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41-905

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-905

Hystérectomie sur utérus gravide


M Meddoun
C Racinet
Résumé. – L’hystérectomie sur utérus gravide correspond à une hystérectomie totale ou subtotale effectuée
pendant la période gravidopuerpérale.
Les progrès de la réanimation et de l’antibiothérapie ont rendu caduque un grand nombre d’indications,
mais, comme autrefois, persistent les indications pour sauvetage maternel. Cependant, l’utilisation des
prostaglandines dans les atonies utérines et le recours récent à l’embolisation des vaisseaux pelviens ont
considérablement réduit l’incidence de cette intervention.
Les fréquences extrêmes se situent de 0,4 ‰ à 2,8 ‰ des accouchements.
Les indications sont classées en « nécessaires » (anomalies placentaires, hémorragie incontrôlable, rupture
utérine) ou « opportunes » (pathologies gynécologiques associées à la grossesse). En cas d’indication de
nécessité, on peut se contenter le plus souvent d’une hystérectomie subtotale avec conservation annexielle,
dont la réalisation est rendue aisée par l’œdème gravidique. L’essentiel est de ne jamais différer sa réalisation.
En cas d’indication d’opportunité, c’est le plus souvent une césarienne-hystérectomie par incision
transversale transrectale selon Mouchel.
Les complications hémorragiques et urinaires sont toujours à craindre et doivent faire l’objet d’une prévention
de tous les instants.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hystérectomie, césarienne, césarienne-hystérectomie, grossesse, accouchement, post-partum,


hémorragie obstétricale, rupture utérine, anomalies placentaires.

Définition hémorragiques et infectieuses, voire à une pathologie médicale


sévère, comme par exemple la tuberculose pulmonaire.
On entend par hystérectomie sur utérus gravide toute hystérectomie C’est vers les années 1950 qu’apparaît l’inflation américaine de
totale ou subtotale réalisée pendant la période gravidopuerpérale. l’intervention, qui est expliquée par la demande accrue de
stérilisation et l’opportunité de réaliser celle-ci de façon radicale et
Nous limitons notre étude à la période périnatale s’étendant de la définitive au décours d’une césarienne. Cette tendance s’est
28e semaine d’aménorrhée jusqu’à la fin de la première semaine du manifestée également dans d’autres pays comme l’Allemagne et
post-partum. En deçà et au-delà de ces limites, les conditions de Israël, mais n’a jamais eu droit de cité en France. Il faut signaler que
l’hystérectomie rejoignent celles de la période non gravide. l’indication de césarienne-hystérectomie pour stérilisation est
actuellement en diminution dans les pays qui la prônaient.
Les progrès de la réanimation et de l’antibiothérapie ont rendu
Évolution des idées caduque un grand nombre d’indications, mais comme autrefois,
persistent les indications pour sauvetage maternel. Cependant,
En 1866, Storer [21] réalise la première hystérectomie après césarienne l’utilisation des prostaglandines dans les atonies utérines et le
sur une patiente vivant aux États-Unis. La patiente meurt 3 jours recours récent à l’embolisation des vaisseaux pelviens ont
après l’intervention. considérablement réduit l’incidence de cette intervention.
En 1876, Porro [15] décrit la fameuse opération qui l’a immortalisé, et Il convient, néanmoins, de conserver cette intervention dans le
après laquelle mère et enfant survécurent (hystérectomie subtotale programme d’enseignement des étudiants en spécialité. Elle doit se
avec extériorisation du moignon cervical). réaliser dans un environnement contrôlé avec l’aide d’un opérateur
expérimenté. Il est important que ne tombe pas dans l’oubli une
L’évolution des idées [13, 15, 19, 21, 22] permet de rendre compte en partie technique qui peut rendre d’éminents services.
de la disparité qui règne dans la fréquence de cette intervention.
Initialement, l’hystérectomie sur utérus gravide était réalisée pour
une indication de sauvetage maternel lié à des conditions Fréquence
Il n’existe aucun consensus sur les indications de cette intervention,
ce qui explique l’extrême variabilité de la fréquence de l’indication.
Mamoun Meddoun : Médecin attaché, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Sud, CHU de Grenoble,
38130 Échirolles, France.
L’interrogation du fichier de données Medline nous a permis de
Claude Racinet : Professeur émérite de gynécologie-obstétrique, Le Clos, 38320 Brié-et-Angonnes, France. sélectionner les grandes séries rapportées dans les années 1990 avec

Toute référence à cet article doit porter la mention : Meddoun M et Racinet C. Hystérectomie sur utérus gravide. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales
- Gynécologie, 41-905, 2001, 10 p.
41-905 Hystérectomie sur utérus gravide Techniques chirurgicales

Tableau I. – Fréquence des hystérectomies sur utérus gravide.

Auteurs Période Nombre des accouchements Fréquence des césariennes Fréquence des hystérectomies
[20]
Stanco 1985-1990 94 615 13 996 (14,8 %) 123 (1,3 ‰)
Lau [9] 1984-1994 73 819 12 032 (16,3 %) 52 (0,7 ‰)
Chanrachakul [4] 1985-1994 80 266 ? 48 (0,6 ‰)
Konrad [10] 1990-1995 12 227 2 708 (22 %) 34 (2,8 ‰)
Chew [6] 1986-1996 35 700 ? 14 (0,4 ‰)
Powolny [16] 1985-1997 13 636 746 (5,5 %) 15 (1,1 ‰)
Wong [23] 1993-1997 15 474 ? 7 (0,45 ‰)

Tableau II. – Indications des hystérectomies de nécessité.


