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Ultrassonografia e Doppler na Hiperplasia Benigna e no Cncer da Prstata Ultrasound and Doppler in Benign Hyperplasia and Prostate Cancer Srgio Alberto Robleto PereiraI, Waldemar Naves do AmaralII RESUMO A prstata costuma ser sede de problemas que tm grande relevncia clnica pela elevada frequncia com que ocorrem. Alteraes no volume da prstata pode ser consequncia tanto de patologias benignas (hiperplasia benigna) como de patologias malignas (adenocarcinoma). A hiperplasia benigna de prstata atinge cerca de 10% dos homens com 30 anos e encontrada em 90% dos indivduos com mais de 90 anos. O cncer da prstata a neoplasia mais frequente dos homens e surgir em cerca de 18% dos mesmos at o fim de suas vidas. PALAVRAS CHAVE: Ultrassonografia, Prstata, Hiperplasia Benigna de Prstata, Cncer de Prstata.

ABSTRACT The prostate is usually based on problems that have great clinical relevance, the high frequency of their occurrence. Changes in prostate volume may be a consequence of benign pathologies (benign hyperplasia) and of malignancies (adenocarcinoma). The benign prostatic hyperplasia affects about 10% of men aged 30 years and is found in 90% of individuals over 90 years. Prostate cancer is the most common cancer in men and appears in about 18% of them until the end of their lives. KEYWORDS: Ultrasound, Prostate, Benign Prostatic Hyperplasia, Prostate Cancer

Ps-Graduando (Especializao Latu Sensu) em Ultrassonografia Geral Schola Frtile / PUC Gois; Mdico.
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Professor titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois, Vice-presidente nacional da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, Mestre IPTESPUFG, Doutor pelo IPTESP-UFG, Presidente Nacional da Sociedade Brasileira de Reproduo Humana.

INTRODUO Apesar da sua pequena dimenso, a prstata costuma ser sede de problemas que tm grande relevncia clnica pela elevada frequncia com que ocorrem e por comprometerem a qualidade ou a extenso de vida dos seus portadores. A hiperplasia prosttica histolgica atinge cerca de 10% dos homens na faixa dos 30 anos e encontrada em 90% dos indivduos com mais de 90 anos de idade (Crippa, 2010). J o cncer da prstata constitui a neoplasia mais frequente dos homens, surgir em cerca de 18% dos mesmos at o fim de suas vidas e tem as implicaes bvias negativas sobre a existncia desses pacientes.18 A Hiperplasia Benigna de Prstata (HBP) a doena mais comum do homem. Representa o crescimento de um adenoma (tumor benigno), em uma das partes da glndula prosttica. O crescimento da prstata comprime a uretra, causando obstruo mecnica ao fluxo da urina, o que leva dificuldade para urinar. A urina estagnada na bexiga favorece o surgimento de infeco urinria e formao de clculos. 21 J o cncer de prstata , atualmente, um problema de sade mundial. No Brasil, tornou-se um problema de sade pblica, uma vez que representa o segundo cncer mais comum em homens e apresenta tendncia de aumento nos ltimos anos, devido ao envelhecimento da populao. 18 A HBP e o carcinoma prosttico necessitam de ferramentas de deteco precisas o suficiente para promover o diagnstico precoce, permitindo assim, o tratamento mais adequado, melhorando a sobrevida dos pacientes. 18 A ultrassonografia transretal (USTR) um mtodo que consegue detectar maior quantidade de tumores e em estgios mais precoces do que os outros mtodos. Alm disso, ocorreram avanos tcnicos como a introduo do Doppler, que se torna um fator adjuvante importante na procura dos tumores prostticos, ao aumentar o valor preditivo positivo e a sensibilidade. 18

