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Comprendre pour intervenir
Guide d’évaluation, de surveillance clinique et d’interventions infirmières
2e édition
PRODUCTION DISTRIBUTION
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
Service des publications
Sylvie Couture VENTE DES PUBLICATIONS
Chef de service 4200, boulevard Dorchester Ouest
Claire Demers Westmount (Québec) H3Z 1V4
Adjointe à l’édition Téléphone : 514 935-2501 ou 1 800 363-6048
Direction des services aux clientèles et des communications, OIIQ Télécopieur : 514 935-3770
ventepublications@oiiq.org
Conception et réalisation graphique www.oiiq.org
inoxidée / Marc Senécal
DÉPÔT LÉGAL
Adaptation numérique Bibliothèque et Archives Canada, 2010
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2010
Éditeur Eskis iMÉDIA inc. [www.eskisimedia.com] ISBN 978-2-89229-501-6 (version imprimée)
ISBN 978-2-89229-626-6 (PDF)
Révision linguistique © Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2010
Odette Lord (1re édition), Claire Saint-Georges (2e édition) Tous droits réservés
Note : Conformément à la politique rédactionnelle de l’OIIQ,

le féminin est utilisé seulement pour alléger la présentation
Photographies
Joël Brodeur
p. 63: Lewis, S.M., Heitkemper, M.M., et Dirksen, S.R. (sous la dir. de) (2004).
Sylvain Francœur Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems,
Pascal Tremblay 6e éd., St. Louis, Mosby, p. 623. Reproduit avec la permission de Elsevier.
p. 118-119 : Marieb, E.N. (1998). Human Anatomy and Physiology, 4e éd.,

Illustrations Menlo Park (CA), Benjamin/Cummings Publishing. Reproduit avec la permis-
Garry Chatterton sion de Pearson Education, Inc.
Dreamstimes
p. 190-194: Tortora, G.J., et Grabowski, S.R. (2000). Principles of Anatomy
Martin Durand [mdbm1976@hotmail.com]
and Physiology, 9e éd., New York, John Wiley & Sons. Reproduit avec la
Illustrations © QA International 2005. Tous droits réservés. permission de John Wiley & Sons, Inc.
Consignes de navigation p. 271 : Gélinas, C. (2004). « Thermomètre d’intensité de douleur », dans

Développement et validation d’une grille d’observation de douleur auprès d’une
clientèle adulte de soins critiques présentant ou non une altération du niveau
Retour au début du chapitre de conscience, thèse de doctorat, Québec, Université Laval, Faculté des études
supérieures, p. 209.
Atteindre un lien p. 275 : Grunau, R.V., et Craig, K.D. (1987). « Pain expression in neonates : Facial
action and cry », Pain, vol. 28, no 3, p. 395-410. Neonatal Facial Coding System
reproduit avec la permission d’International Association for the Study of Pain.
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2
GROUPE DE TRAVAIL RECHERCHE ET RÉDACTION
Julie St-Onge, inf., B. Sc. Joël Brodeur, inf., M. Sc.

Présidente du Comité jeunesse de l’OIIQ Infirmier-conseil, Direction du développement et
Isabelle Jacques, inf., B. Sc. du soutien professionnel, OIIQ
Présidente du Comité jeunesse de l’Ordre régional Karine Nadeau, inf., B. Sc.
de Chaudière-Appalaches Présidente du Comité jeunesse de l’Ordre régional de la Côte-Nord
Véronique Ménard, inf., B. Sc. Céline Gélinas, inf., Ph. D.
Présidente du Comité jeunesse de l’Ordre régional Infirmière, professeure adjointe et chercheuse
de Laurentides/Lanaudière École des sciences infirmières
Véronique Poulin, inf., B. Sc. Université McGill
Présidente du Comité jeunesse de l’Ordre régional de l’Estrie Marie-Noëlle Vallée, inf., M. Sc.
Responsable du soutien au groupe de travail Infirmière, chargée de projet de la 1re édition
Sylvie Berthiaume, inf., B. Sc.
Directrice-conseil, OIIQ COORDINATION DU PROJET
Suzanne Durand, inf., M. Sc., D.E.S.S. bioéthique

Directrice, Direction du développement et
du soutien professionnel, OIIQ
Table des matières
Préface........................................................................................................ 7
Chapitre 2 – Système cardiaque
Conseils aux utilisateurs................................................................................... 7
Rappel anatomique du système cardiaque .................................. 38
Examen clinique............................................................................................. 9
Évaluation du système cardiovasculaire ....................................... 39
Histoire de santé.......................................................................................... 9
Prise du pouls .............................................................................................. 41
Examen physique........................................................................................ 11
Bruits cardiaques normaux et surajoutés.............................................................. 42
Application de la norme de documentation pour la détermination d’un PTI ..................... 12
Souffles cardiaques ....................................................................................... 45
Chapitre 1 – Système pulmonaire Mesure de la pression artérielle ........................................................................ 46
Rappel anatomique du système pulmonaire ................................ 15 Signes neurovasculaires ................................................................................. 47
Évaluation du système pulmonaire ................................................. 17 Problématiques de santé
Types de respiration et leurs caractéristiques ........................................................ 21 Hypertension artérielle (HTA) ........................................................................... 48
Bruits pulmonaires normaux et anormaux............................................................. 23 Insuffisance cardiaque.................................................................................... 50
Problématiques de santé Angine ....................................................................................................... 52
Crise d’asthme aiguë ..................................................................................... 25 Infarctus du myocarde (phase aiguë) .................................................................. 54
Œdème aigu du poumon (OAP).......................................................................... 27 Thrombophlébite .......................................................................................... 56
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ................................................. 29 Outils complémentaires
Outils complémentaires Techniques de l’administration des anticoagulants sous-cutanés................................. 58
Aérosols-doseurs .......................................................................................... 31 Lecture de l’ECG ........................................................................................... 59
Drain thoracique ........................................................................................... 31 Schéma des différentes composantes de la révolution cardiaque................................. 61
Aide à l’interprétation des gaz artériels ............................................................... 33 Cholestérolémies .......................................................................................... 62
Complications possibles de l’administration d’oxygène ............................................ 34 Athérosclérose et artériosclérose....................................................................... 63
Soins respiratoires ........................................................................................ 35 Développement d’une plaque athéromateuse ........................................................ 63
Concentrations d’oxygène................................................................................ 36 Comparaison des douleurs myocardiques............................................................. 63
Insuffisances artérielle et veineuse .................................................................... 65
3
Chapitre 3 – Systèmes gastro-intestinal et rénal,
et dysfonctions endocriniennes Chapitre 5 – Douleur
Rappel anatomique de l’abdomen .................................................. 68 Évaluation de la douleur ..................................................................... 138
Évaluation de l’abdomen................................................................... 69 Auto-évaluation de la douleur.......................................................................... 138
Signes de déshydratation ................................................................................ 76 Indicateurs comportementaux et physiologiques de douleur ..................................... 140
Comparaison des signes et symptômes de l’hyperglycémie Surveillance clinique auprès des clients qui reçoivent
et de l’hypoglycémie ...................................................................................... 77 des médicaments ayant un effet dépressif sur le système
Effet des hormones thyroïdiennes (T3 et T4) chez l’adulte .......................................... 78 nerveux central (SNC) ........................................................................ 142
Cascade des hormones thyroïdiennes ................................................................. 79 Outil complémentaire
Problématiques de santé Comparaison des traitements utilisant de la glace et de la chaleur............................. 147
Diarrhée..................................................................................................... 79
Nausées et vomissements ............................................................................... 81 Annexe – Outils complémentaires
Ulcère gastroduodénal.................................................................................... 83 Intervention en abandon du tabagisme............................................................... 149
Hypoglycémie .............................................................................................. 85 Grille d’évaluation de l’urgence suicidaire .......................................................... 150
Hyperglycémie sévère .................................................................................... 87 Conduite à privilégier en cas de fièvre ............................................................... 151
Calculs urinaires........................................................................................... 89 Doses d’acétaminophène sécuritaires selon le poids de l’enfant................................ 152
Insuffisance rénale chronique ........................................................................... 90 Stades des plaies de pression selon le National Pressure Ulcer Advisory Panel ............. 153
Outils complémentaires Échelle de Braden........................................................................................ 154
Séquence de prélèvement de l’insuline ............................................................... 94 Précautions de base visant la prévention des infections .......................................... 156
Comparaison des ulcères gastrique et duodénal..................................................... 94 Précautions additionnelles ............................................................................. 156
Solutions électrolytiques ................................................................................. 95 Principes d’administration des médicaments ....................................................... 157
Solutés : Contenu – Synonymes........................................................................ 158

Chapitre 4 – Système neurologique
Calcul du débit d’un soluté ............................................................................. 159
Rappel anatomique du système neurologique .................................. 97 Compatibilité des groupes sanguins .................................................................. 160
Évaluation du système neurologique ................................................ 100 Administration des injections intradermique, sous-cutanée et intramusculaire .............. 160
Problématiques de santé Signes vitaux ............................................................................................. 161
Céphalées ................................................................................................. 114 Équivalence des poids .................................................................................. 163
Accident vasculaire cérébral (AVC) ................................................................... 116 Équivalence des températures......................................................................... 163
Hypertension intracrânienne (HTIC) .................................................................. 120 Indice de masse corporelle (IMC) de l’adulte ....................................................... 164
Outils complémentaires Alphabet LSQ ............................................................................................. 164
Déficits neurologiques possibles à la suite d’un AVC .............................................. 123 Lexique français, anglais, italien et espagnol ...................................................... 165
Comparaison des douleurs de différents types de céphalée ...................................... 127 Liste des abréviations et des acronymes ............................................................ 167
Traumatismes crâniens ................................................................................. 129 Le CAB de la RCR ........................................................................................ 170
Signes précoces et tardifs de l’hypertension intracrânienne (HTIC)............................. 130 Références ................................................................................................ 172
Le client inconscient .................................................................................... 132
4
Ce guide appartient à : ..................................
Numéros de téléphone
Admission : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste de rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Archives médicales : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magasin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cafétéria : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pharmacie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordonnatrice : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préparation des plateaux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diététiste : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infirmière monitrice : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Service de santé et sécurité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infirmière de liaison : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sécurité : .............................................

Infirmière en prévention des infections : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................
...................................................... ......................................................
...................................................... ......................................................
...................................................... ......................................................
...................................................... ......................................................
Départements et services
............................... ............................... .. ... .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .

............................... ............................... ...............................
............................... ............................... ...............................
Laboratoire
Banque de sang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hématologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coagulation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biochimie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Microbiologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ECG Entretien ménager Inhalothérapie
nuit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nuit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nuit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
soir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . soir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . soir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Codes d’incidents
Alerte à la bombe Évacuation
Désastre externe Client violent
Client manquant Déversement de produits chimiques
Arrêt respiratoire pédiatrique Incendie
2 clients ou + polytraumatisés arrivent à l’urgence Arrêt respiratoire
Analyses à faire à jeun Composition des bilans
12 h Cholestérol HDL • Abdominal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cholestérol LDL
Cholestérol total • Cardiaque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hyperglycémie 2 h
Hyperglycémie avec insulinémie • De base : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Triglycérides
• Électrolytique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6h Fer – Taux de fixation du fer – Ferritine
• Ferrique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glucose
Phosphore • Hépatique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Variable selon le laboratoire Vitamine B12 – Acide folique • Lipidique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Rénal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ordre des prélèvements sanguins
1. Tube pour hémoculture • .....................: ..........................
2. Tube pour épreuve de coagulation
• .....................: ..........................
3. Tube avec ou sans activateur de caillot, avec ou sans gel
4. Tube avec héparine • .....................: ..........................
5. Tube avec EDTA
6. Tube avec inhibiteur de glycolyse • .....................: ..........................
6
Préface
En 2005 est paru le guide PRN - Comprendre pour intervenir. S’appuyant sur des données probantes, le guide PRN
Projet du Comité jeunesse de l’OIIQ, ce guide clinique a répond aux besoins des jeunes infirmiers et infirmières
été élaboré en collaboration avec l’Ordre des infirmières et qui doivent avoir accès à un outil clinique qui s’adapte
infirmiers du Québec. La première édition a connu un vif facilement à la pratique infirmière, et ce, dans toutes
succès auprès des infirmières et infirmiers. Le Comité les régions du Québec. Le guide contient une multitude
jeunesse de l’OIIQ propose maintenant une deuxième de renseignements qui vous permettront de développer
édition de cet ouvrage. vos compétences, de renforcer votre autonomie, de
favoriser votre intégration dans votre milieu de soin,
Après quelques années, une mise à jour s’imposait afin d’optimiser l’application des connaissances théoriques
d’actualiser les informations en fonction des résultats et de favoriser le transfert des connaissances.
probants et des nouvelles normes de la pratique infirmière.
De plus, des modifications dans l’élaboration des outils C’est avec enthousiasme que le Comité jeunesse, en
complémentaires ont été apportées afin de s’adapter collaboration avec l’OIIQ, lance cette deuxième édition
aux besoins. Ces changements vous sont signifiés du guide PRN – Comprendre pour intervenir. Il espère
par une icône particulière (voir p. 8). que cet outil clinique de premier plan deviendra
indispensable dans votre pratique quotidienne.
Cette deuxième édition conserve la facilité d’accès à
l’information, les outils d’évaluation, de surveillance
infirmière et d’interventions infirmières de la précédente. Julie St-Onge
Présidente du Comité jeunesse de l’OIIQ
Conseils aux utilisateurs
Le PRN - Comprendre pour intervenir traite de l’évaluation Chaque chapitre se termine par des outils pratiques en lien
de l’état de santé des clients, de la surveillance clinique et avec les thèmes abordés. Afin de bien posséder tous les
des interventions prioritaires à effectuer dans différentes éléments nécessaires à la consultation, vous êtes invité
situations. Pour faciliter la consultation de ce document, à prendre connaissance des éléments de base et des
la présentation des chapitres est uniforme. Ainsi, chacun techniques qui seront utilisés tout au long de ce document.
des chapitres débute par un rappel anatomique illustré,
suivi de l’évaluation de chacun des systèmes choisis.
Des problématiques de santé sont ensuite décrites selon
un canevas identifié à la figure 1 (voir p. 8).
Pour chacune des problématiques de santé, le canevas
comprend :
• Un rappel de la définition de la problématique de santé ;
• Un rappel des éléments de l’examen physique affectés
par la problématique de santé ;
• Les interventions cliniques classées selon le degré
d’urgence représenté par un code de couleur
(rouge, jaune et vert) ;
PRN - Comprendre pour intervenir se veut un outil pour
• Les justifications des interventions ; faciliter la bonne pratique dans votre milieu. En ce sens,
• Les signes vitaux en période de crise ; les politiques et les procédures internes de chaque éta-
• Les liens entre la problématique de santé et blissement ont préséance sur ce guide.
les différents systèmes.
7
Figure 1 : Canevas des diverses problématiques de santé
Sera modifié
✓ Inspection
Pour chaque problématique, un rappel des éléments de l’examen physique est fait relativement aux ✓ Palpation
Problématiques activités réservées suivantes : « Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique » ✓ Percussion
de santé et « Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, ✓ Auscultation
incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier » (L.I.I., art. 36)
Interventions Justifications
Rouge = immédiate
Pour chaque intervention, un degré Pour chaque intervention,
Jaune = à effectuer dans un délai d’urgence est déterminé quant à la une justification est ajoutée afin de favoriser
relativement rapide, selon la situation surveillance clinique à exercer ou le développement de liens étiologiques
Verte = éléments de suivi et au suivi infirmier à effectuer
de prévention à plus long terme
Signes vitaux en période de crise Explications
Saturation : Respiration :
Description des différents signes vitaux typiques en période de crise liés
Pouls : Température :
à la problématique de santé ainsi que leur explication étiologique
Pression artérielle :
Liens avec les autres systèmes
Pour chaque problématique de santé, un lien avec des systèmes affectés est établi
! Attire l’attention sur une intervention importante

ou un élément de surveillance particulier
Présent lorsque l’information concerne
la clientèle pédiatrique
Présent lorsqu’une ordonnance médicale Ajoute de l’information pertinente à la

est requise pour effectuer une intervention problématique ou à une intervention à effectuer
N Indique qu’il s’agit d’une nouveauté de cette édition
8
Examen clinique
Comprend : • L’histoire de santé (données subjectives – symptômes : PQRSTU-AMPLE)

• L’examen physique (données objectives – signes : inspection, palpation, percussion et auscultation).
Il se fait de manière systématique et organisée
Histoire de santé
Questions à poser à un client afin d’établir son histoire de santé : PQRSTU-AMPLE
L’ordre des questions importe peu, l’important est de recueillir toute l’information pertinente pour bien documenter
l’histoire de santé. Le PQRSTU-AMPLE ne constitue qu’un outil permettant de se souvenir de l’information à recueillir
et ainsi d’éviter des oublis
Prenons, par exemple, un client qui consulte pour essoufflement (dyspnée) :
PQRSTU-AMPLE Questions
P : Provoquer/Pallier • Qu’est-ce qui a provoqué votre dyspnée ?

• Que faisiez-vous lorsque la dyspnée est apparue ?
• Qu’est-ce qui aggrave votre dyspnée ?
• Qu’est-ce qui aide à soulager votre dyspnée ?
• Est-ce la première fois que cela vous arrive
(vous sentir essoufflé comme vous l’êtes) ?
Q : Qualité/Quantité • Décrivez-moi votre dyspnée.

• Quelle est la sensation que vous ressentez ?
• À combien évaluez-vous votre dyspnée sur une échelle
de 0 à 10 ? (0 = aucune, 10 = la dyspnée la plus grande)
R : Région et irradiation • À quel endroit ressentez-vous votre essoufflement ?

• Montrez-moi du doigt la région où vous ressentez l’inconfort
de votre essoufflement.
• Ressentez-vous cet inconfort ailleurs ?
S : Signes et symptômes associés • Ressentez-vous d’autres malaises en plus de votre dyspnée ?

• Prendre les signes vitaux et observer le client pour
documenter les signes associés (ex. : expression faciale,
coloration, position).
T : Temps • Depuis quand êtes-vous essoufflé ?

• Est-ce que votre essoufflement est continu ou intermittent
(à certains moments de la journée) ?
U : Understand • De quel problème croyez-vous qu’il s’agit ?

(Signification pour le client) (un client qui présente un problème de santé chronique ou qui a
vécu une expérience antérieure similaire se connaît très bien).
9
Examen clinique (suite)
PQRSTU-AMPLE Questions
A : Allergie(s) • Avez-vous des allergies connues ? (ex. : médication, environnement,

alimentation)
• Quelle est votre réaction à l’allergie ?
M : Médication (prescrite, non prescrite), produits naturels, • Quels médicaments prenez-vous ? Ceux qui sont prescrits par
vitamines, alcool, tabagisme, caféine, drogues votre médecin et ceux que vous vous achetez seul à la pharmacie.
• Savez-vous pour quelle(s) raison(s) vous prenez ces médicaments ?
• Prenez-vous des produits naturels ou des vitamines ?
• Consommez-vous de l’alcool ?
• Fumez-vous ?
• Prenez-vous du café ?
• Consommez-vous de la drogue ?
• Quel type de drogue ?
Demander au client quelle quantité et à quelle fréquence il
consomme chacune des substances mentionnées plus haut.
P : Passé ou antécédents (médicaux, chirurgicaux, familiaux) • Avez-vous des problèmes de santé connus ?
• Avez-vous déjà été opéré ?
• Avez-vous déjà été hospitalisé ?
• Y a-t-il des problèmes de santé connus dans votre famille ?
Lesquels ?
L : Last meal • Quand avez-vous mangé pour la dernière fois ?

(Dernier repas) • Qu’avez-vous mangé ?
Il est pertinent de poser cette question afin de savoir si le client
s’alimente bien. Sa dyspnée peut l’incommoder à un point
tel qu’il ne s’alimente plus.
E : Événements, environnement, histoire familiale • Que faites-vous dans la vie ?

et psychosociale • Quelle est votre situation de vie ? (ex. : marié, conjoint de fait,
séparé ou autre)
• Avez-vous des enfants ? Si oui, combien ?
• Où habitez-vous ? (en milieu urbain, rural)
• Quelle est votre nationalité ?
• Quels sont les impacts de la dyspnée sur vos AVQ ?
• Y a-t-il quelque chose qui vous occasionne du stress ?
10
Examen clinique (suite)
Examen physique
Lors de l’examen physique, la séquence inspection - palpation - percussion - auscultation devrait toujours être respectée.
Cependant, lors de l’examen de l’abdomen, l’auscultation doit se faire immédiatement après l’inspection de manière à ne pas altérer
les bruits intestinaux par la percussion et la palpation
Inspection
Inspecter consiste à observer le client afin de déceler des signes au moyen de la vision, de l’ouïe et de l’odorat. Le côté évalué doit
systématiquement être comparé à l’autre côté
Palpation
Palper consiste à utiliser le toucher pour sentir les pulsations et les vibrations afin de localiser des structures corporelles et
d’en évaluer la texture, la taille, la consistance, la mobilité ou la sensibilité
Bout des doigts : discrimination tactile fine (texture peau, œdème, pulsations)
Dos de la main : température
Paume de la main : vibrations
Palpation légère ou superficielle : profondeur d’environ 1 cm
Palpation profonde : s’exécute à une ou deux mains, profondeur d’environ 5 cm
Percussion
Percuter consiste à frapper la surface de la peau avec les doigts pour évaluer, par la transmission des bruits et des vibrations,
la taille, les bordures et la consistance de certains organes internes (ex. : foie, rate), la présence d’air, de liquide ou d’un corps solide
Médius de la main immobile (doigt plessimètre) : la phalange distale est

appuyée sur la surface à percuter ; le contact des autres parties de la main
est à éviter afin de ne pas atténuer les vibrations
Médius de la main qui percute (doigt percuteur, peut s’exécuter à 2 doigts) :
l’extrémité du doigt est utilisée, le doigt est placé à angle droit par rapport au
doigt plessimètre, partiellement fléchi et détendu, des mouvements rapides
et brusques sont exécutés grâce à la flexion/extension du poignet
Auscultation
Ausculter consiste à écouter, à l’aide d’un stéthoscope, les bruits produits par le corps (ex. : poumons, cœur, intestins) afin d’évaluer la qualité,
la fréquence, la durée et l’intensité des bruits physiologiques et de découvrir des bruits surajoutés ou anormaux
Le stéthoscope contient deux surfaces qui permettent d’entendre deux types de bruits :
Diaphragme (membrane) : bruits de haute fréquence (tonalité)
Cupule (cloche) : bruits de basse fréquence (tonalité)
11
L’évaluation peut donner lieu à la détermination d’un PTI. Voici un résumé de l’application de la norme.
N
application de la norme de documentation
pour la détermination d’un pti
Le client est-il hospitalisé ou hébergé ?
OUI
PTI
NON
Il est ambulatoire ou à domicile
Requiert-il un suivi OUI

clinique par l’infirmière ? NON Ø PTI
Critères de pertinence pour déterminer le contenu

du plan thérapeutique infirmier
Constat de l’évaluation : problèmes et besoins prioritaires
• Le problème ou le besoin requiert-il un suivi clinique particulier ?

• Le problème ou le besoin a-t-il une incidence sur le suivi clinique du client ?
• Le problème ou le besoin présente-t-il un changement significatif pour le suivi clinique du client ?
Information minimale
Le motif de l’hospitalisation, de l’hébergement ou du suivi (ambulatoire ou à domicile) constitue l’information minimale
à inscrire au PTI pour définir le profil clinique faisant l’objet d’un suivi standard.
Si j’avais à me référer au PTI à l’occasion d’un prochain épisode de soins, quelle information aurais-je besoin
d’y retrouver pour retracer le profil clinique évolutif ayant fait l’objet du suivi clinique effectué ?
12
Suivi clinique : directives infirmières
Est-il crucial pour le suivi clinique du client :

• de noter une intervention ou d’en préciser un aspect particulier ?
• d’établir une stratégie d’intervention ?
• de déterminer une condition de réalisation ?
Information minimale
Le suivi standard défini en se reportant au motif de l’hospitalisation, de l’hébergement ou du suivi (ambulatoire ou à domicile)
constitue l’information minimale à inscrire au PTI pour rendre compte du suivi clinique effectué par l’infirmière.
Si j’avais à me référer au PTI à l’occasion d’un prochain épisode de soins,

quelle information aurais-je besoin d’y retrouver pour retracer le suivi clinique effectué ?
ajustement du pti
La situation de santé du client a-t-elle changé ?
OUI, il y a un NON, il n’y a Le suivi clinique OUI Ø Ajustement du PTI

changement aucun changement en cours
significatif significatif est-il efficace ? NON Ajustement du suivi clinique
Ajustement du profil clinique

Ajout d’une nouvelle directive
Si le client présente : Modification d’une directive
Cessation d’une directive
Un changement significatif d’un Modification
problème ou besoin déjà au PTI d’un constat
La résolution d’un problème Cessation Ajustement du suivi clinique
ou la satisfaction d’un besoin d’un constat
Un nouveau problème ou besoin Ajout d’un Si incidence
prioritaire pour le suivi clinique nouveau constat sur le suivi
clinique SANS Ø Ajustement
requérir de suivi du suivi clinique
13
Chapitre 1 - Système pulmonaire
Rappel anatomique du système pulmonaire

Évaluation du système pulmonaire
Problématiques de santé :
• Crise d’asthme aiguë
• Œdème aigu du poumon (OAP)
• Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Outils complémentaires :
• Aérosols-doseurs
• Drain thoracique
• Aide à l’interprétation des gaz artériels
• Complications possibles de l’administration d’oxy-
gène
• Soins respiratoires
• Concentrations d’oxygène
14
Rappel anatomique du système pulmonaire
Vue de face
1. Fourchette sternale
1
2. Manubrium
2 3. 2e côte
3
4
4. Angle de Louis ou manubrio-sternal
5
6 5. 2e espace intercostal
7 6. Corps du sternum
8 7. Appendice xiphoïde
9 8. Articulation chondro-costale
(rattache chaque côte au sternum)
9. Rebord costal
10. Ligne médio-sternale
11 10
11. Ligne médio-claviculaire
Vue de face
1. Lobe supérieur droit
2. Lobe supérieur gauche
3. 4e côte, ligne médio-sternale
1 2
4. 5e côte
3
4 5. Lobe moyen
5 6
6. Lobe inférieur gauche
7. Lobe inférieur droit
7
9 8. 6e côte, ligne médio-claviculaire
8
9. 6e côte, ligne médio-claviculaire
15
Rappel anatomique du système pulmonaire (suite)
Vue de dos
2. Lobe supérieur droit
3. 3e vertèbre dorsale
1 2
3 4. Lobe inférieur gauche
5. Lobe inférieur droit
4 5
6
Vue de face
2. Trachée
2 1 3. Bronche principale
4. Scissure oblique gauche
5. Bronche lobaire
3
6. Lobe inférieur gauche
4
5
7. Bronchioles terminales
Les broncho-dilatateurs agissent sur les récepteurs
bêta-adrénergiques des muscles lisses au niveau
des bronches et des bronchioles
7 6
16
Rappel anatomique du système pulmonaire (suite)
Vues latérales
gauche et droite
Vue latérale gauche Vue latérale droite
1. Ligne axillaire antérieure
a a
2. Ligne mi-axillaire
b b 3. Ligne axillaire postérieure
a) Apex du poumon
c
b) 3e vertèbre dorsale
c) 4e côte
d d d) 6e côte, ligne médio-claviculaire
e e e) Base des poumons
1 2 3 3 2 1
Évaluation du système pulmonaire : examen physique

Pour effectuer l’examen du système pulmonaire, on suggère que le client soit en position assise
Anomalies et
Techniques d’examen Examen clinique Description
causes possibles
Inspection 1. Niveau de conscience 1. Agitation, anxiété, irritabilité 1. Hypoxie
2. Respiration 2. Fréquence (nombre de 2. Respiration : tachypnée,

(voir tableau 1.1, p. 21) respirations/min) hyperventilation, bradypnée,
Rythme (régulier ou irrégulier) Cheyne-Stokes, respiration
Amplitude (normale, ataxique
superficielle ou profonde) Tirage : MPOC, asthme,
Tirage (muscles accessoires œdème aigu du poumon
du cou, sus-sternal, (OAP), traumatismes
sus-claviculaire, intercostal, thoraciques
sous-costal, sous-sternal)
3. Bruits respiratoires audibles à 3. Wheezing (sibilances) 3. Bronchoconstriction sévère

l’oreille (voir tableau 1.2, p. 23) Stridor (sibilances, surtout à l’expiration),
Ronchi inflammation ou obstruction
larynx/trachée (stridor,
surtout à l’inspiration)
4. Forme du thorax 4. Tonneau, entonnoir, etc. 4. MPOC (tonneau)
17
Évaluation du système pulmonaire (suite)
Anomalies et
causes possibles
Inspection (suite) 5. Position de la trachée 5. Déviation 5. Pneumothorax/hémothorax

sous tension (trachée déviée
du côté opposé à la lésion)
6. Coloration de la peau 6. Cyanose : périphérique 6. Hypoxie

(extrémités, lèvres) ou
centrale (muqueuses buccales,
conjonctives palpébrales)
7. Forme des ongles 7. Hippocratisme digital 7. MPOC

(signe d’hypoxie chronique)
8. Expression faciale 8. Expiration les lèvres pincées 8. MPOC

(mécanisme compensatoire
permettant de prolonger
l’expiration et de garder
les alvéoles ouvertes afin
de maximiser les échanges
gazeux)
Palpation Faces antérieure et postérieure
Note : On peut demander au client 1. Identification des zones 1. Douleur et apparence 1. Palpation douloureuse des
de croiser les bras contre sa douloureuses, masses ou côtes (ex. : fracture de côtes)
poitrine pour l’examen de la face emphysème sous-cutané
postérieure du thorax Palpation intercostale
douloureuse (ex. : pleurésie),
masse (ex. : cancer)
Emphysème sous-cutané :
postopératoire (ex. : chirurgie
1 2
thoracique ou cardiaque),
(Les chiffres représentent 3 drain thoracique, pneumo-
4 thorax, rupture de bulles
l’ordre suggéré)
6 emphysémateuses, fracture
5
de côtes
7
8
18
Anomalies et
causes possibles
Palpation (suite) 2. Frémissement tactile des 2. Frémissement tactile des 2. Vibrations vocales :
vibrations vocales vibrations vocales (le client • diminution ou absence
doit dire le chiffre 33) (ex. : obstruction
bronchique, MPOC,
Avec la paume des mains épanchement pleural,
1 2 (base des doigts) : pneumothorax)
• identifier toute zone
4 3 d’augmentation, de • augmentation (présence
(Les chiffres représentent diminution ou d’absence de sécrétions ou de liquide)
l’ordre suggéré) 6
5 de vibrations vocales en résultant de pneumonie,
7
comparant les deux côtés bronchite, œdème
8 • éviter de palper sur les pulmonaire
omoplates, car atténuation
10 des vibrations
9
3. Amplitude respiratoire 3. Amplitude respiratoire : 3. Amplitude respiratoire

• antérieure (rebord costal) diminuée ou asymétrie
• postérieure (10e côte) (ex.: MPOC, fibrose pulmo-
• observer le déplacement naire, épanchement pleural,
des pouces à l’inspiration pneumonie, obstruction
• observer l’amplitude et la bronchique, incision
symétrie des mouvements chirurgicale [guarding
respiratoires ou défense])
• comparer les deux côtés
19
Anomalies et
causes possibles
Percussion Faces antérieure et postérieure Sons : Sons :

Détection des sons (intercostal) • normal = sonorité ou • matité : épanchement
Note : On peut demander au client résonance (les poumons pleural, pneumonie,
de croiser les bras contre sa sont remplis d’air) hémothorax
poitrine pour l’examen de la face • hypersonorité ou hyper-
1 2
postérieure du thorax résonance : emphysème,
4 3 pneumothorax
5 6
(Les chiffres représentent
l’ordre suggéré) 8 7
9 10
Légende de l’image
ci-contre :
Rose = matité
Violet = submatité
Orange = sonorité
Vert = tympanisme
Auscultation Faces antérieure et postérieure 1. Reconnaître les bruits pulmo-

Bruits pulmonaires normaux et naires normaux
Notes : Demander au client de adventices (surajoutés) (voir tableau 1.2, p. 23) :
croiser les bras contre sa poitrine • bruit trachéal ou souffle
pour l’examen de la face tubaire
postérieure du thorax • bruit bronchique
1 2 • murmure broncho-vésiculaire
Les points d’auscultation de 15 à 4 3
• murmure vésiculaire
18 se font sur la face latérale
5 6 2. Reconnaître les bruits pulmo- 2. Bruits pulmonaires anormaux :
8 7 naires anormaux • absence de bruits
(voir tableau 1.2, p. 23) : pulmonaires : pneumothorax,
9 10 • stridor (principalement inspi- pneumonectomie, atélectasie,
(Les chiffres représentent ratoire, s’entend à l’oreille) obstruction complète
l’ordre suggéré) • wheezing ou sibilances ou (corps étranger, bouchon
4
1 2
3
sifflements muqueux)
• ronchus (plur. : ronchi) • murmure vésiculaire diminué
5 6 • craquements ou râlements ou absent : MPOC (emphy-
8 7 ou râles crépitants sème), obésité
9 10
• frottement pleural • murmure vésiculaire
augmenté : pneumonie
12 11 lobaire (tissu solide ou liquide
17 18 conduit mieux le son)
16 13 14 15
20
Anomalies et
causes possibles
Auscultation (suite) • stridor : inflammation ou

obstruction du larynx,
de la trachée
• sibilances : bronchoconstriction
(bronches, bronchioles)
• ronchi : sécrétions
• crépitants : sécrétions
liquides (alvéoles)
Attention si épanchement • frottement pleural : bruit
! pleural, le frottement peut
disparaître
extra-pulmonaire (plèvre),
pleurésie
Tableau 1.1 : Types de respiration et leurs caractéristiques
Types Caractéristiques Indications cliniques
Eupnée (respiration normale) Fréquence : 10-20/min
Rythme : régulier
Les données pour les enfants se trouvent
Amplitude : normale (500-800 ml) dans la section « Outils complémentaires »
Tachypnée Fréquence : > 24/min Anxiété, effort, fièvre (hyperthermie),

infection, problèmes respiratoires divers
Rythme : régulier
Amplitude : respiration courte et superficielle
Bradypnée Fréquence : respiration lente < 10/min Dépression du centre inspiratoire au niveau
du bulbe rachidien (excès de narcotiques/
Rythme : régulier anesthésie, hypertension intracrânienne,
coma diabétique)
Amplitude : normale
21
Tableau 1.1 : Types de respiration et leurs caractéristiques (suite)
Types Caractéristiques Indications cliniques
Hyperventilation Fréquence : augmentation de la Alcalose respiratoire, coma hépatique,

fréquence respiratoire intoxication AAS
Rythme : régulier Kussmaul (acidocétose diabétique, acidose

métabolique)
Amplitude : profonde
Hyperventilation centrale neurogénique
(lésion du tronc cérébral-pont)
Hypoventilation Fréquence : diminution de la Surdosage de narcotiques, d’anesthésiques

fréquence respiratoire
Immobilité prolongée
Rythme : peut être irrégulier (pauses
respiratoires) Douleur (volontaire = protection)
Amplitude : superficielle
Cheyne-Stokes Fréquence : cycle respiratoire régulier Insuffisance cardiaque sévère, insuffisance

(30-45 s) rénale, méningite, toxicomanie (surdosage),
atteinte des hémisphères cérébraux, phase
Rythme : une phase d’augmentation progressive terminale (mort imminente)
suivie d’une phase de diminution progressive
Peut être normale chez certaines
Amplitude : chaque cycle est séparé d’une personnes âgées lors du sommeil
pause respiratoire (20 s)
Respiration ataxique Fréquence : variable Trauma crânien, masse cérébrale, encéphalite

