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RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Précis de dermatologie esthétique


Améliorer l'esthétique du visage
Chez le même éditeur
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Manuel de dermoscopie, par L. Thomas. 2021, 256 pages.


Guide de l'examen clinique et du diagnostic en dermatologie, livre + site internet, de D. Lipsker. 2020, 400 pages.
Dermatologie esthétique, de S Dahan. 2020, 392 pages.
Dermatologie de l'enfant, de A. J. Mancini et D. P. Krowchuk, traduit par A. Phan, 2019, 742 pages.
Dermatologie : l'essentiel, de J.-L. Bolognia, J. V. Schaffer, K. O. Ducan et C. J. Ko., traduit par G. Lorette, 2018, 1024 pages.
Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, 6e édition, de J.-H. Saurat, J.-M. Lachapelle, D. Lipsker, L. Thomas et
L.  ­Borradori, 2017, 1288 pages.
Chirurgie dermatologique, 2e édition, de J.-M. Amici, 2017, 416 pages.
Dermatologie. De la clinique à la microscopie, par B. Cribier, 2015, 464 pages.
Dermatologie infectieuse, de M. Mokni, N. Dupin et P. Del Giudice, 2014, 360 pages.
Lupus érythémateux, par D. Lipsker. 2013, 316 pages.
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Précis de dermatologie esthétique


Améliorer l'esthétique du visage

Pierre André
Dermatologue spécialisé en dermatologie esthétique
Membre fondateur de la Société Européenne de dermatologie esthétique (ESCAD)

Avec la collaboration de
Raphaël André
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Précis de dermatologie esthétique, 1re édition, de Pierre André.
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

© 2021, Elsevier Masson SAS


ISBN : 978-2-294-77688-5
e-ISBN : 978-2-294-77722-6
Tous droits réservés.

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Les auteurs
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Pierre André, ancien chef de clinique des hôpitaux, est Raphaël André est chef de clinique dans le service de der-
dermatologue à Paris. Il a exercé à l'hôtel Dieu de Québec matologie des hôpitaux universitaires de Genève. Diplômé
(Canada), puis à l'université de UCLA (États-Unis). Diplômé de médecine interne et de dermatologie, il a exercé éga-
de médecine interne et de dermatologie, il s'intéresse rapi- lement à l'hôpital Saint-Louis à Paris. Il  est membre de la
dement à la chirurgie dermatologique dont il devient le Société Suisse de Dermatologie et Vénéréologie, de l'Euro-
responsable à l'hôpital Henri  Mondor de  Créteil. Il  déve- pean Academy of Dermatology and Venereology et de l'Euro-
loppe en parallèle les premières techniques laser en milieu pean Society for Cosmetic and Aesthetic Dermatology.
hospitalier, en tant que référent au sein de plusieurs hôpi-
taux parisiens (Necker, Gustave  Roussy, Henri  Mondor).
Cet  abord chirurgical va le guider vers la dermatologie
esthétique dans son exercice libéral.
En Mai 1999, il fonde l'ESCAD (European Society for Cosme-
tic and Aesthetic Dermatology) dont le siège est à Paris, avec
ses amis C. Rowland Payne, L. Marini et N. Lowe.
Il est membre de la Societé Francaise de Dermatologie, de
l'American Academy of Dermatology, de l'European Society
of Dermatology and Venereology, ainsi que Founding and
honorary member of the ESCAD et Honorary member of
the European Society for Laser Dermatology.
Abréviations
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AHA alpha-hydroxyacide PAAG polyacrylamide gel (gel de polyacrylamide)


BHA bêta-hydroxyacide PBM photobiomodulation
CSF colony-stimulating factor PDGF platelet-derived growth factor
CSM cellule souche mésenchymateuse PDL pulsed dye laser (laser à colorant pulsé)
CW continuous wave (onde continue) PDT photodynamic therapy (thérapie photodynamique)
DHEA déhydroépiandrosterone PEMA polyéthyl-méthacrylate
EGF epidermal growth factor PMMA polyméthyl-métacrylate
FDA Food and Drug Administration PRP plasma riche en plaquettes
FGF fibroblast growth factor RF radiofréquence
FNH facteur naturel d'hydratation ROS reactive oxygen species (dérivés réactifs de l'oxygène)
GAG glycosaminoglycane SPF sun protection factor (facteur de protection solaire)
GH growth hormone (hormone de croissance) TB toxine botulique
HA hyaluronic acid (acide hyaluronique) TCA acide trichloracétique
HIFU high intensity focused ultrasound (ultrasons focalisés TCP thermal coagulation points (points de  coagulation
de haute intensité) thermique)
HPI hyperpigmentation post-inflammatoire TEWL transepidermal water loss (perte d'eau transépider-
IFN interféron mique)
IGF insuline-like growth factor TGF transforming growth factor
IL interleukine TNF tumor necrosis factor
IPL intense pulsed light (lumière pulsée intense) TRT temps de relaxation thermique
IR infrarouge UV ultraviolet
KGF keratinocyte growth factor UVA ultraviolet A
KTP potassium-titanyl-phosphate (titanyl-phosphate UVB ultraviolet B
de potassium) VEGF vascular endothelial growth factor
MEC matrice extracellulaire WL wave length (longueur d'onde)
MMP métalloprotéinases matricielles

XI
1
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Chapitre

Embryologie de la peau

PLAN DU C HAPITRE
Épiderme 4
Derme 4
Hypoderme 4

Précis de dermatologie esthétique


© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Épiderme Derme

Les kératinocytes dérivent des  cellules ectoder- Le derme dérive de cellules mésenchymateuses qui se déve-
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miques durant les  premières semaines d'embryogenèse. loppent par la suite en fibroblastes. Chez l'embryon, les
À  5  semaines de gestation, l'épiderme est différencié en cellules mésenchymateuses baignent dans la substance fon-
deux couches. À 19 semaines, il existe plusieurs couches de damentale. Progressivement apparaissent les fibres de colla-
cellules intermédiaires, et à 23 semaines la kératinisation est gène et plus tardivement les fibres élastiques (du 6e mois de
bien développée. gestation jusqu'à après la naissance).

Les mélanocytes dérivent de la crête neurale et migrent
dans l'épiderme à la 11e semaine de gestation. Ils contiennent
les mélanosomes. Hypoderme

Les cellules de Merkel sont d'origine peu claire, mais il
semblerait qu'elles dérivent des précurseurs de cellules Les cellules graisseuses (adipocytes) dérivent des  cellules
épithéliales de l'épiderme fœtal précoce. Elles apparaissent mésenchymateuses et apparaissent dès la  fin du  5e  mois
entre la 8e et la 12e semaine de gestation. de gestation.

Les cellules de Langerhans dérivent de la moelle osseuse.
Elles apparaissent à la 7e semaine de gestation.
Les poils et cheveux proviennent de la couche germi-
Bibliographie

native de l'ectoderme et apparaissent dès le 4e mois sous


forme de bourgeons épidermiques. Elder DE. Lever's histopathology of the skin. 11th ed. Wolters Kluwer ;

Les glandes sébacées attachées au follicule pileux appa- 2014.
raissent en même temps. Langman J, Sadler TW. Embryologie médicale. 9e éd. Pradel ; 2018.

Les glandes apocrines apparaissent dès le  4e  mois dans
certaines aires corporelles.

Les glandes eccrines proviennent de l'invagination de
l'épiderme et apparaissent dès la 13e semaine de gestation,
dans un premier temps aux paumes et aux plantes.

4
2
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Chapitre

Histologie de la peau

PLAN DU C HAPITRE
Épiderme 6
Jonction dermo-épidermique
(membrane basale) 7
Derme 7
Hypoderme 8

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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Épiderme des kératinocytes par l'absence de tonofilaments ou de


desmosomes.
Deux types de cellules constituent l'épiderme (figure 2.1) : Les cellules de  Langerhans sont le deuxième type de
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les kératinocytes et les cellules dendritiques. cellules dendritiques présentes dans la partie profonde et


Les kératinocytes sont arrangés en plusieurs couches  : moyenne de l'épiderme. Elles  contiennent des granules
la couche basale, la couche épineuse, la couche granuleuse caractéristiques (granules de Birbeck). Elles représentent de
et la couche cornée (stratum corneum). 2 % à 4 % des cellules totales de l'épiderme. Elles participent
Le stratum Malpighi correspond aux trois couches à la réponse immune antigénique et jouent ainsi un rôle
inférieures. actif dans l'immunité cutanée.
La progression des cellules épidermiques à travers Les cellules de Merkel sont présentes dans la couche
le stratum Malpighi varie d'un individu à l'autre, mais clas- basale. Elles  contiennent des granules caractéristiques
siquement le renouvellement de l'épiderme se fait en 60 à visibles en microscopie électronique. Elles  sont considé-
75 jours. Le renouvellement de la couche cornée se fait en rées comme un récepteur rudimentaire du toucher et ont
14 jours. quelques fonctions neurosécrétrices.
Des ponts intercellulaires ou desmosomes connectent Les fibres nerveuses sont en contact avec les cellules
les cellules entre elles. de Langerhans.
Les kératinocytes ont une fonction immunitaire. Ils pro- Les canaux intra-épidermiques des  glandes sudorales
duisent des molécules immunogéniques : interleukines (IL), eccrines sont présents sur l'ensemble du tégument.
interférons (IFN), facteurs de croissance, colony-stimulating Les glandes sébacées sont connectées au follicule pileux.
factors (CSF), etc. Ils jouent un rôle dans l'élaboration des L'épaisseur globale de l'épiderme, selon l'ensemble des
signaux moléculaires à l'origine de l'activation lymphocy- régions anatomiques, est de 99,75  μm. Les  paumes et les
taire et des cellules du derme, ainsi que dans la régulation plantes ont l'épiderme le plus épais, suivies des extrémités
de la synthèse des molécules de la matrice extracellulaire. des membres inférieurs, des extrémités des membres supé-
Le mélanocyte fait partie des cellules dendritiques. rieurs, du tronc, de la tête et de la région génitale. L'épais-
Le nombre moyen de mélanocytes est de 1 pour 10 cellules seur épidermique de la lèvre supérieure est la plus épaisse
basales (unité épidermique de mélanisation). Les mélano- de la face (62,6 μm) comparée à celle de la paupière qui est
somes sont des organites caractéristiques ; ils contiennent la plus fine.
la mélanine qui est transférée du mélanocyte aux kérati- L'épaisseur globale de l'épiderme des individus de plus
nocytes basaux par des filaments dendritiques. Ils diffèrent de 60 ans est plus petite que celle des plus jeunes.

Fig. 2.1
Les trois couches de la peau : épiderme, derme et hypoderme.
Source : Dupont S. L'anatomie et la physiologie pour les infirmier(e)s, © Elsevier Masson, 2015. Tous droits réservés.

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2. Histologie de la peau

La densité globale estimée des mélanocytes est humaine) ; le  derme réticulaire contient le  collagène de
de  955  cellules/mm2. Elle  est la plus importante dans la type I. Ce dernier est prédominant dans la peau humaine
région génitale. (80-85 %). Il y a aujourd'hui 29 types de collagènes décrits.
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À la surface cutanée et dans les couches superficielles de Les fibres élastiques sont plus fines que le collagène.
l'épiderme, il y a 1000 milliards de bactéries et 1000 espèces Le collagène et les fibres élastiques sont parallèles dans le
de champignons, virus et arthropodes. Ce  microbiote derme profond, mais ils s'organisent verticalement dans le
cutané joue un rôle majeur contre les infections cutanées derme papillaire.
et lors de la réponse immunitaire. La matrice extracellulaire est faite de glycosaminogly-
canes (GAG), principalement de l'acide hyaluronique qui
maintient l'hydratation cutanée et est capable d'interagir
Jonction dermo-épidermique avec les fibroblastes.
Les fibroblastes sont parsemés entre les fibres de colla-
(membrane basale) gène où ils entrent en contact étroit avec elles.
Tous ces constituants sont produits par les fibroblastes.
La jonction dermo-épidermique sépare l'épiderme du Les vaisseaux sanguins, les nerfs et les vaisseaux lympha-
derme (figure 2.2). Il s'agit d'une structure complexe qui per- tiques sont présents dans le derme. Les  artérioles ascen-
met l'adhésion des cellules épidermiques basales au derme. dantes proviennent du plexus vasculaire sous-dermique
Elle peut être divisée en quatre zones : attache des kérati- constitué de petites artères. Elles rejoignent le plexus sous-
nocytes basaux par des hémi-desmosomes à la lamina lucida papillaire ou siègent les anses capillaires.
(laminines 1, 5, 6), elle-même située au-dessus de la lamina Les cellules endothéliales ont un rôle important dans
densa (collagène type IV, laminine 10, protéoglycanes, etc.), l'adhésion des leucocytes.
puis au-dessous, une  zone fibrillaire faite de collagène  VII, Les muscles lisses sont les muscles arrecteurs, attachés
qui relie et attache la lamina densa au derme papillaire. au poil et situés sous la glande sébacée.
Quelques cellules dendritiques sont présentes dans le
derme papillaire autour des vaisseaux et dans le derme pro-
Derme fond autour des annexes.
Quelques cellules sanguines comme les mastocytes sont
Les fibres de collagène y sont nombreuses ; elles sont plus à la périphérie des vaisseaux avec des macrophages.
épaisses dans le derme réticulaire que papillaire. Les fibres L'épaisseur du derme varie suivant les différentes zones
de type I, III et V prédominent. Le derme papillaire contient de la face : la plus épaisse est la paroi latérale de la narine
surtout du collagène de type  III (10 à 15  % dans la peau

Fig. 2.2
La jonction dermo-épidermique.
Source : Guyuron B, et al. (Eds). Plastic surgery : indications and practice, © Saunders, 2008. Tous droits réservés.

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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

(1969 μm), la plus mince, celle de la partie médiane de la La résistine inhibe la différenciation adipocytaire et
paupière supérieure (758 μm). induit une résistance insulinique.
La densité pilaire globale est d'environ 1,40  poils/mm2. Le TNF α est une cytokine pro-inflammatoire ; il favorise
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La tête a la densité la plus haute. la résistance à l'insuline.


La densité globale des glandes eccrines est d'environ Les cellules graisseuses régulent les besoins en triglycé-
1,28 glandes/mm2. Les paumes et les plantes ont la densité rides et en acides gras libres en réponse à l'insuline, au corti-
la plus haute. sol et au besoin en glucose.
Des cellules souches pluripotentes ont été identifiées
dans le tissu adipeux.
Hypoderme
Le tissu adipeux est constitué d'adipocytes dérivés des cel- Bibliographie
lules mésenchymateuses et des constituants de sa fraction
vasculaire stromale. Chopra K, Calva D, Sosin M, et  al. A  comprehensive examination of
Les adipocytes contiennent des triglycérides et des acides topographic thickness of skin in the human face. Aesthet Surg J
gras libres. Ils forment ensemble des lobules séparés entre eux 2015 ;35(8):1007–13.
par des septums fibreux. Ils  servent de réserve énergétique, Elder DE. Lever's histopathology of the skin. 11th ed. Wolters Kluwer ;
mais ont également d'autres fonctions désormais bien décrites 2014.
comme la sécrétion de cytokines et d'hormones (adiponec- Kempf W, Hantschke M, Kutzner H, Burdorf W. Dermatopathologie.
Paris: Springer-Verlag ; 2010.
tine, leptine, resistine, tumor necrosis factor [TNF] α, etc.).
Lafontan M. In: André P, Haneke E, Marini L, Rowland Payne C (Eds).
La leptine est une cytokine anorexigène à l'origine de la Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ; 2016. p. 43–58.
régulation de l'ingesta par la stimulation de facteurs ano- Lee Y, Hwang K. Skin thickness of Korean adults. Surg Radiol Anat
rexigènes via l'hypothalamus. 2002 ;24(3-4):183–9.
L'adiponectine sensibilise le corps à l'insuline.

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3
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Chapitre

Physiologie du vieillissement
cutané

PLAN DU C HAPITRE
Hydratation cutanée 10
Vieillissement cutané 10
Modifications hormonales 10
Histologie du vieillissement cutané 11

Précis de dermatologie esthétique


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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Hydratation cutanée ont une action collagénolytique. Le derme, par la sécrétion


de cytokines, peut aussi activer les kératinocytes et être à
La couche cornée tient un rôle majeur dans le maintien de l'origine d'une sécrétion de MMP. La fragmentation du col-
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l'hydratation cutanée. Elle est faite de kératinocytes entou- lagène réduit l'interaction avec les fibroblastes et entraîne
rés de couches lipidiques (céramides, cholestérol, acides une diminution de la production de collagène de type I et
gras). La couche lipidique prévient la perte d'eau transépi- des autres composants de la MEC.
dermique (transepidermal water loss [TEWL]). Le maintien Les dérivés réactifs de l'oxygène (DRO ou  ROS pour
de l'eau est dépendant du facteur naturel d'hydratation reactive oxygen species) induits essentiellement par les
(FNH). Le FNH est un composé hygroscopique intracellu- radiations  UV entraînent un relargage de cytokines et de
laire dérivé de la fillagrine. Une autre molécule (aquaporine) facteurs de croissance à l'origine de MMP et de la dégrada-
présente sur la membrane plasmique des kératinocytes per- tion du collagène, des fibres élastiques et de la MEC.
met le transfert intercellulaire d'eau. Le  sébum sécrété par Les ROS peuvent induire des mutations de l'ADN mito-
les glandes sébacées contient des cérides, cholestérol, sté- chondrial et interférer avec les mécanismes de réparation.
rides, di- et triglycérides, et squalènes. Ceux-ci jouent un rôle Si les radiations  UV augmentent le vieillissement, les
important dans l'acné mais peu dans l'hydratation cutanée. infrarouges (IR) (770–1400 nm) pénètrent dans l'épiderme,
Une peau sèche exposée excessivement aux radia- le derme et l'hypoderme, et altèrent tous les composants
tions UV a une barrière cutanée altérée et une diminution de la MEC. Les rayons IR induisent la production mitochon-
du FNH. L'utilisation de pains ou d'huiles lavantes combinés driale de ROS. Les  rayons  IR augmentent la production
avec une crème hydratante est donc utile. de MMP1 et réduisent l'expression de collagène de type I.
Les mécanismes d'action des IR et des UV sont différents :
les  UVB agissent essentiellement sur l'ADN nucléaire et
les UVA sur les lipides membranaires et les mitochondries.
Vieillissement cutané La lumière visible induit aussi un photovieillissement via
Il s'agit d'un processus complexe : le vieillissement chrono- la production de ROS.
logique est principalement dû à des facteurs génétiques La perte de collagène est de l'ordre de 1 à 2 % par année
(vieillissement intrinsèque) ; le  photovieillissement dépend avec une baisse de 50 % du turn-over cellulaire entre l'âge
essentiellement de l'exposition solaire, du mode de vie et de 20 et 70 ans.
de la pigmentation cutanée. La capacité de réparer l'ADN diminue.
Les changements principaux apparaissent au sein de la Une accumulation anormale d'un matériel contenant de
matrice extracellulaire (MEC)  : changements progressifs l'élastine apparaît.
du collagène, des fibres élastiques et des protéoglycanes. Avec le vieillissement, il y a une baisse du nombre des
Les glycosaminoglycanes (GAG) qui maintiennent en prin- cellules de Langerhans. La production de cytokines épider-
cipe l'hydratation de la peau sont redistribuées. La plupart miques diminue également, ce qui aboutit à une baisse du
des protéines de la MEC ont une longue durée de vie (plu- système immunitaire.
sieurs années pour le collagène et les fibres élastiques), mais La taille des télomères, portion terminale des chromo-
l'acide hyaluronique a une courte demi-vie (24–48 heures). somes, diminue progressivement après chaque division
La jonction dermo-épidermique, qui contient les fibrilles cellulaire. Avec l'âge, ces courts télomères entraînent une
de collagène de type IV sur le versant épidermique et les déplétion cellulaire via un signal cellulaire dictant l'apoptose.
fibrilles de collagène de type  VII sur le versant dermique,
change aussi, particulièrement sous l'action des radia-
tions  UV à l'origine de remaniements par des enzymes Modifications hormonales
sécrétées par les kératinocytes (métalloprotéinases matri-
cielles [MMP], etc.). Ces  dégâts de la membrane basale La carence œstrogénique qui apparaît à la ménopause,
détériorent les interactions entre les kératinocytes de l'épi- en  l'absence de traitement hormonal de substitution,
derme et les structures dermiques. engendre une peau fine et sèche.
De nombreuses enzymes jouant un rôle dans le vieillis- S'il est difficile de lutter contre le vieillissement intrinsèque,
sement cutané ont été identifiées. Les  MMP sont essen- la photoprotection évitant l'exposition solaire trop longue
tiellement produites par les kératinocytes sous l'action des et l'utilisation de crème écran, combinées avec des anti-
radiations  UV (longueur d'onde entre 100 et 400  nm) et oxydants permettent de retarder le photovieillissement.

10
3. Physiologie du vieillissement cutané

Histologie du vieillissement nerveuses anormales. Les annexes changent aussi avec des
poils dépigmentés et une raréfaction des glandes.
cutané
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Les changements majeurs surviennent au niveau des cel-


lules basales.
Bibliographie
L'épiderme contient des cellules de forme et de taille
Gilchrest BA, Krutmann J. Skin aging. Springer-Verlag ; 2006.
variables. Le nombre de mélanocytes et de cellules de Lan-
Marrot L, Meunier JR. Skin DNA photodamage and its biological
gerhans diminue. D'occasionnelles atypies nucléaires sont consequences. JAAD 2008 ;58(5 Suppl 2):S139–48.
présentes et l'épaisseur est variable. Meunier L. (Eds). Cosmetic medicine &  surgery. In: André P, Haneke  E,
La jonction dermo-épidermique et le derme s'apla- Marini L, Rowland Payne C, editors. CRC Press ; 2016. p. 11–6.
nissent. Le nombre de fibroblastes et de mastocytes dimi- Zhang S, Duan E. Fighting against skin aging  : the way from bench to
nue, il y a moins de vaisseaux sanguins et des terminaisons bedside. CellTransplant 2018 ;27(5):729–38.

