Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
IMPLEMENTASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien Umur Ruang Rawat : Ny. E : 22 tahun : bogenvile No. Register Diagnosa Medis Alamat : 08130294 : CA Cerviks : Jln. Glagasari no 99
No.Dx
Tanggal
Jam
Implementasi
Evaluasi
Nama/TT D
03/Juni/2010
08.00 WIB
Ayu Rulis
Ny. E mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu
Ny. E mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu
Ny.
mengatakan
darahnya
Ny. E mengatakan darahnya berwarna merah, beku dan berbau. Darah keluar tidak tentu waktunya
berwarna merah, beku dan berbau. Darah keluar tidak tentu waktunya dan tidak mau minum O:
y y
melakukan aktivitas
C.
y y y
klien tampak lesu, Pendarahan 500 cc Tugar kulit pada Ny. E tidak elastic, warna kulit pucat O :
y
dari hasil TTV di dapatkan TD : 90/70 mmHg, RR : 17 x/mnt, Nadi: teraba lemah 60x/mnt, dan suhu: 36 oC.
y y
Konjungtiva anemis BC = Intake: infus Minum Total Output : Urin Muntah = 500cc = 250cc = 750 cc = 300 cc = 250 cc
y y y y y
Pada pemeriksaan fisik klien tampak lesu, Pendarahan 500 cc Tugar kulit pada Ny. E tidak elastic, warna kulit pucat Konjungtiva anemis Hasil lab :darah lengkap Hemoglobin: 8gr/dL Hematokrit: 35% Trombosit : 150.000/mmk
BC = Intake : infus = 500cc Minum = 250 cc Total = 750 cc Output : Urin = 300 cc
Kalium : 3 mEq/L 09.00 WIB 3. Membantu aktivitas pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Respon : S : Ny. E mengatakan darahnya keluar
Klien terpasang infus RL 30 ttpm dan transfusi darah WBC sebanyak 2 kantong / hari
terus
O : klien di bantu membersikan pada
A :Ny. E masih mengalami Pendarahan sebanyak berwarna 500 merah, cc darahnya beku dan
daerah pendarahan dan di pakaikan Aff tampon 2x24 jam/hari 09.30 WIB 4. Menganjurkan pemberian minum 6-8
gelas/hari Respon : S : Ny. E mengatakan tidak haus O : klien hanya minum 2 gelas /hari
waktunya. Hasil lab darah lengkap Hemoglobin : 8gr/dL Hematokrit Trombosit : 35% : 150.000/mmk
12.00 WIB
5. Membantu pemberian pelayanan kesehatan atau kolaborasi pemberian terapi cairan IV RL 30 ttpm dan terapi transfusi darah sesuai kebutuhan Ny. E 2 kantong / hari. Respon : S :O : Klien terpasang infus RL 30 ttpm dan transfusi darah WBC.
03/Juni/2010
08.40 WIB
1. Mengkaji tingkat nyeri,lokasi, dan skala nyeri yang di rasakan oleh klien Respon : S:
y Ny. E Megeluh nyeri seperti di remas
Ayu Rulis
Ny. E Megeluh nyeri seperti di remas remas pada perut bagian bawah
Ny.
mengatakan
sedikit
O:
y Skala nyeri 8 y klien tampak lesu, pucat dan tampak
Skala nyeri 7 klien tampak lesu, pucat tampak meringis kesakitan dan
TTV di dapatkan TD : 90/70 mmHg, RR : 17 x/mnt, Nadi: teraba lemah 60x/mnt, dan suhu: 36 oC. Ny. E meminum obat Asam Mefenamat 500 mg .
