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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA REA JURDICA, SOCIAL Y ADMINISTRATIVA

CARRERA DERECHO MODULO VIll Doctor: Carlos Orellana

MEDICINA LEGAL
LOJA - ECUADOR

DELITOS SEXUALES Son aquellos actos que lesionan dolorosamente la integridad sexual, fsica o moral de la persona (Bonnet). Los delitos sexuales son una forma de maltrato donde se involucra a un nio, nia o adolescente en actividades sexuales de cualquier tipo, utilizando para esto la seduccin, la manipulacin, el engao, el chantaje, o bien, mediante amenazas o fuerza. Se da en una relacin desigual, donde hay abuso de poder. Este tipo de conductas son hechos delictuales graves que se encuentran fuertemente sancionados en el sistema penal de nuestra legislacin.

Epidemiologia Denuncias 1-2/10 casos: 6 - 7 casos mensuales. En 20% de adolescentes. 80% dentro del hogar. Violacin: 27%. Estupro: 24%. Edad: 5-<10 aos: 7%. 10-<14 aos: 19%.14-<18 aos: 18%.

Caractersticas del Agresor Sexo masculino Uso de alcohol y drogas Abuso sexual en la infancia Impulsividad y rasgos antisociales Testigo o vctima de maltrato intrafamiliar

Dentro del Cdigo Penal Ecuatoriano, los de importancia mdico-legal son la violacin, el estupro y el homosexualismo. Los cuales pasaremos a desglosar a continuacin Violacin El cdigo penal ecuatoriano en su artculo 512 establece: Es violacin el acceso carnal, con introduccin total o parcial del miembro viril, por va oral, anal o vaginal; o, la introduccin, por la va vaginal o anal de los objetos, dedos u rganos distintos del miembro viril, a una persona de cualquier sexo, en los siguientes casos: 1. Cuando la vctima fuere menor de catorce aos; 2. Cando la persona ofendida se hallare privada de la razn o del sentido, o cuando por enfermedad o por cualquier otra causa no pudiera resistirse; 3. Cuando se usare la violencia, amenaza o de intimidacin. La pena para este tipo de delito ser reprimido con reclusin mayor especial de 16 a 25 aos en el numeral 1; y con reclusin mayor extraordinaria de 12 a 16 en los numerales 2 y 3. (Artculo 513 del cdigo penal). Si la violacin produjere una grave perturbacin en la salud de la persona violada se aplicar la pena para los numerales 2 y 3; y si le produjere la muerte, la pena ser de reclusin mayor especial de 16 a 25 aos. Igual pena de reclusin mayor especial de 16 a 25 aos se impondr a los responsables de violacin si las vctimas son sus descendientes, ascendientes, hermanos o afines en lnea recta, debiendo ser condenados a dems a la perdida de la patria potestad (artculo 514 del cdigo penal).

Las circunstancias agravantes dentro de una violacin

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Este se establecer de acuerdo al artculo 515 del cdigo penal el mismo que establece: El mnimo de las penas sealadas ser aumentado con cuatro aos: 1. Si los responsables son de los que tienes autoridad sobre la vctima; 2. Si son institutores, o sus sirvientes, o sirvientes; 3. Si el atentado ha sido cometido sea por funcionario pblicos, o ministros del culto, que han abusado de su posicin para cometerlo; sea por profesionales de la salud y personal responsable en la proteccin y cuidado del paciente, comadronas o practicantes, en personas confiadas a su cuidado; y, 4. Si en el caso de violacin, el culpado quienquiera que sea, ha sido auxiliado en la ejecucin del delito por una o muchas personas. Estupro El estupro es la cpula (unin sexual) con una persona, empleando la seduccin o engao para alcanzar su consentimiento. El estupro se reprimir con prisin de tres meses a dos aos si la victima fuere mayor de catorce aos y menor de dieciocho (artculos 509 y 510 del cdigo penal). Homosexualismo

Es la inclinacin ertica hacia individuos del mismo sexo. Practica de dicha relacin, a los cuales se los conoce con el nombre de homosexual.

Dentro de nuestro cdigo penal en su artculo 516 se establece: Cuando el homosexualismo se cometiere por el padre u otro ascendiente en la persona del hijo u otro descendiente, la pena ser de reclusin mayor de 8 a 12 aos y privacin de los derechos y prerrogativas que el cdigo civil concede sobre la persona y bienes del hijo.
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Si ha sido cometido por ministros del culto, los maestros de escuela, profesores de colegio, o institutores, en las personas confiadas a su direccin o cuidado, la pena ser reclusin mayor de 8 a 12 aos.

Consecuencias del Abuso Sexual En resumen las consecuencias del abuso sexual son: Lesiones y muerte (Violacin con graves perturbaciones de la salud o muerte de la vctima). Trastorno de Estrs Postraumtico. Enfermedades de trasmisin sexual (Propagacin de una enfermedad peligrosa). Embarazo no deseado.

Aberraciones Sexuales Voyeur ismo. Exhibicionismo. Fetichismo. Sadismo. Masoquismo. Zoofilia. Gerontolifia. Necrofilia Pedofilia
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DIAGNOSTICO MDICO-LEGAL Puede comprender los siguientes aspectos a) Interrogatorio de la victima b) Examen de la victima c) Examen del autor d) Examen de la escena

Interrogatorio de la victima Autores como Kvitko, mdico de la Polica Federal Argentina, insiste sobre el interrogatorio de la vctima, a fin de obtener elementos adicionales para confirma la existencia de una violacin. Lo que se pretende es buscar respuestas a preguntas como: Cundo? Quin o quines? Dnde? Cmo? y Por qu? Cundo: fecha y hora exacta; si era da feriado o laborable; principio o fin de semana. Quin o quines: si el autor era conocido o desconocido. Si era conocido, aclarar quin era desde cuando conoca a la vctima, cmo la haba conocido, tipo de relacin, comportamiento d dicha persona hasta el momento del delito. Si era desconocido, dar referencia acerca de sus caractersticas fsicas y psquicas, y aclarar si podra reconocerlo. Donde: lugar donde ocurri el hecho. Cmo: manera en que la vctima fue llevada o lleg al sitio del suceso; caractersticas de la relacin sexual ocurrida; si fue obligada a coito oral, masturbar al autor o adoptar posiciones sexuales especiales. Si fue amenazada con arma o con otro tipo de intimidacin, golpeada. Si se le suministro alguna bebida, inyeccin o comprimido, etc.
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Porqu: a veces el autor expresa a la victima el mvil que lo impulsa (culpa de la sociedad, odio a las prostitutas, etc.). Examen de la vctima El examen de la victima tiene por objetivo confirmar el hecho denunciado Y obtener pruebas para la identificacin del autor o autores. Es aconsejable que se tenga presente estos puntos: Ambiente acogedor. Preferible del mismo sexo. Respeto, consideracin, reserva, prudencia, paciencia, serenidad, comprensin y evitar la descalificacin Consentimiento verbal y escrito. Puede haber negacin. Fiabilidad de la versin y evitar intervencin de acompaante. No inducir respuestas. Cronolgico, meticuloso y ordenado.

En si el examen de la victima comprende dos etapas. 1.- Examen de la ropa 2.- Examen fsico El examen de la ropa debe empezar por establecer si es la misma que llevaba en el momento del hecho, y si no ha sido lavada. Conviene observar si es modesta o llamativa, decorosa o provocativa, integra o rota, limpia o sucia. Para esto se puede decomisar dichas prendas. Tambin se debe obtener una historia mdica a manera de apoyo y no de juicio. La historia incluir los detalles del ataque: la fecha y hora de la violacin, dnde tuvo
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lugar y lo que ha hecho la vctima desde que se produjo el ataque (por ejemplo, si se ba y se cambi de ropa en lugar de ir directamente al hospital). De ser posible, esto debe hacerse ante oficiales de polica y mdicos para eliminar la necesidad de que la vctima tenga que recordar los detalles del incidente una y otra vez. La informacin adicional que se debe obtener para la historia mdica incluye la posibilidad de un embarazo antes del ataque, la fecha de la ltima menstruacin, antecedentes ginecolgicos pertinentes que incluyen cualquier agresin o abuso sexual previo y la presencia de lesiones o enfermedades recientes o crnicas, as como cualquier medicamento que est tomando. Se debe realizar un examen fsico completo para documentar cualquier signo de trauma y se recomienda tomar fotografas para documentar hematomas, rasguos o cortaduras. Igualmente, se deben tomar radiografas si se sospecha que hay fracturas. Se recogen numerosos especmenes y muestras como evidencia, tales como ropa, muestras de vello pbico (en particular si se notan materiales extraos), restos bajo las uas y muestras vaginales (y orales o anales, segn el caso) para examinar la evidencia de esperma y hacer exmenes de enfermedades de transmisin sexual. En el estudio de las lesiones se acostumbra dividir el cuerpo en tres reas: genital, paragenital y extragenital. El rea genital, incluye los genitales externos, la regin anorrectal y el perin, que es la zona triangular intermedia El rea paragenital, vecina a la interior, engloba la parte interna de los msculos, las nalgas y la parte baja de la pared abdominal. El rea extra genital se refiere al resto de la superficie del cuerpo. Interesan en especial las muecas, los tobillos, el cuello y las mamas.

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Examen fsico

SEMIOLOGIA DE LA VIA GENITAL FEMENINA La vagina es un tubo constituido por una pared de tejido muscular revestido por una capa mucosa interna y una capa fibrosa externa los msculos son lisos involuntarios, y extrados involuntarios. Los msculos extrados constituyen tres anillos que por contraccin patolgica pueden interferir con el acto sexual, al comprimir el pene o impedir su penetracin. Dicha contraccin anormal se llama vaginismo. Las vaginas por sus dimensiones pueden ser: Media o normal Larga o grande Corta o pequea 6.5 a 7 cm 12 a14 cm 4 a 5 cm

Por su elasticidad puede alargarse de 4 a 5 cms o ms Por su extremidad superior el tubo vaginal recibe el cuello del tero de forma groseramente esfrico, y que al montarse en este extremo deja alrededor dos fondos de saco laterales y uno anterior y otro posterior que es mas profundo de 1 a 2.5 cm. Por su extremo inferior, la vagina se continua con la vulva.
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La Vulva tiene una forma oval y limita hacia arriba con la pared anterior del abdomen hacia atrs con el perin que es la parte estrecha que la separa del ano; y hacia los lados con los msculos. Tambin comprende el monte de Venus que es la prominencia redondeada de 2 a 3 cms que al comienzo de la pubertad se cubre de bello, los labios mayores son los rodetes de piel de 7 a 8 cms de largo por 2 a 3 cm de ancho y 1.5 a 2 cms de espesor; los labios menores por dentro de los anteriores, que son pliegues mas delgados de 3 a 3.5 cms de largo por 1 a 1.5 cms de ancho y 0.5 cms de espesor y que al llegar al cltoris se abren en dos ramas cada una para constituir su capuchn por en sima y por debajo su frenillo. En la parte inferior de la vulva inferior de la vulva esta la hendidura o conducto vulvar que presente de adelante hacia atrs en la cual se encuentran el vestbulo el meato urinario y el cltoris Partes de la vagina

El Himen es una membrana que se interpone entre el orificio inferior de la vagina y la vulva es horizontal en la mujer de pie y vertical cuando esta en decbito dorsal. Tiene un orificio que da salda a la sangre menstrual y que suele romperse en el
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primer coito. Esta constituida por tejido fibroso elstico con muchos capilares sanguneos y esta revestido en ambas caras por epitelio pavimento so esta tipificado. Puede ser muy elstico hasta permitir la entrada del pene sin romperse esta toma el nombre de hmenes complacientes o por el contrario son de estructura fibrosa cartilaginosa e incluso sea. El Himen tiene algunas formas tpicas como son las siguientes de acuerdo con la forma y localizacin del orificio. Himen anular.- son las mas comunes aquellas que tienen un orifico redondeado de posicin central. Se rompe en las horas; 2, 5,7y 10 del cuadrante del reloj . Himen semilunar.- Son con orificio desplazado hacia la mitad superior de modo que queda abrazado por una sami luna inferior de membrana se rompe en las 4 y 8 horas. Himen bilabiado con un orificio en forma de hendidura vertical con dos tiras de membrana a cada lado se rompe preferentemente en las horas 6 y 12. Formas atpicas de Himen: pueden ser cribiforme sea con numerosos orificios pequeos; septado con un orificio grande dividido por una franja media o imperforado sin orificio. Tambin algunos autores describen al himen como en coliflor porque consta de mltiples prolongaciones poliploides que como los ptalos de una rosa se superponen entre si y pueden inducir a confusin con rupturas antiguas. Desfloracin: Es el resultado del acceso carnal de la mujer virgen y que da como resultado normalmente la ruptura de la membrana himenal. Se dice que un 99.9% de los casos a la cpula .Excepcionalmente puede deberse a un examen medico torpemente practicado o una ciada violenta con las piernas separadas que permita el choque de los genitales con un cuerpo duro. La ruptura por maniobras onanistas prcticamente se descarta.

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Formas de himen

ASPECTOS MEDICOS -LEGALES DEL HIMEN Fundamentalmente importa establecer si es himen integro o si hay un desgarro o ruptura. Si existe desgarro debe aclararse si es reciente o antiguo, se considera reciente menor de diez das y se considera antiguo mayor de ese periodo. Este diagnostico se basa en el aspecto macroscpico de los bordes del desgarro. Si estn sangrantes, hinchados o enrojecidos, la ruptura es reciente. En cambio si su aspecto es seco liso blanqueado o blanquecino por cicatrizacin la ruptura es antigua. Para realizar un diagnostico mas preciso se debe hacerse bajo anestesia local se toma un fragmento de uno por dos milmetros de este modo, se ha se puede
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establecer que en el primer da hay un predominio de eritrocitos y de leucocitos polimorfo nucleares; al tercero aunque sigue habiendo muchos de esos elementos ya aparece fibrina; al quinto da predomina la fibrina y aparecen los linfocitos; al sptimo estos predominan y al noveno da aparece el tejido fibroso. Tcnica de examen. La mujer debe examinarse en una mesa ginecolgica con soporte para los pies. La mujer en decbito dorsal se coloca con las nalgas sobre el borde proximal las piernas flexionadas los muslos separados y los pies sobre los soportes conviene que un asistente separe los labios de la vulva. Se le pide a la paciente que contraiga la prensa abdominal para que haga prominencia la membrana himenal esto tambin puede lograrse con un dedo introducido en el recto. La iluminacin debe ser la mejor posible, las lesiones se ubicaran de acuerdo con el cuadrante del reloj. Siempre debe de estar presente una enfermera o una

secretaria, en el momento en que el medico practica el examen. Esta medida lo pone al medico a resguardo de cualquier denuncia malintencionada que pretenden atribuir al medico examinador. Hmenes intactos e hmenes desflorados

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INTERPRETACION DE LOS HALLAZGOS. a) La ruptura debe buscarse en los puntos dbiles. b) Aspecto inflamatorio o cicatrizal de los desgarros. c) Diferenciar entre himen complaciente o dilatable o himen con orificio dilatado.

Himen desgarro antiguo

Himen desgarro reciente

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Himen dilatable

Himen dilatado

Importante: el rea genital comprende la vulva, la vagina, el perin y el ano.

SEMILIOGIA DEL ANO. La regin anal tiene una gran importancia en la vida sexual de los individuos. Se dice que es utilizada por el 10% de las mujeres heterosexuales como rea genital y en el 80% de los varones homosexuales a nivel mundial, de ah la importancia de conocer el tipo de lesiones y hallazgos mdico forenses en las agresiones y delitos de este tipo. Nuestro Cdigo penal establece en su art. 516 Es violacin el acceso carnal, con introduccin total o parcial del miembro viril, por va oral, anal o vaginal; o, la introduccin, por va vaginal o anal, de los objetos, dedos u rganos distintos del miembro viril, a una persona de cualquier sexo. . . Se conoce como ano al extremo terminal del tubo digestivo. Est constituido por msculo esfnter voluntario (esfnter externo del ano), recubierto de mucosa, y se trata de una abertura a travs de la cual los materiales de desecho de la digestin (heces) salen del cuerpo.

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Tericamente el ano es un simple orificio en donde termina, por su parte inferior, el tubo digestivo, de la misma manera en que la cavidad oral empieza en su parte superior. Al orificio anal se le aade por arriba la parte ms inferior del recto que precede, y por abajo, la zona cutnea que lo contina y que lo rodea. As, el ano se convierte en un conducto de unos 15 a 20 milmetros de longitud (canal anal) a travs de cual discurren las heces durante la defecacin. El ano est situado en la lnea media del cuerpo, un poco por detrs de la lnea isquitica. Se abre en el vrtice posterior del perin, un poco por delante del cccix y en el fondo del surco longitudinal que separa las dos nalgas. El ano es ms anterior y un poco ms superficial en la mujer que en el hombre. El ano se encuentra relacionado por los lados con el msculo esfnter externo, con las fosas isquiorrectales y a los elevadores del ano, por detrs con el rafe anococcgeo y con los fascculos musculares que en l se insertan y por delante con la uretra en el hombre y con la vagina en la mujer. Los lmites del ano son imprecisos, debido a la divergencia de las descripciones de los distintos anatomistas:

Por arriba, el lmite es una lnea circular, la lnea anorrectal, lnea dentada o lnea pectnea, irregularmente sinuosa, que pasa por el borde de las vlvulas semilunares del recto. En esta lnea se separa el recto de la piel, el endodermo del ectodermo.

Por debajo, en el perin, el ano est limitado por la lnea anoperineal, difcil de delimitar, a partir de la cual, surge el vello del perin. La zona de perin que rodea a la lnea anoperineal se llama margen anal.

El canal anal es el conducto que se extiende desde la lnea dentada a la lnea anoperineal. El ano por fuera tiene forma circular cuando est dilatado, cuando pasan las heces o se introduce un objeto. En reposo tiene forma de hendidura anteroposterior de la que parten de forma radiada cierto nmero de pliegues, los pliegues radiados del ano, que son pronunciados con la contraccin del ano y que se borran completamente
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cuando se dilata el orificio. La piel que rodea al orificio anal se llama margen del ano, y es un tipo de piel ms delgada, ms colorada, constantemente hmeda y sin vello. Los pelos aparecen a partir de la lnea anoperineal y suelen estar ms desarrollados en el hombre que en la mujer. El conducto anal est formado por un aparato muscular y por piel modificada.

Aparato muscular: formado por fibras lisas circulares dispuestas por fuera de la mucosa y que forman el esfnter interno del ano, por fibras musculares estriadas circulares que forman el esfnter externo del ano. Otros msculos relacionados con el ano son: el msculo retractor del ano, el msculo rectouretral y el msculo elevador del ano.

Revestimiento cutneo: cubierto por piel modificada, ms delgada, menos rica en papilas y que carece por completo de pelos y de glndulas. El epitelio que recubre el canal anal es un epitelio escamoso no queratinizado. Por encima del lmite superior del canal anal (lnea pectnea), existe una zona de transicin en el recto de unos 6 a 12 mm, en que el epitelio escamoso pasa a ser epitelio cilndrico columnar de una forma progresiva.

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Uso sexual Antao era una zona tab, y el hombre slo lo practicaba con prostitutas. Hoy en da es frecuente en las relaciones sexuales usar el ano femenino o el masculino como rgano de placer (sexo anal), muchas veces por tener nuevas sensaciones, en otras ocasiones porque no es recomendable realizar el acto por la vagina, ya sea porque la mujer no lo quiera por diversos motivos (temor al embarazo, o por menstruacin dolorosa). Es imprescindible usar lubricantes, ya que la zona no posee produccin propia, como s ocurre en la vulva. Es necesario usar una tcnica de dilatacin progresiva para ir logrando una dilatacin cmoda del esfinter antes de penetrarlo. Este ejercicio, unido al lavado del recto con enemas de agua tibia y el uso de geles o aceites, contribuye a una penetracin altamente placentera para ambas personas. El contacto entre mucosas ano-pene es intenso y requiere de profilctico; de lo contrario, no se considera sexo seguro. El sexo anal es una prctica habitual durante las relaciones sexuales entre hombres homosexuales, pero puede no estar presente.

Los delitos sexuales por la va anal abarcan un gama muy extensa de lesiones mdicas, pues dependen de la tipificacin jurdica que se haga de tal cual situacin. De sta manera pueden existir casos de muy pocos hallazgos mdicos, pero con gran trascendencia jurdica. Es por esto que los delitos sexuales por la va anal requieren de estudios mdico legales que tiendan a hallar uniformidad en el tipo de hallazgos e interpretacin de cada uno de estos. No se puede negar la importancia que tiene el rea anal en la vida sexual de los individuos. Entrevista mdico-legal: La entrevista del delito sexual debe realizarse en un ambiente de comodidad y tranquilidad que siente las bases para un desarrollo natural de los participantes de ella, a fin de obtener la mejor informacin y hallazgos mdicos con la menor victimizacin posible. Cuidado especial merece la atencin mdica del nio en el
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cual se recomienda un ambiente familiar alejado de la formalidad de las oficinas y ms cerca del aspecto infantil juvenil en el que el menor se desarrolla. Es importante en este proceso la adquisicin de la confianza de la vctima para poder llevar a cabo una peritacin sin limitaciones.

Historia mdico-legal: Los hechos vividos por las vctimas de stos tipos de delitos forman parte de una vivencia que, en la generalidad de los casos, se quiere olvidar y que el sistema obliga a que se reviva un sinnmero de veces. Cuando una vctima se siente con la capacidad de narrar los hechos y lo hace, est revelando parte de su intimidad por lo que su manejo debe de ser muy cuidadoso a fin de no perder esta confianza. Desconocemos las razones de que esta parte corporal sea utilizada como rgano sexual, sin embargo es necesario establecer, desde el punto de vista mdico, que no es un rgano preparado ser receptor desde el punto de vista sexual por lo que al ser usado como tal provoca lesiones y alteraciones que son el motivo de nuestra pericia. El trmino de abuso sexual incluye, para nosotros, cualquier tipo de actividad sexual sin la voluntad de una de las partes la explotacin sexual de un menor para la ganancia gratificacin de un adulto. Examen fsico: Inicia desde la misma presentacin de la persona, su aspecto y apariencia general. Es un examen general y completo, revisando a profundidad todas las zonas corporales que, en la historia mdico legal se mencionan. Es ordenado por zonas corporales: extragenital, paragenital y genital. Debe realizarse en la presencia de un acompaante y de asistentes de enfermera personal de confianza de proteccin al perito. El rea anal se puede valorar en varias posiciones. Se recomienda la posicin de PLEGARIA MAHOMETANA, no solo por ser la ms frecuente, sino porque permite ver el rea anal claramente, permitiendo adems uniformar la ubicacin de las lesiones en la esfera horaria. El examen inicia con la observacin externa de las caractersticas especiales que tiene la piel de los mrgenes anales, la simetra de los pliegues y la presencia de lesiones. Posteriormente se deben analizar cada pliegue
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en s y las caractersticas de estos; para seguir con el examen individual de los esfnteres interno y externo, analizando el tono de las paredes, los movimientos de contraccin y de elevacin del ano, la sensibilidad y los hallazgos al tacto anal, el cual es optativo de acuerdo al criterio mdico.

Posicin Plegaria Mahometana.

Tambin es impresindible establecer si hay signos de violencia reciente o de coito anal habitual.

Son signos de violencia. a) Desgarro triangular en hora seis. b) Desgarro de alguno de los pliegues anales. c) Desgarro rectoperianales. d) Hemorragia.

Signos de coito habitual.


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a) Borramiento de los pliegues radiados perianales. b) Relajacin del esfnter anal. c) Cicatrices de desgarros. Por ltimo es muy importante un examen detallado de:

rea paragenital: perin, pared abdominal en su tercio inferior, las nalgas, cara interna de los muslos.

rea extragenital: cuero cabelludo, rostro, cuello trax, mamas, pares abdominal, muslos, rodillas, piernas

Atencin mdica general de la victima Es necesario recordar al mdico general la ayuda profesional que requiere la victima de violaciones principalmente las mujeres. La pericia mdico-legal en casos de abuso sexual es de gran ayuda para los operadores de la justicia a fin de que a travs de sus resultados se compruebe la ejecucin del delito y puedan aplicar las penas establecidas en el cdigo penal para el autor del mismo. Sin embargo muchas veces su trabajo no termina con la pericia sino que adems debe explicar cmo pueden haberse producido las lesiones y si estos guardan relacin con los hechos, puesto que quienes administran la justicia no son mdicos y requieren la mayora de veces que les expliquen en trminos sencillos los hallazgos. La actuacin del perito en este tipo de delitos, con las salvedades por el sexo del examinado, est orientada a:

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1. Buscar signos de violencia. 2. Buscar signos de embarazo. 3. Demostrar la existencia de cpula, acceso carnal, introduccin de objetos en vagina y recto; atentado contra el pudor etc. Cuando los o las pacientes refieren que sufrieron violencias que llevaron a un contacto sexual de cualquier tipo, o fueron realizadas con ese fin, considerando que adems del traumatismo fsico y del trauma psicolgico de la violacin, del tocamiento no consentido o del engao, se le est sometiendo a un nuevo trauma al realizar el examen mdico la actuacin debe ser tinosa y muy profesional, pues el estado psicolgico en el que suelen acudir los pone en situacin de defensa que a veces se traduce en agresividad contra el mdico. Es menester informar a la o al paciente sobre el modo de realizar el examen, comunicarle lo que se va a hacer y cmo, obtener su consentimiento y si no existe este, respetar la voluntad de la persona. As mismo, debe preguntarse si quiere realizarse el examen con la nica presencia de los mdicos o con la presencia de otra persona, generalmente la madre o cuidadora. (Adems de la presencia de un ser querido, la o el sobreviviente puede pedir la presencia de una acompaante especializada del centro de crisis por violacin ms cercano.) Se denomina cpula a la introduccin del pene en la vagina; el coito anal o la felacin son formas de acceso carnal. Con la finalidad de demostrar la existencia de cpula o acceso carnal, se realiza, segn el caso, una examen de la boca, los genitales femeninos, el ano y recto y las regiones adyacentes a esas zonas. Si la vctima es una mujer, el mdico indagar sobre la fecha de su ltima menstruacin, el uso de anticonceptivos y la fecha del coito violento. Con ello intentar calcular las posibilidades de un embarazo no deseado. La exploracin genital es un momento difcil, especialmente si el violador es hombre y el mdico tambin lo es. Generalmente para este examen el mdico estar acompaado de una enfermera o de algn miembro de la familia de la vctima dado que esto le dar ms tranquilidad a ella. El mdico explorar la estructura anatmica
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de la vulva, la vagina y el cuello del tero, buscando cualquier desgarro o traumatismo que hubiese lesionado estos rganos. Tomar muestras del semen, en caso que el violador no haya usado preservativo, que servir a medicina legal para detectar el grupo sanguneo del asaltante y su ADN que posiblemente sirvan para la accin judicial. Tomar una muestra de flujo vaginal para enviar al laboratorio y donde evaluarn si existen grmenes infectos contagiosos que hubiesen provenido del asaltante. Tomar, adems, muestra de sangre y sugerir prueba para sfilis (VDRL), VIH y hepatitis B, aunque ellas slo detectarn una posible transmisin de sfilis o VIH varias semanas despus de haber ocurrido la violacin. El riesgo de adquirir una infeccin de transmisin sexual despus del acto violatorio es una de las preocupaciones de la vctima. En el caso de la preocupacin por la posible transmisin del VIH, el mdico le advertir a la vctima la baja probabilidad de contagio despus de una exposicin al semen en una slo contacto y le recomendar realizarse la prueba para la deteccin de VIH en un primer momento, a los 90 y 120 das despus del ataque. Las pruebas para hepatitis B, clamidia y gonorrea deben hacerse as: una inmediatamente luego otra a las 5 semanas y una ms de sfilis y hepatitis B a los 6 meses ya que los grmenes podran ser detectados tardamente. Otros aspectos importantes del peritaje mdico legal sobre vctimas por violaciones son: 1) Estado emocional: que puede ir de una agitacin extrema hasta un aparente calma

2) Aspecto general: que igual en el numeral anterior debe anotarse en el expediente clnico.

3) Tratamiento de traumatismos fsicos: puede requerir antibiticos, limpieza inmediata y hasta dosis de refuerzo de toxoide tetnico.

4) Explicacin de los objetivos y procedimientos del examen ginecolgico: previamente para evitar ansiedad y resistencia.
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5) Profilaxis de enfermedad venrea: lo cual puede darse un tratamiento de antibiticos, sobre todo cuando no se est actuando en hospital o comunidad para aquellos mdicos que no dan antibiticos sin previo resultado de su enfermedad conviene recalcar que puede trascurrir dos semanas para que la gonorrea sea identificable y seis semanas para la sfilis.

6) Profilaxis del embarazo: las posibilidades de concepcin por el coito son pocas el 10% el da de la ovulacin y 4% en cualquier otro da

Examen del autor

Comprende igualmente un examen fsico, biolgico y bacteriolgico, criminalstica y psiquitrica adems es necesario un estudio citolgico.

El examen fsico se trata de obtener:

a. Elementos generales: contextura, desarrollo genital.

b. Elementos especficos: signos genitales ruptura de frenillo, edema y excoriaciones de prepucio y glande; y constituciones de lucha en las areas extra genitales.

CASO 1: Nia de 06 aos acude acompaada de su madre quien refiere que su conviviente ha abusado en repetidas oportunidades de su hija, no solo manosendola sino tambin sexualmente, al ser interrogada la menor refiere que su padrastro le ha acariciado sus partes ntimas, acude a medicina legal para determinar su integridad fsica y sexual.

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AL EXAMEN FISICO MEDICOLEGAL: Hallazgos: Himen: Himen anular, desgarro parcial antiguo a horas I. desfloracin antigua. Ano: Tonicidad y pliegues conservados, no lesiones, no signos de acto contranatural. DISCUSION: Las lesiones descritas en el himen de la nia se relacionan a una penetracin a travs de la membrana del himen, de tal manera que ha ocasionado la lesin de la membrana al sobrepasar su capacidad de distensibilidad, sin embargo la posibilidad que esta lesin se haya producido por un pene erecto se aleja , si bien el acto sexual es posible, de haberse producido, este acto hubiera ocasionado lesiones importantes en los genitales del menor (desgarro vaginal, equimosis de pared, etc.), por otro lado segn la literatura americana se describe que en una paciente en posicin ginecolgica (boca arriba), si dividimos el himen en dos mitades una superior (de 9 a 3 horas) y una inferior (de 3 a 9 horas), las lesiones en la mitad inferior se relacionan generalmente a penetracin de miembro viril y la mitad superior a insercin digital. En este caso se propone la insercin digital en la ratificacin pericial, lo cual est en relacin a la declaracin del acusado.

CASO 2: Nia de 12 aos acude acompaada de su padre refiere que su to va a su casa cuando se encuentra sola y le ha obligado a tenido relaciones con ella en repetidas oportunidades por "la parte de atrs" (Coito anal) lo haca as porque deca que de esa forma no le iba a ocasionar dao, adems para ello le haca ofrecimientos como que le iba a regalar su casa para que viva ella y sus padres, para que as no tengan gastos de alquiler y puedan ahorrar. Acude para examen de integridad fsica y sexual.

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AL EXAMEN FISICO MEDICOLEGAL: HALLASGOS: Himen: Himen anular, bordes ntegros, no desfloracin. Ano: Tonicidad disminuida, dilatacin espontnea (refleja) del esfnter anal externo de aprox. 2 cm. Borramiento de pliegues a horas VII. No cicatrices. Signos de acto contranatural antiguo. DISCUSION: El siguiente caso estamos ante un tpico caso de abuso del menor donde en el interrogatorio se encuentra que es un familiar cercano y hay uso de la seduccin para conseguir la colaboracin de la vctima. Respecto a los hallazgos debemos comentar que algunos autores solo reconocen la presencia de cicatrices en el ano como nico signo de acto contranatural antiguo, sin embargo otros autores reconocen el borramiento de pliegues y la prdida de tonicidad del esfnter anal externo como un signo de coito contranatural, sobre todo si hay dilatacin anal refleja igual o mayor de 2 cm.

Semiologa del pene Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y las vesculas seminales.
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El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentran el orificio uretral. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano. Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata. La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de los testculos, hacia los ganglios intraabdominales. Las dimensiones promedio del pene son de 10cm de longitud y de 9cm de circunferencia, esto es en estado de flacidez.

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Y de 15cm de largo y 12cm de circunferencia, en estado de ereccin. Examen de los genitales. El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
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Balanopostitis: es una inflamacin del glande y del prepucio. Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.

Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.

Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus.

Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por gonococo)

Aspectos mdicos legales del pene 1. Glande: puede presentar edema inflamatorio o contusiones 2. Frenillo: ruptura reciente
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3. Prepucio: herida contusa, fisuras, edema inflamatorio 4. Surco balanoprepucial: mordedura, secrecin vaginal, clulas de origen vaginal, heces. 5. Vello pubiano: vello de la vctima, hierba de las heces, secrecin o sangre vaginal, heces. Tcnica de examen Desde el punto de vista traumatolgico, interesa exponer el glande y el surco blando-prepucial mediante la retraccin del prepucio, a fin de observar contusiones o cuerpos extraos. Debe exprimirse el cuerpo del pene, y observar si hay salida de secrecin por el meato que puede indicarnos eyaculacin reciente, as como proporcionarnos elementos para estudio bacteriolgico por contagi venreo. El prepucio debe ser extendido y examinado en ambas superficies, externa e interna, en busca de fisuras y cuerpos extraos tambin podemos analizar clulas femeninas mediante el lavado del pene con solucin fisiolgica, especialmente en las inmediaciones del frenillo Examen de la escena Tiene por finalidad obtener pruebas de carcter criminalstica, biolgico y bacteriolgico por el estudio general de la escena ya que puede encontrarse desorden en el lugar de los hechos, las ropas, en bebidas, cigarrillos, manchas, etc. Caractersticas del semen humano El volumen promedio de semen de una eyaculacin es de 3 a 5 mililitros, con mximo de 15 ml. Depende mucho de la abstinencia sexual previa y del nivel de excitacin durante la actividad sexual (coito).

El cuerpo humano elimina peridicamente el semen almacenado. Si no se eyacula durante un tiempo, se suelen producir poluciones nocturnas.

El color del semen es normalmente blancuzco o blanco lechoso o levemente amarillento, por las flavinas provenientes de la vescula seminal. Si el lquido
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eyaculado presenta un color anaranjado o rojizo, es posible que contenga sangre, signo que se conoce como hematospermia, que puede indicar un trastorno urolgico.

El semen suele tener una consistencia de cogulo, debido a la facilidad de solidificacin que posee gracias al fosfato de espermina y otras protenas similares al fibringeno. Es frecuente la aparicin de grumos ms slidos, pero ello no es indicativo de ninguna clase de problemas.

El olor es peculiar y variable en cada individuo, en funcin de mltiples factores. Se trata de caractersticas que incluyen un fuerte componente subjetivo y emocional. Para unas personas es desagradable y para otras es excitante. Algunas personas reconocen un sabor dulzn y afrutado, debido a las protenas alcalinas. El aroma puede ser muy intenso.

El pH del semen es de alrededor de 7,5. Menos del 10% del volumen del semen de una eyaculacin corresponde a los espermatozoides.

Ms del 90% del volumen del semen de una eyaculacin corresponde al lquido seminal.

La densidad normal de los espermatozoides en el semen vara de 50 a 150 millones por mililitro, por lo que cada eyaculacin contiene entre 200 y 400 millones de espermatozoides. Para que se produzca la fecundacin del vulo, el semen debe contener ms de 20 millones de espermatozoides por mililitro.

Debido a la composicin del semen, en condiciones adecuadas, los espermatozoides pueden permanecer vivos fuera del organismo durante varios das. Tambin sobreviven durante cierto tiempo en los conductos excretores despus de la muerte. Se han llegado a encontrar gametos masculinos vivos en la trompa de Falopio y en el tero de la mujer varios das despus del coito. Pueden almacenarse en estado congelado con nitrgeno lquido durante meses o aos, ya que mantienen su capacidad fertilizante tras la congelacin o criopreservacin. Debido a esta ltima caracterstica, es posible la inseminacin
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artificial y la fecundacin in vitro con semen congelado o criopreservando. Muchas personas con cncer testicular han podido tener descendencia posteriormente, criopreservando su semen antes del tratamiento. Diagnostico del semen Clsicamente se considera la existencia de semen como prueba de actividad sexual en estos delitos. En su investigacin se debe seguir la secuencia: 1. Diagnostico del semen 2. Diagnostico del carcter humano del semen 3. Identificacin del autor 1.- DIAGNOSTICO DEL SEMEN. Comprende a su vez varias pruebas que pueden ordenarse as: Examen con luz ultravioleta permite identificar las manchas de semen en ropas o en piel. Suelen ser de contorno geogrfico y fluorescencia blanca azulada. Cuando estn en una tela la endurecen. Para efectos judiciales conviene fotografiar las manchas as identificadas y que luego se sometern a las pruebas siguientes. Examen directo consiste en la observacin directa entre pasta y cubreobjetos de la muestra sospechosa, el objetivo es identificar espermatozoides enteros o cabezas con restos de cola para establecer la existencia del semen. Si estn enteros se considerar el nmero y el grado de movilidad. Mviles pueden mantenerse hasta dos horas en la vagina y hasta 43 horas en el cuello y en la cavidad del tero. Inmviles se han identificado en al vagina todava a las 85 horas. Sin embargo en cadveres Wilson los pudo reconocer en vagina a los 16 das y Starostin y Aisberg en boca y vagina a los 40 y 77 das. Para efectos prcticos se recomienda considerar en la mujer viva que la presencia de espermatozoides mviles en la vagina es indicio de que la eyaculacin ocurri hace menos de tres horas y la de espermatozoides inmviles de que tuvo lugar dentro de las 24 horas anteriores.
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Examen Tintorial se diferencia del examen directo por el empleo de colorantes para destacar la presencia de espermatozoides. Las cabezas que miden de 4 a 5 micras de largo (mientras el cuello y la cola alrededor de 50) se tien de color rojo vivo con eosina, eritrosina o alizarina roja y de tono violeta con el azul de metileno. Examen micro cristalogrfico consiste en la identificacin de cristales de colina y espermina componentes del semen. Para ello existen dos pruebas clsicas: la de Florence y la de Barberio. La prueba de Flourence se basa en la formacin de cristales de peryoduro de colina por la accin de un reactivo yodoyodurado. Son cristales pardos caoba en forma de hoja de helecho o de punta de lanza de tamao variable. La prueba de Barberio consiste en la formacin de cristales de picrato de espermina por la accin del acido pcrico. Son cristales amarillos de forma de conos adosados por su base. Ambas pruebas solo indican semen pero no discriminan si es humano o es animal. La existencia de falsos positivos, por otra parte, ha llevado a concederle ms valor como pruebas para descartar una muestra como semen cuando el resultado es negativo. Prueba de la fosfatasa acida, tambin conocida como prueba de Walker, solo puede aceptarse como indicio de semen cuando la actividad de la encima es extraordinariamente elevada. En efecto las secreciones normales de la vagina

tambin contienen fosfatasa acida que es genticamente idntica a la fosfatasa acida de la prstata y de los lisosomas de la mayora de los tejidos. Esta prueba vino a llenar el vaco de un indicador de semen en individuos azoosprmicos. Por lo dems no es especfica de semen humano. Los resultados son similares en el semen del mono. Para Standefer y Street, la actividad de la fosfatasa acida prosttica puede persistir despus de la muerte por siete das en la vagina, 36 horas en la boca, y 24 horas en el recto.

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Protena p3 ha sido estudiada por Sensabaugh como un marcador especifico de semen. Es producida por la prstata y es secretada con el semen. Es demostrable por inmunoensayo, y para este autor puede emplearse en conbinacin con la fosfatasa acida para confirmar la presencia de semen.

2.- DIAGNOSTICO DEL SEMEN HUMANO adquiere su mayor importancia en casos sospechosos de bestialismo Para esto se prepara un suero inmune o con anticuerpos para un semen determinado, lo que se logra inyectando a conejos semen humano o del animal sospechoso. Es una reaccin de precipitacin. 3.- IDENTIFICACION DEL AUTOR.- lo habitual la exclusin de un sospechoso mediante la determinacin de los grupos A y B al mezclar los sueros respectivos en diluciones salinas. La determinacin de marcadores genticos en el semen de acuerdo con los estudios de Bloke y Sensabaugh pueden servir para identificar al autor de un delito sexual o si es ya conocido para corroborar la prueba. Estos autores clasifican los marcadores genticos en tres grupos. El primer grupo contiene aquellos marcadores que por hallarse en niveles elevados pueden ser determinados con facilidad en manchas y en frotis o aspirados vaginales. Estos marcadores son tres: la fosfoglucomutasa (PGM) la peptidasa A y la en gran cantidad en las dos

fosfoglucoisomerasa (PGI). Por estar presentes

fracciones del semen (esperma y plasma seminal), pueden ser identificadas aun en individuos esprmicos. De estos marcadores el de mayor potencial discriminatorio es la PGM, mientras la peptidasa A solo es til en semen de individuos de raza negra y la PGI nicamente est presente en el 1% de la poblacin. El segundo grupo comprende protenas de moderada actividad en el semen y que solo son determinables bajo ciertas condiciones favorables. Incluye la adenilato quinasa (AK), la amilasa, la esterosa D, la glioxalasa, la glucosa-6-fosfato, deshidrogenasa (G6PD), la 6-fosfogluconato deshidrogenasa (6PGD) y la

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transferritina. La amilasa y la transferritina son protenas del plasma seminal y por lo tanto requieren para su identificacin que la muestra no haya sido muy diluida. Las restantes encimas son bsicamente sustancias del esperma, por lo cual es necesario contar con gran volumen de muestra. Dentro de este grupo, el mejor marcador es la glioxalasa, seguida por la esterasa D. la transferritina y la G6PD solo tienen aplicacin en la raza negra. El tercer grupo es de escaso valor forense por hallarse en el semen en valores muy bajos. Comprende 1-antitripsina, inmunoglobulinas (GM, Inv), fosfoglucomutasa 3 (PGM3) y la diaforasa espermtica. Aspectos epidemiolgicos En el estdio realizado por vrios psiclogos han determinado que los nios han aumentado en las ltimas dcadas y, sobre todo, los aspectos determinantes de este aumento est relacionados a los cmbios en el estilo y en las condiciones de vida de la poblacin, en cuanto al estilo de vida, el trabajo femenino ha determinado que pasara a ser habitual el freqentar guarderas as como la escolarizacin

preos de los nios, lo que ha llevado a una gran elevacin en los ndices de infecciones por violaciones . Esta variacin de ndices es, muchas veces aparente, y refleja la utilizacin de diferentes critrios y diagnsticos. Consideremos la distorsin que se ha comprovado en muchos casos, resultando de la valoracin de los examenes, en cuanto a vtimas el mayor grupo de mujeres violadas esta entre los, 6- 14, aos de edad, seguido por el de 15- 19, aos de edad de ambos sexos, como se puede apreciar la violacin es um problema de nios y adolescentes.

Muerte en violacin.

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Art. 512. Violacin.- es el acceso carnal con introduccin total o parcial del miembro viril, por va oral, anal, o vaginal, o la introduccin por va vaginal o anal de objetos, dedos, u rganos distintos del miembro viril a una persona de cualquier sexo, en los siguientes casos; 1.- Cuando la vctima fuere menor de catorce aos; 2.- Cuando la persona ofendida se hallare privada de razn o del sentido, o cuando por enfermedad o por cualquier otra causa no pudiere resistirse; 3.- Cuando se usara de violencia, amenaza o de intimidacin. En trminos generales, la muerte de vctimas de violacin segn nuestra legislacin se mencin asfixias mecnicas y contusiones, en la mayor parte de los casos estos mtodos son los ms empleados por las personas que atentan contra los dems. La asfixia ms frecuente es la estrangulacin a mano. Estrangulacin:

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Particularmente las tendencias de un violador sexual son: actos de intimidacin, hostigamiento, amenazas de muerte, y temor por su seguridad e integridad personal. Resumen: En el Departamento de Medicina Legal, los delitos sexuales, son atendidos para valoracin mdica clnica y psiquitrica psicolgica, con la finalidad de determinar la presencia de lesiones fsicas, emocionales y la credibilidad de la vctima. Este estudio fue realizado con casos de Delitos Sexuales, atendidos en el Consejo Mdico Forense, se registraron un total de treinta y nueve casos, un 74% correspondi a vctimas femeninas, en el 69.22% de los casos el rango de edad para ambos sexos fue entre 6 y 14 aos. Los delitos sexuales que se apelaron en un 87.15 correspondieron a violacin y abusos deshonestos, que incluira, "el incesto.

Problemas mdico legales.

Los delitos sexuales protegen algunos bienes de manera primordial y otros de forma subordinada o accesoria. La mayora de estos delitos sancionan conductas que afectan de manera principal el bien de la libertad de autodeterminacin sexual, incluyendo: la violacin, estupro y abusos deshonestos. 1.- L a existencia de acceso carnal reciente: esto implica la penetracin del pene en la cavidad vaginal o en el ano.
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2.- Privacin de razn: significa la existencia de perturbaciones mentales en la victima que la hace incapaz para consistir. 3.- Incapacidad para resistir: Consiste en la parlisis, Crisis epilptica, y estado vegetal.

4.- Violencia corporal: Consiste la violencia fsica que llega a vencer la resistencia de la vctima.

5.- Intimidacin: Trata de amenaza de grave dao, por lo general no existen signos fsicos por tratarse de intimidacin.

6.- Contagio venreo: consiste en el examen de lquidos seminales del cuello uterino y de sangre.

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Art.514. Violacin con graves perturbaciones en la salud o muerte de la victima.- Si la violacin produjere perturbacin en la salud de la persona violada se aplicara la pena establecida para los numerales 2y 3 del artculo anterior,; y si se produjere la muerte, la pena ser de reclusin especial de diecisis a veinticinco aos.

Igual pena de reclusin mayor especial de diecisis a veinticinco aos, se impondr a los responsables de violacin si las vctimas son sus descendientes, ascendientes, hermanos o afines en lnea recta; debiendo en su caso, ser condenados, adems a la perdida de la patria potestad.

Abusos deshonestos. Cuadro estadstico: Sexo Tipo de Agresin Sexual Femenino Masculino Tocar o masturbar a la vctima Penetrar vagina o ano con dedo, pene u otro objeto Rozar pene en cuerpo de la vctima 11 1 12 30.00 18 11 7 7 25 18 64.00 46.00 Total %

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Dictamen mdico-legal.

El informe pericial contrendra: El art. 98. del Cdigo de Procedimento Penal de nuestra legislacin estabelece: Contendo del informe pericial, contendr: 1. La descripcin detallada de lo que se a reconocido o examinado, tal cual lo observo el perito en el momento de praticar el reconocimiento o exmen. 2. El estado de la persona o de la cosa objeto de la pericia, antes de la comisin del delito, en cuanto fuere posible. 3. La determinassem del tiempo probable trasncurrido entre el momento en que se cometi la infraccin y el de la prctica del reconocimiento. 4. El pronstico sobre la evaluacin del dao, segn la naturaleza de la pericia. 5. Las conclusiones finales, el procedimento utilizado para llegar a ellas y los motivos en que se fundamentan. 6. La fecha del informe; y 7. La firma y rbrica del perito.

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En el caso de que se hubiesen desaparecido los vestgios de la infraccin, los peritos opinarn, em forma devidamente motivada, sobre de tal desaparicin h ocurrido por causas naturales o artificiales. El imputado y el acusado tiene derecho a conocer oportunamente el informe pericial, a formular observaciones y a solicitar aclaraciones al perito, sin perjuicio de su derecho a interrogarle en la audincia.

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Infertilidad
Qu es la infertilidad? La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society for Reproductive Medicine, su sigla en ingls es ASRM) define la infertilidad como una enfermedad del sistema reproductor que afecta a la capacidad corporal para desempear la funcin bsica de la reproduccin. Si bien concebir un hijo puede parecer simple y natural, el proceso fisiolgico es bastante complejo y depende del funcionamiento correcto de muchos factores, entre los que se incluyen los siguientes segn el listado de la ASRM:

Produccin de esperma sano por parte del hombre. Produccin de vulos sanos por parte de la mujer. Trompas de falopio sin obstrucciones que le permitan la llegada del esperma al vulo.

La capacidad del esperma de fertilizar el vulo. La capacidad del vulo fertilizado de implantarse en el tero. Calidad adecuada del embrin.

A quines afecta la infertilidad? La infertilidad afecta aproximadamente al 12 por ciento de las parejas en edad de concebir. La infertilidad no es un problema que afecte slo a las mujeres. Los problemas en los hombres son la causa, ya sea nica o contribuyente de la infertilidad de un 50 por ciento de todas las parejas infrtiles. Cerca de un tercio de las parejas no frtiles tienen ms de una causa o factor relacionado con su incapacidad de concebir. En aproximadamente un 20 a un 15 por ciento de todas las parejas, la investigacin mdica no logra identificar la causa de su infertilidad. Cules son las causas de la infertilidad? Muchos factores y problemas diferentes pueden ser causa de infertilidad, incluyendo los problemas en el sistema reproductor femenino, problemas en el sistema reproductor masculino o una combinacin de ambos. Los siguientes son algunas de las condiciones y factores que se encuentran asociados con la infertilidad:
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FACTORES FEMENINOS Disfuncin ovulatoria Cuando existe esta condicin, el sistema reproductor de la mujer no produce las cantidades adecuadas de hormonas necesarias para desarrollar, madurar y liberar un vulo sano. Problemas anatmicos. El desarrollo o funcionamiento anormal de la anatoma femenina puede impedir que el vulo y el esperma se encuentren. El problema anatmico ms comn es la obstruccin de las trompas de falopio. Otros problemas anatmicos incluyen la presencia de tejido cicatrizante en la pelvis debido a cirugas o infecciones previas. Endometriosis La endometriosis en una condicin que consiste en que el tejido que reviste el tero se desarrolla fuera del tero, generalmente sobre otros rganos reproductores que se encuentran dentro de la pelvis o en la cavidad abdominal. Cada mes, este tejido ubicado fuera de lugar responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual creciendo y desintegrndose, lo cual provoca sangrado interno que puede a la vez ser causa de que se genere tejido cicatrizante y de que se vea afectado el funcionamiento de los rganos reproductores.

Defectos congnitos. El desarrollo y funcionamiento anormales de los rganos reproductores como resultado de defectos de nacimiento pueden afectar la fertilidad de una persona. Uno de los defectos congnitos del sistema reproductor ms frecuentes se presenta como consecuencia de la exposicin de una mujer al dietilestilbestrol (su sigla en ingls es DES) tomado por su madre durante el embarazo. En el pasado, se administraba DES a las mujeres que corran riesgos de perder el beb. La
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exposicin del feto al DES suele provocar anormalidades en el desarrollo del tero y del crvix. Infeccin. La enfermedad plvica inflamatoria (su sigla en ingls es PID) es provocada por alguna clase de bacteria como la gonorrea y la clamidia. La PID puede afectar al tero, las trompas de Falopio o los ovarios. Puede adems llevar a que se generen adherencias y tejido cicatrizante entre rganos de la pelvis, lo cual es causa de dolor plvico continuo y de posibles embarazos ectpicos (es decir, la implantacin del vulo fertilizado fuera del tero). Problemas inmunolgicos. Un problema en el sistema inmunolgico de la mujer puede provocar la prdida del embarazo. Puede ocurrir que los anticuerpos (protenas inmunolgicas o protectoras) presentes en el sistema de una mujer no reconozcan un embarazo o que se presente una respuesta inmunolgica anormal al embarazo. Tambin es posible que las mujeres desarrollen anticuerpos antiesperma que ataquen y destruyan el esperma. Causas femeninas Disfuncin ovulatoria central Hay muchos factores que pueden impedir la ovulacin de forma normal. Algunos de estos factores pueden detectarse y regularse. En otros casos, incluso si no se determina la causa, se puede superar la anomala. Esta seccin describe algunas de las disfunciones hormonales que causan la infertilidad.

Hipotlamo : se considera que el hipotlamo es la glndula principal de la reproduccin. El hipotlamo secreta GnRH (hormona desprendedora de

gonadotropinas) que a su vez estimula el desprendimiento de las gonadotropinas (FSH y LH) de la pituitaria. Cualquier anomala de la secrecin cclica de la hormona GnRH afectar al ciclo menstrual. La prdida de peso, estrs, uso de medicamentos y tumores pueden alterar el hipotlamo, causando una disfuncin ovulatoria.
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Pituitaria: el problema ms comn de la pituitaria es un tumor benigno llamado adenoma que secreta prolactina entre otras sustancias. La prolactina causa irregularidades en la menstruacin al disminuir indirectamente la velocidad de secrecin de GnRH del hipotlamo.

Tiroides: otros desequilibrios hormonales pueden afectar tambin el ciclo menstrual, notablemente la disfuncin del tiroides, un rgano en forma de mariposa ubicado en la parte delantera del cuello. La produccin de las hormonas del tiroides viene regulada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) procedente de la pituitaria y la hormona desprendedora de tirotropina (TRH) del hipotlamo. Nuevamente aqu, encontramos que el cuerpo humano se regula a s mismo por medio de un sistema de suministro de informacin biolgica. La disfuncin del tiroides, comn en las mujeres en edad de tener hijos, est implicada en la infertilidad, irregularidad menstrual y aborto espontneo. La enfermedad del tiroides adopta la forma de hipotiroidismo (insuficientemente activo), hipertiroidismo (excesivamente activo), tiroiditis posterior al parto y autoinmunidad del tiroides.

Hipotiroidismo- tiroides insuficientemente activo: en general, una concentracin elevada de TSH es un diagnstico de hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede causar irregularidades de la menstruacin, disminuir la libido y la fertilidad. Son comunes el aumento de peso, fatiga, disminucin del ritmo cardaco, estreimiento e intolerancia al fro.

Hipertiroidismo- tiroides excesivamente activo: la enfermedad de Graves es la forma de hipertiroidismo que afecta normalmente a las mujeres en edad reproductora. Las mujeres que sufren hipertiroidismo experimentan una disfuncin menstrual, mayor libido, palpitaciones del corazn, prdida de peso, ansiedad, temblores y mayor transpiracin. Puede aumentar el riesgo de aborto espontneo.

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Tiroiditis posterior al parto: las mujeres con una enfermedad implcita del tiroides estn predispuestas a esta condicin comn pero a menudo mal diagnosticada que es probable que se vuelva a presentar en embarazos subsiguientes.

Autoinmunidad del tiroides- se ha informado acerca de una mayor incidencia de prdidas de embarazos en mujeres con una funcin normal del tiroides y anticuerpos antitiroideos. ste es un asunto controvertido, ya que se han realizado estudios que apoyan y contradicen esta relacin tanto en los embarazos naturales como en los logrados en la fertilizacin in vitro (FIV). El mecanismo exacto de la prdida del embarazo no est claro, pero puede consistir en una activacin generalizada del sistema inmune que puede surtir un efecto nocivo durante la fertilizacin, implantacin o desarrollo de la placenta.

Hiperplasia adrenal La glndula adrenal es una glndula suprarrenal responsable de producir la mayora de las hormonas esteroides incluidas el cortisol y la aldosterona. Los defectos de produccin de cortisol pueden provocar la acumulacin de hormones precursoras que se convierten en andrgenos (hormonas masculinas). Este exceso de hormonas masculinas causa la desaparicin de los ciclos menstruales adems de provocar un exceso de vellosidades y acn.

Tumores adrenales Los tumores de la glndula adrenal tambin pueden producir hormonas, normalmente hormonas sexuales esteroides. Es raro que estos tumores secreten testosterona, pero muchos de ellos secretarn otras hormonas que producen las acciones andrgenas citadas arriba.

Patologa de las trompas de falopio


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Las trompas de falopio desempean una funcin crtica en el proceso reproductor. El vulo y el semen se encuentran en las trompas para que tenga lugar la fertilizacin y es a travs de las mismas que el embrin recientemente formado es transportado al tero para su implantacin y desarrollo. Si estas estructuras delicadas estn daadas, la concepcin puede ser imposible.