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4
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Chapitre

Cellules souches
et facteurs de croissance

PLAN DU C HAPITRE
Introduction 14
Cellules souches mésenchymateuses dermiques 14
Cellules souches dérivées du tissu adipeux 14
Cellules souches épidermiques 14
Cellules souches du bulge du follicule pileux 14
Cellules souches pluripotentes induites (IPSC) 14

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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Introduction Cellules souches épidermiques


Depuis quelques années, de nombreuses études cliniques Pour le moment, les essais ont été réalisés pour corriger les
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se sont intéressées aux cellules souches mésenchymateuses défauts génétiques confinés à l'épiderme, mais pas dans le
(CSM). Depuis  2001, la découverte de  CSM dans le tissu cadre cosmétique.
adipeux a permis la réalisation d'études cliniques sur le
rajeunissement cutané.
Une cellule souche est caractérisée par une fonction pri- Cellules souches du bulge
maire et non par un aspect morphologique. Il s'agit d'une
cellule indifférenciée qui peut produire de nouvelles cellules du follicule pileux
souches ou des cellules d'amplification transitoire (transit
amplifying cells), et qui peut se différencier. Chez la souris, il a été montré que les follicules pileux
La cellule souche est totipotente, pluripotente, multi- étaient générés par les cellules souches du  bulge et de la
potente ou unipotente. Chez l'homme, seules des cellules papille folliculaire.
multipotentes (qui peuvent se différencier en plus d'un
type cellulaire) et unipotentes (qui peuvent se différen-
cier en un seul type cellulaire) existent. Dans la peau, il y Cellules souches pluripotentes
a des  CSM, des cellules souches du  bulge folliculaire, des induites (IPSC)
cellules souches mélanocytaires, des cellules souches épi-
dermiques interfolliculaires et des cellules souches du tissu Les IPSC ou induced pluripotent stem cells ont une capacité
adipeux. de différenciation similaire aux cellules souches embryon-
naires. Elles sont préparées à partir des mélanocytes, des kéra-
tinocytes ou des fibroblastes et sont reprogrammées in vitro
Cellules souches par des facteurs de transcription embryonnaires. Les IPSC se
comportent comme des cellules souches embryonnaires,
mésenchymateuses dermiques mais l'obtention de ces cellules se fait avec un  faible ren-
dement. Elles peuvent être génétiquement modifiées pour
Ces cellules sont facilement accessibles. Elles sont définies
corriger des défauts génétiques ou le vieillissement cutané.
par leur adhérence au plastique et l'expression de  CD90
Les cellules souches sécrètent également de nombreux
sans expression du CD34 à leur surface. Elles peuvent être
facteurs de croissance (fibroblast growth factor [FGF], vas-
expansées (in vitro) pour une longue durée sans modifica-
cular endothelial growth factor [VEGF], transforming growth
tion de leur caryotype. Elles sont capables de se différencier
factor [TGF], keratinocyte growth factor [KGF], etc.) qui
en fibroblaste, kératinocyte, adipocyte, cellule musculaire
peuvent améliorer la qualité de la peau.
lisse, neurone, etc. Elles sécrètent des facteurs de croissance
Le lipo-filling ou, mieux, le fat-grafting, ne réalisent donc
et des cytokines.
pas qu'une augmentation du volume, mais aussi une amé-
lioration de la qualité de la peau via la présence des cellules
souches.
Cellules souches dérivées
du tissu adipeux
Bibliographie
Ces cellules souches dérivent du tissu adipeux humain.
Après obtention de la graisse par liposuccion, le tissu est Blanpain C, Fuchs E. Epidermal stem cells of the skin. Annu Rev Cell Dev
Biol 2006 ;22:339–73.
traité puis centrifugé pour obtenir les cellules souches déri-
vées du tissu adipeux et les cellules souches endothéliales. Fuchs E. Skin stem cells : rising to the surface. J Cell Biol 2008 ;180(2):273–84.
Elles  peuvent se différencier en de  nombreuses cellules. Gonzales KAU, Fuchs E. Skin and its regenerative powers  : an alliance
between stem cells and their niche. Dev Cell 2017 ;43(4):387–401.
Comme leur nombre est important (100 à 1000 fois plus
Sellheyer K. Stem cells and growth factors. In: André P, Haneke E, Marini
par gramme que dans la moelle osseuse), elles  peuvent L, Rowland Payne C, (Eds). Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ;
être implantées sans passer par une expansion in  vitro 2016. p. 29–42.
préalable.
14
5
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Chapitre

L'essentiel de l'anatomie faciale

Précis de dermatologie esthétique


© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

La connaissance des muscles faciaux (figure 5.1) est primor- Bibliographie


diale pour injecter la toxine botulique au bon endroit.
Il est aussi important d'être au courant des différents Bentsianov B, Blitzer A. Facial anatomy. Clin Dermatol 2004 ;22(1):3–13.
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

compartiments graisseux de la face pour être capable d'uti- Marur T, Tuna Y, Demirci S. Facial anatomy. Clin Dermatol
liser les produits de comblements (fillers) de la manière 2014 ;32(1):14–23.
la meilleure.
Enfin, la connaissance des vaisseaux (figure  5.2) nous
évite les risques vasculaires, événements indésirables graves
et redoutés des techniques de comblement.

Fig. 5.1
Les muscles de la face.
Source : Beifuss K. Anatomie et physiopathologie en soins infirmiers. © Elsevier Masson, 2018. Tous droits réservés.

Fig. 5.2
Les artères et veines de la face.
Source : Buck II DW. Review of Plastic Surgery. © Elsevier Masson, 2015. Tous droits réservés.
16
6
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Chapitre

L'essentiel du processus
de cicatrisation

PLAN DU C HAPITRE
Hémostase 18
Inflammation (entre le 1er et le 3e jour) 18
Prolifération (entre le 4e et 21e jour) 18
Remodelage (entre le 21e jour et 2 ans) 18

Précis de dermatologie esthétique


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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

La cicatrisation est un processus biologique complexe qui Prolifération


résulte en la restauration de l'intégrité tissulaire.
Ce processus peut être divisé en quatre phases  : (entre le 4e et 21e jour)
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­l'hémostase, l'inflammation, la prolifération et le remodelage.


La prolifération commence lorsque les phases précédentes
sont stabilisées.
L'angiogenèse est sous le contrôle des facteurs relargués
Hémostase par les plaquettes (TGF, PDGF, VEGF, FGF, etc.).
La migration des fibroblastes et leur activation per-
L'hémostase prévient de l'exsanguination : après une inci-
mettent la sécrétion de plusieurs facteurs de croissance
sion chirurgicale, les artères se contractent, mais l'hypoxie
et la production de collagène (essentiellement de
et l'acidose entraînent un réflexe de vasodilatation facilitant
type III), de fibres élastiques et de glycosaminoglycanes
l'arrivée des cellules inflammatoires dans l'espace extracellu-
à l'origine du tissu de granulation. Finalement, les fibro-
laire et la formation d'un caillot via différent mécanismes.
blastes se transforment en myofibroblastes. À  l'aide
L'apparition d'une brèche endothéliale entraîne l'activa-
de la fibronectine et du collagène, ils permettent la
tion du facteur XII (facteur Hageman), puis l'activation du
contraction de la plaie. Une  production exagérée de
facteur X et la conversion de la prothrombine en throm-
collagène peut entraîner la formation d'une cicatrice
bine, puis du fibrinogène en fibrine pour permettre la for-
hypertrophique.
mation du caillot sanguin.
L'altération de l'endothélium entraîne l'exposition de
facteurs tissulaires au sang circulant, ce qui active le fac- Épithélialisation
teur VII et la thrombine.
Les plaquettes activées sécrètent le contenu de leurs L'activation kératinocytaire a lieu dès la perte de contact
granules et viennent adhérer à la plaie pour diminuer le sai- avec la membrane basale et les autres kératinocytes. En cas
gnement. Des centaines de molécules d'activation ont été de plaie fermée, les cellules migrent rapidement des berges
isolées à partir des plaquettes activées. Les principales sont (dans les 24 heures). En cas de plaie ouverte, la contraction
les suivantes  : transforming growth factor (TGF), platelet- est nécessaire à la réépithélialisation.
derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth
factor (VEGF), tumor necrosis factor (TNF), sérotonine, pros- Contraction de la plaie
taglandine E2 (PGE2), interleukine, interféron, etc.
Dès le 7e  jour après la blessure, la plaie commence à se
contracter via l'action des myofibroblastes.
Inflammation
(entre le 1er et le 3e jour) Remodelage
Les neutrophiles infiltrent la plaie en quelques heures. Ils pré- (entre le 21e jour et 2 ans)
viennent l'infection grâce à la phagocytose et relâchent des
substances toxiques contre les bactéries et les tissus morts. Le résultat final peut prendre jusqu'à 2 ans, une maturation
Les macrophages sont attirés par les cytokines relarguées normale de la nouvelle peau étant obtenue. Le  collagène
lors de l'activation plaquettaire et sécrètent de nombreux de type III est remplacé par le collagène de type I, la vas-
facteurs de croissance (TGF, EGF ou epidermal growth fac- cularisation diminue progressivement et la couleur rouge
tor) qui permettent de réguler la réponse inflammatoire et devient rose puis blanche. La résistance de la cicatrice est
d'améliorer la formation du tissu de granulation. de 50 % (par rapport à la résistance d'origine) à 3 mois et de
Les lymphocytes apparaissent dans la plaie après 80 % à long terme, mais pas plus.
72 heures et jouent aussi un rôle dans la régulation de la
cicatrisation.

18
6. L'essentiel du processus de cicatrisation

La cicatrisation dépend de nombreux facteurs  : la Bibliographie


malnutrition (déficit en vitamine  A, carbohydrates,
oméga 3, etc.), le tabac (affecte l'apport en oxygène), Rippa AL, Kalabuscheva E, Vorotelyak EA. Regeneration of dermis : scar-
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

une  infection, une  immunosuppression, l'âge (temps ring and cells involved. Cells 2019 ;8(6).
de cicatrisation plus long avec l'âge), la  génétique Shailendra S, Young A, McNaught CE. The physiology of wound healing.
(chéloïde), la  technique parfaite d'une éventuelle Surgery (Oxford) 2017 ;35:473–7.
chirurgie.

19
7
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Chapitre

Signes cliniques
du vieillissement cutané facial

Précis de dermatologie esthétique


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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Les vieillissements intrinsèque et extrinsèque (photo- Des lentigo actiniques, kératoses séborrhéiques et kéra-
induit) sont combinés au niveau du visage, contrairement toses actiniques se développent.
aux sites non insolés. Sur les joues et le nez, une érythrose et des télangiecta-
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Le photovieillissement est essentiellement induit par sies sont fréquentes.


l’exposition solaire excessive, mais varie en fonction de fac- Des ridules péri-oculaires, des rides sur les joues, le front,
teurs génétiques comme le phototype. la lèvre supérieure et les plis nasogéniens apparaissent et
Les UVB (290–320 nm) pénètrent dans l’épiderme, mais se creusent progressivement. Parmi ces rides, certaines sont
les  UVA (320–400  nm) pénètrent jusqu’au derme super- statiques ; d’autres sont dynamiques et requièrent des trai-
ficiel. Les  deux induisent la production de  ROS (reactive tements différents (des fillers à la toxine botulique).
oxygen species) et augmentent le vieillissement et le risque En dehors de la peau, les structures sous-jacentes du
carcinogène cutané. visage sont aussi touchées par le vieillissement. Les muscles
L’épiderme devient plus fin avec une baisse du nombre deviennent atrophiques et se relâchent, mais gardent une
de mélanocytes ; la  jonction dermo-épidermique s’aplatit hypertonie compensatrice permanente.
avec la dégradation des collagènes de types IV et VII. Le tissu graisseux change avec l’apparition d’une ptose
Dans le derme papillaire, les fibres élastiques se modi- de son compartiment superficiel et l’atrophie progres-
fient. Dans le derme moyen et profond, tous les compo- sive de son compartiment profond. Ce  qu’on appelle le
sants de la matrice extracellulaire (MEC) diminuent et « triangle de beauté » chez la jeune femme devient carré.
changent également. Les os changent ; l’atrophie est visible au niveau de la
La perte de l’élasticité dermique induit une vasodilata- région péri-orbitaire ou mandibulaire, associée à une perte
tion et une fragilité cutanée. des dents.
De nombreuses lésions apparaissent lors du vieillisse-
ment, certaines liées au vieillissement intrinsèque, d’autres à
des facteurs environnementaux (radiations UV, infrarouges, Bibliographie
tabac, pollution, etc.).
Sur le visage, la peau s’épaissit et les orifices folliculaires se Beylot C. Clinical signs of aging. In: André P, Haneke E, Marini L, Rowland
dilatent. Cependant, sur une peau claire, elle peut s’affiner Payne C, editors. Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ; 2016.
et devenir fragile. p. 17–28.

22
8
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Chapitre

Aspect psychologique
des patients en médecine
esthétique

Précis de dermatologie esthétique


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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Certains syndromes « psychologiques » peuvent être appa- C'est donc au médecin de rester vigilant dès la première
rents et nécessitent d'être bien compris afin de proposer le consultation. Sans oublier que c'est lors de cette première
meilleur traitement. consultation que la relation médecin-patient se forge.
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Les patients souffrant de dysmorphophobie n'ac-


ceptent pas leur apparence physique. Ils  sont souvent
jeunes avec une moyenne d'âge au moment du diagnos- Bibliographie
tic de  17  ans. La  moitié d'entre eux auront recours à la
médecine ou à la chirurgie esthétique. Ils restent en géné- Bellino S, Zizza M, Paradiso E, et al. Dysmorphic concern symptoms and
ral insatisfaits des traitements apportés et sont procédu- personality disorders  : a clinical investigation in patients seeking
cosmetic surgery. Psychiatry Res 2006 ;144(1):73–8.
riers. Il est donc important de les détecter et d'éviter tout
Conrado LA, Hounie AG, Diniz JB, et  al. Body dysmorphic disorder
acte esthétique. among dermatologic patients  : Prevalence and clinical features.
D'autres syndromes doivent être détectés  : trouble JAAD 2010 ;63(2):235–43.
obsessionnel compulsif, parfois révélateur d'un trouble Crerand CE, Frankin ME, Sarwer DB, et al. Body dysmorphic disorder and
dépressif ou anxieux, voire d'une psychose. cosmetic surgery. Plastic Reconstr Surg 2006 ;118(7):767e–80e.

24
9
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Chapitre

Comment prévenir
le vieillissement facial ?

PLAN DU C HAPITRE
Photoprotection 26
Pollution 26
Hormones 26
Régime alimentaire 26

Précis de dermatologie esthétique


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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Photoprotection La vitamine D est le composé endocrine le plus produit


par la peau. Elle est impliquée dans le métabolisme phos-
Les radiations UV représentent 5 % de la lumière du soleil, phocalcique. Sa forme active, la 1,25(OH)D3, joue un rôle
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mais ils sont majoritairement responsables des effets délé- dans la réponse immunitaire (action sur les macrophages).
tères sur notre peau. Les personnes âgées ont une capacité de synthèse cutanée
Les vêtements, chapeaux, ombrelles protègent contre le diminuée.
spectre des UV. Le facteur de protection ultraviolet (UPF), L'hormone de croissance (growth hormone  [GH]),
similaire au facteur de protection solaire (SPF) associé aux sous le contrôle de l'hypothalamus, stimule la produc-
crèmes solaires, est utilisé par les fabricants de vêtements. tion hépatique d'insuline-like growth factor-1 (IGF-1), qui
Pour le visage, les chapeaux et lunettes sont utiles. agit en partie dans la physiologie de l'épiderme et du
Les crèmes solaires doivent être appliquées toutes les 2 à derme.
3 heures (les dernières crèmes solaires ont une durée d'effi- Durant la somatopause, les taux de GH et d'IGF-1 dimi-
cacité jusqu'à 8 heures) avec une certaine quantité (2 mg/ nuent. La supplémentation en GH peut ainsi améliorer la
cm2) et un SPF adapté (30–50), en fonction de la météo et qualité de la peau vieillissante.
de la latitude. Durant l'adrénopause, il y a un déclin de production
Une bonne crème solaire doit avoir une protection des hormones surrénaliennes avec une diminution du
à large spectre contre les  UVB et les  UVA, associée à taux de DHEA. Cependant, la supplémentation en DHEA
des antioxydants. n'apporte pas d'amélioration cutanée.
Durant la ménopause, la carence en œstrogènes est à
l'origine de la baisse de la prolifération kératinocytaire et de
Pollution la différenciation sébacée. La substitution hormonale amé-
liore ici la qualité de la peau.
Les polluants sont connus pour leur association avec le La progestérone diminue l'expression de certaines métal-
vieillissement cutané. loprotéinases matricielles  (MMP), réduisant ainsi l'activité
La pollution extérieure peut augmenter le risque d'appari- collagénolytique ; avec la ménopause, son déclin influence
tion de lentigines (combustion de fuel, poussières routières, ainsi la qualité de la peau.
incinération d'ordures, etc.). La  pollution intérieure, par la La supplémentation en mélatonine, dont le niveau
cuisson à l'aide de combustible solide, a  entraîné plus de baisse rapidement avec l'âge (surtout entre 5 et 20 ans, puis
rides avec une perte d'élasticité chez des femmes chinoises. cela se stabilise), ne montre pas de changement sur la qua-
L'intoxication tabagique augmente le risque d'élastose. lité de la peau.
La lutte contre la pollution reste un facteur important
pour prévenir le vieillissement cutané.
Régime alimentaire
Hormones Plusieurs études se sont focalisées sur le possible rôle de
l'alimentation dans la prévention du photovieillissement.
La peau est un organe dépendant d'hormones ; c'est pour-
quoi le système hormonal joue un rôle important dans le
vieillissement cutané.
La peau a de nombreux récepteurs endocrines et
Vitamine C
neuroendocrines. L'acide L-ascorbique est essentiel et n'est pas synthétisé par
Les androgènes circulants comme la déhydroépiandros- l'organisme humain. Ainsi, une source externe est requise.
terone (DHEA) et l'androsténédione sont convertis dans la La  vitamine  C joue un rôle dans la biologie cutanée en
peau en testostérone et 5α-dihydrotestostérone (5α-DHT). contribuant au maintien d'un tissu conjonctif et élastique
Les nerfs, les cellules épidermiques et dermiques synthé- normal. Les  sources naturelles de vitamines  C sont les
tisent aussi des hormones et des neurotransmetteurs (neu- agrumes, le persil, les pommes de terre, la tomate et les
ropeptides, PTH ou parathormone, sex  steroid hormones, légumes verts.
hormones thyroïdiennes, hormones hypothalamique et Il s'agit d'un des anti-radicalaires les plus puissants qui
pituitaire, etc.). permet ainsi de prévenir les effets des radiations UV.

26
9. Comment prévenir le vieillissement facial ?

Vitamine E antioxydantes, il a des effets anti-inflammatoires et anti-


prolifératifs. La curcumine, pigment alimentaire, le Ginkgo
Sont inclus tous les dérivés du tocophérol et tocotriénol. biloba, le soja (source majeure de génistéine), la sauge, l'ori-
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La  vitamine  E a une action antioxydante en stabilisant les gan ont tous des propriétés antioxydantes et certains ont
membranes cellulaires. Les légumes, les huiles, les noix, le blé, les des effets anti-cancérigènes (génistéine).
produits laitiers, etc. sont des sources naturelles de vitamine E.
La supplémentation en vitamine  E associée à la vita-
mine C prévient les dommages phototoxiques. Acides gras polyinsaturés
Les omégas  3 et  6 sont dérivés de l'acide linoléique et
Vitamine D sont présents dans de nombreuses sources alimentaires.
Ils  agissent comme des anti-radicalaires. La  supplémenta-
Il s'agit d'une pro-hormone synthétisée par le corps humain tion pourrait diminuer l'inflammation et protéger contre le
sous l'action de l'exposition solaire. Peu d'apport provient photovieillissement.
de l'alimentation (poisson gras, etc.). Elle prévient des dom-
mages phototoxiques, mais une trop forte supplémenta-
tion peut être dangereuse (hypercalcémie).
Prébiotiques et probiotiques
C'est un nouveau concept pour améliorer la qualité et la
protection de la peau.
Caroténoïdes Les prébiotiques sont définis par des ingrédients alimen-
Ce sont parmi les colorants naturels les plus répandus. taires non digestibles, qui stimulent sélectivement les bac-
Ils sont dérivés de la vitamine A et ont une bonne action téries dans le côlon (soja, avoine crue, blé non raffiné ou
antioxydante. Le  β-carotène est le plus connu. Astaxan- orge, etc.).
thine, lycopène et rétinol sont d'autres caroténoïdes. Les probiotiques sont définis comme des organismes
Le traitement oral peut protéger des coups de soleil, mais vivants qui, lorsqu'ils sont administrés en quantité suffi-
aucune donnée ne plaide en faveur d'une prévention des sante, apportent un bénéfice pour la santé de l'hôte. Ils sont
dommages ADN photo-induits. Une dose de 24 mg/j de présents dans les produits laitiers, les yaourts vivants, les
β-carotène contre une dose de 24 mg/j d'un mixte de caro- fromages frais, les jus de fruits, etc. La  supplémentation
ténoïdes (β-carotène, lycopène, lutéine) a démontré son apporterait des bénéfices pour le système immunitaire
efficacité équivalente contre les coups de soleil. cutané avec des propriétés anti-inflammatoires et une meil-
Les fruits et légumes (notamment la tomate pour le leure qualité de peau.
lycopène) apportent la plupart des caroténoïdes alimen-
taires de l'homme (environ 5 mg/j).
Une alimentation riche en caroténoïdes prévient des Bibliographie
coups de soleil.
Araviiskaia E, Berardesca E, Bieber T, et al. The impact of airborne pollu-
tion on skin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019 ;33(8):1496–505.
Polyphénols Eberlein-König Placzek M, Przybilla B. Protective effect against sunburn
of combined systemic ascorbic acid (vitamin C) and d-alpha-toco-
Les polyphénols ont une propriété antioxydante. pherol (vitamin E). JAAD 1998 ;38:45–8.
On les retrouve surtout dans les fruits, les légumes, le cho- Farage M, Miller KW, Zouboulis CC, et al. Gender differences in skin aging
colat, le thé, le café, le vin rouge, etc. and the changing profile of the sex hormones with age. J Steroids
Les polyphénols de thé vert (GTP) ont été bien étudiés Hormon Sci 2012 ;3:1000109.
et il a été démontré qu'ils protègent contre les effets du Krutmann J, Humbert P. Nutrition for healthy skin. Berlin: Springer ; 2011.
rayonnement UV en inhibant l'expression des MMP. Nichols JA, Katiyar SK. Skin photoprotection by natural polyphenols  :
Les flavonoïdes, un autre groupe de polyphénols, sont Anti-inflammatory, antioxidant and DNA repair mechanisms. Arch
Dermatol Res 2010 ;302:71–83.
des pigments végétaux utilisés en cosmétologie. Ils  sont
Quatresooz P, Piérard-Franchimont C, Gaspard U, Piérard GE. Skin clima-
antioxydants et aident à maintenir la santé de la peau.
teric aging and hormone replacement therapy. J Cosmet Dermatol
D'autres polyphénols protègent la qualité de la peau. 2006 ;5:3–8.
Le resvératrol se trouve surtout dans les graines de raisin, Word Health Organization. Global solar UV index: a  practical guide.
les noix, les fruits et le vin rouge. En plus de ses propriétés Geneva: WHO ; 2002.

27
10
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Chapitre

Comment gérer et améliorer


le vieillissement du visage ?

PLAN DU C HAPITRE
Traitements de surface 30
Traitements des « fondations » 33
Lasers 35
Traitements alternatifs 39
Agents de comblement (fillers) exogènes 41
Techniques chirurgicales 47

Précis de dermatologie esthétique


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I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Traitements de surface Ils contiennent des peptides qui imitent les molécules
de l'organisme, stimulent la synthèse du collagène ou
Les traitements de surface permettent essentiellement réduisent l'activité musculaire (en inhibant la libération de
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d'améliorer l'épiderme et le derme superficiel. l'acétylcholine).


