ANATOMIA DIGESTIVO IV (AGOSTO 31) Estbamos referenciando lo relacionado al Intestino Grueso, ya habamos sealado las caractersticas del colon

descendente con su ciego, apndice vermiforme, del colon transverso y del colon descendente. A la pregunta: cual es una herida ms grave si en el flanco derecho o en el flanco izquierdo? La Rta: es que en el flanco derecho, porque la probabilidad de que al penetrar el arma o la herida, la pared abdominal de una vez esta pegada al colon ascendente y el colon es altamente contaminado, hay que saber q si hay una herida en el colon esta se considera altamente infectable, en cambio si es ene lado izquierdo la herida puede solamente llegar a comprometer asas intestinales, sera una herida con peritonitis pero mucho menos severa que la del lado derecho. Colon Sigmoides: El siguiente segmento del sistema digestivo, especficamente del colon es el COLON SIGMOIDES, esta comprendido desde el nivel de la cresta iliaca izquierda hasta el nivel de S3, ese segmento igual que el colon transverso es mvil, por la presencia de un derivado peritoneal que es el MESOSIGMOIDES, como ven a travs del meso -sigmoides van a estar las arterias sigmoideas. Que caracterstica tiene el sigmoides? El sigmoides tiene la caracterstica que habitu almente describe una concavidad proximal hacia arriba seguida de una concavidad distal orientada hacia abajo. Qu funcin se le atribuye al colon sigmoides? Este es el sitio donde se almacena la materia fecal, la materia fecal transita por el colon ascende nte, colon transverso, colon descendente y ya comienza el peristaltismo a ese nivel a ser muy lento porque el colon sigmoides es donde se va a almacenar. Cuando el colon sigmoides se llena de materia fecal , igual como ocurre con el vaciamiento de la vejiga , se van a generar estmulos dados por la distencin del colon sigmoides, esos estmulos son interpretados como la sensacin de defecar, en ese momento comienza la materia fecal a trasladarse hacia el segmento final, hacia el recto, quiere decir que el rec to habitualmente permanece vacio, solamente se llena de materia fecal momentos previos a la defecacin. Este segmento, el colon sigmoides, tiene gran variabilidad en cuando a longitud, veamos las imgenes, la curvatura ac es una curva descendida, y ac no le gustan las curvaturas sino lo que hace es que se va derechito, ac tenemos un colon sigmoides grande, y ac un sigmoides pequeo, la longitud vara entre 35 -70 cm, y esta variacin tiene que ver con el habito intestinal, los individuos que tienen un sigmoides grandes pues tienen la posibilidad de defecar hoy, maana no, pasado tampoco y as, probablemente tenga un habito entre 3,4 o 5 das, ojo que no hay que confundir eso con estreimiento, el estreimiento no es el espaciamiento de la frecuencia defe catoria, el estreimiento hace nfasis a la dureza, hay personas que padecen de estreimiento y defecan todos los das o da por medio, pero lo que defecan son piedras y el esfuerzo que tienen que hacer para defecar es como si tuvieran un vidrio atravesado , en cambio quienes tienen el sigmoides grande no hay diferencia en la consistencia sino en la frecuencia evacuatoria. Que podemos decir de la raz del MESOSIGMOIDES, el urter cruza la raz del meso -sigmoides, los iliacos tambin cruzan la raz de meso -sigmoides. El Recto: Llamado as porque visto de frente se encuentra en el plano mediano de la pelvis, el est comprendido desde S3 hasta el ano, el recto si lo miramos de lado o de perfil NO es recto, y podemos ver que presenta una primera curvatura orientada hacia adelante, una vez se relaciona con el musculo esfnter del ano y con

el elevador del ano va a proyectarse no hacia adelante sino hacia atrs, una segunda curvatura, la presencia del musculo elevador del ano que es un musculo que se proyecta desde la pelvis y le hace una especie de hamaca, este musculo el elevador del ano con sus fascculos pubo -rectales e isquio-rectales, esos fascculos establecen para el recto una especie de hamaca, de sostn y esos fascculos del elevador del ano vana a contribuir a que el recto tenga dos segmentos: un segmento: el recto plvico o tambin llamada ampolla rectal por su capacidad de distencin . El segundo: el distal mas cortico, 3 cm apenas en lugar de proyectarse hacia delante se proyecta hacia atrs a ese ltimo segmento lo llamamos canal anal.