Hémorragie
Auteurs Nombre de cas Rupture utérine Anomalies placentaires Divers
incontrôlable
Powolny [16] 15 1 (7 %) 3 (20 %) 8 (53 %) 3 (20 %)
Stanco [20] 123 14 (11 %) 39 (32 %) 61 (50 %) 39 (32 %)
Zorlu [24] 67 14 (21 %) 28 (42 %) 17 (25 %) 8 (12 %)
Lau [11] 52 3 (6 %) 10 (19 %) 27 (52 %) 11 (21 %)
Chanrachakul [4] 48 9 (19 %) 22 (46 %) 13 (27 %) 4 (8 %)

Total 305 41 (13 %) 102 (33 %) 126 (41 %) 65 (21 %)

référence au nombre d’accouchements et de césariennes (tableau I). ¶ Rupture utérine


Les fréquences extrêmes se situent de 0,4 ‰ [6] à 2,8 ‰ [10] des
L’augmentation des taux de césariennes a pour corollaire une
accouchements, soit un rapport de 1 à 14.
élévation simultanée des cas de rupture de la cicatrice utérine lors
La seule série française rapportée [19] ne concerne que quatre cas d’une grossesse ultérieure, traités de plus de façon conservatrice.
d’hystérectomie en urgence, ce qui témoigne du caractère de plus Sur les séries récentes, cette condition représente environ 15 % des
en plus marginal de cette intervention en France. indications [20, 24].
Seules les cicatrices verticales, corporéales ou segmentocorporéales,
comportent un risque réel de rupture en cours de travail, voire en
Indications fin de grossesse. Les cicatrices segmentaires transversales sont
beaucoup moins dangereuses, et leur risque de rupture beaucoup
Nous conserverons la classification classique [18] en indications de
mieux contrôlé.
nécessité et d’opportunité.
La rupture utérine franche en plein myomètre, évitable par une
césarienne prophylactique, est une urgence absolue qui peut faire
INDICATIONS DE NÉCESSITÉ discuter l’hystérectomie d’hémostase volontiers subtotale, ou la
Elles sont représentées par quatre rubriques, par ordre de fréquence simple suture assortie de stérilisation tubaire. La rupture d’une
décroissante. Elles ont évolué récemment, avec une croissance très cicatrice segmentaire conduit plus souvent à une réparation aisée
nette des anomalies placentaires et une réduction concomitante des après résection des tissus cicatriciels fibreux, et ne représente plus
ruptures et des atonies utérines. (tableau II). une indication d’hystérectomie, sauf en cas d’insertion placentaire
défectueuse plus ou moins accreta, qui prime sur la rupture.
¶ Anomalies placentaires La rupture spontanée d’un utérus intact et les ruptures utérines
provoquées par un traumatisme sont des événements très
L’accroissement du taux des césariennes a entraîné une importance délabrants, mais qui heureusement sont des circonstances
accrue des insertions vicieuses du placenta de type accreta ou actuellement exceptionnelles, nécessitant parfois une
percreta au niveau des cicatrices utérines. césarienne-hystérectomie.
Ces anomalies placentaires représentent actuellement plus de 40 %
des indications d’hystérectomie de nécessité, soit un doublement du ¶ Causes diverses
taux en 10-15 ans. En effet, le massage utérin, les ocytociques (même La chorioamniotite sévère peut être encore une indication très rare
les analogues des prostaglandines), les tamponnements et la suture d’hystérectomie. Les traitements médicaux tels qu’antibiothérapie
hémostatique sont souvent des méthodes dépassées par l’importance adaptée, les drainages avec extrapéritonisation, permettent
du saignement. L’embolisation des vaisseaux n’étant pas facilement théoriquement d’éviter l’hystérectomie. Celle-ci n’est indiquée que
disponible, ces saignements obligent finalement à une hystérectomie dans des situations, là aussi très exceptionnelles, où l’utérus est
d’hémostase. devenu un véritable abcès.

¶ Hémorragie incontrôlable INDICATIONS D’OPPORTUNITÉ


Elle représente presque un tiers des indications. Dans le passé, la Les indications d’opportunité sont principalement réalisées pour une
plupart des hystérectomies de la période péripartale étaient réalisées pathologie gynécologique associée lorsqu’il existe simultanément
pour un saignement en relation avec un décollement placentaire. une indication pour césarienne.
Cette indication a maintenant beaucoup diminué, avec une meilleure Il s’agit essentiellement d’utérus polymyomateux ou de néoplasie
connaissance du mécanisme des hémorragies par coagulopathie et cervicale intraépithéliale. Cette dernière indication est en fait très
la possibilité d’un traitement médical adapté. discutable, car on peut éventuellement préférer une conisation après
Il est maintenant exceptionnel d’avoir à enlever l’utérus atteint d’un la période du post-partum. Dans certains cas où la surveillance est
syndrome de Couvelaire. Seule l’atonie utérine du post-partum reste difficile, voire impossible à réaliser, il peut être préférable de
une indication non exceptionnelle d’hystérectomie après échec des programmer une césarienne-hystérectomie qui permet de réaliser
manœuvres conservatrices habituelles, notamment l’utilisation des dans un même temps opératoire le traitement de la néoplasie
prostaglandines et de l’embolisation pelvienne. intracervicale.

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Techniques chirurgicales Hystérectomie sur utérus gravide 41-905

