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,
France.
B. Rachet
Département d’anesthésie–réanimation, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,
France.
E. Clavier
Service de neuroradiologie et radiologie interventionnelle, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont,
76031 Rouen cedex, France.
L. Marpeau
Clinique gynécologique et obstétricale, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,
France.
le nombre de décès annuel dans le tiers monde par HPP. [5] En
France, cette mortalité est évaluée approximativement entre un et
deux décès annuels pour 100 000 naissances. [6] Pour autant, le récent
rapport Bréart-Puech-Rozé sur la périnatalité affirme que l’HPP
demeure la première cause de mortalité maternelle dans notre pays
et que huit à neuf décès sur dix par hémorragie seraient évitables. [7]
Dans les pays développés, les services d’obstétrique sont
régulièrement confrontés à des situations où la prise en charge
médicale n’est plus en mesure de contrôler le syndrome
hémorragique massif. Il y a 10 ans, la ligature des artères
hypogastriques ou l’hystérectomie d’hémostase constituaient les
solutions de référence dans ces situations. Depuis, l’embolisation
radiologique et de nouvelles techniques chirurgicales se sont
développées et répandues. Dans ce domaine, l’expérience d’un
certain nombre d’équipes est régulièrement rapportée par la
littérature. Le but de ce travail est de faire une mise au point sur les
différentes méthodes qui sont disponibles en 2003 dans la gestion
ultime de l’HPP sévère, d’évaluer leurs avantages et leurs limites,
de définir une attitude pratique face à cette urgence obstétricale sans
faire courir un risque vital inconsidéré aux patientes, tout en
conservant quand c’est possible et raisonnable leur potentiel de
fertilité.
 Hémorragies graves de la délivrance :
41-910
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
Patientes et méthode
Notre expérience est celle d’une équipe de gynécologues-
obstétriciens et d’anesthésistes exerçant dans une maternité
régionale et universitaire de niveau III dont le volume annuel
d’activité est de l’ordre de 3 000 accouchements. Nous travaillons en
collaboration avec des radiologues interventionnels en astreinte
permanente. Depuis 10 ans environ, nous pouvons proposer aux
patientes que nous suivons ou qui nous sont confiées toutes les
possibilités actuelles de prise en charge de l’hémorragie de la
délivrance réfractaire au traitement médical.
Notre réflexion est fondée sur notre expérience clinique, sur nos
différentes publications et communications, sur les thèses et
mémoires que nous avons dirigés sur le sujet. [8-15] Notre pratique est
adaptée aux données les plus récentes de la littérature anglophone
et francophone.
Nous la confrontons régulièrement à la base de données du
Medline–interface PubMed avec comme algorithme de recherche les
mots-clés suivants : angiographic embolization, emergency peripartum
hysterectomy, postpartum haemorrhage, vascular ligations.
Techniques, résultats et limites
Deux conduites d’hémostase conservatrices peuvent être discutées
lorsque les saignements graves ne répondent pas rapidement aux
mesures médicales appropriées. Il s’agit surtout des ligatures
vasculaires ou de l’embolisation par voie endovasculaire.
Leur but est de diminuer transitoirement la pression de perfusion
pour que les mécanismes physiologiques d’hémostase et de
coagulation prennent le relais et stoppent le saignement. L’action
temporaire de ces deux procédés préserve la fertilité des patientes.
Les particules pour l’embolisation ou les fils pour les ligatures sont
résorbables. La reprise des cycles est le plus souvent normale et
plusieurs cas de grossesses après embolisation ou ligatures
vasculaires ont été rapportés, même après exclusion des pédicules
lombo-ovariens. [16-34] Il n’y a pas d’insuffisance utéroplacentaire
constatée pour les grossesses ultérieures. Seul un auteur rapporte
un cas d’hypotrophie fœtale sévère après embolisation pour HPP
lors d’une grossesse précédente. [35]
Afin que l’hémostase soit de la meilleure efficacité, l’obstruction du
vaisseau responsable de l’hémorragie doit être réalisée de la façon
la plus distale possible pour éviter la reprise en charge de ce même
vaisseau par les systèmes d’anastomoses artérielles particulièrement
riches au niveau pelvien. [ 3 6 ] Sauf situation d’hémorragie
cataclysmique, toute la difficulté de l’évaluation de cette situation
d’HPP est de savoir à quel moment intervenir : ni trop tôt pour
laisser le temps aux mesures obstétricales et médicales de produire
leurs effets, ni trop tard pour éviter l’apparition des troubles de
l’hémostase sévères rendant plus aléatoires les chances de succès des
actes radiologiques ou chirurgicaux. [1]
EMBOLISATION
Par abord artériel fémoral unilatéral, le plus souvent droit sous
anesthésie locale et sous contrôle radioscopique, un cathétérisme
Tableau 1. – Résultats de l’embolisation
Auteur Nombre de patientes Arrêt des saignements
nombre (%)
Greenwood 1987 6 5 (83)
Gilbert 1992 10 10 (100)
Mitty 1993 7 6 (86)
Yamashita 1994 15 15 (100)
Merland 1996 15 14 (93)
Pelage 1999 37 36 (97)
Vandelet 2001 15 11 (73)
2
Techniques chirurgicales
rétrograde jusqu’à la bifurcation aortique, puis successivement un
cathétérisme de chaque axe hypogastrique sont réalisés de façon à
dresser après injection de produit de contraste une cartographie
artérielle pelvienne. [8] L’artériographie peut visualiser le saignement
sous la forme d’une extravasation ou d’une flaque du produit de
contraste. Elle peut aussi objectiver la lésion causale, par exemple
en présence d’une hyperhémie focalisée d’un placenta accreta ou
bien en présence d’une plaie vasculaire extra-utérine. Dans l’atonie
utérine, les aspects sont moins spécifiques : hypertrophie artérielle
utérine bilatérale, grosses veines de drainage stagnantes avec un
utérus qui reste anormalement augmenté de volume. Quand l’artère
à l’origine de l’hémorragie est identifiée, son cathétérisme sélectif
est effectué. Le plus souvent, les artères utérines sont impliquées.
