CONCEPTO: La tuberculosis pulmonar (TBP) es una enfermedad infecto-contagiosa prevenible y curable, producida por mycobacterias del complejo M.

tuberculosis (M.hominis, M. bovis, M. africanum). RESEA HISTRICA Esta enfermedad remonta sus inicios varios aos antes de Cristo pero es en el ao 1478 cuando Andrs Vesalio y Francisco Silvio en 1678 describieron magistralmente la mayora de los hallazgos anatomopatolgicos en la tuberculosis pulmonar 1800 la consuncin era un enfermedad rampante en todas las regiones donde se llevaban estadsticas de salud; la mayora de los mdicos consideraban que se trataba de un trastorno hereditario, aunque diversos observadores con mejor visin afirmaban que se trataba de una enfermedad transmisible En 1839, Johann Schlein sugiri por primera vez el nombre de tuberculosis, y en 1861, Oliver Wendell Holmes emple el trmino peste blanca para llamar la atencin sobre la prevalencia devastadora de la tuberculosis en la sociedad. El nacimiento simultneo de la ciencia de la bacteriologa prepar el camino para el informe histrico de Roberto Koch, de 1882, en el que describi a Mycobacterium tuberculosis y sus buenos resultados para satisfacer los postulados de Koch como la causa de la tuberculosis. Hermann Brehmer, en 1854, estableci el primer sanatorio para tuberculosos, en Gorbesdorf, Alemania, convencido de que el aire fresco y fro de la montaa podra estimular la actividad cardiopulmonar, mejorar la circulacin y propiciar la curacin. Dettweiler modific el rgimen de Brehmer al insistir en la ingestin de seis comidas al da y en la exposicin al aire fresco durante 8 a 12 horas diarias Edward Livingston Trudeau,, y estableci el primer sanatorio de Estados Unidos para tratar tuberculosis, el llamado Saranac Lake Cottage Sanatorium, construy un laboratorio en ese local para aplicar los instrumentos bacteriolgicos desarrollados por Koch, y no tardo en reconocer el valor diagnstico del sistema radiogrfico de Wilhelm Roentgen, que se puso en conocimiento del pblico por primera vez en 1896. La contribucin del Trudeau Institute y del Cottage sanatorium a la cruzada contra la tuberculosis fue inmensa: en 1925 se haban curado , estudiado o ambas cosas 261 mdicos en esas instituciones, y se convirtieron ms adelante en trabajadores de los hospitales en todo el mundo. En los decenios de 1920 y de 1930, se puso cada vez mas en claro que la ciencia creciente de microbiologa permitira el desarrollo de frmacos eficaces contra los agentes patgenos humanos. Como la tuberculosis se consideraba la enfermedad infecciosa de mayor importancia en esa poca, entablaron una carrera los laboratorios de investigacin de las universidades y los de las compaas farmacuticas del mundo para desarrollar una farmacoterapia eficaz contra esta enfermedad. Entre 1940 y 1950, se descubrieron la mayora de los frmacos antituberculosos conocidos hasta el momento, lo que prcticamente disminuy la prevalencia de la enfermedad. En 1947. Se utiliza el 1er. ATB: Estreptom. En 1952 se descubre el 1er. y ms eficaz frmaco antituberculoso. La Isoniacida. En 1970 se comienza a usar la Rifampicina. EPIDEMIOLOGIA Segn el informe de la OMS de 1989, en los pases en desarrollo se producen 1.3 millones de casos y 450 000 defunciones por tuberculosis; el 80% de los casos ocurren como Asia, frica y parte de America latina.