De nombreux soins sont utiles pour maintenir et amé- Ils contiennent des facteurs de croissance et en particulier
liorer une peau saine. le facteur de croissance épidermique (epidermal growth fac-
L'un des premiers signes du photovieillissement est le tor [EGF]). Les extraits d'orge contiennent de l'EGF humain
changement de teint. qui a été utilisé dans un sérum pour démontrer l'améliora-
La classification de Glogau est utile pour déterminer les tion de la texture de la peau et des ridules.
dommages causés par le soleil chez les patients et quel trai- Une combinaison d'actifs contre le vieillissement cutané
tement est le plus approprié : peut donner de meilleurs résultats qu'un seul : une appli-

groupe 1 : cation sur le visage d'antioxydant le matin et de régulateur
– pas de kératose cellulaire le soir est généralement utile.
– fines rides
– pas de cicatrice Microdermabrasion

groupe 2 :
– kératoses actiniques précoces La machine de microdermabrasion propulse des cristaux
– rides précoces d'oxyde d'aluminium micronisés stériles sur la peau, tout en
– légères cicatrices appliquant une aspiration sous vide pour éliminer les par-

groupe 3 : ticules et la peau desquamée. La profondeur du traitement
– kératoses actiniques dépend de l'énergie des particules propulsées. L'interven-
– rides modérées tion est indolore et sans suite opératoire. Habituellement,
– cicatrices modérées d'acné plusieurs séances sont nécessaires pour obtenir une amé-

groupe 4 : lioration de la peau. En  cas de phototype foncé (photo-
– kératoses actiniques et cancers de la peau types IV, V, VI), une hyperpigmentation post-inflammatoire
– rides sévères (HPI) peut se produire.
– cicatrices d'acné sévères Les résultats cliniques portent essentiellement sur le
teint et l'éclat de la peau.
Cosmétiques et cosméceutiques
Peelings superficiels
Les cosmétiques et les cosméceutiques sont extrêmement
intéressants et importants pour la pratique quotidienne de Le peeling superficiel est une technique d'exfoliation de l'épi-
la dermatologie. Le terme cosméceutique est utilisé pour les derme qui utilise des agents chimiques ou physiques pour
produits qui ont un effet positif sur la peau, même s'ils ne obtenir une destruction limitée et contrôlée des couches
sont pas considérés comme des médicaments. Ces produits superficielles de la peau. La  technique est généralement
cosmétiques ont prouvé leur efficacité in vitro et in vivo. effectuée plusieurs fois pour obtenir le résultat désiré. Clas-
Ils contiennent des antioxydants (vitamine  C, vita- siquement, ces peelings ne dépassent pas la couche basale
mine  B3, vitamine  E, acide α-lipoïque, polyphénols, etc.), de la peau. Cependant, ils peuvent agir sur le derme papil-
qui  réduisent la concentration des radicaux libres dans la laire et induire la formation de nouveau collagène, de fibres
peau et combattent la dégradation du collagène. Ils  ont élastiques et de glycosaminoglycanes (GAG). Ces peelings
non seulement un effet préventif, mais aussi un véritable réalisent une desquamation d'intensité variable suivie d'une
effet « stimulant » pour restaurer la peau. régénération de la peau à partir des kératinocytes résiduels.
Ils contiennent des régulateurs cellulaires qui stimulent Les peelings superficiels peuvent être utilisés sur différentes
directement la synthèse du collagène et des fibres élas- zones du corps, même les zones les plus à risque, y compris
tiques. Il s'agit du rétinol (vitamine A), de ses dérivés (réti- le cou ou le décolleté.
naldéhyde, vitamine A acide), des acides de fruits et surtout De nombreux peelings superficiels différents sont uti-
de l'acide glycolique. Ces produits ont démontré leurs effets lisés  : alpha-hydroxyacides (AHA, essentiellement acide
positifs sur le métabolisme du collagène avec un effet posi- glycolique avec différents pH et concentrations), bêta-
tif sur les rides fines. hydroxyacide (BHA, acide salicylique), résorcinol, rétinol,

30
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

solution de Jessner, acide trichloracétique (TCA) 10  % à Le peeling de Jessner s'applique en couche mince.
30 %, cryopeeling. ●
Solution de Jessner :
Ils améliorent les signes du photovieillissement : en élimi- – résorcinol 14 g ;
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

nant les kératinocytes morts et la pigmentation irrégulière, – acide salicylique 14 g ;


ils améliorent les ridules et l'éclat de la peau. – acide lactique 14 g ;
Ils sont utiles pour traiter le mélasma, associés à des – éthanol (95 %) q.s.ad 100 ml.
crèmes dépigmentantes (formule de Kligman, cystéamine, Après 3 à 5 minutes, le glaçage apparaît. Si vous voulez
etc.). une pénétration plus profonde et un effet plus fort, plu-
Ils aident à traiter l'acné rétentionnelle, mais ils n'agissent sieurs couches doivent être appliquées. Les  patients res-
pas sur les cicatrices d'acné. sentent une desquamation pendant une semaine, selon le
Les AHA et les  BHA aident à induire l'exfoliation et nombre de couches appliquées.
à accélérer le cycle cellulaire. Ils  affectent la cohésion des Le TCA est disponible sous forme de cristaux incolores
cornéocytes aux niveaux inférieurs de la couche cornée. que l'on dilue dans l'eau distillée. Il n'est pas toxique pour
À haute concentration, ils provoquent une épidermolyse. l'organisme.
L'acide glycolique extrait de la canne à sucre est l'AHA le Il existe différentes formules de TCA. Utilisez celle que
plus couramment utilisé (de 20 % à 70 %). Il a démontré son vous connaissez.
efficacité sur le photovieillissement de la peau en stimulant ●
TCA 20 % :
la production de collagène, de fibres élastiques et de GAG. – cristaux de TCA 20 g ;
Avant l'application, la peau doit être dégraissée par – eau distillée 100 ml.
l'éther ou l'acétone. Le  temps d'application dépend des Ou :
caractéristiques du peeling (pH, concentration, etc.) ; géné- –
cristaux de TCA 20 g ;
ralement, quelques minutes suffisent. Le  peeling à l'acide –
eau distillée q.s.p 100 ml.
glycolique après quelques minutes doit être dilué (à l'eau) Cette dernière formule est la plus utilisée.
ou neutralisé (au bicarbonate de sodium). Quatre séances La formule masse pour masse est moins utilisée (TCA 20 g,
à 1 ou 2 semaines d'intervalle sont positives pour améliorer eau distillée 80 g) ; elle est plus concentrée, donc plus forte.
l'éclat de la peau ou améliorer l'acné. Six  séances ou plus Le TCA agit pour précipiter les protéines de l'épi-
sont utiles pour traiter le mélasma, toujours en combinai- derme et provoque la nécrose des kératinocytes. Le  TCA
son avec une protection solaire et une crème blanchissante. à 20  % réalise un peeling superficiel, qui peut être répété
Ce peeling est très confortable car il n'y a généralement pas mensuellement.
de temps d'arrêt, sauf en cas d'épidermolyse due à une Le cryopeeling est utilisé depuis de nombreuses années en
application trop forte ou trop longue. dermatologie. Nous pouvons utiliser de la neige carbonique
Le BHA ou l'acide salicylique est généralement utilisé à que nous enveloppons dans une petite serviette et que nous
des concentrations de 20 à 30 %. À 50 %, il est utilisé pour trempons dans une solution d'acétone/alcool. On peut l'appli-
traiter le photovieillissement des bras et des mains. Le BHA quer soit sur l'ensemble du visage, soit sur la lésion. Il est utile
est lipophile et agit mieux sur les comédons que l'AHA pour éliminer les comédons. La réaction cutanée est généra-
(hydrophile) ; il  a un effet comédolytique. Le  peeling à lement légère avec des rougeurs, mais parfois surviennent des
l'acide salicylique n'a pas besoin d'être neutralisé. croûtes lorsque la pression d'application est plus forte.
Le résorcinol a d'abord été utilisé par Unna en 1882, puis Une technique de pulvérisation fractionnée à l'azote
modifié par Letessier. liquide a été décrite.

Pâte de Letessier : Le peeling Amelan R® mis au point par Krulig consiste à
– résorcine 40 g ; appliquer sur le visage une pâte pendant 6 heures qui va
– oxyde de zinc 10 g ; permettre de traiter les pigmentations superficielles. Il est
– ceyssatite 2 g ; fait d'un mélange d'agents dépigmentants (acide kojique,
– benjoin axungia 28 g. arbutine, acide phytique, etc.).
Il est dérivé du phénol et peut provoquer une derma- Les peelings superficiels sont très sûrs et, dans la plu-
tite de contact (à tester avant utilisation). Limiter la surface part des cas, les patients peuvent retourner rapidement à
d'application pour éviter les vertiges. Un  aspect caracté- leur travail. Ils  agissent particulièrement bien sur le teint,
ristique survient quelques jours plus tard (desquamation la ­texture de la peau, la pigmentation (lentigos solaires,
brune), qui durera une semaine. mélasma superficiel) et les ridules.

31
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Très peu de complications surviennent, sauf sur les peaux


foncées avec apparition d'une HPI qui disparaît spontané- Les LED ont démontré leur efficacité pour accélérer la
ment après quelques semaines ou après l'application d'une cicatrisation et diminuer l'inflammation. Leur utilisation
en  PDT avec la lumière soit rouge (630  nm) soit bleue
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crème blanchissante.
(460  nm) permet de traiter les kératoses actiniques et
certains carcinomes cutanés superficiels.
Leur  utilisation isolée (630  nm) pourrait donner des
Chacun choisit le peeling superficiel qu'il préfère et dont
résultats intéressants dans l'alopécie androgénique.
il connaît les résultats. Nous utilisons principalement les
peelings à l'acide glycolique à 70 %, mais il est souvent
préférable de commencer avec des solutions à 30 % ou
40 % pour bien connaître ce type de peeling sans prendre
le risque d'épidermolyse.
Lumière pulsée intense (IPL)
L'intense pulsed light (IPL) émet une lumière polychro-
matique, non cohérente, défocalisée. Elle n'émet pas une
longueur d'onde mais un spectre de longueurs d'onde.
Photobiomodulation (PBM) par L'émission de spectre peut aller de l'UV jusqu'à l'infrarouge.
diodes électroluminescentes (LED) La plupart des IPL sont des lampes à décharge à haute
intensité. Elles contiennent un gaz, généralement du xénon,
Une diode est un semi-conducteur qui peut émettre une
plus rarement du krypton. Ce gaz est excité par un courant
longueur d'onde spécifique. Des  longueurs d'onde de
électrique qui sera converti en lumière. L'émission spectrale
247 nm à 1300 nm sont utilisées.
varie en fonction de l'énergie électrique et de l'utilisation de
Il a été démontré que la PBM (ou luminothérapie de bas
filtres optiques (le xénon émet de 240 nm à 1200 nm).
niveau – LLLT, pour low level light therapy) réduit l'inflam-
En utilisant différents filtres, il est possible de laisser pas-
mation dans de nombreuses maladies musculosquelet-
ser la lumière qui correspond aux exigences des différents
tiques et facilite la guérison des plaies.
traitements.
La PBM est un processus par lequel des longueurs d'onde
spécifiques sont absorbées par des photoaccepteurs cellu-
laires, déclenchant des voies de signalisation majeures qui Temps de relaxation thermique (TRT)
déterminent les changements biologiques. et photothermolyse
Plusieurs études in  vitro ont démontré l'action de la La TRT est définie comme le temps qu'il faut pour que le
thérapie LED sur la configuration cellulaire, la prolifération tissu refroidisse à 50 % de la température maximale induite
cellulaire et la guérison des plaies. par le laser.
In  vivo, en  utilisant un spectre de  LED de 611  nm La photothermolyse sélective est réalisée lorsque nous
à 650 nm, il a été rapporté de bons résultats sur le teint de chauffons et détruisons une cible spécifique sans endom-
la peau. mager les tissus environnants. Trois paramètres doivent être
La lumière rouge (630 nm) est utilisée pour accélérer la contrôlés : la longueur d'onde ou bande d'ondes, la durée
cicatrisation des plaies (ulcère de  jambe, etc.) et pourrait et la bonne énergie.
diminuer l'inflammation acnéique. Elle est particulièrement
intéressante pour prévenir ou traiter les mucites (pendant Tous les systèmes IPL ne sont
ou après la radiothérapie et/ou la chimiothérapie).
Il existerait un réel bénéfice à traiter l'alopécie
pas équivalents et comparables
androgénique. Vous devez vous entraîner avec chacun d'eux avant de
Elle est également utilisée en thérapie photodynamique commencer à les utiliser. Certains des premiers  IPL ont
(photodynamic therapy [PDT]) pour les kératoses acti- donné beaucoup de brûlures cutanées ; ils avaient un seul
niques et carcinomes cutanés superficiels. filtre et émettaient de 500  nm à 1200  nm. Les  nouvelles
La lumière bleue (460 nm) est utilisée en PDT pour acti- technologies stabilisant le courant électrique ont une meil-
ver l'acide  5-aminolévulinique (MAL) et pour traiter les leure qualité de filtres (double filtre de 400 nm à 950 nm, ce
kératoses actiniques et les  carcinomes basocellulaires/spi- qui permet de diminuer le risque de brûlure.) et l'améliora-
nocellulaires superficiels. Certains rapports démontrent des tion de leur système de refroidissement offre de meilleurs
résultats intéressants sur le photovieillissement. résultats avec une sécurité accrue. Habituellement, un gel

32
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

est appliqué sur la peau avant le traitement et sera essuyé


à la fin. Les IPL de dernière génération avec un double filtre per-
mettent d'obtenir des résultats spectaculaires pour le
rajeunissement du visage : les lentigos et les fines télan-
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Indications giectasies peuvent être traitées en une ou deux séances


L'IPL est utile pour l'épilation essentiellement des peaux sans quasi aucune suite opératoire.
claires (non bronzées) avec un filtre de 600 nm–950 nm, et Ils fonctionnent également très bien pour l'épilation des
de 645 nm–950 nm sur les phototypes plus foncés. Avec les peaux de phototypes 1, 2, 3 et 4 avec une pièce à main
adaptée.
systèmes les plus récents, il est très rapide et efficace.
Ces appareils offrent de nombreuses autres possibilités
L'IPL est utile pour traiter les lésions vasculaires. Pour les
de traitements, ce qui les rend très utiles pour une pra-
lésions superficielles, utiliser un filtre de 530 nm à 750 nm, tique dermatologique.
mais pour les lésions plus profondes, un filtre de 555 nm à
950 nm est plus approprié. La durée d'impulsion et la den-
sité d'énergie sont très importantes. Les derniers systèmes
ont la possibilité de générer une impulsion très courte
Traitements des « fondations »
(environ 0,5 ms) et d'obtenir de meilleurs résultats (parfois
avec un purpura comme après PDL), en particulier sur les Radiofréquence
taches de vin.
L'IPL est utile pour traiter les lésions pigmentées super- Présentation
ficielles comme les lentigos solaires et les kératoses peu La radiofréquence (RF) est un courant électrique alter-
épaisses. Un  filtre de 400  nm à 720  nm ou de 530  nm à natif élevé dont la fréquence est comprise entre 3 kHz et
750 nm peut être utilisé. 300 GHz.
L'une des principales utilisations des traitements IPL est L'utilisation principale concerne les domaines de la radio
le photorajeunissement. Comme nous utilisons un filtre de et de la télévision. En  médecine, on l'utilise depuis long-
530 nm à 750 nm, les lésions pigmentaires superficielles et temps pour couper, coaguler, détruire certaines tumeurs,
les télangiectasies fines peuvent facilement être traitées détruire des faisceaux cardiaques aberrants, etc.
en même temps, donnant un teint de peau bien meilleur. En 2003, un appareil de RF monopolaire a été utilisé
De plus, l'IPL peut agir sur la stimulation des fibroblastes, pour la première fois pour retendre la peau. Aujourd'hui, de
ce qui améliore la qualité de la peau et peut agir sur la nombreux appareils différents, monopolaires, multipolaires,
fermeture des pores. Après un traitement IPL, il n'y a pas fractionnés, avec ou sans micro-aiguilles (micro-needling)
de croûte, pas de purpura et finalement pas d'éviction existent sur le marché.
sociale. Dans les dispositifs médicaux de RF bipolaires et mono-
Une ou deux séances (avec des machines de dernière polaires, les ondes basse fréquence sont transmises par des
génération) espacées d'un mois, chaque année, peuvent électrodes. Ces ondes provoquent une agitation ou un frot-
suffire pour garder une peau saine et belle. tement ionique, augmentant ainsi la température des tissus.
L'IPL peut être utilisé pour activer l'acide 5-aminolé- En mode bipolaire, le courant électrique est limité à la
vulinique (MAL) topique à travers un filtre spécifique de zone entre les deux électrodes.
400 nm à 720 nm ou de 535 nm à 750 nm pour ainsi effec- En mode monopolaire, l'électrode active est générale-
tuer la PDT. ment petite et peut être utilisée comme couteau pour la
Les autres indications sont : coupe de tissu ou pour la coagulation. La deuxième élec-

l'acné inflammatoire (les cibles sont les porphyrines pro- trode est plus grande, en contact avec le corps à distance
duites par la bactérie Cutibacterium acnes) ; de l'électrode active.

la poïkilodermie de Civatte ; Si l'on fait varier la durée de l'impulsion et la puissance,

les cicatrices. on peut obtenir différents effets tissulaires.
Tous les bons systèmes ont leurs propres réglages, qui Il a été démontré que l'augmentation de la température
peuvent être modifiés si nécessaire, en fonction du filtre de la peau à 40°–45 °C active la cicatrisation avec une aug-
utilisé. mentation progressive de HSP47, qui est un marqueur de la
N'oubliez pas de porter des lunettes de protection spé- néocollagenèse. Cette réponse durera quelques mois avec
cifiques pendant le traitement ! une production de collagène, de nouvelles fibres élastiques

33
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

et d'acide hyaluronique. Sur le plan clinique, on observe Les HIFU (ou high intensity focused ultrasound) sont déli-
une amélioration des ridules et du relâchement cutané. vrés par un transducteur convexe, ce qui permet de délivrer
une intensité énergétique élevée au point focal.
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Indications Les ultrasons font vibrer les tissus, créant un frottement


entre les molécules et produisant de la chaleur (> 60 °C), ce
Outre la chirurgie, la RF est utilisée pour retendre la peau.
qui crée des points de coagulation thermique (thermal coagu-
La plupart des systèmes utilisés sont des RF multipolaires
lation points [TCP]). Les ultrasons entraînent un phénomène
ou multipolaires fractionnées avec ou sans micro-aiguilles.
de cicatrisation avec une expression accrue des médiateurs
Différents protocoles de traitement sont proposés, mais en
qui l'activent et ils facilitent le remodelage du collagène.
général 3 à 5  séances à 1 ou 2  semaines d'intervalle sont
Les HIFU sont utilisés pour améliorer l'élasticité de la
effectuées. Le résultat final est obtenu après 4 à 6 mois, mais
peau. L'Ulthera® a été la première machine homologuée
un traitement d'entretien est utile.
par la Food and Drug Administration (FDA ; 2009) ; depuis,
Les cicatrices d'acné peuvent être améliorées par la  RF,
de nombreuses machines HIFU ont été mises sur le marché
en particulier par la  RF fractionnée avec micro-aiguilles
dans différents pays. Des sondes spécifiques sont utilisées
(plusieurs séances sont nécessaires). Il  n'y a pas d'éviction
pour cibler les tissus : 4 MHz, 4,5 mm de profondeur focale ;
sociale, pas de risque d'hyperpigmentation post-inflamma-
7 MHz, 3 mm de profondeur focale ; et 7 MHZ, 1,5 mm de
toire (HPI), ce qui est important dans les phototypes foncés.
profondeur focale.
La RF fractionnée avec micro-aiguilles est utile pour trai-
Les HIFU chauffent les tissus autour de 65° à 75  °C.
ter les ridules et améliorer la qualité de la peau. Son mode
Ils créent des TCP à une profondeur spécifique, sans dom-
d'action combine celui de la RF et celui du micro-needling.
mage cutané ailleurs que sur la zone ciblée.
Chaque système de RF est différent ; pour obtenir le
Les HIFU sont utilisés en mode fractionné, généralement
résultat le meilleur, il  faut bien connaître la machine que
sous forme d'une ligne faite de 25 TCP.
l'on utilise.
Le traitement est désagréable, en particulier dans cer-
taines régions où les nerfs sont présents, mais supportable.
Le nombre de tirs est adapté à chaque patient.
La RF mono- ou multipolaire permet de stimuler la peau
à  différentes profondeurs, au  prix de plusieurs séances Pour un traitement doux, 200 lignes (de 25 TCP) peuvent
espacées de quelques semaines. Les résultats progressifs suffire ; pour un traitement fort (visage et cou), jusqu'à
au fil des mois doivent être entretenus une ou deux fois 600 lignes sont nécessaires.
par an. Les  RF fractionnées microneedling combinent Une amélioration immédiate peut être observée après
l'action des aiguilles et de la RF et sont bien adaptées pour une séance agressive avec de nombreux  TCP, mais on
le visage : elles stimulent les structures cutanées et per- assiste essentiellement à une mise en tension progressive,
mettent d'améliorer les cicatrices d'acné. Le  traitement qui apparaît entre le 2e et le 6e mois.
n'est pas douloureux et ne nécessite pas d'anesthésie. Les résultats les meilleurs sont obtenus après l'utilisation
des deux pièces à main de 4,5 et 3 mm de points focaux.
Une sonde de 1,5 mm de point focal est utile pour traiter
Ultrasons focalisés de haute les rides superficielles (autour des yeux, etc.).
Très peu d'effets secondaires sont rapportés si le traitement
intensité (HIFU) est bien exécuté. En cas de puissance trop forte dans les zones
Les ultrasons sont générés par un transducteur qui relie la à risque, des lésions nerveuses réversibles sont possibles.
pression et le courant électrique. Il en résulte une émission Une nouvelle séance tous les 6 mois, voire tous les ans,
d'une vibration à très haute fréquence. est utile pour maintenir et améliorer l'élasticité cutanée.
La fréquence et la longueur d'onde décrivent les ondes
acoustiques. Le traitement par HIFU n'est pas un lifting médical. Cepen-
La vitesse du son varie selon les tissus  : dans les tissus dant, il nous offre la possibilité de stimuler les structures
mous, la vitesse du son est d'environ 1540  m/s ; dans les cutanées et sous-cutanées (muscles), ce qui permet de
solides, la vitesse est beaucoup plus élevée. retarder le  vieillissement cutané. Le  résultat n'est visible
Comme pour l'énergie lumineuse, les longueurs d'onde que quelques mois plus tard et il faut bien en avertir les
plus longues ont une plus grande pénétration que les lon- patients. Le seul inconvénient est le coût élevé du traite-
ment du fait de l'usure rapide des pièces à mains. Un trai-
gueurs d'onde plus courtes.
tement d'entretien une ou deux fois par an est nécessaire.
34
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

Lasers ●
durée d'impulsion : elle doit se rapprocher du temps de
relaxation thermique (TRT) de la cible pour éviter d'en-
dommager les tissus environnants ;
Présentation
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fluence (W/s/cm2)  : elle doit être suffisante pour
Les effets thérapeutiques des lasers proviennent de l'action détruire la cible. Pour un vaisseau, la température doit être
de la lumière sur un tissu biologique. Ils peuvent avoir des d'environ 70 °C.
effets superficiels ou plus profonds selon le choix de la lon- La taille du spot est également importante : plus il est
gueur d'onde. grand, plus il pénètre profondément (une taille de spot plus
Le LASER (light amplification by stimulated emission of grande a moins de diffusion qu'une plus petite et pénètre
radiation) a été mis au point en 1960 (premier laser Rubis), plus profondément).
et depuis plusieurs systèmes lasers différents sont apparus. Le système de refroidissement a amélioré la sécu-
rité de nombreux lasers et la douleur due à l'absorption
Caractéristiques de la lumière laser de mélanine.
Les premiers lasers ont eu des effets néfastes fréquents
La lumière laser est cohérente, collimatée et mono­ en raison de dommages non spécifiques.
chromatique : N'oubliez pas de porter des lunettes de protection spé-

la cohérence décrit les ondes de deux photons en phase cifiques pendant le traitement !
l'une avec l'autre dans le temps et dans l'espace ;

la collimation signifie que les photons ne divergent pas
les uns des autres lorsqu'ils se déplacent vers l'extérieur ;

la monochromaticité indique que les photons émis sont
Lasers vasculaires
de longueur d'onde identique. Les lasers vasculaires sont les suivants.
Lorsque la lumière pénètre dans la peau, elle peut être ●
laser Rubis  : il émet à 694  nm et a été le premier laser
réfléchie (la réflexion doit être réduite autant que possible). utilisé pour traiter les taches de vin. Parce que l'absorption
La lumière non réfléchie est transmise à travers l'épiderme, est non sélective et que les résultats sont médiocres, il n'est
mais une partie de la lumière peut être diffusée dans la plus utilisé ;
peau et ne contribue pas au traitement. La lumière restante ●
laser Argon : il émet une lumière intense dans le spectre
est absorbée par la cible. bleu-vert à 488 nm et 515 nm. Les WL ne pénètrent pas plus
profond que 1 mm : le laser Argon ne fonctionne pas pour
Effets pris en compte les vaisseaux profonds. Il n'est généralement plus utilisé ;

laser KTP (titanyl-phosphate de potassium)  : il  émet à
Quatre effets sont pris en compte :
532 nm avec une durée d'impulsion de 1 à 50 ms. Comme

thermique (l'énergie est transformée en chaleur) ;
la longueur d'onde de 532 nm est courte, elle ne pénètre

photoablatif (l'énergie provoque la rupture des liaisons
pas profondément et travaille essentiellement sur des vais-
moléculaires) ;
seaux superficiels. De plus, la WL à 532 nm est fortement

photochimique (l'énergie peut activer un agent chimique
absorbée par la mélanine, ce  qui augmente le risque de
exogène qui peut induire des réactions cytotoxiques) ;
lésions épidermiques chez les patients présentant un pho-

électromécanique (avec formation d'un plasma, qui crée
totype foncé ;
une onde de choc). ●
PDL (pulsed dye laser ou laser à colorant pulsé) : c'est le
premier système émettant à 577  nm avec une impulsion
Paramètres à respecter inférieure à 1 ms. Quelques années plus tard, on a décou-
En 1983, Anderson et Parrish ont publié la théorie de la vert que les émissions dans la gamme de 585 nm à 600 nm
photothermolyse sélective, qui explique comment un laser pénétraient plus profondément, améliorant ainsi l'effica-
peut être utilisé pour induire une lésion pour une structure cité. Les premiers PDL ont une durée d'impulsion de 450 μs
déterminée, sans endommager les tissus sains environnants. tandis que les PDL plus récents de 585 à 600 nm ont une
Trois paramètres doivent être respectés : durée d'impulsion de 450 μs à 40 ms. Une impulsion plus

longueur d'onde (wave length [WL]) : l'atteinte d'une lésion longue évite ou réduit le purpura post-traitement. Comme
cutanée (le chromophore) est obtenue lorsqu'elle absorbe toujours, plus la taille du spot est grande, plus il pénètre
le rayonnement lumineux. Plus les longueurs d'ondes sont profondément. Un  système de refroidissement approprié
longues, plus elles pénètrent profondément dans la peau ; évite d'endommager les structures adjacentes ;
35
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique


laser Alexandrite : il émet à 755 nm. On a essayé de trai- Lasers pigmentaires
ter les vaisseaux profonds (tache de vin épaisse, angiomes
stellaires, veines réticulaires), mais nécessitant plus d'énergie La couleur de la peau est déterminée par la présence de
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que le KTP ou le PDL ; il est plus douloureux. Il n'est généra- pigments dans l'épiderme et le derme. Les mélanines sont
lement plus utilisé ; les pigments les plus importants de la peau humaine.