Celles-ci sont embolisées de façon bilatérale par des fragments
d’éponge de gélatine porcine de 1 à 3 mm (Curaspont), et ce
systématiquement pour minimiser le risque de revascularisation
anastomotique de l’artère concernée à partir de l’artère utérine
controlatérale. Même si aucune anomalie évidente n’est visualisée,
c’est le cas notamment dans les atonies utérines, l’embolisation des
deux artères utérines est réalisée. [29] Parfois, l’artériographie
retrouve un spasme artériel diffus ou bien la conformation
anatomique des artères est telle qu’elle rend impossible le
cathétérisme sélectif, auquel cas l’embolisation porte sur le tronc
antérieur des artères iliaques internes, mais sans doute avec un taux
de succès moindre. [37] En fin de procédure, une aortographie globale
est utile pour apprécier l’efficacité de l’embolisation, rechercher une
cause moins habituelle de saignement, en particulier au niveau des
artères ovariennes, vaginales ou honteuses internes. [15, 29, 38, 39] Une
embolisation complémentaire est alors entreprise. En moyenne, la
procédure est réalisée en 1 heure. [29, 39] Après embolisation, le désilet
peut être laissé en place jusqu’à correction des troubles de
coagulation pour minimiser le risque d’hématome au point de
ponction, voire pour certains pour une période systématique de 24
heures, au cas où une nouvelle séance d’embolisation s’avérerait
nécessaire du fait d’une reprise secondaire des saignements. [38, 39]
Cette récidive correspond à une levée de spasme artériel ou à une
reprise en charge de l’hémorragie par des réseaux anastomotiques.
L’efficacité de l’embolisation est évaluée entre 70 et 100 % selon les
séries. [13, 29, 40-44] Les résultats des principales séries sont rapportés
dans le Tableau 1. L’embolisation paraît particulièrement efficace
dans les atonies utérines réfractaires au traitement médical. Elle est
certainement intéressante dans les plaies délabrantes ou les thrombi
de la filière cervicovaginale, là où la chirurgie est difficile à mettre
en œuvre. [8, 36, 39, 44]
Les résultats de l’embolisation seraient moins bons dans les
anomalies d’insertion placentaire, surtout en cas de placenta accreta,
première cause d’échec dans 50 % des cas, [13, 15, 38, 44, 45] en cas de
coagulopathie associée tout en gardant à l’esprit que même dans
cette situation l’embolisation reste à risque moins élevé que la
chirurgie, ou en cas de délai long avant accès à l’embolisation qui
majore le volume transfusionnel total. [13]
L’embolisation nécessite d’une part un plateau technique
radiologique performant, d’autre part la présence permanente d’une
équipe de radiologues compétents dans le domaine du cathétérisme
artériel interventionnel. C’est sans doute le facteur limitant essentiel
à la diffusion de la technique. Il est impératif que la patiente soit
hémodynamiquement stable. Quand l’HPP survient dans un centre
Hystérectomie Causes des échecs
d’hémostase
secondaire nombre (%)
1 (17) Accreta
0 (0)
1 (14) Lacération génitale
0 (0)
1 (7) Accreta
1 (4) Accreta
4 (26) Accreta 50 % des cas
 Hémorragies graves de la délivrance :
Techniques chirurgicales
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
Tableau 2. – Résultats de la ligature des artères hypogastriques
Auteur Nombre de
patientes
Evans 1985 14
Clark 1985 19
Thavarasah 1989 14
Chattopadhyay 1990 29
Likeman 1992 12
Das 1998 15
Ledee 2001 49
AIP : anomalies d’insertion placentaire ; AT : atonie ; DS : déchirure segmentaire ; LV : lacération vaginale ; RU : rupture utérine.
ne disposant pas de l’embolisation, il faut tenir compte du temps de
transfert jusqu’à la salle de radiologie vasculaire. Celui-ci est
rarement inférieur à 30 minutes [39] et s’additionne au temps consacré
à la procédure. En moyenne, pour une patiente transférée, il ne faut
pas compter obtenir une hémostase efficace en moins de 1 heure et
demie. Des cas d’arrêt cardiorespiratoire ont été rapportés pendant
le transfert, voire pendant l’embolisation. [13] La présence d’un
anesthésiste–réanimateur et d’un obstétricien exclusivement alloués
à la patiente pendant l’embolisation semble par conséquent
nécessaire. Une salle d’opération à proximité du secteur
d’embolisation doit être disponible en permanence. Toutes ces
contraintes limitent bien sûr les possibilités de l’embolisation. Si les
conditions de sécurité ne sont pas réunies, l’option chirurgicale doit
être privilégiée.
Chez des femmes jeunes à artères saines, les complications de
l’embolisation utérine pratiquée pour HPP sans ligature chirurgicale
artérielle associée sont exceptionnelles. [39, 46] Une fièvre, des douleurs
abdominales et un hématome du point de ponction sont les
principales complications retrouvées. La nécrose utérine est
exceptionnelle. Elle serait en relation avec l’emploi de particules
d’embolisation inadaptées car trop petites en taille (50 à 1 000 µm)
et non résorbables comme le polyvinyl alcoolique (Ivalont). [37, 47]
LIGATURES VASCULAIRES
¶ Ligature bilatérale des artères hypogastriques
Son application dans l’hémorragie obstétricale remonte à plus de 40
ans. [48, 49] Après avoir extériorisé l’utérus en le tractant vers l’avant
et latéralement par rapport au côté concerné, la technique consiste à
aborder par voie transpéritonéale la bifurcation iliaque repérée au
doigt. À gauche, la mobilisation du sigmoïde, le décollement
colopariétal et du fascia de Toldt facilitent l’exposition des vaisseaux
iliaques. Les uretères sont impérativement identifiés. La chemise
vasculaire des vaisseaux iliaques est largement ouverte et l’artère
hypogastrique suffisamment disséquée pour minimiser le risque de
plaie veineuse. La ligature est effectuée 2 cm sous la bifurcation pour
éviter de lier les branches postérieures à destinée fessière. [50] La
ligature des artères hypogastriques peut être optimisée par la
ligature des pédicules lombo-ovariens et des ligaments ronds. [22]
Son efficacité apparaît variable selon les auteurs. [1, 22, 23, 28, 51-53] Les
taux de succès sont de 42 à 100 % (Tableau 2). Les résultats seraient