Constituye un ejemplo de enfermedad donde las condiciones socioeconmicas e higienico sanitarias influyen decisivamente en su origen, asi por ejemplo tenemos citamos fastores de riesgo: 1. Hacinamiento 2. Alcoholismo 3. Malnutricin 4. Inmunodeficiencias ETIOLOGA M. tuberculosis pertenece al Gnero Mycobacterium, el cual incluye 95 especies o complejos, los cuales posen una caracterstica comn la BAAR (LA PROPIEDAD QUE POSEEN ESTOS EN FORMA CASI EXCLUSIVA RESISTIR A SER DECOLORADOS AUN UTILIZANDO SUSTANCIAS COMO LA SOLUCION ALCOHOL HCL DURANTE EL PROCESO DE TINCION BACTERIOLOGICA) Estrictamente se trata de M.africanum, M.microtti. un complejo intergrado por 4 especies. M.tuberculosis, M. bovis,

Incluyen especies que van desde saprofitos hasta parsitos Es un bacilo grampositivo, delgado, inmvil, aerobio, de forma ligeramente curvada y fusiforme, con una longitud que oscila entre 1 y 4 micras. Por su gran resistencia puede vivir durante largos perodos de tiempo fuera del organismo (en rincones oscuros y mal ventilados). La exposicin a la luz solar directa durante alrededor de 15 minutos, la pasteurizacin y una adecuada ebullicin, lo destruye. Se reproduce en un trmino medio de 15 a 24 horas con lmites extremos tan cortos como 12 horas o tan largos como varios das. La constitucin de la pared celular del MTH esuna de las ms complejas entre los microrganismos conocidos. Es dos veces ms gruesa y fuerte que la de los grmenes gramnegativos y constituye una verdadera coraza lipdica, difcilmente penetrable, que otorga a la micobacteria su tpica resistencia a la accin del alcohol y los cidos ante la decoloracin con la tincin de Ziehl-Neelsen (bacilo cido alcohol resistente). ETIOPATOGENIA/ FISIOPATOLOGA El bacilo deja al complejo primario y se disemina por todo el organismo, lo cual ocurre por tres vas diferentes: a. linftica, por medio de los linfticos regionales, conducto torcico y vena cava superior b. hemtica, por las venas pulmonares c. por contigidad, al afectarse las pleuras por abrirse un foco parenquimatoso subpleural o afectarse el pericardio a partir de una lesin parenquimatosa subyacente o de ganglios linfticos mediastnicos. El pulmn es el rgano que tiene la tensin ms alta de O2, principalmente en los vrtices y regiones dorsales. Esto explica que la forma de Tb ms frecuente en clnica sea la que anida en las partes altas y posteriores de los pulmones.

CUADRO CLNICO Sntomas clnicos Los sntomas pueden no existir, ser ligeros o severos y locales o generales. Sntomas generales (sistmicos o txicos). Probablemente se deban a la infeccin. Los sntomas incluyen fatiga o cansancio, astenia, malestar, prdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, la que por lo comn se presenta en forma de febrculas (37,2 a 37,5C), en la mayora de los casos en horarios vespertinos. En perodos agudos suele elevarse hasta 38 o 39C. Sntomas locales (de origen pulmonar o pleural). Son cuatro fundamentalmente: 1. Tos. Desde moderada hasta severa, aislada o en accesos, seca o con expectoracin blanquecina (excepto en las sobreinfecciones bacterianas donde suele tornarse mucopurulenta). Puede tener varios orgenes, como la inflamacin y las secreciones, tambin un reflejo pleural o larngeo y por ltimo, ser expresin de caverna o bronquitis tuberculosa. Este sntoma constituye uno de los indicadores ms constantes de la enfermedad.

2. Expectoracin. Escasa o abundante, mucosa, mucopurulenta o purulenta, raramente ftida. 3. Hemoptisis. Puede tratarse de estras de sangre, cogulos o hemorragia franca. La hemoptisis de este tipo casi siempre significa presencia de caverna, bronquiectasias o ulceracin traqueobronquial. 4. Disnea. Es moderada o severa, permanente o episdica. Puede ser ocasionada por disminucin del volumen pulmonar, broncostenosis o espasmo, o por obstruccin bronquial por adenopatas. Otros sntomas posibles resultan ser de origen circulatorio (taquicardia, palpitaciones, disnea en ocasiones, sudoracin); digestivo (anorexia, nuseas, constipacin o diarrea); genital (amenorrea, irregularidades en la menstruacin, esterilidad); hematopoytico (anemia); sistema nervioso central (nerviosismo, irritabilidad, riesgo de psicosis).

