Laboratorio en Nefrología

XVI CURSO DE ACTUALIZACIN EN CONOCIMIENTOS MDICOS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA MEDELLN.
2 al 7 de FEBRERO de 2009
EL LABORATORIO EN NEFROLOGA
John Mauricio Lopera Vargas Mdico Especialista en Medicina Interna y Nefrologa Universidad Pontificia Bolivariana Coordinador Unidad de Nefrologa RTS-HPTU
Al momento de realizar una aproximacin del paciente con Nefropata, y particularmente al que padece Enfermedad Renal Crnica (ERC), se cuenta con tres posibilidades, a saber: 1. La historia clnica detallada con una exhaustiva revisin por sistemas y minucioso examen fsico. 2. Los exmenes de laboratorio. 3. La imagenologa. Desafortunadamente la Enfermedad Renal Crnica en sus comienzos es muy pobre en cuanto a signos o sntomas, y cuando ellos estn presentes por lo general se est frente a una fase avanzada de la enfermedad, y en muchas ocasiones ante una urgencia dialtica. Es por esto que la ERC, al igual que la HTA, se ha ganado el rotulo de la asesina silenciosa. Ante este panorama clnico muchas veces pobre en signos y sntomas se debe recurrir al anlisis detallado de los diferentes estudios paraclnicos, los cuales deben ser lgicos y razonables, y solicitarse con base en los hallazgos de la historia clnica y examen fsico. Nunca existen paraclnicos de rutina sino para confirmar o descartar la impresin diagnstica inicial. En trminos generales los paraclnicos tienen unos objetivos generales que siempre deben tenerse en mente por cualquier clnico al momento de solicitarlos, no se ordena un examen de laboratorio o de imagenologa sin antes tener claro el para qu. Por tanto el anlisis clnico y la adecuada interpretacin de los resultados de laboratorio son una sumatoria de incalculable valor para aproximarse al correcto diagnstico e instaurar la terapia pertinente para la fase de enfermedad renal independiente de su causa. OBJETIVOS DE LOS PARACLNICOS 1. 2. 3. 4. Deteccin y diagnstico de la enfermedad renal. Evaluar respuesta al tratamiento instaurado. Determinar pronstico. Definir la necesidad de terapia de reemplazo renal.
Derechos reservados de los autores Prohibida la reproduccin parcial o total de los documentos Extensin Acadmica. Escuela Ciencias de la Salud Universidad Pontificia Bolivariana. Medelln
XVI CURSO DE ACTUALIZACIN EN CONOCIMIENTOS MDICOS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA MEDELLN. 2 al 7 de FEBRERO de 2009
Para realizar una adecuada aproximacin desde el laboratorio al paciente con Nefropata o ERC se deben solicitar unos paraclnicos considerados como bsicos a saber: Hemoleucograma Fundamental para clasificar el tipo de anemia del paciente de acuerdo a los ndices corpusculares, tpicamente el 95% de los pacientes con ERC tienen anemia de tipo normoctica normocrmica, el resto es de tipo microctica normocrmica, y cuando un porcentaje mayor al 10% de glbulos rojos son hipocrmicos est indicando una deficiencia absoluta en los depsitos de hierro (ferropenia) que deben corroborarse con una ferroquintica completa, niveles de Acido flico y Vitamina B 12. Ferroquintica Hace referencia a la medicin de los niveles sricos de hierro, ferritina y porcentaje de saturacin de trasferrina con el fin de conocer los depsitos corporales de hierro, y de acuerdo a esto definir si la suplementacin con hierro se debe realizar por va oral o parenteral. Cuando la ferritina srica es inferior a 100 ng/ml y el porcentaje de saturacin menor de 20% se considera una ferropenia absoluta (VN ferritina 100500 ng/ml y % saturacin de trasferrina 2050%), indicando que la terapia de suplementacin con hierro se debe realizar por va intravenosa. Ionograma: Particularmente se debe solicitar tres electrlitos: potasio (K), calcio (Ca) y fosforo (P). La razn de esto radica en que los pacientes con ERC cursan con algn grado de hiperkalemia, principalmente del estadio 3 en adelante, lo que puede generar complicaciones de origen cardiaco induciendo a taquiarritmias malignas potencialmente mortales. Las alteraciones del calcio (Ca) y fosforo (P) ms frecuentes en la ERC son la hipocalcemia e hiperfosforemia, y particularmente debe evaluarse el producto calcio fosforo (Ca x P) cuyo valor normal debe ser inferior a 55, cuando se encuentra por encima de este nivel tiene efectos deletreos en dos frentes: es un alto predictor de calcificaciones vasculares, particularmente a nivel coronario correlacionndose fuertemente con probabilidad de muerte de origen cardiovascular; y produce una alteracin en la remodelacin sea, particularmente cuando hay una perdida mayor del 50% de la funcin renal, generando una enfermedad sea de alto recambio como consecuencia de la alteracin de la paratohormona (PTH) desencadenando un hiperparatiroidismo secundario.