meilleurs si elle était effectuée d’emblée et non pas après échec d’une
autre méthode. [1] La réalisation rapide de la ligature après la
délivrance, minimisant le volume transfusionnel, semble être un
facteur pronostique essentiel à la réussite de la technique. [1, 23] Le
caractère proximal de la ligature explique son efficacité inconstante
sur les hémorragies d’origine utérine (atonie, anomalies d’insertion
placentaire). Son intérêt réside dans la prise en charge des lésions
délabrantes obstétricales telles les plaies cervicovaginales, les
thrombi vaginaux ou pelviens, là où les autres méthodes
chirurgicales sont moins actives. Il s’agit d’un geste techniquement
difficile car non pratiqué régulièrement et associé à une morbidité
certaine (plaie veineuse iliaque, ligatures urétérale ou de l’artère
iliaque externe, claudication fessière et lésion nerveuse
périphérique). [22, 36, 54] La ligature des artères hypogastriques rend
41-910
Réussites Nombre d’échecs pour chaque pathologie concernée
(%)
AT AIP RU DS LV
6 (42) 3/6 (50) 5/5 (100)
8 (42) 9/15 (60) 2/3 (67)
10 (72) 3/4 (75) 1/1 (100)
19 (65) 5/10 (50) 2/8 (25) 1/3 (33) 1/3 (33) 1/2(50)
12 (100)
14 (93) 1/4 (25)
44 (89) 2/18 (11) 2/12 (17) 1/3 (33)
difficile la possibilité d’embolisation secondaire. [29, 38] Elle semble
encore apporter un bénéfice si elle est réalisée secondairement
devant un saignement persistant après une hystérectomie
d’hémostase. [23, 52]
¶ Ligature bilatérale des artères utérines
Elle a été décrite dès 1952. [ 5 5 ] . Par voie abdominale après
décollement du péritoine vésico-utérin et traction vers le haut de
l’utérus, elle consiste à lier en masse en s’appuyant sur le myomètre,
2 à 3 cm en dessous du niveau de l’hystérotomie, la branche
ascendante des artères utérines avec le paquet veineux qui
l’accompagne en profondeur. [56] La procédure est possible par voie
vaginale après incision horizontale sur la lèvre antérieure du col
utérin, un centimètre en dessous du pli cervicovaginal juste sous la
vessie, puis refoulement de celle-ci avec un tampon monté ou une
valve. [31, 57] Bien qu’elle évite une laparotomie chez une patiente
ayant accouché par voie basse, le risque urétéral n’est certainement
pas nul. [58, 59]
O’Leary rapporte une efficacité de 96 % sur une série de 265
ligatures des artères utérines réalisées au cours d’une césarienne. [25]
L’atonie utérine était la principale indication. Il y a eu dix échecs en
rapport essentiellement avec des anomalies d’insertion placentaire
(placenta praevia, placenta accreta). Fahmy quant à lui rapporte une
efficacité de 80 % sur une série de 25 patientes. [20] Deux échecs
étaient liés à un placenta accreta, trois à une coagulopathie de
consommation. Par voie vaginale, Hebisch et Huch rapportent une
efficacité de 92 % sur une faible série de 13 patientes pour laquelle
l’étiologie principale de l’HPP était l’atonie utérine. [31] Le seul échec
était consécutif à un placenta percreta.
La ligature bilatérale des artères et des veines utérines est une
technique simple, rapide, facilement reproductible. Elle est toujours
réalisable avant de pratiquer une hystérectomie ; elle constitue
d’ailleurs sa première séquence opératoire. Par conséquent, elle ne
saurait être tenue responsable d’une quelconque perte de chance
dans le contrôle de l’hémorragie en différant le temps de
l’hystérectomie. Les anomalies d’insertion placentaire semblent être
la principale cause d’échec de la technique, la faisant indiquer
préférentiellement dans les HPP d’origine corporéale par atonie.
¶ Triple ligature de Tsirulnikov
Cette technique est une variante de la ligature bilatérale des artères
utérines. Elle y associe de principe la ligature des ligaments ronds et
des ligaments utéro-ovariens (Fig. 1). Pour 24 patientes avec une
HPP résistante au traitement médical, Tsirulnikov a obtenu 100 %
de succès. [19] L’atonie utérine était la principale indication. Ses
limites sont celles de la ligature des artères utérines.
¶ Ligature étagée (« stepwise »)
Il s’agit d’une dévascularisation progressive des pédicules
vasculaires afférents de l’utérus. La procédure comprend cinq étapes
facultatives. [24] Chaque étape n’est réalisée que si l’étape précédente
n’assure pas dans un délai de 10 minutes l’arrêt de l’hémorragie :
– étape 1 : ligature unilatérale de la branche ascendante d’une seule
artère utérine comme précédemment décrit ;
3
 Hémorragies graves de la délivrance :
41-910 Techniques chirurgicales
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
Figure 1 Triple liga-
ture de Tsirulnikov : liga-
ture des ligaments ronds
(flèche continue), ligature
des artères utérines (flèche
interrompue), ligature des
ligaments utéro-ovariens
(flèche pointillée).

Figure 3 Compression myométriale en bretelles selon B-Lynch.

Figure 2 Ligature éta-
gée ou stepwise : ligature
unilatérale puis bilatérale
des artères utérines (1 + 2),
ligature basse des deux ar-
tères utérines (3), ligature
unilatérale puis bilatérale
des pédicules lombo-
ovariens (4 + 5).

– étape 2 : ligature de l’artère utérine controlatérale ;
– étape 3 : ligature basse des deux artères utérines et de leurs
branches cervicovaginales, 3 à 5 cm sous les ligatures précédentes
après décollement vésico-utérin obligatoire ;
– étape 4 : ligature unilatérale d’un pédicule lombo-ovarien ;
– étape 5 : ligature du pédicule lombo-ovarien controlatéral (Fig. 2).
AbdRabbo a pratiqué avec 100 % de succès 103 ligatures. [24] L’atonie
utérine était la principale indication. L’étape 3 a été nécessaire pour
les anomalies d’insertion placentaire. L’étape 5 a été nécessaire pour
les coagulopathies. Aucune lésion urétérale n’a été rapportée. La
ligature des vaisseaux ovariens a pour but de contribuer à la
dévascularisation utérine qui peut être insuffisante après ligature des
artères utérines seules. [20] Contrairement aux ligatures bilatérales des
artères utérines, cette technique dévascularise le segment inférieur
et la partie haute du col. Elle permet donc de prendre en charge la
pathologie du segment inférieur.