RR : 17 x/mnt, Nadi: teraba lemah 60x/mnt, dan suhu: 36 oC. 11.30 WIB
3. Mengajarkan klien tehnik napas dalam A : Setelah di berikan analgetik asam (relaksasi) Respon : S: Ny. E menanyakan manfaat dari relaksasi O: Ny. E melakukan tehnik relaksai mefenamat Ny. E mengatakan masih nyeri,tetapi berkurang setelah meminum analgetik asam mefenamat dengan skala nyeri 8 menjadi 7
11.40 WIB
4. Memberikan
tindakan
dilakukan pijitan O: Ny. E tampak rilek 11.55 WIB 5. Memberikan posisi yang nyaman Respon : S : Ny. E mengatakan nyaman dengan posisi sekarang O : posisi Ny. E supinasi 12.30 WIB 6. Berkolaborasi pemberian analgetik Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab Respon : S : Ny. E mengatakan masih nyeri,tetapi berkurang 8 - 7 O : Ny. E meminum obat
03 JUNI 2010
08.40 WIB
Ayu rulis
Ny. E
Albumin 3 gr/dl
: 38 Kg, tinggi badan : 155 Cm. 09.20 WIB 2. Mengajarkan kepada klien dan keluarga tentang makan yang bergizi Respon : S :Ny. E mengatakan akan memulai makanan yang bergizi Perhitungan IMT didapatkan angka 16, 88
y
y Ny.
metoclopramid complex
vitamin
O : Klien dan keluarga mengerti tentang makanan yang bergizi 12.30 WIB
10 g/8 jam kp dan vitamin B complex Respon : S : klien menanyakan apa manfaat dari obat O :klien meminum obat metoclopramid dan vitamin B complex 12.00 WIB 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi TKTP Respon : S :O :klien hanya menghabiskan porsi
tidak nafsu ,makan hanya mampu menghabiskan posrsi dari rumah sakit. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, & 4
piring dari diet yang disediakan RS 4 03 Juni 2010 08.35 WIB 1. Mengkaji tingkat cemas klien Respon : S:
y Ny. E mengatakan takut dan sangat
Ayu Rulis
tentang
penyakit
yang
10.00 WIB
kesempatan untuk
klien
dan
mengungkapkan
Tn. D tampak gelisah Wajah klien pucat Klien tampak sedih Ny. E mendengarkan penjelasan dari tim medis,wajah Ny. E tampak bingung.
y Ny.
mengatakan
sangat
sedih
TD : 90/70 mmHg
A : Ny. E masih merasa cemas dengan kondisi yang dirinya alami dan tampak gelisa P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3& 4
10.45 WIB
11.15 WIB
4. Berkolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberikan penjealasan tentang penyakit serta tindakan atau prosedur yng akan di lakukan pada klien dan keluarga. Respon : S : Ny. E selalu bertanya tentang penyakit yang dialaminya
O : Ny. E mendengarkan penjelasan dari tim kesehatan Klien masih terlihat bingung , cemas dan gelisah.
04 JUNI 2010
08.00 WIB
Ayu Rulis
terus
y Ny. E juga mengatakan dirinya
dari vaginanya
y Ny. E juga mengatakan dirinya tidak
tidak haus O :
y Dari hasil TTV di dapatkan TD :
haus O:
y Dari hasil TTV di dapatkan TD :
y Konjungtiva anemis y BC =
ttpm dan terapi transfusi darah = 500cc = 300 cc = 800 cc = 300 cc = 200 cc = 450 cc = 380 cc = 1300cc = - 500 sesuai kebutuhan Ny. E . 2 kantong / hari
y Hasil lab darah lengkap y Hasil lab :darah lengkap
Intake : infus Minum Total Output : Urin Muntah Perdarahan IWL Total BC : 800- 1300 cc 08.30 WIB
y Kimia darah
Ureum BUN
y Natrium
O:
y Hasil lab darah lengkap