Relaciones de los segmentos: Recto Plvico o ampolla rectal: Por detrs: Sacro y coxis y sigue la curvatura sacro coxgea. A nivel posterior va a estar la emergencia de un musculo en la regin gltea: Los msculos piriformes. Y la emergencia de los plexos sacros. Por delante del recto : difiere en hombres y mujeres: en h ombres la hoja del peritoneo parietal que se ha reflejado luego sobre la vejiga para convertirse en peritoneo visceral , al llegar a la pared posterior de la vejiga la cubre parcialmente pero rpidamente esta hoja peritoneal se refleja y forma el denomi nado RECESO RECTO-VESICAL o FONDO DE SACO DE DOUGLAS. No es ms sino la mxima excavacin peritoneal. El segmento del recto que no est cubierto de serosa por su parte anterior en el hombre se va a relacionar con las glndulas seminales y la prstata. Hay una muy delgada fascia que separa el recto de esos elementos. En la mujer en la parte anterior se da: Detrs sigue siendo la misma relacin. Pero por delante quien se viene a relacionar con el recto es la pared posterior de la vagina. De ah que haya recto cele en mujeres multparas. Parte de la pared del recto trata de protruir por el orificio de la vagina. Entonces el repliegue peritoneal, el que est cubriendo el tero se va a reflejar sobre la pared posterior del recto y se va a formar el RECESO RECTO-UTERINO. De tal manera que no se debe olvidar que la vagina en la mujer se interpone entre recto y vejiga. Lateralmente al recto tanto en hombres como en mujeres vamos a encontrar una relacin con el PLEXO HIPOGSTRICO INFERIOR de l se debe tener presente su configuracin. El plexo hipogstrico inferior va a tener fibras de carcter simptico y de carcter parasimptico El parasimptico lo aportan los nervios esplcnicos plvicos que se han derivado de S2, S3 y S4. El componente simptico es aportado por dos vas: Los nervios hipogstricos derecho e izquierdo que a su vez se derivan del plexo hipogstrico superior que se deriva a su vez del plexo intermesentrico y a su vez de los esplcnicos lumbares . De arriba hacia abajo: Ramilletes esplcnicos lumbares pasan por delante de la aorta y derechos e izquierdos van a construir el plexo intermesentrico que sigue bajando y a nivel de promontorio ese plexo ya no podr ser el intermesentrico sino que se va a denominar plexo hipogstrico superior y al llegar al promontorio se divide en una rama hacia la derecha y una rama para la izquierda. Cada una de esas ramas se denomina Nervio Hipogstrico que sera un aporte del Simptico (T12, L1, L2). Se puede hacer el aporte simptico a travs de la cadena si mptica. Para eso estn los ganglios lumbares que siguen descendiendo en los ganglios sacros y de ellos salen los nervios Esplcnicos sacros. De tal manera que a lado y lado (izquierda, derecha) del recto vamos a encontrar un plexo hipogstrico inferior con doble informacin, simptica y parasimptica. Ese plexo hipogstrico inferior a su vez se va a derivar en todas estas vsceras. Y de ah van a salir el plexo vesical, el plexo prosttico en el varn, el plexo cavernoso, el plexo rectal. El segmento distal del recto se llama canal anal y la estructura que marca ese lmite entre el recto plvico y el canal anal. Es el musculo elevador del ano (es la estructura que delimita los dos segmentos). A su

