FICHA DE INSCRIO EBST 2011

INSCRIO N: STT____________ _____________________________________ REA PRETENDIDA: _______________ GUARNIO PRETENDIDA: OBS: Lanar as opes feitas na pr-inscrio. Divergncias acarretaro na eliminao do candidato. Nome Completo: _________________________________________________________________ Curso Tcnico em: _________________________ Residencial: (___)____________ Celular: (___)____________ Comercial: (___)____________ E-mail: _________________________________________________ Idt: ___________ CPF: ____________ Tempo de servio pblico: ___anos___meses___dias Altura: ____________ Peso: ______________ Foto 3x4 (de frente, sem chapu ou similar)

Data de Nascimento: ____/____/_______ ( ) Candidato Civil

( ) Candidato Militar da Ativa ( ) Oficial ( ) Sargento ( ) CB ( ) SD ( ) Exrcito ( ) Marinha ( ) Aeronutica ( ) Outros Organizao Militar/Regio Militar que serve: _______________/_______________ ( ) Candidato Militar da Reserva no remunerada ( ) Oficial ( ) Sargento ( ) CB ( ) SD ( ) Exrcito ( ) Marinha ( ) Aeronutica ( ) Outros Organizao Militar/Regio Militar que serviu: _______________/_______________ OBS: PREENCHER CORRETAMENTE AS INFORMAES ACIMA, SOB PENA DE SER INVIABILIZADA SUA PARTICIPAO NAS ETAPAS SEGUINTES DA SELEO. Preenchido pela

2 Comisso de Anlise Curricular SITUAO DO CANDIDATO: ( ) Classificado Pontuao: ________ ( ) Desclassificado Motivo: _____________________________________

LISTA DE DOCUMENTOS
Ordem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 DOCUMENTO Ficha de Inscrio EBST 2011. Lista de Documentos. Ficha de Anlise Documental (preenchida pela Comisso de Anlise de Currculos). Currculo Profissional (modelo preconizado nestas orientaes). Declarao de Voluntariado e Compromisso para Prestao de Servio Militar Temporrio. Declarao de Tempo de Servio Pblico Anterior Convocao ou Declarao Negativa de Tempo de Servio Pblico Anterior Convocao. Declarao de Cincia da Convocao como Sargento Tcnico Temporrio Declarao Prestada por Candidata ao Servio Militar Temporrio. Declarao de Conduta Militar e Parecer Favorvel para Participao na Seleo e Convocao do Cmt/Ch/Dir da ltima OM onde serviu (somente para candidatos militares da ativa ou da reserva). Declarao de Residncia. Declarao Prestada para os Residentes em outras Cidades Brasileiras. Declarao de no estar investido em Cargo Pblico. Declarao de Altura. Certido de Antecedentes Criminais emitida pelos Cartrios de Distribuio das Justias Federal e Estadual (comum e militar), do atual domiclio. Certido de Quitao Eleitoral emitida pela Justia Eleitoral. Cpia autenticada de todas as folhas do histrico militar, de alteraes, de carta patente, do Certificado de Reservista, Certificado de Dispensa de Incorporao ou Certificado de Situao Militar e outros que se fizerem necessrios. Cpia autenticada da folha de alteraes ou do Boletim Interno (BI), onde consta o resultado do ultimo TAF realizado no corrente ano. Cpia autenticada da Certido de Nascimento/Casamento. Cpia autenticada da Certido de Nascimento de dependentes. Cpia autenticada da Identidade Militar, da Carteira de Identidade Civil, do CPF e do Ttulo de Eleitor. Cpia autenticada do Registro Profissional no Conselho Federal/Regional (rea de enfermagem). Cpia autenticada do Comprovante de Residncia na Guarnio pretendida. Cpia autenticada do diploma, certificado e/ou declarao de concluso do curso de Nvel Mdio (2 grau). Cpia autenticada do diploma, certificado e/ou declarao de concluso do curso Tcnico. Cpia autenticada do diploma, certificado e/ou declarao de concluso dos cursos complementares. Cpia autenticada da comprovao de durao de tempo de servio em atividade profissional. Check