(peut aussi être appelée respiration de Biot)
Rythme : irrégulier, séparé de pauses Atteinte du bulbe rachidien
respiratoires
Amplitude : variable
Apnée Absence de respiration Atteinte du bulbe rachidien, phase terminale
Durée
! Important de noter la durée (s)
(mort imminente)
22
Tableau 1.2 : Bruits pulmonaires normaux et anormaux (surajoutés ou adventices)
Bruits Caractéristiques
N Bruits normaux
Bruit trachéal (aussi souffle tubaire) • Son tubaire rude

• Tonalité haute
• Rapport I/E : 1 pour 1,5
• Pause
Trachée : au-dessus de la fourchette sternale

! Un souffle tubaire au niveau alvéolaire est anormal (ex. : pneumonie)
Murmure broncho-vésiculaire • Sifflement assourdi

• Tonalité intermédiaire
N •
•
I=E
Continu
Face antérieure : 3e espace intercostal

Face postérieure : entre les omoplates (2e, 3e et 4e espaces intercostaux)
Murmure vésiculaire • Bruit doux (vent)

• Tonalité basse
• Rapport I = E : 3 pour 1
• Continu
Région thoracique globale, sauf trachée et bronches
23
Tableau 1.2 : Bruits pulmonaires normaux et anormaux... (suite)
N Bruits anormaux
Type, localisation, phase respiratoire (I, E)
Sibilance, sifflement, wheezing • Sifflement de haute tonalité

• Passage de l’air dans une zone aérienne rétrécie
• Entendus surtout à l’expiration, mais peuvent l’être aussi
à l’inspiration et parfois même dans les deux cas
• Parfois entendus sans stéthoscope
! Causes possibles : asthme, bronchite, MPOC, obstruction partielle
Note : Certains auteurs font une différence entre wheezing

(audible à l’oreille) et sibilance (audible à l’auscultation seulement).
Dans les faits, sibilance est la traduction du terme wheezing
Ronchi inspiratoires ou expiratoires • Sifflement de plus basse tonalité

• Sons musicaux, continus, rudes
• Mise en vibration des grandes voies aériennes
(bronches, bronchioles) encombrées de sécrétions
• Entendus surtout à l’expiration, mais peuvent l’être aussi
à l’inspiration et parfois même dans les deux cas
• Modifiés par la toux
• Parfois entendus sans stéthoscope N
! Causes possibles : asthme, bronchite, MPOC, pneumonie, traumatisme,
phase postopératoire
Crépitants, craquements, râlements ou râles crépitants • Bruits fins s’apparentant à des pas sur la neige, au froissement
d’une mèche de cheveux ou à un feu qui crépite
• Surtout entendus aux bases pulmonaires (alvéoles)
• Surtout en fin d’inspiration
• Non modifiés par la toux (exsudat, liquide)
! Causes possibles : MPOC, OAP, pneumonie, traumatisme,

insuffisance cardiaque gauche ou globale
Murmure vésiculaire diminué ou absent • Son plus faible et plus court que le murmure vésiculaire normal
ou absence de son
Causes possibles : MPOC, atélectasie, obésité, pleurésie, embolie

! pulmonaire, pneumothorax
24
Tableau 1.2 : Bruits pulmonaires normaux et anormaux... (suite)
Murmure vésiculaire augmenté • Son plus rude et plus long ; expiration prolongée, comparativement
au murmure vésiculaire normal
! Causes possibles : pneumonie lobaire
Frottement pleural • Bruit adventice non pulmonaire

• Son discontinu, saccadé produit par la friction des feuillets pleuraux
(inflammation de la plèvre – pleurésie), s’apparentant à un frottement
de cuir ou à un frottement du dos de la main sur l’oreille
• Régions latérale et antérieure (expansion thoracique plus importante)
• S’entend mieux à l’inspiration, mais entendu également à l’expiration
• Non modifié par la toux
• Augmenté par la pression du stéthoscope sur la cage thoracique
! Un épanchement pleural peut faire disparaître le frottement
Stridor • Audible à l’oreille, principalement inspiratoire
! Inflammation ou obstruction des voies respiratoires supérieures
Problématiques de santé Sera modifié

✓ Inspection
✓ Palpation
Crise d’asthme aiguë Ø Percussion
Affection inflammatoire des voies respiratoires qui cause une obstruction variable des voies respiratoires ✓ Auscultation
1. Installer le client en position semi-Fowler 1. Favorise la distension optimale des poumons
2. Administrer les broncho-dilatateurs en aérosol et 2. Favorise la résolution de la crise par la dilatation

les corticostéroïdes en aérosol, PO ou IV des voies respiratoires
3. Administrer O2 au moyen d’un masque 3. Compense la perte de volume d’air impliqué

ou d’une lunette nasale dans le cycle respiratoire
4. Surveiller la SpO2 et les gaz sanguins 4. Permet de déceler une hypoxie précoce ou imminente
5. Surveiller les signes vitaux, observation des expectorations 5. Permet de reconnaître une dyspnée aiguë et de vérifier l’efficacité
et examen clinique du système pulmonaire des traitements par nébulisation afin de déterminer s’il est
nécessaire d’en augmenter ou d’en réduire la fréquence
25
Crise d’asthme aiguë (suite)
6. Encourager les techniques de relaxation/coaching respiratoire 6. Diminue l’anxiété et permet la distension des poumons
7. Administrer les broncho-dilatateurs en aérosol 7. Permet d’ouvrir les voies respiratoires pour faciliter la mobilisation
avant les exercices respiratoires des expectorations vers la bouche
8. Enseigner au client à inspirer profondément par le nez, 8. Augmente la capacité vitale, la PaO2 et réduit le rythme
puis à expirer en ayant les lèvres pincées, pendant un respiratoire
temps deux fois plus long que le temps de l’inspiration
9. Favoriser une hydratation adéquate 9. Liquéfie les sécrétions afin de pouvoir les expectorer plus facilement
10. Surveiller et maîtriser l’environnement pour déceler la 10. Évite l’apparition de crises subséquentes
présence des facteurs causant la crise (allergènes, fumée
provenant du tabac, infections respiratoires, problème nasal
ou sinusal, exercice, stress émotionnel, médicament ou
additifs alimentaires)
11. Enseigner une méthode de toux efficace 11. Permet de dégager les voies respiratoires en propulsant
les sécrétions vers la bouche
Pour l’enfant : Interroger les parents pour déterminer

quels médicaments ont été donnés avant l’admission.
Impliquer les parents dans les traitements
• Administrer O2 humidifié au moyen d’une tente, d’un masque • Évite la sécheresse et l’épaississement du mucus
ou d’une canule nasale
• Installer l’enfant, si nécessaire, en position de Sims • Évite l’aspiration des sécrétions
ou allongé sur le côté
• Surveiller étroitement la SpO2 et le pourcentage en O2 administré • De fortes concentrations d’O2 peuvent perturber la respiration
• Offrir des boissons à température ambiante • Chez les enfants, les liquides glacés peuvent provoquer
des bronchospasmes
Signes vitaux associés à l’asthme en période de crise Explications
Saturation O2 : < 90 % (crise sévère) Diminution du débit du volume pulmonaire efficace

Pouls : fréquence rapide, rythme régulier, amplitude normale Augmentation de la fréquence cardiaque liée aux efforts
respiratoires et à l’hypoxie
Pression artérielle : augmentée Causée par la tachycardie
Respiration : tachypnée Mécanisme compensatoire lié à la perte de débit respiratoire
Température : normale
Débit expiratoire de pointe : de 50 % à 80 % de la valeur prédite
Gaz artériels (crise prolongée) : pH PO2 PCO2
26
Crise d’asthme aiguë (suite)
Les complications possibles sont :

• atélectasie
• cœur pulmonaire aigu avec insuffisance ventriculaire droite
• fatigue grave des muscles respiratoires menant à un arrêt respiratoire
• pneumonie
• pneumothorax
• pneumomédiastin
Problématiques de santé (suite) Sera modifié

✓ Inspection
Œdème aigu du poumon (OAP) ✓ Palpation
✓ Percussion
Épanchement de liquide séreux ou séro-sanguinolent dans l’alvéole pulmonaire et l’espace interstitiel ✓ Auscultation
1. Installer le client en position de Fowler haute 1. Diminue le retour veineux vers le cœur et augmente
(laisser les pieds à l’horizontale) la capacité pulmonaire
2. Administrer O2 au moyen d’un masque 2. Améliore la saturation, aide à combler les besoins tissulaires
ou d’une lunette nasale en O2, soulage la dyspnée
3. Appuyer les bras du client sur un oreiller 3. Favorise l’expansion pulmonaire
4. Administrer la médication 4. Certains médicaments diminuent le retour veineux vers le cœur

et augmentent la capacité pulmonaire
5. Surveiller les signes vitaux et procéder à l’examen 5. Permet de suivre l’évolution du client et sa réponse
clinique des systèmes cardiaque et pulmonaire aux interventions
27
Œdème aigu du poumon (OAP) (suite)
6. Vérifier la diurèse toutes les heures 6. Vise la surveillance de la rétention hydrique
7. Initier un bilan ingesta-excreta 7. Vise la surveillance de la rétention hydrique
8. Procéder au monitorage cardiaque, à l’examen physique 8. Permet de suivre l’évolution de l’état de santé du client
des poumons (ex. : ausculter les poumons et vérifier les bruits à la suite du traitement
cardiaques toutes les 4 heures) et à l’examen des autres
systèmes pertinents
9. Vérifier quotidiennement le poids à la même heure 9. L’augmentation de poids permet de détecter une
surcharge liquidienne
10. Favoriser un régime alimentaire restreint en Na+ 10. Prévient la rétention hydrique
11. Restreindre l’apport liquidien (prn) 11. Prévient la rétention hydrique
Signes vitaux associés à l’OAP en période de crise Explications
Saturation : diminuée Diminution du volume pulmonaire efficace

Pouls : rapide, rythme variable, amplitude variable Augmentation de la fréquence cardiaque liée aux efforts
respiratoires et à l’hypoxémie
Pression artérielle : augmentée Liée à la tachycardie
Respiration : tachypnée Liée à la présence de liquide
Gaz artériels : pH PO2 PCO2 Mécanisme de compensation de la perte de volume respiratoire
L’OAP est la complication de diverses maladies cardiaques et pulmonaires telles que :

• affection maligne du système lymphatique
• altération de la perméabilité des capillaires par toxine, inflammation ou hypoxémie aiguë
• hypoalbuminurie
• insuffisance cardiaque congestive
• surcharge liquidienne
• syndrome de détresse respiratoire
• ventilation mécanique
L’OAP est principalement d’origine cardiaque
28
Problématiques de santé (suite)
Sera modifié
✓ Inspection
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ✓ Palpation
Présence d’une obstruction du débit de l’air causée par une bronchite chronique ou un emphysème ✓ Percussion
✓ Auscultation
1. Administrer O2 au moyen d’un masque ou 1. Permet d’augmenter la saturation d’O2 sans créer de complications
d’une lunette nasale afin d’obtenir la saturation (voir tableau 1.3, p. 34)
habituelle du client
2. Administrer la médication 2. Certains médicaments favorisent la dilatation ou

diminuent l’inflammation des voies respiratoires
3. Éviter les mouvements inutiles 3. Réduit la formation et la rétention de CO2 dans l’organisme
4. Enseigner et encourager la respiration profonde et 4. L’expiration par les lèvres pincées prolonge l’expiration, permettant
l’expiration par les lèvres pincées ainsi de déplacer l’air emprisonné au niveau alvéolaire, et maximise
les échanges gazeux (O2 - CO2)
5. Prodiguer les soins respiratoires (voir tableau 1.4, p. 35) 5. Favorise l’expulsion des sécrétions
6. Surveiller les signes vitaux et faire les examens physiques 6. Permet de suivre l’évolution du client et sa réponse aux interventions
cardiaque et pulmonaire
7. Surveiller, prévenir et traiter les infections pulmonaires 7. Les infections pulmonaires sont la principale cause de
décompensation de la MPOC
8. Favoriser l’adhésion aux traitements médicamenteux 8. L’utilisation fidèle et adéquate des corticostéroïdes et
curatifs et préventifs broncho-dilatateurs prescrits limite les phases aiguës de la maladie
9. Élaborer un programme d’activité physique 9. Les exercices augmentent la capacité respiratoire et renforcent
les muscles, ce qui augmente l’amplitude pulmonaire
10. Favoriser une hydratation de 3 l/jour si 10. Liquéfie les sécrétions, ce qui facilite l’expectoration
! aucune contre-indication
29
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) (suite)
Signes vitaux associés à la MPOC en période de crise Explications
Saturation : < 90 % au repos ou diminution Diminution du volume pulmonaire efficace

de la valeur habituelle du client
Pouls : fréquence augmentée, rythme parfois irrégulier, Augmentation de la fréquence cardiaque liée aux efforts respiratoires
amplitude régulière et à l’hypoxie
Pression artérielle : augmentée Causée par tachycardie
Respiration : tachypnée Mécanisme de compensation de la perte de volume respiratoire
Température : selon la situation, normale ou augmentée Parfois élevée; liée à l’infection qui est une cause fréquente de
décompensation
Débit expiratoire de pointe : de 50 % à 80 % de la valeur
habituelle du client
Gaz artériels : pH PO2 PCO2 HCO3
Les complications possibles de la MPOC sont :

• aggravation de la bronchite chronique
• atélectasie
• cœur pulmonaire (insuffisance cardiaque droite)
• insuffisance respiratoire aiguë
• pneumonie
• rupture de bulles emphysémateuses (pneumothorax)
• ulcère gastroduodénal et reflux gastro-œsophagien
Les symptômes de la MPOC apparaissent habituellement

après une perte de 50 % de la fonction respiratoire
30
Outils complémentaires
Aérosols-doseurs
En raison de leur conception, les aérosols-doseurs doivent être agités L’utilisation d’un dispositif d’espacement, de type Aérochambre™
ENTRE CHACUNE des doses. En effet, si la prescription est de deux peut améliorer de façon significative la quantité de médicament
inhalations et qu’elles sont administrées de façon consécutive sans acheminé aux bronches et diminuer les dépôts oropharyngés
agitation, la seconde dose contiendra davantage d’agents de propulsion ainsi que leurs effets indésirables. De plus, ces dispositifs facilitent
et moins de médicament. Un intervalle de 30 s à 1 min est recommandé l’enseignement à la clientèle et peuvent pallier des problèmes
entre chaque inhalation. de coordination chez le client.
Pour nettoyer l’aérochambre, il est recommandé de retirer les extrémités, puis de faire tremper le tout dans une solution d’eau tiède et de savon
N doux. Rincer à l’eau claire et laisser sécher. Il ne faut pas frotter l’intérieur du cylindre afin d’éviter de créer de l’électricité statique.
! Plusieurs dispositifs d’espacement sont munis d’une composante qui émet un son quand l’inspiration du client est trop forte.
Il faut alors inviter le client à inspirer plus lentement et plus longuement afin que le médicament soit réparti dans son inspiration
Drain thoracique
Le drain thoracique est inséré dans un espace intercostal. Il a pour but de drainer l’air ou les liquides contenus dans l’espace thoracique
à la suite d’un pneumothorax, d’un hémothorax, d’une chirurgie thoracique ou d’un épanchement pleural.
Le drainage thoracique peut être un :

• Drainage libre
• Drainage sous succion continue ou intermittente
• Ne jamais, sous aucun prétexte, élever le système collecteur au niveau du thorax du client afin d’éviter
! un retour du liquide dans l’espace thoracique
• Ne jamais débrancher les tubes
• Garder une pince hémostatique en tout temps près du client
• Effectuer les exercices respiratoires toutes les heures
31
Drain thoracique (suite)
Éléments de surveillance
Éléments Justifications
Sera modifié Voir la section Évaluation du système pulmonaire, p. 17

✓ Inspection
✓ Palpation
✓ Percussion
✓ Auscultation
L’état du pansement : Permet d’évaluer la présence de fuite ou autre complication

• écoulement (quantité/superficie)
• couleur
• odeur
La position du drain (la plupart des tubes sont munis de bandes L’insertion ou le retrait du tube compromet le traitement
de couleur pour identifier la profondeur d’insertion)
L’oscillation du liquide dans le tube doit se faire au rythme L’absence d’oscillation est un indice d’obstruction du tube
respiratoire du client (tube coincé, présence d’un caillot)
La perméabilité du système collecteur La présence excessive de bulles indique une fuite
Le niveau de la chambre d’eau (stérile) Affecté par l’évaporation ou un renversement du système
Le niveau et l’apparence des liquides récoltés Un drainage rapide de plus de 1000 à 1500 cc de liquide peut engendrer
une hypotension rebond (choc vagal) ou un œdème
La perméabilité du tube entre le système collecteur et la succion À vérifier seulement en présence de drain sous succion
La pression de succion Une tentative infructueuse de modification de la succion indique une fuite
32
Outils complémentaires (suite)
Aide à l’interprétation des gaz artériels
Les données obtenues à l’aide d’un prélèvement sanguin permettent d’évaluer l’oxygénation, l’efficacité des échanges gazeux
et l’équilibre acido-basique du client.
Valeurs normales :
pH 7,35-7,45 (valeur de référence = 7,4)
PaCO2 35-45 mmHg
HCO3 22-26 mmol/l
PaO2 80-100 mmHg
Changements des paramètres et mécanismes compensatoires lors des déséquilibres acido-basiques
pH PaCO2 HCO3 Mécanismes compensatoires
Alcalose respiratoire Normale Compensation rénale

pH normal
PaCO2 < 35 mmHg
HCO3 < 22 mmol/l
Alcalose métabolique Normale Compensation pulmonaire

pH normal
PaCO2 > 45 mmHg
HCO3 > 26 mmol/l
Acidose respiratoire Normale Compensation rénale

pH normal
PaCO2 > 45 mmHg
HCO3 > 26 mmol/l
Acidose métabolique Normale Compensation pulmonaire

pH normal
PaCO2 < 35 mmHg
HCO3 < 22 mmol/l
Souvenez-vous qu’une solution est :
Acide si pH < 7,4 PaCO2 > 45 mmHg HCO3 < 22 mEq/l (mmol/l)
Basique si pH > 7,4 PaCO2 < 35 mmHg HCO3 > 26 mEq/l (mmol/l)
33
Aide à l’interprétation des gaz artériels (suite)
Comment interpréter les gaz artériels de votre client ?
1. Faire la liste des valeurs suivantes : pH

PCO2
HCO3
Si le pH est élevé :
et que la PCO2 < 40 mmHg = l’alcalose est d’origine respiratoire
et que la PCO2 > 40 mmHg ou normale = l’alcalose n’est pas d’origine respiratoire,
il faut vérifier si elle est d’origine métabolique
Si le pH est bas :
et que la PCO2 > 40 mmHg = l’acidose est d’origine respiratoire
et que la PCO2 < 40 mmHg ou normale = l’acidose est d’origine métabolique
2. Vérifier la compensation :
Si les paramètres du HCO3 et du pH ont des directions opposées (ex. : pH et HCO3 ),
l’organisme essaie de compenser
Note : Dans l’acidose métabolique, le pH et le HCO3 ont des valeurs plus basses que leurs valeurs
habituelles, alors que dans l’alcalose métabolique, le pH et le HCO3 ont des valeurs plus élevées
Tableau 1.3 : Complications possibles de l’administration d’oxygène
Complications Justifications
Narcose au CO2 Le processus qui déclenche la respiration chez le client atteint de MPOC est le manque d’O2. L’administration
d’une quantité importante d’O2 peut entraîner l’absence du réflexe inspiratoire. La respiration devient lente et
superficielle, cela peut s’aggraver en se transformant en hypercapnie, puis se terminer par une narcose au CO2
! Le monitorage des gaz artériels et des signes vitaux est essentiel avant d’augmenter l’O2 chez un
client atteint de MPOC
Toxicité Une forte concentration d’O2 pendant une période prolongée peut inhiber la présence de surfactant
pulmonaire et provoquer une détresse respiratoire
Atélectasie par absorption Une forte concentration d’O2 contient très peu d’azote (N2). Ainsi, lors d’administration d’O2, l’azote
présent dans les poumons est poussé dans la circulation par l’O2. En cas d’obstruction, l’O2 est poussé à
son tour dans la circulation et il y a affaissement des alvéoles
Infection L’utilisation de nébulisation crée un milieu propice à la prolifération bactérienne. Une attention particulière doit
être portée à la stérilité et à l’entretien régulier du système. Cependant, l’absence d’humidité dans l’oxygène
administré assèche la muqueuse, la fendille et la rend également propice aux infections
34
Tableau 1.4 : Soins respiratoires
Soins respiratoires Description
Respiration • Installer le client en position semi-Fowler

diaphragmatique • Demander au client de poser une main sur son thorax et l’autre sur son abdomen
(abdominale) • Demander au client de contracter son abdomen à l’expiration
À utiliser sur une base préventive de 8 à 10 fois par jour en concomitance avec la technique d’expiration
par les lèvres pincées
Exercices de toux • Installer le client en position assise, tête légèrement inclinée vers l’avant, épaules détendues et avant-bras
sur un coussin déposé sur ses cuisses, pieds au sol
• Avant de tousser, le client doit effectuer une respiration abdominale profonde afin de favoriser la mobilité
des sécrétions
• Demander au client de se courber légèrement vers l’avant et de toussoter de 3 à 4 fois par expiration
Note : Le client doit soutenir son abdomen et son thorax pour tousser à fond
Drainage postural Installer le client de façon que la gravité contribue à l’expulsion des sécrétions par les voies respiratoires
(possibilités multiples, se référer à un ouvrage)
Vibration thoracique • Installer le client en position assise

• Appuyer légèrement les paumes des mains et les bras sur la région thoracique pendant que le client
expire lentement et profondément
• Tendre les muscles des mains et des bras à plusieurs reprises afin de créer une vibration
Percussion thoracique • Installer le client en position de drainage postural (possibilités multiples, se référer à un document
spécialisé). Il porte un chandail ou une jaquette mince
• Faire un creux avec les mains de façon à former un espace lors de la percussion thoracique du client
! Les percussions ne doivent pas être effectuées sur les reins, le sternum ou la moelle épinière ni
sur les zones sensibles et douloureuses
35
Tableau 1.5 : Concentrations d’oxygène
Canule ou lunette nasale (%) Masque simple (%)
% approximatif Débit d’oxygène % approximatif Débit d’oxygène
24 1 l/min 40 5 à 6 l/min
28 2 l/min 50 6 à 7 l/min
32 3 l/min 60 7 à 8 l/min
36 4 l/min
Masque à réservoir (%)
40 5 l/min
44 6 l/min % approximatif Débit d’oxygène
Maximum de 3 l/min en pédiatrie 95 10 à 12 l/min
36
Chapitre 2 - Système cardiaque
Rappel anatomique du système cardiaque

Évaluation du système cardiovasculaire
• Hypertension artérielle (HTA)
• Insuffisance cardiaque
• Angine
• Infarctus du myocarde (phase aiguë)
• Thrombophlébite
• Techniques de l’administration des
anticoagulants sous-cutanés
• Lecture de l’ECG
• Schéma des différentes composantes de
la révolution cardiaque
• Cholestérolémies
• Athérosclérose et artériosclérose
• Comparaison des douleurs myocardiques
• Insuffisances artérielle et veineuse
37
Rappel anatomique du système cardiaque
Vue de face Anatomie cardiaque

de surface :
1. Ligne médio-
1 claviculaire gauche a) Veine cave supérieure
2 a b c 2. Manubrium b) Aorte
3 3. Angle de Louis ou c) Tronc pulmonaire

4 manubrio-sternal
d) Oreillette droite
d e 4. 2e espace intercostal
e) Oreillette gauche
5. 5e espace intercostal
f 5 f) Ventricule droit
g g) Ventricule gauche
j h
i h) Apex
i) Veine cave inférieure
j) Aorte
1. Tête 11. Poumon

2. Artère pulmonaire 12. Veine cave inférieure
3 1
3. Aorte 13. Valvules sigmoïdes
2 5
aortiques
4 6
4. Veine cave supérieure
14. Ventricule droit
7 9 5. Membres supérieurs
15. Ventricule gauche
8 11 6. Oreillette gauche
16. Foie
10 13 7. Oreillette droite
17. Rate
12 15 8. Valvules sigmoïdes
pulmonaires 18. Estomac
14 17
9. Valve mitrale 19. Intestins
16 18 (auriculo-ventriculaire
gauche) 20. Reins
19
10. Valve tricuspide 21. Membres inférieurs
21 20 (auriculo-ventriculaire
droite)
38
Évaluation du système cardiovasculaire : cœur et vaisseaux du cou
Différentes positions pour effectuer l’examen du cœur :
• Décubitus dorsal (tête à 30°)
• Décubitus latéral gauche
• Client assis, peut se pencher vers l’avant
Le blocage de l’expiration peut permettre de mieux sentir ou entendre (à l’auscultation) les impulsions ou battements
Anomalies et
causes possibles
Inspection 1. Choc apexien 1. Ligne médio-claviculaire, 1. Insuffisance cardiaque
5e espace intercostal gauche
2. Veines jugulaires externes 2. Distension veineuse jugulaire 2. Hypertension pulmonaire

(MPOC), insuffisance
cardiaque droite ou globale,
infarctus du myocarde (baisse
importante du débit cardiaque)
Palpation 1. Aorte 1. Localisation : 2e espace 1.-2.-3. Frémissements

intercostal droit, essayer (souffles valvulaires)
de percevoir l’impulsion
(parfois absente) Pulsations irrégulières (arythmies)
1 2
[image : point 1]
3 2. Artère pulmonaire 2. Localisation : 2e espace

intercostal gauche, essayer
de percevoir l’impulsion
4 (parfois absente)
[image : point 2]
3. Choc systolique du 3. Localisation : bord sternal

ventricule droit gauche, 3e, 4e et 5e espaces
intercostaux. Amplitude faible,
parfois absente
[image : point 3]
4. Choc apexien 4. Localisation : ligne médio- 4. Choc apexien dévié vers

(choc de pointe) claviculaire, 5e espace la gauche : hypertrophie
intercostal gauche cardiaque droite ou
[image : point 4] gauche (insuffisance
• diamètre : 2,5 cm cardiaque, MPOC)
• amplitude faible
39
Évaluation du système cardiovasculaire (suite)
Anomalies et
causes possibles
Palpation (suite) 5. Carotides : pulsations 5. Fréquence, rythme, 5. Frémissements carotidiens :

amplitude, bruits obstruction du flot sanguin
(frémissements) (ex. : sténose carotidienne)
6. Pouls cardiaque 6. Voir tableau 2.1, p. 41
Percussion Choc apexien, si non décelé à la Débuter au niveau thoracique Hypertrophie cardiaque
palpation gauche dans les 3e, 4e et (insuffisance cardiaque)
5e espaces intercostaux (parfois
6e espace intercostal)
Rechercher la matité
Auscultation 1. Foyers d’auscultation du 1. Rechercher les bruits normaux : 1. Bruits cardiaques surajoutés :
cœur : technique en Z B1 et B2 (voir tableau 2.2, p. 42) • dédoublement de B1 ou de
Note : Il est important de vérifier • 2e espace intercostal avec le diaphragme du B2 : peuvent être normaux
la fréquence, le rythme, ainsi que bord sternal droit stéthoscope (procéder dans ou anormaux
les bruits normaux et de (valve aortique) l’ordre des chiffres). (voir tableau 2.2, p. 42)
rechercher les bruits surajoutés [image : point 1] B1 correspond à la pulsation
• 2e espace intercostal carotidienne du client • B3 ou galop ventriculaire :
bord sternal gauche problème aigu (ex. : infarctus
(valve pulmonaire) Rechercher les bruits du myocarde)
[image : point 2] surajoutés : dédoublement
1 2 • 3e espace intercostal B1 ou B2, B3, B4, souffles, • B4 ou galop auriculaire :
3 (point de Erb) frottement péricardique problème chronique
[image : point 3] (voir tableau 2.2, p. 42) avec (ex. : insuffisance cardiaque)
4 5 • 4e et 5e espaces intercostaux le diaphragme et la cupule
bord sternal gauche du stéthoscope • B3, B4 (rythme quadruple) :
(valve tricuspide) insuffisance cardiaque
[image : point 4] sévère (décompensation)
• 5e espace intercostal ligne
médioclaviculaire gauche • souffles cardiaques
(valve mitrale) systoliques ou diastoliques :
[image : point 5] insuffisance ou sténose
valvulaires
• frottement péricardique :
péricardite
40
Évaluation du système cardiovasculaire (suite)
Anomalies et
causes possibles
Auscultation (suite) 2. Carotides 2. Carotides : rechercher la 2. Souffles carotidiens :

présence d’un souffle avec obstruction du flot sanguin
la cupule du stéthoscope (ex. : sténose carotidienne)
[image : point 1]
(voir tableau 2.3, p. 45)
1
Techniques particulières 1. Pression artérielle 1. Voir tableau 2.4, p. 46
2. Signes neurovasculaires 2. Voir tableau 2.5, p. 47
Tableau 2.1 : Prise du pouls

Le pouls correspond à l’expansion et à la rétraction successives des artères lors de chaque révolution cardiaque
(battement cardiaque)
artère temporale
artère faciale
artère carotide commune
artère brachiale
Pouls apexien artère radiale
artère fémorale
artère poplitée
artère tibiale postérieure
artère dorsale du pied
41
Tableau 2.1 : Prise du pouls (suite)
Caractéristiques du pouls à évaluer Description
Fréquence Vitesse ou nombre de battements par minute
Rythme Régularité des battements
Amplitude Effet de l’éjection du sang dans les artères
Pouls bigéminé Amplitude caractérisée par un battement normal suivi d’un battement
prématuré plus faible. Indique un désordre de conduction électrique
(ex. : extrasystoles ventriculaires)
Pouls alternant Amplitude du pouls variant d’un battement à l’autre. Peut être présent
lors d’insuffisance cardiaque
Pouls paradoxal Diminution de l’amplitude du pouls lors de l’inspiration, accompagnée

Expiration d’une diminution de 10 mmHg de la pression artérielle. Observé, entre
Inspiration Inspiration autres, lors d’une tamponnade cardiaque ou d’une péricardite constrictive
Tableau 2.2 : Bruits cardiaques normaux et surajoutés
Types de bruit Caractéristiques
B1 et B2 Bruits normaux du cœur

S’entendent avec le diaphragme du stéthoscope
B1 B2
systole diastole B1 : correspond à la fermeture des valves mitrale et tricuspide,
soit la systole ; s’entend mieux à l’apex, correspond à la
pulsation carotidienne
B2 : correspond à la fermeture des valves aortique et pulmonaire,

soit la diastole ; s’entend mieux à la base
Dédoublement de B1 Bruit qui peut être normal ou anormal
B1__ B2 S’entend avec le diaphragme du stéthoscope
Normal: ses deux composantes se distinguent séparément (20-30 msec);

durée plus longue de B1 car fermeture de la valve mitrale suivie de la
fermeture de la valve tricuspide ; s’entend plus clairement à l’apex
! Anormal : intervalle long ; attention, peut être confondu avec un B4
42
Tableau 2.2 : Bruits cardiaques normaux et surajoutés (suite)
Dédoublement de B2 Bruit qui peut être normal ou anormal
B1 B2__ S’entend avec le diaphragme du stéthoscope
Normal : ses deux composantes se distinguent séparément

(< 30 msec) ; durée plus longue de B2 car fermeture de la valve aortique
suivie de la fermeture de la valve pulmonaire ; s’entend plus clairement
à la base ; audible à l’inspiration et disparaît à l’expiration (allongement
de la systole et fermeture un peu plus tardive de la valve pulmonaire)
! Anormal : intervalle long, s’entend à l’expiration ou durant

tout le cycle respiratoire ; attention, peut être confondu avec un B3
B3 ou galop ventriculaire Bruit qui peut être normal ou anormal
B1 B2 B3 S’entend avec la cupule (cloche) du stéthoscope

Ken - - - tu/cky
Normal : enfants ou jeunes adultes (< 35-40 ans), associé au
remplissage ventriculaire rapide
Anormal : son en début de diastole (après B2), bruit de remplissage

! ventriculaire (arrivée du sang sur la paroi ventriculaire défaillante) ;
d’origine droite (rebord latéral gauche) ou gauche (apex).
Indique une insuffisance cardiaque aiguë
Le mot Ken - - - tu/cky constitue un truc pour le reconnaître
B4 ou galop auriculaire Bruit qui peut être normal ou anormal
B4 B1 B2 S’entend avec la cupule du stéthoscope

Ten/nes - - - see
Normal : personnes > 40-50 ans, particulièrement après un effort
! Anormal : son télédiastolique (tard en diastole, avant B1), bruit de

remplissage ventriculaire associé au kick auriculaire ; d’origine droite
(rebord latéral gauche) ou gauche (apex). Indique une insuffisance
cardiaque chronique
Le mot Ten/nes - - - see constitue un truc pour le reconnaître
43
Tableau 2.2 : Bruits cardiaques normaux et surajoutés (suite)
B3 et B4 (rythme quadruple) Bruit cardiaque anormal. Indique une insuffisance cardiaque sévère
B4 B1 B2 B3 S’entend avec la cupule du stéthoscope
Lorsque la tachycardie est présente, B3 et B4 surviennent

simultanément et produisent un bruit diastolique très puissant
Frottement péricardique Bruit cardiaque anormal, discontinu (disparaît parfois après quelques
heures) ; ressemble à un frottement de cuir . Indique une péricardite
B1 B2
S’entend avec le diaphragme du stéthoscope
Bruit systolique et diastolique ; souvent plus audible au niveau
du bord sternal gauche et de l’apex, bruit accentué
en position assise penchée vers l’avant
Souffle diastolique Bruit cardiaque anormal ; associé à B2 ; ressemble à un bruit de vent
B1 B2 S’entend avec le diaphragme ou la cupule du stéthoscope, selon la

tonalité du souffle (haute ou basse)
Voir description au tableau 2.3, p. 45
Souffle systolique Bruit cardiaque normal (souffle physiologique) ou anormal ; associé à B1 ;

ressemble à un bruit de vent
B1 B2
S’entend avec le diaphragme ou la cupule (cloche) du stéthoscope
selon la tonalité du souffle (haute ou basse)
Voir description au tableau 2.3, p. 45
44
Tableau 2.3 : Souffles cardiaques
Correspondent souvent à un problème valvulaire
Sténose valvulaire : souffle entendu lorsque la valve a de la difficulté à s’ouvrir

Insuffisance valvulaire : souffle entendu lorsque la valve a de la difficulté à se fermer
Étapes pour déterminer la cause d’un souffle (sténose ou insuffisance) :

1. Identifier la valve affectée (aortique, pulmonaire, tricuspide ou mitrale) selon le site ausculté (voir p. 40)
2. Identifier si le souffle est systolique (associé à B1) ou diastolique (associé à B2)
3. Déterminer si au moment (B1 ou B2) et à l’endroit (valve) où le souffle est entendu, la valve s’ouvre ou se ferme
4. Si le souffle est entendu lorsque la valve s’ouvre, la valve a un problème de sténose et si le souffle est entendu
lorsque la valve se ferme, la valve a un problème d’insuffisance
Valves de sortie Valves auriculo-ventriculaires

(aortique et pulmonaire) (mitrale et tricuspide)
Systole (B1) Valves s’ouvrent Valves se ferment
Présence d’un souffle systolique* : Présence d’un souffle systolique* :

Selon le site ausculté, la valve atteinte a de la Selon le site ausculté, la valve atteinte a de la
difficulté à s’ouvrir difficulté à se fermer
2e espace intercostal droit (valve aortique) et 5e espace intercostal gauche (valve mitrale) –
3e espace intercostal (point de Erb) : sténose ligne médio-claviculaire : insuffisance mitrale
aortique
2e espace intercostal gauche (valve pulmonaire) : 4e au 5e espace intercostal gauche
sténose pulmonaire (valve tricuspide) : insuffisance tricuspidienne
Diastole (B2) Valves se ferment Valves s’ouvrent
Présence d’un souffle diastolique : Présence d’un souffle diastolique :