vez se haya rodeado de un gran esfnter, el esfnter ex terno del ano. Sin embargo en una situacin ms proximal, tal como ocurra con la uretra, las fibras que vienen del recto y se prolongan sobre el canal anal se espesan. Es por ello que entonces ser un mecanismo similar, la defecacin es una accin similar a la miccin, en el sentido de que es un acto voluntario pero con apoyo neurovegetativo, de tal manera que estos dos esfnteres, externo e interno, habitualmente perman ecen contrados, cuando ya comienza a desplazarse la materia fecal voluntariamente nosotros decidimos defecar. Esa accin defecadora voluntaria, requerir la misma situacin que para la orina, pero ms intensa, contraccin de los msculos de la pared abdom inal para incrementar la presin intra -abdominal, igual habr un incremento del peristaltismo a nivel del recto, y voluntariamente hacemos relajacin del esfnter externo. IRRIGACION del colon (intestino grueso) Participan tres fuentes arteriales: mesentr ica superior, mesentrica inferior y un pequeo aporte de la iliaca interna: y Mesentrica superior: irriga a travs de la ILEOCOLICA el colon ascendente, el colon ciego (por delante y por detrs) entonces tendr rama CECAL ANTERIOR y rama CECAL POSTERIOR, e irriga el apndice a travs de la APENDICULAR. Otra rama de la mesentrica es la COLICA DERECHA, que irriga sobre todo el rea del ngulo derecho del colon. La ultima rama que se deriva es la COLICA MEDIA, que irriga sobre todo el colon transverso. Entonces podemos decir que mesentrica superior irriga: parte del duodeno (la otra parte es al gastroduodenal), yeyuno, leon, colon ascendente y colon transverso. Por el lado derecho es que la mesentrica superior da ramas para el colon, por el lado izquierdo da las intestinales. y Mesentrica inferior: irriga ngulo clico izquierdo, colon descendente, colon sigmoides y la mayor parte del recto. A travs de las siguientes ramas: COLICA IZQUIERDA (angulo y colon descendente), RAMAS SIGMOIDEAS (sigmoides), y la rama final de la mesentrica inferior que es la RECTAL SUPERIOR (recto). y Iliaca interna: da una rama que es la Pudenda, que a su vez da la RECTAL INFERIOR que irriga el canal anal. La zona media del recto esta irrigada por la RECTAL MEDIA, que sale directamente de la iliaca interna. Entonces el recto recibe tres fuentes: rectal superior (rama final de la mesentrica inferior), rectal media (rama de la iliaca interna) y rectal inferior (rama de la pudenda rama de la iliaca) RETORNO VENOSO del colon Colon ascendente y colon transverso por las diferentes VENAS: COLICA MEDIA, COLICA DERECHA, ILEOCOLICA, que van a drenar a la VENA MESENTERICA SUPERIOR, que se une a la esplnica para formar la VENA PORTA. A su vez desde el recto se forman RECTAL SUPERIOR, que se une a las SIGMOIDEAS, a su vez va a recibir a la COLICA IZQUIERDA y se va a formar todo la VENA MESENTERICA INFERIOR.

La particularidad que no hay que olvidar, es que la vena mesentrica inferior desemboca en la VENA LIENAL o ESPLENICA, antes de que esta se u na a la mesentrica superior. La parte ms baja, las VENAS RECTALES INFERIORES, desembocan en la VENA PUDENDA, que a su vez desemboca en la ILIACA INTERNA. Las VENAS RECTALES MEDIAS, drenan en la VENA ILIACA INTERNA. Se siguen conservando las tres fuent es: mesentrica superior e inferior, y las rectales de la iliaca interna. Mencin especial ah que hacer de las venas rectales medias y rectales inferiores, en razn a que tal como ocurre a nivel del esfago distal que las venas son submucosas aqu miren en el canal anal van a ver las columnas anales (histologa) a nivel del recto , pero mire que aun una serie de venas ubicadas a nivel submucosas o a nivel del recto, especficamente el canal anal, estas son susceptibles a dilatarse y la dilatacin venosa toma el nombre de hemorroides la dilatacin varicosa; tiene rectorragia sea hemorragia por el recto en el momento de defecar con un dolor mayor cuando se trombosan, aqu se debes es mucha educacin y promocin. Hemorroides ms frecuentes en mujeres por su sedentarismo ya que este se acompaa de estreimiento, porque la actividad fsica ayuda a la digestin, igualmente sedentarismo conduce a que no se consuma agua, la materia fecal ser ms solida; las dietas basadas en grasas y harinas solidifican las heces , habr difcil defecacin, congestin a nivel de las venas por presin intra abdominal, se colapsa la cava inferior y todo el sistema inferior y surgen hemorroides. Ejercicio: prolongacin actividad sexual de 5 a 7 aos, no padecimiento de hemorroides (c on consumo de fibra) INERVACION INTESTINO GRUESO: El plexo mesentrico con fibras simpticas(origen asplcnico inferior) y para simpticas(origen vagal), el territorio le alcanza hasta donde le alcanza el territorio a la mesentrica superior, es decir has ta el Angulo izquierdo del colon viene el plexo mesentrico. La influencia inervadora del vago es toda la cavidad abdominal menos colon descendente, menos sigmoides, menos recto y la influencia de las fibras simpticas de T11 y T10 solamente alcanzara hast a all. El colon descendente , sigmoides y el recto la inervacin debe proceder de fibras derivadas del plexo hipogstrico inferior el que estaba al lado del recto, entonces de punto de vista para simptico sern los nervios asplcnico plvico los pre gang lionares S2 S3 S4, as como el vago baja a casi todo el cuerpo , a esas fibras algunas les tocara al frente vejiga y recto , pero otras les tocara adoptar una va ascendente a travs de la lamina peritoneal de carcter parasimptico. De carcter simptico sern las de T12 L1 L2 que aprovechando esas vas vasculares tambin van a proveerles la inervacin. Parasimptico: incremento del peristaltismo y de secreciones Simptico: modular el flujo sanguneo, recuerden que inerva la capa muscular de los vasos sanguneos,