daerah pendarahan Klien terpasang infus RL 30 ttpm dan transfusi darah WBC A : Pendarahan pada Ny. E menurun dari 500 cc menjadi 450 cc Hemoglobin Hematokrit Trombosit : 9gr/dL : 36% : 160.000/mmk
y Kimia darah
darahnya berwarna merah, beku : 53 mg/dl : 26 mg/dl : 131 mEq/L : 3,1 mEq/L dan berbau. Darah keluar tidak tentu waktunya. Hasil lab :darah lengkap
y Hemoglobin : 9gr/dL
Ureum BUN
y Natrium
Hematokrit Trombosit
y Kimia darah:
: 36% : 160.000/mmk
S :Ny. E mengatakan darahnya masih keluar terus O :klien di bantu membersikan pada daerah pendarahan untuk mencegah terjadinya infeksi dan klien di pakaikan aff tampon untuk menyerap darah. 09.30 WIB
Ureum BUN
y Natrium
Kalium
4. Monitori pemberian minum 6-8 gelas/hari Respon : S : Ny. E mengatakan tidak haus O : klien hanya minum 3 gelas /hari
12.30 WIB
RL 30 ttpm dan terapi transfusi darah sesuai kebutuhan Ny. E . 2 kantong / hari Respon : S :O : Klien terpasang infus RL 30 ttpm dan transfusi darah WBC 2 04 JUNI 2010 08.40 WIB 1. Menkaji tingkat nyeri,lokasi, dan skala nyeri yang di rasakan oleh klien Respon : S : Ny. E masih megeluh nyeri seperti di remas remas pada perut bagian bawah, dengan Skala nyeri 7 O:
y Skala nyeri 7 y klien tampak lesu, pucat dan tampak y
Ayu rulis
Ny.
Megeluh
nyerinya
Skala nyeri 6 Klien masih tampak lesu, pucat dan tampak meringis kesakitan TTV di dapatkan TD : 100/70 mmHg, RR : 17 x/mnt, Nadi: teraba lemah 65x/mnt, dan suhu: 36,5 oC
meringis kesakitan 08.30 WIB 2. Mengobservasi TTV Respon : S: O : TTV di dapatkan TD : 100/70 mmHg, RR : 17 x/mnt, Nadi: teraba lemah
65x/mnt, dan suhu: 36,5 oC. 11.30 WIB 3. Mengajarkan klien tehnik napas dalam (relaksasi) Respon : S : Ny. E menanyakan manfaat dari relaksasi O : Ny. E melakukan tehnik relaksai 11.40 WIB 4. Memberikan tindakan kenyamanan (pijatan, gosokan punggung) Respon : S : Ny. E mengatakan sedikit nyaman saat dilakukan pijitan O : Ny. E tampak rilek 11.55 WIB 5. Memberikan posisi yang nyaman Respon : S : Ny. E mengatakan nyaman dengan posisi ini O : posisi Ny. E supinasi 12.30 WIB 6. Berkolaborasi pemberian analgetik Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab Respon :
A : Setelah di berikan analgetik asam mefenamat Ny. E mengatakan nyerinya berkurang setelah meminum analgetik asam mefenamat dengan skala nyeri 7 menjadi 6 P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 4, 5 & 6
S : Ny. E mengatakan berkurang 7menjadi 6 sehabis minum obat O : Ny. E meminum obat , Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab 3 04 JUNI 2010 08.40 WIB 1. Mengkaji status nutrisi (BB, TB, dan IMT) Respon : S : Ny. E mengatakan masih tidak nafsu S : makan dan masih mual-muntah. O : Dari pemeriksaan antropometri BB : 38 Kg, tinggi badan : 155 Cm. O :
y klien hanya y Ny. E
Ayu rulis
Perhitungan
16, 88 dan Albumin 3,1 gr/dl 09.20 WIB 2. Mengajarkan kepada klien dan keluarga tentang makan yang bergizi respon : S: Ny. E mengatakan sudah mulai
porsi
piring
disediakan RS
y Dari pemeriksaan antropometri
makanan yang bergizi O:Klien dan keluarga mengerti tentang makanan yang bergizi 12.30 WIB 3. Berkolaborasi pemberian antiemetik
BB : 38 Kg, tinggi badan : 155 Cm. Perhitungan IMT didapatkan angka 16, 88 dan Albumin 3,1 gr/dl
y Ny.