PLICATURES OU COMPRESSIONS UTÉRINES
Cette technique décrite par B-Lynch [60, 61] consiste à réaliser une
suture médiolatérale en bretelle autour du corps utérin ayant pour
seul but de comprimer de façon durable l’utérus (Fig. 3). Une
hystérotomie est nécessaire. Hayman a modifié la technique initiale
en substituant à la suture unique deux bretelles médiolatérales
verticales indépendantes sans recours à une hystérotomie. [62]
L’indication de choix du B-Lynch est l’atonie utérine. Préalablement
à la réalisation du geste, une compression bimanuelle de l’utérus
active sur l’hémorragie augure de l’efficacité ultérieure de la
technique. Des sutures cervico-isthmiques transversales
Figure 4 Capitonnage utérin en cadre selon Cho.
transfixiantes peuvent précéder la compression utérine pour
contrôler un saignement en rapport avec une anomalie d’insertion
placentaire sur le segment inférieur. [62] Actuellement, dans la
littérature, les effectifs des patientes traitées selon ces procédés sont
faibles ; ils se limitent à dix cas publiés. [6, 61, 62]
CAPITONNAGE OU CLOISONNEMENT UTÉRIN
OU SUTURES MULTIPOINTS
L’objectif est également d’assurer l’hémostase par compression en
appliquant entre elles les parois antérieure et postérieure de l’utérus
soit par des points de suture simples transfixiants, [62, 63] soit par des
sutures multipoints en cadre [64] (Fig. 4). L’expérience, là encore, est
faible. Les indications sont l’atonie utérine (plusieurs points sont
alors nécessaires du fond utérin au segment inférieur), mais aussi
les anomalies d’insertion placentaire notamment au niveau du
segment inférieur. Dans ce dernier cas, cette technique pourrait
avantageusement compléter la ligature basse des artères utérines.
Cho et al. rapportent une série de 23 patientes traitées par cette
méthode. [64] Douze patientes avaient une atonie utérine, sept un
placenta accreta (dont cinq accreta praevia) et quatre un placenta
praevia simple. Il n’y a eu aucun échec. Une complication à type de
pyométrie avec évolution ultérieure vers un syndrome d’Asherman
a récemment été décrite. [65]
EXÉRÈSE D’UN SEGMENT UTÉRIN
Le succès de cette technique a été rapporté à propos d’un cas
d’atonie utérine localisée au site d’implantation placentaire. [66] Il a
été effectué une résection de la zone hypotonique puis une fermeture

4
 Hémorragies graves de la délivrance :
Techniques chirurgicales
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
corporéale en trois plans. Nous avons nous-mêmes eu recours une
fois, également avec succès, à ce type de procédé dans un contexte
identique chez une primipare porteuse d’un utérus cloisonné après
échec des ligatures vasculaires et du capitonnage. Un autre auteur a
utilisé cette méthode pour gérer le saignement d’une zone
d’accrétion placentaire. [67]
AUTRES ALTERNATIVES
Elles ne peuvent se concevoir que comme des solutions d’attente
avant une embolisation ou des ligatures vasculaires chirurgicales qui
de toute façon devront être entreprises rapidement. Leur unique
intérêt est de minimiser les pertes sanguines de la patiente et la
survenue de troubles de l’hémostase. La cervicotorsion ou la
forcipressure (traction sur le col utérin) ont pour effet de diminuer
le débit sanguin dans les artères utérines. [9, 36] Les tamponnements
intra-utérins peuvent être utiles en cas d’anomalie d’insertion
placentaire au niveau du segment inférieur. Ils sont réalisés avec les
ballonnets gonflés de sonde de Foley, Blakemore ou de Rüsch, voire
avec des champs abdominaux ou de la gaze. [9, 68-72]
HYSTÉRECTOMIE D’HÉMOSTASE
Dans les pays développés, en 30 ans son incidence a été divisée par
10. [36] Elle est aujourd’hui évaluée à 2/10 000 naissances. [36, 73] Ses
principales causes se sont modifiées. Le placenta accreta est devenu
son premier motif de réalisation (49 % des cas) devant l’atonie
utérine (29 %). [73, 74] La prise en charge plus satisfaisante de l’atonie
utérine par le traitement médical, la chirurgie ou la radiologie
interventionnelle expliquent en partie ce constat. L’augmentation
actuelle des taux de placenta praevia ou accreta liée à la modification
de nos pratiques obstétricales (nous créons plus d’utérus cicatriciels
qu’il y a 10 ans) est une autre explication. [75-78] Les indications de
l’hystérectomie d’hémostase sont l’échec du traitement conservateur,
le délabrement utérin majeur notamment en cas de rupture utérine,
le placenta accreta étendu. Les ligatures vasculaires apparaissent
discutables chez la femme plus âgée, multipare qui ne désire plus
de grossesse ou qui aurait un utérus pathologique, en l’occurrence
polymyomateux. L’hystérectomie d’hémostase doit conserver une
place privilégiée dans ce cas et ce d’autant que le volume de
l’hémorragie sera plus important si elle doit être réalisée après échec
des ligatures vasculaires. [ 3 6 ] Si l’hémorragie persiste après
hystérectomie, la ligature bilatérale des hypogastriques peut être
effectuée. En cas d’inefficacité, un tamponnement pelvien peut se
concevoir avec ablation des champs à distance de l’épisode aigu
(24 à 72 heures), quand les troubles de la coagulation sont
corrigés. [79]
La technique de l’hystérectomie d’hémostase quand elle est totale,
hormis le fait qu’il y ait des plexus veineux importants, est la même
que celle d’une hystérectomie classique extrafasciale. L’œdème des
tissus gravides facilite même le repérage des plans de dissection.
Après un accouchement par voie naturelle, l’identification du col
utérin est parfois difficile. On peut s’aider du positionnement par
voie basse, sur les lèvres antérieure et postérieure du col, de pinces-
repères atraumatiques. L’ablation du col utérin n’est pas
indispensable si l’origine du saignement ne provient pas du segment
inférieur. Certains auteurs considèrent que l’hystérectomie subtotale
est plus rapide, d’autres non. [ 8 0 ] De même, pour certains,
l’hystérectomie subtotale serait moins morbide avec moins de plaies
vésicales ou urétérales ; [80] pour d’autres, il n’y aurait pas de
différence. [74] Cependant, l’hémostase de la tranche vaginale est
certainement plus efficace que celle d’un col utérin. [81, 82] L’ablation
du col évite tout risque de pathologie cervicale ultérieure.