Las anomalas de las trompas son responsables del 40 por ciento de los factores de infertilidad de la mujer. Los daos en las trompas normalmente son consecuencia de una enfermedad plvica inflamatoria, infeccin aguda que puede afectar al tero, trompas y ovarios. Las mujeres que hayan sufrido esta enfermedad tienen un riesgo mucho mayor de no ser frtiles debido a factores de las trompas o de tener un embarazo ectpico (embarazo que se desarrolla en una trompa de falopio).

De todos los agentes causantes, las investigaciones recientes se han concentrado en la funcin de chlamydia trachomatis , el organismo de transmisin sexual ms comn. Este organismo produce una inflamacin grave de las trompas de falopio asociada con daos residuales y el bloqueo de las mismas. Esta enfermedad est caracterizada a menudo por dolores plvicos, malestar y fiebre

Sin embargo, muchas infecciones de la va genital inferior (el cuello del tero) causadas por estos organismos son asintomticas y es posible que una mujer no sepa nunca que est infectada. Sin tratamiento, la infeccin puede llegar a las vas genitales superiores, produciendo complicaciones graves. La diagnosis de infecciones asintomticas se lleva a cabo mediante un examen ginecolgico y recuperando el organismo de muestras tomadas junto al cuello del tero con un algodn. El tratamiento consiste en una terapia de antibiticos, que en los casos graves tal vez requiera una administracin intravenosa e incluso el ingreso en un hospital. Por regla general, el hombre de la pareja tambin debe someterse a tratamiento.

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La endometriosis tambin es una causa importante de las enfermedades de las trompas. La gravedad de la enfermedad puede variar de lesiones tipo pigmentacin de color negro a una cicatrizacin extensa de las trompas, ovarios y otros rganos plvicos que deforman completamente la anatoma de la pelvis y la funcin de las trompas.

Los daos de las trompas de falopio pueden ser consecuencia incluso de operaciones de ciruga abdominales previas, tales como la extirpacin de quistes ovricos o la perforacin del apndice, cuyas cicatrices hayan causado la obstruccin.

En conclusin, el factor de las trompas es una de las causas principales de infertilidad en las mujeres. Cualquier historial de enfermedades transmitidas sexualmente en uno o ambos miembros de la pareja debe alertar a la pareja a buscar asesoramiento mdico rpidamente de un especialista de reproduccin, concentrando los exmenes en encontrar indicaciones que delaten la enfermedad de las trompas. Una vez hecha la diagnosis, las opciones para el tratamiento son numerosas y generalmente suelen tener bastante xito.

El endometrio Durante la implantacin del embrin tienen lugar influencias recprocas complejas entre el embrin y el revestimiento del tero, el endometrio . La implantacin incluye estas tres fases distintas: aposicin, adhesin e invasin. Durante la aposicin, el embrin busca y es guiado hacia un lugar de implantacin favorable. Durante la adhesin, normalmente de seis a siete das despus de la ovulacin, se establece el contacto directo entre las clulas del endometrio y las clulas diferenciadoras del embrin. Por ltimo, durante la invasin, las clulas del embrin que son las precursoras de la placenta, empiezan a invadir las capas del endometrio, destruyendo los confines y buscando el suministro de sangre de la madre.

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Una de las paradojas del tratamiento de fertilizacin in vitro es que, aunque la mayora de los malogros se producen en el momento de la implantacin, la mayora de estos malogros estn relacionados probablemente con las deficiencias del embrin en vez de con las insuficiencias del endometrio.

Sabemos que los embriones sanos se implantarn en cualquier clase de lugares poco probables, incluidas las trompas de falopio e incluso, a veces, la cavidad abdominal, los intestinos o el ovario. Se sabe de embriones que se han implantado con xito en el endometrio durante la menstruacin y se han identificado lugares de implantacin de embarazos llegados a trmino sobre fibroides y en reas de abundantes cicatrices endometriales. Una vez dicho esto, los embriones implantados en estos lugares poco probables tienen un gran desventaja comparados con los implantados en un endometrio grueso y frondoso bien alimentado con secreciones azucaradas glandulares y un riego sanguneo copioso.

Las anomalas anatmicas del endometrio, incluidos los fibroides submucosos (fibroides ubicados justo debajo de la superficie del endometrio), cicatrices, septos (lugar en que una estructura fibrosa de la lnea media invade la cavidad) y plipos (crecimientos parecidos a racimos de uvas, normalmente benignos, del revestimiento del tero) , pueden diagnosticarse con relativa facilidad gracias a ecografas, sonohisterogramas o HSG (histerosalpinogramas). Su presencia resulta en reas de menor riego sanguneo y un endometrio ms delgado y menos glandular. Estas reas pueden ser subptimas para la implantacin. Una vez identificadas, se deben corregir las anomalas endometriales anatmicas, si es posible. A menudo, esto puede lograrse mediante un procedimiento quirrgico ambulante realizado mediante el histeroscopio.

En ocasiones ms raras, el endometrio puede ser anatmicamente normal y parece responder de forma subptima a las hormonas estrgeno y progesterona. La evaluacin definitiva del endometrio requiere una biopsia y una evaluacin microscpica, aunque otras imgenes no invasivas (por ejemplo, ecografas) pueden
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revelar una receptividad endometrial alterada. Las formas y espesores del endometrio, segn se determinan mediante una ecografa el da de la administracin de hCG (gonadotropina corinica humana), pueden asociarse con diferentes ndices de embarazo. El endometrio ptimo parece mostrar un aspecto de ?lnea triple? y un espesor que excede los 9 a 10 mm. Una forma ms homognea y un espesor menor que 6 mm presagian una mala prognosis. La atencin detallada de estos indicadores de receptividad derivados ultrasnicamente, junto con un mejor entendimiento de los marcadores qumicos de receptividad puede resultar en mejoras adicionales de los ndices de embarazo en el futuro.

Endometriosis

Adherencias Intrauterinas La lesion del endometrio sea de causa traumatica y/o infecciosa puede provocar la formacin de adherencias intrauterinas o destruccin del endometrio que recubre la superficie endometrial (linea endometrial). Las adherencias intrauterinas se describen como cicatrices dentro de la cavidad uterina. Ampliar Anomalas congnitas Los defectos en el desarrollo del tero tambin pueden llevar a problemas del aparato reproductor. Cuando el tero o cuello del tero tiene una forma anormal puede producir complicaciones una vez que se haya logrado el embarazo incluido aborto espontneo y parto prematuro.

2 Sndrome de Asherman
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Es un defecto adquirido en que el revestimiento del tero est pegado por adhesiones, por lo que deja de haber una cavidad adecuada para el embarazo. Puede haber menstruacin o ser muy ligera. Este sndrome es a menudo consecuencia de una infeccin a continuacin de una dilatacin y curetaje (raspado del endometrio con anestesia general), o una operacin de ciruga. Miomas Los miomas, a veces denominados fibroides, son tumores benignos del msculo del tero. Estn presentes en un gran porcentaje de mujeres y la mayora son asintomticos. Cuando hay miomas presentes en la cavidad del tero, pueden producir una hemorragia menstrual abundante as como dificultades en la implantacin del embrin y en el embarazo. Plipos Los plipos, similares a los fibroides, son formaciones en el revestimiento del tero y pueden hacerse demasiado grandes, impidiendo la implantacin del embrin. Los plipos, al igual que los fibroides, pueden asociarse con una hemorragia uterina anmala. La edad Las mujeres nacen con un nmero finito (aproximadamente 1 milln) de vulos (oocitos). Cada vulo est rodeado por una pequea cantidad de fluido y otras clulas que lo nutren y esta unidad completa se llama folculo . Estos folculos se usan continuamente, incluso antes de que nazca la nia. Las mujeres, antes de nacer, empiezan teniendo 5 millones de vulos. Todos los meses se pierde un pequeo porcentaje de esos folculos por desgaste y a medida que la mujer se acerca a la edad de 35 aos, aumenta el porcentaje de los folculos perdidos comparado con su nmero total. Cuando una mujer cumpla los 40 aos, su fertilidad habr disminuido considerablemente. No slo habr disminuido el nmero total de folculos, sino que la calidad de los vulos restantes ser inferior. Con el tiempo, se agotan todos los folculos de una mujer, cesa la produccin de estrgeno y la mujer deja de tener perodos. Este cambio marca el comienzo de la menopausia. La edad promedio de la menopausia es de aproximadamente 51 aos.
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No obstante, la menopausia puede producirse a cualquier edad dependiendo del nmero de folculos con los que nazca una mujer o la rapidez con la que se agoten.

A diferencia de los espermatozoides del hombre, que se renuevan constantemente, los vulos tienen la misma edad cronolgica que el cuerpo de la mujer que los produce. Es razonable que un vulo de 35 40 aos pueda haber acumulado ms daos debido a mutaciones genticas espontneas o al ser expuesto a sustancias qumicas en el ambiente que, digamos, un vulo de 20 25 aos de edad. Aunque muchas mujeres de ms edad tienen vulos que parecen normales, los vulos pueden tener ms anomalas genticas capaces de limitar la posibilidad de un embarazo o de producir un embrin anormal, destinado a abortar espontneamente.

Sndrome ovrico poliqustico (SOPQ) El sndrome ovrico poliqustico (SOPQ) es la anomala hormonal ms comn de las mujeres en edad de reproduccin, y afecta aproximadamente a 1 de cada 10 mujeres. Este sndrome se manifiesta en la anovulacin (ausencia de produccin de vulos) y en los perodos irregulares junto con hiperandrogenismo (aumento de las hormonas masculinas). Este sndrome es una condicin que requiere la exclusin de otras diagnosis mdicas. Esta seccin describe los sntomas del sndrome, as como los tipos y tratamientos de los asuntos de fertilidad e infertilidad relacionados con el SOPQ

Las pacientes de SOPQ tienden a ver a un doctor porque sus perodos menstruales son irregulares, inesperados y, a menudo, bastante abundantes. Muchas pacientes observan un aumento de vellosidades en la cara, pecho, parte inferior del abdomen e interior de los muslos, as como una mayor propensin a tener acn y una piel aceitosa. Algunas pacientes incluso sufren la prdida de cabello como parte de este sndrome clnico. La obesidad con frecuencia acompaa al SOPQ

(aproximadamente un 50%), pero no de forma exclusiva. Se ha informado que la resistencia a la insulina, un tipo de estado prediabtico, se da hasta en la mitad de
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todas las mujeres con SOPQ y forma parte integral del sndrome. A menudo se describe la presencia sonogrfica de muchos folculos pequeos en el ovario (de ah el nombre, ovarios poliqusticos), pero no es esencial para efectuar la diagnosis.

La incapacidad de ovular (producir y desprender un vulo) aumenta el riesgo de infertilidad en la paciente con SOPQ. De hecho, los factores ovulatorios afectan a casi un tercio de todas las mujeres con infertilidad. Se dispone de muchos tratamientos para inducir la ovulacin en la paciente con SOPQ. Si la paciente es obesa, los ejercicios vigorosos y una dieta bien equilibrada siguen siendo esenciales para el tratamiento. Una prdida de peso de un 10-20% ha demostrado la vuelta al estado ovulatorio normal de una paciente, incluso si no ha vuelto a su peso ideal.

La induccin de la ovulacin con medicamentos, tales como citrato de clomifeno y gonadotropinas inyectables, constituye otra opcin. Debido a la relacin entre la resistencia a la insulina y el SOPQ, se han utilizado con xito algunos medicamentos empleados tradicionalmente para tratar la diabetes disminuyendo la resistencia a la insulina a fin de inducir la ovulacin en la paciente de SOPQ. Recientemente se ha demostrado que la puncin de los ovarios, destruccin de los tejidos ovricos con un rayo lser en una laparoscopia, constituye un medio eficaz para inducir la ovulacin en la paciente de SOPQ. La puncin tiene la ventaja de eliminar la necesidad de medicinas, pero evidentemente requiere una intervencin quirrgica y destruye permanentemente los tejidos ovricos normales junto con los folculos. Esto puede conducir tambin a formaciones considerables de adhesiones e infertilidad debido al bloqueo de las trompas.

El SOPQ es una enfermedad que dura toda la vida y provoca muchas complicaciones de infertilidad. Las pacientes sin tratar corren un mayor riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial, un revestimiento espeso del tero que, de no tratarse, puede producir cncer. Las pacientes de SOPQ tambin tienen un mayor riesgo de tener un metabolismo de lpidos anormal. Los niveles de colesterol y triglicridos se elevan haciendo que la paciente tenga mayores probabilidades de
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contraer una enfermedad cardiovascular. Esto es particularmente cierto en una paciente de SPOQ obesa con resistencia a la insulina. El principio de la diabetes en los adultos (tipo II) se encuentra ms comnmente en la paciente de SOPQ. Adems, parece que la prdida de peso es ms difcil para estas pacientes. Por ltimo, los cambios de humor son ms comunes en la paciente de SPOQ. Tranquiliza saber que con un tratamiento apropiado, estos riesgos disminuirn considerablemente. Sin embargo, debido a las complejidades de este sndrome, se requiere a menudo un mtodo en equipo (endocrinlogo reproductor, endocrinlogo mdico y especialista en nutricin) para tratar a las pacientes de modo eficaz.

Ver Preguntas Frecuentes sobre SOPQ La infertilidad desconocida Definicin y diagnstico La infertilidad inexplicada es un diagnstico de exclusion, cuando la investigacin diagnostica de la pareja descart otras causas posibles. No significa que no hay razn para la infertilidad, pero la causa no se ha podido identificar an. Aproximadamente 10 a 15% de las parejas infrtiles pertenecen a este grupo de infertilidad inexplicada. La evaluacin convencional de la infertilidad en la mujer puede incluir: historia mdica, examen fisico, niveles de hormonas en sangre, funcin ovulatoria e histerosalpingografa (HSG) (radiografa del utero y trompas de Falopio). Laparoscopia, lo que comprende la insercin de un instrumento delgado, como un telescopio iluminado dentro del abdomen para ver el utero, ovarios, y trompas de Falopio; puede ser necesario excluir factores como la endometriosis y adherencias que pueden no ser vistas por HSG. La evaluacin convencional en el hombre puede incluir: historia mdica, examen fisico, anlisis de semen y examenes de hor-monas. Tests para determinar la capacidad fertilizante del esperma del esposo, morfologa estricta o pruebas de penetracin

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de ovocitos de hamster pueden ser realizados pero no son completamente confiables. Este problema, sin embargo, puede ser descubierto durante la fertilizacin in vitro (FIV). FIV es un mtodo de reproduccin asistida que unen el ovocito (huevo) con el esperma en una placa de laboratorio. Si el huevo fertiliza y comienza su divisin celular, el embrin resultante es luego transferido al utero de la paciente.

Factores masculinos Falta de produccin de esperma o produccin deficiente

Si no hay una cantidad adecuada de espermatozoides sanos, las probabilidades de fertilizacin disminuyen. Funcin anormal del esperma El esperma debe contar con movilidad adecuada y capacidad para penetrar el vulo. Varicocele Esta es una condicin que consiste en el desarrollo de vrices alrededor de los testculos. Es una causa muy frecuente de infertilidad originada en factores masculinos; por lo general, es posible tratarla y curarla por medio de ciruga. Estilo de vida. El uso de drogas recreacionales (por ejemplo, marihuana, cocana), el consumo abundante de alcohol, tabaco, determinados medicamentos y el calor excesivo en la zona genital (durante un bao caliente) pueden afectar la calidad y funcionamiento del esperma. Desrdenes hormonales El funcionamiento endcrino u hormonal masculino inadecuado puede afectar a la produccin de esperma y la capacidad de fertilizacin.
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Defectos de los cromosomas. Determinadas anormalidades de los cromosomas se encuentran asociadas con la infertilidad masculina. Defectos congnitos Durante el desarrollo fetal, pueden producirse anormalidades en el sistema reproductor masculino. Algunos defectos de nacimiento se deben a la exposicin al dietilestilbestrol (su acrnimo en ingls es DES) consumido por la madre durante el embarazo. Problemas inmunolgicos.

Es posible que existan en el hombre anticuerpos (protenas inmunolgicas o protectoras) antiesperma que ataquen y destruyan el esperma. Causas masculinas Falta de descenso del testculo hacia el escroto Los testculos comienzan desarrollndose en el abdomen y luego van bajando progresivamente hasta alojarse en el escroto, en la mayora de los nios antes del nacimiento. En aproximadamente 6 a 10% de los nios, los testculos an no han descendido al escroto al momento de nacer (una condicin que se llama criptorquidia ) pero normalmente bajan durante el primer ao de vida. En aproximadamente uno por ciento de los nios, sin embargo, los testculos permanecen sin bajar pasado el primer ao de vida. La evidencia indica que cuanto ms tiempo permanezca el testculo en el abdomen, mayor ser el dao a la produccin de espermatozoides. Por consiguiente, se intenta hacer bajar el testculo al escroto durante los 2 o 3 primeros aos desde el nacimiento. Causas genticas Hemos sabido por cierto tiempo que las alteraciones en la cantidad de cromosomas puede resultar en una esterilidad. El mejor ejemplo de esto lo constituye el sndrome
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de Klinefelter, una condicin provocada por la presencia de un cromosoma X adicional. Los hombres normales tienen 46 cromosomas, dos de los cuales, los cromosomas sexuales, son los cromosomas X e Y. Los cromosomas sexuales en las mujeres normales consisten en dos cromosomas X; por consiguiente el cromosoma Y porta material gentico exclusivo del gnero masculino. Los pacientes con el sndrome de Klinefelter tienen 47 cromosomas y su cromosoma sexual adicional es XXY. La mayora de estos hombres tienen un recuento espermtico cero, si bien existen evidencias de que los precursores de los espermatozoides pueden estar presentes en el testculo durante la pubertad y luego ir desapareciendo gradualmente

Estudios recientes han demostrado que una pequea proporcin de hombres con el sndrome de Klinefelter pueden tener algunas pequeas reas (3 a 6 mls) de produccin de esperma en los testculos aunque no se encuentren espermatozoides en el semen. Los pacientes con el sndrome de Klinefelter tambin pueden tener niveles bajos de la hormona masculina, o testosterona. Esto puede resultar en una pubertad anormal, una disminucin del impulso sexual (libido) y otras caractersticas como un mayor volumen de grasa corporal y un menor crecimiento de la vellosidad corporal y facial (que son ambos posibles indicadores de una produccin de testosterona por debajo de la normal).

A medida que nuestros conocimientos del genoma humano se vayan ampliando, se podr ir gradualmente encontrando explicacin en las causas genticas de la esterilidad a un gran nmero de trastornos de la produccin de esperma que hoy da estn clasificados como de causa desconocida. Se puede encontrar un excelente ejemplo en los estudios del cromosoma Y de hombres estriles. Se ha descubierto recientemente que en aproximadamente un 6 a 10% de los hombres cuyo recuento de espermatozoides se encuentra entre cero y 5 millones por ml, faltan ciertas regiones clave de material gentico del cromosoma Y que son aparentemente esenciales para la produccin de esperma. Actualmente existen anlisis que son capaces de detectar dichas anomalas pero se desconoce, por ahora, el modo
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exacto en que el material gentico faltante afecta la produccin de esperma. Tambin estn surgiendo otros ejemplos de esterilidad masculina asociada a defectos genticos especficos y la lista seguir creciendo.

Una anomala congnita, la ausencia del conducto deferente, tambin puede afectar la produccin de esperma. Este caso se trata en la seccin relativa a los trastornos de tipo obstructivo. Entre otros ejemplos se incluyen anomalas en el gen que codifica al receptor de andrgeno o testosterona, como un sensor que detecta la presencia de la hormona masculina e inicia acciones basadas en los niveles presentes de la hormona masculina. Si se tiene en cuenta que la produccin de espermatozoides depende fundamentalmente de la estimulacin de la testosterona, no es sorprendente que pueda verse afectada por las anomalas en el gen receptor de andrgeno.

Nuestras expectativas de que otras causas genticas de la esterilidad se hagan evidentes a medida que vayamos aprendiendo ms acerca del genoma humano se basa en dos hechos. Primero, que la esterilidad masculina puede ser hereditaria, por lo que es importante comentar al doctor si sabe de cualquier otra persona en la familia que haya tenido algn problema. Segundo, que los experimentos de manipulacin gentica realizados en ratones han demostrado que las alteraciones de la funcin de los genes puede resultar en una fecundidad reducida. Se requerirn estudios exhaustivos para poder aplicar esta informacin bsica, producto de la experimentacin, y buscar paralelismos con la esterilidad humana.

Infecciones y produccin de esperma La infeccin del testculo se llama orquitis , y el tipo ms conocido es la orquitis urliana o parotidtica , que es una complicacin resultante de las paperas, una infeccin vrica. La orquitis urliana no siempre acompaa las paperas, pero cuando ocurre puede resultar en una inflamacin importante y muy dolorosa que puede incluso conducir a la destruccin total de los tbulos productores de

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espermatozoides. En casos menos severos, puede resultar en una supresin de la produccin espermtica de hasta 6 a 12 meses luego de la crisis. No existe ningn tratamiento efectivo aparte de la prevencin de la infeccin mediante la vacunacin de los nios contra las paperas. Los casos de orquitis urliana no son comunes antes de la pubertad.

Las infecciones bacterianas del testculo y del epiddimo a menudo ocurren simultneamente y se conocen por el trmino de orquiepididimitis. El dolor y la inflamacin generalmente permanecen durante varios das y pueden ser tratados con el uso de antibiticos. La orquiepididimitis a veces acompaa una infeccin urinaria.

El calor y la funcin testicular Los testculos estn alojados en el escroto, donde la temperatura se encuentra aproximadamente entre 1 a 1,5 grados centgrados por debajo de la temperatura del cuerpo. Ciertos mecanismos especiales bajan la temperatura de la sangre que llega al testculo, y el escroto se encuentra bien irrigado por vasos sanguneos que hacen posible el intercambio trmico. De acuerdo con lo ya expuesto, el hecho de que el testculo no baje al escroto puede resultar en un dao a la produccin de esperma, a causa de la temperatura corporal superior del abdomen. Durante las enfermedades febriles se puede dar una disminucin pasajera en la produccin de esperma. Es ms, la aplicacin externa de un nivel de calor considerable al testculo con asiduidad, como puede ser el uso excesivo de baos de sauna, tambin parecera reducir la produccin de esperma.

Existe una polmica no resuelta en lo relativo al efecto de distintos tipos de ropa interior sobre la produccin de esperma: tiene que ver con la preferencia de calzoncillos tipo boxer, ms sueltos (menor temperatura), sobre los slips, mas apretados y por lo tanto ms calientes. Algunos informes han sugerido que el llevar ropa interior ajustada puede llegar a reducir el recuento de espermatozoides, si bien
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otros no han podido reproducir dichos resultados. Por las dudas, los doctores suelen recomendar a los pacientes que reduzcan el potencial de agresin por calor sobre la produccin de esperma evitando los baos regulares de inmersin calientes, las saunas frecuentes y la ropa interior ajustada.

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3 Anticuerpos antiespermticos Los anticuerpos son sustancias formadas como parte de la respuesta de nuestro cuerpo a la invasin de, por ejemplo, organismos extraos. Si uno desarrolla un dolor de garganta debido a una infeccin bacteriana, el cuerpo reconocer que las bacterias son extraas y, como parte de su respuesta, generar anticuerpos que las cubrirn y ayudarn a los sistemas de defensa del organismo a quitarse la infeccin de encima. La habilidad para distinguir entre qu es de ?uno? y qu es ?extrao? generalmente termina de establecerse antes del nacimiento.

Dado que el esperma no se hace presente sino hasta la pubertad, todos los hombres debera, en teora, producir anticuerpos contra los espermatozoides. Pero, debido a condiciones especiales en el interior del testculo, esta reaccin normalmente no se da. Sin embargo, aproximadamente un 5 a 7% de los hombres con esterilidad s producen anticuerpos contra los espermatozoides. En muchos de estos hombres no se puede identificar ninguna causa. En otros, sin embargo, se puede identificar como causa a una ciruga o un traumatismo del testculo. Los hombres con obstrucciones en los conductos que llevan el esperma hacia afuera del testculo (el epiddimo y el conducto deferente) pueden llegar a desarrollar anticuerpos. Los anticuerpos se desarrollan especialmente cuando las obstrucciones se encuentran ms all del punto medio del epiddimo. Por consiguiente no es de extraarse que en el 70% de los hombres vasectomizados se formen anticuerpos antiespermticos. Dichos anticuerpos cubren a los espermatozoides e interfieren con su movimiento en el aparato genital femenino y es probable que tambin impidan las interacciones cruciales que tienen lugar entre el vulo y los espermatozoides durante la fertilizacin. En algunas instancias, los anticuerpos antiespermticos llegan a daar la produccin de esperma dentro del testculo debido a una interaccin entre los anticuerpos y el sistema de vigilancia del organismo.

Torsin de testculo

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Se llama torsin testicular a la condicin en la que los vasos sanguneos que irrigan el testculo quedan retorcidos o enroscados. Este fenmeno est generalmente asociado con alguna anomala anatmica menor que permite que el testculo gire sobre su eje. Esta anomala ocurre durante el desarrollo, de forma que si uno de los testculos se ve sometido a una torsin, existen grandes posibilidades de que el otro tambin.

La torsin, que viene acompaada de dolores agudos en el testculo e inflamacin, tiene que ser tratada como una emergencia mdica. La torsin de los vasos sanguneos interrumpe el aporte de sangre al testculo, lo que daa los tbulos donde se forman los espermatozoides. Si el suministro sanguneo se viera interrumpido durante un periodo de tiempo prolongado no habr recuperacin. Como los sntomas de la torsin no son fcilmente distinguibles de los de una infeccin, los doctores estn formados para tratar dichos sntomas como si se tratara de una torsin hasta probar lo contrario. El tratamiento normal consiste en destorcer los vasos sanguneos mediante ciruga para restablecer la posicin normal del testculo y anclar el testculo afectado y el no afectado a la base del escroto con un pequeo punto. Varicocele El varicocele ocurre cuando las vlvulas de las venas no cumplen con la funcin de retirar la sangre del testculo. Para drenar el testculo, la sangre tiene que moverse hacia arriba combatiendo la gravedad. Cuando funcionan correctamente, estas vlvulas ayudan a transportar la sangre desde el testculo al rin, donde se une con la vena principal que drena la sangre de la parte inferior del cuerpo. El mal funcionamiento de las vlvulas conduce a un estancamiento de la sangre en venas distendidas alrededor del testculo. Para poder detectar la presencia de un varicocele es esencial que el paciente sea examinado de pie.

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Aproximadamente un 15 % de la poblacin general pasada la pubertad tiene varicoceles. Sin embargo, entre los pacientes con trastornos de la produccin de esperma que visitan clnicas de esterilidad, esta cifra asciende a 25-35 %.

Los estudios que comparan los recuentos de esperma en hombres con y sin varicoceles muestran un promedio menor en el recuento de esperma, una menor movilidad de los espermatozoides y un mayor porcentaje de espermatozoides de formas anmalas en hombres con varicoceles. Algunos hombres con varicoceles tienen parmetros espermticos normales y muchos hombres con varicoceles han sido padres. Sin embargo, la menor cantidad y movilidad de los espermatozoides, junto con las observaciones de que el testculo con varicocele (normalmente el izquierdo) es ms chico, han conducido a numerosos intentos no controlados de ciruga para eliminar el varicocele, que implicaran una mejora de entre un 30 y un 60%.

Unos pocos investigadores han emprendido estudios aleatorios que comparan el tratamiento quirrgico del varicocele con la observacin. Los resultados de algunos ensayos con tcnicas de embolizacin o ciruga para tratar un varicocele (en la seccin sobre tratamiento se explican los detalles), no han podido demostrar una mejora significativa en comparacin con medidas tan conservadoras como la asistencia psicolgica. Otros ensayos, sin embargo, han puesto de manifiesto cambios significativos. Por consiguiente, el tratamiento de varicoceles sigue siendo un rea de bastante polmica.

Frmacos y otras sustancias Para poder producir los precursores necesarios para la produccin de

espermatozoides, las clulas que recubren las paredes de los tbulos de produccin de esperma en el testculo se reproducen constantemente y por lo tanto son muy susceptibles a daos provocados por los frmacos utilizados en el tratamiento contra
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el cncer. Muchos hombres jvenes que han sido tratados con quimioterapia y radiacin por trastornos como el linfoma de Hodgkin estn ahora sobreviviendo. Estos hombres estn apareciendo cada vez ms en las clnicas de esterilidad con una produccin de esperma reducida o inexistente. En algunos casos, los precursores de los espermatozoides han sido totalmente destruidos y no hay tratamiento posible. En otros, siguen habiendo bajos niveles de espermatognesis y estos espermatozoides pueden ser utilizados con xito en programas de fecundacin in vitro (como se describe en secciones ms adelante).

Algunos frmacos, como la ciclofosfamida, que se usa para el tratamiento de trastornos renales, pueden provocar una esterilidad permanente si el tratamiento se hiciera por un periodo prolongado. La esterilidad provocada por otros frmacos (como sulfasalazina o salazopyrine, un medicamento usado comnmente para tratar enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn) puede revertirse. El discontinuar el medicamento restablecer la produccin de esperma y, en muchos casos, la condicin que hace necesario el tratamiento puede tratarse con otras medicaciones para permitir el restablecimiento de la fecundidad. Muchos agentes ambientales pueden ser causantes de la esterilidad. Un impresionante ejemplo de esto era el uso de un agente llamado

dibromocloropropano para matar gusanos en las plantaciones de pia. Se encontr que los hombres expuestos a este pesticida eran estriles con un recuento espermtico cero. Tambin se sospecha que muchos otros compuestos son capaces de causar problemas en el sistema reproductor masculino, como por ejemplo los metabolitos de pesticidas como el DDT, que podran provocar anomalas congnitas conducentes a la esterilidad en la edad adulta.

Las observaciones de tales efectos secundarios han desencadenado una polmica importante acerca de los posibles efectos a largo plazo de los pesticidas sobre la fecundidad masculina. Dicho debate se ha visto incrementado ante las afirmaciones de que se ha dado una disminucin progresiva en los recuentos de esperma de hombres normales en el correr de los ltimos 50 aos. Otros investigadores, sin
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embargo, se oponen a la validez de dicha afirmacin y sugieren que los datos presentados pierden toda validez ante un examen cientfico riguroso. Dado que lleva alrededor de 25 aos para que una injerencia prenatal con el desarrollo testicular se ponga de manifiesto como esterilidad en la edad adulta, el sentido comn indica que deberamos explorar el potencial negativo de agentes similares antes de permitir su utilizacin a gran escala.

Causas endocrinas La segunda categora de causas de esterilidad masculina tiene que ver con la no produccin de las hormonas gonadotrpicas folitropina (FSH) y lutropina (LH) por parte de la hipfisis. Durante la pubertad, una deficiencia de estas hormonas puede conducir a un desarrollo testicular incompleto. Si dicha deficiencia ocurriera ms avanzada la edad, por ejemplo debido a un tumor hipofisario, podra provocar una interrupcin en la produccin de esperma. Las causas endcrinas representan un porcentaje menor al 1 % de todos los trastornos de la produccin de esperma, pero es crucial que sean reconocidas ya que se dispone de tratamientos efectivos

Diagnostico de la infertilidad Cuando una pareja no logra concebir un hijo despus de un ao de mantener relaciones sexuales sin tomar precauciones anticonceptivas, o seis meses en el caso de mujeres mayores de 35 aos, o si existen problemas conocidos que provocan infertilidad, se recomienda una evaluacin mdica de ambos integrantes de la pareja. Algunos obstetras/gineclogos (su sigla en ingls es OB/GYN) se encuentran capacitados para evaluar casos de infertilidad sencillos y administrar el tratamiento necesario. Sin embargo, muchas causas de infertilidad deben ser tratadas por un endocrinlogo especialista en reproduccin y certificado por el consejo correspondiente. Estos sonOB/GYN a quienes se imparte formacin y capacitacin especializadas en infertilidad, y reciben luego una certificacin del Consejo Americano de Obstetricia y Ginecologa (American Board of Obstetrics and Gynecology) en la subespecialidad de Endocrinologa Reproductiva e Infertilidad.
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Por lo general, el OB/GYN o endocrinlogo especializado en reproduccin evala las situaciones especficas y efecta exmenes a ambos miembros de la pareja para determinar la causa de infertilidad. El mdico busca respuestas a las siguientes preguntas: 1. Ovula la mujer regularmente? 2. Produce el hombre esperma sano y viable? 3. Pueden el vulo de la mujer y el esperma del hombre unirse y crecer normalmente? 4. Existe algn obstculo que impida la implantacin adecuada y la continuacin del embarazo? Los siguientes exmenes suelen ser parte de la rutina mdica bsica en los casos de infertilidad.

Tratamiento para la infertilidad: El tratamiento especfico de la infertilidad ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzado est el desorden. La causa del desorden. Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria del desorden. Su opinin o preferencia.

Una vez que se realiza el diagnstico, el especialista trabajar en conjunto con usted para determinar el curso del tratamiento. De acuerdo con la ASRM, la mayora de los casos de infertilidad (85 a 90 por ciento) se tratan con terapias convencionales, como tratamiento con medicamentos o reparacin quirrgica de anormalidades reproductivas. Segn cul sea la causa de la infertilidad, existen muchas opciones disponibles para una pareja infrtil.
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Entre los tipos de tratamiento se pueden incluir los siguientes: Preguntas: Qu porcentaje de ciclos ART tiene como resultado un embarazo? Respuesta: durante 2004, de los ciclos ART en los que se utilizaron vulos o embriones frescos, no provenientes de donantes, 66 por ciento no produjeron embarazos en mujeres menos de 35 aos de edad. En el 34 por ciento de esos ciclos ART se logr un embarazo clnico. El 21,3 por ciento tuvo como resultado embarazos de un solo feto. El 11,3 por ciento tuvo como resultado embarazos de fetos mltiples. Fuente: National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 1998 Assisted Reproductive Technology Success Rates - National Summary and Fertility Clinic Reports

Medicamentos

ovulatorios

Estos medicamentos ayudan a regular las fechas de ovulacin y estimulan el desarrollo y liberacin de vulos maduros. Tambin pueden ayudar a corregir problemas hormonales que pueden afectar al revestimiento del tero cuando se prepara para recibir el vulo fertilizado. Los medicamentos ovulatorios pueden llegar a estimular la liberacin de ms de un vulo, lo cual aumenta la posibilidad de tener mellizos u otros embarazos mltiples. Algunos de los medicamentos ovulatorios ms comunes incluyen los siguientes:
o o

Citrato de clomifeno. Gonadotrofinas menopusicas humanas - medicamentos que

contienen hormona folculo-estimulante (su sigla en ingls es FSH) y hormona luteinizante (su sigla en ingls es LH).
o

Hormona folculo - estimulante (su sigla en ingls es FSH). intrauterina

Inseminacin

En algunos casos, entre los que se incluyen conteo deficiente de esperma y problemas en la mucosa cervical, el procedimiento que consiste en introducir esperma sometido a una preparacin y lavado especiales directamente en el
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tero por medio de un pequeo catter (tubo flexible), ayuda a aumentar las probabilidades de concepcin. Este procedimiento suele emplearse en combinacin con medicamentos ovulatorios.

Ciruga La ciruga puede utilizarse para tratar o reparar alguna condicin que cause infertilidad, como por ejemplo, obstruccin de las trompas de falopio o endometriosis. Un procedimiento quirrgico comn, que suele utilizarse como parte de la rutina diagnstica de la infertilidad, es la laparoscopa. Una laparoscopa consiste en insertar un pequeo telescopio en la cavidad abdominal o plvica para ver los rganos internos. Algunos de los procedimientos indicados para el tratamiento de la infertilidad pueden llevarse a cabo utilizando instrumentos insertados a travs del laparoscopio.

Tecnologa

reproductiva

asistida

(su

sigla

en

ingls

es

ART)

Puede que algunas parejas necesiten un tratamiento ms amplio. En la mayora de las formas de ART, el esperma y el vulo se unen en el laboratorio, y luego se inserta el vulo fertilizado en el tero de la mujer donde podr implantarse y desarrollarse. Si bien los procedimientos de ART suelen ser costosos, muchos de ellos se estn aplicando con xito. Incluyen los siguientes:
o

Fertilizacin in vitro (su sigla en ingls es IVF) - consiste en extraer los vulos de una mujer, fertilizarlos en el laboratorio con esperma y transferir despus el o los embriones al tero de la mujer a travs del crvix (transferencia de embriones) donde dicho embrin podr desarrollarse. La mayora de las parejas transfiere dos embriones aunque, en determinados casos, es posible transferir ms. La IVF es la forma ms comn de ART y suele ser el tratamiento elegido en el caso de mujeres con trompas de falopio obstruidas, gravemente daadas o ausentes. Tambin se utiliza en los casos de infertilidad causada por endometriosis o de infertilidad por factores masculinos. La IVF en ocasiones se emplea para tratar a las parejas con infertilidad prolongada, sin causa identificada, que no lograron concebir por medio de otros tratamientos. Segn el ASRM, el costo promedio de un ciclo

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IVF en Estados Unidos es de U$S 12.400. Sin embargo, por lo general es necesario ms de un ciclo IVF.
o

Inyeccin intracitoplsmica de esperma (su sigla en ingls es ICSI) procedimiento que consiste en inyectar una nica inyeccin de esperma directamente al vulo; este procedimiento se utiliza comnmente para resolver los problemas de infertilidad por factores masculinos.

Transferencia intrafalopiana de gametos (su sigla en ingls es GIFT) consiste en utilizar un instrumento de fibra ptica llamado laparoscopio para guiar la transferencia de vulos no fertilizados y esperma a las trompas de falopio de la mujer a travs de pequeas incisiones practicadas en el abdomen. La GIFT slo se realiza en el caso de mujeres con trompas de falopio sanas.

Transferencia intrafalopiana de cigotos (su sigla en ingls es ZIFT) consiste en fertilizar los vulos de una mujer en el laboratorio; luego se utiliza un laparoscopio para guiar la transferencia de los vulos fertilizados (cigotos) a las trompas de falopio. La ZIFT se realiza slo en mujeres con trompas de falopio sanas.

vulos de donantes - consiste en la transferencia de un embrin formado por el vulo de una mujer (la donante) a otra mujer que no puede concebir con sus propios vulos (la receptora). La donante renuncia a todos los derechos de maternidad respecto de la descendencia que pudiera originarse como resultado del

procedimiento. La ART en la que se utilizan vulos cedidos por donantes es ms frecuente entre mujeres mayores. La probabilidad de que el vulo fertilizado se implante est relacionada con la edad de la mujer que produjo el vulo. Las donantes de vulos tienen, por lo general, entre los 20 y a los comienzos de los 30 aos edad.
o

Criopreservacin de embriones - procedimiento segn el cual se preservan embriones por medio de la congelacin (criopreservacin) para transferirlos posteriormente. Este procedimiento suele utilizarse cuando un ciclo IVF produce ms embriones que los que es posible

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transferir en una sola vez. Los embriones que quedan pueden transferirse en un ciclo futuro si la mujer no queda embarazada.

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4 Actualmente existe una variedad de opciones de tratamiento para el factor de la infertilidad masculina. El tratamiento puede incluir lo siguiente:

Tcnicas

de

reproduccin

asistida

(su

sigla

en

ingls

es

ART).

Este tipo de tratamiento puede incluir lo siguiente:


o

Inseminacin

artificial

La inseminacin artificial incluye la colocacin de un nmero relativamente grande de espermatozoides sanos, ya sea en la entrada del cuello uterino o en el tero de la mujer, pasando por alto el cuello uterino, para tener acceso directo a las trompas de falopio.
o

IVF,

GIFT

otras

tcnicas

La fertilizacin in vitro (su sigla en ingls es IVF) o la transferencia intrafalpica de gametos (su sigla en ingls es GIFT) se han usado para el tratamiento de la infertilidad masculina. As como en la inseminacin artificial, la IVF y las tcnicas similares ofrecen la oportunidad de preparar esperma in vitro, para que los oocitos estn expuestos a concentraciones ptimas de espermatozoides mviles de alta calidad.
o

Fertilizacin microquirrgica (tcnicas de microinyeccin como la inyeccin intracitoplsmica de esperma, su sigla en ingls es ICSI) Este tratamiento se usa para facilitar la penetracin del esperma mediante la inyeccin de un nico espermatozoide en el oocito. La fertilizacin se lleva a cabo observndola con el microscopio.

Terapia

con

medicamentos

Un porcentaje pequeo de hombres infrtiles tiene trastornos hormonales que pueden tratarse con terapia hormonal. Los desequilibrios hormonales causados por la disfuncin en el mecanismo de interaccin entre el hipotlamo, la glndula pituitaria y los testculos afectan directamente al desarrollo del esperma (espermatognesis). La terapia con medicamentos puede incluir gonadotropina, antibiticos u otro medicamento que se considere apropiado.

Ciruga La terapia quirrgica en la infertilidad masculina est diseada para corregir los obstculos anatmicos que impiden la produccin y maduracin del
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esperma o la eyaculacin. Los procedimientos quirrgicos para quitar las venas varicosas en el escroto (varicocele) pueden algunas veces mejorar la calidad del esperma Qu es la infertilidad sin causa identificada? Entre el 20 por ciento de las parejas tienen problemas de infertilidad cuya causa no lograron identificar las investigaciones realizadas. La infertilidad sin causa identificada no significa que no exista una razn para el problema, sino que la razn no puede identificarse por el momento. Si sospecha que sufre problemas de infertilidad, busque ayuda mdica sin demora. La edad de la mujer y la antigedad del problema de infertilidad en la pareja puede influir en el xito del tratamiento. Cmo saber si se es frtil

En algunas mujeres es fcil detectar y resolver los problemas que impiden un embarazo pero, desafortunadamente, no sucede as en todos lo casos. Sin embargo, para confirmarlo es necesaria extensa evaluacin para conocer la causa del problema y a partir de ello indicar el tratamiento a seguir Por fortuna, hoy da existen varias opciones que permiten a la mayora de las parejas infrtiles gozar de la felicidad de ser padres, como las tcnicas reproductivas avanzadas y, en ltimo de los casos, la adopcin.

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No obstante, antes de llegar a ello hay que efectuar una serie de exmenes que determinarn si la imposibilidad de gestacin se debe a alguna anomala en el organismo de los miembros de la pareja.

Particularmente el hombre deber cumplir con un examen fsico general, para conocer su estado de salud, y un anlisis de su semen -el denominado espermatobioscopa-, para evaluar viscosidad, apariencia macroscpica y

microscpica, nivel de acidez (pH), adems de la cuenta y movilidad espermtica; debe realizarse de despus de 2 a 3 das de abstinencia sexual.

A su vez, el examen femenino iniciar con minuciosa historia clnica en la que se registrarn antecedentes personales y familiares de padecimientos en general. Asimismo, ser necesario conocer la edad en que se present la primera menstruacin (menarca), su periodicidad subsecuente, historia sexual y relacin afectiva de la pareja.

A continuacin se efectuar una revisin ginecolgica para descartar alteraciones que pudiesen impedir embarazo, desde la ausencia de rganos hasta

malformaciones en la vagina y tero o matriz Es importante saber. En trminos generales el gineclogo puede estimar la presencia de problemas de fertilidad si despus de aproximadamente un ao de actividad sexual constante la pareja no ha podido concebir. A partir de lo anterior el especialista indicar los siguientes exmenes

Prueba de inseminacin. Se pide a la pareja tener relaciones sexuales a la mitad del ciclo menstrual, y entre las 2 y 20 horas posteriores se extrae con una pipeta (especie de cuchara en forma de embudo) una gota de moco del cuello uterino, el cual se observa al microscopio para saber si hay espermatozoides mviles, lo que abrir las posibilidades de embarazo. Este examen se realiza en el consultorio del mdico, es indoloro y toma slo algunos minutos.
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Perfil tiroideo. Sirve para medir el posible desequilibrio en las hormonas de la glndula tiroides, la cual determina la manera como los nutrientes son aprovechados por el organismo y que la mayora de los rganos cumplan su funcin adecuadamente. Lo ms comn es que el mdico lo ordene si tiene alguna sospecha fundada sobre alguna alteracin, como crecimiento glandular o formacin de ndulos (tumoracin)

Perfil hormonal. Este examen determinar el ptimo funcionamiento de las hormonas sexuales, pues existe la posibilidad de que el embarazo no se produzca por la ausencia o la irregularidad en la ovulacin, lo cual puede estar relacionado con mala calidad del moco cervical derivada de alteraciones hormonales; este mismo problema se presenta con frecuencia en mujeres obesas, condicin que genera resistencia a la insulina (se produce pero no se utiliza y tiende a acumularse) y ocasiona que se interrumpa la comunicacin entre la glndula hipfisis (regula la ovulacin, entre otras funciones) y los ovarios.

Histerosalpingografa. Radiografa del aparato genital femenino; se realiza con la vejiga vaca, despus de finalizada la menstruacin y antes de la ovulacin. Se inyecta una sustancia visible a los rayos X, va vaginal, hasta cubrir cuello del tero y trompas de Falopio, con el fin de detectar tejido uterino cicatricial, plipos (levantamientos del revestimiento uterino), miomas (tumores benignos) o anomalas en la cavidad uterina, alteraciones que pueden interferir con la implantacin del embrin o pueden aumentar la incidencia de aborto; se presentan en

aproximadamente 5% de las mujeres infrtiles. La prueba no requiere anestesia, aunque algunas pacientes reportan cierto malestar.

Histeroscopa. Consiste en introducir un instrumento ptico (por lo regular fibra ptica) y cnula (tubo de material especial) por va vaginal para examinar al tero y determinar la presencia de plipos, septum (formacin anormal de tejido que puede dividir al tero) y fibromas (tejido en la pared del tero); estas anormalidades
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generalmente son corregidas quirrgicamente durante la misma visita clnica. Pese a que generalmente se realiza bajo anestesia general o local, luego del procedimiento las pacientes experimentan malestar que cede con medicacin. Al retirar el histeroscopio se toma una muestra (biopsia) del endometrio (tejido que cubre las paredes internas del tero) para confirmar si el da del ciclo menstrual concuerda con el comunicado por la paciente.

Faloscopa. Tcnica especializada que se usa para conocer si las trompas de Falopio se encuentran obstruidas, hecho que es la causa de aproximadamente 35% de todos los problemas de infertilidad. Se realiza bajo anestesia y una fibra ptica es colocada en cada trompa por va vaginal. En alto porcentaje de casos el problema se puede corregir mediante ciruga, pero si la intervencin no brinda resultados positivos la mayor esperanza de un embarazo exitoso la ofrece la fertilizacin in vitro, mtodo de reproduccin asistida que consiste en extraer vulos y espermatozoides, estructuras que se unen en el laboratorio para dar lugar a un embrin que, posteriormente, ser implantado en el tero para que se desarrolle.

Laparoscopa. Sirve para inspeccionar el interior del abdomen y el aparato genital interno. Posterior a anestesia general se realiza una incisin en el ombligo y otra en la parte baja del abdomen, posteriormente, se inyecta dixido de carbono en la zona para que se extienda y sea posible apartar el intestino. El laparoscopio (aparato delgado provisto de diminuta cmara) se introduce a travs del primer corte y en el segundo se coloca una sonda, lo que permite al mdico observar la cavidad abdominal a travs de un monitor, el cual le sirve como gua para manipular los instrumentos quirrgicos. Posibilita visualizar trompas, tero y ovarios, y permite realizar biopsia, succionar adherencias y electrocoagular (deshacer aplicando pequeas descargas elctricas) focos de endometriosis, padecimiento que se caracteriza por la formacin de pequeos quistes en el endometrio, que provocan agrandamiento en la matriz.

Biopsia de endometrio. Se efecta en el consultorio y consiste en extraer pequea muestra de endometrio. Toma aproximadamente 10 minutos y se lleva a cabo entre 1 y 3 das antes del inicio de la menstruacin. Permite hacer diagnstico de
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ovulacin y saber si los niveles hormonales de la segunda mitad del ciclo son normales. Adems, sirve para saber si el tero est libre de infeccin o inflamacin

Otro tipo de problemas que pueden ser causa de imposibilidad de embarazo en la mujer es la presencia de infecciones en los rganos reproductivos, las que generalmente son transmitidas por contacto sexual. El ejemplo ms claro, y que cada da cobra ms vctimas, es el cncer cervicouterino, afeccin causada por el virus del papiloma humano, el cual forma verrugas genitales que derivarn en la letal enfermedad.

Para descartar sospechas, el gineclogo prescribir el examen Papanicolau, el cual permite una recoleccin de mucosa de la vagina y del cuello uterino para examinarla microscpicamente y as determinar la presencia de alguna afeccin. Asimismo, el diagnstico puede requerir de colposcopa, sencillo procedimiento que permite explorar el aparato reproductor femenino empleando un espejo vaginal, el cual posibilita la visualizacin de tejidos del rea por medio de un microscopio modificado llamado colposcopio. Prueba de inseminacin. Se pide a la pareja tener relaciones sexuales a la mitad del ciclo menstrual, y entre las 2 y 20 horas posteriores se extrae con una pipeta (especie de cuchara en forma de embudo) una gota de moco del cuello uterino, el cual se observa al microscopio para saber si hay espermatozoides mviles, lo que abrir las posibilidades de embarazo. Este examen se realiza en el consultorio del mdico, es indoloro y toma slo algunos minutos.

Perfil tiroideo. Sirve para medir el posible desequilibrio en las hormonas de la glndula tiroides, la cual determina la manera como los nutrientes son aprovechados por el organismo y que la mayora de los rganos cumplan su funcin adecuadamente. Lo ms comn es que el mdico lo ordene si tiene alguna sospecha fundada sobre alguna alteracin, como crecimiento glandular o formacin de ndulos (tumoracin).

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Perfil hormonal. Este examen determinar el ptimo funcionamiento de las hormonas sexuales, pues existe la posibilidad de que el embarazo no se produzca por la ausencia o la irregularidad en la ovulacin, lo cual puede estar relacionado con mala calidad del moco cervical derivada de alteraciones hormonales; este mismo problema se presenta con frecuencia en mujeres obesas, condicin que genera resistencia a la insulina (se produce pero no se utiliza y tiende a acumularse) y ocasiona que se interrumpa la comunicacin entre la glndula hipfisis (regula la ovulacin, entre otras funciones) y los ovarios.

Histerosalpingografa. Radiografa del aparato genital femenino; se realiza con la vejiga vaca, despus de finalizada la menstruacin y antes de la ovulacin. Se inyecta una sustancia visible a los rayos X, va vaginal, hasta cubrir cuello del tero y trompas de Falopio, con el fin de detectar tejido uterino cicatricial, plipos (levantamientos del revestimiento uterino), miomas (tumores benignos) o anomalas en la cavidad uterina, alteraciones que pueden interferir con la implantacin del embrin o pueden aumentar la incidencia de aborto; se presentan en

aproximadamente 5% de las mujeres infrtiles. La prueba no requiere anestesia, aunque algunas pacientes reportan cierto malestar.

Histeroscopa. Consiste en introducir un instrumento ptico (por lo regular fibra ptica) y cnula (tubo de material especial) por va vaginal para examinar al tero y determinar la presencia de plipos, septum (formacin anormal de tejido que puede dividir al tero) y fibromas (tejido en la pared del tero); estas anormalidades generalmente son corregidas quirrgicamente durante la misma visita clnica. Pese a que generalmente se realiza bajo anestesia general o local, luego del procedimiento las pacientes experimentan malestar que cede con medicacin. Al retirar el histeroscopio se toma una muestra (biopsia) del endometrio (tejido que cubre las paredes internas del tero) para confirmar si el da del ciclo menstrual concuerda con el comunicado por la paciente.

Faloscopa. Tcnica especializada que se usa para conocer si las trompas de Falopio se encuentran obstruidas, hecho que es la causa de aproximadamente 35% de todos los problemas de infertilidad. Se realiza bajo anestesia y una fibra ptica es
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colocada en cada trompa por va vaginal. En alto porcentaje de casos el problema se puede corregir mediante ciruga, pero si la intervencin no brinda resultados positivos la mayor esperanza de un embarazo exitoso la ofrece la fertilizacin in vitro, mtodo de reproduccin asistida que consiste en extraer vulos y espermatozoides, estructuras que se unen en el laboratorio para dar lugar a un embrin que, posteriormente, ser implantado en el tero para que se desarrolle.

Laparoscopa. Sirve para inspeccionar el interior del abdomen y el aparato genital interno. Posterior a anestesia general se realiza una incisin en el ombligo y otra en la parte baja del abdomen, posteriormente, se inyecta dixido de carbono en la zona para que se extienda y sea posible apartar el intestino. El laparoscopio (aparato delgado provisto de diminuta cmara) se introduce a travs del primer corte y en el segundo se coloca una sonda, lo que permite al mdico observar la cavidad abdominal a travs de un monitor, el cual le sirve como gua para manipular los instrumentos quirrgicos. Posibilita visualizar trompas, tero y ovarios, y permite realizar biopsia, succionar adherencias y electrocoagular (deshacer aplicando pequeas descargas elctricas) focos de endometriosis, padecimiento que se caracteriza por la formacin de pequeos quistes en el endometrio, que provocan agrandamiento en la matriz.

Biopsia de endometrio. Se efecta en el consultorio y consiste en extraer pequea muestra de endometrio. Toma aproximadamente 10 minutos y se lleva a cabo entre 1 y 3 das antes del inicio de la menstruacin. Permite hacer diagnstico de ovulacin y saber si los niveles hormonales de la segunda mitad del ciclo son normales. Adems, sirve para saber si el tero est libre de infeccin o inflamacin.

Otro tipo de problemas que pueden ser causa de imposibilidad de embarazo en la mujer es la presencia de infecciones en los rganos reproductivos, las que generalmente son transmitidas por contacto sexual. El ejemplo ms claro, y que cada da cobra ms vctimas, es el cncer cervicouterino, afeccin causada por el virus del papiloma humano, el cual forma verrugas genitales que derivarn en la letal enfermedad.

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Para descartar sospechas, el gineclogo prescribir el examen Papanicolau, el cual permite una recoleccin de mucosa de la vagina y del cuello uterino para examinarla microscpicamente y as determinar la presencia de alguna afeccin. Asimismo, el diagnstico puede requerir de colposcopa, sencillo procedimiento que permite explorar el aparato reproductor femenino empleando un espejo vaginal, el cual posibilita la visualizacin de tejidos del rea por medio de un microscopio modificado llamado colposcopio.

Usted

puede

ayudarse

La ovulacin irregular o anormal es la causa de aproximadamente 25% de casos de infertilidad. No obstante, hacer un registro de la temperatura corporal basal es una forma simple y poco costosa de saber si una mujer ovula, procedimiento que una misma puede llevar a cabo.

Para efectuarlo, la mujer debe tomar su temperatura oral cada maana, tan pronto se despierte, durante un periodo mnimo de un mes, y anotar el registro. Durante los das de ovulacin se incrementan los niveles de estrgenos y progesterona, lo que ocasiona que la temperatura corporal se eleve aproximadamente medio grado (entre los das 13 y 16).

La progesterona es una hormona producida por los ovarios despus de la ovulacin, la cual transforma el recubrimiento interno del tero en un ambiente receptivo para la implantacin y nutricin del huevo fertilizado.

Si no ha habido ovulacin, generalmente la temperatura se mantiene relativamente estable. Cabe destacar que factores no relacionados con el ciclo reproductivo, como fro o fatiga, pueden afectar el registro.

Otro mtodo para identificar los das frtiles consiste en revisar diariamente la secrecin de moco cervical, pasando por la vagina un pedazo de papel higinico, que en un principio es blanco-amarillento, espeso y lechoso, lo que quiere decir que en esos das no hay fertilidad. Una vez que el moco cervical adquiere coloracin
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transparente y consistencia pegajosa (similar a la clara de huevo) se puede asegurar que lleg el periodo frtil, el cual suele durar entre 3 y 5 das; cuando estas condiciones estn presentes, los espermas pueden pasar ms fcilmente hasta el tero y las trompas de Falopio.

Despus de este lapso no hay fertilidad y la secrecin vuelve a cambiar tornndose lechosa, o bien, desaparece.