Il a également été proposé de réaliser des césariennes-hystérectomies


chez des patientes présentant des troubles menstruels ou une 1 Rapports antérieurs
du segment inférieur. 1.
endométriose pelvienne sévère, ou encore une maladie Cul-de-sac vésico-utérin ;
inflammatoire pelvienne. Ces conditions sont en réalité très 2. segment inférieur ; 3.
théoriques, car elles ne coexistent pratiquement pas avec la vessie.
possibilité de développement d’une grossesse.
Parmi les indications très controversées, on peut également citer
l’hystérectomie pour cicatrice utérine défectueuse, qui pourrait
rendre dangereuse une éventuelle grossesse ultérieure. En fait, il
nous paraît préférable de réparer ces cicatrices en les réséquant et
en réalisant une stérilisation tubaire.
L’indication de césarienne-hystérectomie pour stérilisation féminine
a été responsable d’une élévation importante de la fréquence de
l’intervention, particulièrement aux États-Unis. Cette indication est
maintenant très controversée.
La justification théorique de cette indication est l’existence d’une
incidence élevée d’hystérectomies pour des pathologies
gynécologiques variées, chez les patientes qui ont subi une
césarienne associée à une stérilisation tubaire. On peut cependant Au troisième trimestre, la distension isthmique déplace vers le haut
critiquer le fait d’enlever un organe pour éviter qu’il ne développe le repli vésico-utérin. Le péritoine revêt la plus grande partie du
ultérieurement une pathologie hypothétique. segment inférieur et est aisément décollable.
Plauché [14] retient comme indication persistante de la césarienne- Pendant le travail, le cul-de-sac vésico-utérin accentue encore son
hystérectomie le désir de stérilisation exprimé par la patiente, ainsi ascension, et la moitié inférieure du segment inférieur est alors en
que l’existence d’une indication obstétricale indiscutable et d’une rapport avec la face postérieure de la vessie dont elle reste
pathologie gynécologique associée. facilement clivable (fig 1).
L’ascension de la vessie n’est pas due seulement aux variations
topographiques du péritoine. Lors de l’ampliation vésicale, la face
Bases anatomiques supérieure de cet organe ne peut trouver place au-dessus du pubis,
et la face antérieure du segment inférieur répond ainsi presque en
L’utérus gravide présente des modifications volumétriques et totalité à la face postérieure de la vessie, le cul-de-sac vésico-utérin
structurales conditionnant des rapports plus étendus, une étant peu profond, d’où la nécessité d’une vidange vésicale par
hypervascularisation intrinsèque et extrinsèque et l’individualisation sonde urinaire pour assurer la sécurité de l’abord chirurgical de la
à terme du segment inférieur, résultant de l’amincissement cervico- cavité péritonéale.
isthmique. L’hystérectomie sur utérus gravide doit s’adapter à cette L’ascension vésicale est responsable d’un allongement de l’urètre.
nouvelle situation.
RAPPORTS LATÉRAUX
SEGMENT INFÉRIEUR Ils sont essentiels : leur connaissance conditionne la facilité de la
C’est la formation du segment inférieur qui va bouleverser technique chirurgicale.
l’anatomie de la région, expliquant certains aspects techniques de Le ligament large est épaissi et l’utérus est proche de la paroi
l’hystérectomie sur utérus gravide. Mais le segment inférieur lui- pelvienne.
même présente une cinétique de développement qui impose des
« astuces » chirurgicales appropriées. ¶ Rapports uretère-artère utérine
« Ce n’est pas une entité anatomique définie « (Lacomme) car, de L’uretère, solidaire du péritoine, pénètre dans le pelvis en croisant
forme et de taille très variables, il se constitue à partir du sixième les vaisseaux iliaques primitifs à gauche et les vaisseaux iliaques
mois chez la nullipare, beaucoup plus tard chez la multipare, aux externes à droite. Il se trouve en arrière de l’artère utérine à gauche
dépens de l’isthme et de la partie supérieure du col utérin. Le et en avant de l’artère utérine à droite, qu’il va croiser selon un « X »
segment inférieur correspond à la partie amincie de l’utérus gravide très allongé, de façon à se placer derrière l’artère utérine droite lors
à terme, comprise entre le corps et le col utérin [9]. de l’abord du feuillet postérieur du ligament large. Cette portion
Le développement du segment inférieur entraîne les éléments rétroligamentaire est raccourcie en fin de grossesse.
anatomiques qui lui sont habituellement contigus et plus ou moins Dans le paramètre (base du ligament large), l’uretère chemine en
adhérents par l’intermédiaire du tissu conjonctif sous-péritonéal. avant et en dedans et croise le bord latéral du vagin à 15 mm
Il est recouvert étroitement par le fascia présegmentaire, émanation environ de ce dernier. L’uretère est à égale distance de la paroi et du
du fascia précervical. Cette lame blanc nacré est parfois difficilement cul-de-sac latéral du vagin. L’artère utérine l’enjambe de dehors en
individualisable. dedans pour gagner l’utérus et émettre peu après les artères
Les artères du segment inférieur sont essentiellement des branches cervicovaginales (fig 2).
des artères cervicovaginales [9]. Elles sont peu nombreuses, sinueuses Le dôme vaginal distendu en fin de grossesse se rapproche de
et de direction transversale. l’uretère et entre en contact avec celui-ci sur toute sa face latérale.
L’uretère, solidement fixé à la paroi vésicale, ne contracte avec le
vagin que des rapports de contiguïté. Le tissu cellulaire dense
RAPPORTS ANTÉRIEURS contenant l’uretère peut être latéralement décollé du segment
Le péritoine pelvien se moule, en dehors de la grossesse, sur les inférieur sans effusion de sang.
reliefs de la vessie, du rectum, de l’utérus et des annexes. L’artère utérine s’étire, déroule ses spires, et ainsi augmente sa
Tout en étant solidaire de la face supérieure de la vessie, du corps longueur. Quand la délivrance est effectuée, elle se rétracte et
utérin et de la face antérieure du rectum, il est libre et décollable au augmente alors de calibre.
niveau du cul-de-sac vésico-utérin. L’expansion de l’utérus tend à accoler à sa paroi l’artère utérine et
Au cours des 6 premiers mois, l’accroissement du volume de la ses branches ; la prise de contact de l’artère avec la paroi utérine est
cavité utérine se fait exclusivement aux dépens du corps utérin. Les plus en arrière à gauche qu’à droite du fait de la dextrorotation de
rapports ne sont pas modifiés. l’utérus.

