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DEMANDE DE RACCORDEMENT DEFINITIF CLIENT

Destinataire :
Accueil clientèle 03 87 34 45 00

OBJET DE LA DEMANDE :
DEMANDEUR ET PAYEUR DU RACCORDEMENT

Je, soussigné ................................................................................. , représentant l’établissement ................................................


(nom, prénom)
Adresse………………………………………………………………………………………………………… ..................................................................
............................................................................................................................................. N° Siret ..........................................................
Mail………………………………………………………………………………………. Téléphone ....................................................

demande le raccordement à l'électricité définitif pour l'espace de livraison situé, (adresse)

.........................................................................................................................................................................................................................

DATE DE RACCORDEMENT SOUHAITEE

CONDUITE DU PROJET

Maître d’œuvre :

Electricien :

INFORMATIONS TECHNIQUES

Le projet fait-il l’objet d’une demande d’autorisation d’urbanisme ? oui non


(permis de construire)
(date dépôt de la demande)

si EDL collectif si EDL individuel


Nombre de logements ............................................................ Puissance 12 kVA mono 36 kVA tri

Chauffage ............................................................................... Chauffage ...............................................................................

Longueur du câble entre le coffret de coupure en limite de


propriété et le compteur : ........................................................

Liste et caractéristiques des matériels susceptibles d’avoir des incidences sur le réseau (redresseurs, moteurs à fort
courant de démarrage, poste à souder, condensateurs, pompe à chaleur, climatisation…),
....................................................................................................................................................................................................................................................
Existence d’une production autonome oui non

DOCUMENTS A JOINDRE A CETTE DEMANDE


Plan de situation de l’opération (échelle 1/2000, à défaut 1/5000)
Plan de masse de l’opération (échelle environ 1/200 à défaut 1/500)
Le,
cachet de l'entreprise signature

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