______________________________________ Nome/Posto/Grad e assinatura do recebedor

Inscrio n: STT_________ Entregue em ____/____/____. Posto/Graduao/Nome/Assinatura: _____________________________________ OBS: APSFICHA DE ANLISE DOCUMENTAL A ENTREGA, ESTA DOCUMENTAO NO SER RESTITUDA AO CANDIDATO.

FICHA DE ANLISE DOCUMENTAL

OBS: O ITEM 1 DEVER SER PREENCHIDO PELO PRPRIO CANDIDATO. O ITEM 2 DEVER SER PREENCHIDO PELA COMISSO DE ANLISE DE CURRCULOS, A CANETA, DEVENDO SER ASSINADO AO TRMINO.

1. INFORMAES PESSOAIS Seleo para convocao ao EBST na rea de ___________________________ Nome Completo: __________________________________________________________________ Idt: ______________________ CPF: _____________________

Residencial: (___)______________ Celular: (___)______________ Comercial: (___)______________ E-mail: _________________________________________________ Data de Nascimento: ____/____/_______ ( ) Candidato Civil ( ) Candidato Militar da Ativa ( ) Oficial ( ) Sargento ( ) CB ( ) SD ( ) Exrcito ( ) Marinha ( ) Aeronutica ( ) Outros Organizao Militar/Regio Militar que serve: _______________/_______________ ( ) Candidato Militar da Reserva no remunerada ( ) Oficial ( ) Sargento ( ) CB ( ) SD ( ) Exrcito ( ) Marinha ( ) Aeronutica ( ) Outros Organizao Militar/Regio Militar que serviu: _______________/_______________ Altura: ____________ Peso: ______________

5 2. PONTUAO
A. FORMAO 1) Graduao (rea pretendida e reas afins) 2) Curso Tcnico (rea pretendida e reas afins) B. CURSOS COMPLEMENTARES 1) Durao igual ou superior a 180 (cento e oitenta) horas/aula (na rea pretendida) 2) Durao superior a 100 (cem) horas/aula e inferior a 180 (cento e oitenta) horas/aula (na rea pretendida) 3) Durao superior a 20 (vinte) e inferior a 100 (cem) horas/aula (na rea pretendida) 4) Durao de at 20 (vinte) horas/aula (na rea pretendida) C. EXERCCIO DE ATIVIDADE PROFISSIONAL 1) Na rea de interesse do Exrcito D. ATIVIDADE MILITAR 1) Possui EBST 2) Cursos ou estgios militares (CFC/CFST...) 4) Tempo de servio na atividade militar como SARGENTO (no pontuar o 1 ano, se STT) 3) Tempo de servio na atividade militar como CB 3) Tempo de servio na atividade militar como SD E. TOTAL DE PONTOS Pontuao admitida 2,5 pelo diploma 1,5 por diploma Pontuao admitida 1,5 por curso (mx quatro) 1,0 por curso (mx quatro) 0,5 por curso (mx quatro) 0,2 por curso (mx cinco) Pontuao admitida 0,5 por ano Pontuao admitida 5,0 pelo EBST 0,5 por curso 2,0 por ano 0,5 por ano 0,25 por ano Pontuao atribuda Pontuao atribuda

Pontuao atribuda Pontuao atribuda

CANDIDATO CLASSIFICADO: ( ) Sim ( ) No Caso negativo explicitar o motivo e o item do Aviso de Seleo 2010/2011 para o Estgio Bsico de Sargento Temporrio que o enquadra: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____________________________________ Nome/Posto/Grad e assinatura do avaliador

