P O U R LE PRATICIEN

Gynécologie
>e édition

J . LANSAC
P. LECOMTE
H . MARRET

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POUR LE PRATICIE

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 CHEZ LE MÊME ÉDITEUR

Du même auteur
PRATIQUE DE L'ACCOUCHEMENT, par J. LANSAC, G. BODY, F. PERROTIN, H. MARRET. Coltedion Gynécologie Obstétrique. 2006, 4 e édition,
576 pages.
OBSTÉTRIQUE, par J. LANSAC, 2003, 4e édition, 488 pages.
LA PRATIQUE CHIRURGICALE EN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE, p a r J. LANSAC. 2 0 0 4 , 2 E é d i t i o n , 5 2 0 p a g e s .
A M P , L'ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION EN PRATIQUE, p a r J. LANSAC et F. GUÉRIF. 2 0 0 5 , 6 2 4 p a g e s .

Dans la même collection

MÉDECINE DU SPORT, p a r H. MONOD, J . - F . KAHN, 2 0 0 5 , 5 E é d i t i o n , 7 0 4 p a g e s .
HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE PROCTOLOGIE, p a r J. FREXINOS et L. BUSCAIL, 2 0 0 4 , 714 p a g e s .
MÉDECINE DE L'ADOLESCENT, p a r P. ALVIN e t D. MARCELLI, 2 0 0 5 , 4 1 6 p a g e s .
PÉDIATRIE, par A. BOURRILLON, 2 0 0 4 , 4 E édition corrigée, 682 pages.
GÉRONTOLOGIE, p a r J. BELMIN, PH. CHASSAGNE, R. GONTHIER, C. JEANDEL, P. PFITZENMEYER, 2 0 0 3 , 6 7 2 p a g e s .
URGENCES, p a r B. BLETTERY, 2 0 0 2 , 3 2 4 p a g e s .
GYNÉCOLOGIE, par J. LANSAC, 2002,6 e édition, 608 pages.
ORL, par C. DUBREUIL, 2002, 2e édition, 352 pages.
PNEUMOLOGIE, p a r G. HUCHON, 2 0 0 1 , 4 0 8 p a g e s .
CANCÉROLOGIE ET HÉMATOLOGIE, p a r B. HOERNI, 2 0 0 1 , 3 2 8 p a g e s .
THÉRAPEUTIQUE, p a r F.-C. HUGUES, C. P. LEJEUNE, 2 0 0 0 , 5 1 2 p a g e s .
CARDIOLOGIE, par J.-P. DELAHAYE, 2000,2 E édition, 400 pages.
Gynécolo
POUR LE PRATIC

J . LANSAC
Professeur de Gynécologie Obstétrique au CHU d

P. LECOMTE
Professeur d'Endocrinologie Métabolisme au CHU

H . MARRET
Praticien hospitalier en Gynécologie Obstétrique au C

Préface du Professeur Y. Roche

7 e édition
 Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente
f DANGER pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du «photocopillage».
Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les
établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs
de créer des oeuvres nouvelles et de les faire éditer correctement
est aujourd'hui menacée.
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L TUE LE LIVRE , 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. : 01 44 07 47 70.

La première édition de cet ouvrage a paru sous la marque SIMEP.

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intellectuelle).

© Masson, Paris, 1998,2002,2007

ISBN : 978-2-294-01934-0

ELSEVIER MASSON S.A.S. - 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

Préface
Je suis particulièrement heureux de préfacer l'excellent
ouvrage de J. Lansac et P. Lecomte. Cette joie trouve sa
source dans plusieurs raisons.
D'abord l'autosatisfaction un peu vaniteuse d'un patron
qui retrouve, développés par un de ses plus b r i l l a n t s
élèves, certaines idées et principes qui lui sont chers, et
qui ont été traités bien mieux qu'il n'aurait pu le faire lui-
même. En effet, si les sujets évoqués restent conven-
tionnels (on n'invente pas la gynécologie...), la façon de
les présenter et enseigner, souvent orientée sur la péda-
gogie m o d e r n e par objectifs et questions posées, est
d'une grande originalité et d'un intérêt pratique
indéniable.
Ensuite, ce travail est r e m a r q u a b l e m e n t illustré. Chaque
symptôme, chaque t r a i t e m e n t trouve son explication
imagée. L'enseignement magistral, si souvent décrié, et
à tort, à notre époque, trouve là un nouveau mode d'ex-
pression, dont tout enseignant devrait avoir à c œ u r de
s'inspirer. De m ê m e , bien peu d'étudiants, après avoir lu
ce manuel, devraient rester ignorants de ce qu'est la
gynécologie moderne, tant elle y est f o r t bien et agréa-
blement exposée.
Enfin, le titre m ê m e : «Gynécologie pour le praticien», et
le contenu du traité, vont tout à fait dans le sens de ce
que d e m a n d e n t a c t u e l l e m e n t beaucoup de médecins
généralistes, et de ce que voudraient leur donner la
plupart de nos instances de la santé publique. En effet, la
médecine de la f e m m e , c o m m e celle des autres spécia-
lités, doit être à son départ une médecine de famille,
donc une médecine bien connue dir généraliste. Le
spécialiste ne devrait intervenir qu'au deuxième degré,
soit pour donner un avis diagnostique quand ce dernier
lui est demandé, soit pour prendre une décision théra-
peutique t r è s orientée. Trop souvent, le médecin prati-
cien est « c o u r t - c i r c u i t é » par les malades e l l e s - m ê m e s ,
et il est souhaitable que la p r e m i è r e information soit
celle donnée par le médecin traitant. Pour cela, il faut
que ce d e r n i e r reçoive une f o r m a t i o n de base simple,
mais de bon niveau.
J. Lansac et P. Lecomte ont réussi un petit tour de force,
en ce sens qu'ils s'adressent aussi bien aux étudiants
des deuxième et troisième cycles des études médicales
qu'aux spécialistes, en passant bien entendu par le
personnage clé que constitue et doit d e m e u r e r le méde-
cin de famille.
Y. ROCHET
VI

Remerciements
Nous remercions tous ceux qui nous ont aidés dans la réalisa- - les docteurs J. Wagner-Ballon et H. Guyot, Maîtres de confé-
tion de ce livre, en particulier : rence de médecine générale, qui ont bien voulu revoir avec
nous les objectifs pédagogiques.
- les professeurs Y. Rochet et D. Dargent qui nous ont appris
la gynécologie et qui nous avaient encouragés et aidés pour Enfin, nous remercions notre ami le docteur Bernard Dupor-
la réalisation de la première édition ; tet, directeur de la SIMEP, son épouse et toute l'équipe des
- les professeurs A. Bouchet et J. Cuilleret qui nous ont permis Cahiers médicaux lyonnais qui ont pris le risque de réaliser la
d'utiliser les schémas d'anatomie de l'appareil génital; première édition du livre en 1981.
- Madame le docteur M.-C. Grangeponte et le professeur F.
La qualité et le succès de cet ouvrage doivent beaucoup à
Fetissof qui nous ont fourni l'iconographie d'anatomie
leurs conseils, à leur esprit d'innovation et à la qualité de leur
pathologique;
technique. Sans eux, toute la collection dés livres « pour le
- le professeur G. Lorette, professeur de dermatologie qui
Praticien » n'auraient pas vu le jour.
nous a aidés pour le chapitre de la pathologie vulvaire ;
- les docteurs J. Bertrand, F. Despert, R. Quentin, P. O'Byrne
qui nous ont aidés dans la rédaction de certains chapitres ;
Table des matières
Préface v C o m m e n t faire le diagnostic du cancer du col
clinique? 94
Remerciements VI Le bilan d'extension 96
Traitement 96
Surveillance post-thérapeutique 100
I LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE La prévention du cancer du col par le vaccin 102

8. Pathologie bénigne de l'endomètre 105

1. Examen gynécologique normal 3
Les polypes de l ' e n d o m è t r e 105
L'interrogatoire 3
L'hyperplasie de l ' e n d o m è t r e 106
L'examen p r o p r e m e n t dit 6
Les synéchies t r a u m a t i q u e s 111
2. Investigations en gynécologie 17 Latrophie de l'endomètre après la ménopause... 113

Les petits gestes associés à l ' e x a m e n 9. Le cancer de l'endomètre 117

gynécologique n o r m a l 17 Épidémiologie 117
Les explorations gynécologiques spécialisées.... 27
Anatomie pathologique 118
Le dépistage du cancer de l ' e n d o m è t r e 118
3. Dosages biologiques en gynécologie 39
Le bilan p r é t h é r a p e u t i q u e 121
Rappel physiologique 39 L'évolution t o u j o u r s lente 122
Les dosages h o r m o n a u x 44 Les f o r m e s c l i n i q u e s sont des pièges
Les'marqueurs tumoraux 51 diagnostiques : 122
Traitement 122
L Exploration de l'ovaire 53 Définition 127
Rappel physiologique 53 Anatomophysiopathologie 127
C o m m e n t e x p l o r e r l'ovaire ? 53
Combien ça c o û t e ? 59 10. Prolapsus génitaux 127
Origine du p r o l a p s u s 129
II LA PATHOLOGIE Clinique 129
Laboratoire 133
5. Fibromyomes utérins 63 Imagerie 134
Les épreuves d ' u r o d y n a m i q u e 134
Fréquence 63
Traitement 139
Étiologie 63
Conclusion 143
A n a t o m i e pathologique 63
La clinique 64 11. Pathologie de la vulve et du vagin 145
Les e x a m e n s c o m p l é m e n t a i r e s 67
Évolutions et c o m p l i c a t i o n s 70 Pathologie de la vulve 145
Le t r a i t e m e n t 72 La pathologie du vagin 158

6. Col normal et pathologie bénigne du col 77 12. Grossesse extra-utérine 161

Les d i f f é r e n t s aspects physiologiques du col 77 Pourquoi la GEU? 161
La pathologie bénigne du col 79 Le diagnostic clinique 163
Les lésions virales 81 Les e x a m e n s c o m p l é m e n t a i r e s 165
F o r m e s c l i n i q u e s et diagnostic d i f f é r e n t i e l 168
7. Le cancer du col 85 Le t r a i t e m e n t 170
Pronostic 172
Le cancer du c o l 85
Le diagnostic du cancer du col i n f r a c l i n i q u e 13. Les salpingites aiguës non tuberculeuses 173
ou le dépistage du cancer du col 87
Conduite à tenir devant un frottis pathologique.... 92 Pourquoi f a i t - o n une s a l p i n g i t e ? 173
T r a i t e m e n t des lésions i n t r a - é p i t h é l i a l e s La clinique 174
du col : 94 Évolution 177
 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

Le diagnostic d i f f é r e n t i e l 178 Diagnostic précoce du cancer du sein 252

Traitement 178 T r a i t e m e n t du cancer du sein 258
Étude é p i d é m i o l o g i q u e 183 Indications t h é r a p e u t i q u e s 261
Les p r o b l è m e s psychologiques et sociaux
14. Tumeurs de l'ovaire 183 devant un cancer du sein et après
mastectomie 265
Étude a n a t o m o p a t h o l o g i q u e 183
Pronostic du cancer du sein 266
Étude clinique 185
La s u r v e i l l a n c e après cancer du sein t r a i t é 266
Examens complémentaires 187
Le t r a i t e m e n t préventif du cancer du sein ? 267
Diagnostic d i f f é r e n t i e l 191
Traitement 192
T u m e u r s de l'ovaire et grossesse 194 III DU SYMPTÔMEAU DIAGNOSTIC
Surveillance après t r a i t e m e n t pour t u m e u r
de l'ovaire 195 20. Leucorrhées 271
Conclusion 195 Rappel p h y s i o p a t h o l o g i q u e 271
E x a m e n d ' u n e f e m m e qui c o n s u l t e pour
15. Endométriose 197 une l e u c o r r h é e 273
Fréquence 197 Diagnostic étiologique des l e u c o r r h é e s
Étiologie 197 chez la f e m m e en période d'activité génitale....274
Clinique et investigations p a r a c l i n i q u e s 199 Diagnostic étiologique des l e u c o r r h é e s
Évolution s p o n t a n é e 203 chez la f e m m e m é n o p a u s é e 282
Thérapeutique 203 Diagnostic étiologique des l e u c o r r h é e s
chez la petite fille 282
16. Malformations de l'appareil génital 207 La f e m m e enceinte et portage des bactéries
à haut risque infectieux m a t e r n o - f œ t a l 282
Rappel e m b r y o n n a i r e 207 T r a i t e m e n t des l e u c o r r h é e s 282
Les différents typesde m a l f o r m a t i o n s
de l'appareil g é n i t a l 209 21. Diagnostic des hémorragies génitales
Circonstance diagnostique des m a l f o r m a t i o n s en dehors de la grossesse 289
génitales 217
Diagnostic des h é m o r r a g i e s génitales
17. Pathologie du sein. Examen des seins 221 à la p u b e r t é 289
Diagnostic des h é m o r r a g i e s génitales
Quand e x a m i n e r les s e i n s ? 221
à la période d'activité génitale 291
C o m m e n t e x a m i n e r les s e i n s ? 221 Diagnostic des h é m o r r a g i e s génitales
Palpation 221 à la m é n o p a u s e 296
Les m a n œ u v r e s associant palpation
et inspection '. 222 22. Aménorrhées primaires 299
Examen des aires g a n g l i o n n a i r e s 223
Examen c o m p l e t 224 E x a m e n clinique 299
Synthèse 224 Examens complémentaires 300
Examens c o m p l é m e n t a i r e s en pathologie Diagnostic étiologique 300
mammaire 224 Traitement 306

18. Pathologie bénigne des seins 233 23. Aménorrhées secondaires 309
Rappel physiologique 233 E x a m e n clinique 309
Pathologie bénigne du m a m e l o n 236 Examens complémentaires 309
Les é c o u l e m e n t s 239 Diagnostic étiologique 310
Les a d é n o f i b r o m e s du sein 240
24. Algies pelviennes 321
Les dystrophies kystiques du sein 243
Déformations mammaires 246 E x a m e n clinique d ' u n e f e m m e algique 321
Les t r a u m a t i s m e s du sein 246 Recherche d ' u n e étiologie 323
La m a l a d i e de M o n d o r du sein 246 Le s y n d r o m e p r é m e n s t r u e l 334
Œ d è m e s cycliques idiopathiques 336
19. Cancer du sein 247
25. Procréatique 339
Épidémiologie 247
A n a t o m i e pathologique 249 Fertilité et infertilité 339
Histoire n a t u r e l l e du cancer du sein 250 Étiologie de la s t é r i l i t é 340
 La stérilité de l ' h o m m e 341 La s t é r i l i s a t i o n 428
Examen clinique du couple stérile 346 Que c h o i s i r ? 430
Les s t é r i l i t é s inexpliquées 353 Les c o n t r a c e p t i o n s difficiles 431
Les grossesses après procréation
m é d i c a l e m e n t assistées 355 30. Interruption volontaire de grossesse 437
Les p r o b l è m e s é t h i q u e s 356 Modalités de l'IVG prévues par la loi 437
Peut-on choisir le sexe de l'enfant à naître? 356
La réalisation de l'IVG 439
26. La puberté et les problèmes Techniques d ' i n t e r r u p t i o n de grossesse
gynécologiques de l'adolescente 357 et c o m p l i c a t i o n s 439
Les c o m p l i c a t i o n s des IVG i n s t r u m e n t a l e s 443
Rappel physiologique de la p u b e r t é normale....357 Les c o m p l i c a t i o n s des IVG m é d i c a m e n t e u s e s . . 4 4 4
Clinique de la p u b e r t é n o r m a l e 358
Conduite à t e n i r devant une c o m p l i c a t i o n
27. Ménopause 367 d'IVG 447
L'avortement au 2 e t r i m e s t r e 447
Les p u b e r t é s p a t h o l o g i q u e s 360 La réduction e m b r y o n n a i r e 450
Définition 368
Physiologie de la m é n o p a u s e 369 31. Thérapeutiques en gynécologie 453
Les circonstances du diagnostic
Les e s t r o g è n e s 453
de la m é n o p a u s e 370
La p r o g e s t é r o n e et les progestatifs
La clinique 370
de synthèse 457
Les dosages h o r m o n a u x 370
Les i n d u c t e u r s de l'ovulation 462
Diagnostic d i f f é r e n t i e l 371
Les a n a l o g u e s de la GnRH (tableau 31.X) 467
T r a i t e m e n t de la m é n o p a u s e 372
La c h i m i o t h é r a p i e a h t i c a n c é r e u s e
Les nouveaux m é d i c a m e n t s d e l'ostéoporose
postménopausique 377 en gynécologie 467
C o m p l i c a t i o n s de la m é n o p a u s e (pl. 37] 381
32. Sexologie 473
IV ORTHOGÉNIE La d e m a n d e 473
C o m m e n t s'y p r e n d r e ? 473
28. Contraception 389 La prise en charge - 475
Écouter 475
Contraception h o r m o n a l e 389
Les t r o u b l e s les plus c o u r a n t s 476
Différents types de c o n t r a c e p t i o n h o r m o n a l e . . . 3 9 0
Conclusion 481
Le m o d e d'actiondes œ s t r o p r o g e s t a t i f s 392
Avantages et inconvénients
33. Rédaction des certificats
de la c o n t r a c e p t i o n h o r m o n a l e 394
médicaux en gynécologie 483
Les c r i t è r e s de choix 397
Surveillance de la c o n t r a c e p t i o n h o r m o n a l e Grands p r i n c i p e s de la rédaction
et ses p r o b l è m e s 402 des certificats 483
La c o n t r a c e p t i o n h o r m o n a l e m a s c u l i n e 408 A g r e s s i o n sexuelle 483
A u t r e s types de certificat 488
29. Contraception locale
et méthodes naturelles 411
CAHIER D'ÉVALUATION
Les s t é r i l e t s 411
Diaphragme 421
Les capes cervicales 422 Questions 494
Les s p e r m i c i d e s 422
Les préservatifs 424 Réponses 542
A u t r e s m é t h o d e s de c o n t r a c e p t i o n :
méthodes naturelles 425 Index 567
 >

Objectifs pédagogiques
La rédaction des objectifs pédagogiques spécifiques ne doit
en aucune manière être vécue comme une limitation de fait
mais, au contraire, comme une libération de l'enseignement,
libération dans la sécurité. En effet, les exigences minimales
étant définies, l'enseignement peut être développé et illustré
au gré des développements de l'actualité, progrès scientifi-
ques constants, des thèmes d'intérêt du moment de la politi-
que de santé...
La liste des objectifs d'un enseignement n'est en aucune
manière une liste de questions d'examen. Elle doit être pour
l'enseignant un moyen de contrôle permanent du contenu de
son enseignement et de son efficacité, un moyen de te faire
évoluer, de l'orienter sans cesse vers l'objectif institutionnel
du CHU, la formation des médecins de haut niveau. Elle doit
être pour l'étudiant un but à atteindre et un moyen d'auto-
enseignement et d'autocontrôlé.
Les objectifs de l'enseignement de gynécologie proposés dans
cet ouvrage, définis par la Commission pédagogique du CHU
de Tours, ont été classés.
Les «objectifs de rang A» répondent à des compétences indis-
pensables à l'exercice de la médecine générale. Le médecin
qui ne les posséderait pas ferait courir un risque vital ou fonc-
tionnel grave à ses malades. L'étudiant doit montrer qu'il a
atteint tous ces objectifs non seulement au contrôle de fin
d'enseignement de la discipline mais aussi au contrôle termi-
nal des études médicales.
Les «objectifs de rang B» répondent à des compétences
importantes pour l'exercice de la médecine générale sans
avoir pour autant une incidence directement vitale ou fonc-
tionnelle grave pour le malade. L'étudiant doit montrer qu'il a
atteint ces objectifs au contrôle de fin d'enseignement de la
discipline et les ayant atteintstrès complètement une première
fois, il pourra ensuite les rechercher dansca mémoire et dans
ses documents.
Les «objectifs de rang C» répondent à des compétences utiles
pour l'exercice de la médecine générale. Leur intérêt est plus
explicatif, physiopathologique, culturel. Leur acquisition
permet une pratique professionnelle et une formation conti-
nue élaborées.
Le professeur J. Lansac et ses collaborateurs, dans le cadre
de cet ouvrage de gynécologie pour l'étudiant et le praticien,
ont essayé de définir ainsi leurs objectifs pédagogiques et d'en
permettre le contrôle en proposant des exercices, tout en
sachant bien que des objectifs énoncés ne peuvent être atteints
au fond qu'en cours de stage hospitalier.
Ils ont, à notre sens, fait œuvre utile au plan de la discipline
d'abord, bien sûr, mais aussi, et c'est également important, au
plan du CHU car la rédaction des objectifs des enseignements,
vécue comme moyen de contrôle permanent des enseigne-
ments et de leur coordination crée, nous le savons maintenant,
un esprit collectif très favorable à la vie communautaire.
Professeur A. GOUAZÉ
Doyen de la faculté de médecine de Tours

Les informations sur Internet

Un certain nombre de recommandations pour la pratique clinique, de guides de bonnes pratiques, ou de conférences de
consensus sont en ligne darfs certains sites. Nous recommandons aux lecteurs de les consulter pour mettre régulièrement
à jour leurs connaissances.
Nous recommandons particulièrement les sites suivants :
Collège national des Gynécologues Obstétriciens Français : http://www.cngof.asso.fr/
Agence Nationale pour L'Accréditation et l'Évaluation en Santé (ANAES) : http://www.anaes.fr
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists : http://www.rcog.org.uk
American College of Obstetricians and Gynaecologists : http://www.acog.org/
Base de données Cochrane : http://www.cochrane.co.uk/
La Collaboration Cochrane offre de nombreux résultats d'essais randomisés et de méta-analyses dans la spécialité.
Textes législatifs : http://www.legifrance.fr
Le Ministère de l'emploi et de la solidarité publie les enquêtes sur la situation périnatale en France : http://www.sante.gouv.
fr/dress
 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

