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L'ÉVOLUTION DE LA FONCTION CONTRÔLE DE GESTION À L'HÔPITAL

Jérôme Lartigau

ESKA | « Journal d'économie médicale »

2009/7 Volume 27 | pages 371 à 391


ISSN 0294-0736
ISBN 9782747216630
DOI 10.3917/jgem.097.0371
Article disponible en ligne à l'adresse :
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https://www.cairn.info/revue-journal-de-gestion-et-d-economie-
medicales1-2009-7-page-371.htm
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Article original / Original Article Journal d’Économie Médicale 2009, Vol. 27, n° 7-8, 371 - 391

L’évolution de la fonction contrôle de gestion


à l’hôpital
JérôMe LarTigaU

Directeur d’hôpital
Doctorant en sciences de gestion
Laboratoire erFi
institut des Sciences de l’entreprise et de Management (iSeM)
Université de Montpellier i

Résumé : Le contrôle de gestion est devenu en quelques décennies l’une des composantes
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majeures du management des organisations industrielles et commerciales. Son implantation a
été en revanche plus difficile dans les organisations publiques et à but non lucratif, et en parti-
culier dans une organisation professionnelle telle que l’hôpital. Malgré une implantation parfois
ancienne, le contrôle de gestion n’a pas toujours pu obtenir la légitimité nécessaire pour répondre
aux enjeux économiques considérables de l’hospitalisation publique.
Notre article propose de remettre en question cette vision des choses.
Un questionnement théorique préalable met en évidence une évolution profonde des paradigmes
de la gestion hospitalière depuis la mise en œuvre de la tarification à l’activité. Ce changement
paradigmatique, ainsi que rôle croissant du département de l’information médicale et la montée
en charge des pôles d’activité, nécessitent de redéfinir le rôle et l’articulation du contrôle de
gestion au sein des établissements hospitaliers.
Ces hypothèses théoriques sont confirmées par une étude documentaire et une enquête auprès
de plusieurs établissements hospitaliers. Les résultats de l’enquête montrent un renforcement
de la fonction contrôle de gestion, consécutif à l’arrivée de la tarification à l’activité. Ce ren-
forcement s’accompagne de relations accrues avec le département de l’information médicale.
Ce phénomène contribue à consolider la position du (ou des) contrôleur de gestion, celui-ci
étant appelé à endosser de plus en plus un rôle d’expert et de prestataire interne pour les pôles
d’activité.

mots-clés : Tarification à l’activité, contrôle de gestion, information médicale, pilotage.

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372 L’évolution de la fonction contrôle de gestion à l’hôpital

The development of the use of management control in hospitals

summaRy: Management control has become in a few decades one of the major components
of management in business organizations. However, its implementation was more difficult in
public and nonprofit organizations, and especially in a professional organization such as the
hospital. although management control was implemented in some hospitals a long time ago, it
hasn’t always had the legitimacy to give an answer to the huge economical stakes of public hos-
pitalization.
Our paper aims at questioning this point of view.
a preliminary theoretical questioning reveals a fundamental change of paradigms of hospital
management since the implementation of the prospective payment system. Because of this pa-
radigm shift, and the increasing role of the department of medical information, and the empo-
werment of clinical directorates, the role and internal relationships of management control in
hospitals have to be thought in another way.
These theoretical assumptions are confirmed by a study of formal documents and a survey of
several hospitals. The survey results show a strengthening of the management control function,
following the arrival of the prospective payment system. This enhancement is accompanied by
increased links with the department of medical information. This phenomenon helps to conso-
lidate the position of the management controller(s), this one becoming more and more an expert
and a service provider for clinical directorates.

Key words: Prospective payment system, management control, medical information, steering.
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INTRODuCTION (ce que l’on appelle la « convergence


public/privé ») en 2012, placent ainsi le secteur
Le contrôle de gestion est devenu en
quelques décennies l’une des composantes hospitalier public dans une zone à haut risque.
majeures du management des organisations Dans ce contexte, la question du contrôle
industrielles et commerciales. Son implanta- de gestion devient cruciale pour l’organisa-
tion a été plus tardive dans les organisations à tion. Or, force est de constater que le contexte
but non lucratif et en particulier dans les or- politico-économique actuel n’est pas favora-
ganisations publiques. L’absence du profit ble à la prise de recul et à une réflexion se-
comme thème unificateur de la fonction reine sur le sujet. La très forte tension
contrôle de gestion [1], la difficulté de trouver budgétaire qui pèse sur les établissements
une relation causale entre ressources engagées contraint les directions hospitalières à élaborer
et résultats [2], l’inexistence d’un véritable des stratégies de court terme et les détournent
marché dans lequel s’exprimerait la demande d’un examen approfondi des finalités du
[3] expliquent en grande partie ce retard. en contrôle de gestion.
outre, le caractère particulier de l’organisation
de l’hôpital, vu traditionnellement comme une La présente analyse se propose de contri-
bureaucratie professionnelle [4] dans laquelle buer au débat en étudiant l’évolution récente
le contrôle de gestion souffre d’un « problème de l’organisation de la fonction contrôle de
de légitimité » [5] constitue également un obs- gestion à l’hôpital, particulièrement depuis
tacle de taille au développement de la fonction l’instauration de la T2a.
contrôle de gestion. De fait, les hôpitaux pu- Nous nous attacherons dans une première
blics en France ont pendant longtemps connu partie à mettre en lumière l’évolution profonde
de grandes difficultés pour mettre en place et des paradigmes de la gestion hospitalière et
développer véritablement cette fonction [6,7,8]. l’accélération de ce processus depuis la mise
La mise en œuvre de systèmes de finance- en œuvre de la réforme de la tarification.
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ment dits « prospectifs » tels que le prospective La deuxième partie de notre exposé, qui
payment system (PPS) aux etats-Unis dans les fera largement appel aux concepts et modèles
années 1980, et ses épigones en europe et dans développés pour l’industrie et les services,
une grande partie du monde occidental, a ce- cherchera à établir un certain nombre d’hypo-
pendant changé profondément la donne. Un tel thèses concernant l’évolution possible de la
modèle de tarification prospectif engendre en fonction contrôle de gestion et en particulier
effet une grande incertitude et un risque finan- de son organisation au sein des établissements
cier pour les hôpitaux et les conduit inévitable- publics de santé.
ment à se doter d’un système et d’outils de plus
en plus sophistiqués d’analyse et de contrôle Dans une troisième partie, nous essaierons
des coûts [10,11]. La loi de financement de la de confronter ces hypothèses à la réalité de
sécurité sociale du 18 décembre 2003, qui ins- terrain dans le cadre d’une enquête explora-
taure une réforme du financement des établis- toire. Nous illustrerons dans un premier temps
sements hospitaliers, appelé « tarification à l’évolution de la fonction contrôle de gestion
l’activité » ou plus généralement « T2A » par dans le monde industriel et commercial, à par-
les hospitaliers, s’inscrit dans le sillage de ces tir de sources secondaires. Dans un deuxième
réformes [12]. L’instauration de tarifs iden- temps, sur la base de documents officiels et
tiques entre tous les établissements publics de d’une enquête auprès d’un échantillon d’éta-
santé, un taux de T2a de 100% dès 2008 et - blissements publics de santé, nous essaierons
last but not least, une échelle tarifaire com- de tracer les contours actuels de la fonction
mune entre le secteur privé et le secteur public contrôle de gestion à l’hôpital.