REVISO DE LITERATURA Embriologia e Anatomia da Prstata Durante seu desenvolvimento, a prstata passa por etapas distintas at a sua maturao tecidual completa tanto do parnquima como do estroma (Moore, 2004). Os primeiros indcios embriolgicos da formao da prstata aparecem entre a 9 e a 10 semana de gestao em humanos. A morfognese prosttica inicia-se pelo brotamento de botes epiteliais que surgem a partir do seio urogenital e avanam em direo ao mesnquima circundante. Enquanto o epitlio prosttico derivado da camada endodrmica, as estruturas de Wolff, assim como as vesculas seminais, os dutos deferentes e o epiddimo so derivados do mesoderma. Embora esses tecidos tenham em comum sua dependncia andrognica, a sua origem diferenciada pode ter importncia no seu crescimento e fisiologia. 6 Aproximadamente na 18 semana de gestao, j possvel observar os tipos celulares basais e luminais. A segunda fase do desenvolvimento prosttico ocorre ainda durante a vida intrauterina, entre o 8 ms de gestao e o 2 ms de vida ps-natal, caracterizando-se por ser um perodo de morfognese epitelial e mesenquimal. A terceira fase (infantil) uma fase de repouso, que se estende do segundo ms ps-natal at por volta de 10 a 12 anos, dependendo do indivduo. 6 A partir da puberdade h um crescimento acelerado e a glndula no est completamente desenvolvida at os 20 anos de idade. A mdia de crescimento prosttico est em torno de 4,5 cm de largura, 3,5 a 4,0 cm de comprimento e 3,0 cm em densidade. Em muitos homens aps 50 anos idade, h um crescimento nodular benigno. Esse processo envolve predominantemente a largura da glndula, seu comprimento no to afetado: na massa hiperplsica, porm a prstata ganha forma prxima esfrica, com dimetro de 6 cm ou mais. 4 A prstata uma estrutura em forma de cone invertido, com a ponta ou pice em situao posteroinferior snfise pbica, e sua base se situa superiormente junto ao assoalho da bexiga. Divide-se em 4 zonas glandulares, sendo o modelo tridimensional proposto por McNeal aquele que mais se relaciona com achados radiolgicos e anatomopatolgicos. 12

Zona perifrica (ZP): compreende toda a regio apical e perifrica pstero-lateral da prstata, correspondendo a 70-75 % do volume glandular em pacientes jovens 11. Possui espaos glandulares idnticos aos da zona transicional, porm com estroma menos compacto10. Cncer, prostatite, e atrofia cstica ou ps-inflamatria mais comumente ocorrem nessa zona. A ZP normal apresenta-se ultrassonografia como uma rea perifrica homognea, discretamente hiperecognica em relao ao restante da glndula, com fluxo discreto ou indetectvel ao Doppler. 15 Zona de transio ou transicional (ZT): compreende apenas de 5-10 % do volume prosttico em uma glndula normal, porm em homens mais velhos apresenta-se frequentemente aumentada por ser a zona de localizao predominante da hiperplasia prosttica benigna. Tem forma alongada, situando-se Antero-lateralmente uretra proximal. 2 Zona central (ZC): corresponde a aproximadamente 20-25 % do volume glandular, apresenta forma cnica com sua base ocupando grande parte da base prosttica, e relaciona-se com a poro proximal da uretra e ductos ejaculatrios. Essa zona contm grandes espaos glandulares e estroma compacto. 2 Zona periuretral (ZU): corresponde a menos de 1% do volume prosttico, compreendendo as glndulas mucosas periuretrais. 2 Devido falta de reparos anatmicos ntidos e ecogenicidade e sinais semelhantes dessas regies, costuma-se denominar o conjunto dessas trs zonas nos mtodos de imagem como glndula interna ou glndula central (GC). A GC ao US homognea e discretamente hipoecognica em pacientes jovens, passando a heterognea com nodulaes e reas hiperecognicas de permeio em pacientes mais velhos devido presena de hiperplasia nodular e depsitos de clcio (corpos amilceos). Ao Doppler, a GC apresenta fluxo em geral aumentado em relao ZP. 2 A delimitao linear hipoecognica entre a zona perifrica e a glndula central corresponde a uma interface fibromuscular chamada de cpsula cirrgica. 2

Figura 1. Aspecto normal da glndula prosttica ultrassonografia. Observar a zona perifrica homognea e mais ecognica do que a glndula central Quanto vascularizao, as artrias prostticas so os ramos principais da artria ilaca interna, especialmente das artrias vesicais inferiores, mas tambm das artrias pudenda interna e retal mdia. As veias unem-se para formar um plexo em torno dos lados e da base da prstata. Esse plexo venoso, localizado entre a cpsula fibrosa da prstata e a bainha prosttica, drena para as veias ilacas internas. Esse plexo contnuo, superiormente, com o plexo venoso vertebral interno. Os vasos linfticos terminam principalmente nos linfonodos ilacos externos e sacrais. 6