No es raro que la infertilidad repercuta en la relacin de pareja, y que por esa causa afloren enojo, tristeza, culpa y ansiedad. Compartir estos sentimientos con familiares y amigos no es fcil, lo que en muchos casos lleva al aislamiento. Si bien es responsabilidad del medico dejar claras las probabilidades de embarazo, la pareja ser quien decidir que tan lejos quiere llegar en sus intentos por concebir

La adopcin cura la esterilidad Es una creencia bastante generalizada que la adopcin a menudo es seguida por un embarazo espontneo. La lgica tras esta creencia es que la esterilidad provoca estrs, el estrs provoca esterilidad y, por lo tanto, si se elimina el estrs se cura la esterilidad. Si bien es cierto que en ocasiones se da un embarazo luego de una adopcin, no hay pruebas cientficas que indiquen que la adopcin cura la esterilidad y lo mismo sucede con el tratamiento de afecciones relacionadas con el estrs

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El La Las

cuerpo

humano infertilidad causas

Las

pruebas

Los

riesgos

Preguntas Las

frecuentes posturas + frtiles

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La Ayuda Vdeos

Medicina

Natural psicolgica

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5 Otros factores Factores criticos a ser considerados en la evaluacin y manejo de la infertilidad inexplicada son la duracin de la infertilidad y la edad de la mujer. Una pareja joven sin problemas de infertilidad cuenta con un 20% de probabilidad de embarazo por mes. Al contrario parejas con infertilidad inexplicada, infrtiles por unos tres aos, tienen una chance de embarazo espontaneo de 1 a 2% por mes solamente. Queda claro que el proceso de envejecimiento trae aparejado una reduccin en la capacidad reproductiva e incremento en los abortos espontneos, particularmente luego de los 35 aos en la mujer. Las pruebas de capacidad reproductiva (reserva ovrica) que pueden incluir niveles de FSH y estradiol en el da 3 del ciclo menstrual para evaluar la funcin ovrica. Parejas infrtiles, donde la mujer es mayor de 35 aos, deberan ver al especialista luego de 6 meses sin lograr embarazo, o si existe un factor de infertilidad identificado (endometriosis, historia de ciclos menstruales irregulares, etc).

TRATAMIENTO

No hay acuerdo sobre el tratamiento ptimo en el tratamiento de la infertilidad inexplicada, dado que muchas parejas con uno a tres aos de infertilidad inexplicada concebirn espontneamente. En la mujer, el tratamiento emprico (tratamientos de infertilidad cuando no hay una causa de infertilidad) con drogas inductoras de la ovulacin por 3 a 6 ciclos combinados con inseminacin intrauterina (IUI) (insertando el semen procesado directo adentro del uterus), seguido de FIV o transferencia tobara de gametas (GIFT), es un abordaje frecuentemente utilizado.
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GIFT es una tcnica de reproduccin asistida donde se inyectan una mezcla de ovocitos (huevos) y esperma directo en la trompa de Falopio. Investigaciones recientes indican que las tasas de embarazo con estos tratamientos son iguales o ms altas que las tasas de embarazo de parejas con otros diagnsticos de infertilidad. En el futuro, un conocimiento mejor de la fisiologa reproductiva humana permitir tratamientos ms efectivos para pacientes con infertilidad desconocida. LAS PRUEBAS

Al evaluar la infertilidad de una pareja, es importante evaluar la pareja como una unidad en vez de por separado. Un historial completo incluido el momento del coito y un examen a menudo dan numerosas pistas de la causa de la infertilidad. Los exmenes de infertilidad deben empezar por las pruebas ms bsicas. Debido a que el factor masculino es responsable aproximadamente del 35% de la infertilidad, el examen del semen debe ser un paso de diagnstico temprano. Normalmente, primero se llevan a cabo las pruebas ms sencillas. Despus se pueden hacer pruebas ms invasivas, dependiendo de los hallazgos inciales.

Disfuncin sexual Hay muchos obstculos que pueden impedir que las parejas tengan relaciones sexuales normales, algunos fsicos, otros sicolgicos y otros una mezcla de ambos. En ciertos casos, es posible que la pareja no tenga relaciones sexuales con la frecuencia suficiente o en el momento oportuno del ciclo. La vida diaria produce

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tensiones y la infertilidad misma produce estrs que puede resultar en una disminucin de las relaciones sexuales.

El hombre puede sufrir varios problemas como la disfuncin erctil (incapacidad de tener una ereccin), disfuncin eyaculadora (incapacidad de conseguir un orgasmo) y varias anomalas anatmicas tales como hipospadias (abertura de la uretra en un lugar distinto a la punta del pene) o eyaculacin retrgrada (el semen se eyacula hacia atrs, hacia la vejiga urinaria) que impide depositar el semen en la vagina (vea la seccin sobre infertilidad masculina) .

Las mujeres pueden sufrir vaginismo (espasmos involuntarios de la vagina) o pueden tener dolores durante el coito disminuyendo as la frecuencia de las relaciones sexuales. El momento del coito es otro de los asuntos que afecta a muchas parejas ? los horarios de trabajo intensos, los viajes o las restricciones religiosas pueden impedir a las parejas tener relaciones sexuales durante sus perodos frtiles. Un experto de fertilidad necesita descartar cualquier disfuncin sexual que pueda explicar el problema de la infertilidad.

El stress puede alterar la fertilidad Aproximadamente un 15 % de las parejas que consultan por infertilidad no tienen una causa fisiolgica aparente, que pueda explicar el problema

Algunas de estas parejas podran estar afectadas por el stress de la situacin actual del pas, y luego por el stress que causa la infertilidad, convirtindose en un ciclo: el stress causa infertilidad, y la infertilidad causa stress, para superar esto hace falta el Apoyo Emocional.

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El estrs pueden alterar la fertilidad, segn la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (www.asrm.com).

Aunque la infertilidad, no es un problema de salud que ponga en peligro la vida, tener hijos es considerado por la mayora de las personas como un objetivo esencial de la vida y no lograrlo causa stress.

Los altos niveles de stress pueden cambiar los niveles hormonales en las mujeres, causando ovulacin irregular y espasmos en las trompas de Fallopio, esto puede alterar la fertilidad. Tambin se ha encontrado en pacientes con altos niveles de stress se producen contracciones uterinas, que aunque la mujer no las sienta, pueden afectar la implantacin de los embriones. En hombres: altos niveles de stress pueden disminuir la produccin de espermatozoides.

Una pareja puede pensar en que su infertilidad es causada por estrs, si:

- tiene prdida de inters en sus actividades regulares - siente depresin por perodos prolongados de tiempo - se ha alejado de sus amigos, de su familia y colegas - tiene dificultad para concentrarse o pensar en otra cosa que no sea su problema de infertilidad - Altos niveles de ansiedad - Si disminuye la habilidad para cumplir tareas - Si tiene cambios en sus hbitos de sueo (dificultad para dormirse, despertarse antes de tiempo, dormir mas de lo usual) - Si tiene cambios en el apetito o peso (aumento o disminucin de peso)
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- Si aumenta el uso de drogas o alcohol - Si tiene pensamientos sobre la muerte o el suicidio - Si tienen pensamientos persistentes de pesimismo o culpa, amargura o rabia

Cundo pensar en otros factores? Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se considera infrtil a una pareja que luego de doce meses de relaciones sexuales sin anticonceptivos, no ha logrado el embarazo. Una vez transcurrido este tiempo debe acudir al especialista en fertilidad.

Un factor importante a considerar es la edad de la mujer, la calidad y la cantidad de vulos disminuye progresivamente despus de los 30 aos, y drsticamente despus de los 40. Recientemente se ha demostrado que la fertilidad del hombre tambin disminuye con la edad, despus de los 35 aos, el porcentaje de espermatozoides mviles decae un 2% cada ao.

No se puede dejar pasar el tiempo, porque empeoraramos el problema, agregando el factor edad como una causa ms de infertilidad

Nosotros recomendamos que: - Si la edad de la mujer est entre 35 y 38 aos espere slo 6 meses para acudir al especialista en fertilidad. - Visitar de inmediato el centro de fertilidad: si la mujer tiene 38 aos o ms. - Visitar de inmediato el centro de fertilidad: si la pareja tiene una causa conocida de infertilidad: menstruaciones irregulares, endometriosis, ovarios con quistes, si el
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hombre ha tenido varicocele, paperas o parotiditis, criptorquidea o sabe que tiene baja concentracin y movilidad de los espermatozoides. Cmo tratar estos casos de infertilidad por estrs

Comunicarse con la pareja Practicar la amistad Distraerse, yendo al cine, la playa, etc. Practicar algn deporte Hacer yoga o meditacin Terapia Cognitiva, que es una terapia de modificacin del pensamiento que establece la relacin del contenido del pensamiento, las emociones y el comportamiento, para esto deben acudir a un consejero profesional o un grupo de apoyo que sea recomendado por su mdico. El tratamiento recomendado por la Sociedad Americana De Medicina Reproductiva es la terapia cognitiva. Estudios recientes han demostrado que algunos casos se pueden resolver con terapia cognitiva solamente; y en los casos que se requiere tcnicas de reproduccin asistida se ha demostrado que las parejas que son tratadas simultneamente con terapia cognitiva tienen mayor probabilidad de embarazo. En qu momento debe pasarse a tcnicas de reproduccin asistida? Si en 4 meses de terapia no se ha logrado el embarazo, o si la pareja decide intentarlo de una vez.

qu elementos pueden alterar la fertilidad? Ademas de los aspectos fisiolgicos que pueden alterase por stress que ya hemos mencionado

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Problemas como el desempleo pueden causar una crisis en la vida que hace que las parejas tengan baja frecuencia en las relaciones sexuales, lo que causa que tengan menor probabilidad de lograr el embarazo

Las pruebas a la mujer Ovulacin Hay muchas formas de comprobar la ovulacin. Tradicionalmente, la mujer debe vigilar la temperatura basal del cuerpo tomndose la temperatura todas las maanas antes de levantarse de la cama. Mediante el uso de un termmetro muy sensible, se puede detectar la ovulacin al aumentar 0,5 o F (0,9 C). Este aumento se produce debido a que la progesterona, secretada slo despus de la ovulacin, altera el mecanismo regulador de temperatura del cuerpo. Desafortunadamente, esta temperatura slo puede utilizarse despus de determinar que ya se ha producido la ovulacin

Para predecir cundo se va a producir y regular el coito de forma apropiada, hay una serie de pruebas que pueden detectar un aumento sbito de hormona luteinizante (LH) anterior a la ovulacin. El coito debe empezar antes del cambio de color, ya que los vulos slo sobreviven de 12 a 24 horas mientras que los espermatozoides pueden vivir en las vas reproductoras de 2 a 4 das.

Tambin se pueden hacer anlisis de sangre para comprobar el funcionamiento ovulatorio defectuoso, tal como la medida de niveles de progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. La medida del estrgeno y FSH del Da 3 tambin contribuir a evaluar la calidad de los vulos y la reserva ovaria.

Temperatura Basal

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Es la temperatura que tienes en el momento que te despiertas por la mana, antes de realizar cualquier actividad, incluso antes de cepillarte los dientes. Se toma situando el termmetro bajo la lengua. Es importante tomarse la temperatura a la misma hora cada da. Debers anotar las variaciones de temperatura en una tabla como esta . Imprime tantas copias como necesites. Tu temperatura probablemente va desde los 36,2 a los 36,5 antes de la ovulacin. Durante los dos o tres dias despus de que ovules, la temperatura ascender de 0,3 a 1 y dura hasta finalizar el periodo. Si estas embarazada, este aumento posiblemente dure todo el embarazo.

Es interesante anotar la temperatura de varios ciclos para observar el patrn de cada ciclo. Si ests enferma o no es posible tomar la temperatura al despertar, posiblemente la lectura no sea correcta. Confirmacin de la reserva folicular y de la ovulacin Se llevan a cabo mediante 2 anlisis de sangre (determinaciones hormonales): 1 inmediatamente despus de comenzar con la regla (da 3 4 del ciclo) 2 en la segunda mitad del ciclo (da 21 22). Dado que ambas analticas se tienen que realizar en funcin de cundo se presente la siguiente menstruacin, no ser posible citarlas con fecha fija. A estos dos anlisis hormonales aadimos en algunas ocasiones una Biopsia del endometrio. Esta ltima tcnica, consiste en tomar una pequea muestra del endometrio (mucosa que tapiza el interior del tero). Con el estudio de esta muestra se confirma si, al menos en ese ciclo, ha habido ovulacin y que la cavidad uterina est adecuadamente preparada para alojar un embarazo.

La Biopsia de endometrio es tambin una prueba discretamente molesta (similar a la molestia que ocasiona la insercin de un DIU), por lo que generalmente administramos un analgsico y un ansioltico para tomar en las horas que preceden a la prueba.
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Anlisis post-coital La prueba posterior al coito se lleva a cabo aproximadamente en el momento de la ovulacin y varias horas despus del coito. Se usa para evaluar la calidad de las mucosidades y el nmero y motilidad de los espermatozoides Ecografa vaginal Consiste en la visualizacin de su aparato genital interno y pelvis mediante ultrasonidos. Hoy en da la capacidad de resolucin (?calidad de las imgenes?) de los ecgrafos es muy alta. Gracias a este primer estudio ecogrfico obtendremos una informacin exhaustiva del relieve de su tero, del endometrio, de sus ovarios, y podremos descartar la posible existencia de patologas que justifique la infertilidad, como: Malformaciones uterinas, Miomas, Quistes de ovario, Plipos endometriales, etc... En ocasiones la ecografa vaginal se completar con un estudio de los vasos (arterias y venas) uterinos y ovricos. Esta tcnica, denominada Doppler (Doppler color Doppler pulsado) se lleva a cabo a la vez que se realiza la ecografa y es totalmente inocua e indolora. En el caso de que en el estudio ecogrfico encontremos una patologa que lo justifique (por ejemplo, una sospecha de Mioma o de plipo que deformen el endometrio, o una sospecha de malformacin uterina), cabe la posibilidad que indiquemos la realizacin de una Histeroscopia (prueba ambulatoria consistente en visualizar el interior del tero mediante la introduccin de un pequeo aparato ptico a travs del cuello uterino). Para la realizacin de un estudio ecogrfico ptimo no es necesario que acuda a l con la vejiga llena

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6 La Histerosalpingografa Consiste en la inyeccin a travs del cuello uterino de un contraste radiolgico mientras se realizan varias radiografas para estudiar la cavidad uterina y comprobar que las trompas no estn obstruidas. Se lleva a cabo en la primera mitad del ciclo (entre los das 8 al 10) y siempre tras haber confirmado con un test de embarazo que no existe posibilidad de daar a un posible embrin. Esta prueba puede producir alguna leve molestia y tiene un mnimo riesgo de reaccin alrgica al contraste. Tambin puede favorecer el paso de grmenes hasta la cavidad abdominal, pudindose producir en muy raras ocasiones una peritonitis. Minimizaremos las molestias y el riesgo de infeccin administrndoles una medicacin analgsica y un antibitico antes de realizarse la prueba. A cambio, la histerosalpingografa (H.S.G.) no slo es una prueba que proporciona una gran informacin, sino que resulta imprescindible si se va a llevar a cabo una Estimulacin de ovulacin o una Inseminacin Artificial, ya que para que existan posibilidades de xito es necesario tener la seguridad de que los espermatozoides que depositaremos en la cavidad uterina van a poder llegar hasta el tercio externo de la trompa de Falopio, que es donde se produce la fecundacin del vulo femenino. Por ltimo, no es raro que en los ciclos siguientes a la H.S.G. se produzcan embarazos espontneos ya que el contraste tiene un cierto poder bactericida, lo que sumado a que se introduce en el aparato genital interno con una cierta presin, puede conseguir la re-permeabilizacin de un canal tubrico obstruido por pequeas adherencias o por moco tubrico denso Forma en que se realiza el examen

La paciente debe acostarse en una mesa de la sala de radiologa con las rodillas flexionadas hacia el pecho (posicin de litotoma), luego se le introduce un espculo en la vagina y se limpia el cuello uterino. Se inserta un catter a travs del cuello uterino y se inyecta un medio de contraste que llena el tero y las trompas de Falopio. Dicho medio de contraste hace que los rganos genitales y sus cavidades
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sean ms visibles en las radiografas, las cuales se toman para detectar cualquier anomala

Preparacin para el examen. Es probable que el mdico pida a la persona tomar laxantes la noche anterior al procedimiento para evitar que la materia fecal que hay en los intestinos impida la visibilidad necesaria de los genitales cuando se realiza el examen. Algunas veces, se pueden administrar enemas o supositorios el mismo da del examen y es posible que el mdico administre sedantes para ayudar a que la paciente se relaje durante el procedimiento. La paciente debe firmar un formulario de consentimiento antes de iniciar el examen y usar ropa hospitalaria durante el mismo. Generalmente, el examen se realiza en la semana siguiente al ciclo mestrual con el fin de asegurar que la paciente no est embarazada durante el examen. La persona debe informar al mdico si alguna vez se ha tenido cualquier tipo de reaccin alrgica al medio de contraste. No es necesario restringir la ingesta de lquidos ni de slidos antes del examen

Lo que se siente durante el examen. La prueba es muy similar a un examen vaginal relacionado con un frotis de Pap. Se pueden experimentar calambres tipo menstruales durante o despus del examen y, en caso de que el medio de contraste se haya filtrado a la cavidad abdominal, se puede sentir un dolor leve. Laparoscopia La laparoscopia es el procedimiento intraabdominal ms comn realizado en Estados Unidos. Tiene como finalidad poder ver directamente los rganos reproductores y reparar las anomalas descubiertas. Se dice que la laparoscopia es una ?operacin de ciruga que requiere una invasin mnima? debido a las pequeas incisiones requeridas para los telescopios e instrumentos usados para la operacin. En este procedimiento la paciente acude normalmente al hospital el

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mismo da de la ciruga y se le da de alta dos horas despus de que haya terminado la operacin. La operacin puede tardar de una a ms de cuatro horas. Es necesaria una anestesia general ? dormir completamente a la paciente ? para efectuar una laparoscopia. Tambin se necesita un tubo de respiracin debido a que los msculos respiratorios y abdominales, as como otros msculos, tienen que estar completamente relajados. En ciertas situaciones, se puede probar una anestesia en la columna vertebral (epidural), pero no es lo ideal. La laparoscopia puede proporcionar informacin importante sobre los rganos reproductores as como corregir muchas anomalas

Histeroscopia La Histeroscopia consiste en la introduccion de un sistema ptico dentro de la cavidad uterina, el grosor del mismo oscila entr los 3 y 4 mm, a travs del mismo, se puede ver el interior del tero, bien con visin directa o mediante el uso de una cmara de vdeo-endoscopia de alta resolucin, previamente hay que dilatar la cavidad uterina, pudiendo usar gas CO2 o diversos lquidos

LAS PRUEBAS AL HOMBRE Exploracin fsica Para determinar la fertilidad de un hombre, la exploracin fsica deber estudiar el nivel de masculinizacin, evaluando la vellosidad corporal y facial, la presencia de
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cierto aumento en una o ambas mamas (ginecomastia) y cualquier evidencia de cicatrices en el rea escrotoinguinal. El doctor evaluar a continuacin el desarrollo de los genitales exteriores, comprobando incluso si los testculos se encuentran en el escroto (1). Se habr de realizar una exploracin cuidadosa de los testculos, que incluir la medicin de su tamao y la evaluacin de su consistencia. Se examinar cuidadosamente el epiddimo (2) para determinar si es normal o est dilatado, si hay evidencias de quistes y si se puede palpar el conducto deferente. Los vasos sanguneos que entran al testculo en el cuello del escroto se habrn de examinar tanto con el paciente acostado como parado, que es uno de los mejores mtodos para determinar si hay o no un varicocele. Si hubiera dudas, se puede realizar un estudio Doppler del flujo sanguneo. Si algo sugiriera una inflamacin de la prstata, se deber realizar un tacto rectal de la prstata. El ultrasonido se est empleando cada vez ms para obtener una evaluacin ms precisa del tamao de los testculos, para excluir la presencia de pequeos quistes en el epiddimo y para determinar si hay algn signo de una condicin precancerosa en los testculos. Este estado precanceroso es ms comn en los hombres con una alteracin grave en la produccin de espermatozoides o que tienen antecedentes personales de criptorquidia (testculo no descendido). Seminograma y R.E.M Es una anlisis del semen del varn (recogido por masturbacin) tras haber guardado 4 das de abstinencia sexual. Si vive Ud. lejos del centro mdico es preferible que la recogida se lleve a cabo en el propio Hospital (para cuyo proceso le facilitaremos un lugar discreto anexo a nuestra Unidad de Medicina de la Reproduccin), o que al menos no hayan pasado ms de 90 minutos desde la eyaculacin hasta la entrega del material. En este ltimo caso es conveniente que durante el transporte hasta el hospital el frasco permanezca a la temperatura corporal (unos 36c). Tengan la precaucin de cerrar bien el recipiente y eviten que ste pueda volcarse durante el trayecto al hospital.

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El Seminograma Bsico no es suficiente para un estudio de Infertilidad, por lo que en Reproduccin siempre tiene que complementarse con el denominado Recuento de Espermatozoides Mviles (R.E.M.). Esta prueba, muy parecida a la que el Bilogo realiza en la ?capacitacin? del semen para llevar a cabo una Inseminacin Artificial o una Fertilizacin ?in vitro?, tiene por objeto identificar el nmero real de espermatozoides que son capaces de poder fecundar un vulo (una vez desechados los espermatozoides muertos, inmviles, con morfologa anormal o con movilidad alterada). El eyaculado normal, segn los criterios de la OMS sera el siguiente: Volumen Concentracin Movilidad Morfologa Leucocitos Inmunoglobulinas > ( 50 de % > espermatozoides progresivos estricto 1 envolventes < ) o > > > 25 15 2 20 % % milln 10 % de de millones progresin formas / / ml ml rpida

criterio <

normales ml cubiertos

En base al resultado del seminograma, el diagnstico sera el siguiente Normoespermia Oligozoospermia Todos los parmetros son normales Reduccin de la concentracin de espermatozoides.

-Leve-Moderada: de 5 a 20 millones / ml -Severa: < de 5 millones /ml Astenozoospermia Teratozoospermia Reduccin de la motilidad ( <50 % <25 % tipo 4) Aumento de formas anormales ( < 15 % ) Todas las variables subnormales.
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Oligoastenoteratozoospermia

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Azoospermia Leucocitoespermia Necrozoospermia Biopsia testicular

No hay espermatozoides en el eyaculado Aumento de leucocitos ( > 1 milln/ml ) Todos los espermios no viables y no mviles.

Este procedimiento consiste en tomar una pequea porcin de tejido del testculo, ya sea bajo anestesia local o general. El tejido se prepara luego cuidadosamente y se estudia para determinar el estado de la produccin de espermatozoides y la presencia de clulas de Leydig normales. Este anlisis es necesario para confirmar la presencia de una obstruccin o para identificar en qu etapas de la espermatognesis cesa la produccin de espermatozoides. Tambin es

especialmente til en algunos hombres con azoospermia (un recuento de espermatozoides cero) acompaado por altos niveles de folitropina y lutropina, un cuadro que sugiere que los tbulos seminferos han sufrido daos considerables. En estos hombres, no obstante, es posible demostrar que hay pequeas regiones en el testculo que siguen produciendo espermatozoides a pesar que las grandes reas en las que no hay espermatognesis ninguna. Algunas tcnicas para este procedimiento son la insercin de una pequea aguja en testculo (conocida como biopsia por puncin) o una biopsia abierta (en la que, mediante la incisin de la gruesa capa exterior del testculo, se obtiene un pequeo fragmento de tejido de aproximadamente el tamao de la cabeza de un cerillo). Estos procedimientos vienen acompaados por cierto grado de molestia localizada (que puede aliviarse con el uso de ropa interior que ofrezca apoyo). A veces (en alrededor de 1 cada 100 1 cada 200 pacientes) se puede dar una hemorragia que requiera de una segunda intervencin para controlar el sangrado. Tal como se plantea en la seccin sobre Tratamiento, una biopsia por puncin o una biopsia abierta del testculo pueden ser los mtodos de obtencin de

espermatozoides utilizados para una realizar una inyeccin directa al vulo (microinyeccin espermtica o ICSI = Inyeccin Intracitoplsmica de

Espermatozoides), asociados a una fertilizacin in vitro . Los tratamientos


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Los tratamientos para la infertilidad son varios que gracias a los avances las posibilidades de xito han crecido en los ltimos aos. Tras el diagnstico, el mdico aconsejar seguir el mas adecuado para cada caso. En infertilidad por causa desconocida la pareja va "quemando" etapas, empezando por procesos mas simples hasta llegar a los mas complejos hasta conseguir el tan deseado embarazo Relaciones programadas Este es el "tratamiento" mas simple. Basndose en los resultados de anlisis de sangre, el control de temperatura basal y ecografas vaginales, se determina el da del ciclo mas frtil para mantener relaciones sexuales.

Si los mdicos lo consideran oportuno, la mujer se administrar algn frmaco, como el clomifeno y las gonadotrofinas, que estimulan la ovulacin. Actualmente, con el avance en las tcnicas de ingeniera gentica, se producen gonadotrofinas con un alto grado de pureza que permite una mayor seguridad y eficacia. Asimismo, estos medicamentos se administran por inyeccin subcutnea, lo que significa un mayor confort para la paciente. La estimulacin con estas medicaciones debe controlarse para saber cundo el nmero y el tamao folicular son adecuados y, tras provocar la ruptura de los mismos con otro frmaco (hCG), se indica a la paciente que debe tener relaciones sexuales.

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En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de folculos y aparezcan sintomas que constituyen el sndrome de hiperestimulacin ovrica. Otro efecto que puede originarse es el embarazo mltiple, por eso, a travs de ecografas y control de los niveles hormonales, debe asegurarse que no existan ms de dos o tres folculos con un tamao apropiado. Por esta razn, la tasa de embarazo gemelar aumenta levemente tras este tipo de tratamiento. Inseminacin artificial Es una tcnica sumamente sencilla que se define como el depsito de espermatozoides de forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento prximo a la ovulacin, con la finalidad de conseguir un embarazo. La inseminacin artificial o intrauterina constituye la primera propuesta teraputica para aquellas parejas que consultan por esterilidad y que presentan: - Integridad anatmica de por lo menos una trompa de Falopio. - Buena concentracin de espermatozoides mviles

Indicaciones para su utilizacin Alteraciones leves del espermiograma. Dificultades coitales. Alteraciones del cuello uterino (moco cervical hostil). Endometriosis leve. Factor inmunolgico con bajo ttulo de anticuerpos. Alteraciones ovulatorias.
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Esterilidad de origen desconocida.

Fecundacin In Vitro (FIV

Es la tcnica madre de este tipo de tratamientos. En esta tcnica, la fertilizacin del vulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilizacin es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 200.000 espermatozoides alrededor del vulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. As se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento. Esta tcnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstruccin de las trompas. Sin embargo, a lo largo del tiempo, las indicaciones fueron amplindose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el vulo. As se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunolgicos, esterilidad de origen desconocido, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservacin embrionaria, las tcnicas de micromanipulacin, la recuperacin de espermatozoides, el cocultivo, el "assisted hatching" (extrusin asistida), el diagnstico gentico preimplantacional, etc

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7 PASOS DF LA FIV Hiperestimulacin ovrica controlada y monitorizacion de la ovulacin. Recuperacin de los ovocitos. fertilizacin y cultivo embrionario. Transferencia embrionaria. Mantenimiento de la fase ltea

Hiperestimulacin ovrica controlada y monilorizacin de la ovulacin Si bien los primeros casos de FIV fueron realizados durante ciclos espontneos, en la actualidad se sabe que los mejores resultados se logran gracias a la posibilidad de poder recuperar un buen nmero de vulos. El mdico desea optimizar las oportunidades de embarazo en cada intento de HV, por lo que administra medicacin para que se desarrollen varios folculos. Tener varios vulos y varios embriones, dar mayores expectativas de que al menos uno logre implantarse. Esta administracin se denomina hiperestimulacin ovrica controlada, pues busca el desarrollo multifolicular con un estricto control de su desarrollo para evitar posibles complicaciones. Para la hiperestimulacin se utilizan diversos frmacos. Es muy comn que los mdicos utilicen primeramente una medicacin denominada anlogo de GnRH, que al ser administrado durante un tiempo prolongado disminuye los niveles de las hormonas que produce la propia mujer, permitiendo controlar el ciclo con otra medicacin dada a la paciente. El anlogo de GnRH en general comienza a administrarse en el ciclo anterior a la fertilizacin, todos los das hasta el da de la aspiracin ovocitaria. En algunos pocos casos, el anlogo se comienza a administrar desde la menstruacin del ciclo de fertilizacin. Estos esquemas se denominan, respectivamente, largo y corto.

Una vez que la mujer comienza con la mestruacin se administran tambin diariamente las hormonas que estimulan la ovulacin. Para ello existen distintos medicamentos, con mltiples esquemas de administracin posibles. Actualmente se
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sabe que los mejores resultados suelen conseguirse con el uso de esquemas que utilizan solamente FSH recombinante. El mdico indica un esquema especfico para cada paciente (segn edad, niveles hormonales, respuestas previas, etc.), de modo que puede diferir entre las distintas mujeres. En algn momento del ciclo (generalmente a partir del da 8) el mdico indica a la paciente hacerse ecografas transvaginales y quizs anlisis hormonales. A travs de ellos se conoce cmo estn respondiendo los ovarios y por lo tanto, cmo se deben ajustar las dosis de los medicamentos. Cuando los folculos han logrado un crecimiento adecuado, se indica la inyeccin de otra hormona (hCG), con lo que se termina de madurar al ovocito. De 34 a 38 hs despus, se procede a la aspiracin folicular.

Si bien en la mayora de los casos se efecta hiperestimuiacin ovrica, es posible que el mdico no utilice ninguno de los frmacos previamente descritos, a fin de obtener la maduracin de un solo vulo y por lo tanto, el desarrollo de un solo embrin. Estos ciclos se denominan "espontneos o naturales", y pueden utilizarse en casos en que no se desee correr riesgos de embarazo mltiple, o cuando haya antecedentes de malas respuestas a la estimulacin. Recuperacin ovocitario En un principio los ovocitos se recuperaban por puncin de los folculos, por medio de una laparoscopia que requera ingreso hospitalario y anestesia general. Actualmente se efecta por va transvaginal y guiada con ecografa, lo que ha permitido efectuar esta tcnica en forma totalmente ambulatoria con el uso de anestesia local. Para realizar esto, el mdico primero realiza la anestesia local y luego usa un transductor ecogrfico vaginal que tiene una gua de puncin por donde se introduce la aguja. Esto le permite ver los folculos, puncionarlos y aspirar el contenido, que luego es enviado al bilogo para que determine si se aspir el vulo. Este procedimiento se repite con todos los folculos. El nmero medio de ovocitos recuperados es de 8-9, y el tiempo de duracin de la aspiracin de unos 30 minutos.
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No necesariamente de todos los folculos se recuperan vulos. Es posible que algunos folculos no tengan vulos o que los presenten en un estado madurativo, no apto para ser fertilizado. Por esta razn, el nmero de folculos que se ve en las ecografas de los das previos no es necesariamente el nmero de vulos que se recupera

Fertilizacin Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican segn su madurez. Ese mismo da, el marido o la pareja lleva una muestra de semen que se procesa por una tcnica denominada swim up o gradientes de Percoll para separar los espermatozoides mviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los vulos en la estufa, a la misma temperatura que la corporal de la mujer. Despus de unas 1 8 horas, los vulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilizacin es la presencia de dos proncleos, el masculino y el femenino Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese perodo, el vulo fecundado se divide varias veces, por lo que se transforma en un embrin multicelular
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Transferencia embrionaria La transferencia embrionaria es un procedimiento sencillo pero sumamente importante. Se efecta de forma ambulatoria sin necesidad de anestesia, portando los embriones en un catter blando que se introduce por el cuello del tero con el fin de depositar los embriones en la cavidad uterina. Generalmente la transferencia suele efectuarse unos 3 das despus de la recuperacin de los vulos.

El nmero de embriones a transferir es un tema muy debatido. En algunos pases se limita a un nmero mximo. Generalmente depende de las caractersticas de los embriones y de la edad de la mujer. Habitualmente, el nmero es entre 2 y 4 Mantenimiento de la fase ltea Se denomina fase ltea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulacin. En esta etapa normalmente el endometrio (capa interna del tero) se prepara para recibir al embrin por medio de una hormona denominada progesterona. En las pacientes que recibieron durante la fase folicular el anlogo de GnRH los niveles de progesterona suelen ser bajos, por lo que es necesario suplementarlos. Para ello se utilizan geles de aplicacin vaginal o inyecciones intramusculares de la hormona. Unos 14 das despues de la transferencia y si no hubo menstruacin, se efecta el anlisis de embarazo. Esta es una etapa de espera que genera mucha ansiedad, por lo que es conveniente efectuar una vida tranquila y realizar actividades que ayuden a la distraccin.

RESULTADOS DE LA FIV

Las tasas de embarazo de esta tcnica varan principalniente segn la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, la calidad dee los vulos, el nmero de embriones transferidos, la calidad espermtica, etc. Globalmente, las tasas de embarazo son aproximadamente de un 25-30% por ciclo iniciado, logrndose ms de un 70%
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despus de 4 intentos. Estos resultados se tienen que interpretar conociendo que la tasa de embarazo natural (fisiolgico) en las parejas es de 20 a 30%, con lo cual estas tcnicas permiten a parejas con muy pocas posibilidades de embarazo espontaneo (1% por ciclo) equipararse a la tasa de fertilidad de la naturaleza. Sin embargo, los resultados pueden variar entre los distintos centros, as como en un mismo centro en distintas pocas. Esto depende de mltiples factores. Muchas veces, tras efectuar una FIV sin resultados de embarazo, el mdico puede obtener algunas conclusiones que le permiten interpretar mejor la causa de la esterilidad y, en muchos casos, puede efectuar algunas modificaciones para prximos intentos

Micromanipulacin - ICSI (inyeccin espermtica intracitoplasmtica) Si bien la FIV permiti el tratamiento de muchos casos de infertilidad, se vea que en los casos masculinos las tasas de fertilizacin eran bajas. La tcnica dc ICSI consiste en la inyeccin de un unico espermatozoide en el vulo (Grfico 17). Para realizar esto se efecta un procedimiento idntico al que se describi previamente para la FIV con una unica variante en la etapa de fertilizacon: en vez de incubar los espermatozoides con el vulo, ste es inyectado para introducir un espermatozoide. Para ello se utiliza un equipo denominado micromanipulador que permite con una pipeta sostener el vulo y con otra pipeta ms delgada inyectarlo. Esta tcnica ha abierto una importante posibilidad terapetica, especialmente para la esterilidad conyugal de origen masculino. Hombres que hasta hace pocos aos tenan como nicas alternativas la adopcin, la inseminacin con semen de banco o la resignacin, hoy tienen la posibilidad de un embarazo. Despus de varios aos de experiencia con ICSI, se puede considerar que las posibilidades de xito de esta tcnica son similares a la de la FIV convencional en parejas estriles sin alteraciones masculinas. GIFT. Transferencia de gametos dentro de la trompa de Falopio

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El primer embarazo con esta tcnica fue publicado en 1984. En este caso se produce la fertilizacin en un ambiente natural, como lo es la trompa de Falopio. Sin embargo, requiere dos condiciones indispensables para su realizacon:

Presencia de por lo menos una trompa sana. Factor masculino normal, ya que no se puede objetivar la fertilizacin en el laboratorio. La tcnica consiste en la canalizacin con laparoscopia de la trompa de Falopio y la colocacin en su interior, a travs de un catter especial, de los gametos (ovocitos y espermatozoides) separados entre si por una burbuja de aire.

Tcnicas de recuperacin de espermatozoides En los pacientes con azoospermias es posible recuperar espermatozoides del testculo o de la va espermtica. Actualmente sabemos que en el caso de las azoospermias por obstruccin de la via espermtica (azoospermia obstructiva) se pueden recuperar espermatozoides casi en el 100 de los casos, mientras que en las azoospermias no obstructivas (por dficit de la produccin) este valor disminuye al 50%. En los casos obstructivos la recuperacin habitualmente puede ser realizada por una simple puncin del epiddimo o directamente del testculo mientras que en los pacientes con azoospermias no obstructivas generalmente suele ser necesario efectuar una pequea intervencin similar a una biopsia. Cuando se efecta una reproduccin asistida asociada a la recuperacin de espermatozoides, los pasos son similares a los de una FIV con la diferencia de que los espermatozoides deben ser extrados. En general, la recuperacin de espermatozoides se efecta el mismo da que la aspiracin de los vulos.

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Dado que estos espermatozoides tienen muy baja movilidad, deben ser utilizados para una tcnica de ICSI, con lo que se logran las mismas tasas de fertilizacin que con los espermatozoides eyaculados. En algunos casos suele ser posible ccriopreservar (congelar) material recuperado de manera tal que, s es necesario repetir el procedimiento, se puedan utilizar esos espermatozoides. Criopreservacin de embriones Como se vio previamente, los procedimientos de reproduccin asistida suelen efectuarse con una hiperestimulacin ovrica a fin de obtener un buen nmero de vulos y embriones. Usualmente el nmero de embriones que se transfiere est entre 2 y 4 principalmente, segn la calidad embrionaria y la edad de la mujer. Si hubiese ms embriones de los deseados para transferir, se pueden almacenar por medio de una tcnica denominada criopreservacin que consiste en mantener los embriones a muy bajas temperaturas, por lo que todas las funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado durante muchos aos. De esta manera, los embriones criopreservados pueden ser descongelados y utilizados un tiempo despus. Las ventajas de la criopreservacin son varias: permite contar con una alternativa para los embriones que no se desean transferir a fin de evitar el riesgo del embarazo mltiple, y adems permite incrementar las tasas de embarazo del procedimiento. Esto ltimo se debe a que se estn transfiriendo embriones logrados en ciclos previos, como si la pareja realizase ms de un ciclo de reproduccin asistida. Tambin se disminuyen los costos, ya que para la transferencia de los embriones criopreservados no son necesarias la hiperestimulacin ovrica, la recuperacin ovocitana y la fertilizacin in vitro. La transferencia suele efectuarse durante un ciclo ovulatorio normal de la mujer.

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Cocultivo Con la tcnica convencional, la transferencia de los embriones se efecta a los 2 3 das de la aspiracion de los vulos, pues no se pueden mantener ms tiempo en los medios de cultivo. Por eso se ha desarrollado la tcnica del cocultivo, por el cual los embriones se incuban con otras clulas o con medios especiales, lo que permite mantenerlos durante ms das in vitro (en la estufa) desarrollndose y creciendo. De esta manera slo los embriones de buena calidad y aptos seguirn su evolucin hasta el estado denominado de blastocisto (Grfico 18). Esto permite la transferencia de un menor nmero de embriones, lo que disminuye el riesgo de embarazo mltiple, pero con mayor potencial de desarrollo para aumentar las posibilidades de embarazo. Varios estudios han demostrado que los embriones en estado de blastocisto presentan una posibilidad mayor de implantacin que los embriones de 48 a 72 hs. Extrusin asistida (Assisted hatching) Los embriones estn rodeados de una capa denominada zona pelcida, ce la cual deben desprenderse para poder implantarse. Esto sucede una vez que el embrion est en la cavidad uterina adelgazando su zona pelcida gradualmente y ayudado por sustancias producidas por l mismo. Hay evidencias de que algunos embriones pueden carecer de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelcida. Por esta razn se dise un procedimiento denominado extrusin asistida en el cual se le efecta al embrin una pequea abertura en la zona pelcida unos minutos antes de transferirlo, a fin de facilitarle el desprendimiento y la consecuente implantacion. Esta tcnica suele efectuarse en embriones de mujeres de ms de 37 aos, en embriones con zona pelda engrosada y en pacientes con fallos previos de FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no implantaron.
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Diagnstico preimplantacional Es un procedimiento por el cual se estudia la composicin gentica del embrin antes de transferirlo. Para ello se estudian una o dos clulas de cada embrin que son analizadas con tcnicas de diagnstico rpido, por lo que se obtienen los resultados en el mismo da. Si los embriones presentan alguna anomala gentica, no son transferidos. Est indicado sobre todo en enfermedades genticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o en casos de abortos de repeticin. Donacin de ovocitos Se utiliza cuando la mujer no puede producir vulos o produce vulos de mala calidad, incapaces de originar un embrin viable. Este proceso consiste en la fecundacin de los vulos de una donante annima con el semen del marido de la paciente, obteniendo embriones en el laboratorio y transfirindolos al tero. La receptora es tratada con una medicacin que prepara el tero para recibir los embriones y permitir su desarrollo. Los vulos habitualmente proceden de las mismas mujeres que estn realizando un procedimiento de HV y tienen vulos sobrantes que aceptan donar. En algunos casos las donantes no son pacientes del programa de MV, debiendo en esta situacin estimularles la ovulacin y realizarles la puncin para obtener los vulos. Previamente, la donante realiza un chequeo y estudios de salud que permiten conocer la compatibilidad. Todas las tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad comparten sus diferentes pasos. Slo difieren en el mtodo de laboratorio a utilizar y en el momento y lugar de la transferencia de gametos y o embriones. Ovodonacin Qu es la donacin de ovocitos?

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Es el tratamiento indicado en las pacientes que, por diferentes razones no tienen ovocitos capaces de dar lugar a un embrin evolutivo y sano.

Consiste en realizar la Fecundacin In Vitro con los vulos de una donante y el semen del varn, transfiriendo despus los embriones a la paciente receptora.

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8 Cmo se realiza la Fecundacion In Vitro con ovocitos de donante? En primer lugar se realizan todas las entrevistas y pruebas descritas, y tambin se anotan las caractersticas fsicas y Grupo y Rh de la pareja. La paciente recibe un tratamiento de sustitucin hormonal con estrgenos y progesterona que prepara el tero para la recepcin de los embriones mientras espera la donacin. El mismo da en que se recuperan los ovocitos se hace la fecundacin in vitro con el semen del varn, y dos tres das despus se transfieren los embriones a la paciente. Hay que esperar mucho tiempo para la donacin? No, una vez realizadas las pruebas previas e iniciado el tratamiento de preparacin, generalmente la espera es de 2 a 4 semanas dependiendo del centro mdico.

La pareja tiene que aportar una donante de ovocitos? No. Los ovocitos proceden de donantes voluntarias aportadas por el Centro.

Podra donarle los ovocitos una hermana de la paciente? No, la Ley dice que no puede conocerse la identidad de la donante, tiene que ser annima.

Hay que firmar algn consentimiento en la donacin de ovocitos? Si, el de la Fecundacin In Vitro y unos prrafos que hacen referencia a que la FIV se va realizar con ovocitos de donante, que tiene carcter annimo y no podr saber su identidad, que ser su hijo a todos los efectos, y que corresponde al Equipo mdico la eleccin de la donante.

Se pueden saber las caractersticas de la donante? Si, pueden saberse sus caractersticas fsicas, ocupacionales, etc, todo excepto su identidad.

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Se buscan donantes con parecido fsico a la receptora? Las donantes se asignan basndonos en el Grupo y Rh y en las caractersticas fsicas, intentando que el aspecto fisico de la donante no difiera con el de la pareja receptora.

Quines son las donantes? Son mujeres jvenes y sanas que desean ayudar a otras mujeres a ser madres.

Se comprueba que las donantes de ovocitos estn sanas? Si, y que sus familiares tambin lo estn. Se someten a una revisin mdica, ginecolgica y analtica muy completa.

Cuntos embriones se transfieren? Habitualmente solo se transfieren 2 embriones, an as en el 35% de las pacientes el embarazo es gemelar.

Son elevadas las posibilidades de embarazo? S, es la tcnica de reproduccin asistida con mayores probabilidades de xito por ciclo. Los embriones tienen un gran potencial de implantacin ya que proceden de ovocitos de una mujer joven sin problemas de esterilidad y el tero se prepara hormonalmente de forma ptima para recibirlos.

Qu es la donacin de embriones? Es la tcnica de reproduccin asistida en que se transfieren embriones que llevan carga gentica de otro varn y otra mujer.

Est indicado cuando ambos miembros de la pareja presentan incapacidad para ser padres con sus ovocitos y espermatozoides.

De dnde proceden los embriones? Pueden proceder de parejas que han realizado la Fecundacin In Vitro, que ya no
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quieren tener ms hijos y que desean donar los embriones a otras parejas para que como ellos, puedan finalmente ser padres. Estos embriones estn congelados. Tambin pueden proceder de una donante de ovocitos y un donante de semen. En este caso los embriones se transfieren "en fresco" 2 3 das tras la fecundacin. Las posibilidades de embarazo en estos casos son mucho ms elevadas ya que las donantes de ovocitos suelen ser mucho ms jvenes que las pacientes con problemas de fertilidad y adems los embriones no se han congelado.

Diagnstico pre-implantacional Mediante micromanipulacin es posible extraer una clula de cada embrin antes de ser transferidos al tero. La clula es analizada con la ayuda de tcnicas de PCR (Polimerase Chain Reaction) y FISH (in situ hybridization), para detectar posibles anomalas cromosmicas y genticas. Los embriones con anomalas detectadas entonces no son transferidos, esto aumenta la tasa de implantacin de embriones sanos y disminuye la tasa de abortos.

Esta tcnica beneficia a aquellas pacientes que:

Han tenido fallas de implantacin despus de varios ciclos de FIV o ICSI. Tienen antecedentes familiares por defectos cromosmicos o genticos. Requeriran amniocentesis si quedan embarazadas. Es posible detectar las anomalas cromosmicas del embrin antes de colocarlo en el tero, durante la Fecundacin in vitro o ICSI.

El Diagnstico Gentico Preimplantacin (PGD), es una tcnica nueva que permite detectar alteraciones cromosmicas o genticas de un embrin antes de su implantacin en el tero. Esta deteccin precoz se realiza en embriones de 8
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clulas, durante un procedimiento por Fecundacin in vitro (FIV) o ICSI (inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide), aumentando la probabilidad de embarazo.

Al igual que ocurre con los embriones de gestaciones logradas naturalmente, en los procedimientos de fertilizacin in vitro (FIV) se observa que la mayora detienen su desarrollo en estados tempranos. Analizando estos embriones, se encuentra que la mayora de ellos es portador de anomalas genticas letales, lo cual explica porque detienen su crecimiento. El Diagnstico pre-implantacional est indicado en:

Pacientes con riesgo de transmitir enfermedades genticas a sus hijos Mujeres mayores de 35 aos, en las cuales existe un incremento de riesgo para gestaciones con anomalas cromosmicas Parejas que han tenido fallas repetidas en procedimientos de FIV o ICSI, por motivos inexplicables. De esta manera, es posible aumentar notablemente las probabilidades de embarazo en estas parejas. Casos de abortos espontneos repetidos que no tienen causa aparente.

Para hacer el diagnstico pre-implantacional, el tercer da despus del FIV o al ICSI, se realiza una "biopsia", tomando una o dos clulas (blastmeras) de cada embrin, con la ayuda de un potente microscopio y un micromanipulador. El embrin se coloca de nuevo en la incubadora, para que contine su desarrollo. Mientras, el anlisis de las blastmeras se realiza mediante estudios moleculares (PCR) o citogenticos moleculares (FISH), segn cada caso en particular:

PCR (Polimerase Chain Reaction): con este estudio se busca determinar si el embrin es sano para ciertas anomalas que podra heredar. Esto se determina por los estudios genticos de los padres o antecedentes de hijos con trastornos de importancia. Por ahora, est indicado para descartar la presencia de la fibrosis
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qustica, anemia falsiforme, talasemia, hemofilia A y B, sndrome de X frgil, enfermedad de Huntington y sndrome de Down, entre otros trastornos de gravedad.

FISH (Fluorescence in situ hibridization): se utiliza para detectar si el embrin es portador de una anomala cromosmica numrica o estructural.

Luego de obtener los resultados del diagnstico pre-implantacional los embriones sanos son colocados en el tero de la madre.

Diagnstico Pre-concepcional Es posible seleccionar los vulos de buena calidad en mujeres de ms de 40 aos de edad, para aumentar el xito de la Fecundacin in vitro. La calidad y la cantidad de vulos de una mujer disminuye con la edad, drsticamente despus de los 40 aos, ocasionando la disminucin de la tasa de embarazos, con la ayuda del Diagnstico Pre-concepcional, que consiste en extraer el cuerpo polar del vulo y analizar los cromosomas mediante FISH, es posible escoger cules son los vulos de buena calidad, para la Fecundacin in vitro o ICSI, aumentando la probabilidad de lograr el embarazo Congelacin de embriones La preservacin es el principal efecto de la aplicacin de bajas temperaturas sobre materia orgnica. Contradictoriamente, el efecto de las bajas temperaturas sobre organismos an vivos es el de la destruccin.

Debido a la cristalizacin de hielo dentro de las clulas, las reas afectadas quedan totalmente destruidas.

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As pues la congelacin de embriones implica un serio riesgo para su integridad y su supervivencia. An as, la inmensa mayora de los especialistas implicados en la biologa de la reproduccin consideran que son ms las ventajas (reduccin del nmero de ciclos de estimulacin y por tanto de los costes, control de hiperestimulaciones ovricas) que los inconvenientes (no supervivencia). Hoy en da, frente a la consolidada tcnica de congelacin de embriones tanto en los estadios de zigoto pronuclear (Da+1) como de clulas (6-8 blastmeros, Da+3), existe la opcin de criopreservacin en el estadio de blastocisto (Da+5, +6 o +7). Mediante la incorporacin de crioprotectores, se aumentan en gran medida las posibilidades de supervivencia. Por otro lado la velocidad de enfriamiento es apropiadamente lenta facilitando el equilibrio osmtico. descongelacin se realiza a una velocidad mucho mas alta. Por el contrario, la

Al descongelar los embriones se produce un endurecimiento de la zona pelcida as como la destruccin parcial de la misma. Para ayudar la implantacin se realiza la tcnica de eclosin asistida (assisted hatching) que contrarresta el efecto de endurecimiento. Indicaciones para la congelacin de embriones 1) almacenamiento de los embriones viables sobrantes a una transferencia 2) almacenamiento de todos los embriones cuando haya riesgo de sndrome de hiperestimulacin ovrica, mala repuesta endometrial u otras causas sobrevenidas (por ejemplo, enfermedad de la mujer receptora) 3) almacenamiento de todos los embriones generados para donacin. Los estadios exponenciales (4,6,8...) son mas resistentes a la congelacin (Lassalle et al., 1985) Recientemente Edgar et al. (2000) demuestran que la tasa de implantacin de los embriones que conservan todas sus clulas intactas al ser descongelados es la misma que la de los embriones "frescos", y que a mayor perdida de blastmeros menor potencial de implantacin. Congelacin de zigotos
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La congelacin de embriones en el estadio de zigoto rinde muy buenos resultados tanto si se considera la supervivencia a la descongelacin (60% - 90%) como si se considera la tasa de gestacin, que oscila en torno al 30% (Veeck et al., 1993) y no requiere aparatos ni medios adicionales a los propios del laboratorio de FIV.

La criopreservacin de zigotos aparece como una opcin altamente recomendable en aquellos ciclos de FIV en los que se generan muchos zigotos normalmente fecundados. La principal objecin planteada a esta estrategia concierne a la imposibilidad de seleccionar los embriones segn su calidad.

Las ventajas de la criopreservacin en el estadio de zigoto son: 1) alto porcentaje de supervivencia 2) facilidad de programacin del proceso 3) que no se requiere equipamiento adicional.

Congelacin de blastocistos Un embrin que se desarrolla hasta el estadio de blastocisto ha activado su programa gentico, ha superado el momento de la compactacin entre sus blastmeros y, en la mayora de los casos, ha establecido al menos dos lneas celulares diferenciadas. Se puede decir pues, que los blastocistos tienen alta capacidad de divisin y de implantacin porque han superado la seleccin que imponen los mnimo cinco das de cultivo in vitro requeridos para alcanzar ese estadio. La transferencia de embriones "frescos" en el estadio de blastocisto rinde altas tasas de implantacin. El inconveniente radica en determinar las condiciones de cultivo in vitro ptimas. Y el obstculo del cultivo largo no es el nico: no slo hay que conseguir que los embriones se dividan correctamente durante cinco das o ms, sino que hay que disponer de protocolos de criopreservacin de fcil manejo. Es por todo ello que hoy en da an no tenemos series de resultados concluyentemente amplias como para poder catalogar adecuadamente la
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criopreservacin de blastocistos. De todos modos, en lo que a resultados de la transferencia de blastocistos descongelados se refiere, los datos comunicados son alentadores ya que las tasas de implantacin oscilan entorno el 50% mientras que las tasas de gestacin superan de largo el 40%

El cultivo hasta blastocisto puede ser el protocolo de eleccin ante los casos de fallos repetidos de FIV (ms de diez embriones de buena calidad transferidos sin xito), o en los casos en los que deban evitarse las gestaciones mltiples.

Por tanto, las ventajas de la estrategia de criopreservacin de blastocistos son: 1) Permite una alta seleccin de los embriones 2) Se observa claramente su supervivencia postdescongelacin.

Los inconvenientes son: 1) Dificultad de programacin dentro de la rutina del laboratorio, 2) Requerimientos de medios y utillaje adicionales 3) Imposibilidad de prever la cancelacin ya que se descongela el mismo da de la transferencia. Los riesgos Riesgos De La Fertilizacin In Vitro (FIV) Los medicamentos y procedimientos que se requieren para la fertilizacin in vitro (FIV) en raras ocasiones presentan com-plicaciones. No obstante, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva hace las siguientes advertencias:

Riesgos de los Medicamentos


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? Si bien una leve molestia y enrojecimiento pueden ocurrir con cualquier medicacin inyectable como las que se utilizan para FIV, en muy raras ocasiones existen reacciones alrgicas

? El sndrome de hiperestimulacin ovrica puede ocurrir durante el uso de medicamentos de estimulacin de la ovu lacin, especialmente con gonadotrofinas inyectables. Esta complicacin ocurre en menos del 1% de las pacientes que obtienen un ovocito captado en la FIV. En los casos severos, la hiperestimulacin ovrica puede provocar deshidratacin, grandes cantidades de lquido acumulado en las cavidades abdominal y pleural, trastornos de la coagulacin y dao renal. Ocasionalmente, hiperestimulacin. los ciclos de IVF son cancelados para prevenir la

? Ciertos estudios controversiales han vinculado a las drogas de estimulacin ovrica con el desarrollo de cancer de ovario. Aunque se trata de estudios contradictorios, algunos investigadores han reportado un incremento del cancer de ovario "borderline" en mujeres que han utilizado gonadotrofinas inyectables. Un cuidadoso uso de estas drogas es razonable hasta que se disponga de mayores datos de investgacin, pero tambin es importante sealar que el logro de un embarazo reduce el riesgo en vida de desarrollar cancer de ovario.

Captacin de ovocitos ? La captacin de ovocitos con gua ecogrfica transvaginal es un procedimiento en que una aguja larga y delgada pasa a traves de la vagina hacia el ovario. Aunque se realiza bajo sedacin o anestesia local, este procedimiento puede causar un malestar leve a moderado. Las injurias durante el procedimiento son

extremadamente raras. Las estructuras cercanas al ovario como la vejiga, intestino o vasos sanguneos podran ser lesionados y requerir ciruga posterior. Un sangrado ovrico limitado puede ocurrir, aunque la necesidad de transfusiones es extremadamente rara al igual que la posibilidad de infecciones posteriores
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? La captacin de ovocitos por va laparoscpica puede complicarse por cualquiera de los riesgos asociados con este procedimiento. El riesgo de lesiones mayores a la vejiga, tero, vasos sanguneos u otras estructuras pelvianas ocurre aproxi madamente en 1 en 500 a 1000 cirugas. Si alguna lesin ocurre, se requiere ciruga posterior. Las infecciones luego de las laparoscopias son raras al igual que las complicaciones de la anestesia en mujeres saludables. Transferencia embrionaria La transferencia embrionaria puede generar una leve irritacin en el cervix o en el tero. Embarazo ? No existe incremento en el riesgo de malformaciones en nios concebidos a travs de FIV. La tasa de prdida de embarazo o aborto (alrededor del 20 %) es similar a la de la poblacin general y se relaciona con la edad de la mujer. El riesgo de embarazo ectpico (tubario) esta incrementado alrededor del 5 % (1 en 20 comparado con 1 en 80 en la poblacin general). Es posible obtener embarazos tanto en las trompas como en el tero a la vez, lo cual es sumamente inusual.