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374 L’évolution de la fonction contrôle de gestion à l’hôpital

1. La RéVOLuTION DEs PaRaDIGmEs le mécanisme d’attribution des budgets (le


DE La GEsTION HOsPITaLIèRE budget des centres de responsabilité est établi
1.1. une tentative de transposer les cadres sur une base historique) est un écueil majeur
du contrôle de gestion de l’entreprise du modèle. Chaque établissement reproduit en
interne le mécanisme d’allocation des res-
Le système hospitalier a fait l’objet très tôt sources du budget global avec toutes ses li-
de tentatives de transposition de schémas issus mites : manque d’incitation, perpétuation des
du monde industriel et commercial. La inégalités et des rentes de situation.
contractualisation interne en est une illustra-
tion. Depuis près d’une quarantaine d’années, L’utilisation progressive du programme de
bien avant que de telles démarches ne fussent médicalisation des systèmes d’information
entreprises dans les services de l’etat, et bien (PMSi) à partir du milieu des années 1990 et
avant que l’on ne parlât de contrôle de gestion l’affirmation de cet outil comme instrument
dans le secteur public, le législateur a organisé de régulation [16], vont donner une nouvelle
la mise en place de structures de contractuali- dynamique à la gestion interne des établisse-
sation interne au sein des hôpitaux. C’est en ments. La diffusion progressive dans les es-
effet au début des années 1970 (loi du 31 dé- prits de l’idée d’une médicalisation des
cembre 1970) que la notion de centres de res- budgets donne un nouvel élan à la contractua-
ponsabilité fait son apparition dans les lisation interne, laquelle vient d’être remise au
établissements de santé1 [13]. Le but de cette goût du jour par la loi du 24 avril 1996. Tou-
réforme est d’engager une maîtrise des dé- tefois, le PMSi n’est cependant pas encore
penses hospitalières qui croissent dans des pro- mûr pour justifier d’une utilisation directe
portions importantes depuis le début des années dans les centres de responsabilité. il ne couvre
19602. en dépit de quelques expérimentations que les activités d’hospitalisation en méde-
d’ailleurs peu nombreuses, cette nouveauté ma- cine, chirurgie et obstétrique (MCO), ne prend
nagériale reste d’un effet limité [14]. pas correctement en compte les séjours mul-
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tiples et enfin l’activité médicale n’est pas dé-
La contractualisation interne est remise au crite de manière suffisamment précise.
goût du jour dans le courant des années 1980 D’ailleurs, s’il contribue « à lever le voile
avec l’instauration du budget global. Ce qui d’opacité », il ne fournit pas de lui-même « des
aurait pu être l’occasion de renouveler les systèmes de référence suffisamment incontes-
modes de gestion hospitalière se révèle en fait tables pour déstabiliser de façon durable le
une déclinaison de la logique de la dotation système des relations essentiellement politiques
globale instaurée entre la tutelle et les établis- qui caractérisent le système hospitalier » [17].
sements de santé. Le bilan de cette expérimen-
tation n’est d’ailleurs pas à la hauteur des en définitive, le principal enseignement
espérances de ses promoteurs. Des critiques que l’on peut tirer de cette expérience est que,
ne tardent pas à s’élever au début des années tout comme dans l’entreprise industrielle du
1990 : chaque acteur utilise à son profit un début du XXe siècle, c’est la déconcentration
système rustique, sans cohérence ni plan d’en- qui a engendré le besoin d’un contrôle. Même
semble [6]. Comme certains observateurs si initialement l’objectif du contrôle était de
l’avaient déjà noté il y a fort longtemps [15], répondre aux injonctions ou tout au moins aux
l’absence de prise en compte de l’activité dans incitations des services de la tutelle [6], la dé-

1
Le centre de responsabilité se définit comme « une unité de l’hôpital, comportant une ou plusieurs activités sous une
responsabilité unique et dotée d’une structure de fonctionnement propre » (Ducrocq, 1990, p.74)
2
a titre d’exemple, les statistiques de l’OCDe montre que les dépenses de santé per capita en France passent de 117
dollars US à 200 dollars US de 1965 à 1970 (Source : http://stats.oecd.org).

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légation de gestion au profit des centres de d’une ampleur inédite pour les hôpitaux et une
responsabilité a permis d’établir les bases remise en cause des schémas de pensée tradi-
d’une fonction contrôle de gestion qui n’exis- tionnels de la gestion hospitalière.
tait pas jusqu’alors. Mais le modèle reste tou-
1.2. un paysage complètement modifié par
tefois assez peu sophistiqué, le contrôle de l’arrivée de la T2a
gestion se bornant à un constat a posteriori des
dépenses des centres de responsabilité, sans La T2a réintroduit le lien entre niveau
possibilité de comprendre l’origine de la d’activité en volume et financement, qui avait
consommation des ressources, encore moins été supprimé par le budget global [18]. Ce
d’avoir une action préventive. Les missions principe contient en lui-même nombre de
confiées à l’agent chargé de l’analyse de ges- conséquences difficilement évaluables au-
tion (on ne parle pas encore de « contrôleur jourd’hui, mais dont on peut donner un
de gestion ») sont essentiellement de nature aperçu :
comptable et budgétaire : suivi des consom-
mations de produits stockés ou non stockés,
des mensualités de personnels, respect des en- 1.2.1. Une véritable médicalisation des
veloppes budgétaires des centres de responsa- budgets des centres de responsabilité
bilité. La notion de recettes est totalement La T2a confirme et amplifie l’emploi du
absente des préoccupations puisque leur ni- PMSi pour l’allocation des ressources en in-
veau est garanti par la dotation globale. Les terne. Celui-ci ne permettait pas une alloca-
indicateurs d’activité (nombre d’entrées et de tion optimale des moyens, ne serait-ce qu’en
journées, taux d’occupation et durée moyenne raison de son champ d’action limité (à la
de séjour) font l’objet d’un suivi dans des ta- MCO). La T2a ouvre un champ plus large
bleaux de bord mais n’ont pas réellement pour le financement médicalisé : de nom-
d’utilité opérationnelle car le financement est breuses activités font l’objet d’une valorisa-
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indépendant de l’activité. Bref, le contrôle tion financière (insuffisance rénale chronique,
s’effectue avant tout sur les intrants et les no- interruption volontaire de grossesse, passage
tions d’efficience et a fortiori d’efficacité sont aux urgences, etc.). Chaque activité, à l’instar
largement escamotées. Du reste, point n’est des gHS, est directement cotée en euros ; il
besoin de recourir à une qualification élevé n’est plus nécessaire de passer par l’intermé-
pour le personnel chargé de ces missions : le diaire du point iSa, ce qui permet une lisibi-
profil le plus courant est celui d’un cadre ad- lité plus directe du coût de la prise en charge.
ministratif de catégorie B (plus rarement de en définitive, avec la T2a, la logique intro-
catégorie a), en milieu de carrière, et ayant un duite par le PMSi trouve son prolongement
goût prononcé pour la comptabilité, la gestion naturel et aboutit à une véritable « médicali-
budgétaire et de manière générale pour les sation du regard gestionnaire » [19].
« chiffres ».
L’irruption de la T2a va remettre en ques-
tion le modèle de gestion en vigueur dans la plu- 1.2.2. Un renversement de la logique budgé-
part des établissements hospitaliers. La cotation taire traditionnelle
directe en euros des groupes homogènes de ma- Le mode traditionnel de délégation budgé-
lades du PMSi qui deviennent à cette occasion taire, limitée aux seules dépenses des centres de
des groupes homogènes de séjour (gHS), l’élar- responsabilité, donnait aux responsables opéra-
gissement de la palette des activités couvertes tionnels une vision tronquée de la réalité et fa-
par la nouvelle tarification et surtout le lien entre vorisait les surenchères. Le but étant de capter
l’activité et le financement constituent un défi la plus grosse part possible de la ressource col-

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lective afin de se constituer une réserve3 [20]. aux centres de responsabilité. Comme il n’y
Le système de contrôle bureaucratique associé avait pas de lien direct avec l’activité, les res-
à cette pseudo-délégation pouvait engendrer un ponsables opérationnels ne pouvaient arguer
« jeu dysfonctionnel » [21]. de l’augmentation de cette même activité pour
demander des rallonges budgétaires. indénia-
avec la T2a, c’est désormais le niveau des
blement, le modèle de maîtrise comptable des
recettes qui fixe le niveau de dépenses auto-
dépenses de santé introduit par le budget glo-
risé. Les conséquences de ce renversement bal donnait un pouvoir extrêmement impor-
sont au moins de deux : tant aux services fonctionnels et à la direction
a) Une information comptable exhaustive en général. Même si celle-ci était globalement
et non plus limitée aux seules dépenses peut incapable d’influer sur le processus de « pro-
faire prendre conscience aux opérationnels duction », sa maîtrise de la ressource finan-
(médicaux) de la réalité économique de leur cière lui permettait de contrebalancer le
activité. De fait, bénéficiant d’une information pouvoir médical.
plus complète, les opérationnels ne seraient Dans le système mis en place par la T2a,
plus dans une relation de dépendance vis-à- la production de soins devient le vecteur prin-
vis de la direction mais pourraient devenir des cipal du financement de l’organisation5. Les
partenaires à part entière. Un nouveau rapport services opérationnels - et en particulier les
de contribution réciproque pourrait s’établir services cliniques - deviennent de facto les
entre des parties traditionnellement opposées. pourvoyeurs de ressources pour l’ensemble de
b) L’introduction de la dimension « re- l’organisation [22]. De fait, la contractualisa-
cettes » ne limite plus le raisonnement à la tion interne ne peut plus reposer sur un prin-
contention des budgets : un développement de cipe de rationnement des ressources et sans
l’activité peut très bien être envisagé si celle- fondement médical -comme c’était le cas avec
le budget global- : elle nécessite l’invention
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ci apporte plus de ressources qu’elle n’en
consomme4. Un manager dans une organisa- de nouvelles pratiques de gestion [18,23].
tion à but lucratif peut dépasser le budget qui Dans ce cadre entièrement redéfini, la fonc-
lui alloué si le profit qu’il génère est supérieur tion contrôle de gestion doit se renouveler et
à ce budget [1], ce qui n’était jusqu’alors pas trouver les clés de son positionnement dans
le cas pour une organisation à but non lucratif l’organisation. Le domaine d’action du
telle que l’hôpital… mais qui pourrait le deve- contrôle de gestion et partant, des contrôleurs
nir si l’on suit la logique introduite par la T2a. de gestion, est condamné à se métamorphoser.