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DÉBIT UTÉRIN
2 Rapports de l’uretère
et de l’artère utérine en dé- L’augmentation du débit pendant la grossesse est favorisée par
but de grossesse. 1. Vessie ; l’absence des spires artérielles et l’augmentation de la perméabilité
2. section du col ; 3. rec- capillaire et veineuse. Ainsi, le débit passe d’environ 100 mL/min à
tum ; 4. uretère ; 5. artère 800 mL/min (troisième trimestre). Cette augmentation du débit
utérine. utérin explique l’importance du contrôle des pédicules
artérioveineux, dont l’hémostase approximative entraîne très
rapidement une déperdition sanguine majeure.
On ne doit cependant pas se laisser impressionner par ces énormes
dilatations vasculaires qui se développent dans tous les mésos
utérins.

Technique
3 Modification des rap-
ports uretère-artère utérine Après la nécessaire évaluation préopératoire, nous envisageons la
lors du développement description détaillée de la césarienne-hystérectomie, en reprenant
du segment inférieur. 1. certains détails techniques destinés à éviter les complications
Vessie ; 2. section du col ; 3. habituellement rencontrées. Nous envisageons ensuite
rectum ; 4. uretère ; 5. ar- l’hystérectomie subtotale de nécessité, l’hystérectomie en « bloc » et
tère utérine.
l’hystérectomie élargie.

ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Il paraît nécessaire d’informer la patiente sur l’importance de
l’intervention, les risques et les conséquences de celle-ci, et, si la
patiente n’est pas en état de recevoir cette information, de la
transmettre à la famille. Cette précaution d’information préalable
devrait être étendue à toute femme devant subir une césarienne
itérative.
Un bilan de coagulation est évidemment nécessaire, ainsi qu’une
réserve de sang (au moins deux unités de culot globulaire s’il n’y a
Le point de rencontre de l’artère utérine et du muscle utérin se
pas urgence extrême). La transfusion sanguine est en effet encore
trouve ascensionné et se déplace latéralement.
nécessaire dans la majorité des cas d’urgence, mais en fait rarement
Plus le segment inférieur s’étire en hauteur, plus l’artère tend à se requise dans les cas d’opportunité.
libérer de l’uretère et à s’éloigner du cul-de-sac vaginal (fig 3). Ainsi,
L’anesthésie péridurale ou la rachianesthésie [5] sont réalisables dans
quand le segment inférieur est bien formé, son point déclive peut se
près d’un tiers des cas. Dans la majorité des cas, l’urgence
trouver à 2,5 cm du cul-de-sac vaginal. La crosse de l’utérine est à
commande l’anesthésie générale.
environ 0,5 cm au-dessous du plan du détroit supérieur. L’étirement
du segment inférieur tend donc à rapprocher la crosse de l’utérine La mise en place d’une sonde vésicale de Foley et la préparation
de la pince hémostatique de l’opérateur, et à l’éloigner de l’uretère abdominale et vaginale sont routinières.
et du vagin.
L’origine de la branche cervicovaginale de l’artère utérine et son TECHNIQUE OPÉRATOIRE
point de pénétration isthmique remontent de telle façon que cette DE LA CÉSARIENNE-HYSTÉRECTOMIE
artère perd tout contact avec l’uretère.
Dès l’évacuation utérine, les vaisseaux reprennent un trajet proche ¶ Incision abdominale et césarienne
de la disposition habituelle. Le choix de l’incision est dicté par plusieurs facteurs :
Selon Couvelaire : « une pince placée au ras de l’utérus, là où l’artère
va cesser d’être libre pour s’accrocher à l’utérus, se trouve en amont – antécédents chirurgicaux ;
des branches cervicovaginales, alors que sur l’utérus non puerpéral – adiposité pariétale ;
elle est placée en aval de l’émergence des cervicovaginales. » – degré d’urgence ;
La plupart des veines du corps et du col aboutissent au tronc
– éventuellement, préférences de la patiente et/ou du chirurgien.
collecteur latéro-utérin (plexus veineux), réalisant un véritable corps
caverneux qui englobe l’uretère. En pratique, le choix est limité à deux modalités :
– la laparotomie médiane sous-ombilicale (LMSO), prolongeable
¶ Pédicules tubo-ovariens éventuellement en latéro- et sus-ombilicale ;
L’augmentation de calibre de l’artère ovarique va croissant de son – l’incision transverse de Mouchel [2] qui donne un abord presque
origine à sa terminaison pour atteindre dans la région sous- aussi satisfaisant que la LMSO.
annexielle un calibre égal à celui de l’utérine et s’anastomose à plein L’incision de Pfannenstiel nous paraît donner un jour insuffisant.
canal avec sa branche tubaire moyenne. L’incision de Joël Cohen est sujette à la même réserve.
Les veines ovariques présentent un développement exceptionnel en Le péritoine pariétal est ouvert le plus haut possible et les
calibre et en longueur au cours du troisième trimestre. adhérences éventuelles sont libérées.
Après inspection de l’utérus et des annexes, un écarteur type Gosset
¶ Pédicule funiculaire (ligament rond) ou Ricard expose la moitié inférieure de l’utérus.
L’importance fonctionnelle de l’artère funiculaire est tout à fait L’incision du péritoine viscéral est identique à la technique de
négligeable dans le cas de l’utérus gravide, mais l’hémostase du césarienne. Elle est cependant prolongée jusqu’aux ligaments ronds.
ligament rond doit cependant être précise. Après décollement vésico-utérin et pose d’une valve sus-pubienne,

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Techniques chirurgicales Hystérectomie sur utérus gravide 41-905

4 Extériorisation de 6 Section des pédicules


l’utérus par traction digi- utéro-ovarien et tubaire.
tale.

5 Section du ligament
rond et du péritoine anté-
rieur. 7 Double ligature distale des pédicules
utéro-ovarien et tubaire.