Si estamos en un proceso digestivo, habr vasodilatacin para incorporar mayor flujo de sangre, si estamos en actividad fsica, habr vasoconstriccin para derivar el flujo sanguneo hacia las extremidades. HIGADO Y PANCREAS Son dos glndulas de importancia vital, no se puede vivir sin ellos, su alteracin desencadena cuadros que llevan a la muerte. Hgado: funciones: una exocrina es la produccin de bilis para la fragmentacin o saponificacin de las grasas, una endocrina , muchos precursores hormonales se construyen en el hgado, en el metabolismo como reserva de ciertas partculas, funcin desintoxicante, recuerdan la fraccin de citocromo p 450 tiene la capacidad de reconocer las partculas extraas e inactivarlas. Fx del hgado: Encargado de la desintoxicacin, por la fraccin del citocromo p450(reconoce las partculas extraas y les da una tocadita para inactivarlas); el hgado reconoce aquellas partculas extraas pero no sabe si es toxica o no lo es, por lo cual se presentan problemas pue s inactiva gran cantidad de sustancias que producimos para nuestro beneficio como lo son los frmacos, debido a esta actividad desentoxicante se reduce la vida media de los frmacos, por lo cual los frmacos se deben ingerir de manera periodica para mantener los niveles teraputicos y que causen un efecto deseado ( cada tantas horas). Al hgado no hay que agredirlo con gran cantidad de txicos, pues los hepatocitos se deterioran y surja un proceso de fibrosis que reemplaza el tejido heptico ( tmb denomina do CIRROSIS), las cirrosis en su mayora podran haber sido evitadas solo con la disminucin del consumo de alcohol; esto es importante a la hora de mirar el progres del pas, pues a menor enfermedad, menos gastos y mas futuro prospero, lo mismo con diabetes e hipertensin, canceres por cigarrillo, todo es cuestin de prevencin; esto ayuda a reducir costos de salud. Dice que se le deben dar 30 aos de crcel por conducta antisocial a los alcohlicos que manejan. Habla de accidentes y que los padres deben ser ms estrictos con los hijos para que no sean delincuentes. HIGADO El hgado esta ubicado en el hipocondrio, el epigastrio y se insina tmidamente en el hipocondrio izquierdo, el peso del hgado quitndole la sangre el de kilo y medio, rgano solido, el cual tiene 3 caras: una anterior (costodiafragmantica, se relaciona con el reborde costal izquierdo y con el diafragma), una inferior o visceral, y la otra es la que le permite pegarse al diafragma es la cara posterior, son 3 caras. El borde inferior del hgado es la confluencia de la cara inferior y la cara anterosuperior; en condicion es normales el hgado no debe sobresalir del reborde costal a nivel de la lnea media clavicular derecha, ah no se debe palpar el hgado, si hay una patologa heptica, como el incremento del tamao del hgado osea una hepatomegalia, esta se describe en c lnica asi: los cm que estn por debajo del reborde costal con lnea medioclavicular , ej: hgado palpado a 6cm por debajo de la lnea del reborde costal ( en patologas de crecimiento del hgado), si despus de unos das vuelvo y mido y son 9 cm, el pacie nte est empeorando su patologa, o si esta palpacin despus de unos das esta a 3cm es porque es un signo de mejora. LA CARA SUPERIOR En ella se observa el ligamento falciforme del hgado que va de la cara superior a la pared abdominal, este divide al hgado en su cara superior en 2 lbulos: un lbulo grande derecho y uno pequeo izquierdo, en el borde libre de ese ligamento falciforme se ubica un remanente embriolgico ( en el feto corresponda a la vena umbilical, que al momento de ligarlo inicia un proceso de fibrosis) llamado ligamento terete del hgado, ubicado en el borde libre del ligamento falciforme.