1.2.3. Une nouvelle distribution des rôles 2. La POsITION Du CONTRôLE DE


Dans le système du budget global et son GEsTION, REFLET DE La GOuVER-
corollaire la délégation budgétaire vers les NaNCE DE L’ORGaNIsaTION
centres de responsabilité, la direction avait Jusqu’à une date récente, la priorité don-
beaucoup de cartes en main. elle contrôlait la née aux sollicitations des autorités n’a pas per-
ressource en amont en collectant la dotation mis aux établissements de réfléchir sur leur
globale, et en aval par l’allocation des budgets mode de contrôle interne. Pour reprendre les
3
Ou « slack » budgétaire (Cf. Cyert & March, 1970)
4
encore faut-il être très prudent sur ce point en raison de la difficulté d’identifier le coût réel de l’activité (Cf. Halgand, 1995)
5
Les enveloppes dites MigaC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) constituent toutefois pour les
CHU une part non négligeable de leur financement.

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termes de Cauvin & Coyaud [6], « bâtir le nancière, elle est indispensable lorsque
contrôle interne de l’hôpital en réponse aux « l’activité de l’entreprise présente un cer-
procédures de tutelle escamote le débat sur un tain niveau d’intégration entre les unités et
véritable contrôle de gestion autocentré ». Or les fonctions (interdépendances, synergies)
la « révolution culturelle et managériale » et un certain degré de complexité ».
[24] introduite par la T2a, oblige justement
Cette modélisation, proche de celle déve-
les directions d’établissements à concevoir de
loppée par Demeestère [25]6 et inspirée de la
nouveaux systèmes de contrôle et de pilotage.
pratique des entreprises industrielles et com-
merciales, peut-elle être transposée dans le
contexte hospitalier ? La T2a relance en effet
2.1. Contrôle de gestion et pilotage de
le débat : à la logique du budget global qui
l’organisation
conditionnait l’activité des centres de respon-
a l’instar de l’évolution constatée dans le sabilité au budget accordé par la direction, se
secteur industriel et commercial, le contrôle substitue désormais une logique nouvelle qui
de gestion hospitalier est en train de connaître conditionne le niveau des dépenses à celui des
de profondes remises en cause. Le contrôle recettes générées par le pôle. ainsi, la logique
traditionnellement centré sur les intrants, bu- d’équilibre économique mise en œuvre à
reaucratique voire tatillon, est-il en train de l’échelle de l’établissement pourrait-elle être
céder du terrain à un modèle plus organisé au- déclinée au niveau des pôles cliniques. Dans
tour de la notion de pilotage ? un contexte de T2a à 100%, la transposition
Le cadre d’analyse développé par Lorino du modèle de responsabilisation financière
[24] est une clé de lecture intéressante dans le n’est plus totalement à exclure, du moins en
débat qui nous occupe. L’auteur y consacre la théorie. Dans cette nouvelle logique, les pra-
notion de « schéma de pilotage », défini ticiens responsables de pôle pourraient deve-
nir de vrais managers responsables d’entités
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comme « la manière dont l’entreprise entend

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se piloter, en termes de culture et de logique autonomes, comme l’attestent les résultats de
globales de pilotage (…), de structure de pi- recherches menées dans les pays expérimen-
lotage (…), de politiques d’entreprise (…) et tateurs de modèles de tarification à l’activité
d’animation de gestion (…) ». dans les hôpitaux [26,27].

Lorino distingue deux logiques de pilotage : Le choix d’un modèle plutôt qu’un autre
n’est évidemment pas sans conséquences sur
- La logique de responsabilisation financière la définition et le périmètre de la fonction
(centre de profits et de coûts) qui s’appuie contrôle de gestion.
sur le principe de responsabilisation indivi-
duelle et de délégation (aux moyens de
contrats d’objectifs). L’organisation est alors 2.2. L’évolution de la fonction contrôle
découpée en territoires autonomes érigés en de gestion
centres de responsabilité. Un principe de dé-
La fonction contrôle de gestion a beaucoup
centralisation est mis en œuvre.
évolué dans les hôpitaux. Dans beaucoup
- La logique stratégico-opérationnelle, intime- d’établissements, l’absence de structure ad
ment liée au déploiement de la stratégie de hoc et, dans les cas où celle-ci existait, la ca-
l’entreprise et à une analyse cause/effets qui rence de professionnels formés et aptes à ap-
obligent à entrer dans la réalité technique des préhender la complexité de la gestion
processus. Plus complexe que la logique fi- hospitalière était encore il y a peu une réalité.
6
Demeestère distingue le pilotage par centres de responsabilité et le pilotage par processus.

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378 L’évolution de la fonction contrôle de gestion à l’hôpital

La plupart des CHU et certains CH se sont Comme cette distinction le fait apparaître,
d’ailleurs dotés de services spécialisés7. il s’agira dans le premier cas de contrôler à
Dans le secteur industriel et commercial, distance un résultat, une performance d’une
le contrôle de gestion est une composante-clé entité autonome, sur la base d’indicateurs re-
du gouvernement des entreprises (corporate connus. Dans le deuxième cas, le contrôle de
governance) [5]. a ce titre, il aide les mana- gestion aura un rôle d’accompagnement des
gers « à comprendre l’avenir et agir en consé- unités opérationnelles.
quence » et « à orienter, sinon à maîtriser, les Le débat n’est pas nouveau dans les éta-
actions de leurs collaborateurs et partenaires, blissements publics de santé et en particulier
y compris, dans les grandes structures, de ce dans les CHU. La grande taille de ces établis-
qu’ils ne peuvent côtoyer directement » [5]. sements, qui entraîne une distance importante
autrement dit, c’est bien du pilotage de l’or- entre les unités opérationnelles et la direction,
ganisation qu’il s’agit. Un organisme aussi peut conduire à préconiser un rapprochement
important qu’un CHU peut-il se passer d’un des contrôleurs de gestion de ces unités. La
tel outil de pilotage à l’heure de la raréfaction structuration de la fonction contrôle de gestion
des ressources et de la T2a ? relève le plus souvent d’un choix d’établisse-
il reste à s’interroger sur l’organisation de ment, le plus souvent conditionné par le
la fonction : doit-il être centralisé ou décen- contenu donné par les dirigeants à la déléga-
tralisé ? et de quelle entité doit-il dépendre ? tion de gestion. Cela étant, décentralisation ne
signifie pas absence de coordination : quel que
soit le mode d’organisation retenu, il existe
2.2.1. Un contrôle de gestion centralisé ou toujours un service central qui assure la coor-
décentralisé ? dination du système de contrôle. il reste à voir
de quelle entité dépend cette coordination. Or,
Les termes du débat sont bien connus : la si la question n’est pas nouvelle, la mise en
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fonction de contrôle peut être indépendante place de la T2a relance le débat dans les éta-
des fonctions opérationnelles, structurée en fi- blissements publics de santé.
lière hiérarchique autonome ou bien rattachée
aux fonctions opérationnelles [24].
Le choix d’une solution plutôt qu’une 2.2.2. Quel rattachement pour le contrôle de
autre sera déterminé par le schéma de pilotage gestion ?
retenu par les dirigeants. Dans le cas d’une lo- La question est aussi ancienne que la dis-
gique à dominante financière, le contrôle de cipline elle-même et dépend de la fonction et
gestion est le plus souvent une entité indépen- du rôle que lui assigne l’organisation [5].
dante des unités opérationnelles et rattachée à Dans l’univers de l’entreprise industrielle et
la direction. Dans le cas d’une logique straté-
commerciale, deux approches s’opposent :
gico-opérationnelle, il est préférable de privi-
légier la proximité du contrôle et des fonctions - La première trouve ses origines dans les dé-
opérationnelles « pour favoriser une véritable finitions données par le Financial executive
osmose entre culture économique et culture Institute – organisme qui joue un rôle sem-
opérationnelle ». La filière contrôle fait alors blable à celui de l’association des Directeurs
l’objet d’une sorte de « parrainage profes- Financiers et de Contrôle de gestion en
sionnel » de la part du service central du France8. Dans cette conception très anglo-
contrôle de gestion [24]. américaine, le contrôleur de gestion est ga-