Le feuillet antérieur du ligament large est incisé jusqu’à rejoindre


l’incision péritonéale transversale réalisée lors de la césarienne
première (fig 5).
On exerce ensuite une traction utérine vers le haut permettant
d’exposer la face postérieure du ligament large et de sélectionner
l’hystérotomie est effectuée dans le sens vertical, sans craindre une une zone avasculaire.
éventuelle extension corporéale puisque l’utérus ne restera pas en
place. L’ovaire est immobilisé par une pince en cœur et discrètement attiré
en dehors.
L’extraction fœtale et placentaire réalisée, cette incision est utilisée
pour repérer le col utérin, après hémostase rapide des berges de Si les annexes sont à conserver, deux pinces de Dixon-Lovelace sont
l’incision par un surjet, chargeant la totalité de l’épaisseur des placées sur la trompe et le ligament propre de l’ovaire, de telle façon
berges. L’opérateur peut ensuite facilement mobiliser l’utérus à que leurs extrémités soient situées dans la zone avasculaire.
volonté par traction digitale à travers cette incision (fig 4). Si l’on décide une castration, les clamps distaux sont placés sur le
L’adjonction d’ocytociques est recommandée si l’hystérotomie a un ligament suspenseur de l’ovaire juste au contact du pôle
caractère hémorragique. supéroexterne de l’ovaire. Le pédicule annexiel est alors sectionné
En cas d’hémorragie utérine excessive, Axelsson [1] préconise la pose (fig 6). On réalise une ligature simple entre les pinces distales, et une
temporaire d’une ligature avec un lacs de caoutchouc passé à travers deuxième ligature appuyée qui transfixie le pédicule en dehors de
les paramètres et enserrant le segment inférieur. la deuxième pince distale (fig 7).
Après la césarienne, il est souvent nécessaire de refaire le bilan Les vaisseaux utérins sont maintenant abordés. Avec la pointe des
anatomique et de redisposer des champs, voire de changer ciseaux, on incise, selon une direction oblique en bas et en dedans,
d’écarteur. le feuillet postérieur du ligament large, puis on libère les éléments
périvasculaires. Il faut bien se garder de ne pas ouvrir les larges
¶ Hystérectomie veines para-utérines au cours de ce temps de dissection. L’utérus
L’utérus est extériorisé par traction digitale (fig 4) et/ou par traction est tracté au maximum vers le haut pour placer la pince de Faure
bilatérale avec deux pinces de Dixon-Lovelace placées verticalement sur les vaisseaux utérins, le mors de cette pince devant aborder le
au contact des bords latéraux de l’utérus sur une hauteur de 8 cm mur utérin selon un angle droit. La pince de Faure doit s’appuyer
environ (fig 5). Chaque pédicule est clampé avec une pince sur le myomètre en s’aidant des doigts intra-utérins qui repèrent le
hémostatique de Faure. relief du col et exposent parfaitement le niveau de cette prise. Il n’y
La première prise concerne le ligament rond droit à 2 cm de son a aucun risque d’atteinte urétérale si la prise reste au-dessus du col
insertion utérine. Une deuxième prise est placée 2 cm plus loin. Une (fig 8).
section est effectuée entre les deux prises et l’hémostase appuyée est Une pince est placée sur le retour vasculaire si la pince de Dixon-
immédiatement réalisée. Lovelace ne descend pas suffisamment.

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41-905 Hystérectomie sur utérus gravide Techniques chirurgicales

8 Manière de réaliser 9 Repérage du relief cer-


l’hémostase de l’artère uté- vical par le palper bidigital.
rine.

Le même protocole est alors réalisé à gauche, selon le même ordre


(pédicules funiculaire, annexiel ou ovarien et utérin). La libération
des pinces hémostatiques utérines est pratiquée en dernier, après
avoir dégagé aux ciseaux le bec des pinces de Faure. On pratique À cet effet, la suture des angles vaginaux doit être particulièrement
une double ligature appuyée de chaque pédicule utérin. soigneuse. Elle permet un rapprochement des murs antérolatéral et
Il est alors recommandé de bien inspecter toutes les ligatures pour postérolatéral du vagin, ainsi que des ligaments utérosacraux dans
vérifier la qualité de l’hémostase. un premier passage et du ligament rond lors du second passage
d’un point en « X » : l’efficacité de cette pratique n’a jamais été
La dissection vésicale est ensuite réalisée proche de la ligne médiane
évaluée. Le rapprochement des extrémités antérieures des
pour minimiser les risques de saignement.
utérosacraux renforcerait le dispositif de suspension et diminuerait
On utilise des ciseaux fins dont la concavité est tournée vers l’utérus le risque d’élytrocèle.
et l’on essaie de progresser dans le plan intrafascial. L’émanation du
Les pédicules annexiels ne sont jamais incorporés dans la ligature-
fascia précervical est une lame plus ou moins résistante qui protège
suspension, pour éviter le risque exceptionnel de grossesse après
contre les risques de blessures vésico-urétérales.
hystérectomie !
Après dissection suffisante de la vessie, on réalise une section-
La fermeture vaginale peut être réalisée par un surjet intéressant les
ligature de proche en proche des éléments vasculofibreux de la base
deux berges, ou de façon partielle autour d’un drain, après avoir
du ligament large (ligature appuyée). La dernière prise est toujours
réalisé un surjet sur chacune des berges. Le drain utilisé peut être
réalisée en dedans de la précédente.
une lame multitubulée fixée à une berge vaginale et ressortant par
La section-ligature des ligaments utérosacraux se fait de façon le vagin. Celui-ci est laissé en place 24 à 48 heures.
conventionnelle, au mieux par une ligature appuyée.
Il faut ensuite réviser l’hémostase de chaque pédicule et contrôler le
Le cylindre utérovaginal est alors bien dégagé et l’on va pouvoir reste de l’abdomen. La repéritonisation du pelvis ne s’impose qu’en
procéder à la désolidarisation utérine. cas de drainage vaginal. Dans ce cas, les berges antérieure et
Nous abordons alors une zone à risque septique élevé. Il est postérieure du péritoine sont prises dans un surjet débutant au
nécessaire d’employer un matériel qui n’est utilisé que pour cette niveau d’un pédicule annexiel qui reste extrapéritonisé.
phase chirurgicale (pinces, ciseaux, compresses, gants). Il est important de réaliser un compte exact des compresses
La section vaginale est débutée au niveau du mur postérieur. On abdominales et champs abdominaux à ce moment précis de
doit alors s’aider du palper entre pouce et index au-dessous de l’intervention et d’être intransigeant quant au nombre, une
l’hystérotomie pour bien délimiter le relief du col (fig 9). Parfois, il compresse imbibée pouvant largement passer inaperçue.
faut avoir recours à deux doigts intravaginaux qui utilisent Fermeture plan par plan de façon tout à fait conventionnelle.
l’hystérotomie et qui repoussent le vagin en arrière et vers le haut
afin d’identifier le lieu de l’incision à la partie haute du vagin. ¶ Complications de l’hystérectomie
Cette section est réalisée avec des ciseaux de Mayo ou au bistouri Le tableau III donne la revue des complications publiées depuis
électrique. 1990. Elles sont dominées par l’hémorragie per- et postopératoire, et
Une compresse abdominale peut être placée dans le cul-de-sac de les complications urinaires, qui sont beaucoup moins fréquentes en
Douglas, permettant le plus souvent de collecter les sécrétions et cas d’hystérectomie subtotale.
donc de limiter les souillures du champ opératoire.
Après section du mur postérieur, sur lequel on place une pince de Prévention des complications hémorragiques
Museux, on complète l’incision latéralement et en avant, en ayant La compression aortique, la ligature élastique péricervicale, voire la
soin de laisser au vagin toute sa longueur. Le mur antérieur est saisi ligature des artères hypogastriques peuvent être utilisées (de façon
également par une pince de Museux. exceptionnelle) si l’hémorragie menace l’équilibre hémodynamique.
On réalise l’ablation de la pièce qui est adressée en Une attention particulière doit être portée à l’hémostase des
anatomopathologie. La muqueuse vaginale est généralement mince pédicules utéro-ovariens et tubaires, où la rétraction d’un vaisseau
et facilement déchirée par les pinces si la traction est excessive. est la cause la plus fréquente des hémorragies postopératoires.
Les prochains objectifs du chirurgien sont d’assurer une bonne Le double clampage des pédicules et la ligature transfixiante
hémostase vaginale et de réaliser une bonne suspension vaginale appuyée après le clamp distal assurent une bonne prévention de cet
pour éviter le prolapsus génital. accident.