Selon le site ausculté, la valve atteinte a de la Selon le site ausculté, la valve atteinte a de la
difficulté à se fermer difficulté à s’ouvrir
2e espace intercostal droit (valve aortique) et 5e espace intercostal gauche (valve mitrale) –
3e espace intercostal (point de Erb) : insuffisance ligne médio-claviculaire : sténose mitrale
aortique 4e au 5e espace intercostal gauche
2e espace intercostal gauche (valve pulmonaire) : (valve tricuspide) : sténose tricuspidienne
insuffisance pulmonaire
* B1 correspond à la pulsation carotidienne
45
Tableau 2.4 : Mesure de la pression artérielle
La pression artérielle (mmHg) correspond à la force qui est exercée par le sang sur les parois des artères. Elle comporte deux mesures :
la pression systolique et la pression diastolique. La pression systolique est celle qui est exercée par le sang sur la paroi des artères lors de la systole
(contraction du ventricule gauche). Quant à la pression diastolique, elle correspond à la pression la moins élevée de tout le cycle ventriculaire
Terminologie et caractéristiques de la pression artérielle Définition
Pression artérielle normale Pression artérielle la plus basse qui assure l’état d’éveil et
des activités confortables
Pression différentielle Représente la différence entre la pression systolique et

la pression diastolique (systolique – diastolique)
Pression artérielle moyenne (PAM) (Pression différentielle ÷ 3) + pression diastolique
Hypotension Représente généralement une pression systolique < 100 mmHg ;

significative lorsqu’elle entraîne des étourdissements
Hypotension orthostatique Représente une chute de pression de 20 mmHg ou plus lors du

passage de la position couchée à la position debout ou assise, ou
l’absence de retour à la normale après 2 à 3 min
Lorsqu’une hypotension orthostatique est soupçonnée, prendre

! la pression artérielle en position debout ou assise immédiatement
après l’avoir prise en position assise ou couchée
Hypertension Trois critères généralement reconnus :
1. Clients qui, lors d’une première visite, présentent les caractéristiques

d’une urgence hypertensive (pression diastolique asymptomatique
N > 130 mmHg, encéphalopathie hypertensive, dissection aortique aiguë,
insuffisance ventriculaire gauche aiguë, ischémie aiguë du myocarde)
2. Clients qui, lors d’une deuxième visite consacrée à l’évaluation de

l’hypertension, ont une pression systolique > 140 mmHg ou une
pression diastolique > 90 mmHg et présentent des atteintes macro-
vasculaires des organes cibles, un diabète ou une néphropathie
chronique
3. Clients qui, lors d’une deuxième visite consacrée à l’évaluation de

l’hypertension, ont une pression systolique > 180 mmHg ou
une pression diastolique > 110 mmHg et ne présentent pas d’atteinte
macrovasculaire des organes cibles, de diabète ou
de néphropathie chronique
Pression artérielle pincée Représente une diminution de la pression différentielle qui devrait être
d’environ 30 à 40 mmHg
Entraîne une diminution du pouls
Peut indiquer un choc hypovolémique ou un choc cardiogénique
46
Tableau 2.5 : Signes neurovasculaires
Les signes neurovasculaires sont évalués au niveau des membres supérieurs ou inférieurs. Il est pertinent de les évaluer chez un client souffrant
d’une blessure musculosquelettique, porteur d’un plâtre, ou souffrant d’un problème vasculaire ou neuropathique
Signes Description Anormalités
Douleur Documenter selon PQRST-U (voir p. 138) Une douleur non soulagée par la médication
peut constituer un signe de détérioration de
l’état de santé du client
Pouls Les caractéristiques du pouls sont évaluées aux Un pouls faible ou absent peut indiquer une
deux membres (distal et proximal, au besoin) insuffisance vasculaire
Coloration Coloration de la peau généralement rosée Une coloration pâle d’un membre peut
indiquer une insuffisance artérielle
Une coloration bleutée ou violacée peut

indiquer un faible retour veineux
Température Se vérifie en touchant les membres avec Un membre qui est froid peut indiquer
le dos de la main une insuffisance artérielle
Un membre qui est chaud peut indiquer

un faible retour veineux (stase veineuse)
Sensibilité Capacité de reconnaître les sensations. Peut se Une paresthésie (sensation diminuée, présence
vérifier en utilisant la technique pointu-doux d’engourdissement ou de picotement) peut
(voir p. 105) indiquer une mauvaise perfusion sanguine ou
une atteinte du système nerveux. Doit être
évaluée au-dessus et au-dessous de la blessure
Motricité Capacité de bouger volontairement le membre Une diminution de la motricité ou une paralysie
(voir p. 104) peut indiquer un problème du système nerveux
Retour capillaire Se vérifie en pinçant la base de l’ongle. Une fois Résultat > 3 s indique une altération de
la pression relâchée, l’ongle doit reprendre sa la perfusion du membre
coloration rosée à l’intérieur de 3 s
47
Problématiques de santé
Sera modifié
Hypertension artérielle (HTA) ✓ Inspection
✓ Palpation
La pression artérielle correspond à la force qui est exercée par le sang sur les parois des artères Ø Percussion
L’HTA est l’élévation constante de la pression artérielle pendant une durée prolongée ✓ Auscultation
N
Crise aiguë :
1. Surveiller la pression artérielle et le pouls toutes les 2 à 1. Un nouveau médicament peut entraîner une chute rapide de la
! 5 minutes dans les 30 premières minutes à compter de
l’administration d’un nouvel hypotenseur.
tension artérielle
Le but du traitement initial consiste à faire diminuer la PA
Monitorage cardiaque prn moyenne de 10 % à 20 % dans les deux premières heures, puis
de façon graduelle dans les 24 heures (éviter une chute rapide
de la PA), jusqu’à l’atteinte de la valeur visée
2. S’assurer que le client garde le lit 2. Se lever peut entraîner une ischémie cérébrale et une perte
de conscience
3. Surveiller la diurèse toutes les heures 3. Permet d’évaluer la perfusion rénale
4. Procéder aux examens physiques cardiopulmonaire et 4. Permet de suivre l’évolution de l’état de santé du client à la suite
neurologique fréquemment d’une modification importante de la pression artérielle
5. Faire l’enseignement sur l’alimentation : (voir Cholestérolémies 5. L’alimentation a un effet direct sur la santé
et athérosclérose, p. 62 et 63)
a) Restreindre le Na+ a) Le Na+ augmente la rétention d’eau, qui, à son tour, augmente
le volume sanguin, une cause d’HTA
b) Atteindre un poids santé b) L’embonpoint augmente l’incidence d’HTA
c) Restreindre l’ingestion de cholestérol et de gras saturés c) Ralentit l’évolution de l’athérosclérose
d) Maintenir un apport alimentaire adéquat en K+ et en Mg++ d) Les résultats de recherches empiriques montrent que le Mg++ et
le K+ sont impliqués dans la rétention de Na+, causant de l’HTA
6. Encourager le client à consulter un professionnel afin 6. De 50 à 60 min ou + d’activité cardiovasculaire d’intensité modérée,
d’entreprendre un programme d’activité physique 3 ou 4 fois par semaine, permet d’atteindre un poids santé et
de diminuer le stress
7. Encourager le client à cesser de fumer 7. La nicotine favorise la sécrétion de catécholamines qui provoquent
une vasoconstriction
48
Hypertension artérielle (HTA) (suite)
8. Encourager le client à diminuer sa consommation d’alcool 8. Une forte quantité d’alcool entraîne la vasoconstriction périphérique
Recommandations :
Pour les femmes : se limiter à 2 consommations par jour,
pour un maximum hebdomadaire de 10 consommations
Pour les hommes : se limiter à 3 consommations par jour, pour

un maximum de 15 consommations par semaine, car leur taille et
leur métabolisme diffèrent
Pour éviter une accoutumance, il est recommandé que tous ne

prennent aucune consommation au moins un ou deux jours
par semaine
Équivalence des portions d’alcool :

• 341 ml de bière à 5 %
• 142 ml de vin à 12 %
• 43 ml de spiritueux à 40 %
Signes vitaux associés à l’HTA en période de crise Explications
Saturation : normale
Pouls : fréquence rapide, rythme variable, amplitude variable Le système nerveux sympathique est stimulé
Pression artérielle : augmentée L’hypertension augmente le travail du cœur qui ne peut satisfaire
adéquatement les demandes en O2. Les barorécepteurs réagissent
moins aux variations de pression artérielle
Respiration : dyspnée Une compensation respiratoire sera manifestée par une dyspnée
Il peut aussi y avoir présence d’étourdissements

• absence d’un ou de plusieurs pouls périphériques
• anévrisme
• coronaropathie
• ICT ou AVC
• insuffisance cardiaque
• rétinopathie
• insuffisance rénale
49
Insuffisance cardiaque
Sera modifié
Affection cardiovasculaire qui se caractérise par l’incapacité du cœur à pomper une quantité suffisante de sang pour tous les
pour répondre aux besoins métaboliques des tissus anatomiques systèmes
✓ Inspection
L’insuffisance cardiaque gauche (ICG) relève d’un dysfonctionnement du ventricule gauche. Cela entraîne un ✓ Palpation
excès de sang dans l’oreillette gauche et les veines pulmonaires. Les causes sont la coronaropathie, l’HTA, la ✓ Percussion
cardiomyopathie et le rhumatisme articulaire aigu. L’ICG produit une congestion et un œdème pulmonaires ✓ Auscultation
L’insuffisance cardiaque droite (ICD) relève d’un dysfonctionnement du ventricule droit qui engorge l’oreillette
droite et la circulation veineuse par les veines caves inférieures et supérieures. L’ICG est la principale cause de l’ICD
En cas de détresse respiratoire

1. Administrer O2 au moyen d’un masque ou 1. Améliore l’hémo-oxygénation, aide à combler les besoins tissulaires
d’une lunette nasale en O2, soulage la dyspnée
! Vigilance si antécédent de MPOC (voir tableau 1.3, p. 34)
2. Installer le client en position de Fowler haute 2. Diminue le retour veineux vers le cœur
(laisser les pieds à l’horizontale)
3. Appuyer les bras du client sur un oreiller 3. Favorise l’expansion pulmonaire et soulage la dyspnée
4. Monitorer la SpO2, pression et pouls 4. Permet de surveiller l’état général du client

Évaluer la respiration (fréquence, rythme, amplitude)
et procéder à l’examen des systèmes pulmonaire et cardiaque
5. Administrer les médicaments 5. Diminue le retour veineux vers le cœur et augmente la

capacité pulmonaire
6. Procéder à l’examen clinique de l’abdomen quotidiennement 6. Permet de détecter rapidement les complications possibles
7. Initier un bilan ingesta-excreta 7. Permet de surveiller l’équilibre hydrique du client
8. Peser le client tous les jours, au même moment 8. Permet de surveiller la rétention hydrique à partir d’un indice
de la journée pondéral fiable
9. Observer les manifestations d’hypokaliémie après 9. L’hypokaliémie sensibilise le myocarde à la digoxine

la prise de diurétique
Si présence de fatigue et intolérance aux activités :
10. Évaluer la présence de dyspnée et la fréquence cardiaque 10. Permet d’évaluer le niveau d’activité pouvant être pratiqué selon
les normes de l’établissement de santé
50
Insuffisance cardiaque (suite)
11. Offrir plusieurs petits repas au lieu de trois repas copieux 11. Permet de diminuer le débit cardiaque nécessaire à la digestion
12. Restreindre l’apport hydrique 12. Est souvent prescrit aux insuffisants cardiaques pour éviter
une surcharge liquidienne
Si présence d’œdème :
13. Évaluer le degré d’œdème périphérique 13. Permet de suivre l’évolution de l’état de santé du client
14. Évaluer les tissus cutanés sur les zones œdématiées 14. Augmente le risque de plaie à ces endroits
pour vérifier s’il y a détérioration
15. Encourager le client à faire les exercices d’amplitude 15. Facilite le retour veineux
aux extrémités toutes les 4 heures
16. Encourager le client à maintenir un bon équilibre énergétique 16. Prévient la fatigue
en pratiquant des activités physiques modérées
17. Favoriser un régime alimentaire restreint en Na+ 17. Prévient la rétention hydrique qui augmente la surcharge cardiaque
Signes vitaux associés à l’insuffisance cardiaque

Explications
en période de crise
Saturation : normale ou diminuée

Pouls : variable selon l’état de santé La pression artérielle et le pouls varient selon la gravité et
Pression artérielle : variable selon l’état de santé le type d’insuffisance cardiaque
Respiration : dyspnée, toux
Pour l’ICG Pour l’ICD

• arythmie • ascite (œdème de la cavité abdominale)
• épanchement pleural • congestion vasculaire du tractus gastro-intestinal
• OAP • hépatomégalie
• thrombus ventriculaire • œdème des membres inférieurs
• splénomégalie
51
Sera modifié
✓ Inspection
Angine ✓ Palpation
Hypoxie du muscle cardiaque résultant d’une obstruction partielle des artères coronariennes ne permettant pas Ø Percussion
✓ Auscultation
une oxygénation suffisante
2. Administrer O2 au moyen d’un masque ou d’une lunette nasale 2. Maximise l’hémo-oxygénation, aide à combler les besoins tissulaires
en O2
3. Surveiller les signes vitaux et procéder à l’évaluation (PQRST-U) 3. Permet d’orienter le traitement
et à l’examen physique du système cardiaque
4. Obtenir un électrocardiogramme 4. Nécessaire pour orienter le traitement. L’obtenir per DRS ou

prémédication pour ne pas fausser l’ECG
5. Gérer la douleur aiguë par l’administration 5. La douleur augmente le stress qui, à son tour, augmente les besoins
d’antiangineux en oxygène du myocarde (voir au dossier prescription de
nitroglycérine ou existence d’un protocole)
Toujours prendre la pression artérielle avant l’administration de

! nitroglycérine et aviser le médecin s’il y a un changement significatif
de la PA du client
Contre-indications importantes entre les nitrates et le sildénafil, N

! le tadalafil et le vardénafil (ex. : Viagra™, Cialis™ et Levitra™)
6. Aviser le médecin si la douleur persiste après la prise de plus 6. Permet d’orienter le traitement
de 3 doses de nitroglycérine en 15 min
7. Favoriser le repos total du client 7. Diminue la demande d’O2 du myocarde
52
Angine (suite)
8. Expliquer au client l’importance de signaler la douleur le plus tôt 8. Fournit un traitement et prévient la possibilité d’ischémie du myocarde
possible (voir tableau 2.8, p. 63)
! Soulager complètement la douleur, c’est-à-dire 0 sur 10 sur l’échelle

numérique (voir p. 139)
9. Surveiller les signes vitaux, les bruits cardiaques et 9. Fournit une évaluation continue de l’état de santé du client
respiratoires toutes les heures puis, au besoin à la suite des traitements
10. Initier un bilan ingesta-excreta 10. Permet de surveiller l’apparition de surcharge liquidienne
11. Encourager le client à rester au lit jusqu’à ce qu’on lui donne 11. Diminue le travail cardiaque et la consommation d’O2
la permission de se lever et expliquer le but de la diminution
de l’activité physique
12. Expliquer au client d’éviter de se lever rapidement après 12. Diminue le risque d’hypotension orthostatique
l’administration de nitroglycérine
13. Faire l’enseignement sur les modes de vie (voir p. 48) 13. Permet de diminuer l’impact des facteurs de risque de l’angine
Signes vitaux associés à l’angine en période de crise Explications
Saturation : diminuée Vasoconstriction périphérique

Pouls : fréquence variable, rythme régulier ou non, Myocarde affecté
amplitude faible
Pression artérielle : augmentée en début de crise et Myocarde affecté qui essaie de compenser
diminuée par la suite
Respiration : dyspnée, orthopnée. Rythme accéléré et Symptôme précoce d’une surcharge pulmonaire
amplitude réduite
Température : normale, mais peau froide Vasoconstriction périphérique
• L’angine est le symptôme d’une mauvaise oxygénation consécutive à un rétrécissement de la lumière des artères coronaires
• La complication la plus fréquente est l’obstruction complète des coronaires menant à l’infarctus
L’athérosclérose qui obstrue les coronaires est la manifestation d’une obstruction qui peut se retrouver dans d’autres artères
53
Sera modifié
✓ Inspection
Infarctus du myocarde (phase aiguë) ✓ Palpation
Anoxie (> 20 min) résultant d’une obstruction des artères coronariennes qui produit une destruction irréversible Ø Percussion
d’une région du myocarde (nécrose tissulaire) ✓ Auscultation
2. Administrer O2 au moyen d’un masque ou 2. Maximise l’hémo-oxygénation, aide à combler les besoins tissulaires
d’une lunette nasale en O2
3. Surveiller les signes vitaux et procéder à l’évaluation (PQRST-U) 3. Permet d’orienter le traitement
et à l’examen physique du système cardiaque
4. Obtenir un électrocardiogramme (ECG) 4. Permet d’orienter le traitement. L’obtenir per DRS ou

prémédication pour ne pas fausser l’ECG
5. Gérer la douleur aiguë par administration d’antiangineux 5. La douleur augmente le stress qui, à son tour, augmente les besoins
en oxygène du myocarde (voir au dossier prescription de
nitroglycérine ou existence d’une ordonnance collective)
Toujours prendre la pression artérielle avant l’administration de

! nitroglycérine et aviser le médecin s’il y a un changement significatif
de la PA du client
N
! Contre-indications importantes entre les nitrates et le sildénafil,
le tadalafil et le vardénafil (ex. : Viagra™, Cialis™ et Levitra™)
6. Aviser le médecin si la douleur persiste après la prise de 6. Permet d’orienter le traitement

plus de 3 doses de nitroglycérine en 15 min
7. Favoriser le repos total du client 7. Diminue la demande d’O2 du myocarde
8. Assurer un accès veineux 8. Voie de choix pour l’administration des médicaments
54
Infarctus du myocarde (phase aiguë) (suite)
9. Vérifier les prélèvements sanguins nécessaires 9. Permet d’orienter le traitement

(ex. : enzymes cardiaques)
10. Expliquer au client l’importance de signaler la douleur 10. Fournit un traitement et prévient la possibilité d’ischémie
le plus tôt possible (voir tableau 2.8, p. 63) du myocarde
Soulager complètement la douleur, c’est-à-dire 0 sur 10

! sur l’échelle numérique (voir p. 139)
11. Surveiller les signes vitaux, les bruits cardiaques et 11. Fournit une évaluation continue de l’état de santé du client
respiratoires toutes les heures puis, au besoin à la suite du traitement
12. Initier un bilan ingesta-excreta 12. Permet d’évaluer l’apparition de surcharge liquidienne
13. Mesurer la diurèse toutes les heures 13. Permet d’évaluer l’efficacité de la perfusion rénale
14. Encourager le client à rester au lit jusqu’à ce qu’on lui donne 14. Diminue le travail cardiaque et la consommation d’O2
la permission de se lever et expliquer le but de la diminution
de l’activité physique
15. Expliquer au client l’importance d’éviter de se lever rapidement 15. Diminue le risque d’hypotension orthostatique
après l’administration de nitroglycérine
16. Faire l’enseignement sur les modes de vie 16. Permet de diminuer l’impact des facteurs de risque d’infarctus
du myocarde
Signes vitaux associés à l’infarctus en période de crise Explications
Saturation : diminuée Vasoconstriction périphérique

Pouls : fréquence augmentée dans les premières heures, Myocarde affecté essaie de compenser jusqu’à la diminution
rythme régulier ou non par la suite, amplitude faible du débit cardiaque
Pression artérielle : augmentée dans les premières heures Myocarde affecté essaie de compenser jusqu’à la diminution
et diminuée par la suite du débit cardiaque
Respiration : dyspnée, orthopnée, rythme accéléré, amplitude réduite Symptôme précoce d’une surcharge pulmonaire
Température : peut augmenter et persister jusqu’à une semaine Manifestations systémiques du processus inflammatoire causées par
la mort cellulaire dans la partie du myocarde ayant subi un infarctus
55
Infarctus du myocarde (phase aiguë) (suite)

• anévrisme ventriculaire
• arythmie
• choc cardiogénique
• dysfonctionnement du muscle papillaire
• embolie pulmonaire
• insuffisance cardiaque congestive
• péricardite
• syndrome de Dressler (péricardite accompagnée d’épanchement et de fièvre)
Thrombophlébite
Sera modifié
Affection des veines qui se caractérise par la formation d’un thrombus associé à l’inflammation de la veine ✓ Inspection
Signe de Homans : demander au client, allongé dans son lit, de fléchir très légèrement le genou. D’une main, ✓ Palpation
serrer légèrement le mollet et, de l’autre, faire une dorsiflexion du pied. Si le client ressent une vive douleur, Ø Percussion
Ø Auscultation
le signe est positif, ce qui peut être un indice d’une thrombose veineuse profonde
1. Maintenir la jambe du client élevée au-dessus du niveau du cœur 1. Favorise le retour veineux vers le cœur et diminue l’œdème
2. Expliquer au client l’importance de garder le lit 2. Minimise le risque d’embolisation du thrombus en favorisant
la stase veineuse
3. Appliquer de la chaleur modérée et humide 3. Soulage la douleur, réduit l’inflammation et améliore la circulation
en phase aiguë par vasodilatation
4. Procéder à l’examen physique des membres inférieurs 4. Permet d’évaluer l’état initial
5. Administrer un anticoagulant et une médication 5. Soulage la douleur, réduit l’inflammation et améliore la circulation
contre la douleur par vasodilatation
56
Thrombophlébite (suite)
6. Mesurer les cuisses et les mollets tous les jours 6. Permet d’évaluer l’évolution de l’œdème
au même endroit (marquer le site de la mesure)
7. Expliquer au client l’importance d’utiliser des bas anti-emboliques 7. Procure un soutien veineux et prévient la stase veineuse
au moment de commencer la mobilisation
8. Aviser le client de ne pas croiser les jambes 8. Évite de restreindre la circulation au niveau des jambes
9. Aviser le client de ne pas porter de gaines, 9. Évite de réduire le débit sanguin et la stase veineuse
de jarretières ni de vêtements serrés
10. Aviser le client de ne pas se frotter ni se masser la jambe 10. Diminue les risques d’embolie
11. Aviser le client de changer de position lorsqu’il est assis 11. Réduit la stase veineuse
ou debout pendant de longues périodes et d’élever la jambe
lorsqu’il est assis
12. Procéder à l’examen physique des poumons et du cœur 12. Permet de déceler précocement les complications possibles
régulièrement et des autres systèmes prn
(voir p. 17 et 39)
13. Encourager le client à maintenir un programme 13. Favorise le débit sanguin et prévient la stase veineuse
d’activité physique
14. Encourager le client à atteindre un poids santé 14. Le surplus pondéral augmente la compression des
vaisseaux sanguins
15. Encourager le client à se mobiliser rapidement et à 15. Favorise le débit sanguin et prévient la stase veineuse
effectuer des exercices postopératoires pour les jambes
16. Faire l’enseignement sur le port des bas élastiques adaptés 16. Prévient la stase veineuse
17. Faire l’enseignement sur le maintien d’un équilibre hydrique 17. Évite une récidive de l’hypercoagulabilité
18. Faire l’enseignement sur une alimentation équilibrée en Ca+, 18. Ces éléments jouent un rôle actif dans la coagulation.
en vitamine E et en vitamine K Ne pas en augmenter la consommation de façon inhabituelle
57
Thrombophlébite (suite)
Signes vitaux associés à la thrombophlébite

Explications
Saturation : normale Aucun changement significatif dans les signes vitaux, sauf si
Pouls : fréquence normale, rythme régulier, amplitude normale apparition de complications
Pression artérielle : normale
Respiration : normale Une diminution de l’amplitude peut survenir en raison de l’œdème,
ce qui nécessite une surveillance étroite

• embolie pulmonaire
• insuffisance veineuse chronique
• phlébite bleue (œdème massif, bleu et douloureux de la jambe)
L’intervention principale dans un cas de thrombophlébite en phase aiguë est d’administrer des anticoagulants selon la prescription médicale
Tableau 2.6 : Techniques de l’administration des anticoagulants sous-cutanés
Lovenox™ Fragmin™ Héparine
Sites d’injection possibles
Types d’aiguille Selon la taille du client

(en général, une aiguille de calibre 26 ou 27 de 12 mm)
Technique d’injection
!•
Ne pas injecter par voie intramusculaire
Relever un pli cutané avec le pouce et l’index

! La concentration 1 : 1000 UI est
très différente de 1 : 10 000 UI
• Insérer l’aiguille à 90° • Injecter à 90° par rapport

• Ne pas aspirer à la peau
• Maintenir le pli cutané pendant l’injection • Ne pas aspirer
• Injecter lentement • Appliquer une légère
• Maintenir l’aiguille en place 10 s après l’injection pression pendant 1 à 2 min
pour contrôler le saignement
58
Tableau 2.6 : Techniques de l’administration des anticoagulants sous-cutanés (suite)
Lovenox™ Fragmin™ Héparine
Fréquence de l’alternance À CHAQUE INJECTION

des sites
Spécificité Ne pas frotter le site d’injection après l’administration (risque d’ecchymose)
Le complexe PQRST
Intervalle Intervalle
PR ST
Complexe Intervalle QT
QRS
Tableau 2.7 : Lecture de l’ECG (bande de rythme)
Terminologie de l’ECG Durées Description
ONDE P 0,08 Dépolarisation auriculaire engendrée par le nœud sinusal
INTERVALLE PR 0,12 - 0,20 Intervalle entre le début de la dépolarisation auriculaire et

le début de la dépolarisation ventriculaire
Appelé également le temps de conduction auriculo-ventriculaire
Couvre ainsi la contraction des oreillettes
COMPLEXE QRS 0,06 - 0,10 Dépolarisation ventriculaire, précède la contraction des ventricules
ONDE T 0,16 Repolarisation ventriculaire (repos)
INTERVALLE QT 0,27 à 0,43 Intervalle indiquant la dépolarisation ventriculaire (QRS),

(varie selon la fréquence cardiaque) l’excitation des ventricules (ST) et la repolarisation ventriculaire (T)
59
Trajet de l’influx nerveux cardiaque
Nœud sinusal (Keith et Flack)

Oreillette gauche
Nœud auriculo-ventriculaire
(Ashow et Tawara) R
Faisceau auriculo-ventriculaire Oreillette droite
(faisceau de His)
T
Ventricule gauche P
Branches gauche et droite
du faisceau auriculo-ventriculaire Ventricule droit
Fibres de conduction cardiaque Q S
(fibres de Purkinje)
Exemples de tracé d’ECG
Rythme sinusal
Le rythme sinusal du cœur est induit par le nœud sinusal. Sa fréquence normale est de 60 à 100 pulsations/min
Une fréquence < 60 pulsations/min correspond à une bradycardie sinusale
Une fréquence > 100 pulsations/min correspond à une tachycardie sinusale
60
Figure 2 : Schéma des différentes composantes de la révolution cardiaque
Révolution cardiaque
Activités électriques
a) Événements survenant dans le côté gauche
du cœur. L’électrocardiogramme reproduit en Bruits normaux
haut du graphique permet de relier les variations
de pression et de volume aux phénomènes B1 B2
électriques. Les bruits du cœur sont aussi
indiqués en fonction du temps
Pressions localisées
b) Schémas du cœur montrant les phases 1 à 3 Volume télédiastolique (VTD)
de la révolution cardiaque = Volume
Volume télésystolique (VTS) systolique (VS)
Volume ventriculaire
États des valves

a)
Variations
volumétriques
b)
61
Méthode de collecte et de rédaction de notes lors de l’interprétation de l’ECG

Concernant le client, il faut connaître :
• Le nom • Le poids
• L’âge • Le diagnostic ou les informations cliniques
• La pression artérielle • La médication
Concernant l’ECG, il faut connaître :

• La mesure du voltage des déflexions (l’ECG peut être enregistré en demi-voltage)
Concernant l’infirmière
• Utiliser un compas pour le calcul de la fréquence cardiaque, des intervalles PR et QT, ainsi que du complexe QRS (voir p. 59)
Plan d’interprétation (dans l’ordre des principaux paramètres à considérer pour l’analyse) :
• Fréquence cardiaque et rythme de base
• Identification des arythmies cardiaques lorsque présentes
• Intervalle PR, complexe QRS et intervalle QT
a) Vérifier si une onde P précède chaque complexe QRS
b) Vérifier la longueur de l’intervalle PR
c) Vérifier la normalité et le temps du complexe QRS
d) Vérifier si l’onde T est normale
• Interprétation
Cholestérolémies
15 % du cholestérol sanguin provient de l’alimentation VLDL

85 % est synthétisé par le foie et d’autres cellules de Les VLDL (lipoprotéines de très faible densité) sont formées dans les
l’organisme comme l’intestin hépatocytes et contiennent des triglycérides endogènes. Après avoir
déposé une partie de leurs triglycérides dans les cellules adipeuses,
HDL les VLDL sont converties en LDL
Les HDL (lipoprotéines de haute densité) sont aussi appelées « bon
cholestérol ». Elles transportent le cholestérol des tissus vers le foie. Les gras polyinsaturés et monoinsaturés contribuent à faire baisser le
Un taux élevé de HDL peut réduire les risques de développer des cholestérol sanguin
maladies du cœur
Bilan lipidique
LDL Il comprend généralement le cholestérol total (CT), les HDL et les
Les LDL (lipoprotéines de faible densité) sont aussi appelées « mauvais triglycérides (VLDL)
cholestérol ». Elles transportent le cholestérol du foie vers les tissus. Les LDL sont ensuite calculées en utilisant la formule suivante :
Les LDL sont appelées ainsi parce qu’un taux élevé de LDL peut
augmenter les risques de développer des maladies du cœur LDL = CT - HDL -
( triglycérides
5 )
62
Athérosclérose et artériosclérose
Athérosclérose
Dépôt, à l’intérieur de la lumière des vaisseaux sanguins, de matières grasses qui durcissent avec le temps, formant une plaque athéromateuse
Figure 3 : Développement d’une plaque athéromateuse
Adventice
Media
Vaisseau normal
Intima
Cellule musculaire lisse remplie de lipides
Prolifération de (stries lipidiques)
cellules lipidiques
Fibres élastiques et collagène
Plaque fibreuse Lipides
Thrombus
Lésion athéroscléreuse Plaquettes
Tissu nécrotique
Lipides
Artériosclérose Calcification
Rétrécissement et dégénérescence des artères systémiques
Tableau 2.8 : Comparaison des douleurs myocardiques
PQRST-U Angine Infarctus du myocarde
P provoquer • Stress psychologique • À l’effort ou au repos

(Facteurs de risque) • Effort • Stress physique ou psychologique
• Digestion laborieuse • Tous les facteurs associés à l’angine
• Manœuvre de Valsalva pendant la miction
ou la défécation
• Variation extrême de températures
• Excitation sexuelle
P pallier • Soulagée par les dérivés nitrés • N’est pas soulagée par le repos ni par les
(Ce qui soulage la douleur) (nitroglycérine) et le repos dérivés nitrés (nitroglycérine)
Q qualité Souvent décrite comme : Souvent décrite comme :

(Description de la sensation de douleur) • Une sensation profonde d’oppression, • Une lourdeur
d’écrasement, de serrement ou de brûlure • Une oppression
• Une sensation de douleur épigastrique • Un serrement
• Une sensation de douleur étranglante, • Une brûlure
écrasante, lourde, étouffante ou suffocante Les femmes, les diabétiques et les clients
! souffrant d’HTA ont des manifestations
atypiques
63
Tableau 2.8 : Comparaison des douleurs myocardiques (suite)
PQRST-U Angine Infarctus du myocarde
Q quantité • Intensité légère à modérée • Intensité sévère et immobilisante

(Intensité de la douleur) (plus forte que la douleur angineuse)
R région – irradiation • Sous-sternale ou rétro-sternale • Sous-sternale ou rétro-sternale

(Localisation) • Peut s’étendre dans le cou, la mâchoire, • Peut s’étendre dans le cou, la mâchoire,
les bras ou le dos et les doigts le bras gauche ou les deux bras jusque
• Diffuse, ne se localise pas facilement dans les doigts ou le dos
• Peut être localisée de manière atypique
dans la région épigastrique
• Souvent diffuse
S signes et symptômes associés • Étourdissements, pâleur, faiblesse, anxiété • Teint pâle ou grisâtre, diaphorèse, faiblesse,
nausées, vomissements, altération du
niveau de conscience
• Certains clients n’éprouvent pas de douleur,
mais ressentent un malaise, une faiblesse
ou un essoufflement
T temps • Apparition graduelle ou soudaine • Apparition soudaine :

(Apparition – durée) - Le client peut être endormi ou éveillé
- Débute généralement tôt le matin
• Dure habituellement moins de 15 min et • Dure habituellement 20 min ou davantage

ne dépasse généralement pas 30 min (ou peut aller de quelques heures à
quelques jours)
U understand • Le client reconnaîtra si ses douleurs sont • Le client qui a déjà fait un IM reconnaîtra
(Signification pour le client) semblables à ses crises d’angine antérieures ce type de douleur
• Un client qui a déjà fait des crises d’angine,

mais qui n’a jamais fait d’IM, trouvera
que sa douleur est différente de celle de
ses crises d’angine
64
Tableau 2.9 : Insuffisances artérielle et veineuse
Insuffisance artérielle Insuffisance veineuse
Définition L’insuffisance artérielle est l’incapacité des L’insuffisance veineuse est l’incapacité des
artères à acheminer le sang du cœur vers veines à acheminer le sang de l’organisme
l’organisme de façon suffisante. Les parties vers le cœur de façon suffisante. Le sang
distales reçoivent donc moins de sang stagne (stase) dans les membres inférieurs
Facteurs de risque Âge, sexe, prédisposition familiale, usage de Maladies variqueuses, destruction valvulaire,
nicotine, hypertension, hyperlipidémie, obésité, malformation veineuse, compression
sédentarité, stress et diabète (hyperglycémie) chronique
Signes Plus bas que la valeur habituelle ou absents Présents. Peuvent être difficiles à palper
Pouls périphériques à cause de l’œdème
Remplissage capillaire >3s Normal (< 3 s)
Œdème Absent Apparaît aux membres inférieurs.

Parfois à godet. Augmenté en fin de journée
Pilosité Perte des poils des jambes, des pieds et Variable

des orteils
Sensibilité et douleur Perte de la sensibilité : Engourdissement douloureux ou lourdeur

• claudication intermittente dans les mollets ou les cuisses
• douleur hanches, fesses, cuisses et mollets,
douleur aux pieds, au repos
Ongles Épais et fragiles Normaux ou épais
Couleur de la peau Rougeur lorsque le membre est pendant Cyanose lorsque le membre est pendant
Pâleur apparaît lorsque le membre est élevé Brunâtre, présence de veinules
Texture de la peau Mince, brillante, friable, sèche, dermatite et Épaisse, dure et indurée, eczéma squameux,
prurit rares dermatite et prurit fréquents
Température de la peau De plus en plus froide vers les extrémités Uniformément chaude
65
Tableau 2.9 : Insuffisances artérielle et veineuse (suite)
Insuffisance artérielle Insuffisance veineuse
Complications Ulcère, nécrose Thrombophlébite, ulcère
Ulcères Bout des orteils, pieds et malléoles externes : Près des malléoles internes :
• ronds, bien définis • rebords irréguliers
• peu d’écoulement, parfois douloureux • écoulement pouvant être important,
souvent douloureux
Interventions Visent à augmenter le transport du sang Le traitement compressif vise à augmenter

vers les extrémités le retour du sang par des moyens comme :
Abaisser les membres inférieurs plus bas • le port de bas de compression
que le niveau du cœur anti-emboliques et le dispositif de
Favoriser la mobilité et la marche compression intermittente
• l’élévation des membres inférieurs
ATTENTION : Toutes ces interventions • la mobilité et la marche
! doivent tenir compte de la présence
d’une insuffisance veineuse ATTENTION : Toutes ces interventions
! doivent tenir compte de la présence
d’une insuffisance artérielle
66
Chapitre 3 - Systèmes gastro-intestinal et rénal,
et dysfonctions endocriniennes
Rappel anatomique de l’abdomen

Évaluation de l’abdomen
• Diarrhée
• Nausées et vomissements
• Ulcère gastroduodénal
• Hypoglycémie
• Hyperglycémie sévère
• Calculs urinaires
• Insuffisance rénale chronique
• Séquence de prélèvement de l’insuline
• Comparaison des ulcères gastrique et duodénal
• Solutions électrolytiques
67
Rappel anatomique de l’abdomen
Vue de face
1. Hypocondre droit
2. Épigastre
3. Hypocondre gauche
4. Flanc droit
5. Région périombilicale
6. Flanc gauche
7. Région iliaque droite
1 2 3
8. Région hypogastrique
9. Région iliaque gauche
4 6
5
7 8 9
Vue de face
68
Évaluation de l’abdomen
Anomalies et
causes possibles
Inspection 1. Peau 1. Observer : 1.