Abréviations
A4A A 4 Androstènedione IA Insuffisance aortique
ABP Androgen binding protein IAC Insémination artificielle avec le sperme du conjoint
ACTH Corticotrophine IAD Insémination artificielle avec donneur
ADM Adriamycine ICSI Infection intracytoplasmique de spermatozoïdes
AF Année-femme IM Insuffisance mitrale
AMP Assistance médicale à la procréation ITT Incapacité temporaire totale
AT Arrêt de travail LDL Low density lipoprotéines
BBS Besnier-Boeck-Schaumann LH Luteinizing hormone
BSP Bromesulfonephtaléine LH-RH Gonadolibérine (GnRH)
BE Biopsie d'endomètre LS Lichen scléro-atrophique
BW Bordet-Wassermann ME Mestranol
C Carbone M PA Médroxy-progestérone acétate
CBG Cortisol binding globulin MTX Méthotrexate
CBU Examen cytobactériologique des urines N Node = ganglion (classification TNM)
CIV Communication interventriculaire NABP National Adjuvant Breast Project
CJ Corps jaune NFS Numération formule sanguine
CMF Cyclophosphamide méthotrexate 170HP 17 a hydroxy-progestérone
5FU 5fluoro-uracile OP.EP Œstroprogestatifs
CPA Cyprotérone acétate OPK Ovaire polykystique
17 CS 17-cétostéroïdes P Progestérone
CV Champ visuel PCA Persistance du canal artériel
DES Diéthylstilbœstrol PeV Poussée évolutive (classification TNM]
DHA Déhydroépiandrostérone PF Phase folliculaire
DHAS Sulfate de déhydroépiandrostérone PG Prostaglandine
DHT Dihydrotestostérone PGE Prostaglandine E
DIG Diagnostic immunologique de grossesse PGF Prostaglandine F
DIU Dispositif intra-utérin PIF Prolactin inhibiting factor
DOC 11-désoxycorticostérone PL Phase lutéale
DPI Diagnostic pré-implantatoire pN + Ganglion envahi histologiquement
DXM Dexaméthasone PR Récepteurs à la progestérone
E1 Estrone Prl Prolactin
E2 •Estradiol 17b PTH Parathormone
EE Ethinylestradiol RMO Références médicales opposables
EORTC European Organisation for Research and Treatment S Désoxycortisol
of Cancer SBG Sex binding globulin
ER Récepteurs aux estrogènes SBR Score de Scarff and Bloom
F Cortisol SCO Stroma cortical ovarien
FAC 5 fluoro-uracile adriamycine cyclophosphamide SGIU Sac gestationnel intra-utérin
FIGO Fédération internationale de T Testostérone
gynécologie-obstétrique TBG Thyroxin binding globulin
FIV Fécondation in vitro TEBG Testosterone estradiol binding protein
FO Fond d'œil THS Traitement hormonal substitutif
FSH Folliculo-stimulating hormone TPC Test post-coïtal
GIFT Gamète intra fallopian transfert TPHA Réaction d'agglutination passive pour le tréponème
GEU Grossesse extra-utérine TR Toucher rectal
GH Hormone de croissance TRH Thyréolibérine
GnRH Gonadotrophine releasing hormone TV Toucher vaginal
GUT Gonadotrophines urinaires totales UIV Urographie intraveineuse
HCG Gonadotrophine chorionique humaine VDS Vindésine
HDL High density lipoprotéines VLDL Very low density lipoprotéines
HMG Gonadotrophine ménopausique humaine : mélange VS Vitesse de sédimentation
FSH + LH ZIFT Zygote intra fallopian transfert
HSG Hystérosalpingographie

Avant-propos
Qu'il me soit permis de remercier ici les étudiants de Tours, les
praticiens, les collègues qui nous firent des critiques constructi-
ves pour les éditions précédentes de ce fascicule.
Pour cette sixième édition nous avons revu tous les chapitres
ainsi que les exercices en tenant compte de leurs remarques
mais aussi de l'évolution des connaissances en particulier des
explorations (échographie vaginale, hystéroscopie.J et des
thérapeutiques (endoscopie opératoire, nouvelles molécu-
les...). Nous avons cependant laissé une certaine place à des
techniques un peu anciennes (hystérographie, ponction du
Douglas, radios simples de l'abdomen...) car elles peuvent
rendre de grands services à des collègues qui nous font l'hon-
neur d'apprendre la médecine en France mais exercent dans
des pays dont l'équipement est encore réduit ou ancien. Nous
avons aussi intégré les recommandations du Collège des
Gynécologues-Obstétriciens français, les propositions de
l'Agence nationale d'accréditation et évaluation scientifique
(ANAES) qui ont le plus souvent servi de bases aux références
médicales opposables.
Nous nous sommes également servi des standards options
recommandations (SOR) publiés par la Fédération nationale
des centres de lutte contre le cancer et la Société française
d'oncologie gynécologique, des données de la Cochrane data
base, des recommandations du Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists en Angleterre, de l'American College of
Obstetricians and Gynaecologists, du Guide canadien de
médecine clinique préventive édité par l'Association médicale
canadienne pour tout ce qui concerne la prévention. Enfin
nous avons essayé, sur tous les sujets objets de controverse,
d'apporter les résultats des conférences de consensus qui se
sont tenues en France ou à l'étranger, ou de donner les réfé-
rences bibliographiques nécessaires. Le niveau de preuve a
été donné en fonction de la qualité des résultats disponibles
dans la littérature dont on trouvera ci-dessous la classifica-
tion. Les recommandations sont faites aussi en fonction de la
classification qui découle des résultats disponibles dans la
littérature.
XI
• Qualité des résultats
1. Résultats obtenus dans le cadre d'au moins un essai compa-
ratif convenablement randomisé.
2. Résultats obtenus dans le cadre d'essais comparatifs non
randomisés bien conçus.
3. Résultats obtenus dans le cas d'études de cohortes ou
d'études analytiques cas témoins bien conçues, réalisées de
préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de
recherche.
h. Résultats découlant de comparaisons entre différents
moments ou différents lieux, ou selon qu'on a ou non recours
à une intervention. Des résultats de première importance
obtenus dans le cadre d'études non comparatives pourraient
en outre figurer dans cette catégorie.
5. Opinion exprimée par des sommités dans le domaine,
fondées sur ¿'expérience clinique, études descriptives ou
rapports d'experts. Le niveau de preuve sera indiqué dans le
texte, quand cela est possible sous la forme (Niveau de Preuve
NP1...3).
• Classification des recommandations
A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la
recommandation.
B. On dispose de données acceptables pour appuyer la
recommandation.
C. On dispose de données insuffisantes pour appuyer ou récu-
ser une recommandation.
D. On dispose de données acceptables pour ne pas
recommander.
E. On dispose de données suffisantes pour ne pas
recommander.
Nous espérons pour cette nouvelle édition la même confiance
des étudiants et des confrères. Qu'ils n'hésitent pas à nous
faire part de leurs suggestions, c'est pour nous un excellent
stimulant.
J. LANSAC, P. LECOMTE, H. MARRET
 14 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
« Mode d'emploi »
Ce fascicule a un objectif global : apporter à l'étudiant de
DCEM IV les connaissances nécessaires pour l'exercice de ta
médecine générale et lui donner les moyens de contrôler leur
acquisition, du moins sur le plan théorique.
Il y a donc deux manières de lire ce livre.
• Pour celui qui découvre la gynécologie
Il doit lire attentivement les objectifs à atteindre, précisés en
tête de chaque chapitre, lire le texte et essayer d'assimiler les
éléments importants en utilisant l'iconographie qui se veut
didactique, puis contrôler l'acquisition de ses connaissances
en essayant de faire les exercices proposés.
• Pour celui qui veut réactualiser ses connaissances
Il doit d'abord essayer de faire les exercices; s'il ne peut
répondre aux questions, il devra se reportera l'exposé didac-
tique, après avoir relu les objectifs, li contrôlera ensuite, en
faisant tes exercices, qu'il a atteint ces objectifs.
• La partie de thérapeutique médicale a été volontairement
développée
Les médicaments sont cités sous la dénomination commune
internationale (DCI] mais aussi selon l'usage français sous
leurs noms commerciaux, sans idée publicitaire. Nous recom-
mandons cependant de prendre l'habitude de prescrire en
DCI car la dénomination internationale permet au pharmacien
le choix tors de la dispensation en particulier des médica-
ments génériques et à l'heure de l'Europe facilite la prescrip-
tion pour des patients qui se rendent dans les autres pays de
l'Union ou à l'étranger.
Nous n'avons exclu que les associations thérapeutiques (par
exemple un antifungique associé à un anti-trichomycide], ceci
dans un but pédagogique.
Il nous paraît en effet indispensable de faire un diagnostic
précis et de prescrire le traitement adapté à la cause de l'af-
fection. La paresse intellectuelle qui consiste, dans l'igno-
rance de la cause, à prescrire une association nous paraît
condamnable.
Dans les exercices, nous demandons souvent la rédaction
d'une ordonnance car cela nous paraît un problème pratique
très quotidien.
La réponse que nous fournissons n'a qu'une valeur d'exemple.
Elle est exempte de toute publicité et ne correspond qu'aux
habitudes de prescription des auteurs. Toute autre rédaction
de l'ordonnance, conforme à l'esprit thérapeutique indiqué au
cours des chapitres, sera bien sûr considérée comme bonne.
Chaque fois que cela est possible, nous conseillons l'utilisa-
tion de produits génériques et, à qualité égale, ceux qui sont
les moins chers. Le contrôle médicalisé des dépenses de
santé étant pour nous un impératif éthique qui permettra,
nous l'espérons, l'accès de tous à des soins conformes aux
données acquises de la science. Un certain nombre des objec-
tifs proposés ne pouvant être atteint uniquement par l'étude
de cet ouvrage, il est évident qu'un stage dans un service de
gynécologie-obstétrique est indispensable pour apprendre à
interroger, examiner les malades. Nous conseillons au débu-
tant d'aller au bloc opératoire : il pourra ainsi examiner facile-
ment des patients endormis et ensuite regarder la coelioscopie
ou la laparotomie pour voir les lésions. La méthode anatomo-
clinique en somme.
Les auteurs seraient heureux de recevoir les critiques de
leurs collègues, des médecins installés, des étudiants afin
d'améliorer objectifs, textes et exercices.
Leur seul but étant en fin de compte de servir les malades.
 LES EXPLORATIONS
EN GYNÉCOLOGIE
Chapitre 1 Examen gynécologique normal, 3

Chapitre 2 Investigations en gynécologie, 17

Chapitre 3 Dosages biologiques en gynécologie, 39

Chapitre U Exploration de l'ovaire, 53

 3

Chapitre 1 Examen gynécologique normal

Objectifs Aborder l'entretien et conduire l'interrogatoire chez une patiente qui consulte pour un problème gynécologique. A
Conduire l'interrogatoire pour reconnaître les f e m m e s à haut risque de cancer du col, du corps, du sein. A
Conduire l'interrogatoire pour reconnaître les f e m m e s dont l'état contre-indique les estroprogestatifs
ou le stérilet. A
Reconnaître, par l'interrogatoire, des m é t r o r r a g i e s , des m é n o r r a g i e s , des polyménorrhées,
des hypoménorrhées, des spanioménorrhées. C
É n u m é r e r le m a t é r i e l nécessaire au généraliste pour la pratique d'un examen gynécologique habituel. C
Décrire l'anatomie de surface de la vulve et du périnée et pouvoir l'expliquer à la f e m m e . A
Introduire et retirer un spéculum (stage). A
Savoir comment faire un toucher vaginal et connaître les organes que l'on peut ainsi explorer. A
Faire un toucher r e c t a l et connaître les organes que l'on peut ainsi explorer. A
Expliquer à la patiente au moyen d'un support graphique l'anatomie de l'appareil génital féminin. A
Expliquer à la patiente son anatomie, l'intérêt, les indications et les modalités d'un examen gynécologique. B
Faire l'examen clinique des seins et des aires ganglionnaires. A

Plan du chapitre est intriqué : il s'agit de douleurs associées à un saignement,

L'interrogatoire
L'examen proprement dit
L'examen gynécologique est difficile à décrire parce que cette
relation avec la patiente se vit plus qu'elle ne se décrit.
Nous voudrions donc insister surtout ici sur les temps impor-
tants de l'examen et sur ce qu'il ne faut pas faire.
• L'interrogatoire
L'interrogatoire est le premier temps de l'examen. Il n'est
jamais assez prolongé, assez fouillé; et s'il faut commencer
par lui, il ne faudra pas hésiter à le reprendre au fil de l'exa-
men. Il faudra savoir répéter les mêmes questions à plusieurs
reprises, faire préciser tel ou tel signe, rajouter une question
que vous aura suggéré une réponse de la patiente.
Son but est double :
- rechercher le motif de la consultation ;
- préciser les antécédents.
à un problème sexuel.
3 Là encore, il faudra, après l'examen, reprendre cette notion
6 de but de la visite et refaire préciser à la malade ce dont elle
se plaint réellement, ce qui n'est pas toujours ce qu'on avait
cru comprendre au départ.
• La recherche des antécédents
Les antécédents seront étudiés systématiquement, mais leur
recherche sera également orientée en fonction du motif de la
consultation. En effet, on interroge différemment une femme
qui vient pour une tumeur du sein, et celle qui vient pour une
dyspareunie. Il n'empêche qu'il faut un minimum de questions
systématiques que nous allons passer en revue. Elles ont
pour but de dépister les populations à risques en cancérolo-
gie, de rechercher les contre-indications de la contraception,
de débrouiller un problème de stérilité.
Même si la femme consulte pour une visite systématique dans le
cadre de la médecine préventive, il faut étudier ses antécédents.

Les antécédents familiaux

s • Le motif de la consultation
eu On recherchera la notion de cancer du sein dans la famille (mère,
•s La première question est une prise de contact. « Quel est le
sœur, tante], mais aussi de cancer de l'ovaire et du côlon.
! but de votre visite? »
La recherche portera également sur la pathologie générale,
"S On essaiera, à partir de cette idée, d'expliciter dans le discours
° de la patiente le motif de sa consultation. notion de diabète, d'obésité, d'hypertension.
3 Parfois, celui-ci est évident: métrorragie, aménorrhée...;
= parfois, il est plus confus : douleurs abdominales dont il faudra L'histoire des règles
s préciser le type, pertes mal précisées. Parfois, enfin, le but On fera préciser l'âge des premières règles, la durée des
5
ai
> cycles, l'existence d'une dysménorrhée, d'une période prolon-
-ÎLU5 gée de dysovulation, l'âge éventuel de la ménopause, les
S 1. N o u s r e m e r c i o n s le Dr B e r t r a n d p o u r s o n aide d a n s la r é d a c t i o n problèmes qu'ils ont posés, la prise éventuelle de médica-
© de ce c h a p i t r e . ments (estrogènes seuls ou associés à la progestérone).
 17 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

Les antécédents obstétricaux problèmes anesthésiques si la malade a besoin d'une inter-

Ils seront repris chronologiquement de façon à préciser la
date de naissance des enfants, le sexe, le poids, le terme, les
difficultés éventuelles à l'accouchement, et surtout dans les
suites de couches, température, leucorrhées, curetage, acci-
dents thromboemboliques. Les fausses couches, qu'elles
soient spontanées, provoquées ou médicalisées, seront
soigneusement notées, en faisant préciser la date, le terme, la
qualité de l'œuf (si on la connaît), le mode de terminaison
(prostaglandines, aspiration, curetage), les traitements asso-
ciés (en particulier les antibiotiques). On fera préciser si ces
grossesses sont du même partenaire.
vention chirurgicale.
En résumé, à la fin de l'interrogatoire, on aura dépisté :
- les populations à haut risque de cancer y compris le cancer
du côlon (histoire familiale de cancer du côlon - antécédent
personnel de cancer du sein, de l'endomètre, de l'ovaire)
(tableaux 1.1 et 1.11);
- les femmes dont l'état contre-indique un mode de contra-
ception (tableaux 1.111 et 1.1V).
Tableau 1.1. Populations à haut risque de cancer de l'utérus.
Femmes à haut risque de cancer du col

Les antécédents médicaux Femmes ayant eu :

- des rapports sexuels avant 17 ans
On recherchera l'existence de maladies des grands appareils : - des partenaires sexuels multiples
cœur, poumons, système nerveux, tube digestif, glandes - un mariage avant 20 ans
endocrines. En général, la malade s'en explique sans difficulté - plus de cinq enfants et le premier avant 20 ans
et on fera une mention très spéciale pour : - des infections génitales répétées
- un bas niveau socio-économique
- les antécédents phlébitiques ou thromboemboliques,
souvent oubliés; Femmes à haut risque de cancer de l'endomètre
- la notion d'ictère;
- l'existence d'une hypertension artérielle ; Femmes :
- enfin, les maladies infectieuses acquises, telles que la - postménopausiques
- obèses-diabétiques
rubéole ou la toxoplasmose mais aussi HIV, HVC;
- hypertendues
- les antécédents infectieux : leucorrhées, salpingite (germes - privées de progestérone
et traitements). -dysovulantes
- estrogénothérapies isolées
Les antécédents chirurgicaux
Ils seront recherchés et on précisera surtout les interventions Tableau 1.11. F e m m e s à haut risque de cancer du sein.
qui ont eu lieu sur l'abdomen ou le périnée. L'appendicectomie
Âge Supérieur à 40 ans
est bien banale, mais on fera préciser le caractère de sa
gravité, en particulier l'existence d'une péritonite ou d'un drai- Antécédents familiaux Cancer du sein chez la mère, tante, sœur
nage ; ceci peut être très important dans le cas d'une stérilité. Vie génitale 1res règles précoces
Les interventions sur l'appareil gynécologique seront Ménopause tardive
détaillées. On essaiera d'avoir un compte rendu opératoire ou, Insuffisance lutéale connue
au moins, le nom et l'adresse de l'opérateur de façon à connaî-
tre très exactement ce qui a été fait. De même, on précisera Antécédents Mastopathie bénigne
Stérilité
les interventions possibles sur le périnée et leur type.
Moins de 3 enfants ou grossesse après 30 ans

Les modalités contraceptives Antécédents Célibat

socio-économiques Haut niveau de vie
Elles sont importantes à faire préciser : Profession intellectuelle
- la pilule (le type, la date, la durée de la prise, les ennuis Alimentation riche en graisse
provoqués), les autres modalités de contraception hormo-
nales (anneau, patch, implants, injections) ; Tableau 1.111. États contre-indiquant les estroprogestatifs.
- le stérilet (la date de la pose, le type du stérilet avec ou sans
progestatif); - accidents thromboemboliques
- les moyens mécaniques utilisés (préservatifs ou diaphragme). - accidents vasculaires cérébraux et oculaires
Enfin, il est utile de faire préciser l'absence de contraception, - hypertension artérielle
- d i a b è t e mal équilibré
qui permet d'ouvrir le débat sur ce thème et d'éviter peut-être
- ictère cholostatique de la grossesse, prurit gravidique,
une grossesse surprise et une interruption ou bien de préci- ou syndrome de Dubin-Johnson
ser cette notion sémiologique importante, si le couple consulte - cancer hormonodépendant [sein]
pour stérilité.

La prise de médicaments actuelle Tableau 1 .IV. États contre-indiquant la pose d'un stérilet.