7
L’effectif est parfois limité à une seule personne.

JOUrnAL d’ÉcOnOMIe MÉdIcALe


Chap. J. Lartigau:Mise en page 1 25/03/10 15:17 Page379

J. Lartigau 379

rant de la fiabilité des données comptables et 2.3. Le nouveau positionnement du dépar-


exerce en quelque sorte une fonction de vi- tement d’information médicale (DIm)
gilance financière [5]. De fait, la fonction Le DiM occupe une place importante dans
contrôle de gestion s’en trouve naturellement les hôpitaux, surtout depuis l’arrêté du 20 sep-
rattachée à la direction financière. tembre 1994 qui impose à tout établissement
- La deuxième fait du contrôleur de gestion de soins de collecter et traiter les informations
un acteur majeur du changement. L’élar- médicales concernant les patients en vue de
gissement de sa sphère d’influence vers le l’évaluation de l’activité médicale. Dans les
domaine de la stratégie et des opérations, faits, le DiM s’assure de la remontée des don-
en lien avec des opérateurs bénéficiant de nées du PMSi, de leur qualité et contribue de
responsabilités plus décentralisées [5], fait à une saisie optimale de l’activité. Le DiM
l’objectif de performance économique est ainsi devenu l’acteur principal du PMSi
globale et d’« ingénierie du changement » dans chaque établissement [16].
qui lui sont attribués [29] militent pour Dans le contexte du budget global, les en-
une solution alternative. jeux financiers de l’information médicale
Bien que centré sur l’univers « corporate », étaient relativement peu présents. avec la
ce débat doctrinal trouve une certaine réso- T2a, ils deviennent majeurs puisque le niveau
nance dans le contexte hospitalier à l’heure de d’activité détermine le niveau de financement.
la T2a. Placée à la croisée des logiques finan- Dans ces conditions, le rôle et le positionne-
cières et organisationnelles, la fonction ment du DiM, service médical placé sous la res-
contrôle de gestion peut légitimement être sous ponsabilité d’un praticien hospitalier mais plus
la coupe de la direction des finances… ou proche de la technostructure que des opération-
d’une autre direction (direction générale, di- nels, suscitent de nombreuses interrogations.
rection des systèmes d’information et de l’or- • Une première interrogation concerne la na-
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ganisation, direction de la stratégie…). ture des fonctions du DiM au regard de la
D’un côté, la médicalisation du financement typologie établie par anthony [1] : une
introduite par la T2a milite pour la première grande partie des actions menées par le
conception. Dans la mesure où activité et finance- DiM et en particulier par les spécialistes
ment sont devenus indissociables, le rattachement en codification que sont les techniciens
du service du contrôle de gestion à la direction fi- d’information médicale (TiM) [30] pour-
nancière peut être vu comme allant de soi. rait être assimilée à un contrôle opération-
nel (ou contrôle des tâches)9 plutôt qu’un
D’un autre côté, la T2a porte en germe contrôle de gestion ; d’un autre côté, le
une puissante incitation au changement orga- contrôle comportemental exercé par le
nisationnel, tant du point de vue de l’unité DiM sur les professionnels médicaux et
opérationnelle que du point de vue de la gou- surtout le caractère de plus en plus straté-
vernance de l’organisation. De ce fait, le rat- gique de l’information médicale le situent
tachement du contrôle de gestion à une dans la sphère du contrôle de gestion.
direction plus transversale que la direction fi- S’agirait-il alors d’un nouveau type de
nancière peut aussi se concevoir. contrôle de gestion ?

8
Plus généralement connue sous le sigle « DFCg ».
9
il s’agit bien sûr du contrôle des actes médicaux traduits en codes PMSi.

nOVeMbre - dÉceMbre 2009 – VOL. 27 – n° 7-8


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380 L’évolution de la fonction contrôle de gestion à l’hôpital

• Une deuxième interrogation concerne sa vations de terrain. Pour ce faire, une analyse
position dans la structure : être considéré des observations effectuées dans le secteur in-
comme une « structure transversale au dustriel et commercial est un préalable utile et
service de tous » [31] ne dissipe pas toutes qui permettra dans un second temps de faire
les ambiguïtés. en effet, en tant que ser- le point sur l’évolution de la fonction contrôle
vice chargé d’un contrôle de l’activité mé- de gestion dans l’environnement hospitalier.
dicale, comment le situer par rapport au
service du contrôle de gestion ou, quand
ce dernier n’est pas clairement individua- 3. L’éVOLuTION Du CONTRôLE DE
lisé, à la direction de référence ? GEsTION DaNs LEs ORGaNIsaTIONs
Cette interrogation est d’autant plus cruciale La fonction contrôle de gestion et la phy-
que les missions du DiM ont connu une sionomie du contrôleur de gestion dans l’en-
forte évolution sous l’effet direct de la T2a : treprise industrielle et commerciale ont connu
des changements importants dans les vingt
- L’implication croissante du DiM dans dernières années. et bien que cet univers soit
la chaîne de facturation contribue à ef- a priori assez éloigné de celui de l’hôpital, une
facer les frontières entre les métiers. comparaison entre l’évolution du contrôle de
Naguère seule responsable de la factu- gestion industriel et commercial et celle du
ration (par le truchement du bureau des contrôle de gestion hospitalier nous paraissent
admissions), la direction financière doit présenter une source d’enseignements.
désormais partager cette responsabilité
avec le DiM. en effet, ce dernier est le
point de passage obligé pour la valida- 3.1. une évolution marquée de la fonction
tion des gHS. ainsi, la production des de contrôleur de gestion dans le secteur in-
informations de séjours facturables est- dustriel et commercial
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elle devenue un processus mixte asso-
ciant des compétences administratives L’observation des organisations indus-
et médicales [31]. trielles et commerciales atteste d’une évolu-
tion du rôle du contrôle et du contrôleur de
- La complexité du modèle d’affectation gestion. Une bonne base scientifique -et d’une
des coûts par séjours nécessite la colla- certaine ampleur, est l’étude HeC/DFCg
boration des différents acteurs. La prise coordonnée par Jordan en 199810 [32]. Bien
en compte du case-mix des services et qu’ancienne, elle constitue un matériau iné-
les difficultés de cet exercice en cas de galé pour juger des évolutions de la profes-
gHS multi-séjours ont fait de l’alloca- sion. Comme l’auteur le rappelle en
tion interne des ressources une méca- introduction, le système de contrôle de gestion
nique complexe [23] dans laquelle le moyen n’existe pas et il est fortement dépen-
DiM occupe une place prépondérante. dant de l’effectif de l’organisation dans la-
Comme dans le cas précédent, on as- quelle il se situe (entre autres facteurs de
siste à l’élaboration d’un dispositif plu- contingence). Nous retiendrons un certain
ridisciplinaire agrégeant compétences nombre de conclusions de cette étude en lien
administratives et médicales. direct avec notre problématique.
Ces questionnements théoriques doivent à D’abord des évolutions peuvent être
présent subir la confrontation avec les obser- constatées entre 1989 et 1998 :
10
Jordan H., Planification et contrôle de gestion en France en 1998. Cahiers de recherche HeC. Cette étude faisait suite à
une précédente étude de 1989.