• coloration • ascite
• présence de cicatrices • chirurgies antérieures
• vergetures • inflammation
• veines dilatées • problèmes hépatiques,
• ecchymoses ictère
• érythème • pétéchies
• éruptions • angiome cutané
• lésions • dilatation veineuse
(hypertension portale,
obstruction veine cave
inférieure)
• signe de Grey Turner
(ecchymoses au niveau
des flancs : pancréatite)
et signe de Cullen
(ecchymoses au niveau
de la région péri-
ombilicale : pancréatite)
chronique
2. Ombilic 2. Observer : 2.
• localisation • hernie ombilicale
• contour • inflammation
• signes d’inflammation • infection
• présence d’une hernie
• écoulement
3. Contour de l’abdomen 3. Observer : 3.

• forme de l’abdomen (plat, • ascite (flancs bombés)
arrondi, distendu, scaphoïde, • globe vésical (renflement
renflement sus-pubien) sus-pubien)
• symétrie (masses, hernie) • hernie, masse, distension
• flancs (masses, flancs gazeuse, fécalome, kyste
bombés) ovarien, obésité
• mesurer le périmètre
abdominal
4. Péristaltisme 4. Le péristaltisme peut être 4.

visible chez les personnes • ralentissement (début
très maigres d’occlusion intestinale)
• accélération (diarrhée,
occlusion)
69
Évaluation de l’abdomen (suite)
Anomalies et
causes possibles
Inspection (suite) 5. Pulsations 5. Observer l’aorte : 5. Anévrisme de l’aorte,

• les pulsations sont parfois hypertension
visibles (personnes minces)
6. Position 6. Observer le comportement du 6. Douleur

client : Est-il calme, bouge-t-il
sans cesse, présente-t-il une
raideur musculaire importante ?
! L’inspection de l’abdomen
implique l’examen général,
notamment :
• Signes de déshydratation Voir tableau 3.1, p. 76
• Signes et symptômes de Voir tableau 3.2, p. 77

l’hyperglycémie et de
l’hypoglycémie
• Signes de l’hyperthyroïdie et Voir tableau 3.3, p. 78 Voir tableau 3.4, p. 79

de l’hypothyroïdie
Auscultation 1. Bruits intestinaux 1. Bruits intestinaux normaux 1. Les borborygmes sont

de 5 à 34 gargouillis/min : normaux avant les repas,
! Toujours faire l’auscultation de

l’abdomen avant la percussion
et la palpation, car ces
• débuter par le quadrant
inférieur droit en auscultant
environ 1 min/quadrant
entendus sans stéthoscope :
• bruits intestinaux augmentés
(diarrhée, début d’occlusion
techniques pourraient avec le diaphragme du intestinale, hyperthyroïdie)
modifier le péristaltisme. stéthoscope • bruits intestinaux diminués
Évaluer la région douloureuse • attendre 5 min avant de (iléus paralytique, péritonite,
en dernier conclure à une absence occlusion)
de bruit
2. Bruits vasculaires 2. Recherche de souffles (utiliser 2. Hypertension ou sténose

la cupule du stéthoscope) :
• aorte abdominale (région
épigastrique, ligne
médiosternale)
1 [image : point 1]
2 2
• artères rénales (région
épigastrique, sur les lignes
3 3 médioclaviculaires
droite et gauche)
[image : point 2]
4 4 • artères iliaques (région
inférieure des flancs, sur
les lignes médio-claviculaires
droite et gauche)
[image : point 3]
70
Anomalies et
causes possibles
Auscultation (suite) 2. Bruits vasculaires (suite) • artères fémorales (région

inguinale, sous les sites des
artères iliaques, sur les lignes
médio-claviculaires droite et
gauche) [image : point 4]
3. Bruits de frottement (rare) 3. Recherche de bruits de 3. Hépatomégalie, splénomégalie,

frottement (utiliser le inflammation péritonéale
diaphragme du stéthoscope)
ex. : foie, rate, pancréas
Percussion 1. Percussion de l’abdomen 1. Percuter l’abdomen dans le 1. Tympanisme généralisé :

sens des aiguilles d’une • distension gazeuse
montre en commençant par • occlusion intestinale
le quadrant inférieur droit. Matité :
Délimiter les zones de • liquide (ascite)
tympanisme et de matité • vessie distendue
Normal : tympanisme • fécalome
(estomac et intestin) • masse
Matité : foie, tissu adipeux
! Terminer par la région douloureuse
2. Localisation de la matité 2. Percuter l’abdomen en 2. Taille du foie augmentée

hépatique (taille du foie) commençant à la ligne médio- (hépatomégalie)
claviculaire droite sous
l’ombilic (zone de tympanisme)
et remonter vers le haut pour
identifier le début de la matité
hépatique (bord inférieur)
Percuter ensuite le thorax en

commençant dans une zone
de résonance vers le bas pour
identifier la matité hépatique
(bord supérieur). La distance
normale entre les bords
supérieur et inférieur est
de 6 à 12 cm
71
Anomalies et
causes possibles
Percussion (suite) 3. Ébranlement des angles 3. Angles costovertébraux : 3. Infection rénale

rénaux ou punch rénal appuyer la paume de la main
sur chacun des angles (sous
la 12e côte) et frapper avec
le poing (face cubitale) sur
l’autre main à la recherche
de la douleur
Palpation 1. Légère 1. Palper l’abdomen dans le sens 1. Douleur (cholécystite,

(environ 1 cm de profondeur) des aiguilles d’une montre pancréatite, appendicite,
en commençant par le diverticulite)
quadrant inférieur droit :
Résistance involontaire
Identifier les régions (inflammation péritonéale,
douloureuses (causées par péritonite)
la palpation ou la toux),
la résistance/défense Anévrisme de l’aorte
musculaire volontaire ou (pulsation si région > 4 cm)
involontaire (rigidité des
muscles grands droits qui ne
se relâchent pas à l’expiration),
les grosses masses et la
pulsation de l’aorte (région
ombilicale, sur la ligne médio-
sternale gauche ; palpable
sur une région de 2,5 à 4 cm)
72
Anomalies et
causes possibles
Palpation (suite) 2. Profonde (environ 4 à 5 cm 2. Utiliser les deux mains, l’une 2. Masse [hépatomégalie,
de profondeur) par-dessus l’autre ; si le client inflammation (hépatite),
est chatouilleux, commencer en congestion] :
utilisant sa main sous la vôtre Si présence de masse, noter :
• consistance (solide, souple,
Permet de délimiter le contour ferme)
des organes abdominaux (foie, • forme
rate) et de noter s’il y a • grosseur
présence de masse ou • localisation
de sensibilité • mobilité (suit ou non la
respiration)
Foie : • pulsation
• technique bimanuelle : placer • sensibilité
une main dans le dos du client • surface (lisse, nodules)
(11e et 12e côtes droites),
demander au client de
prendre une inspiration
profonde et palper profon-
dément (3 doigts) afin de
percevoir la face antérieure
du foie
• technique du crochet :
insérer les doigts sous le
rebord costal et demander
au client de prendre une
inspiration profonde pour
sentir le bord hépatique
(paroi lisse)
Techniques particulières 1. Hyperesthésie cutanée 1. Douleur lors du serrement 1. Inflammation péritonéale

(Décubitus dorsal) délicat de la peau de l’abdomen
(provoque la contraction Si inflammation présente
des muscles abdominaux au quadrant inférieur droit :
du quadrant stimulé) possibilité d’appendicite
2. Signe du ressaut ou 2. Douleur à la décompression 2. Inflammation péritonéale

signe de Blumberg brusque à un endroit précis (cholécystite, pancréatite,
de l’abdomen (douleur peut appendicite, diverticulite,
être ressentie ailleurs qu’au selon le site de la douleur
site de palpation) et l’histoire de santé)
73
Anomalies et
causes possibles
Techniques particulières 3. Signe de Rovsing 3. Appuyer profondément sur le 3. Appendicite

(Décubitus dorsal) quadrant inférieur gauche à
(suite) mi-chemin entre la crête
iliaque et l’ombilic, puis
relâcher brusquement
Le signe de Rovsing est positif

si la douleur est ressentie
au point de McBurney
Le point de McBurney est

un repère anatomique situé
dans le quadrant inférieur
droit, à mi-chemin entre
la crête iliaque et l’ombilic
! Une douleur au point de

McBurney est aussi
caractéristique d’une
appendicite
4. Signe de l’obturateur 4. Fléchir la jambe droite du 4. Une douleur témoigne de

client en plaçant son genou l’irritation du muscle de
à 90°, puis placer le genou l’obturateur (appendicite,
en rotation externe, ce qui kyste ovarien, torsion
provoque une rotation interne ovarienne, grossesse
de la hanche ; demander au ectopique, diverticulite)
client si la manœuvre lui
occasionne de la douleur
5. Épreuve du psoïtis 5. Placer la main sur la cuisse 5. La douleur est signe de la

droite du client (au-dessus de présence de l’inflammation
son genou), lui demander de du muscle grand psoas
lever la jambe pendant que (appendicite, kyste ovarien,
l’on exerce une pression torsion ovarienne, grossesse
contre le mouvement ; ectopique, diverticulite)
demander au client si la
manœuvre lui occasionne
de la douleur
74
Anomalies et
causes possibles
Techniques particulières 6. Signe de Murphy 6. Placer les doigts en crochet 6. Une douleur aiguë est
(Décubitus dorsal) sous le rebord costal, au ressentie en présence d’une
(suite) niveau du foie, et demander au inflammation de la vésicule
client d’inspirer profondément biliaire (cholécystite)
en exerçant une pression sur
le foie qui est poussé vers
le bas par le mouvement
du thorax
7. Évaluation de la présence 7. Appliquer une pression 7. Sensation de l’impulsion

de liquide (vague) et soudaine d’un côté de (vague) confirme la présence
changement de matité à la l’abdomen du client et tenter d’ascite
percussion (technique de ressentir l’impulsion (vague)
+ ou – fiable) de l’autre côté pendant que le Un changement de localisation
client empêche la transmission de la matité, selon la position
de l’impulsion à travers la du client, confirme la présence
peau à l’aide de sa main de liquide libre dans l’abdomen
(ascite)
Percuter l’abdomen du client
dans différentes positions
(décubitus dorsal, latérale
droite et gauche) et noter tout
changement de localisation
de la matité, selon la position
du client
75
Tableau 3.1 : Signes de déshydratation
Les signes de déshydratation sont peu fiables chez la personne âgée. Cependant, celle-ci est susceptible de se déshydrater rapidement à cause
de la diminution de la sensation de soif et de la capacité à concentrer les urines associées au vieillissement
Nourrisson (0 à 11 mois) Enfant (1 à 8 ans) Adulte Personne âgée
Aucun signe clinique, mais une • Peau pâle • Muqueuses de la bouche • Histoire de perte excessive
histoire de perte excessive de sèches ou d’apport insuffisant
liquide ou d’apport insuffisant • Diminution de l’élasticité
de la peau • Soif • Constipation
Déshydratation légère
• Muqueuses de la bouche • Délirium

sèches
• Muqueuses de la bouche
• Diminution de l’urine sèches
• Pression artérielle normale
• Pouls normal ou augmenté
• Diminution des larmes • Yeux creusés ou cernés • Yeux creusés ou cernés • Peau chaude et pâle :
(elles apparaissent vers la sécheresse de la peau doit
la 4e semaine) • Peau grisâtre • Pâleur être accompagnée d’autres
signes pour être significative
• Oligurie • Mauvaise élasticité de la peau • Fièvre
(persistance du pli cutané) • Oligurie ou anurie
• Sécheresse de la peau • Oligurie
• Sécheresse des muqueuses • Yeux creusés ou cernés
Déshydratation modérée
• Sécheresse des muqueuses • Tachycardie

• Oligurie • Tachycardie
• Tachycardie
• Diminution des larmes
• Yeux creusés ou cernés
• Pression artérielle normale
• Fontanelle antérieure ou diminuée
renfoncée (jusqu’à 18 mois)
• Tachycardie
Fontanelle postérieure
renfoncée (jusqu’à 8 à
12 semaines)
76
Tableau 3.1 : Signes de déshydratation (suite)
Nourrisson (0 à 11 mois) Enfant (1 à 8 ans) Adulte Personne âgée
• Altération du niveau • Peau marbrée • Cyanose • Persistance du pli cutané

de conscience (à vérifier au niveau du front ou
• Très mauvaise élasticité de la • Extrémités froides et moites du sternum)
Déshydratation sévère
• Dépression de la fontanelle peau (persistance du pli cutané

antérieure plus marquée) • Tachypnée • Dyspnée
• Dyspnée • Muqueuses très sèches • Léthargie • Perte de poids
• Extrémités froides, pâles • Oligurie, anurie et azotémie • Coma • Extrémités froides, pâles et
et marbrées marbrées
• Pression artérielle diminuée • Perte de poids
• Oligurie ou anurie
• Pouls rapide et filant • Persistance du pli cutané
• Persistance du pli cutané
• Remplissage capillaire > 3 s
• Perte de poids
• Perte de poids
Tableau 3.2 : Comparaison des signes et symptômes de l’hyperglycémie

et de l’hypoglycémie
Hyperglycémie Hypoglycémie
• Céphalée • Nausées et vomissements • Céphalée • Lipothymie, étourdissements
• Cétonurie • Polydipsie • Peau moite et froide • Nervosité, tremblements
• Crampes abdominales • Polyphagie • Changements émotionnels • Pâleur
• Glycosurie • Polyurie • Démarche instable • Somnolence
• Vision trouble • Engourdissement aux doigts, • Tachycardie

aux orteils et à la bouche
• Transpiration
• Faim
• Trouble de l’élocution
• Léthargie
Le traitement des symptômes vise une glycémie variant de 4 à 7 mmol/l
77
Tableau 3.3 : Effet des hormones thyroïdiennes (T3 et T4) chez l’adulte
Hyperthyroïdie Hypothyroïdie
Système général • Agitation • Changement de personnalité

• Hyperthermie • Fatigue
• Insomnie • Gain pondéral
• Rapidité du débit de parole • Intolérance au froid
et des mouvements • Léthargie
• Perte d’appétit
• Somnolence
Yeux • Exophtalmies • Bouffissures périorbitaires
Appareil tégumentaire • Peau tiède, sudorifique et veloutée • Perte de cheveux

• Ongles amincis et lâches • Peau sèche, rugueuse et pâle
• Cheveux fins, soyeux, et perte de cheveux • Ongles cassants
• Œdème facial
Appareil respiratoire • Tachypnée • Sans particularité
Appareil cardiovasculaire • Arythmies • Bradycardie

• Hypertension artérielle • Diminution de la pression artérielle
• Tachycardie
Appareil gastro-intestinal • Augmentation des bruits intestinaux • Constipation

• Hépatosplénomégalie • Diminution de l’activité sécrétrice et
du tonus gastro-intestinal
Système neurologique • Diplopie • Paresthésie

• Hyperréflexie • Hyporéflexie
Appareil locomoteur • Amyotrophie • Crampe musculaire

• Hypotonie
Appareil reproducteur • Baisse de libido • Diminution de la fonction ovarienne

• Diminution de la fonction ovarienne • Ménorragie
• Impuissance • Stérilité
• Irrégularités menstruelles
78
Tableau 3.4 : Cascade des hormones thyroïdiennes
Cette figure montre la cascade des hormones Hypothalamus

impliquées dans les dysfonctions thyroïdiennes produit
et permet de comprendre les résultats d’analyses
de laboratoire. Par exemple, si la TSH sérique TRH
stimule
est normale et que les T3 et T4 sont basses,
la glande impliquée dans la dysfonction est Adéno-hypophyse
la thyroïde. produit
TSH
stimule
Thyroïde
produit
T3 + T4
Système musculaire Système nerveux Système cardiovasculaire
Système digestif Système génital Système tégumentaire
Système osseux Métabolisme des Métabolisme basal

glucides, lipides et et thermogenèse
protéines
Diarrhée
Sera modifié
Affection caractérisée par une augmentation de la fréquence, de la quantité et de la liquidité des selles ✓ Inspection
✓ Palpation
Le but du traitement de la diarrhée est de rétablir l’équilibre électrolytique Ø Percussion
La température rectale n’est pas fiable en présence de diarrhée Ø Auscultation
Prévoir des précautions supplémentaires si l’étiologie de la diarrhée n’est pas connue

! (voir Outils complémentaires, Précautions de base visant la prévention des infections, p. 156)
1. Commencer la réhydratation orale (voir tableau 3.6, p. 95) 1. Remplace les électrolytes et les liquides perdus dans les selles
2. Surveiller les signes de déshydratation (voir tableau 3.1, p. 76) 2. Permet de déterminer la gravité de la diarrhée et l’urgence
de l’intervention
3. Surveiller les taux d’ions sanguins 3. Indicateur de l’équilibre électrolytique
4. Assurer un accès veineux 4. L’administration de solution intraveineuse peut être privilégiée pour
remplacer les liquides et les électrolytes perdus dans les selles
79
Diarrhée (suite)
5. Noter la fréquence, la quantité, la couleur et 5. Permet d’évaluer l’amélioration ou la dégradation de l’état de santé
la consistance des selles
7. Peser le client tous les jours à la même heure 7. Permet de suivre l’évolution du statut hydrique du client à partir
d’un indice pondéral fiable
8. Procéder à une culture des selles 8. Oriente le traitement et les précautions à utiliser
!
9. Appliquer les précautions de base (LAVAGE DES MAINS) 9. Prévient la propagation d’infection aux autres clients
10. Utiliser une crème protectrice sur la région périanale 10. Protège l’intégrité de la peau menacée par les selles
11. Encourager la consommation d’aliments pauvres en gras et en 11. Certains aliments sont irritants pour le système digestif et d’autres
sucre (ex. : pain blanc, yogourt maigre, pâtes alimentaires peuvent aggraver la déshydratation (ex. : le café augmente
blanches, œufs pochés, poulet, riz, bananes et carottes cuites) l’élimination de l’eau dans l’urine)
Éviter de donner des aliments riches en fibres (ex. : fruits et

légumes avec pelure), des assaisonnements, des épices,
des sucres concentrés, des aliments frits et de la caféine
Pour l’enfant : l’état général prévaut sur le nombre

de selles diarrhéiques
Les signes de déshydratation apparaissent rapidement

! chez les jeunes enfants. Il est particulièrement
important de commencer tôt à leur donner des
solutions de réhydratation orale, car le nourrisson
doit absolument être hydraté
12. Continuer l’alimentation habituelle 12. Permet d’éviter un déséquilibre nutritionnel
13. Ne pas éliminer le lait pendant les diarrhées : il peut même 13. Le lait demeure l’aliment de base chez le jeune enfant
être mélangé avec la solution de réhydratation orale
(ratio 1 : 1), sauf si contre-indications médicales
14. Commencer la réhydratation immédiatement 14. Permet de remplacer les électrolytes
15. Éviter les serviettes humides du commerce 15. Prévient l’irritation de la peau
80
Diarrhée (suite)
Signes vitaux associés à la diarrhée en période de crise Explications
Saturation : normale Pas de changement dans les signes vitaux, sauf si apparition
Pouls : normal ou rapide, régulier, amplitude normale de complications
Respiration : normale ou augmentée
Température : variable Selon l’étiologie de la diarrhée et le degré de déshydratation

• déséquilibre électrolytique
• déshydratation
• fistule
• rectorragie

Sera modifié
Nausées et vomissements ✓ Inspection
La nausée est un malaise gastrique accompagné de l’envie de vomir ✓ Palpation
Le vomissement est le rejet par la bouche de nourriture semi-digérée et de diverses sécrétions du tractus ✓ Percussion
gastro-intestinal supérieur ✓ Auscultation
1. Commencer la réhydratation orale (voir tableau 3.6, p. 95) 1. Permet de remplacer les électrolytes et les liquides perdus lors
des vomissements
2. Surveiller les signes de déshydratation 2. Permet d’évaluer et d’orienter le traitement et de suivre l’évolution
(voir tableau 3.1, p. 76) et prendre les signes vitaux du statut hydrique du client
3. Surveiller les taux d’ions sanguins 3. Indicateur de l’équilibre électrolytique
4. Assurer un accès veineux 4. En prévision de l’administration de solution intraveineuse pour

remplacer les pertes de liquides et d’électrolytes
5. Administrer la médication 5. Soulage les symptômes
81
Nausées et vomissements (suite)
6. Noter la fréquence, la quantité et la couleur des vomissements 6. Permet d’évaluer l’amélioration ou la dégradation du statut
hydrique du client
8. Peser le client tous les jours à la même heure 8. Permet de suivre l’évolution du statut hydrique du client à partir
9. Surveiller les facteurs qui précipitent et ceux qui aggravent 9. Permet de planifier et d’orienter le traitement
les vomissements
!
10. Appliquer les précautions de base (LAVAGE DES MAINS) 10. Prévient la propagation d’infections aux autres clients
11. Recommencer l’alimentation de 4 à 6 heures après le 11. Prévient d’autres nausées et vomissements
dernier vomissement
12. Éviter de donner des aliments irritants (sucres concentrés, gras, 12. Prévient d’autres nausées et vomissements
épices, thé, café, boissons gazeuses, liquides chauds ou froids)
13. Enseigner au client les causes possibles des vomissements 13. Augmente la coopération du client pour éviter d’autres épisodes
Pour l’enfant : l’état général prévaut sur le nombre

de vomissements
Les signes de déshydratation apparaissent rapidement

! chez les jeunes enfants. Il est particulièrement
important de commencer tôt à leur donner des
solutions de réhydratation orale, car le nourrisson
doit absolument être hydraté
14. Ne pas éliminer le lait pendant les vomissements : 14. Le lait chez le jeune enfant demeure l’aliment de base
il peut même être mélangé avec la solution de réhydratation
orale (ratio 1 : 1), sauf si contre-indications médicales
Chez le nourrisson, l’allaitement doit être poursuivi
15. Signaler au médecin la présence de plusieurs vomissements 15. Peut être le signe d’une pathologie
en jets consécutifs (rejet du contenu de l’estomac
avec une grande force)
82
Nausées et vomissements (suite)
Signes vitaux associés aux vomissements

Explications
Saturation : normale Pas de changements des signes vitaux en période de crise,

Pouls : fréquence normale ou rapide, rythme régulier, sauf en présence de complications
amplitude normale
Respiration : normale
Température : normale ou légèrement augmentée Selon l’étiologie des vomissements et du degré de déshydratation

• déséquilibre électrolytique
• déshydratation

Sera modifié
Ulcère gastroduodénal ✓ Inspection
✓ Palpation
Ulcère gastrique : affection caractérisée par une abrasion de la muqueuse de l’estomac ✓ Percussion
Ulcère duodénal : affection caractérisée par une abrasion de la muqueuse du duodénum ✓ Auscultation
1. Si présence de vomissements à répétition à la suite 1.

d’une récidive :
a) Garder le client à jeun a) Évite l’irritation de la muqueuse gastro-intestinale
b) Installer une sonde nasogastrique pour drainage b) Élimine tout stimulus produisant la sécrétion d’acide
du contenu gastrique chlorhydrique et de pepsine et garde l’estomac vide
Initier un bilan ingesta-excreta si présence

de tube nasogastrique
2. Vérifier la présence de sang dans les selles ou 2. Vise la surveillance des risques d’hémorragie
les liquides gastriques aspirés
83
Ulcère gastroduodénal (suite)
3. Si présence de : 3. Vise la surveillance des risques d’hémorragie

• sang rouge clair
• hématémèse
• douleur abdominale
• symptômes de choc liés à une hémorragie ( PA,
peau froide et moite, cyanose, dyspnée, tachycardie,
diurèse)
a) Prendre les signes vitaux toutes les 15 à 30 minutes a) Permet d’évaluer la gravité de l’hémorragie
b) Noter la quantité et la couleur des saignements b) Permet d’évaluer la gravité de l’hémorragie
c) Assurer un accès veineux c) Permet l’administration rapide de médicament ou
de liquide de remplacement
4. Surveiller les taux d’hématocrite et d’hémoglobine 4. Permet de mesurer la gravité et l’évolution en présence d’hémorragie
5. S’assurer que la médication soulage bien la douleur 5. Permet de vérifier l’efficacité du traitement
6. Encourager le client à cesser de prendre du café 6. Le café stimule la sécrétion d’acide gastrique, ce qui peut contribuer
à détériorer l’état de santé du client
7. Encourager le client à cesser de fumer 7. Le tabagisme réduit la sécrétion de bicarbonate pancréatique.

Cela entraîne une diminution du pH dans le duodénum, ce qui peut
détériorer l’état de santé du client
8. Encourager le client à cesser de manger des aliments irritants 8. Les aliments irritants peuvent être des facteurs déclencheurs
de l’ulcère (ex. : aliments chauds et épicés)
9. Enseigner au client des techniques de relaxation 9. Le stress produit une ischémie transitoire au niveau de la muqueuse
gastrique, ce qui entraîne un déséquilibre entre les propriétés
destructrices de l’acide chlorhydrique et les facteurs protecteurs,
provoquant l’ulcère
84
Ulcère gastroduodénal (suite)
Signes vitaux associés à l’ulcère gastroduodénal

Explications
Saturation : normale Les signes vitaux sont normaux, sauf si présence d’hémorragie
Pouls : fréquence normale, rythme régulier, amplitude normale ou d’autres complications

• hémorragie
• perforation
• péritonite
• sténose
Les ulcères les plus fréquents sont les ulcères duodénaux. Ils représentent 80 % de tous les ulcères

Sera modifié
Hypoglycémie ✓ Inspection
Affection qui survient lorsque la proportion d’insuline dans le sang est plus importante que le niveau de Ø Palpation
glucose disponible (glycémie < 4,0 mmol/l) ou en présence d’une brusque chute du taux de glucose Ø Percussion
Ø Auscultation
(ex. : 17,1 mmol/l diminue à 9,0 mmol/l)
1. Si le client est conscient et coopératif, prendre la glycémie 1. Les glucides simples sont facilement absorbables et le traitement
a)Si < 4 mmol/l : par étapes a pour but d’éviter l’hyperglycémie
• donner de 15 à 20 g de glucides simples à action rapide
(ex. : jus de fruits, 15 ml de sucre ou de miel, produits de
dextrose du commerce selon les instructions du fabricant),
150 à 200 ml de boisson gazeuse ordinaire
• éviter de donner au client des confiseries ou Plusieurs protocoles locaux ont plutôt établi des intervalles
de grandes quantités de glucides de 5 min
• reprendre la glycémie après 15 min
N !
85
Hypoglycémie (suite)
1. (suite)
b) Si les symptômes persistent après 10 ou 15 min
N ! • donner de nouveau de 15 à 20 g de glucides simples
• reprendre la glycémie après 15 min
c) Recommencer ce cycle jusqu’à l’atteinte d’une
glycémie de plus de 4 mmol/l
2. Si le client est inconscient ou s’il y a aggravation des symptômes : 2. Dans ce contexte, l’hypoglycémie peut devenir une urgence
a) Administrer une médication hyperglycémiante neurologique
(ex. : Insta-GlucoseTM, GlucagonTM)
b) Dès que le client reprend conscience et peut avaler,
lui donner une boisson gazeuse ordinaire ou
un jus d’orange et des craquelins avec du fromage
Dès que le seuil de 4 mmol/l est atteint, prévoir le

prochain repas ou la collation dans moins d’une heure.
Il doit être à base de féculents et de protéines (ex. : pain
et fromage, biscuits avec du lait) car, en cas de crise,
certaines protéines peuvent être dégradées pour
fournir de l’énergie
3. Analyser les facteurs qui ont causé cette crise et enseigner 3. Permet d’éviter d’autres crises
au client et à sa famille ce qu’ils doivent savoir sur :
• la consommation excessive d’alcool
• l’insuffisance de nourriture (apport retardé, oubli de manger
ou apport inadéquat)
• l’excès de médicaments hypoglycémiants
• l’excès d’exercices sans prise d’aliments pour équilibrer
la dépense énergétique
• les médicaments hypoglycémiants ou la nourriture pris
au mauvais moment
• l’usage de bêta-bloquants nuisant à la reconnaissance
des symptômes
86
Hypoglycémie (suite)
Signes vitaux associés à l’hypoglycémie

Explications
Saturation : normale
Pouls : fréquence augmentée, rythme rapide, amplitude normale Influencés par le système nerveux autonome
Pression artérielle : variable selon l’état de santé
Respiration : superficielle, normale

• acidocétose diabétique
• état hyperosmolaire
• hypoglycémie prolongée
L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus fréquent chez les clients insulinodépendants

Sera modifié
✓ Inspection
Hyperglycémie sévère ✓ Palpation
Affection qui survient lorsque l’insuline sérique est insuffisante et que le glucose n’est pas utilisé correctement Ø Percussion
Ø Auscultation
comme source d’énergie
1. Administrer la médication 1. Vise le rétablissement d’une glycémie optimale
2. Administrer O2 au moyen d’un masque ou 2. Permet d’éviter le risque d’anoxie tissulaire secondaire d’une
d’une lunette nasale hypovolémie et d’un déséquilibre électrolytique
3. Assurer le monitorage cardiaque 3. Permet de surveiller et d’apprécier la révolution cardiaque,

car un changement dans le rythme cardiaque est un signe
d’hyperkaliémie et d’hyponatrémie
4. Assurer un accès veineux 4. Il est parfois nécessaire de pallier les pertes de liquide et
d’électrolytes causées par l’hyperglycémie. Des médicaments
intraveineux peuvent faire partie de la thérapie
87
Hyperglycémie sévère (suite)
5. Surveiller les signes vitaux 5. Permet de déceler, entre autres, l’hyperthermie, le choc
hypovolémique, la tachycardie ou la respiration de Kussmaul
6. Procéder à l’évaluation du système respiratoire 6. Permet de déceler rapidement la détérioration de la fonction

pulmonaire pouvant être présente dans l’acidose diabétique
et l’état hyperosmolaire non cétonique
7. Surveiller la glycémie 7. Permet un suivi de l’évolution de l’état de santé du client
8. Surveiller la cétonurie 8. Permet un suivi de l’évolution de l’état de santé du client
9. Surveiller les signes de déséquilibre potassique 9. Permet un suivi de l’évolution de l’état de santé du client
et la diurèse osmotique
10. Initier un bilan ingesta-excreta 10. Permet de déceler une hypovolémie ou une surcharge liquidienne
11. Analyser les facteurs qui ont causé cette crise et enseigner 11. Permet de prévenir les crises subséquentes
au client et à sa famille ce qu’ils doivent savoir sur :
• l’excès de nourriture
• l’inactivité
• le manque ou l’absence de médicaments hypoglycémiants
• la mauvaise absorption de l’insuline
• le stress émotionnel et physique
Signes vitaux associés à l’hyperglycémie

Explications
Saturation : normale ou diminuée L’hyperglycémie entraîne une déshydratation intracellulaire en raison

Pouls : fréquence lente, rythme régulier, amplitude faible d’un échange liquidien entre l’intérieur de la cellule et l’espace
Pression artérielle : parfois diminuée extracellulaire. Les signes vitaux s’apparentent à ceux d’une
Respiration : hyperventilation, Kussmaul déshydratation grave
Température : augmentée
pH artériel : diminué

• aphasie
• coma
• convulsions
• hémiparesthésie
Dans le cas de l’hyperglycémie sévère, les interventions infirmières sont les mêmes que pour l’acidose diabétique et l’état
hyperosmolaire non cétonique
88
Sera modifié
✓ Inspection
Calculs urinaires ✓ Palpation
Précipitation et unification de différentes substances présentes dans une concentration urinaire saturée ✓ Percussion
qui forment un calcul ✓ Auscultation
1. Évaluer la localisation et la gravité de la douleur (voir p. 138) 1. Permet d’appliquer un traitement efficace
2. Administrer une analgésie 2. Permet de soulager la douleur
3. Encourager une ingestion de liquide en grande quantité 3. Favorise la dilution du calcul pour en faciliter le passage et réduit
les risques de formation d’autres calculs
! Vérifier si présence de restriction liquidienne
4. Filtrer les urines 4. Permet de vérifier si le calcul est éliminé par la voie urinaire
5. Surveiller étroitement la quantité et la qualité de l’urine 5. Permet de vérifier le fonctionnement normal ou anormal
de l’appareil urinaire ou la présence d’infection
6. Surveiller les signes vitaux, particulièrement 6. Permet de détecter les signes d’infection
les signes de fièvre (voir p. 151)
7. Enseigner au client l’importance d’un apport liquidien élevé 7. Les calculs se forment plus rapidement dans une urine concentrée
Une grande quantité de liquide favorise la descente des fragments

de calculs dans les voies urinaires
8. Favoriser l’activité physique 8. Permet d’éviter la stase urinaire qui favoriserait autrement
la formation de calculs
9. Encourager le client à respecter les restrictions alimentaires 9. Le fait de diminuer l’ingestion de certains ions, comme le calcium,
aide à prévenir la formation de calculs
89
Calculs urinaires (suite)
Signes vitaux associés aux calculs urinaires Explications
Saturation : normale Pas de changement dans les signes vitaux, sauf si apparition
Pouls : fréquence normale, rythme normal, amplitude normale de complications ou d’une douleur sévère

• infection

Sera modifié
Insuffisance rénale chronique ✓ Inspection
✓ Palpation
Affection caractérisée par la destruction progressive et irréversible des néphrons ✓ Percussion
! Attention aux produits néphrotoxiques (ex. : certains antibiotiques ou produits intraveineux pour examen) ✓ Auscultation
1. Procéder à l’examen physique de tous les systèmes 1.

a) Évaluer tout signe de diminution sensorielle, a) Permet de déceler la présence de neuropathie périphérique
engourdissement, crampes musculaires, instabilité
psychomotrice, pied tombant ou perte de force musculaire
b) Évaluer tout signe d’hypertension artérielle, céphalée, b) Permet de déceler la présence d’hypertension artérielle
étourdissements, dyspnée, douleurs thoraciques
et œdème
c) Évaluer la présence d’anomalie à l’auscultation c) Permet de déceler les signes de surcharge liquidienne
pulmonaire, d’œdèmes périphérique et périorbitaire,
et de dyspnée
90
Insuffisance rénale chronique (suite)
2. Surveiller les signes d’hyperkaliémie (faiblesse musculaire, 2. Permet de vérifier les signes d’efficacité de la fonction rénale,
arythmie, paresthésie, colique intestinale, diarrhée, de la dialyse, de l’état alimentaire et de la réaction au traitement
ECG anormal)
3. Surveiller les taux d’urée et de créatinine sérique 3. Permet de mesurer la détérioration de la filtration glomérulaire
4. Respecter la restriction liquidienne 4. Souvent prescrite aux insuffisants rénaux pour éviter une surcharge
5. Surveiller les taux d’hématocrite et d’hémoglobine 5. Permet de mesurer la gravité et l’évolution en présence d’hémorragie
6. Administrer la médication 6. La médication varie selon les conséquences multisystémiques de

l’insuffisance rénale. Consulter le pharmacien pour évaluer l’effet
! Être vigilant en ce qui concerne la médication donnée

en prn dans les établissements (ex. : antiacide)
des médicaments non prescrits sur le système rénal
7. Surveiller les signes vitaux au moins toutes les 4 heures 7. Permet de suivre l’évolution de l’état de santé du client
8. Initier un bilan ingesta-excreta 8. Vise la surveillance de la rétention de liquide
9. Peser le client chaque jour à la même heure 9. Permet de suivre l’évolution du statut hydrique du client à partir
10. En présence de démangeaisons : 10. Les démangeaisons sont causées par des taux élevés
d’urée dans le sang
a) Examiner l’état général de la peau (couleur, texture, a) Vise la surveillance des signes précoces de diverses pathologies
élasticité, vascularité)
b) Vérifier la présence d’ecchymoses, de prurit b) Vise la surveillance des signes précoces de diverses pathologies
ou d’infection
c) Prodiguer les soins de la peau avec de l’eau tiède c) Soulage la démangeaison
et de l’huile de bain sans parfum
d) Appliquer une crème hydratante sans parfum d) Soulage la démangeaison
e) Garder les ongles du client courts et propres e) Réduit les risques de lésions tissulaires
f ) Surveiller les taux de calcium et de phosphore sériques f) Des taux élevés de ces ions peuvent entraîner une précipitation
de phosphate de calcium dans la peau. Des taux bas de ces ions
augmentent le risque potentiel de blessures
91
11. Risque de fracture osseuse : 11. Les fractures osseuses sont le résultat d’un déséquilibre
du métabolisme du calcium et du phosphore
a) Observer les manifestations de douleur osseuse a) Signes possibles de lésion osseuse
b) Favoriser les exercices d’amplitude articulaire b) Favorise l’activité des ostéoblastes et diminue la résorption
et favoriser la mobilité osseuse
c) Administrer des suppléments de vitamines c) Prévient la déminéralisation osseuse
(ex. : calcium et vitamine D)
d) Évaluer régulièrement le niveau de conscience d) Des changements peuvent indiquer un déséquilibre
et l’état mental du client électrolytique et constituer un facteur de risque de chute
12. Risque d’anémie : 12. L’anémie est causée, entre autres, par la baisse d’érythropoïétine,
diminuant l’érythropoïèse
a) Surveiller les points de saignement a) Les saignements réduisent le nombre d’érythrocytes, diminuant
ainsi la disponibilité de l’O2 dans le sang
b) Administrer du fer entre les repas, en plus b) Stimule la formation d’érythrocytes
d’une alimentation riche en fer
c) Prévoir des périodes de repos c) Favorise la récupération après les activités
d) Surveiller les taux d’hématocrite et d’hémoglobine d) Indique la capacité d’oxygénation du client
e) Administrer des soins à la peau en portant une e) Ces régions sont prédisposées aux plaies
attention particulière aux régions œdémateuses
13. Si le client est dialysé : 13.