Elle doit être recherchée étant donné la fréquence d'absorp- - infections récentes de l'appareil génital
tion de tranquillisants, des neuroleptiques et les problèmes - fibrome sous-muqueux
qu'ils peuvent poser tant dans l'apparition d'une pathologie - ménorragie
- u t é r u s mal formé
iatrogène (galactorrhée, aménorrhée secondaire) que par les
 Examen gynécologique normal

• L'analyse du symptôme de règles abondantes du fait de leur volume, de leur durée ou

Les antécédents ayant été étudiés, il va falloir analyser, en y
revenant, le symptôme dominant qui a amené la patiente à
consulter.
Schématiquement, on peut les grouper dans les rubriques
suivantes :
- saignement anormal;
- absence de règles;
- leucorrhée;
- douleurs;
- troubles urinaires ou rectaux;
- troubles mammaires;
- troubles sexuels;
- un trouble de la fonction de reproduction : infertilité, faus-
ses couches à répétition.
Chacun de ces symptômes mérite d'être précisé par un inter-
rogatoire minutieux.
Le saignement anormal
Les métrorragies sont des saignements qui surviennent
entre les règles. Spontanées ou provoquées, elles doivent
faire évoquer un cancer du col, de l'endomètre, du vagin.
Les ménorragies ont une valeur sémiologique très différente.
C'est une cause fréquente de consultation car une femme sur
20 consulte son médecin de famille pour des règles trop abon-
dantes (Vessey, 1992]. Il peut s'agir d'un saignement minime
qui précède ou suit le flot menstruel. Il s'agit le plus souvent
des deux. Il n'est pas facile de définir ce que sont les règles
trop importantes, en particulier chez des femmes habituées à
une hémorragie de privation minime sous contraception orale.
A l'arrêt de la contraception, elles trouvent des règles norma-
les trop abondantes. Les ménorragies sont définies comme
des règles dont le volume est supérieur à 80 mL ou 120 mL
par cycle [Cote, 1971; Hallberg, 1966; Jansen, 1995). Les
méthodes qui ont conduit à définir ces valeurs ne sont pas
applicables en cliniques. Il faut donc se contenter des dires de
la femme : il faut pour cela s'aider du nombre et du type de
garnitures utilisées par 24 heures. On tiendra compte aussi
du retentissement des hémorragies : signes cliniques ou
biologiques d'anémie.
Un petit schéma récapitulatif des derniers cycles permet de
résumer ces données simplement (fig. 1.1). Les polyménor-
rhées correspondent à des cycles courts de moins de
25 jours.
L'absence des règles ou aménorrhée
Elle est dite primaire si la femme n'a jamais eu ses règles et
secondaire si elle les a eues mais ne les a plus.
S'il s'agit d'aménorrhée secondaire, on recherchera le mode
d'apparition : arrêt brutal chez une femme jusque-là bien réglée
ou secondaire, au contraire, à une période de spanioménorrhée.
Les spanioménorrhées sont des règles de volume normal
mais très espacées, tous les 45 jours ou plus.

k
Figure 1.1. S c h é m a r é c a p i t u l a t i f de
l'histoire des r è g l e s .
règles normales
J.1 J.H J.28

métrorragies
J.1 J.U J.28

menorragies
J.1 J.28

J.20
l polyménorhée

J.1 J.H

J.1 J.U J.28

J.29 J.43 J.1 J.10

spanioménorhée

J.11 J.25 J.39

J.40 J.46 J.1

 19 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
Les hypoménorrhées ou oligoménorrhées
Ce sont des règles très pauvres, pouvant être réduites à quel-
ques taches sanglantes.
Les leucorrhées
L'interrogatoire s'attachera à essayer de distinguer entre la
leucorrhée physiologique et la leucorrhée pathologique.
En effet, on sait que la desquamation vaginale physiologique
associée à la glaire cervicale abondante n'entraîne jamais de
troubles fonctionnels, elle n'irrite pas et ne sent pas mauvais.
Ces leucorrhées physiologiques peuvent cependant gêner la
femme et être un motif de consultation.
On les distinguera des leucorrhées pathologiques entraînant
des troubles fonctionnels (brûlures et prurit), elles ont une
odeur et tachent le linge.
On précisera les caractères de ces leucorrhées, la date de
leur survenue par rapport à la vie sexuelle, les traitements
déjà prescrits.
Les douleurs
Elles sont un motif fréquent de consultation et il faudra bien
l'analyser. On demandera à la patiente :
- la date d'apparition : après un événement génital ou un choc
affectif;
- leurs modalités : intermittentes ou continues, avec ou sans
paroxysme;
- leur rythme par rapport au cycle : protoméniales dès le
début du flux menstruel, prémenstruelles, téléméniales à
la fin des cycles;
- leur type : pesanteurs, tiraillements, torsion ;
- leur siège : hypogastrique médian, uni- ou bilatéral;
- leur irradiation : périnéale, crurale, lombaire ;
- leur intensité : obligeant ou non à un arrêt de travail, à la
prise d'un traitement;
- les signes d'accompagnement : troubles urinaires, prurit,
tension mammaire.
Le but ici est d'essayer de distinguer des douleurs organiques
des douleurs fonctionnelles voire psychosomatiques. Il est
clair qu'une femme qui n'a jamais souffert et qui se plaint de
douleurs récentes très intenses, invalidantes, rebelles au
traitement a plus de chances d'avoir des lésions organiques
qu'une femme qui se plaint depuis 10 ans de douleurs mal
définies, non invalidantes, en savant d'un papier où elle a
noté tous les signes de peur d'en oublier et qui arrive en
consultation avec un volumineux dossier.
Les troubles urinaires
On distinguera une incontinence urinaire d'effort, survenant à
la toux, au port d'un paquet, d'une miction impérieuse. Le
besoin est ici impératif, l'urine s'écoule avant que la femme ait
pu satisfaire son besoin. On la distinguera aussi d'une miction
par regorgement, la malade ayant d'ailleurs l'impression
d'avoir toujours la vessie pleine, et d'une fuite permanente des
urines évoquant une fistule. La pollakiurie peut être nocturne
ou diurne, on en précisera le rythme ainsi que l'existence de
brûlures à la miction. Rappelons qu'une cystite est définie par
l'association de pollakiurie, de brûlures à la miction et d'uri-
nes troubles.
Les troubles rectaux
Ils seront analysés, qu'il s'agisse de constipation, d epreintes,
de ténesmes, de difficultés à aller à la selle. Ces dernières
peuvent être liées à un rectocèle et obligent la patiente à
réduire le prolapsus par un doigt vaginal pour émettre les
selles. Il faudra donc l'interroger dans ce sens et lui faire
préciser ce geste qu'elle n'ose pas expliquer. On lui fera éven-
tuellement préciser la notion d'incontinence anale, les matiè-
res s'échappant soit spontanément, soit avec émission de
gaz.
Les troubles mammaires
Ils seront analysés. Il peut s'agir d'une tension mammaire
prémenstruelle, d'un écoulement séreux, sanglant, purulent,
lacté, uni- ou bilatéral, sortant par un ou plusieurs galacto-
phores. On demandera à la femme la notion de prise de médi-
caments, en particulier les neuroleptiques.
Les troubles sexuels
Ils font, maintenant plus qu'autrefois, l'objet d'une demande
de consultation. Il faudra distinguer :
- la baisse de la libido;
- la douleur d'intromission ou profonde, de l'impossibilité de
pénétration ou encore d'une anorgasmie.
Enfin, on n'oubliera pas de se faire présenter avant l'examen
tous les documents que la patiente peut avoir en sa posses-
sion : compte rendu opératoire, résultats de frottis, de biopsie,
échographies, radiographies de l'appareil génital ou urinaire.
L'interrogatoire est le temps fondamental de l'examen
gynécologique, il n'est jamais trop long, trop précis. Il
doit se répéter, les questions doivent se recouper pour
être sûr qu'elles ont été bien comprises et que la réponse
en est bien toujours la même. On essaiera de bien cerner
le motif de la consultation et aussi l'environnement
professionnel, les conditions de travail, et surtout les
conditions de vie conjugale, parentale et sexuelle (éduca-
tion, tabou, culpabilité) et le retentissement éventuel du
trouble sur la vie sociale.
• L'examen proprement dit
Il suit donc l'interrogatoire.
• Conditions matérielles de l'examen
Un examen correct suppose un local correct avec un matériel
adapté. Il est souhaitable que le déshabilloir soit contigu à des
toilettes où la patiente pourra aller uriner si elle ne l'a pas déjà
fait.
Le généraliste doit avoir une table gynécologique que
l'on doit pouvoir aborder par la droite ou la gauche pour
pouvoir facilement faire le tour de la malade. Il doit avoir
aussi une lampe mobile sur pied que l'on orientera vers
la malade puis vers le périnée, et un tabouret assez bas
pour avoir l'œil à hauteur du vagin et du col. Le matériel
nécessaire est rapporté dans le tableau 1.V. Il sera
disposé à proximité de la main. Nous préférons le spécu-
lum de Colin (fig. 1.2) à celui de Cusco (fig. 1.3). On peut

ajouterà cette liste, un hystéromètre, une pince à biopsie
de col, une canule de NOvak pour les biopsies d'endomè-
tre mais ces instruments ne sont pas indispensables
pour la pratique courante.
On aura aussi le matériel habituel à un cabinet médical : un
stéthoscope, un tensiomètre, un négatoscope, un pèse-
personne, une toise, etc.
Tableau 1.V. M a t é r i e l nécessaire au généraliste pour l'exa-
men gynécologique.
- table d'examen gynécologique + tabouret
- l a m p e sur pied
- spéculum de Colin : 3 ou 4 de taille moyenne
Hong. 80 mm, larg. 32 mm) selon activité
- spéculum de Colin pour femmes vierges (larg. 18 mm)
- pinces longuettes (3 ou 4 selon activité)
- pince tire-col de Pozzi |3 ou 4 selon activité)
- spatules d'Ayre en bois [1 boîte)
- cotons montés pour la cytologie endocervicale
- doigtiers : 2 doigts usage unique
- lames + lamelles
- microscope x 1 0 x 4 0 si possible pour examen extemporané des
sécrétions
- flacon sérum physiologique
- flacon KOH 5 %
- f l a c o n de Boum
- flacon d'un amonium quaternaire
- flacon de glycérolé d'amidon
- flacon de fixateur pour les frottis.
• L'examen gynécologique proprement dit
Là encore, bien qu'orienté sur l'appareil génital, l'examen
gynécologique doit déborder ce cadre et être finalement un
examen complet. On commencera par :
Examen gynécologique normal
L'étude du morphotype
La taille, le poids, l'aspect général du sujet seront bien
précisés.
L'étude de la pilosité
Elle comportera l'examen des creux axillaires et de la pilosité
pubienne, cette dernière est normalement, chez la femme, de
type triangulaire, à base supérieure ne remontant pas sur
l'abdomen.
On examinera la ligne médiane sous-ombilicale, l'aréole des
seins, le sillon intermammaire, la lèvre supérieure, le menton
mais aussi la base du coup, la iace interne des cuisses.
L'examen des seins
Il fait partie de l'examen gynécologique. Il se fera debout puis
couché, en n'oubliant pas les aires axillaires et sus-claviculai-
res et en n'omettant pas non plus la recherche d'une galactor-
rhée. On retrouvera l'étude sémiologique poussée de cet
examen mammaire au chapitre 17. On profitera de cet examen
du thorax pour palper te cou, la glande thyroïde, les deux creux
sus-claviculaires à la recherche d'une adénopathie suspecte.
On pourra également ausculter le cœur et examiner l'appareil
respiratoire.
L'examen de l'abdomen
C'est un examen à ne pas escamoter. Il faut commencer par
observer l'abdomen en étudiant l'aspect de la pilosité de type
féminin ou androïde, en recherchant les cicatrices de cœlios-
copie, d'appendicectomie, de laparotomie que la malade aura
peut-être oublié de vous signaler et on reprendra à ce moment-
là l'interrogatoire sur ces faits.
On fera préciser la topographie de la douleur, en demandant à
la malade d'indiquer avec le doigt le lieu de cette dernière et
ses irradiations. L'inspection et l'interrogatoire faits, on
palpera alors et alors seulement l'abdomen, en étudiant
systématiquement les fosses lombaires, les flancs, l'hypo-
gastre, l'hypochondre.
Combien de fois aura-t-on la surprise de retrouver un gros
foie, une grosse rate, un gros rein qui n'était pas du tout prévu.
On n'oubliera pas de palper les aires inguinales à la recherche
d'une adénopathie, d'une hernie.
L'examen de la paroi abdominale (surtout si l'on pense à une
hernie ou une éventration) pourra être repris en fin d'examen
sur une malade debout en la faisant tousser ou pousser.
L'examen vulvo-périnéal
Rappelons que cet examen ne doit être fait qu'après avoir
examiné le thorax et l'abdomen de la patiente.
L'inspection permet d'apprécier :
- la pilosité;
- l'état des grandes lèvres et du clitoris qui sont des récep-
teurs des androgènes;
- les petites lèvres qui sont sensibles aux estrogènes;
- l'état de l'hymen qui peut être complet ou au contraire
déchiré, voire même imperforé.
On s'attachera à retrouver une anomalie du tégument, qui
peut être modifié dans sa consistance, ou au contraire rouge,
inflammatoire, porteur d'une tuméfaction ou atrophique.
 21 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
On n'oubliera pas d'examiner les glandes annexes de la vulve,
en particulier les glandes de Skene dans l'orifice situé de
chaque côté de l'urètre et dont la palpation peut faire sourdre
une petite goutte de pus; les glandes de Bartholin qui sont
situées dans le tiers postéro-inférieur des grandes lèvres
(fig. 1.4), en pinçant celles-ci entre un doigt vestibulaire et un
doigt génito-crural, on peut voir apparaître une petite goutte
de liquide séreux ou purulent, à l'orifice du canal excréteur qui
est situé dans le sillon nympho-hyménéal. Ce geste permet de
repérer l'orifice du canal excréteur de la glande.
L'examen du périnée permettra de mesurer la distance ano-
vulvaire (qui peut être très courte), rechercher une cicatrice,
rechercher une lésion dystrophique du tégument, des cicatrices
de mutilation sexuelle. On n'oubliera pas de regarder l'anus, à la
recherche d'une hémorroïde, d'une fistule, d'un écoulement.
clitoris
orifice
glandes
de Skene
urètre
petites
lèvres
orifice
glandes
Bartholin
*
F i g u r e 1.4. Orifice v a g i n a l d i r e c t e m e n t a c c e s s i b l e à
t r a v e r s un orifice v u l v a i r e b é a n t .
Toute lésion vulvaire impose la palpation des aires inguinales,
si on ne l'a déjà fait, étant donné que le drainage lymphatique
de la vulve se fait à ce niveau.
La sensibilité périnéale sera appréciée grossièrement. On
notera le tonus du sphincter et sa contractilité. Après cette
inspection, on n'oubliera pas de faire pousser la malade à la
recherche d'un prolapsus méconnu, d'une incontinence
urinaire d'effort.
L'examen gynécologique se faisant vessie et rectum vides, il
est bon de refaire l'examen vessie pleine si on veut rechercher
une incontinence.
• L'examen au spéculum
Selon la morphologie de la patiente, on choisira la taille du
spéculum adaptée.
La mise en place du spéculum doit être indolore. // ne faut
cependant pas mettre de lubrifiant surtout si on veut faire un
prélèvement cytologique. S'il est froid, il n'est pas interdit de
le réchauffer quelques secondes dans sa main.
Il faut savoir qu'il faut éviter la zone sous-urétrale et le
clitoris qui sont très sensibles, la main gauche écartant les
petites lèvres ; on peut donc introduire le spéculum de deux
manières :
- soit en travers, en demandant à la malade de pousser ; chez
la multipare il se produit un déroulement de la face anté-
rieure et postérieure du vagin, qui permet facilement l'in-
troduction (fig. 1.5);
- soit en l'introduisant presque verticalement dans l'axe 7 h-
1 h, en appuyant bien sur la fourchette et en tournant le
spéculum presque de 90°, en même temps qu'on l'enfonce
dans le vagin (fig. 1.5).
é v i t e r la zone u r é t r a l e , a p p u y e r sur la f o u r c h e t t e .
Chez la femme âgée, aux muqueuses atrophiques, il n'est pas
interdit de l'humecter avec un peu de sérum physiologique, ce
qui permet de l'introduire plus facilement, sans gêner la prati-
que du frottis vaginal, ce que ferait un lubrifiant vaseliné.
Une fois le spéculum posé sur la fourchette, il faut l'enfoncer
vers le fond du vagin, dans la direction du col, tandis que deux
doigts écartent les lèvres. L'opérateur vise le sacrum avec une
inclinaison de 45° par rapport au plan de la table (fig. 1.6). La
rotation peut se faire pendant la pénétration ou une fois le
spéculum arrivé au niveau du col. On écarte alors avec la vis
les deux lames du spéculum, de façon à visualiser le col utérin.
Lorsque le col n'est pas visible, il faut le rechercher ailleurs :
- plus profondément en prenant un spéculum plus long
(fig. 1.7);
- sous la symphyse, si l'utérus est rétroversé (fig. 1.8). Il faut,
à ce moment-là, refermer le spéculum, l'enfoncer dans une
nouvelle direction, et l'ouvrir à nouveau.
Parfois enfin, on n'arrive pas à voir le col du fait d'un vagin
exubérant, poussant des joues proéminentes entre les valves
du spéculum. C'est que le spéculum choisi est trop étroit, il
faut en choisir un plus large (fig. 1.9).
Lorsque le spéculum est en place, on éclaire comme il faut le
col, de façon à l'examiner et à faire un frottis cervical.

Figure 1.7. À l ' i n v e r s e , un u t é r u s a n t é v e r s é cache son col
loin en a r r i è r e et e n bas, et exige un s p é c u l u m long
ou à l a m e s a s y m é t r i q u e s ( l a m e a n t é r i e u r e plus c o u r t e ) .
Sinon, on ne voit que du tissu v a g i n a l c o m m e sur le
schéma.
Figure 1.8. Le col de l ' u t é r u s r é t r o v e r s é , t r è s a n t é r i e u r ,
n'est pas vu avec le s p é c u l u m enfoncé dans la d i r e c t i o n
habituelle. •*
Figure 1.9. Le s p é c u l u m choisi est t r o p é t r o i t ; il faut en
p r e n d r e un plus l a r g e .
Examen gynécologique normal
L'examen du col
Il ne peut se faire qu'après avoir bien exploré et éclairé le col
et l'avoir débarrassé des sécrétions à l'aide d'une compresse
sèche. On examinera la glaire, limpide ou non, abondante ou
non. On repérera alors la zone de jonction squamocylindrique
(ci chapitre 6). On pratiquera les éventuels prélèvements
bactériologiques [cf. chapitre 20], surtout on réalisera le frot-
tis cervical.
L'examen du vagin au spéculum
C'est un temps trop souvent escamoté. Il faut donc bien regar-
der le vagin entre les 2 valves, surtout le regarder lorsque l'on
retire le spéculum. On laissera alors celui-ci légèrement
entrouvert de façon à examiner les faces antérieures et posté-
rieures du vagin qui, sans cela, sont masquées par les deux
lames.
Cet examen du vagin est tout à fait essentiel, pour ne pas lais-
ser passer une ulcération, un kyste, un cancer. Il sera complété
par l'examen au spéculum démonté. On utilisera alors la lame
postérieure du spéculum pour refouler la face postérieure du
vagin et bien mettre en évidence la face antérieure en deman-
dant à la femme de pousser : on verra celle-ci se dérouler
éventuellement s'il existe un prolapsus et de toute façon cette
manœuvre permettra de voir dans son ensemble toute la
moitié antérieure du vagin. On refera la même manœuvre
avec la lame antérieure qui servira pour refouler la face anté-
rieure du vagin et ainsi mettre en évidence une rectocèle ou/et
pour examiner toute la moitié postérieure du vagin [cf.
chap. 10).
Éventuellement, en cas d'anomalie, il pourra être utile de
remettre un spéculum, cette fois-ci monté ou dans une posi-
tion inhabituelle, par exemple transversale pour bien voir la
lésion et pouvoir y faire le prélèvement utile.
Les manœuvres du spéculum démonté pourront éventuelle-
ment être faites sur une patiente vessie pleine et si l'on veut
visualiser une incontinence urinaire d'effort et apprécier le
résultat de la manœuvre de Bonney [cf. chapitre 10).
Au cours du retrait du spéculum, il ne faut pas hésiter à pincer
légèrement le col entre les deux lames de ce dernier de façon
à voir un écoulement de glaire ou un écoulement de pus ou de
sang par l'orifice cervical qui aurait pu échapper à l'examen
initial.
• Le toucher vaginal
Le toucher vaginal doit être classiquement fait après l'examen
au spéculum.
Cependant, en cas d'exploration endo-utérine, il faut faire le
touchervaginal avant de faire ces explorations, de façon à bien
préciser le volume utérin et la position de l'utérus.
Le but du touchervaginal
Le toucher vaginal se propose d'explorer, grâce à la pénétra-
tion digitale du vagin, la cavité pelvienne au moyen d'un ou
deux doigts, cavité dont on voudra bien revoir l'anatomie sché-
matique sur deux coupes Ifig. 1.10 et 1.11,1.12 et 1.13).
Il ne prend de valeur qu'associé au palper abdominal.
10 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

F i g u r e 1.10. C o u p e s a g i t t a l e p a r a m é d i a n e du b a s s i n
chez la f e m m e , m o n t r a n t l'insertion u t é r i n e du liga-
ment large.
1. U r e t è r e d r o i t
2. L i g a m e n t l o m b o - o v a r i e n
3. O v a i r e
4. L i g a m e n t rond droit
5. T r o m p e g a u c h e
6. C a n a l d e l ' o u r a q u e
7. P a r o i a b d o m i n a l e a n t é r i e u r e
8. L i g a m e n t r o n d g a u c h e
9. U r e t è r e g a u c h e
10. V e s s i e
11. P u b i s
12. E s p a c e p r é v é s i c a l
13. P l e x u s v e i n e u x d e S a n t o r i n i
14. C a n a l d e l ' u r è t r e
15. C l i t o r i s
16. G r a n d e l è v r e
17. P e t i t e l è v r e
18. C a v i t é v a g i n a l e
19. S p h i n c t e r a n a l
20. Anus
21. A m p o u l e r e c t a l e
22. C u l - d e - s a c de D o u g l a s
23. U t é r u s
24. Gouttière péritonéale l a t é r o r e c t a l e
25. F o s s e t t e o v a r i e n n e de C l a u d i u s
26. Fossette o v a r i e n n e de K r a u s e
27. L i g a m e n t u t é r o - o v a r i e n g a u c h e

F i g u r e 1.11. V u e o p é r a t o i r e d u p e l v i s f é m i n i n .
1. V e s s i e
2. L i g a m e n t r o n d
3. Fond utérin
4. A i l e r o n a n t é r i e u r du l i g a m e n t l a r g e
5. C u l - d e - s a c d e D o u g l a s
6. O v a i r e
7. P a v i l l o n d e la t r o m p e
8. L i g a m e n t l o m b o - o v a r i e n
9. R e c t o s i g m o ï d e
 Examen gynécologique normal

Figure 1.12. Vue s u p é r i e u r e des s t r u c t u r e s

f i b r o v a s c u l a i r e s du petit bassin chez la f e m m e
(d'après Scali).
1. V e i n e c a v e i n t é r i e u r e
2. U r e t è r e d r o i t
3. A r t è r e i l i a q u e p r i m i t i v e d r o i t e
4. A r t è r e i l i a q u e i n t e r n e d r o i t e
5. L o g e r é t r o r e c t a l e
6. R e c t u m
7. L a m e r e c t o v a g i n a l e
8. A i l e r o n v i s c é r a l c o m m u n
9. A r t è r e u t é r i n e
10. N e r f o b t u r a t e u r
11. A r t è r e o b t u r a t r i c e
12. M u s c l e p e c t i n é
13. M u s c l e r e l e v e u r d e l ' a n u s ( p o r t i o n
antérieure]
14. L a m e v é s i c o v a g i n a l e
15. L i g a m e n t p u b o v é s i c a l
16. V e i n e s p r é v é s i c a l e s
17. M é a t u r é t é r a l g a u c h e
18. V e i n e o b t u r a t r i c e s u p é r i e u r e
19. M u s c l e r e l e v e u r d e l ' a n u s ( p o r t i o n l a t é r a l e )
20. Col utérin
21. M u s c l e i s c h i o c o c c y g i e n
22. P r o m o n t o i r e
23. Aorte a b d o m i n a l e

F i g u r e 1.13. S c h é m a des l a m e s s a c r o - r e c t o - g é n i t o - p u b i e n n e s chez la

femme.
1. Symphyse pubienne
2. Ligaments pubovésicaux
3. Plancher pelvien
4. Artère vésicale inférieure
5. Artère utérine
6. L a m e utérovésicale
7. Artère vaginale longue

Les conditions du toucher vaginal
La malade doit être suffisamment dévêtue. Le toucher vaginal
étant associé au palper abdominal, on ne peut accepter que la
femme conserve une gaine. La vessie doit être vide sauf en
cas de prolapsus (l'examen comprend alors une poussée à
vessie pleine).
La malade étant installée sur une table gynécologique stable,
il faut toujours insister pour qu'elle ne remonte pas trop haut
et veiller à ce que le siège de celle-ci dépasse légèrement
l'aplomb de la table.
L'écartement et la hauteur des étriers seront éventuellement
modifiés. Ceci agira sur la flexion jambe-cuisse et cuisse-
bassin, et sur l'abduction des cuisses afin de trouver la posi-
tion optimale en fonction des possibilités de la malade.
L'éclairage sera dirigé sur la vulve grâce à un spot au support
très souple et maniable.
 25 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

Technique du toucher vaginal

Il se fait avec un doigt (l'index) ou deux doigts (l'index et le
médius) protégé(s) par un doigtier jetable en plastique mince
à large collerette; lubrifié(s) ou simplement humidifié(s), le(s)
doigt(s) vient (viennent) prendre appui doucement mais ferme-
ment sur la fourchette vulvaire, repoussée vers l'arrière et
que dégagent le pouce et l'index de l'autre main en écartant
les lèvres; le bord interne (de l'index ou du médius selon le
cas) appuyant fermement sur la fourchette vulvaire (fig. 1.14).

col.

des doigts.