lasers à diode : ils émettent de 800 à 980 nm. Ils ont été De nombreux lasers différents ont été utilisés dans le
utilisés pour traiter les vaisseaux profonds comme des passé  : Argon (488  nm-514  nm), Rubis (694  nm), Nd:Yag
veines de taille moyenne des jambes ; (532  nm et 1064  nm). Maintenant, selon la théorie de la

lasers Nd:YAG : la WL de 1064 nm pénètre profondément photothermolyse sélective, les lasers QS (laser déclen-
dans la peau mais est mal absorbée par l'oxyhémoglobine, ché) sont préférés  : Alexandrite (755  nm) ou Nd:Yag
nécessitant une énergie élevée. Il  délivre des impulsions (1064  nm-532  nm). La cible spécifique des mélanines est
en millisecondes. Il n'y a pas de risque à traiter les photo- le mélanosome.
types foncés, car la WL 1064 nm est très peu absorbée par Ces lasers sont utilisés pour enlever les tatouages.
la mélanine. Un  bon système de refroidissement évite les Le laser QS produit des impulsions puissantes, de l'ordre
dommages épidermiques. de la nanoseconde, ce qui permet une fragmentation des
Les lasers vasculaires permettent de traiter les angiomes particules de pigment et une élimination progressive par le
plans, les hémangiomes, les angiomes stellaires, la rosacée et système lymphatique.
certaines veines réticulaires du visage. ●
Le QS Ruby laser (40-80 ns) a été le premier laser QS uti-
D'autres indications telles que les cicatrices hypertro- lisé. Il est efficace non seulement pour les pigments noirs et
phiques, les vergetures rouges, certaines verrues et même bleus, mais aussi pour les pigments verts. Il n'est plus utilisé
certains carcinomes basocellulaires ont pu être traités. aujourd'hui.
Les lasers vasculaires ciblent les vaisseaux et activent les ●
Le QS Nd:Yag (10-20  ns) peut traiter les pigments fon-
plaquettes, qui libèrent des facteurs plaquettaires (PDGF, cés avec une longueur d'onde de 1064 nm et les pigments
etc.). Ces facteurs peuvent activer les fibroblastes et entraî- rouges, jaunes, orange avec une longueur d'onde de 532 nm.
ner un remodelage dermique. ●
Le QS Alexandrite (50-100 ns) peut traiter les tatouages
foncés, mais aussi ceux de couleur verte.
Comme les WL de 755 nm et 694 nm sont fortement
absorbées par la mélanine, le  risque d'hypopigmentation

Les traitements vasculaires font appel essentiellement est plus élevé qu'avec la WL de 1064 nm.
au PDL et à l'IPL pour les vaisseaux superficiels tels que Les tatouages amateurs sont plus enclins à disparaître
les malformations capillaires et les télangiectasies, et que les tatouages professionnels.
au  Nd:YAG pour les vaisseaux situés plus profondé- À part quelques effets secondaires habituels comme le
ment comme les télangiectasies des jambes, les veines purpura, les phlyctènes, la dyspigmentation et parfois des ano-
réticulaires et certains angiomes veineux (des  lèvres
malies de texture, des réactions systémiques très rares ont été
par exemple).

Utilisez les spots les plus larges avec le PDL pour une
décrites après un traitement laser en cas de réaction allergique
pénétration plus profonde. Réglez un  pulse court au pigment du tatouage (pigment rouge essentiellement).
(ce qui produit un purpura) pour traiter les angiomes Un autre effet secondaire doit être connu : le noircisse-
plans et  allongez la durée du  pulse pour traiter une ment paradoxal. Il n'est pas rare qu'en traitant un tatouage
rosacée et éviter un purpura. rouge (tatouage cosmétique des lèvres le plus souvent), la

Les IPL de dernière génération, à pulse court, peuvent couleur devienne immédiatement noire ou brune ; cela est
entraîner du purpura pour traiter au mieux les dû à l'oxyde de fer qui se transforme en oxyde ferrique à
angiomes plans. haute température généré par le laser  QS. Informez tou-

Le laser Nd:Yag peut créer des cicatrices en cas de jours les patients de cet effet secondaire possible et faites
fluence excessive.
une zone test avant de traiter le tatouage rouge (essentiel-

La protection oculaire est toujours obligatoire.

Utilisez un bon système de refroidissement dans tous
lement mais pas seulement), même si la couleur disparaîtra,
les cas avec les lasers. au prix de séances plus nombreuses.

Le gel « échographique » appliqué avant la séance Le QS Nd:Yag (532 nm) peut être utilisé pour traiter la
d'IPL permet de diffuser la lumière et de refroidir la pigmentation mélanique superficielle. Il  produit un pur-
surface cutanée. pura immédiat qui disparaîtra en quelques jours. Le risque
d'HPI est élevé en cas de phototype foncé.
36
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

Concernant les lasers picoseconde, cette nouvelle généra- Avant le traitement, évaluez le patient (couleur de peau,
tion de lasers Alexandrite ou Nd:Yag permet un traitement diamètre des poils, troubles endocriniens). Informez bien le
plus rapide et aurait moins de risque d'HPI. Le  coût des patient des effets secondaires potentiels.
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appareils est cependant beaucoup plus cher. Pendant le traitement, une protection oculaire appro-
priée est obligatoire pour le patient et l'opérateur. Évitez de
traiter les nævus pigmentaires (risque de brûlure), sauf avec

Les lasers  QS  Alexandrite (755  nm) et QS  Nd:Yag
un Nd:Yag.
(1064/532  nm) permettent d'effacer la majorité des
tatouages après plus ou moins 6 séances espacées de Les effets secondaires, tels que les troubles de la pigmen-
1 à 3 mois. Les lasers Pico Alexandrite et Nd:Yag accé- tation ou les phlyctènes, sont dus à une erreur technique,
lèreraient leur disparition. mais sont généralement transitoires.

Ces lasers permettent aussi de traiter des pigmen- L'hypertrichose paradoxale est très rare et peut être trai-
tations mélaniques diverses (lentigos, nævus d'Ota, tée après de nouvelles séances et une fluence suffisante.
tache café au lait, etc.) avec plus ou moins de succès.

Une protection oculaire adaptée est obligatoire.

Une anesthésie locale topique peut être nécessaire.

Les lasers Alexandrite, Diode, Nd:Yag long pulse et
les IPLs fonctionnent bien sur les peaux claires et poils
foncés .
Lasers dépilatoires ■
Le laser Nd:Yag est le seul à être utilisé sans risque
sur peau noire ou bronzée (sa  longueur d'onde de
Le premier laser approuvé par la  FDA pour l'épilation, en 1064 nm est très peu absorbée par la mélanine).
1996 était un laser Rubis (694 nm). Depuis lors, des lasers ■
Il faut se méfier des IPL bon marché qui peuvent
Alexandrite (755 nm), Nd:Yag (1064 nm) et à diode (800- entrainer des brulures superficielles et de mauvais
810 nm) ont été lancés. N'oubliez pas que l'IPL est égale- résultats.
ment utilisée pour l'épilation.

Demandez au patient de ne pas s'épiler avant la
L'épilation est fondée sur une lésion thermique spéci- séance, mais bien le raser avant le traitement pour évi-
ter les brulures éventuelles et une douleur excessive.
fique d'un chromophore cible, selon le principe de la pho- ■
Un bon système de refroidissement et une protection
tothermolyse sélective. La mélanine est la cible spécifique. oculaire adaptée sont obligatoires.
Un effet mécanique (avec les lasers QS) et un effet photo- ■
Plusieurs séances sont nécessaires (4 à 6) espacées de
chimique (production de radicaux libres) sont également 30 à 45 jours.
responsables du résultat.
Les poils foncés, épais et la peau claire sont les meilleurs
candidats pour l'épilation laser. Les phototypes plus foncés
et les peaux bronzées peuvent développer des brûlures et
Lasers ablatifs
des HPI. Le laser Nd:Yag (1064 nm), très peu absorbé par la
mélanine, est plus sûr pour les peaux à phototype foncé et/ Le premier laser  CO2 à onde continue (continuous wave
ou bronzées ; son mode d'action passe plutôt par un effet [CW]) (10 600 nm) est apparu dans les années 1980. Rapi-
thermique et photochimique. dement, des lasers  CO2 pulsés et scannés ont été lancés
Tous les différents systèmes fonctionnent bien, mais il pour maintenir le principe de la photothermolyse sélective.
existe des différences d'efficacité entre les patients, la cou- En appliquant ce principe, il était possible de contrôler la
leur des poils et les sites anatomiques. destruction des tissus.

Le visage peut être traité mais les poils fins ne répondent Dans les années 1990, le laser Erb:Yag (2940 nm) a suivi.
pas très bien et de nombreuses séances sont nécessaires Il cible l'eau beaucoup plus que le laser CO2 avec moins de
pour obtenir un bon résultat. dommages thermiques, mais avec moins de coagulation.

Les poils du dos chez les hommes sont denses et sen- Il est plus précis et permet de vaporiser de petites lésions
sibles et nécessitent de nombreuses séances. sans anesthésie car il est beaucoup moins douloureux que

Au niveau des aisselles et du maillot, les follicules pileux le laser CO2.
répondent très bien, comme les poils des jambes. Ces deux lasers sont utilisés pour gommer les rides du
Après une séance, la perte des poils est d'environ 20 à visage (resurfacing). Le laser CO2 nécessite moins de passages
30 %. Plusieurs séances (de quatre à huit) sont nécessaires à (effet thermique supérieur) que le laser  Erb:Yag, mais les
1 à 2 mois d'intervalle (pour respecter le cycle pilaire). résultats restent comparables pour un opérateur entraîné.
37
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Ces lasers induisent une phase de cicatrisation avec Resurfacing au laser fractionné ablatif
activation des fibroblastes et production de nouveau col-
lagène, de fibres élastiques et de GAG. Les lasers CO2 et Erb:Yag peuvent émettre des microfais-
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Les résultats sont comparables entre les deux lasers car la ceaux de lumière pixelisée pour induire des zones étroites
durée d'impulsion d'Erb:Yag peut être augmentée (créant alors de destruction tissulaire. Les  tissus environnants ne sont
un effet thermique plus fort) ainsi que le nombre de passages. pas affectés, ce qui entraîne une cicatrisation rapide. Selon
Les rides de la lèvre supérieure sont l'une des meilleures les paramètres du laser, la profondeur et l'épaisseur des
indications. Sous anesthésie locale, le resurfacing est rapide micro-colonnes de destruction peuvent varier. La réépithé-
et la phase de cicatrisation dure de 12 à 15 jours. Le remo- lialisation est rapide en quelques jours.
delage et les résultats les meilleurs peuvent apparaître Des complications peuvent toujours survenir (HPI,
jusqu'à 3 mois plus tard. retard de cicatrisation), mais elles sont moins fréquentes
En cas de resurfacing complet du visage (full-face), l'as- qu'avec les lasers non fractionnés.
pect postopératoire est impressionnant et le patient doit Plusieurs systèmes ont été mis sur le marché ; ils ne sont
être bien informé (présenter des photographies au patient pas identiques et chaque opérateur doit apprendre à bien
avant traitement). Les  rougeurs peuvent durer plus d'un connaître son appareil.
mois, mais le maquillage peut être appliqué dès l'épidermi- Les lasers fractionnés ablatifs ne sont pas aussi efficaces
sation (autour du 12e jour). que les lasers non fractionnés et nécessitent plusieurs
Des effets secondaires peuvent apparaître : troubles pig- séances pour obtenir de bons résultats.
mentaires, érythème persistant, infection, cicatrices. Il  est
obligatoire de prescrire un médicament anti-herpétique
lors du traitement de la zone péribuccale. ■
Les lasers fractionnés ablatifs (CO2 ou Erb:Yag)
Comme cette technique de resurfacing engendre une longue entraînent des suites opératoires plus courtes que les
éviction sociale et une véritable appréhension ou crainte des lasers ablatifs non fractionnés, mais avec des résultats
patients, le resurfacing au laser fractionné a été développé. plus faibles. Ils nécessitent toujours plusieurs séances.
Si les résultats sont intéressants, ils ne sont pas com-
parables à ceux d'un resurfacing classique qui se fait en
une seule séance.

Le laser CO2 a été le premier laser utilisé pour le resur-

Un anesthésique local peut être appliqué avant
facing cutané. Le laser Erb:Yag est apparu après. L'effet la séance.
thermique du laser  CO2 est plus fort que celui du

Le vieillissement cutané peu profond et les cicatrices
laser Erb:Yag qui demande plus de passages. d'acné superficielles sont de bonnes indications.

Aujourd'hui, notre préférence va au laser  Erb:Yag
à  pulse variable, qui permet de moduler l'effet ther-
mique et d'obtenir des résultats comparables à ceux
du laser CO2. Resurfacing au laser fractionné

Bien informer le patient de l'acte opératoire et surtout non ablatif
des suites opératoires est indispensable.

Une anesthésie locale ou générale doit être pratiquée Présentation
pour un resurfacing full-face.

Une anesthésie tronculaire est nécessaire pour un Le plus souvent, les lasers Erb:Glass (1550 nm) ou Thulium
resurfacing péribuccal. (1927 nm) sont utilisés.

La prescription d'un médicament à titre préventif Le Fraxel® (1550 nm) a été le premier appareil disponible
contre l'herpès est utile. sur le marché. Il crée des zones « microthermiques » (MTZ)

Les soins postopératoires sont importants pour éviter de 100–200 μm de large et de 500–1400 μm de profondeur.
la formation de croûtes qui pourraient favoriser une Histologiquement, il a été démontré que la couche cornée
surinfection. est intacte, même s'il y a une petite nécrose de coagulation

Après l'intervention, le patient doit être revu réguliè-
de l'épiderme et du derme.
rement pour surveiller la cicatrisation.

L'épidermisation survient vers le 12e  jour, date à
Cette lésion stimule à la fois le remodelage du collagène
laquelle un maquillage peut être envisagé. et la formation de fibres élastiques.

Le résultat définitif sera un mois plus tard. De nombreux systèmes fractionnés non ablatifs diffé-
rents sont maintenant sur le marché.
38
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

Avant la séance, le patient applique une crème anes- dermiques profondes ou même hypodermiques, une
thésiante pendant une heure. Sans crème anesthésiante, canule flexible de 27  G peut être utile pour effectuer un
la séance est assez douloureuse mais peut être effectuée. nappage et obtenir un résultat immédiat.
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À la fin de l'intervention, la couleur de la peau peut deve- La mésothérapie est une technique qui permet d'injec-
nir rouge pendant quelques heures ou quelques jours, selon ter des médicaments ayant des effets spécifiques.
les réglages de l'appareil. En médecine esthétique, vasodilatateur, antioxydant,
Habituellement, 3 à 4  séances conviennent, à 3 à vitamines et acide hyaluronique non réticulé réalisent un
4 semaines d'intervalle. bon mélange pour améliorer la qualité de la peau.
Ces systèmes fractionnés non ablatifs sont moins efficaces Habituellement, 5 séances sont nécessaires à 2 semaines
que les systèmes fractionnés ablatifs et moins que les sys- d'intervalle, qui peuvent être répétées une ou deux fois par an.
tèmes non fractionnés, mais il y a très peu d'effets secondaires
et aucune éviction sociale. Cela est particulièrement indiqué
pour améliorer les phototypes foncés et pour éviter l'HPI. ■
La mésothérapie est utile comme traitement préven-
tif chez les jeunes, mais aussi comme technique de
Indications rajeunissement chez les personnes âgées.

Le photovieillissement est la meilleure indication. ■
La séance se fait le plus souvent sans anesthésie et doit
On observe une amélioration de la texture cutanée et des être répétée 2 à 4 fois à 15 jours ou 1 mois d'intervalle.
fines ridules.

Les taches pigmentaires superficielles s'atténuent ainsi
que les fines télangiectasies. Peelings moyens

Le mélasma peut s'améliorer mais avec des récidives
fréquentes. Les peelings moyens agissent sur le teint, la  qualité de la

Les fines cicatrices particulièrement sur phototype foncé peau et peuvent avoir un effet tenseur.
sont une bonne indication. L'acide trichloracétique (TCA) est largement utilisé depuis
de nombreuses années dans le traitement de l'héliodermie.
Le TCA 30 %–50 % produit une nécrose épidermique et

Les lasers fractionnés non ablatifs sont très intéressants dermique. L'action est plus profonde qu'avec les peelings
car presque sans risque et sans éviction sociale, tout en superficiels, ciblant les structures dermo-épidermiques,
stimulant la peau et en améliorant la texture du visage. en fonction du pourcentage de TCA. Le TCA 35 %–45 % est la
Plusieurs séances sont nécessaires à quelques semaines solution standard pour les peelings de profondeur moyenne.
d'intervalle. Le résultat apparaît progressivement. Le TCA améliore les lésions épidermiques et les altéra-

Un anesthésique local peut être appliqué avant tions dermiques. Une amélioration du relâchement cutané
la séance.
est observée après le traitement.

Le vieillissement cutané léger et les fines cicatrices
d'acné sont de bonnes indications.
Le TCA 50 % est plus efficace que le TCA 30 % sur les
peaux héliodermiques, mais moins efficace que le peeling
au phénol sur les rides profondes, particulièrement celles
de la lèvre supérieure.
Traitements alternatifs Le TCA peut être utilisé pour traiter le mélasma sur une
peau claire.
Mésothérapie En association avec des applications de neige carbo-
nique (CO2), les cicatrices d'acné déprimées peuvent être
Le Dr Pistor, médecin français, a fondé en 1964 la Société améliorées.
française de mésothérapie. Une fois que le patient a été bien informé et que toutes
La mésothérapie agit sur certains composants de la peau les contre-indications ont été exclues, une photographie
pour réduire et ralentir les effets du vieillissement. est réalisée avant le peeling.
Elle peut être utilisée soit en technique épidermique, La prévention de l'herpès peut être utile (acyclovir
dermo-épidermique, ou dermique, en fonction du niveau per os, etc.) en cas d'antécédent.
d'injection. En cas de phototype foncé, une crème dépigmentante
Pour les injections épidermiques et dermo-épider- peut être prescrite 3  semaines avant l'intervention (pour
miques, on utilise une aiguille de 30 G. Pour les injections éviter une HPI).
39
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Une crème à l'acide trétinoïque appliquée une fois par Peelings profonds
jour pendant 2 semaines avant le peeling peut accélérer la
guérison de la plaie. Ce sont tous des peelings au phénol. Leurs bienfaits sont
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Avant l'application du TCA, bien dégraisser la peau (avec connus depuis longtemps, mais ces peelings profonds
de l'éther ou de l'acétone). nécessitent une bonne connaissance de la peau et doivent
Le peeling TCA est douloureux (sensation de brû- être réalisés par un praticien bien formé.
lure intense) mais supportable (la  douleur dure quelques Les cristaux de phénol (acide carbolique) sont blancs ou
minutes). Un ventilateur à proximité est utile. roses avec une odeur caractéristique. C'est un poison. Il est
Le TCA agit en quelques minutes ; le  blanchiment est rapidement absorbé par la peau, ce qui peut entraîner une
plus intense et dure plus longtemps qu'après un peeling toxicité systémique.
TCA superficiel. De nombreuses formules phénoliques différentes ont
La pulvérisation d'eau et l'application de compresses été proposées et utilisées, sachant qu'une formule phéno-
froides sur le visage diminuent rapidement la sensation lique pure (88 % de phénol) est moins forte qu'une formule
de brûlure. phénolique à 50 %. À 88 % de phénol, l'épiderme se nécrose
Progressivement, le blanchiment se transforme en immédiatement et fait barrière au phénol pour pénétrer
érythème et la peau prend une teinte brunâtre quelques plus profondément.
jours plus tard. La peau se fend et pèle. Il est alors important La formule de Baker-Gordon est bien connue (48,5  %
d'appliquer deux ou trois fois par jour une solution antisep- de  phénol). La  formule de  Litton (50  %), les formules
tique et une pommade hydratante pour diminuer le risque de  Hetter et la formule de  Finzi sont aussi fréquemment
infectieux et favoriser la cicatrisation. utilisées.
La phase de cicatrisation varie de 7 à 10 jours. Les rou- Certaines sont plus actives, d'autres sont stables, d'autres
geurs peuvent durer quelques semaines. encore ont une toxicité systémique moindre.
Le maquillage est possible une fois la cicatrisation termi- Il est plus sûr d'utiliser toujours la même formule : celle
née et une protection solaire est nécessaire pendant 6 mois. que vous connaissez bien.
Certaines complications peuvent survenir  : infection L'indication principale est le photovieillissement sévère
bactérienne (pas de croûte !), infection virale (prévention de avec des rides profondes.
l'herpès par l'acyclovir ; etc.), changements de couleur (HPI, Les phototypes foncés (IV, V et VI) ne sont pas de bons
érythème persistant), anomalies de texture et cicatrices. candidats en raison du risque d'HPI et de l'apparition d'une
Ces complications sont rares mais doivent être connues et ligne de démarcation trop visible.
expliquées au patient. Les cicatrices d'acné sont une autre indication.
Comme avant les peelings de moyenne profondeur, les

Les peelings de moyenne profondeur sont contre-indications doivent être éliminées et le patient doit
d'une grande efficacité pour améliorer le  teint être bien informé.
et la texture cutanée du visage. La technique est En cas de traitement de l'ensemble du visage, une
relativement simple, mais les suites opératoires anesthésie locale voire générale est requise, associée à
sont importantes et doivent être bien expliquées un monitorage cardiaque et un apport liquidien par voie
aux patients. intraveineuse.

Leur utilisation demande une bonne expertise. Le peeling au phénol d'un visage complet (full face) est

La prévention herpétique est nécessaire. divisé en cinq unités cosmétiques : front, joues, péribuccal,

La peau doit être dégraissée par de l'éther ou de péri-orbitaire et nez. Chaque zone est traitée séparément.
l'acétone. De 10 à 15 minutes de pause sont nécessaires entre chaque

L'application sur le visage est douloureuse pen- traitement de zone. La procédure dure 90 minutes.
dant quelques minutes et l'utilisation d'un ventila- Une fois le peeling réalisé, un masque occlusif est appli-
teur est utile pour le patient. qué (composé de  bandes de ruban occlusif). L'occlusion

Les soins postopératoires sont importants pour dure 24 à 48 heures (elle augmente l'action du phénol).
éviter la formation de croûtes. Certains ont préconisé de remplacer le masque par l'ap-

La surveillance doit être régulière pour surveiller plication de vaseline en couches épaisses, mais les résultats
la cicatrisation qui prend 8 à 10 jours. semblent moins efficaces.