a) Vérifier régulièrement tout signe de fièvre, a) Permet de déceler rapidement une infection locale
! de frisson, d’irritation et d’inflammation
b) Favoriser les soins buccaux et l’hygiène
ou systémique
b) Diminue les risques d’autocontamination
corporelle du client
c) Enseigner au client à éviter de s’exposer à des c) Le système immunitaire est affaibli et le client est plus
personnes qui ont une infection à risque de développer une infection
d) Prodiguer des soins aseptiques lors de la dialyse d) Prévient l’infiltration de micro-organismes. La partie externe
de la fistule est extrêmement sensible aux infections
e) Ne jamais utiliser la voie veineuse qui sert e) Permet de préserver l’intégrité de la fistule
à l’hémodialyse (fistule) pour administrer des produits
f ) Vérifier avec la pharmacie la possibilité de modifier f ) Certains médicaments seront éliminés par l’hémodialyse
les heures d’administration de certains médicaments,
les jours où le client reçoit des traitements d’hémodialyse
92
14. Expliquer au client les risques possibles de fracture 14. Permet de réaménager son environnement et ses habitudes
de déplacement pour éviter des traumatismes
15. Enseigner au client les éléments de prévention 15. L’hypertension artérielle est à la fois une complication fréquente
de l’hypertension artérielle (voir p. 48) et un facteur de risque de l’insuffisance cardiaque
16. Respecter les restrictions protéiniques de certains clients 16. Diminue l’accumulation des déchets azotés
17. Promouvoir le respect du plan de traitement diététique 17. Un apport adéquat en nutriments, en minéraux et en oligo-éléments
minimise le catabolisme des protéines pour la production d’énergie
! N’effectuer aucune intervention sur le bras porteur

d’une fistule artério-veineuse
et maintient l’indice de masse corporelle (IMC)
Signes vitaux associés à l’insuffisance rénale Explications
Saturation : variable Variable selon l’état du client

Pouls : fréquence variable, rythme variable, amplitude variable
Pression artérielle : variable
Respiration : variable
Température : variable
Système cardiovasculaire : Système neurologique : Système hématologique : Système respiratoire :

• cardiopathie • céphalée • anémie • diminution du réflexe de la toux
• HTA • coma • infection • dyspnée
• insuffisance cardiaque • confusion • saignements • épanchement pleural
• myocardiopathie • fatigue • œdème pulmonaire
• péricardite • irritabilité musculaire • pneumonie
• léthargie • poumon urémique
• paresthésie
• troubles du sommeil
Système gastro-intestinal : Système reproducteur Système tégumentaire : Système musculosquelettique :

• anorexie et endocrinien : • dépôts de calcium • fracture
• gastrite • aménorrhée • dépôts d’urée
• nausées et vomissements • dysfonctionnement sexuel • ecchymoses
• saignements gastro-intestinaux • hyperthyroïdie • pâleur
• stomatite • infertilité • peau sèche
• ulcère gastro-intestinal • prurit
93
Fiole
Figure 4 : Séquence de prélèvement de = dreamstime_10422964.eps
l’insuline
Rapide Intermédiaire
1. Rouler les fioles entre (limpide) (trouble) Façon de mélanger l’insuline :
les paumes des mains Cette méthode permet d’éviter d’injecter
accidentellement de l’insuline intermédiaire
2. Injecter dans la fiole la quantité d’air dans la fiole d’insuline rapide. On doit éviter
équivalente à la dose d’insuline de le faire pour deux raisons :
intermédiaire à prélever
• l’insuline rapide peut se donner IV,
elle doit donc être libre de
3. Injecter dans la fiole la quantité d’air toute autre substance
équivalente à la dose d’insuline
rapide à prélever • l’insuline intermédiaire peut diminuer
l’efficacité de l’insuline rapide
4. Prélever dans la fiole la quantité
d’insuline rapide nécessaire
5. Prélever dans la fiole la quantité

d’insuline intermédiaire nécessaire
Intermédiaire Rapide
(trouble) (limpide)
Tableau 3.5 : Comparaison des ulcères gastrique et duodénal
PQRST-U Ulcère gastrique Ulcère duodénal
P provoquer • Alcool • Alcool

(Facteurs de risque de l’ulcère ou • Bactérie Helicobacter pylori • AAS
provoque la douleur) • Consommation d’AAS, de corticostéroïdes • AINS
et d’AINS • Bactérie H. pylori
• Stress • Cirrhose du foie
• Tabagisme • Corticostéroïdes
• Hyperparathyroïdie
• Insuffisance rénale
• Pancréatite chronique
• MPOC
• Tabagisme
P pallier • Ingestion de nourriture peut aggraver • Ingestion de nourriture peut soulager

(Ce qui traite l’ulcère ou soulage la douleur) la douleur la douleur
• Médication • Médication
(ex. : inhibiteur de la pompe à protons, (ex. : inhibiteur de la pompe à protons,
inhibiteur des récepteurs H2, antiacide) inhibiteur des récepteurs H2, antiacide)
94
Tableau 3.5 : Comparaison des ulcères gastrique et duodénal (suite)
PQRST-U Ulcère gastrique Ulcère duodénal
Q qualité • Brûlure • Brûlure

(Description de la sensation de douleur) • Gaz • Crampes
Q quantité • Variable selon le stade • Variable selon le stade

(Intensité de la douleur)
R région – irradiation • Partie haute de l’épigastre gauche, irradiant • Partie médiane de l’épigastre, au-dessous
(Localisation) dans le dos et la partie supérieure de l’appendice xiphoïde, irradiant dans le dos
de l’abdomen
S signes et symptômes associés • Nausées et vomissements occasionnels • Nausées et vomissements occasionnels

• Perte de poids • Gain de poids
T temps • Douleur se produit tôt après le repas • Douleur se produit quelques heures après
(Apparition – durée) le repas
• Peut réveiller le client la nuit
U understand • Les clients qui ont des antécédents d’ulcères gastroduodénaux ont déjà ressenti ce type
(Signification pour le client) de douleur et savent la reconnaître. Ils peuvent aussi reconnaître le facteur déclencheur
! Sans traitement, les récidives de ces pathologies sont très fréquentes
Tableau 3.6 : Solutions électrolytiques
Choix suggérés Solutions
1er choix • Pedialyte
2e choix • Gastrolyte (suivre les recommandations du fabricant pour la dilution)
3e choix • Solution maison composée de :

- 360 ml de jus d’orange non sucré, pur, frais ou surgelé (reconstituer
avec de l’eau qui a bouilli pendant 1 min)
- 600 ml d’eau qui a bouilli pendant 1 min
- 2,5 mg de sel
L’eau bouillie se conserve de 2 à 3 jours au réfrigérateur, dans un contenant stérile et bien fermé, ou 24 heures à la température ambiante
95
Chapitre 4 - Système neurologique
Rappel anatomique du système neurologique

Évaluation du système neurologique
• Céphalées
• Accident vasculaire cérébral (AVC)
• Hypertension intracrânienne (HTIC)
• Déficits neurologiques possibles à la suite d’un AVC
• Comparaison des douleurs de différents types
de céphalée
• Traumatismes crâniens
• Signes précoces et tardifs de l’hypertension
intracrânienne (HTIC)
• Le client inconscient
96
Rappel anatomique du système neurologique
Hémisphères cérébraux : les lobes et les aires corticales
N Lobe frontal Lobe temporal Lobe pariétal Lobe occipital
Aires motrices • Aire motrice primaire :

mouvements volontaires
des muscles squelettiques
• Aire motrice du langage
(aire de Broca) : parole
(hémisphère gauche)
Cortex moteur
Aires sensitives • Aire auditive primaire : • Aire somesthésique • Aire visuelle primaire :
perception des sons primaire : toucher, réception de l’information
• Aire olfactive primaire : proprioception, douleur, visuelle (forme, couleur
perception des odeurs température ; détermine et autres)
l’origine des sensations
• Aire gustative primaire :
perception du goût
Aires • Aire auditive associative : • Aire somesthésique • Aire visuelle associative :

associatives détermine l’origine du son associative : intégration interprétation des stimuli
• Aire de compréhension et interprétation visuels
du langage (aire de des sensations
Wernicke) : reconnaissance
de la parole, traduction
des mots en pensée Cortex somesthésique Cortex visuel
Cortex auditif et • Aire intégrative commune :

du langage sensoriel intégration des interpré-
tations sensorielles (aires
somesthésiques, visuelle
et auditive)
Note : La délimitation des lobes est approximative
97
Rappel anatomique du système neurologique (suite)
Autres structures de l’encéphale

Diencéphale
1. Thalamus : douleur, conscience et cognition
2. Hypothalamus : centre de régulation de plusieurs
fonctions physiologiques
3. Épithalamus : veille-sommeil, humeur
1 2
Tronc cérébral
4. Mésencéphale : centres réflexes, centre de l’éveil
3 5
5. Pont : centres de la respiration (pneumotaxique
et apneustique)
4 6. Bulbe rachidien : centres cardiovasculaire et inspiratoire
6
Cervelet
7. Cervelet : équilibre et posture
7
Os pariétal et méninges
1. Os pariétal
Espace épidural (entre le crâne et la dure-mère) :
artère méningée moyenne (hémorragie épidurale)
1 2. Dure-mère
Espace sous-dural (entre la dure-mère et l’arachnoïde) :
sinus veineux (hémorragie sous-durale)
3. Arachnoïde
2 Espace sous-arachnoïdien (entre l’arachnoïde et
la pie-mère) : liquide céphalorachidien et artères
3 cérébrales (hémorragie sous-arachnoïdienne)
4. Pie-mère
4
98
Colonne vertébrale
1. Vertèbres cervicales (7)
1
2. Vertèbres thoraciques (12)
3. Vertèbres lombaires (5)
2 4. Sacrum (1)
5. Coccyx (1)
6. Disque intervertébral
6 3
Arc réflexe
1. Récepteur sensoriel : le récepteur sensoriel réagit à
un stimulus en produisant un potentiel générateur ou
un potentiel récepteur
2 1 2. Neurone sensitif : l’axone transmet l’influx nerveux

du récepteur jusqu’au centre d’intégration
3. Centre d’intégration : dans le SNC, une ou plusieurs
régions relaient l’influx nerveux du neurone sensitif
au neurone moteur
4. Neurone moteur : l’axone transmet l’influx nerveux
du centre d’intégration jusqu’à l’effecteur
3 4 5. Effecteur : le muscle ou la glande obéit à
5
la commande motrice
99
Dermatomes
Le dermatome correspond à la région dont l’innervation
sensitive est assurée par les racines d’une paire
de nerfs spinaux
Évaluation du système neurologique

Niveau de conscience : échelle de coma de Glasgow
Techniques d’examen Cote
Ouverture des yeux

• Spontanée (sans stimulation) 4
• Sur ordre verbal (à la stimulation verbale) 3
• À la douleur (à la stimulation douloureuse) 2
• Pas de réponse (n’ouvre pas les yeux) 1
Meilleure réponse verbale
• Orientée (3 sphères) 5
• Confuse (désorientation dans au moins une sphère) 4
• Mots inappropriés (mots n’ayant pas de logique) 3
• Sons incompréhensibles (grognements, sons) 2
• Pas de réponse (aucune émission de son) 1
Meilleure réponse motrice
• Obéit aux commandements (bouge à la demande) 6
• Localise la douleur 5
• Retrait à la douleur (flexion normale) 4
• Décortication (flexion spastique des membres supérieurs) 3
• Décérébration (extension spastique des membres supérieurs) 2
• Pas de réponse 1
Total 3-15
100
Évaluation du système neurologique (suite)
Le coma ou l’inconscience Particularités en ce qui concerne

On juge qu’un client est sorti de son coma ou de son état d’inconscience la réponse verbale
lorsqu’il maintient une cote Ɒ 9 pendant une période de 48 heures Un client intubé ou trachéotomisé ne peut émettre aucun son, on doit
consécutives. La première journée de cette période est la journée de donc lui attribuer la cote 1 pour cette sous-échelle. À ce moment, même
la sortie du coma si le client ne peut s’exprimer verbalement, il peut le faire convenablement
par écrit ou être cohérent en répondant à des questions simples par
signes de tête. Encore ici, la note d’observation constitue un outil
Particularités en ce qui concerne essentiel à la documentation de la situation
l’ouverture des yeux
Un œdème périorbitaire important peut nuire à l’évaluation de l’ouverture
des yeux du client. Ainsi, un client capable de collaborer et d’exécuter Particularités en ce qui concerne
des commandements simples, mais qui présente une incapacité à ouvrir la réponse motrice
les yeux liée à cet œdème, se verra attribuer la cote 1 pour cette sous- Quant à la réponse motrice, un client présentant une hémiplégie, mais
échelle du Glasgow. Dans cette situation, il devient important que cette mobilisant adéquatement le côté sain, se verrait attribuer la cote 6 pour
information soit documentée dans la note d’observation cette sous-échelle et ce, indépendamment du fait qu’il n’y ait aucune
réponse du côté atteint
Stimuli douloureux
✪Stimulation centrale : implique les nerfs crâniens ✪Stimulation périphérique : implique les nerfs périphériques
• Pincement des trapèzes (nerf crânien XI) • Pincement de la base des ongles (doigts-orteils)
• Pression supraorbitaire (nerf crânien V - branche ophtalmique) : • Frottement sternal
consiste à pincer le sourcil du client Manœuvre à éviter si le client présente un
! Manœuvre à éviter lorsque le client présente un

traumatisme facial
! traumatisme médullaire
• Manœuvre de Foix (nerf crânien V - branche maxillaire) : consiste

à exercer une pression sur la branche maxillaire du nerf V, située
devant le tragus
1
1. branche ophtalmique
2 2. branche maxillaire
3. branche mandibulaire
3
101
A B
Interprétation de la réponse motrice du client à la suite d’un stimulus douloureux
Localise la douleur (5) Repousse ou vise à repousser l’agent stimulant avec sa main,
retrait au-delà de la ligne médiane du corps
Retrait/flexion normale (4) Mouvements légers ne dépassant pas la ligne médiane du corps
Décortication (3) (voir illustration A) Flexion spastique des membres supérieurs
Décérébration (2) (voir illustration B) Extension spastique des membres supérieurs

Note : Voir échelle de coma de Glasgow, p. 100.
Pupilles (nerf crânien III)
Tamiser la lumière en tout temps Formes anormales de la pupille

Utiliser une lampe-stylo pour effectuer l’évaluation pupillaire et causes possibles
Diriger la lumière du canthus externe de l’œil vers la pupille
Formes Causes possibles

Les caractéristiques de l’évaluation pupillaire à documenter sont :
Ovoïde
• La grandeur (en mm)
Signe précurseur d’hypertension
2 3 4 5 6 7 8 9 intracrânienne (HTIC)
Trou de serrure
Iridectomie (résultat possible
d’une chirurgie de cataracte ou
de glaucome)
• La réactivité à la lumière ou réflexe photomoteur
La constriction normale : N ou + Irrégulière
lente : L
aucune réaction : A ou – Traumatisme oculaire
• La forme normale : ronde
102
Évaluation de la grandeur de la pupille et causes possibles
Grandeur Causes possibles
Myosis extrême ou pinpoint (1 mm) Intoxication aux narcotiques

Médication (agents myotiques, usage à long terme)
Atteinte au niveau du tronc cérébral
Pupille dilatée (mydriase) et réactive : la pupille occupe une partie Noirceur (c’est normal)
plus grande que celle de l’iris Médication (amphétamines, agents mydriatiques et cycloplégiques)
Blessure orbitaire
Dilatée (mydriase) et non réactive Phase terminale d’ischémie ou anoxie cérébrale sévère
Parfois présente à la suite d’un traumatisme oculaire important ou

d’une chirurgie de cataracte (atteinte du muscle sphincter de l’iris)
Asymétrie : pupilles réactive et non réactive Compression unilatérale du 3e nerf crânien liée à un engagement
cérébral (œdème important) ou à une tumeur
L’atteinte est ipsilatérale (c’est-à-dire du même côté que la lésion)
! L’anisocorie (pupilles inégales de 1 mm ou plus, mais toutes deux

réactives) est observée chez plus de 15 % de la population
103
Fonction motrice Exemple d’une échelle d’appréciation
de la force musculaire
Chez le client conscient, la force musculaire s’évalue tant au niveau
proximal qu’au niveau distal afin de détecter tout déficit pouvant se • normale : aucune faiblesse détectée, mouvements de pleine
développer. La force musculaire est toujours évaluée en appliquant amplitude, facilité à vaincre la gravité et la résistance
une résistance contre le mouvement exercé. La qualité de la force • faible : force diminuée, mouvements légers, difficulté à vaincre
musculaire est déterminée à l’aide d’une échelle d’appréciation la gravité ou la résistance
• absente : absence totale de mouvements
• mouvements spontanés : catégorie très importante chez le client
inconscient dont la force musculaire est impossible à évaluer
(le client bouge de lui-même et non à la demande)
Évaluation de la fonction motrice
À évaluer Client conscient Client inconscient
Mouvements volontaires des membres Proximal :

supérieurs (à la demande) • épaules : abduction (C5)
• coudes : flexion (C5-6)
Distal :
• mains : préhension (C7-8, D1)
• poignets : extension (C6-7-8)
Mouvements volontaires des membres Proximal :

inférieurs (à la demande) • hanches : flexion (L2-3-4), extension (S1),
abduction (L4-5, S1) et adduction (L2-3-4)
• genoux : flexion (L4-5, S1-2) et extension
(L2-3-4)
Distal :
• chevilles/pieds : dorsiflexion (L4-5) et
flexion plantaire (S1)
Mouvements spontanés Peut ne pas répondre aux commandements,

mais démontrer une force musculaire par
des mouvements spontanés
Noter le ou les types de mouvement(s),

la symétrie de même que le déplacement du
mouvement, soit latéral, soit contre la gravité
104
Fonction sensitive
La fonction sensitive est évaluée seulement chez le client conscient et alerte,
car elle demande une attention particulière et une collaboration pointue de la part de ce dernier.
Cette évaluation sera utile dans les cas suivants :
• traumatisme spinal
• chirurgie au niveau spinal
• lésion du lobe pariétal = cortex somesthésique (AVC)
• douleur dorsale importante
Évaluation de la fonction sensitive
Examen clinique Description
Toucher (pointu-doux) ou Demander au client de dire si l’objet est pointu ou doux, ou encore chaud ou froid aux différents
température (chaud-froid) endroits évalués (à effectuer pour les membres supérieurs et inférieurs)
Vibration ou pallesthésie Déposer un diapason au niveau de l’articulation interphalangienne

distale du membre (à effectuer aux membres supérieurs et inférieurs)
Débuter en distal, puis se diriger en proximal si absence de sensation
105
Évaluation de la fonction sensitive (suite)
Sens de la position Déplacer le doigt (index ou majeur) ou le gros orteil en haut et

en bas, puis demander au client dans quelle position il se trouve
Sensibilités discriminatives Stéréognosie : capacité à identifier un objet par la palpation

(pièce de monnaie, trombone, clé, crayon ou autres)
! Arthrite : faire le test de graphestésie en cas d’échec au test de stéréognosie
Graphestésie : capacité à reconnaître des chiffres tracés sur la paume de la main
Discrimination en 2 points : capacité de distinguer la présence simultanée de 2 points de stimulation

(à l’aide d’une épingle, d’un trombone ou d’un compas) sur la pulpe
des doigts et ce, sur une distance de 2 à 8 mm ; cette distance est
plus élevée (de 40 à 75 mm) entre les 2 points de stimulation au
niveau des bras, des jambes et du dos
Localisation d’un point : identification de l’endroit touché
Extinction : comparaison de la sensation de 2 stimuli simultanés sur des zones

correspondantes du corps (ex. : 2 mains)
Anomalies et causes possibles : lésion médullaire ou du système nerveux périphérique, traumatisme, AVC (lobe pariétal), inflammation (névrite),
neuropathie diabétique
Le client doit avoir les yeux fermés quand l’infirmière effectue les techniques présentées
106
Évaluation de la coordination (fonction du cervelet)
Mouvements rapides alternants Mains : demander au client, qui est en position assise, de tourner ses mains (faces dorsale et
palmaire) le plus rapidement possible sur ses genoux
Doigts : demander au client de toucher à chacun des doigts de sa main avec le pouce de cette
même main le plus rapidement possible
Noter la vitesse et le rythme (régularité des mouvements)
Mouvements d’un point à un autre Demander au client, qui a les yeux ouverts, de toucher alternativement son nez et votre index
placé à une distance d’environ 30 à 60 cm de lui
Lui demander ensuite de fermer les yeux et de répéter l’exercice
Observer la précision et la régularité des mouvements, noter tout tremblement
Anomalies et causes possibles : traumatisme, maladie cérébelleuse, abus d’alcool
Évaluation des fonctions du cervelet (sens de la position), de la proprioception

(cortex somesthésique situé au niveau du lobe pariétal) et de la force musculaire
Marche Demander au client de marcher droit devant lui
Observer son attitude, son équilibre, le balancement de ses bras et

les mouvements des membres inférieurs
Épreuve de Romberg Demander au client de se tenir debout, les pieds joints et les bras placés le long de son corps,
(test du sens de la position) de fermer les yeux de 20 à 30 s et de maintenir cette position
Demeurer près du client et mettre vos bras de chaque côté de lui sans le toucher,
afin d’intervenir en cas de chute
Réponse normale = léger vacillement
Observer son équilibre
Génuflexions Demander au client de se tenir debout, de plier un genou, puis ensuite l’autre,
en gardant les yeux ouverts
Observer son équilibre (permet de vérifier si présence d’ataxie), sa position et sa force musculaire
Anomalies et causes possibles : traumatisme, AVC, intoxication (alcool, barbituriques), sclérose en plaques, Parkinson, poliomyélite,
problèmes musculaires
107
Réflexes ostéotendineux
La réponse réflexe est évaluée en utilisant l’échelle suivante :

0 Aucune réponse (aréflexie)
1 + Réponse diminuée, faible (hyporéflexie)
2 + Réponse normale
Bicipital
3 + Réponse augmentée, brusque (hyperréflexie)
Tricipital
4 + Réponse très forte accompagnée de clonus (spasme marqué
Supinateur ou par une succession rapide de contractions et de décontractions)
stylo-radial
Échelle d’évaluation de la force musculaire d’un membre

Rotulien
Le mouvement doit être fait à la suite de la demande de l’évaluateur :
0 = Aucune contraction
Achilléen
1 = Contraction visible (ou palpable) n’entraînant aucun mouvement
2 = Contraction permettant le mouvement en l’absence de pesanteur
Cutané plantaire
3 = Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur
4 = Contraction permettant le mouvement contre la résistance
5 = Force musculaire normale
Évaluation des réflexes ostéotendineux
Examen clinique
Description
(vertèbres associées)
Réflexe bicipital (C5-6) Tendon du biceps

Réponse normale = flexion du coude
Réflexe tricipital (C6-8) Tendon du triceps

Réponse normale = extension du coude
108
Évaluation des réflexes ostéotendineux (suite)
Examen clinique
Description
Réflexe supinateur ou stylo-radial (C5-6) Tendon du radius au-dessus du poignet (2 à 3 cm)

Réponse normale = flexion et supination de l’avant-bras
Réflexe rotulien (L2-4) Tendon rotulien

Réponse normale = extension du genou
Réflexe achilléen (L5-S2) Tendon d’Achille

Réponse normale = extension de la cheville
Réflexe cutané plantaire (L4-S2) Gratter la face plantaire du pied

Réponse normale = flexion plantaire des orteils
109
Évaluation des réflexes ostéotendineux (suite)
Examen clinique
Description
Réflexe cutané plantaire (L4-S2) Réponse anormale (signe de Babinski) = dorsiflexion du gros orteil accompagnée de l’écartement
(suite) des autres orteils : indique une maladie du tractus corticospinal
(voies descendantes du cortex moteur)
! Le signe de Babinski constitue une réponse normale chez le nouveau-né < 2 ans
Réponse normale du
réflexe cutané plantaire Signe de Babinski
Si les réflexes sont difficiles à évaluer, le renforcement (manœuvre de Jendrassik) peut être utilisé pour accroître l’activité réflexe. Il implique la
contraction isométrique d’autres muscles. Pour les membres inférieurs, demander au client d’accrocher les doigts de ses deux mains et de tenter
de les écarter. Pour les membres supérieurs, demander au client de serrer les dents ou de pousser sur le lit avec ses fesses et ses cuisses
Anomalies et causes possibles : hyporéflexie et aréflexie (atteinte de l’arc réflexe), hyperréflexie (atteinte cérébrale)
Environ 10 % de la population présente de l’aréflexie sans qu’il y ait de dysfonctionnement du système nerveux
Signes d’irritation méningée
• La recherche de ces signes est très utile afin de dépister une inflammation, une infection des méninges, une hémorragie épidurale,
sous-durale ou sous-arachnoïdienne
• La présence d’au moins un de ces trois signes dénote une irritation méningée
Signes Description Autres causes possibles
Raideur de la nuque Effectuer une flexion passive du cou du client Arthrite, traumatisme du cou
en décubitus dorsal. Une résistance ou
l’apparition d’une douleur suggère la présence
d’une irritation méningée. Cette technique ne
doit pas être effectuée chez un client qui souffre
d’un traumatisme cervical
110
Signes d’irritation méningée (suite)
Signes Description Autres causes possibles
Signe de Brudzinski En vérifiant la raideur de la nuque, observer

les membres inférieurs du client
Flexion des hanches et des genoux

en réaction à la flexion passive du
cou = signe de Brudzinski positif
Signe de Kernig Effectuer une flexion du genou et de la hanche Compression d’une racine nerveuse
du client, puis étendre sa jambe lombosacrée (ex. : hernie discale) :
signe de Kernig positif unilatéral
Douleur à la tête, au cou et dans le dos
accompagnée d’une résistance à l’extension
du genou = signe de Kernig positif
Le signe de Kernig doit être bilatéral pour

constituer un signe d’irritation méningée
Nerfs crâniens
Évaluation des nerfs crâniens
Nerfs et fonctions Examen clinique Causes et anomalies possibles
I. Olfactif Identification des odeurs Anosmie (diminution ou perte de l’odorat

bilatéral) : tabagisme, rhinite allergique et
Odorat usage de cocaïne ; anosmie neurogénique
(problème d’odorat unilatéral)
Infection des voies respiratoires supérieures

(congestion nasale), traumatisme
(lame criblée de l’ethmoïde), tumeur
111
Nerfs crâniens (suite)
II. Optique Acuité visuelle : Myopie, hypermétropie, presbytie
Vision • carte de lecture (vision de près, 35 cm) Lésion du nerf optique droit ou gauche,
glaucome, diabète, AVC
• Snellen (vision de loin, 6 m) Hémianopsie homonyme (lésion du tractus

derrière le chiasma optique, ex. : AVC)
Le degré de myopie est établi à partir
de la ligne où le client a réussi Ɐ 50 %. Hémianopsie bitemporale (lésion au niveau du
L’évaluation du champ visuel se fait par chiasma optique, ex. : tumeur hypophysaire)
confrontation à 60 cm en face du client
Quadranopsie (lésion partielle du tractus
du chiasma optique)
III. Moteur oculaire commun Évaluation pupillaire directe et consensuelle Paralysie, ischémie, hémorragie,
inflammation, tumeur, HTIC, engagement
Mouvements oculaires, constriction Accommodation (dilatation de loin et cérébral, toxicité médicamenteuse,
pupillaire et muscle releveur de constriction de près de la pupille) traumatisme
la paupière supérieure
Élévation de la paupière supérieure Ptose de la paupière
Mouvements oculaires oscillatoires : Nystagmus

droit interne (vers le nez), droit supérieur
(vers le haut), droit inférieur et oblique
inférieur (vers le bas)
3 3 3
6 3 6
3 4 3
Cette image comprend également

les mouvements oculaires
des nerfs IV et VI
112
IV. Pathétique (trochléaire) Mouvement oculaire de l’oblique supérieur Traumatisme (fracture de l’orbite), tumeur,
(vers le bas du nez) ischémie
Mouvement oculaire du grand oblique
V. Trijumeau Fonction sensitive du visage (pointu-doux) Traumatisme, tumeur, pression (anévrisme),

inflammation
Sensitivité faciale et mastication Branche ophtalmique : réflexe cornéen
(V-VII) à effectuer en utilisant de la ouate,
de l’air ou du NaCl 0,9 %
Branche mandibulaire : mastication

(serrer les dents, ouvrir la bouche et
bouger la mâchoire)
1
1. branche ophtalmique
2 2. branche maxillaire
3. branche mandibulaire
3
VI. Moteur oculaire externe (abducens) Mouvement oculaire du droit externe Traumatisme (fracture de l’orbite), tumeur,
(vers la tempe) ischémie
Mouvement oculaire du droit externe
VII. Facial Perception du goût aux 2/3 antérieurs de la Lésion (ischémie, hémorragie), infection,
langue (sucré, salé et acide) inflammation, paralysie de Bell, tumeur
Motricité faciale et goût
Fonction motrice (expressions faciales,
ex. : sourire, gonfler les joues, serrer les
yeux) peut également être évaluée contre
la résistance
VIII. Auditif Acuité auditive : chuchoter (ex. : dire le Infection, inflammation, obstruction du canal
chiffre 33 ou 84) à une distance de 30 à auditif, toxicité médicamenteuse, tumeur
Audition 60 cm derrière le client
Les tests de Weber et de Rinne

peuvent être utilisés afin de détecter
les différents types de surdité
(transmission ou perception)
113
IX. Glossopharyngien et X. Vague Position de la luette et du palais mou Traumatisme, tumeur

(demander au client de dire « ah » et observer
Déglutition, réflexe nauséeux, l’élévation de la luette et du palais mou)
réflexe de toux et goût
Réflexe nauséeux (stimuler légèrement la
région pharyngée postérieure du client à
l’aide d’un abaisse-langue)
Perception du goût au niveau postérieur

de la langue (amer)
XI. Spinal (accessoire) Fonction motrice du cou et des épaules Traumatisme, inflammation
(tourner la tête, hausser les épaules) évaluée
Motricité du cou et des épaules contre la résistance
XII. Hypoglosse Fonction motrice de la langue évaluée Lésion

contre la résistance
Motricité de la langue
Céphalées : peuvent être d’origine primaire ou secondaire
Sera modifié
Origine primaire : céphalée de tension, migraine et cluster headache (comprend la céphalée de Horton, la céphalée ✓ Inspection
histaminique et la migraine névralgique) ✓ Palpation
Origine secondaire : céphalées provoquées par une maladie organique primaire (ex. : tumeur cérébrale, traumatisme cranio- Ø Percussion
Ø Auscultation
cérébral, AVC, névralgie). Il existe 13 types de céphalées qui ont été classifiés par l’International Headache Society (1988)
Dans cette section, les interventions concernent les céphalées d’origine primaire
1. Évaluer et soulager la douleur 1. Permet d’améliorer le confort du client

Une douleur non soulagée peut augmenter l’anxiété chez le client
et et aggraver la céphalée
2. Installer le client en position semi-Fowler 2. Facilite le drainage veineux jugulaire et empêche la congestion
(tête de lit à 30°) sanguine au niveau cérébral, ce qui peut contribuer à soulager
la douleur
3. Adapter l’environnement (ex. : tamiser 3. Diminue les facteurs précipitant la céphalée et assure le confort
la lumière, diminuer le bruit) du client
4. Surveiller les signes vitaux et procéder à 4. Permet d’orienter les soins et traitements
l’évaluation neurologique
114
Céphalées (suite)
5. Faire verbaliser le client, le rassurer 5. Diminue l’anxiété
L’anxiété peut augmenter la douleur et aggraver la céphalée
6. Donner de l’information au client concernant la céphalée 6. Diminue l’anxiété et améliore la perception de contrôle du client
7. Favoriser une bonne gestion du stress par diverses méthodes 7. Peut contribuer à réduire le nombre d’épisodes de céphalées
(ex. : relaxation, activité physique, méditation, biofeedback)
8. Encourager de saines habitudes de vie (alimentation 8. Permet d’éliminer certains facteurs déclencheurs des céphalées
équilibrée, sommeil) et peut ainsi réduire le nombre d’épisodes de céphalées
9. Encourager la tenue d’un journal alimentaire 9. Permet d’identifier des aliments qui peuvent être la cause
des céphalées
10. Encourager le client à éviter les aliments suivants : 10. L’hypothèse liant l’étiologie de la migraine à une hypersensibilité
• alcool alimentaire est confirmée chez certains clients
• aliments contenant des amines (ex. : fromage, chocolat)
et des nitrites (ex. : saucisses, jambon, pepperoni),
le vinaigre, les oignons et le glutamate monosodique
• aliments fermentés ou marinés (ex. : saucisses de porc,
choucroute)
• caféine
Signes vitaux associés à la céphalée

Explications
Saturation : normale Les signes vitaux peuvent être altérés par la douleur (céphalée) qui
Pouls : fréquence dans les limites de la normale ou déclenche la réponse de stress. La douleur stimule le système nerveux
légèrement plus élevée, rythme régulier, amplitude normale sympathique qui entraîne la libération de noradrénaline et d’adrénaline,
Pression artérielle : variable hormones contribuant à l’augmentation des signes vitaux (PA, FC, FR)
Respiration : normale ou augmentée
• Les céphalées d’origine primaire n’entraînent généralement pas de complications importantes