Albmina Importante para determinar el estado nutricional del paciente al momento de diagnosticarse ERC; hace parte de los criterios diagnsticos del sndrome nefrtico (hipoalbuminemia) y es prerrequisito que se encuentre igual o mayor a 3.5 gr/dl para que un paciente con Insuficiencia Renal Crnica (IRC) pueda ingresar a terapia de reemplazo renal de tipo dilisis peritoneal. Perfil lipdico Incluye la medicin de colesterol total, HDL y triglicridos con el propsito de clasificar el tipo de dislipidemia, intervenirla llevando al paciente a las metas recomendadas por el ATP III y evitar las complicaciones de origen cardiovascular. Ya siendo un poco ms especficos existen una serie de paraclnicos que tienen como objeto valorar en forma global la funcin renal haciendo nfasis en tres aspectos de suma importancia: 1. Determinar si existe o no compromiso funcional (pruebas de tamizaje). 2. Evaluar cuantitativamente alguna funcin en particular para realizar diagnstico especfico y determinar pronstico (pruebas cuantitativas de la tasa de filtracin glomerular). 3. Establecer compromiso estructural asociado o no a una alteracin funcional (medicina nuclear imagenologa - biopsia renal). Sera sumamente extenso, y no es el propsito de esta revisin, abordar la totalidad de pruebas diagnsticas, por lo tanto se limitara a las pruebas ms relevantes y que sean de utilidad en la prctica mdica diaria. CITOQUMICO DE ORINA Es utilizado ampliamente para el tamizaje, diagnstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento de numerosas enfermedades renales, sistmicas, neoplsicas e inflamatorias. El xito del examen depende en gran medida de tomar la muestra de manera adecuada, no slo para evitar que contenga bacterias y otros contaminantes, sino que sea acorde con lo que se quiere estudiar; debe examinarse dentro de los primeros 60 minutos luego de haberse recogido. Se revisan en l aspectos fsicos, qumicos y microscpicos.