meminum
obat
B complex Respon : S: O : Klien meminum obat metoclopramid dan vitamin B complex 12.00 WIB 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi TKTP Respon : S: O : klien hanya menghabiskan porsi piring dari diet yang disediakan RS 4 04/JUNI/2010 08.35 WIB 1. Mengkaji tingkat cemas klien Respon : S : Ny. E mengatakan masih cemas dengan S: kondisinya . O:
y Ny. E masih gelisah y Wajah masih pucat y Klien tampak sedih, TD : 100/70
complex A : Ny . E masih mual muntah dan masih tidak nafsu ,makan hanya mampu menghabiskan posrsi dari rumah sakit. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, & 4
Ayu rulis
kondisinya
y Ny. E selalu bertanya tentang
keluarga Respon : S: O : klien masih tampak sedih 11.15 WIB 3. Berkolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberikan penjealasan tentang penyakit serta tindakan atau prosedur yng akan di lakukan pada klien dan keluarga. Respon : S : Ny. E mengeluh cemas dan selalu bertanya tentang penyakit yang dialaminya O : Ny. E mendengarkan penjelasan dari tim kesehatan Klien masih terlihat berpikir. 1 05/juni/2010 08.00 WIB 1. Monitori Tanda tanda vital, cairan serta jumlah pendarahan Respon : S:
y
dari tim medis, TD : 100/70 mmHg A : Ny. E masih merasa cemas dengan kondisi yang dirinya alami dan tampak gelisa P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3& 4
Ayu rulis
O : Hasil TTV di dapatkan TD : 100/80 mmHg, RR : 20x/mnt, Nadi: 65 x/mnt, dan suhu: 36 ,7 C.
y klien masih lesu, y Pendarahan 350 cc y Tugor kulit pada Ny. E belum elastis,
o
y y y
klien masih lesu, Pendarahan 350 cc Tugor kulit pada Ny. E belum elastis, warna kulit masih pucat
y y
Hasil lab :darah lengkap Hemoglobin: 9,5 gr/dL Hematokrit: 36% Trombosit : 170.000/mmk Kimia darah: Ureum: 52 mg/dl BUN: 26 mg/dl Natrium : 132 mEq/L
08.30 WIB
C.
Ny. E terpasang cairan IV RL 30 ttpm dan terapi transfusi darah sesuai kebutuhan Ny. E . 2 kantong / hari
Hemoglobin: 9,5 gr/dL Hematokrit: 36% Trombosit : 170.000/mmk Kimia darah: Ureum: 52 mg/dl BUN: 26 mg/dl Natrium : 132 mEq/L Kalium : 3,3 mEq/L 09.00 WIB 3. membantu aktivitas pemenuhan kebutuhan perawatan diri seperti Aff tampon 2 x 24 jam respon : S: Ny. E meminta bantu perawat untuk membersikan perdarahannya. O:
A : Pendarahan pada Ny. E menurun dari 500 cc menjadi 350 cc darahnya berwarna merah, beku dan masih berbau. Darah keluar tidak tentu waktunya. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, & 4
klien di bantu membersikan pada daerah pendarahan untuk mencegah terjadinya infeksi dan klien di pakaikan aff tampon untuk menyerap darah. 09.30 WIB 4. monitori pemberian minum 6-8 gelas/hari Respon : S:Ny. E mengatakan sudah mau minum. O:klien hanya minum 4 gelas /hari
12.00WIB
5. membantu pemberian pelayanan kesehatan atau kolaborasi pemberian terapi cairan IV RL 30 ttpm dan terapi transfusi darah sesuai kebutuhan Ny. E . 2 kantong / hari respon : S:O: Klien terpasang infus RL 30 ttpm dan transfusi darah WBC 2 kantong / hari
05 JUNI 2010
08.40 WIB
1. Menkaji tingkat nyeri, dan skala nyeri yang di rasakan oleh klien
Ayu rulis
respon : S:
y Ny. E masih megeluh nyeri pada perut
S:
y Ny. E masih megeluh nyeri pada
masih kesakitan 08.30 WIB 2. Mengobservasi TTV respon : S:O: Hasil TTV di dapatkan TD : 100/80 mmHg, RR : 20x/mnt, Nadi: 65 x/mnt, dan suhu: 36 ,7 C. 11.30 WIB 3. Mengajarkan klien tehnik napas dalam (relaksasi) respon : S: Ny. E menanyakan manfaat dari relaksasi O: Ny. E melakukan tehnik relaksi 11.40 WIB 4. Memberikan tindakan kenyamanan (pijatan,
o
Asam
gosokan punggung) respon : S: Ny. E mengatakan sedikit nyaman saat dilakukan pijitan O: Ny. E tampak lebih rilek 11.55 WIB 5. Memberikan posisi yang nyaman respon : S: Ny. E mengatakan nyaman dengan posisi ini O: posisi Ny. E supinasi 12.30 WIB 6. Berkolaborasi pemberian analgetik.