? El riesgo de embarazo mltiple ? mellizos, trillizos o ms ? es mucho mayor en pacientes que realizan FIV. La tasa de mellizos con FIV es de aproximadamente 25 % y la tasa de trillizos o ms es de aproximadamente 5 %. Los embarazos mltiples se complican por un riesgo incrementado de trabajo de parto pretrmino, parto prematuro, hemorragia materna, parto por cesrea, hipertensin asociada al embarazo y diabetes gestacional.

Ver Complicaciones en embarazos mltiples Stress

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La FIV es habitualmente considerada como uno de los procedimientos de fertilidad que producen mayor stress. Para aliviar sus preocupaciones, las pacientes deben autoeducarse acerca de la FIV; buscar apoyo familiar, en amigos y asesoramiento profesional; aprender y practicar ejercicios de relajacin y tcnicas de meditacin; y cuidar de sus cuerpos a travs del reposo, ejercicio y dietas adecuadas

LA ESTERILIZACION El problema que ahora nos ocupa de una importancia terica y prctica indiscutible se circunscribe, especialmente, a las intervenciones quirrgicas que provocan esterilizacin, es decir, aquellos procedimientos que producen la incapacidad del individuo para reproducirse. En la mujer, la ligadura o electrocoagulacin de la trompas de Falopio, y en el hombre la vasectoma o ligamiento de los conductos espermticos (conductos deferentes). Como punto de partida para el anlisis de esta cuestin, hay que destacar que toda intervencin mdica quirrgica, desde un punto de vista objetivo, provoca una lesin en el individuo, es decir, un dao en el cuerpo o en su salud. De modo que, como principio general, debemos convenir que la esterilizacin, en el estado actual de nuestro derecho, configura una hiptesis de lesin incurable permanente prevista en el art. 467 del Cdigo Penal, cuyo texto establece que ser sancionado con pena de prisin de dos a cinco aos y multa de treinta y una de ciento veinticinco dlares, si la lesin produjere la prdida o incapacidad permanente. Vale decir que, de acuerdo a lo establecido y tiene concordancia ya que en nuestra legislacin no tipifica a la esterilizacin sea esta voluntaria o forzosa como un delito por esta normativa, las prcticas quirrgicas que tengan como resultado la esterilizacin de una persona, no configuran un delito reprimido por el Cdigo Penal. La esterilizacin puede referirse a: En biologa, medicina y qumica, la esterilizacin es un proceso para eliminar
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toda forma de vida, incluidas las esporas.

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En medicina y veterinaria, esterilizacin es el mtodo por el cual se hace

infecundo y estril a un ser vivo. La esterilizacin es el proceso de eliminacin de toda forma de vida, incluidas las esporas. Es un trmino absoluto que implica prdida de la viabilidad o eliminacin de todos los microorganismos contenidos en un objeto o sustancia, acondicionado de tal modo que impida su posterior contaminacin. Se trata de un trmino probabilstico, de modo que tras un adecuado proceso de esterilizacin, se debe llegar a una probabilidad de encontrar microorganismos igual o menor que una unidad contaminada en un milln de unidades sometidas a un proceso de esterilizacin. Mtodos de esterilizacin, detallados a continuacin. Mtodos qumicos Los mtodos qumicos de esterilizacin son aquellos que involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismos, tales como el xido de etileno y el etanol. Mtodos fsicos Los mtodos fsicos son aquellos que no involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismo, sino procedimientos fsicos (como la radiacin ionizante, el calor) o la ultrafiltracin de soluciones con membranas que impiden el paso de microorganismos, incluyendo virus. Mtodos trmicos Los mtodos trmicos suelen englobar todos los procedimientos que tienen entre sus fines la destruccin de los microorganismos por el calor. Nos estamos refiriendo tanto a la Pasteurizacin y a la Esterilizacin, cuya finalidad principal es la destruccin microbiana, como al Escaldado y a la Coccin, procesos en los que tambin se consigue una cierta reduccin de la flora microbiana, pero que sus objetivos principales son la variacin de las propiedades fsicas.
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Aplicaciones En medicina es empleado principalmente para eliminar agentes patgenos de los materiales quirrgicos. En investigacin de laboratorios cientficos es empleado principalmente para eliminar microorganismos de los elementos de trabajo, evitando as la contaminacin de la muestra, recipientes y material de trabajo. En la industria alimentaria se emplea para aumentar la vida til de los alimentos. Los alimentos esterilizados ms comunes son los enlatados. Esterilizacin masculina FAQ La vasectoma es un procedimiento de ciruga menor que pone fin a la fertilidad masculina permanentemente. Su mecanismo de accin La vasectoma interrumpe los conductos deferentes, con lo cual se impide que los espermatozoides lleguen al semen; por consiguiente, el semen se eyacula sin espermatozoides. Puede usar la esterilizacin masculina, Cualquier hombre (pareja) que est seguro de que no desea o no debe tener ms hijos y desea protegerse permanentemente contra el embarazo No hay razones para negar la esterilizacin a ningn hombre. Los hombres que tienen ciertas condiciones deben posponer el procedimiento de esterilizacin hasta que se haya resuelto la condicin. (Para ms informacin, vanse los criterios de elegibilidad de la OMS.) Ventajas: Sumamente eficaz Permanente No tiene efectos secundarios sistmicos No interfiere con el acto sexual
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Fcil de usar Menos riesgo quirrgico y menos costosa que la esterilizacin femenina Desventajas: Probabilidades de arrepentimiento Riesgos y efectos secundarios relacionados con los procedimientos de ciruga menor Eficacia demorada No protege contra las ETS/VIH Posible aumento del riesgo de contraer cncer de la prstata Efectos secundarios posibles Un poco de dolor y molestia durante el procedimiento o justo despus de ste Las complicaciones relacionadas con el procedimiento mismo rara vez ocurren La vasectoma NO surte efecto inmediatamente (Toma por lo menos 12 semanas o 20 eyaculaciones para que los conductos deferentes estn completamente libres de espermatozoides) Debe practicarse la abstinencia o usarse un mtodo de respaldo, como un condn, hasta que surta efecto Dado el carcter permanente de este mtodo, es muy importante dar un asesoramiento a fondo. Durante el asesoramiento se puede determinar cules clientes tienen ms probabilidades de arrepentirse. Caractersticas que se relacionan con el arrepentimiento de los clientes: Menores de 30 aos Solteros o recin casados No tienen hijos varones Se ha presionado al cliente para que tome la decisin
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La compaera se opone a la decisin Limitado acceso a otros mtodos La esterilizacin femenina La esterilizacin femenina es una forma de contracepcin permanente, significa que te protege de un embarazo para siempre. Solo debe emplearse por mujeres que estn absolutamente seguras que no desean tener un nio nunca ms. Usualmente no es reversible. Cuesta alrededor de 1000 a 2500 dlares es USA, pero esta suma es por una contracepcin para toda la vida.

De 100 mujeres usando esterilizacin femenina Uso tpico: 1 o menos de ellas se embarazan Uso perfecto: 1 o menos de ellas se embarazan

Hay diferentes mtodos para la esterilizacin femenina, que implican una ciruga menor por una pequea incisin en el abdomen. Todos los mtodos cortan u ocluyen las trompas de Falopio (son los canales por los que transitan los vulos desde el ovario al tero); de forma que el esperma no puede ascender y fertilizar
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el vulo. El mtodo que usted decida con el agente de salud, se basar fundamentalmente en su necesidad mdica y cuando decida hacerse la esterilizacin. (Algunas mujeres se esterilizan despus del nacimiento del bebe o de un aborto, otras eligen cualquier situacin).

Ligadura Tubaria: Un trozo de la trompa de Falopio, es cortado y cocido con material de sutura. Esto se hace habitualmente despus del parto.

Esterilizacin por Corriente Elctrica: Una corriente elctrica es usada para quemar y destruir la trompa de Falopio despus de haber sido cortada. El cirujano har una pequea incisin en el abdomen e insertar por dicho orificio, un instrumento con un telescopio de pulgada (laparoscopia), para ver las trompas de Falopio. Otro instrumento es usado para aplicar la corriente elctrica. Esta esterilizacin no es reversible.

Banda de Silicona (anillo tubario): El cirujano har una pequea incisin e insertar el laparoscopa. A travs del laparoscopa, insertar con un dispositivo especial una banda elstica que estrecha, y forma una alazada con la trompa y la mantiene firme. La trompa luego ser clampeada firmemente.

Broches. Hay dos tipos que pueden ser usados. Uno que tiene el aspecto de un broche de ropa, se lo coloca sobre la trompa y se clampea firmemente. Se lo inserta a travs de una incisin pequea y se lo coloca en la trompa por medio de un dispositivo especial. El otro tipo de broche es redondo y se lo cierra sobre la trompa de Fallopio. Se lo inserta por una pequea incisin en el abdomen.

Cun efectiva es la esterilizacin tubaria? La esterilizacin es uno de los mejores mtodos de control de la natalidad. Es 99% de efectivo. Esto significa que si 100 mujeres, se practican la esterilizacin tubaria,1 quedar embarazada al ao.

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La esterilizacin femenina no protege de las enfermedades de transmisin sexual. Pocas mujeres pueden quedarse embarazadas despus de la operacin. Despus de una esterilizacin por ligadura o seccin de la trompa de Fallopio, hay un alto riesgo de embarazo tubario, ms que de un embarazo uterino.

Hay algn problema con la esterilizacin femenina? Un pequeo nmero de mujeres, refieren ms dolor menstrual despus de haberse efectuado la esterilizacin. Si tiene alguno de los siguientes sntomas, consulte con su agente de salud.

Retraso menstrual o prdida de la menstruacin Severo dolor pelviano Nauseas Tensin mamaria

Qu pasa si decido despus de hacerme una esterilizacin tubaria, que deseo tener un embarazo? La esterilizacin femenina es una buena opcin slo para algunas mujeres. La esterilizacin femenina es una buena solucin para mujeres adolescentes tardas o adultas jvenes, que padezcan serios problemas mdicos que les impida quedar embarazadas, que prefieran no tener hijos o que necesiten anticoncepcin permanente y definitiva.

Si decide que desea quedar embarazada, luego que sus trompas quedaron seccionadas y suturadas, usted debe ser capaz de volver sus trompas permeables. La ciruga para revertir la esterilizacin es ms importante y solo es exitosa en un 70%. Menos de un 1% de las mujeres logran repermeabilizar las trompas, por ello las mujeres deben estar muy seguras que no desean tener ms hijos. Las aseguradoras no pagan por revertir una esterilidad femenina tubaria.

Esterilizacin voluntaria

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Se entiende por esterilizacin voluntaria al procedimiento quirrgico que secciona las trompas de Falopio en la mujer, o los conductos deferentes en el varn. De este modo, produce una incapacidad permanente de procrear un hijo.

En la actualidad, este procedimiento es realizado cada vez con mayor frecuencia, especialmente por parejas mayores de 30 aos, con matrimonios estables de ms de 10 aos, y tambin por aquellas que creen que han completado su familia y ya no quieren tener otros hijos.

A diferencia de las otras opciones contraceptivas, la esterilizacin debe ser considerada como un mtodo permanente y definitivo. Sin embargo, existe un 1% de parejas que se arrepienten luego de haberse ligado y se someten a procedimientos de reanastomosis, tanto de las trompas como de los conductos deferentes. Estas operaciones, que intentan recanalizar los conductos obstruidos, pueden ser difciles de realizar y sus resultados son muy variables, llegando al embarazo, en las mejores circunstancias, hasta en un 60% de los casos.

En cuanto a la esterilizacin femenina o ligadura de trompas, el procedimiento puede ser hecho en diferentes momentos de la vida de la mujer y usando distintas tcnicas y formas de abordaje. Es frecuente que las pacientes soliciten que se les ligue inmediatamente luego del parto; si este termin en una cesrea, la ligadura se la hace muy fcilmente y no va a requerir de un costo adicional para la paciente.

Luego de un parto vaginal es igual de sencillo hacerlo, mediante una pequea incisin en el ombligo y que no requiere de una hospitalizacin larga ni de un costo econmico muy alto.

La ligadura posparto o pos-cesrea tiene un riesgo de fallo del procedimiento ligeramente mayor que en una mujer no embarazada, ya que las trompas estn usualmente ms dilatadas de lo normal, debido a los cambios anatmicos propios del embarazo.

En el caso del varn, la seccin de los conductos deferentes -que se conoce con el
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nombre de vasectoma- es un procedimiento sencillo que se hace por consulta externa y con anestesia local. En general, tiene pocas complicaciones y carece de efectos secundarios a largo plazo. Luego de realizado este procedimiento, se requiere que se use algn otro tipo de mtodo anticonceptivo durante los tres meses subsecuentes, para que se eliminen todos los espermatozoides que estaban acumulados en la parte distal al sitio de la seccin.

NORMA DE ESTERILIZACIN VOLUNTARIA

El Foro como parte de la sociedad civil ha querido poner a disposicin de las personas la norma sobre esterilizacin voluntaria que rige desde noviembre 2000 en nuestro pas.

Como resultado de nuestro trabajo directo con las mujeres, nos hemos percatado que esta norma es prcticamente desconocida por la ciudadana y, lo que es ms grave, por los funcionarios de salud.

Esto hace que se niegue un derecho tan sentido por las mujeres como es decidir respecto de su maternidad y salud reproductiva. Los obstculos que las mujeres enfrentan al solicitar la intervencin son: el desconocimiento de la norma, la

exigencia de requisitos obsoletos como la autorizacin de su cnyuge o pareja, un determinado nmero de hijos, edad, entre otros. Adems se aprecia como dificultades la presin ejercida por algunos facultativos para que las mujeres desistan de su decisin.

Asimismo, uno de los aspectos ms preocupantes es el largo tiempo que las mujeres deben esperar una vez ingresada su solicitud al sistema, el cual ha llegado a ser de dos aos. Tiempo que implica un riesgo de embarazo no deseado.

Esta situacin demuestra una vez ms que la salud de las mujeres y sus derechos reproductivos son postergados privilegiando otras necesidades.

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Ponemos en conocimiento de las mujeres en particular y de la ciudadana, las normas de esterilizacin voluntaria para que hombres y mujeres ejerzan el derecho a decidir sobre esta materia.

El Foro invita a todas/os a realizar un control ciudadano de esta norma denunciando las irregularidades y negacin de este derecho. Esperamos recibir informacin, denuncias, consultas que nos permitan hacer un seguimiento del cumplimiento de esta norma.

LA ESTERILIZACIN FORZOSA La prensa internacional ha denunciado la prctica de la esterilizacin de minusvlidos realizadas hasta los aos setenta en Estados Unidos, Suecia, Noruega, Austria y Suiza. No es posible saber el nmero total de personas afectadas, pero la informacin publicada en los peridicos muestra una sistemtica y trgica violacin de los derechos fundamentales de miles de personas. Los gobiernos de los pases mencionados han respondido asegurando que se trata de hechos dignos de condena, pero que pertenecen al pasado. Sin embargo, el fenmeno de la esterilizacin est hoy mucho ms difundido que en el pasado. La esterilizacin forzosa amenaza an a muchas personas como una espada de Damocles. En Europa, los minusvlidos no estn exentos de este peligro. En 1992 el Parlamento europeo aprob una resolucin que contempla, para los minusvlidos, la imposicin de la esterilizacin como conclusin de un proceso judicial. Aunque se hayan tomado algunas medidas para evitar abusos, esto es algo inaceptable, pues atenta contra los derechos de esas personas. Ya en Alemania y Espaa se ha despenalizado la esterilizacin de los deficientes mentales. Sin embargo, en los pases del Tercer Mundo es donde ms se promueve e impone la esterilizacin. Esta prctica es hoy uno de los mtodos ms utilizados para el control demogrfico. El informe de 1997 del Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin revela que la esterilizacin se est aplicando al 40% de la poblacin como un mtodo de control demogrfico.

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Se pueden recordar las esterilizaciones forzosas en la India de los aos setenta. Ms recientemente, la esterilizacin de mujeres en Filipinas. En este ltimo pas, se trata de un programa promovido por la Organizacin Mundial de la Salud. Dirigentes del movimiento pro vida de dicho pas han denunciado que las vacunas con que las mujeres fueron vacunadas contra el ttano contenan una sustancia que las ha dejado estriles, se espera que slo temporalmente. Hace aos que la Organizacin Mundial de la Salud ha estado buscando una "vacuna" que permita manipular el sistema inmunolgico de manera tal que se produzca el aborto al inicio del embarazo. MTODOS IRREVERSIBLES DE LA ESTERILIZACIN VOLUNTARIA

Los hombres y las mujeres que no desean tener ms hijos pueden realizarse voluntariamente una esterilizacin: vasectoma (para los hombres) o ligadura de trompas (para las mujeres). Es una decisin que es preciso tomar libremente, sin ninguna presin y muy meditadamente. Ninguno de estos dos mtodos son recomendables para los jvenes precisamente por su irreversibilidad.

La vasectoma. Escisin y ligadura de los conductos deferentes

La ligadura de trompas. Escisin y ligadura de las trompas de Falopio.

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El mtodo de obstruccin tubrica definitiva (ESSURE).

La vasectoma

Es una tcnica sencilla que se practica en los hombres y que no comporta grandes riesgos. Consiste en la ligadura de los conductos deferentes (que son los que llevan el semen desde los testculos hasta la prstata), para impedir que los espermatozoides salgan al exterior junto con el lquido seminal. La vasectoma se realiza con anestesia local, de forma ambulatoria y no afecta a la respuesta sexual.

La ligadura de trompas. Escisin y ligadura de las trompas de Falopio.

El mtodo de obstruccin tubrica definitiva.

La ligadura de las trompas

Es una intervencin quirrgica que consiste en ligar las trompas de Falopio de la mujer, de manera que no pueden pasar ni los espermatozoides ni el vulo.

Se puede practicar mediante ciruga tradicional o por laparoscopia. sta es una intervencin ms complicada que en el caso de los hombres y se puede realizar con anestesia general o epidural.

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La vasectoma. Escisin y ligadura de los conductos deferentes.

El mtodo de obstruccin tubrica definitiva.

El mtodo de obstruccin tubarica definitiva

El mtodo obstruye definitivamente las trompas de Falopio por medio de la introduccin de un dispositivo de unos 4 centmetros de largo, formado por un muelle hecho con una aleacin de platino, titanio y nquel recubierto de una fibra sinttica llamada dacron. El cirujano introduce el dispositivo por va vaginal en cada una de las trompas, con la ayuda de un instrumento llamado histeroscopio. Con el dacron aumenta el espesor del tejido de las trompas, cosa que impide que los espermatozoides puedan viajar hacia los vulos.

La ventaja mayor es que no se precisa ciruga. La colocacin se hace con anestesia local en la consulta del profesional sanitario y dura unos 20 minutos. La recuperacin es mucho ms rpida que en los casos de ligadura de trompas, se tolera perfectamente y no produce dolor ni efectos secundarios. Las desventajas Al cabo de tres meses de la colocacin del dispositivo es preciso hacer una radiografa de la pelvis para asegurar que est correctamente encajado. Ms adelante, se prev sustituir la radiografa por un control ecogrfico. La obstruccin tubrica definitiva es un mtodo no recomendado para las chicas jvenes por su efecto permanente, cosa que dificulta que la joven pueda quedarse embarazada en un futuro.

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PELIGROS DE LA ESTERILIZACION 1. Peligros para la mujer La esterilizacin directa es siempre arriesgada para la salud de la mujer y no siempre es eficaz. El Dr. Peterson, uno de los principales investigadores del anlisis de la eficacia de la esterilizacin a largo plazo, dice: "Hemos subestimado la probabilidad de que ocurran embarazos varios aos despus de la

esterilizacin... puede haber embarazos, incluyendo embarazos ectpicos, mucho despus de haberse realizado la esterilizacin." El Dr. Peterson contina diciendo: "Cuando las mujeres esterilizadas llegan a quedar embarazadas, existe un elevado riesgo de que los embarazos sean ectpicos, o sea, extrauterinos." Y poco ms adelante "...un embarazo ectpico puede ser mortal. Las probabilidades de un embarazo ectpico es por lo menos el doble entre las mujeres esterilizadas de menos de 30 aos que entre aqullas de ms de 30 aos". Y luego aade: "...hay casos aislados de muerte o lesiones a largo plazo a causa del procedimiento quirrgico. Entre las causas de muerte mencionadas estn: "...la anestesia general como causa ms comn de mortalidad... y las muertes por lesiones intestinales o por infecciones. Otras causas comunes de muerte fueron hemorragia abdominal, deshidratacin o reacciones alrgicas a los sedantes." Siguen las explicaciones de los fracasos. "...la ligadura tubrica expone a las pacientes a un riesgo de lesiones accidentales de los rganos cercanos. En el caso de la esterilizacin femenina, las lesiones intestinales son algunas de las ms graves, puesto que al lesionarse los intestinos, las bacterias pueden entrar en la cavidad intestinal y causar infeccin grave (peritonitis)." Ms an, explica que "entre otras lesiones que pueden ocurrir durante la esterilizacin femenina, figura la perforacin del tero o la cortadura accidental de un vaso principal. Si un vaso principal se corta, ello puede causar hemorragia interna. Si no se atiende, la hemorragia puede causar shock o muerte."

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Finalmente, el autor concluye afirmando que "La esterilizacin debe considerarse como un procedimiento permanente porque la ciruga de reversin es difcil, costosa y no se ofrece en todas partes." El Dr. H.P. Dunn seala que toda operacin tiene riesgos de hemorragia o infeccin. La esterilizacin por laparoscopa involucra inflar la cavidad abdominal con gas xido nitroso, introducir un pequeo microscopio, y dividir las trompas con diatermia. Algunas pacientes han muerto de paro cardaco durante el proceso de inflamiento. Otras han sufrido heridas en el intestino, la vescula y los vasos sanguneos mayores. Han ocurrido incluso explosiones intra-abdominales. Tambin hace notar que "los 14 das despus del parto es el peor, no el mejor, momento para cualquier operacin". Las complicaciones que siguen a la ligadura de trompas son bastante comunes. "Si ocurre un embarazo, hay mayor riesgo de que el embrin se aloje en la trompa dividida." Esto se conoce como embarazo ectpico. Es siempre mortal para la nueva vida, y puede serlo para la madre. La tasa de mortalidad en 1973-74, causada por la tcnica de coagulacin, se report en 8 por cada 100.000 mujeres, comparada con 3 por cada 100.000 causadas por la pldora y de 4 a 5 por cada 100.000, causadas por el DIU. En varios artculos, se han reportado enfermedades y complicaciones ginecolgicas posteriores a la operacin. M.V. Moldoon report que, de 374 pacientes que fueron observadas por lo menos 10 aos despus de la ligadura de las trompas, el 43% necesit tratamiento ginecolgico posterior y el 25% requiri ciruga ginecolgica mayor. J.R. Neil y otros detallan cmo en 454 pacientes que fueron observadas por un perodo de hasta 28 meses, se descubri que entre el 22% y el 39% de las mujeres esterilizadas tuvieron problemas menstruales subsiguiente, tales como perodos ms copiosos y dolor menstrual acentuado. 2. Para el hombre El Dr. William A. Nolen seala que los hombres no deban hacerse vasectomas para resolver problemas matrimoniales: "Esa es una trampa en la que muchos caen. No
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se lleva bien la pareja y piensan que una vasectoma transformar sus vidas de nuevo en algo maravilloso. Pero no es as. Muy pocos problemas matrimoniales se resuelven tan simplemente. Los problemas que perturban a la mayora de los matrimonios no se curan cortando un poco de tejido." Es ms, a medida que la esterilizacin masculina ha ganado en popularidad, tambin ha crecido la cantidad de informes acerca de sus repercusiones. Adems de algunas reacciones inmediatas que son penosas y muy dolorosas, tambin existe un problema de incomodidad continua a largo plazo, dado que una vasectoma no impide la produccin continua de espermatozoides. Normalmente, el exceso se elimina mediante una "emisin nocturna", pero ese proceso natural queda interrumpido por la vasectoma. Por tanto, los espermatozoides, que son protena, deben ser reabsorbidos por el cuerpo; el resultado es que algunos hombres han experimentado incomodidad que vara desde dolor testicular hasta fiebres. Adems, en diversos artculos se han mencionado problemas de salud fsica y mental que han comenzado a padecer hombres que se han hecho esterilizar. Podemos mencionar algunos: "Impotencia completa, eyaculacin prematura persistente, depresiones, e inclusive un caso de irritacin vaginal en la esposa." En lo que respecta a la absorcin de espermatozoides como una protena extraa al propio cuerpo, sta hace que se desarrollen anticuerpos contra los mismos. Si bien no se conocen an sus efectos en el sistema inmunolgico, se han planteado ya serias preguntas. El Dr. J.H. Roberts tiene indicios de que toda una serie de desrdenes en los sistemas del cuerpo a largo plazo tiene su origen en las vasectomas. En su observacin de hombres entre los 20 y los 30 aos de edad, ha encontrado una serie de problemas en los sistemas del cuerpo cuyo "nico denominador comn es la vasectoma." Estos problemas incluan "tromboflebitis inexplicable, fiebres prolongadas, engrandecimiento generalizado de los ndulos linfticos,... infeccin recurrente, diversas erupciones de la piel, esclerosis mltiple aguda, mal funcionamiento del hgado..." Lo ms grave de todo es que se ha observado mayor propensin al cncer testicular entre los hombres que se han practicado la vasectoma.

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En resumen, la naturaleza es quien tiene la palabra final. La realizacin de una ciruga que no mejora la salud del paciente, sino que le presenta riesgos significativos, no es una buena opcin mdica. 3. Es reversible la esterilizacin? Algo a considerar, e ntimamente relacionado con la esterilizacin, es su permanencia. Tanto la esterilizacin femenina (ligadura de las trompas) como la masculina (vasectoma) raramente son reversibles, por lo que la esterilizacin debe considerarse como un paso muy drstico. Por ello es impensable para parejas que slo desean espaciar sus hijos. An aquellas que estn satisfechas con el nmero actual de hijos y que tienen motivos serios, o sea, justificados, para no buscar ms hijos por tiempo indefinido, deben considerar el hecho de que la esterilizacin elimina toda posibilidad futura de tener hijos. Si un cnyuge muere y el otro vuelve a casarse, no puede desear la nueva pareja tener descendencia? Algo similar puede decirse respecto a la Pldora y al DIU. Sus efectos no son rpidamente reversibles, si es que pueden serlo en absoluto. Se han dado casos en que los efectos de la Pldora duran largo tiempo; asimismo, si el uso del DIU ha daado el tero, el resultado puede ser un aborto espontneo tras otro. Con la planificacin natural de la familia no hay tales desventajas. La pareja que desea lograr un embarazo empieza a tener relaciones ntimas durante la fase frtil del ciclo. La que no desea un embarazo por serios motivos (no por motivos egostas), practica sencillamente la abstinencia sexual por unos pocos das al mes. 4. Peligros psicolgicos de la esterilizacin Las implicaciones psicolgico-espirituales de la esterilizacin causan preocupacin. La esterilizacin afecta a la persona misma en su totalidad. La persona es mucho ms que un espritu envasado en un cuerpo-instrumento, a travs del cual funciona. El ser humano es un cuerpo-persona, un espritu encarnado, y todo lo que le hacemos a nuestro cuerpo o a una parte de l, se lo hacemos a todo nuestro ser. Si una persona nace con un brazo defectuoso, o lo pierde en un accidente, eso se considera imperfeccin fsica y tratamos de ayudarlo. En cambio, si una persona se
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cercena deliberadamente su brazo, juzgaramos que ha sufrido no solamente una imperfeccin fsica, sino una injusta privacin en su persona total. De igual forma, se considera que una persona estril de nacimiento tiene una imperfeccin fsica. En cambio, si se esteriliza voluntariamente, no se auto-inflige una privacin a la persona total? Esa esterilidad fsica se refleja en todo el ser, quedando la persona disminuida no slo fsica, sino espiritualmente tambin. La esterilizacin anticonceptiva es signo de una biologizacin extrema del acto sexual. Tambin es signo de haber perdido la esperanza de controlar el apetito sexual. Marco jurdico. La actividad mdica que produce como resultado la esterilizacin de una persona, llevada a cabo dentro de los lmites de la ley, configura una accin amparada por el Derecho, que puede ser resuelta como antes se dijo en el marco de la causa de justificacin prevista en el art. 467 C.P. o como un supuesto de atipicidad del hecho. Frente a estas dos soluciones, nos inclinamos por aquella que entiende que el consentimiento del paciente constituye una causa de exclusin de la tipicidad del delito de lesiones (intervencin en el mbito de bienes jurdicos individuales), siempre que haya sido otorgado con arreglo a las exigencias impuestas por la nueva normativa. El consentimiento del paciente (que debe formalizarse por escrito) es un requisito necesario y excluyente para toda ciruga mutilante. Pero, para que el consentimiento sea eficaz, debe haber sido prestado libremente, es decir, sin que concurran circunstancias que lo vicien (por ej. error, violencia, coaccin, etc.) La ausencia de este requisito, como antes se dijo, tornaba (actualmente esta cuestin no ha cambiado) responsable al mdico que realiz la prctica quirrgica esterilizante. En la actualidad, se ha modificado este estado de cosas. Ya no es presupuesto de legalidad de la intervencin mdica destinada a la esterilizacin de una persona, ni la previa indicacin teraputica ni el agotamiento de todos los recursos conservadores de los rganos reproductores. Es suficiente con que concurran los siguientes requisitos: 1) una persona capaz, mayor de edad, que haya requerido la
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prctica denominada ligadura de trompas de Falopio o vasectoma, pudiendo hacerlo en forma oral o por escrito (es aconsejable la escritura); 2) si la persona es mayor de edad, incapaz, se requiere la declaracin de la incapacidad y la autorizacin judicial respectiva (estn excluidos de la ley los menores de edad y los incapaces de hecho); y 3) el consentimiento informado del peticionante, que debe ser previo a la intervencin quirrgica; el consentimiento prestado con posterioridad, carece de eficacia desincriminante. La informacin suministrada por el mdico debe quedar registrada en la historia clnica del paciente.

EL ABORTO. Es la interrupcin dolosa del proceso fisiolgico del embarazo causando la muerte del producto de la concepcin o feto dentro o fuera del claustro materno, viable o no. Principales Consideraciones: La expresin aborto deriva de la expresin latina Abortus: Ab=mal,

Ortus=nacimiento, es decir parto anticipado, privacin de nacimiento, nacimiento antes del tiempo. Nuestro ordenamiento legal en el captulo de aborto, tutela la vida humana dependiente, es decir de aquella vida humana que no tiene la calidad de persona, es un ser concebido pero no nacido, una esperanza de vida intra uterina. El feto no es todava una persona humana, pero tampoco es una cosa. El feto solo deviene en persona con el nacimiento, por lo que su aniquilamiento no constituye delito de homicidio. Se entiende por delito de aborto, aquel cometido de manera intencional, y que provoca la interrupcin del embarazo, causando la muerte del embrin o feto en el claustro de la madre o logrando su expulsin. Para la ejecucin del delito se requiere: Que la mujer est embarazada Que el embrin o feto est vivo Descripcin Tpica En nuestra ley se sanciona en el Cdigo Penal art. 444 La mujer que
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voluntariamente hubiere consentido en que se le haga abortar, o causare por si misma el aborto, ser reprimida con prisin de uno a cinco aos. El comportamiento doloso se consuma con la muerte del embrin o feto, pudiendo admitirse la tentativa. La configuracin delictiva, el presupuesto legal plantea dos situaciones:

La mujer que causa su aborto. Es sujeto activo puede incurrir en este delito, ya sea por accin como por omisin. Aborto preterintencional. Artculo 442. "Cuando el aborto ha sido causado por violencias hechas voluntariamente, pero sin intencin de causarlo, el culpado ser reprimido con prisin de seis meses a dos aos. Si las violencias han sido causadas con premeditacin o con consentimiento del estado de la mujer, la prisin ser de uno a cinco aos". El sujeto activo de este delito puede ser cualquier persona, excepto la gestante. Los sujetos pasivos de este delito son el embrin o feto y la gestanteLa mujer consiente que otro le practique el aborto. Aqu la mujer realiza la conducta prestando su consentimiento. El tercero que practique el aborto con el consentimiento de la mujer ser sancionado de acuerdo a lo prescrito en el artculo 443 que es de prisin de dos a cinco aos. El sujeto activo slo puede ser la mujer embarazada. El sujeto pasivo ser el embrin o feto. Aborto Letal art 445.- Cuando los medios empleados con el fin de hacer abortar a una mujer haber causado la muerte de esta. El que los hubiere aplicado o indicado con dicho fin ser reprimido con tres a seis aos de reclusin menor, si la mujer ha consentido en el aborto; y con reclusin mayor de ocho a doce aos, si la mujer no ha consentido. El sujeto activo ser cualquier persona que dolosamente cause el aborto de la gestante con su consentimiento. El sujeto pasivo ser el embrin o feto. El delito se consuma con la muerte del embrin o feto pudiendo admitirse la tentativa, las agravantes sealadas son: Si sobre viene la muerte de la mujer y el agente pudo prever este resultado. Debe entenderse que nos referimos a la muerte de la gestante producida de manera culposa y no dolosa, por cuanto estaramos frente a otro tipo legal.

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De acuerdo a la persona que realiza el aborto. Conforme al artculo 446 del Cdigo Penal ecuatoriano que dice; Aborto efectuado por profesional de la salud en los casos de los art. 441, 443 y 445 si la persona que realiza el aborto resulta un profesional, medico, toclogo, obstetriz, practicante o farmacutico, la pena de prisin ser reemplazada con la de reclusin menor de tres a seis aos; la de reclusin menor, con reclusin mayor ordinaria con la extraordinaria de doce a diecisis aos. Los agravantes que seala el presente artculo son iguales al artculo anterior. El sujeto activo en el presente, puede ser cualquier persona excepto la gestante. El sujeto pasivo, sern tanto el embrin o feto, como la gestante. Se castiga aquella intervencin del profesional sanitario que abusando de su ciencia o arte causa un aborto. El sujeto activo es el practicado por terceros que pueden ser el mdico, enfermero, farmacutico, obstetriz u otro profesional sanitario. Sujeto pasivo es el producto de la concepcin y puede ser la gestante sino ha prestado su consentimiento.

Aborto

por

operacin

cesrea.

Esta bebita de 24 semanas fue arrancada del vientre materno mediante una operacin cesrea. Es el mismo procedimiento que se utiliza para partos por cesrea, solo que en este caso se deja morir al nio

Aborto Teraputico y Eugensico. Artculo 447. "El aborto practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer o de su marido o familiares ntimos, cuando ella no estuviera en posibilidad de prestarlo, no ser punible: 1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la madre, y si este peligro no puede ser evitado por otros medios; y, 2. Si el embarazo viene de una violacin u estupro cometido en una mujer idiota o demente. En este caso, para el aborto se requerir el
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consentimiento del representante legal de la mujer. El aborto teraputico exige dos requisitos: 1. El aborto debe ser practicado por un mdico. 2. Consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal si lo tuviera. El aborto teraputico, es un hecho tpico, antijurdico y el sujeto culpable, pero en nuestro ordenamiento no es punible. No se sanciona ni a la gestante ni al mdico que practica el aborto definido en este precepto. El termino producto de la concepcin es mas general. Arey distingue: huevo desde la fecundacin hasta el final de la primera semana; embrin desde la segunda semana y feto desde el comienzo del tercer mes hasta la expulsin o parto. Feticidio.- Es dar la muerte a un feto mayor o menor de seis meses. Tiene dos formas una la muerte dentro del claustro materno y la otra del cundo se mantiene unido a la placenta an no expulsada por medio del cordn umbilical intacto. Aborto criminal.- es la muerte dolosa producto de la concepcin en cualquier momento del embarazo, se considera tres circunstancias para que se de esto. Mujer soltera que busca la ocultacin Mujer casada y pobre, que evita agravar su problema Mujer casada y pudiente, que quiere preservar su figura y sus frivolidades. MTODOS DE INDUCIR EL ABORTO Existen distintos mtodos para inducir un aborto dependiendo del momento en que se encuentre la gestacin, pero en las primeras 12 semanas los ms comunes se dividen en dos grupos: los quirrgicos y los farmacolgicos. Entre los quirrgicos, el ms empleado hoy en da es la aspiracin, a l recurre ms del 85% de las mujeres que deciden someterse a un aborto. Esta
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tcnica consiste en extraer el producto aplicando succin a travs de una cnula que se introduce por el cuello de la matriz a la cavidad uterina. El procedimiento puede realizarse con un aspirador elctrico o una bomba manual. Un mtodo quirrgico mucho menos socorrido es el legrado uterino instrumental, mediante el cual se vaca el contenido del tero raspndolo con cuteras. En el caso del aborto farmacolgico, se administran medicamentos, de preferencia en los dos primeros meses de gestacin, encaminados a expulsar el producto. Los dos esquemas empleados con mayor frecuencia son la administracin de la mifepristona, llamada pldora abortiva, que impide que la progesterona, que es la hormona responsable de crear un ambiente propicio en la matriz para el crecimiento del producto, cumpla con su funcin y la combinacin de metotrexate y prostaglandinas. El metotrexate es empleado en la quimioterapia contra el cncer y acaba con la vida del producto, mientras que las prostaglandinas generan contracciones uterinas que lo expulsan. Fsicos: como baos calientes, ejercicio severo o prolongado, sobre la pelvis, crvix o cuerpo del tero. Qumicos: pueden ser de accin sistemtica como: purgante, irritantes digestivos y genitourinaria, quinina o alcaloides de la ergota, estrgenos, plomo, fosforo, mercurio etc; o la accin local como: inyecciones de jabn, permanganato de potasio, bicloruro de mercurio, arsenenicales, fenol, etc. Operatorios: por dilatacin del crvix como: colaminares, bujas y dilatores, esponja y grasa intracervica. Por dilatacin y curetaje como: raspar la cavidad uterina con cucharilla especial llamada curetas, o con el dedo de pinzas. Por ruptura de membranas fetales a travs del cuello dilatado mediante objetos. Punzantes: la expulsin puede ocurrir a las horas o das. Frecuentemente se complica con la infeccin o perforacin del tero, intestino o vejiga.

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A los cuntos meses del embarazo se puede abortar? Mdicamente se considera como aborto a la prdida del producto antes de que pese 500 gramos; o cuando el tiempo de gestacin es menor a 20 semanas completas (139 das), contadas a partir del primer da de la ltima menstruacin y antes de que est lo suficientemente desarrollado para sobrevivir. Clasificacin del aborto Se distinguen tres formas de aborto: a) Espontneo b) Provocado c) Teraputico a) Espontneo Obedece a causas maternas u ovulares (del vulo fecundado o huevo) que producen la patologa o la muerte del huevo con su consecuente expulsin. Tambin llamado casual o natural o involuntario, es aquel en el que las causas que lo originan son totalmente independientes a la voluntad humana, en forma natural, casual o accidental. Durante los primeros meses del embarazo, la expulsin del producto o aborto espontneo puede deberse a un desarrollo anormal del huevo, enfermedades infecciosas, tuberculosis, alteraciones hormonales, malnutricin, ingestin del tabaco o alcohol, anomalas de los rganos reproductivos, tensin psicolgica. Los abortos espontneos ocurren cuando un embrin o feto es perdido debido a causas naturales antes de la vigsima semana de desarrollo. Entre el 10% y 50% de los abortos terminan en un aborto espontneo dependiendo de la edad y la salud de la madre. El riesgo de un aborto espontneo es mayor en aquellas mujeres que han tenido ms de tres abortos espontneos conocidos, algn aborto inducido o enfermedades sistmicas, y en aquellas mayores de 35 aos. Otras causas suelen ser las infecciones, la respuesta inmunitaria o trastornos sistmicos serios.
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b) Provocado Como su nombre lo dice es un acto voluntario, directo o indirecto, realizado por un mdico, un emprico o por el mismo paciente para producir su muerte y evacuacin. Tambin llamado intencionado o artificial o voluntario; es aquel causado voluntariamente por el hombre. Se llama aborto inducido al que es provocado intencionadamente con distintos fines, en distintos contextos sociales y legales y con o sin asistencia mdica. Se estima que cada ao 46 millones de mujeres alrededor del mundo recurren al aborto inducido para terminar con un embarazo no deseado. De ellos, al menos 20 millones son considerados abortos inseguros, es decir, abortos en los que la vida de la mujer suele estar en peligro. En 1998, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indic que en Amrica Latina y el Caribe se realizaron treinta abortos inseguros por cada mil mujeres de entre 15 y 49 aos, ms del doble del promedio mundial de trece por cada mil. Se estima que el aborto inseguro constituye la causa primordial de las 600.000 muertes maternas que se producen cada ao. En Amrica Latina y el Caribe, de los 18 millones de embarazos que se producen cada ao, 52% no son planeados y el 21% termina en un aborto. C) Teraputico Es un aborto provocado orientado a la abolicin de riesgos reales de origen materno, por la existencia de un embarazo. Adems, es el que es justificado con razones mdicas: Salvar la vida de la madre, cuando la continuacin del embarazo o el parto significan un riesgo grave para su vida. Salvar la salud fsica o mental de la madre, cuando estn amenazadas por el embarazo o el parto. Evitar el nacimiento de un nio con una enfermedad congnita o gentica grave que es fatal o le condena a padecimientos muy graves.
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Reducir el nmero de fetos en embarazos mltiples hasta un nmero que haga el riesgo aceptable.

Tambin existe otra clasificacin del aborto: el directo y el indirecto. * Directo Este alude al que ha sido premeditado u querido como fin principal, para desembarazarse del nio, o como medio para salvaguardar la honra , la salud, la vida o cualquier otro bien de la madre o de otras personas. * Indirecto Es el que no se realiza como medio o como fin de la accin, sino que es algo que sigue como secuencia accidental y probable de esa accin en s misma, libre y legtima, de tal modo que, si se pudiera, se evitara el aborto. Un ejemplo de esto, es el administrar a la madre medicamentos necesarios para erradicar un proceso patolgico grave, con riesgo de producirlo. Mtodos para la realizacin del aborto Los mtodos ms utilizados para llevar a cabo el aborto son: a) Succin.- Utilizado durante el primer trimestre del embarazo. Se introduce por la vagina un tubo hueco por medio del cual se aspira al feto hasta que, desmembrado por completo, es sacado del tero;

Este beb de 8 semanas fue asesinado mediante una potente aspiradora que lo destroz completamente

b) Dilatacin y legrado.-

Este mtodo se utiliza desde la sptima hasta la

doceava semana de embarazo. Por medio de un afilado cuchillo curvo que se introduce en el tero, se despedaza el cuerpo del beb. Posteriormente se
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recogen los trozos para asegurarse de que el tero qued vaco;

c) Inyeccin salina.- Por lo regular se utiliza tambin en los primeros meses del embarazo hasta la decimonovena semana. Se inyecta una solucin concentrada de sal que envenena al beb y adems la capa externa de la piel se quema por el efecto corrosivo de la sal. Al da siguiente, la mujer dar a luz un beb muerto;

d) Histerotoma.-

Este es el mtodo utilizado cuando el no nacido se

encuentra en un estado adelantado de su desarrollo. El procedimiento es igual a una cesrea, pero el destino del nio es diferente, ya que en esta clase de aborto, el feto es abandonado en un cesto de basura hasta que muera;

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e) RU 486.- Pldora cuyo efecto es impedir la anidacin del embrin, pues bloquea en la gestante la produccin de la hormona progesterona, necesaria para la anidacin uterina y para el proceso normal del embarazo. Tomando dosis de este producto durante las primeras siete semanas de gestacin, asocindolo a inyecciones de prostaglandinas, se provoca el aborto en el 95% de los casos. Ha sido llamado el pesticida humano. f) Raspado bajo anestesia general.- Consiste en retirar el feto, previa una apertura rpida de dos centmetros del cuello uterino, con el paciente anestesiado, en el que se utilizan unas pinzas largas para despedazar al bebe dentro del tero materno y sacarlo en pedazos.

g) Prostaglandina.- Invitan al tero a contraerse y a expulsar el contenido, este mtodo es uno de los ms utilizados en las clnicas especializadas, pero suele presentar un problema para los operadores: el evacuado de muchos fetos vivos. COMPLICACIONES EN LA MADRE QUE HA ABORTADO. En la mayora de los casos a la mujer nunca le dijeron todo lo que le poda pasar. Muchas veces, se explica el aborto como un procedimiento quirrgico
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clnicamente seguro. Pero los aspectos del llamado procedimiento seguro pueden dejar un deterioro fsico permanente, sin mencionar el potencial de problemas psicolgicos crnicos. En este tema se enumeran los potenciales efectos fsicos y psicolgicos que produce e aborto Efectos fsicos:

Esterilidad. Abortos espontneos. Embarazos ectpicos. Nacimientos de nios muertos. Trastornos menstruales. Hemorragia. Infecciones. Shock neurognico. Coma. tero perforado. Peritonitis. Cogulos de sangre pasajeros. Fiebre/sudores fros. Intenso dolor. Perdida de otros rganos. Llanto/suspiros. Insomnio. Prdida de apetito. Prdida de peso. Agotamiento. Tragar constantemente.
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Nerviosismo. Disminucin de la capacidad de trabajo. Vmitos. Trastornos gastrointestinales. Frigidez. Muerte.

Efectos psicolgicos:

Culpabilidad. Impulsos suicidas. Sensacin de prdida. Insatisfaccin. Sentimiento de luto. Pesar y remordimiento. Retraimiento. Prdida de confianza en la capacidad de tomar decisiones. Prdida de autoestima. Preocupacin por la muerte. Hostilidad. Conducta autodestructiva. Ira/rabia. Desesperacin. Incapacidad de valerse por s misma. Deseo de recordar la fecha de la muerte. Preocupacin con la fecha en que debera nacer o el mes del nacimiento.

Intenso inters en los bebs.


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Instintos maternales frustrados. Odio a todos los que tuvieron algo que ver con el aborto. Deseo de acabar la relacin con su pareja. Prdida de inters en el sexo. Incapacidad de perdonarse a s misma. Sentimiento de deshumanizacin. Pesadillas. Ataques /temblores. Frustracin. Sentimientos de haber sido explotada. Abuso de los nios.

Complicaciones del mtodo de succin o aspiracin Infeccin, trauma de la crvix, peritonitis, endometritis, laceracin del tero, trauma renal, inflamacin de la pelvis, embolismo, trombosis, esterilidad, etc.

Complicaciones del mtodo de dilatacin y curetaje (D y C) El mtodo de dilatacin y curetaje tiene los mismos riesgos para la mujer que el de succin o aspiracin, adems de los siguientes: perforacin uterina, hemorragia, infeccin del tracto genital, laceracin intestinal, absceso plvico y trombo embolismo. Complicaciones del mtodo de dilatacin y evacuacin (D y E) El mtodo de dilatacin y evacuacin tiene los mismos riesgos para la mujer que el mtodo de dilatacin y curetaje, apenas mencionado, adems de los siguientes: infeccin plvica, renal, de la crvix y peritoneal. Tambin puede causar que la mujer tenga en futuros embarazos implantacin ectpica, bebs de bajo peso o que nazcan muertos, malformaciones congnitas, etc. Complicaciones del mtodo de inyeccin salina Ruptura del tero, embolismo pulmonar, otros peligrosos cogulos

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intravasculares, etc. Complicaciones del uso de las prostaglandinas Ruptura del tero, sepsis, hemorragias, paro cardaco, vmito y aspiracin de ste, embolia cerebral y fallo renal agudo. Conexin entre el aborto y el cncer de mama El cncer de mama ha alcanzado proporciones alarmantes en EE.UU. En 1973, cuando se legaliz el aborto en todo el pas, alrededor de 85 mujeres de cada 100,000 sufran esta terrible enfermedad. Para 1983 la proporcin haba aumentado a 95 de cada 100,000. Hoy en da es ms de 110 de cada 100,000. Cada ao alrededor de 182,000 mujeres reciben este temible diagnstico. Este tipo de cncer tambin est aumentando en el mundo entero. Los cientficos han podido identificar muchos de los factores de riesgo asociados con el aumento del cncer del seno, tales como el tipo de alimentos que se consume y los desrdenes genticos. Pero el 60% de dicho aumento haba sido, hasta hace poco, un misterio para los investigadores. Sin embargo, estudios recientes de gran reputacin han encontrado una tasa ms elevada de este tipo de cncer entre las mujeres que han abortado su primer beb durante el primer trimestre. El Sndrome de Asherman Una complicacin del aborto es el Sndrome de Asherman. Este sndrome se reconoce por la aparicin de adherencias de tejido dentro del tero, que producen sntomas clnicos tales como anormalidades menstruales, infertilidad y abortos espontneos frecuentes. Una de las principales causas del Sndrome de Asherman es el aborto de dilatacin y curetaje (comnmente conocido como D&C). La incidencia del Sndrome de Asherman debido al D&C se hace ms pronunciada si existe una infeccin o sta se desarrolla despus de la operacin. Aunque no se conoce totalmente cmo el Sndrome de Asherman afecta la fertilidad, algunas explicaciones indican lo siguiente: las adherencias del tejido impiden que el embrin se implante en la pared uterina, lo cual trae como
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consecuencia que la implantacin se realice en el cuello uterino o en las trompas de Falopio (embarazo ectpico) y/o que ocurra un aborto espontneo. Existe evidencia de que los embarazos ectpicos pueden estar relacionados con los abortos inducidos, con el Sndrome de Asherman o con el tratamiento de este ltimo a travs del dispositivo intrauterino. Obsrvese que el tratamiento final de los embarazos ectpicos es usualmente una histerectoma total (extirpacin del tero). As, un aborto inducido por D&C puede traer a largo plazo una complicacin como el Sndrome de Asherman, teniendo como consecuencia un embarazo ectpico y finalmente una histerectoma total con la consiguiente prdida de la fertilidad. Por lo tanto, al menos una posible complicacin para una mujer que se practique un aborto inducido a travs del mtodo del D&C es el Sndrome de Asherman, el cual puede llevar a la infertilidad. (Es importante resaltar tambin que el D&C es una de las tcnicas de aborto legal mayormente usadas.) Esta informacin debe ser aadida al debate en torno al aborto. Las mujeres que estn pensando practicarse un aborto deben ser informadas de las posibles complicaciones del Sndrome de Asherman y de sus efectos de infertilidad. DIAGNOSTICO DEL ABORTO Comprende: examen de la escena del hecho y el examen de la mujer. Examen de la escena del hecho: debe buscarse en orden descendente de importancia lo siguiente: a) Restos de productos de la concepcin y la placenta para histologa b) Manchas de sangre, para ser clasificadas. c) Instrumentos mdicos, como dilatadores o curetajes, jeringas, agujas, etc. d) Medicamentos relacionados como alcaloides de la ergota, analgsicos obsttricos o generales, etc.
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Examen de la mujer: se concreta a establecer si hay signos de embarazo y de evacuacin reciente del tero mediante: a) Examen obsttrico, que incluye cuello uterino, vagina, abdomen y mamas. b) Examen histolgico, de producto de legrado que hace el mdico forense (restos placentarios, signo de Arias-Estela). c) Examen biolgico, inmunolgico y/o bioqumico de sangre y orina, para el diagnostico de embarazo, que puede ser positivo an diez das despus de la expulsin. d) Examen toxicolgico para determinar la posibilidad de sustancias toxicas sistemticas empleadas En caso de muerte de la mujer el examen incluir el tero entero y los ovarios, adems de todos los rganos, mediante autopsia completa. EXAMEN DE LA MUJER VIVA EN CASO DE ABORTO. Los diversos problemas mdico legales relacionados con la Sexologa y Tocoginecologa mdico legal significan para el mdico forense o legista, en su prctica profesional, relacionarse con la tarea de peritar en situaciones, de caractersticas dificultosas ya sea por los aspectos cientficos como ticos involucrados. Al respecto, cabe recordar que dentro de la temtica, tan importante de la medicina legal, se incluyen asuntos tan delicados como el diagnstico y estudio de los estados intersexuales y las para filias, crmenes aborrecibles como son los delitos contra la integridad sexual, el abuso sexual en los nios y el aborto criminal. Definicin Es la prdida espontnea de un feto antes de la semana 20 del embarazo (las prdidas de fetos despus de esa semana se denominan partos prematuros). Un aborto espontneo tambin se denomina aborto natural y se refiere a los eventos que ocurren naturalmente y no a abortos teraputicos o abortos quirrgicos.
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Otros trminos para referirse a una prdida temprana en el embarazo son:

Aborto consumado: todos los productos de la concepcin salen del cuerpo.

Aborto incompleto: slo algunos de los productos de la concepcin salen del cuerpo

Aborto inevitable: no se pueden detener los sntomas y se presenta el aborto espontneo.

Aborto sptico: el revestimiento del tero o el tero y cualquier producto restante de la concepcin resultan infectados.

Aborto retenido: el embarazo se pierde y los productos de la concepcin no salen del cuerpo.

Causas: La mayora de los abortos espontneos son causados por problemas cromosmicos que hacen imposible el desarrollo del beb. Por lo regular, estos problemas no tienen relacin con los genes del padre o de la madre. Otras causas posibles de aborto espontneo son:

Problemas hormonales Infeccin Problemas fsicos con los rganos reproductores de la madre Problemas con la respuesta inmunitaria del cuerpo
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Enfermedades graves en todo el cuerpo ( sistmicas) en la madre (como la diabetes incontrolable)

Sntomas Los posibles sntomas abarcan:


Lumbago o dolor abdominal sordo, agudo o de tipo clico Material tisular o en forma de cogulos que sale de la vagina Sangrado vaginal con o sin clicos abdominales

Pruebas y exmenes Durante un examen plvico, el mdico puede observar que el cuello uterino se ha abierto (dilatado) o adelgazado (borramiento del cuello uterino). Se puede hacer una ecografa abdominal o vaginal para verificar el desarrollo del beb, los latidos cardacos y la cantidad de sangrado. Se pueden llevar a cabo los siguientes exmenes de sangre:

Tipo de sangre (si usted tiene un tipo de sangre Rh-, requerira un tratamiento con inmunoglobulina Rh-. Ver el artculo: incompatibilidad Rh)

Conteo sanguneo completo (CSC) para determinar cunta sangre se ha perdido

GCH (cualitativa) para confirmar el embarazo GCH (cuantitativa) que se hace con intervalos de algunos das o semanas
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Conteo de glbulos rojos y frmula leucocitaria para descartar infeccin

Posibles complicaciones Un aborto sptico puede ocurrir si cualquier tejido de la placenta o el feto permanecen en el tero despus del aborto espontneo. Los sntomas de una infeccin abarcan fiebre, sangrado vaginal que no para, clicos y un flujo vaginal ftido.

Las infecciones pueden ser serias y requerir atencin mdica inmediata. Las complicaciones de un aborto consumado son poco frecuentes. Las mujeres que pierden a un beb despus de las 20 semanas de embarazo reciben atencin mdica diferente. Esto se denomina parto prematuro o muerte fetal y requiere asistencia mdica inmediata.

EXAMEN DEL CADVER DE LA MUJER EN ABORTO. En el examen externo debe anotarse cuidadosamente la presencia de signos de embarazo.

En la vagina debe ponerse atencin en el fondo del saco posterior, que igual en el fondo de saco de Douglas, son sitios frecuentemente traumatizados por las maniobras abortivas. En el tero y su cuello deben ser especialmente examinados para establecer o determinar la presencia de laceraciones o marca de curetajes, los ovarios deben ser examinandos en busca de cuerpo amarillo dravidico, y finalmente se
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toman muestras de tejido para estudio microscpico incluyendo el asiento de la placenta. En presencia de infeccin debe destacarse de que el foco de origen este en otros rganos como el apndice. SIGNOS DE EMBARAZO PREVIO La extensin y carcter de los signos depender si se trata de una primpara o de una multpara. Los principales signos son: Lneas o estras blanquecinas del abdomen, resultantes de la hiperdistensin de la piel y la consiguiente cicatriz en el cutis Areola oscura persistente alrededor del pezn. Frecuentemente un desgarro cicatrizado en el crvix, o ruptura en la regin del orifico externo. Ausencia de signos de virginidad, y falta de rugosidades en las paredes de la vagina. Sin embargo, debe advertirse sobre la posibilidad de que en la mujer haya tenido uno o ms hijos, no se encuentren los signos enumerados.