PROPIEDADES FSICAS COLOR: Depende de la concentracin, la ingesta de medicamentos, compuestos endgenos y exgenos y su pH. Una orina sin color puede ser normal o aparecer despus del uso de diurticos, ingesta abundante de lquidos, diabetes inspida o diabetes mellitus. La orina turbia puede sugerir presencia de fosfatos, piuria o bacteriuria. La orina oscura es comnmente encontrada en porfiria intermitente aguda. El color marrn oscuro o negro se lo da el cido homogentsimo y la melanina. El color verde se presenta luego de la ingesta de colorantes o en algunos casos de iodoclorohidroxiquinina, bacteremia por Pseudomonas, pigmentos biliares urinarios, amitriptilina o metocarbamol. El color rojo si se asocia con plasma rojo se trata de hemoglobina, pero si el plasma es claro lo ms probable es que muestre la presencia de mioglobina. El color amarillo-naranja, puede contener bilis, concentracin aumentada de riboflavina, quinacrina, rifampicina, fenazopiridina, salicilatos o sulfapiridina. OLOR: La orina fresca normalmente tiene un olor sui generis, y despus de permanecer expuesta algn tiempo, por accin bacteriana se forma amoniaco y su olor caracterstico. Refleja tambin la ingesta de ciertas sustancias o de estados metablicos; la ampicilina da un olor a esprragos; en la cetocidosis diabtica puede haber el olor dulce de la acetona; las infecciones fuertes generalmente dan un olor ftido; en el cncer de vejiga puede haber un olor putrefacto. ASPECTO: En general es limpio, y ocasionalmente puede ser algo turbio por la precipitacin de sales de fosfato o uratos en la vejiga, pudiendo ser esto normal. ESPUMA: La formacin de espuma en la miccin o al sacudir la muestra, es normal; la formacin de espuma abundante y persistente hace sospechar proteinuria o la presencia de sales biliares. Si hay bilirrubina la espuma puede ser amarillo verdosa o parda. DENSIDAD: Lo normal es entre 1.010 y 1.025. Es un indicador til de la capacidad de concentracin de los riones y del estado de hidratacin del paciente. Una densidad mayor a 1030 se encuentra cuando estn siendo excretados metabolitos de ciertas drogas o que haya una gran cantidad de glucosa o de protenas. Una incapacidad para concentrar o diluir la orina puede ser resultado del dao estructural del rin, por ejemplo nefritis tbulo intersticial, en trastornos metablicos como en deficiencia de potasio o en trastornos endocrinos como diabetes inspida. En el enfermo con oliguria, este parmetro puede ayudar a distinguir entre insuficiencia renal aguda en la que hay isostenuria (densidad constante de 1.010), y la oliguria debida a la deshidratacin en la que la densidad es elevada. PROPIEDADES QUMICAS pH: Refleja la excrecin del ion hidrgeno, y vara entre 4.5 - 8, pero la muestra recogida acumulada es generalmente cida (pH = 6). Este depende de la dieta, de
la densidad. El valor clnico del pH consiste en determinar si la orina conserva de manera permanente un estado cido o alcalino. Una orina que de manera constante tenga un pH <7 puede presentarse en: acidosis metablica, acidosis respiratoria, intoxicacin por alcohol metlico, tuberculosis renal, fenilcetonuria y alcaptonuria. Un pH constante >7 se encuentra en ciertas infecciones del aparato genitourinario, alcalosis respiratoria, insuficiencia cardiaca, alcalosis metablica, prdida en la secrecin cida gstrica, ingesta de diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica, hiperaldosteronismo primario, carcinoma bronquial, acidosis tubular renal y disminucin de potasio. GLUCOSA: La glucosa aparece en la orina cuando la cantidad en el filtrado glomerular excede la capacidad de reabsorcin de los tbulos. La glucosuria puede aparecer en situaciones como el embarazo, en pacientes gastrectomizados, glucosuria renal (glucosuria con glucemia normal), hiperglicemia importante. CUERPOS CETONICOS: Son cido acetoactico, cido B-hidroxibutirico, y acetona. Estos aparecen en la orina en la diabetes mellitus no controlada, inanicin prolongada por ms de 18 horas, despus de exposicin prolongada al fro y ejercicio extremo, en estados febriles, enfermedad de Von Gierke, alcalosis. BILIRRUBINA: Cuando hay un exceso de conjugacin de la bilirrubina como en la hepatitis txica o infecciosa, o en disminucin de la excrecin biliar por obstruccin extra heptica, o en caso de degradacin de la hemoglobina, se produce una formacin aumentada de la