40
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

La douleur dure 6  heures après l'intervention, mais Agents de comblement (fillers)


peut être contrôlée par la prescription de paracétamol.
Un  œdème important survient rapidement après le pee- exogènes
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ling au phénol. Pendant les 48 premières heures, le patient


doit manger et boire avec une paille et dormir en position De nombreux fillers ont été utilisés par le passé. Certains
semi-assise. n'ont donné que de mauvais résultats et parfois des com-
Après avoir retiré le masque, le visage est très enflé et plications sévères.
le patient doit utiliser un antiseptique et une pommade On différencie, par simplification, ces fillers en perma-
hydratante pour éviter les infections et les cicatrices. nents et en biodégradables ou non permanents.
L'épiderme se reforme en 8 à 10 jours. La peau est très
rouge mais peut être maquillée au plus tard au 15e  jour. Fillers permanents
L'exposition solaire sans protection doit être évitée pen-
dant 6 mois. Des injections de paraffine ainsi que des injections de sili-
Le rajeunissement clinique est spectaculaire et dure cone ont été pratiquées pendant longtemps (la silicone de
de nombreuses années. Il  s'agit d'un véritable « lifting grade médical et de 360 centistokes était injectée en tech-
chimique ». nique microgouttes). Ces  deux produits permanents ont
Le peeling au phénol peut être utilisé sur certaines zones parfois donné des complications sévères souvent retardées
localisées (péribuccal, péri-orbitaire). Dans ce cas, il  n'y des mois ou des années plus tard. Ces deux produits sont
a pas de risque systémique et l'intervention peut se faire interdits et retirés du marché.
sous anesthésie par bloc nerveux (zone péri-orale) ou sans Le polyméthyl-métacrylate (PMMA, Artecoll®, Artefill®)
anesthésie. est fait de microsphères de 30-42 μm de diamètre dans du
Certaines complications peuvent survenir. Elles  sont collagène. Il a été introduit sur le marché allemand en 1996,
similaires à celles décrites après les peelings de moyenne puis en 2006 la FDA l'a accepté sous le nom d'Artefill®.
profondeur, mais plus fréquentes, car le peeling au phénol Contenant du collagène bovin, il  nécessite un test avant
est plus fort et agit plus en profondeur. l'injection. Malheureusement, quelques complications rares
Dans le cas du phénol full-face, la  toxicité systémique mais sévères à type de granulome d'apparition retardée ont
peut provoquer une arythmie si les règles d'application ne été rapportées, dont le traitement est extrêmement difficile.
sont pas respectées. Le polyéthyl-méthacrylate (PEMA, Dermalive®) est fait
de particules de 45-64  μm dans de l'acide hyaluronique.
Le  Dermadeep® comprend de plus grandes particules de
80–110 μm. Ces produits ont donné de nombreuses réac-

Le peeling profond ou peeling au phénol est le seul tions granulomateuses retardées et ont pour ces raisons été
à pouvoir effacer les rides profondes et améliorer les retirés du commerce.
cicatrices d'acné. Quand il est utilisé de façon locali-
Le gel de polyacrylamide (PAAG), sous le nom d'Aqua-
sée, il n'existe pas de risque systémique, au contraire
d'un full-face qui expose aux complications cardiovas- mid® (2,5 % de gel dans 97,5 % d'eau), a été mis sur le marché
culaires. Plusieurs formules sont possibles : appliquez en 2001 en même temps que d'autres produits compa-
celle que vous connaissez le mieux. Notre préférence rables. Des complications infectieuses, des migrations du
va à celles de Hetter. produit ont conduit à arrêter leur utilisation.

Une prévention contre l'herpès est nécessaire. Le gel de polyalkylimide (Bioalcamid®, 4  % de gel dans

Une anesthésie locale ou générale est indispensable. 96 % d'eau) a été utilisé mais plusieurs cas d'infection ont

La peau doit être dégraissée à l'éther ou à l'acétone aussi été rapportés.
avant l'application de la solution de phénol. Tous ces produits permanents ont des complications

Des bandages (le plus souvent) sont appliqués en fin permanentes dont le traitement est toujours long et dif-
d'intervention, sur tout le visage pour un  full-face,
ficile. Comme les complications sont tardives, les patients
pendant 48 heures.

Les soins postopératoires et une surveillance par- ne se souviennent pas toujours des produits utilisés, d'où
ticulière sont importants pour éviter la formation l'importance de l'examen histologique après biopsie.
de croûtes. Une réaction à corps étranger avec un aspect de « fro-

La cicatrisation est obtenue vers le 15e jour. mage suisse » est en faveur d'un produit huileux, principa-
lement de la silicone.

41
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Un granulome avec des microsphères donnant un doit être dilué dans 5 à 10 ml de sérum physiologique et bien
aspect de vacuoles vides dans un tissu fibreux est en faveur agité avant utilisation. Deux ou trois séances sont nécessaires
du PMMA. pour obtenir le meilleur résultat (espacées de 4 à 6 semaines).
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Un granulome avec des particules de taille différentes et C'est un produit fibrosant qui doit être injecté dans le derme
des aspects de fentes est en faveur du PEMA. profond ou l'hypoderme. Le résultat dépend de la capacité
Un granulome associé à une substance basophile et de chaque patient de produire un nouveau collagène. Il est
quelques espaces vides mimant des cellules graisseuses est utilisé pour corriger les lipoatrophies chez le patient atteint
en faveur du PAAG. du VIH, parfois pour traiter des rides profondes.
En cas de complications comme des nodules, l'examen
histologique est caractéristique, montrant des particules
Tous ces produits permanents pouvant donner des transparentes de tailles différentes avec des cellules géantes
­complications permanentes et sévères ne devraient plus et un infiltrat lymphocytaire. Ces  particules sont biréfrin-
être utilisés.
gentes en lumière polarisée.
L'hydroxyapatite de calcium, sous le nom de  Radiesse®,
est fait de microsphères de 25 à 45  μm dans un gel de
Fillers non permanents carboxyméthylcellulose de sodium. Il  comprend environ
30 % de CaHA et 70 % de gel. Il ne nécessite pas de test.
Le collagène bovin fut le premier produit commercialisé L'injection sans anesthésiant peut être douloureuse pen-
(Zyderm® en 1981, Zyplast® en 1985). dant quelques minutes. L'injection doit être suffisamment
Le Zyderm I® contient 35 mg/ml de collagène, le Zyderm II®, profonde (derme profond) pour éviter des aspects nodu-
65 mg/ml dans du sérum physiologique tamponné. laires de surface. Il  peut être dilué pour traiter des rides
Le Zyplast® est couplé avec de la glutaraldéhyde pour superficielles. C'est un faible inducteur de collagène, mais
augmenter sa durée de vie. les résultats peuvent persister une année voire plus chez de
Comme il s'agit d'un collagène bovin, une sensibilisation nombreux patients.
peut survenir, d'où l'intérêt d'un double test cutané (bien Les complications sont rares et le plus souvent dues à
décrit par Klein). Malgré un test négatif, un petit pourcen- une erreur de technique.
tage de patients développent des réactions allergiques (de L'alginate, commercialisé sous le nom de Novabel®, est
1 % à 3 %). extrait d'une algue marine. C'est un polysaccharide fait de
Ces produits sont utiles pour traiter des rides superfi- microsphères nommées géléons. Très rapidement après
cielles et profondes. la commercialisation en  2010, sont apparues des compli-
En cas de complications, l'examen histologique peut cations qui ont fait retirer du marché ce produit. L'aspect
révéler une réaction granulomateuse avec des cellules histologique des complications a montré des structures
géantes et des lymphocytes. sphériques basophiles entourées de cellules géantes.
À cause du risque allergique, le collagène humain a été La polycaprolactone (PCL), commercialisée sous le nom
développé (Alloderm®, Cymetra®, Dermalogen®, Fascian®, Ellansé®, est faite de microsphères (25–50 μm) de PCL dans
Cosmoderm®, etc.). Ces  produits sont coûteux et n'ont un gel de carboxyméthylcellulose. Elle  stimule la produc-
jamais eu un large succès. tion de collagène. Des complications à type de granulome
Le collagène autologue a été produit soit par prélève- ont été décrites mais semblent rares.
ment de cellules graisseuses, soit par échantillon de peau. L'acide hyaluronique (HA) est un  filler, mais a aussi un
La technique est longue et délicate. effet stimulant sur le fibroblaste, ce qui entraîne une amé-
Le collagène porcin (Permacol®, Strattice®, Evolence®, etc.) lioration de la qualité de peau au fil des mois.
a été mis sur le marché et il ne nécessite pas de test. Cepen- En fonction des caractéristiques des HA utilisés, on peut
dant, d'origine porcine, il posait des problèmes religieux et recréer des volumes perdus, combler des rides profondes
culturels. et plus superficielles. Un HA non stabilisé peut être utilisé
Aujourd'hui, ces collagènes ne sont plus injectés. pour hydrater la peau (mésothérapie).
L'acide polylactique a été commercialisé en France dans les L'HA étant présent dans le corps naturellement, aucun
années 1990 sous le nom de New-Fill®, puis il a été renommé test cutané n'est nécessaire avant l'injection.
Sculptra®. C'est un mélange de microsphères d'acide poly- La durée de vie dépend de son degré de stabilisation
lactique, de sodium carmellose et de mannitol. Le  produit et surtout de la zone ou est injecté le produit : une cor-

42
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

rection des lèvres durera moins longtemps que celle Lipofilling/fat-grafting


des sillons nasogéniens et beaucoup moins que celle
des cernes. Il faut bien expliquer aux patients qu'il s'agit Les premières greffes autologues de tissu adipeux ont été
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d'un produit biodégradable et qu'il faudra entretenir réalisées à la fin du XIXe siècle (Neuber). Depuis lors, plu-
la correction. sieurs techniques différentes ont été rapportées, ce qui
L'injection se fait le plus souvent à l'aiguille, mais dans n'a produit que des résultats temporaires. Avec l'appari-
certaines zones où siègent de gros vaisseaux, il  est préfé- tion, en 1974, de la liposuccion par G. Fischer, Y.G. Illouz et
rable d'utiliser une canule flexible pour éviter l'injection P. Fournier, il est devenu facile de prélever des adipocytes en
intravasculaire pouvant entraîner des emboles dont les grande quantité. En 1994, S. Coleman améliore la technique
conséquences peuvent être catastrophiques (nécrose cuta- de greffe de graisse et propose le terme de Lipostructure®.
née, cécité). Il  a souligné l'importance de la manipulation atrauma-
En cas de surcorrection, de granulome, d'embolisation tique pendant la procédure (prélèvement, centrifugation
vasculaire, on peut dissoudre le produit par son enzyme et réinjection).
spécifique, la hyaluronidase. Avant son utilisation, il  est Le tissu adipeux est constitué de tissu adipeux brun et
mieux de pratiquer un test cutané (sauf si urgence au cours de tissu adipeux blanc. Le tissu adipeux brun est spécialisé
d'une embolisation vasculaire) pour dépister une réaction dans la production de chaleur, mais est en quantité peu
allergique de type  I (prick test). Plusieurs hyaluronidases importante chez l'adulte humain. Le  tissu adipeux blanc
sont sur le marché, presque toutes d'origine animale, à est une réserve de graisse, mais aussi un organe endocri-
l'exception d'une recombinante humaine qui aurait moins nien important. Il est composé d'adipocytes (25 à 30 %) et
de risque de réaction allergique (Hylenex®). de nombreuses autres cellules : cellules sanguines, macro-
Enfin, même si ce produit reste le gold standard actuel, phages, lymphocytes, fibroblastes, cellules endothéliales,
un certain nombre de complications peuvent survenir. précurseurs des cellules graisseuses, cellules souches, etc.
Certaines sont banales (ecchymoses, œdème de quelques L'adipocyte est une grande cellule d'environ 80 μm, pro-
jours, poussée d'herpès labial après injection de cette venant d'une cellule mésenchymateuse multipotente qui
région), d'autres sont plus rares (granulomes, abcès infec- se transforme en adipoblaste, puis en préadipocyte.
tieux ou non, embolisation). Il contient une grosse gouttelette lipidique qui pousse
Comme toujours, une bonne connaissance de l'anato- le noyau vers la périphérie. Les  adipocytes se regroupent
mie est nécessaire. pour former des microlobules, puis des lobules secondaires.
Ces  lobules sont séparés par des septums où passent les
vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Les adipocytes sécrètent des adipocytokines :

la leptine agit sur l'hypothalamus et régule la prise ali-

Les fillers biodégradables et non permanents ont mentaire et le poids du corps ; elle stimule également l'an-
révolutionné les traitements esthétiques du visage. giogenèse en stimulant les cellules endothéliales ;
Aujourd'hui, ce sont essentiellement les acides ●
l'adiponectine sensibilise l'organisme à l'insuline ;
hyaluroniques qui demeurent le gold standard des ●
la résistine inhibe l'absorption du glucose par l'insuline et
injectables. Ces produits non allergisants et biodégra- la différenciation des adipocytes ;
dables peuvent également être dissous si nécessaire, ●
le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF  α) est une
par leur enzyme spécifique, la hyaluronidase.
cytokine pro-inflammatoire qui favorise la résistance

Plusieurs techniques d'injection peuvent être uti-
lisées  : point par point, rétrotraçante, à des niveaux
à l'insuline.
différents, etc. Les cellules graisseuses régulent la disponibilité des tri-

On peut utiliser des aiguilles ou des canules. glycérides et des acides gras libres en réponse à l'insuline, au

La canule souple permet d'éviter l'injection intra­ cortisol et affectent le métabolisme du glucose.
vasculaire et doit être utilisée dans les zones anato- Des cellules souches pluripotentes ont été identifiées
miques vasculaires à risque (glabelle, sillon nasogénien, dans le tissu adipeux.
etc.). À la surface des adipocytes, il y a des récepteurs alpha et
bêta-adrénergiques. Les  récepteurs alpha inhibent la lipo-
lyse, tandis que les récepteurs bêta l'induisent.

43
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Technique de lipofilling Toxine botulique


Sous anesthésie locale avec lidocaïne et épinéphrine, la La toxine botulique (TB) est utilisée depuis les années
graisse est prélevée à l'aide d'une canule mousse de de petit
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

1970 en neurologie pour traiter les dystonies musculaires.


diamètre (2 mm) fixée à une seringue de 10 ml. De  nombreuses autres indications sont apparues dans
Les seringues sont ensuite placées dans la centrifugeuse les dernières années en dehors des indications esthé-
pendant 2 à 3 minutes à 3000 tours/min. tiques (hyperhidrose, migraine, amélioration de cicatrice,
L'échantillon est séparé en trois phases : bruxisme, fissure anale, vaginisme, etc.).

la phase supérieure ou surnageant contient des triglycé- Les premières injections esthétiques remontent aux
rides, la phase inférieure est constituée de sang et du liquide années 1980 avec A. Scott, puis A. Carruthers qui décrit les
d'infiltration et la phase intermédiaire contient les adipo- effets de la TB sur les rides dynamiques de la patte d'oie et
cytes et cellules souches viables ; de la région glabellaire.

la phase intermédiaire est transférée dans une seringue La TB provient du Clostridium botulinum, qui est respon-
de 1 ml avant d'être injectée à l'aide d'une canule mousse sable du botulisme. Sept sérotypes sont décrits (A, B, C, D, E,
(diamètre de 0,7 mm à 1,2 mm). Le lipofilling peut se faire F, G). Chaque molécule a une chaîne lourde (100 kD) et une
sous anesthésie locale ou sans anesthésie, ce qui est plus chaîne légère (50 kD). La chaîne lourde permet à la molé-
précis. Les dépôts de graisse doivent se faire en différentes cule de se fixer sur un récepteur spécifique (internalisation),
couches et en très petites quantités pour permettre une puis la chaîne légère de la TB A clive une protéine de fusion
bonne vascularisation, ce qui assure la viabilité de la greffe ; (SNAP 25) pour bloquer le relargage de l'acétylcholine et la

la phase postopératoire est généralement simple avec contraction musculaire.
parfois une ecchymose sur le site donneur ; sur le site récep- En esthétique, les effets apparaissent au bout de
teur, seul un petit œdème peut survenir. 48  heures et sont maximaux entre le 8e et le 15e  jour. La
Le lipofilling a de nombreuses indications sur le visage. durée d'action est variable d'un patient à l'autre, mais dure
C'est un agent de comblement, mais globalement il permet de 3 à 5 mois. Le traitement peut être renouvelé tous les
de réaliser une véritable greffe, qui est permanente (environ 6 mois. Les injections trop rapprochées favorisent la surve-
60 à 80 % des cellules injectées). En même temps, des cel- nue d'anticorps neutralisants.
lules souches adipocytaires sont injectées, ce qui améliore Plusieurs compagnies ont mis sur le marché leur  TB.
la qualité de la peau. Il existe toujours de petites différences d'efficacité.
De nouvelles études ont fait état de l'importance de la Les unités (U) ne sont pas comparables et il est impor-
transplantation de nanofat (particules de graisse de moins tant de bien connaître le produit utilisé. Ainsi, 1 U Botox®
de 100 μm), qui contient des cellules souches de nanofat correspond à 1 unité Xeomin® et 2,5 U Dysport®.
(nanofat stem cells [NFSC]). ●
Le Botox® (onabotulinumtoxinA, États-Unis) a été le pre-
L'ajout de plasma riche en fibrine (PRF) pourrait aug- mier commercialisé ; il doit être conservé au réfrigérateur.
menter le pourcentage de cellules greffées. ●
Le Dysport® (abobotulinumtoxin A, Royaume-Uni) doit
aussi être conservé au réfrigérateur.

Le Xeomin® (incobotulinumtoxin A, Allemagne) est plus
récent. Il  a une charge protéinique moindre et peut être

Le lipofilling permet une réelle prise de greffe de cel- conservé à température ambiante. La moindre charge pro-
lules adipeuses pour remplacer des volumes man- téique réduit le risque de formation d'anticorps. Suivant le
quants. La technique est aujourd'hui standardisée et pays, les noms peuvent changer : Vistabel® (Botox®), Azza-
permet d'obtenir des corrections sans risque aller- lure® (Dysport®), Bocouture® (Xeomin®).
gique et durables.
Ces trois TB A sont les plus utilisées pour le moment en

Grâce aux facteurs de croissance adipocytaires et
aux cellules souches, la texture cutanée s'améliore
Europe et aux États-Unis.
également. D'autres viennent d'Asie (Neuronox®, Lanzox®, Botulax®,

Il peut être pratiqué de façon isolée ou être souvent etc.)
associé à un lifting de la face. Beaucoup de copies de  TB sont en vente sur Internet,
dont il faut se méfier.

44
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

La TB B (rimabotulinumtoxin B, Myobloc®) peut être uti- Pour un débutant, il vaut mieux commencer les injec-
lisée en esthétique. Son action est plus rapide en quelques tions de TB dans la partie haute avant de traiter la partie
jours, mais la durée d'action est plus courte et le risque basse du visage et le cou.
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de développer des anticorps est beaucoup plus impor-


tant. La  chaîne légère agit sur la synaptobrévine et non
la SNAP 25 pour bloquer la contraction musculaire. ■
La toxine botulique (TB) a révolutionné l'esthétique
Une nouvelle TB A (daxibotulinumtoxin A, DAXI®) aurait du visage et particulièrement de sa partie haute.
une durée d'action plus longue (6 mois pour la glabelle). Différentes  TB sont sur le marché, chacune ayant
Une TB E aurait une action très rapide pour la glabelle ses spécificités, mais toutes sont efficaces et fiables.
Le front, la glabelle et la patte d'oie sont les zones de
(Bonti®).
traitement les plus demandées qu'il faut apprendre à
Des produits cosmétiques topiques à base de TB sont en injecter en premier. Le bas du visage demande un peu
voie de développement (RT001®, Cosmetox®, etc.). plus d'expérience.
Il existe peu de contre-indications à la  TB  : certaines ■
L'action maximale des TB A est à 8 ou 15 jours après
maladies neuromusculaires (myopathies, myasthénie) l'injection.
et il convient de ne pas injecter par précaution pendant ■
La durée d'action des TB A va de 3 à 5 mois.
la grossesse. ■
Une diminution d'efficacité peut être liée à l'appari-
Pour le moment, la TB est sous forme de poudre conte- tion d'anticorps neutralisants.
nue dans un flacon stérile et elle doit être diluée au sérum
physiologique. La  dilution dépend essentiellement de
l'habitude de chaque utilisateur. De nouvelles formes de TB
(liquides) sont en préparation.
Peut-on faire disparaître la graisse ?
Il existe beaucoup d'indications esthétiques ; le traite- Le double menton peut paraître disgracieux pour
ment des rides dynamiques du front, de la glabelle, des beaucoup ; plusieurs techniques permettent de le faire
pattes d'oie est le plus classique. disparaitre.
L'injection du muscle abaisseur de l'angle de la bouche
améliore le pli d'amertume. Lipoaspiration ou liposculpture
De nombreux autres muscles de la face et du cou
La lipoaspiration, ou mieux liposculpture, sous anesthésie
peuvent être injectés, mais ils demandent d'avoir une
locale tumescente est réalisée à l'aide de fines canules de
bonne expérience de la TB et une bonne connaissance de
2 mm de diamètre. Le résultat jugé après quelques semaines
l'anatomie.
est toujours très bon.
La ptose de la paupière supérieure est due à la diffusion
de la TB dans le muscle releveur de la paupière supérieure
(injection glabellaire). Cet  accident n'est pas rare et peut
Laser Yag 1064 nm
durer de 15 à 45 jours. La ptose peut être corrigée tempo- Le laser Yag 1064 nm a été utilisé pour détruire la graisse par la
rairement par instillation de collyre à base de phényléphrine chaleur dégagée et pour remettre en tension les t­ issus sous-
5–10 % (Néosynéphrine®) ou d'apraclonidine 0,5–1 % (Iopi- cutanés. Cette  technique plus complexe donne de bons
dine®). Ces deux produits stimulent le muscle de Müller qui résultats, mais nécessite un investissement plus coûteux.
soulève la paupière supérieure. Ces deux techniques entraînent une destruction défini-
La correction de la ptose par injection de TB dans la par- tive des adipocytes.
tie centrale, basse, palpébrale de l'orbiculaire est délicate. D'autres techniques peuvent entraîner une simple lipo-
La diplopie est l'accident le plus sévère ; elle est due à la lyse, qui est un processus physiologique normal et réver-
diffusion de TB dans le muscle oculaire latéral après injec- sible, au contraire de l'adipocytolyse, qui est un processus
tion de la patte d'oie (ne pas injecter trop près de l'orbite). de destruction irréversible.
Elle peut nécessiter une rééducation. La lipolyse se déclenche sous l'effet de la stimulation
La diffusion ou l'injection dans certains muscles de la de récepteurs spécifiques qui activent la lipase qui agit sur
face peut conduire à des asymétries qui peuvent parfois les triglycérides stockés dans l'adipocyte, libérant ainsi des
être corrigées et qui sinon disparaissent avec le temps. acides gras libres et du glycérol.