EXAMEN DEL FETO El examen del producto de la concepcin suele dar escasa informacin acerca del carcter espontneo o provocado de su muerte, y mucho menos del medio empleado en la segunda forma (heridas por instrumentos punzantes en la cabeza). Si en cambio permite establecer con bastante aproximacin la edad intrauterina, o sea, la poca de gestacin. Cmo podemos darnos cuenta de que el nio o la nia que est dentro del vientre materno sienten dolor? Al igual que los recin nacidos y los animales, los no nacidos carecen de palabras para explicarnos lo que les ocurre. Sin embargo, tienen un lenguaje claro que es difcil

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de mal interpretar. Sus acciones son elocuentes para cualquiera dispuesto a verlas. Pero, no es ese precisamente el problema? El vientre materno es opaco y no se puede ver al nio en su interior. Bueno, esa era la situacin antes; pues la tecnologa moderna ha enriquecido la ciencia de la fetologa con unos instrumentos de investigacin maravillosos como la fibra ptica, el ultrasonido, los EKG fetales (Electrocardiogramas), los EEG fetales

(Electroencefalogramas) y otros sofisticados instrumentos de investigacin, que permiten obtener observaciones muy exactas y claras del medio y del comportamiento del feto. Como dijera un cientfico: Hoy tenemos una ventana al vientre materno. Cul es el resultado de esta observacin a travs de la ventana al vientre materno? Slo sealaremos algunos ejemplos para indicar las distintas observaciones realizadas. Cada da que pasa aprendemos algo nuevo. 1. Antes de finalizar el segundo mes del embarazo, hay una clara respuesta del feto a los estmulos. Las ondas del EEG revelan que el cerebro del nio no nacido est funcionando. 2. Entre la octava y la dcima semana, ya se puede detectar la actividad del tlamo, donde se encuentra el centro del dolor. Los receptores sensoriales nerviosos estn en la piel antes de la novena semana de gestacin. 3. Hacia el da 77 de vida en el vientre materno, el nio ya puede tragar (a una velocidad que vara segn el nivel de dulce de la sustancia que est tragando). El Dr. Thomas Verny, autor del libro The Secret Life of the Unborn Child ("La vida secreta del nio no nacido"), afirma que si a la mitad del perodo del embarazo, (hacia la mitad del quinto mes) se coloca una luz muy luminosa sobre el abdomen de la madre, el resplandor inducir al nio o la nia a mover sus manos para protegerse los ojos. La msica a alto volumen inducir una respuesta similar de las manos hacia las orejas. A partir de las 19 semanas de gestacin, se ha registrado el movimiento rpido de los ojos (REM por sus siglas en ingls) con el que los investigadores miden los estados de alerta, de dormir y los sueos. (De manera que los nios en el vientre materno suean?)
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Si este ser exquisitamente sensible es atacado por el aborto, cmo podemos saber lo que le est a punto de suceder? Ya no tenemos que adivinar. En 1984 durante la Convencin del Comit Nacional Pro-Vida en Kansas City, Estado de Missouri, Estados Unidos, el Dr. Bernard Nathanson, un ex-abortista que ahora dicta conferencias a favor del derecho a la vida, mostr una pelcula extraordinaria, un sonograma (pelcula de ultrasonido) de un aborto por succin. Lo que sigue es el relato de una de las delegadas, la Sra. Sandy Ressel: "El doctor deca: La pequea nia tiene diez semanas de vida y es muy activa'. Podamos verla en sus juegos

movindose, volvindose, y chupndose el dedo pulgar. Podamos ver su pulso normal de 120 pulsaciones por minuto. Cuando el primer instrumento toc la pared uterina, la nia se repleg

inmediatamente y su pulso aument considerablemente. El cuerpo de la nia no haba sido tocado por ningn instrumento, pero ya ella saba que algo estaba tratando de invadir su santuario. "Nosotros vimos con horror como, literalmente, maltrataban y descuartizaban a este pequeo ser humano inocente. Primero la espina dorsal, luego la pierna, pieza por pieza, mientras la nia tena violentas convulsiones. Vivi casi todo este trgico proceso tratando de esquivar el instrumento cortante. Con mis propios ojos le vi echar su cabeza hacia atrs y abrir su boca en lo que el Dr. Nathanson llam un grito silencioso'. En una parte de estas escenas sus pulsaciones haban llegado a ms de 200 por minuto, porque tena miedo. Por ltimo, fuimos testigos de la macabra silueta del forceps que buscaba la cabeza para destrozarla y retirarla, ya que era muy grande para pasar por el tubo de succin. Este proceso homicida tom de unos 12 a 15 minutos. El abortista que practic esto lo haba filmado por curiosidad. Cuando vi la pelcula dej la clnica de abortos y nunca ms volvi."
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El aborto por succin apenas descrito es uno de los mtodos explicados en los manuales del aborto. Otro mtodo es el del aborto por dilatacin y evacuacin, que se practica en embarazos de ms de 12 semanas. El procedimiento produce una innumerable cantidad de heridas de cuchilla, hasta que se produce la muerte del bebito no nacido, y dura aproximadamente unos 10 minutos. Para los abortos tardos de bebitos no nacidos de ms de 14 semanas de gestacin, existe un tercer mtodo que consiste en inyectar una solucin salina hipertnica de alta concentracin dentro del saco amnitico. Un manual de obstetricia lo describe as: "Esta solucin altera la placenta, logrando la expulsin fetal 48 horas despus de la inyeccin de la solucin". Finalmente, toda duda sobre la existencia de dolor intenso producido por el mtodo de aborto por solucin salina desaparece cuando vemos cmo en los manuales sobre el aborto se advierte a los mdicos no dejar que ni siquiera unas gotas de la solucin salina entren en contacto con los tejidos maternos, porque le produciran un "intenso y severo dolor". Esta es la misma solucin en la cual el beb nada y la cual traga durante dos horas hasta que se produce la muerte. DESARROLLO DEL FETO

Fin del primer mes Talla: 1 cm., peso 1.25 gramos (todo el huevo, 2.5 gramos). Los ojos aparecen como dos manchas oscuras y la boca como una hendidura. Empiezan a formarse las extremidades como dos mamelones. Aparece el primer centro de osificacin en la clavcula. Fin del segundo mes Talla: 4 cm., peso 15 gramos. La cabeza llegara a alcanzar la tercera parte del ojo. Los ojos hacen relieve, y hay rudimentos de las orejas y del pen o cltoris. Aparecen la glndula tiroides, las cuatro cavidades del corazn, los riones, la vejiga, el ovario o el testculo, y las races posteriores de la medula espiral. El ano es una mancha oscura. El cordn umbilical se empieza a desarrollar. Aparece el centro de osificacin del maxilar
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inferior, las costillas y las vrtebras Fin del tercer mes Talla: 10 cm., peso 25 gramos. La piel es roja prpura y transparente. Ya se distinguen los dedos en las extremidades y las uas aparecen como delgadas membrana. Hay diferencia dios genitales externos. Aparecen las papilas dentarias e el maxilar inferior y los centros de osificacin del frontal y del occipital los cuerpos vertebrales. La placenta est formada y diferenciada. Fin del cuarto mes Talla: 12,5 a 157,5 cm., peso de 90 a 270 gramos, y la piel es ligeramente densa. La membrana pupilar es apreciable. Las uas empiezan a aparecer. El desarrollo de los rganos genitales es suficiente para reconoce el sexo. En el cuerpo y en el cuero cabelludo apre4ce lanugo. En el intestino puede encontrarse escasa cantidad de meconio. La placenta pesa hasta 80gramos. El cordn umbilical mide 19 cm. Fin del quinto mes Talla: 15 a 25 cm., peso de 180 a 360 gramos. Las uas estn definidas. Comienza el crecimiento del pelo, y sobre la piel puede haber secrecin sebcea. Los grmenes dentarios aparecen en los maxilares. En el calcneo se encuentra centros de osificacin. La placenta pesa 170 gramos y el cordn umbilical mide 31 cm. Fin del sexto mes Talla: De 22 a 30 cm., peso de alrededor de 700 gramos. La piel se divide ahora en epidermis cutis vera, y es arrugada. Los prpados estn todava cerrados por la membrana pupilar. El cordn umbilical est situado un poco por encima del pubis. El pelo de las cejas y de las pestaas se empieza a formar. Los testculos se encuentran cerca de los riones. La placenta pesa 270 gramos y el cordn umbilical mide 37 cm. Fin del sptimo mes Talla: 32 a 37 cm., peso de alrededor de 1.400 a 1.900 gramos. Las uas no alcanzan el pulpejo. La membrana pupilar es difcil de apreciar. Los testculos se hallan en proceso de descenso del escroto. El feto ya es variable. En el esternn est presente un centro de osificacin. La placenta pesa 300 gramos, el cordn umbilical mide 40 cm.

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Fin del octavo mes Talla: 35 a 42 cm., pesa alrededor de 1.900 a 2.3000 gramos se empieza a formar la secrecin sebcea en la piel. Las uas prcticamente alcanzan los pulpejos. La membrana pupilar ha desaparecida. Un testculo, por lo comn al izquierdo. Puede encontrarse ya en el escroto y el otro en pleno descenso. Aparece el centro de osificacin de Beclard en el extremo inferior del fmur. La placenta pesa entre 375 y 475 gramos y el cordn umbilical mide 45 cm

CRONOLOGA DE RESTOS PLACENTARIOS. Los abortos espontneos pueden ser inducidos por causas muy diversas. Si el aborto se produce dentro de las cuatro primeras semanas de embarazo, por lo general, se debe a un funcionamiento hormonal inadecuado. El organismo de la mujer contina con su ciclo hormonal habitual, sin adaptarse al cambio que supone el embarazo. As, el embrin anidado en el endometrio se desprende provocando una hemorragia inicialmente leve, que luego se intensifica bruscamente. Esta hemorragia coincide casi siempre con los das en que la mujer debera experimentar su menstruacin peridica, y suele presentarse acompaada de dolor en la regin lumbar y en la abdominal, causado por las contracciones del tero. Cuando se elimina la totalidad de los tejidos albergados en el tero se produce un aborto espontneo completo. Si, por el contrario, quedan restos placentarios en la cavidad uterina, el aborto ha sido incompleto. En este caso se requiere la intervencin del mdico, ya que pueden producirse hemorragias muy intensas pone en peligro la vida de la persona y puede causar la muerte.

Ante un aborto incompleto tambin hay un riesgo de infeccin, que puede manifestarse con escalofros, fiebre muy alta y dolor en el bajo vientre. Para prevenir los riesgos de hemorragia e infeccin se debe recurrir a un tratamiento mdico adecuado, que puede basarse en las tcnicas de aspiracin y legrado, comnmente conocidas como raspado, cuyo objetivo consiste en vaciar la cavidad uterina en condiciones de estricta asepsia.

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Por ende el estudio histolgico de los restos de placentario puede orientarse sobre la edad del embarazo. Si el feto estuvo en menos de dos semanas existe masa de trofoblatos sin formacin de vellosidades Cuando est en menos de diez semanas hay vellosidades sin vasos o con vasos muy finos y estrechos Menos de cuatro meses las vellosidades con vasos contienen eritrocitos nucleares a partir del quinto mes los eritrocitos carecen de ncleo La recuperacin de una paciente que ha sufrido un aborto depende, entre otras cosas, de la edad y del estado de salud de la mujer. Lo ms habitual es que se produzca una recuperacin completa en un corto plazo de tiempo, si bien la mayora de las mujeres tardan de dos a tres meses en volver a regularizar sus ciclos menstruales y hormonales. Se recomienda evitar las relaciones sexuales por lo menos durante las dos semanas posteriores al aborto, con el fin de evitar un nuevo embarazo antes de un restablecimiento definitivo. Sin embargo, la mayora de mujeres teme volver a repetir esta experiencia traumtica, y necesita varios meses para decidirse a afrontar un nuevo embarazo. Siempre ha de ser el mdico quien aconseje a la mujer sobre el tiempo que debe dejar pasar antes de volver a quedar embarazada, ya que esto depende de las causas que provocaron el aborto, as como de la edad y del estado general de salud de cada paciente.

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PROBLEMAS MEDICO -LEGALES EN EL ABORTO CRIMINAL En la poca de la gestacin que se ha producido el aborto esta se hace mediante aproximacin mediante la medicin del feto y de la histologa de la placenta. Como conoceremos la fecha de las membranas abortivas por el interrogatorio de la mujer tambin por las hemorragias genitales, estado de involucin genital estado de cicatrizacin de lesiones causadas en genitales secrecin. Abortos provocados por la misma embarazada son ingestin de abortivos inyeccin de lquidos y raramente instrumentos que desprenden o perforan las membranas. Tambin se da el aborto sin el consentimiento de la embarazada esto es cuando se da el uso de narcosis o de alcoholismo agudo. El perito debe comprobar las huellas dejadas por la intervencin y trata de reconstruir los hechos en procura de una concordancia con las manifestaciones de la mujer. Tambin existe abortos con violencia que pueden ser de dos maneras en forma dolosa o culposa para ello se debe considerar algunos aspectos como son os siguientes. Intensidad de los traumatismos.
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Localizacin de los mismos Relacin cronolgica entre los traumatismos y la iniciacin de los signos de aborto.

Muerte y lesiones en el aborto Aqu se debe establecer si se causaron directamente por las maniobras abortivas o indirectamente por las consecuencias de las mismas que en muchos casos se dan tanto la muerte de la mujer embarazada por los constantes sangrados que existen luego de que se ha producido el aborto ya esa por mala maniobras mdicos o por sobredosis de medicamentos producindole la muerte

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN LATINOAMERICA. El aborto clandestino y en condiciones de riesgo contina siendo la causa de muerte de millones de mujeres en el mundo, por lo tanto se constituye en un grave problema de salud pblica. Segn informes de la Organizacin Mundial de Salud (OMS), cada ao, aproximadamente 50 millones de abortos son practicados en el mundo; de ellos 20 millones, es decir el 40%, se realizan sin control mdico. A su vez, se seala que cerca del 90% de los abortos son practicados en los pases en vas de desarrollo. En Amrica Latina, alrededor de 4 millones de mujeres al ao
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optan por esta decisin. De acuerdo con la OMS, se estima que la incidencia del aborto inducido en el mundo durante el ao 2000 ascendi a 46 millones de embarazos que terminaron siendo interrumpidos (World Health Organization, 2004). Tales cifras se basan en diversas fuentes de informacin, principalmente en registros hospitalarios que son ajustados y corregidos, as como en la revisin de datos provenientes de encuestas a hogares y a proveedores de servicios, y en ocasiones considerando la opinin de expertos de cada pas. Del total de abortos que considera dicha organizacin, cerca de 27 millones ocurrieron de manera legal y 19 millones tuvieron lugar fuera del sistema legal y por tanto se considera mucho ms probable que hayan sido de alto riesgo, abortos inseguros o riesgosos.

Segn el Instituto Alan Guttmacher, aproximadamente 22 millones de abortos legales fueron reportados en 2000 en todo el mundo. Se estima que a ellos se suman entre 20 y 22 millones de abortos clandestinos.

China fue el pas que ms abortos registr ese ao: 10'394.500. Las mujeres en la ex Unin Sovitica tienen la ms alta tasa de abortos: 181 por cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 aos. Ese ndice de abortos es tres veces ms alto que el que se registra en los Estados Unidos.

En Brasil, Colombia, Mxico, Per y Repblica Dominicana se hospitalizan anualmente alrededor de 550.000 mujeres debido a complicaciones causadas por el aborto. En estos pases se realizan aproximadamente 2.8 millones de abortos por ao.

Las tasas de aborto en Amrica Latina fluctan entre 23 por 1.000 entre las mujeres de 15 a 49 aos en Mxico hasta 52 por 1.000 en el Per, segn la publicacin "Perspectivas de Planificacin familiar", 1994.

De acuerdo a esa fuente, se estima que el porcentaje de embarazos que terminan en abortos inducidos vara entre el 17% en Mxico y el 35% en Chile.

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En el Ecuador no se tienen estadsticas completas sobre el aborto. Pero, segn datos de la Divisin de Poblacin del Departamento de Economa y Asuntos Sociales de la Secretara de las Naciones Unidas, en 2002 la tasa de abortos habra sido de 19.2 por cada 100 nacimientos.

La cobertura de atencin prenatal es, el Ecuador, de 82.9% en las reas urbanas y de 66.1% en las reas rurales.

De las mujeres que recibieron atencin prenatal en la ciudad, seis de cada diez se realizaron entre cinco y nueve controles prenatales. Del grupo que recibi atencin en el entorno rural, la mitad slo tuvo de uno a cuatro controles prenatales.

La tasa global de fecundacin para el perodo 1994-2004 en el Ecuador fue, en promedio, de 3.6 hijos por mujer. En el rea rural, fue de 4.6 hijos por mujer; en las ciudades, de 3.0. En la Costa fue de 3.3 mientras que en la Sierra fue de 3.9 hijos por mujer.

Estos escalofriantes nmeros solo se pueden comparar con las muertes producidas en la Segunda Guerra Mundial que bordean los 60 millones, pero cabe aclarar que estos se produjeron durante los seis aos que duro la Guerra.

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INFERTILIDAD
Qu es la infertilidad? La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society for Reproductive Medicine, su sigla en ingls es ASRM) define la infertilidad como una enfermedad del sistema reproductor que afecta a la capacidad corporal para desempear la funcin bsica de la reproduccin. Si bien concebir un hijo puede parecer simple y natural, el proceso fisiolgico es bastante complejo y depende del funcionamiento correcto de muchos factores, entre los que se incluyen los siguientes segn el listado de la ASRM:

Produccin de esperma sano por parte del hombre. Produccin de vulos sanos por parte de la mujer. Trompas de falopio sin obstrucciones que le permitan la llegada del esperma al vulo.

La capacidad del esperma de fertilizar el vulo. La capacidad del vulo fertilizado de implantarse en el tero. Calidad adecuada del embrin.

A quines afecta la infertilidad La infertilidad afecta aproximadamente al 12 por ciento de las parejas en edad de concebir. La infertilidad no es un problema que afecte slo a las mujeres. Los problemas en los hombres son la causa, ya sea nica o contribuyente de la infertilidad de un 50 por ciento de todas las parejas infrtiles. Cerca de un tercio de las parejas no frtiles tienen ms de una causa o factor relacionado con su incapacidad de concebir. En aproximadamente un 20 a un 15 por ciento de todas las parejas, la investigacin mdica no logra identificar la causa de su infertilidad. Causas de la infertilidad Muchos factores y problemas diferentes pueden ser causa de infertilidad, incluyendo los problemas en el sistema reproductor femenino, problemas en el sistema
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reproductor masculino o una combinacin de ambos. Los siguientes son algunas de las condiciones y factores que se encuentran asociados con la infertilidad: FACTORES FEMENINOS Disfuncin ovulatoria Cuando existe esta condicin, el sistema reproductor de la mujer no produce las cantidades adecuadas de hormonas necesarias para desarrollar, madurar y liberar un vulo sano. Problemas anatmicos. El desarrollo o funcionamiento anormal de la anatoma femenina puede impedir que el vulo y el esperma se encuentren. El problema anatmico ms comn es la obstruccin de las trompas de falopio. Otros problemas anatmicos incluyen la presencia de tejido cicatrizante en la pelvis debido a cirugas o infecciones previas. Endometriosis La endometriosis en una condicin que consiste en que el tejido que reviste el tero se desarrolla fuera del tero, generalmente sobre otros rganos reproductores que se encuentran dentro de la pelvis o en la cavidad abdominal. Cada mes, este tejido ubicado fuera de lugar responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual creciendo y desintegrndose, lo cual provoca sangrado interno que puede a la vez ser causa de que se genere tejido cicatrizante y de que se vea afectado el funcionamiento de los rganos reproductores. Defectos congnitos. El desarrollo y funcionamiento anormales de los rganos reproductores como resultado de defectos de nacimiento pueden afectar la fertilidad de una persona. Uno de los defectos congnitos del sistema reproductor ms frecuentes se presenta como consecuencia de la exposicin de una mujer al dietilestilbestrol (su sigla en ingls es DES) tomado por su madre durante el embarazo. En el pasado, se administraba DES a las mujeres que corran riesgos de perder el beb. La exposicin del feto al DES suele provocar anormalidades en el desarrollo del tero y del crvix.
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Infeccin. La enfermedad plvica inflamatoria (su sigla en ingls es PID) es provocada por alguna clase de bacteria como la gonorrea y la clamidia. La PID puede afectar al tero, las trompas de Falopio o los ovarios. Puede adems llevar a que se generen adherencias y tejido cicatrizante entre rganos de la pelvis, lo cual es causa de dolor plvico continuo y de posibles embarazos ectpicos (es decir, la implantacin del vulo fertilizado fuera del tero). Problemas inmunolgicos. Un problema en el sistema inmunolgico de la mujer puede provocar la prdida del embarazo. Puede ocurrir que los anticuerpos (protenas inmunolgicas o protectoras) presentes en el sistema de una mujer no reconozcan un embarazo o que se presente una respuesta inmunolgica anormal al embarazo. Tambin es posible que las mujeres desarrollen anticuerpos antiesperma que ataquen y destruyan el esperma. Causas femeninas Disfuncin ovulatoria central.- Hay muchos factores que pueden impedir la ovulacin de forma normal. Algunos de estos factores pueden detectarse y regularse. En otros casos, incluso si no se determina la causa, se puede superar la anomala. Esta seccin describe algunas de las disfunciones hormonales que causan la infertilidad. Hipotlamo: se considera que el hipotlamo es la glndula principal de la reproduccin. El hipotlamo secreta GnRH (hormona despendedora de

gonadotrofinas) que a su vez estimula el desprendimiento de las gonadotrofinas (FSH y LH) de la pituitaria. Cualquier anomala de la secrecin cclica de la hormona GnRH afectar al ciclo menstrual. La prdida de peso, estrs, uso de medicamentos y tumores pueden alterar el hipotlamo, causando una disfuncin ovulatoria. Pituitaria: el problema ms comn de la pituitaria es un tumor benigno llamado adenoma que secreta prolactina entre otras sustancias. La prolactina causa irregularidades en la menstruacin al disminuir indirectamente la velocidad de secrecin de GnRH del hipotlamo.
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Tiroides: otros desequilibrios hormonales pueden afectar tambin el ciclo menstrual, notablemente la disfuncin del tiroides, un rgano en forma de mariposa ubicado en la parte delantera del cuello. La produccin de las hormonas del tiroides viene regulada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) procedente de la pituitaria y la hormona desprendedora de tirotropina (TRH) del hipotlamo. Nuevamente aqu, encontramos que el cuerpo humano se regula a s mismo por medio de un sistema de suministro de informacin biolgica. La disfuncin del tiroides, comn en las mujeres en edad de tener hijos, est implicada en la infertilidad, irregularidad menstrual y aborto espontneo. La enfermedad del tiroides adopta la forma de hipotiroidismo (insuficientemente activo), hipertiroidismo (excesivamente activo), tiroiditis posterior al parto y autoinmunidad del tiroides. Hipotiroidismo- tiroides insuficientemente activo: en general, una concentracin elevada de TSH es un diagnstico de hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede causar irregularidades de la menstruacin, disminuir la libido y la fertilidad. Son comunes el aumento de peso, fatiga, disminucin del ritmo cardaco, estreimiento e intolerancia al fro. Hipertiroidismo- tiroides excesivamente activo: la enfermedad de Graves es la forma de hipertiroidismo que afecta normalmente a las mujeres en edad reproductora. Las mujeres que sufren hipertiroidismo experimentan una disfuncin menstrual, mayor libido, palpitaciones del corazn, prdida de peso, ansiedad, temblores y mayor transpiracin. Puede aumentar el riesgo de aborto espontneo. Tiroiditis posterior al parto: las mujeres con una enfermedad implcita del tiroides estn predispuestas a esta condicin comn pero a menudo mal diagnosticada que es probable que se vuelva a presentar en embarazos subsiguientes. Hiperplasia adrenal La glndula adrenal es una glndula suprarrenal responsable de producir la mayora de las hormonas esteroides incluidas el cortisol y la aldosterona. Los defectos de produccin de cortisol pueden provocar la acumulacin de hormones precursoras que se convierten en andrgenos (hormonas masculinas). Este exceso de hormonas masculinas causa la desaparicin de los ciclos menstruales adems de provocar un exceso de vellosidades y acn.
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Tumores adrenales Los tumores de la glndula adrenal tambin pueden producir hormonas, normalmente hormonas sexuales esteroides. Es raro que estos tumores secreten testosterona, pero muchos de ellos secretarn otras hormonas que producen las acciones andrgenas citadas arriba.

Patologa de las trompas de falopio Las trompas de falopio desempean una funcin crtica en el proceso reproductor. El vulo y el semen se encuentran en las trompas para que tenga lugar la fertilizacin y es a travs de las mismas que el embrin recientemente formado es transportado al tero para su implantacin y desarrollo. Si estas estructuras delicadas estn daadas, la concepcin puede ser imposible.

Las anomalas de las trompas son responsables del 40 por ciento de los factores de infertilidad de la mujer. Los daos en las trompas normalmente son consecuencia de una enfermedad plvica inflamatoria, infeccin aguda que puede afectar al tero, trompas y ovarios. Las mujeres que hayan sufrido esta enfermedad tienen un riesgo mucho mayor de no ser frtiles debido a factores de las trompas o de tener un embarazo ectpico (embarazo que se desarrolla en una trompa de Falopio). Este organismo produce una inflamacin grave de las trompas de Falopio asociada con daos residuales y el bloqueo de las mismas. Esta enfermedad est caracterizada a menudo por dolores plvicos, malestar y fiebre Sin embargo, muchas infecciones de la va genital inferior (el cuello del tero) causadas por estos organismos son asintomticas y es posible que una mujer no sepa nunca que est infectada. Sin tratamiento, la infeccin puede llegar a las vas genitales superiores, produciendo complicaciones graves. La diagnosis de infecciones asintomticas se lleva a cabo mediante un examen ginecolgico y recuperando el organismo de muestras tomadas junto al cuello del tero con un
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algodn. El tratamiento consiste en una terapia de antibiticos, que en los casos graves tal vez requiera una administracin intravenosa e incluso el ingreso en un hospital. Por regla general, el hombre de la pareja tambin debe someterse a tratamiento. La endometriosis tambin es una causa importante de las enfermedades de las trompas. La gravedad de la enfermedad puede variar de lesiones tipo pigmentacin de color negro a una cicatrizacin extensa de las trompas, ovarios y otros rganos plvicos que deforman completamente la anatoma de la pelvis y la funcin de las trompas. Los daos de las trompas de falopio pueden ser consecuencia incluso de cirugas abdominales previas, tales como la extirpacin de quistes ovricos o la perforacin del apndice, cuyas cicatrices hayan causado la obstruccin. En conclusin, el factor de las trompas es una de las causas principales de infertilidad en las mujeres. Cualquier historial de enfermedades transmitidas sexualmente en uno o ambos miembros de la pareja debe alertar a la pareja a buscar asesoramiento mdico rpidamente de un especialista de reproduccin, concentrando los exmenes en encontrar indicaciones que delaten la enfermedad de las trompas. Una vez hecha la diagnosis, las opciones para el tratamiento son numerosas y generalmente suelen tener bastante xito. Endometriosis Adherencias Intrauterinas: La lesin del endometrio sea de causa traumtica y/o infecciosa puede provocar la formacin de adherencias intrauterinas o destruccin del endometrio que recubre la superficie endometrial (lnea endometrial). Las adherencias intrauterinas se describen como cicatrices dentro de la cavidad uterina. Anomalas congnitas: Los defectos en el desarrollo del tero tambin pueden llevar a problemas del aparato reproductor. Cuando el tero o cuello del tero tiene una forma anormal puede producir complicaciones una vez que se haya logrado el embarazo incluido aborto espontneo y parto prematuro.

Sndrome de Asherman
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Es un defecto adquirido en que el revestimiento del tero est pegado por adhesiones, por lo que deja de haber una cavidad adecuada para el embarazo. Puede haber menstruacin o ser muy ligera. Este sndrome es a menudo consecuencia de una infeccin a continuacin de una dilatacin y curetaje (raspado del endometrio con anestesia general), o una operacin de ciruga. Miomas: Los miomas, a veces denominados fibroides, son tumores benignos del msculo del tero. Estn presentes en un gran porcentaje de mujeres y la mayora son asintomticos. Cuando hay miomas presentes en la cavidad del tero, pueden producir una hemorragia menstrual abundante as como dificultades en la implantacin del embrin y en el embarazo. Plipos: Los plipos, similares a los fibroides, son formaciones en el revestimiento del tero y pueden hacerse demasiado grandes, impidiendo la implantacin del embrin. Los plipos, al igual que los fibroides, pueden asociarse con una hemorragia uterina anmala. La edad: Las mujeres nacen con un nmero finito (aproximadamente 1 milln) de vulos (oocitos). Cada vulo est rodeado por una pequea cantidad de fluido y otras clulas que lo nutren y esta unidad completa se llama folculo. Estos folculos se usan continuamente, incluso antes de que nazca la nia. Las mujeres, antes de nacer, empiezan teniendo 5 millones de vulos. Todos los meses se pierde un pequeo porcentaje de esos folculos por desgaste y a medida que la mujer se acerca a la edad de 35 aos, aumenta el porcentaje de los folculos perdidos comparado con su nmero total. Cuando una mujer cumpla los 40 aos, su fertilidad habr disminuido considerablemente. No slo habr disminuido el nmero total de folculos, sino que la calidad de los vulos restantes ser inferior. Con el tiempo, se agotan todos los folculos de una mujer, cesa la produccin de estrgeno y la mujer deja de tener perodos. Este cambio marca el comienzo de la menopausia. La edad promedio de la menopausia es de aproximadamente 51 aos. No obstante, la menopausia puede producirse a cualquier edad dependiendo del nmero de folculos con los que nazca una mujer o la rapidez con la que se agoten. A diferencia de los espermatozoides del hombre, que se renuevan constantemente, los vulos tienen la misma edad cronolgica que el cuerpo de la mujer que los
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produce. Es razonable que un vulo de 35 40 aos pueda haber acumulado ms daos debido a mutaciones genticas espontneas o al ser expuesto a sustancias qumicas en el ambiente que, digamos, un vulo de 20 25 aos de edad. Aunque muchas mujeres de ms edad tienen vulos que parecen normales, los vulos pueden tener ms anomalas genticas capaces de limitar la posibilidad de un embarazo o de producir un embrin anormal, destinado a abortar espontneamente. Factores masculinos: Falta de produccin de esperma o produccin deficiente. Si no hay una cantidad adecuada de espermatozoides sanos, las probabilidades de fertilizacin disminuyen. Funcin anormal del esperma: El esperma debe contar con movilidad adecuada y capacidad para penetrar el vulo. Varicocele: Esta es una condicin que consiste en el desarrollo de vrices alrededor de los testculos. Es una causa muy frecuente de infertilidad originada en factores masculinos; por lo general, es posible tratarla y curarla por medio de ciruga. Estilo de vida: El uso de drogas recreacionales (por ejemplo, marihuana, cocana), el consumo abundante de alcohol, tabaco, determinados medicamentos y el calor excesivo en la zona genital (durante un bao caliente) pueden afectar la calidad y funcionamiento del esperma. Desrdenes hormonales: El funcionamiento endcrino u hormonal masculino inadecuado puede afectar a la produccin de esperma y la capacidad de fertilizacin. Defectos de los cromosomas: Determinadas anormalidades de los cromosomas se encuentran asociadas con la infertilidad masculina. Defectos congnitos: Durante el desarrollo fetal, pueden producirse anormalidades en el sistema reproductor masculino. Algunos defectos de nacimiento se deben a la exposicin al dietilestilbestrol (su acrnimo en ingls es DES) consumido por la madre durante el embarazo.

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Problemas inmunolgicos: Es posible que existan en el hombre anticuerpos (protenas inmunolgicas o protectoras) antiesperma que ataquen y destruyan el esperma. Causas masculinas: Falta de descenso del testculo hacia el escroto Los testculos comienzan desarrollndose en el abdomen y luego van bajando progresivamente hasta alojarse en el escroto, en la mayora de los nios antes del nacimiento. En aproximadamente 6 a 10% de los nios, los testculos an no han descendido al escroto al momento de nacer (una condicin que se llama criptorquidia.) pero normalmente bajan durante el primer ao de vida. En aproximadamente uno por ciento de los nios, sin embargo, los testculos permanecen sin bajar pasado el primer ao de vida. La evidencia indica que cuanto ms tiempo permanezca el testculo en el abdomen, mayor ser el dao a la produccin de espermatozoides. Por consiguiente, se intenta hacer bajar el testculo al escroto durante los 2 o 3 primeros aos desde el nacimiento. Causas genticas Hemos sabido por cierto tiempo que las alteraciones en la cantidad de cromosomas pueden resultar en una esterilidad. El mejor ejemplo de esto lo constituye el sndrome de Klinefelter, una condicin provocada por la presencia de un cromosoma X adicional. Los hombres normales tienen 46 cromosomas, dos de los cuales, los cromosomas sexuales, son los cromosomas X e Y. Los cromosomas sexuales en las mujeres normales consisten en dos cromosomas X; por consiguiente el cromosoma Y porta material gentico exclusivo del gnero masculino. Los pacientes con el sndrome de Klinefelter tienen 47 cromosomas y su cromosoma sexual adicional es XXY. La mayora de estos hombres tienen un recuento espermtico cero, si bien existen evidencias de que los precursores de los espermatozoides pueden estar presentes en el testculo durante la pubertad y luego ir desapareciendo gradualmente Estudios recientes han demostrado que una pequea proporcin de hombres con el sndrome de Klinefelter pueden tener algunas pequeas reas (3 a 6 mls) de produccin de esperma en los testculos aunque no se encuentren espermatozoides en el semen. Los pacientes con el sndrome de Klinefelter tambin pueden tener
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niveles bajos de la hormona masculina, o testosterona. Esto puede resultar en una pubertad anormal, una disminucin del impulso sexual (libido) y otras caractersticas como un mayor volumen de grasa corporal y un menor crecimiento de la vellosidad corporal y facial (que son ambos posibles indicadores de una produccin de testosterona por debajo de la normal). A medida que nuestros conocimientos del genoma humano se vayan ampliando, se podr ir gradualmente encontrando explicacin en las causas genticas de la esterilidad a un gran nmero de trastornos de la produccin de esperma que hoy da estn clasificados como de causa desconocida. Se puede encontrar un excelente ejemplo en los estudios del cromosoma Y de hombres estriles. Se ha descubierto recientemente que en aproximadamente un 6 a 10% de los hombres cuyo recuento de espermatozoides se encuentra entre cero y 5 millones por ml, faltan ciertas regiones clave de material gentico del cromosoma Y que son aparentemente esenciales para la produccin de esperma. Actualmente existen anlisis que son capaces de detectar dichas anomalas pero se desconoce, por ahora, el modo exacto en que el material gentico faltante afecta la produccin de esperma. Tambin estn surgiendo otros ejemplos de esterilidad masculina asociada a defectos genticos especficos y la lista seguir creciendo. Una anomala congnita, la ausencia del conducto deferente, tambin puede afectar la produccin de esperma. Este caso se trata en la seccin relativa a los trastornos de tipo obstructivo. Entre otros ejemplos se incluyen anomalas en el gen que codifica al receptor de andrgeno o testosterona, como un sensor que detecta la presencia de la hormona masculina e inicia acciones basadas en los niveles presentes de la hormona masculina. Si se tiene en cuenta que la produccin de espermatozoides depende fundamentalmente de la estimulacin de la testosterona, no es sorprendente que pueda verse afectada por las anomalas en el gen receptor de andrgeno.

Infecciones y produccin de esperma La infeccin del testculo se llama orquitis, y el tipo ms conocido es la orquitis urliana o parotidtica , que es una complicacin resultante de las paperas, una
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infeccin vrica. La orquitis urliana no siempre acompaa las paperas, pero cuando ocurre puede resultar en una inflamacin importante y muy dolorosa que puede incluso conducir a la destruccin total de los tbulos productores de

espermatozoides. En casos menos severos, puede resultar en una supresin de la produccin espermtica de hasta 6 a 12 meses luego de la crisis. No existe ningn tratamiento efectivo aparte de la prevencin de la infeccin mediante la vacunacin de los nios contra las paperas. Los casos de orquitis urliana no son comunes antes de la pubertad. Las infecciones bacterianas del testculo y del epiddimo a menudo ocurren simultneamente y se conocen por el trmino de orquiepididimitis. El dolor y la inflamacin generalmente permanecen durante varios das y pueden ser tratados con el uso de antibiticos. La orquiepididimitis a veces acompaa una infeccin urinaria.

El calor y la funcin testicular Los testculos estn alojados en el escroto, donde la temperatura se encuentra aproximadamente entre 1 a 1,5 grados centgrados por debajo de la temperatura del cuerpo. Ciertos mecanismos especiales bajan la temperatura de la sangre que llega al testculo, y el escroto se encuentra bien irrigado por vasos sanguneos que hacen posible el intercambio trmico. De acuerdo con lo ya expuesto, el hecho de que el testculo no baje al escroto puede resultar en un dao a la produccin de esperma, a causa de la temperatura corporal superior del abdomen. Durante las enfermedades febriles se puede dar una disminucin pasajera en la produccin de esperma. Es ms, la aplicacin externa de un nivel de calor considerable al testculo con asiduidad, como puede ser el uso excesivo de baos de sauna, tambin parecera reducir la produccin de esperma. Existe una polmica no resuelta en lo relativo al efecto de distintos tipos de ropa interior sobre la produccin de esperma: tiene que ver con la preferencia de calzoncillos tipo boxer, ms sueltos (menor temperatura), sobre los slips, mas apretados y por lo tanto ms calientes. Algunos informes han sugerido que el llevar ropa interior ajustada puede llegar a reducir el recuento de espermatozoides, si bien
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otros no han podido reproducir dichos resultados. Por las dudas, los doctores suelen recomendar a los pacientes que reduzcan el potencial de agresin por calor sobre la produccin de esperma evitando los baos regulares de inmersin calientes, las saunas frecuentes y la ropa interior ajustada. Anticuerpos antiespermticos Los anticuerpos son sustancias formadas como parte de la respuesta de nuestro cuerpo a la invasin de, por ejemplo, organismos extraos. Si uno desarrolla un dolor de garganta debido a una infeccin bacteriana, el cuerpo reconocer que las bacterias son extraas y, como parte de su respuesta, generar anticuerpos que las cubrirn y ayudarn a los sistemas de defensa del organismo a quitarse la infeccin de encima. La habilidad para distinguir entre qu es de ?uno? y qu es ?extrao? generalmente termina de establecerse antes del nacimiento. Dado que el esperma no se hace presente sino hasta la pubertad, todos los hombres debera, en teora, producir anticuerpos contra los espermatozoides. Pero, debido a condiciones especiales en el interior del testculo, esta reaccin normalmente no se da. Sin embargo, aproximadamente un 5 a 7% de los hombres con esterilidad s producen anticuerpos contra los espermatozoides. En muchos de estos hombres no se puede identificar ninguna causa. En otros, sin embargo, se puede identificar como causa a una ciruga o un traumatismo del testculo. Los hombres con obstrucciones en los conductos que llevan el esperma hacia afuera del testculo (el epiddimo y el conducto deferente) pueden llegar a desarrollar anticuerpos. Los anticuerpos se desarrollan especialmente cuando las obstrucciones se encuentran ms all del punto medio del epiddimo. Por consiguiente no es de extraarse que en el 70% de los hombres vasectomizados se formen anticuerpos antiespermticos. Dichos anticuerpos cubren a los espermatozoides e interfieren con su movimiento en el aparato genital femenino y es probable que tambin impidan las interacciones cruciales que tienen lugar entre el vulo y los espermatozoides durante la fertilizacin. En algunas instancias, los anticuerpos antiespermticos llegan a daar la produccin de esperma dentro del testculo debido a una interaccin entre los anticuerpos y el sistema de vigilancia del organismo.

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Torsin de testculo Se llama torsin testicular a la condicin en la que los vasos sanguneos que irrigan el testculo quedan retorcidos o enroscados. Este fenmeno est generalmente asociado con alguna anomala anatmica menor que permite que el testculo gire sobre su eje. Esta anomala ocurre durante el desarrollo, de forma que si uno de los testculos se ve sometido a una torsin, existen grandes posibilidades de que el otro tambin. La torsin, que viene acompaada de dolores agudos en el testculo e inflamacin, tiene que ser tratada como una emergencia mdica. La torsin de los vasos sanguneos interrumpe el aporte de sangre al testculo, lo que daa los tbulos donde se forman los espermatozoides. Si el suministro sanguneo se viera interrumpido durante un periodo de tiempo prolongado no habr recuperacin. Como los sntomas de la torsin no son fcilmente distinguibles de los de una infeccin, los doctores estn formados para tratar dichos sntomas como si se tratara de una torsin hasta probar lo contrario. El tratamiento normal consiste en destorcer los vasos sanguneos mediante ciruga para restablecer la posicin normal del testculo y anclar el testculo afectado y el no afectado a la base del escroto con un pequeo punto. Varicocele El varicocele ocurre cuando las vlvulas de las venas no cumplen con la funcin de retirar la sangre del testculo. Para drenar el testculo, la sangre tiene que moverse hacia arriba combatiendo la gravedad. Cuando funcionan correctamente, estas vlvulas ayudan a transportar la sangre desde el testculo al rin, donde se une con la vena principal que drena la sangre de la parte inferior del cuerpo. El mal funcionamiento de las vlvulas conduce a un estancamiento de la sangre en venas distendidas alrededor del testculo. Para poder detectar la presencia de un varicocele es esencial que el paciente sea examinado de pie. Aproximadamente un 15 % de la poblacin general pasada la pubertad tiene varicoceles. Sin embargo, entre los pacientes con trastornos de la produccin de esperma que visitan clnicas de esterilidad, esta cifra asciende a 25-35 %.

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Los estudios que comparan los recuentos de esperma en hombres con y sin varicoceles muestran un promedio menor en el recuento de esperma, una menor movilidad de los espermatozoides y un mayor porcentaje de espermatozoides de formas anmalas en hombres con varicoceles. Algunos hombres con varicoceles tienen parmetros espermticos normales y muchos hombres con varicoceles han sido padres. Sin embargo, la menor cantidad y movilidad de los espermatozoides, junto con las observaciones de que el testculo con varicocele (normalmente el izquierdo) es ms chico, han conducido a numerosos intentos no controlados de ciruga para eliminar el varicocele, que implicaran una mejora de entre un 30 y un 60%. Unos pocos investigadores han emprendido estudios aleatorios que comparan el tratamiento quirrgico del varicocele con la observacin. Los resultados de algunos ensayos con tcnicas de embolizacin o ciruga para tratar un varicocele (en la seccin sobre tratamiento se explican los detalles), no han podido demostrar una mejora significativa en comparacin con medidas tan conservadoras como la asistencia psicolgica. Otros ensayos, sin embargo, han puesto de manifiesto cambios significativos. Por consiguiente, el tratamiento de varicoceles sigue siendo un rea de bastante polmica.

Frmacos y otras sustancias Para poder producir los precursores necesarios para la produccin de

espermatozoides, las clulas que recubren las paredes de los tbulos de produccin de esperma en el testculo se reproducen constantemente y por lo tanto son muy susceptibles a daos provocados por los frmacos utilizados en el tratamiento contra el cncer. Muchos hombres jvenes que han sido tratados con quimioterapia y radiacin por trastornos como el linfoma de Hodgkin estn ahora sobreviviendo. Estos hombres estn apareciendo cada vez ms en las clnicas de esterilidad con una produccin de esperma reducida o inexistente. En algunos casos, los precursores de los espermatozoides han sido totalmente destruidos y no hay tratamiento posible. En otros, siguen habiendo bajos niveles de espermatognesis y

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estos espermatozoides pueden ser utilizados con xito en programas de fecundacin in vitro (como se describe en secciones ms adelante). Algunos frmacos, como la ciclofosfamida, que se usa para el tratamiento de trastornos renales, pueden provocar una esterilidad permanente si el tratamiento se hiciera por un periodo prolongado. La esterilidad provocada por otros frmacos (como sulfasalazina o salazopyrine, un medicamento usado comnmente para tratar enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn) puede revertirse. El discontinuar el medicamento restablecer la produccin de esperma y, en muchos casos, la condicin que hace necesario el tratamiento puede tratarse con otras medicaciones para permitir el restablecimiento de la fecundidad. Muchos agentes ambientales pueden ser causantes de la esterilidad. Un impresionante ejemplo de esto era el uso de un agente llamado

dibromocloropropano para matar gusanos en las plantaciones de pia. Se encontr que los hombres expuestos a este pesticida eran estriles con un recuento espermtico cero. Tambin se sospecha que muchos otros compuestos son capaces de causar problemas en el sistema reproductor masculino, como por ejemplo los metabolitos de pesticidas como el DDT, que podran provocar anomalas congnitas conducentes a la esterilidad en la edad adulta. Las observaciones de tales efectos secundarios han desencadenado una polmica importante acerca de los posibles efectos a largo plazo de los pesticidas sobre la fecundidad masculina. Dicho debate se ha visto incrementado ante las afirmaciones de que se ha dado una disminucin progresiva en los recuentos de esperma de hombres normales en el correr de los ltimos 50 aos. Otros investigadores, sin embargo, se oponen a la validez de dicha afirmacin y sugieren que los datos presentados pierden toda validez ante un examen cientfico riguroso. Dado que lleva alrededor de 25 aos para que una injerencia prenatal con el desarrollo testicular se ponga de manifiesto como esterilidad en la edad adulta, el sentido comn indica que deberamos explorar el potencial negativo de agentes similares antes de permitir su utilizacin a gran escala. Causas endocrinas: La segunda categora de causas de esterilidad masculina tiene que ver con la no produccin de las hormonas gonadotrpicas folitropina (FSH) y lutropina (LH) por parte de la hipfisis. Durante la pubertad, una deficiencia de estas
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hormonas puede conducir a un desarrollo testicular incompleto. Si dicha deficiencia ocurriera ms avanzada la edad, por ejemplo debido a un tumor hipofisario, podra provocar una interrupcin en la produccin de esperma. Las causas endcrinas representan un porcentaje menor al 1 % de todos los trastornos de la produccin de esperma, pero es crucial que sean reconocidas ya que se dispone de tratamientos efectivos Diagnostico de la infertilidad Cuando una pareja no logra concebir un hijo despus de un ao de mantener relaciones sexuales sin tomar precauciones anticonceptivas, o seis meses en el caso de mujeres mayores de 35 aos, o si existen problemas conocidos que provocan infertilidad, se recomienda una evaluacin mdica de ambos integrantes de la pareja. Algunos obstetras/gineclogos (su sigla en ingls es OB/GYN) se encuentran capacitados para evaluar casos de infertilidad sencillos y administrar el tratamiento necesario. Sin embargo, muchas causas de infertilidad deben ser tratadas por un endocrinlogo especialista en reproduccin y certificado por el consejo correspondiente. Estos sonOB/GYN a quienes se imparte formacin y capacitacin especializadas en infertilidad, y reciben luego una certificacin del Consejo Americano de Obstetricia y Ginecologa (American Board of Obstetrics and Gynecology) en la subespecialidad de Endocrinologa Reproductiva e Infertilidad. Por lo general, el OB/GYN o endocrinlogo especializado en reproduccin evala las situaciones especficas y efecta exmenes a ambos miembros de la pareja para determinar la causa de infertilidad. Tratamiento para la infertilidad: El tratamiento especfico de la infertilidad ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzado est el desorden. La causa del desorden. Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
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Sus expectativas para la trayectoria del desorden. Su opinin o preferencia.

Una vez que se realiza el diagnstico, el especialista trabajar en conjunto con usted para determinar el curso del tratamiento. De acuerdo con la ASRM, la mayora de los casos de infertilidad (85 a 90 por ciento) se tratan con terapias convencionales, como tratamiento con medicamentos o reparacin quirrgica de anormalidades reproductivas. Segn cul sea la causa de la infertilidad, existen muchas opciones disponibles para una pareja infrtil.

Medicamentos ovulatorios. Estos medicamentos ayudan a regular las fechas de ovulacin y estimulan el desarrollo y liberacin de vulos maduros. Tambin pueden ayudar a corregir problemas hormonales que pueden afectar al revestimiento del tero cuando se prepara para recibir el vulo fertilizado. Los medicamentos ovulatorios pueden llegar a estimular la liberacin de ms de un vulo, lo cual aumenta la posibilidad de tener mellizos u otros embarazos mltiples. Algunos de los medicamentos ovulatorios ms comunes incluyen los siguientes:
o o

Citrato de clomifeno. Gonadotrofinas menopusicas humanas - medicamentos que

contienen hormona folculo-estimulante (su sigla en ingls es FSH) y hormona luteinizante (su sigla en ingls es LH).
o

Hormona folculo - estimulante (su sigla en ingls es FSH).

Inseminacin intrauterina. En algunos casos, entre los que se incluyen conteo deficiente de esperma y problemas en la mucosa cervical, el procedimiento que consiste en introducir esperma sometido a una preparacin y lavado especiales directamente en el tero por medio de un pequeo catter (tubo flexible), ayuda a aumentar las probabilidades de concepcin. Este procedimiento suele emplearse en combinacin con medicamentos ovulatorios.

Ciruga. La ciruga puede utilizarse para tratar o reparar alguna condicin que cause infertilidad, como por ejemplo, obstruccin de las trompas de falopio o
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endometriosis. Un procedimiento quirrgico comn, que suele utilizarse como parte de la rutina diagnstica de la infertilidad, es la laparoscopa. Una laparoscopa consiste en insertar un pequeo telescopio en la cavidad abdominal o plvica para ver los rganos internos. Algunos de los procedimientos indicados para el tratamiento de la infertilidad pueden llevarse a cabo utilizando instrumentos insertados a travs del laparoscopio.

Actualmente existe una variedad de opciones de tratamiento para el factor de la infertilidad masculina. El tratamiento puede incluir lo siguiente:

Cmo saber si se es frtil

En algunas mujeres es fcil detectar y resolver los problemas que impiden un embarazo pero, desafortunadamente, no sucede as en todos lo casos. Sin embargo, para confirmarlo es necesaria extensa evaluacin para conocer la causa del problema y a partir de ello indicar el tratamiento a seguir Por fortuna, hoy da existen varias opciones que permiten a la mayora de las parejas infrtiles gozar de la felicidad de ser padres, como las tcnicas reproductivas avanzadas y, en ltimo de los casos, la adopcin. No obstante, antes de llegar a ello hay que efectuar una serie de exmenes que determinarn si la imposibilidad de gestacin se debe a alguna anomala en el organismo de los miembros de la pareja. Prueba de inseminacin. Se pide a la pareja tener relaciones sexuales a la mitad del ciclo menstrual, y entre las 2 y 20 horas posteriores se extrae con una pipeta (especie de cuchara en forma de embudo) una gota de moco del cuello uterino, el cual se observa al microscopio para saber si hay espermatozoides mviles, lo que abrir las posibilidades de embarazo. Este examen se realiza en el consultorio del mdico, es indoloro y toma slo algunos minutos. Perfil tiroideo. Sirve para medir el posible desequilibrio en las hormonas de la glndula tiroides, la cual determina la manera como los nutrientes son aprovechados por el organismo y que la mayora de los rganos cumplan su funcin
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adecuadamente. Lo ms comn es que el mdico lo ordene si tiene alguna sospecha fundada sobre alguna alteracin, como crecimiento glandular o formacin de ndulos (tumoracin) Perfil hormonal. Este examen determinar el ptimo funcionamiento de las hormonas sexuales, pues existe la posibilidad de que el embarazo no se produzca por la ausencia o la irregularidad en la ovulacin, lo cual puede estar relacionado con mala calidad del moco cervical derivada de alteraciones hormonales; este mismo problema se presenta con frecuencia en mujeres obesas, condicin que genera resistencia a la insulina (se produce pero no se utiliza y tiende a acumularse) y ocasiona que se interrumpa la comunicacin entre la glndula hipfisis (regula la ovulacin, entre otras funciones) y los ovarios. Faloscopa. Tcnica especializada que se usa para conocer si las trompas de Falopio se encuentran obstruidas, hecho que es la causa de aproximadamente 35% de todos los problemas de infertilidad. Se realiza bajo anestesia y una fibra ptica es colocada en cada trompa por va vaginal. En alto porcentaje de casos el problema se puede corregir mediante ciruga, pero si la intervencin no brinda resultados positivos la mayor esperanza de un embarazo exitoso la ofrece la fertilizacin in vitro, mtodo de reproduccin asistida que consiste en extraer vulos y espermatozoides, estructuras que se unen en el laboratorio para dar lugar a un embrin que, posteriormente, ser implantado en el tero para que se desarrolle.

Laparoscopa. Sirve para inspeccionar el interior del abdomen y el aparato genital interno. Posterior a anestesia general se realiza una incisin en el ombligo y otra en la parte baja del abdomen, posteriormente, se inyecta dixido de carbono en la zona para que se extienda y sea posible apartar el intestino. El laparoscopio (aparato delgado provisto de diminuta cmara) se introduce a travs del primer corte y en el segundo se coloca una sonda, lo que permite al mdico observar la cavidad abdominal a travs de un monitor, el cual le sirve como gua para manipular los instrumentos quirrgicos. Posibilita visualizar trompas, tero y ovarios, y permite realizar biopsia, succionar adherencias y electrocoagular (deshacer aplicando pequeas descargas elctricas) focos de endometriosis, padecimiento que se

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caracteriza por la formacin de pequeos quistes en el endometrio, que provocan agrandamiento en la matriz. Biopsia de endometrio. Se efecta en el consultorio y consiste en extraer pequea muestra de endometrio. Toma aproximadamente 10 minutos y se lleva a cabo entre 1 y 3 das antes del inicio de la menstruacin. Permite hacer diagnstico de ovulacin y saber si los niveles hormonales de la segunda mitad del ciclo son normales. Adems, sirve para saber si el tero est libre de infeccin o inflamacin Otro tipo de problemas que pueden ser causa de imposibilidad de embarazo en la mujer es la presencia de infecciones en los rganos reproductivos, las que generalmente son transmitidas por contacto sexual. El ejemplo ms claro, y que cada da cobra ms vctimas, es el cncer cervicouterino, afeccin causada por el virus del papiloma humano, el cual forma verrugas genitales que derivarn en la letal enfermedad.