JOUrnAL d’ÉcOnOMIe MÉdIcALe


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J. Lartigau 381

- Un fort développement des outils pré- développement des nouvelles technologies de


visionnels l’information et de la communication, l’ins-
tallation de systèmes intégrés de type progi-
- Une responsabilisation accrue des opéra-
tionnels sur leurs prévisions et leurs ac- ciels de gestion intégrés n’a fait que renforcer
tions correctives les tendances déjà manifestes dans cette étude.

- Une forte coopération sur le terrain entre Ces données s’avèrent très précieuses et
contrôleur de gestion et responsables vont guider notre réflexion sur l’évolution du
opérationnels contrôle de gestion à l’hôpital. en effet, si le
management d’un hôpital ne peut être com-
ensuite, les observations faites en 1998 paré à celui d’une entreprise industrielle et
donnent les résultats suivants : commerciale, il n’en demeure pas moins que
- Une définition écrite du poste existe dans le contrôle de gestion hospitalier a souvent
la quasi-totalité des grandes entreprises et emboîté le pas de son homologue du secteur
dans la moitié des structures moyennes marchand. Beaucoup d’innovations observées
dans l’industrie et les services ont pu être re-
- Le responsable central du contrôle de prises -avec plus ou moins de succès- dans les
gestion est plus souvent rattaché à la di- hôpitaux et ont fait l’objet d’un intérêt
rection financière (60%) qu’à la direction constant de la part de nombreux gestionnaires
générale (40%) hospitaliers.
- 70% des grandes entreprises et 20% des
PMe de moins de 500 personnes em-
ploient des contrôleurs de gestion décen- 3.2. La fonction contrôle de gestion à l’hô-
tralisés (dans les services opérationnels) pital : une fonction en mutation
- Dans la majorité des grandes entreprises, le
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contrôleur décentralisé dépend hiérarchi- 3.2.1. La reconnaissance du métier de
quement du responsable opérationnel, mais contrôleur de gestion
le rattachement au contrôle de gestion cen-
tral gagne du terrain entre 1989 et 1998 (a Le métier de contrôleur de gestion fait dés-
contrario, dans les entreprises moyennes, ormais l’objet d’une reconnaissance officielle,
les contrôleurs décentralisés, lorsqu’ils exis- non du point de vue statutaire puisqu’il
tent, sont rattachés majoritairement au ser- n’existe pas dans le statut de la fonction pu-
vice central du contrôle de gestion) blique hospitalière de grade de même nom
mais du point de vue de la gestion des emplois
- enfin, il convient de noter la forte évolu- et des compétences. Preuve de cette recon-
tion du rôle du contrôleur de gestion vers naissance, le répertoire des métiers de la fonc-
un rôle de plus en plus tourné vers la tion publique hospitalière conçu par la
conception, l’animation et l’aide à la dé- Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de
cision au détriment du rôle technique voué Soins (DHOS) en 2004 [33]11. Ce document
à la production de données récapitulatif de l’ensemble des métiers recen-
Ces résultats témoignent d’une profonde sés à l’hôpital est le premier outil d’ampleur
évolution de la gestion des organisations en conçu pour mettre en œuvre une gestion pré-
général et du contrôle de gestion en particu- visionnelle des emplois et des compétences
lier. On peut raisonnablement penser que le dans chaque établissement hospitalier. 183

11
La présente étude a été menée avant la diffusion de la deuxième édition du répertoire des métiers à la fin de l’année 2008.

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382 L’évolution de la fonction contrôle de gestion à l’hôpital

fiches détaillent chacun des métiers identifiés fessionnel) est considéré comme un pré requis
à ce jour, dont la fiche métier 5C202, laquelle indispensable pour exercer la fonction.
définit les axes principaux de la fonction de Quant aux tendances d’évolution du métier
contrôleur de gestion. Cette fiche est censée décrites dans la fiche et issues d’une large
permettre aux directions des ressources hu- concertation avec les praticiens de la gestion
maines d’homogénéiser les profils de poste de hospitalière, elles confirment les tendances
contrôleur de gestion. mises à jour dans l’étude de Jordan [32] :
Quelques items de cette fiche méritent une a. décentralisation et spécialisation
attention particulière et tout d’abord la défini-
tion du métier : « concevoir et mettre en œuvre b. association des opérationnels (dans notre
des méthodes et outils de gestion permettant cas, corps médical et encadrement paramé-
de garantir l’utilisation efficiente des res- dical), eux-mêmes de plus en plus respon-
sources de l’établissement et l’exercice des sabilisés sur leur gestion
fonctions de pilotage et de contrôle par le ma- c. primauté des fonctions de conception, au
nagement ». Comme le démontre la définition détriment des fonctions techniques
retenue, les rôles de conception et d’animation
décelés dans la précédente étude [32] appa- La fiche du répertoire des métiers peut ap-
raissent clairement. Le contrôleur de gestion paraître a priori comme le reflet de la position
et des rôles actuels des contrôleurs de gestion
hospitalier de 2004 (date de l’édition du ré-
hospitaliers. Cette vision s’accorde-t-elle avec
pertoire des métiers) n’est plus confiné dans
la réalité du terrain ?
un rôle technique limité à la production de
données comptables ou au mieux au reporting
budgétaire. il est supposé être un élément cen- 3.2.2. Les changements organisationnels sur
tral du pilotage de l’organisation. le terrain : l’exemple de huit hôpitaux
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Les activités principales décrites dans la On pourrait penser de prime abord que la re-
fiche métier s’inscrivent résolument dans une connaissance du métier de contrôleur de gestion
logique de pilotage organisationnel. Nous re- par la DHOS est la résultante d’une présence
tiendrons par exemple les items suivants : maintenant bien établie des services de contrôle
« conseil auprès de la direction générale et de gestion dans de nombreux établissements
management administratif et médical » ou en- publics de santé. Qu’en est-il réellement ?
core : « mise en place d’outils d’aide à la dé-
finition et à l’évaluation de la stratégie de Les établissements hospitaliers connaissent
l’établissement ». une relative disparité en matière de structure de
contrôle de gestion et de pilotage. Les raisons
Ces activités de nature stratégique s’ap- en sont multiples : priorités managériales,
puient sur des savoir-faire requis qui tradui- manque de moyens humains, poids du corps
sent un niveau élevé de conceptualisation (par médical… Cinq ans se sont écoulés depuis
exemple : « conduire une mission de conseil l’édition du répertoire des métiers de la fonc-
et d’audit dans les domaines économiques, fi- tion publique hospitalière, ainsi que de la mise
nanciers, organisationnels »). en œuvre de la T2a ; cette période a-t-elle pro-
Ce niveau de conceptualisation justifie do- pice à un renforcement du contrôle de gestion ?
rénavant un degré universitaire supérieur pour Nous allons tenter d’apporter un début de
un éventuel recrutement : un diplôme d’ensei- réponse au moyen d’une enquête effectuée au-
gnement de troisième cycle en gestion (école près d’établissements hospitaliers publics et
supérieure de commerce [eSC] ou master pro- voir notamment comment se situe en leur sein