CURRCULO
OBS: TODOS OS ITENS DAS INFORMAES PESSOAIS DEVEM SER PREENCHIDOS OBRIGATORIAMENTE. O CURRCULO DEVE SER RUBRICADO EM TODAS AS PGINAS E ASSINADO NA LTIMA. 1. INFORMAES PESSOAIS a. Nome Completo b. Filiao c. Data de Nascimento d. Identidade e. CPF f. Sexo g. Estado civil h. Altura i. Peso j. Nmero de dependentes k. Nacionalidade l. Naturalidade m. Endereo Residencial n. Telefone residencial o. Telefone comercial p. Telefone celular q. Endereo eletrnico (e-mail) 2. FORMAO NA REA PRETENDIDA a. Curso de Ensino Mdio 1) Perodo de realizao (em meses) (concludo at a data da entrega do currculo) 2) Carga horria (horas/aula) 3) Instituio de ensino reconhecida pelo rgo federal competente (nome da instituio por extenso e onde se localiza) b. Curso Tcnico 1) Especialidade 2) Perodo de realizao (em meses) (concludo at a data da entrega do currculo) 3) Carga horria (horas/aula) 4) Instituio de ensino reconhecida pelo rgo federal competente (nome da instituio por extenso e onde se localiza) c. Curso de Graduao 1) Especialidade 2) Perodo de realizao (em meses) (concludo at a data da entrega do currculo) 3) Carga horria (horas/aula) 4) Instituio de ensino reconhecida pelo rgo federal competente (nome da instituio por extenso e onde se localiza) 3. CURSOS NA REA PRETENDIDA a. Cursos Complementares 1) Curso

7 2) Perodo de Realizao (em meses) (concludo at a data da entrega do currculo) 3) Carga Horria (horas/aula) 4) Instituio 4. EXERCCIO DE ATIVIDADE PROFISSIONAL NA REA PRETENDIDA a. Empresa b. Endereo e telefone c. Cargo d. Perodo (em meses) (at a data da entrega do currculo) e. Carga Horria (horas/dia) f. Sntese das atividades profissionais realizadas 5. ATIVIDADE MLITAR a. Estgio ou Curso de Formao b. Cursos de Extenso ou Especializao c. Tempo de Servio

Local e data: ____________________________

______________________________________ Assinatura do candidato

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

DECLARAO DE VOLUNTARIADO E COMPROMISSO PARA PRESTAO DE SERVIO MILITAR TEMPORRIO

1. Eu, ____________________________________________, Idt n ________________, CPF n ________________, nascido aos ___ dias do ms de _______ de _________, filho de ________________________________ e de ___________________________________, residindo na cidade ________________-_____, declaro que sou voluntrio para o Estgio Bsico de Sargento Temporrio, por perodo de 01 (um) ano, como Sargento, para o Servio Militar Temporrio, sujeitando-me, se for aceito, a todos os deveres e obrigaes militares previstos na legislao em vigor, e conhecedor de que poderei obter, dependendo da existncia de vagas e do meu desempenho profissional, prorrogaes anuais, no ultrapassando o perodo de sete anos, contado, para isso, todo o tempo que tenha de servio pblico. 2. Declaro, tambm, para todos os fins, serem verdicas as informaes fornecidas, ciente da responsabilidade criminal prevista nos arts. 299 e 304 (falsidade ideolgica) do Decreto-Lei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal e art. 312 (falsidade) do Decreto-Lei n 1.001, de 21 de outubro de 1969 - Cdigo Penal Militar (CPM). Local e data: __________________