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En la cara posterior observamos que se contina el surco de la vena cava, entonces decimos que ella labra un verdadero canal dentro del hgado, NO OLVIDAR: antes de atravesar el diafragma en T8 la cava recibe las venas hepticas (las vemos solo si tenemos una pieza separada porque quedan pegadas al diafragma), que en ultimas van a volver a proveerle al sistema de la cava la sangre que se haba derivado hacia el hgado (a travs de la vena porta y del a ar teria heptica). Al hgado le llegan dos fuentes una vemos y una arterial, le llega la vena porta y la arteria heptica, la sangre que entra sale a travs de las venas hepticas, que usualmente son 3, derecha izquierda y media, las cuales van a ir a desem bocar a la VENA CAVA. En la cara inferior del HIGADO, vemos el LOBULO IZQUIERDO, que se relaciona con el estomago, tambin est el lbulo cuadrado, la vescula biliar y el lbulo derecho. Vemos tambin el OMENTO MENOR, que une la curvatura menor del estom ago con la cara visceral de hgado. El borde libre de ese ligamento que llega hasta el duodeno, se llamara LIGAMENTO HEPATO DUODENAL, aqu en ese ligamento encontramos el PEDICULO HEPATICO, en el cual vamos a encontrar la ARTERIA HEPATICA esta anterior y m edial, la VENA PORTA, la VIA BILIAR EXTRAHEPATICA, esta anterior pero lateral, PLEXO NERVIOSO HEPATICO , y los LINFATICOS. La arteria heptica, se desprende de la HEPATICA PROPIA, la cual cerca al hilio se divide en dos ramas, la ARTERIA HEPATICA DERECHA E IZQUIERDA que son las que entran al tejido heptico, la via biliar se divide en VIA BILIAR PRINCIPAL Y VIA BILIAR ACCESORIA. La principal , su permeabilidad es imprescindible para la vida, LA VIA ACCESORIA, es importante pero no es tan imprescindible. La va biliar extrahepatica, se compone, a nivel de hilio est el CONDUCTO HEPATICO DERECHO E IZQUIERDO, que se unen y nos originan el CONDUCTO HEPATICO COMUN, que tiene de 3 a 4 cm de longitud , este conducto enva una colateral, que se une a la vescula biliar, esta colateral se LLAMA CONDUCTO CISTICO. Luego este cambia de nombre y pasa a llamarse COLEDOCO, el cual cruza detrs del rea pilrica, y luego se introduce en el pncreas, y cuando est prximo a desembocar en la segunda porcin del duodeno se une con conducto pancretico principal, formando as la AMPOLLA HEPATO PANCREATICA., que desemboca en la PAPILA DUODENAL MAYOR. La VESICULA BILIAR, tiene una capacidad de 30 a 50 cm cbicos que se ubica en el segmento anterior del surco longitudinal derecho. Se ubica en el segmento anterior del surco longitudinal derecho sobrepasando levemente el borde inferior del hgado, esa estructura en forma de pera podemos reconocer un cuerpo y su mximo ensanchamiento se llama fondo y una estructura inferior que se ad elgaza y se pone en contacto con el cstico el CUELLO,, entonces tiene cuerpo, cuello y fondo. La funcin es almacenar bilis y en la medida que la almacena el epitelio absorbe lquido entonces concentra la bilis, hay que resaltara que continuamente estamos produciendo bilis de ah que la produccin diaria sea entre 1200 ml (de pronto ms) y eso no lo necesitamos de una vez, porque recuerden la funcin de la bilis es llegar a la segunda porcin del duodeno y actuar sobre las grasas de tal manera que en los espacios en que no tenemos ingesta y si esta no es rasa este conducto ( esfnter de oddy) se contrae y comienza la bilis a devolverse y almacenar en la vescula biliar, si tenemos ingesta de