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J. Lartigau 383

la fonction contrôle de gestion et sa dyna- 3.2.2.2. résultats de l’étude


mique d’évolution.
a) remarques préliminaires
3.2.2.1. Méthodologie employée
afin d’obtenir une information robuste et
Nous avons fait le choix de retenir un susceptible de permettre une comparabilité
échantillon composé des huit établissements entre les structures concernées, la variable ef-
les plus importants d’une région de France fectif global de l’organisation n’a pas été re-
métropolitaine, susceptibles d’héberger un tenue, à l’inverse de l’étude HeC/DFCg de
service du contrôle de gestion clairement 1998. Le mode de comptabilisation des effec-
identifié. Cet échantillon, qui représente 87% tifs diverge en effet fortement d’un hôpital à
de l’offre de soins publique régionale, com- l’autre et toute tentative de comparaison inter-
prend des établissements de grande taille, gé- établissement rencontre rapidement ses li-
néralement dotés d’une technostructure mites (même pour les services chargés de la
conséquente et d’établissements de taille plus tutelle !). en revanche, pour pouvoir comparer
modeste moins bien pourvus. etant tous équi- les effectifs de contrôleurs de gestion (et assi-
pés de lits de MCO, les établissements inter- milés) c’est l’effectif théorique, c’est-à-dire
rogés sont soumis à la T2a, du moins pour la budgétaire, qui a été pris en compte. Le poste
partie de budget correspondant aux activités peut être vacant mais sa valeur théorique re-
de court séjour et aux autres activités cou- présente l’effort que consent l’établissement
vertes par la nouvelle tarification. pour assurer l’activité considérée.
L’une des particularités de la région consi- Les variables explicatives les plus repré-
dérée est la présence de deux établissements sentatives sont le budget de fonctionnement,
hospitalo-universitaires. Ce n’est d’ailleurs qui est une donnée incontournable et incon-
pas le seul cas de redondance au sein d’une testable, et le nombre de lits et places. Sur ce
même région en France métropolitaine. Tou- dernier point, il faut remarquer que le nombre
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tefois, des différences importantes en termes de lits MCO pourrait être considéré comme
de budget, d’effectif et de capacités en lits et ayant une valeur plus grande que le nombre
places séparent les deux établissements. total de lits et de places. en effet, de par son
caractère récurrent et la consommation de res-
Un recueil d’information a été fait par voie
sources qu’elle engendre, l’activité MCO se
de questionnaire envoyé par courriel à chaque
prête plus facilement au contrôle et fournit
directeur financier du panel considéré au
donc une justification plus évidente de l’em-
début du mois d’avril 2008 (pour l’hôpital
ploi de contrôleurs de gestion. Néanmoins, le
n°4, c’est le responsable du contrôle de ges-
nombre total de lits et places est généralement
tion qui a été interrogé). Un entretien télépho-
la valeur la plus usitée pour qualifier le niveau
nique a parfois été nécessaire pour préciser
de capacité des établissements.
certaines réponses. Un taux de retour de 100%
a pu être obtenu. afin de garantir l’anonymat Une autre remarque préalable concerne la po-
des réponses, les établissements ont été clas- pulation à circonscrire. et en l’espèce, la tâche
sés de 1 à 8 selon l’ordre de retour des ques- est loin d’être évidente. Car de quoi parle-t-on au
tionnaires. Pour les hôpitaux n°1, 2, 5 et 8, le juste ? S’agit-il des contrôleurs de gestion iden-
répondant était le directeur financier. Pour les tifiés comme tels au sein de l’institution ? S’agit-
hôpitaux n°3, 4, 6 et 7, le répondant était le il de l’effectif global du service du contrôle de
responsable du contrôle de gestion. gestion (quand ce service existe) ?

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384 L’évolution de la fonction contrôle de gestion à l’hôpital

Ces questions sont essentielles. Prenons b) résultats de l’enquête


l’exemple de l’hôpital n°4 : le service central
b.1) Structuration et positionnement de la
du contrôle de gestion est composé de contrô-
fonction contrôle de gestion
leurs de gestion bien identifiés par leurs fonc-
tions, mais aussi d’ingénieurs informaticiens, Tous les établissements enquêtés disposent
de personnels administratifs, sans compter le à ce jour d’un service du contrôle de gestion
personnel d’encadrement. ou tout au moins d’une fonction contrôle de
gestion bien identifiée dans l’institution. Hor-
Des choix s’imposaient, aussi a-t-il été dé-
mis le cas de l’hôpital n°4 qui dispose d’un
cidé de retenir l’effectif global du service du
service constitué de longue date et très orga-
contrôle de gestion, seul indicateur capable de
nisé, et des hôpitaux n°2 et n°3 qui disposent
refléter la force de frappe de la fonction
d’un poste de contrôleur de gestion depuis
contrôle de gestion au sein de l’institution. Ce
près d’une dizaine d’années, le développe-
choix est d’autant plus justifié que dans cer-
ment de ce service est pour les autres établis-
tains établissements, le rôle de contrôleur de
sements relativement récent (moins de trois
gestion peut être dévolu à des personnels de
ans). Ce constat laisse déjà entrevoir l’in-
statut divers, parfois de grade différent, bien
fluence de la T2a dans le développement des
qu’effectuant les mêmes missions. enfin,
ressources humaines consacrées à la fonction
comme il a été indiqué précédemment, l’ap-
contrôle de gestion. Dans tous les cas, celle-
pellation « contrôleur de gestion » dans les hô-
ci est rattachée hiérarchiquement à la direction
pitaux est une fonction ou un métier et non un
financière. Cet ancrage confirme la tendance
grade. De ce fait, il est impossible de connaî-
mise en lumière dans l’étude HeC/DFCg.
tre le nombre de contrôleurs de gestion dans
un hôpital à partir du tableau des effectifs ; Le niveau de recrutement à bac + 5, géné-
seule la méthode déclarative permet d’avoir ralement eSC ou master professionnel spécia-
une information exploitable. lisé en contrôle de gestion, est devenu la
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norme. Les hôpitaux n°1 et n°8 sont les seuls
L’indicateur le plus pertinent pour mesurer
établissements de l’échantillon à employer un
l’investissement humain de l’établissement
contrôleur de gestion à bac + 2. Ces résultats
dans la fonction contrôle de gestion est un
confirment la professionnalisation croissante
ratio, lui-même décomposé en deux ratios :
du métier et l’orientation vers des missions de
- l’effectif en équivalent temps plein (eTP) conception et de pilotage. ils sont en tout
du service contrôle de gestion pour 100 point conformes à la fiche du répertoire des
millions d’euros de budget ; métiers et aux tendances mises à jour par
l’étude HeC/DFCg. Un des effets collatéraux
- l’effectif en équivalent temps plein (eTP)
de cette homogénéisation des profils de recru-
du service contrôle de gestion pour 500 lits
tement est l’indifférenciation progressive du
et places.
vivier de recrues potentielles : les hôpitaux
Comme nous allons le voir, la valeur de puisent sur le même « stock » d’étudiants que
chaque ratio (et donc le poids relatif de la les autres employeurs. Ce facteur n’est d’ail-
fonction contrôle de gestion) peut différer leurs pas sans conséquences sur le nomadisme
selon l’établissement. des jeunes contrôleurs de gestion12.

12
L’hôpital n°2 a par exemple du souffrir récemment de la démission de son contrôleur de gestion, attiré par les salaires
plus élevés dans le secteur industriel et commercial.

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J. Lartigau 385

b.2) effectifs du contrôle de gestion nisation. Certes, l’hôpital n°4 reste celui où la
fonction contrôle de gestion est la plus dense,
Comme on pouvait s’y attendre, les
contrôleurs de gestion sont en plus grand mais au regard des critères que nous avons
nombre dans l’hôpital le plus important de la établis, il s’avère que des moyens importants
région. Une politique résolument tournée vers peuvent être consacrés à cette fonction eu
les systèmes d’information et le pilotage pen- égard à la taille plus réduite de l’établissement
dant de nombreuses années a permis à cet éta- (en l’occurrence, l’hôpital n°6).
blissement d’engager des moyens humains et Un autre enseignement est que, comme
techniques très importants dans la fonction dans d’autres cas d’espèce, l’arbre peut cacher
contrôle de gestion. Doté d’une équipe de la forêt : si l’on examine de manière plus at-
10,6 eTP (à laquelle il convient rajouter 1 tentive l’organisation de la fonction contrôle
eTP de contrôleur de gestion rattaché direc- de gestion, il apparaît que les moyens humains
tement à la direction des finances13), le service investis peuvent être en fait largement supé-
central du contrôle de gestion bénéficie de rieurs à ceux annoncés. en effet, en applica-
moyens exceptionnels, même par rapport aux tion de l’ordonnance du 2 mai 2005, les
autres hôpitaux de taille comparable. hôpitaux ont dû mettre en œuvre la réforme
il s’agit là de données en valeur absolue ; dite de la « nouvelle gouvernance ». Cette ré-
si l’on prend en considération les données en forme a institué les pôles d’activité et le « tri-
valeur relative et donc en mettant en œuvre les nôme » de pôle constitué du praticien
indicateurs vus plus haut, la situation est un responsable du pôle (qui est en quelque sorte
peu plus nuancée comme le montre le tableau le manager opérationnel), d’un cadre supé-
n°1 ci-après. rieur de santé et d’un cadre administratif.
Dans les établissements qui ont pu mettre en
Si l’on retient le critère de capacité (les lits œuvre cette réforme (ce qui est le cas des hô-
et places), l’hôpital n°4 arrive en tête de pitaux n°2, n°4 et n°7), le cadre administratif
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l’échantillon. en revanche, la prise en compte de pôle est devenu de facto un contrôleur de
du critère budgétaire (l’effectif du contrôle de gestion décentralisé, même s’il ne bénéficie
gestion par tranche de 100 millions d’€) fait pas officiellement de l’appellation. Comme
apparaître la prééminence de l’hôpital n°6 dans la majorité des entreprises de plus de 500
avec un ratio de 2,48 eTP pour 100 M€. personnes de l’enquête HeC/DFCg, ces
Un des enseignements que l’on peut tirer contrôleurs de gestion dépendent hiérarchi-
de cette observation empirique est que la tech- quement du manager opérationnel/praticien
nostructure ne croît pas forcément de manière responsable de pôle même si un lien fonction-
strictement corrélative avec la taille de l’orga- nel fort existe avec les contrôleurs de gestion
TaBLEau I

nc : chiffre non communiqué


13
La direction financière de l’hôpital n°4 emploie un contrôleur de gestion en propre, chargé du « reporting budgétaire ».
Cet agent a été décompté dans l’effectif des contrôleurs de gestion dans la réponse au questionnaire.