Para descartar sospechas, el gineclogo prescribir el examen Papanicolau, el cual permite una recoleccin de mucosa de la vagina y del cuello uterino para examinarla microscpicamente y as determinar la presencia de alguna afeccin. Asimismo, el diagnstico puede requerir de colposcopa, sencillo procedimiento que permite explorar el aparato reproductor femenino empleando un espejo vaginal, el cual posibilita la visualizacin de tejidos del rea por medio de un microscopio modificado llamado colposcopio. Otros factores Factores crticos a ser considerados en la evaluacin y manejo de la infertilidad inexplicada son la duracin de la infertilidad y la edad de la mujer. Una pareja joven sin problemas de infertilidad cuenta con un 20% de probabilidad de embarazo por mes. Al contrario parejas con infertilidad inexplicada, infrtiles por unos tres aos, tienen una chance de embarazo espontaneo de 1 a 2% por mes solamente. Queda claro que el proceso de envejecimiento trae aparejado una reduccin en la capacidad reproductiva e incremento en los abortos espontneos, particularmente luego de los 35 aos en la mujer. Las pruebas de capacidad reproductiva (reserva ovrica) que pueden incluir niveles de FSH y estradiol en el da 3 del ciclo menstrual
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para evaluar la funcin ovrica. Parejas infrtiles, donde la mujer es mayor de 35 aos, deberan ver al especialista luego de 6 meses sin lograr embarazo, o si existe un factor de infertilidad identificado (endometriosis, historia de ciclos menstruales irregulares, etc). TRATAMIENTO

No hay acuerdo sobre el tratamiento ptimo en el tratamiento de la infertilidad inexplicada, dado que muchas parejas con uno a tres aos de infertilidad inexplicada concebirn espontneamente. En la mujer, el tratamiento emprico (tratamientos de infertilidad cuando no hay una causa de infertilidad) con drogas inductoras de la ovulacin por 3 a 6 ciclos combinados con inseminacin intrauterina (IUI) (insertando el semen procesado directo adentro del uterus), seguido de FIV o transferencia tobara de gametas (GIFT), es un abordaje frecuentemente utilizado. GIFT es una tcnica de reproduccin asistida donde se inyectan una mezcla de ovocitos (huevos) y esperma directo en la trompa de Falopio. Investigaciones recientes indican que las tasas de embarazo con estos tratamientos son iguales o ms altas que las tasas de embarazo de parejas con otros diagnsticos de infertilidad. En el futuro, un conocimiento mejor de la fisiologa reproductiva humana permitir tratamientos ms efectivos para pacientes con infertilidad desconocida. LAS PRUEBAS

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Al evaluar la infertilidad de una pareja, es importante evaluar la pareja como una unidad en vez de por separado. Un historial completo incluido el momento del coito y un examen a menudo dan numerosas pistas de la causa de la infertilidad. Los exmenes de infertilidad deben empezar por las pruebas ms bsicas. Debido a que el factor masculino es responsable aproximadamente del 35% de la infertilidad, el examen del semen debe ser un paso de diagnstico temprano. Normalmente, primero se llevan a cabo las pruebas ms sencillas. Despus se pueden hacer pruebas ms invasivas, dependiendo de los hallazgos inciales.

Disfuncin sexual Hay muchos obstculos que pueden impedir que las parejas tengan relaciones sexuales normales, algunos fsicos, otros sicolgicos y otros una mezcla de ambos. En ciertos casos, es posible que la pareja no tenga relaciones sexuales con la frecuencia suficiente o en el momento oportuno del ciclo. La vida diaria produce tensiones y la infertilidad misma produce estrs que puede resultar en una disminucin de las relaciones sexuales. El hombre puede sufrir varios problemas como la disfuncin erctil (incapacidad de tener una ereccin), disfuncin eyaculadora (incapacidad de conseguir un orgasmo) y varias anomalas anatmicas tales como hipospadias (abertura de la uretra en un lugar distinto a la punta del pene) o eyaculacin retrgrada (el semen se eyacula hacia atrs, hacia la vejiga urinaria) que impide depositar el semen en la vagina (vea la seccin sobre infertilidad masculina) . Las mujeres pueden sufrir vaginismo (espasmos involuntarios de la vagina) o pueden tener dolores durante el coito disminuyendo as la frecuencia de las relaciones sexuales. El momento del coito es otro de los asuntos que afecta a muchas parejas ? los horarios de trabajo intensos, los viajes o las restricciones religiosas pueden impedir a las parejas tener relaciones sexuales durante sus perodos frtiles. Un experto de fertilidad necesita descartar cualquier disfuncin sexual que pueda explicar el problema de la infertilidad
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Las pruebas a la mujer Ovulacin Hay muchas formas de comprobar la ovulacin. Tradicionalmente, la mujer debe vigilar la temperatura basal del cuerpo tomndose la temperatura todas las maanas antes de levantarse de la cama. Mediante el uso de un termmetro muy sensible, se puede detectar la ovulacin al aumentar 0,5 o F (0,9 C). Este aumento se produce debido a que la progesterona, secretada slo despus de la ovulacin, altera el mecanismo regulador de temperatura del cuerpo. Desafortunadamente, esta temperatura slo puede utilizarse despus de determinar que ya se ha producido la ovulacin Para predecir cundo se va a producir y regular el coito de forma apropiada, hay una serie de pruebas que pueden detectar un aumento sbito de hormona luteinizante (LH) anterior a la ovulacin. El coito debe empezar antes del cambio de color, ya que los vulos slo sobreviven de 12 a 24 horas mientras que los espermatozoides pueden vivir en las vas reproductoras de 2 a 4 das. Tambin se pueden hacer anlisis de sangre para comprobar el funcionamiento ovulatorio defectuoso, tal como la medida de niveles de progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. La medida del estrgeno y FSH del Da 3 tambin contribuir a evaluar la calidad de los vulos y la reserva ovaria. Temperatura Basal Es la temperatura que tienes en el momento que te despiertas por la mana, antes de realizar cualquier actividad, incluso antes de cepillarte los dientes. Se toma situando el termmetro bajo la lengua. Es importante tomarse la temperatura a la misma hora cada da. Deberas anotar las variaciones de temperatura en una tabla como esta . Imprime tantas copias como necesites. Tu temperatura probablemente va desde los 36,2 a los 36,5 antes de la ovulacin. Durante los dos o tres dias despues de que ovules, la temperatura ascender de 0,3 a 1 y dura hasta finalizar el periodo. Si estas embarazada, este aumento posiblemente dure todo el embarazo.

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Es interesante anotar la temperatura de varios ciclos para observar el patrn de cada ciclo. Si ests enferma o no es posible tomar la temperatura al despertar, posiblemente la lectura no sea correcta. Anlisis post-coital La prueba posterior al coito se lleva a cabo aproximadamente en el momento de la ovulacin y varias horas despus del coito. Se usa para evaluar la calidad de las mucosidades y el nmero y motilidad de los espermatozoides Ecografa vaginal Consiste en la visualizacin de su aparato genital interno y pelvis mediante ultrasonidos. Hoy en da la capacidad de resolucin (?calidad de las imgenes?) de los ecgrafos es muy alta. Gracias a este primer estudio ecogrfico obtendremos una informacin exhaustiva del relieve de su tero, del endometrio, de sus ovarios, y podremos descartar la posible existencia de patologas que justifique la infertilidad, como: Malformaciones uterinas, Miomas, Quistes de ovario, Plipos endometriales, etc... En ocasiones la ecografa vaginal se completar con un estudio de los vasos (arterias y venas) uterinos y ovricos. Esta tcnica, denominada Doppler (Doppler color Doppler pulsado) se lleva a cabo a la vez que se realiza la ecografa y es totalmente inocua e indolora. En el caso de que en el estudio ecogrfico encontremos una patologa que lo justifique (por ejemplo, una sospecha de Mioma o de plipo que deformen el endometrio, o una sospecha de malformacin uterina), cabe la posibilidad que indiquemos la realizacin de una Histeroscopia (prueba ambulatoria consistente en visualizar el interior del tero mediante la introduccin de un pequeo aparato ptico a travs del cuello uterino).

Laparoscopia La laparoscopia es el procedimiento intraabdominal ms comn realizado en Estados Unidos. Tiene como finalidad poder ver directamente los rganos
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reproductores y reparar las anomalas descubiertas. Se dice que la laparoscopia es una ?operacin de ciruga que requiere una invasin mnima? debido a las pequeas incisiones requeridas para los telescopios e instrumentos usados para la operacin. En este procedimiento la paciente acude normalmente al hospital el mismo da de la ciruga y se le da de alta dos horas despus de que haya terminado la operacin. La operacin puede tardar de una a ms de cuatro horas. Es necesaria una anestesia general ? dormir completamente a la paciente ? para efectuar una laparoscopia. Tambin se necesita un tubo de respiracin debido a que los msculos respiratorios y abdominales, as como otros msculos, tienen que estar completamente relajados. En ciertas situaciones, se puede probar una anestesia en la columna vertebral (epidural), pero no es lo ideal. La laparoscopia puede proporcionar informacin importante sobre los rganos reproductores as como corregir muchas anomalas

Histeroscopia La Histeroscopia consiste en la introduccin de un sistema ptico dentro de la cavidad uterina, el grosor del mismo oscila entre los 3 y 4 mm, a travs del mismo, se puede ver el interior del tero, bien con visin directa o mediante el uso de una cmara de vdeo-endoscopia de alta resolucin, previamente hay que dilatar la cavidad uterina, pudiendo usar gas CO2 o diversos lquidos LAS PRUEBAS AL HOMBRE
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Exploracin fsica Para determinar la fertilidad de un hombre, la exploracin fsica deber estudiar el nivel de masculinizacin, evaluando la vellosidad corporal y facial, la presencia de cierto aumento en una o ambas mamas (ginecomastia) y cualquier evidencia de cicatrices en el rea escrotoinguinal. El doctor evaluar a continuacin el desarrollo de los genitales exteriores, comprobando incluso si los testculos se encuentran en el escroto (1). Se habr de realizar una exploracin cuidadosa de los testculos, que incluir la medicin de su tamao y la evaluacin de su consistencia. Se examinar cuidadosamente el epiddimo (2) para determinar si es normal o est dilatado, si hay evidencias de quistes y si se puede palpar el conducto deferente. Los vasos sanguneos que entran al testculo en el cuello del escroto se habrn de examinar tanto con el paciente acostado como parado, que es uno de los mejores mtodos para determinar si hay o no un varicocele. Si hubiera dudas, se puede realizar un estudio Doppler del flujo sanguneo. Si algo sugiriera una inflamacin de la prstata, se deber realizar un tacto rectal de la prstata. El ultrasonido se est empleando cada vez ms para obtener una evaluacin ms precisa del tamao de los testculos, para excluir la presencia de pequeos quistes en el epiddimo y para determinar si hay algn signo de una condicin precancerosa en los testculos. Este estado precanceroso es ms comn en los hombres con una alteracin grave en la produccin de espermatozoides o que tienen antecedentes personales de criptorquidia (testculo no descendido). Seminograma y R.E.M Es una anlisis del semen del varn (recogido por masturbacin) tras haber guardado 4 das de abstinencia sexual. Si vive Ud. lejos del centro mdico es preferible que la recogida se lleve a cabo en el propio Hospital (para cuyo proceso le facilitaremos un lugar discreto anexo a nuestra Unidad de Medicina de la Reproduccin), o que al menos no hayan pasado ms de 90 minutos desde la eyaculacin hasta la entrega del material. En este ltimo caso es conveniente que durante el transporte hasta el hospital el frasco permanezca a la temperatura
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corporal (unos 36c). Tengan la precaucin de cerrar bien el recipiente y eviten que ste pueda volcarse durante el trayecto al hospital.

El Seminograma Bsico no es suficiente para un estudio de Infertilidad, por lo que en Reproduccin siempre tiene que complementarse con el denominado Recuento de Espermatozoides Mviles (R.E.M.). Esta prueba, muy parecida a la que el Bilogo realiza en la ?capacitacin? del semen para llevar a cabo una Inseminacin Artificial o una Fertilizacin ?in vitro?, tiene por objeto identificar el nmero real de espermatozoides que son capaces de poder fecundar un vulo (una vez desechados los espermatozoides muertos, inmviles, con morfologa anormal o con movilidad alterada). Biopsia testicular Este procedimiento consiste en tomar una pequea porcin de tejido del testculo, ya sea bajo anestesia local o general. El tejido se prepara luego cuidadosamente y se estudia para determinar el estado de la produccin de espermatozoides y la presencia de clulas de Leydig normales. Este anlisis es necesario para confirmar la presencia de una obstruccin o para identificar en qu etapas de la espermatognesis cesa la produccin de espermatozoides. Tambin es

especialmente til en algunos hombres con azoospermia (un recuento de espermatozoides cero) acompaado por altos niveles de folitropina y lutropina, un cuadro que sugiere que los tbulos seminferos han sufrido daos considerables. En estos hombres, no obstante, es posible demostrar que hay pequeas regiones en el testculo que siguen produciendo espermatozoides a pesar que las grandes reas en las que no hay espermatognesis ninguna. Algunas tcnicas para este procedimiento son la insercin de una pequea aguja en testculo (conocida como biopsia por puncin) o una biopsia abierta (en la que, mediante la incisin de la gruesa capa exterior del testculo, se obtiene un pequeo
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fragmento de tejido de aproximadamente el tamao de la cabeza de un cerillo). Estos procedimientos vienen acompaados por cierto grado de molestia localizada (que puede aliviarse con el uso de ropa interior que ofrezca apoyo). A veces (en alrededor de 1 cada 100 1 cada 200 pacientes) se puede dar una hemorragia que requiera de una segunda intervencin para controlar el sangrado. Tal como se plantea en la seccin sobre Tratamiento, una biopsia por puncin o una biopsia abierta del testculo pueden ser los mtodos de obtencin de

espermatozoides utilizados para una realizar una inyeccin directa al vulo (microinyeccin espermtica o ICSI = Inyeccin Intracitoplsmica de

Espermatozoides), asociados a una fertilizacin in vitro . Los tratamientos Los tratamientos para la infertilidad son varios que gracias a los avances las posibilidades de xito han crecido en los ltimos aos. Tras el diagnstico, el mdico aconsejar seguir el ms adecuado para cada caso. En infertilidad por causa desconocida la pareja va "quemando" etapas, empezando por procesos ms simples hasta llegar a los ms complejos hasta conseguir el tan deseado embarazo.

En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de folculos y aparezcan sintomas que constituyen el sndrome de hiperestimulacin ovrica. Otro efecto que puede originarse es el embarazo mltiple, por eso, a travs de ecografas y control de los niveles hormonales, debe asegurarse que no existan ms de dos o tres folculos con un tamao apropiado. Por esta razn, la tasa de embarazo gemelar aumenta levemente tras este tipo de tratamiento. Inseminacin artificial
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Es una tcnica sumamente sencilla que se define como el depsito de espermatozoides de forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento prximo a la ovulacin, con la finalidad de conseguir un embarazo. La inseminacin artificial o intrauterina constituye la primera propuesta teraputica para aquellas parejas que consultan por esterilidad y que presentan: - Integridad anatmica de por lo menos una trompa de Falopio. - Buena concentracin de espermatozoides mviles

Indicaciones para su utilizacin Alteraciones leves del espermiograma. Dificultades coitales. Alteraciones del cuello uterino (moco cervical hostil). Endometriosis leve. Factor inmunolgico con bajo ttulo de anticuerpos. Alteraciones ovulatorias. Esterilidad de origen desconocida.

Fecundacin In Vitro (FIV) Es la tcnica madre de este tipo de tratamientos. En esta tcnica, la fertilizacin del vulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilizacin es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 200.000 espermatozoides alrededor del vulo, que es penetrado naturalmente
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por uno de ellos. As se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento. Esta tcnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstruccin de las trompas. Sin embargo, a lo largo del tiempo, las indicaciones fueron amplindose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el vulo. As se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunolgicos, esterilidad de origen desconocido, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservacin embrionaria, las tcnicas de micromanipulacin, la recuperacin de espermatozoides, el cocultivo, el "assisted hatching" (extrusin asistida), el diagnstico gentico preimplantacional, etc.

Fertilizacin Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican segn su madurez. Ese mismo da, el marido o la pareja lleva una muestra de semen que se procesa por una tcnica denominada swim up o gradientes de
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Percoll para separar los espermatozoides mviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los vulos en la estufa, a la misma temperatura que la corporal de la mujer. Despus de unas 1 8 horas, los vulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilizacin es la presencia de dos proncleos, el masculino y el femenino Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese perodo, el vulo fecundado se divide varias veces, por lo que se transforma en un embrin multicelular.

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LA ESTERILIZACION
El problema que ahora nos ocupa de una importancia terica y prctica indiscutible se circunscribe, especialmente, a las intervenciones quirrgicas que provocan esterilizacin, es decir, aquellos procedimientos que producen la incapacidad del individuo para reproducirse. En la mujer, la ligadura o electrocoagulacin de la trompas de Falopio, y en el hombre la vasectoma o ligamiento de los conductos espermticos (conductos deferentes). Como punto de partida para el anlisis de esta cuestin, hay que destacar que toda intervencin mdica quirrgica, desde un punto de vista objetivo, provoca una lesin en el individuo, es decir, un dao en el cuerpo o en su salud. De modo que, como principio general, debemos convenir que la esterilizacin, en el estado actual de nuestro derecho, configura una hiptesis de lesin incurable permanente prevista en el art. 467 del Cdigo Penal, cuyo texto establece que ser sancionado con pena de prisin de dos a cinco aos y multa de treinta y una de ciento veinticinco dlares, si la lesin produjere la prdida o incapacidad permanente. Vale decir que, de acuerdo a lo establecido y tiene concordancia ya que en nuestra legislacin no tipifica a la esterilizacin sea esta voluntaria o forzosa como un delito por esta normativa, las prcticas quirrgicas que tengan como resultado la esterilizacin de una persona, no configuran un delito reprimido por el Cdigo Penal. La esterilizacin puede referirse a: En biologa, medicina y qumica, la esterilizacin es un proceso para eliminar

toda forma de vida, incluidas las esporas. En medicina y veterinaria, esterilizacin es el mtodo por el cual se hace

infecundo y estril a un ser vivo. La esterilizacin es el proceso de eliminacin de toda forma de vida, incluidas las esporas. Es un trmino absoluto que implica prdida de la viabilidad o eliminacin de
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todos los microorganismos contenidos en un objeto o sustancia, acondicionado de tal modo que impida su posterior contaminacin. Se trata de un trmino probabilstico, de modo que tras un adecuado proceso de esterilizacin, se debe llegar a una probabilidad de encontrar microorganismos igual o menor que una unidad contaminada en un milln de unidades sometidas a un proceso de esterilizacin. Mtodos de esterilizacin. Mtodos qumicos Los mtodos qumicos de esterilizacin son aquellos que involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismos, tales como el xido de etileno y el etanol. Mtodos fsicos Los mtodos fsicos son aquellos que no involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismo, sino procedimientos fsicos (como la radiacin ionizante, el calor) o la ultrafiltracin de soluciones con membranas que impiden el paso de microorganismos, incluyendo virus. Mtodos trmicos Los mtodos trmicos suelen englobar todos los procedimientos que tienen entre sus fines la destruccin de los microorganismos por el calor. Nos estamos refiriendo tanto a la Pasteurizacin y a la Esterilizacin, cuya finalidad principal es la destruccin microbiana, como al Escaldado y a la Coccin, procesos en los que tambin se consigue una cierta reduccin de la flora microbiana, pero que sus objetivos principales son la variacin de las propiedades fsicas. Aplicaciones En medicina es empleado principalmente para eliminar agentes patgenos de los materiales quirrgicos.

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En investigacin de laboratorios cientficos es empleado principalmente para eliminar microorganismos de los elementos de trabajo, evitando as la contaminacin de la muestra, recipientes y material de trabajo. En la industria alimentaria se emplea para aumentar la vida til de los alimentos. Los alimentos esterilizados ms comunes son los enlatados. Esterilizacin masculina FAQ La vasectoma es un procedimiento de ciruga menor que pone fin a la fertilidad masculina permanentemente. Su mecanismo de accin La vasectoma interrumpe los conductos deferentes, con lo cual se impide que los espermatozoides lleguen al semen; por consiguiente, el semen se eyacula sin espermatozoides. Puede usar la esterilizacin masculina, Cualquier hombre (pareja) que est seguro de que no desea o no debe tener ms hijos y desea protegerse permanentemente contra el embarazo No hay razones para negar la esterilizacin a ningn hombre. Los hombres que tienen ciertas condiciones deben posponer el procedimiento de esterilizacin hasta que se haya resuelto la condicin. (Para ms informacin, vanse los criterios de elegibilidad de la OMS.) Ventajas: Sumamente eficaz Permanente No tiene efectos secundarios sistmicos No interfiere con el acto sexual Fcil de usar Menos riesgo quirrgico y menos costosa que la esterilizacin femenina

Desventajas: Probabilidades de arrepentimiento

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Riesgos y efectos secundarios relacionados con los procedimientos de ciruga menor Eficacia demorada No protege contra las ETS/VIH Posible aumento del riesgo de contraer cncer de la prstata Efectos secundarios posibles Un poco de dolor y molestia durante el procedimiento o justo despus de ste Las complicaciones relacionadas con el procedimiento mismo rara vez ocurren La vasectoma NO surte efecto inmediatamente (Toma por lo menos 12 semanas o 20 eyaculaciones para que los conductos deferentes estn completamente libres de espermatozoides)

Debe practicarse la abstinencia o usarse un mtodo de respaldo, como un condn, hasta que surta efecto Dado el carcter permanente de este mtodo, es muy importante dar un asesoramiento a fondo. Durante el asesoramiento se puede determinar cules clientes tienen ms probabilidades de arrepentirse.

Caractersticas que se relacionan con el arrepentimiento de los clientes: Menores de 30 aos Solteros o recin casados No tienen hijos varones Se ha presionado al cliente para que tome la decisin La compaera se opone a la decisin Limitado acceso a otros mtodos

La esterilizacin femenina La esterilizacin femenina es una forma de contracepcin permanente, significa que te protege de un embarazo para siempre. Solo debe emplearse por mujeres que estn absolutamente seguras que no desean tener un nio nunca ms. Usualmente no es reversible. Cuesta alrededor de 1000 a 2500 dlares es USA, pero esta suma es por una contracepcin para toda la vida.
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Hay diferentes mtodos para la esterilizacin femenina, que implican una ciruga menor por una pequea incisin en el abdomen. Todos los mtodos cortan u ocluyen las trompas de Falopio (son los canales por los que transitan los vulos desde el ovario al tero); de forma que el esperma no puede ascender y fertilizar el vulo. El mtodo que usted decida con el agente de salud, se basar fundamentalmente en su necesidad mdica y cuando decida hacerse la esterilizacin. (Algunas mujeres se esterilizan despus del nacimiento del bebe o de un aborto, otras eligen cualquier situacin).

Ligadura Tubaria: Un trozo de la trompa de Falopio, es cortado y cocido con material de sutura. Esto se hace habitualmente despus del parto.

Esterilizacin por Corriente Elctrica: Una corriente elctrica es usada para quemar y destruir la trompa de Falopio despus de haber sido cortada. El cirujano har una pequea incisin en el abdomen e insertar por dicho orificio, un instrumento con un telescopio de pulgada (laparoscopia), para ver las trompas de Falopio. Otro instrumento es usado para aplicar la corriente elctrica. Esta esterilizacin no es reversible.
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Banda de Silicona (anillo tubario): El cirujano har una pequea incisin e insertar el laparoscopa. A travs del laparoscopa, insertar con un dispositivo especial una banda elstica que estrecha, y forma una alazada con la trompa y la mantiene firme. La trompa luego ser clampeada firmemente.

Broches. Hay dos tipos que pueden ser usados. Uno que tiene el aspecto de un broche de ropa, se lo coloca sobre la trompa y se clampea firmemente. Se lo inserta a travs de una incisin pequea y se lo coloca en la trompa por medio de un dispositivo especial.

El otro tipo de broche es redondo y se lo cierra sobre la trompa de Fallopio. Se lo inserta por una pequea incisin en el abdomen.

Cun efectiva es la esterilizacin tubaria La esterilizacin es uno de los mejores mtodos de control de la natalidad. Es 99% de efectivo. Esto significa que si 100 mujeres, se practican la esterilizacin tubaria,1 quedar embarazada al ao.

La esterilizacin femenina no protege de las enfermedades de transmisin sexual. Pocas mujeres pueden quedarse embarazadas despus de la operacin. Despus de una esterilizacin por ligadura o seccin de la trompa de Fallopio, hay un alto riesgo de embarazo tubario, ms que de un embarazo uterino.

Problema con la esterilizacin femenina

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Un pequeo nmero de mujeres, refieren ms dolor menstrual despus de haberse efectuado la esterilizacin. Si tiene alguno de los siguientes sntomas, consulte con su agente de salud.

Retraso menstrual o prdida de la menstruacin Severo dolor pelviano Nauseas Tensin mamaria

Esterilizacin voluntaria Se entiende por esterilizacin voluntaria al procedimiento quirrgico que secciona las trompas de Falopio en la mujer, o los conductos deferentes en el varn. De este modo, produce una incapacidad permanente de procrear un hijo.

En la actualidad, este procedimiento es realizado cada vez con mayor frecuencia, especialmente por parejas mayores de 30 aos, con matrimonios estables de ms de 10 aos, y tambin por aquellas que creen que han completado su familia y ya no quieren tener otros hijos. A diferencia de las otras opciones contraceptivas, la esterilizacin debe ser considerada como un mtodo permanente y definitivo. Sin embargo, existe un 1% de parejas que se arrepienten luego de haberse ligado y se someten a procedimientos de reanastomosis, tanto de las trompas como de los conductos deferentes. Estas operaciones, que intentan recanalizar los conductos obstruidos, pueden ser difciles de realizar y sus resultados son muy variables, llegando al embarazo, en las mejores circunstancias, hasta en un 60% de los casos. En cuanto a la esterilizacin femenina o ligadura de trompas, el procedimiento puede ser hecho en diferentes momentos de la vida de la mujer y usando distintas tcnicas y formas de abordaje. Es frecuente que las pacientes soliciten que se les ligue inmediatamente luego del parto; si este termin en una cesrea, la ligadura se la hace muy fcilmente y no va a requerir de un costo adicional para la paciente.

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Luego de un parto vaginal es igual de sencillo hacerlo, mediante una pequea incisin en el ombligo y que no requiere de una hospitalizacin larga ni de un costo econmico muy alto. La ligadura posparto o pos-cesrea tiene un riesgo de fallo del procedimiento ligeramente mayor que en una mujer no embarazada, ya que las trompas estn usualmente ms dilatadas de lo normal, debido a los cambios anatmicos propios del embarazo. En el caso del varn, la seccin de los conductos deferentes -que se conoce con el nombre de vasectoma- es un procedimiento sencillo que se hace por consulta externa y con anestesia local. En general, tiene pocas complicaciones y carece de efectos secundarios a largo plazo. Luego de realizado este procedimiento, se requiere que se use algn otro tipo de mtodo anticonceptivo durante los tres meses subsecuentes, para que se eliminen todos los espermatozoides que estaban acumulados en la parte distal al sitio de la seccin.

LA ESTERILIZACIN FORZOSA La prensa internacional ha denunciado la prctica de la esterilizacin de minusvlidos realizadas hasta los aos setenta en Estados Unidos, Suecia, Noruega, Austria y Suiza. No es posible saber el nmero total de personas afectadas, pero la informacin publicada en los peridicos muestra una sistemtica y trgica violacin de los derechos fundamentales de miles de personas. Los gobiernos de los pases mencionados han respondido asegurando que se trata de hechos dignos de condena, pero que pertenecen al pasado. Sin embargo, el fenmeno de la esterilizacin est hoy mucho ms difundido que en el pasado. La esterilizacin forzosa amenaza an a muchas personas como una espada de Damocles. En Europa, los minusvlidos no estn exentos de este peligro. En 1992 el Parlamento europeo aprob una resolucin que contempla, para los minusvlidos, la imposicin de la esterilizacin como conclusin de un proceso judicial. Aunque se hayan tomado algunas medidas para evitar abusos, esto es algo inaceptable, pues atenta contra los derechos de esas personas. Ya en Alemania y Espaa se ha despenalizado la esterilizacin de los deficientes mentales.
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Sin embargo, en los pases del Tercer Mundo es donde ms se promueve e impone la esterilizacin. Esta prctica es hoy uno de los mtodos ms utilizados para el control demogrfico. El informe de 1997 del Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin revela que la esterilizacin se est aplicando al 40% de la poblacin como un mtodo de control demogrfico. Se pueden recordar las esterilizaciones forzosas en la India de los aos setenta. Ms recientemente, la esterilizacin de mujeres en Filipinas. En este ltimo pas, se trata de un programa promovido por la Organizacin Mundial de la Salud. Dirigentes del movimiento pro vida de dicho pas han denunciado que las vacunas con que las mujeres fueron vacunadas contra el ttano contenan una sustancia que las ha dejado estriles, se espera que slo temporalmente. Hace aos que la Organizacin Mundial de la Salud ha estado buscando una "vacuna" que permita manipular el sistema inmunolgico de manera tal que se produzca el aborto al inicio del embarazo. MTODOS IRREVERSIBLES DE LA ESTERILIZACIN VOLUNTARIA

Los hombres y las mujeres que no desean tener ms hijos pueden realizarse voluntariamente una esterilizacin: vasectoma (para los hombres) o ligadura de trompas (para las mujeres). Es una decisin que es preciso tomar libremente, sin ninguna presin y muy meditada mente. Ninguno de estos dos mtodos son recomendables para los jvenes precisamente por su irreversibilidad.

La vasectoma.
Escisin y ligadura de los conductos deferentes

La ligadura de trompas.
Escisin y ligadura de las trompas de Falopio

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El mtodo de obstruccin tubrica definitiva (ESSURE).

La vasectoma

Es una tcnica sencilla que se practica en los hombres y que no comporta grandes riesgos. Consiste en la ligadura de los conductos deferentes (que son los que llevan el semen desde los testculos hasta la prstata), para impedir que los espermatozoides salgan al exterior junto con el lquido seminal. La vasectoma se realiza con anestesia local, de forma ambulatoria y no afecta a la respuesta sexual.

La ligadura de las trompas

Es una intervencin quirrgica que consiste en ligar las trompas de Falopio de la mujer, de manera que no pueden pasar ni los espermatozoides ni el vulo.

Se puede practicar mediante ciruga tradicional o por laparoscopia. sta es una intervencin ms complicada que en el caso de los hombres y se puede realizar con anestesia general o epidural.

PELIGROS DE LA ESTERILIZACION 1. Peligros para la mujer La esterilizacin directa es siempre arriesgada para la salud de la mujer y no siempre es eficaz. El Dr. Peterson, uno de los principales investigadores del anlisis
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de la eficacia de la esterilizacin a largo plazo, dice: "Hemos subestimado la probabilidad de que ocurran embarazos varios aos despus de la esterilizacin... puede haber embarazos, incluyendo embarazos ectpicos, mucho despus de haberse realizado la esterilizacin." El Dr. Peterson contina diciendo: "Cuando las mujeres esterilizadas llegan a quedar embarazadas, existe un elevado riesgo de que los embarazos sean ectpicos, o sea, extrauterinos." Y poco ms adelante "...un embarazo ectpico puede ser mortal. Las probabilidades de un embarazo ectpico es por lo menos el doble entre las mujeres esterilizadas de menos de 30 aos que entre aqullas de ms de 30 aos". Y luego aade: "...hay casos aislados de muerte o lesiones a largo plazo a causa del procedimiento quirrgico. Entre las causas de muerte mencionadas estn: "...la anestesia general como causa ms comn de mortalidad... y las muertes por lesiones intestinales o por infecciones. Otras causas comunes de muerte fueron hemorragia abdominal, deshidratacin o reacciones alrgicas a los sedantes." Siguen las explicaciones de los fracasos. "...la ligadura tubrica expone a las pacientes a un riesgo de lesiones accidentales de los rganos cercanos. En el caso de la esterilizacin femenina, las lesiones intestinales son algunas de las ms graves, puesto que al lesionarse los intestinos, las bacterias pueden entrar en la cavidad intestinal y causar infeccin grave (peritonitis)." Ms an, explica que "entre otras lesiones que pueden ocurrir durante la esterilizacin femenina, figura la perforacin del tero o la cortadura accidental de un vaso principal. Si un vaso principal se corta, ello puede causar hemorragia interna. Si no se atiende, la hemorragia puede causar shock o muerte." Finalmente, el autor concluye afirmando que "La esterilizacin debe considerarse como un procedimiento permanente porque la ciruga de reversin es difcil, costosa y no se ofrece en todas partes." El Dr. H.P. Dunn seala que toda operacin tiene riesgos de hemorragia o infeccin. La esterilizacin por laparoscopa involucra inflar la cavidad abdominal con gas xido nitroso, introducir un pequeo microscopio, y dividir las trompas con diatermia. Algunas pacientes han muerto de paro cardaco durante el proceso de inflamiento.
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Otras han sufrido heridas en el intestino, la vescula y los vasos sanguneos mayores. Han ocurrido incluso explosiones intra-abdominales. Tambin hace notar que "los 14 das despus del parto es el peor, no el mejor, momento para cualquier operacin". Las complicaciones que siguen a la ligadura de trompas son bastante comunes. "Si ocurre un embarazo, hay mayor riesgo de que el embrin se aloje en la trompa dividida." Esto se conoce como embarazo ectpico. Es siempre mortal para la nueva vida, y puede serlo para la madre. La tasa de mortalidad en 1973-74, causada por la tcnica de coagulacin, se report en 8 por cada 100.000 mujeres, comparada con 3 por cada 100.000 causadas por la pldora y de 4 a 5 por cada 100.000, causadas por el DIU. En varios artculos, se han reportado enfermedades y complicaciones ginecolgicas posteriores a la operacin. M.V. Moldoon report que, de 374 pacientes que fueron observadas por lo menos 10 aos despus de la ligadura de las trompas, el 43% necesit tratamiento ginecolgico posterior y el 25% requiri ciruga ginecolgica mayor. J.R. Neil y otros detallan cmo en 454 pacientes que fueron observadas por un perodo de hasta 28 meses, se descubri que entre el 22% y el 39% de las mujeres esterilizadas tuvieron problemas menstruales subsiguiente, tales como perodos ms copiosos y dolor menstrual acentuado. 2. Para el hombre El Dr. William A. Nolen seala que los hombres no deban hacerse vasectomas para resolver problemas matrimoniales: "Esa es una trampa en la que muchos caen. No se lleva bien la pareja y piensan que una vasectoma transformar sus vidas de nuevo en algo maravilloso. Pero no es as. Muy pocos problemas matrimoniales se resuelven tan simplemente. Los problemas que perturban a la mayora de los matrimonios no se curan cortando un poco de tejido." Es ms, a medida que la esterilizacin masculina ha ganado en popularidad, tambin ha crecido la cantidad de informes acerca de sus repercusiones. Adems de algunas reacciones inmediatas que son penosas y muy dolorosas, tambin existe un
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problema de incomodidad continua a largo plazo, dado que una vasectoma no impide la produccin continua de espermatozoides. Normalmente, el exceso se elimina mediante una "emisin nocturna", pero ese proceso natural queda interrumpido por la vasectoma. Por tanto, los espermatozoides, que son protena, deben ser reabsorbidos por el cuerpo; el resultado es que algunos hombres han experimentado incomodidad que vara desde dolor testicular hasta fiebres. Adems, en diversos artculos se han mencionado problemas de salud fsica y mental que han comenzado a padecer hombres que se han hecho esterilizar. Podemos mencionar algunos: "Impotencia completa, eyaculacin prematura persistente, depresiones, e inclusive un caso de irritacin vaginal en la esposa." En lo que respecta a la absorcin de espermatozoides como una protena extraa al propio cuerpo, sta hace que se desarrollen anticuerpos contra los mismos. Si bien no se conocen an sus efectos en el sistema inmunolgico, se han planteado ya serias preguntas. El Dr. J.H. Roberts tiene indicios de que toda una serie de desrdenes en los sistemas del cuerpo a largo plazo tiene su origen en las vasectomas. En su observacin de hombres entre los 20 y los 30 aos de edad, ha encontrado una serie de problemas en los sistemas del cuerpo cuyo "nico denominador comn es la vasectoma." Estos problemas incluan "tromboflebitis inexplicable, fiebres prolongadas, engrandecimiento generalizado de los ndulos linfticos,... infeccin recurrente, diversas erupciones de la piel, esclerosis mltiple aguda, mal funcionamiento del hgado..." Lo ms grave de todo es que se ha observado mayor propensin al cncer testicular entre los hombres que se han practicado la vasectoma. En resumen, la naturaleza es quien tiene la palabra final. La realizacin de una ciruga que no mejora la salud del paciente, sino que le presenta riesgos significativos, no es una buena opcin mdica. 3. Peligros psicolgicos de la esterilizacin Las implicaciones psicolgico-espirituales de la esterilizacin causan preocupacin. La esterilizacin afecta a la persona misma en su totalidad. La persona es mucho ms que un espritu envasado en un cuerpo-instrumento, a travs del cual funciona.
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El ser humano es un cuerpo-persona, un espritu encarnado, y todo lo que le hacemos a nuestro cuerpo o a una parte de l, se lo hacemos a todo nuestro ser. Si una persona nace con un brazo defectuoso, o lo pierde en un accidente, eso se considera imperfeccin fsica y tratamos de ayudarlo. En cambio, si una persona se cercena deliberadamente su brazo, juzgaramos que ha sufrido no solamente una imperfeccin fsica, sino una injusta privacin en su persona total. De igual forma, se considera que una persona estril de nacimiento tiene una imperfeccin fsica. En cambio, si se esteriliza voluntariamente, no se auto-inflige una privacin a la persona total? Esa esterilidad fsica se refleja en todo el ser, quedando la persona disminuida no slo fsica, sino espiritualmente tambin. La esterilizacin anticonceptiva es signo de una biologizacin extrema del acto sexual. Tambin es signo de haber perdido la esperanza de controlar el apetito sexual. Marco jurdico. La actividad mdica que produce como resultado la esterilizacin de una persona, llevada a cabo dentro de los lmites de la ley, configura una accin amparada por el Derecho, que puede ser resuelta como antes se dijo en el marco de la causa de justificacin prevista en el art. 467 C.P. o como un supuesto de atipicidad del hecho. Frente a estas dos soluciones, nos inclinamos por aquella que entiende que el consentimiento del paciente constituye una causa de exclusin de la tipicidad del delito de lesiones (intervencin en el mbito de bienes jurdicos individuales), siempre que haya sido otorgado con arreglo a las exigencias impuestas por la nueva normativa. El consentimiento del paciente (que debe formalizarse por escrito) es un requisito necesario y excluyente para toda ciruga mutilante. Pero, para que el consentimiento sea eficaz, debe haber sido prestado libremente, es decir, sin que concurran circunstancias que lo vicien (por ej. error, violencia, coaccin, etc.) La ausencia de este requisito, como antes se dijo, tornaba (actualmente esta cuestin no ha cambiado) responsable al mdico que realiz la prctica quirrgica esterilizante.
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En la actualidad, se ha modificado este estado de cosas. Ya no es presupuesto de legalidad de la intervencin mdica destinada a la esterilizacin de una persona, ni la previa indicacin teraputica ni el agotamiento de todos los recursos conservadores de los rganos reproductores. Es suficiente con que concurran los siguientes requisitos: 1) una persona capaz, mayor de edad, que haya requerido la prctica denominada ligadura de trompas de Falopio o vasectoma, pudiendo hacerlo en forma oral o por escrito (es aconsejable la escritura); 2) si la persona es mayor de edad, incapaz, se requiere la declaracin de la incapacidad y la autorizacin judicial respectiva (estn excluidos de la ley los menores de edad y los incapaces de hecho); y 3) el consentimiento informado del peticionante, que debe ser previo a la intervencin quirrgica; el consentimiento prestado con posterioridad, carece de eficacia desincriminante. La informacin suministrada por el mdico debe quedar registrada en la historia clnica del paciente.

EL EMBARAZO

Es el estado fisiolgico de la mujer en cuyo organismo se desarrolla un vulo fecundado. Se inicia con la fecundacin y termina con el parto.

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El embarazo se prolonga aproximadamente por 40 semanas determinado por los procesos de maduracin del vulo fecundado. Procedimientos de diagnstico complementario. 1. Pruebas biolgicas: Son ya slo histricas, detectan la presencia de ciertas hormonas liberadas durante el embarazo. Se le inyectaba la hormona a animales. 2. Pruebas inmunolgicas: Se basan en la deteccin de la gonadotrofina

corenica humana en la orina o la sangre de la mujer. Estas pruebas se basan en el principio antgeno anticuerpo, ejemplo el pronostic. 3. Pruebas por Radioinmunoanlisis: La hormona gonadotrofina corenica humana no es especfica del embarazo, se da en otras circunstancias, pero su fraccin beta s es especfica del embarazo. Esta fraccin se puede detectar luego de 8 das contados desde la fecundacin. 4. Durante este periodo la mujer no deja de menstruar y por tanto no sabe que se encuentra embarazada, el que recibe el nombre de embarazo qumico. 5. Ecografa: Se enva un impulso y se recibe el retorno: se conoce la distancia y se pueden conocer estructuras de distinta densidad. Desde cundo se detecta el embarazo por medio de este mtodo? : Desde las 6 semanas de amenorrea.

MODIFICACIONES DEL TERO DURANTE EL EMBARAZO Modificaciones en el cuerpo uterino 1 - Hipertrofia e hiperplasia El tero no grvido es una estructura casi slida que pesa alrededor de 70 gr, con una pequea cavidad central. Durante el embarazo, el tero tiene la capacidad de aumentar rpidamente su tamao transformndose en un rgano muscular de

paredes relativamente finas capaz de albergar al feto, a la placenta y al lquido amnitico. El agrandamiento uterino se produce predominantemente por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares existentes, ya que la aparicin de nuevas clulas miometriales es escasa. Participan en el agrandamiento uterino la hipertrofia e hiperplasia dos mecanismos: la influencia hormonal y la adaptacin al crecimiento
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del huevo que aloja. Este crecimiento consiste en estiramiento e hipertrofia de las clulas Las clulas del msculo liso miometrial estn rodeadas por una red irregular de fibrillas colgenas. La fuerza de contraccin es transmitida desde las protenas contrctiles de las clulas musculares al tejido conectivo que las rodea a travs del retculo de colgeno. El rpido crecimiento de los tejidos est en relacin con el aumento de la sntesis de poliaminas. Las concentraciones de poliaminas de las mujeres gestantes estn sorprendentemente elevadas, alcanzando su mxima concentracin entre las semanas 13 y 14 de gestacin . El volumen total del tero aumenta unas veinticuatro veces; pero su capacidad, pasa a tener de 10 ml o menos fuera de la gestacin hasta alcanzar alrededor de 5 litros al final del embarazo, llegando hasta un mximo de 10 L, de tal modo que hacia el trmino del embarazo el tero ha conseguido tener una capacidad 500 a 1000 veces mayor que en el estado de no embarazo. El peso se incrementa en forma correlativa, de sesenta gramos antes del embarazo a 1100 gramos

aproximadamente al trmino. Durante los primeros meses del embarazo, la hipertrofia uterina es probablemente estimulada principalmente por la accin de los estrgenos, y quizs de la progesterona. La hipertrofia inicial no depende de la distensin mecnica producida por el embrin y sus anexos, ya que estas mismas modificaciones se observan en los embarazos ectpicos. Pero a partir de las 12 semanas de la gestacin, el aumento de tamao uterino se produce en gran medida por la presin ejercida por su contenido en expansin. A medida que el embarazo progresa las paredes del tero se afinan progresivamente, llegando a medir 1,5 cm de espesor al final del mismo. Ya desde el principio de la gestacin el tero se hace menos consistente, perdiendo su firmeza y resistencia caractersticas. En los ltimos meses del embarazo, el tero se convierte en un saco muscular de paredes delgadas, blandas y fcilmente depresibles, lo que permite palpar las partes fetales a travs de la pared abdominal.

La musculatura uterina est dispuesta en tres estratos o capas: Externa: se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos.
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Interna: consiste en fibras de tipo esfinteriano alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical interno. Media o plexiforme: entre las dos anteriores, forma una densa red de fibras musculares perforada en todas las direcciones por los vasos sanguneos, de modo que cuando estas fibras se contraen despus del parto, constrien los vasos y actan as de ligaduras vivientes (son las denominadas ligaduras vivientes de Pinard).

2 - Modificaciones de tamao, forma y posicin uterina a lo largo del embarazo En las primeras semanas del embarazo el tero mantiene su forma de pera invertida, pero a medida que el embarazo avanza el cuerpo y el fondo toman una forma globulosa. El tero aumentado, se vuelve asimtrico, ya que un factor que influencia su crecimiento es la ubicacin de la placenta, porque el sitio de insercin placentario, generalmente en uno de los cuernos, crece ms rpidamente que el resto del miometrio. Esta asimetra reconocible por el examen bimanual se conoce como signo de Piskacek. Este signo desaparece despus de las 16 semanas, adoptando el tero una forma ovoide. El alargamiento uterino tampoco es parejo, es mucho ms marcado en el fondo que en el istmo. Este crecimiento diferencial es posible notarlo observando la insercin de las trompas de Falopio y los ligamentos redondos, que al inicio de la gestacin se encuentran ligeramente por debajo del fondo, y hacia el trmino se encuentran insertados apenas por encima de la mitad del tero. Al final de las 12 semanas de embarazo, el tero es lo suficientemente grande como para perder su localizacin intraplvica. En la medida en que el tero contina su crecimiento, contacta la pared anterior del abdomen, desplaza lateral y superiormente al intestino, y alcanza finalmente hasta el hgado. Mientras el tero crece se produce simultneamente un aumento de la tensin sobre los ligamentos anchos y redondos. Cuando la mujer embarazada est de pie, el eje longitudinal del tero corresponde a la extensin del eje de la cavidad de la pelvis. La pared abdominal soporta al tero y, a menos que est muy relajada mantiene esta relacin entre el eje mayor del tero y el eje de la cavidad de la pelvis. Cuando la mujer embarazada est en posicin supina, el tero se apoya hacia atrs sobre la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes, especialmente la vena cava inferior y la
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aorta.

Junto con el ascenso del tero desde la pelvis, usualmente ocurre una

rotacin hacia la derecha y esta dextrorrotacin probablemente sea por la presencia del colon sigmoide en el lado izquierdo de la pelvis. Cambios en la contractilidad uterina Desde el primer trimestre del embarazo, el tero posee contracciones irregulares las que normalmente son indoloras. Se observan dos tipos de contracciones: 1. Contracciones de Alvarez: muy pequeas y de gran frecuencia (1 por minuto), localizadas en una pequea rea uterina. 2. Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor frecuencia (1 cada 60 minutos), se propagan a una gran zona uterina. En el segundo trimestre esas contracciones pueden ser detectadas por el examen bimanual. Estas son contracciones espordicas que no tienen un ritmo definido, y cuya intensidad vara entre 5 y 25 mmHg (Alvarez H , 1950). En las ltimas

semanas de embarazo estas contracciones aumentan en frecuencia, confundiendo muchas veces a la embarazada, que cree que son el inicio del trabajo de parto Flujo Uteroplacentario La oferta de la mayor parte de las sustancias esenciales para el crecimiento y desarrollo del feto y la placenta, as como la remocin de los deshechos metablicos, depende de una adecuada perfusin del espacio intervelloso. La perfusin placentaria depende del flujo por las arterias uterinas y ovricas. Durante el embarazo ese flujo aumenta en forma progresiva llegando a ser de 450 a 650 mL/min al final del mismo. Estos valores son muy variables de acuerdo a los mtodos utilizados para su medicin y a la posicin del cuerpo que adopta la mujer (Kauppila A , 1980). La mayora de los factores que regulan el flujo uteroplacentario son an desconocidos. Entre los factores implicados en este control se encuentran las catecolaminas (Rosenfeld CR , 1976), la angiotensina II y el xido ntric

MODIFICACIONES CERVICALES

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Durante el embarazo el cuello uterino se reblandece y se encuentra notablemente ciantico an desde el inicio de la gestacin. Estas modificaciones ocurren como consecuencia del aumento de la vascularizacin, el edema y la hiperplasia e hipertrofia de las glndulas cervicales. Se produce un reordenamiento de las fibras colgenas que lo componen, produciendo al final de la gestacin una disminucin de 12 veces en su resistencia (Rechberger T, 1988). Los tabiques que separan los espacios glandulares se adelgazan y se llenan de un moco viscoso (tapn mucoso o limos). MODIFICACIONES EN LA VAGINA En el embarazo, el aumento de la vascularizacin y la hiperemia que ocurre en la piel, la mucosa y los msculos del perineo y la vulva, producen reblandecimiento del tejido colectivo que normalmente abunda en estas estructuras. El aumento de la vascularidad afecta fundamentalmente a la vagina. El color violeta caracterstico de la vagina durante el embarazo (signo de Chadwick) ocurre fundamentalmente por hiperemia. Las paredes vaginales realizan importantes cambios probablemente en preparacin para la distensin que ocurrir durante el parto, con un aumento considerable de la delgadez de la mucosas, prdida del tejido colectivo, e hipertrofia de las clulas del msculo liso de forma similar y magnitud similar a lo que ocurre en el tero. Estos cambios producen un aumento tan importante en la longitud de las paredes vaginales que algunas veces en las mujeres multparas la porcin inferior de la pared vaginal anterior protruye levemente a travs de la vulva. Las papilas de la mucosas vaginal tambin experimentan una hipertrofia considerable. Al inicio del embarazo, la citologa es similar a la de la fase ltea de un ciclo menstrual normal. A medida que progresa el embarazo se encuentran dos tipos especiales de clulas, por un lado las llamadas naviculares que son pequeas clulas intermedias, con

ncleo elongado, y por el otro los ncleos desnudos, ambos junto con una abundante proporcin de Lactobacillus Acidophilus como flora habitual. MODIFICACION DE LOS OVARIOS Durante el embarazo deja de producirse ovulacin, y en cambio el cuerpo amarillo persiste funcionando en el ovario durante las primeras 6 o 7 semanas de la gestacin. Antes de ese perodo la remocin quirrgica de los ovarios produce una
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brusca cada de los niveles de progesterona y el consiguiente aborto (Csapo AI , 1973). Luego de la 7 semana la extirpacin del cuerpo amarillo no produce el aborto. El cuerpo lteo del embarazo tambin est encargado de la secrecin de relaxina, junto con la placenta y la decidua parietal. La funcin de la relaxina en el embarazo an no es totalmente clara, pero parecera cumplir una funcin en el reblandecimiento y borramiento cervical (Evans MI , 1983). Cambios fisiolgicos de la piel durante el embarazo (modificaciones de la textura cutnea): Los cambios se deben principalmente al incremento de los niveles de estrgenos. La piel se torna tersa, lisa, blanda, con aumento de la vascularizacin. Existe mayor contenido hdrico en dermis e hipodermis 2 PIGMENTACIN: La hiperpigmentacin aparece aproximadamente en el 90% de los embarazos. Puede ser generalizada o localizada, se encuentra en el pezn, en la arola, regin genital y en la lnea blanca (lnea negra). Pueden pigmentarse ms los nevos, eflides y cicatrices, disminuyendo en su mayora en el postparto. Tambin puede aparecer melanosis en vulva. En el 0,5 a 1% de las embarazadas puede observarse hipopigmentacin.

MELASMA: Antiguamente denominado cloasma, consiste en una hiperpigmentacin

asintomtica de localizacin facial. Ms frecuente en mujeres de piel morena, tiene diferentes orgenes. El melasma gravdico, aparece hacia el segundo mes de la gestacin y se acenta progresivamente. Coincide con la hiperpigmentacin de los pezones, de la lnea abdominal y de la vulva. Se atribuye esta patologa al incremento de estrgenos, progesterona y hormona melanocitoestimulante (MSH) 3.

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El cloasma del embarazo afecta al 50 a 70% durante la segunda mitad del embarazo y puede ser centro facial, malar o mandibular. Desaparece un ao despus del parto pudiendo persistir en el 30% de los casos. Su etiopatogenia es multifactorial (hormonas, sol, cosmticos, gentica y raza) (Fig 1).

Fig 1: cloasma o melasma de embarazo.

ALTERACIONES PILOSAS HIRSUTISMO: El crecimiento piloso suele acentuarse en grado variable durante el embarazo, pudiendo aparecer en cara, brazos, piernas, lnea alba y espalda. En la mayora de los casos se debe a factores endcrinos (aumento de 17 cetosteroides y andrgenos urinarios), involucionando aproximadamente durante los seis meses posteriores al parto 4. ALOPECIA: Durante la gestacin hay aumento en el crecimiento y volumen del cabello por reclutamiento de stos en angeno. En el postparto, con la disminucin en los niveles de estrgenos y progesterona, se presenta el efluvium telgeno, que se inicia entre el 1 y 5 mes postparto. Se aade una prdida suplementaria por el estrs del parto y la prdida sangunea. El ciclo de crecimiento piloso regresa a la normalidad despus del primer ao de finalizada la gestacin 5. Los estrgenos pueden oscurecer el cabello durante el embarazo, anlogamente a lo que sucede con la pigmentacin de la epidermis.
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UAS: Durante el embarazo aumenta el ndice de crecimiento de las uas, por lo tanto se ve un crecimiento en longitud y mayor brillo. Los estados carenciales son importantes responsables de las uas frgiles y quebradizas durante la gestacin 6. Puede haber cambio de coloracin llamado melanoniquia; esta se caracteriza por una coloracin pardo negruzca de la lmina ungular que puede presentarse en forma difusa en bandas mltiples 6. GLNDULAS SEBCEAS: Aumentan generalmente su actividad en el 3er. trimestre, siendo variable la influencia sobre el acn. ste puede mejorar o empeorar durante el embarazo, el empeoramiento est posiblemente relacionado con una respuesta individual al hiperandrogenismo. GLNDULAS SUDORPARAS ECRINAS: Aumentan su actividad. Clnicamente puede haber hiperhidrosis, dishidrosis, sudamina e intertrigos. GLNDULAS SUDORPARAS APCRINAS: Disminuyen su actividad, por ejemplo las pacientes que tienen hidrosadenitis mejoran. ALTERACIONES DEL TEJIDO CONECTIVO: Las estras se observan en el 90% de los embarazos, con frecuencia al final de la gestacin, donde ocurre la mayor ganancia de peso. Se presentan como bandas atrficas rosadas o de color prpura. En las pacientes hay aumento de la actividad adrenocortical (Fig. 2).

Fig 2: estras de muslos.

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CAMBIOS VASCULARES: Durante la gestacin hay una marcada tendencia a la proliferacin vascular con manifestaciones clnicas en ms del 60% de las pacientes. Las mismas incluyen eritema palmar difuso o hipotecar, similar al de los pacientes hepticos (en el embarazo es fisiolgico); nevus arcnidos o nevus araa mltiples en cara y tronco (Fig 3); vrices (de miembros inferiores-safena, vulvar y venas hemorroidales); inestabilidad vasomotora que se refleja como cutis marmorata, rubicundez e intolerancia al calor. Si hay fenmeno de Raynaud preexistente, ste suele mejorar debido a que la velocidad de retorno a una temperatura corporal normal despus de un enfriamiento, est aumentada.

Fig 3: telangiectasias mltiples de tronco. Puede haber edemas, generalmente a nivel de prpados, cara y preferentemente en miembros inferiores. El de vulva se produce por congestin vascular, en pacientes gestantes, en el posparto o post-cesrea. Es muy doloroso, resuelve

espontneamente en 48 hs. y slo se realiza tratamiento sintomtico local. El eritema nodoso del embarazo (2%) es un enigma, de etiopatogenia desconocida. Puede presentarse prpura de miembros inferiores como resultado de un aumento en la fragilidad vascular. La urticaria y el dermografismo de tipo sintomtico son comunes en la ltima mitad del embarazo.

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GINGIVITIS: En el 80% de las mujeres gestantes se producen alteraciones en las encas especialmente relacionadas con el embarazo. Las mismas se encuentran hipermicas y pueden hipertrofiarse. ETAPAS DEL EMBARAZO Etapa ovular. Etapa embrionaria. Etapa fetal. 1) Etapa ovular: Cuando el producto de la concepcin se denomina huevo. Este

periodo se extiende desde la fecundacin hasta la nidacin en la mucosa uterina. 2) Etapa embrionaria: Se prolonga desde la nidacin hasta el tercer mes. Entre

el 3er. y 4to. mes: comienza a funcionar la placenta. 3) Etapa fetal: Se prolonga desde el cuarto mes hasta el parto o expulsin.

Desarrollo del feto mes a mes:

Mes 1: Mide 4 mm yMes 2: Mide 3 cm yMes 3: Mide 10Mes 4: Mide 15 cm y


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pesa 1 g. Desarrollopesa 3 g. Desarrollocm y pesa 45 g.pesa 180 g. Se cubre incipiente de lade brazos y piernas,Desarrollo de losde lanugo. El intestino ycomienza a llenarse

cabeza. El coraznas como del cerebroprpados ya late y rganos internos.

movimiento de lasde meconio. La piel extremidades es todava muy fina, casi transparente.