• Les céphalées d’origine secondaire constituent cependant la manifestation d’un problème sous-jacent important et
requièrent une évaluation complète
115
Accident vasculaire cérébral (AVC) : syndrome neurologique se traduisant par une interruption de l’apport
en oxygène au niveau du cerveau menant à des déficits neurologiques qui peuvent persister sur une période > 24 heures. Peut être modifié
✓ Inspection
L’AVC se divise en deux catégories principales : ischémique et hémorragique ✓ Palpation
AVC ischémique : se définit par une perfusion cérébrale inadéquate causée par une obstruction partielle ou ✓ Percussion
complète d’une artère ; cette obstruction peut être occasionnée par le développement d’un thrombus ou par une embolie. ✓ Auscultation
D’autres causes peuvent également entrer en jeu (ex. : hypotension). Représente 85 % des AVC
AVC hémorragique : se définit par une perfusion cérébrale inadéquate causée par un saignement intracérébral,
sous-arachnoïdien ou interventriculaire. Représente 15 % des AVC
Ischémie cérébrale transitoire (ICT) : perte temporaire de fonctions neurologiques associée à un épisode d’ischémie
d’un territoire spécifique du cerveau ; les manifestations neurologiques disparaissent dans une période de 24 heures
1. Installer le client en position semi-Fowler, tout en s’assurant 1. Facilite le drainage veineux jugulaire, empêche la congestion
d’un bon alignement corporel (position neutre de la tête sanguine au niveau cérébral et prévient ainsi l’augmentation
et du cou, éviter la flexion des genoux et des hanches) de la pression intracrânienne
2. Administrer O2 au moyen d’un masque 2. Permet de maintenir une oxygénation adéquate et de limiter
ou d’une lunette nasale le développement de complications, car l’hypoxie peut contribuer
à augmenter la pression intracrânienne et l’œdème cérébral
3. Surveiller les signes vitaux et procéder à l’évaluation 3. Nécessaire à l’évaluation de la gravité de la condition de santé
neurologique (voir p. 100) du client et à l’orientation du plan thérapeutique
4. Assurer un accès veineux 4. Permet le maintien d’un apport liquidien adéquat

(normovolémie – visant à diminuer la viscosité du sang et ainsi
faciliter la circulation sanguine) et l’administration de médication
intraveineuse
Une solution saline est préférable à une solution de dextrose,

car cette dernière contribue à augmenter l’œdème cérébral
116
Accident vasculaire cérébral (AVC) (suite)
5. Administrer la médication appropriée 5. Vise à rétablir une perfusion cérébrale adéquate et à réduire
les dommages cérébraux
AVC ischémique AVC hémorragique Les convulsions augmentent la consommation d’oxygène et
le métabolisme cérébral, entraînant ainsi une augmentation
Ex. : agents anticoagulants Ex. : agents diurétiques et de la pression intracrânienne
ou thrombolytiques anti-inflammatoires
But : rétablir la perfusion But : diminuer l’œdème cérébral

sanguine et améliorer ainsi
la perfusion sanguine
Un agent anticonvulsivant
peut être utilisé en prophylaxie
afin de prévenir l’apparition de
convulsions, une complication
qui se présente dans les pre-
mières 24 heures chez environ
10 à 15 % de cette clientèle
6. Procéder à l’évaluation des systèmes neurologique, pulmonaire 6. Permet de déceler rapidement des changements dans l’état de
et cardiaque toutes les heures en période aiguë santé du client et d’orienter le plan thérapeutique
(premières 24 heures). Par la suite, selon les protocoles
en vigueur dans l’établissement
7. Assurer un apport liquidien quotidien adéquat et initier 7. Vise l’hydratation adéquate du client et une perfusion optimale
le bilan ingesta-excreta du cerveau afin de minimiser le développement de
complications cérébrales
8. Surveiller la glycémie du client 8. L’hypoglycémie et l’hyperglycémie peuvent causer des dommages

cérébraux additionnels et doivent être signalées pour être traitées
9. Surveiller la température corporelle du client régulièrement 9. L’hyperthermie augmente le métabolisme cérébral. Toute
et administrer la médication antipyrétique augmentation de 1 °C correspond à une augmentation du
si hyperthermie métabolisme cérébral de 5 à 7 % et entraîne de l’hypercapnie de
même qu’une accumulation d’acide lactique, d’où la vasodilatation
cérébrale et l’augmentation de la pression intracrânienne
10. Enseigner : 10.

a) Les exercices respiratoires au client a) Favorise une bonne oxygénation et prévient le développement
de complications pulmonaires (ex. : atélectasie)
b) Les exercices de toux (voir tableau 1.4, p. 35) b) Favorise l’expectoration des sécrétions et prévient le
développement de complications pulmonaires (ex. : infection)
117
11. Assurer le changement de position du client toutes les 11. Prévient les déformations des articulations, améliore la mobilité
2 heures tout en assurant un bon alignement corporel, et l’autonomie du client
l’assister dans ses déplacements
12. Assurer l’hygiène de la peau (bien assécher, hydrater) 12. Permet d’éviter le développement de plaies de pression
13. Assurer la mobilisation précoce du client, la réalisation 13. Permet de prévenir le développement de thrombose veineuse
d’exercices musculaires actifs ou passifs, le port, profonde en assurant un meilleur retour veineux et
en alternance, de bas élastiques et, lorsque indiqué, en diminuant la stase veineuse
de bas compressifs intermittents (bas séquentiels)
14. Soulager la douleur et administrer 14. La douleur constitue un stresseur qui peut faire augmenter
la médication analgésique la pression intracrânienne et aggraver l’état de santé du client
15. Prévenir la constipation (évaluer si présence 15. La constipation augmente la pression intrathoracique et
de bruits intestinaux) et administrer la médication intra-abdominale lors de la manœuvre de Valsalva, ce qui peut
laxative et les émollients fécaux entraîner une augmentation de la pression intracrânienne
16. Prévenir l’incontinence urinaire (offrir la bassine ou 16. L’incontinence urinaire résulte du faible contrôle vésical lors de
accompagner le client à la salle de bains toutes les 2 heures) la période aiguë ou de l’utilisation prolongée de la sonde vésicale
17. Assurer une organisation efficace des soins et 17. Les activités de soins constituent des stresseurs ; stimuler
respecter les périodes de repos constamment le client ne permet pas à la pression intracrânienne
de revenir à la normale et peut nuire à la perfusion cérébrale
18. Procurer de l’information au client et à sa famille et 18. Facilite le processus d’adaptation

lui offrir un soutien émotionnel
19. Enseigner au client l’importance d’adopter de saines habitudes 19. Permet de réduire les facteurs de risque associés à l’AVC
de vie (atteindre un poids santé, faire de l’exercice physique,
limiter la consommation d’alcool, se présenter à un
suivi médical régulier)
118
Signes vitaux associés à l’AVC en période de crise Explications
Saturation : normale ou diminuée La SpO2 peut être compromise lorsqu’il y a obstruction des voies
respiratoires par la présence de sécrétions
Pouls : fréquence rapide, rythme régulier ou irrégulier, La tachycardie représente un mécanisme compensatoire
amplitude normale (signe précoce)
Pression artérielle : augmentée Afin d’assurer une perfusion cérébrale optimale, la pression artérielle
systémique s’élèvera (mécanisme compensatoire – signe précoce)
Respiration (à évaluer pendant 1 min) : normale ou variable Selon l’atteinte cérébrale, différents types de respiration peuvent
être présents :
• Cheyne-Stokes, hyperventilation centrale neurogénique,
Biot ou ataxique (voir tableau 1.1, p. 21)
Température : variable S’il y a atteinte à l’hypothalamus, des changements de la
température corporelle peuvent être observés
Au stade tardif de la maladie (engagement cérébral – œdème (hypothermie, hyperthermie)
cérébral important), la triade de Cushing peut être présente :
• hypertension systolique
• bradycardie, pouls bondissant
• altérations respiratoires
Manifestations, si atteinte de l’hémisphère gauche : Manifestations, si atteinte de l’hémisphère droit :

• altération de la compréhension liée au langage et aux mathématiques • altération des concepts temporels
• altération de la discrimination droite et gauche • altération du jugement
• aphasie (motrice, de compréhension ou globale) • comportement impulsif
• comportements lents, prudents • déficits de proprioception
• client conscient des déficits : dépression, anxiété • exécution rapide, temps de concentration court
• hémiparésie ou hémiplégie droite • hémiparésie ou hémiplégie gauche
• négligence de l’hémicorps droit • négligence de l’hémicorps gauche
• tendance à nier ou à minimiser les troubles
Les complications possibles de l’AVC ischémique sont : hémorragie secondaire, convulsions
Les complications possibles de l’AVC hémorragique sont : ischémie secondaire, convulsions
119
Peut être modifié
Hypertension intracrânienne (HTIC) : élévation soutenue de la pression intracrânienne (PIC) > 15 mmHg ✓ Inspection
L’œdème cérébral constitue un facteur important dans le développement de l’HTIC. Plusieurs conditions peuvent y contribuer ✓ Palpation
[ex. : traumatisme crânien (voir tableau 4.3, p. 129), tumeur cérébrale, hémorragie cérébrale, méningite, ischémie cérébrale, ✓ Percussion
✓ Auscultation
encéphalopathie]
1. Installer le client en position semi-Fowler 1. Améliore le drainage veineux jugulaire et permet ainsi de diminuer
(sauf si le client est hypovolémique) la PIC ; prévient l’aspiration et l’obstruction des voies respiratoires
par la langue chez le client inconscient
Le client doit être placé en décubitus dorsal au moins 15 à 30 min
! avant un transport ou un examen (ex. : tomodensitométrie)
nécessitant une telle position afin de prévenir une élévation
trop importante de la PIC lors du transport ou de l’examen
2. Procéder à l’examen clinique du client toutes les heures 2. Nécessaire à l’évaluation de la gravité de l’état de santé du client
ou selon la stabilité de son état : échelle de coma de Glasgow, et à l’orientation des soins et traitements (voir tableau 4.4, p. 130)
pupilles, fonction motrice, respiration
3. Assurer une bonne oxygénation et surveiller la SpO2 (saturation 3. Une diminution de la PO2 (hypoxie) et une augmentation de la
pulsatile en O2) ainsi que les paramètres de gaz sanguins PCO2 (hypercapnie) entraînent une vasodilatation au niveau
(voir Aide à l’interprétation des gaz artériels, p. 33) cérébral et une augmentation de la PIC
4. Effectuer l’auscultation pulmonaire et succionner 4. Le fait d’aspirer les sécrétions du client diminue son apport en
les sécrétions prn oxygène, entraînant ainsi une augmentation de la PIC
• hyperoxygéner le client avec 100 % O2 de 20 à 30 s
avant et après chaque succion
• aspirer pendant Ɐ 10 s (maximum 2 fois en
hyperoxygénant le client entre chaque succion)
5. Assurer un accès veineux 5. Permet de maintenir une PAM > 90 mmHg (normovolémie),
assurant une pression de perfusion cérébrale > 70 mmHg
Une solution saline est préférable à une solution de dextrose,

car cette dernière contribue à augmenter l’œdème cérébral
6. Administrer la médication visant à diminuer 6. Une diminution de l’œdème cérébral contribue à faire diminuer
l’œdème cérébral (ex. : diurétiques) la PIC
! Surveiller les ions chez le client qui reçoit des diurétiques
120
Hypertension intracrânienne (HTIC) (suite)
7. Changer la position du client toutes les 2 heures et assurer 7. Favorise le drainage des sécrétions, prévient l’aspiration et autres
un bon alignement corporel ; éviter la manœuvre de Valsalva complications liées à l’immobilité (ex. : plaie de pression, thrombose
et la position de Trendelenburg veineuse profonde)
Un bon alignement corporel favorise le drainage veineux et

prévient l’augmentation de la PIC
8. Soulager la douleur, l’anxiété et l’agitation 8. La douleur, l’anxiété et l’agitation contribuent à l’augmentation

de la PIC
9. Surveiller la température corporelle toutes les 9. L’hyperthermie augmente le métabolisme cérébral et entraîne
4 heures et administrer la médication antipyrétique de l’hypercapnie de même qu’une accumulation d’acide lactique,
lorsque nécessaire d’où la vasodilatation cérébrale et l’augmentation de la PIC
10. Surveiller la glycémie et administrer la médication 10. Des déséquilibres glycémiques peuvent survenir. Ils peuvent
requise selon la situation (hypoglycémie versus être causés notamment par l’utilisation de certains médicaments
hyperglycémie) et par le processus de réparation des dommages cellulaires ;
pour ce faire, le cerveau utilise 25 % de glucose (au repos)
11. Initier un bilan ingesta-excreta ; surveiller la diurèse 11. Une diminution de la diurèse peut être un indicateur du SIADH
(syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique),
tandis qu’une augmentation de la diurèse peut être un indicateur
de diabète insipide (lié à une diminution de la sécrétion de
l’hormone anti-diurétique)
12. Prévenir et traiter les convulsions 12. Les convulsions augmentent la consommation d’oxygène et le
métabolisme cérébral, entraînant ainsi une augmentation de la PIC
Les clients ayant subi un traumatisme crânien pénétrant
recevront un traitement anticonvulsivant en prophylaxie,
puisqu’ils sont à risque élevé de convulser
13. Prévenir la constipation (évaluer si présence de 13. La constipation augmente la pression intrathoracique et
bruits intestinaux) et administrer la médication intra-abdominale lors de la manœuvre de Valsalva, ce qui peut
laxative et les émollients fécaux entraîner une augmentation de la pression intracrânienne
121
14. Assurer une organisation efficace des soins et respecter 14. Toutes les activités de soins constituent des stresseurs ; stimuler
les périodes de repos constamment le client ne permet pas à la PIC de revenir à la
normale et nuit ainsi à la perfusion cérébrale
15. Introduire l’alimentation du client dès que possible 15. Les traumatismes crâniens entraînent des changements
(idéalement dans les premières 24 heures) métaboliques qui augmentent la demande en protéines
16. Soutenir le client et sa famille dans leur processus d’adaptation 16. Un traumatisme crânien et un AVC entraînent des changements
importants nécessitant un réajustement de la dynamique familiale
17. Enseigner des comportements sécuritaires à adopter 17. La prévention permet de réduire le risque d’accidents
(ex. : port de la ceinture de sécurité), la gestion du
stress et les saines habitudes de vie
Signes vitaux associés à l’HTIC en période de crise Explications
Saturation : normale ou diminuée La saturation en oxygène peut être compromise, par exemple lorsqu’il
y a obstruction des voies respiratoires par la langue ou par la présence
de sécrétions
Pouls : rapide ou lent, régulier ou irrégulier (arythmie), amplitude La tachycardie représente un mécanisme compensatoire (signe précoce)
normale ou augmentée (pouls bondissant)
Pression artérielle : augmentée Afin d’assurer une perfusion cérébrale optimale, la pression artérielle
systémique s’élèvera (mécanisme compensatoire – signe précoce)
Respiration (à évaluer pendant 1 min) : variable Selon l’atteinte cérébrale, différents types de respiration peuvent être
présents : Cheyne-Stokes, hyperventilation centrale neurogénique,
Biot ou ataxique (voir tableau 1.1, p. 21)
Température : variable S’il y a atteinte à l’hypothalamus, des changements de la température
corporelle peuvent être observés (hypothermie, hyperthermie)
Au stade tardif de la maladie (engagement cérébral – œdème
cérébral important), la triade de Cushing peut être présente :
• hypertension systolique
• bradycardie, pouls bondissant
• altérations respiratoires
122
Les complications possibles de l’hypertension intracrânienne sont :

• complications pulmonaires (ex. : hypoxie, pneumonie)
• convulsions
• déséquilibre hydro-électrolytique
• diminution de la perfusion cérébrale (ischémie)
• engagement cérébral
• infections, sepsis
Tableau 4.1 : Déficits neurologiques possibles à la suite d’un AVC
Déficits neurologiques Description Interventions
Hémianopsie homonyme • Perte de la moitié du champ visuel • Être attentif aux signes de négligence
du côté où la vision est diminuée
• Placer les objets dans le champ de vision

intact du client
Déficits visuels
• S’adresser au client du côté intact de

son champ visuel
• Enseigner au client à tourner la tête

dans la direction de la perte visuelle afin
de compenser celle-ci
Perte de la vision périphérique • Difficulté à voir dans la noirceur ; incapacité • Mentionner au client d’éviter de se
à distinguer certains objets situés dans déplacer la nuit
le champ de vision périphérique
• Placer les objets dans la vision centrale
du client
123
Tableau 4.1 : Déficits neurologiques possibles à la suite d’un AVC (suite)

Déficits visuels (suite)
Perte de la vision périphérique • Encourager l’utilisation d’une canne ou

(suite) d’un autre équipement de soutien pour
déceler les objets situés en périphérie
Diplopie • Vision double • Expliquer au client la localisation

d’un objet lorsqu’il est placé devant lui
• Placer le matériel servant aux soins

du client au même endroit
Hémiparésie • Faiblesse musculaire de la moitié du corps • Placer les objets à proximité du côté sain
(causée par une lésion cérébrale du client afin qu’il soit en mesure
Déficits moteurs
controlatérale) de les atteindre facilement
• Enseigner au client des exercices

lui permettant d’améliorer sa force
musculaire du côté sain
• Être attentif aux signes de négligence

du côté atteint
Hémiplégie • Paralysie musculaire de la moitié du corps • Exercer des mouvements passifs de pleine
(causée par une lésion cérébrale amplitude du côté paralysé
controlatérale)
• Assurer un bon alignement corporel
• Être attentif aux signes de négligence

du côté atteint
Déficits moteurs (suite)
• Enseigner au client des exercices lui

permettant d’améliorer sa force musculaire
du côté sain
Ataxie • Perte d’équilibre • Assister le client lors de la mobilisation
• Lui procurer l’équipement de soutien

nécessaire (ex. : canne, marchette)
• Aviser le client de ne pas se mobiliser seul

ou sans l’équipement de soutien nécessaire
124
Dysarthrie • Difficulté à articuler • Enseigner au client d’autres moyens

de communication
• Utiliser des questions simples à réponses

fermées (ex. : oui, non)
• Parler lentement et bien articuler
• Allouer plus de temps au client

pour communiquer verbalement
• Soutenir le client et sa famille afin

de diminuer la frustration associée à
la difficulté de communication
Dysphagie • Difficulté à avaler • Vérifier le réflexe pharyngé du client avant

de lui offrir de la nourriture ou du liquide
• Asseoir le client à 90° lors des repas et

le laisser dans cette position au moins
30 min après le repas
• Assister le client lors des repas

• Placer la nourriture du côté intact

de la bouche
• Allouer suffisamment de temps au client

pour manger
• S’assurer de l’absence de nourriture

dans la bouche après l’effort d’avaler
• Effectuer les soins buccaux après le repas
125

Déficit sensoriel
Paresthésie • Perte de sensation d’un côté du corps • Enseigner au client à éviter d’utiliser
(causée par une lésion cérébrale son côté affecté afin de réduire le risque
controlatérale) de blessure associé à la perte de sensation
• Engourdissement des extrémités • Encourager les exercices d’amplitude

du côté affecté
• Difficulté avec la proprioception • Être attentif aux signes de négligence

du côté atteint
Aphasie expressive • Difficulté à prononcer et à écrire les mots • Encourager le client à répéter les lettres
(aire de Broca) de l’alphabet
Déficits verbaux
Aphasie de compréhension • Difficulté à comprendre le langage verbal • Parler lentement et clairement

(aire de Wernicke) et écrit ; propos inappropriés
• Assister le client et sa famille
dans l’interprétation des mots
Aphasie globale • Combinaison des problèmes d’aphasie • Utiliser des phrases simples
(mixte) expressive et de compréhension
• Utiliser des gestes ou des images
pour faciliter la communication
• Perte de mémoire • Réorienter le client dans les trois sphères
• Diminution de l’attention • Utiliser des indices verbaux et auditifs

Déficits cognitifs
• Difficulté à se concentrer • Procurer un environnement familier

(ex. : photos de famille, objets favoris)
• Utiliser un langage simple
• Diminution du jugement abstrait • Associer des objets à des mots (ex. : tenir
une brosse à dents, se brosser les dents)
• Altération du jugement • Minimiser la distraction lors des périodes

d’enseignement
• Répéter et faire du renforcement positif
126
• Perte de contrôle de soi • Soutenir le client
• Fragilité émotionnelle • Discuter avec le client et sa famille et leur

expliquer que les sautes d’humeur sont
dues à la maladie
Déficits émotionnels
• Diminution de la tolérance aux situations • Encourager le client à participer à des

de stress activités de groupe
• Dépression • Stimuler le client
• Retrait, isolement • Contrôler les situations de stress
• Peur, hostilité, colère • Procurer un environnement sécuritaire au client
• Encourager le client à exprimer les sentiments

et les frustrations associés à sa maladie
• Encourager le client à identifier ses forces
• Accompagner le client dans l’identification

d’objectifs réalistes
Tableau 4.2 : Comparaison des douleurs de différents types de céphalée
PQRST-U Céphalée de tension Migraine Cluster headache
P provoquer Provoquée par le stress, la fatigue, Facteurs déclencheurs parfois Provoqué par la consommation
(Ce qui la cause) la faim et autres inconnus. La migraine peut être d’alcool ou autres agents vaso-
provoquée par le stress, la dilatateurs (ex. : nitroglycérine)
lumière vive, les menstruations
chez la femme, l’alcool et certains
aliments comme le chocolat et
le fromage
P pallier Repos, calme, noirceur, médication Médication Médication

(Ce qui la soulage)
(ex. : acétaminophène, anti- (ex. : analgésiques non narcotiques, (ex. : vasoconstricteurs, O2,
inflammatoires non stéroïdiens, agonistes des récepteurs de la bloqueurs alpha-adrénergiques)
relaxants musculaires) sérotonine, bloqueurs alpha-
adrénergiques, corticostéroïdes)
Q qualité Sensation de pression ou Douleur lancinante et pulsatile, Sensation de brûlure

(Description de la sensation de bandeau autour de la tête qui implique la vasodilatation et
de douleur) résultant de la contraction l’inflammation des vaisseaux
des muscles extracrâniens sanguins
127
Tableau 4.2 : Comparaison des douleurs de différents types de céphalée (suite)
Q quantité Intensité légère à modérée Intensité sévère Intensité très sévère

(Intensité de la douleur)
R région – irradiation Bilatérale Unilatérale ou bilatérale Unilatérale, souvent localisée

(Localisation) au niveau de l’œil
S signes et symptômes associés Peut s’accompagner de Céphalée complexe pouvant se Peut s’accompagner d’une ou de
photophobie et de phonophobie présenter de différentes façons plusieurs manifestations comme
(avec ou sans aura) les larmes, une conjonctive
rouge, une congestion nasale,
La migraine avec aura comprend la diaphorèse, une pupille
les 4 phases suivantes : en myosis, une ptose ou
1. Prodrome (quelques heures un œdème orbitaire
avant la migraine) : symptômes
de dépression, d’irritabilité,
d’anorexie, etc.
2. Aura : période de vasoconstriction,

manifestations neurologiques
qui durent généralement moins
de 60 min (ex. : troubles visuels,
paresthésie du visage, confusion,
faiblesse musculaire, somnolence,
étourdissements)
3. Céphalée : correspond à la
vasodilatation, peut durer
plusieurs heures et être
accompagnée de photophobie,
nausées et vomissements
4. Rétablissement : contraction
musculaire du cou et de la tête,
sensibilité au toucher, fatigue
importante et changements
de l’humeur
128
Tableau 4.2 : Comparaison des douleurs de différents types de céphalée (suite)
T temps Peut durer quelques minutes Variable, dure généralement Apparaît généralement la nuit,
(Apparition – durée) voire quelques jours quelques heures dure de 15 à 180 min, épisodes
qui peuvent persister pendant
quelques semaines suivis d’une
période de rémission
U understand Le client qui fait des céphalées reconnaîtra la douleur qui lui est associée
(Signification pour le client)
Tableau 4.3 : Traumatismes crâniens

Les traumatismes crâniens sont causés par toute blessure du cuir chevelu, du crâne ou du cerveau. Ils peuvent entraîner des blessures primaires et
secondaires. Une blessure primaire réfère au dommage causé au moment même du traumatisme. Une blessure secondaire réfère aux complications
(ex. : hémorragie, œdème cérébral, hypertension intracrânienne, ischémie, infection) qui se développeront à la suite de la blessure initiale, soit plus
tard dans l’évolution clinique de l’état de santé du client
Une blessure au cerveau peut entraîner la formation d’œdème cérébral et une augmentation de la pression intracrânienne (PIC). Les interventions
viseront donc la prévention et la diminution de la PIC
Il existe deux façons de classer les traumatismes :
1. Selon la localisation et le type de traumatismes
Localisation Type de traumatismes
Cuir chevelu Contusion, abrasion, lacération, hématome
Crâne Fracture (crâne, face, orbite, nez)
Cerveau Contusion, lacération, hémorragie (épidurale, sous-durale,

sous-arachnoïdienne, intracérébrale), commotion,
lésion axonale diffuse
129
Tableau 4.3 : Traumatismes crâniens (suite)
2. Selon le score obtenu sur l’échelle de coma de Glasgow (voir p. 100)
Échelle de coma de Glasgow (G)
Trauma léger Trauma modéré Trauma sévère

G : 13-15 G : 9-12 G : 3-8
Tableau 4.4 : Signes précoces et tardifs de l’hypertension intracrânienne (HTIC)
Évolution Description Liens physiopathologiques
Signes précoces
1. Altération du niveau de conscience Confusion, désorientation, agitation, Diminution de l’apport d’oxygène au cerveau
somnolence
2. Changement pupillaire (ipsilatéral) Dilatation, forme ovoïde, réaction plus lente Pression exercée par l’œdème cérébral
sur le 3e nerf crânien
3. Faiblesse musculaire/hémiparésie Faiblesse controlatérale Diminution de l’apport d’oxygène

au niveau du lobe frontal ou pression exercée
sur le faisceau corticospinal
4. Déficits sensoriels Vision, audition, langage Diminution de l’apport d’oxygène

au niveau cortical ou pression exercée
par l’œdème sur ces régions
5. Céphalée (symptôme) peut s’accompagner Douleur sévère et soudaine Hémorragie/ischémie

de vomissements
130
Tableau 4.4 : Signes précoces et tardifs de l’hypertension intracrânienne (HTIC) (suite)
Évolution Description Liens physiopathologiques
Signes précoces (suite)
6. Convulsions Mouvements toniques ou cloniques Instabilité neuronale liée à l’ischémie
Signes tardifs
1. Triade de Cushing Hypertension systolique Spécifique au phénomène d’engagement

Bradycardie-pouls bondissant cérébral (conséquence d’un œdème cérébral
Altérations respiratoires important)
2. Coma Glasgow : Ɐ 8 Pression exercée au niveau du tronc cérébral

n’ouvre pas les yeux : = 1 (formation réticulaire du mésencéphale)
ne dit pas de mot : Ɐ 2 par la présence d’œdème, d’ischémie ou
n’obéit pas aux commandements : Ɐ 5 d’engagement cérébral
3. Position de décortication Position de flexion spastique Atteinte au niveau des hémisphères cérébraux
des membres supérieurs (spécifiquement des faisceaux corticospinaux)
Position de décérébration Position d’extension spastique Atteinte au niveau du tronc cérébral

des membres supérieurs (ischémie sévère)
4. Dilatation pupillaire et absence de réaction Pupille(s) non réactive(s) à 9 mm ; Pression exercée sur le 3e nerf crânien par
parfois ipsilatérale(s), puis bilatérale(s) la présence d’œdème cérébral
5. Hypo/hyperthermie Dérèglement de la thermorégulation Dysfonction de l’hypothalamus liée à

l’ischémie ou à la pression exercée sur celui-ci
6. Altération des réflexes du tronc cérébral Réflexes cornéen, oculocéphalique, Pression exercée, par la présence d’œdème,
oculovestibulaire, nauséeux, toux, déglutition au niveau du tronc cérébral ; ischémie
Chez l’enfant ayant subi un traumatisme crânien, explorer la possibilité de maltraitance physique
131
Concepts importants associés à la pression intracrânienne (PIC)
La PIC représente la pression exercée par le liquide céphalorachidien, le sang et le cerveau dans la boîte crânienne
La pression de perfusion cérébrale (PPC) représente le degré ou le gradient de pression sanguine nécessaire pour assurer le débit sanguin
optimal du cerveau. Il se calcule de la façon suivante, la PAM étant la pression artérielle moyenne :
PPC = PAM - PIC
Valeurs normales : PPC de 70 à 100 mmHg

PAM Ɒ 70 mmHg
PIC de 0 à 15 mmHg
Le client qui a subi un traumatisme crânien peut avoir une PIC plus élevée. Dans ce cas, la PAM doit également être plus élevée
! afin d’assurer une perfusion cérébrale optimale
Le client inconscient
L’inconscience est un état physiologique dans lequel le client ne répond pas aux stimuli sensoriels et n’est plus en contact avec son environnement.
Le terme coma est utilisé lorsque cet état persiste dans le temps (quelques heures, des semaines, des mois ou plus)
Cet état physiologique peut être causé par différents types de problèmes :
• Neurologique (ex. : traumatisme crânien, AVC)

• Toxicologique (ex. : abus de substances, intoxication)
• Métabolique (ex. : insuffisance hépatique ou rénale, acidocétose diabétique)
Le client inconscient est à risque de complications multiples. Des interventions efficaces permettront de prévenir une détérioration de son état et
de maximiser son rétablissement
Note : En présence d’un traumatisme cervical, le client portera un collier cervical
132
Éléments de surveillance du client inconscient
Systèmes Interventions Justifications
Respiratoire 1. Élever la tête de lit à 30°, placer le client 1. Prévient le risque d’aspiration et
en position latérale gauche l’affaissement de la langue ; permet
Risques de complications : insuffisance un meilleur drainage des sécrétions
respiratoire, pneumonie et aspiration
liées à l’immobilité et à la perte du réflexe 2. Garder le client à jeun jusqu’à l’établissement 2. Prévient le risque d’aspiration
pharyngé d’où l’absence de protection des du plan thérapeutique médical
voies respiratoires
3. Évaluer le système respiratoire (auscultation) 3. Permet d’identifier la présence de bruits
toutes les 2 heures adventices et d’évaluer la réaction
aux interventions
4. Aspirer les sécrétions du client, au besoin 4. Minimise l’hypoxie qui peut causer une
(durée de la succion : Ɐ 10 s), tout augmentation de la pression intracrânienne
en l’hyperoxygénant à 100 % avant et
après la succion
! Porter attention au client atteint de MPOC
5. Monitorer la SpO2 (saturation pulsatile en O2) 5. Assure un suivi continu de l’oxygénation
Cardiovasculaire 6. Mobiliser le client toutes les 2 heures 6. Favorise la circulation sanguine et assure
le confort du client
Risques de complications : altération du débit
cardiaque, de la perfusion cérébrale et 7. Utiliser en alternance des bas 7. Favorise le retour veineux au cœur et
périphérique, et stase veineuse (thrombose élastiques et des bas compressifs diminue la stase veineuse
veineuse profonde, embolie pulmonaire) intermittents (bas séquentiels)
liées à l’immobilité
8. Surveiller la présence de signes 8. Permet d’intervenir rapidement
de thrombose veineuse profonde ou
thrombophlébite (voir p. 56)
9. Surveiller la pression artérielle et le pouls 9. Assure une perfusion cérébrale et

périphérique adéquate
Neurologique 10. Surveiller la température corporelle 10. Permet d’orienter les soins et traitements
régulièrement
Risques de complications : hyperthermie
et altérations sensorielles liées à 11. Prévenir ou traiter la fièvre (voir p. 151) 11. L’hyperthermie augmente le métabolisme
un problème neurologique sous-jacent ou cérébral, entraînant ainsi l’augmentation
à la présence d’une infection de la pression intracrânienne
133
Éléments de surveillance du client inconscient (suite)
Neurologique (suite) 12. Stimuler le client sur le plan sensoriel : 12. Procure la stimulation sensorielle
• lui adresser la parole nécessaire à l’émergence du coma
• l’orienter dans les 3 sphères au moins
une fois par quart de travail (toutes
les 8 heures)
• lui faire entendre de la musique
• encourager les visites de la famille et
le contact physique (toucher)
Tégumentaire 13. Mobiliser le client régulièrement (toutes 13. Diminue le risque de plaie de pression
les 2 heures) ; le soulever pour le déplacer ;
Risques de complications : plaie de pression, éviter la pression au niveau des talons et
sécheresse de la cornée et de la bouche, sur les rougeurs
risque d’infection liés à l’immobilité,
à la sécheresse et à la diminution de 14. Lui prodiguer les soins de peau nécessaires : 14. Diminue le risque de plaie de pression
production de salive bien assécher la peau, l’hydrater, lui raser
la barbe (utiliser un rasoir électrique
pour éviter les risques de blessure)
15. Surveiller la présence de rougeur 15. Permet d’orienter les soins et traitements
(voir p. 153)
16. Nettoyer soigneusement les yeux 16. Évite la sécheresse de la cornée

du client et appliquer des larmes
artificielles toutes les 2 heures
17. Assurer les soins buccaux au moins 17. Évite la sécheresse de la bouche et
toutes les 4 heures ; brosser les dents des lèvres, assure le confort du client
du client 3 fois par jour ; lubrifier les lèvres
Musculosquelettique 18. Assurer un bon alignement corporel : 18. Facilite le retour veineux, empêche la
utilisation de rouleaux, oreillers et autres congestion sanguine au niveau cérébral
Risques de complications : altération de la et prévient l’augmentation de la pression
mobilité et blessure liées à l’immobilité intracrânienne
ou à des problèmes neurologiques sous-jacents
19. Exécuter des mouvements passifs 19. Permet de prévenir les contractures
au moins 4 fois par jour
! Attention à l’hyperextension
134
Musculosquelettique (suite) 20. Initier le bilan ingesta-excreta 20. La préservation du volume sanguin est
nécessaire à un apport en O2 et autres
éléments essentiels aux muscles
Gastro-intestinal/urinaire 21. Retirer la sonde vésicale dès 21. Permet de réduire le risque d’infection
que possible urinaire et de globe vésical
Risques de complications : constipation,
diarrhée, incontinence urinaire et infection 22. Palper la vessie pour identifier 22. Permet d’orienter les soins et traitements
la présence d’un globe vésical
23. Surveiller la présence de signes 23. Permet d’orienter les soins et traitements
d’infection urinaire
24. Ausculter l’abdomen régulièrement 24. Permet d’orienter les soins et traitements
pour évaluer le péristaltisme intestinal
25. En présence de constipation, 25. La constipation augmente la pression

administrer les médicaments intrathoracique et intra-abdominale lors
laxatifs et les émollients fécaux de la manœuvre de Valsalva, ce qui peut
entraîner une augmentation de la pression
intracrânienne
26. En présence de diarrhée : 26. Vise à éliminer une source d’infection

• consulter la diététiste et assure le confort du client
• vérifier l’alimentation entérale du client
et la présence d’intolérance (ex. : lactose)
• revoir la médication du client (y compris
les antibiotiques) avec l’équipe médicale
• administrer la médication visant
à réduire le péristaltisme
Digestif 27. Peser le client au moins 27. Permet de vérifier si le client reçoit
2 fois par semaine une alimentation adéquate
Risques de complications : malnutrition et
déshydratation liées à l’inconscience 28. Initier un bilan ingesta-excreta et 28. Permet de vérifier si le client reçoit
un bilan calorique une alimentation adéquate
29. Vérifier la turgescence de la peau et 29. Vise à identifier la présence

les muqueuses (sécheresse) de déshydratation
135
Digestif (suite) 30. Surveiller les signes vitaux et les résultats 30. Vise à identifier la présence
des analyses de laboratoire (ex. : osmolarité de déshydratation
sérique, gravité urinaire)
Immunologique 31. Utiliser des techniques d’asepsie 31. Vise à réduire le risque de développement
rigoureuses d’infection
Risque de complications : infection liée à
l’immunosuppression associée à
la réponse de stress
136
Chapitre 5 - Douleur
Évaluation de la douleur
Surveillance clinique auprès des clients qui
reçoivent des médicaments ayant un effet
dépressif sur le système nerveux central (SNC)
Outil complémentaire :
• Comparaison des traitements
utilisant de la glace et de la chaleur
137
Évaluation de la douleur
La douleur est un phénomène complexe. C’est un concept subjectif et multidimensionnel comprenant des composantes sensorielle, émotionnelle,
cognitive, comportementale et physiologique. Le client demeure la source la plus valide de l’évaluation de la douleur. D’où l’importance que l’infirmière
questionne le client sur son expérience de douleur
Cependant, plusieurs clientèles, comme les nouveau-nés, les personnes inconscientes et les personnes âgées atteintes de déficits cognitifs sévères,
sont incapables de faire une auto-évaluation de leur douleur. Alors, comment évaluer la douleur chez ces clientèles ? L’infirmière peut avoir recours
à des indicateurs de douleur non verbaux, soit des indicateurs comportementaux et physiologiques
Auto-évaluation de la douleur
Les questions à poser au client sont celles que l’on trouve dans le PQRST-U
Questions à poser à un client qui consulte pour une douleur : PQRST-U
PQRST-U Questions
P : Provoquer/Pallier • Qu’est-ce qui a provoqué votre douleur ?