C'est à ce moment-là seulement que le médius rejoint l'index

si l'on n'a pu mettre deux doigts d'emblée (fig. 1.15).

bI

F i g u r e 1.17. « P e r t e de p r o f o n d e u r » d'un doigt r e s t a n t

o r i e n t é en bas et en a r r i è r e .

a) que le maximum de longueur digitale soit utilisable, c'est-

F i g u r e 1.15. L'index a p p u y a n t f o r t e m e n t sur la f o u r c h e t t e
(a), le m é d i u s se d é g a g e et vient t r è s a i s é m e n t se m e t t r e
à côté de l'index |b).
Les doigts se dirigent suivant la paroi postérieure du vagin en
bas et en arrière, vers le cul-de-sac vaginal postérieur, ample
et profond, en visant avec un angle de 45° environ la concavité
sacrée et le plan de la table d'examen.
Dans un deuxième temps, les doigts se redressent en se
rapprochant de l'horizontale (fig. 1.16).
En effet, pour explorer le plus profondément possible, il faut :
à-dire que l'avant-bras et le coude soient dans le prolon-
gement de la table d'examen. La profondeur explorée n'est
alors limitée que par la butée des doigts repliés sur le péri-
née plus ou moins dépressible, beaucoup plus rarement
par la symphyse, exceptionnellement par un cul-de-sac
postérieur du vagin peu étoffé Ifig. 1.17);
b) que la main abdominale « ramène » vers les doigts vagi-
naux le contenu viscéral pelvien (fig. 1.18).
Au total, dans les cas « moyens » « moyens », cela permet
d'explorer l'appareil génital : le vagin, le col utérin, le corps
utérin, les annexes (fig. 1.19), mais aussi : les releveurs, le
paramètre, le paravagin, les uretères, l'artère utérine, la
vessie, le rectum.
 Examen gynécologique normal

F i g u r e 1.18. La m a i n a b d o m i n a l e « r a m è n e » v e r s l e s
doigts v a g i n a u x le c o n t e n u v i s c é r a l p e l v i e n .

F i g u r e 1.21. S y s t é m a t i s a t i o n des zones e x p l o r é e s par le

t o u c h e r v a g i n a l en U q u a d r a n t s .
1. Vessie
2. Trigone
3. U r e t è r e
U. P a r a m è t r e
5. T r o m p e
6. Ovaire
7. Douglas
8. R e c t u m
9. U t é r o - s a c r é
10. Col

F i g u r e 1.19. Les o r g a n e s p e l v i e n s e x p l o r é s par le t o u c h e r En avant

vaginal. - la face postérieure de la vessie, avec l'uretère terminal;
- la face antérieure de l'utérus, s'il est bien antéversé et
On pourra donc explorer (fig. 1.20 et 1.21) : antéfléchi.

Latéralement
- en bas :
• le releveur (qui s'accroche au doigt recourbé),
• la paroi osseuse (région du cotyle),
• le tissu cellulaire du paravagin ;
- en haut :
• la partie basse du paramètre.

En arrière
- le cul-de-sac postérieur, profond, correspond au précieux
cul-de-sac péritonéal rétro-utérin (Douglas) riche d'ensei-
gnement en cas :
• d'épanchement intrapéritonéal (sang, pus, ascite),
• d'endométriose, etc.,
- le col sus-vaginal où s'insèrent les utéro-sacrés ;
- le rectum en arrière, hélas pas toujours vide !
F i g u r e 1.20. Le t o u c h e r v a g i n a l p e r m e t l ' e x p l o r a t i o n du
pelvis. Limites de l'examen
1. R e l e v e u r
2. P a r a m è t r e - p a r a v a g i n Dans de bonnes conditions, le doigt vaginal explore le contenu
3. U r e t è r e s d'une portion de sphère. En fait, cette portion de sphère est
U. A r t è r e u t é r i n e amputée :
5. Vessie
- par la moitié relative de l'ensemble de l'avant-bras-main de
6. R e c t u m
l'examinateur qui n'est pas nécessairement un acrobate ;
 27 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
- par la non-dépressibilité d'un vagin parfois atrophique,
scléreux ou simplement douloureux.
De plus, l'examen avec la main droite ne permet de bien
examiner que la moitié droite du pelvis, en allant de la prona-
tion à la supination. En fait, la zone explorée est un peu plus
grande, mais le quart antérieur gauche est mal exploré par le
droitier. D'où la nécessité d'examiner souvent avec les deux
mains successivement (le praticien changeant de côté bien
entendu] pour ne pas méconnaître une lésion annexielle
gauche masquée pour un droitier (et inversement] (fig. 1.22).
F i g u r e 1.22. Les l i m i t e s du t o u c h e r v a g i n a l .
D a n s de b o n n e s conditions, le doigt v a g i n a l e x p l o r e le
contenu d'une portion de sphère.
Les conditions peuvent ê t r e moins bonnes, on peut être gêné
par :
- une femme pusillanime;
- une petite vulve étriquée, sénile, ou atrésique ;
- un périnée musclé ou trop bien reconstruit;
- des grosses fesses;
- un abdomen gras ou musclé.
La main vaginale est alors orpheline et reste à distance de la
main abdominale.
À l'opposé, l'examen peut être facilité par :
- la maigreur;
- le post-abortum;
- un diastasis des droits, qui peuvent permettre un tel rappro-
chement des deux mains que l'on arrive presque à coincer
entre la main abdominale et les doigts vaginaux tout ce qui
est accessible dans le petit bassin.
Attention alors :
- à ne pas confondre un sigmoïde plein de matières avec une
tumeur annexielle gauche;
- à ne pas exagérer le volume d'un corps utérin très
antéfléchi.
Mais tes renseignements apportés ne sont pas toujours à la
mesure des efforts fournis.
Que la femme soit un peu contractée et un peu obèse, et l'on
ne sent rien, il faut en avoir conscience et surtout, ne pas en
déduire que tout est normal!
• Le toucher rectal
Le toucher rectal est, au cours de l'examen gynécologique, un
temps complémentaire le plus souvent indispensable. Il
faudra donc ne pas hésiter à le pratiquer en prévenant la
patiente de ce geste et en usant largement de lubrifiant
(fig. 1.23).
Ce toucher rectal permettra :
- de déplisser la fourchette vulvaire et de bien examiner le
vestibule et en particulier l'hymen. Il sera donc indispen-
sable pour préciser l'intégrité de cette membrane lors d'un
examen médico-légal;
- il permet de palper remarquablement la face postérieure
du col, les doigts n'étant pas arrêtés par la longueur du
vagin, remontent plus haut et permettent de sentir le plus
souvent la face postérieure de l'utérus;
- on explore également très bien par le toucher rectal, le
Douglas et son contenu, qu'il s'agisse d'un épanchement
liquidien, d'une masse dans le Douglas;
- enfin, on explore les paramètres de chaque côté du col, cet
examen étant indispensable dans les cancers mais aussi
dans l'endométriose et certaines affections ;
- on explore l'ampoule rectale sur toutes ses faces en
n'oubliant pas qu'une lésion rectale, en particulier un
cancer, peut coexister chez une patiente qui consulte pour
des troubles gynécologiques.
Le toucher bidigital (fig. 1.24) associant toucher rectal et
toucher vaginal, permet d'apprécier le Douglas en cas d'ély-
trocèle, la cloison recto-vaginale en cas d'endométriose.

obtient l e s m e i l l e u r s r e n s e i g n e m e n t s s u r :
- le Douglas en cas d ' é l y t r o c è l e ,
- la cloison r e c t o - v a g i n a l e en cas d ' e n d o m é t r i o s e .
• La synthèse
Les examens finis, pendant que la patiente se rhabille, une
synthèse est indispensable.
Le gynécologue devra donc schématiser les données de l'exa-
men des seins et de l'appareil génital sur sa fiche d'observa-
tion, un schéma est souvent plus explicite.
Pour l'examen pelvien : on se servira d'une coupe sagittale et
d'une coupe transversale du bassin ; pour la vulve : d'une vue
frontale ; pour les seins : d'un schéma sommaire du thorax.
Le médecin devra soulever un ou plusieurs diagnostics, déci-
der des examens à demander et de la conduite à tenir. Ce
temps est tout à fait essentiel. Il sera l'occasion d'un dialogue
avec la patiente ou le couple, on fournira alors toutes les expli-
cations nécessaires pour la compréhension des troubles,
pour les examens proposés, pour la conduite thérapeutique.
Des schémas simplifiés de l'appareil génital ou une petite
maquette en plastique permettront à la malade de mieux vivre
cet exposé. Ce temps d'explication permettra de supprimer
bien des angoisses et permettra une meilleure participation
de la malade au traitement, de lier le dialogue et de réaliser le
premier temps d'une psychothérapie de soutien, surtout si
l'on pense que la participation psychologique dans les trou-
bles invoqués est importante.
S'il s'agit de proposer une intervention, le praticien devra
discuter avec la patiente des avantages et des inconvénients
des différentes solutions possibles et des risques opératoires
éventuels. En essayant d'être objectif, sans cependant
augmenter l'angoisse de la patiente, ce qui pourrait à la limite
la bloquer dans le choix d'une solution thérapeutique cepen-
dant nécessaire. Un document d'information comme ceux
Examen gynécologique normal
publiés par le Collège national des gynécologues obstétriciens
français peut être remis (http ://wwww.cngof.asso.fr). Sa
remise ne dispense pas de donner des explications orales
détaillées. Il peut être également utile de proposera la patiente
de demander l'avis d'un autre confrère, si elle hésite à vous
suivre sur le chemin que vous indiquez. La décision n'est
souvent pas urgente, elle se sentira libérée par la proposition
que vous lui faites car elle y pensait d'elle-même.
Le dialogue avec le confrère, consultant, s'en trouvera facilité
par la remise des documents du dossier. Ainsi la patiente, le
couple se sentiront écoutés mais aussi épaulés dans la déci-
sion qu'ils ont à assumer.
Autant dire que la consultation gynécologique, surtout pour
une patiente que l'on voit pour la première fois, est une affaire
longue. Nous avons vu l'importance de l'interrogatoire, de
l'examen, des gestes associés, de l'étude synthétique. Il est
évident que cela ne peut s'accommoder d'une consultation de
quelques minutes et qu'il faut avoir une demi-heure, trois
quarts d'heure, en sachant prolonger l'entretien plus long-
temps si cela est nécessaire.
C'est à partir de ce dialogue avec la femme ou le couple et des
constatations médicales de l'examen que l'on pourra, avec la
participation active de la patiente :
- diriger logiquement les investigations complémentaires ;
- prescrire un traitement rationnel qui sera bien suivi car
compris;
- reconnaître son ignorance et savoir demander un avis
spécialisé.
Savoir écouter, mais aussi parler, dialoguer, communiquer
avec les patientes est un essentiel de la consultation gynéco-
logique. On tirera grand profit, pour réfléchir à cette question,
de la lecture de l'excellent livre d'André et Lelord : Chers
Patients...
m BIBLIOGRAPHIE
ANDRÉ C., LELORD F., LEGERON P. Chers Patients... Petit traité de communi-
cation à l'usage des médecins. Le quotidien du médecin, Paris, 1997.
BALINT J. Le malade, la maladie et son médecin. Payot, Paris, 1960.
COLE S., BILLEWICZ W. AND THOMSON A . S o u r c e s of v a r i a t i o n i n m e n s t r u a l
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SOUTOUL J . H . , BERTRAND J „ BODY G. La consultation en gynécologie obstétri-
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The epidemiology of hysterectomy : findings in a large cohort study. Br.
J. Obstet. Gynecol., 1992, 99, 402-407.
 Chapitre 2 Investigations en gynécologie

Objectifs E x p l i q u e r a une f e m m e comment prendre sa t e m p é r a t u r e et faire une courbe thermique. B

Décrire les renseignements que l'on peut déduire de l'étude d'une courbe de t e m p é r a t u r e concernant
le fonctionnement de l'ovaire n o r m a l et pathologique et savoir les expliquer à la patiente. B
É n u m é r e r les indications et les contre-indications de l'hystérométrie. C
É n u m é r e r les indications et les contre-indications de la biopsie de l'endomètre. C
Prescrire une échographie pelvienne abdominale ou vaginale. A
Décrire l'aspect échographique n o r m a l de l'appareil génital féminin. B
É n u m é r e r les indications et les contre-indications de l'hystérographie. C
Décrire les principaux é l é m e n t s de la lecture d'une hystérographie normale. C
Décrire le principe de la colposcopie et les principaux renseignements que l'on peut en tirer. C
Décrire le principe de l'hystéroscopie et les principaux renseignements que l'on peut tirer de cet examen. C
É n u m é r e r les indications et les contre-indications ainsi que les complications de la cœlioscopie. A
Donner le prix approximatif des examens c o m p l é m e n t a i r e s en gynécologie. B

Plan du chapitre • L'hystérométrie

Les petits gestes associés à l'examen
gynécologique normal 17 L'hystérométrie a pour but de mesurer la longueur utérine.
Les explorations gynécologiques spécialisées . 27
Mesure des longueurs utérines
Le but de ce chapitre est de présenter un panorama des Comme toute exploration intra-utérine, cet examen présente
examens gynécologiques courants en deux grandes parties. des risques : il doit donc être fait en première moitié de cycle
Les petits gestes qui font partie de la consultation gynécolo- seulement, pour éviter de traumatiser un œuf éventuel, et en
gique et que le généraliste doit savoir pratiquer. dehors de toute infection cervico-vaginale.
Les explorations gynécologiques qui sont du ressort du
spécialiste et dont il doit connaître les principes, les avantages
et les inconvénients mais aussi le prix, s'il est amené à les
prescrire.

• Les petits gestes associés à

l'examen gynécologique normal
• Examen de l'hymen
-n
Le généraliste peut être amené à examiner l'hymen dans un
but médical ou médico-légal.
Il y a 2 possibilités pour cela :
- le toucher rectal (fig.2.1) qui permet, le doigt en avant,
les grandes lèvres écartées par la main gauche, de faire
bomber la cloison recto-vaginale et de voir ainsi toute la
circonférence de l'hymen;
- un autre moyen est celui décrit par Dickinson qui consiste à
introduire une sonde à ballonnet dans le vagin puis à gonfler
le ballonnet et à tirer sur la sonde de façon que le ballonnet
distende l'hymen, la main gauche écartant grandes lèvres et
petites lèvres. On voit ainsi très bien la circonférence de cette
membrane et son aspect (fig. 2.2). Si la femme a été déflorée, Figure 2.1. E x a m e n de l ' h y m e n au toucher r e c t a l , le
elle n'est plus intacte, il existe au minimum une incisure à 5 h doigt r a m e n é en avant p e r m e t l ' e x a m e n de toute la
et à 7 h, de valeur médico-légale [fig. 2.3) [cf. chapitre 32). circonférence.
 30 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
Figure 2.2. E x a m e n m é d i c o - l é g a l de l ' h y m e n à l'aide
d'une sonde à ballonnet introduite dans le vagin (d'après
Dickinson et Dargent).
incomplète.
Matériel
Le matériel à utiliser peut être un hystéromètre métallique
gradué en cm, avec un curseur (hystéromètre de Meigs) ou un
hystéromètre flexible en gomme souple comme celui de
Dalsace ou à usage unique (Laboratoire CCD).
Technique
Après avoir vérifié la propreté du c o l i t de sa glaire (l'infection
faisant renoncer à cet examen), on nettoiera le col avec une
compresse sèche, puis on le badigeonnera avec un antisepti-
que type ammonium quaternaire. On saisit le col avec une
pince de Pozzi et on tire doucement sur celle-ci pour diminuer
l'antéflexion de l'utérus. On présente alors l'hystéromètre
sans toucher les parois du vagin à l'entrée du col, et on l'intro-
duit dans la cavité cervicale par des petits mouvements doux
sans forcer. On le fait ainsi progresser pas à pas « persua-
sion » vers l'isthme puis le fond utérin (fig. 2A et 2.5).
Cette introduction ne doit rencontrer ni résistance, ni provo-
quer la moindre douleur.
Normalement, la longueur de la cavité utérine chez la nulli-
pare est de 70 à 75 mm et de 75 à 85 mm chez la multipare.
On percevra dans cette manœuvre plus ou moins nettement
un arrêt au niveau de l'orifice interne du col permettant de
mesurer la longueur de la cavité cervicale qui est habituelle-
ment de 25 à 35 mm. Par soustraction, on déduira la longueur
de la cavité utérine qui est de 40 à 50 mm. Cette longueur
diminue dans l'hypoplasie avec inversion du rapport corpo-
réo-cervical qui passe à 1 sur 1, ou 2 sur 3, au lieu de 3 sur 2.
Dans les prolapsus, il existe également un allongement atro-
phique du col. Les fibromes peuvent également agrandir et
augmenter les dimensions de la cavité utérine. La mesure des
dimensions de la cavité utérine est maintenant faite le plus
souvent paréchographie.
F i g u r e 2.U. P r i s e du col avec la pince de Pozzi.
F i g u r e 2.5. H y s t é r o m é t r i e .
Appréciation de la direction de l'utérus
Normalement, l'utérus est en antéversion, l'hystéromètre a
une courbure concave du côté des chiffres gravés. Quand
l'utérus présente une antéversion normale, l'hystéromètre
entre sans difficulté, et le manche s'abaisse au fur et à mesure
vers le bas. En cas d'hyperantéflexion, il faut bien tirer sur la
pince, le col, et abaisser le manche plus que d'habitude vers le
bas pour le faire pénétrer dans la cavité utérine. En cas de
rétroflexion, il faut retourner l'hystéromètre, chiffre vers le
bas, pour qu'il pénètre sans effort.
Lorsque l'hystéromètre ne pénètre pas dans la cavité utérine,
il faut penser à une mauvaise technique, mais aussi à une
anomalie du col qui peut être oblitéré ou déformé en baïon-
nette par une endométriose, ou enfin à un spasme. Il faudra
donc vérifier cette anomalie par une hystérographie pratiquée
avec une canule à bout court.
• La recherche d'une béance de l'isthme
La mesure du calibre de l'isthme peut être utile en cas de
fausse couche tardive au 2e trimestre avec fœtus vivant et
poche des eaux rompue.