Hiperplasia Benigna de Prstata e o Cncer de Prstata Alteraes no volume da prstata pode ser consequncia tanto de patologias benignas (hiperplasia benigna) como de patologias malignas (adenocarcinoma). Seu crescimento se d de forma muito lenta, na maioria dos casos o tumor apresenta crescimento lento, de longo tempo de duplicao, levando cerca de 15 anos para atingir 1 centmetro cbico e independente do crescimento normal da glndula, o que faz com que alteraes miccionais possam inexistir. 14 A hiperplasia benigna de prstata uma doena bastante comum em homens, principalmente naqueles com idade superior a 50 anos. A hiperplasia prosttica ou adenoma da prstata um tumor benigno situado na zona de transio periuretral, ponto de

partida para o seu desenvolvimento, deslocando os tecidos perifricos at a cpsula prosttica e obstruindo o lmen uretral. 14 Clinicamente, a HPB manifesta-se atravs de sintomas do trato urinrio inferior. Embora bitos e complicaes srias decorrentes da HPB sejam raros, os sintomas causados por essa doena so incmodos e afetam a qualidade de vida dos indivduos acometidos. 3 O aumento da idade e a presena dos testculos representam as determinantes mais importantes da HPB. Por outro lado, o papel da hereditariedade parece ser real e filhos de indivduos com hiperplasia da prstata tm de trs a quatro vezes mais chance de serem submetidos cirurgia prosttica por crescimento benigno local. 21 Os pacientes atingidos pela HBP apresentam sintomas urinrios flutuantes, com perodos de exacerbao do quadro e perodos espontneos de acalmia. Os sintomas da Hipertrofia Benigna da Prstata podem ser divididos em dois grandes grupos: Sintomas Obstrutivos, decorrentes da obstruo ao fluxo urinrio, tais como: diminuio da fora do jato urinrio; esforo para urinar; interrupo do jato durante a mico; gotejamento; sensao de esvaziamento incompleto da bexiga. Sintomas Irritativos devidos irritabilidade da bexiga: urgncia para urinar; dor no baixo ventre; diversas mices noturnas; diversas mices, em um curto espao de tempo, com sada de pequena quantidade de urina em cada uma delas. 21 Pacientes com HBP podem evoluir com complicaes como reteno urinria, litase vesical, infeco urinria, insuficincia renal e hematria macroscpica. 21 A HBP no evolui para carcinoma. Ela se desenvolve em zonas prostticas anatomicamente distintas. De uma forma simples, pode-se dizer que todos os ndulos de HBP se desenvolvem na zona de transio, enquanto o carcinoma da prstata se desenvolve usualmente na zona perifrica. 14 O estudo do CaP reveste-se de grande relevncia clnica, em funo da sua elevada incidncia clnica e das altas taxas de cura desses pacientes quando a doena detectada em fases iniciais. 21 Cerca de 98% das neoplasias da prstata so representadas pelos adenocarcinomas e o restante compreende casos de sarcomas, carcinoma epidermide e carcinoma de clulas transicionais. Os adenocarcinomas localizam-se na zona perifrica da glndula em cerca de 75% dos casos, na zona transicional em aproximadamente 25% dos pacientes e na zona central em menos de 5% dos casos.21

No Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional de Cncer (INCA) para o ano de 2003, o cncer de prstata continuaria tendo a segunda taxa mais elevada tanto de mortalidade quanto de incidncia dentre as neoplasias malignas masculinas, superado apenas pelo cncer de pele no melanoma, nos casos incidentes, e pelo cncer de pulmo, nos bitos. 5 No existem sinais clnicos evidentes para identificar CaP rgo confinado. Queixas de prostatismo ocorrem em 50% dos homens a partir dos 50 anos de idade, entretanto, desconforto perineal relacionado prostatodinia e orquialgia so muito vagos e pouco especficos. A alta incidncia de sintomas inespecficos dificulta a deteco precoce do CaP. 5 Nos pacientes com tumor confinado prstata a doena assintomtica. Por outro lado, mais de 90% dos pacientes com adenocarcinoma da prstata, localmente avanado, apresentam-se com manifestaes de obstruo infravesical e cerca de 15% evidenciam hematria macroscpica. 5 Atualmente, o diagnstico do cncer de prstata se baseia no toque retal, nos nveis sanguneos do antgeno prosttico especfico (PSA) e na ultrassonografia, porm nenhum deles sensvel e especfico o suficiente para ser usado sozinho na definio da conduta a ser tomada em relao ao paciente. 18 Nos casos de HBP o exame de ultrassom abdominal permite avaliar as dimenses da prstata e a presena de anormalidades do trato urinrio superior e bexiga. 21