_____________________________ Assinatura do (a) voluntrio (a)

FIRMA RECONHECIDA

MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

DECLARAO DE TEMPO DE SERVIO PBLICO ANTERIOR CONVOCAO/ DECLARAO NEGATIVA DE TEMPO DE SERVIO PBLICO ANTERIOR CONVOCAO

1. Eu, ____________________________________________, Idt n ________________, CPF n ________________, nascido aos ___ dias do ms de _______ de _________, filho de ________________________________ e de ___________________________________, declaro, sob as penas da lei, para fim de comprovao junto 11 Regio Militar, que (possuo ________ anos, ________ meses, ________ dias de / no possuo) tempo de servio prestado a rgo pblico civil ou militar, seja ele constante da administrao direta, indireta, autrquica ou fundacional de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal, dos Territrios e dos Municpios, anterior a minha convocao como Sargento Temporrio, que possa ser averbado na contagem total de meu tempo de servio.
2. Estou ciente de que este Servio Militar Temporrio no poder ser cumulativo com qualquer cargo, emprego ou funo pblica, ainda que da administrao pblica indireta e no terei assegurado o retorno ao emprego anterior quando do meu licenciamento, tendo em vista a minha voluntariedade na prestao deste Servio.

Local e data: __________________

_____________________________ Assinatura do (a) voluntrio (a)

FIRMA RECONHECIDA

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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

DECLARAO DE CINCIA DA CONVOCAO COMO SARGENTO TCNICO TEMPORRIO

Eu, ________________________________________________________________________, identidade n __________________________, CPF n ________________________________, nascido (a) aos ___ dias do ms de _______________, de _________, filho (a) de ______________________________ e _______________________________, para efeito de seleo e convocao para o Estgio Bsico de Sargento Temporrio 2010/2011, declaro que fui alertado e tomei cincia de que, se vier a ser convocado, exercerei minha habilitao profissional em nvel inferior ao que possuo, manifestando, assim, meu concorde com tal situao.

Local e data: __________________

__________________________
Assinatura do (a) voluntrio (a)

FIRMA RECONHECIDA

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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

DECLARAO PRESTADA POR CANDIDATA AO SERVIO MILITAR TEMPORRIO

Eu, ___________________________________________________________, Idt n __________________, CPF n ________________, nascida aos _____ dias do ms de _______________________ de _________, filha de ________________________________ e de ___________________________________, declaro que tenho cincia de que o estado de gravidez impossibilita minha participao na Seleo ao Estgio Bsico de Sargento Temporrio 2010/2011, como tambm uma futura convocao como Sargento Temporrio, em virtude, respectivamente, dos riscos decorrentes do Exame de Aptido Fsica e das atividades militares a serem desenvolvidas, posteriormente, na prestao do Servio Militar Temporrio. Local e data: __________________

__________________________ Assinatura da declarante FIRMA RECONHECIDA

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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

DECLARAO DE CONDUTA MILITAR E PARECER FAVORVEL PARA PARTICIPAO NA SELEO E CONVOCAO Declaro, junto ao Comando da 11 Regio Militar, que o(a) posto/graduao___________, nome____________________________________________________________________________________, nacionalidade____________________________________, estado civil_______________________________, Idt n ________________________________, CPF n_______________________________________, residente e domiciliado______________________________________________, bairro________________, cep___________, municpio __________________, estado _______, ocupa/ocupou o cargo de _______________________________, e no possui em seus assentamentos nada que desabone a sua conduta militar e que, por isso, possui parecer favorvel para participao na seleo e convocao no Estgio Bsico de Sargento Temporrio 2010/2011.

Local e data: __________________

_____________________________

Assinatura do Cmt/Ch/Dir de OM

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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

DECLARAO DE RESIDNCIA

Eu _____________________________________, Idt n _______________, CPF n _______________, nascido aos ___ dias do ms de _______ de _________, filho de ________________________________ e de ___________________________________, declaro como candidato do processo de seleo para o EBST, na rea da 11 Regio Militar, residir no endereo ____________________________________________________ cidade _______________ UF _______ CEP __________________________________, conforme comprovante juntado a esta declarao.