grasa requerimos cantidad de bilis y tenemos la reserva, la vesc ula biliar va a recibir un estimulo vagal y un estmulo hormonal. Como se contrae la vescula biliar?, porque aqu se desencadena una patologa frecuente de operacin de la vescula. La vescula biliar concentra bilis y si se le va la mano queda muy conc entrado y si no hay una facilidad de evacuar, eso se va concentrado y se van a generar los clculos de la vescula biliar se dice que un cuadro que facilita eso se llamar disquinesia biliar (transfondo del problema) La va biliar principal: la permeabilidad es imprescindible para la vida no puede estar tapada La accesoria: importante pero no imprescindible Esta rayita para aca esto es principal: heptico derecho, heptico izquierdo, heptico comn coledico y la accesoria sera: cstico y vescula biliar. Cuando se hagan cirugas de vescula se saca y en cambio no se sacan los clculos y se vuelve a suturar porque si hago ese procedimiento al ao tendr otra vez clculos por eso se saca la vescula. Despus de la ciruga no puede consumir grasa ( algo bueno: baja de peso =p) Miren las variaciones: un cstico muy largo, o muy corto o puede resultar travieso entrar por la cara medial, un tercer conducto desembocando en heptico comn, ahora miren el acceso ria termina en el cstico, y este es el ms delicado: los accesorios que drenan directamente a la vescula y la implicacin es que l sacar la vescula y no espero y cerro no liga este conducto y comeinza a drenar y se da una peritonitis es un caso raro. Miren un cstico muy largo, parece que llegar casi al final, hay diferentes variaciones de los conducto, (diversos recorridos, conductos accesorios, diferentes desembocaduras, etc.). Resulta que hay unos conductos hepticos accesorios que drenan directam ente en la vescula y la implicacin que tiene es que, algunos cirujanos sacan la vescula y no se dan cuenta, entonces cortan el conducto y no lo ligan y luego este empieza a drenan y despus se desarrolla una peritonitis. COMPONENTE VENOSO: Est dado por la vena Porta; la vena porta se ubica en la parte posterior; as como la pelvis renal se ubica en la parte posterior en el pedculo renal, la vena porta tiene una ubicacin posterior dentro del pedculo heptico, y sabemos que ella se forma de la un in de la vena mesentrica superior y la esplnica. Sabemos la importancia de la vena porta en la gnesis de las vrices esofgicas, dado a que la vena porta le estn llegando las venas gstricas y las venas gstricas a su vez reciben las venas esofgic as; este es el escenario de las vrices esofgicas, hay un sustrato anatmico. Tambin puede haber variaciones de la formacin del sistema porta; esta es la parte habitual miren: una vena mesentrica superior, una vena esplnica llegndole antes la vena mesentrica inferior. Y pueden darse una serie de variaciones:
y y

Que la vena mesentrica inferior le llegue al sitio de formacin de la vena porta. Que la vena mesentrica inferior le llegue a desembocar a la vena mesentrica superior.

COMPONENTE LINFTICO: los linfticos del hgado tienen dos trayectorias: una trayectoria descendente (la mayora) y va a permitir que esos linfticos drenen a su vez a los linfonodos hepticos, los cuales estn ubicados a nivel del pedculo. Estos linfonodos hepticos a su vez van a drenar a los linfonodos celiacos , y estos a su vez van a drenar al conducto torcico. Entonces pueden ver ustedes que un cncer de hgado a este nivel pues ir a comprometer rpidamente los linfonodos hepticos, los celiacos y se va a partir de all a expandir la lesin tumoral. Pero hay una serie de nodos que se ubican en el segmento superior del hgado, los linfticos del segmento superior del hgado no van a drenar a los nodos hepticos, sino que ascienden, atraviesan el diafragma y vana desembocar a los linfonodos diagfragmticos, y de ah a la cavidad torcica; entonces pueden entender ustedes que un cncer a este nivel del hgado fcilmente hacen metstasis a

estructuras de la cavidad torcica, y es por esto que una de la razones por l as cuales el cncer de hgado es de muy mal pronstico.
y