bilirrubina total, y la fraccin libre que es altamente hidrosoluble, no puede ser filtrada a travs de los glomrulos. NITRITOS: Si las bacterias estn presentes en la orina ocurrir una reduccin de los nitratos normales a nitritos. No siempre es un indicativo de infeccin del tracto urinario, si los nitritos se encuentran positivos en forma aislada, y no asociados a sntomas urinarios, leucocituria o bacteriuria, muy probablemente se trate de una orina que se dejo durante ms de 2 horas a temperatura ambiente y se produjo una degradacin del los nitratos a nitritos. Igualmente no todas las bacterias que causan infeccin urinaria producen nitritos. UROBILINOGENO: Es un compuesto incoloro que est presente en la orina normal, es formado en el intestino como resultado de la accin reductora de las bacterias intestinales sobre la bilirrubina. Est aumentado en ictericia hemoltica del recin nacido, en la hepatitis, y disminuido en la obstruccin biliar y en la deficiencia de glucuroniltransferasa. PROTEINURIA: Los adultos sanos excretan menos de 150 mg de protenas en 24 horas. Puede originarse de diferentes maneras: paso de un exceso de protenas plasmticas a travs del filtro glomerular; trastorno en la reabsorcin tubular normal de protenas; secrecin normal de protenas plasmticas por clulas tubulares; prdida de protenas plasmticas desde los linfticos; secrecin anormal de protenas renales o protenas del aparato genitourinario; combinacin de los anteriores. Se define proteinuria leve cuando las protenas se encuentran
entre 150 mg y 1500 mg, proteinuria moderada entre 1500 mg y 3500 mg, y proteinuria severa con cifras mayores de 3500 mg (sndrome nefrtico). SEDIMENTO URINARIO GLBULOS ROJOS: Se aceptan de uno a tres eritrocitos por campo de alto poder, la hematuria microscpica se confirma cuando hay tres o ms eritrocitos en dos de tres muestras tomadas en un periodo menor de tres meses. Es muy importante observar la forma de estos, cuando hay cogulos debe sospecharse que el origen de la hematuria est en las vas excretoras, cuando la morfologa del eritrocito es normal se sospecha que proviene de las vas urinarias directamente, cuando existe eritrocitos deformes o dismrficos es un indicio claro de que la hematuria es de origen glomerular, cuando se observan cilindros hemticos son siempre indicativos de enfermedad parenquimatosa. La hematuria pude ser de origen renal: enfermedades inflamatorias (ej: glomerulonefritis), glomerulonefritis asociada a enfermedades sistmicas (ej: LES), infeccin (ej: tuberculosis renal); enfermedades neoplsicas (ej: carcinoma de clulas renales), enfermedades hereditarias (ej: riones poliqusticos del adulto); enfermedades miscelneas (ej: insuficiencia renal aguda de cualquier causa); de origen ureteral: neoplasias, nefrolitiasis, enfermedades inflamatorias locales secundarias a lesiones abdominales, trauma; de origen vesical: infeccin, neoplasias, amiloidosis, cuerpos extraos, trauma y de origen uretral y estructuras asociadas: prstata, uretritis, cuerpos extraos. GLOBULOS BLANCOS: Se aceptan <5 por campo de alto poder. Los que provienen del rin son por regla general ms grandes y ms degenerados que los que provienen de la vejiga. Son signo de infeccin no slo del tracto genitourinario sino que tambin pueden aparecer en infecciones del tracto gastrointestinal, sin embargo la causa ms frecuente es contaminacin de la muestra. CILINDROS ERITROCITARIOS: Son elementos formes que se excretan hacia la orina cuando hay una lesin glomerular activa, y se extravasan eritrocitos a travs del glomrulo hacia la luz de los tbulos. En la enfermedad glomerular aguda por lo general hay estasis urinaria. Las protenas secretadas desde los tbulos , como la protena de Tamm-Horsfall, permanecen en la luz de estos durante un periodo muy prolongado, muy a menudo en presencia de una orina cida, lo que forma un molde de la luz, y cualquier clula que se encuentre en la luz quedar atrapada en ese molde y se excretar hacia la orina. CILINDROS LEUCOCITARIOS: Se forma de igual manera que los eritrocitarios, y son indicativos de alguna forma de nefritis intersticial. CILINDROS HIALINOS: Su aparicin depende de la magnitud del flujo urinario, del pH y del grado de proteinuria. Los cilindros anchos provienen de los tbulos colectores, cuando estn en grandes cantidades indican un rin en estadio de insuficiencia renal avanzada.