Local e data: __________________

__________________________ Assinatura do declarante FIRMA RECONHECIDA

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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

DECLARAO PRESTADA PARA OS RESIDENTES EM OUTRAS CIDADES BRASILEIRAS Eu _____________________________________, Idt n _______________, CPF n _______________, nascido aos ___ dias do ms de _______ de _________, filho de ________________________________ e de ___________________________________, declaro como candidato do processo de seleo para o EBST, na rea da 11 Regio Militar, assumir inteira responsabilidade em mudar de residncia, por conta prpria, para a cidade de _______________________ -(UF), caso venha a ser convocado, sem qualquer nus para o Exrcito.

Local e data: __________________

__________________________ Assinatura do declarante FIRMA RECONHECIDA

15 DECLARAO DE NO ESTAR INVESTIDO EM CARGO PBLICO

Eu, _________________________________________________, Idt n _____________________________, CPF n ______________________, para efeito de seleo e convocao para o Estgio Bsico de Sargento Temporrio 2010/2011, declaro que no estarei investido em cargo pblico federal, estadual ou municipal, na data de encerramento da Seleo, obedecendo s normas previstas pelo Aviso de Seleo.

Local e data: __________________

__________________________ Assinatura do declarante FIRMA RECONHECIDA

16 DECLARAO DE ALTURA

Declaro, junto ao Comando da 11 Regio Militar para fins de comprovao de altura, que, eu ___________________________________________________, Idt n _________________________, CPF n _________________________, possuo _______________m de altura e tenho cincia de que a altura mnima exigida de 1,55m para mulheres e 1,60m para homens e que a no veracidade das informaes acima prestadas impossibilita minha participao na seleo ao Estgio Bsico de Sargento Temporrio 2010/2011, como tambm uma futura convocao como Sargento Temporrio, alm de ser caracterizado como crime de falsidade ideolgica sob pena de aplicao de sanes penais previstas em lei.

Local e data: __________________

__________________________ Assinatura do declarante FIRMA RECONHECIDA

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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

Braslia-DF, ___ de __________ de _____. Requerimento de Recurso Do Candidato ao EBST Nome Completo Ao Sr Comandante do 11 Regio Militar Assunto: Recurso de __________.

1. (NOME COMPLETO DO CANDIDATO), Idt n _________________, filho de ____________________________ e _________________________________, nascido os ___ de __________ de _____, na cidade de __________, tendo sido inscrito na Seleo ao Estgio Bsico de Sargento Temporrio 2010/2011, requer a V.Ex ____________________________________, por discordar de _______________________________________. 2. Tal solicitao encontra amparo no (EXPLICITAR ITEM DO AVISO DE SELEO OU LEGISLAO QUE AMPARE) 3. a primeira vez que requer.

____________________________ Nome Completo e assinatura

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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO PLANALTO 11a REGIO MILITAR (Cmdo Mil de Bsb/1960) REGIO TENENTE-CORONEL LUIZ CRULS

Braslia-DF, ___ de __________ de _____. Requerimento de Inspeo de Sade Do Candidato ao EBST Nome Completo Ao Sr Comandante do 11 Regio Militar Assunto: Inspeo de Sade em Grau de Recurso (ISGR).

1. (NOME COMPLETO DO CANDIDATO), Idt n _________________, filho de ____________________________ e _________________________________, nascido os ___ de __________ de _____, na cidade de __________, tendo sido inspecionado por JISE para convocao no Estgio Bsico de Sargento Temporrio 2010/2011, requer a V.Exa Inspeo de Sade em Grau de Recurso (ISGR), por discordar de parecer da JISE. 2. Tal solicitao encontra amparo na Portaria n 566, de 13 Ago 09: aprova as Instrues Reguladoras das Percias Mdicas no Exrcito IRPMEX (IG 30-33) e Portaria n 215-DGP, de 1 Set 09: aprova as Instrues Reguladoras das Percias Mdicas no Exrcito IRPMEX (IG 30-33). 3. a primeira vez que requer.

____________________________ Nome Completo e assinatura