6
Techniques chirurgicales Hystérectomie sur utérus gravide 41-905

terrain gravidique, il présente une atonie et une dilatation qui le


Tableau III. – Complications chirurgicales de la césarienne- rendent en fait difficile à identifier. Lorsque l’on doit disséquer les
hystérectomie. À propos de 219 cas [4, 11, 20].
vaisseaux ovariens au niveau du ligament infundibulopelvien, au-
Nombre Pourcentage dessus d’un hématome qui dissocie le ligament large, on doit
prendre un grand soin d’identifier l’uretère pour éviter de
Transfusion sanguine 194 89 %
l’incorporer dans la ligature. Lors de la dissection des artères
CIVD 30 14 %
Lésions urinaires 15 7%
hypogastriques, on doit également se rappeler qu’en ouvrant le
Infections 35 16 % péritoine l’uretère reste plaqué contre le feuillet péritonéal médial. Il
Réintervention 15 7% peut toujours être assez facilement vu et palpé.
Mortalité maternelle 4 2% Le risque le plus important se situe au niveau des ligatures dans la
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.
base du ligament large. La ligature haute des vaisseaux utérins met
théoriquement à l’abri de ce risque. Toutes les ligatures successives
sont ensuite faites en dedans et contre le mur utérin, ce qui a pour
La tranche vaginale peut également être le siège d’hémorragies effet d’éloigner toujours plus l’uretère de la zone dangereuse.
tardives. Une embolisation artérielle sélective est proposée en Finalement, le risque majeur se situe au niveau de la ligature des
premier lieu afin d’éviter une réintervention [8, 12]. En cas d’échec ou ligaments utérosacraux, qui doivent être clampés et ligaturés de
d’impossibilité, la suture est réalisée et doit parfaitement inclure façon élective. En dernier lieu, la suture des angles latéraux du vagin
l’épithélium vaginal afin d’être sûr de bien obturer les vaisseaux représente l’ultime circonstance de blessure urétérale.
sous-muqueux.
L’éventualité d’une blessure urétérale nécessite l’appel à un
consultant d’urologie en vue d’urétérostomie ou d’urétéro-néo-
Prévention des blessures urinaires
cystostomie.
La vessie et les uretères peuvent être blessés lors de la dissection ou
lors de la mise en place des pinces hémostatiques, ou encore lors de
HYSTÉRECTOMIE SUBTOTALE INTERANNEXIELLE
la réalisation des sutures. Ce risque doit être toujours présent à DE NÉCESSITÉ
l’esprit lorsque l’on réalise une intervention chez une patiente ayant
eu des interventions antérieures ou des hématomes secondaires à Nous décrivons cette intervention dans le cadre d’une hémorragie
une rupture utérine. Le tissu aréolaire lâche situé entre le mur utérine incoercible, qu’elle succède à une césarienne ou qu’elle soit
postérieur de la vessie et la région segmentovaginale est en effet décidée après un accouchement par voie basse.
souvent remplacé par un tissu très dense et fibreux. La dissection à Les différentes mesures conservatoires [17] ont été tentées et ont été
la compresse est formellement prohibée, et doit être réalisée un échec :
exclusivement avec des ciseaux fins travaillant essentiellement sur – révision utérine et massage bimanuel ;
la ligne médiane. Il est malgré tout possible de réaliser une effraction
vésicale, parfois facilement détectée, d’autres fois inapparente. Toute – traitements médicamenteux systémiques ou locaux ;
dissection difficile doit s’accompagner d’un contrôle après réplétion – cervicotorsion prolongée après voie basse ou ligature
vésicale avec un colorant (bleu de méthylène). Les blessures du périsegmentaire temporaire après voie haute ;
dôme vésical sont en général simples à réparer avec un fil résorbable – ligatures électives selon Tsirulnikow ;
en points séparés prenant la totalité de l’épaisseur de la vessie. La
vessie est ensuite drainée de façon continue par un cathéter de Foley – ligature des artères hypogastriques.
laissé en place pendant 1 semaine. Le défaut de reconnaissance Dans notre expérience, cette dernière technique donne des résultats
d’une plaie vésicale peut conduire à une fistule vésicovaginale inconstants, contrairement aux données de la littérature.
secondaire. Plus récemment, ont été proposées des techniques conservatrices
L’uretère peut être lésé à différents niveaux lors de cette d’hémostase utérine. La technique de B-Lynch [3] est illustrée par la
intervention : près du détroit supérieur lors de la ligature du figure 10. Celle de Ho Cho [7] réalise des sutures transfixiantes
ligament infundibulopelvien, dans le ligament large si l’on procède disposées en carré en regard des zones hémorragiques.
à une ligature de l’artère hypogastrique, et surtout, lors de En fait, pour chacun de ces temps, le premier principe fondamental
l’hémostase et de la ligature des vaisseaux utérins et des ligaments doit être impérativement respecté : il ne faut jamais différer
cardinaux et utérosacraux. l’indication.
Comme nous l’avons vu dans le rappel anatomique, la position de L’installation des troubles de la coagulation sanguine entraîne
l’uretère par rapport aux autres structures pelviennes n’est guère l’échec des mesures conservatoires et la difficulté de l’hystérectomie
modifiée dès que l’utérus a été vidé de son contenu ovulaire. Sur ce d’hémostase.