A Ultrassonografia e o Doppler na deteco da HBP e do CaP A Ultrassonografia Trans-retal (USTR) o mtodo de imagem mais utilizado no s para visualizao da prstata, como tambm para a orientao de bipsias. A bipsia prosttica e o diagnstico de cncer sofreram uma revoluo com a USTR guiada e a pistola de bipsia. Essa abordagem substituiu a bipsia cega guiada pelo toque retal e a bipsia transperineal. Virtualmente todas as bipsias guiadas so agora realizadas por via transretal. A tcnica de realizao da bipsia prosttica guiada por USTR feitas atravs de sistemas guiadores de agulha que se fixam lateral da sonda e ficam disponveis para sondas de emisso de extremidade e emisso lateral e guias eletrnicos direcionam a via da agulha. 17

A diferena de ecogenicidade de alguns tumores em relao glndula normal permitiria estimar o volume tumoral e auxiliaria na avaliao da extenso extracapsular e do comprometimento das vesculas seminais. 2 A USTR a avaliao convencional dos tumores de prstata, na escala de cinza, que permite fazer uma avaliao morfolgica e textural, um clculo do volume prosttico. Alguns estudos sugerem que o mtodo tem uma sensibilidade de 57-68% em detectar tumor em pacientes assintomticos. Porm, a USTR no consegue distinguir ndulos benignos e malignos, com valor preditivo positivo menor que o PSA. 1 O aspecto ultrassonogrfico da HBP variado e dependente das alteraes histopatolgicas. Alterao ultrassonogrfica tpica o aumento da poro interna glandular, que fica relativamente hipoecognica em relao zona perifrica. Heterogeneidade comum, e com HBP a zona de transio pode exibir aumento difuso ou ndulos precisos hipo, iso ou hiperecicos. O padro ecognico especfico depende da combinao de elementos do estroma e glandulares porque os ndulos podem ser fibroblsticos, fibromusculares, musculares hiperadenomatosos ou fibroadenomatosos. 17 Outras caractersticas ultrassonogrficas da HBP incluem calcificaes e ndulos bem circunscritos, arredondados, hiper ou hipoecicos e cistos degenerativos ou retencionais na zona de transio. Por causa da distoro glandular em pacientes com HBP, esses ndulos podem parecer estar na zona perifrica quando, na realidade, eles esto na zona de transio. 17 No caso do CaP, em geral, cerca de 60% a 70% dos cnceres de prstata so visveis a USTR. O aspecto ultrassonogrfico do cncer de prstata tem sido discutido extensivamente. Pensava-se que a maioria dos CaP era hiperecica, mas, com o desenvolvimento dos tradutores de alta frequncia, foi mostrado que grande parte dos CaP na zona perifrica so hipoecicos em algum nvel. 1 Alguns estudos demonstraram que o emprego do color-Doppler melhora a eficcia da USTR na identificao de tumores prostticos, devido presena de um maior nmero de vasos sanguneos no tecido tumoral, especialmente vasos de pequeno calibre e com fluxo aumentado. 2 Por exemplo, Shigeno et al., em 2000, avaliaram por USTR com e sem colorDoppler, 87 pacientes com diagnstico confirmado de ACP, e observaram que a associao do Doppler aumenta a sensibilidade, a especificidade e o VPP do mtodo em