PRUEBAS DE FUNCIN GLOMERULAR Tasa de filtracin glomerular (TFG) En la prctica clnica la medicin de la TFG se realiza para determinar la presencia de enfermedad renal, medir la progresin de la misma y a su vez determinar pronstico; confirmar en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica (IRC) la necesidad de tratamiento dialtico o trasplante renal, y estimar la depuracin renal de medicamentos de eliminacin renal para poder calcular la dosis. La TFG se evala a travs del aclaramiento de un marcador o sustancia plasmtica, por lo que el mtodo ms utilizado es la depuracin de Creatinina (Cr) endgena. El aclaramiento o depuracin se define como la cantidad de sustancia removida del plasma dividido por la concentracin plasmtica de la sustancia por el tiempo de medicin. Para entender claramente este concepto es mejor expresarlo en forma matemtica.
TFG = UxV / PxT y el resultado se expresa en ml/minuto, donde: U= Concentracin del marcador en orina. V= Volumen de orina en ml. P= Concentracin plasmtica del marcador. T= Tiempo de recoleccin de la orina en minutos (24 horas = 1440 min.) Es de anotar que para realizar una medicin exacta de la TFG la sustancia utilizada debe cumplir una serie de condiciones ideales: Produccin constante, segura, rpidamente difusible en el espacio extracelular, sin reabsorcin ni secrecin tubular, no ligable a protenas, libremente filtrable por el glomrulo, sin eliminacin extrarrenal y favorable. Desafortunadamente esta sustancia ideal no existe para la prctica clnica, slo est disponible para laboratorios de fisiologa renal y es un polmero dervado de la fructosa llamado Inulina. Por lo tanto la sustancia que ms se asemeja a las condiciones ideales es la creatinina srica (Cr). Creatinina srica (Cr) La creatinina es una molcula de desecho que pesa 113 Dalton y se deriva del metabolismo de la creatina y fosfocreatina, una molcula muy importante para la produccin de energa en el msculo esqueltico, y que
tambin se encuentra en la carne de origen animal que se ingiere en la dieta diaria. Por tanto, la produccin de creatinina es proporcional a la masa muscular. Aproximadamente el 2% de la creatina del cuerpo se convierte en creatinina cada da; esta es liberada al plasma a una tasa relativamente constante por lo que su concentracin srica es muy estable con variaciones de menos del 10% al da en sujetos normales. Los valores normales de creatinina srica son de 0.8 a 1.3 mg/dl en varones, y de 0.6 a 1 mg/dl en mujeres. Tiene una serie de caractersticas que la hacen un marcador fidedigno para evaluar la funcin renal: No se liga a protenas, se filtra libremente en el glomrulo, no se reabsorbe ni se metaboliza en el rin y es muy favorable. Los valores normales para la depuracin de creatinina en orina de 24 horas son de 120 25 ml/minuto en varones y 95 20 ml/minuto en mujeres. Sin embargo, aproximadamente un 15% de la creatinina urinaria es secretada en el tbulo renal proximal pudiendo sobreestimar la TFG particularmente cuando sta cae entre 40-80 ml/minuto. Las principales limitaciones de la creatinina srica como un ndice paraclnico de enfermedad renal pueden ser varios; cuando hay una concentracin srica baja de creatinina puede ser desorientadora en pacientes con masa muscular reducida. Adems, la creatinina srica es un ndice poco insensible de la funcin renal, especialmente en las etapas tempranas y tardas de la enfermedad renal. La creatinina srica no aumenta por encima de 1 mg/dl sino hasta que han ocurrido declinaciones importantes de la TFG. Dos mecanismos explican la relativa insensibilidad de la creatinina srica como un indicador de nefropata. Como parte de la adaptacin de los riones a la lesin, las nefronas no lesionadas se hipertrofian y muestran hiperfiltracin para compensar la prdida de nefronas funcionantes (hiperfiltracin compensadora). De este modo la TFG y la creatinina