L'examen pour la recherche de la béance cervico-isthmique
sera fait 3 mois au moins après la fausse couche ou l'accou-
chement. On commence par une hystérométrie qui, en prin-
cipe, ne perçoit pas le ressaut de l'isthme, puis on essaie la
bougie de Hégard n° 8. Si elle passe sans difficulté, il s'agit
d'une béance sûre. On essaiera alors la bougie n° 10, qui, si
elle passe à son tour, signe une béance importante. S'il existe
un passage de la bougie n° 8 avec une certaine résistance, il
s'agit d'un cas limite et il faudra refaire la manœuvre en repé-
rant bien la direction de l'utérus pour voir si, à ce moment-là,
la sonde ne passe pas plus facilement. Il ne faut jamais essayer
d'emblée de bougie plus petite que la bougie n° 8.
• Examen extemporané des sécrétions
génitales
Cet examen fait à notre avis tout à fait partie de l'examen clini-
que gynécologique normal.
Il comprend l'étude des sécrétions vaginales avec recherche
de trichomonas ou de levures, l'étude de la glaire cervicale, la
pratique du test de Huhner. Il faut bien sûr posséder un
microscope avec 2 grossissements (x 100 et x 400).
L'étude des sécrétions vaginales
C'est un temps important de l'examen lorsque la patiente
consulte pour leucorrhées.
On fera un premier prélèvement dans le cul-de-sac postérieur
auquel on ajoutera une goutte de sérum physiologique à 9 %o,
éventuellement du bleu de Crésyl. On mélangera et on appli-
quera une lamelle que l'on écrasera un petit peu pour l'exa-
men au microscope.
Un deuxième prélèvement sera fait au même endroit et
mélangé à une goutte de solution de potasse à 5 % puis recou-
vert d'une lamelle.
Trois conditions peuvent se voir :
Le frottis paraît propre, il ne contient pas ou très peu de
polynucléaires.
En première partie du cycle, les cellules vaginales sont de
type superficiel, elles sont étalées, à noyaux pycnotiques,
sans leucocyte, traduisant une bonne imprégnation estrogé-
nique (fig. 2.6).
F i g u r e 2.6. P r é l è v e m e n t v a g i n a l au 8 e j o u r du cycle, le
p r é l è v e m e n t est p r o p r e , il n'y a pas de l e u c o c y t e s m a i s
s e u l e m e n t de g r a n d e s c e l l u l e s v a g i n a l e s .
En deuxième partie de cycle, les cellules vaginales sont de même
type, plicaturées ou en amas avec quelques leucocytes, il faut
alors examiner la lame n° 2 pour rechercher une mycose. En
effet, ta potasse à 5 % dissout en 2 à 5 mn tous les constituants
cellulaires sauf les levures. On verra alors très facilement les
Investigations en gynécologie 33
filaments mycéliens ou des spores à l'aspect bourgeonnant,
toutes les autres cellules ayant été dissoutes (fig. 2.7).
Si la lame n° 1 est propre et s'il n'y a pas de mycose après
dissolution, on peut estimer que la leucorrhée dont se plaint
F i g u r e 2.7. E x a m e n e x t e m p o r a n é du p r é l è v e m e n t vaginal
a p r è s potasse à 5%. Il ne r e s t e plus de c e l l u l e s vaginales.
On reconnaît bien l e s f i l a m e n t s mycéliens du candida (ici
la photo est prise au microscope à c o n t r a s t e de phase).
la malade est physiologique, surtout s'il n'y a aucun signe
inflammatoire du col du vagin et que la glaire est limpide.
La lame n° 1 est sale, le frottis contient de très nombreux
polynucléaires.
Les cellules vaginales sont difficilement décelables, car
souvent altérées ou masquées par le nombre important des
leucocytes. Si des cellules, sont visibles, elles sont de type
parabasal plus petites, plus rondes, à noyau plus gros. Il faut
alors rechercher le trichomonas qui apparaît comme une
cellule ovalaire ou ronde, au noyau petit, peu visible, au cyto-
plasme plus clair et de taille plus grosse (environ 1,5 fois plus
qu'un polynucléaire) (fig. 2.8).
•A t » ; , * '
fi.%
•* v> . -- •
t- .'.-î - ' * îfto
Si.
'W' «c
Figure 2.8. P r é l è v e m e n t vaginal. E x a m e n e x t e m p o r a n é
a p r è s s é r u m physiologique. Le frottis est sale. On r e m a r -
que les t r è s n o m b r e u x polynucléaires. Les cellules,
g r a n d e s une fois et d e m i e c o m m e les leucocytes, sont des
t r i c h o m o n a s que l'on voit bouger à l'examen e x t e m p o r a n é .
Il se déplace dans des directions variables. Ses flagelles
mobiles et sa membrane ondulante produisent dans le liquide
qui l'environne un aspect de « ronds dans l'eau » visibles si on
bouge la vis micrométrique du microscope.
La présence ou l'absence de trichomonas ne doit pas faire aban-
donner l'examen de la 2e lame au KOH car l'association levures-
trichomonas est possible, ou la présence de pus peut être due à
une surinfection par des germes banals d'une candidose.
Après dissolution des leucocytes et des amas cellulaires, le
diagnostic de filaments mycéliens ou de spores est facile.
Si le frottis vaginal est sale et que l'on n'a retrouvé ni tricho-
monas, ni candida, surtout s'il existe une notion de contage
vénérien, ou s'il existe une infection du haut appareil type
endométrite ou salpingite, il faudra alors savoir faire le prélè-
 32 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

vement endocervical strict ou le prélèvement au niveau de
l'urètre avec ensemencement immédiat dans le milieu de
culture.
Ces derniers prélèvements avec recherche de gonocoque et
de chlamydiae seront faits plutôt au laboratoire.
Le « sniff test » ou test à la potasse est réalisé par un mélange
de sécrétions vaginales avec de la potasse à 10 %. Celui-ci est
positif si une odeur de poisson avarié se dégage du mélange,
témoignant de la présence de bases aminées volatiles spécifi-
que des vaginoses bactériennes (Gardnerella vaginalis et
anaérobies).
Cet examen extemporané dispensera de bien des prélève-
ments bactériologiques aux laboratoires, onéreux et inutiles,
nous le reverrons au chapitre des leucorrhées [cf.
chapitre 20).
L'étude de la glaire (fig. 2.9 et 2.10]
C'est un temps important dans les investigations d'une stéri-
lité. Il faut la faire en l'absence d'infection cervicale, en dehors
de toute exploration gynécologique (en particulier hystérogra-
phique) du 11e au 13e jour du cycle.
Le prélèvement sera fait avec une pince longuette 2 et entre
ces 2 mors que l'on écarte, on appréciera la filance de la glaire
puis on l'étalera sur une lame de microscope, on la laissera
sécher et on l'examinera.
Dans une glaire normale, ily a très peu d'éléments cellulaires
et on aura du mal souvent à mettre au point dans le bon plan.
La cristallisation se fait en feuille de fougère, et au moment de
l'ovulation, cette cristallisation est abondante avec des rami-
fications de 2e ou 3e ordre. On pourra alors utiliser le score
d'Insler [cf. tableau 6.I, p. 78) pour chiffrer de manière globale
la qualité de la sécrétion cervicale.
Un score d'Insler entre 8 et 10 est correct. Entre .11 et 12, il est
excellent. Entre k et 7, il est insuffisant. Entre 0 et 3, il est nul
(fig. 2.11 et 2.12).
Cet examen sera confronté à l'étude de la courbe thermique
car il est évident qu'un test fait trop tôt chez une femme qui
ovule tard peut parfaitement expliquer un mauvais résultat.

 i
F i g u r e 2.11. C r i s t a l l i s a t i o n m o y e n n e de la g l a i r e .

- m.WtÉm

Figure 2.9. Examen de la glaire cervicale au 14 e jour du cycle.

Le col est ouvert, la glaire abondante, limpide, s'écoule.
is WM
- r
i R> ' "' X -. > V A
•»••viv
F i g u r e 2.12. C r i s t a l l i s a t i o n c o m p l è t e de la g l a i r e .

I • • <». - , -.«.
• 1 i
J ; r'
j " . • * . *•
iV s •

•^SSSwWswi
F i g u r e 2.10. E x a m e n de la g l a i r e au^tnicroscope. • Y . ' *
Cristallisation débutante.
-b > - '
Après avoir mis en place un spéculum, on fera un premier F i g u r e 2.13. Test de H ü h n e r positif. La g l a i r e est p r o p r e
prélèvement dans le cul-de-sac postérieur de façon à s'assu- et l i m p i d e . Il y a de n o m b r e u x s p e r m a t o z o ï d e s qui é t a i e n t
rer que le frottis vaginal est propre, et qu'il ne contient pas de m o b i l e s à l ' e x a m e n direct ( g r o s s i s s e m e n t = x ¿00).
trichomonas ou de candida. Si ce prélèvement montrait une
parasitose ou une mycose, il faudrait bien sûr la traiter avant
de revoir le problème de la glaire.
Le test de Huhner (fig. 2.13)
Le prélèvement pour l'étude de la glaire sera fait après le
prélèvement dans le cul-de-sac postérieur. On commencera L'étude de l'ascension des spermatozoïdes dans la glaire
par moucher le col avec une compresse sèche puis on expri- cervicale à l'examen extemporané est un temps essentiel de
mera la glaire en pinçant le col entre les 2 valves du spécu- l'exploration du couple stérile. À notre avis, il doit être fait par
lum. Le spéculum sera ensuite rouvert et on appréciera la
béance cervicale et l'abondance de la sécrétion. 2. On peut a u s s i u t i l i s e r ['Aspigalire ( L a b o r a t o i r e I M V ; L'AigLe-61 J.
 Investigations en gynécologie 33

le clinicien car il doit s'accompagner de l'étude des caracté- Le prélèvement exocervical

ristiques de la glaire cervicale.
L'examen sera fait à la fin de la période folliculaire qu'on aura Il est fait avec le bord découpé de la spatule d'Ayre de façon à
déterminée par l'étude de la courbe thermique après 2jours bien prélever sur la zone qui se trouve à la jonction entre L'épi-
d'abstinence, 8 à 12 heures après le rapport. thélium cylindrique et l'épithélium malpighien [cf. chapitre 16
On commencera par un prélèvement vaginal dans le cul-de- et fig. 2.16 et 2.17).
sac postérieur qui permet de s'assurer qu'on est bien dans la
première moitié du cycle et qu'il n'existe pas d'infection
surajoutée.
Un deuxième prélèvement sera fait à l'orifice externe du col
après avoir mouché celui-ci et pratiqué l'expression de la
glaire. Le prélèvement sera déposé sur une lame recouverte
d'une lamelle, examinée à l'objectif 40.
Pour que le test soit positif, il faut qu'il y ait plus de 5 sperma-
tozoïdes à mobilité progressive à ce grossissement. Les poly-
nucléaires doivent être rares. Le score d'Insler doit être
supérieur à 8. En effet, si la glaire n'est pas de bonne qualité,
F i g u r e 2.14. Col u t é r i n avec ses s é c r é t i o n s
le test de Hùhner négatif n'a pas de valeur et doit être refait physiologiques.
avec une glaire optimalisée.
Le prélèvement endocervical doit être fait avec une canule
d'insémination de Braun (ou avec un Aspiglaire) montée sur
une seringue à embout américain introduite à 2 cm au-dessus
de l'orifice externe. La glaire est aspirée. On recherchera
entre lame et lamelle la présence de spermatozoïdes.
Un 3e prélèvement endo-utérin peut être fait en introduisant la
canule dans le fond utérin. Les spermatozoïdes y sont norma-
lement peu nombreux, et il faudra souvent explorer de
nombreux champs du microscope pour les trouver. Le liquide
endo-utérin est fluide, leur mobilité est beaucoup plus grande
que dans le mucus cervical et ils progressent plus vite, par à-
coups, butant sur de nombreuses hématies. Cette mobilité F i g u r e 2.15. A p r è s m o u c h a g e du col avec une c o m p r e s s e
s è c h e : le col est p r o p r e . On peut f a i r e le f r o t t i s v a g i n a l .
permet de les distinguer des spermatozoïdes endocervicaux
qui auraient pu être mêlés à la préparation avec leur mucus
beaucoup plus visqueux.

• Les prélèvements cytologiques

Le frottis de dépistage
C'est un geste de médecin praticien que tout médecin doit
savoir faire.

1. Quand faire le frottis?

- en dehors de la période des règles;
- alors que la patiente n'a pas fait de toilette vaginale ou subi
d'examen gynécologique depuis 24 heures;
F i g u r e 2.16. P r é l è v e m e n t pour f r o t t i s v a g i n a l de d é p i s -
- à distance des rapports sexuels (48 heures) ; t a g e avec la s p a t u l e d'Ayre.
- s'il n'existe pas d'infection du col ou du vagin ;
- en l'absence de traitement local type ovules;
- après un traitement œstrogénique si la femme est méno-
pausée (ANAES, 2002).

2. Comment faire le frottis? tprtMbuffl

cyMriqo*
Le spéculum est introduit en premier sans lubrifiant (le M l'tndocol
toucher vaginal s'il doit être fait, le sera après la pratique du
zone di (onction
frottis en raison de l'utilisation de lubrifiant qui gêne l'examen ApttMliurn
cytologique).
Le col étant exposé par l'ouverture du spéculum, il faut le de I cxocsl
moucher avec une compresse sèche, de façon à le débarras-
ser des sécrétions qui le recouvrent (fig. 2.14 et 2.15). F i g u r e 2.17. S c h é m a du p r é l è v e m e n t .
 34 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

Figure 2.18. P r é l è v e m e n t endocervical avec le porte-coton. F i g u r e 2.19a. S c h é m a e x p l i c a t i f de la figure 2.18.

Par un mouvement tournant de la spatule, toute la zone de

jonction sera balayée. Le produit du prélèvement sera étalé
sur une lame et fixé par immersion dans un flacon contenant
un mélange pour moitié d'éther et d'alcool ou avec un fixateur
en aérosol.
Lorsque la zone de jonction n'est pas visible, ce qui est fréquent
chez la femme ménopausée, il faut faire un prélèvement
endocervical avec le coton monté ou une cytobrosse (fig. 2.19b]
pour aller prélever les cellules là où le cancer naît, c'est-à-
dire à la jonction des épithéliums cylindriques et malpighiens
F i g u r e 2.19b. P r é l è v e m e n t avec une c y t o b r o s s e .
(fig. 2.17 et 2.19a]. Par un mouvement tournant, on prélèvera
les cellules endocervicales et on les étalera sur une lame.
Dans tous les cas, l'étalement sera fait d'un seul trait, sans
mouvement rotatoire qui peut donner aux cellules des formes
bizarres.
Si on utilise les frottis en phase liquide, il faut balayer la zone
de jonction avec le petit instrument prévu à cet effet ou une
cytobrosse. L'instrument qui a servi à recueillir les cellules
sera agité dans le liquide en le pressant sur les parois du
flacon pour faciliter le transfert des cellules dans le liquide
fourni par le laboratoire. Ce prélèvement permettra l'étude
des cellules cervicales mais aussi la recherche du virus HPV
si nécessaire (fig 2.19c).
Le frottis en phase liquide est aussi efficace que le frottis clas-
sique, il est moins préleveur dépendant et plus sensible. Il est
par contre plus cher, n'améliore pas le diagnostic des lésions
de haut grade et ne diminue pas le nombre de prélèvements
peu satisfaisants (Davey, 2006). Son avantage principal est de
pouvoir sur le même prélèvement rechercher les virus HPV
oncogène en cas de frottis anormal. En. routine pour le dépis-
tage de masse le frottis en phase liquide n'est pas recom-
mandé par l'HAS ni par son homologue anglais NICE.
Un bon accompagnera les lames ou le prélèvement liquide F i g u r e 2.19c. M a t é r i e l
pour le p r é l è v e m e n t
donnant aux cytologistes, outre l'état civil de la malade, le c y t o l o g i q u e en phase
nombre de grossesses, la date des dernières règles, l'aspect liquide.
macroscopique du col, le pourquoi du frottis (ici le dépistage),
les traitements suivis y compris la contraception.
actuellement, et le plus simple, est l'endocyte de J. Cohen
(fig. 2.20), que nous utilisons. Il est formé d'une tige de propy-
Les prélèvements endométriaux lène de 20 cm de long et de 2 mm de diamètre terminée par
On sait que le cancer de l'endomètre est endocavitaire et non deux palettes de prélèvement que l'on coulisse dans un tube
accessible directement à la vue et à la spatule. C'est un adéno- de propylène également. Après désinfection vaginale
carcinome qui desquame peu à la différence du cancer du col. soigneuse, on introduit l'appareil dans la cavité utérine en
Si on veut obtenir des cellules endométriales, il faut faire un exerçant une traction douce sur le col pour réduire son anté-
prélèvement électif dans la cavité utérine. Des instruments version. L'introduction se fait tout à fait comme une hystéro-
variés ont été proposés pour faire ce prélèvement : écouvillon, métrie. On repousse ensuite la tige centrale, ce qui autorise
éponge, spatule plastique, brosse. Un des plus utilisés l'écartement des palettes dans la cavité (fig. 2.21).

Figure 2.20. L'endocyte de J e a n Cohen.
p r é l è v e m e n t cytologique e n d o - u t é r i n .
On effectue quelques mouvements de rotation, qui permet-
tent le grattage de la muqueuse, puis la tige est de nouveau
entrée dans le tube avant d'être retirée de l'utérus de façon à
ne pas le souiller par des celtiiles de l'endocol. Ensuite, les
palettes sont sorties de leur tube et le prélèvement étalé sur
une lame et fixé. Ce type de prélèvement ne peut être fait en
cas d'hémorragie, de pyométrie ou d'atrésie du col.
Les frottis vaginaux
Dirigés sur une lésion vaginale suspecte, ils peuvent être bien
sûr pratiqués, en particulier lorsqu'il existe une adénose vagi-
nale chez une jeune femme dont la mère a pris du diéthyl-
stilbestrol (Distilbène) pendant ta grossesse, ou par
prélèvement direct sur une lésion sous-urétrale ou vaginale
basse par exemple, qui peut être la métastase d'un cancer de
l'endomètre.
On grattera alors avec la spatule d'Ayre la lésion et on étalera
le produit de grattage sur une lame que l'on fixera.
Investigations en gynécologie 33
Les frottis vulvaires
Ils peuvent être utiles pour l'étude de lésions vulvaires dont
l'épithélium malpighien est ulcéré. Après nettoyage de la
lésion avec une compresse sèche, on préférera la technique
de l'empreinte qui consiste à appliquer la lame de verre direc-
tement au contact de la lésion puis à la fixer. On pourra ainsi
distinguer une lésion néoplasique d'une lésion bénigne :
herpès, granulome inguinal, mycose ou surtout syphilis par
l'examen de la sécrétion à l'ultramicroscope.
Enfin, il faudra savoir rechercher des oxyures par prélève-
ment des œufs à l'aide d'un scotch ou examiner un poil à la
recherche d'un phtyrius inguinatis visible très facilement au
microscope.
La ponction du Douglas
C'est un geste facile à faire en consultation. Il a pour but de
recueillir du liquide péritonéal. Ce type de prélèvement peut
être utile dans le diagnostic d'un hémopéritoine.
La malade est mise en position gynécologique, le spéculum
bloquant la lèvre postérieure sous sa valve antérieure de façon
à bien exposer le cul-de-sac postérieur. S'il n'y a plus d'utérus,
il faut piquer un peu en arrière de la cicatrice vaginale.
On ponctionnera à 15 mm de l'insertion cervicale du vagin et
on fera pénétrer l'aiguille (recouverte d'un cathelon en plasti-
que] dans un plan horizontal sur 1 ou 2 cm (fig. 2.22].
Figure 2.22. P r é l è v e m e n t de liquide p é r i t o n é a l par ponc-
tion du Douglas.
On retirera alors l'aiguille de son mandrin en plastique et on
verra le liquide monter par capillarité dans ce mandrin. Si
cette ascension ne se produit pas, il faut retirer doucement le
cathéter plastique jusqu'à obtenirdu liquide. Si le cathéter est
plein, on l'enverra tel quel au laboratoire de cytologie. Si on n'a
que quelques gouttes, il faudra savoir les étaler sur une lame
et les fixer.
Les prélèvements cytologiques du sein
Ils sont également très importants.
Le prélèvement des écoulements du mamelon sera fait
directement. Il faut essuyer les premières gouttes et prélever
sur les suivantes en évitant de toucher le mamelon. On appro-
 36 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
che la lame et on l'étalé en donnant à cette dernière un mouve-
ment de translation sur le mamelon. Elle est fixée et adressée
en anatomopathologie.
Devant un Paget du mamelon, on peut également faire une
empreinte avec une lame qui sera frottée sur la lésion
eczématiforme.
La ponction cytologique du sein est un geste simple de
consultation, pratiquement indolore. Le matériel nécessaire
est constitué par une seringue en verre de 10 à 20 cc, une
aiguille de diamètre de 7 à 9 dixièmes, de 40 mm de long.
Après avoir désinfecté la peau, on maintient entre l'index et le
médius la tuméfaction, et on introduit l'aiguille d'un coup sec
dans le sein. Celle-ci en place, on aspire en imprimant au
piston des mouvements de va-et-vient (fig. 2.23 et 2.24). Cette
aspiration est facile s'il existe du liquide, elle doit être prolon-
gée pendant une minute s'il s'agit d'une tumeur pleine. Avant
de retirer l'aiguille, on laissera revenir le piston sur lui-même
de façon à ne pas faire passer le produit de ponction dans le
corps de la seringue, d'où on ne pourrait le retirer. Le piston
étant revenu sur lui-même, on retire l'aiguille puis on sépare
l'aiguille de la seringue. On remplit la seringue d'air et on
projette sur la lame le produit aspiré.
Figure 2.23. Ponction d'un nodule m a m m a i r e avec une
seringue. R e m a r q u e z les m o u v e m e n t s de v a - e t - v i e n t de la
s e r i n g u e (d'après Zadjela).
Figure 2 . 2 4 . Ponction d'un nodule m a m m a i r e (photo
Zadjela).
Si la tumeur est solide tout le produit de la ponction est situé
dans l'aiguille, rien ne doit se trouver dans le corps de la
seringue. L'étalement se fera comme un étalement hémato-
logique. Si la ponction a ramené du liquide, celui-ci sera
envoyé directement au laboratoire. La ponction n'est pas
fiable s'il n'y a pas de tumeur palpable ou si l'image mammo-
graphique se résume à un foyer de microcalcification.
Le lieu de ponction sera comprimé immédiatement par le
médecin ou la malade de façon à éviter un hématome, la
patiente souvent un peu émue ne comprimant pas assez
d'elle-même.
• Les prélèvements anatomo-pathologiques
Le bistournage d'un polype du col
Geste de consultation très simple qui consiste, après avoir
désinfecté le col, à prendre le polype qui apparaît à l'orifice
cervical entre les deux mors d'une pince longuette et à tour-
ner cette dernière sur elle-même, de façon à tordre le pédi-
cule du polype, ce qui permet de le séparer de son insertion et
en même temps d'en faire l'hémostase. Le polype sera mis
dans une solution de Bouin alcoolique et envoyé à l'anatomo-
pathologiste. Il ne faudra pas oublier que ce polype ne peut
être qu'un polype sentinelle et ne peut pas être la cause du
saignement qu'il faudra savoir rechercher plus haut, en parti-
culier dans l'endomètre.
La biopsie du col
Lorsqu'il existe une lésion néoplasique évidente du col, dure,
friable, saignant au moindre contact, il est aisé d'en faire la
biopsie, le prélèvement devant être fait en pleine tumeur.
Lorsqu'il n'y a pas de lésion évidente visible, c'est tout le
problème de la biopsie dirigée par colposcopie qui sera revu
au chapitre 7.
La biopsie de l'endomètre
Elle ne mérite qu'imparfaitement le nom de biopsie dans le
sens où elle n'est pas un prélèvement électif au niveau d'une
région reconnue suspecte et parfaitement localisée. C'est un
prélèvement partiel qui n'a donc d'intérêt que dans la mesure
où il s'adresse à une pathologie ou à un état de l'endomètre
supposé être assez étendu pour que la biopsie ait un minimum
de chance de recueillir un échantillon significatif.
En France, elle est faite par la canule de Novak. Après avoir
nettoyé le col et pris celui-ci par une pince de Pozzi, la canule
de Novak est introduite dans l'orifice cervical et dans la
cavité.
On la ramène en retirant un fragment d'endomètre à l'inté-
rieur de la fenêtre dentelée. On peut aussi, comme dans la
technique originale, créer une dépression dans ta sonde avec
une seringue pour aspirer l'échantillon d'endomètre plus
important. Si l'introduction de la canule est facile, on peut
renouveler l'intervention deux ou trois fois afin de prélever
des lambeaux d'endomètre à plusieurs niveaux. Une bonne
manœuvre consiste avec la main abdominale à appuyer sur
l'utérus pour plaquer la paroi utérine antérieure contre la
canule, tandis que celle-ci est retirée, ce qui assure un
meilleur « rabotage » de la muqueuse corporéale. Actuelle-
ment, on utilise souvent un matériel à usage unique en polyé-
thylène semi-rigide : ta pipelle de Cornier (fig. 2.25a à c). Cette
biopsie peut être utile pour apprécier un trouble fonctionnel
de l'endomètre, il sera alors fait habituellement en deuxième
moitié de cycle et interprété en fonction de la date des règles,
et surtout en fonction de celle des règles suivantes qui seules
permettront de savoir si la biopsie a été faite moins de dix
jours avant les règles.
Elle est utilisée pour l'appréciation d'un état inflammatoire
chronique, en particulier la tuberculose, deux fragments
peuvent être adressés l'un en anatomopathologie, l'autre en
bactériologie pour culture.