Discussion et attitude pratique
Nous ne disposons pas à l’heure actuelle d’étude comparative
apportant un niveau de preuve suffisant pour affirmer la supériorité
en termes d’efficacité d’une méthode conservatrice par rapport à
41-910
l’autre. Cela tient au fait que les séries rapportées, aussi importantes
soient-elles, affichent un nombre limité de patientes. Dans certaines
séries de ligatures vasculaires, les procédures ont parfois été
réalisées préventivement, selon des protocoles préétablis, voire de
façon didactique, alors qu’il n’y avait pas de syndrome
hémorragique majeur ni de troubles de la coagulation. [1, 25] Les
atonies utérines n’ont pas toutes bénéficié de perfusion de
prostaglandines, ce qui pouvait majorer l’efficacité des ligatures. [24,
25]
Nous pensons que plusieurs paramètres doivent être intégrés dans
le choix d’une technique conservatrice : le mode d’accouchement,
l’étiologie et la localisation de l’HPP, l’état hémodynamique de la
patiente, la facilité et la rapidité du geste d’hémostase, les
possibilités du plateau technique.
Si l’HPP est constatée en cours de césarienne, les ligatures
vasculaires étant dans cette situation les plus rapides pour assurer
l’hémostase, ce sont elles qui doivent être entreprises en première
intention. Les ligatures des artères utérines sont les plus simples
techniquement à réaliser et les moins morbides. Nous considérons
que la ligature-section des ligaments ronds facilite l’exposition des
pédicules utérins. Pour une HPP provenant de l’utérus, la méthode
stepwise, par son caractère progressif, semble adaptée à la plupart
des situations, que l’hémorragie soit corporéale, segmentaire
inférieure ou cervicale. Cependant, il s’agit d’un stepwise modifié,
les étapes 2 et 4 devant être supprimées dans un but d’efficacité et
de rapidité sur le contrôle de l’hémorragie. Si des troubles majeurs
de la coagulation sont déjà présents, une dévascularisation avancée
de l’utérus avec ligature bilatérale des pédicules lombo-ovariens est
plus sécurisante (stepwise, étape 5). Quand l’origine pelvienne du
saignement est extra-utérine, en particulier dans les lésions
traumatiques obstétricales, la ligature des hypogastriques reste la
technique de référence.
Si l’HPP survient après un accouchement par voie naturelle, voire à
distance d’une césarienne, et qu’une prise en charge médicale et
obstétricale optimale est inefficace pour contenir l’hémorragie, avec
parfois une réparation périnéale ou cervicovaginale difficile (plaie
vaginale délabrante, plaie d’un cul-de-sac vaginal, plaie filante du
segment inférieur, thrombus pelvien extensif), il est préférable de
s’orienter vers l’embolisation. La faible morbidité de l’embolisation,
même en présence de troubles de la coagulation, en est l’argument
majeur. Dans ce cas, l’état hémodynamique de la patiente doit être
impérativement stabilisé, le plateau d’embolisation proche.
Quand une option conservatrice a été retenue, celle-ci doit être
rapidement efficace sur l’hémorragie ; un délai de 30 minutes semble
raisonnable. Il nous apparaît dangereux de multiplier les procédures.
L’échec d’une procédure est pour nous l’indication formelle à une
hystérectomie d’hémostase. Dans le cas précis d’une récidive des
saignements à distance d’une première embolisation efficace, une
ultime tentative n’apparaît pas déraisonnable.
Les anomalies d’insertion placentaire sont un facteur de risque
d’échec des méthodes conservatrices. En présence d’un placenta
praevia, si l’option chirurgicale a été retenue, les sutures multipoints
en cadre sur le lit d’insertion placentaire complètent efficacement un
stepwise, étape 3. En présence d’un placenta suspecté d’être accreta,
une tentative douce de délivrance est effectuée afin de s’assurer de
la réalité de l’accrétion. La sensibilité et la valeur prédictive actuelles
des examens complémentaires comme l’échographie même avec
emploi du doppler couleur ou l’imagerie par résonance magnétique
ne sont pas toujours suffisantes pour affirmer le caractère accreta
d’un placenta. [36, 83, 84] Pour nous, comme pour d’autres auteurs, la
partie accreta du placenta peut être laissée en place, le cordon
sectionné à son maximum. [11, 12, 84, 85] Ensuite, en fonction des
circonstances, la patiente est orientée soit vers une embolisation, soit
vers une chirurgie de ligatures vasculaires avec exclusion d’emblée
des lombo-ovariens voire réalisation d’un stepwise, étape 5 s’il s’agit
d’un accreta praevia. À distance, le reliquat placentaire, lorsqu’il
n’est pas expulsé spontanément, est traité par injection de
méthotrexate et curetage évacuateur ou par résection
hystéroscopique. [84, 85] Le risque d’endométrite est prévenu par une
couverture antibiotique. Certains auteurs ont proposé une prise en
5
 Hémorragies graves de la délivrance :
41-910
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
charge préventive des situations à haut risque hémorragique
repérées en anténatal, tels les placentas accreta, par une embolisation
artérielle prophylactique des utérines ou des hypogastriques. [15, 42,
86]
L’embolisation est réalisée après l’extraction fœtale si l’hémorragie
est effective. L’autre alternative est la mise en place de ballonnets
dans les artères hypogastriques par voie endovasculaire, qui ne sont
gonflés que si la situation hémorragique se confirme. [45, 87] Cette
prise en charge minimise les pertes sanguines et le taux des
hystérectomies d’hémostase, mais pas toujours, illustrant les
difficultés pour prédire les artères qui doivent être
préférentiellement embolisées. [86] Par ailleurs, le risque de
déplacement des cathéters ou des ballonnets d’embolisation existe
et nous connaissons la valeur prédictive limitée du diagnostic de
placenta accreta pouvant conduire à des gestes préventifs inutiles.
En revanche, il apparaît licite d’envisager le transfert anténatal des
situations à risque d’HPP graves vers les centres disposant de toutes
les possibilités de prise en charge. Il est bien établi que les patientes
avec un antécédent de placenta accreta ou bien porteuses d’un
utérus cicatriciel avec un placenta praevia antérieur ont un risque
élevé de développer un accreta. [15, 84, 88] L’American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) souligne que le risque
d’être confronté à un accreta en cas de placenta antérieur sur utérus
bicicatriciel est évalué à 40 %. [88]
L’ensemble de ces réflexions est résumé sous forme d’un protocole
de service appliqué par notre équipe dans la gestion de l’HPP grave
après échec des mesures médicales et obstétricales appropriées. Ce
protocole concernant le traitement conservateur de l’HPP est exposé
dans le Tableau 3. En cas d’inefficacité de cette prise en charge,
l’hystérectomie d’hémostase garde toute sa place. Actuellement, elle
peut encore sauver la vie de parturientes.