Mes 6: Mide 25 cm y pesa 1000 g. La cara Mes 5: Mide 18 cm yya pesa 500 g. Crece elcompletamente pelo de la cabeza,formada. La piel se pestaas y est

Mes 7: Mide 30Mes 8: Mide 35 cm y cm y pesa 1500 g.pesa Comienzan moverse lospone 2500 g. se abajo aGeneralmente boca

(posicin ceflica) Se pulmones. cejas.cubre de un material la piel, Aumenta la grasaengrosa Desarrollo delgraso llamado vrnix subcutnea y yaadquiriendo el tono sistema inmunitario caseoso. Abre los no cabe bien en elrosceo que tendr ojos y se mueve definitivamente. tero. mucho.

Mes 9: Mide 50 cm y pesa 3000 g. Los pulmones ya estn completamente formados para la

vida exterior. Se cae


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el lanugo y la piel se estira.

Diagnostico del embarazo Sntomas y Signos de Presuncin, probabilidad y de certeza. Los signos presentan un carcter objetivo, mientras que los sntomas se fundan en lo relatado por el paciente. 1) Signos de presuncin: Se refieren a las molestias de tipo general, precoses

y no especficas que presentan las mujeres, exceptuando a los rganos genitales. Tales como: a) Entre los sntomas de presuncin encontramos los siguientes: Sntomas gstricos: Presencia de nuseas con o sin vmito de predominio matinal, Sensacin de asco por ciertos alimentos, Aumento de la salivacin, Sensacin de vaco gstrico. b) Sntomas urinarios: Aumento de la frecuencia con poco volumen (Poliaquiuria) Sntomas cardiovasculares: tales como Taquicardia, Fatiga frecuente. Entre los signos de presuncin encontramos los siguientes: Pigmentacin de la cara: cloasma gravdico. Aumento de la temperatura basal. Signos mamarios: Aumento del tamao y la pigmentacin del pezn, Aparece una aureola secundaria mamaria, las Glndulas sebceas de la aureola se hacen prominentes (Tubrculos de Montgomery), Cuando se comprime la glndula mamaria sale un lquido que es ceroblanquecino: calostro. Inspeccin del abdomen: Aumento progresivo del volumen abdominal: es ms notorio a partir del tercer mes, Pigmentacin de la lnea blanca: Aquella zona de la lnea media que va desde el ombligo al pubis, Estras pigmentadas. c) Signos de probabilidad: En general se refieren al rea genital y

especialmente el tero.
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Ausencia de menstruacin: denominada amenorrea, la que constituye un sntoma. Signos vulbo-vaginales: Se refieren a cambios de coloracin y de las caractersticas de la mucosidad vulbo-vaginal.

d)

Signos uterinos mnimos: El tero cambia de tamao, la palpacin abdominal aproximadamente las 12 semanas de gestacin revela un aumento del tero de ciertas caractersticas. El tero no solo cambia de volumen, sino que de forma, pues de una forma aplanada pasa a tener un aspecto periforme (de pera) El tero Cambia de consistencia. El tero Cambia de situacin en la pelvis, pues se retrotrae.

Signos de certeza: Percepcin por la madre de movimientos fetales activos, entre las 18 a 20 semanas de gestacin aproximadamente. Auscultacin de latidos cardacos fetales: Son ms rpidos que los de la madre: 140 a 160 por minuto. Se pueden escuchar desde el 4to. mes sin que medien instrumentos electrnicos Palpacin por el examinador de partes y movimientos fetales activos.

TIPOS DE EMBARAZO 1) Embarazo Simple: Cuando existe un solo producto de la fecundacin.

Embarazo Mltiple: Cuando hay 2 ms. 2) Embarazo Nomotpico: El implantado en la cavidad uterina.

Embarazo Ectpico: El implantado fuera de la cavidad uterina. El ms comn es el embarazo tubrico. 3) ser Embarazo Falso o Pseudoembarazo:
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Embarazo Cierto: Cuando la madre efectivamente est gestando un nuevo

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Cuando la mujer no est efectivamente embarazada, puede ser: 1Embarazo simulado: La mujer simula un embarazo que no existe,

generalmente con fines fraudulentos. El embarazo simulado se opone al Embarazo Disimulado que es cuando la mujer, estando embarazada, quiere pasar por no estarlo, se relaciona con el aborto o parto oculto, que puede seguirse de infanticidio 2Embarazo imaginario o psicolgico: Se da en mujeres que tienen un deseo temor de estarlo, que de buena fe atribuyen al

vehemente de ser madres o embarazo todo lo que sienten. 3-

Embarazo aparente o patolgico: Tambin de buena fe la mujer cree estar

embarazada y presenta ciertos signos externos que provienen de alguna enfermedad. Ejemplo: quistes ovricos o uterinos. Duracin del Embarazo El embarazo dura 266 das a partir del momento de la fecundacin del vulo, pero resulta difcil precisar ese momento. Para calcularlo, se tiene en cuenta el primer da del ltimo perodo menstrual, no el da de la fecundacin. Si tiene un ciclo con un promedio de 28 das, se considera que la fertilizacin tiene lugar el da 14 y no el 1 del embarazo, debido a que la ovulacin suele producirse unos 14 das despus del inicio del perodo. Por tanto, el calendario del embarazo corresponde a 266 das ms otros 14, es decir 40 semanas, pero se trata slo de una gua. Por trmino medio, el embarazo dura entre 38 y 42 semanas Parto Un embarazo normal dura unas 40 semanas, o 280 das, contando desde el comienzo del ltimo periodo menstrual. A veces las mujeres dan a luz mucho antes de la fecha esperada, lo que da origen a un nio prematuro. Un 7% de los nios que nacen son prematuros, es decir, nacidos antes de la semana 37 de embarazo. Los nios que nacen unas pocas semanas antes suelen desarrollarse con normalidad. Los ltimos avances en el cuidado de nios prematuros permiten sobrevivir a

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muchas criaturas que nacen con 25 o 26 semanas. Si el embarazo dura ms de 42 semanas, el parto recibe el nombre de parto postrmino. El parto, proceso mediante el cual el nio es expulsado del tero por la vagina, comienza con contracciones irregulares del tero cada 20 o 30 minutos. A medida que avanza el proceso, aumenta la frecuencia e intensidad de las contracciones. La duracin normal del parto para una madre que espera su primer hijo es de 13 a 14 horas, y unas 8 o 9 para una mujer que ha dado a luz antes. No obstante, existen grandes variaciones en cuanto a la duracin del parto. Tradicionalmente, el parto se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento. El primero comprende desde el comienzo de los dolores o contracciones hasta que el cuello uterino se ha dilatado completamente. El periodo de expulsin empieza en el momento en que el feto comienza a progresar a lo largo del canal del parto, una vez dilatado el cuello, y termina en el momento de su completa salida al exterior. Desde este momento, hasta la total expulsin de la placenta y sus membranas, se extiende el periodo de alumbramiento.

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DEL EMBARAZO DURACION LEGAL DEL EMBARAZO: Cdigo Civil, Art 273.- El hijo que nace despus de expirados los ciento ochenta das subsiguientes al matrimonio, se reputa concebido en l, y tiene por padre al marido. El marido, con todo, podr no reconocer al hijo como suyo, si prueba que durante todo el tiempo en que, segn el Art. 62, pudiera presumirse la concepcin, estuvo en absoluta imposibilidad fsica de tener acceso a la mujer. EXISTENCIA DE LA PERSONA: Cdigo Civil Art. 60.- El nacimiento de una persona fija el principio de su existencia legal, desde que es separada completamente de su madre. La criatura que muere en el vientre materno, o que, perece antes de estar completamente separada de su madre, se reputar no haber existido jams.
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Se presume que la criatura nace con vida; quien alegue lo contrario para fundamentar un derecho, deber probarlo.

PROTECCION DEL NO NACIDO Cdigo Civil Art. 61.- La ley protege la vida del que est por nacer. El juez, en consecuencia, tomar, a peticin de cualquiera persona o de oficio, todas las

providencias que le parezcan convenientes para proteger la existencia del no nacido, siempre que crea que de algn modo peligra. Toda sancin a la madre, por la cual pudiera peligrar la vida o la salud de la criatura que tiene en su seno, deber diferirse hasta despus del nacimiento. POCA DE CONCEPCION Y DERECHOS DEL NACIDO Y VIVIESE Cdigo Civil Art. 62.De la fecha del nacimiento se colige la poca de

concepcin, segn la regla siguiente: Se presume de derecho que la concepcin ha precedido al nacimiento no menos de ciento ochenta das cabales, y no ms de trescientos, contados hacia atrs, desde la media noche en que principie el da del nacimiento. Cdigo Civil Art. 63.- Los derechos que corresponderan a la criatura que est en el vientre materno, si hubiese nacido y viviese, estarn suspensos hasta que el nacimiento se efecte. Y si el nacimiento constituye un principio de existencia, entrar el recin nacido en el goce de dichos derechos, como si hubiese existido al tiempo en que le correspondieron. En el caso del Art. 60, inciso segundo, pasarn estos derechos a otras personas, como si la criatura no hubiese jams existido. Problemas mdico-legales del embarazo

Entre las malformaciones ms frecuentemente encontramos los del sistema nervioso central, siguindoles las renales, cardacas, digestivas y otras. Concluimos sealando que a pesar de las novedosas tcnicas aparecidas ltimamente, la ecografa bidimensional sigue siendo, en manos expertas, un medio ideal, relativamente barato o inocuo para el diagnstico de las malformaciones congnitas.
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La ecologa bidimensional, la ecografa transvaginal, el Doppler color transvaginal y ms recientemente la tridimensin, son las principales tcnicas ecogrficas existentes en nuestros das para el diagnstico prenatal. Gracias a estas tcnicas se han podido diagnosticar mltiples malformaciones en diferentes esferas del organismo, con lo que se evita el nacimiento de los inadaptados socialmente, y, en otros casos, tomar medidas inmediatas en cuanto el tratamiento quirrgico, para disminuir de ese modo la mortalidad y morbilidad del neonato. El ultrasonido diagnstico, de amplia aplicacin en todas las especialidades mdicas y principalmente en Obstetricia y Ginecologa, ha permitido hacer el diagnstico intratero de mltiples malformaciones, entre ellas, las del sistema nervioso: hidrocefalias, acrneos, maningoceles, etctera; del sistema renal: hidronefrosis, riones poliqusticos, quistes renales, agenesia renal etctera; en abdomen: quiste del mesenterio, quistes pancreticos, atresia intestinal, defectos de la pared abdominal, onfalocele y gastrosquisis. En general, podemos decir que el diagnstico prenatal de las malformaciones congnitas, constituye una forma de medicina preventiva, que abre nuevos horizontes y cuyos resultados ayudan a disminuir la ansiedad de las madres y a formular decisiones autorizadas con respecto a la reproduccin, y precisar que la medicina preventiva no alcanzar sus ideales ms altos si no se resuelve el problema de la prevencin neonatal. Simulaciones interesadas: muchas mujeres suelen tener una intencin simulada de un estado de gravidez, y que puede facilitar descubrirse con adecuada exploracin clnica y pruebas biolgicas o inmunolgicas; alterando la edad de la

gestacin para atribuirlo al ex marido u otra persona en juicios de paternidad.

EL INFANTICIDIO
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Infanticidio, delito que comete la madre que, para ocultar su deshonra, mata a un hijo recin nacido. En la tipificacin del infanticidio suele incluirse tambin a los abuelos maternos de la vctima, cuando hacen lo propio para ocultar la deshonra de la hija. Es el caso caracterstico en que

incurre la madre soltera cuando abandona al hijo recin nacido o no le liga el cordn umbilical, provocando su muerte por omisin. Debe distinguirse del delito de aborto, en que el nio an no ha nacido, y del delito de homicidio, en que, en puridad, la vctima no puede ser considerada un recin nacido.

La intencin de ocultar la deshonra tiene una enorme relevancia, tanta que en las legislaciones que an tipifican este delito, la pena es muy inferior a la del homicidio, pues se viene a entender que la autora o autores del delito se han visto presionados por la vergenza social que provoca la maternidad de la mujer soltera.

Ricardo Sols dice: "Se denomina infanticidio desde el punto de vista mdico legal a la muerte del recin nacido en forma intencional ya sea por la madre, familiar o tercera persona".

El Dr. Guillermo Fernndez Dvila de una manera ms completa define el infanticidio como la muerte violenta de un nio o inmediatamente, en el momento de nacer o en los instantes que sigue al nacimiento, practicado por la madre y con mviles de honor.

El delito de infanticidio, tiene que cometerse en el momento en que nace el nio o inmediatamente despus del nacimiento, siendo la madre la autora principal quien acta por diversos mviles principalmente por el de honor. El estado de recin nacido comienza cuando se inicia el parto y termina cuando el nio se ha adaptado a las condiciones extrauterina, es decir con circulacin y respiracin propia.
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Elementos fundamentales que reunidos simultneamente componen el delito de infanticidio los siguientes: 1. Que el nio sea recin nacido. 2. Que haya vivido. 3. Que la muerte haya sido provocada voluntariamente. 4. Que los hechos estn condicionados por mviles de honor.

El Infanticidio en la Legislacin Ecuatoriana Nuestro Cdigo Penal prescribe al infanticidio entre los delitos contra la vida.

Art. 443. "El que por alimentos, bebidas, medicamentos o cualquier otro medio hubiera hecho abortar a una mujer que ha consentido en ello, ser reprimido con prisin de dos a cinco aos".

Art. 444. "La mujer que voluntariamente haya consentido en que le hagan abortar, o causarse por s misma el aborto, ser reprimida con prisin de uno a cinco aos". El delito de infanticidio debe ser cometido por la madre. Ella es la nica agente activa y su hijo sujeto pasivo.

Art. 453.- La madre que por ocultar su deshonra matare al hijo recin nacido, ser reprimida con la pena de reclusin menor de tres a seis aos. Igual pena se impondr a los abuelos maternos que, para ocultar la deshonra de la madre, cometieren este delito.

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En este caso no se le otorga la denominacin como delito de infanticidio, incluyndose tras la figura del asesinato. Continua siendo el sujeto activo del delito la madre, aunque en este caso peculiar incluye los abuelos maternos como sujetos tambin del mismo. Pudiramos decir que el mvil ms fuerte que gira en torno a la figura es la deshonra El infanticidio presenta las siguientes circunstancias

a). Intencin criminal del sujeto activo: La madre impulsada por los trastornos del puerperio o por el deseo de ocultar su deshonra, destruye la vida de su hijo. b). El infanticidio debe ser cometido en el parto, es decir, la muerte puede ser causada en el seno materno, cuando el ser no posee vida propia. c). La influencia del estado puerperal sea el recogimiento del tero hasta tomar su tamao inicial, natural y anterior a la gestacin.

Para establecer el delito de infanticidio se debe establecer fundamentalmente que el nio ha nacido vivo o est por nacer en forma normal y, en segunda instancia que haya sido vctima de su propia madre. Para establecer lo primero hay diversos procedimientos basados en la comprobacin de signos de vida, que se manifiestan en las funciones respiratorias, digestivas y circulatorias.

ESTUDIO MDICO LEGAL DEL DELITO DE INFANTICIDIO. El informe mdico legista tiene por objeto certificar el infanticidio, o si ocurri un homicidio involuntario o la supresin del parto. Para verificar convenientemente su misin, el mdico legista debe proceder metodolgicamente de la siguiente forma: 1. Establecer si el nio naci vivo o no. 1. Determinar la causa de la muerte(natural, accidental o criminal). 2. Problema de identidad(grado de desarrollo del feto, identificacin de restos aislados).
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3. Tiempo que vivi el nio. 4. Momento de la muerte y tiempo transcurrido desde entonces. 5. Examen de la madre. Demostrar que el nio naci vivo. El nacimiento se verifica cuando cesa la respiracin placentaria y comienza la pulmonar No hay nacimiento mientras todo el cuerpo del nio no se halle por completo El nacimiento comienza por los dolores del parto que sin la larga interrupcin deban conducir a la expulsin del feto, siendo indiferente que el nio est en el vientre de la madre, fuera de l o solo una parte de su cuerpo. El producto de la concepcin adquiere la individualidad que le hace objeto de homicidio en el momento en que se inicia su separacin del vientre materno.

En la determinacin de los signos vitales del recin nacido es imprescindible comprobar si el nio ha respirado. Tal fenmeno est ligado a las modificaciones imputantes, duraderas y persistentes despus de la muerte, que sufren los pulmones al nacer.

Son varias las pruebas de vida extrauterina a las que puede someterse el cadver siendo las ms reconocidas las siguientes: Docimasia pulmonar hidrosttica de Galeno Docimasia pulmonar ptica de Bouchet, Docimasia pulmonar histolgica de Bouchet y Tamassia, Docimasia radiogrfica de Bordas, Docimasia diafragmtica de Casspes, Docimasia gastrointestinal de Beslau, Docimasia auricular de Wendt-Wrendden, Docimasia circulatoria o vascular de Pullinoti.
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Como se puede apreciar, la mayora de las tcnicas van dirigidas a la comprobacin de la respiracin del infante a travs del funcionamiento de varios rganos vitales. La prctica mdico legal ha demostrado que las ms efectivas son las docimasias pulmonares y dentro de ellas la hidrosttica de Galeno razn por la cual realizamos a continuacin su estudio detallado.

Docimasia pulmonar hidrosttica de Galeno. Esta prueba se basa en un fenmeno fsico: la disminucin del peso especfico pulmn por la presencia de aire en su interior y aumento del volumen. del

Procedimiento para realizarlo: 1. Se corta el pulmn entero o en partes y se observa si flotan o se hunden todos los pedazos o algunos de ellos. 2. Se toma un trozo de pulmn que haya flotado, dejando hacia arriba la superficie de seccin, se comprime fuertemente debajo del agua y se observa lo que sucede. Puede pasar que se desprendan de ese trozo de pulmn burbujas de aire, que suben en forma de espuma y quedan en la superficie del agua. 3. Se toma un pedazo de pulmn que haya flotado, se comprime violentamente y repetidas veces dentro de la mano, o se toma con la mano plana y se comprime fuertemente debajo del agua y se observa lo que sucede.

Docimasia radiogrfica (Bordas): Es el aspecto radiolgico de los pulmones a travs de trax cerrado. Si hubo respiracin, los campos pulmonares son oscuros. Si no hubo respiracin, los campos pulmonares aparecen blanquecinos Docimasia diafragmtica (Casper):
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Consiste en la altura de la cpula del diafragma en relacin con los espacios intercostales. Requiere empezar la autopsia por el abdomen. Si hubo respiracin, la cpula desciende al sexto espacio intercostal; de lo contrario, est a la altura del cuarto espacio. Docimasia pulmonar ptica (Bouchut): Consiste en la apariencia del pulmn a simple vista. El pulmn que ha respirado es de tono rosa claro y aspecto vesicular en la superficie; los bordes se renen en la lnea media y recubren la mayor parte

Docimasia pulmonar histolgica: (Bouchut Tamassia) Consiste en los cambios comprobados mediante estudio microscpico que presentan los alvolos, su revestimiento epitelial, los capilares, las fibras elsticas, la malla fibrilar y los

Docimasia auricular (Wendt-Wredden) Consiste en la presencia de aire en el odo medio. Se comprueba al punzar el techo del tmpano con la base del crneo llena de agua. La docimasia es positiva cuando se desprenden pequeas burbujas.

Docimasia gastrointestinal (Breslau): Consiste en la presencia de aire en el tracto digestivo, el cual a penetrado con la deglucin.
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En el feto que no respiro, no hay aire en ninguno de los segmentos. En el que respiro hay aire en diferentes segmentos. Para ello se coloca el estomago y los intestinos en agua, con ligaduras que separan cada segmento. Determinacin de la viabilidad y edad del feto. No es necesario que el nio haya nacido viable para la calificacin del infanticidio, pero la no viabilidad puede conducir a una pena menor. Se entiende por no viabilidad a la imposibilidad en que se encuentra un recin nacido de sobrevivir a su nacimiento debido a una madurez insuficiente o a una malformacin congnita incompatible con la vida extrauterina. La madurez del recin nacido indica que ha llegado al trmino normal de la gestacin. La talla, el peso, las dimensiones de la cabeza, la osificacin presenta un desarrollo bien definido. Los signos de madurez son: peso de 3 000 a 5 000 gramos, circunferencia ceflica con ms de 32 centmetro, medida bitemporal de 8 centmetro, dimetro biperectal aproximadamente de 9,5 centmetro, el punto de oscilacin de Beclard en la epfisis femoral aparece aproximadamente dos semanas antes del nacimiento de una criatura madura, presencia de uas en los dedos de las manos y de los pies (aunque pueden haberse perdidos durante la putrefaccin), ausencia de la nugo, testculos descendidos en el varn, en la hembra los labios mayores cubren los menores, en las criaturas maduras el ombligo est en el centro, entre xifoides y snfisis, el tamao de las frontanelas es grande en longitud en el sptimo mes: 4 centmetro y en el dcimo mes de 3 centmetro(aunque presenta grandes variaciones),la membrana pupilar se desarrolla aproximadamente en el tercer mes. Analicemos ahora a partir de qu momento la madurez insuficiente del recin nacido trae consigo la viabilidad: a partir de los 6 y 7 meses un feto comprendido entre los 900 gramos y 1500 gramos vive durante cierto tiempo de manera precaria, excepcionalmente tales prematuras han podido tener un desarrollo normal. El 10% de los fetos de este tiempo que pesan al nacer 2000 gramos puede ser viable. Solo adquiere esta condicin cuando haya alcanzado 35 centmetros, es decir, la
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bigsimaoctava semana; pero la posibilidad de vivir es mnima hasta la trigesimosegunda semana ya que estn expuestos a la muerte por fro o a la hemorragia meningea. Ciertas malformaciones congnitas son incompatibles con la vida postnatal, los monstruos, las anomalas del sistema nervioso central, la hidrocefalia, la ectopia cardaca, ciertas anomalas graves del labicamiento del corazn, los riones poliqustico, entre otras. Ahora bien, en el examen pericial se ha de disponer el tiempo que ha vivido el nio. Esta informacin se puede obtener a partir del examen del meconio. Es un aspecto muy til en la investigacin el grado de madurez y la duracin de la gestacin que se realiza mediante la frmula de Balthazard-Drevieux, tambin mediante el estudio histolgico de los sistemas de Haber que sufren en el curso de la vida intrauterina importantes modificaciones.

Investigar la causa de la muerte. Las causas de la muerte con que puede encontrarse un mdico legista en su investigacin pueden ser: 1. Patolgicas: En ellas intervienen factores de orden mdico como

enfermedades, anmalas fetales, accidentes obsttricos, compresin craneana, etc. Pueden ser consecuencia de ineficacia o tratamientos mdicos ya sea por la formacin tcnica carente de una base real y concreta o por el escaso inters por las enfermedades fetales o casos obsttricos. 2. Culposas: Estas tienen un inters mdico legal ms directo. Se trata de casos de imprudencia o negligencia de la madre a consecuencia de lo cual se produjo el fallecimiento. La hemorragia umbilical es la ms importante(prdida sangunea por los vasos del cordn luego de cortarlo). Estas causas recaen directamente sobre la madre del recin nacido y se deben fundamentalmente a razones de orden econmico y social, la negligencia no es sino consecuencia de una falta, deficiencia u orientacin maternal. 3. Accidentales: se encuentra la sofocacin que puede resultar de la obturacin de los orificios respiratorios del nio por las membranas al nacer o, lo ms
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corriente, por la compresin torcica del nio por el cuerpo y el brazo de la madre dormida en la misma cama. El parto por sorpresa es un factor interesante ya que la expulsin inesperada puede producir la muerte del recin nacido por sumersin en la baera, cada en la letrina o en el pavimento lo que produce fractura del crneo. 4. Criminales: Son las de mayor inters mdico legal, as como jurdico y estas consisten en: asfixias, lesiones, envenenamiento y muerte por abandono.

Examen de la Mujer Ante una mujer que se sospecha que ha cometido infanticidio se debe proceder de la siguiente manera: Confirmar si pudo haber cometido el delito. Examen de la escena del hecho. Realizar examen siquitrico de la mujer. Confirmar si pudo haber cometido el delito

Para establecer si la madre ha cometido el delito se debe tomar en consideracin lo siguiente: Signos de embarazo reciente. Signos de parto reciente. Signos de Embarazo Reciente.- En el abdomen, estras blanquecinas, en las mama, pigmentacin de la areola y actividad secretora, positividad de pruebas biolgicas, que se mantienen aun diez das despus de la interrupcin.

Signos de Parto Reciente.- En el abdomen, piel flcida, estras por distensin del abdomen primero rosadas y luego blanquecinas. Pigmentacin alrededor del ombligo.

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Las mamas estn agrandadas, firmes y turgentes y a la expresin muestran secrecin lctea del pezn.

En la vagina hay flujo y loquios sanguinolentos en los dos primeros das, amarillentos o verdosos entre el tercero y octavo da, desapareciendo a los 9 o 22 das.

Examen de la Escena del Hecho

Da elementos de valor decisivo, como piso, sabanas, manchas con sangre, que deben ser sometidos a exmenes de laboratorio especializados.

Examen Psicolgico a la Madre

Se debe determinar la emocin violenta y el estado puerperal esto se presenta ya sea durante el perodo que transcurre desde el parto hasta que la mujer vuelve al

estado ordinario anterior a la gestacin.

La emocin violenta es un trastorn mental transitorio incompleto y emocional.

En sus componentes biolgicos tiene: 1) Una personalidad emotiva preexistente 2) Una intensa reaccin emocional 3) Un estado crepuscular efectivo

Se dice del estado de nimo, intermedio entre la conciencia y la inconsciencia, que se produce inmediatamente antes o despus de haber cometido el delito
Manchas de Importancia en Infanticidio LOQUIOS.- Es el producto de exudacin de la superficie cruenta de la cavidad uterina y dura desde el parto hasta la restitucin del endometrio. Pueden ser:
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a) Loquios Rojos: Se observan durante los dos primeros das. Son de reaccin alcalina, estn formados por glbulos rojos, clulas del epitelio vaginal, uso sebceo, pelos de lanugos, corpsculo de meconio y elementos de la decidua especialmente. b) Loquios serosos: Se observan de tercero al octavo da. Son de aspecto serosanguinolentos, estn formados por leucocitos. c) Loquios blancos: Se observan entre el noveno y vigsimo primero o vigsimo segundo da, son blancos, estn formados por glbulos de grasa y leucocitos en degeneracin.

LQUIDO

AMNITICO.-

Macroscpicamente,

constituye

manchas

de

color

amarillento o verdoso, de bordes grisceos y microscpicamente, los cimientos son similares al unto sebceo con pelos aislados de lanugo y alguna granulacin grasosa.

LECHE.- Es el producto de la secrecin de las glndulas mamarias que se inicia poco despus del parto. Macroscpicamente, son manchas amarillas y

microscpicamente, existen muchos glbulos de grasa.

UNTO SEBCEO.- Es la sustancia blanquecina que recubre la piel del recin nacido. Se reconoce por estudios histolgicos que muestran clulas polidricas descamadas de la epidermis fetal, aglutinadas por una sustancia untuosa constituida por grasas neutras, cidos grasos.

MECONIO.- Es el conjunto de sustancias acumuladas en el intestino del feto durante su formacin. Cronolgicamente aparecen al tercer mes en el duodeno, al sptimo en el intestino delgado y al octavo mes en el intestino grueso, es eliminado al segundo o tercer da luego del nacimiento. Macroscpicamente es de color verde oscuro, untuoso al tacto.
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Microscpicamente se identifica por sus componentes gastrointestinales, biliares y amniticos. Qumicamente se identifica por reacciones para sales biliares o de la colesterina.

Problemas Mdico Legales del Infanticidio Los problemas que frecuentemente se dan en el infanticidio son los siguientes:

a) Establecer en un cadver incompleto si se trata de vctima de infanticidio. Si solo cuenta con la cabeza Si solo hay tronco con vsceras abdominales Si slo hay tronco con vsceras torcicas Si se trata de un cadver en reduccin esqueltico

b) Identificar la madre autora de infanticidio -Elementos hematolgicos -Elementos conmemorativos

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO


Son lesiones de naturaleza contusa y fsico qumicamente ocasionadas por la bala o proyectil disparado por un arma de fuego y por los elementos concurrentes de una carga explosiva. Existen gran variedad de armas de fuego, pero las mas frecuentemente halladas son las "armas de bolsillo" y los fusiles.
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Partes de un arma a.- Cmara o Recamara: Que contiene el mecanismo de explosin. b.- Can: Que posee en su nima un trazado helicoidal.

TIPOS DE ARMA A.- De acuerdo a la extensin de su can y la cantidad de proyectil: Can largo y proyectil nico: Fusil y carabina. Can largo y mltiples proyectiles: Escopetas. Can corto y Proyectil nico: Pistola y revlver.

B.- De acuerdo al calibre: Calibre se denomina al dimetro interno del can del arma. Pequeo calibre.- Menos de 20 mm. Mediano calibre.- Hasta 75 mm. Gran calibre.- Ms de 75 m

REVOLVER

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Es un arma de repeticin y de pequeo calibre. Se compone esencialmente de un can que presenta en su interior anchas rayas helicoidales, de un tambor que gira automticamente en el cual se alojan 5 o 6 cartuchos, y de un percutor accionado por un gatillo sobre el cual presiona el ndice durante el tiro; el percutor pega en un cebo al fulminato de mercurio, cuya detonacin inflama la plvora encerrada en el cartucho detrs del proyectil y el proyectil es eyectado. Luego de la expulsin de las balas generalmente de plomo los 6 casquillos quedan en el tambor. PISTOLA Es un arma de fuego, individual, de puo, de pequeo calibre, de fcil transporte, que se diferencia desde el punto de vista prctico del revolver porque no usa cilindro o tambor sino cargador o cacerina.

PROYECTIL El proyectil constituye el principal factor responsable de las lesiones. El proyectil deja a su paso a travs del cuerpo, un orificio de entrada o herida de penetracin, y una herida de salida que puede faltar. Una bala se caracteriza: - Por su calibre. - Por su forma. - Por su constitucin.
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- Por su peso. - Por su rayado de su superficie. 1.- Por su forma pueden ser: a.- Cilndrica cnica. b.- Esfera granular y perdigones. c.- Cilndrica ojival. d.- Chata y semichata Dum-dum. 2.- Por su constitucin: a.- De plomo denudado. b.- Con camisa de nquel. c.- Con camisa de cobre. d.- Camisa incompleta. e.- Balas explosivas.

CALIBRE: Se denomina as al dimetro del nima. Se lo puede medir de dos maneras, sobre los fondos de las estras o sobre sus planos. Es decir en una misma nima hay dos medidas, pero normalmente se hace sobre los fondos.

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TIPOS DE PUNTAS: Las convenciones internacionales que regulan aspecto de la guerra tienden a hacerla menos cruenta, tratando de evitar muertes intiles, por ello, los pases occidentales optaron por el popular 9mm punto encamisado

SEMIENCAMISADA: Es caracterstica de los cartuchos para caza menor y mayor. Indudablemente eficaz al impactar en tejido blando produce inmediata deformacin del plomo de su parte delantera abrindose en forma de hongo o estrella a medida que penetra y manteniendo una reserva de masa no deformada que empuja desde atrs y desgarra el tejido. Utilizada por los Policas estatales y Personal del FBI de Estados
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Unidos. El argumento de su uso es el efectivo poder de detencin que tiene, no as el 9mm encamisado, siendo altamente perforante.

WAD CUTTER Y SEMI WADCUTTER Son muy populares para su uso en tiro deportivo porque produce un crculo perfecto en el blanco, tal como lo hara un sacabocados, facilitando su visualizacin y definicin del puntaje. No es conveniente para otros fines por su poca penetracin. PUNTA HUECA: Igual que la semiencamisada slo que ms destructiva ya que produce una mayor deformacin debido a su parte hueca. Posiblemente lo que se busca con este proyectil es asegurar KNOCK DOWN o volteo rpido y seguro en caso de combate. El cartucho del revlver: se caracteriza por tener punta de plomo cualquiera sea su tipo, la pistola por tener un proyectil encamisado. El culote del revlver tiene una pestaa sobresale y hace tope la recmara

ELEMENTOS CONCURRENTES Plvora: La plvora es responsable de la propulsin de la bala as como de la presencia del "tatuaje" en el orificio de entrada. Las plvoras, muy numerosas, se agrupan en dos (2) tipos fundamentales: LA POLVORA NEGRA.- Es la ms antigua conocida, esta compuesta de: - salitre o nitrato potsico 75 % - Azufre 12 %
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- Carbn 13 % Despus de la combustin incompleta deja un 57 % de productos slidos (carbonato, sulfatos, sulfuro de potasio y azufre). Al quemarse deja mucho residuo, provoca intenso tatuaje en disparos a corta distancia.

ASPECTO DE TRAUMATOLOGIA FORENSE La palabra Traumatologa tiene su origen en las palabras Griegas: trauma que significa herida y logos que significa tratado. Lancs y Snchez, ha definido el traumatismo como una alteracin o dao especialmente anatmico, del organismo, causado por agentes externos. Vargas Alvarado, dice que es el dao anatmico o funcional del cuerpo humano, ocasionado por cualquier forma de fuerza exterior. Ecker, expresa que es el dao producido por una fuerza sobre tejido vivo. Por lo tanto si las lesiones: son todas las alteraciones de tipo anatmicas, funcionales o psquicas provocadas por la accin de un agente vulnerante o externo como tambin se le nombra, entonces la Traumatologa se encargar del estudio de estas lesiones y de los agentes externos que las producen. Los traumatismos o lesiones pueden ser internos, (hernias, prolapsos, lesiones causadas por fragmentos de huesos que actan del interior al exterior y otros) y externos. Siendo estos ltimos los ms relevantes desde el punto de vista mdico legal. Las lesiones o traumatismos que no entraan responsabilidad penal, ya sea intencional o por imprudencia, se deben denominar accidentes fortuitos, en tanto los que s conlleven un dao anatmico producido con responsabilidad penal constituirn lesiones. El anlisis de los aspectos mdicos y jurdicos de las lesiones, debidamente integrados, constituye su estudio mdico-legal, que es campo comn de mdicos y juristas, susceptible de enfoques particulares.

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En lenguaje comn se distingue entre el cirujano que opera y el criminal que hiere o lesiona, el primero amputa, mientras el segundo mutila. Los agentes venerantes o traumticos son todos aquellos agentes exteriores capaces de producir lesiones.

Por sus efectos se pueden clasificar los agentes traumticos en:


fsicos mecnicos, fsicos no mecnicos y qumicos.

Los fsicos mecnicos: son cuerpos slidos, animados de movimiento y velocidad, que al chocar producen sobre el organismo un traumatismo activo; si el sujeto es el dotado de movimiento y choca contra un agente quieto o inmvil, se produce entonces un traumatismo pasivo. Cuando ambos estn en movimiento se produce entonces el traumatismo mixto. El cuerpo slido que causa el traumatismo se le puede llamar agente vulnerante y son innumerables los ejemplos: piedra, pelota, rueda de un vehculo, cuchillo, proyectil y otros. Los fsicos no mecnicos: agrupan ejemplos como el calor, la electricidad, los rayos X, entre otros. Qumicos: aqu se agrupan los componentes custicos o corrosivos, tanto cidos como alcalinos, y los txicos y venenos. El efecto traumtico se puede producir en el sitio de aplicacin del agente vulnerante o en un punto alejado, ya que la accin puede ser local o general y el efecto puede ser inmediato o tardo. De manera general, las lesiones producidas por las armas de fuego pueden diferenciarse en heridas por proyectil nico y heridas por perdigones (escopeta).

HERIDAS POR PROYECTIL UNICO


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Una herida de arma de fuego por proyectil nico suele constar de: Orificio de entrada. Trayecto. Orificio de salida.

Caractersticas generales del orificio de entrada Son el orificio propiamente dicho, el anillo de enjugamiento y el anillo de contusin Orificio propiamente dicho Resulta de la presin del proyectil sobre la superficie del cuerpo, que primero deprime la piel en dedo de guante y luego la rompe al vencer su elasticidad. Se define como la lesin producida en la piel por la penetracin de la bala ms la participacin de los elementos concurrentes y deformados por efecto del disparo. Orificio de Entrada A este nivel es donde se encontrara la pauta para iniciar la investigacin. Forma del orificio Tamao del orificio Tatuajes alrededor del orificio Quemaduras cutneas alrededor del orificio Caractersticas propias del orificio La forma del orificio puede ser: Forma del orificio. La forma del orifico depender segn el ngulo de incidencia o penetracin del proyectil en el cuerpo humano. La forma Circular. Recuerda la penetracin del proyectil es frontal en relacin al eje del cuerpo La forma Elptica u ovalada. Es cuando la penetracin es oblicua. La forma irregular. Cuando el proyectil ha chocado algn objeto claro antes de penetrar al cuerpo
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Los caracteres contantes no estn influenciados por la distancia de tiro. Estn constituidos por el orifico de penetracin de la bala y los collaretes o anillos que siempre deben presentarse. El orificio de penetracin, no siempre son evidentes, dependiendo de su ubicacin. Su forma es circular, oblicua o en canal, segn que el tiro sea perpendicular, oblicuo o tangencial. Su dimetro es variable. El orificio es generalmente ms pequeo que el dimetro del proyectil penetrado. Las balas de punta ms aguda dan los orificios ms pequeos, a veces puntiformes. Collarete Erosivo: Descrito por PIEDELIEVRE, este anillo marginal es un signo seguro de orificio de entrada a cualquier distancia del disparo, es el resultado de la excoriacin epidrmica alrededor del orifico de penetracin. Collarete de Limpiado: Es un ribete negro , circular , que se sita en el borde del orificio de entrada , o sea junto al collarete erosivo, por roce de la superficie de la bala cuya extremidad anterior transporta las escorias metlicas, la herrumbre y las suciedades recogidas al pasar a lo largo del canon del arma, por una especie de deshollinamiento. Caracteres especficos. Son denominados as por ser especficos de los disparos hechos a corta distancia; as tenemos: a) BOCAMINA: Es un fenmeno estudiado por Hoffman y denominado as por el mismo. Se conoce tambin como bolsa subcutnea.

b) TATUAJE: Es la incrustacin de los granos de la combustin incompleta en la piel provocando micro contusiones y forman el tatuaje verdadero. La adhesin superficial del humo constituye el falso tatuaje o tambin llamado ahumamiento. Las distancias promedios para dejar tatuaje oscilan a una distancia de 50 cm. a 75 cm.

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c) AHUMAMIENTO: Es la adhesin superficial del humo, constituyendo el falso tatuaje o ahumamiento. Este orificio suele ser circular cuando el proyectil intacto incide sobre la piel en ngulo recto, o alargado cuando la hace en forma oblicua. Si esta inclinacin es menor a 15 grados el proyectil no perfora la piel, sino que forma una excoriacin nicamente. En ocasiones, el proyectil puede haber entrado por un orificio o cavidad del cuerpo, como los orificios nasales, el conducto auditivo, la boca, el recto, la vagina. Se habla entonces de orificio de entrada natural El tamao del orificio depender Depender de la forma del proyectil De la distancia a la que se hizo el disparo De la elasticidad de la piel, generalmente el tamao del orificio ser menor que el dimetro del proyectil, esto en base a la elasticidad de la piel. Saber el tamao del orificio no servir para aproximarnos al calibre del proyectil Anillo de Enjugamiento Se debe a las suciedades (polvo, lubricantes) que arrastra el proyectil a su paso por la superficie interna (nima) del can, y de las cuales se limpia o enjuga la piel. Es un anillo negruzco que rodea el orificio propiamente dicho. Puede faltar cuando el proyectil ha atravesado ropas en las que se limpia antes de perforar la piel. Anillo de contusin Consiste en el reborde de piel desnuda de epidermis que rodea el anillo de enjugamiento. Se forma por la mayor destructibilidad de la epidermis con relacin a la dermis. Por esta razn, est ausente en disparos realizados despus de la muerte.

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Sin embargo, entre nosotros Roldan ha observado histolgicamente casos en los factores inherentes al proyectil disparado (energa trmica y mecnica por la forma del proyectil y los surcos en la superficie) pareciera jugar cierto papel en la formacin de este anillo. El ancho del anillo est en relacin con el ngulo de incidencia sobre la piel. Es de ancho ms o menos uniforme si incide perpendicularmente, y diferente si lo es en forma oblicua. En este ltimo caso, el ancho ser mayor en la parte inferior si procede abajo hacia arriba, y en la parte superior del orificio si el disparo se hizo de arriba hacia abajo. El anillo de enjugamiento y el anillo de contusin se conocen conjuntamente como anillo o halo de Fisch Caractersticas del orificio de entrada en disparos de contacto. Se llama disparo de contacto aquel en que la boca de fuego del arma es colocada directamente sobre el cuerpo. En este caso, a las caractersticas anteriores, puede agregarse el signo de PuppeWerkgarther; el signo de Benassi, el signo de la boca de mina de Hofmann y signos en la ropa. Todos ellos son poco frecuentes. Signo de Puppe-Werkgarther Consiste en la impresin de la boca de fuego sobre la piel. Para Bonnet es debida al recalentamiento del can por el disparo. Para Adelson, se debe a que la onda explosiva se introduce debajo de la piel y la aplica ntimamente contra la boca de fuego del arma. Para nosotros se debe a ambos efectos, trmico y mecnico. Se presenta como un anillo excntrico, de color rojo plido cuya forma y tamao corresponden a la boca de fuego, y que est situado concntricamente al orificio propiamente dicho y sus anillos constantes. En ocasiones puede incluir la impresin de la bagueta o eje que sostiene el tambor, y que en algunas armas est a la altura de la boca de fuego.

Signo de Benassi.
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En un anillo de humo sobre la superficie externa del hueso, que se observa en disparos de contactos en la cabeza Aunque originalmente descrito por Benassi en la regin temporal, nosotros tambin lo hemos observado sobre las costillas (Roldan y Rojas, 1981) y sobre la trquea, en disparos de contacto, regin precordial y cara anterior del cuello, respectivamente. En los casos de signo de Benassi en el hueso temporal, la tabla externa muestra un anillo negro alrededor de la perforacin. Por esta razn, debe disecarse cuidadosamente la piel cabelluda en tales casos. Se debe al depsito de humo que acompaa al proyectil. Es una gran ayuda para el diagnostico de orificio de entrada en disparos en la cabeza, mxime si las partes blandas estn en putrefaccin. Signo de la boca de mina de Hofmann. Es el aspecto desgarrado, con bordes ennegrecidos, del orificio de entrada en disparos de contacto sobre la frente. Se produce cuando hay piel resistente unida firmemente al hueso como en dicha regin. En este caso los gases que salen del can junto con el proyectil desgarran la piel en forma irregular, y el humo ennegrece este borde irregular. No debe confundirse con el orificio de salida, del cual lo diferencia el ahumamiento, aparte de las caractersticas de la fractura del crneo.

Signos en las ropas El estado de las ropas de la vctima: signos de desgarro en las mismas, que hacen pensar en la existencia de lucha o por el contrario, ropas cuidadosamente separadas de la zona del disparo, muy frecuente en suicidas que se efecta un disparo en regin precordial. La presencia de lesiones sobre el cadver que puedan hacer pensar que ha existido resistencia y defensa. Pueden asentar en cualquier parte del cuerpo (palma de la mano al intentar tomar el arma por el can, crneo cuando el sujeto se inclina
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tratando de esquivar el disparo, trax, etc. Lesiones por intentos previos de suicidio antiguas o recientes. Son el signo del calcado de Bonnet, el signo del deshilacha miento crucial de Nerio Rojas y el signo de la escarapela de Simonin El signo del calcado Se presenta cuando hay ms de un plano de ropas En este caso, el humo puede calcar la tramad el plano externo del subyacente. Como una variante hemos observado un caso en el que el calcado ocurri sobre la misma piel El signo de deshilacha miento crucial Como su nombre lo indica consiste en un desgarro en forma de cruz de la ropa con ahumamiento de los bordes El signo de la escarapela Consiste en dos anillos concntricos de humo alrededor de la perforacin de entrada en la ropa superficial, separadas por un anillo claro. Caractersticas del orificio de entrada en disparos de corta distancia Son el tatuaje y el ahumamiento. Tatuaje. Esta constituido por las partculas de plvora no quemada o semiquemada incrustadas en la piel. Tambin puede estar formado por la quemadura de la piel que originaban los disparos en armas y municiones antiguas. Se presenta como una zona de pequeos puntos grisceos alrededor del orificio de entrada que impresiona como un acn. Si la victima sobrevive requiere de una intervencin quirrgica reconstructiva para borrar esas marcas.

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Esto se produce cuando el disparo ha sido hecho de una distancia mnima entre la piel y la boca de fuego del arma de uno a dos centmetros aproximadamente y una distancia mxima que varia con las diferentes armas, pero que como termino medio puede fijarse alrededor de 50 cm. La distancia mxima exacta se determina con disparos de comparacin realizados con la misma arma y el mismo tipo de municin del disparo original. En plvoras modernas, sin humo o piroxiladas el tatuaje es poco visible. Cuando existen ropas gruesas interpuestas puede quedar en estas. Por lo general, su existencia descarta suicidio y de hacer pensar en suicidio. Seales de plvora en la mano del suicida: Al disparar un arma de fuego suele producirse la proyeccin de partculas de plvora por el orificio posterior del can, que se incrustan en la mano que empua el arma, dejando restos de ahumamiento en la palma (signo de Taylor), en el espacio interdigital comprendido entre el pulgar e ndice. Tambin se han sealado la existencia de determinados signos en la mano opuesta que sostiene el can al aproximarlo al blanco. Consisten en ahumados, salpicaduras de sangre, erosiones o contusiones en el dorso de los dedos

Ahumamiento Es la zona ennegrecida de humo que se deposita alrededor del orificio de entrada. Es producida por el humo que junto con las partculas de plvora y la llama salen del can con el proyectil. Como humo que es, solo ensucia superficialmente la piel. Puede desaparecer con la manipulacin del cadver en la escena de la muerte. Por esta razn se le ha llamado seudotatuaje o falso tatuaje. Igual que el tatuaje, si hay ropas interpuestas el ahumamiento puede quedar en ellas. Tambin como tatuaje, su presencia debe inclinar a descartar el suicidio y a pensar en homicidio.
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Las distancias mnima o mxima que se producen son similares a las del tatuaje. Trayecto Por lo comn es la lnea recta que une el orificio de entrada con el orificio de salida. O en ausencia de este con el punto en que se aloja el proyectil en el cuerpo. Hay dos excepciones a esto que son: las migraciones y las desviaciones. Migraciones Consiste en el traslado pasivo que puede experimentar el proyectil en el cuerpo, al perforar un vaso sanguneo y ser llevado por la sangre circulante. Lo mas frecuente es que se trate de perforaciones de la aorta en sus porciones torcica o abdominal, casos en que el proyectil suele detenerse en una de las femorales, en especialidad la izquierda por su mayor verticalidad. Clnicamente en el paciente que sobrevive al episodio constituye una verdadera embolia que se diagnostica por la ausencia del proyectil en trax y abdomen, sitios de la entrada y el repentino enfriamiento y perdida de pulsos en el miembro inferior afectado. Una situacin ha sido descrita por Symbas en el territorio pulmonar, el proyectil penetro por corazn derecho a venas afluentes y emboliz una rama arterial

pulmonar en esto tres casos fueron asintomticos y en dos hubo dolor torcico, disea y hemoptisis. Desviaciones. Consiste en cambios en la trayectoria del proyectil del cuerpo al chocar con estructuras de mayor consistencia o densidad como puede ser una costilla o una vertebra. A estos de los denomina proyectiles circulantes. Direccin. La direccin del trayecto depende de la posicin de la victima al recibir el disparo, sin embargo de manera general, se admite que los disparos suicidas por armas cortas suele ser de abajo hacia arriba.
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ZONAS EXPUESTAS AL TRAUMA POR PROYECTIL. Cabeza Cualquier lesin es esta rea es potencialmente grave, pues puede lesionar directamente las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la funcin respiratoria. Cuello Su mayor relevancia esta en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que implica riesgos de tetraplejia. Aqu se encuentra la trquea parte importante de la va area; adems, existe la posibilidad de lesin de los grandes vasos que pasan a travs del cuello y que pueden dejar sin riego sanguneo al cerebro. Trax Pueden resultar lesionados rganos tales como el corazn, pulmones y grandes vasos, adems de la columna por su cara posterior. Abdomen Cabe considerarla siempre como una situacin de emergencia, por la posible ruptura de grandes vasos y rganos (hgado, bazo y pncreas, entre otros). Extremidades El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente perdida importante de sangre. ORIFICIO DE SALIDA DEL PROYECTIL.

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La forma y tamao variara en base a los planos que atraves el proyectil y la forma y velocidad de un proyectil generalmente los bordes son evertidos de mayor tamao que el orificio de entrada generalmente de forma irregular.

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Puede no existir orificio de salida y es cuando el proyectil queda alojado en alguna regin del cuerpo humano. Si ha habido fragmentacin, puede haber ms de uno. Carecen de cintilla de contusin y tatuaje

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HERIDAS DE PERDIGONES. Son producidas por armas largas, como son las escopetas.

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Fulminante Carga explosiva Taco de carga

Perdigones

Puede considerarse que cada uno de los perdigones va a dar lugar a un orificio de entrada y a un trayecto. La forma depender de la distancia a la que se ha efectuado el disparo

El grfico representa el rea de dispersin de los perdigones segn la distancia de disparo, as:

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A 5 metros, altura de la cabeza; A 10 metros, la cabeza y el cuello; A 15 metros, la cabeza y la parte superior del trax: A 25 metros, la cabeza y la mitad del cuerpo. Muy corta distancia, no ha dado tiempo a que se separen los perdigones, por lo que se formar un gran orificio de entrada. A ms larga distancia se habr producido la separacin y cada perdign actuar de forma de forma independiente en un rea mucho ms amplia Los trayectos aislados son generalmente cortos. Habitualmente no hay orificio de salida PROBLEMAS MDICO LEGALES EN HERIDAS POR ARMA DE FUEGO. Disparo a "boca de jarro" en que

puede encontrarse el signo de PuppeWerkgarther, el

signo "en boca de mina" de Hofmann o el signo de Benassi en el hueso, y en las ropas algunos de los signos de Nerio Rojas o deshilachamiento crucial, de Bonnet o del calcado, o el de la escarapela de Simonin. Disparo a quemarropa caracterizado por el tatuaje y/o quemadura, y el ahumamiento. DIRECCIN DEL DISPARO. Orienta la forma del anillo de contusin y del tatuaje, que depende del ngulo de incidencia del proyectil sobre la piel. La direccin del trayecto del proyectil en el cuerpo es dato fundamental, con la excepcin dada por los proyectiles migradores o circungirantes.
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POSICIN PROBABLE DEL AGRESOR Y DE LA VCTIMA: Localizacin de la herida: parte anterior de tronco indican que el agresor estaba frente a la vctima. Las de la espalda que estaba detrs. Trayecto del proyectil: de adelante hacia atrs, o viceversa; de derecha a izquierda o viceversa, indican que el agresor que dispar desde adelante, arriba y a la derecha de la vctima, o de puntos opuestos respectivamente. Trayecto de la hemorragia: si la sangre corri de arriba abajo puede suponerse que estaban ambos de pie. Si lo hizo lateralmente puede indicar que la vctima estaba en el suelo o que cay inmediatamente despus del disparo. ORDEN DE LAS HERIDAS: De dos heridas, una con hemorragia y otra casi exange, aquella ser la primera En el crneo, las fracturas originadas por la segunda lesin estarn interrumpidas por las fracturas de la primera (Chavigny). De varias heridas, puede considerarse como ltima a la ms grave (Piga). GRADO DE SUPERVIVENCIA: En orden decreciente, la muerte ocurre ms rpida en disparos que interesan: Cerebro corazn grandes vasos abdomen pulmones miembros

Disparos antemortem o postmortem Son signo de disparo hecho en vida: anillo de contusin
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hemorragia macro y microscpica aspiracin de sangre en pulmones embolias pulmonares

MANERA SUICIDA U HOMICIDA DEL DISPARO Caractersticas del orificio de entrada: signo de disparo de contacto (o a boca de jarro) deben hacer pensar en suicidio. Signos de disparo de corta distancia (o quemarropa) deben hacer pensar en homicidio, o al menos descartar suicidio. Localizacin: es puntos inaccesibles para la vctima excluyen suicidio. En cambio, le sugieren las situadas en regin temporal, paladar, y regin precordial, as como cuello en caso de armas largas. Nmero: hasta dos pueden ser suicidio; ms de homicidio. Direccin: con frecuencia, en los disparos suicidas la direccin es de bajo hacia arriba y lo contrario en los homicidas. Lesiones de defensa: en manos o antebrazos indican homicidio. Espasmo cadavrico o signos de Puppe: en el suicida se encuentra la mano empuando el arma inmediatamente despus del disparo, mientras el resto del cuerpo esta aun flcido. Lamentablemente es un signo poco frecuente y difcil de evaluar cuando el hallazgo se hace en pleno desarrollo de la rigidez cadavrica. Examen de las manos: en el suicida, puede encontrarse salpicaduras de sangre en el dorso de la mano que empuo el arma, y ahumamiento en la palma que sostuvo el can.

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Estado de las ropas: suelen no estar interesadas en los suicidas que se disparan en la regin precordial.

Identificacin del alma empleada.

Identificacin del alma empleada, se la ase principalmente por el proyectil, y secundariamente por la capsula o casquillo. En efecto el proyectil tiene en sus caras laterales las llamadas estras que son marcas que se forman en su superficie al pasar al pasar por la parte interna del can. Dichas estras son especficamente para cada arma En un objetivo se observara el proyectil recuperado del cuerpo de la victima, y el otro con un disparo con el arma sospechosa. En la capsula o casquillo queda sobre la dase la marca del percutor y sobre el reborde de dicha dase la moca del extractor y eyector, marcas todas que tambin se consideran que son

especificas para cada arma. Pero lgicamente debe tenerse

presente que las evidencias ya se debieron hallar, proteger, colectar y trasladar en la primera investigacin. Balstica Forense.- sus objetivos son
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Practicar exmenes de las armas de fuego que le sean remitidas o recogidas en la escena del delito, para determinar sus caractersticas, su estado de conservacin y funcionamiento, y si han sido o no disparadas recientemente.

Realizar las inspecciones Tcnico Balsticas en el lugar de los hechos. Realizar la prueba de la parafina, para determinar o detectar restos de plvora, en sospechosos, vctima y vestimentas de los mismos. Practicar estudios comparativos de proyectiles y casquillos, para identificar las armas de fuego. Realizar exmenes de las heridas en las vctimas por armas de fuego, para determinar orificios de entrada y salida. Realizar exmenes de marcas de fbrica, numeraciones otros grabados que existen en las armas de fuego. Realizar exmenes de sustancias explosivas, sujetas a investigacin. Efectuar la recoleccin de toda clase de muestra de armas de fuego, cartuchos, proyectiles, casquillos y artefactos explosivos.

Dactiloscpicas.- Tienen los siguientes objetivos: Identificar dactiloscpicamente a las personas que incurren en delitos, a los que solicitan certificados en antecedentes policiales.

Fotografa Forense.- sus objetivos son: Fotografiar a las personas naturales con fines de identificacin, as como a los indicios y evidencia que sirvan en el descubrimiento de los hechos delictuosos. Procesar la toma fotogrfica con fines de identificacin. Fotografiar la reconstruccin del hecho, en la escena del delito.

Investigacin de restos de plvora.

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Los exmenes para identificar el rastro de la plvora se la hace mediante la prueba de parafina en que dichas partculas se tratan con acido sulfrico y de finelamina y se identifican por su color verde pero esta prueba ya ha sido descartada por que es positiva para toda clase de nitritos, incluyendo aquellos derivados de uso como bonos agrcolas a base de nitratos. El Departamento de Laboratorios de Organismos de investigacin balstica emplea una nueva prueba para identificar residuos de plvora deflagrada. En ves del guante de parafina, se emplea papal fotogrfico desensibilizado y adems alfa-naftil-amina, acido sulfanilico y cido aceitico y las partculas de nitroso aparecen de tono rojo naranja. Otros medios de investigacin. En la actualidad pueden realizarse anlisis qumicos de residuos defulminante para esto se utiliza la fotografa infrarroja y rayos X blandos para la visualizacin de la plvora. La tcnica de detencin de trazos metlicos esta basado en hecho de que una persona, que manipulan objetos metlicos, como un arma de fuego puede trasladar partculas de metal en sus manos; y dichas partculas se pueden observar mediante mtodos especiales. Se ha empleado el roci de espray en las manos para detectar las partculas metlicas o residuos de plvora, los residuos metlicos fluorecen con la luz ultravioleta al igual que los residuos de plvoras.