srica permanecen normales a pesar de un decremento de las nefronas funcionantes. Otro problema, que ya mencionamos, es que la secrecin de creatinina en los tbulos proximales aumenta de manera progresiva conforme empeora la nefropata. De este modo, tanto la concentracin de creatinina como su depuracin se hacen menos confiables como estimados de la TFG en pacientes con nefropata avanzada. Por ltimo ciertas circunstancias se relacionan con falsos aumentos de la creatinina srica, independientes de los cambios en la TFG. La rabdomiolsis o la ingestin de carne cocida pueden aumentar de manera transitoria la produccin de creatinina e incrementar los niveles sricos de esta. Otras sustancias que causan falsos aumentos de la creatinina son la cimetidina y el trimetropim/sulfa, causando bloqueo de la secrecin tubular de creatinina. En pacientes con cetocidosis el cido
acetoactico puede detectarse como creatinina. La creatinina esta falsamente disminuida cuando hay hiperbilirrubinemia. Nitrgeno ureico sanguneo (BUN) La urea fue uno de los primeros marcadores utilizados para medir la TFG. Desafortunadamente cumple muy pocos de los requisitos de la sustancia o marcador ideal que ya mencionamos, y se ha demostrado que su concentracin en plasma (BUN) es una mal indicador para la medicin de la funcin renal. La produccin de urea es muy variable y depende, principalmente, de la ingestin de protenas. Aunque una cuarta parte de la urea producida se metaboliza en el intestino, el amoniaco producido se reconvierte en urea. El nitrgeno ureico sanguneo hace parte de la urea, se filtra libremente por el glomrulo y tiende a aumentar conforme declina la TFG, son muchos los factores en su metabolismo que lo hacen un mal marcador para medir la funcin renal: es producto final del metabolismo heptico de los aminocidos que no son utilizados en la sntesis proteica por lo que las hepatopatas, alcoholismo y la dieta baja en protenas disminuyen su produccin. Igualmente entre el 40-50% de la urea filtrada es reabsorbida en los tbulos por un mecanismo pasivo que acompaa la absorcin agua y sodio; la consecuencia de esto al momento de utilizarlo como un marcador de depuracin es que puede subestimar la TFG. Aunado a lo anterior se puede explicar cmo puede haber un aumento exagerado del BUN en condiciones como la ingesta excesiva de protenas, trauma por aplastamiento, hemorragia digestiva, estados de catabolismo como la sepsis, nutricin parenteral, medicamentos como las tetraciclinas entre otros. Cistatina C Es una protena bsica de bajo peso molecular (13 kD) perteneciente a la superfamilia de la cistatina. Se sintetiza en todas las clulas nucleadas a una velocidad constante, es libremente filtrada por el glomrulo, no se afecta por la masa muscular ni en estados inflamatorios y es reabsorbida en los tbulos proximales, por lo que su presencia en orina es un marcador temprano de disfuncin tubular renal. Su medicin se introdujo en 1985, es muy til en poblaciones especiales como nios, ancianos y trasplantados de rin. Formulas para estimar la TFG:
tiles cuando no se puede realizar un estudio renal completo en orina de 24 horas. Son trasformaciones matemticas para corregir el valor de la creatinina srica y calcular la TFG. La gran mayora de ellas tienen en la cuenta edad, sexo y masa muscular. La formula ms utilizada es la de Cockroft Gault: Frmula de Cockroft - Gault (140 edad) x Peso / 72 x Creatinina srica. X 0,85 X 1,2 X 0,8 X 0,6 Mujer Hombre Negro Parapljico Cuadripljico