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centraux. il faudrait donc, pour mesurer le des recettes dans le cadre de l’ePrD14) et une
poids réel de la fonction contrôle de gestion, fonction stratégique (benchmarking et réali-
et non pas seulement du service homonyme, sation d’études médico-économiques). Cette
décompter dans l’effectif les contrôleurs de dernière mission, quoique n’étant pas identi-
gestion centraux et l’ensemble des contrôleurs fiée ad hoc, apparaît en filigrane dans les ré-
de gestion (ou assimilés), employés dans les ponses des autres établissements.
pôles cliniques et médico-techniques. Comme
le montre le tableau n°2 ci-dessous, le poids
numérique de la fonction contrôle de gestion b.4) relations avec le DiM
peut alors être très conséquent.
en règle générale, les relations entre le ser-
b.3) Missions des contrôleurs de gestion vice chargé du contrôle de gestion et le DiM
Les tâches classiques du contrôleur de ges- sont suivies et même étroites. il n’y a là rien
tion telles que la production de tableaux de d’étonnant étant donné la nouvelle dynamique
bord, la mise à jour des données de la comp- impulsée par la T2a sur les données d’activité
tabilité analytique, le suivi des dépenses médicale. Le DiM reste le maître d’œuvre en ce
constituent encore le socle du métier. La sé- qui concerne la gestion du PMSi : il alimente la
curisation des données comptables et la pro- base de données de l’activité médicale qui ser-
duction de données chiffrées constituent le vira ultérieurement aux études médico-écono-
préalable indispensable à un dialogue de qua- miques menées par le contrôleur de gestion.
lité avec les pôles. il convient de signaler Si le DiM est à la base de l’information
l’émergence des tableaux de bord de recettes médicale, il ne reste pas forcément cantonné
de la T2a, lesquelles nécessitent un suivi ex- à un contrôle opérationnel ; son rôle peut
trêmement précis, surtout avec un taux de ta- s’étendre dans certains cas aux missions ini-
rification à l’activité de 100%. tialement dévolues exclusivement aux finan-
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a côté de ces missions traditionnelles (et ciers et aux contrôleurs de gestion : « le dIM
indispensables) les résultats du questionnaire analyse avec le contrôle de gestion et les fi-
mettent à jour des missions nouvelles. L’hô- nances les résultats des pôles » (hôpital n°5).
pital n°4 distingue par exemple trois missions D’une certaine manière, la médicalisation des
transversales : une fonction informative (tour- budgets introduite par le PMSi et renforcée
née vers la production de données chiffrées), par la T2a a fait entrer l’œil médical dans
une fonction financière (suivi des dépenses et l’analyse comptable.
TaBLEau II

14
L’etat Prévisionnel des recettes et Dépenses ou « ePrD » regroupe désormais en un document unique les parties ex-
ploitation et investissement du budget de l’établissement.

JOUrnAL d’ÉcOnOMIe MÉdIcALe


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J. Lartigau 387

Cette collaboration étroite entre le DiM et Ces nouvelles orientations de la fonction


les services financiers et du contrôle de ges- contrôle de gestion et du rôle du contrôleur de
tion peut aller jusqu’à une incorporation dans gestion ne font pas disparaître les missions
un pôle médico-économique. Cet ensemble traditionnelles pour autant. il n’y a pas de phé-
intégré, que l’on peut observer dans les hôpi- nomène de substitution mais au contraire sé-
taux n°1 et 6, préfigure peut-être l’organisa- dimentation car pour avoir un message clair
tion future des services chargés de l’analyse et cohérent, il convient de disposer d’outils in-
et de l’aide à la décision. contestables : « Le niveau des recettes étant
directement lié au niveau d’activité, les
contingences de gestion touchent désormais
b.5) influence de la T2a sur le contrôle de au plus près les acteurs de terrain. ceci im-
gestion plique donc la nécessité d’un système d’infor-
La T2a apparaît incontestablement mation et de tableaux de bord performants »
comme un facteur d’évolution de la fonction (hôpital n°4). De fait, le contrôleur de gestion
contrôle de gestion : à la question « la T2a a- doit posséder une maîtrise technique
t-elle fait évoluer le rôle de contrôleur de ges-
tion ? », la totalité des établissements
b.6) Vision prospective de la fonction
interrogés a répondu par l’affirmative. Des ré-
ponses argumentées ont été données et incontestablement, la fonction de contrô-
quelques axes majeurs peuvent être identifiés : leur de gestion est appelée à évoluer profon-
dément selon la plupart des établissements
- La prééminence de la dimension recettes
enquêtés. Selon les établissements interrogés,
devient patente dans la gestion des établis-
les principaux axes d’évolution sont :
sements hospitaliers. Comme le dit l’un des
établissements interrogés, « La T2A a mis - Un positionnement renforcé dans l’organi-
les recettes au cœur du dispositif de finan- sation : « le contrôleur de gestion va deve-
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cement » ; du coup, « la gestion d’un hôpi- nir un acteur central du système » (hôpital
tal, questions éthiques mises à part, se n°5). il doit être en relation permanente
rapproche de plus en plus d’une gestion avec les directions centrales (finances, sys-
d’entreprise où les activités déficitaires tèmes d’information, DiM) et les pôles cli-
mais incontournables doivent être financées niques et médico-techniques. Le
par des activités rentables » (hôpital n°4). contrôleur de gestion est ainsi appelé à de-
venir l’interface, la charnière entre opéra-
- Dans ce nouveau cadre d’action, l’analyse ré-
tionnels et fonctionnels et non plus
trospective cède le pas à une « analyse antici-
seulement le bras armé de la direction.
pative de l’évolution de [l’]activité » (hôpital
n°2). il faut avoir « (…) un rôle de prospective - Le contrôleur de gestion s’oriente claire-
par rapport aux prévisions d’activité à pré- ment vers un rôle d’expert : « il doit per-
senter dans l’ePrd » (hôpital n°5). mettre une décision éclairée (…) dans le
contexte particulier de la T2A (…) » (hô-
- Le contrôleur de gestion voit son rôle évo-
pital n°5) ; « études médico-économiques
luer ; il « apporte son aide à la prise de dé-
relative à l’efficience financière avant la
cision, grâce à des analyses de rentabilité
mise en œuvre de toute nouvelle activité ou
des futures activités de l’établissement »
l’achat de matériel coûteux » (hôpital n°3).
(hôpital n°2), il « doit être un pédagogue
pour expliquer au mieux les réformes hos- - en définitive, le rôle du contrôleur de ges-
pitalières et leur impact direct dans la ges- tion est appelé à évoluer profondément
tion des pôles au quotidien » (hôpital n°5). vers un modèle de prestataire interne mais