Conclusion
Les hémorragies graves de la délivrance sont trop souvent la
conséquence d’un retard ou d’une insuffisance thérapeutique. L’absence
d’amélioration clinique doit conduire à une décision d’intervention
vasculaire d’hémostase qu’il faut savoir prendre assez tôt avant
l’installation de lésions viscérales multiples irréversibles, le plus
souvent mortelles. Les anomalies d’insertion placentaire, notamment le
placenta accreta et les atonies utérines, sont les étiologies dominantes de
ces hémorragies. Des techniques simples et rapides à mettre en œuvre
existent pour traiter l’atonie utérine résistante aux prostaglandines. En
Références
[1] Ledée N, Ville Y, Musset D, Mercier F, Frydman R, Fernan-
dez H. Management in intractable obstetric haemorrhage :
an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2001; 94: 189-196
[2] Reyal F, Deffarges J, Luton D, Blot P, Oury JF, Sibony O.
Hémorragie grave du post-partum : étude descriptive à la
maternité de l’hôpital Robert-Debré. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2002; 31: 358-364
[3] Boisseau N, Lhubat E, Raucoules-Aimé M. Hémorragie du
postpartum immédiat. Conférence d’actualisation. In: 40e
Congrès national d’anesthésie–réanimation. Paris: Elsevier,
et SFAR, 1998; 299-312
[4] Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G,
Bachour K et al. Complications obstétricales graves néces-
sitant une hospitalisation en réanimation : étude rétrospec-
tive sur dix ans au CHU de Besançon. Ann. Fr. Anesth.
Reanim. 2000; 19: 445-451
[5] OMS Réduire la mortalité maternelle. Déclaration
commune OMS/FNUP/UNICEF/Banque mondiale 1999
[6] Bouvier-Colle MH, Pequignot F, Jougla E. Mise au point sur
la mortalité maternelle en France : fréquence tendance et
causes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30: 768-775
[7] Périnatalité : rapport Bréart-Puech-Rozé remis à JF Mattéi,
Ministre de la santé, de la famille et des personnes handi-
capées (17/09/2003).
[8] Marpeau L, Rhimi Z, Larue L, Guettier X, Jault T, Barrat J.
Place de l’embolisation artérielle pelvienne dans le traite-
ment des hémorragies graves de la délivrance. J. Gynecol.
Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1992; 21: 233-235
6
Techniques chirurgicales
Tableau 3. – Prise en charge conservatrice de l’hémorragie du post-
partum réfractaire au traitement médical et obstétrical
Atonie utérine ou hémorragie provenant du corps utérin
En cours de césarienne :
ligature bilatérale des artères utérines et des ligaments ronds
si échec ou CIVD, ligature bilatérale des ligaments lombo-ovariens
AVB ou à distance de la césarienne :
embolisation si hémodynamique stable
Hémorragie du segment inférieur (praevia, plaie)
En cours de césarienne
ligature basse des artères utérines + ligaments ronds ± ligaments lombo-ovariens
± sutures hémostatiques multipoints du segment inférieur (praevia)
AVB ou à distance de la césarienne
embolisation ± ballonnet intra-utérin (praevia)
Lésions de la filière génitale (plaies périnéo-cervico-vaginales, thrombi vaginaux
ou pelviens)
réparation chirurgicale des déchirures vaginales complexes, tamponnement vaginal
des thrombi
si échec, embolisation (hémodynamique stable)
sinon ligature des hypogastriques
Placenta accreta
placenta laissé en place
section maximale du cordon
césarienne : ligature des artères utérines (basse si praevia) + ligaments lombo-
ovariens
AVB : embolisation
AVB : accouchement par voie basse ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.
dehors du cadre de la césarienne, l’embolisation est sans doute la
méthode la plus satisfaisante, mais elle n’est envisageable que chez des
patientes hémodynamiquement stables et à proximité d’un centre
d’embolisation. Dans le cas contraire, le recours à la chirurgie s’impose.
La ligature progressive des vaisseaux utérins, qui est facilement
reproductible, est également efficace sur l’atonie. Reste le problème du
placenta accreta, qui est devenu la première cause d’hystérectomie
d’hémostase et sur lequel les méthodes conservatrices quelles qu’elles
soient sont moins actives, d’autant plus qu’un retard à la prise en
charge aura été pris. Il nous incombe à nous obstétriciens de diminuer
l’incidence des utérus cicatriciels pourvoyeurs reconnus de placenta
accreta. L’évolution actuelle de l’obstétrique, avec l’augmentation des
taux de césariennes, ne semble pas nous y conduire.
La version originale de cet article a été publiée dans Elsevier, Gynécologie Obstétrique Fertilité,
32,2004 :320-9.
[9] Sergent F, Clavier E, Rachet B, Marpeau L. Hémorragie [16] Shinagawa S. Extraperitoneal ligation of internal iliac arte-
tardive du post-partum après césarienne par rupture de ries as a life and uterus saving procedure for uncontrollable
faux anévrisme du pédicule utérin. J. Gynecol. Obstet. Biol. postpartum hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 1964; 88:
Reprod. (Paris) 1997; 26: 641-644 130
[10] Descargues G, Clavier E, Rachet B. Hémorragie de la déli- [17] Mengert WF, Burchell RC, Blumstein RW, Daskal JL. Pre-
vrance. Stratégie interventionnelle : chirurgie ou emboli- gnancy after bilateral ligation of the internal iliac and
sation? Conférence d’actualisation. In: 39e Congrès natio- ovarian arteries. Obstet. Gynecol. 1969; 34: 664-666
nal d’anesthésie–réanimation. Paris: Elsevier, et SFAR, 1997;
55-60 [18] Mitchell GG, Mellor S, Burslem RW. Pregnancy following
bilateral uterine artery ligation. Br. J. Obstet. Gynaecol.