relao ao ultrassom isolado, alm de terem identificado cinco tumores pelo color-Doppler que eram isoecognicos ao ultrassom. Pelo estudo da vasculatura prosttica, vrios trabalhos mostram que o Estudo Doppler um mtodo promissor na deteco do cncer de prstata, destacando que reas de vascularizao aumentada so sugestivas de tumor. Tanto o tumor, quanto as metstases apresentam uma neoformao vascular. Em alguns trabalhos que fazem uma correlao entre a contagem vascular aumentada por mm2 e as metstase dos tumores, viu-se um significante aumento no nmero de vasos no grupo com metstases, e quanto maior o nmero de vasos e o valor do Gleason encontrado na leso, maior a probabilidade de metstase, sinalizando que a contagem vascular nos tumores um mtodo promissor de prognstico no carcinoma de prstata. Embora o aumento de vascularizao seja sugestivo de tumor de prstata, reas benignas podero apresentar aumento de fluxo ao estudo Doppler, assim como reas tumorais no apresentam alterao de fluxo ao Color Doppler. O Estudo color Doppler demonstrou que um fluxo normal ou aumentado poder ser encontrado, quer seja na patologia benigna ou maligna. 1 O power Doppler (Doppler de potncia ou de energia) avalia a intensidade do sinal de retorno (eco), independentemente da variao da frequncia emitida pelo tradutor. No dependente do ngulo de incidncia entre o som emitido e a direo do fluxo sanguneo. vantajoso no estudo de vasos tortuosos, pequenos e daqueles com baixo fluxo. Em um estudo power Doppler, os autores verificaram uma sensibilidade de 90%, especificidade de 75% e um valor preditivo de 82% em detectar cnceres prostticos, um falso positivo de 18% e um falso negativo de 10%. Concluram que reas focais de hiper- vascularizao tm uma probabilidade maior de serem cnceres. 1 No trabalho de Santos et al (2006) observa-se, que a adio do estudo do Doppler colorido ao exame ultra-sonogrfico de rotina levou a um aumento da especificidade (de 52,8% para 79,2%) e do valor preditivo positivo (de 45,6% para 62,0%) do exame; em contrapartida, houve reduo da sensibilidade (de 67,7% para 58,0%). O volume prosttico foi maior, embora no estatisticamente significativo, nos pacientes com tumores benignos, e este achado pode estar relacionado maior prevalncia de hiperplasia benigna que tem sua prevalncia aumentada com a idade.

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Correlacionando-se os achados escala de cinza com os achados do Doppler colorido, os aspectos mais frequentemente encontrados na literatura associado ao cncer prosttico o ndulo de zona perifrica com hipervascularizao focal associada. 18 Alguns estudos mostram que os cnceres prostticos apresentam maior densidade de microvasculatura, com vasos de dimetro menor do que o observado em tecido normal (angiognese tumoral) e ocupando rea maior do tecido, o que se refletiria em hipervascularizao ao Doppler. 9,18 A leso hipoecica ultrassonografia no especfica do adenocarcinoma da prstata, existindo inmeras leses benignas como hiperplasia focal, infartos, prostatite aguda ou crnica, que podem se apresentar com este aspecto ecografia. Rifkin e Choi, estudando leses prostticas perifricas, observaram que apenas cerca de 20% das leses hipoecicas foram malignas ao estudo anatomopatolgico. A hipervascularizao em uma leso benigna tambm pode ser explicada pela histopatologia, uma vez que se observa aumento do nmero de vasos, porm de dimenses normais ou aumentados (no vasos semelhantes aos vistos na angiognese tumoral), o que aumenta o percentual de rea de leso ocupada por vasos e pode se refletir, no Doppler colorido, em hipervascularizao. 9 A alterao difusa de perda da diferenciao zonal entre as zonas central e perifrica foi descrita por Ezz el Din e de la Rosette como um achado especfico para o cncer de prstata. O trabalho de Lee et al., que no encontraram diferena entre os escores de Gleason de tumores palpveis e impalpveis, e o de Slonim et al. (1993), que acharam que a bipsia aleatria aumentou em 28% a deteco de cncer e que os cnceres encontrados por esse mtodo eram clinicamente significativos.

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Figura 2. CaP: Ndulo hipoecico na zona perifrica do lobo direito (A). Ao Doppler colorido no se observa aumento da vascularizao focal (B). histopatologia observou-se rea de infarto.

Figura 3. CaP: Ndulo hipoecico na zona direita (A). Ao Doppler colorido observa-se foco de hipervascularizao no seu interior (B).

Figura 4. HBP Moderada: Power Doppler axial mostra os vasos ureterais; alguns vasos ao longo da capsula cirrgica; e o feixe neurognico de um lado com um grau de vascularizao dentro da mdia. Notar os grandes vasos, a maioria veias, externamente prstata (A). Color Doppler. A densidade vascular levemente mais difcil de avaliar nesses casos, porque a quantidade de cor mais dependente dos parmetros do aparelho do que no caso do Power Dopller (B).