Figure 2 . 2 5
b. Introduction de la pipelle de Cornier.
c. Extraction de la pipelle de C o r n i e r : on doit t r a v a i l l e r
avec les deux m a i n s (la main droite t i r e sur la c a n u l e et
la main gauche t i r e sur le piston en se d é p l a ç a n t deux fois
plus vite) (d'après J. B e r t r a n d ) .
Enfin, elle peut être intéressante pour faire le diagnostic d'un
cancer de l'endomètre. Seule une biopsie positive permet
d'affirmer le diagnostic, une biopsie négative impose bien sûr
la poursuite des investigations.
La biopsie des lésions vaginales
Elle sera faite avec une pince de biopsie de col. Il faudra
surveiller à ne pas trop ouvrir le spéculum pour que le vagin
ne soit pas trop tendu et ne puisse pas faire un pli dans la
pince.
La biopsie de vulve
C'est un examen rarement pratiqué par le médecin alors qu'il
^ est facile à faire en consultation et aussi simple qu'une biopsie
| de col et d'endomètre. Elle est très utile pour différencier une
'Ï lésion bénigne d'une lésion maligne. Sa technique est celle
| d'une biopsie cutanée comme le font les dermatologues.
« Une anesthésie locale est nécessaire, on utilise la xylocaïne à
"7 1 % avec une aiguille très fine sous-cutanée ou de la crème
< Emla. Par un point de piqûre unique, peu perceptible avec les
§ aiguilles fines à usage unique, on infiltre la zone où on veut
1 faire la biopsie, puis on fait un prélèvement en pleine zone
! suspecte avec un bistouri en découpant un petit lambeau
s losangique de peau. La fermeture est assurée par un fil de
§ vicryl, serti double 0 qui est en général suffisant pour assurer
© l'hémostase (fig. 2.26a).
Investigations en gynécologie 33
F i g u r e 2 . 2 6 a . Biopsie d'un nodule vulvaire. L'anesthésie
locale a été faite par injection au niveau des 3 points indi-
qués en pointillés.
Figure 2 . 2 6 b . Biopsie Punch pour la biopsie de la vulve.
Un instrument à usage unique, la biopsie Punch de 2 à A mm,
peut être utilisé (Laboratoire Stiefel, 34-38, rue Camille Pelle-
tier, 92 300 Levallois-Perret) (fig. 2.26b).
Tous les fragments destinés à l'anatomopathologie doivent
être fixés dès leur prélèvement, en général dans le Bouin
alcoolique. Ils sont adressés au laboratoire accompagnés
d'un mot d'explication quant au lieu de prélèvement et à l'af-
fection recherchée.
La biopsie d'un nodule du sein
Les microbiopsies de sein sont faites par le radiologue après
anesthésie locale. Elles permettent de prélever une carotte
de tissu d'un nodule palpable ou visible en échographie. Nous
le reverrons chapitre 17.
• La courbe thermique
C'est une méthode d'exploration gynécologique très précieuse
pour le praticien et peu coûteuse pour la Sécurité sociale, à
condition de bien expliquer à la femme comment prendre sa
température et réaliser la courbe.
Le matériel
- il faut bien sûr un thermomètre médical rectal ;
- mais surtout une feuille de température adaptée compor-
tant un trait horizontal par dixième de degré, et un trait
38 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

vertical par jour, dont l'échelle va de 36,3 à 37,5 ou 38°, type
agenda gynothermique (Jino) et non une feuille de tempéra-
ture ordinaire dont l'échelle est trop petite.
La réalisation de la courbe
La température rectale doit être prise au réveil avant le lever
et si possible à la même heure.
La température devra être portée sur la feuille en mettant le
premier jour du cycle (1er jour des règles) à gauche et en chan-
geant de feuille à chaque cycle, afin que, s'il y a un décalage,
celui-ci se trouve au milieu de la feuille. Les règles seront
figurées par un rectangle proportionnel à leur abondance. Les
dates du mois seront portées en haut du graphique.
Les saignements (S), les douleurs (D), les pertes glaireuses (G),
les indispositions ou maladies (I), les réveils différents (0), les
médicaments (M) seront indiqués par un signe conventionnel.
Ces détails doivent être bien expliqués à la patiente avec un
modèle ¡fig. 2.27).
Quels renseignements tirer de la lecture de la courbe
thermique?
Le décalage thermique et le plateau seront facilement repé-
rés en cachant avec une feuille de papier la partie la plus
basse de la courbe.
- Ils signent l'existence d'un corps jaune et théoriquement
l'ovulation.
- Ils sont dus à l'effet de la progestérone sur le centre de
régulation de la température basale. Le plateau a normale-
ment une durée fixe de U jours. Un plateau court inférieur
à H jours signe un corps jaune insuffisant.
Un plateau absent ou une courbe plate montre l'absence
d'ovulation.
- L'importance du décalage ou son niveau au-dessous ou au-
dessus de 37° n'a pas d'importance.
- La prolongation du plateau au-delà de 16 jours signe le plus
souvent la grossesse.
- Les rapports situés après 2 jours de plateau ne sont en
principe pas fécondants, nous le reverrons.
Le point bas
C'est le dernier point de la phase d'hypothermie avant le déca-
lage, il indique le moment de l'ovulation. Il varie dans le cycle,
c'est à ce moment-là qu'il faut :
- examiner la glaire;
- faire un test de Huhner;
- avoir un rapport si on souhaite une grossesse.
Le médecin doit donc essayer de repérer sur deux ou trois
courbes :
- le point bas;
- la durée de la phase folliculinique et hypothermique ;
- la durée de la phase progestative, hyperthermique.
Qu'est-ce qui peut perturber la courbe thermique?
La courbe thermique peut être perturbée par :
- une maladie intercurrente provoquant une ascension ther-
mique (grippe, angine, incident dentaire ou autre) ;
- la prise de médicaments et en particulier de progestérone
(ou de ses dérivés), de norstéroïde, d'hormones thyroïdien-
nes, à doses excessives;
- le non-respect des règles de prise par une patiente peu
docile;
- le travail de nuit, les horaires irréguliers.

Figure 2 . 2 7 ' Jour du mois

a. C o u r b e t h e r m i q u e lOi^/M
normale. au: <? 3«
b. C o u r b e t h e r m i q u e
avec p l a t e a u c o u r t .
c. C o u r b e t h e r m i q u e a

plate.

* Jour du mois
du:
au:
 Investigations en gynécologie 33

Intérêt de la courbe thermique pour le praticien

Elle permet :
- la détection de la date probable de l'ovulation (point bas) ;
- la détection des cycles anovulatoires (pas de décalage) ;
- l'étude des cycles courts :
• à phase folliculinique courte et plateau thermique de
longueur normale,
• à phase progestative courte (plateau thermique court) ;
- l'étude des cycles longs;
•soit à décalage thermique retardé mais à plateau
normal : il s'agit de bradyménorrhées sans signification
pathologique, F i g u r e 2 . 2 8 . Colposcopie : z o n e de r e m a n i e m e n t a t y p i q u e
• soit sans décalage thermique et pathologique ; bien visible sur la l è v r e s u p é r i e u r e . Les c o n t o u r s sont
a s s e z nets (photo : G. Body).
- le diagnostic précoce de la grossesse par la persistance du
plateau thermique au-delà du 16e jour;
- le diagnostic précoce de ta menace d'avortement s'il appa-
raît une chute de la température dans les 12 premières
semaines de la grossesse ;
- l'étude des aménorrhées non gravidiques :
• avec décalage thermique : d'origine utérine évoquant une
synéchie [cf. chapitre 23),
• sans décalage thermique : d'origine ovarienne ou
sus-ovarienne;
- l'étude des métrorragies de la jeune fille par absence
d'ovulation;
- la prescription à la bonne date des dosages hormonaux
de progestérone en cas de stérilité : ils seront faits 6 jours
après la montée thermique ;
- l'espacement des naissances qui peut être fait en utilisant
cette technique [cf. chapitre 29). Figure 2.29. Colposcopie : m ê m e i m a g e que sur la
f i g u r e 2 . 2 8 , a p r è s test de S c h i l l e r au Lugol qui fait a p p a -
r a î t r e d ' a u t r e s zones iodonégatives sur la l è v r e s u p é -
r i e u r e (photo : G. Body).
• Les explorations gynécologiques
spécialisées
• La colposcopie
C'est l'examen du col après mise en place du spéculum, grâce • L'échographie (fig ure 2.30)
à un appareil optique grossissant 10 à 20 fois, et après badi- C'est la technique d'imagerie la plus utilisée en gynécologie,
geonnage du col à l'acide acétique à 3 % puis au Lugol. Il y a non agressive, utilisable pendant la grossesse, elle permet
deux Lugol, le faible, qui comprend : iode 1 g, iodure de potas- d'étudier l'utérus, les ovaires, le cul-de-sac de Douglas, le
sium 2 g, eau QSP/100 g, et leLùgol fort à 5 % : iode 5 g, iodure vagin. Le généraliste se doit d'en connaître les indications
de potassium 10 g, QSP/100 g; la solution est à conserver mais aussi les pièges.
dans un flacon en verre fumé. Elle peut être réalisée par voie abdominale vessie pleine ou
Elle permet de mieux voir l'épithélium pavimenteux et cylin- par voie vaginale vessie vide. L'image est alors de meilleure
drique, la zone de jonction entre ces deux revêtements, la qualité pour l'examen de l'utérus (étude de l'endomètre, de
vascularisation et la structure du conjonctif sous-jacent. myomes sous-muqueux, extension d'un néo de l'endomètre)
La colposcopie permet de repérer sur le col : mais aussi pour la surveillance de l'ovulation.
- des lésions bénignes: polype, papillome endométriose, Elle peut être complétée par l'étude des flux au Doppler
condylomes; couleur qui renseigne sur la vascularisation des structures
- des lésions atypiques : leucoplasies, mosaïques, zones observées ou par l'injection de sérum physiologique dans
ponctuées, zones blanches ou rouges (fig. 2.28 et 2.29), les l'utérus ou sonohystérographie. La prescription d'une écho-
dysplasies de haut ou de bas grade (CIN III et CIN I ou II) ; graphie en gynécologie doit obligatoirement s'accompagner
- des cancers invasifs. de renseignements cliniques : antécédents pelviens, date des
Elle permet de diriger la biopsie sur la zone la plus suspecte dernières règles, diagnostics recherchés. L'échographiste
en cas de frottis pathologique, si la zone de jonction est visible. rendra un résultat d'autant plus fiable qu'on lui aura expliqué
Elle ne permet pas de voir les lésions situées dans l'endocol. ce que l'on cherche.
 40 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

• • • Exploration échographique du pelvis

UTERUS 77? Sj

• 008 +18.2

Figure 2 . 3 0 (suite page suivante)

a. Echographie voie a b d o m i n a l e : coupe t r a n s v e r s a l e de l ' u t é r u s .
b. Echographie voie a b d o m i n a l e : u t é r u s coupe l o n g i t u d i n a l e avec g r o s s e s s e d é b u t a n t e .
c. Echographie voie v a g i n a l : u t é r u s coupe t r a n s v e r s a l e .
d. Échographie voie v a g i n a l : coupe u t é r u s en long.
e. E x a m e n du col à J U avec de la g l a i r e c e r v i c a l e .
f. E x a m e n du vagin.
g. Échographie plus D o p p l e r v a s c u l a r i s a t i o n u t é r i n e .
h. Échographie, é t u d e de l ' e n d o m è t r e J 2.
i. E n d o m è t r e J 13.
 Investigations en gynécologie 33

Exploration échographique du pelvis

F i g u r e 2 . 3 0 (suite)
j. E n d o m è t r e J 22.
k. G r o s s e s s e à 5 SA
l. G r o s s e s s e à 7 SA.
m . Ovaire G n o r m a l .
n. Ovaire p o l y k y s t i q u e .
o. Ovaire à J 8 avec un folicule dominant
p. Ovaire avec un f o l l i c u l e m a t u r e et un
cumulus oophorus.
q. C o r p s j a u n e ,
r. H y d r o s a l p i n x
s. S o n o h y s t é r o g r a p h g i e .
 42 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
L'appareil génital normal
Il est étudié sur des coupes longitudinales et transversales
exécutées tous les centimètres pour explorer le pelvis. On
observe :
L'utérus dont les dimensions sont rapportées dans le
tableau 2.1. Il est ovoïde sur les coupes transversales; en
massue sur les coupes longitudinales. L'épaisseur du myomè-
tre (2 à 3 cm) est homogène, faiblement échogène. La cavité
virtuelle à l'état physiologique se traduit par un trait fin central
échogène correspondant à l'accolement des deux faces de
l'utérus appelé ligne de vacuité.
Tableau 2.1. Taille moyenne de l'utérus au cours de la vie.
Diamètre Diamètre
Âge Longueur antéro-postérieur transverse
ou epaisseur ou largeur
1 à 12 ans 2,8 cm 0,8 cm 0,8 cm
Année de la puberté 5 cm 2 cm 2,5 cm
Activité génitale :
Nullipare 6,5 cm 3 cm í cm
Multipare 8 cm 4 cm 6 cm
Ménopause 6,5 à 3,5 cm 2,5 à 1,8 cm 3,5 à 2 cm
L'endomètre est situé entre la ligne de vacuité et le myomètre.
Il est à peine visible dans la première semaine du cycle, puis il
apparaît sous la forme d'une bande moins échogène que le
myomètre dont l'épaisseur croît jusqu'à l'ovulation. L'épais-
seur de l'endomètre (mesure des deux feuillet endométriaux)
est d e 4 à 8 mm en phase proliférative, de 10 mm lors de l'ovu-
lation, de M à 18 mm en phase secrétoire. Elle est inférieure à
k mm après la ménopause (fig. 2.30 h à 2.30 j).
Les ovaires sont le plus souvent latéro-utérins ovoïdes à
grand axe oblique en bas et en dedans. Ils font 25 à 30 mm de
long, en largeur et en épaisseur de 12 à 18 mm. Ils ne sont pas
visibles avant l'âge de 2 ans. Ils apparaissent entre l'âge de 2
à 12 ans. Ils diminuent de taille tardivement après la méno-
pause (au-delà de 5 ans après les dernières règles) et ne
doivent pas dépasser à cet âge 20 x 10 x 10 mm.
Au cours du cycle normal, il apparaît des follicules. Le folli-
cule dominant est identifié 4- à 5 jours avant l'ovulation, il
mesure 10 à 12 mm. Sa croissance est de 2 mm par jour
jusqu'à l'ovulation où il atteint 20 à 25 mm. On peut parfois
observer des échos intrafolliculaires qui correspondent peut-
être au cumulus oophorus (fig. 2.30p).
En période postovulatoire, une lame liquidienne apparaît dans
le cul-de-sac de Douglas et le corps jaune peut apparaître
sous trois aspects :
- disparition complète du follicule, seule preuve de l'ovula-
tion, remplacé 2 à 3 jours plus tard soit par une petite image
ronde de 10 mm, soit par un kyste du corps jaune;
- affaissement progressif du follicule qui se remplit au fur et
à mesure d'échos;
- le follicule peut garder un aspect tonique mais se remplir
d'échos immédiatement après l'ascension thermique.
Ces deux derniers aspects ne seraient pas forcément physio-
logiques, car ils se voient en l'absence de rupture folliculaire
(LUF syndrome).
Les estroprogestatifs à 50 y mettent les ovaires au repos. Il n'y
a pas de follicules visibles.
Les estroprogestatifs à 15, 20 ou 30 yet les microprogestatifs
ne bloquent pas complètement le cycle ovarien mais le pertur-
bent ; sous ces thérapeutiques, les ovaires sont fréquemment
polykystiques. Il est même possible sous microprogestatifs
de voir se développer des kystes fonctionnels de grande taille
(5 cm ou plus) ; dans l'immense majorité des cas, ces « kystes »
« kystes » disparaîtront sous traitement médical.
Ce terme de kyste est mal compris des patientes qui pensent
«cancer» ou intervention. Il faut donc bien expliquer le côté
fonctionnel de ces images et préférer le terme de follicule à
celui de kystes.
Les trompes ne sont en général pas visibles à l'état normal en
raison de leur petit calibre. Si elles sont pathologiques (salpin-
gite, GEU) ou oblitérées et remplies de liquide (hydrosalpinx)
elles peuvent être visibles.
La pathologie utérine
Les fibromes, moins échogènes que le myomètre, à contours
nets, sont faciles à voir et à mesurer, surtout s'ils sont sous-
séreux et antérieurs. Les fibromes sous-muqueux sont mieux
vus en échographie vaginale ou en sonohystérographie. La
vascularisation du fibrome ou sa nécrobiose peut être préci-
sée par le Doppler couleur.
L'hyperplasie de l'endomètre se traduit par un très net épais-
sissement de la zone endométriale.
L'hématométrie, la pyométrie peuvent être évoquées devant un
gros utérus dont la ligne de vacuité a disparu, remplacée par
une zone hypo-échogène.
L'atrophie de l'endomètre est affirmée par la mesure de l'épais-
seur de l'endomètre inférieure à 4 mm.
L'adénomyose, les malformations (utérus bicorne, cloisonné),
les synéchies sont parfois visibles en échographie.
Les grossesses intra-utérines
Elles seront affirmées devant la présence d'un sac intra-
utérin entouré d'un anneau trophoblastique typique avec un
embryon intra-ovulaire dès 6 semaines d'aménorrhée et un
taux d'HCG > 2 000 UI/mL, il faudra cependant se méfier des
pseudo-sacs réalisés par la caduque en cas de GEU.
En échographie vaginale, le sac gestationnel intra-utérin peut
être visible à partir de 4 semaines et 2 ou 3 jours (2 à 3 mm) et
pour un taux d'HCG > 1 000 UI/mL. À 5 semaines, le sac gesta-
tionnel mesure 5 à 6 mm (fig. 2.30k et l).
Les stérilets
Ils sont faciles à voir dans l'utérus s'ils contiennent du cuivre.
On peut en préciser la position par rapport au col : il est bien
en place si la distance entre la branche horizontale du T et la
muqueuse endo-utérine est au contact. Le Miréna qui ne
contient pas de cuivre est plus difficile à voir.
La pathologie ovarienne
Nous avons vu qu'un follicule peut faire 20 à 25 mm de diamè-
tre, il peut exister des follicules géants de plus de 60 mm qui
persistent après les règles.