El estado general puede ser muy bueno al principio pero con posterioridad la prdida de peso suele ser extrema; los signos pulmonares estetoacsticos son con frecuencia mnimos o estn ausentes, salvo en las forma avanzadas; los ms caractersticos son los crepitantes finos o medianos, principalmente despus de la tos. Si existieran grandes cavidades los ruidos respiratorios pudieran ser cavernosos o anfricos. A veces se presentan elementos de distintos sndromes respiratorios (interposicin lquida o gaseosa, de condensacin, etctera) en relacin con la afectacin pleuropulmonar de la enfermedad. En ocasiones los sntomas generales y locales antes mencionados, se agrupan en una forma ms o menos caracterstica, que ha motivado algunas clasificaciones de la Tb pulmonar de acuerdo con el modo de comienzo; puede ser: 1. Insidioso. 2. Catarral 3. Aguda respiratoria 4. Hemoptoica 5. Pleural 6. Combinada

Diagnstico Examenes microbiolgicos: La baciloscopia es el mtodo bsico y ms usado en la Tb pulmonar. Tiene una especificidad alta si no existe circulacin de micobacterias atpicas en la regin, consiste demostracin de uno o ms bacilos cidoalcohol resistentes, en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin o de cualquier otro espcimen.

La microscopia de fluorescencia se utiliza desde hace ms de cuarenta aos. La principal ventaja consiste en que en el tiempo equivalente al que un tcnico revisa 30 extensiones con el microscopio ordinario, el de fluorescencia permite la revisin de 200 o ms, ya que por regla general, en el estudio clsico debe haber ms de 5 000 bacilos por ml de esputo para que un tcnico entrenado pueda visualizar la micobacteria, mientras que por este mtodo con pequeas cantidades de grmenes es posible detectarlas. El cultivo de esputo tiene una sensibilidad alta en la Tb pulmonar. La prueba de tuberculina o reaccin de Mendel- Mantoux, tiene una base inmunolgica. Siempre que el individuo est infectado se puede obtener un resultado positivo. Resulta ser de alta sensibilidad y baja especificidad, pues reacciona frente a infecciones por cepas de micobacterias atpicas y del BCG. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina, Mantoux, slo implica contacto, no infeccin. La prueba se realiza inyectando 0,1 ml de PPD RT-23 con Twen-80 (reactivo) a nivel del tercio superior y borde externo del antebrazo izquierdo. La lectura se realiza a las 72 horas con regla milimetrada y en sentido transversal al eje del brazo. 0 a 4 mm No reactor 5 a 14 mm Reactor 15 o ms mm o flictena Hiperrgico Estudios radiogrficos: Signos infiltrados en vrtice uni o bilateral Signo de derrame pleural Signo de tuberculoma y patrn biliar Lesin cavitaria nica o multiple en el sitio de la lesin fibroxidativa Signo de neumona de etiologa tuberculosa con broncograma areo Diseminacin broncgena tuberculosa con lesiones bilaterales extensas y cavitacin.: COMPLICACIONES y derrame pleural y empiema y Sx menngeo y TB renal u osea Cuando el tto es el inadecuado o incompleto pueden desencadenar shock sptico, o hipovolemico en casos de hemoptisis severa. TTO. SE debe considerar: _ Asociacin de dos o ms frmacos antifmicos _ Mantener el tratamiento por un mnimo de seis meses _ Supervisar el tratamiento El tratamiento primario acortado de la TB se administra a todo caso que no ha recibido tratamiento. Incluye los siguientes frmacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E), los cuales debern administrarse durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas:

_ Fase bactericida o fase intensiva: 60 dosis (de lunes a sbado con HRZE) _ Fase esterilizante o de continuacin: 45 dosis

Otros frmacos que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan: y y y y y y Amikacina Etionamida Moxifloxacina cido paraaminosaliclico Estreptomicina

Medidas preventivas
-La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Evitando as, el efecto aerosol.

-Lavado de manos despus de toser. -Ventilacin adecuada del lugar de residencia. -Limpiar el domicilio con paos hmedos. -Utilizar mascarilla en zonas comunes. -Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad. -Garantizar adherencia al tratamiento.