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CONSIDERAES FINAIS A hiperplasia benigna da prstata (HPB) e o adenocarcinoma da prstata (CaP) possuem elevada prevalncia em homens acima dos 50 anos. As duas patologias possuem forte carter hereditrio, sendo que na HPB a intensidade dos sinais clnicos determina, na maioria das vezes, a necessidade e o tipo de tratamento a ser institudo. J no CaP a deteco precoce fundamental para a cura do paciente e a doena, localizada normalmente, no produza sintomas. O prognstico da doena depende da fase em que detectada, sendo necessria orientao para realizao de exames peridicos. A adio do estudo do color Doppler ao exame ultrassonogrfico de rotina aumenta a sensibilidade, especificidade e o valor preditivo positivo do exame. O power Doppler apresenta algumas vantagens no estudo da prstata, como maior sensibilidade na deteco de fluxos lentos e menor dependncia de variaes no ngulo de deteco. O volume prosttico maior em pacientes com tumores benignos e isto pode estar relacionado maior prevalncia de hiperplasia benigna. A ecografia prosttica o exame auxiliar de diagnstico de primeira linha para diagnstico e seguimento dos tumores prostticos malignos e benignos. Alm de ser guia orientada da bipsia com retirada de material biolgico.

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REFERNCIAS 1. Baracat J. Estudo Doppler com contraste endovenoso em pacientes com suspeita de cncer de prstata. 2001; Tese de doutorado. UNICAMP: Campinas 2. Baroni RH. Estudo comparativo entre ressonncia magntica e ultrassonografia com Power-Doppler no estadiamento local do cncer prosttico: correlao com resultados anatomopatolgicos. 2004; Tese de doutorado. USP: So Paulo 3. Bellucci CHS. Associao entre sintomas e achados ultrassonogrficos na hiperplasia prosttica benigna. 2005; TCC Graduao. UFSC: Florianpolis 4. Camia G. Estudo dos achados histopatolgicos obtidos atravs de bipsia prosttica em sextante. 2007; TCC Graduao. UNESC: CRICUMA 5. Crippa A, DallOglio MF, Antunes AA, Srougi M. Hiperplasia benigna da prstata. Rev Bras de Med 2010; 67(1/2):5-13 6. Escobar ELO. cidos graxos com diferentes caractersticas afetam o crescimento prosttico e a expresso dos receptores de andrgeno (AR) e dos ativadores da proliferao dos peroxissomos y (PPARy). 2007; Tese Mestrado. UNICAMP: campinas 7. Ezz el Din K, de la Rosette JJMCH. Transrectal ultrasonography of the prostate. Br J Urol 1996; 78:29 8. Lee F Jr, Bronson JP, Lee F, et al. Nonpalpable cancer of the prostate: assessment with transrectal US. Radiology 1991;178:197199. 9. Louvar E, Littrup PJ, Goldstein A, Yu L, Sakr W, Grignon D. Correlation of color Doppler flow in the prostate with tissue microvascularity. Cncer 1998;83:135 140. 10. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988;12:897-906. 11. McNeal JE, Villers AA, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Capsular penetration in prostate cancer. Significance for natural history and treatment. Am J Surg Pathol. 1990b;14:240-7. 12. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate. 1981;2:35-49. 13. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia clnica. Elsevier. So Paulo. 7a ed. 2004. 14. Oliveira V, Amaral J, Ferraz L. HBP e prostatite. Rev Port Clin Geral 2005;21:201207 15. Phillips ME, Kressel HY, Spritzer CE, Arger PH, Wein AJ, Axel L, et al. Normal prostate and adjacent structures: MR imaging at 1.5 T. Radiology. 1987;164:381-5. 16. Rifkin MD, Choi H. Implications of small, peripheral hypoechoic lesions in endorectal US of the prostate. Radiology 1988;166:619622. 17. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Johnson JJ. Tratado de Ultrassonografia Diagnstica 3 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006

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18. Santos VCT, Milito MA, Marchiori E. Papel Atual da Ultrassonografia Transretal da prstata na deteco precoce do cncer prosttico. Radiol Bras 2006;39(3):185 192 19. Shigeno K, Igawa M, Shiina H, Wada H, Yoneda T. The role of color Doppler Ultrasonography in detecting prostate cancer. BJU Int. 2000;86:229-33. 20. Slonim SM, Cuttino JT Jr, Johnson CJ, et al. Diagnosis of prostatic carcinoma: value of random transrectal sonographically guided biopsies. AJR Am J Roentgenol 1993;161:10031006. 21. Srougi M, Alves Ribeiro LA, Piovesan AC, Colombo JR, Nesrallah A. Doenas da prstata. Rev Med (So Paulo). 2008; 87(3):166-77