La artera heptica, tambin puede sufrir variaciones, sin embargo de todo este esuqema de variaciones la ms trascendental es esta: del tronco celiaco sale la gstrica izquierda, esplnica y heptica comn. Pero miren esta variacin, de la gstrica izquierda sale una heptica izquierda, entonces en esos casos si se trata de hacer ciruga del estmago, el cirujano tiene que ser muy cuidadoso porque l podra pensar en ligar ac a este nivel la arte ria gstrica izquierda, pero si lo hace en esta variacin, est dejando el lbulo izquierdo del hgado sin perfusin. Hay una heptica derecha que puede derivarse de la mesentrica, entonces variabilidad en la parte arterial y arterial. hay grande

La cstica, la arteria para la vescula biliar, habitualmente sale de la heptica derecha, pero miren aqu, sale directamente del tronco celiaco; o tambin puede salir de la heptica propia; en esta imagen estara saliendo ahora de la gastroduenal.

INERVACIN: La inervacin del hgado est dada por el Plexo heptico, que tiene fibras simpticas y fibras parasimpticas. Las fibras parasimpticas preganglionares vienen del vago, esas fibras lo nico que hacen es pasar por el ganglio celiaco y pasan derecho, po rque las sinapsis la hacen en neuronas que estn a nivel del hilio, es decir ah estaran las neuronas postganglionares de carcter parasimptico. Las informacin simptica viene de T5-T9, es decir la trae el nervio esplcnico mayor, el pasa, desciende, perfora el pilar del difragma y ellos si hacen sinapsis en el ganglio celiaco; y sus fibras postganglionares pues siguen la ruta vascular, acompaando a los vasos sanguneos que van para el hgado y determinan la inervacin de carcter simptico. El parasimptico estimula la secrecin y la motilidad, la inervacin vagal es importantsima para desencadenar la contraccin de la vescula biliar, pero van a ver ustedes que tambin hay un factor hormonal que precipita o ayuda a esa contraccin. El simptico, nuevamente regula el flujo sanguneo. Qu hace el simptico? Regulacin del flujo sanguneo. As como hay segmentacin en el pulmn dada por los bronquios sementales, en el hgado tambin se habla de SEGMENTACIN HEPTICA y esta es importante sobre todo en ciruga, para hacer LOMBITOMAS PARCIALES. La distribucin no est dada por las ramas de la arteria heptica, sino por la distribucin de la vena porta, es decir, son las que determinan la segmentacin heptica. PNCREAS Es otra de las glndulas importantes del sistema digestivo. Est ubicada en el retroperitoneo . Es un tejido glandular muy parecido al de las glndulas salivales, da ms o menos la misma apariencia. De ah, que el virus de la PAROTIDITIS trate de afectar el pncreas cuando se ha expuesto a las glndulas salivales. El pncreas tiene funcin endocr ina y funcin exocrina. La ENDOCRINA, como ya sabemos se relaciona con la produccin de insulina y de otra serie de hormonas. La EXOCRINA, es la funcin de jugo pancretico, determinante en la fragmentacin de las protenas y de AA. El pncreas es lo ms posterior que se encuentra en la regin abdominal. Tiene forma de pipa invertida. Tiene ms o menos 140 gramos de peso. Tiene una longitud entre 15 a 20 cm, depende del sujeto. Un ancho de 3 a 4 cm y un espesor de 1,5 a 2 cm. Es lo que llaman en los anim ales la pajarilla. Segmentos del pncreas Qu segmentos encontramos en el pncreas? Una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola.

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La CABEZA DEL PNCREAS se halla incluida dentro de la curvatura duodenal. Su segmento inferior es prominente y se denomina proceso uncinado del pncreas . Este proceso se relaciona con la emergencia de los vasos mesentricos superiores. Detrs de la cabeza del pncreas viene ascendiendo la vena cava inferior. El CUELLO es un segmento muy corto en donde, en su cara posterior se est formando la vena porta de la unin de la mesentrica superior y de lienal. El CUERPO se proyecta con una ligera inclinacin ascendente hacia el lado izquierdo. Este se relaciona por delante con la cara posterior del estomago. Su borde superior prese nta una relacin muy particular con la arteria esplnica, o sea, esta cabalga sobre el borde superior del pncreas. La parte posterior del cuerpo se relaciona con buena medida con la trayectoria de la vena esplnica o lienal. En un componente medial del c uerpo, por detrs de l, desciende la aorta abdominal. Cuando el cuerpo empieza sustancialmente a disminuir de espesor, da origen a LA COLA DEL PNCREAS. Esta es importante topogrfica, porque se relaciona con el hilio del bazo o esplnico.