[11] Lemercier E, Genevois A, Descargues G, Clavier E, Benozio 1977; 8 7: 551-554
M. Évaluation IRM d’un placenta accreta traité par embo-
[19] Tsirulnikov MS. La ligature des vaisseaux utérins au cours
lisation. À propos d’un cas. Revue de la littérature. J. Radiol.
des hémorragies obstétricales. Résultats immédiats et à
1999; 80: 383-387
long terme. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1979; 8:
[12] Descargues G, Clavier E, Lemercier E, Sibert L. Placenta 751-753
percreta with bladder invasion managed by arterial embo-
[20] Fahmy K. Uterine artery ligation to control postpartum
lization and manual removal after cesarean. Obstet.
hemorrhage. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1987; 25: 363-367
Gynecol. 2000; 96: 840
[21] Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik
[13] Vandelet P, Gillet R, Pease S, Clavier E, Descargues G, E. Internal iliac artery ligation in postpartum hemorrhage.
Dureuil B. Facteurs d’échec de l’embolisation artérielle Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1988; 28: 213-220
dans le traitement des hémorragies graves du post-partum.
Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 317-324 [22] Thavarasah AS, Sivalingam N, Almohdzar SA. Internal iliac
and ovarian artery ligation in the control of pelvic haemor-
[14] Descargues G, Douvrin F, Gravier A, Lemoine JP, Marpeau rhage. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1989; 29: 22-25
L, Clavier E. False aneurysm of the uterine pedicle : an
uncommon cause of postpartum haemorrhage after cae- [23] Chattopadhyay SK, Deb Roy B, Edrees YB. Surgical control
sarean section treated with selective arterial embolization. of obstetric hemorrhage: hypogastric artery ligation or hys-
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97: 26-29 terectomy? Int. J. Gynaecol. Obstet. 1990; 32: 345-351
[15] Descargues G, Douvrin F, Degre S, Lemoine JP, Marpeau L, [24] Abdrabbo SA. Stepwise uterine devascularization : a novel
Clavier E. Abnormal placentation and selective emboliza- technique for management of uncontrolled postpartum
tion of the uterine arteries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol hemorrhage with preservation of the uterus. Am. J. Obstet.
2001; 99: 47-52 Gynecol. 1994; 171: 694-700
 Hémorragies graves de la délivrance :
Techniques chirurgicales
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
[25] O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postce-
sarean hemorrhage. J. Reprod. Med. 1995; 40: 189-193
[26] Papp Z, Sztanyik L, Szabo I, Inovay J. Successful pregnancy
after bilateral internal iliac artery ligation monitored by
color Doppler imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996;
7: 211-212
[27] Stancato-Pasik A, Mitty HA, Richard HM3rd, Eshkar N. Obs-
tetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy.
Radiology 1997; 204: 791-793
[28] Das BN, Biswas AK. Ligation of internal iliac arteries in pelvic
haemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Res. 1998; 24: 251-254
[29] Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, Jacob D, Dahan H, Kardache
M et al. Prise en charge des hémorragies graves du post-
partum par embolisation artérielle sélective. J. Gynecol.
Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1999; 28: 55-61
[30] Wagaarachchi PT, Fernando L. Fertility following ligation
of internal iliac arteries for life-threatening obstetric hae-
morrhage : case report. Hum. Reprod. 2000; 15: 1311-1311
[31] Hebisch G, Huch A. Vaginal uterine artery ligation avoids
high blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 100: 574-578
[32] Salomon LJ, De Tayrac R, Castaigne-Meary V, Audibert F,
Musset D, Ciorascu R et al. Fertility and pregnancy outcome
following pelvic arterial embolization for severe post-
partum haemorrhage. A cohort study. Hum Reprod 2003;
18: 849-852
[33] Goldberg J, Pereira L, Berghella V. Pregnancy after uterine
artery embolization. Obstet Gynecol 2002; 100: 869-872
[34] Casele HL, Laifer SA. Successful pregnancy after bilateral
hypogastric artery ligation. A case report. J. Reprod. Med.
1997; 42: 306-308
[35] Cordonnier C, Ha-Vien DE, Depret S, Houfflin-Debarge V,
Provost N, Subtil D. Foetal growth restriction in the next
pregnancy after uterine artery embolisation for postpar-
tum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;
103: 183-184
[36] Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, Martino A. Ligatures
vasculaires en obstétrique dans les hémorragies sévères de
la délivrance : revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2002; 31: 629-639
[37] Deux JF, Bazot M, Berkane N, Maillet M, Boudghene F,
Uzan S. Hémorragie du post-partum : traitement par
embolisation. Gynecol. Obstet. Fertil. 2000; 28: 711-718
[38] Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, Soyer P, Jacob D, Kardache M
et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage :
treatment with emergency selective arterial embolization.
Radiology 1998; 208: 359-362
[39] Reyal F, Pelage JP, Rossignol M, Ledref O, Jacob D, Blot P et
al. Place de la radiologie interventionnelle dans la prise en
charge des hémorragies du post-partum. Presse Med 2002;
31: 939-944
[40] Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, Morse SS,
Denny DF. Obstetric and non malignant gynecologic blee-
ding : treatment with angiographic embolization. Radio-
logy 1987; 164: 155-159
[41] Gilbert WM, Moore TR, Resnik R, Doemeny J, Chin H,
Bookstein JJ. Angiographic embolization in the manage-
ment of hemorrhagic complications of pregnancy. Am. J.
Obstet. Gynecol. 1992; 166: 493-497
[42] Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric
hemorrhage: prophylactic and emergency arterial cathe-
terization and embolotherapy. Radiology 1993; 188:
183-187
[43] Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, Miyazaki T, Taka-
hashi M, Miyazaki K et al. Transcatheter arterial emboliza-
tion of obstetric and gynaecological bleeding: efficacy and
clinical outcome. Br. J. Radiol. 1994; 67: 530-534
[44] Merland JJ, Houdart E, Herbreteau D, Trystram D, Ledref O,
Aymard A et al. Place of emergency arterial embolisation in
obstetric haemorrhage about 16 personal cases. Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996; 65: 141-143
[45] Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, El-Sayed Y, Dake MD,
Razavi MK. Pelvic arterial embolization for control of obs-
tetric hemorrhage : a five-year experience. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1999; 180: 1454-1460
[46] Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine
artery embolization:an underused method of controlling
pelvic hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 176:
938-948
[47] Cottier JP, Fignon A, Tranquart F, Herbreteau D. Uterine
necrosis after arterial embolization for postpartum hemor-
rhage. Obstet Gynecol 2002; 100: 1074-1077
[48] Sagarra M, Glasser ST, Stone ML. Ligation of the internal
iliac vessels in the control of postpartum hemorrhage.