Un kyste fonctionnel est caractérisé par une image de diamè-
tre inférieur à 6 cm, des parois minces, uniloculaire, l'absence
de visualisation de végétations intrakystiques ou solide.
Un kyste organique est caractérisé par une image d'un diamètre
supérieur à 6 cm des parois épaisses, multiloculaire, la visuali-
sation de parties solides ou de végétations intrakystiques.
La malignité est évoquée s'il y a plusieurs végétations intra-
ou extrakystiques, une composante solide importante, une
ascite.
Le Doppler couleur peut contribuer à distinguer le bénin du
malin. Une vascularisation périphérique, un index de résis-
tance élevée sont en faveur d'une lésion bénigne. Une vascu-
larisation centrale avec un index de résistance bas est en
faveur de la malignité.
La pathologie organique peut être appréciée en échographie,
qu'il s'agisse de kystes séreux, mucoïdes, endométrioïdes,
dermoïdes ou de cancer. Cependant aucun signe échographi-
que n'est formel, un kyste paraissant banal pouvant être un
cancer sur le plan anatomopathologique, inversement une
lésion suspecte en échographie pouvant être bénigne. C'est
dire la nécessité de l'examen histologique de toutes les lésions
ovariennes organiques opérées.
Enfin la mesure du volume ovarien est corrélée au nombre de
follicules et permet chez la femme infertile d'appréhender la
réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules recru-
tés et d'ovocytes matures après stimulation.
La pathologie tubaire
On peut voir en échographie un hydrosalpinx (fig. 2.30r], une
grossesse extra-utérine parfois avec un embryon au tube
cardiaque actif. Cependant, si la GEU est petite, on ne la voit
pas. Un examen échographique normal n'élimine pas le
diagnostic.
Les épanchements péritonéaux
Physiologiquement, il peut exister un épanchement séreux
dans le Douglas de quelques cm 3 à quelques dizaines de cm 3 .
Cet épanchement est fréquent en période ovulatoire mais ce
même épanchement peut prendre de la valeur dans le contexte
d'une suspicion de GEU, d'infection pelvienne ou de cancer.
Les indications de l'échographie en gynécologie
Elle sont multiples :
- recherche d'une grossesse intfb- ou extra-utérine;
- recherche de l'étiologie de douleurs pelviennes (endomé-
triose, torsion d'annexe, nécrobiose d'un fibrome) ;
- recherche de l'étiologie de méno- et/ou métrorragies par
l'étude de l'endomètre et du myomètre des annexes ;
- recherche de l'étiologie et de la nature bénigne ou maligne
d'une masse pelvienne;
- examen pelvien difficile chez une femme vierge, obèse ou
pusillanime;
- étude de la réserve ovarienne et surveillance d'un traite-
ment inducteur de l'ovulation.
Erreurs, pièges et limites de l'échographie
Le généraliste doit les avoir bien présents à l'esprit pour inter-
préter correctement les données de l'examen :
Investigations en gynécologie 33
- l'échographiste doit être compétent et avoir un matériel
adapté à l'étude demandée ;
- la prescription du médecin doit être précise et assortie de
considérations diagnostiques : suspicion de GEU, masse
annexielle droite, fibrome en nécrobiose, recherche de
lésion intra-utérine, etc. ;
- il ne faut pas poserà l'échographiste une question à laquelle
il ne peut répondre, par exemple sur la nature bénigne ou
maligne d'une tumeur ovarienne, alors que la nature de la
lésion ne peut être précisée que par l'histologiste ;
- enfin, le généraliste se doit d'interpréter les informations
échographiques dans le contexte clinique et en intégrant les
résultats des autres examens complémentaires : la même
image échographique peut être en faveur d'une GEU ou
d'une fausse couche selon le résultat des HCG.
L'échographie, comme tout examen complémentaire, doit
servir d'appoint à la clinique, et être interprétée dans son
contexte. Bien des erreurs attribuées à cet examen qui a
profondément bouleversé notre pratique gynécologique et
obstétricale viennent en fait de son interprétation erronée.
La sonohystérographie (fig 2.30s)
Combinant échographie et instillation d'un liquide dans la
cavité utérine et les trompes, elle associe les avantages de
l'échographie et de l'hystérographie en permettant un bon
examen de l'utérus (étude de la cavité et des parois), mais
aussi des trompes et des ovaires (Kim et al., 1998). Le taux
d'échec par sténose du col est de 3 %. Elle permet de bien
faire les diagnostics des lésions intra-utérines : polypes,
fibromes, hyperplasie, synéchie, cancer. Elle permet d'éviter
25 % des hystéroscopies si elle montre une atrophie avec une
cavité vide chez une femme qui a des ménométrorragies.
• L'hystéro-salpingographie
C'est un examen radiotogique qui permet la visualisation du
canal endocervical, de la cavité utérine, des trompes, par l'in-
jection par voie intracervicale d'un produit radio-opaque sous
faible pression.
Les précautions à prendre avant de demander une
hystérographie
Avoir éliminé une grossesse
C'est-à-dire :
- être dans les 10 premiers jours du cycle;
- avoir une courbe de température plate ou un dosage d'HCG
négatif.
Avoir éliminé une infection
- ancienne (antécédents de salpingite) ;
- actuelle (leucorrhée, glaire purulente) voir NFS, CRP et VS
normale;
- en mettant éventuellement votre malade aux antibiotiques
par voies locale et générale.
Être sûr que cet examen est utile, c'est-à-dire avoir éliminé
par l'examen clinique une lésion évidente du vagin, de l'exocol,
de l'urètre, du rectum.
 44 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

Pourquoi demander une hystérographie?

L'hystérographie est un examen moins utilisé actuellement du
fait de la bonne qualité des images échographiques et de la
facilité des hystéroscopies diagnostiques. Elle reste utile
dans :
- l'étude des stérilités pour la recherche d'une lésion utérine
(malformation, synéchie], d'une oblitération tubaire, d'une
affection tuberculeuse, d'une endométriose ;
- la recherche d'une adénomyose utérine mal vue en écho-
graphie ou par hystéroscopie.

Comment lire une hystérographie?

Le premier cliché à examiner est le cliché sans préparation,
c'est indispensable.
Il faut rechercher:
- des ganglions calcifiés le long des vaisseaux iliaques, le
plus souvent tuberculeux (fig. 2.31) ; F i g u r e 2 . 3 2 . H y s t é r o g r a p h i e : cliché sans p r é p a r a t i o n .
Calcifications c e n t r o p e l v i e n n e s évoquant des d e n t s
- des calcifications intrapelviennes en forme de dents (kyste s i t u é e s dans un k y s t e d e r m o ï d e de l'ovaire.
dermoide) (fig. 2.32), arrondies ou circulaires évoquant
un fibrome calcifié (fig. 2.33), une lithiase sur le trajet des
uretères, un corps étranger, en particulier un stérilet.
Regardez aussi le squelette : une métastase osseuse peut être
visible mais aussi une anomalie de la sacro-iliaque, de la char-
nière lombo-sacrée, des coxo-fémorales expliquant les douleurs
de votre patiente ou signant une origine tuberculeuse.

Sur le premier cliché de remplissage

On verra le fond utérin à bord supérieur à peu près rectiligne,
parfois une image triangulaire totale.

Sur le deuxième cliché

Le remplissage de la cavité est total.
La cavité corporéale est triangulaire avec : F i g u r e 2 . 3 3 . H y s t é r o g r a p h i e : cliché s a n s p r é p a r a t i o n .
- une base qui correspond au fond utérin (30 à 35 mm) ; Calcifications c e n t r o p e l v i e n n e s é v o q u a n t un f i b r o m e
calcifié.

- un sommet situé à l'orifice supérieur de l'isthme. Ses bords

sont concaves en dehors ;
- deux cornes dont les bords sont branchés, à angles très
ouverts sur le fond (fig. 2.34).
L'isthme se dessine comme un long défilé de 10 mm de long
sur 3 à 4 de large. Il est limité à sa partie supérieure par un
léger rétrécissement à l'ouverture de l'entonnoir sus-isthmi-
que et à sa partie inférieure par un second rétrécissement qui
correspond à l'orifice interne du col. Le col utérin s'opacifie en
dernier et a une forme en fuseau dont l'orifice externe est
facile à repérer grâce à la situation des pinces ou de la
canule.

Le troisième cliché à regarder est le cliché de profil

(fig. 2.35)
Il montre bien la cavité utérine fusiforme, le défilé de l'isthme
et le col.
Figure 2.31. H y s t é r o g r a p h i e : cliché sans p r é p a r a t i o n . On remarque que :
R e m a r q u e z l e s ganglions calcifiés situés le long des - l'isthme et le corps font avec le col un angle de 120° ouvert
v a i s s e a u x iliaques p r i m i t i f s et évoquant une t u b e r c u l o s e .
en avant;

Figure 2 . 3 4 . H y s t é r o g r a p h i e n o r m a l e : cliché de r e m p l i s -
sage. On voit bien la cavité e n d o c e r v i c a l e , l ' i s t h m e situé
e n t r e les 2 flèches, la cavité u t é r i n e t r i a n g u l a i r e . La
longueur de la cavité u t é r i n e est d'environ 2 fois celle de
la cavité cervicale.
Figure 2.35. H y s t é r o g r a p h i e n o r m a l e : cliché de profil.
L'orifice i n t e r n e a n a t o m i q u e (OIA) est situé plus haut que
l'orifice i n t e r n e histologique I 0 I H ) .
- le fond utérin est situé au-dessous de la ligne, joignant le
promontoire au bord supérieur-du pubis;
- l'orifice externe affleure une ligne unissant l'extrémité du
sacrum au bord supérieur de la symphyse.
fQJ
•s Le quatrième cliché en évacuation
1 C'est celui qui expose le mieux la totalité des ombres tubaires,
| cependant l'analyse des cinq clichés est nécessaire pour l'ap-
J, prédation exacte des trompes.
^ Le départ de la trompe est marqué par une petite dilatation
a triangulaire comparable à l'image du sphincter pylorique,
2 due à la différence d'épaisseur entre l'endomètre et l'épithé-
| lium tubaire. La portion interstitielle de la trompe est celle
¡2 qui chemine dans le myomètre. Elle est fine (0,3 mm] et
I longue de 1 cm environ. L'isthme tubaire mesure 2 à 4 cm,
® faisant souvent un angle avec la précédente portion en se
Investigations en gynécologie 33
F i g u r e 2 . 3 6 . H y s t é r o g r a p h i e n o r m a l e : la t r o m p e . On voit
bien l ' i m a g e t r i a n g u l a i r e s i t u é e à l'origine de la t r o m p e ,
le s e g m e n t i s t h m i q u e é t r o i t et l ' a m p o u l e .
dirigeant en bas et en dehors. L'ampoule est beaucoup plus
large (5 à 8 mm), allant en s'agrandissant vers l'isthme. Des
plis longitudinaux de la muqueuse y dessinent des sillons
(fig. 2.36).
Le cinquième cliché tardif
Pris 15-20 min après l'injection en ayant fait marcher la
malade, il est fondamental pour l'étude de la perméabilité
tubaire. Le liquide de contraste doit diffuser de façon bilaté-
rale et symétrique dans le péritoine pelvien (fig. 2.37).
Une bonne interprétation de l'hystérographie suppose
donc :
- l'étude attentive de ces 5 clichés numérotés montrant l'as-
pect dynamique de l'examen;
- la comparaison de l'image avec le toucher vaginal de façon
à essayer de se représenter dans l'espace, l'intérieur des
cavités génitales par la radio et l'extérieur par le toucher
vaginal.
Les défauts d'une hystérographie
Ils doivent être reconnus avant l'interprétation, qu'il
s'agisse :
- de l'existence d'une fuite vaginale avec mauvais remplis-
sage de la cavité et non-visualisation des trompes ;
- de l'existence de bulles que l'on pourrait prendre à tort pour
un polype si elles n'étaient mobiles d'un cliché à l'autre ;
- d'une absence de traction sur le col, ce qui déroule
mal la cavité sur les clichés de face et donne des
superpositions;
- d'un remplissage trop important qui noie les images ou
favorise les passages vasculaires.
Les dangers de l'hystérographie
Ils ne sont pas nuls, qu'il s'agisse :
- de douleurs abdominales à calmer par des
antispasmodiques;
- d'hémorragies liées à la prise par la pince tire-col, à
tamponner;
- d'infections à type d'endométrite ou de salpingite (1/1 000) ;
- d'accidents d'intolérance à l'iode ;
- d'irradiation intempestive d'un œuf si on n'a pas respecté
la règle de la réalisation dans la première moitié du cycle.
 46 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
• L'I RM (fig. 2.38)
Jadis réservée à l'exploration de selle turcique pour recher-
cher un adénome hypophysaire, l'IRM voit ses indications se
développer en gynécologie en deuxième intension après
l'échographie.
L'IRM abdominale est l'examen de référence dans le bilan
préthérapeutique d'un cancer du col ou de l'endomètre [cf.
chapitres 7 et 9). Elle est utile dans le bilan d'une malforma-
tion génitale, d'une endométriose rectovaginale sévère [cf.
chapitres 15 et 16).
L'IRM des seins est utile dans l'évaluation des grosses tumeurs
du sein avant chimiothérapie néo-adjuvante pour aider au
diagnostic d'une récidive mammaire après traitement conser-
vateur d'un cancer du sein [cf. chapitre 19).
Figure 2.38. IRM d'un c a n c e r du col chez une f e m m e qui a
de gros f i b r o m e s .
• Le scanner
N'est pas très utilisés en gynécologie étant donné les excel-
lentes images fournies par l'échographie et maintenant l'IRM.
On peut cependant le prescrire en cancérologie gynécologi-
que pour le bilan d'une tumeur maligne de l'ovaire afin de
rechercher des ganglions lombo-aortiques et rechercher
l'extension d'une tumeur pelvienne.
• Le pet scan (tig. 2.39]
La tomographie d'émission de positon (TEP) au 18F fluoro
desoxyglucose s'apparente à une scintigraphie qui explore le
corps entier et serait réalisée à l'aide de glucose radio marqué.
Cet examen permet, par son approche métabolique, la mise
en évidence de l'augmentation du transport membranaire du
glucose et de l'activité enzymatique glycolytique des tumeurs
malignes, événement se produisant dès le stade le plus
précoce du développement tumoral avant même les modifica-
tions morphologiques tissulaires. La TEP-FDG peut ainsi
permettre de détecter un envahissement néoplasique de
structure apparaissant de taille normale en Tomo Densitomé-
trie (TDM) comme l'envahissement d'un ganglion de taille
centimétrique ou de caractériser des anomalies morphologi-
ques douteuses pour lesquelles l'imagerie classique ne peut
faire la différence entre cicatrice fibreuse post-thérapeutique
et récidive néoplasique. En gynécologie, cet examen peut être
utile pour rechercher une métastase de cancer du sein non
visible par d'autres imageries mais probable du fait de
marqueurs tumoraux en augmentation. Il en est de même
pour les récidives de cancer de l'ovaire ou de l'utérus soup-
çonnées par l'ascension des marqueurs mais non visibles par
les autres imageries. Cet examen peut aussi être proposé
pour le bilan préthérapeutique ou évaluer la maladie
Figure 2.39. Pet scan chez une f e m m e a y a n t un eu c a n c e r
de l ' e n d o m è t r e et suivie pour un gros ganglion l o m o -
a o r t i q u e m é t a s t a t i q u e (flèche). Elle a par a i l l e u r s un
c a n c e r du sein non visible e n m a m m o g r a p h i e .

résiduelle en fin de traitement d'un cancer du col ou de l'endo-
mètre (SOR, 2003],
L'hystéroscopie
C'est l'exploration endoscopique de la cavité utérine grâce à
une optique introduite dans l'orifice cervical. Elle peut se faire
sans anesthésie s'il s'agit d'une hystéroscopie exploratrice. Il
est nécessaire de faire une anesthésie en cas d'hystéroscopie
opératoire. La cavité est dilatée par l'injection de sérum
physiologique, s'il s'agit d'une hystéroscopie panoramique,
par du glycocolle pour des hystéroscopies opératoires, sinon
l'optique est au contact des parois utérines (hystéroscopie de
contact] (fig. 2.40).
I viide optique
lumière froide
Figure 2 . 4 0 . P r i n c i p e de l ' h y s t é r o s c o p i e .
Les principales indications de l'hystéroscopie sont :
- la recherche de la cause d'un saignement : polype, fibrome,
atrophie, hyperplasie, cancer;
- la recherche de la nature d'une image intra-utérine vue en
échographie ou à l'hystérographie;
- apprécier l'envahissement de l'endocol par un cancer de
l'endomètre;
- préciser la présence d'un stérilet dont le fil n'apparaît
plus;
- préciser la topographie d'une synéchie, d'une cloison pour
choisir la meilleure tactique opératoire.
L'hystéroscopie opératoire permet :
- la biopsie d'une lésion suspecte;
- l'ablation d'un stérilet;
- la résection d'une synéchie {cf. fig. 2.41, p. 36) d'une cloison
utérine;
- la résection d'un fibrome sous-muqueux, d'un polype, voire
de l'endomètre.
Les contre-indications de l'hystéroscopie sont :
- la grossesse; •*
- les infections génitales;
- les métrorragiesabondantes;
- les anomalies rendant le col inaccessible ou incathétérisable.
• La cœtioscopie (fig. 2.42 et 2.43, p. 36)
C'est l'exploration du pelvis et des organes génitaux grâce à
une optique introduite par une incision péri-ombilicale. Elle
nécessite une anesthésie générale avec intubation, un pneu-
mopéritoine et la mise en position de Trendelenburg. C'est
dire qu'il s'agit d'une exploration chirurgicale dont on doit
peser les indications. Elle ne doit être à aucun prix une solu-
tion de facilité du fait des renseignements précieux qu'elle
apporte.
Investigations en gynécologie 33
Le toucher vaginal et l'échographie moins dangereux, gardent
toute leur valeur!
Le matériel comporte :
- un insufflateur à C0 2 qui permet la réalisation et le maintien
du pneumopéritoine;
- une optique et une source de lumière froide ;
- une canule introduite dans le col utérin et permettant de
mobiliser l'utérus;
- une caméra et un moniteur de télévision permettant à l'opé-
rateur, à l'aide et aux panseuses de bien voir l'opération, d'y
participer avec efficacité, voire de l'enregistrer pour l'ensei-
gnement. L'apport des moniteurs de télévision a été décisif
dans le développement de la cœliochirurgie ;
- des instruments adaptés permettant différentes interven-
tions gynécologiques sans laparotomie.
Cette exploration permet de voir :
- l'utérus;
- les deux annexes;
- le péritoine pelvien et le ligament large dans son
ensemble;
- la région iléo-caeco-appendiculaire;
- en retournant l'appareil, le reste de la cavité abdominale
(foie, vésicule...).
Les principales indications peuvent être :
- diagnostiques:
• suspicion de grossesse extra-utérine non rompue,
• suspicion de salpingite aiguë,
• bilan d'une stérilité pour rechercher une lésion tubaire,
juger de son opérabilité,
• recherche de l etiologie d'une algie pelvienne (recherche
d'endométriose pelvienne, d'une déchirure du ligament
large),
• préciser l'état des ovaires dans une aménorrhée à FSH,
LH, élevées,
• contrôler le résultat d'une intervention tubaire
restauratrice;
- thérapeutiques:
• stérilisation,
• chirurgie de l'ovaire : kystectomie ou ovariectomie,
• chirurgie des trompes : fimbrioplastie, adhésiolyse,
salpingectomie,
• chirurgie de l'utérus : myomectomie, hystérectomie,
• chirurgie du prolapsus ou de l'incontinence d'urine,
• lymphadenectomie pelvienne ou lomboaortique dans le
cadre du traitement d'un cancer de l'utérus (col, endo-
mètre) et d'un cancer de l'ovaire.
Contre-indications
- les cardiopathies, les insuffisances respiratoires sévères,
les anomalies de la coagulation, l'obésité ;
- tous les cas où une indication opératoire est formelle,
hémopéritoine évident, masse abdominopelvienne volumi-
neuse, péritonite aiguë.
Des contre-indications relatives peuvent venir :
- des antécédents de laparotomie qui font courir le risque de
lésions digestives lors de l'introduction du trocart d'insuf-
flation ou de l'optique;
- de l'âge : femme très âgée posant des problèmes
anesthésiques.
48 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

• • • Histéroscopie, cœlioscopie et Laser

Fond utérin

synéchie

paroi postérieure

Figure 2.41. Hystéroscopie : synéchie c o r p o r é a l e p o s t - t r a u m a t i q u e .

Figure 2.42. Cœlioscopie a p p a r e i l génital n o r m a l . On Figure 2 . 4 3 . Cœlioscopie n o r m a l e . Aspect de l'ovaire

voit bien l'utérus, les ovaires, le c u l - d e - s a c de Douglas n o r m a l portant un kyste lutéal.
qui contient un peu de liquide et la face p o s t é r i e u r e du
ligament large.

* I • dBI» '

W f . m'' WÊËk 1 M

^ i l

Figure 2 . 4 4 . CIN III : aspect du col en colposcopie. Figure 2.45. Aspect du col a p r è s t r a i t e m e n t au laser.
 Investigations en gynécologie 33

Incidents et accidents - en pathologie vulvaire : la destruction des condylomes,

La mortalité n'est pas nulle. Elle est de l'ordre de 1 à 5 pour des dysplasies vulvaires ou leur résection ;
10 000; l'arrêt cardiaque pouvant provenir de l'anesthésie, du - au niveau de l'utérus : on peut utiliser le Laser Yag
pneumopéritoine, du Trendelenburg. pour détruire un fibrome sous-muqueux, ou faire une
Des complications sont possibles : hémorragie intrapérito- réduction endométriale. Le faisceau est couplé ici à une
néale, plaies intestinales, vasculaires, troubles du rythme hystéroscopie.
cardiaque imposant l'arrêt de l'exploration. Chiffrées à 1 à
2 %o pour les cœlioscopies exploratoires et 4 à 5 %o pour la
cœliochirurgie, elles montrent assez que ces explorations
• BIBLIOGRAPHIE
doivent être faites par des chirurgiens entraînés et que l'on
doit toujours prévenir la patiente d'une laparotomie possible. ACOG, Saline infusion sonohysterography. Gynecol, obstet., 2003, î02,
Ces précautions sont bien sûr indispensables pour ne pas 659-662.
faire courir un risque inutile à la malade, mais aussi utiles ARDAENS Y., GUÉRIN B., COQUEL P., Échographie en pratique gynécologie, Masson,
pour le médecin. En cas de complications, la femme ou sa 3 e édition, 2001.
BLANC B., POTTIER A., Imagerie médicale en gynécologie, Springer, Paris, 2000.
famille comprendra d'autant moins l'accident que l'indication
aura été portée à la légère et les risques non expliqués. BRUHAT M . A . , MANHÈS H., MAGE G., La cœlioscopie opératoire, MEDSI, P a r i s ,
1990.
DAVEY E„ BARRAT A „ IRWING L. Effect of study design and quality on unsatis-
• Le laser factory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus
conventional cervical cytology : a systematic review. Lancet, 2006,367,
L'émission laser llight amplification by stimulated émission of 122-132.
radiationl est une émission lumineuse qui possède trois DEVILLERS A., GARIN F., PRIGENT - LEJEUNE F., Intérêt du pet scan en cancérologie
caractéristiques : gynécologique. Misesàjourengynéco-obstétrique, CNGOF, Paris, 2005,
- le monochromatisme : tous les photons ont la même 183-197.
longueur d'onde; KIM A.H., MACKAY H., KELTZ M., Sonohysterographic screening before in vitro
- la cohérence spatiale et temporelle : tous les photons sont fertilization. Fertil. Steril., 1998,69,841-844.
en phase; MARSHETTA J., DESCAMPS P., La colposcopie, Masson, Paris, 2005.
- l'unidirectionalité : la source laser émet un pinceau lumi- M A R R E T H . , TRANQUART F., SAUGET S . , VINATIER L . , L A N S A C J . , Apport du Doppler
neux presque parfait. pour le diagnostic des tumeurs pelviennes. Mises à jour en gynéco-obstétri-
Ces caractéristiques expliquent leur intérêt médical : mani- que, CNGOF, Paris, 2005,197-225.
pulation facile permettant de délivrer une énergie considéra- NEZHAT C., SIEGLER A., NEZHAT F., Operative gynecologic laparoscopy. ME G r a w -
ble sur une surface tissulaire minime; le monochromatisme lll edit, New York, 2001.
entraîne une absorption tissulaire régulière et reproductible PARENT B., BARBOT J., Hystéroscopie chirugicale, Masson, Paris, 1998.
pour un laser donné. ROBERT Y., LAUNAYSP, MESDAGH P., IRM en Gynécologie J . Gynecol, obstet. Biol.
En gynécologie, on utilise le laser C0 2 qui permet une vapori- Reprod., 2002,31,417-439.
sation cellulaire et un effet de coupe mais a un faible effet de R O U A N E T J P . , F I L H A S T R E M . , M A R E S P., M A U B O N A . , Anatomie IRM du pelvis
coagulation, ou le Laser Yag qui a un pouvoir de destruction féminin, Sauramps, 2005.
faible mais un effet de coagulation important. La cicatrisation RUDIGOZ RC., Échographie Doppler en gynécologie, Masson, 2004.
après application du laser est remarquable par sa rapidité et Standards, Options et Recommandations 2003 pour l'utilisation de ta tomographie
sa qualité. par émission de positons au [I8F1-FDGITEP-FDGI dans les cancers du sein, de
Les indications du laser C0 2 sont : l'ovaire de l'utérus, 2006.
- destructions de lésions d'endométriose. Le faisceau laser SOUTOUL J.H., KAMINA P., Explorations fonctionnelles en gynécologie, Paris,
est introduit lors de la cœlioscopie opératoire ; Maloine, 1991.
- en pathologie du col: la destruction de condylomes, de TRISTANT H., BEN MUSSA M., Atlas d'hystérosalpingographie, Masson, Paris,
CIN I ou II, les conisations (fig. 2.44 et 2.45) ; 1981.
 Chapitre 3 Dosages biologiques
en gynécologie
Objectifs Expliquer le rôle de l'hypothalamus dans la sécrétion des hormones gonadotropes hypophysaires. C
Expliquer le rôle de l'hypothalamus dans la sécrétion de la prolactine C
Expliquer le rôle de FSH et de LH sur l'ovaire. B
Expliquer les effets de la prolactine sur l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. B
Prescrire et interpréter un dosage qualitatif ou quantitatif des HCG conformément aux références
médicales opposables. A
Prescrire les dosages suivants: B
- progestérone plasmatique chez la f e m m e n o r m a l e ;
- prolactine plasmatique chez la f e m m e n o r m a l e ;
- testostérone plasmatique chez la f e m m e n o r m a l e ;
- F S H - L H chez la f e m m e ménopausée.
Prescrire et interpréter les dosages des principaux m a r q u e u r s tumoraux en gynécologie. A