• Que faisiez-vous lorsque la douleur est apparue ?
• Qu’est-ce qui aggrave votre douleur ?
• Qu’est-ce qui aide à soulager votre douleur ?
• Est-ce la première fois que cela vous arrive ?
Q : Qualité/Quantité • Décrivez-moi votre douleur.

• Quelle est la sensation que vous ressentez ?
• À combien évaluez-vous votre douleur sur une échelle
de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur insupportable) ?
R : Région et irradiation • À quel endroit ressentez-vous de la douleur ?

• Montrez-moi du doigt cette région.
• Est-ce que vous ressentez de la douleur ailleurs ?
S : Signes et symptômes associés • Ressentez-vous d’autres malaises en plus de cette douleur ?

• Prendre les signes vitaux et observer le client pour documenter
les signes associés (ex. : expression faciale, position du corps, etc.).
T : Temps • Depuis quand avez-vous de la douleur ?

• Est-ce que votre douleur est continue ou intermittente ? Si elle
est intermittente, à quels moments de la journée la ressentez-vous ?
U : Understand • De quel problème croyez-vous qu’il s’agit ? (un client qui a vécu
(Signification pour le client) une expérience antérieure similaire ou qui souffre d’un problème
de santé chronique se connaît très bien)
• Demander au client s’il a d’autres douleurs connues et
s’il a des traitements associés à ces problèmes, le cas échéant.
138
Évaluation de la douleur (suite)
Voici quelques exemples d’échelles valides :
Exemple 1 : Échelle visuelle analogue Exemple 2 : Échelle numérique

verticale ou horizontale verticale ou horizontale
Douleur Douleur
insupportable insupportable
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Aucune Douleur Aucune Douleur
douleur insupportable douleur insupportable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Exemple 3 : Échelle descriptive (0 à 5) horizontale ou verticale

Horizontale
0 1 2 3 4 5 Verticale
Aucune Douleur Douleur Douleur Douleur Douleur 0 Aucune douleur

douleur légère modérée sévère très sévère insupportable 1 Douleur légère
2 Douleur modérée
3 Douleur sévère
4 Douleur très sévère
5 Douleur insupportable
Exemple 4 : Échelle des visages
Thermomètre d’intensité de douleur

10
0
7
139
Évaluation de la douleur (suite)
Choix d’une échelle d’intensité de douleur
Ce choix repose sur la préférence du client. Il importe donc d’utiliser l’échelle avec laquelle il se sent le plus à l’aise
L’échelle numérique de 0 à 10 est largement utilisée dans les établissements de santé. C’est d’ailleurs celle qui a été privilégiée au triage
(Échelle canadienne de triage et de gravité – ETG) dans plusieurs urgences
Chez la personne âgée, le format vertical des échelles d’intensité de douleur semble être plus facile à utiliser, car il rappelle la forme d’un thermomètre
Types d’échelles pouvant être utilisés selon l’âge de l’enfant :
Échelles d’intensité de douleur Âge minimal de l’enfant
Échelle numérique (0 à 10) 8 ans
Échelle visuelle analogue 4 à 5, parfois ≥ 7 ans
Échelle descriptive 12 ans
Échelle des visages 3 à 4 ans
Poker Chip Tool (Présenter 4 jetons à l’enfant et lui demander 3 ans

de prendre autant de jetons qu’il ressent de la douleur)
Fréquence d’évaluation de la douleur

Maintenant reconnue comme le 5e signe vital, la douleur devrait être évaluée en même temps que les signes vitaux
La douleur doit être évaluée sur une base régulière, chaque fois que le client en mentionne la présence et lorsque des sources de douleur sont
connues (ex. : chirurgie, traumatisme, maladie aiguë, mobilisation, changement de pansement, procédures invasives). L’infirmière doit également
évaluer la douleur du client avant d’effectuer une intervention visant le soulagement de la douleur (ex. : administration d’un analgésique)
Indicateurs comportementaux et physiologiques de douleur

Lorsque le client ne peut faire l’auto-évaluation de sa douleur, l’infirmière peut observer la présence d’indicateurs comportementaux et physiologiques
Note : Ces indicateurs ont davantage été étudiés dans des contextes de douleur aiguë
Indicateurs Description
Comportements
Expression faciale Front plissé, yeux resserrés ou yeux fermés et serrés, sourcils abaissés,
grimace, larmes
Mouvements corporels Immobilité, mouvements lents/prudents, touche ou frotte le site de
douleur, dirige ses mains vers le site de douleur, agitation
Tension musculaire Rigide, tendu, spastique
Émission de sons Soupire, sanglote, gémit, grogne
140
Indicateurs comportementaux et physiologiques de douleur (suite)
Indicateurs Description
Signes physiologiques
Fréquence cardiaque Augmentation ou diminution
Pression artérielle Augmentation ou diminution
Respiration Augmentation ou diminution de la fréquence, diminution de l’amplitude
SpO2 Diminution
Diaphorèse Générale
Peau Pâleur
Pupilles Dilatation
! Une absence de ces indicateurs ne signifie pas nécessairement une absence de douleur
Chez le nouveau-né, l’expression faciale en présence La douleur chez le nouveau-né

de douleur aiguë aura les caractéristiques suivantes :
1 2 3 4
1. sourcils froncés
2. paupières serrées
3. sillon naso-labial accentué
4. bouche ouverte
Les pleurs du nouveau-né peuvent également être utiles pour évaluer

la douleur. Les pleurs de douleur sont faciles à identifier pour la mère
et auront les caractéristiques suivantes :
• pleurs non précédés de gémissements
• pleurs soudains Chacun des éléments équivaut à 1 pour un total maximum de 4/4
• premier pleur long, suivi d’une période d’apnée à l’échelle Neonatal Facial Coding System (NFCS)
141
Indicateurs comportementaux et physiologiques de douleur (suite)
Plusieurs outils ont été développés pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés. Ces outils ont été validés auprès de la clientèle et montrent
des résultats satisfaisants
Chez la personne âgée souffrant de déficits cognitifs sévères, les comportements de douleur peuvent grandement varier. La famille constitue
une source d’information privilégiée afin de mieux détecter les comportements qui pourraient indiquer la présence de douleur chez cette clientèle
Outre l’ensemble des indicateurs énumérés, les changements dans les habitudes du client de tout âge (ex. : sommeil, alimentation, mobilité, retrait)
doivent attirer l’attention de l’infirmière. Ces changements pourraient indiquer la présence d’une condition douloureuse chez le client. Une évaluation
complète de l’état de santé du client s’avère à ce moment nécessaire
Comme les clientèles incapables de s’exprimer verbalement sont difficiles à évaluer et comme l’absence d’indicateurs comportementaux ou
physiologiques ne signifie pas nécessairement l’absence de douleur, ces clientèles devraient être traitées au même titre que la clientèle capable
d’auto-évaluer sa douleur. Ainsi, aussitôt qu’une source de douleur est présente, l’infirmière doit considérer que le client incapable de s’exprimer
verbalement est à risque de ressentir de la douleur et doit recevoir le traitement approprié en vue d’être soulagé
Surveillance clinique auprès des clients qui reçoivent des médicaments

ayant un effet dépressif sur le système nerveux central (SNC)
L’administration d’opiacés et d’autres médicaments ayant un effet dépressif sur le système nerveux central (SNC) peut entraîner des effets
secondaires néfastes. Parmi ceux-ci, la dépression respiratoire est le plus redouté. Pour prévenir son apparition, l’un des meilleurs moyens est
d’assurer une surveillance clinique étroite et rigoureuse. D’autres moyens de prévention sont également utiles, comme la connaissance
de l’équianalgésie. Enfin, l’infirmière doit connaître les interventions prioritaires à effectuer en présence de dépression respiratoire
La dépression respiratoire
La dépression respiratoire se définit par une diminution de la fréquence et de l’amplitude respiratoires, qui peut s’accompagner de forts
ronflements ou de périodes d’apnée, et d’une diminution de la saturation pulsatile en oxygène (SpO2) de 92 % ou moins. Elle est généralement
précédée par un niveau élevé de sédation
142
N
Les clientèles à risque Les paramètres de surveillance clinique
Parmi les clients qui reçoivent un opiacé combiné ou non avec tout L’un des meilleurs moyens de prévenir l’apparition de la dépression
autre médicament à effet dépressif sur le SNC, ceux qui sont les plus respiratoire est d’exercer une surveillance clinique rigoureuse en
susceptibles de présenter des effets secondaires, notamment une s’appuyant sur divers paramètres. Ces paramètres doivent être
dépression respiratoire, sont les : évalués chez tous les clients recevant au moins un opiacé combiné
ou non avec tout autre médicament à effet dépressif sur le SNC, et ce,
• bébés de moins de 6 mois quel que soit leur mode d’administration. Cette surveillance est d’autant
• personnes âgées de plus de 70 ans plus importante à effectuer s’il s’agit de clientèles à risque
• personnes naïves à un opiacé (prise d’un nouvel opiacé débutée
depuis moins d’une semaine)
• personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique
• personnes souffrant d’apnée du sommeil
• personnes souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique
• personnes éprouvant une douleur intense qui cesse subitement
• personnes ayant subi un traumatisme crânien
• personnes souffrant d’obésité (IMC > 35)
• personnes qui prennent d’autres médicaments ayant un effet
dépressif sur le SNC
Les paramètres à évaluer
N
Paramètre à évaluer Considérations cliniques
Intensité de la douleur • Il est important d’utiliser une échelle reconnue et validée

(ex. : échelle verbale numérique de 0 à 10, échelle de Gélinas, 2004)
• Il est également crucial d’utiliser la même échelle pour le même client durant tout
le continuum de soins afin d’assurer la fiabilité de l’évaluation
Degré de sédation : • Il est important d’utiliser une échelle reconnue (ex. : échelle de Pasero)
• S: Sommeil normal, éveil facile • Il est également crucial de reconnaître les divers degrés de sédation et de pouvoir
• 1: Éveillé et alerte les différencier afin d’être en mesure de percevoir rapidement le moindre changement
• 2: Parfois somnolent, éveil facile • L’augmentation du degré de sédation est un meilleur indicateur de la dépression du SNC
• 3: Somnolent, s’éveille, mais que la diminution de la fréquence respiratoire
s’endort durant la conversation
• 4: Endormi profondément, s’éveille
difficilement ou pas du tout à la stimulation
État respiratoire : • Il faut craindre la dépression respiratoire consécutive à la dépression du SNC, car elle peut
• Fréquence être mortelle
• Rythme • Bien que le saturomètre soit utile, sa fiabilité chute lorsqu’il y a un apport en O2.
• Amplitude C’est pourquoi son utilisation est fiable seulement pour les clients qui ne sont pas sous O2.
• Ronflements De plus, cet appareil ne détecte pas l’altération de l’état respiratoire (ex. : changement de la
• Saturation pulsatile en oxygène fréquence respiratoire, pauses respiratoires), mais seulement ses conséquences tardives.
Il ne détecte pas non plus l’accumulation de CO2 dans le sang
143
N
Fréquence de la surveillance clinique requise pour les clients sous opiacés par voie orale
• Évaluer les paramètres pendant les 24 premières heures (intensité de la douleur, degré de sédation et état respiratoire) :
- au moment d’administrer chaque dose d’opiacé
- au pic d’action de l’opiacé administré
• Ajuster ensuite la fréquence des évaluations selon l’état de santé du client
Reprendre la fréquence initiale de surveillance chaque fois que la dose est augmentée de façon importante (> 50 %) ou qu’il y a un changement de molécule
Fréquence de la surveillance clinique requise pour les clients sous opiacés

par voie intramusculaire ou sous-cutanée
• Évaluer les paramètres pendant les 24 premières heures (intensité de la douleur, degré de sédation et état respiratoire) :
- au pic d’action de l’opiacé administré
- ensuite à intervalles de 1 à 2 heures pour toute la durée d’action de l’opiacé administré
(cette durée d’action peut doubler en présence d’insuffisance rénale ou hépatique)
Reprendre la fréquence initiale de surveillance chaque fois que la dose est augmentée de façon importante (> 50 %) ou qu’il y a un changement de molécule
Fréquence de la surveillance clinique requise pour les clients sous opiacés

par voie intraveineuse (excluant l’ACP)
• Évaluer les paramètres (intensité de la douleur, degré de sédation et état respiratoire) :
- toutes les 5 minutes jusqu’au pic d’action de l’opiacé administré
- ensuite toutes les 15 minutes pendant la durée d’action de l’opiacé administré
Méfiez-vous des ronflements
La présence de ronflements ne constitue pas nécessairement un signe de confort. Au contraire, les forts ronflements peuvent indiquer
une dépression respiratoire associée à l’obstruction des voies aériennes par la langue. Cette obstruction par la langue mène à l’hypercapnie,
! car le gaz carbonique est expulsé de façon insuffisante, et à l’hypoxie, car l’affaissement de la langue réduit l’entrée d’oxygène. Par la suite,
l’acidose respiratoire s’installe et peut mener à l’arrêt cardiorespiratoire
Le monitorage de la SpO2 est un élément clé pour détecter une détérioration de la condition de santé du client
Un client qui ronfle après l’administration d’un opiacé pris seul ou avec d’autres médicaments à effet dépressif du SNC doit faire l’objet
d’une attention particulière
Équianalgésie
Une autre façon de prévenir une détérioration de l’état de santé du client est de connaître les équivalences lorsqu’il y a changement d’opiacé.
La morphine constitue le standard de comparaison des doses équianalgésiques. Dans le tableau suivant, la dose de comparaison établie est
de 10 mg de morphine par voie parentérale
Les doses équianalgésiques des opiacés présentés dans le tableau constituent les doses qui produiront le même degré d’analgésie que 10 mg
de morphine par voie parentérale. Elles ne représentent donc pas la prescription médicale requise pour un client donné. Les doses sont prescrites
selon l’âge (ex. : les enfants et les personnes âgées recevront généralement des doses plus faibles d’opiacés que les adultes) et l’état de santé
du client (ex. : sévérité de la douleur, conditions pathologiques connues pouvant affecter la pharmacocinétique des médicaments)
144
Les paramètres de surveillance clinique (suite)
N
Les équianalgésies
Doses équianalgésiques
Opiacés Par voie orale Par voie parentérale (IM, SC, IV)
morphine 30 mg 10 mg
codéine 200 mg NR 130 mg
fentanyl* — 100 mcg/h (0,1 mg) équivaut à

4 mg/h morphine IV
hydromorphone 7,5 mg 1,5 mg
lévorphanol 4 mg 2 mg
mépéridine 300 mg NR 75-100 mg
méthadone 5-10 mg —
hydrocodone 30 mg —
oxycodone 15-20 mg —
NR = non recommandé
* Fentanyl est également disponible en timbre (Duragésic™)
Différentes mesures de prévention de la dépression respiratoire
• Utiliser de façon concomitante un opiacé avec un non-opiacé (ex. : acétaminophène, AINS)

Cette mesure de prévention permet d’administrer des doses plus faibles d’opiacés, de réduire le risque de dépression respiratoire et
d’atteindre un soulagement optimal de la douleur
• Éviter d’administrer en même temps au client plusieurs médicaments dépresseurs du SNC
• Commencer l’administration d’un opiacé par une dose plus faible, puis augmenter graduellement la dose tout en évaluant l’efficacité de la
médication à son pic d’action. La douleur du client devrait diminuer d’au moins 50 % au pic d’action de l’opiacé. Chez un client à risque de
dépression respiratoire, la dose de l’opiacé doit être augmentée de 25 % seulement jusqu’à l’obtention d’un soulagement adéquat
• Installer le client en position latérale, la tête de lit relevée à 30° pendant son sommeil. Cette position permet de prévenir l’obstruction des
voies aériennes par la langue
145
Les paramètres de surveillance clinique (suite)
Interventions cliniques recommandées selon le degré de sédation du client

N Degré de
Description Interventions
sédation Acceptable
S Sommeil normal, éveil facile • Administrer l’opiacé, au besoin
1 Éveillé et alerte • Administrer l’opiacé, au besoin
2 Parfois somnolent, éveil facile • Administrer l’opiacé, au besoin
3 Somnolent, s’éveille, mais • Ne pas administrer l’opiacé

s’endort durant la conversation • Aviser le médecin qui décidera de la conduite à tenir
• Administrer de l’O2 PRN
Inacceptable
• Demander au client de prendre de grandes respirations toutes les 15 minutes

• Élever la tête du lit à 30°
• S’il vomit, l’installer en position latérale
• Assurer la surveillance de l’état respiratoire et du degré de sédation aussi longtemps
que ce dernier est évalué à 3 et jusqu’à ce que l’état respiratoire soit satisfaisant
• Recommander l’administration, au besoin, d’un analgésique autre qu’un opiacé,
tels que les salicylates ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)
• Selon les directives du médecin : poursuivre l’administration de l’opiacé
en diminuant de 50 % la dose initiale
4 Endormi profondément, • Cesser l’administration de l’opiacé

s’éveille difficilement ou • Envisager l’administration de Naloxone
pas du tout à la stimulation
! Le Naloxone fait effet de 20 à 60 minutes après son administration
La dépression du SNC peut réapparaître par la suite
• Aviser le médecin et l’équipe de réanimation, le cas échéant,
Inacceptable
qui décideront de la conduite à tenir

• Administrer de l’O2 PRN
• Inciter le client à prendre de grandes respirations toutes les 15 minutes
• Élever la tête du lit à 30°
• S’il vomit, l’installer en position latérale
• Assurer la surveillance de l’état respiratoire et du degré de sédation aussi longtemps
que ce dernier est évalué à 3 et jusqu’à ce que l’état respiratoire soit satisfaisant
• Recommander l’administration au besoin d’un analgésique autre qu’un opiacé,
tels que les salicylates ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)
• Selon les directives du médecin : poursuivre l’administration de l’opiacé
en diminuant de 50 % la dose initiale
Source : Pasero, Manworren et McCaffery (2007), dans OIIQ (2009), p. 21
146
Outil complémentaire
Tableau 5.1 : Comparaison des traitements utilisant de la glace et de la chaleur
Glace Chaleur
Indications • En phase aiguë (phase inflammatoire) • Dès que l’inflammation disparaît et

• Dès l’apparition d’une blessure qu’il y a persistance de douleur
Fortement déconseillée en phase aiguë
Contre-indications • Problèmes circulatoires sévères

• Diminution importante de la sensibilité
• Prise de médicament affectant l’état de conscience (danger de brûlure)
• Tumeur maligne
• Anémie • Allergie à la chaleur

• Blessure ouverte • Hémorragie
• Diabète avec complications circulatoires • Infection, plaie ouverte, abcès
• Hypertension sévère • Stade aigu d’inflammation
• Inconfort au froid • Maladie de peau
• Syndrome de Raynaud
• Urticaire au froid Ne pas utiliser sur la paroi abdominale,
le bassin et la région lombaire basse durant
les trois premiers mois de grossesse
Physiologie • Diminue l’activité cellulaire • Augmente l’activité cellulaire

• Réduit les risques de saignement interne • Augmente la circulation sanguine (aide à la
• Atténue la douleur réparation des tissus endommagés)
• Diminue l’inflammation • Assouplit les tissus
• Fait disparaître le spasme musculaire et • Atténue la douleur
la contraction involontaire du muscle
Méthodes • Sac de glace enveloppé dans une serviette • Sac magiqueTM

• Massage au glaçon de 5 à 8 min • Coussin rempli de gel
• Enveloppement thermique
• Coussin électrique
• Bain chaud
• Douche chaude
Temps d’application De 15 à 20 min toutes les 1 à 2 heures pendant 15 min 3 à 4 fois/jour après les premières
les premières 48 à 72 heures suivant 72 heures suivant l’apparition de la douleur
l’apparition de la douleur
Bain de contraste Consiste à faire tremper la région atteinte dans de l’eau chaude et de l’eau froide en alternance :
• recommandé dans le cas d’œdème persistant qui ne répond pas aux applications exclusives
de chaleur ou de froid
• a pour effet d’augmenter la circulation sanguine tout en diminuant le durcissement des tissus
! Attention aux brûlures sur la peau causées par la chaleur ou le froid extrême
147
Annexe - Outils complémentaires
• Intervention en abandon du tabagisme
• Grille d’évaluation de l’urgence suicidaire
• Conduite à privilégier en cas de fièvre
• Doses d’acétaminophène sécuritaires selon le poids
de l’enfant
• Stade des plaies de pression selon le National Pressure
Ulcer Advisory Panel
• Échelle de Braden
• Précautions de base visant la prévention des infections
• Précautions additionnelles
• Principes d’administration des médicaments
• Solutés : Contenu – Synonymes
• Calcul du débit d’un soluté
• Compatibilité des groupes sanguins
• Administration des injections intradermique, sous-cutanée
et intramusculaire
• Signes vitaux
• Équivalence des poids
• Équivalence des températures
• Indice de masse corporelle (IMC) de l’adulte
• Alphabet LSQ
• Lexique français, anglais, italien et espagnol
• Liste des abréviations et des acronymes
148 • Le CAB de la RCR
Intervention en abandon du tabagisme
Est-ce que vous fumez ?
N
OUI NON
Nombre d’années de tabagisme ? __________________ ____ Ex-fumeur depuis ___ mois années
Nombre de cigarettes par jour, en moyenne ? _________ ____ Non-fumeur
Noter au dossier
Avez-vous l’intention de cesser de fumer ?

Stade de changement
NON OUI FÉLICITER !
Pas d’ici 6 mois D’ici 6 mois D’ici 1 mois Patient a cessé de fumer
Patient PAS PRÊT ! Patient AMBIVALENT ! Patient PRÊT ! < 6 mois = ACTION
PRÉ-RÉFLEXION RÉFLEXION PRÉPARATION > 6 mois = MAINTIEN
But de l’intervention
Aider le patient à amorcer une ré- Aider le patient Aider le patient à se préparer
flexion sur l’abandon du tabac pour à prendre la décision à cesser de fumer Aider le patient
le motiver à prendre éventuellement de cesser de fumer et trouver des stratégies à demeurer non-fumeur
la décision de cesser de fumer dans un avenir rapproché pour devenir non-fumeur
Discuter
Approche motivationnelle Féliciter ! Féliciter ! Féliciter !

Conseiller l’arrêt : « Comme pro- Approche motivationnelle Identifier et discuter : Témoigner votre confiance en ses capacités à
fessionnel de la santé, je dois vous • des moments difficiles reliés à persister comme non-fumeur
Discuter :
dire que cesser de fumer est la l’abandon du tabac et
• des avantages d’arrêter de fumer Discuter :
décision la plus importante que des stratégies pour y faire face
face à son état de santé • des avantages d’être non-fumeur
vous puissiez prendre pour • du niveau de dépendance à
• des inconvénients soulevés par • des difficultés possibles et des moyens
conserver votre santé maintenant la nicotine
le patient et des stratégies pour de les surmonter
et dans le futur. » • des tentatives passées
y faire face • des symptômes de sevrage, des envies impé-
• du plan d’action et
Aviser de votre désir de l’aider à rieuses de fumer et des stratégies pour y résister
Conseiller de réfléchir à de la date d’arrêt
cesser de fumer • de la pharmacothérapie
l’importance de cesser de fumer • de pharmacothérapie
Discuter des avantages et dans un avenir rapproché Recommander :
Exprimer votre confiance en
inconvénients du tabac et • d’être vigilant, car le goût de fumer peut
Sensibiliser à fixer sa capacité de cesser de fumer
de cesser de fumer persister longtemps
une période d’arrêt
• de ne pas fumer une seule cigarette
Éviter d’argumenter, de confronter,
d’utiliser un ton moralisateur Suggérer de s’offrir des récompenses
Offrir de la documentation, diriger vers d’autres organismes
Services J’ARRÊTE • Association pulmonaire du Québec 514 287-7400 INSPQ, 2008

• Conseil québécois sur le tabac et la santé 514 948-5317 Formation Counselling en abandon
• Ligne téléphonique : 1 866 527-7383 • Fondation des maladies du cœur du Québec 514 871-1551 du tabagisme
• Site Web J’ARRÊTE : www.jarrete.qc.ca • Société canadienne du cancer 514 255-5151
• Centres d’abandon du tabagisme (150) Adapté de l’outil Intervention en
• Santé Canada, Programme de lutte au tabagisme 1 866 318-1116 tabagisme, programme Au coeur
Gratuit • ACTI-MENU 514 985-2466 de la vie
149
N Grille d’évaluation de l’urgence suicidaire
Source : © Association québécoise de prévention du suicide, 2003
N
L’algorithme diagnostique du CAM*
Critère 1 Début soudain et fluctuation des symptômes

Ce critère est habituellement obtenu d’un membre de la famille ou d’une infirmière et est illustré par une réponse positive aux questions
suivantes : Y a-t-il évidence d’un changement soudain de l’état mental du patient de son état habituel ? Est-ce que ce comportement
(anormal) a fluctué durant la journée, c’est-à-dire qu’il a eu tendance à être présent ou absent ou à augmenter et diminuer en intensité ?
Critère 2 Inattention
Ce critère est illustré par une réponse positive à la question suivante : Est-ce que le patient avait de la difficulté à focaliser son attention,
par exemple être facilement distrait ou avoir de la difficulté à retenir ce qui a été dit ?
Critère 3 Désorganisation de la pensée
Ce critère est illustré par une réponse positive à la question suivante : Est-ce que la pensée du patient était désorganisée ou incohérente,
telle qu’une conversation décousue ou non pertinente, ou une suite vague ou illogique des idées, ou passer d’un sujet à un autre
de façon imprévisible ?
Critère 4 Altération de l’état de conscience
Ce critère est illustré par n’importe quelle réponse autre que « alerte » à la question suivante : En général, comment évalueriez-vous l’état
de conscience de ce patient ? (alerte [normal], vigilant [hyper alerte], léthargique [somnolent, se réveille facilement], stupeur [difficile à
réveiller], ou coma [impossible à réveiller])
* Le diagnostic de l’état confusionnel aigu à l’aide du CAM requiert la présence des critères 1, 2 et 3 ou 4
Traduit de INOUYE, S.K. et al. « Clarifying confusion: the confusion assessment method », Annals of Internal Medicine, vol. 113, no 12, 1990, p. 941-948.
Version française telle qu’elle a été validée
150
Conduite à privilégier en cas de fièvre
La fièvre est un mécanisme de défense normal qui aide l’organisme à combattre la maladie. Elle survient à la suite d’une modification du thermostat
hypothalamique, particulièrement en présence d’une infection ou d’une inflammation et se traduit par une élévation de la température corporelle
L’état général du client prévaut sur le degré de fièvre

Une température corporelle axillaire de plus de 40 °C, buccale de 40,5 °C ou rectale de 41 °C peut causer des troubles
neurologiques ou cardiaques sévères
1. Hydrater abondamment avec des liquides frais ou 1. Permet d’éviter une déshydratation
à la température de la pièce
2. Surveiller les signes de déshydratation 2. Permet d’évaluer les risques d’un déficit liquidien
3. Administrer des antipyrétiques 3. Permet de diminuer la fièvre
4. Éviter les bains d’alcool à friction 4. Peut entraîner des problèmes neurotoxiques causés
par l’absorption cutanée
5. Éviter les bains d’eau froide 5. Permet d’éviter une augmentation de la température corporelle
occasionnée par les frissons
6. Évaluer la température du client toutes les 2 à 4 heures 6. Permet de suivre l’évolution de l’état de santé
7. Surveiller les signes vitaux toutes les 4 heures 7. Permet de suivre l’évolution de l’état de santé
8. Couvrir le client d’un drap de coton seulement et 8. Favorise l’abaissement de la température corporelle
le vêtir légèrement par évaporation
9. Privilégier les aliments riches en énergie et en protéines 9. Fournit à l’organisme l’énergie nécessaire tout en prévenant la perte
de protéines, car la fièvre augmente l’activité métabolique
10. Favoriser le repos et les siestes fréquentes 10. Permet d’assurer la récupération physique
11. Maintenir la température ambiante entre 20 et 21 °C 11. Évite de créer une hyperthermie supplémentaire
12. Encourager le client à éviter les exercices physiques exigeants 12. Permet d’éviter une augmentation des besoins en O2 et
de la thermogenèse provoqués par l’activité physique
13. Changer régulièrement la literie si présence de sudation 13. Permet d’éviter les frissons
14. Prendre la température rectale, de préférence 14. La température rectale est celle qui se rapproche le plus
de la température centrale
! À l’exception des clients neutropéniques et thrombopéniques Des manœuvres rectales pourraient blesser les muqueuses,
ce qui pourrait créer de l’infection ou des saignements
15.
! Éviter de prendre la T° buccale chez les clients confus,
les personnes atteintes de maladies spastiques ou d’épilepsie
15. Permet d’éviter les blessures
151
Conduite à privilégier en cas de fièvre (suite)
Les particularités de la fièvre chez l’enfant :
!
1. Ne pas administrer d’aspirine (AAS) aux enfants
et aux adolescents
2. Si la température est encore élevée 1 heure après l’administration
1. Association possible au syndrome de Reye
2. Abaisser la température corporelle

de l’antipyrétique, donner un bain tiède pendant une période de 20 à
30 min (ne pas submerger l’enfant) en évitant qu’il ait des frissons.
Reprendre la température 30 min après le bain
!
3. Surveiller étroitement les enfants fébriles de moins de 3 mois
et les faire examiner par un médecin
4. Par temps chaud, utiliser un ventilateur en évitant de diriger
3. Le niveau de normalité dans les défenses immunitaires
n’a pas encore été atteint
4. Évite de créer des frissons
l’air directement sur l’enfant
La température axillaire est aussi fiable que celle qui est prise
par les autres voies si la technique est adéquate. En présence
de fièvre, toujours confirmer cette donnée en prenant aussi
la température par voie rectale
! Éviter de prendre la température par voie buccale chez

les enfants de moins de 5 ans par mesure de sécurité
Doses d’acétaminophène sécuritaires selon le poids de l’enfant
Liquide Comprimés à croquer
Poids Poids Dose unique acétaminophène, Atasol™, acétaminophène, acétaminophène, Tempra™,

(kg) (lb) maximale Atasol™, Tempra™, Tempra™ Tylenol™ (élixir) Tempra™, Tylenol™ Tylenol™ (junior)
(mg) Tylenol™ (sirop) 160 mg/5 ml 80 mg/co. 160 mg/co.
80 mg/1 ml 80 mg/5 ml
2,5 - 3,9 6 - 8 40 0,5 ml 2,5 ml 1,25 ml — —
4,0 - 5,4 9 - 11 60 0,75 ml 3,75 ml 1,25 ml — —
5,5 - 6,4 12 - 14 80 1,0 ml 5 ml 2,5 ml 1 co. —
6,5 - 7,9 15 - 17 100 1,25 ml 5 ml 2,5 ml 1 co. —
8,0 - 9,0 18 - 20 120 1,5 ml 7,5 ml 3,75 ml 1 co. —
9,1 - 10,9 21 - 23 140 1,75 ml 7,5 ml 3,75 ml 1 co. —
11,0 - 11,9 24 - 26 160 2,0 ml 10 ml 5,0 ml 2 co. 1 co.
12,0 - 13,4 27 - 29 180 2,25 ml 10 ml 5,0 ml 2 co. 1 co.
13,5 - 14,5 30 - 31 200 2,5 ml 10 ml 5,0 ml 2 co. —
14,6 - 15,4 32 - 33 220 2,75 ml 10 ml 5,0 ml 2 co. —
15,5 - 15,9 34 - 35 240 3,0 ml 15 ml 7,5 ml 3 co. —
16,0 - 21,9 35 - 48 — 3,0 ml 15 ml 7,5 ml 3 co. 1,5 co.
22,0 - 26,9 48 - 59 — 4,0 ml 20 ml 10 ml 4 co. 2 co.
27,0 - 31,9 59 - 70 — 6,25 ml 25 ml 12,5 ml — 2,5 co.
32,0 - 43,9 70 - 96,8 — 7,5 ml 30 ml 15 ml — 3 co.
Dose maximum pour enfants : 65 mg/kg/24 h. La posologie ne doit pas excéder 5 doses en 24 h
152
Stades des plaies de pression
selon le National Pressure Ulcer Advisory Panel
N Stade Description clinique
Lésion Peau sans bris (intacte) qui présente une zone bien définie de décoloration violacée ou marron, ou
des tissus une phlyctène sanguine causée par des dommages aux tissus mous sous-jacents provoqués par la
profonds pression et le cisaillement. Cette lésion peut être précédée d’une région tissulaire douloureuse, ferme,
suspectée de consistance gélatineuse, œdémateuse, plus chaude ou plus froide que les tissus adjacents.
(LTPS) Description additionnelle : Une telle lésion peut être difficile à déceler chez les personnes de pigmentation
foncée. L’apparition d’une phlyctène mince sur une zone foncée du lit de la plaie signale que la lésion
progresse ; tout comme elle peut se détériorer par la suite en se couvrant d’une mince escarre. Son
évolution peut être rapide et affecter des couches tissulaires additionnelles malgré un traitement optimal.
I Peau sans bris (intacte) qui présente une zone bien définie d’érythème qui ne blanchit pas à la pression
du doigt, habituellement située sur une proéminence osseuse. Chez les personnes de pigmentation
foncée, il est parfois impossible de vérifier si la zone affectée blanchit ou non à la pression ;
sa coloration peut être différente de la peau environnante.
Description additionnelle : Comparée aux tissus adjacents, cette région peut être douloureuse, ferme
ou molle, plus chaude ou plus froide. Une telle lésion peut être difficile à déceler chez les personnes
de pigmentation foncée. Elle peut également signaler qu’il s’agit d’une personne à risque.
II Perte tissulaire partielle du derme qui a l’aspect d’un ulcère superficiel dont le lit de la plaie est rouge
rosé, sans tissu nécrotique humide. La lésion peut également avoir l’aspect d’une phlyctène séreuse,
intacte ou ouverte et fissurée.
Description additionnelle : Cette plaie peut aussi avoir l’aspect d’un ulcère superficiel sec ou luisant, mais
sans tissus nécrotiques humides ni ecchymose*. Ce stade ne devrait pas être utilisé pour décrire des déchi-
rures cutanées, des brûlures de diachylon, des dermatites périnéales, de la macération ou des excoriations.
* Une zone d’ecchymose laisse suspecter une lésion des tissus profonds.
III Perte tissulaire complète. Le tissu sous-cutané peut être visible, mais non les os, les tendons et les
muscles. Des tissus nécrotiques humides peuvent être présents, sans empêcher d’évaluer la profondeur
de la perte tissulaire. Cette plaie peut comporter des sinus ou des espaces sous-jacents.
Lésion Description additionnelle : La profondeur de cette plaie variedouloureuse,
selon la région ferme, de consistance
anatomique. La cloison
des tissus Stade
nasale, les oreilles, l’occiput et les malléoles ne comportent pas de tissus sous-cutanés Description
; les plaiesclinique
de
profonds stade III situées dans ces régions peuvent être superficielles. Par contre, dans les régions oùchaude
gélatineuse, oedémateuse, plus la coucheou plus froide que les tissus ad-
suspectée jacents.
de tissus adipeux est très importante, ces plaies peuvent être extrêmement profondes. Les os et les
(LTPS) tendons ne sont pas visibles ni directement palpables.
Description additionnelle : Une telle lésion peut être difficile à déceler
IIV Perte tissulaire complète qui expose les os, les tendons ou leschez
muscles. Des tissus
les personnes denécrotiques
pigmentation humides
ou des escarres peuvent être présents dans certaines parties du lit de la plaie. Ces ulcères comportent
II souvent des sinus ou des espaces sous-jacents. foncée. L’apparition d’une phlyctène mince sur une zone foncée du lit
Description additionnelle : La profondeur de cette plaie variede la plaie
selon signale
la région que la lésion
anatomique. La cloison
III nasale, les oreilles, l’occiput et les malléoles ne comportent pas de tissus sous-cutanés ; les plaies de
stade IV situées dans ces régions peuvent être superficielles. Ces plaies peuvent atteindre les se
progresse ; tout comme elle peut détériorer par la suite en se cou-
muscles
IV et les structures profondes (p. ex. fascia, tendons ou capsules vrant d’une mince
articulaires) escarre.
et causer uneSon ostéomyélite.
Les os et les tendons sont visibles ou directement palpables.
Indéterminé évolution peut être rapide et affecter des couches tissulaires addition-
Indéterminé Perte tissulaire complète dont la base est recouverte de tissus nécrotiques
nelles malgré unhumides (jaunes,
traitement beiges,
optimal.
X*
X* gris, verts ou bruns) ou d’une escarre (beige, brune ou noire) dans le lit de la plaie.
Peaulesans
Description additionnelle : La vraie profondeur de la plaie, donc bris
stade, ne(intacte)
peut êtrequi présente tant
déterminée une zone bien définie d’érythème
Description clinique
que les tissus nécrotiques humides ou l’escarre ne sont pasqui ne blanchit débridés
suffisamment pas à la pression
pour permettre de
visualiser la base de la plaie. Une escarre stable sur les talons (sèche, adhérente, intacte sans érythème
Peau sans bris (intacte) qui présente une zone bien définie de décol- dunaturelle
doigt, habituellement située sur une
ni fluctuation liquidienne) constitue une couche de protection (biologique) et ne devrait pasproéminence osseuse. Chez les
oration violacée ou marron, ou une personnes de pigmentation foncée,
être enlevée.
* L’appellation
phlyctène sanguine « stade
causée par des X » est couramment
dommages utilisée
aux tissus mous dans lesilmilieux
sous- cliniques
est parfois pour nommer
impossible le stade
de vérifier si la zone affectée blanchit ou non à
jacents provoqués indéterminé.
par la pression et la pression ; sa coloration peut
le cisaillement.
Source Cette dans
: NPUAP (2007), lésion peut
OIIQ être p.
(2007), précédée
181 d’une région tissulaire
153
Les éléments pertinents à observer et à noter au dossier lors des soins de plaie
Localisation Permet de situer la plaie par rapport à certains repères anatomiques