45
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Cryolipolyse Fils de suspension


La cryolipolyse induit une adipocytolyse par cristallisation Depuis les années 1950, des tentatives de correction de la
des lipides intracellulaires. face ont été faites à l'aide de suture chirurgicale. Différentes
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Une bonne machine utilise des pièces à main adaptées à techniques ont été décrites. Certaines utilisent des fils per-
la région traitée, couplées à un système de succion et avec manents, d'autres des fils résorbables.
un contrôle de température entre 5° et 10 °C. La durée de En 1998, les fils d'Aptos® (anti-ptosis) sont développés
la séance doit être suffisamment longue pour entraîner une par Sulamanidze. Il s'agit de fils crantés.
crystallisation sans risque de nécrose cutanée. Depuis, plusieurs compagnies ont développé leurs
Cette technique a évolué en réalisant des cycles de fils. Le plus souvent, il s'agit de fils de suture biodégra-
chauffe et de refroidissement ; cette lipocryolysis contrast dables soit lisses, soit crantés. Les  fils permanents de
donnerait des résultats meilleurs. suture sont le plus souvent en nylon ou en polypropy-
La durée des séances dépend du système utilisé, mais lène, les fils résorbables en polydioxanone ou en acide
varie le plus souvent de 30 à 60 minutes. polylactique.
Peu de complications sont rapportées, sinon celles dues Les fils résorbables vont entraîner un phénomène de
à une mauvaise utilisation de la machine pouvant créer fibrose en se résorbant, particulièrement ceux avec de
des brûlures. l'acide polylactique. L'efficacité maximale peut durer 4 à
Les résultats sont généralement satisfaisants (plusieurs 6 mois pour disparaître après 12 à 16 mois. Ce sont les plus
séances peuvent être nécessaires), mais certains patients ne utilisés aujourd'hui.
répondent pas bien et de rares cas de réactions paradoxales Les indications sont surtout les petits relâchements de la
ont été décrits. face chez des sujets encore jeunes.
Il s'agit d'un acte chirurgical qui impose une bonne
Injections de désoxycholate (DC) information du patient et la signature d'un consentement
et de phosphatidylcholine (PPC) éclairé.
La technique dépend du type de fil employé. Elle se fait
Ce sont des détergents qui induisent une adipocytolyse ; ils le plus souvent sans anesthésie ou juste avec une anesthé-
dérivent des sels biliaires. sie locale des points d'entrée.
L'acide désoxycholique (Kybella®) a été commercialisé aux
États-Unis en 2015. Les injections sous-cutanées entraînent
une nécrose du tissu adipeux par leur effet sur les mem-
Le résultat est très opérateur-dépendant et demande
branes cellulaires. La technique d'injection doit être prudente donc un bon apprentissage.
pour ne pas altérer les muscles adjacents ou la partie la plus
superficielle de la peau. Les résultats sont progressifs sur plu-
sieurs mois et plusieurs séances sont souvent nécessaires.
Des nécroses cutanées ont été rapportées ainsi que des Plasma riche en plaquettes (PRP)
accidents vasculaires sérieux.
Les plaquettes ou thrombocytes jouent un rôle majeur
Kybella® est commercialisé en Europe sous le nom
dans l'hémostase en formant des caillots sanguins pour
de  Belkyra® et d'autres produits existent sur les marchés
prévenir les saignements excessifs.
asiatiques (Fat X®, DeFat®, etc.).
Ils ont une durée de vie de 5 à 9  jours dans le sang
Des préparations contenant DC et PPC ont été utilisées
périphérique.
dans le passé pour améliorer la cellulite.
Les plaquettes sont une source de facteurs de crois-
sance  : elles contiennent de la P-sélectine, du facteur
Le vieillissement du visage s'accompagne de pertes de de croissance dérivé des plaquettes (PDGF), de la fibro-
volume, mais parfois aussi de l'apparition d'un « double nectine, du fibrinogène, du facteur de coagulation  V, de
menton  » disgracieux. Plusieurs techniques permettent
la β-thromboglobuline, et des cytokines sécrétées, des
son amélioration  : la  lipoaspiration donne les meilleurs
résultats mais reste un acte chirurgical ; la cryolipolyse, la RF chimiokines et des médiateurs inflammatoires.
et les ultrasons permettent d'obtenir une amélioration. Les plaquettes jouent un rôle majeur dans la phase de
­L'injection d'acide désoxycholique (Belkyra®, etc.) détruit cicatrisation de la plaie en sécrétant tous ces facteurs.
une partie des graisses mentonnières en plusieurs séances. Le PRP est une préparation de plasma obtenue par cen-
trifugation sanguine.
46
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

Il existe différents kits de prélèvement, en fonction du Techniques chirurgicales


volume de sang autologue requis, de la vitesse et du temps
de centrifugation, de la nature de la plasmaphérèse, etc.
Liposuccion
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La  plupart d'entre eux utilisent des anticoagulants pour


prévenir la formation de caillot. La liposuccion est le meilleur traitement pour améliorer
La vitesse de centrifugation joue un rôle important dans le double menton. Elle  peut être réalisée sous anesthésie
l'activation des plaquettes en diminuant l'intégrité de la locale en technique tumescente à l'aide de fines canules.
membrane cellulaire. Le postopératoire est simple, avec la pose d'une simple
La pureté du PRP final est importante (éliminer au maxi- contention élastique ou d'une prothèse adaptée pendant
mum les globules rouges et les leucocytes, qui peuvent 8 à 15 jours.
induire des radicaux libres et des dépôts de fer). Le résultat final apparaît vers la 3e semaine.
La concentration en plaquettes est un autre point
important. Une augmentation de trois à cinq fois par rap-
port à la valeur de base semble la meilleure. Blépharoplastie
Une fois que vous obtenez le PRP, vous devez l'injecter C'est un acte chirurgical isolé ou pratiqué au cours d'un lift
dans les minutes qui suivent. cervicofacial.
Habituellement, les injections intradermiques sont répé- La blépharoplastie supérieure élimine l'excès de peau
tées mensuellement pendant 3 mois. (dermatochalasis) associé ou non à des poches graisseuses
Le PRP a démontré son efficacité sur la cicatrisation des médianes ou internes. L'examen clinique permet de détec-
plaies et en particulier sur les tendinites. ter une anomalie du sillon palpébral, une ptose de la pau-
En médecine esthétique, il est utilisé depuis quelques pière, une ptose de la glande lacrymale qui nécessiteraient
années, mais sans trop de preuves scientifiques. Jusqu'à un traitement combiné.
présent, il est difficile de démontrer des résultats cli- La technique est pratiquée soit sous anesthésie
niques, sauf peut-être sur le teint de la peau et l'alopécie locale seule, soit sous anesthésie locale renforcée par
androgéno-génétique. neuroleptanalgésie.
Un traitement combiné avec du PRP et de l'acide hya- Le sillon palpébral doit être repéré et il faut évaluer la
luronique pourrait avoir des résultats intéressants sur le résection cutanée nécessaire.
vieillissement cutané. Les sutures sont laissées en place de 5 à 8 jours, soit en
Les aspects réglementaires évoluent selon les pays. fils de soie, soit en fils résorbables. Le plus souvent, avec une
En France, le PRP n'est homologué que pour les indications bonne hémostase, il n'y a pas d'ecchymose et 2 à 3 semaines
médicales et non pour les indications esthétiques. plus tard le résultat est déjà très bon.
La blépharoplastie inférieure doit rajeunir l'aspect de la
paupière inférieure en préservant sa forme et sa fonction, et
en évitant les complications à type d'œil rond, d'ectropion

Le PRP est utilisé depuis plusieurs années pour accélé- ou de scleral show.
rer la cicatrisation (implants dentaires, tendinites, etc.). L'acte peut se faire, comme pour la paupière supé-

Son usage en esthétique est discuté et discu- rieure, soit sous anesthésie locale isolée, soit associée à une
table devant le peu de preuves scientifiques de
neuroleptanalgésie.
son efficacité.
Le but est de retirer un excès cutané éventuel, associé ou

Quelques études montrent son intérêt dans le traite-
ment de l'alopécie androgéno-génétique, mais sont non à des poches graisseuses. La laxité de la paupière doit
contredites par d'autres. être évaluée avant l'intervention.

La préparation elle-même du PRP n'est pas vraiment Deux techniques peuvent se faire  : soit par voie sub-
standardisée, ce qui peut expliquer des résultats ciliaire et transcutanée, soit par voie transconjonctivale.
discordants. La voie transconjonctivale évite le risque de rétraction pal-

Son association avec l'acide hyaluronique pourrait pébrale et les cicatrices.
être intéressante. Ces techniques peuvent être associées à une correction
d'un œil rond par une canthoplastie latérale.

47
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

La blépharoplastie est souvent associée à d'autres actes the European Dermatology Forum - Short version. J Eur Acad Der-
chirurgicaux (face-lift, peeling, filler, etc.). matol Venereol 2015 ;29(11):2069–79.
Toutes ces techniques nécessitent une bonne expé- Zadik Y, Arany PR, Fregnani ER, et  al. Systematic review of photobio-
modulation for the management of oral mucositis in cancer
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

rience pour obtenir les meilleurs résultats. patients and clinical practice guidelines. Support Care Cancer
2019 ;27(10):3969–83.
Lifting de la lèvre supérieure Lumière pulsée intense (IPL)
Cartier H, et  al. Intense pulsed light. In: André P, Haneke E, Marini L,
Les effets combinés du vieillissement cutané et de la gravité Rowland Payne C, editors. Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ;
entraînent un étirement de la portion blanche de la lèvre 2016. p. 377–94.
supérieure. Le lift de la lèvre supérieure est une technique Downs AM, Bower CB, Oliver DA, et al. Methyl aminolaevulinate-pho-
simple et très efficace, qui permet un réel rajeunissement todynamic therapy for actinic keratoses, squamous cell carcinoma
du visage. in situ and superficial basal cell carcinoma employing a square
wave intense pulsed light device for photoactivation. Br J Dermatol
2009 ;161(1):189–90.
Lifting du visage McGill DG, MacLaren W, Mackay IR. A direct comparison of pulsed
dye, alexandrite, KTP and Nd:YAG lasers and IPL in patients with
Comme tout acte chirurgical, il doit être effectué par un previously treated capillary malformations. Lasers Surg Med
praticien entraîné. 2008 ;40(6):390–8.
La consultation préalable est fondamentale pour analy- Nahavandi H, Neumann R, Holzer G, Knobler R. Evaluation of
ser le physique et l'aspect psychologique du patient. safety and efficacy of variable pulsed light in the treatment of
unwanted hair in 77 volunteers. J Eur Acad Dermatol Venereol
Un planning bien préparé permet au patient et au 2008 ;22(3):311–5.
chirurgien de bien appréhender l'acte opératoire. Ross EV. Laser versus intense pulsed light  : competing technologies in
dermatology. Lasers Surg Med 2006 ;38(4):261–72.
Wat H, Wu DC, Rao J, Goldman MP. Application of intense pulsed light
Bibliographie in the treatment of dermatologic disease : a systematic review. Der-
matol Surg 2014 ;40(4):359–77.
Traitements de surface
Traitements des « Fondations »
Cosmétiques et cosméceutiques Radiofréquence
Amer M, Maged M. Cosmeceuticals versus pharmaceuticals. Clin Der- Alexiades-Armenakas M, Newman J, Willey A, et al. Prospective multi-
matol 2009 ;27(5):428–30. center clinical trial of a minimally invasive temperature-controlled
Draelos ZD. Cosmetics, categories and the future. Dermatol Ther bipolar fractional radiofrequency system for rhytid and laxity treat-
2012 ;25(3):223–8. ment. Dermatol Surg 2013 ;39(2):263–73.
Connolly D, Schilling L, Saedi N. Advances in fractional technology for
Microdermabrasion – Peelings superficiels
skin rejuvenation, skin tightening, drug delivery, and treating scars
Bachot N, et al. In: André P, Haneke E, Marini L, Rowland Payne C, editors. and skin defects. Semin Cutan Med Surg 2017 ;36(4):138–47.
Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ; 2016a. p. 303–12.
Hantash BM, Ubeid AA, Chang H, et al. Bipolar fractional radiofrequency
Berson DS, Cohen JL, Rendon MI, et al. Clinical role and application of treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers
superficial chemical peels in today's practice. J Drugs Dermatol Surg Med 2009 ;41(1):1–9.
2009 ;8:803–11.
Verner I, et al. In: André P, Haneke E, Marini L, Rowland Payne C, editors.
Brody H. Chemical peeling. Mosby Year Book ; 1992. Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ; 2016. p. 417–23.
Deprez P. Textbook of chemical peels. CRC Press ; 2017a. Verner I. Clinical evaluation of the efficacy and safety of fractional bipolar
Lee KC, Wambier CG, Soon SL, et al. Basic chemical peeling : Superficial radiofrequency for the treatment of moderate to severe acne scars.
and medium-depth peels. JAAD 2019a ;81(2):313–24. Dermatol Ther 2016 ;29(1):24–7.
Photobiomodulation (PBM) par diodes électroluminescentes (LED) Willey A, Kilmer S, Newman J, et  al. Elastometry and clinical results
after bipolar radiofrequency treatment of skin. Dermatol Surg
Kuffler DP. Photobiomodulation in promoting wound healing : a review.
2010 ;36(6):877–84.
Regen Med 2016 ;11(1):107–22.
Mosca RC, Ong AA, Albasha O, et al. Photobiomodulation therapy for Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)
wound care : a potent, noninvasive, photoceutical approach. Adv Alam M, White LE, Martin N, et al. Ultrasound tightening of facial and
Skin Wound Care 2019 ;32(4):157–67. neck skin  : a rater-blinded prospective cohort study. J Am Acad
Werner RN, Stockfleth E, Connolly SM, et al. Evidence- and consensus- Dermatol 2010 ;62(2):262–9.
based (S3) Guidelines for the treatment of actinic keratosis - Inter- Halachmi S, et al. In: André P, Haneke E, Marini L, Rowland Payne C, edi-
national League of Dermatological Societies in cooperation with tors. Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ; 2016. p. 425–32.

48
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

Oni G, Hoxworth R, Teotia S, et al. Evaluation of a microfocused ultra- Lasers ablatifs


sound system for improving skin laxity and tightening in the lower Farshidi D, Hovenic W, Zachary C. Erbium:yttrium aluminum gar-
face. Aesthet Surg J 2014 ;34(7):1099–110. net ablative laser resurfacing for skin tightening. Dermatol Surg
Shalom A, Wiser I, Brawer S, Azhari H. Safety and tolerability of a focused 2014 ;40(Suppl 12):S152–6.
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

ultrasound device for treatment of adipose tissue in subjects Fitzpatrick RE. CO2 laser resurfacing. Dermatol Clin 2001 ;19(3). 443-viii.
undergoing abdominoplasty  : a placebo-control pilot study. Der-
Osman MAR, Kassab AN. Carbon dioxide laser versus erbium:YAG laser
matol Surg 2013 ;39(5):744–51.
in treatment of epidermal verrucous nevus : a comparative rando-
Solish N, Lin X, Axford-Gatley RA, et  al. A randomized, single-blind, mized clinical study. J Dermatolog Treat 2017 ;28(5):452–7.
postmarketing study of multiple energy levels of high-intensity
Wang K, Saedi N. Surgical lasers : ablative and fractional devices. In: André
focused ultrasound for noninvasive body sculpting. Dermatol Surg
P, Haneke E, Marini L, Rowland Payne C, editors. Cosmetic medicine
2012 ;38(1):58–67.
& surgery. CRC Press ; 2016. p. 358–70.
Lasers Resurfacing au laser fractionné ablatif
Lasers vasculaires
Borges J, Cuzzi T, Mandarim-de-Lacerda CA, Manela-Azulay M. Frac-
André P, Chavaudra J, Damia E, et al. Lasers in dermatology. Ann Derma- tional Erbium laser in the treatment of photoaging : randomized
tol Venereol 1990 ;117(5):377–95. comparative, clinical and histopathological study of ablative
­
Brauer JA, Geronemus RG. Laser treatment in the management of infan- (2940 nm) vs. non-ablative (1540 nm) methods after 3 months. An
tile hemangiomas and capillary vascular malformations. Tech Vasc Bras Dermatol 2014 ;89(2):250–8.
Interv Radiol 2013 ;16(1):51–4. Carniol PJ, Hamilton MM, Carniol ET. Current status of fractional laser
Chinnadurai S, Sathe NA, Surawicz T. Laser treatment of infantile heman- resurfacing. JAMA Facial Plast Surg 2015 ;17(5):360–6.
gioma : a systematic review. Lasers Surg Med 2016 ;48(3):221–33. Xu Y, Deng Y. Ablative fractional CO2 laser for facial atrophic acne scars.
Hartmann F, Lockmann A, Grönemeyer LL, et al. Nd:YAG and pulsed dye Facial Plast Surg 2018 ;34(2):205–19.
laser therapy in infantile haemangiomas : a retrospective analysis of
Resurfacing au laser fractionné non ablatif
271 treated haemangiomas in 149 children. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2017 ;31(8):1372–9. Balaraman B, Ravanfar-Jordan P, Friedman PM. Novel use of non-ablative
fractional photothermolysis for café-au-lait macules in darker skin
Mordon S. La physique des lasers. In: Dahan TM, editor. Les lasers en
types. Lasers Surg Med 2017 ;49(1):84–7.
dermatologie. 2e éd. Paris: Doin ; 2006. p. 3–32.
Bencini PL, Tourlaki A, Galimberti M, Pellacani G. Non-ablative fractio-
Mordon S, Bourg-Heckly G. Laser dermatology. In: André P, Haneke E,
nated laser skin resurfacing for the treatment of aged neck skin. J
Marini L, Rowland Payne C, editors. Cosmetic medicine & surgery.
Dermatolog Treat 2015 ;26(3):252–6.
CRC Press ; 2016. p. 342–55.
Ciocon DH, Doshi D, Goldberg DJ. Non-ablative lasers. Curr Probl Der-
Lasers pigmentaires matol 2011 ;42:48–55.
Hutton Carlsen K, Esmann J, Serup J. Tattoo removal by Q-switched Traitements alternatifs
yttrium aluminium garnet laser : client satisfaction. J Eur Acad Der- Mésothérapie
matol Venereol 2017 ;31(5):904–9.
Herreros FO, Moraes AM, Velho PE. Mesotherapy  : a bibliographical
Levin MK, Ng E, Bae YS, et  al. Treatment of pigmentary disorders in review. An Bras Dermatol 2011 ;86(1):96–101.
patients with skin of color with a novel 755 nm picosecond, Q-swit-
ched ruby, and Q-switched Nd:YAG nanosecond lasers : A retros- Petit P, et  al. Mesotherapy. In: André P, Haneke E, Marini L, Rowland
pective photographic review. Lasers Surg Med 2016 ;48(2):181–7. Payne C, editors. Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ; 2016.
p. 599–615.
Naga LI, Alster TS. Laser tattoo removal : an update. Am J Clin Dermatol
2017 ;18(1):59–65. Peelings moyens
Torbeck RL, Schilling L, Khorasani H, et al. Evolution of the Picosecond Bachot N, et al. Superficial and medium depth chemical peels. In: André
laser : a review of literature. Dermatol Surg 2019 ;45(2):183–94. P, Haneke E, Marini L, Rowland Payne C, editors. Cosmetic medicine
& surgery. CRC Press ; 2016b. p. 303–12.
Lasers dépilatoires
Lee KC, Wambier CG, Soon SL, et al. Basic chemical peeling : Superficial
Campos V, et  al. Lasers and intense pulsed light for hair reduction. In: and medium-depth peels. J Am Acad Dermatol 2019b ;81(2):313–24.
André P, Haneke E, Marini L, Rowland Payne C, editors. Cosmetic
Monheit GD. Medium-depth chemical peels. Dermatol Clin
medicine & surgery. CRC Press ; 2016. p. 501–10.
2001 ;19(3):413–vii.
Gan SD, Graber EM. Laser hair removal  : a review. Dermatol Surg
Otley CC, Roenigk RK. Medium-depth chemical peeling. Semin Cutan
2013 ;39(6):823–38.
Med Surg 1996 ;15(3):145–54.
Goldberg DJ. One-year follow-up results of hair removal using an 810 nm
diode laser. J Cosmet Dermatol 2018 ;17(5):775–8. Peelings profonds
Szima GZ, Janka EA, Kovács A, et al. Comparison of hair removal efficacy Bachot N, et  al. Deep peels. In: André P, Haneke E, Marini L, Rowland
and side effect of neodymium :Yttrium-aluminum-garnet laser and Payne C, editors. Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ; 2016c.
intense pulsed light systems (18-month follow-up). J Cosmet Der- p. 313–8.
matol 2017 ;16(2):193–8. Deprez P. Texbook of chemical peels. CRC Press ; 2017b.

49
I. Notions fondamentales en dermatologie esthétique

Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel : Part I. Dissec- van Dongen JA, van Boxtel J, Harmsen MC, Stevens HP. The development
ting the formula. Plast Reconstr Surg 2000a ;105(1):227–51. of facial lipofilling from a historical point of view. Facial Plast Surg
Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel : Part III. The 2019 ;35(4):358–67.
plastic surgeons' role. Plast Reconstr Surg 2000b ;105(2):752–63. Wei H, Gu SX, Liang YD, et  al. Nanofat-derived stem cells with plate-
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Shuster MM. The Baker phenol peel formula. Plast Reconstr Surg let-rich fibrin improve facial contour remodeling and skin rejuve-
1998 ;102(1):268–9. nation after autologous structural fat transplantation. Oncotarget
2017 ;8(40):68542–56.
Wambier CG, Lee KC, Soon SL, et al. Advanced chemical peels : Phenol-
croton oil peel. J Am Acad Dermatol 2019 ;81(2):327–36. Willemsen JCN, Van Dongen J, Spiekman M, et al. The addition of plate-
let-rich plasma to facial lipofilling : a double-blind, placebo-control-
Agents de comblement (fillers) exogènes led, randomized trial. Plast Reconstr Surg 2018 ;141(2):331–43.
Fillers permanents – Fillers non permanents
Toxine botulique
André P, Fléchet ML. Angioedema after ovine hyaluronidase injection
for treating hyaluronic acid overcorrection. J Cosmet Dermatol Ascher B, Rzany B, Kestemont P, et al. Liquid formulation of abobotuli-
2008 ;7(2):136–8. numtoxinA  : a 6-month, phase  3, double-blind, randomized, pla-
cebo-controlled study of a single treatment, ready-to-use toxin for
André P, Haneke E. Nicolau syndrome due to hyaluronic acid injections. moderate-to-severe glabellar lines. Aesthet Surg J 2020 ;40(1):93–104.
J Cosmet Laser Ther 2016 ;18(4):239–44.
Benedetto A. Botulinum toxin in clinical aesthetic practice. CRC Press ;
Andre P, Lowe NJ, Parc A, et al. Adverse reactions to dermal fillers : a review 2017.
of European experiences. J Cosmet Laser Ther 2005 ;7(3-4):171–6.
Carruthers J, Carruthers A. Aesthetic botulinum A toxin in the mid and
André P, Moulonguet I. Alginate (novabel) : a new class of injectable filler. lower face and neck. Dermatol Surg 2003 ;29(5):468–76.
Facial Plast Surg 2014 ;30(6):644–6.
Dover JS, Monheit G, Greener M, Pickett A. Botulinum toxin in aesthetic
Broder KW, Cohen SR. An overview of permanent and semipermanent medicine : myths and realities. Dermatol Surg 2018 ;44(2):249–60.
fillers. Plast Reconstr Surg 2006 ;118(3 Suppl):7S–14S.
Ibrahim O, Keller EC, Arndt KA. Update on botulinum neurotoxin use in
Casabona G, Marchese PB, Montes JR, Hornfeldt CS. Durability, beha- aesthetic dermatology. Semin Cutan Med Surg 2014 ;33(4):152–6.
vior, and tolerability of 5 hyaluronidase products. Dermatol Surg
2018 ;44(Suppl 1):S42–50. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botuli-
num toxin. Semin Cutan Med Surg 2001 ;20(2):109–20.
DeLorenzi C. New high dose pulsed hyaluronidase protocol for
hyaluronic acid filler vascular Adverse events. Aesthet Surg J Sundaram H, Signorini M, Liew S, et  al. Global aesthetics consen-
2017 ;37(7):814–25. sus  : botulinum toxin type A- -Evidence-based review, emer-
ging concepts, and consensus recommendations for aesthetic
Haneke E. Adverse effects of fillers and their histopathology. Facial Plast use, including updates on complications. Plast Reconstr Surg
Surg 2014 ;30(6):599–614. 2016 ;137(3):518e–29e.
Hertzog B, André P. The flexible needle, a safe and easy new technique to
inject the face. J Cosmet Dermatol 2010 ;9:251–2. Peut-on faire disparaître la graisse ?
Klein AW, Rish DC. Injectable collagen update. J Dermatol Surg Oncol Deeks ED. Deoxycholic acid : a review in submental fat contouring. Am J
1984 ;10(7):519–22. Clin Dermatol 2016 ;17(6):701–7.
Lee W, Koh IS, Oh W, Yang EJ. Ocular complications of soft tis- Georgesen C, Lipner SR. The development, evidence, and current use of
sue filler injections  : a review of literature. J Cosmet Dermatol ATX-101 for the treatment of submental fat. J Cosmet Dermatol
2019c ;19(4):772–81. 2017 ;16(2):174–9.
Moulonguet I, Plantier F. Aspects histopathologiques des produits de Kilmer SL, Burns AJ, Zelickson BD. Safety and efficacy of cryolipoly-
comblement à visée esthétique [Histopathological aspects of sis for non-invasive reduction of submental fat. Lasers Surg Med
fillers injected for cosmetic purposes]. Ann Dermatol Venereol 2016 ;48(1):3–13.
2013 ;140(4):316–25. Fils de suspension
Pollack SV. Silicone, fibrel, and collagen implantation for facial lines and De Masi EC, De Masi FD, De Masi RD. Suspension threads. Facial Plast
wrinkles. J Dermatol Surg Oncol 1990 ;16(10):957–61. Surg 2016 ;32(6):662–3.
Trevidic P, André P, Benadiba L, et al. Prospective, split-face, randomized, Gülbitti HA, Colebunders B, Pirayesh A, et al. Thread-lift sutures : still in
long-term blinded objective comparison of the performance and the lift ? A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg
tolerability of two new hyaluronic acid fillers [published correction 2018 ;141(3):341e–7e.
appears in Dermatol Surg. 2018 Aug ;44(8)  :1158]. Dermatol Surg Ogilvie MP, Few Jr JW, Tomur SS, et al. Rejuvenating the face : an ana-
2017 ;43(12):1448–57. lysis of 100 absorbable suture suspension patients. Aesthet Surg J
Lipofilling/fat-grafting 2018 ;38(6):654–63.
Fournier P. Liposculpture, ma technique. Paris: Arnette ; 1989. Sulamanidze K, et al. Soft tissue lifting by suspension sutures. In: André P,
Haneke E, Marini L, Rowland Payne C, editors. Cosmetic medicine
Marten T, Elyassnia D. Facial fat grafting  : why, where, how, and how
& surgery. CRC Press ; 2016. p. 677–89.
much. Aesthetic Plast Surg 2018 ;42(5):1278–97.
Pascali M, Quarato D, Pagnoni M, Carinci F. Tear trough deformity  : Plasma riche en plaquettes (PRP)
study of filling procedures for its correction. J Craniofac Surg Bigby M, Grimalt R. Platelet-rich plasma lacks evidence of clinically signifi-
2017 ;28(8):2012–5. cant improvement in androgenetic alopecia. JAAD 2021 ;84:1183–5.