*
B *
C

*
A
10 Technique d’hémostase utérine selon B-Lynch. B. Vue postérieure. C. Vue antérieure après serrage du fil.
A. Vue antérieure.

7
41-905 Hystérectomie sur utérus gravide Techniques chirurgicales

¶ Principes section est réalisée en dedans de cette ligature, puis l’artère utérine
est identifiée et liée à nouveau électivement sur pince.
Trois principes dominent ce geste chirurgical facile :
– Ne pas retarder son exécution. Hystérotomie
L’hystérectomie d’hémostase est un geste chirurgical simple et
Elle est menée comme lors d’une césarienne segmentaire
salvateur, alors que la réanimation d’une coagulation intravasculaire
transversale.
disséminée (CIVD) est complexe et de résultat inconstant.
La section latérale passe, bien entendu, au-dessus de l’hémostase
– Toutes les ligatures doivent être appuyées, très serrées et doublées. des pédicules utérins.
En effet, le retour veineux d’un utérus gravide emprunte des
En arrière, cette section est prolongée de manière circulaire, sans se
vaisseaux de calibre impressionnant dont la taille régresse
soucier de l’hémostase des cervicovaginales postérieures qui sont
rapidement en post-partum. Il convient, à notre sens, de se méfier
prises dans le temps suivant.
des fils dont le serrage est imparfait et dont le blocage sur le second
nœud est fréquent.
Suture
L’œdème des tissus est majeur après échec des mesures
conservatoires et domine le troisième principe. – Si le geste est satisfaisant et l’hémostase correcte, fermeture du
– Ligatures aussi électives que possible. moignon cervicovaginal par points en « X » avec suspension aux
En 48 heures, les tissus se désengorgent de leur œdème et les ligaments ronds.
ligatures flottent d’autant plus que les prises ont été larges. – Si l’hémostase est douteuse, un surjet de godronnage de la tranche
est recommandé, avec mise en place d’un drain vaginal sous-
¶ Technique péritonéal ou d’un drain de Redon intra-abdominal.
Abord – Si l’hémostase est mauvaise, ce qui est le cas lorsqu’on a tardé à
poser l’indication, le salut de la patiente passe par l’installation d’un
C’est celui d’une hystérectomie interannexielle conventionnelle.
drainage abdominal de Mikulicz serré, assorti d’un tamponnement
En cas de césarienne antérieure, on repasse par la même voie : vaginal bien serré.
LMSO, Pfannenstiel ou Mouchel. Si le Pfannenstiel s’avère trop
étroit, il est préférable de désinsérer les grands droits selon la Repéritonisation
technique de De Cherney, plutôt que de réaliser une section
transrectale. La péritonisation est fortement contestée, car son absence ne semble
En cas de laparotomie primitive, nous conseillons une incision de pas délétère.
Mouchel. Nous n’avons pas d’expérience concernant l’incision de
Fermeture pariétale
Joël Cohen dans cette indication qui nécessite un abord large pour
une bonne exposition du pelvis. Elle est assurée plan par plan comme à l’accoutumée.
La position jambes écartées de la patiente est avantageuse, comme Le drainage prémusculaire est licite, du fait de la fréquence des
dans la ligature des artères hypogastriques, permettant à un troubles de la coagulation pré- et postopératoires.
troisième opérateur de maintenir l’utérus extériorisé et plaqué contre
la symphyse pubienne. Cette compression symphysaire de l’utérus
pendant le geste opératoire permet une économie notable de sang. HYSTÉRECTOMIE EN « BLOC »
L’hystérectomie en « bloc » est le traitement héroïque des
Ligature des ligaments larges physométries et autres infections et putréfactions endo-utérines. Elle
Elle est menée pas à pas, sans avoir crainte d’être obsessionnel. permet l’ablation de l’ensemble utérofœtal en « vase clos ».
Les multiples veines du mésovarium et du mésosalpinx sont l’objet L’incision cutanée est médiane et très longue pour permettre une
d’hémostases individuelles. extériorisation facile de l’utérus. La section des ligaments ronds et
La pince de Faure devrait être ici évitée et laisser place au fil serti des ligaments suspenseurs de l’ovaire (la conservation annexielle
d’emblée ou au double passage du dissecteur de Razemont. n’est pas possible) ne pose pas de problème particulier. L’artère
La ligature-section du ligament rond doit être réalisée au ras de ce utérine est liée et coupée à 2 ou 3 cm du point où elle aborde
dernier du fait de sa vascularisation inhabituelle. Ce n’est qu’une l’utérus : l’uretère ne risque rien, il en est séparé par toute la hauteur
fois son hémostase parfaitement réalisée, et cet élément gardé en du segment inférieur, étroitement appliqué, en général, sur la
attente pour la suspension ultérieure, qu’est réalisé ce qui suit. présentation.
Le péritoine est ouvert aux ciseaux fins, en ne cherchant pas à tout Libéré de ses attaches vasculaires, l’utérus monte aisément. On
prix son décollement large, responsable de plaies veineuses décolle alors avec soin la vessie, découvrant la face antérieure du
dispendieuses de sang. canal génital qui doit être sectionné assez bas, à 1 ou 2 cm de la
limite inférieure de la présentation. Latéralement, au contraire, il y a
L’hémostase du retour utérin est assurée rapidement par la mise en
grand danger, et d’autant plus que le volume utérin rend assez
place, après les ligatures distales, d’une ou de deux pinces de
difficile la dissection du péritoine postérieur. Les deux uretères sont
Dixon-Lovelace.
portés en tireté, solidaires du feuillet postérieur du ligament large et
Ouverture du cul-de-sac vésico-utérin se rapprochant du bord latéral du vagin (cf fig 12).
Elle est étonnamment facile du fait de l’œdème tissulaire. L’artifice suivant permet d’agir en toute sécurité :
Les grosses veines prévésicales peuvent être négligées, mais la – repérage très exact d’un des bords latéraux immédiatement au
courbure des ciseaux doit être dirigée sans danger vers le fascia contact de la présentation ;
préutérin. – les ciseaux fermés trouvent facilement, derrière la présentation, le
Il est inutile et dangereux de tenter la dissection du péritoine plus haut possible, le plan de clivage postérieur qui sépare le feuillet
postérieur au-dessus des ligaments utérosacraux, là où passent les séreux de l’utérus ;
veines cervicovaginales postérieures.
– clampage du vagin (fig 11) jusqu’en son milieu : les clamps
Ligature des pédicules utérins urologiques coudés destinés au pédicule rénal sont assez commodes
pour cet usage ;
Elle est réalisée d’abord par une prise large par un point en « X » de
fil serti en piquant dans le muscle cervico-utérin 3 à 5 cm en dessus – section au bistouri au ras des clamps, en fixant la tranche vaginale
de la ligne de réflexion de la vessie. Cette ligature étant faite, la inférieure avec des pinces (en petit nombre) (fig 12) ;