Donne des indices de son étiologie
Évolution de la plaie Permet de déterminer le type de plaie et son évolution et oriente le traitement
Dimension Permet de déterminer la longueur, la largeur et la profondeur
Sinus et espace sous-jacent Permet de noter l’apparence et la chaleur des tissus adjacents
Lit de la plaie Permet de déterminer les types de tissus, leur apparence et leur qualité. Fournit un indice
du potentiel de cicatrisation et de l’efficacité du traitement
Bord de la plaie et peau environnante Donne des indices sur la progression ou la dégradation de la plaie et sur l’efficacité du traitement.
Aide également à établir l’étiologie de la plaie
Exsudat Donne des indices sur la progression ou la dégradation de la plaie et sur l’efficacité du traitement
Détail sur la réfection du pansement Permet de documenter l’apparence du pansement antérieur, le matériel, la technique utilisée
ainsi que la douleur ressentie par le client
L’observation et le traitement doivent tenir compte des facteurs associés, tels la présence d’infection, l’état nutritionnel et la fidélité au traitement
Échelle de Braden
Perception sensorielle 1. Complètement limitée : 2. Très limitée : 3. Légèrement limitée : 4. Aucune atteinte :
Absence de réaction Répond seulement aux Répond aux ordres verbaux, Répond aux ordres verbaux.
Capacité de répondre (ne gémit pas, ne sursaute stimuli douloureux. Ne peut mais ne peut pas toujours N’a aucun déficit sensoriel qui
d’une manière significative pas, n’a pas de réflexe de communiquer l’inconfort que communiquer l’inconfort ou pourrait limiter sa capacité
à l’inconfort causé préhension) aux stimuli par des gémissements ou le besoin d’être tourné. de ressentir ou d’exprimer
par la pression douloureux, dû à une de l’agitation. ou la douleur ou l’inconfort.
diminution du niveau de ou A une certaine altération
conscience ou à la sédation. A une altération sensorielle sensorielle qui limite sa
ou qui limite la capacité de capacité de ressentir la
A une capacité limitée de ressentir la douleur ou douleur ou l’inconfort dans
ressentir la douleur ou l’inconfort sur la moitié un ou deux de ses membres.
l’inconfort sur la majeure de son corps.
partie de son corps.
Humidité 1. Constamment 2. Très humide : 3. Occasionnellement 4. Rarement humide :

humide : La peau est souvent mais pas humide : La peau est
Le degré d’humidité La peau est presque toujours humide. La peau est habituellement sèche.
auquel la peau est constamment humide à La literie doit être changée au occasionnellement La literie est changée
exposée cause de la transpiration, de moins une fois par quart humide nécessitant aux intervalles habituels.
l’urine, etc. La moiteur est de travail. un changement de literie
notée à chaque fois que la additionnel environ
personne est changée une fois par jour.
de position.
154
Échelle de Braden (suite)
Activité 1. Alité : 2. Confinement 3. Marche à l’occasion : 4. Marche fréquemment :

Confinement au lit. au fauteuil : Marche occasionnellement Marche hors de la chambre
Le degré d’activité physique La capacité de marcher est pendant la journée, mais sur au moins deux fois par jour
très limitée ou inexistante. de très courtes distances, et dans la chambre au moins
Ne peut supporter son propre avec ou sans aide. Passe la une fois chaque deux heures
poids et/ou a besoin d’aide plupart de chaque quart de en dehors des heures
pour s’asseoir au fauteuil ou travail au lit ou au fauteuil. de sommeil.
au fauteuil roulant.
Mobilité 1. Complètement 2. Très limitée : 3. Légèrement limitée : 4. Non limitée :

immobile : Fait occasionnellement Fait de fréquents mais légers Fait des changements de
Capacité de changer et Incapable de faire le moindre de légers changements de changements de position de position importants et
de contrôler la position changement de position de position de son corps ou son corps ou de ses membres fréquents sans aide.
de son corps son corps ou de ses membres de ses membres mais est de façon indépendante.
sans assistance. incapable de faire des
changements fréquents ou
importants de façon
indépendante.
Nutrition 1. Très pauvre : 2. Probablement 3. Adéquate : 4. Excellente :

Ne mange jamais un repas inadéquate : Mange plus de la moitié de la Mange presque entièrement
Profil de l’alimentation complet. Mange rarement Mange rarement un repas plupart des repas. Mange un chaque repas. Ne refuse
habituelle plus du tiers de tout aliment complet et mange généra- total de 4 portions de protéines jamais un repas. Mange
offert. Mange deux portions lement que la moitié de tout (viandes, produits laitiers) habituellement un total de
ou moins de protéines aliment offert. L’apport de chaque jour. Peut refuser à 4 portions ou plus de viandes
(viandes ou produits laitiers) protéines comporte 3 portions l’occasion un repas, mais prend et de produits laitiers.
par jour. Boit peu de liquides. de viande ou de produits habituellement un supplément Mange occasionnellement
Ne prend pas de supplément laitiers par jour. Prend occa- nutritionnel s’il est offert. entre les repas. Un supplément
nutritionnel liquide. sionnellement un supplément ou nutritionnel n’est pas
ou nutritionnel. Est alimenté par gavage ou nécessaire.
Ne prend rien par la bouche ou par alimentation parentérale
et/ou reçoit une diète liquide Reçoit une quantité insuf- totale qui répond probablement
ou une perfusion intraveineuse fisante de liquide ou à la plupart des besoins
pendant plus de 5 jours. de gavage. nutritionnels.
Friction et cisaillement 1. Problème : 2. Problème potentiel : 3. Aucun problème

Le patient a besoin d’une aide Le patient bouge faiblement ou apparent :
modérée à maximale pour requiert une aide minimale. Le patient bouge de façon
bouger. Il est impossible de Pendant un changement de indépendante au lit ou au
le soulever complètement position, la peau frotte proba- fauteuil et a suffisamment
sans que sa peau frotte sur les blement jusqu’à un certain de force musculaire pour
draps. Il glisse fréquemment degré contre les draps, le se soulever complètement
dans le lit ou au fauteuil, ce fauteuil, les contentions ou pendant un changement de
qui requiert d’être positionné autres appareils. Il maintient position. Il maintient en tout
fréquemment avec une aide la plupart du temps une assez temps une bonne position
maximale. La spasticité, les bonne position au fauteuil ou dans le lit et au fauteuil.
contractures ou l’agitation au lit mais glisse à l’occasion.
entraînent une friction
presque constante.
Copyright Barbara Braden et Nancy Bergstrom, 1988 ©

Version française approuvée par les auteurs
Traduction et validation faites par Diane St-Cyr et Nicole Denis, 2004 ©
155
Précautions de base visant la prévention des infections
1. Lavage des mains : 5. Matériel piquant ou tranchant :
• Avant et après un contact avec un client • Se débarrasser des aiguilles souillées dans les contenants
• Après contamination avec des liquides biologiques
• Immédiatement après avoir retiré des gants
! identifiés à cet effet
• Ne jamais remettre la gaine protectrice sur les aiguilles souillées
• Chaque fois qu’il y a risque de propager des micro-organismes
entre les clients et les environnements de soins Si le client en situation d’isolement doit quitter le milieu d’isolement :
• Informer le service concerné de la nature de l’isolement
2. Port des gants : • Laver les mains du client
• Les mettre avant de toucher aux liquides biologiques, • Lui mettre un masque, en cas de transmission aérienne
aux sécrétions, à de la peau non intacte, à des muqueuses, ou par gouttelettes
à des surfaces ou à du matériel contaminé et avant de changer • Recouvrir d’un drap le fauteuil roulant ou la civière avant d’entrer
une culotte d’incontinence dans la chambre
• Enlever et jeter les gants immédiatement après utilisation • Insérer le dossier dans un sac protecteur
• Mettre une blouse et des gants avant d’entrer dans la chambre
3. Port du masque et des lunettes oculaires : • Jeter la blouse et les gants avant de sortir de la chambre
• Utiliser si des soins au client peuvent générer des éclaboussures • Après le transport, déposer le drap dans la chambre,
de liquides biologiques dans les yeux, dans les muqueuses dans la lingerie
du nez ou de la bouche • Se laver les mains
4. Port de la blouse : Note : Ces pratiques de base doivent être appliquées par
• Utiliser pour protéger la peau et les vêtements d’éclaboussures tous les intervenants
possibles de liquides biologiques
• Se laver les mains immédiatement après avoir enlevé la blouse
• S’assurer de la changer entre chaque client
Précautions additionnelles
Catégories de transmission Précautions requises Exemples de pathologie
Précaution aérienne • Lavage des mains • Tuberculose

• Masque à haut pouvoir filtrant • Varicelle
• Chambre privée • Zona
• Porte et fenêtres fermées • Rougeole
(éviter les courants d’air)
Précaution contact • Lavage des mains • Staphylococcus aureus résistant à

• Port des gants l’oxacilline (SARO)
• Port de la blouse • Staphylococcus aureus résistant à
• Chambre privée ou regrouper les clients la méthicilline (SARM)
nécessitant les mêmes précautions • Clostridium difficile
• Gale
• Varicelle
Précaution gouttelettes • Lavage des mains • Coqueluche

• Port du masque • Méningite à méningocoque
• Chambre privée ou regrouper les clients • Streptocoque du groupe A
nécessitant les mêmes précautions • Influenza
• Parvovirus B19
• Rubéole
Certaines pathologies nécessitent l’application simultanée des précautions contact et gouttelettes
! Aucun produit pour l’hygiène des mains aux concentrations utilisables n’est efficace contre les spores présentes dans le Clostridium difficile
156
Principes d’administration des médicaments
Les cinq bons principes d’usage
Bon produit S’assurer d’avoir en main le bon médicament en vérifiant le nom commercial et le nom générique. S’assurer que
le médicament est bien conçu pour la voie d’administration envisagée. En cas de dilution, de reconstitution ou
de médicaments multiples, toujours vérifier la compatibilité des produits dans des documents prévus à cet effet ou
auprès du pharmacien
Bonne heure Vérifier l’heure d’administration précédente afin de s’assurer que le délai est bien celui qui a été prescrit et
qu’il n’y a pas de chevauchement avec des médicaments « au besoin »
Bonne dose Vérifier la concentration du médicament. S’assurer de le préparer à l’aide de l’équipement approprié
comme une seringue de la bonne taille et un dispositif d’administration adéquat
Bon client Vérifier systématiquement le nom du client indiqué sur le bracelet d’hospitalisation et lui poser une question ouverte
pour confirmer son identité (ex. : s’informer de la présence d’allergie)
Bonne voie Vérifier systématiquement la voie prescrite et s’assurer que le médicament est bien conçu pour la voie d’administration
envisagée, car ces facteurs ont une incidence déterminante sur l’absorption de la médication
Comme toute activité, il importe de bien la documenter au dossier
Bonne inscription L’inscription de l’administration du médicament et la description de la condition du client pré/per/post-médication

sont des éléments essentiels à une thérapie médicamenteuse efficace
La règle de trois servant à calculer les dosages
Exemple : Médicament disponible : Ampicilline 1 g/5 ml Ou

Dose prescrite : Ampicilline 750 mg 1000 mg 5 ml
Le calcul : 1 g (1000 mg) 5 ml 3 2

750 mg ?
750 5 1000 3,75 ml
=
1
750 mg 3,75 ml
La quantité est donc 3,75 ml de solution à une concentration de 1 g/5 ml
157
Solutés : Contenu – Synonymes
Solutés hypotoniques Solutés isotoniques
Contenu Synonymes Contenu Synonymes
Dextrose 2,5 % eau D2,5 ou Dextrose 1/2 force Dextrose 5 % eau D5W ou D/E 5 %
(D2,5 % E ou D2,5 % H2O) (D5 % E ou D5 % H2O)
Chlorure de sodium 0,45 % Normal salin 1/2 force ou 1/2 salin Chlorure de sodium 0,9 % Normal salin
(NaCl 0,45 %) (NaCl 0,9 %)
Chlorure de sodium 0,33 % Normal salin 1/3 force ou 1/3 salin Lactate Ringer (L.R.)
(NaCl 0,33 %)
Autres :
Autres :
Solutés hypertoniques
Contenu Synonymes
Dextrose 5 % eau + Chlorure de sodium 0,9 % Mixte pleine force ou D5%/normal salin
(D5 % E/NaCl 0,9 % ou D5 % H2O/NaCl 0,9 %)
Dextrose 5 % eau + Lactate Ringer (D5 % E/L.R.) D5W/Ringer
Dextrose 5 % eau + Chlorure de sodium 0,45 % Mixte 1/2 force ou Mixte 1/2 salin
Dextrose 5 % eau + Chlorure de sodium 0,33 % Mixte 1/3 salin

Dextrose 5 % eau + Chlorure de sodium 0,225 % Mixte 1/4 salin

Dextrose 10 % eau (D10 % E ou D10 % H2O) D10W
Autres :
158
Calcul du débit d’un soluté
Quantité à administrer (ml) Calibre du dispositif (gouttes par ml)
= gtt./min
Temps d’administration (min)
Nombre de gouttes par minute
Quantité horaire Dispositif macrogoutte Dispositif macrogoutte Dispositif macrogoutte Dispositif microgoutte
(ml/h) 10 gtt./ml 15 gtt./ml 20 gtt./ml 60 gtt./ml
30 5 8 10 30
50 8 15 17 50
60 10 15 20 60
70 12 18 23 70
80 13 20 27 80
90 15 23 30 90
100 17 25 33 100
110 18 28 37 110
120 20 30 40 120
130 22 33 43 130
140 23 35 47 140
150 25 38 50 150
160 27 40 53 160
170 28 43 57 170
180 30 45 60 180
190 32 48 63 190
200 33 50 67 200
159
Compatibilité des groupes sanguins
Donneur
O- O+ B- B+ A- A+ AB- AB+
AB + X X X X X X X X
AB - X X X X
A+ X X X X
Receveur
A- X X
B+ X X X X
B- X X
O+ X X
O- X
! D’autres facteurs que le facteur rhésus et le groupe sanguin peuvent interagir entre le donneur et le receveur
Il est important de toujours effectuer le test sanguin approprié (ex. : groupé-croisé) pour éviter toute interaction
Administration des injections intradermique, sous-cutanée et intramusculaire
Sous-cutanée
Intramusculaire
Sous-cutanée
Intradermique
Épiderme
Derme
Tissu sous-cutané
Muscle
160
Signes vitaux
Température normale Données normales pour l’adulte
Site Normale (°Celsius) Pouls 60 à 100 batt./min
Axillaire 35,5 à 37 Respiration 10 à 20/min
Buccale 36 à 37,5 Pression artérielle 120/80

(140/90 mmHg = début de l’HTA)
Rectale 36,5 à 38
! Chez la clientèle gériatrique, une augmentation de 1 °C

par rapport à la température habituelle du client représente
un indice plus fiable de la présence d’une infection
Données normales pour l’enfant
Pouls
Pouls(batt./min)
(batt./min) Nouveau-né 100 - 180
1 - 12 semaines 100 - 220
3 - 24 mois 80 - 150
3 ans 70 - 120
5 ans 70 - 110
10 - 14 ans 60 - 105
14 - 18 ans 50 - 105
161
Signes vitaux (suite)
N
Données normales pour l’enfant (suite)
Respirations/min 0 - 1 mois 30 - 60
1 - 12 mois 20 - 40
1 - 2 ans 20 - 30
3 - 6 ans 20 - 25
7 - 12 ans 14 - 22
13 - 15 ans 18 - 22
16 ans 16 - 20
17 - 18 ans 12 - 20
Pression artérielle
Pression artérielle (mmHg)
(mmHg) 1 an < 102/55 < 104/56
Garçon
Garçon 3 ans < 109/63 < 106/64
Fille
Fille 5 ans < 112/69 < 109/69
7 ans < 115/74 < 112/72
9 ans < 117/77 < 116/75
11 ans < 121/78 < 120/70
13 ans < 126/80 < 124/80
15 ans < 131/81 < 127/82
17 ans < 136/85 < 128/82
Données normales pour la personne âgée
Pouls 60 à 100 batt./min
Respiration 10 à 20/min
Pression artérielle 160/90 (limite maximale

tolérable)
162
Équivalence des poids
g ou kg lb kg lb kg lb kg lb
454 g 1 7 15,43 90 198 140 308
566,9 g 1,25 8 17,64 95 209 145 319
680,4 g 1,5 9 19,84 100 220 150 330
793,8 g 1,75 10 22,05 105 231 155 341
907,2 g 2 55 121 110 242 160 352
1 2,20 60 132 115 253 165 363
2 4,41 65 143 120 264 170 374
3 6,61 70 154 125 275 175 385
4 8,82 75 165 130 286 180 396
5 11,02 80 176 135 297 185 407
6 13,23 85 187
1 lb = 454 g
1 kg = 2,2 lb
Équivalence des températures
°C °F °C °F °C °F °C °F
0 32,0 37,8 100 39,1 102,4 40,3 104,5
35,0 95,0 37,9 100,2 39,2 102,6 40,4 104,7
35,5 95,9 38,0 100,4 39,3 102,7 40,5 104,9
36,0 96,8 38,1 100,6 39,4 102,9 40,6 105,1
36,5 97,7 38,2 100,8 39,5 103,1 40,7 105,3
37,0 98,6 38,3 100,9 39,6 103,3 40,8 105,4
37,1 98,8 38,4 101,1 39,7 103,5 40,9 105,6
37,2 99 38,5 101,3 39,8 103,6 41,0 105,8
37,3 99,1 38,6 101,5 39,9 103,8 41,5 106,7
37,4 99,3 38,7 101,7 40,0 104,0 42,0 107,6
37,5 99,5 38,8 101,8 40,1 104,2 100 212,0
37,6 99,6 38,9 102 40,2 104,4
37,7 99,9 39,0 102,2
°F = (°C x 9/5) + 32
°C = (°F - 32) x 5/9
163
Indice de masse corporelle (IMC) de l’adulte
Poids (kg) = IMC
Taille (m)2
N
L’IMC est associé au syndrome métabolique et aux maladies cardiovasculaires
Tracez un X sur l’échelle A, vis-à-vis de votre taille. Tracez un X sur l’échelle B, vis-à-vis de votre poids actuel. A B C
À l’aide d’une règle, tracez une ligne reliant les deux X.
Pour déterminer votre IMC, prolongez cette ligne jusqu’à l’échelle C.
360
Il existe divers outils sur le Web pour calculer son IMC. Vous pouvez, par exemple, consulter : 2,00 350
150 40
Passeportsanté.net : www.passeportsante.net/fr/VivreEnSante/Tests/Test_IMC.aspx 6’6” 330
6’5” 320
1,95 140 310
300
6’4” 130 290 35
280
6’3” 270
1,90 120
260
6’2” 250
110 240
6’1” 230 30
1,85 100 220 29
6’0” 210
28
90 200
5’11” 27
1,80 190
85 26
5’10” 180
80 25
170
5’9” 75 24
1,75 160
70 23
5’8” 150
65 140 22
1,70 5’7” 135
60 21
130
5’6” 125 20
55 120
1,65 5’5” 115 19
50 110
18
Alphabet LSQ 5’4” 105
100
45
17
1,60 5’3” 95
90
40
5’2”
Langue des signes québécoise
1,55 5’1”
5’0”
Taille Poids IMC

(m) (pi po) (kg) (lb) (kg/m2)
A B C D E F G
H I J K L M
164
Alphabet LSQ (suite)
Langue des signes québécoise
N O P Q R S T
U V W X Y Z
© Institut Raymond-Dewar, mai 2004, Service des communications, www.raymond-dewar.qc.ca
Lexique français, anglais, italien et espagnol
Français Anglais Italien Espagnol
Oui Yes Si Si
Non No No No
Qu’est-ce qui a provoqué vos What has caused your respiratory Qual’é la causa che le ha provocato ¿Que fue lo que provoco sus
problèmes respiratoires ? problem? questi problemi respiratori? problemas respiratorios?
Décrivez-moi votre problème Please describe your problem Mi descriva il suo problema Explique por favor su problema
Qu’est-ce qui aide à soulager What seems to alleviate your Cos’é che l’aiuta ad alleviare il suo ¿Que es lo que le ayuda a
votre problème ? symptoms? problema? diminuir su problema?
Est-ce la première fois que cela Is this the first time that this É la prima volta che le capita? ¿Es la premera vez que esto
vous arrive ? occurs? le pasa?
Décrivez-moi votre douleur Please describe your pain to me Mi descriva il suo dolore Describame por favor su dolor
Sur une échelle de 1 à 10, à On a scale from one to ten, how Su una scala da uno a dieci come ¿Si le doy una regla con numeros
combien évaluez-vous votre would you rate your pain? valuta il suo dolore? de uno a diez a como usted situa
douleur ? su dolor¿
165
Lexique... (suite)
Français Anglais Italien Espagnol
Montrez-moi où se situe votre Please indicate to me the location Mi indichi, con l’aiuto del dito Con la ayuda de un dedo sola-
douleur à l’aide d’un doigt of your pain by using your solamente, dove si trova il suo mente, enseneme a donde se
finger only dolore situa su dolor
Montrez-moi tous les endroits où Please show me all the areas in Mi indichi tutte le parti dove sente Enseneme todos los lugares
vous avez de la douleur which you are feeling pain dolore donde usted tiene dolor
Depuis quand avez-vous How long have you been having Da quato tempa lei ha questo ¿Digame cuando es que comenzo
ce problème ? this problem? problema? este problema?
Avez-vous des allergies ? Do you have any allergies? Lei ha delle allergie? ¿Es alergico? ¿Tiene alergia?
Quel médicament prenez-vous ? What medications are you Lei prende dell medicine? ¿Cuales son los medicamentos
presently taking? que usted toma?
Fumez-vous ? Do you smoke? Lei fuma? ¿Usted fuma?
Combien de portions d’alcool How much alcohol do you Quanti bicchieri di alcool beve ¿Cuantos vasos de licor usted
prenez-vous par semaine ? consume a week? durante la settimana? toma por semana?
Prenez-vous de la drogue ? Do you take drugs? Lei fa uso di droghe? ¿Tiene problemas de droga?
Avez-vous d’autres problèmes Do you have other health Lei ha altri problemi di salute? ¿Tiene usted otros problemas
de santé, ou des maladies ? problems or illnesses? de salud?
Traduction Micheline Watier, Pasquale Mercuri Maritza Obando-Paredes,

inf. M. Éd. Istituto Italiano di Cultura inf., B. Sc.
166
Liste des abréviations et des acronymes
N
A B
AAA Anévrisme de l’aorte abdominale b.i.d. Bis in die, deux fois par jour
AAS Acide acétylsalicylique bp Beaucoup
abd. Abdomen BUN Azotémie uréique
a.c. Ante cibum, avant le repas

C
a.d. Auris dextra, oreille droite
°C Degré Celcius
ad Jusqu’à
c.-à-d. C’est-à-dire
ad. lib. Ad libitum, à volonté
caps. Capsule
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens
CAT Conduite à tenir
a.l. Auris laeva, oreille gauche
cf. Reportez-vous à
a.m. Ante meridiem, avant midi
chgt Changement
amp. Ampoule
Chx Chirurgie
a/n Au niveau
co. Comprimé
APT Alimentation parentérale totale
Comm Communication
a.s. Auris sinistra, oreille gauche
CT Cholestérol total
a.u. Auris uterque, les deux oreilles
AV Auriculoventriculaire D
AVC Accident vasculaire cérébral DEP Débit expiratoire de pointe
AVD Activité de la vie domestique die Die, une fois par jour
AVQ Activité de la vie quotidienne Dx Diagnostic
Avt Avant
E
ECG Électrocardiogramme
EEG Électroencéphalogramme
EMG Électromyogramme
ERV Entérocoque résistant à la vancomycine
167
Liste des abréviations... (suite)
F I
FA Fibrillation auriculaire ICD – ICG Insuffisance cardiaque droite –

Insuffisance cardiaque gauche
FC Fréquence cardiaque
ICT Ischémie cérébrale transitoire
FR Fréquence respiratoire
ID Intradermique
FSC Formule sanguine complète
IM Infarctus du myocarde
FV Fibrillation ventriculaire
IM Intramusculaire
G IMC Indice de masse corporelle
gtt. Goutte INR Rapport normalisé international
I.R. ou IR Intrarectal
H
IRM Imagerie par résonance magnétique
h Heure
ITSS Infections transmises sexuellement et par le sang
Hb Hémoglobine
IV Intraveineux
HDB Hémorragie digestive basse
IVRS Infection des voies respiratoires supérieures
HDH Hémorragie digestive haute
HDL Lipoprotéines de haute densité L

h.s. Hora somni, au coucher l Litre
Ht Hématocrite LCR Liquide céphalorachidien
HTA Hypertension artérielle LDL Lipoprotéines de basse densité
HTIC Hypertension intracrânienne
168
M P
m Mètre P Pouls
MCAS Maladie coronarienne artériosclérotique P.A. Pression artérielle
mcg Microgramme PAM Pression artérielle moyenne
mEq Milliéquivalent p.c. Post cibum, après le repas
mg Milligramme PIC Pression intracrânienne
m.i. Membres inférieurs p.m. Post meridiem, après midi
min Minute p.o. ou PO Per os, par la bouche
ml Millilitre p.r.n. ou Pro re nata, au besoin

PRN
mmHg Millimètre de mercure
MPOC Maladie pulmonaire obstructive chronique Q
m.s. Membres supérieurs q Quaque, chaque
q.d. Quaque die, chaque jour

N
q.h. Quaque hora, chaque heure
n.p.o. Nil per os, rien par la bouche
q.i.d. Quater in die, quatre fois par jour
O
R
OAP Œdème aigu du poumon
R Respiration
O.D. Oculus dexter, œil droit
r/a Relié à
ORL Oto-rhino-laryngologie
RGO Reflux gastro-œsophagien
O.S. ou O.L. Oculus sinister ou oculus laevus, œil gauche
Rx ou Px Prescription
OT Ordre ou ordonnance téléphonique
R-X Rayons-X, Radiographie
o.u. Oculus uterque, les deux yeux
OV Ordre ou ordonnance verbal(e)
oz Once
169
S T
s Seconde T° Température
SARM Staphylocoque résistant à la méthicilline t.i.d. Ter in die, trois fois par jour
sat. Saturation TNG Tube nasogastrique
S.C. Sous-cutané TV Tachycardie ventriculaire
SCA Syndrome coronarien aigu Tx Traitement
S.L. Sublingual
Note : Ces abréviations peuvent varier d’un auteur à l’autre
SNV Signes neurovasculaires
stat. Statim, immédiatement
S.V. Signes vitaux
Le CAB de la RCR
(en complémentarité avec l’ordonnance collective de l’établissement)
C (Circulation) Vérifier la circulation (présence d’un pouls carotidien)
Si présence de pouls : Lorsque l’équipe de réanimation est arrivée, l’infirmière

• Assurer la surveillance et continuer les manœuvres respiratoires responsable du client doit :
Si absence de pouls : • Participer et collaborer à la préparation et
• Commencer les compressions thoraciques à l’administration des médicaments et solutés
• Ouvrir un accès veineux ou
Dans le cas d’un seul intervenant : • Inscrire le dosage des médicaments, les heures d’administration
• Le ratio est de 30 compressions pour 2 insufflations et les notes d’évolution
• Réévaluer le pouls après 5 cycles de 30 compressions, après
2 insufflations ou après 2 minutes
170
Le CAB de la RCR (suite)
A (Airway) Ouvrir les voies respiratoires
• Incliner et étirer la tête de la personne vers l’arrière ou

faire une traction mandibulaire
B (Breathing) Vérifier la respiration
• Regarder les mouvements de la cage thoracique et du ventre

• Écouter la présence de bruits respiratoires
• Sentir le souffle du client sur la joue
Si respiration présente :
• Assurer la surveillance
Si respiration absente :
• Appeler à l’aide en composant le n° de poste _______
• Transmettre les informations suivantes :
Arrêt cardiorespiratoire adulte = code bleu
Arrêt cardiorespiratoire enfant = code rose Si l’air ne pénètre pas :
Numéro de la chambre 1. Mettre la tête du client dans la bonne position
• Demander d’apporter l’équipement de réanimation au 2. Faire un balayage visuel dans la bouche et procéder au balayage
chevet du client (chariot de réanimation) avec un doigt ganté seulement si un corps étranger est visible
• Mettre une planche afin d’éviter que le matelas 3. Tenter de nouveau la ventilation
absorbe d’éventuelles compressions (si le client est 4. S’il n’y a aucun résultat après deux tentatives, procéder à
dans un lit) la manœuvre de Heimlich
• Insérer une canule oropharyngée
• Pratiquer la ventilation manuelle à l’aide d’un ballon
ventilatoire muni d’un masque
171
Le CAB de la RCR (suite)
> 8 ans 0 à 1 an
Placer le talon d’une main sur Se servir du majeur et de

le sternum, à deux doigts au-dessus l’index et enfoncer de 1 à
de l’appendice xiphoïde 2,5 cm (ou au tiers du diamètre)
à un rythme de
Appuyer l’autre main par-dessus >100 compressions/min
afin d’augmenter la puissance
des compressions et enfoncer
de 4 à 5 cm à un rythme d’au moins
100 compressions/min
1 à 8 ans
Se servir du talon d’une seule

main et enfoncer de
3 à 4 cm (ou au tiers du diamètre)
à un rythme de
100 compressions/min
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Comprendre pour intervenir

Guide d’évaluation, de surveillance clinique et d’interventions infirmières

Note : Conformément à la politique rédactionnelle de l’OIIQ,

p. 118-119 : Marieb, E.N. (1998). Human Anatomy and Physiology, 4e éd.,

Consignes de navigation p. 271 : Gélinas, C. (2004). « Thermomètre d’intensité de douleur », dans

Retour à la table des matières

Julie St-Onge, inf., B. Sc. Joël Brodeur, inf., M. Sc.

Suzanne Durand, inf., M. Sc., D.E.S.S. bioéthique

Rappel anatomique du système pulmonaire ................................ 15 Signes neurovasculaires ................................................................................. 47

Évaluation du système pulmonaire ................................................. 17 Problématiques de santé

Types de respiration et leurs caractéristiques ........................................................ 21 Hypertension artérielle (HTA) ........................................................................... 48

Bruits pulmonaires normaux et anormaux............................................................. 23 Insuffisance cardiaque.................................................................................... 50

Problématiques de santé Angine ....................................................................................................... 52

Crise d’asthme aiguë ..................................................................................... 25 Infarctus du myocarde (phase aiguë) .................................................................. 54

Œdème aigu du poumon (OAP).......................................................................... 27 Thrombophlébite .......................................................................................... 56

Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ................................................. 29 Outils complémentaires

Outils complémentaires Techniques de l’administration des anticoagulants sous-cutanés................................. 58

Aérosols-doseurs .......................................................................................... 31 Lecture de l’ECG ........................................................................................... 59

Drain thoracique ........................................................................................... 31 Schéma des différentes composantes de la révolution cardiaque................................. 61

Aide à l’interprétation des gaz artériels ............................................................... 33 Cholestérolémies .......................................................................................... 62

Complications possibles de l’administration d’oxygène ............................................ 34 Athérosclérose et artériosclérose....................................................................... 63

Soins respiratoires ........................................................................................ 35 Développement d’une plaque athéromateuse ........................................................ 63

Concentrations d’oxygène................................................................................ 36 Comparaison des douleurs myocardiques............................................................. 63

Insuffisances artérielle et veineuse .................................................................... 65

Rappel anatomique de l’abdomen .................................................. 68 Évaluation de la douleur ..................................................................... 138

Évaluation de l’abdomen................................................................... 69 Auto-évaluation de la douleur.......................................................................... 138

Signes de déshydratation ................................................................................ 76 Indicateurs comportementaux et physiologiques de douleur ..................................... 140

et de l’hypoglycémie ...................................................................................... 77 des médicaments ayant un effet dépressif sur le système

Cascade des hormones thyroïdiennes ................................................................. 79 Outil complémentaire

Problématiques de santé Comparaison des traitements utilisant de la glace et de la chaleur............................. 147

Nausées et vomissements ............................................................................... 81 Annexe – Outils complémentaires

Ulcère gastroduodénal.................................................................................... 83 Intervention en abandon du tabagisme............................................................... 149

Hypoglycémie .............................................................................................. 85 Grille d’évaluation de l’urgence suicidaire .......................................................... 150

Hyperglycémie sévère .................................................................................... 87 Conduite à privilégier en cas de fièvre ............................................................... 151

Calculs urinaires........................................................................................... 89 Doses d’acétaminophène sécuritaires selon le poids de l’enfant................................ 152

Outils complémentaires Échelle de Braden........................................................................................ 154

Comparaison des ulcères gastrique et duodénal..................................................... 94 Précautions additionnelles ............................................................................. 156

Solutions électrolytiques ................................................................................. 95 Principes d’administration des médicaments ....................................................... 157

Solutés : Contenu – Synonymes........................................................................ 158

Problématiques de santé Signes vitaux ............................................................................................. 161

Céphalées ................................................................................................. 114 Équivalence des poids .................................................................................. 163

Outils complémentaires Alphabet LSQ ............................................................................................. 164

Traumatismes crâniens ................................................................................. 129 Le CAB de la RCR ........................................................................................ 170

Le client inconscient .................................................................................... 132

Admission : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste de rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Archives médicales : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magasin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Coordonnatrice : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préparation des plateaux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Infirmière monitrice : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Service de santé et sécurité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Infirmière de liaison : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sécurité : .............................................

............................... ............................... .. ... .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .

Banque de sang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hématologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coagulation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ECG Entretien ménager Inhalothérapie

nuit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nuit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nuit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

soir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . soir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . soir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alerte à la bombe Évacuation

Désastre externe Client violent

Client manquant Déversement de produits chimiques

Arrêt respiratoire pédiatrique Incendie

2 clients ou + polytraumatisés arrivent à l’urgence Arrêt respiratoire

Analyses à faire à jeun Composition des bilans

12 h Cholestérol HDL • Abdominal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Conseils aux utilisateurs