Jellife & Jellife (ml/min/1.73 m2) Hombres = 100/Cr 12 Mujeres = 100/Cr 7 Levey et al (ml/min/1.73m2) 170 x Cr-.999 x edad-.176 [x 0.762 para mujeres y/o x 1.180 para negros] x BUN-.170 x Albumina.318 PRUEBAS DE MEDICINA NUCLEAR Cuando no se puede realizar una medicin de la TFG a travs de los estudios en orina de 24 horas, o cuando estos son dudosos, recurrimos a una cuantificacin de la funcin renal utilizando radiofrmacos. Estos estudios no son tiles nicamente para evaluar TFG, tienen otras indicaciones como el diagnstico y seguimiento de las pielonefritis agudas, el reflujo vesicoureteral, uropata obstructiva, HTA de origen renovascular y monitoreo del trasplante renal entre otros. Las ventajas de los radionclidos es que son sustancias que tienen una serie de caractersticas que los hacen muy similares a la sustancia ideal al momento de medir TFG: Se distribuyen homogneamente en el espacio extracelular sin ligarse a los glbulos rojos ni a las protenas, se filtran libremente por los glomrulos, no tienen aclaramiento por ningn otro rgano, sin secrecin ni reabsorcin tubular y son inocuos. Son muchas las pruebas disponibles de medicina nuclear, pero slo se har referencia a la ms utilizada para valorar funcin renal en trminos de perfusin y excrecin. La gamagrafa renal tipo DTPA es la ms prctica, para esta se utiliza el cido
dietilentetraaminopentaactico (DTPA) marcado con tecnecio 99-m. Despus de la administracin intravenosa de 99m Tc DTPA, se despliegan imgenes nucleares seriadas, y los recuentos radioactivos correspondientes desde los riones se colocan en un grfico frente al tiempo. Las imgenes y los recuentos tempranos reflejan de manera primaria el riego de los riones, en tanto que los ms tardos reflejan la excrecin renal. Una ventaja adicional es que permiten valorar la funcin renal de cada uno de los riones por separado. ECOGRAFA RENAL La ultrasonografa es un buen mtodo diagnstico que cuenta con grandes ventajas por ser de tipo no invasivo, est disponible en casi todos los niveles de atencin y es de bajo costo. Es una herramienta paraclnica imagenlogica para: Estimar el tamao, forma y posicin de los riones; valorar la ecogenicidad de estos, si est aumentada puede indicar nefropata crnica; diagnstico de dilatacin del sistema pielocolector, incluso posible obstruccin en insuficiencia renal, neoplasia plvica, trasplantes renales e infeccin aguda de las vas urinarias con sospecha de pionefrosis; valoracin del flujo sanguneo renal cuando se utiliza la tcnica Doppler y diagnstico de la nefropata poliqustica del adulto. Adems puede utilizarse como una herramienta que permita ser gua de procedimientos intervencionistas como la biopsia renal y aspiracin de quiste; valoracin de un aloinjerto renal en busca de linfocele, hematoma o urinoma. BIOPSIA RENAL Introducida a partir de 1934, es una prueba de tipo invasivo que tiene tres objetivos fundamentales: diagnstico especfico de las nefropatas, sobrevida y pronstico renal. Las indicaciones ms comunes para una biopsia renal son: Hematuria persistente, particularmente si se acompaa de cilindros hemticos y potenuria; proteinuria persistente, particularmente por encima de 3 gramos en orina de 24 horas; insuficiencia renal aguda de origen incierto; glomerulonefritis rpidamente progresiva y disfuncin del aloinjerto renal. Sus principales beneficios radican en que permite establecer el diagnstico especfico de la enfermedad que se limita a los riones o que forma parte de un proceso sistmico; proporciona pronstico
respecto a posible progresin de un a nefropata de base y necesidad de terapia de reemplazo renal. Por tratarse de un procedimiento invasivo es susceptible de complicaciones, hasta el 80% de las biopsias se acompaan de un pequeo hematoma parenquimatoso. Hasta en el 2% ocurre hemorragia importante manifestada por hematuria macroscpica y hemorragia retroperitoneal, pero solamente el 0.3% requiere de una intervencin quirrgica para la correccin de esta hemorragia. Otras complicaciones de rarsima ocurrencia son las fstulas arteriovenosas y aneurismas. Finalmente la muerte por una biopsia renal es en extremo rara, ocurre en alrededor de uno de cada 8000 procedimientos.

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