50
10. Comment gérer et améliorer le vieillissement du visage ?

Elghblawi E. Platelet-rich plasma, the ultimate secret for youthful skin elixir Perkins SW. The art of blepharoplasty. J Facial Plast Surg 2011 ;27:58–66.
and hair growth triggering. J Cosmet Dermatol 2018 ;17(3):423–30.
Lifting de la lèvre supérieure
Hesseler M. Platelet-rich plasma and its utility in medical dermatology : a
Waldman SR. The subnasal lift. Facial Plast Surg Clin North Am
systematic review. JAAD 2019 ;81:834.
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

2007 ;15(4):513.
Leo MS, Kumar AS, Kirit R, et  al. Systematic review of the use of pla-
telet-rich plasma in aesthetic dermatology. J Cosmet Dermatol Lifting du visage
2015 ;14(4):315–23. Besins T. Facelift : identity and attractiveness reconstruction. In: André P,
Haneke E, Marini L, Rowland Payne C, editors. Cosmetic medicine
Techniques chirurgicales
& surgery. CRC Press ; 2016. p. 705–6.
Liposuccion
Derby BM, Codner MA. Evidence-based medicine  : face lift. Plast
Mantse L. Liposuction under local anesthesia : a retrospective analysis of
Reconstr Surg 2017 ;139(1):151e–67e.
100 patients. J Dermatol Surg Oncol 1987 ;13(12):1333–8.
Mustoe TA, Park E. Evidence-based medicine  : face lift. Plast Reconstr
Blépharoplastie Surg 2014 ;133(5):1206–13.
Morax S. Blepharoplasty. In: André P, Haneke E, Marini L, Rowland Payne C,
editors. Cosmetic medicine & surgery. CRC Press ; 2016. p. 691–702.

51
11
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Chapitre

Cas cliniques

P L AN D U CHA PI T RE
Cas cliniques 1 57 Cas cliniques 4 – les peelings et lasers
de resurfacing 90
Visage rouge et lésions vasculaires 57
Peelings superficiels 90
Cas cliniques 2 67
Peelings de moyenne profondeur 91
Tatouages 67
Peeling profond ou peeling au phénol 94
Lésions pigmentées congénitales ou acquises 73
Lasers de resurfacing 97
Photorajeunissement 80
Cas cliniques 5 – les techniques d'injections 104
Cas cliniques 3 – de quelques « désordres »
inesthétiques de la face 81 Fillers 105
Syringomes 81 Toxine botulique (TB) 105
Nævus épidermique 82 Complications de la toxine botulique 111
Trichoépithéliomes 84 Injections de fillers 113
Épiloia 84 Complications des fillers 122
Xanthélasma 85 Fils tenseurs 132
Nævus congénitaux multiples 86
Cicatrices d'acné 86

Précis de dermatologie esthétique


© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Cas cliniques


Avant tout acte esthétique, il est nécessaire de bien ●
Les effets secondaires courants doivent être exposés
comprendre l'état d'esprit du patient et ses souhaits. (ecchymose, œdème, etc.) pour avertir le patient d'éven-

Tout commence par la consultation  : les patients mal tuels désagréments dans les jours suivant l'intervention.
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informés sont souvent anxieux ; il  faut les détendre et ●


Il faut refuser les patients qui ont des contre-indications
les rassurer. (dysmorphophobie, infection cutanée, trouble sévère de la

L'interrogatoire s'enquiert des antécédents, de la prise coagulation, etc.).
éventuelle de médicaments et desquels ont été pris. ●
De nombreuses techniques sont à notre disposition et il

Demander d'abord au patient ce qui le dérange dans son faut souvent associer les traitements pour obtenir les meil-
physique et ensuite lui donner votre propre opinion. leurs résultats.

L'information du patient est essentielle quant à l'inter-
vention et au résultat ; les attentes irréalisables doivent être
clairement exposées.

56
11. Cas cliniques

Cas cliniques 1
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Tous les lasers vasculaires ainsi que les  IPL donnent


Visage rouge et lésions de bons résultats.
vasculaires ●
Le PDL donne du purpura en fonction de la durée du
pulse utilisée.
Rosacée ●
Le laser Yag marche mieux sur les gros vaisseaux mais
peut entraîner des cicatrices en cas de fluence trop forte.
Traitement local et général sont souvent associés aux trai- ●
Les IPL de dernière génération donnent de très bons
tements physiques : résultats sans risque de purpura.

lasers vasculaires : Argon, KTP, PDL, Yag, diode ; ●
Le KTP est moins souvent utilisé, mais donne lui aussi de

IPL. bons résultats.

Fig. 11.1
Rosacée.
Avant traitement par laser vasculaire.

Fig. 11.2
Purpura post-PDL (short pulse).
57
II. Cas cliniques

Avant et après une session de PDL (aspect


en nids d'Abeille visible)
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A B
Fig. 11.3
Rosacée.
Avant (A) et après (B) une session de PDL.

Avant et après IPL


L'IPL ne laisse pas de trace.

A B
Fig. 11.4
Rosacée.
Avant (A) et après (B) IPL.

58
11. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.5
Rosacée.
Avant (A) et après 2 séances d'IPL (B).

Trois séances de PDL

A B
Fig. 11.6
Rosacée.
Avant (A) et après 3 séances de PDL (B).


Les lasers vasculaires fonctionnent bien, mais pour le

Les IPL de dernière génération qui ne donnent pas de
confort des patients, il faut utiliser des pulses longs pour suite opératoire et ne gênent pas la vie sociale sont très
éviter le purpura. utiles.

59
II. Cas cliniques

Rosacée et rhinophyma
Le laser CO2 ou Erbium peut être utilisé, mais le saignement
habituel du nez est mieux maîtrisé par le laser CO2.
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.7
Rosacée.
Avant (A) et après (B) laser CO2.

60
11. Cas cliniques

Angiome plan (tache de vin) ●


Les résultats sont souvent spectaculaires, mais parfois
des angiomes complexes ne répondent pas au traitement.

Les premiers lasers vasculaires que nous avons utili-
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sés étaient : le laser Argon, le laser KTP, le laser à colorant


Angiome plan, malformation capillaire
continu, puis le laser à colorant pulsé (PDL).

Aujourd'hui, notre préférence va soit aux IPL de dernière ●
Le laser Argon donne de bons résultats sur un angiome
génération avec pulse court, soit au laser  PDL couplé au superficiel.
laser Yag. ●
Le choix d'appareil aujourd'hui serait le PDL ou l'IPL.

A B
Fig. 11.8
Angiome plan.
Avant (A) et après (B) laser Argon.

Angiome plan hypertrophique


Ce cas a été traité avant l'ère des PDL et Yag.

A B
Fig. 11.9
Angiome plan hypertrophique.
A. Après 1 séance de laser CO2. B. Après 2 séances de laser CO2.

61
II. Cas cliniques

Angiome plan - laser CO2


Les lésions nodulaires ont été traitées par laser CO2, avant
l'utilisation des lasers Yag.
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A B
Fig. 11.10
Angiome plan.
Avant (A) et après (B) laser CO2.

Angiome plan - PDL


Le PDL a été utilisé, avec une séance tous les mois (4 séances
dans ce cas).

A B
Fig. 11.11
Angiome plan.
Avant PDL (A) et après 4 séances de PDL (B).

62
11. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.12
Angiome plan.
Avant PDL (A) et après 3 séances de PDL (B).

A B
Fig. 11.13
Angiome plan.
Avant PDL (A) et après 4 séances de PDL (B).

A B
Fig. 11.14
Angiome plan.
Avant PDL (A) et après 1 séance de PDL (B).

63
II. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.15
Angiome plan.
A. Après 1 séance de PDL. B. Après 3 séances de PDL.

A B
Fig. 11.16
Angiome plan.
Avant PDL (A) et après 5 séances de PDL (B).

Dans le cas suivant, l'amélioration a été nette, mais la dis-


parition totale très difficile.

A B
Fig. 11.17
Angiome plan.
Avant PDL (A) et après 4 séances de PDL (B).
Les nodules persistants peuvent être traités par laser Yag.

64
11. Cas cliniques

Malformation vasculaire complexe


RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Fig. 11.19
Fig. 11.18 Syndrome de Sturge-Weber.
Le PDL n'a pas donné de résultat. Le PDL n'est pas efficace. Une éventuelle chirurgie peut être tentée
pour désépaissir la lèvre.

Veine temporopalpébrale ●
utiliser le laser Yag 1064 nm, qui est efficace mais souvent
douloureux. Parfois, la veine se reperméabilise et nécessite
Que faire dans le cas suivant ? Les options sont : un nouveau traitement.

une sclérothérapie, mais elle est risquée ;

une phlébectomie, mais elle est délicate ;

A B
Fig. 11.20
A, B. Veine temporopalpébrale.

65
II. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.21
Veine temporopalpébrale.
Avant (A) et après (B) laser Yag 1064 nm.

A B
Fig. 11.22
Veine temporopalpébrale.
Avant (A) et après (B) laser Yag 1064 nm.

66
11. Cas cliniques

Cas cliniques 2
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En dehors de la couleur rouge, de nombreuses pigmenta-


tions du visage peuvent bénéficier d'un traitement.
Tatouages
Plusieurs exemples sont proposés ci-après avec les diffé- Les tatouages professionnels sont plus difficiles à effacer que
rents traitements possibles : les tatouages amateurs. Toutes les couleurs ne réagissent pas

tatouages traditionnels et esthétiques ; à la même longueur d'onde (WL) : le laser QS ou Pico Yag

tatouages traumatiques ; marche bien sur les couleurs noire, brune (1064  nm) ou

lésions pigmentées congénitales ou acquises ; rouge (532 nm). Le laser QS ou Pico Alexandrite (755 nm)

photorajeunissement. marche sur le noir, le brun, le vert mais pas le rouge.

Fig. 11.23 Fig. 11.24
Ce tatouage peut être enlevé par Yag 532 nm Ce tatouage peut être enlevé par le laser Yag 1064 nm et 532 nm.
et Alexandrite 755 nm.

Tatouage tribal amateur

Fig. 11.25
Ce type de tatouage est en général facile à effacer par lasers QS/Pico Yag ou Alexandrite.

67
II. Cas cliniques

Tatouage tribal
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A B
Fig. 11.26
Tatouage tribal.
Avant (A) et après 2 séances de laser QS Yag 1064 nm (B).

A B
Fig. 11.27
Tatouage tribal.
Avant (A) et après 1 séance de laser QS Yag 1064 nm (B).

68
11. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.28
Tatouage tribal.
Avant (A) et après 2 séances de laser QS Yag 1064 nm (B).

69
II. Cas cliniques

Tatouage esthétique des lèvres


Les pigments sont le plus souvent transitoires, mais pas
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toujours…

A B
Fig. 11.29
Tatouage esthétique des lèvres.
A. Avant. La couleur rouge peut être effacée par le QS/Pico YAG 532 nm. Faire un test pour voir si le pigment vire au noir et informer de ce
risque la patiente avant. B. Après 2 séances de QS YAG 532 nm.


Dans le cas suivant, le virage au noir est instantané. ●
Cette pigmentation va disparaître après plusieurs séances

Il est dû à la transformation du pigment contenant de laser.
l'oxyde de fer en oxyde ferrique sous l'action de la chaleur ●
La patiente doit être informée de cet effet inesthétique
produite par le laser. transitoire.

Fig. 11.30
Tatouage esthétique des lèvres.
Virage au noir du pigment rouge après QS Yag 532 nm.

70
11. Cas cliniques

Tatouage esthétique des sourcils


Parfois inesthétiques, ces tatouages répondent bien aux
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traitements laser.

A B
Fig. 11.31
Tatouage esthétique des sourcils.
Avant (A) et après 1 séance de QS YAG 1064 nm (B).

A B
Fig. 11.32
Tatouage esthétique des sourcils.
Avant (A) et après 3 séances de QS YAG 1064 nm (B).

71
II. Cas cliniques

Tatouage traumatique
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A B
Fig. 11.33
Tatouage traumatique.
Avant (A) et après 2 séances de QS YAG 1064 nm (B).

A B
Fig. 11.34
Tatouage traumatique.
Avant (A) et après 2 séances de QS YAG 1064 nm (B).

72
11. Cas cliniques

Lésions pigmentées congénitales


ou acquises
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Nævus d'Ota

C'est une pigmentation profonde le plus souvent chez
des patients asiatiques.

Lasers QS ou Pico donnent de bons résultats.

Fig. 11.35
Nævus d'Ota avant traitement.

A B
Fig. 11.36
Nævus d'Ota.
Après 2 séances (A) et après 5 séances de QS Yag 1064 nm (B).

A B
Fig. 11.37
Nævus d'Ota.
Avant (A) et après 3 séances de QS Yag 1064 nm (B).

73
II. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.38
Nævus d'Ota.
Avant (A) et après (B) laser. Cette patiente a été greffée avant l'ère des lasers QS avec une récidive sur la greffe. Six séances de QS Yag 1064 nm
l'ont bien améliorée.

74
11. Cas cliniques

Tache café au lait


Une tache café au lait est toujours difficile à traiter.
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Les lasers QS ou Pico peuvent être utilisés ainsi que les IPL.


La récidive est fréquente après traitement.

A B
Fig. 11.39
Tache café au lait.
A. Avant. B. Aspect juste après laser QS Yag 532 nm.

A B
Fig. 11.40
Tache café au lait.
A. Avant (A) et après 2 séances de QS Yag 532 nm.

75
II. Cas cliniques

Mélasma
Superficiel, profond ou mixte, le mélasma est difficile à trai-
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ter et la récidive est fréquente.


Il existe de nombreux traitements :

crèmes dépigmentantes (Trio de  Kligman, cystéamine,
etc.) ;

peeling ;

laser et IPL ;

acide tranexamique ;

protection solaire obligatoire.

Fig. 11.41
Mélasma avant traitement.

A B
Fig. 11.42
Mélasma.
A. La patiente a été traitée par dermabrasion avec hyperpigmentation post-inflammatoire persistante depuis plus d'une année. B. Après
6 séances (espacées de 8 à 15 jours) de peeling à l'acide glycolique associées à une crème à 10 % d'acide glycolique.

A B
Fig. 11.43
Mélasma.
Avant (A) et après peeling TCA à 40 % (efficace sur peau claire et mélasma superficiel) (B).

76
11. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.44
Mélasma.
Avant (A) et après 6 peelings à l'acide glycolique associés à une crème à 10 % d'acide glycolique (B).

A B C
Fig. 11.45
Mélasma.
Avant (A) et après 6 séances de peeling à l'acide glycolique associé à une crème à l'acide glycolique (B, C).

Le mélasma est difficile à traiter sur peau asiatique,


comme le montre le cas suivant.

A B C
Fig. 11.46
Mélasma.
A. Avant Amelan R®. B. Peeling Amelan® laissé en place 6 heures. C. Deux mois après peeling Amelan R® et crème à l'acide glycolique.

77
II. Cas cliniques


Les lasers pigmentaires et les IPL ne sont pas de bonnes
indications.

Le PDL peut être utilisé sur peau claire ou il peut parfois
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donner de bons résultats.



Le trio de Kligman et la cystéamine sont efficaces.

Les peelings superficiels donnent de bons résultats ;
le TCA à 40 % est à réserver aux peaux claires.

L'acide tranexamique per os donne souvent de très bons
résultats.

Les associations de moyens sont les plus efficaces.

La protection solaire est obligatoire.

Fig. 11.47
Mélasma.

78
11. Cas cliniques

Cernes pigmentées

Les causes sont multiples.
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Le traitement est toujours difficile, surtout sur peau
foncée.

Les peelings superficiels peuvent être efficaces.

Le trio de  Kligman à l'hydroquinone et la cystéamine
crème sont utiles.

L'acide tranexamique per os ou en injections intrader-
miques peut donner de bons résultats.

Le laser QS/Pico 532 nm et l'IPL sont utiles, mais ils sont à
risque d'hyperpigmentation post-inflammatoire, d'où l'im-
portance de l'association avec des produits dépigmentants.

Fig. 11.48
Cernes pigmentées.

A B
Fig. 11.49
Cernes pigmentées.
Avant (A) et après laser QS Yag 532 nm (B).

79
II. Cas cliniques

Photorajeunissement ●
Les lasers pigmentaires entraînent un purpura très visible
pour plusieurs jours et ne peuvent pas être utilisés sur tout

Pour effacer les lentigos ou fines kératoses, plusieurs le visage.
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techniques peuvent être proposées : peeling de moyenne ●


Les IPL sont pour nous les meilleurs systèmes avec
profondeur, laser pigmentaire, IPL. très peu de suite opératoires (15 jours à 3 semaines pour

Les peelings sont très efficaces mais donnent des suites obtenir le résultat), hormis le foncement des lésions
opératoires importantes d'au moins 8 jours. pigmentaires.

A B
Fig. 11.50
Photorajeunissement.
Avant (A) et après 2 séances d'IPL.

A B
Fig. 11.51
Photorajeunissement.
Avant (A) et après 2 séances d'IPL.

80
11. Cas cliniques

Cas cliniques 3 – de quelques « désordres » inesthétiques


de la face
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Vont être abordés : ●


les nævus congénitaux multiples ;

les syringomes ; ●
les cicatrices d'acné.

le nævus épidermique ;

les trichoépithéliomes ;

l'épiloia ; Syringomes

le xanthélasma ;

A B
Fig. 11.52
Syringomes des quatre paupières.
A. Avant. B. Destruction par laser Erbium (anesthésie locale). Aspect postopératoire immédiat. Seule la partie la plus superficielle est détruite
pour éviter des cicatrices.

A B C
Fig. 11.53
Syringomes.
A. Avant. B. Postopératoire immédiat. C. Lésions traitées par laser Erbium, après une première séance. Une seconde séance est souvent
nécessaire.

81
II. Cas cliniques

Nævus épidermique
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A B
Fig. 11.54
Nævus épidermique.
A. Avant. B. Le laser Erbium sous anesthésie locale et protection intraoculaire permet la destruction des lésions.

A B
Fig. 11.55
Nævus épidermique.
A. Lésions apparues progressivement disgracieuses. B. Sous anesthésie locale, un traitement au laser CO2 ou Erbium permet de détruire
les lésions. Le laser Erbium est préféré pour sa grande précision et le peu de douleur. Ici, 1 mois après une séance.

82
11. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.56
Nævus épidermique.
Avant (A) et après 2 séances de laser Erbium (B).

A B
Fig. 11.57
Nævus épidermique linéaire.
Avant (A) et après traitement par laser Erbium (B).

83
II. Cas cliniques

Trichoépithéliomes
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A B
Fig. 11.58
Trichoépithéliomes.
Avant (A) et après traitement par laser CO2 et récurrence 2 ans plus tard (B).

Épiloia

A B C
Fig. 11.59
Épiloia.
A. Avant traitement au laser CO2 (anesthésie locale). B. Postopératoire immédiat. C. Après 3 mois ; une séance d'électrocoagulation faite ailleurs
a donné cet aspect cicatriciel qui disparaîtra.

84
11. Cas cliniques

Xanthélasma
Plusieurs traitements existent :
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applications de TCA 70 % ou phénol pur ;

destruction au laser CO2 ou Erbium ;

destruction par laser QS Yag 1064  nm en plusieurs
séances ;

chirurgie d'exérèse.

C
Fig. 11.60
Xanthélasma.
A. Avant traitement. B. Après laser QS Yag 1064 nm. C. Après 1 mois.

85
II. Cas cliniques

Nævus congénitaux multiples


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A B
Fig. 11.61
Nævus congénitaux multiples disséminés sur tout le corps.
Le risque de mélanome est élevé et le suivi est régulier. La chirurgie est irréalisable. La décision collégiale d'un traitement par laser est prise pour
améliorer la qualité de vie de cette jeune patiente. Avant (A) et après traitement par laser Erbium (B). Revue 5 ans plus tard, elle n'avait que très
peu de résurgence pigmentaire.


Dans un premier temps, les cicatrices en pick peuvent
Cicatrices d'acné être relevées, excisées ou greffées ; une dermabrasion secon-
daire permet de lisser le relief cutané.

Une cicatrice peut être améliorée mais il est quasi impos- ●
Les cicatrices gaufrées peuvent être abrasées directe-
sible de la faire disparaître complètement. ment (dermabrasion mécanique, chimique ou au laser).

Les cicatrices d'acné sont multiformes, en pick, gaufrées, ●
Sur de fines cicatrices, plusieurs séances de radiofré-
plus ou moins profondes. quence microneedling ou de laser non ablatif à 1550  nm

Leur traitement est toujours long et difficile. Bien infor- peuvent être utilisées.
mer le patient d'une amélioration de 30 % à 60 % seulement. ●
Tenir compte également du phototype pour éviter les

L'acné doit avoir disparu et l'on attendra au moins pigmentations réactionnelles.
6 mois après un traitement par isotrétinoïne pour débuter ●
Dans certains cas, un filler ou un lipofilling peut être
le traitement. utile.

86
11. Cas cliniques

Cicatrices d'acné en pick


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A B
Fig. 11.62
Cicatrices d'acné en pick.
A. Avant. B. Relèvements de cicatrices.

A B
Fig. 11.63
Cicatrices d'acné en pick.
A. Avant. B. Après relèvement et dermabrasion laser.

87
II. Cas cliniques

Cicatrices d'acné fines


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A B
Fig. 11.64
Cicatrices d'acné fines.
A. Avant. B. Après abrasion laser.

Cicatrices d'acné gaufrées

A B
Fig. 11.65
Cicatrices d'acné gaufrées.
A. Avant. B. Après abrasion laser.

88
11. Cas cliniques

Cicatrices d'acné
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Fig. 11.66
Cicatrices d'acné, aspect peropératoire d'une abrasion laser.

A B
Fig. 11.67
Cicatrices d'acné.
A. Avant. B. Après abrasion laser.

89
II. Cas cliniques

Cas cliniques 4 – les peelings et lasers de resurfacing


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Vont être abordés :



peelings superficiels ;
Peelings superficiels

peelings de moyenne profondeur ; ●
Il existe de nombreuses préparations pour les peelings

peelings au phénol ou peelings profonds ; superficiels, de la classique pâte d'Unna, en passant par

lasers de resurfacing. le  TCA à faible concentration (< 20  %), par la solution
de Jessner ou celles aux acides de fruits (surtout acide gly-
colique), etc.

Ils permettent de donner un coup d'éclat au visage,
d'améliorer certaines pigmentations (mélasma), de traiter
des acnés microkystiques, etc.

Ils peuvent nécessiter plusieurs séances, le plus sou-
vent sans suite opératoire, mais parfois pour certains, ils
entraînent une desquamation de quelques jours.

A B
Fig. 11.68
Pâte d'Unna.
A. Un test cutané a d'abord éliminé tout risque d'allergie. B. L'application ne doit pas être trop étendue, pour éviter des troubles de l'équilibre.

90
11. Cas cliniques

Peelings de moyenne profondeur ●


Ils n'agissent pas sur les cicatrices et n'ont que peu d'effet
sur les rides profondes de la lèvre supérieure.

Ces peelings permettent de faire disparaître les kératoses ●
Ils peuvent être associés à un traitement laser ou un pee-
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séborrhéiques et actiniques, les lentigos solaires, les rides et ling au phénol.


ridules et peuvent réaliser un véritable « lifting » chimique.

C'est l'un des procédés les meilleurs pour améliorer
l'héliodermie.

Peeling TCA 40 %

Fig. 11.70
Fig. 11.69
Desquamation à 5 jours.
Blanchiment immédiat.

Peeling TCA 40 % et peeling


au phénol péribuccal

Fig. 11.71 Fig. 11.72
L'application de corps gras facilite la cicatrisation et empêche la L'aspect à 5 jours est caractéristique.
formation de croûtes.