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en lien avec les orientations stratégiques la structuration de la fonction contrôle de ges-


de l’établissement. Comme le résume fort tion, doivent désormais réfléchir aux finalités
bien l’hôpital n°2, « (…) il s’agit d’un du système de contrôle et tenter d’élaborer un
nouveau métier qui va dépasser le stade de « schéma de gestion » [35] ou un « schéma de
« la personne en charge des coûts » pour pilotage » [24] en accord avec le nouveau
devenir un métier de conseil en stratégie cadre budgétaire et comptable introduit par la
et d’aide au pilotage conciliant appui aux T2a. La tâche promet d’être délicate car elle
décisions stratégiques et développement ne peut que remettre en question les représen-
de liens avec les acteurs de terrain ». tations des différents acteurs, et notamment de
la direction. elle suppose une responsabilisa-
tion des protagonistes et la réunion des
CONCLusIONs ET PERsPECTIVEs DE sphères étanches de l’économique et du mé-
RECHERCHE uLTéRIEuREs dical [36] et bien sûr de sortir de l’affronte-
La fonction contrôle de gestion à l’hôpital ment traditionnel entre les médecins et les
connaît une profonde mutation depuis « administratifs ». Pour être délicate, cette
quelques années. au contrôle rétrospectif et tâche n’en est pas moins nécessaire : l’évolu-
budgétaire, fondé avant tout sur une logique tion de la fonction contrôle de gestion dans les
de moyens, est en train de se substituer une hôpitaux n’a pas dissipé l’ambiguïté décrite
nouvelle forme de contrôle, beaucoup plus par Löning & al. [21] pour les entreprises in-
orientée vers « le pilotage de la performance » dustrielles et commerciales mais tout à fait
[25]. La T2a constitue à cet égard un puissant transposable dans l’univers hospitalier. Cette
levier de changement [8]. La remise en ques- ambiguïté fondamentale, née de la difficulté à
tion du mode d’allocation des ressources fi- déterminer les clients internes prioritaires du
nancières par la T2a, « dépasse le cadre contrôle (direction ou services opérationnels ?)
traditionnel des gestionnaires et des finan- doit être levée tôt ou tard car aux classiques phé-
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ciers » [34]. Loin de se cantonner à une me- nomènes de périmètres de pouvoir communs à
sure technique, elle modifie profondément le toutes les organisations, s’ajouteraient les
cadre d’analyse de l’action collective. en don- conflits propres aux établissements hospitaliers.
nant une valeur monétaire à l’activité hospi- Un vaste chantier organisationnel s’ouvre
talière, la T2a a introduit une dimension donc pour les établissements publics de santé :
économique dans l’appréciation de la perfor- la montée en puissance de la T2a met au pre-
mance des unités cliniques. Les responsables mier plan les services opérationnels dont le ni-
médicaux ne peuvent plus ignorer l’impact veau d’activité conditionne les ressources
économique de leurs choix médicaux. Mieux : financières de l’établissement. Une remise à
ils en sont désormais comptables. plat de l’architecture de gestion, en particulier
Le métier de contrôleur de gestion subit de le champ d’action, l’autonomie et le périmètre
ce fait une véritable métamorphose : délaissant des nouveaux centres de responsabilité -les
le rôle de « garde-fou » voire d’« œil de Mos- pôles d’activité de l’ordonnance du 2 mai
cou » qui lui a longtemps été attribué, il devient 2005, est devenue une nécessité.
peu à peu un prestataire de service pour les ser- La structuration de la fonction contrôle de
vices opérationnels. Le niveau de qualification gestion est encore en gestation. Dans la ma-
exigé dorénavant de lui, les missions qui lui sont jeure partie des établissements hospitaliers en-
confiées en font un interlocuteur incontournable quêtés, cette fonction en est au stade de
et un acteur stratégique de premier plan [35]. l’émergence. il reste encore du chemin à par-
Dans ces conditions, les établissements pu- courir au contrôle de gestion pour obtenir une
blics de santé, du moins les plus avancés dans véritable légitimité, notamment de la part des

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J. Lartigau 389

professionnels. L’une des clés de la réussite nance de 2005 relative à la nouvelle gouver-
réside dans la capacité des établissements à nance a permis de lui conférer une existence
recruter et à retenir un personnel à la mesure officielle. Une enquête plus approfondie sur
des enjeux, à la fois capable de surmonter les cette nouvelle fonction pourrait aider à déga-
difficultés techniques de la gestion hospita- ger de nouvelles tendances pour la fonction
lière (et notamment de la T2a !) et de se pla- contrôle de gestion dans son ensemble et peut-
cer en intermédiation des logiques médicale être aider à définir un nouveau schéma de pi-
et gestionnaire. lotage pour l’Hôpital.
Mais surtout, les établissements doivent 2) L’évolution de la position et des mis-
repenser la fonction contrôle de gestion. Pour sions du DiM
des raisons souvent historiques, elle reste de
façon unanime dans l’orbite de la direction fi- avec la T2a, le caractère vital de l’analyse
nancière. Or la montée en charge des pôles et du contrôle qualité des données PMSi, le
d’activité entraîne un besoin de compétences lien entre ces missions et la stratégie de l’hô-
de gestion auquel peu d’établissements ont pu pital donnent au DiM un poids très important
répondre jusqu’à présent. Les établissements dans l’institution. L’évolution des missions du
qui ont pu dégager les moyens humains pour DiM pose de nombreuses questions quant à la
assurer cette nouvelle mission ont nommé des configuration et au périmètre de la fonction
cadres administratifs de pôle dédiés15 (Cf. contrôle de gestion à l’hôpital. Ce thème pour-
supra). Ce nouveau métier nous paraît répon- rait à notre sens faire l’objet de développe-
dre en tout point aux critères employés par le ments intéressants dans l’avenir.
secteur industriel et commercial pour définir
le contrôleur de gestion décentralisé [32,37].
Force est de constater que cette fonction de RéFéRENCEs
contrôle de gestion décentralisée -quand elle [1] anthony r.N. The management control func-
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existe- n’est pas reconnue en tant que telle en tion. Boston: Harvard business school press.
interne. Cette absence de reconnaissance ins- 1988:216.
titutionnelle traduit-elle la crainte des services [2] anthony r.N. Young D.W. Management control
centraux de voir le déplacement du centre de in non profit organizations. Homewood: irwin.
gravité de la fonction contrôle de gestion ? 4th edition 1988:918
La présente étude n’a pu épuiser l’ensem- [3] Laufer r., Burlaud a. Management public. Ges-
ble d’un sujet qui se caractérise par la multi- tion et légitimité. Paris: Dalloz. 1980:347.
plicité des approches ; par exemple, la [4] Mintzberg H. Structure et dynamique des orga-
fonction contrôle de gestion n’a pas été étu- nisations. Paris : editions d’organisation. 16e
diée dans les établissements de santé privés, édition 2003:434.
lesquels sont également soumis à la contrainte [5] Bouquin H. Le contrôle de gestion. Paris :
tarifaire induite par la T2a. Les résultats de Presses universitaires de France. 6e édition
notre étude, permettent cependant de dégager 2004:508.
plusieurs pistes de recherche ultérieures : [6] Cauvin C., Coyaud C. Gestion hospitalière : fi-
nance et contrôle de gestion. Paris : economica.
1) Le rôle et le positionnement des cadres 1990:286.
administratifs de pôles
[7] Moisdon J-C., Tonneau D. La démarche gestion-
Ce poste de cadre de pôle existait préala- naire à l’hôpital. Paris : Seli arslan. Tome 1
blement dans certains CHU mais l’ordon- 1999:254.

15
Dans certains établissements, ces personnels sont appelés « assistants de gestion » des pôles.

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390 L’évolution de la fonction contrôle de gestion à l’hôpital

[8] Nobre T. L’introduction du contrôle de gestion [21] Löning H. et al. Le contrôle de gestion, organi-
à l’hôpital public : massive par catalyse régle- sation et mise en œuvre. Paris : Dunod. 2e édition
mentaire ou spontanée par capillarité ? Com- 2003:278.
munication au 25e congrès de l’aFC, mai 2004. [22] Lartigau J. Un nouveau mode de financement
[10]Young D., Pearlman L. Managing the stages of peut-il entraîner des modifications dans la ges-
hospital cost accounting. Health care financial tion de l’organisation ? Le cas de la tarification
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[34] expert P. La tarification à l’activité. Médecine [36] Claveranne J-P., Pascal P. T2a et gestion hospi-
et gestion : une dynamique nouvelle. Paris : Ber- talière, la physiologie du changement. gestions
ger-Levrault. 2e édition 2006:347. hospitalières 2005;609-13.
[35] Demeestère r., Lorino P., Mottis N. contrôle de [37] Corfmat D., Helluy a., Baron P. La mutation du
gestion et pilotage. Paris : Dunod. 2e édition contrôle de gestion. Paris : editions d’organisa-
2004:310. tion. 2000:140.
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