mengatakan
nyerinya
berkurang
setelah meminum analgetik asam mefenamat dengan skala nyeri 6 menjadi 5 P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 4, 5 & 6
Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab respon : S: Ny. E mengatakan berkurang 6 menjadi 5 sehabis 30 mnt setelah minum obat O: Ny. E meminum obat , Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab 3 05 JUNI 2010 08.40 WIB 1. Mengkaji status nutrisi (BB, TB, dan IMT) Respon : S : Ny. E mengatakan sudah mulai nafsu makan dan mual-muntah berkurang S: Ny. E mengatakan sudah mulai 05 JUNI 2010 13.30 WIB Ayu rulis
O:
y Dari pemeriksaan antropometri BB
Ny. E meningkat dari 38-38,5 Kg, tinggi badan : 155 Cm. Perhitungan IMT didapatkan angka 17.11(kurus)
y
Ny. E meningkat dari 38-38,5 Kg, tinggi badan : 155 Cm. Perhitungan IMT didapatkan angka 17.11(kurus) dan Albumin 3,2 gr/dl
y klien sudah mampu menghabiskan
09.20 WIB
2. Mengajarkan kepada klien dan keluarga tentang makan yang bergizi respon : S: Ny. E mengatakan sudah mulai makanan yang bergizi O: Klien dan keluarga mengerti tentang makanan yang bergizi
disediakan RS
y Ny.
meminum dan
obat B
vitamin
12.30 WIB
3. Berkolaborasi
pemberian
metoclopramid 10 g/8 jam kp dan vitamin B complex Respon : S :O : Klien meminum obat metoclopramid dan vitamin B complex 12.00 WIB 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam
A : Ny. sudah mulai nafsu makan dan mual-muntah berkurang dan sudah mampu menghabiskan porsi piring dari diet yang disediakan RS P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, & 4
pemberian nutrisi TKTP Respon : S: O : klien sudah mampu menghabiskan porsi piring dari diet yang disediakan RS 4 05 JUNI 2010 08.35 WIB 1. Mengkaji tingkat cemas klien Respon : 05/JUNI/2010 13.30 WIB Ayu rulis
S : Ny. E mengatakan masih cemas dengan S : Ny. E mengatakan cemas dengan kondisinya . O:
y Ny. E masih gelisah y Wajah masih pucat y Klien masih sedih,
kondisinya O:
y Ny. E masih gelisah y Wajah masih pucat
TD : 100/80
mmHg 10.00 WIB 2. Memberikan motivasi pada klien dan keluarga Respon : S :Ny. E mengucapkan terimakasih pada perawat atas motivasinya. O : klien masih tampak sedih 11.15 WIB 3. Berkolaborasi dengan tim kesehatan dalam
mendengarkan
kepala .
y TD : 100/80 mmHg
A : Ny. E masih merasa cemas dengan kondisi yang dirinya alami dan masih gelisa, pucat dan sedih,
memberikan penjealasan tentang penyakit serta tindakan atau prosedur yng akan di lakukan pada klien dan keluarga. Respon : S : Ny. E mengatakan masih cemas O : Ny. E mendengarkan penjelasan dari tim kesehatan dan klien menganggukkan kepala .
tetapi
pada
saat
di
beri
penjelasan dari tim medis klien menganggukan kepala. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3& 4