Report of a case. Obstet. Gynecol. 1960; 15: 698-701
[49] Reich WJ, Nechtow MJ. Ligation of the internal iliac arte-
ries : a life saving procedure for uncontrollable gynecologic
and obstetric hemorrhage. J. Int. Coll. Surg. 1961; 36:
157-168
[50] Gautam A. Hypogastric artery ligation : a new perspective.
J. Gynecol. Surg. 1993; 9: 35-42
[51] Evans S, McShane P. The efficacy of internal iliac artery
ligation in obstetric hemorrhage. Surg. Gynecol. Obstet.
1985; 160: 250-253
[52] Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric
artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet. Gynecol.
1985; 66: 353-356
[53] Likeman RK. The boldest procedure possible for checking
the bleeding-a new look at an old operation, and a series of
13 cases from an Australian hospital. Aust. N. Z. J. Obstet.
Gynaecol. 1992; 32: 256-262
[54] Shin RK, Stecker MM, Imbesi SG. Peripheral nerve ischae-
mia after internal iliac artery ligation. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001; 70: 411-412
[55] Waters EG. Surgical management of postpartum hemor-
rhage with particula reference to ligation of uterine arte-
ries. Am. J. Obstet. Gynecol. 1952; 64: 1143-1148
[56] O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control
of intractable postpartum hemorrhage. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1966; 94: 920-924
[57] Philippe HJ, D’Oreye D, Lewin D. Vaginal ligature of uterine
arteries during postpartum hemorrhage. Int. J. Gynaecol.
Obstet. 1997; 56: 267-270
[58] Baggish MS. Vaginal uterine artery ligation avoids high
blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol 2003; 101: 416-417
[59] Palacios Jaraquemada JM. Vaginal uterine artery ligation
avoids high blood loss and puerperal hysterectomy in post-
partum hemorrhage. Obstet Gynecol 2003; 101: 416
[60] B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The
B-Lynch surgical technique for the control of massive post-
partum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five
cases reported. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 372-375
[61] Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture
for postpartum hemorrhage. Obstet. Gynecol. 2000; 95:
1020-1022
[62] Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression
sutures : surgical management of postpartum hemor-
rhage. Obstet Gynecol 2002; 99: 502-506
[63] Cristalli B, Levardon M, Izard V, Cayol A. Le capitonnage
des parois utérines dans les hémorragies obstétricales
graves. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1991; 20:
851-854
[64] Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for
uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet. Gynecol.
2000; 96: 129-131
[65] Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemosta-
tic square suture technique. Obstet Gynecol 2002; 99:
506-509
[66] McGuinness TB, Jackson JR, Schnapf DJ. Conservative sur-
gical management of placental implantation site hemor-
rhage. Obstet. Gynecol. 1993; 81: 830-831
41-910
[67] Riggs JC, Jahshan A, Schiavello HJ. Alternative conservative
management of placenta accreta. A case report. J. Reprod.
Med. 2000; 45: 595-598
[68] Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine
packing. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 317-323
[69] Wax JR, Channell JC, Vandersloot JA. Packing of the lower
uterine segment-new approach to an old technique. Int. J.
Gynaecol. Obstet. 1993; 43: 197-198
[70] Katesmark M, Brown R, Raju KS. Successful use of a
Sengstaken-Blakemore tube to control massive postpar-
tum haemorrhage. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1994; 101:
259-260
[71] Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Management
of massive postpartum haemorrhage : use of a hydrostatic
balloon catheter to avoid laparotomy. BJOG 2001; 108:
420-422
[72] Bakri YN Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for
obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74:
139-142
[73] Zorlu CG, Turan C, Isik AZ, Danisman N, Mungan T,
Gokmen O. Emergency hysterectomy in modern obstetric
practice. Changing clinical perspective in time. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 1998; 77: 186-190
[74] Kastner ES, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency peri-
partum hysterectomy : experience at a community tea-
ching hospital. Obstet Gynecol 2002; 99: 971-975
[75] Langdana M, Geary W, Haw D, Keane F. Peripartum hyste-
rectomy in the 1990s : any new lessons ? J Obstet Gynaecol
2001; 21: 121-123
[76] Committee on Obstetric Practice ACOG committee
opinion American College of Obstetricians and Gynecolo-
gistsInt J Gynaecol Obstet 2002; 77: 77-78Placenta accreta.
Number 266, January 2002
[77] Bai SW, Lee HJ, Cho JS, Park YW, Kim SK, Park KH. Peripar-
tum hysterectomy and associated factors. J Reprod Med
2003; 48: 148-152
[78] Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Identifying risk factors
for peripartum cesarean hysterectomy. A population-
based study. J Reprod Med 2003; 48: 622-626
[79] Agostini A, Mazza D, Bereder JM. Intérêt du tamponne-
ment pelvien dans les hémorragies persistantes après hys-
térectomie d’hémostase. Gynecol Obstet Fertil 2001; 29:
613-615
[80] Lau WC, Fung HY, Rogers MS. Ten years experience of
caesarean and postpartum hysterectomy in a teaching hos-
pital in Hong Kong. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
1997; 74: 133-137
[81] Chestnut DH, Eden RD, Gall SA, Parker RT. Peripartum hys-
terectomy : a review of cesarean and postpartum hysterec-
tomy. Obstet. Gynecol. 1985; 65: 365-370
[82] Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. Peripartum hyste-
rectomy incidence and maternal morbidity. Acta Obstet
Gynecol Scand 2001; 80: 409-412
[83] Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. Placenta
accreta :evaluation with color Doppler US, power Doppler
US, and MR imaging. Radiology 1997; 205: 773-776
[84] O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of
placenta percreta : conservative and operative strategies.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175: 1632-1638
[85] Mussalli GM, Shah J, Berck DJ, Elimian A, Tejani N, Manning
FA. Placenta accreta and methotrexate therapy : three case
reports. J. Perinatol. 2000; 20: 331-334
[86] Borgatta L, Chen AY, Reid SK, Stubblefield PG, Christensen
DD, Rashbaum WK. Pelvic embolization for treatment of
hemorrhage related to spontaneous and induced abor-
tion. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 530-536
[87] Kidney DD, Nguyen AM, Ahdoot D, Bickmore D, Deutsch
LS, Majors C. Prophylactic perioperative hypogastric artery
balloon occlusion in abnormal placentation. AJR Am J Roen-
tgenol 2001; 176: 1521-1524
[88] ACOG Committee on Obstetric Practice ACOG Commit-
tee opinionObstet Gynecol 2002; 99: 169-170Number
266, January 2002 : placenta accreta