Plan du chapitre plus importante par rapport à la phase folliculaire. La proges-

Rappel physiologique
Les dosages hormonaux
Les marqueurs tumoraux
Nous voudrions dans ce chapitre faire l'inventaire des dosa-
ges biologiques actuellement disponibles dans la pratique
gynécologique et essayer de répondre aux trois questions
suivantes :
- Quels examens demander?
- Pourquoi les demander?
- Comment les interpréter?
Nous étudierons les dosages hormonaux puis les marqueurs
tumoraux.
• Rappel physiologique
• L'hypothalamus
et la fonction gonadotrope («9:3.11
Plusieurs groupes de neurones sécrètent la gonadolibérine,
ou FSH-LH-RH ou GnRH au'sein du noyau arqué ventro-
médian de l'hypothalamus antérieur (éminence médiane) et
du noyau supraoptique.
La sécrétion pulsatile du GnRH drainée par le système porte
hypothalamo-hypophysaire entraîne la sécrétion pulsatile par
l'hypophyse antérieure de FSH et LH destinées à faire mûrir
les follicules.
La fréquence et l'amplitude de la pulsatilité du GnRH varient
au cours du cycle. L'accélération de l'activité électrique du
centre d'automatisme du noyau arqué ventro-médian est
suivie d'un pic de GnRH toutes les 120 minutes en début de
phase folliculaire et toutes les 70 minutes environ en période
ovulatoire.
Pendant la phase lutéale la fréquence se ralentit avec un pic
toutes les 3 ou 4 heures, avec une libération de LH d'amplitude
térone est responsable de ce ralentissement.
39 Il existe une sensibilité particulière de l'éminence médiane à
44 l'estradiol circulant capable, à partir d'un certain seuil, d'aug-
51 menter brutalement la sécrétion de GnRH entraînant le pic
ovulatoire. C'est le feedback positif non spécifique du système
nerveux féminin.
Parallèlement, lors du pic ovulatoire, la sensibilité des cellu-
les gonadotropes est accrue par des taux croissant d'estradiol
et pour une même stimulation par GnRH, une réponse plus
importante des gonadotrophines FSH et surtout LH est obser-
vée (fig. 3.2).
Plus récemment des éléments sont venus compléter ces
données physiologiques, le système KÎSS-1-GPR54 qui active
les neurones sécrétant GnRH. GPR54 est un récepteur à
7 domaines transmembranaires exprimé dans l'hypothala-
mus et l'antéhypophyse. Un ligand naturel de ce récepteur est
un peptide de 54 acides aminés (la metastine produit de
clivage de la protéine codée par le gène suppresseur de
métastases KiSS-1. Les kisspeptins comprennent donc la
metastine (kisspeptin 54), la kisspeptin 14 et la kisspeptin 13
qui se lient toutes à GPR54. Les protéines KiSS sont capables
de stimuler FSH et LH, mais cette action est bloquée par un
antagoniste de la GnRH, suggérant que KiSS est un activateur
de la sécrétion de GnRH. Ce système pourrait jouer un rôle
dans l'initiation de la puberté. Une co-localisation des neuro-
nes à GnRH et du récepteur GPR54 a été observée chez les
rongeurs. L'expression hypothalamique de KiSS-1 est régulée
par tes stéroïdes sexuels chez les primates suggérant un rôle
de ce système dans le feedback négatif. Par exemple, chez la
souris, les neurones sécrétant KiSS sont situés dans les
noyaux arqué et périventriculaire antéroventral (AVPV) de
l'hypothalamus. La testostérone (par un récepteur des andro-
gènes) ou l'estradiol (par ERa) diminuent l'expression de
KiSS-1 au niveau du noyau arqué mais ont des effets opposés
dans l'AVPV. Toutefois, on sait que l'hypothalamus des
rongeurs est différent de celui des primates et de l'humain et
beaucoup reste à découvrir pour comprendre les mécanismes
de feedback dans notre espèce (fig. 3.1b).
 51 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE

F i g u r e 3.1a. R é g u l a t i o n
hypothalamo-hypophysaire.

Norépinéphrine

Hypothalamus

Noyau arqué
ventro médian

F i g u r e 3.1b. Le s y s t è m e
K Î S S 1 - G P R 5 4 qui active l e s n e u r o -
nes s é c r é t a n t GnRH. GPR 54
Récepteur
à 7 DTM

1
Testostérone
Œstradiol

Neurone KiSS1 du noyau arqué de l'hypothalamus

GPR 54 : récepteur couplé à une protéine G à 7
domaines t r a n s m e m b r a n a i r e s (7DTM)
L A
AR récepteur aux androgènes GnRH
ER récepteur de E2
Neurone sécrétant GnRH

Figure 3.2.
Évolution des t a u x de
FSH et LH d u r a n t le cycle
menstruel.
La zone h a c h u r é e r e p r é -
sente la distribution
des v a l e u r s au cours de
15 cycles n o r m a u x et la
ligne en trait plein indi-
que la v a l e u r m o y e n n e .
La FSH est e x p r i m é e
en m U I / m L du s t a n d a r d
MRC 6 8 / 3 9 et la LH en
m U I / m L du s t a n d a r d
MRC 6 8 / 4 0 (d'après
P. F r a n c h i m o n t ) .
Les stéroïdes ovariens sont synthétisés par les cellules des
follicules en croissance (cellules de la granulosa qui aromati-
sent les androgènes produits par la thèque interne stimulée
par LH, l'enzyme aromatase étant stimulée par FSH] (fig. 3.9).
En phase folliculaire, l'estradiol sécrété à des taux croissants
parle follicule dominant va rétrocontrôlerFSH qui va progres-
sivement s'abaisser, favorisant l'atrésie des autres follicules.
Lorsqu'un seuil est atteint, l'estradiol va déclencher le pic
ovulatoire de LH. La testostérone et la progestérone'freinent
l'hypothalamus puis l'hypophyse (feedback négatif).
• L'hypothalamus
et la sécrétion de prolactine
Par ailleurs, des peptides sont sécrétés par les cellules de la
granulosa et de la thèque interne pour moduler ou complé-
ter au niveau de l'ovaire l'action des gonadotrophines. Les
plus connus sont les inhibines qui freinent préférentielle-
ment FSH : l'inhibine B est sécrétée par les cellules de la
granulosa du follicule dominant et son taux circulant évolue
parallèlement à celui de l'estradiol en phase folliculaire et
en période ovulatoire ; l'inhibine A est sécrétée par les cellu-
les de la granulosa lutéinisées du corps jaune et le taux
circulant évolue parallèlement à celui de la progestérone en
phase lutéale. Les inhibines spécifiques (A et B), comme les
stéroïdes, peuvent maintenant être dosées dans le sang
veineux périphérique.
L'encéphale, relais d'une infinité de stimuli et intégrateur de
multiples neuropeptides tient les noyaux hypothalamiques
sous sa dépendance par l'intermédiaire de substance excita-
trices (noradrénaline sérotonine) ou inhibitrices (dopamine,
opiacés) ce qui rend compte de la fréquence des perturbations
du cycle d'origine psychologique.
Il faut insister sur l'importance du fonctionnement discontinu
de la stimulation hypothalamique sur les sécrétions des
cellules gonadotropes hypophysaires. Des modifications du
rythme ou de l'amplitude de la pulsatilité sont capables de
modifier les taux circulants de FSH et LH avec deux
conséquences :
- la nécessité d'une stimulation discontinue pour induire
l'ovulation avec la GnRH;
- la possibilité d'empêcher la sécrétion'des gonadotrophi-
nes et donc la maturation folliculaire par administration
Dosages biologiques en gynécologie
continue de ce peptide, l'emploi d'agonistes à demi-vie plus
longue ou d'antagonistes qui saturent le récepteur et empê-
chent immédiatement l'action de la GnRH.
L'accélération du rythme de la pulsatilité augmente les taux
de la LH circulante (cas du syndrome des ovaires micropoly-
kystiques), la diminution du rythme augmente les taux de FSH
(cas de l'anorexie mentale).
• L'hypotalamus
et la sécrétion de prolactine (fig. 3.3)
L'hypothalamus intervient dans le contrôle de la sécrétion
de prolactine par un double mécanisme :
- un mécanisme d'inhibition par des prolactin inhibiting factor
ou PIF, le principal étant la dopamine sécrété par l'hypotha-
lamus. Elle atteint l'hypophyse antérieure par le système
porte et inhibe la sécrétion de prolactine;
- la sécrétion de prolactine stimule la sécrétion de dopamine.
L'hyperprolactinémie interagit avec les hormones gonadotropes :
- en diminuant la fréquence et l'amplitude de la pulsatilité du
GnRH;
- en abaissant les taux circulants de FSH et LH libérés par les
cellules gonadotropes ;
- en empêchant la maturation folliculaire et en abaissant le
taux d'estradiol circulant. Correctement stimulés de façon
pulsatile, la cellule gonadotrope et l'ovaire peuvent fonc-
tionner normalement malgré l'hyperprolactinémie.
Ainsi une prolactine élevée va entraîner le plus souvent une
galactorrhée et une aménorrhée. La bromocriptine ou Parlodel
activera les récepteurs à dopamine, ce qui freine la sécrétion
de prolactine de la même manière que le fait la dopamine
endogène ou d'autres PIF et bloque la libération hypophysaire
de la prolactine en réserve.
La TRH a une activité de stimulation de la sécrétion de prolac-
tine, en plus de celle de TSH.
• Le cycle ovarien
A la naissance la population de follicules primordiaux dans
l'ovaire humain est très variable (2 000 à 500 000) et il n'en
reste que quelques dizaines à la ménopause.
 53 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
F i g u r e 3.3. Relation e n t r e la
p r o l a c t i n e et l'axe h y p o t h a l a m o -
h y p o p h y s o - o v a r i e n . L'excès de
prolactine :
hypothalamus
1. ralentit la pulsatilité du GnRH ;
2. e m p ê c h e la m a t u r a t i o n
folliculaire ;
3. e n t r a î n e une g a l a c t o r r h é e .
c.lactotrope
lobe antérieur
de l'hypophyse
excès
de prolactine S
••••••••••••••a
gatactoffhée
À 22 ans, il y a environ 6 000 follicules au repos et 3 000 folli-
cules en début de croissance. Cette différence s'atténuerait
vers 35 ans. On ne connaît pas les raisons de l'entrée en crois-
sance des follicules qui ne dépend pas de l'action des gonado-
trophines. La disparition desfolliculesprimordiauxcorrespond
donc soit à l'entrée en phase de croissance, soit à l'atrésie.
500 follicules primordiaux débutent une activité de croissance
à chaque cycle; il s'écoule 2 à 3 mois entre le moment où un
follicule quitte le stade quiescent [follicule primordial] et celui
de l'ovulation (fig. 3.4).
Le follicule préantral (150 |i) possède à la fois des récepteurs
pour FSH et pour LH. Toutefois, dans l'ovaire humain, la
croissance des follicules s'effectue jusqu'à un diamètre d'au
moins 2 mm, même en présence de taux d'hormones gona-
dotropes circulantes très faibles. C'est la croissance follicu-
laire basale indépendante des gonadotrophines. Le follicule
préantral atteindra le stade d'apparition de l'antrum en
25 jours puis atteindra la taille d'environ 2 mm en 20 jours.
En fin de phase lutéale, les plus grands follicules ont une taille
de 2 à 5 mm, ce sont les follicules recrutables. La présence de
FSH va alors devenir indispensable. L'élévation pendant la
période menstruelle de la FSH va augmenter considérable-
ment l'activité mitotique des cellules de la granulosa. C'est la
période de recrutement qui s'effectue en fin de phase lutéale
et les tout premiers jours du cycle. Il s'agit alors d'une cohorte
de follicules en croissance hormono-dépendante.
Parlodel
I — FSH + LH
•
2
dysovulation aménorrhée
Les cellules de la granulosa sécrètent l'AMH apparenté à
TGFp (anti-Mullerian hormone, celle qui sécrétée par les cellu-
les de Sertoli, inhibe in utero le développement des canaux de
Muller chez l'homme). Des souris femelles qui sont dépour-
vues d'AMH ont des ovaires contenant moins de follicules
primordiaux mais plus de follicules en croissance. L'AMH joue
donc un rôle de blocage (protection) du stock de follicules
primordiaux. Les taux circulants (difficiles à mesurer actuel-
lement) diminuent avec l'âge et un taux bas est le témoin d'un
capital folliculaire (follicules antraux de 5 mm) faible, à l'op-
posé le taux d'AMH circulant est élevé dans le syndrome des
ovaires micropolykystiques où le nombre de petits follicules
est augmenté, ce qui pourrait contribuer à expliquer l'anovu-
lation de ces patientes.
FSH augmente la population de cellules de la granulosa et la
production d'estrogènes et d'inhibine, ce qui va freiner la
sécrétion de FSH, arrêter le développement des follicules
les moins développés n'en épargnant qu'un ou deux : le folli-
cule dominant. Ce phénomène se produit au 5 e -7 e jour du
cycle. On peut distinguer le follicule dominant sur des critè-
res morphologiques. La granulosa de ce follicule est le siège
d'une multiplication cellulaire intense avec synthèse de
l'estradiol.
On a insisté récemment sur le rôle de modulation des facteurs
de croissance, mais beaucoup d'inconnues demeurent. Parmi
 Dosages biologiques en gynécologie

F i g u r e 3 . 4 . D u r é e de la c r o i s s a n c e
f o l l i c u l a i r e d a n s l'ovaire h u m a i n Taille ( m m )
depuis la d i f f é r e n c i a t i o n de la
t h è q u e i n t e r n e jusqu'à l'ovulation
(d'après Gougeon).
DPL : début de la phase lutéale. 2,0-5,0 -
F P F : fin de la phase folliculaire.
FPL : fin de la phase l u t é a l e .

1,0-2,0-

0,5-0,9- Préantral
classe 1
0,2-0,4-
0,15-

DPL FPF FPL FPF FPL

1 e r cycle 2 e cycle 3 e cycle 4 e cycle

les facteurs de prolifération stimulant les mitoses, citons

E2pg/ml
l'EGF (epidermal growth factor] qui favorise aussi la vasculari-
sation ; l'IGF 1 [insulin like growth factor de type I) synthétisé 400''
par les cellules de la thèque interne, qui agit en synergie avec
FSH pour augmenter les mitoses. Une protéine du groupe des
inhibines, l'activine, synthétisée par les cellules de la granu-
losa augmente l'expression du récepteur de FSH sur ces
mêmes cellules.
La maturation du follicule s'accompagne d'un arrêt de la proli-
fération (le nombre des mitoses s'annule). L'IGF 2 (insulin like
growth factor de type II) synthétisé par les cellules de la granu-
losa et prédominant dans notre espèce inhibe les fonctions
FSH induites et principalement l'aromatase. L'IGF 2 induit
l'apparition de récepteur de LH sur les cellules de la granu-
losa. Le TGFp [transforming growth factor) synthétisé par les
cellules de la granulosa s'oppose à l'action proliférante de
OL
l'EGF. -12
Ce schéma sans cesse plus complexe sera sans doute précisé
dans un avenir proche. Png/ml
La thèque s'épaissit et se différencie en deux couches externe Jl
et interne qui seule fabrique les stéroïdes androgènes
(androstènedione) sous l'influence de LH.
La rupture folliculaire est brutale sous l'action de la décharge
ovulante de LH. Le follicule de 20 m m de diamètre se rompt
pour libérer l'ovocyte (capté par la trompe) et le liquide
folliculaire qui peut être retrouvé dans le cul-de-sac de
Douglas et est bien visible en échographie. La rupture s'ef-
fectue sous l'action de la décharge ovulante de LH mais
aussi des prostaglandines intraovariennes.
La lutéinisation des cellules de la granulosa se poursuit sous
l'influence de la LH dont les récepteurs ont été mis en place
par FSH. Ces cellules lutéinisées sécrètent la 17 OH progesté-
rone, la progestérone, l'estradiol. En l'absence de nidation, le
corps jaune involue après 14 jours d'existence parapopotose.
Il se produit une lutéolyse avec atrésie et envahissement par
du tissu conjonctif. Les courbes de l'estradiol et de la proges- F i g u r e 3.5. V a r i a t i o n s du t a u x d ' e s t r a d i o l et de p r o g e s -
térone plasmatique au cours du cycle sont rapportées à la t é r o n e au c o u r s du cycle. Le j o u r 0 r e p r é s e n t e le j o u r de
l'ovulation d ' a p r è s R. S c h o l l e r .
figure 3.5.
 55 LES EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
Après la ménopause, la disparition des follicules explique
l'absence de sécrétion de l'œstradiol et de la progestérone
mais aussi la chute de l'inhibine B et de l'AMH. Il a été montré
récemment que le secteur androgénique de l'ovaire devenait
fibreux et que la sécrétion des androgènes s'effondrait malgré
l'élévation de la FSH (secondaire à un taux d'inhibine B nul) et
de la LH.
Un certain nombre de gènes intervenant dans la folticulogé-
nèse ont été découverts récemment :
- le gène F0XL2 qui joue un rôle très précoce dans la follicu-
logénèse. Des mutations de ce gène expliquent les insuf-
fisances ovariennes prématurées avec blépharophimosis,
aspect particulier des paupières;
- le gène BMP15 Ibone morphogenic proteinj qui, lorsqu'il
est muté, donne aussi un tableau d'insuffisance ovarienne
prématurée;
- enfin, le gène WnT4 qui joue un rôle dans la différencia-
tion de la gonade féminine. Une mutation de ce gène a
été trouvée chez une femme de 18 ans avec aménor-
rhée primaire, hyperandrogénie et absence d'utérus. Il
s'agit d'un gène qui peut expliquer certains syndromes de
Rokitansky-Kuster-Hauser.
• Les dosages hormonaux
• Généralités
Deux types de dosage sont actuellement disponibles : les
dosages urina
rappeler le principe et les indications. Le diagnostic biologique
de la grossesse repose sur le dosage de l'hormone choriogo-
nadotrope ou HCG. Cette hormone est sécrétée dès l'implan-
tation de l'embryon dans l'utérus. L'HCG est une glycoprotéine
(comme LH) avec une sous-unité a commune et une sous-
unité a spécifique plus longue de quelques acides aminés que
LH. Cette parenté de structure s'accompagne d'une parenté
d'action. Si LH permet le développement et stimule du corps
jaune de cycle, HCG permet la non régression du corps jaune
parapoptoseauboutdel à 16jourspourle prolonger et assu-
rer la production hormonale de début de grossesse. HCG est
donc un agent apoptotique pour les cellules du corps jaune.
Lors du premier jour de retard des règles, soit 10 jours après
la fécondation, on la retrouve à un taux d'environ 50 Ul. Le taux
double toutes les 36 heures et est à 200 Ul/l après 3 jours de
retard.
Il existe actuellement deux sortes de dosages : les dosages
qualitatifs ou test de grossesse et les dosages quantitatifs,
beaucoup plus sensibles et plus précis.
Les tests de grossesse ou dosage qualitatif
Ils utilisent comme détecteur des particules inertes recou-
vertes d'HCG ou d'anticorps et dont l'agglutination ou l'inhibi-
tion de l'agglutination est observée à partir d'un certain seuil
de concentration d'HCG.
Ces tests sont très largement employés du fait de leur simpli-
cité et de leur rapidité.
Ces tests de grossesse peuvent être pratiqués dans le sérum