91
II. Cas cliniques

Peeling TCA 40 %
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A B
Fig. 11.73
Peeling TCA 40 %.
A. Fines ridules et nombreuses lentigines. B. 1 mois plus tard.

Peeling TCA 40 % full-face

A B
Fig. 11.74
Peeling TCA 40 % full-face.
A. Avant. B. 1 mois plus tard. Les rides profondes de la lèvre supérieure ne sont qu'améliorées. Il existe une rétraction des paupières supérieures.

92
11. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.75
Peeling TCA 40 % full-face.
A. Avant. B. 2 mois plus tard.

Peeling TCA 40 % et laser Erbium


péribuccal

A B
Fig. 11.76
Peeling TCA 40 % et laser Erbium péribuccal.
A. Avant. B. 45 jours après : « lifting chimique ».

93
II. Cas cliniques

Peeling profond ou peeling anesthésie tronculaire est nécessaire. Les résultats sont éga-
lement spectaculaires.
au phénol ●
La solution de phénol que nous utilisons est celle
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de Hetter ou de Litton ; celle de Baker est plus à risque de



Le peeling au phénol full-face donne des résultats dépigmentation. Les solutions commerciales sont bonnes
spectaculaires mais a un risque systémique et demande aussi, mais chères et sans avantage.
une anesthésie. ●
Le peeling au phénol full-face reste l'un des traitements

Nous aimons combiner le peeling au phénol péribuccal les meilleurs de l'héliodermie sévère : on parle d'un véritable
avec le peeling TCA 40 % pour le reste du visage. Seule une «  lifting chimique ».

Il peut aussi améliorer les cicatrices d'acné.

Peeling au phénol

Fig. 11.77
Fig. 11.78
Peeling au phénol localisé.
Phénol localisé péribuccal avec pansement semi-occlusif gardé
Le phénol est appliqué après anesthésie tronculaire. Le blanchiment
48 heures.
est intense. Les orifices narinaires sont protégés des vapeurs
TCA 40 % sur le reste du visage.
de phénol.

Fig. 11.79
TCA 40 % et phénol péribuccal à 48 heures.

Fig. 11.80
Peeling au phénol full-face à 48 heures.
94
11. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.81
Peeling au phénol péribuccal.
A. Avant. B. Après 2 mois.

A B
Fig. 11.82
Peeling au phénol péribuccal et TCA 40 %.
A. Avant. B. 2 mois plus tard.

A B
Fig. 11.83
Peeling au phénol péribuccal.
A. Avant. B. Après.

95
II. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.84
Peeling TCA 40 % et phénol péribuccal.
A. Avant. B. Après.
Source : coll. Dr P. Evenou.

96
11. Cas cliniques

Lasers de resurfacing mode très long pulse, on peut augmenter l'effet thermique
pour obtenir une meilleure rétraction tissulaire, proche de

Le laser CO2 a été le premier système laser à être utilisé celle obtenue par le laser CO2.
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pour un resurfacing. ●
Ces deux lasers permettent de traiter l'héliodermie

Il est utilisé en mode ultra-pulsé ou avec un scanner, ce sévère avec un résultat spectaculaire.
qui permet une destruction cutanée contrôlée. ●
L'intervention nécessite une anesthésie, locale le plus

Le laser Erbium:Yag est apparu plus tard. Il est plus précis souvent.
mais produit peu d'effet thermique. Quand il est utilisé en

Resurfacing au laser CO2

A B
Fig. 11.85
A, B. Deux aspects différents de resurfacing au laser CO2 suivant les réglages : effet thermique variable.
Sous anesthésie locale en B.

Fig. 11.86 Fig. 11.87
Resurfacing au laser CO2. Resurfacing au laser CO2.
Ce type de pansement est gardé 2 ou 4 jours. Ce type de pansement est gardé 48 heures.

97
II. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.88
Resurfacing au laser CO2.
A. Avant. B. Après 1 mois.

Resurfacing au laser CO2 full-face

A B
Fig. 11.89
Resurfacing au laser CO2 full-face.
A. Avant. B. Après 3 mois.

98
11. Cas cliniques

Resurfacing au laser Erb:Yag
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Fig. 11.90
Resurfacing au laser Erb:Yag péribuccal et TCA 40 % : Fig. 11.91
postopératoire immédiat. Resurfacing au laser Erb:Yag mode pulse très court avec
saignement en nappe.

Fig. 11.92
Rides péri-oculaires traitées par laser Erb:Yag avec protection
intraoculaire.
Le peeling au TCA 40 %, ou le peeling au phénol pur auraient pu
être utilisés. Le laser CO2 est aussi très efficace.
99
II. Cas cliniques

Resurfacing au laser CO2


RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A C

B D
Fig. 11.93
Resurfacing au laser CO2 avec anesthésie locale.
A, B. Avant. C, D. Après : rétraction palpébrale.

A B
Fig. 11.94
Resurfacing au laser CO2.
A. Avant. B. Après. La ligne de démarcation disparaît progressivement, mais souvent il est préférable de traiter l'unité anatomique entière.

100
11. Cas cliniques

Resurfacing au laser Erb:Yag
péri-oculaire
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

C
Fig. 11.95
Resurfacing au laser Erb:Yag péri-oculaire.
A. Avant. B. Peropératoire. C. Après.

101
II. Cas cliniques

Resurfacing au laser Erb:Yag
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.96
Resurfacing au laser Erb:Yag.
A, B. Aspect à J3 postopératoire.

A B
Fig. 11.97
Resurfacing au laser Erb:Yag.
A. Avant. B. Aspect à J15 postopératoire.

102
11. Cas cliniques

Resurfacing au laser Erb:Yag
et TCA 40 %
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B C

D E
Fig. 11.98
Resurfacing au laser Erb:Yag et TCA 40 %.
A. Avant. B. Peropératoire. C. Aspect à J21. D. Avant. E. Aspect à J21.

103
II. Cas cliniques

Cas cliniques 5 – les techniques d'injections


RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE


Le vieillissement cutané du visage s'accompagne de ●
Les pertes de volumes sont comblées par les injections
troubles pigmentaires, de ridules, de rides, mais aussi de de fillers.
pertes de volumes. ●
L'association de fillers et de toxine botulique permet

Les ridules sont souvent mal corrigées par les techniques souvent d'obtenir de bons résultats.
d'injections de produits de comblement ou fillers (on pré- ●
Une bonne connaissance des muscles de la face permet
fère alors les peelings ou les lasers). des injections ciblées qui peuvent entraîner une « myomo-

Les rides plus profondes peuvent être comblées, ou dulation » chimique ou mécanique (figures 11.99 et 11.100).
celles dynamiques, améliorées par la toxine botulique.

Aponévrose
épicrânienne
(galea aponévrotique)

M. frontal

M. orbiculaire
de l'œil
M. releveur de la
lèvre supérieure

Glande parotide
M. zygo-
matique M. buccinateur

Conduit parotidien
(canal de Sténon)

M. orbiculaire de
M. risorius la bouche

M. masséter

Foramen mentonnier
(lieu de passage du
Platysma n. mentonnier)

A
Artère et veine zygomaticofaciales Artère et veine faciales transversales
Artère et veine zygomaticotemporales Artère et veine temporales superficielles

Artère et veine
supratrochléaires

Artère et veine supra-orbitaires


Artère et veine angulaires
Artère et veine nasales dorsales
Artère et veine
nasales latérales Veine auriculaire postérieure
Artère et veine Artère auriculaire postérieure
labiales supérieures Veine occipitale
Artère occipitale
Fig. 11.100
Veine jugulaire externe
Artère et veine
labiales inférieures Anastomose entre les artères carotides interne et externe.
Artère faciale En rouge, le système carotidien externe, en noir, le système
Veine faciale
B Artère carotide externe Veine jugulaire interne
carotidien interne. On comprend bien les anastomoses entre les
deux et donc les risques d'embolisation pouvant entraîner une
Fig. 11.99 cécité (embolisation de l'artère ophtalmique et rétinienne).
A, B. Anatomie des muscles et vaisseaux de la face. Source : Norton NB. Netter's Head and Neck Anatomy for Dentist.
Source : fig. A, Beifuss K. Anatomie et physiopathologie en soins 2016. © Elsevier Masson. Tous droits réservés.
infirmiers. © Elsevier Masson, 2018 ; fig. B., Buck II DW. Review of
Plastic Surgery. © Elsevier Masson, 2015. Tous droits réservés.

104
11. Cas cliniques

Fillers ●
Une retouche peut être nécessaire après 8 jours.

La TB relaxe les muscles et a une action sur les rides

De nombreux produits injectables sont sur le marché ; dynamiques ; le visage paraît alors plus détendu.
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aujourd'hui, la préférence va aux produits dits biodégradables. ●


La durée d'action dépend de chacun mais dure en

Les produits permanents pouvant entraîner des compli- moyenne de 3 à 5 mois.
cations permanentes doivent être évités. ●
Parfois, après plusieurs séances, la durée d'action

Le gold standard actuel est l'acide hyaluronique (HA). devient très courte en rapport avec l'apparition d'anticorps

Les HA ont des propriétés de viscosité, d'élasticité ou de neutralisants.
cohésivité adaptées aux différentes indications. Il est donc
important de bien connaître les produits que l'on utilise. Toxine botulique – le haut du visage

Au cours du vieillissement, des rides se forment.
Toxine botulique (TB) ●
La contraction du muscle frontal crée les rides
horizontales.

Plusieurs TB A sont sur le marché ; utilisez celle que vous ●
La contraction des muscles corrugateurs crée les rides de
connaissez le mieux. la glabelle.

Même s'il existe quelques différences, toutes sont effi- ●
Au début, ces rides sont essentiellement dynamiques,
caces et ont une action proche. dues à la seule contraction musculaire, puis progressive-

Toujours analyser le visage au repos et en dynamique ment elles deviennent permanentes et apparaissent aussi
avant d'injecter. au repos.

Injecter le nombre minimal d'unités pour ne pas figer le ●
Leur traitement peut requérir une mise au repos par
(la) patient(e). injection de TB seule ou associée à un filler.

A B
Fig. 11.101
Toxine botulique – injection du muscle frontal.
A. Avant. B. Le muscle frontal ne se contracte plus au regard vers le haut, le front ne plisse plus.

105
II. Cas cliniques
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A C

B D
Fig. 11.102
Toxine botulique – injection du muscle frontal.
A, B. Avant. C, D. Après.

A B
Fig. 11.103
Toxine botulique – injection des muscles frontal et corrugateurs des sourcils.
A. Avant. B. Après ; le froncement n'est plus possible.

106
11. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.104
Toxine botulique – injection des muscles frontal et corrugateurs des sourcils.
A. Avant. B. Après ; les muscles corrugateurs sont « immobilisés ».

Fig. 11.105
A–C. Toxine botulique. Le visage est détendu.

A B
Fig. 11.106
Toxine botulique et acide hyaluronique.
A. Ride glabellaire profonde de repos. Injecter de la toxine botulique puis remplir la ride 8 jours plus tard. B. Le résultat donne un air détendu et
reposé.

107
II. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.107
Toxine botulique – correction d'une asymétrie post-chirurgicale.
A. Avant. B. Après.

A B
Fig. 11.108
Toxine botulique – patte d'oie.
A. Avant. B. Après. Les rides de la patte d'oie répondent bien à la toxine botulique. La durée d'action est souvent plus courte que celle du front.

108
11. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.109
Toxine botulique – patte d'oie.
A. Avant. B. Après.

Toxine botulique – le bas du visage

A B
Fig. 11.110
Toxine botulique – muscle abaisseur de l'angle de la bouche et pli d'amertume.
A. Le muscle abaisseur de l'angle de la bouche est injecté avec de la toxine botulique, puis le pli d'amertume avec de l'HA 8 jours plus tard.
B. Après l'injection de l'abaisseur de l'angle de la bouche ; l'amélioration est visible.

109
II. Cas cliniques
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

A B
Fig. 11.111
Toxine botulique – bandes platysmales.
A. Avant. B. Après. Moins de 20 U BTX sont utilisées.

110
11. Cas cliniques

Complications de la toxine Ptosis


botulique
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La TB est utilisée depuis longtemps en neurologie à des
doses plus fortes et aucun effet secondaire grave n'a été
rapporté.

En esthétique, il faut éviter de figer le front pour rester
naturel ; il vaut mieux injecter moins que trop. Une retouche
8 à 15 jours plus tard est possible.

Les injections glabellaires peuvent entraîner une ptose
de la paupière supérieure. Le retour à la normale se fait le
plus souvent en moins d'un mois, mais cette complication
est très inesthétique et doit être prise en charge.

Les injections de la patte d'oie peuvent entraîner un stra-
A
bisme qui peut nécessiter une prise en charge en orthoptie.

Les injections de la partie basse du visage peuvent entraî-
ner des asymétries et celles du cou des dysphonies/dyspha-
gies parfois sévères.

Botox lines

B
Fig. 11.113
Toxine botulique – ptosis.
A. Apparition 3 jours après injection des muscles corrugateurs.
B. Atteinte du muscle releveur de la paupière, comme dans la fig. A.

Fig. 11.112
Botox lines.
De 2 à 3 U BTX permettent de corriger ces deux lignes inesthétiques A
et caractéristiques.

B
Fig. 11.114
A. Ptosis avec exophtalmie de compensation controlatérale.
B. 10 jours plus tard, le ptosis est complet et l'exophtalmie a disparu.
Un traitement par collyre apraclonidine (Iopidine) est prescrit
pour stimuler le muscle de Müller. La phényléphrine 111
(Néosynéphrine®) est parfois plus efficace.
II. Cas cliniques

Toxine botulique et atteinte


du grand zygomatique
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Fig. 11.115
Toxine botulique – atteinte du grand zygomatique.
Le sourire est asymétrique. La correction est difficile à moins
d'injecter le muscle controlatéral.

Visage asymétrique après injection


de la patte d'oie

A B
Fig. 11.116
A, B. Visage asymétrique après injection de toxine botulique de la patte d'oie.
Une diffusion dans le grand zygomatique droit en est responsable. Le côté gauche est préservé (B).

112
11. Cas cliniques

Injections de fillers ●
Une bonne connaissance de l'anatomie est nécessaire
afin d'éviter les risques d'emboles vasculaires  : préférer la

Les produits dits de comblement permettent de canule à l'aiguille dans le sillon nasogénien, la région glabel-
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reconstruire des volumes, de combler des rides, mais laire et toutes les zones riches en vaisseaux.
aussi d'avoir un pouvoir de stimulation selon le produit ●
La zone d'injection du produit peut modifier la
utilisé. contraction musculaire, d'où l'hypothèse d'une possible

Le choix du produit est important pour l'indication «  myomodulation ».
choisie.

Acide hyaluronique (HA)

A B
Fig. 11.117
Injection d'HA de cohésivité moyenne dans la vallée des larmes.
A. Avant. B. Aspect reposé du visage.

113
II. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.118
Injection d'HA de cohésivité moyenne dans la vallée des larmes, les pommettes et le sillon nasogénien.
A. Avant. B. Après.

Remodelage global du visage


Il faut garder un aspect naturel et ne pas surcorriger.

A B
Fig. 11.119
Remodelage global du visage avec HA.
A. Avant. B. Après.

114
11. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.120
Remodelage global du visage avec HA de différentes cohésivités.
A. Avant. B. Après.

A B
Fig. 11.121
Remodelage du visage avec HA – vallée des larmes, pommettes et lèvres.
A. Avant. B. Après.

115
II. Cas cliniques

Remodelage du menton
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A C

B D
Fig. 11.122
Remodelage du menton avec HA.
A, B. Injection d'HA de forte cohésion (1 ml). C, D. Injection d'HA (2 ml).

Remodelage des sourcils

A B
Fig. 11.123
Remodelage des sourcils avec HA.
A. Avant. B. Injection à la canule d'HA. Les sourcils et paupières se redressent.

116
11. Cas cliniques

Correction des sourcils
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A B
Fig. 11.124
Correction des sourcils avec HA.
A. Avant. B. J15 après injection de Voluma®.

Correction des cernes

A A

B B
Fig. 11.125 Fig. 11.126
Correction des cernes avec HA. Correction des cernes avec HA.
Injection à l'aiguille ou la canule de 27 G. Utiliser un HA à faible La durée de vie de l'HA est souvent très longue dans cette
viscosité et de faible cohésivité et rester en sous-correction. localisation (parfois plusieurs années). A. Avant. B. Après.
A. Avant. B. Après.

117
II. Cas cliniques

Correction des cernes et des pommettes


Pour les cernes un HA « fluide » est injecté, pour les pom-
mettes un HA plus volumateur.
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A B
Fig. 11.127
Correction des cernes et des pommettes avec HA.
A. Avant. B. Après.

Correction des creux sous-orbitaires

A B
Fig. 11.128
Correction des creux sous-orbitaires à la canule avec un HA de viscosité intermédiaire.
A. Avant. B. Après.

118
11. Cas cliniques

Rhinoplastie médicale
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A B
Fig. 11.129
Rhinoplastie médicale.
A. Avant. B. Après. Attention de ne pas injecter les artères nasales : risque d'emboles !

A B
Fig. 11.130
Rhinoplastie médicale après chirurgie.
A. Avant. B. Après.

119
II. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.131
Rhinoplastie médicale.
A. Avant. B. Après.

A B
Fig. 11.132
Rhinoplastie médicale.
A. Avant. B. Après.

120
11. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.133
Rhinoplastie médicale.
A. Avant. B. Après. Un acte chirurgical serait possible, mais une injection d'HA permet une bonne correction. HA de viscosité moyenne,
à la racine du nez et dans la columelle.

Rhinoplastie médicale et correction


du menton

Un nez long s'associe souvent à une rétrogénie.

Les injections d'HA permettent d'améliorer le profil.

A B
Fig. 11.134
Rhinoplastie médicale et correction du menton.
A. Avant. B. Après.

121
II. Cas cliniques

Complications des fillers ●
Cependant, ces complications souvent retardées et tar-
dives doivent être reconnues et elles seront décrites ainsi

Les complications des produits permanents sont sou- que leurs aspects histologiques.
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vent permanentes, ce qui doit faire éviter leur utilisation en ●


Celles des produits biodégradables s'atténuent avec
esthétique. le temps, mais certaines sont graves et doivent être
connues.

Silicone Artecoll®, Artefill®

A A

B B
Fig. 11.135 Fig. 11.136
Complication d'injection de silicone. Complication d'injection d'Artecoll® et d'Artefill®.
A. Lésions inflammatoires du sillon nasogénien des années A. Nodules pierreux d'apparition tardive. L'injection de corticoïde
après l'injection de silicone. L'injection de corticoïde retard retard et la mise sous méthotrexate se discutent. B. Histologie :
intralésionnelle est utile. B. Histologie : nombreuses vacuoles nombreuses vacuoles sphériques de même taille dans un stroma
optiquement vides encapsulées par des fibroblastes et des fibres de fibreux et inflammatoire avec quelques cellules épithélioïdes.
collagène. Macrophages et cellules géantes. Source fig. B : coll. U. Zimmermann.
Source fig. B : coll. U. Zimmermann.

122
11. Cas cliniques

Dermalive®
(produit retiré du commerce)
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B
Fig. 11.137
Complication d'injection de Dermalive®.
A. Réaction granulomateuse inflammatoire retardée. Une chirurgie d'exérèse a été possible. B. Histologie : infiltrat granulomateux avec cellules
épithélioïdes. Présence de particules de tailles différentes, irrégulières, non biréfringentes et avec un aspect d'espace kystique à l'intérieur.
Source fig. B : coll. U. Zimmermann.

123
II. Cas cliniques

Abcès retardés
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A B
Fig. 11.138
Abcès retardés.
A. 5 ans après l'injection de Bio-Alcamid®. Drainage et antibiotiques sont nécessaires. B. 1 an après injection d'Aquamid®.

Profill® (produit retiré du commerce)

A B
Fig. 11.139
Complication d'injection de Profill®.
A. Cet aspect de lipo-atrophie après injection des sillons nasogéniens est caractéristique de ce produit. B. Le traitement a été le lipo-filling.

124
11. Cas cliniques

Acide hyaluronique
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A B
Fig. 11.140
A, B. Complication d'injection d'HA.
Petits granulomes d'apparition tardive. Les injections de hyaluronidase et/ou de corticoïde retard permettent la guérison.

Fig. 11.141 Fig. 11.142
Abcès stérile après injection d'HA. Nodules granulomateux d'apparition retardée.
Le traitement est toujours long et difficile. La hyaluronidase est utile.

125
II. Cas cliniques

Newfill®, Sculptra®
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A B

C D
Fig. 11.143
Complication d'injection de Newfill®.
A. 1 mois après injection de Newfill®. La patiente est trop gonflée. B. 3 semaines après injection de corticoïdes retard pour affiner
le visage. C. Histologie de complication : nombreuses particules de tailles différentes, fusiformes avec quelques cellules géantes et
un infiltrat lymphocytaire. D. Histologie de complication : biréfringence caractéristique en lumière polarisée.
Source fig. C, D : coll. U. Zimmermann.

126
11. Cas cliniques

Novabel®
(produit retiré du commerce)
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A B

C D
Fig. 11.144
Complication d'injection de Novabel®.
A. Nodules inflammatoires 15 jours après l'injection. B. Amélioration après injection de corticoïde retard. C, D. Histologie : réaction
macrophagique granulomateuse autour de microsphères (particules de géléon).
Source fig. C, D : coll. I. Moulonguet.

127
II. Cas cliniques

Hyaluronidase ●
Un test cutané (prick test) permet d'éliminer une éven-
tuelle allergie.

Utilisée depuis longtemps, la hyaluronidase est le plus ●
Elle permet de dissoudre l'acide hyaluronique (HA) rapi-
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souvent d'origine animale. Plusieurs produits sont sur le dement en cas de mal-position ou de nodules.
marché, suivant chaque pays. ●
Elle est utile en cas d'embolisation vasculaire.

A B
Fig. 11.145
La patiente a été injectée 6 mois plus tôt avec de l'HA dans les cernes.
Avant (A) et après une séance de hyaluronidase (B).

A B
Fig. 11.146
L'HA est non adapté et/ou il a été injecté en trop grande quantité dans les cernes.
Avant (A) et après une injection de hyaluronidase (B). Celle-ci permet de détruire l'HA.

128
11. Cas cliniques

Embolisation, syndrome de Nicolau


après injection d'HA dans la lèvre
supérieure
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B
Fig. 11.147
Complication d'injection d'HA dans la lèvre supérieure.
A. À J2. Embolisation de l'artère labiale avec atteinte nasale et frontale. B. À J5. À J30, l'aspect cutané sera normal.

129
II. Cas cliniques

Syndrome de Nicolau
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A B
Fig. 11.148
Syndrome de Nicolau.
A. J7 après embolisation (sillon nasogénien). B. À J7, érosion de la muqueuse jugale associée.

Fig. 11.149
Syndrome de Nicolau.
Aspect livédoïde caractéristique d'une injection intravasculaire (sillon nasogénien). L'évolution s'est faite spontanément vers une restitution
ad integrum.

130
11. Cas cliniques
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A B
Fig. 11.150
Syndrome de Nicolau.
A. J2 après embolisation (sillon nasogénien). B. J30 après embolisation.

A B
Fig. 11.151
Syndrome de Nicolau.
A. Embolisation après injection de la pointe du nez. B. À J7 après traitement par injections de hyaluronidase.

131
II. Cas cliniques

Fils tenseurs ●
Les fils permanents sont plus délicats à mettre en place,
mais permettent une meilleure remise en tension et pour

Les fils tenseurs sont utilisés depuis longtemps, mais c'est plus longtemps.
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seulement depuis une dizaine d'années que la technique et ●


L'indication la meilleure est pour les peaux encore jeunes
les indications se sont précisées. sans grand relâchement.

On utilise surtout des fils résorbables à base de poly- ●
Le résultat est opérateur-dépendant.
dioxanone ou d'acide polylactique, crantés, lisses ou
à cônes.

Fils tenseurs résorbables

A B
Fig. 11.152
Fils tenseurs résorbables.
A. Avant la pose de 3 fils crantés de chaque côté. B. Après : l'ovale est mieux défini, les pommettes plus hautes.

132
11. Cas cliniques

Fils tenseurs permanents


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A B
Fig. 11.153
Fils tenseurs permanents.
Avant (A) et après (B) pose de fils permanents. Cette technique est plus délicate que la pose de fils biodégradables. La durée du résultat sera
plus longue.
Source : coll. Dr J.-J. Deutch.

133

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