Irrigacin del pncreas Esta dada por los segmentos que ya hemos hablado:

La cabeza del pncreas la irriga las ARTERIAS PANCREATICO DOUDENALES. Ya sabemos que son superiores inferiores. Las A. PANCREATICO DUODENALES SUPERIORES son rama de la A. GASTRODUODENAL. Las PANCREATICO DUODENALES INFERIORES son la primera rama de la A. MESENTRICA SUPERIOR. El cuello, el cuerpo y la cola del pncreas, reciben la irrigacin fundamentalmente de la ARTERIA ESPLNICA. Esta da pequeas ramas directas que penetran en el parnquima o esta que es su rama principal y muy evidente, para el pncreas que se llama A. PANCREATICA DORSAL. Como pueden ver esta ltima va descendiendo y va dando ramas para el cuello y para el cuerpo.

Cmo libera el pncreas su funcin exocrina? La endocrina, desde luego se realiza por va venosa y de esta manera se distribuyen hormonas a nivel sanguneo. Cmo libera el pncreas su funcin exocrina? Hacia afuera, la endocrina por va venosa. Tenemos la presencia de 2 conductos pancreticos, el principal (Wilso n) y el accesorio (Santorini).
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El conducto pancretico principal: se da desde la cola y se proyecta longitudinalmente por dentro del rgano, a medida que avanza longitudinalmente va recibiendo los numerosos conductos pancreticos glandulares, este conducto antes de desembocar se une al coldoco para formar la ampolla hepatopancretica. El conducto pancretico accesorio : drena la cabeza del pncreas, su parte superior, y va a terminar en el duodeno en la papila menor (duodeno tiene 2 papilas, la mayor es la de la ampolla hepatopancretica y la menor que esta 2 cm por encima es la del conducto pancretico accesorio).

DRENAJE LINFATICO: Los linfonodos pancreticos se proyectan en la cabeza alrededor de los vasos pancreaticoduodenales y sigue todo el trayecto del eje de la arteria esplnica. rganos retroperitoneales: riones y pncreas. INERVACION: Igual que el hgado:
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Parasimptico: es vagal Simptico: viene de los mismos segmentos, del esplcnico mayor (T5 -T9)

Plexo celiaco (solar) tiene su distribucin y uno de sus componentes ser el pncreas, para las secreciones ser el parasimptico y para la regulacin del flujo las fibras simpticas. EL BAZO: Es un rgano que se mete en la anatoma de sistema digestivo pero no lo es.
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UBICACIN: El bazo se encuentra en el hipocondrio izquierdo. DIMESIONES: 12cm X 6cm X 4-5cm

En condiciones normales el bazo no debe sobresalir del reborde costal izquierdo, si sobre sale ser una esplenomegalia, se proyecta 9, 10,11 costillas. CARAS: se reconocen 2 caras
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Convexa: relaciona con diafragma y costillas es la cara externa o diafragmtica. Visceral: se encuentra el hilio esplnico.

RELACIONES:
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Por delante del hilio: hay una impresin para la curvatura mayor del estomago Por detrs del hilio: hay una impresin para el rin izquierdo. Por debajo del hilio: hay una impresin para el ngulo izquierdo del colon. A nivel del hilio: se relaciona con la cola del pncreas.

HILIO ESPLENICO: es amplio porque dan entre 5 y 6 ramas de la arteria y la vena, este r gano no tiene componente de excrecin, la funcin del bazo es reconocer los rganos viejos y sacarlos de circulacin. El hecho de que este en relacin el bazo con la cola del pncreas dificulta la ciruga. Si extirpamos el bazo los rganos del sistema ret culo endotelial se encargaran de sacar los glbulos rojos viejos de circulacin, en el hgado serian las clulas de kupfer , pero estas clulas no estn bien preparadas para esto, por eso es normal que despus de que se realice la extirpacin del bazo el p aciente puede presentar un hematocrito elevado.

FINAL