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Las desventajas de este mtodo, son la necesidad de emplear luz ultravioleta, y el tiempo prolongado de exposicin fotogrfica y el uso de filtros especiales y el hecho de que varios metales dan colores semejantes. Pero estos inconvenientes se han obviado empleando como reactivo el dos nitroso y el uno naftol que da como positivo el color verde en presencia de hierro, tono pardo negruzco a rojo con el cobre y naranja con el zinc.

HERIDAS POR ARMA BLANCA


Las armas blancas suelen estar constituidas por una lamina, comnmente metlica, con filo en uno o mas bordes, y (a cual pue C:\WINDOWS\hinhem.scrde terminar en un extremo agudo). En otros casos consisten en un objeto cilndrico o prismatico con un extremo puntiagudo. Armas blancas, son los instrumentos lesivos manejados manualmente que atacan la superficie corporal por un filo, una punta o ambos a la vez. De acuerdo con este mecanismo de accin se clasifican las heridas que producen.

1.- Heridas por instrumentos punzantes. 2.- Heridas por instrumentos cortantes. 3.- Heridas por instrumentos cortopunzantes. 4.- Heridas por instrumentos cortantes y contundentes.

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HERIDAS PREDOMINANTES EXTENDIDAS EN SUPERFICIE

Heridas por Instrumentos Cortantes.

Los instrumentos cortantes se definen por la existencia de una hoja de poso espesor y seccin triangular que obra slo por el filo. Ciertos objetos actan accidentalmente como instrumentos cortantes: lminas delgadas de metal o trozos de vidrio. Los verdaderos instrumentos cortantes estn representados por cuchillos, navajas, navajas de afeitar, bistures, etc.

Mecanismo de Accin. Como se ha dicho, estos instrumentos actan por el filo que penetra en los tejidos a manera de cua y los divide produciendo soluciones de continuidad. El corte es facilitado cuando el filo aborda oblicuamente la superficie, pues el ngulo cortante resulta tanto ms agudo cuanto mayor sea la oblicuidad. La accin del instrumento puede llevarse a cabo por simple presin o por presin y deslizamiento; en el ltimo supuesto los efectos son muchos mayores.

Caracteres de las lesiones. Las heridas por instrumentos cortantes, o heridas incisas, responden en general a tres tipos: heridas lineales, heridas en colgajo y heridas mutilantes.
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HERIDAS LINEALES Las heridas lineales se producen cuando el instrumento penetra perpendicularmente produciendo una simple solucin de continuidad. Por efecto de la elasticidad de los tejidos seccionados, la herida tiende a abrirse adquiriendo la forma de valo alargado, cuyos extremos es frecuente hagan ms superficiales, llegando a prolongarse por un verdadero araazo superficial que no siempre tiene la misma direccin que el resto de la incisin. Cuando los extremos asumen estas caractersticas reciben el nombre de colas. Los caracteres diferenciales de estas heridas son:

1.- Bordes: Las heridas incisas se caracterizan por regularidad y limpieza de sus bordes que, al retraerse, hacen aparecer la herida fusiforme. Los bordes se separan ms o menos segn la direccin del traumatismo y la zona interesada; la retraccin es mxima cuando el corte interesa perpendicularmente la direccin de las fibras elsticas cutneas. Tambin influye la posicin de la regin en el momento de la herida, por lo que si es distinta a la que se hace adoptar para la observacin puede aumentar o disminuir la separacin de los bordes, como ocurre en las heridas que asientan en la rodilla, codo, hueco axilar, etc. Depende asimismo de que existan adherencias a tejidos profundos, como sucede con la piel del crneo, que se separa poco en las heridas superficiales y mucho, en cambio, cuando es lesionada la aponeurosis subyacente.

2.- Extremo: Como hemos dicho, suelen terminar hacindose superficiales, formando las llamadas colas. Las colas son ms aparentes cuando en el corte de la piel predomina el mecanismo de deslizamiento. Hay una cola de ataque, que corresponde a la iniciacin del corte, y una cola terminal. Ambas colas pueden ser iguales o desiguales y aun falta en uno de los dos extremos del corte ; en todo caso la cola ms larga es la ltima producida en el corte, al ir perdiendo contacto el instrumento con los planos cutneos, carcter ste que puede servir para indicar la direccin o sentido en que fue producido el corte.

3.- Paredes: Las heridas cortantes tienen, a veces una notable profundidad, dando lugar a la formacin de las paredes que concluyen hacia abajo, dibujando una
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seccin triangular de vrtice inferior. Las paredes son lisas y regulares; no obstante, dentro de sta caracterstica, cuando el corte ha interesado capas superpuestas de distinta estructura y, en su caso, elasticidad, la diferente retraccin de estos tejidos puede dar una cierta desigualdad a la pared . En efecto, la piel y el tejido muscular se separan mucho, sobre todo si el instrumento ha cortado las fibras en sentido perpendicular a su direccin; se separan poco, en cambio, los tejidos fibrosos, cartilaginoso, heptico y esplnico; no se separa nada el tejido seo. No hay nunca puentes de sustancia que unan las paredes. Finalmente, cuando en la zona herida hay un plano seo superficial, se detiene en l el corte, formando el fondo de la herida.

HERIDAS EN COLGAJO Las heridas en colgajo se producen cuando el instrumento cortante penetra ms o menos oblicuamente, con lo que uno de los bordes queda cortado en bisel obtuso, mientras que por el otro resulta una lmina o colgajo de seccin triangular con el borde libre o corta, gruesa o delgada, dependiendo estos caracteres de la longitud del arma, de la oblicuidad del corte y de su profundidad.

HERIDAS MULTIPLES Se producen cuando el instrumento ataca una parte saliente del cuerpo (la oreja, la extremidad de los dedos, la punta de la nariz, el pezn mamario) dando lugar a su separacin completa. Si el arma no est muy afilada es corriente que se unan mecanismos de arrancamiento o traccin.

HERIDAS INCISAS ATPICAS. En determinadas circunstancias pueden producirse tambin ciertas heridas incisas atpicas, de las que las ms habituales son las siguientes:

1. Rozaduras o erosiones: Se originan cuando el instrumento no hace ms que rozar tangencialmente la superficie cutnea, en la que slo produce una erosin o el desprendimiento parcial de la epidermis.

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2. Heridas en puente y en zig-zag: se deben a las caractersticas de la regin. Cuando en sta hay pliegues cutneos o se trata de una zona del laxa (prpados, escroto) que forma pliegues con facilidad, aun con la simple presin del instrumento, el arma acta linealmente, pero, como consecuencia de haber formado pliegue cutneo, al extender la regin se ven dos cortes separados por un puente o una herida en zig-zag.

3. Heridas irregulares: La falta de filo del arma o la existencia de melladuras da lugar a que la herida presente irregularidades, dentelladuras, hendiduras y laceraciones. Segn el nmero e intensidad de stas, se modifica ms o menos la forma de las heridas incisas, los que, a veces, hace muy difcil el diagnstico de su naturaleza.

HERIDAS PREDOMINANTES EXTENDIDAS EN PROFUNDIDAD Son las punzocortantes y las punzantes.

Las heridas punzocortantes, presentan bordes lineales, curvos, unidos por un extremo agudo y otro en forma de escotadura o muesca. Puede alcanzar rganos vitales profundos, y causar la muerte por hemorragia interna.

La escotadura se suele explicar como debida al movimiento que el agresor imprime al instrumento para extraerlo. As se habla de escotadura o muesca de salida o izquierda o derecha segn que el arma haya sido empuada con la mano derecha o izquierda.

Son causadas por instrumentos que tienen uno o ambos bordes con filo y se unen en un extremo agudo, lo que le da una forma triangular a la hoja. Actan por desgarro de los tejidos al sobrepasar los lmites de su elasticidad. Ej. Cuchillos de cocina, cortaplumas, cuchillas y la bayoneta.

Heridas Punzantes.-Son las que pueden presentar un orificio de entrada, un trayecto y un orificio de salida.

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Como en el orificio de entrada en las heridas por arma de fuego esta puede tener un anillo de contusin, producidos por el trauma del instrumento si tiene su extremo distal romo o por su puo. El orificio puede producir la seccin del agente punzante. Estas heridas son producidas por instrumentos de lmina terminada en punta de seccin reducida y carente de bordes cortantes.

Como ejemplo tenemos; el punzn, picahielo, espina y aguja de tejer. El problema mdico legal que se presentan, es que la lesin interna puede ser muy severa, mientras el orificio de entrada suele ser diminuto y an puede pasar desapercibido, sobre todo en regiones como la axila o el pliegue submamario en mujeres obesas.

En cuanto a su profundidad, las heridas se clasifican en penetrantes, si la herida atraviesa una parte del cuerpo y lesionan una cavidad, superficiales si no implica la destruccin de tejido profundo, profundas si afectan a msculos y huesos y perforantes si resulta que alcanzan una visera hueca. Las heridas spticas o infectadas son aquellas en las que una zona est contaminada por bacterias, que pueden producir supuracin o destruccin de tejidos.

TIPOS PARTICULARES DE HERIDAS

Heridas de vacilacin

Son superficiales y paralelas producidas por instrumentos cortantes. Se hallan frecuentemente en la cara anterior de las muecas, en el pliegue del codo, en la cara interna de los tobillos, o en una de las caras del cuello. Las heridas suelen ser un poco profundas, por lo que no llegan a interesar tendones ni troncos nerviosos. Son un indicio de suicidio.

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Heridas de defensa

Generalmente se encuentran en el pliegue de la mano entre los dedos pulgares e ndice en la palma o dorso de la mano, o en el borde cubital de los antebrazos. Se observan sobre todo en agresiones con arma contuso- cortante o punzo cortante. Indican reacciones defensivas en vctimas de homicidio o agresin con arma blanca.

Degello

La lesin de la regin anterior del cuello con arma cortante, que a veces alcanza una profundidad verdaderamente notable, interesando todos los rganos de la regin hasta los planos prevertebrales.

Su origen puede ser tanto homicida como suicida.

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Siendo muy importante precisar los elementos de juicio para establecer el diagnstico diferencial.

Degello suicida Se los puede apreciar desde el punto de iniciacin de la herida principal; son poco profundas y en nmero variable.

Los tejidos profundos tampoco suelen ser seccionados de un solo trazo, observndose desigualdades debidas a los movimientos inciertos de la mano. Son producidas en comn por instrumentos cortantes o punzocortantes y puede haber heridas de vacilacin en el punto de inicio. Las heridas de vacilacin se dan por los movimientos eventuales por el temblado de la mano

Degello Homicida La herida suele ser ms profunda y horizontal. Son producidas por instrumentos punzocortantes de hoja larga. Puede acompaarse en heridas de defensa.
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Har Kiri o Eventracin Es el trmino japons empleado para denominar un suicidio ritual por desentraamiento. En japons la palabra 'hara-kiri' no se usa por considerarse vulgar. Era una prctica comn entre los samuri, que consideraban su vida como una entrega al honor de morir gloriosamente, rechazando cualquier tipo de muerte natural. Por eso, antes de ver su vida deshonrada por un delito o falta, recurran con este acto a darse muerte (tal y como significan esas palabras, Hara-kiri: corte del vientre). Es una herida por instrumento punzocortante en la pared abdominal. Se realiza en dos tiempos; el primero para seccionar la pared y el segundo asas intestinales y sus elementos vasculares.

La forma puede ser ligeramente curva o lineal.

Es una herida tpicamente suicida, de origen oriental, que pueda encontrarse en elementos de cualquier ancestro.

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Heridas Pasionales Pueden verse en el rostro, en las mamas y en los genitales externos. Representan el final de un psicotrauma.

CARACTERISTICAS INCISAS

CONTUSOCORTANTES PUNZOCORTANTES PUNZANTES Circular,

FORMA

Elptica

Elptica

En pececito

triangular Anillo de

BORDES

Lineales Cola de entrada: profunda y corta cola de salida: superficial y

Lineales, equimoticos

Lineales

contusin

Uno agudo y otro en Agudos escotadura No hay Cavidades y Cavidades y rganos rganos profundos profundos Lisas

EXTREMOS

larga

Piel, panculo y Hasta msculo. En vasos PROFUNDIDAD superficiales miembros, hasta hueso inclusive. Fondo regular

PAREDES

No hay Colas iguales si es por filo de

Lisas, planas

Lisas

(conducto)

OTRAS

arma pesada Hemorragia Hemorragia predominante externa Hemorragia predominate interna Hemorragia interna

HEMORRAGIA

externa

CARCTER VITAL O ANTEMORTEM DE LA HERIDA.

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Elementos de herida son:

Retraccin (reduccin) de los bordes. Infiltracin hemtica de los bordes. Retraccin de las arterias seccionadas (cortadas). Protrusin de la grasa subcutnea. Hemorragia abundante. Direccin de la herida; solo puede determinarse mediante una diseccin meticulosa (exacta) a lo largo del trayecto de la hemorragia en los tejidos. Complicaciones principales; las ms frecuentes que pueden llevar a la muerte: Hemorragia; que es el predominio externo en las incisas y contusocortantes y de predominio interno en las punzantes y punzocortantes. Embolismo gaseoso; en heridas del cuello, la presin negativa de las venas atrae aire a su interior. Asfixia por aspiracin de sangre, tambin en heridas del cuello por exposicin de la trquea. Hemoneumotrax; resultante de herida penetrante en trax y que puede causar la muerte en pocas horas. Infeccin; en heridas de abdomen que puede causar la muerte en das o semanas. Manera de distinguir una herida de arma blanca

Caractersticas de las heridas, las de vacilacin que indican suicidio, y las de defensa homicidio. Examen de las manos; en suicidio suelen estar ensangrentado el dorso de la mano que empuo el arma.

Identificacin Del Agresor En ocasiones el agresor puede haber resultado herido con su misma arma o con la portada por la victima como se observa con cierta frecuencia en duelos con armas contuso cortantes
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PROBLEMAS MEDICO LEGALES Instrumento empleado: es difcil de establecer por solo el examen de la herida.

Un mtodo que ayuda es la realizacin de heridas experimentales mediante El Gel balstico, es un material usado por el FBI o la polica para imitar a la carne humana.

La forma y direccin del orificio de entrada son de una gran importancia mdico legal, ya que en ello reposa en buena parte el diagnstico del instrumento responsable.

Ley de Langer: Cuando un instrumento punzante lesiona un punto en el cual convergen diversos sistemas de fibras de direccin desigual, la herida toma una forma triangular o en punta de flecha.

Ley de Filhos: La lesin producida por arma cilindrocnica simula la que producira un arma aplanada y con dos filos. En una regin determinada, las lesiones producidas por ste tipo de arma tienen siempre la misma direccin, mientras que las producidas por armas corto punzantes con dos filos pueden presentar las ms diversas direcciones.

Las caras laterales del cuello son oblicuas hacia abajo y adelante, en la espalda son verticales, en el trax son paralelas a las costillas, en el abdomen son oblicuas en las partes laterales y transversales en la parte anterior, y en los miembros siguen el eje mayor. Si la herida es paralela a dichas lneas sus labios se adosan fcilmente, y si es transversal a las mismas hay gran deformidad.

Debe

tenerse

mucha

prudencia,

especialmente

con

las

heridas

punzocortantes. en efecto el ancho de la herida puede ser mayor que el de la hoja si el arma ha sido desplazada.

El arma puede alcanzar estructuras mas profundas que las que podra esperarse del largo de su hoja, cuando se trata de planos superficiales
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depreciables como la pared anterior del abdomen. son llamadas heridas en acorden esto debido a la longitud del arma.

MUERTE POR ANAFILAXIA La anafilaxia es una urgencia mdica que involucra una reaccin alrgica aguda sistmica la cual afecta a todo el cuerpo. Esto ocurre despus de la exposicin a un antgeno (alrgeno) al cual la persona se ha sensibilizado previamente. El trmino anafilaxis fue introducido en 1902 por Richet y Portier para designar la reaccin fatal provocada por la inyeccin de una protena heterloga previamente tolerada. Anafilaxia es un trmino opuesto a profilaxis o proteccin que es el efecto que en general se busca con la administracin de materiales biolgicos. Por tanto, la anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica potencialmente mortal, a menudo de inicio fulminante, con sntomas que oscilan desde un exantema leve hasta una obstruccin de la va respiratoria superior, con o sin colapso vascular. Se puede definir la alergia como aquel conjunto de manifestaciones clnicas derivadas de reacciones inmunolgicas ante determinados antgenos (sustancias extraas al organismo que estimulan al sistema inmunolgico). La anafilaxia es causada por un mecanismo inmunolgico que incluye un anticuerpo IgE que se fija a la clula cebada o al basfilo y reacciona con algunos alergenos. Esto causa la liberacin de varios qumicos, o mediadores. Los mediadores son sustancias qumicas que atraen o activan otras partes del sistema inmune. El mediador mejor conocido es la histamina. Los casos reportados de muerte por anafilaxis por cualquier causa de acuerdo a un estudio, son de 0.4 casos por un milln de personas por ao. El riesgo para cualquier persona es de aproximadamente 1%. Los libros de texto actuales indican que las muertes por inyeccin de penicilina pueden ser tan altas como 1 en 7.5 millones de inyecciones. Las reacciones sistmicas por picaduras de abejas,

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diferentes tipos de avispas o de hormigas de fuego pueden ocurrir en 0.4 a 4% de la poblacin general. EPIDEMIOLOGIA El shock anafilctico no se considera un evento que deba ser reportado a las autoridades de salud, por lo tanto no existen estadsticas nacionales que permitan establecer la incidencia y prevalencia de este cuadro clnico en nuestro pas. Esto sumado a la ausencia de claridad del personal de salud para realizar un diagnstico preciso dificulta la recoleccin de datos que permitan establecer la frecuencia y severidad de las reacciones anafilcticas; adems de ello muchas de los pacientes presentan reacciones menores y nunca consultan a los servicios de salud por lo tanto existe un subregistro importante respecto a la incidencia del shock anafilctico. A pesar de ello, es conocido el hecho de que el tipo de dieta juega un papel importante en el desarrollo del shock anafilctico, ya que se han introducido nuevas sustancias alergnicas dentro de los hbitos alimenticios de la poblacin, entre ellos el man y sus derivados. Antecedentes histricos Las ltimas dcadas del siglo pasado y primeras del actual constituyeron una poca extraordinariamente importante en el conocimiento de los grmenes productores de enfermedades infecciosas y de los mecanismos de defensa del organismo frente a los mismos, es decir, la respuesta inmunolgica que se produca frente a las infecciones. La consecuencia importantsima de estos descubrimientos fue la obtencin de vacunas para estimular la respuesta inmunolgica frente a determinados grmenes productores de graves enfermedades infecciosas con el fin de obtener un estado de proteccin duradero frente a las mismas. A esta accin de las vacunas se le di el nombre de profilaxis y al sistema inmunolgico se le asign el papel de defensa del organismo frente a los grmenes patgenos invasores y que podan poner en peligro la vida del individuo. Sin embargo, en esta misma poca una serie de experimentos llam poderosamente la atencin de algunos investigadores. Uno de estos experimentos tuvo lugar en
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1902. En este ao, Alberto I prncipe de Mnaco, personaje con una gran aficin por el mar y mecenas de las ciencias, reuni en su yate a una serie de cientficos para el estudio del mar Mediterrneo, entre los que se encontraban dos mdicos: el Dr. Richet y el Dr. Portier. Estos haban observado la molesta reaccin cutnea que se produca cuando se tocaba una anmona de mar y que se caracteriza por la formacin de ronchas acompaadas de un fuerte escozor. Llevados por los descubrimientos de su poca pensaron que si se inoculaba una pequea cantidad del veneno de la anmona a un animal, esta dosis podra actuar como una vacuna de tal manera que si posteriormente este mismo animal era expuesto a una dosis mucho mayor del mismo veneno estara inmunizado frente al mismo y por tanto no tendra ninguna reaccin. Dicho en otras palabras, el sistema inmunolgico habra producido una respuesta defensiva capaz de proteger al animal frente a cantidades muy superiores del veneno de la anmona marina. En el yate haba un perro, de nombre e Neptuno, con el que decidieron realizar el experimento. Despus de inyectarle una pequea dosis, que no tuvo ninguna consecuencia para el animal, esperaron un cierto tiempo para que el sistema inmune desarrollase su respuesta tericamente protectora y repitieron por segunda vez la inoculacin del extracto de tentculo de anmona tambin a dosis mnimas. La sorpresa fue que en lugar de tolerar perfectamente esta segunda dosis, el perro present un cuadro de convulsiones, vmitos, prdida de sentido y finalmente le sobrevino la muerte. Este efecto inesperado, junto con otros experimentos realizados en estos aos, llev a la conclusin de que no siempre la respuesta inmunolgica se comportaba como protectora, sino que bajo determinadas circunstancias especiales poda conducir a una situacin extremadamente grave e incluso mortal. A esta reaccin se le dio el nombre de anafilaxis, en contraposicin a profilaxis, y el shock producido como consecuencia de la misma se le conoce como shock anafilctico. MECANISMO DE PRODUCCIN La reaccin anafilctica resulta de la interaccin de un alergeno con anticuerpos IgE especficos fijados a los receptores Fc para la IgE sobre la superficie de mastocitos y
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basfilos. Esto lleva a la activacin de las clulas cebadas y la liberacin de los mediadores preformados almacenados en los grnulos as como a la sntesis y liberacin de nuevos mediadores. Estos son los responsables de los sntomas clnicos como se puede apreciar a continuacin. La anafilaxia es una reaccin inmunolgica generalizada del organismo, una de las ms graves complicaciones y potencialmente mortales, ante el contacto con un alrgeno con el que anteriormente ya haba tenido contacto. Aunque la distincin clara es difcil, la anafilaxia se distingue de la alergia por la extensin de la reaccin inmune, que habitualmente comprende uno o ms sistemas orgnicos (p ej. respiratorio, vascular, cardiaco, etc.). Cuando las manifestaciones de la anafilaxia ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, se utiliza el trmino choque anafilctico. El trmino anafilaxia fue acuado por el Premio Nobel de Medicina Charles Robert Richet. El choque anafilctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiologa, o se aplican algunos frmacos teraputicos. Conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente despus de la penetracin al organismo, generalmente por va parenteral, de un alrgeno al cual el sujeto est sensibilizado. La anafilaxis se desencadena de la misma forma que otras alergias: el sistema inmunolgico, que sirve como defensa del organismo contra sustancias de potencial peligroso, como los grmenes, reacciona excesivamente a una sustancia inofensiva (un alrgeno) y puede daar al cuerpo. Como parte de la respuesta inmunolgica, se producen protenas llamadas anticuerpos los anticuerpos, que pueden detectar y destruir "invasores" en el cuerpo. Un anticuerpo especfico llamado Inmunoglobulina E, o IgE, es responsable de las reacciones adversas en las personas con alergias. Cuando los alrgenos entran por primera vez al cuerpo de una persona predispuesta a las alergias, el sistema inmunolgico produce los anticuerpos IgE especficos para el alrgeno. Los anticuerpos IgE se adhieren a la superficie de clulas llamadas mastocitos. La prxima vez que la persona alrgica entra en contacto con el alrgeno, el IgE lo identifica e inicia rpidamente la liberacin de sustancias
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qumicas -como la histamina- de los mastocitos. Estas potentes sustancias qumicas causan los sntomas que se ven en las reacciones alrgicas y en la anafilaxis. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas pueden ser: Inmediatas: Inicio de minutos a menos de una hora. Tardas: de 4 a 8 has. Locales: Urticaria y Angioedema en los sitios de exposicin (angioedema del intestino despus de ingerir alimento) Sistmicas: Tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo, piel etc. Las reacciones podramos dividirlas en: Reacciones leves sistmicas: Cosquilleo, hormigueo, prurito principalmente de manos y pies, sensacin de calor y puede acompaarse de congestin nasal edema de prpados, estornudos, lagrimeo, esta sintomatologia es de inicio inmediato en las primeras dos horas de exposicin y la duracin depende del tratamiento instalado, generalmente no pasa de un da. Reacciones Moderadas Sistmicas: Incluye los sntomas de la reaccin leve mas la presencia de tos, disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema de laringe, disfonia, urticaria generalizada y puede ocurrir nausea y vomito, prurito generalizado sensacin de calor y una gran ansiedad. El inicio y duracin son muy semejantes a las de la reaccin leve. Reacciones Severas Sistmicas: Estas reacciones pueden ser sbitas, pueden iniciar con las leve y moderada descritas pero progresa rpidamente en minutos y en algunas ocasiones puede presentarse sin sntomas previos con importante broncoespasmo, disnea, edema de laringe con ronquera y estridor cianosis y puede llegar hasta paro respiratorio, El edema gastrointestinal y la hipermotilidad puede provocar nausea, vomito, diarrea, clicos, incontinencia fecal o urinaria,

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Convulsiones tanto por irritacin del SNC o por hipoxia, Colapso cardiovascular con hipotensin arritmias cardiacas, shock y coma. Los sntomas de Colapso cardiovascular y los signos de falla respiratoria pueden ser muy rpidos e incluso ser los primeros signos objetivos de una manifestacin de anafilaxia. Aunque los principales grupos de muertes por anafilaxia estn en personas por arriba de los 20 aos la principal causa de muerte por anafilaxia en nios es por edema larngeo y en adultos de una combinacin de hipoxia, edema laringeo, y arritmias cardiacas.

SIGNOS Y SNTOMAS Los signos y sntomas de la anafilaxis incluyen: ansiedad, comezn de la piel, dolor de cabeza, nusea y vmito, estornudos y tos, retortijones (malestar abdominal), ronchas e inflamacin de los tejidos como los labios y articulaciones, diarrea, respiracin entrecortada y sibilancias, presin arterial baja, convulsiones, y prdida del estado de conciencia. Los ojos pueden presentar comezn, lagrimeo e inflamacin. Entre los sntomas adicionales se incluyen: comezn en la boca y la garganta, ronquera, cambio de la voz, congestin nasal, dolor de trax y compresin, sensacin de calor y rubor, enrojecimiento de la piel, colapso uterino y urgencia de orinar.
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La anafilaxis puede afectar varios rganos y sistemas incluyendo la piel, vas respiratorias altas y bajas, el sistema cardiovascular, ojos, tero y vejiga. La anafilaxis se ha confundido con otras reacciones como la hiperventilacin, ataques de ansiedad, intoxicacin por alcohol, y baja de la azcar sangunea. Las pruebas cutneas y/o las pruebas sanguneas de RAST pueden documentar sensibilidad a varios alergenos que pueden causar anafilaxis, tales como el veneno de abeja, ltex, alimentos y algunos medicamentos. Ocasionalmente, los pacientes pueden experimentar sntomas parecidos a la anafilaxis (presin sangunea baja, convulsiones) que son causadas por otras condiciones mdicas tales como ataques cardacos y epilepsia. En estas circunstancias, unas muestras de sangre obtenida en el momento del evento puede analizarse para la presencia de "triptasa" la cual sugiere que los sntomas son causados por un mecanismo alrgico (ej., anafilaxis). AGENTES QUE CAUSAN REACCIN Existen varios agentes que pueden causar anafilaxis o reacciones anafilactoides. Los medicamentos son los que encabezan las causas de anafilaxis, los principales son los antibiticos, anticonvulsivos, relajantes musculares y algunas soluciones post-quirrgicas. La sangre y sus derivados se han visto tambin implicados en reacciones anafilactoides. Se les culpa frecuentemente como causa de anafilaxis a los alimentos y aditivos alimentarios. Los principales alimentos implicados son leche, huevos, mariscos, nueces y cacahuates. Otros alimentos que pueden causar reaccin son las legumbres, pescado blanco y apio. Algunos alimentos tienen una concentracin de histamina alta, tales como el pescado que no se ha refrigerado adecuadamente. Cuando se ingiere se puede absorber la histamina y causar una reaccin de tipo anafilactoide. Ha aumentado la atencin a reacciones de aditivos de alimentos. Los sulfitos han recibido publicidad recientemente por estar presentes en frutas secas y verduras, productos de la papa, barras de ensaladas con verduras, pepinillos y pepinos. Algunos individuos, especialmente aquellos con asma grave, podran tener una reaccin anafilactoide a sulfitos. La Administracin Federal de Medicamentos ha prohibido los sulfitos en frutas frescas y verduras. Los alimentos que contienen ms
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de 10 partes por milln de sulfitos debern ser etiquetados. Las bebidas alcohlicas, incluyendo el vino, tambin contienen sulfitos. La aspirina y los anti-inflamatorios no esteroideos pueden tambin causar reacciones anafilactoides. 1. Anafilaxia mediada por IgE El mecanismo fisiopatolgico ms frecuente por el cual se produce una reaccin anafilctica se conoce como reaccin de hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE segn la clasificacin de Coombs y Gello. En este proceso intervienen fundamentalmente tres elementos: alergeno, IgE especfica y clulas diana (mastocito y basfilo). Las molculas de IgE especfica son formadas y secretadas por las clulas plasmticas, previamente se ha reconocido el alergeno y se han activado los clones de linfocitos B y T. Estas molculas de IgE especfica poseen la capacidad de unirse a receptores de alta afinidad a travs de la porcin Fc que mastocitos y basfilos expresan en sus membranas. La reaccin se desencadena cuando los alergenos sensibilizantes se adhieren a los sitios de unin de la regin Fab de la IgE que ya est unida a la clula diana (mastocito o basfilo), poniendo en marcha una cadena de acontecimientos que conducen a la degranulacin celular y a la masiva liberacin de mediadores que son los responsables de la clnica que se observa en la anafilaxia. Estos mediadores estn preformados y se almacenan en grnulos, liberndose en el momento de la activacin celular: Histamina: aumenta la permeabilidad vascular, provoca la contraccin del msculo liso, tiene accin quimiotctica para eosinfilos y estimula la sntesis de prostaglandinas, el sistema parasimptico y la secrecin de moco. Su accin es breve, y es inhibida por los antihistamnicos H1 y en menor medida por los H2. Los niveles plasmticos de histamina se correlacionan con la gravedad del cuadro.

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Triptasa: tras su liberacin inactiva rpidamente el fibringeno e inhibe la coagulacin, lo que constituye una caracterstica clave de la anafilaxia. Esto se ve incrementado por la liberacin masiva de heparina, que est muy relacionada con la tripsina en los grnulos. Disminuye, tambin, la actividad broncodilatadora de ciertos pptidos como el pptido intestinal vasoactivo induciendo broncoconstriccin. Los niveles plasmticos de triptasa son un indicador de la actividad de los mastocitos y se correlacionan con la gravedad clnica de la anafilaxia permitindonos, adems, valorar otras entidades clnicas en el diagnstico diferencial de la anafilaxia:

Serotonina: juega un papel poco importante.

Heparina: ejerce una funcin anticoagulante.

Otros mediadores, que derivan del metabolismo del cido araquidnico y que son generados de nuevo, tras la activacin de la fosfolipasa A2, una vez que se ha producido la degranulacin, son:

Tromboxano A2, PGF2 y PGD2: contraen el msculo liso bronquial, mientras que la PGE2 lo dilata.

Leucotrienos: (LTC4, LTD4 y LTE4) producen una contraccin del msculo liso bronquial ms tarda pero ms duradera que la producida por la histamina. Adems aumentan la permeabilidad vascular y facilitan la migracin de clulas inflamatorias.

Factor de activacin de plaqueta (FAP), que facilita la liberacin por parte de las plaquetas de factores quimiotcticos para eosinfilos, y el de los factores quimiotcticos como LTB4, ECF-A (factor quimiotctico de eosinfilos para anafilaxis) y NCF-A (factor quimiotctico de neutrfilos para anafilaxis)

1. Anafilaxia mediada por el complemento

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Esta forma de anafilaxia es menos conocida que las reacciones mediadas por IgE. El ejemplo clnico ms habitual es la anafilaxia inducida por inmunocomplejos frente al complemento que se produce en las reacciones transfusionales, en las cuales los agregados de inmunoglobulinas inducen la activacin del complemento. Otro ejemplo de anafilaxia inducida por el complemento es la que se produce en la dilisis con membranas de cuprofano que aparece como consecuencia de la activacin de la va alternativa del complemento. La activacin de la va alternativa origina la produccin de anafilotoxina C3a y C5a que tienen efectos contrctiles directos sobre el msculo liso, aumenta la permeabilidad vascular e induce liberacin de la histamina de los mastocitos cutneos 2. Anafilaxia inducida por aspirina La capacidad de este frmaco para desencadenar un sndrome anafilctico parece que est relacionada con su potencial para bloquear la sntesis de prostaglandinas. El mecanismo ms probable es la reduccin de la inhibicin de las prostaglandinas sobre la sntesis de Leucotrienos, ya que en las pruebas de provocacin con aspirina, se ha detectado que los pacientes excretaban grandes cantidades de Leucotrienos en orina. En pacientes asmticos sensible a la aspirina, stos manifestaban su intolerancia con broncoespasmo mientras que los no asmticos desarrollaban urticaria y angioedema. 3. Anafilaxia no mediada por IgE Existen numerosos casos de anafilaxia asociado con la administracin de opiceos, antibiticos altamente catinicos, relajantes musculares, ciertos expansores de plasma, mtodos de contraste radiolgico y vancomicina, todos los cuales se ha demostrado que producen liberacin de histamina en ciertas poblaciones de mastocitos, especialmente los cutneos. El mecanismo parece implicar la estimulacin de la protena G, lo que produce la liberacin de mediadores preformados como la histamina, la triptasa y heparina pero no de los metabolitos derivados del cido araquidnico o de las citocinas. A diferencia de la anafilaxia mediada por IgE, estas reacciones pueden aparecer desde la primera exposicin a estos agentes. 4. Anafilaxia inducida por ejercicio
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Se trata de una forma de alergia fsica que se presenta con episodios de prurito, urticaria, eritema y, espordicamente, obstruccin de la va area superior con o sin colapso vascular. Estas reacciones no aparecen de modo predecible tras un estmulo. Su mecanismo de produccin no es del todo conocido pero diversas pruebas como la elevacin de los niveles plasmticos de histamina y las pruebas ultraestructurales de degranulacin mastocitaria de las biopsias cutneas, apoyan la hiptesis de que los mastocitos desempean un papel importante en la fisiopatologa de este sndrome 5. Anafilaxia asociada con urticaria Los episodios de urticaria intensa pueden progresar hacia una anafilaxia. La mayora de los casos de urticaria a frigore evaluados padecen estar mediados por IgE aunque no puede descartarse que puedan estar mediadas por el complemento. 6. Anafilaxia idioptica A pesar de los estudios realizados quedan muchos casos de anafilaxia en los cuales no se puede determinar ningn agente causal. Por lo tanto, esta forma de anafilaxia solo puede ser diagnosticada tras una investigacin que no determine ningn agentes desencadenante. Hay que tener en cuenta la posibilidad de

autoadministracin de un alergeno; adems hay que excluir enfermedades sistmicas como la mastocitosis o el angioedema hereditario. La mayora de los pacientes afectados son atpicos y muchos pueden presentar repetidos episodios que suelen ser refractarios a las medidas teraputicas habituales. Anafilaxia por anestesia Es muy distinto lo que ocurre en la poblacin general de lo que sucede en pacientes que reciben anestesia general, que es una situacin de mayor riesgo, ya que el paciente no puede avisar sobre la presencia de prurito u otros sntomas, ni tampoco se pueden pesquisar las eventuales reacciones de urticaria o eritema. Se ha determinado que el riesgo de presentar una reaccin anafilactoide durante la anestesia vara desde 1/3.500. en Francia, hasta 1/20.000 anestesias en Australia (7). Lo importante es que la mortalidad de una reaccin anafilctica es mayor que lo sealado previamente en la poblacin general, alcanzando 3 a 5% (7). Los agentes
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responsables son los relajantes musculares (61%), especialmente rocuronio, ltex (17%) y antibiticos (8%). Otra causa de la anafilaxis es el veneno de los insectos picadores. Cada ao, muchos sufren picadas de insectos como chaqueta amarilla, abejas de miel, avispas, avispones u hormigas rojas. Para la mayora, estas picaduras producen dolor e incomodidad que generalmente dura slo algunas horas. Algunas personas, no obstante, tienen reacciones alrgicas graves a las picadas.

Algunos frmacos pueden desencadenar la anafilaxis, incluidos los antibiticos, medicamentos como la penicilinas, relajadores musculares y ciertos lquidos posquirrgicos. Tambin se han implicado la sangre y los productos sanguneos. La alergia grave al ltex, un problema cada vez ms frecuente, puede tambin desencadenar la anafilaxis. La gravedad de la reaccin inmediata depende del grado de sensibilidad de la persona y la cantidad de alrgeno de ltex al cual se expuso. El mayor peligro de reacciones graves ocurre cuando el ltex toma contacto con las reas hmedas del cuerpo o las superficies internas durante la ciruga, porque el cuerpo puede absorber ms alrgeno rpidamente. TRATAMIENTO La anafilaxis es una urgencia mdica. La epinefrina (adrenalina) se administra por lo general inmediatamente, y tambin pueden administrarse otros medicamentos, tales

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como antihistamnicos y esteroides. Cuanto ms rpidamente se trate la reaccin, menos grave ser. PREVENCIN El mejor tratamiento para la anafilaxis es la prevencin. Las personas conocidas por ser sensibles a algunos alimentos que causan anafilaxia, debern evitar estos alimentos especficos. Si usted ha presentado una reaccin anafilctica, deber ser evaluado por un especialista. Si es posible tome medicamentos orales en lugar de inyecciones. Siga las indicaciones de su doctor para el uso apropiado de los medicamentos prescritos. Es importante esperar por lo menos 20 minutos en el consultorio mdico despus de una inyeccin de un medicamento o de la aplicacin de una vacuna de alergia ya que si ocurre una reaccin sta ser tratada oportunamente. D a su doctor una historia clnica detallada y exacta. Aquellas personas con alergias que arriesgan la vida debern portar un brazalete de AlertaMdica y deben saber cmo usar un estuche de epinefrina o adrenalina y llevarlo consigo todo el tiempo. Estos estuches se pueden obtener con receta. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo influyen en la aparicin de anafilaxia de forma indirecta. Entre los factores ms importantes destacan: Los adultos tienen mayor predisposicin que los nios para padecer una reaccin anafilctica, aunque hay que sealar que la anafilaxia por alimentos es ms frecuente en nios. Las mujeres presentan mayor susceptibilidad para la reaccin anafilctica por ltex (probablemente por una mayor exposicin profesional) y para la reaccin anafilactoidea por AAS y relajantes musculares derivados del amonio cuaternario. El riesgo de anafilaxia aumenta con la duracin y frecuencia de exposicin al antgeno (exceso de medicacin, automedicacin) y con exposiciones repetidas e intermitentes. La sensibilizacin es ms frecuente si el contacto con el antgeno se produce a travs la mucosa que a travs de la piel. La administracin del antgeno por va

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parenteral aumenta la frecuencia de aparicin de reacciones anafilcticas as como la gravedad de las mismas. El tiempo transcurrido entre la reaccin anafilctica inicial y la readministracin del antgeno es crucial. En un estudio, la incidencia de anafilaxia fue menor en pacientes a los que se les administr el frmaco 10 o ms aos despus de una reaccin anafilctica previa. Entre los sujetos atpicos existe una mayor incidencia de anafilaxia debida a alimentos y al ltex. Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueantes no presentan una mayor incidencia de anafilaxia, pero cuando sta aparece en uno de ellos, el cuadro es de mayor gravedad y ms refractario al tratamiento. Los pacientes con mastocitosis sistmica presentan un mayor riesgo de anafilaxia cuando se exponen a los alergenos a los que estn sensibilizados, como resultado de una liberacin masiva de mediadores. Cmo prevengo la anafilaxis A continuacin estn anotadas algunas maneras para ayudar a prevenir una reaccin: Si usted ha tenido una anafilaxis asegrese de que su mdico y su odontlogo (dentista) sepan, de modo que esto sea anotado en su historial mdico. Si usted sabe, dgales a lo que es alrgico o alrgica. Si es alrgico a picaduras de insectos use ropa para protegerse y repelente para insectos cuando est al aire libre. Evite manejar o comer alimentos a los que usted sea alrgico. Incluso cantidades diminutas mezcladas por accidente dentro de su comida pueden causar una reaccin. Lea la lista de ingredientes en cualquier comida empacada que usted vaya a comer. Use o lleve consigo un brazalete, cadena o llavero de alerta mdica, que avise a los tcnicos de emergencias mdicas y a los mdicos que usted tiene riesgo de anafilaxis. Pregntele a su mdico si usted necesita vacunas para desensibilizarse
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Pregntele al mdico si hay otras cosas a las cuales usted tambin podra ser alrgico Si tiene riesgo de anafilaxis mantenga consigo en todo momento un kit para anafilaxis de emergencia. Asegrese de que la gente a su alrededor como sus familiares y amigos sepan cmo usarlo. SHOCK ANAFILCTICO Definicin: Sndrome clnico grave, sbito y adverso de etiologa variada con relacin a los agentes desencadenantes, con mecanismos inmunolgicos implicados en su fisiopatologa, que se manifiesta por sntomas y signos aislados o combinados,

fatales en muchas ocasiones si no se diagnostican y tratan urgentemente. Se produce como consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante un antgeno. En esta reaccin se produce una interaccin antgeno- anticuerpo de hipersensibilidad alrgica adquirida, donde se liberan mediadores qumicos. La hipersensibilidad se refiere a los procesos patolgicos que resultan de las interacciones especficas entre antgenos exgenos o endgenos y anticuerpos humorales o linfocitos sensibilizados. Esta reaccin exagerada, es expresin de una respuesta inmunitaria tipo I, la cual, esta mediada por anticuerpos del tipo IgE que reaccionan con alrgenos especficos unidos a receptores de los mastocitos o los basfilos. El enlace de los anticuerpos IgE unidos a la clula con el antgeno correspondiente, al que ya estaba sensibilizado, conduce a al degranulacin de los mastocitos o los basfilos con la consiguiente liberacin de mediadores inflamatorios y agentes vasoactivos preformados o generados, adems de activar la produccin de citoquinas proinflamatorias. Dentro de los mediadores se incluyen aminas vasoactivas como la histamina, que aumentan la permeabilidad vascular y producen vasodilatacin, broncoespasmo y secrecin de moco, los leucotrienos, la prostaglandina D2, el factor activador de las plaquetas, factores de complemento, y componentes de la cascada de coagulacin. Estos mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar a nivel sistmico y pulmonar, con formacin de edema intersticial y pulmonar. Hay adems, una vasodilatacin generalizada, con descenso de la presin arterial y una
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vasoconstriccin coronaria que puede provocar isquemia miocrdica. Tambin se produce constriccin de la musculatura lisa de los bronquios y de la pared intestinal, lo que causa bronquioespasmo, diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal. As pues, en la patognesis de la hipotensin se implican la disminucin de la precarga por hipovolemia y vasodilatacin, la disminucin de la postcarga por descenso de las RVS y la disfuncin cardiaca por isquemia. Son numerosas las sustancias capaces de producir este tipo de shock, entre ellas se incluyen los antibiticos, anestsicos locales, contrastes yodados, antiinflamatorios no esterodeos, hemoderivados, venenos animales, picaduras de insectos, algunas hormonas, analgsicos narcticos, hierro parenteral, heparina y determinados alimentos (huevos, legumbres, chocolates, etc.). ASPECTO CLINICOS Una vez efectuado el diagnstico de anafilaxis se proceder al tratamiento inmediato, cuyo objetivo fundamental ser garantizar la vida del paciente, para lo cual se tomaran las siguientes medidas de urgencia: El Shock Anafilctico debe tratarse en el lugar donde ocurra, de disponerse de los medicamentos indispensables. Slo despus de la recuperacin de los signos vitales debe procederse a su remisin, siempre acompaado de un personal mdico y enfermera. Cuadro clnico de la anafilaxia: Los sntomas iniciales son el enrojecimiento de la piel, prurito y urticaria. Despus aparecen: - Sntomas respiratorios. Estornudos, rinorrea, tos, edema larngeo, disnea, cianosis. - Sntomas cardiovasculares. Colapso vascular perifrico, desmayo o sncope, hipotensin arterial, palidez, frialdad de la piel, taquicardia, shock, parada cardaca. - Sntomas oculares. Prurito ocular y lagrimeo. - Sntomas gastrointestinales. Nauseas, vmitos y diarreas. El tiempo transcurrido entre la exposicin del antgeno y la aparicin de los sntomas puede variar desde algunos segundos a horas. La severidad de los sntomas
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depende del grado de hipersensibilidad del paciente, de la cantidad de antgeno absorbido y de la va de administracin. Los cuadros graves suelen aparecer pronto (segundos o minutos). TRATAMIENTO Dos nociones fisiopatolgicas deben tenerse en cuenta para establecer un tratamiento eficaz: a. La liberacin, por parte de los mastocitos, de mediadores qumicos como respuesta al ingreso al organismo de una substancia extraa (alergeno) y a la secuencia de acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego la inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por la va alterna o la accin de la histamina. b. Existen modificaciones hemodinmicas en la fase inicial con cada de las resistencias vasculares sistmicas, esencialmente arteriolares, con mantenimiento de las presiones de llenado de las cavidades derechas (PVC) e izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen sistlico y el dbito cardaco. Sin tratamiento adecuado, la vasodilatacin se generaliza con grave disminucin del retorno venoso, de las presiones de llenado de los ventrculos, del volumen sistlico y del dbito cardaco. El compromiso hemodinmico del shock anafilctico se relaciona con un shock hipovolmico, que puede evolucionar hacia un paro cardio-respiratorio. PREVENCIN DE LA ANAFILAXIS: 1. Efectuar una Historia Clnica Farmacolgica medicamento. 2. Administrar los medicamentos por va oral siempre que sea posible, reservar la va parenteral para los casos en que sea indispensable. 3. Observar al paciente durante 30 minutos despus de la administracin de un frmaco por va parenteral. antes de administrar cualquier

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4. Si se descubren antecedentes de hipersensibilidad, se deben efectuar pruebas cutneas, si no se dispone de un medicamento alternativo. 5. El paciente debe conocer y llevar en todo momento una tarjeta de alerta mdica. El trmino shock anafilctico est reservado para designar los accidentes observados como consecuencia de la aplicacin de substancias extraas. El shock anafilctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiologa, o se aplican algunos frmacos teraputicos. Tambin conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente despus de la penetracin, generalmente por va parenteral, de un alergeno al cual el sujeto est sensibilizado. TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA. Al primer sntoma de reaccin anafilctica se requiere una accin rpida, ya que cada segundo cuenta en la evolucin de este tipo de urgencia. Tratamiento inmediato. - Colocar al paciente acostado y con las extremidades inferiores elevadas. - Administracin de adrenalina. En el msculo deltoides, es decir intramuscular, o en la porcin ventral de la lengua para asegurar una rpida absorcin. La dosis de adrenalina se puede repetir cada 10-20 minutos si el cuadro no cesa. Si la anafilaxia se debiera a una picadura de insecto o inyeccin en extremidad, se debe colocar un torniquete en situacin proximal para retardar la absorcin del antgeno y se inyectan otros 0.25 cm de adrenalina en el lugar de la picadura o inyeccin. Se deja el torniquete durante 15 minutos. Cada 5 minutos aflojamos y volvemos a ponerlo, para vigilar la circulacin. - Asegurar la permeabilidad de las vas areas. El cuello se coloca en hiperextensin y la cabeza hacia el lado para facilitar la salida de los vmitos si los hubiera. - Controles de los signos vitales. - Respiracin artificial. Boca-boca cuando este indicado. Si el edema larngeo persiste puede ser necesario practicar una traqueotoma. - Si hay parada cardaca. Respiracin artificial y masaje cardaco.
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Los frmacos se utilizan por este orden siempre: 1.Adrenalina. 2. Antihistamnicos. 3. Corticoesteroides o corticoides. Prevencin de la anafilaxia. Antes de iniciar cualquier tratamiento (Con antibiticos, analgsicos, sueros...) lo esencial es averiguar si el paciente tiene antecedentes alrgicos (Si ha tenido alguna reaccin previa al material que se le va a administrar). Debe evitarse la administracin mltiple e innecesaria de drogas(En especial, penicilina) para prevenir la sensibilizacin. Cuando sea posible se utilizar la va oral debido a que las reacciones anafilcticas por esta va son menores y menos severas. En casos de duda, hacer un test de escarificacin cutnea y test intradrmicos ante la administracin de dosis medicamentosas. En la prctica profesional, llevar siempre en el botiqun adrenalina, antihistamnicos y

corticoesteroides. As el cuadro no progresa y no es necesaria la traqueotoma. Inyectarlo al menor sntoma de reaccin anafilctica. Las personas que hayan tenido reacciones severas a, picaduras de abeja o faneca, llevarn consigo

antihistamnicos orales que tomarn inmediatamente si son picados de nuevo y acudirn al hospital. Tambin no debe irse despus de inyectar al paciente pues se corre el riesgo de que vuelva de nuevo al cuadro, esperar, hablar con el paciente unos minutos, como se encuentra... etc. ASPECTOS MDICOS LEGALES A. procedimiento 1. estudio clnico: consiste en el anlisis del expediente clnico para establecer: a) Antecedentes de dilisis alrgica familia y personal. b) Antecedentes de exposicin. c) Intervalo entre contacto e inicio de manifestaciones. d) Tipo de agente desencadenante. e) Vas de administracin.
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f) Pruebas cutneas de sensibilidad. g) Otras precauciones. 2. Estudio anatomologico: en el autopsia se busca que establezcan la posibilidad de muerte por anafilaxia, como edema larngeo, enfisema agudo, edema y hemorragias pulmonares, etc. En anafilaxia por medicamentes, la indicacin para su uso. 3. estudio inmunolgico: que permite llegar a la probabilidad, y, anuado a los estudios anteriores, a la certeza de muerte por anafilaxia. B. Objetivos 1. verificar iatrogenia. 2. establecer malpraxis. 1. Iatrogenia en anafilaxia es la eventualidad ms comn. La muerte es el resultado inevitable del grado de hipersensibilidad del paciente. El estudio mdicolegal aclara que el mdico llevo a cabo una historia clnica detallada acerca de antecedentes de dilisis alrgicas familiar y personal (asma bronquial, rinitis alrgica, urticaria); antecedentes a exposicin previa a la sustancia aplicada, que a veces el mismo paciente ignora por haber sido indirecta como en el caso de la ingestin de leche de vaca tratadas con el agente; realizacin de pruebas cutneas de sensibilidad, administracin cuidadosa del medicamento (aplicacin previa de antihistamnicos, dosis fraccionada del agente, etc.). si en estas condiciones sobrevino el shock anafilctico y la muerte, no cabe responsabilidad alguna la medico. 2. Malpraxis en anafilaxia tiene lugar cuando la muerte por anafilaxia se debi a impericia (deficiente preparacin del mdico), negligencia (no interrogo al paciente acerca de antecedentes de sensibilidad y exposicin previa al agente de sensibilidad y exposicin previa al agente), imprudencia (no efectu pruebas de sensibilidad cutnea, no aplico antihistamnicos ni fracciono la dosis del agente), inobservancia de reglamentos (no advirti al paciente de los riesgos del medicamento ni obtuvo la autorizacin legal para administrarlo). Si en estas
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condiciones tuvo lugar el shock anafilctico fatal, el mdico puede ser procesado por homicidio culposo. SISNOPSIS PARA EL MEDICO a) Establecer la relacin entre la administracin del agente desencadenante y el cuadro clnico. b) Investigar antecedentes de exposicin previa al agente. c) Investigar antecedentes de hipersensibilidad en la familia y en el paciente (asma bronquial, fiebre de heno, dermatitis atpico). d) En el examen externo del cadver hacer nfasis en el aparato respiratorio para el diagnostico del shock anafilctico y el resto de las vsceras para establecer la indicacin del agente. f) Tomar suero para estudios inmunolgico. SISNOPSIS PARA EL ABOGADO a) Se trata de un shock anafilctico. b) Se haba descartado con estudio clnico y pruebas de hipersensibilidad que la persona corra el riesgo de tal reaccin al medicamento. c) El agente administrado era idneo para desencadenar la reaccin. d) Se debi la muerte a otra causa ajena a la administracin del medicamento sospechoso. e) Pudo deberse la muerte a impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de reglamentos. f) Haba una indicacin precisa para el empleo del agente. Para finalizar podemos referirnos que en nuestro pas, la muerte por anafilaxia que en nuestra legislacin no tiene cuerpo legal para referirse a este tema, se puede tomar las normas que establece el Cdigo Penal, en cuanto a los delitos contra la salud pblica lo que estipula, el Art. 429 en cuanto al expendio de productos que alteren al salud o causen muerte. En el segundo prrafo que dice; El que vendiere o
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pusiere en venta cualesquiera comestibles, bebidas, sustancias o artculos alimenticios, sabiendo que contienen materias que pueden alterar la salud o causar la muerte. Tambin podemos referirnos a lo que nos dice el Art.430, de la prenombrada ley, que dice: En los casos anteriores, si el uso de esos productos, alterados o falsificados, hubiere causado una lesin permanente de las definidas en este Cdigo, o la muerte, la pena ser la determinada en los artculos que tratan de las lesiones y del homicidio preterintencional. Igualmente podemos relacionar a la muerte por anafilaxia en los delitos contra las personas o de los delitos contra la vida, en la cual nos podemos referir a los artculos: Art. 456. Si las sustancias administradas voluntariamente, que pueden alterar gravemente la salud, han sido dadas sin intencin de causar la muerte, pero la han producido, se reprimir al culpado con reclusin menor de tres a seis aos. Esto relacionado con el homicidio preterintencional por suministro de sustancias. Art. 457.En la infraccin mencionada en el artculo anterior, se presumir la

intencin de dar la muerte si el que administr las sustancias nocivas es mdico, farmacutico o qumico; o si posee conocimientos en dichas profesiones, aunque no tenga los ttulos o diplomas para ejercerlas. Este con relacin a la presuncin de intentar dar muerte. Teniendo como normativa jurdica lo que establecen los enunciados artculos que tienen relacin a las sanciones que se podra establecer con la responsabilidad de causar dao o muerte por suministro de medicamentos sin previa autorizacin o con la realizacin de exmenes que desechen cualquier tipo de problema de carcter alrgico en el paciente. CONCLUSIN:

La Anafilaxia es un evento que pone en peligro la vida, la mayora de las reacciones son debidas a alergia a alimentos, medicamentos, insectos. En muchos casos es fcilmente reconocida, aunque en aquellos casos de hipotensin severa sin urticaria
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ni angioedema si representa un problema diagnostico. La gran mayora responde al tratamiento sealado aunque pueden presentarse casos fatales. El tratamiento optimo a largo plazo depende fundamentalmente de la prevencin, de la identificacin de los agentes desencadenantes, la educacin del paciente y la capacitacin para la autoadministracin de adrenalina. Todos los aos, mueren personas despus de sufrir una reaccin anafilctica debida a picaduras de insectos, y otras por reacciones debidas a la comida. Los casos de muerte por anafilaxis por cualquier causa de acuerdo a un estudio, son de 0.4 casos por un milln de personas por ao. El riesgo para cualquier persona es de aproximadamente 1%. Por tanto, la anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica potencialmente mortal, a menudo de inicio fulminante, con sntomas que oscilan desde un exantema leve hasta una obstruccin de la va respiratoria superior, con o sin colapso vascular. La anafilaxis es una "reaccin sistmica" que significa que diversos sistemas de rganos se ven afectados, incluidos la piel, las vas respiratorias superiores e inferiores, el sistema cardiovascular, los ojos, el tero y la vejiga. Los sntomas de anafilaxis pueden incluir.

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