8
Techniques chirurgicales Hystérectomie sur utérus gravide 41-905

11 Clampage du vagin.

13 Tactique opératoire en cas d’hystérectomie élargie. 1. Uretère contre le feuillet pos-


térieur du ligament large ; 2. section du ligament utérosacral ; 3. ligature de l’artère
utérine à son origine ; 4. visualisation de l’uretère au bord du vagin ; 5. vessie libérée ;
6. traction sur le moignon cervical.

Le second principe est de faire monter le col restant par section


première des utérosacraux, ce qui permet l’abord de l’origine de
12 Temps terminal de l’artère utérine et la dissection facile du paramètre et de la lame
l’hystérectomie en « bloc ». vasculaire vésicovaginale (fig 13).
(Le trajet des uretères, soli-
– Premier temps : isolement de l’uretère solidaire du feuillet
daire du feuillet postérieur
du ligament large, est indi- postérieur du ligament large.
qué par un tireté). – Second temps : l’uretère étant écarté en dehors, section sur pince
de haut en bas du ligament utérosacral. Même manœuvre du côté
opposé.
– Troisième temps : le moignon cervical monte et expose toute la
longueur de l’artère utérine qui est liée à son origine.
La vessie est libérée de son pédicule vasculaire de dehors en dedans,
le trajet de l’uretère étant repéré au fur et à mesure. Dans sa zone
juxtavésicale, l’uretère est mis en évidence par décollement large de
la vessie sur la ligne médiane et mise sous valve, ce qui tend le
conduit urinaire et permet de le retrouver au bord du vagin.
Il ne reste plus en règle générale qu’à couper quelques tractus au
ras de la vessie et à refouler doucement l’uretère en le faisant glisser
vers le bas, jusqu’au-dessous du niveau choisi pour la section
vaginale.
Il est assez fréquent d’avoir à libérer enfin le col de solides attaches
sous-urétérales qui appartiennent à la région la plus bas située des
utérosacraux.

Conclusion
L’hystérectomie sur utérus gravide est une intervention rarement
– les deux clamps sont alors rabattus vers le haut, tandis que l’aide pratiquée en France. Ses principales indications restent le traitement
maintient l’utérus qui n’est plus fixé que par le péritoine postérieur. d’hémorragies obstétricales incoercibles, soit à la suite d’une atonie, soit
On peut alors, sans difficulté et sans aucun risque, couper ce feuillet à la suite de lésions traumatiques, ou plus fréquemment du fait
aussi haut qu’on le désire, sous contrôle de la vue (fig 12). d’anomalies placentaires. Ces circonstances devenant de plus en plus
rares et la prise en charge des hémorragies étant plus souvent
radiologique, il n’est pas étonnant de constater la faible fréquence de
HYSTÉRECTOMIE ÉLARGIE réalisation de cette intervention.
L’opération est d’une grande simplicité si l’on prend la précaution Il demeure néanmoins indispensable à tout gynécologue accoucheur de
de se débarrasser d’abord par hystérectomie subtotale d’un utérus savoir réaliser une telle intervention et d’en connaître parfaitement le
encombrant. La tranche segmentaire est solidement fixée par protocole. De temps à autre, cette intervention risque d’être le geste
quelques fils qui vont servir de tracteur tout au long de l’opération. salvateur incontournable.

Références ➤
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41-905 Hystérectomie sur utérus gravide Techniques chirurgicales

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