GASTROSQUISE

Jaisa Maria Magalhes de Moura www.paulomargotto.com.br Durante as duas ltimas dcadas, a prevalncia de gastrosquise tem aumentado na maioria dos pases. Nos trabalhos mais recentes, realizados de 2004 a 2006, apresentou-se uma taxa de prevalncia de at 4,4 a 7 por 10.000 nascimentos vivos. Dentre os fatores de risco, o nico comprovado a idade materna. Mulheres jovens, abaixo dos 20 anos de idade, tm 11 vezes mais possibilidade de gerar um feto com gastrosquise do que mulheres acima dessa idade. Sobrevida com taxas superiores a 90% so conseguidas em diversos servios.

1). Conduta no perodo pr-natal:

Aps a confirmao do diagnstico, as ultrassonografias gestacionais so realizadas, de forma seriada, conforme a idade gestacional e a presena de alteraes ultrassonogrficas, em intervalo de duas a quatro semanas at o termo da gestao. Em todos os exames, so feitas medidas antropomtricas do feto, descritas as caractersticas da gastrosquise, bem como a pesquisa de outras anomalias associadas. A via de parto adotada para os fetos com diagnstico de gastrosquise a cesariana, aps 37 semanas de gestao, ou antes, caso a me inicie trabalho de parto prematuro. As imagens de alteraes identificadas durante a ultra-sonografia pr-natal, que esto relacionadas com um pior prognstico so:

Imagens ultrassonogrficas

Dilatao de ala intestinal extra-abdominal

Dimetro > 18mm

Dilatao de ala intestinal intra-abdominal:

Espessamento do mesentrio:

Espessamento da parede intestinal. (Considerado quando as alas intestinais extra-abdominais apresentavam-se com paredes espessadas, aumento da refringncia (esbranquiadas) e aglomeradas.

2). Conduta ao nascimento:

Aps o nascimento todos os recm-nascidos so internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-NEO) Recepo do RN, pelo pediatra, de modo estril, com campos esterilizados, capote e luva. A proteo das alas intestinais expostas realizada com compressas estreis, midas e mornas, envolvidas por filme plstico. O modo de proteo das alas visa sobretudo proteger e envolver as alas, evitando-se a compresso vascular e impedindo a perda significativa de calor ou lquidos por evaporao. importante que o intestino seja mantido na linha mdia e que seja observado continuamente para assegurar a perfuso adequada, para evitar a toro do mesentrio. O posicionamento do paciente com gastrosquise em decbito lateral direito, visa melhorar o retorno venoso e a perfuso das alas intestinais antes e depois do procedimento cirrgico.

Descompresso gstrica por sonda de Nelaton nmero 10.

Puncionar acesso venoso perifrico para a reposio hidroeletroltica (120ml/kg) e antibiticos (ampicilina e gentamicina).

3). Exame das alas intestinais expostas :

As principais caractersticas analisadas ao exame fsico, quanto ao aspecto das alas intestinais so edema, espessamento e consistncia da parede intestinal, intensidade das aderncias entre as alas, vascularizao e presena de camadas de fibrina.

De acordo com as caractersticas citadas acima, as gastrosquises so classificadas segundo o aspecto das alas intestinais expostas, em trs graus crescentes de gravidade:

Grau 1

Edema leve do intestino Ausncia de espessamento de parede intestinal Ausncia de aderncias entre as alas intestinais Parede intestinal compressvel Ausncia de fibrina recobrindo as alas intestinais Ausncia de sofrimento vascular

Grau 2

Edema moderado do intestino Presena de espessamento da parede intestinal Aderncias frouxas entre as alas intestinais Parede intestinal compressvel Presena de fina camada de fibrina recobrindo as alas Ausncia de sofrimento vascular

Grau 3

Edema intenso do intestino Presena de espessamento da parede intestinal Aderncias firmes entre as alas intestinais Parede intestinal enrijecida Presena espessa camada de fibrina recobrindo as alas Presena de sofrimento vascular

4). Tratamento cirrgico:

Depois da estabilizao clnica, os recm-nascidos so encaminhados ao centro cirrgico, de preferncia de 1 at no mximo 6 horas aps o nascimento, onde so anestesiados e operados. As tcnicas utilizadas so a reduo primria ou a reduo estadiada, escolhidas conforme a gravidade de cada caso. A ordenha das alas realizada aps a injeo de soro fisiolgico morno via sonda retal, com ordenha suave at total esvaziamento do intestino delgado e grosso. Pode-se optar por injetar soro fisiolgico com fluimucil, para facilitar a ordenha do mecnio muito espessado.O estmago deve ser aspirado constantemente durante o procedimento, para minimizar o risco de aspirao pulmonar do contedo gstrico. Se for detectada rea de atresia, pode ser feito o reparo primrio, com anastomose da ala, se esta estiver em boas condies , caso contrrio opta-se por reinterveno depois de 3 a 4 semanas. Aps o total esvaziamento das alas intestinais iniciada a tentativa de fechamento primrio. A medida da presso intra-vesical realizada atravs de uma sonda vesical acoplada a um sistema de medida de PVC. A presso intra-vesical reflete a presso intra-abdominal deve ser medida antes , durante e depois do procedimento operatrio. Medidas acima de 20 cm de H2O esto associadas a altos ndices de incidncia de sndrome compartimental. Em geral, o bom senso importante ao se optar pelo fechamento primrio, as medidas de presso antes e aps o procedimento no devem ser to discrepantes, a ventilao da criana deve ser observada atentamente, a tenso da parede abdominal ao fechamento tambm. Sempre que possvel evitar fazer a dilatao manual da parede abdominal.

Ao se optar pelo fechamento estagiado, a tela de silicone deve ser fixada na aponeurose abdominal tomando-se o cuidado de no torcer ou comprimir o pedculo vascular durante o fechamento do silo. O curativo sobre o silo deve ser feito com gazes e faixas estreis, evitando-se ao mximo a contaminao da tela. O RN deve ser mantido nas primeiras 12 horas aps a colocao do silo em posio de decbito lateral. O silo s dever ser mantido em posio ortosttica aps a total estabilizao do paciente.

5). Conduta no ps-operatrio:

Todo RN, operado por gastrosquise, dever sair do centro cirrgico com um acesso venoso profundo, uma vez que o tempo estimado de NPT de 10 a 15 dias e o tempo de internao mdio de 20 a 30 dias. No ps-operatrio imediato mantido antibitico profiltico ou teraputico dependendo do aspecto das alas e das condies clnicas do paciente. No caso de tratamento estagiado, com o uso da tela de silstico o antibitico sempre teraputico, pois sero feitas vrias manipulaes at o total fechamento da parede abdominal. A hiperhidratao, no precisa ser mantida no ps-operatrio. A hidratao deve ser realizada conforme as condies clnicas do paciente, sendo que a diurese deve ser controlada rigorosamente. A Infuso de albumina de 12/12h mantida nas primeiras 48h , para diminuir o edema ps-operatrio. O recm-nascido com gastrosquise tem albumina srica baixa e, ao contrrio, no lquido amnitico apresenta alto nvel de protena. Alguns autores, em estudos clnicos e experimentais, comprovaram a perda de protena fetal e sugeriram que a hipoalbuminemia e a hipogamaglobulinemia apresentadas por esses pacientes poderiam ser responsveis tanto pela alta incidncia de infeces, como pelo baixo peso apresentado em grande parte dos casos com gastrosquise. A analgesia do paciente nos primeiros dias de ps-operatrio feita com fentanil. A sonda gstrica calibrosa mantida no ps-operatrio at que a drenagem diminua substancialmente. Aps o terceiro ou quinto dia de PO iniciado estmulo retal com soluo glicerinada (10ml), 2 x dia, at que o paciente comece a evacuar normalmente. A bromoprida ou domperidona iniciada ao ser retirada a sonda gstrica, antes da introduo da dieta, para melhorar o esvaziamento gstrico. A dieta oral introduzida, conforme as condies do paciente, aps o dcimo dia de ps-operatrio (PO). Em alguns casos, com boa evoluo, pode-se tentar introduzir a dieta aps o stimo dia de PO. Entretanto o peristaltismo eficiente e as condies clnicas dos pacientes devem sempre serem observadas antes da introduo ou da progresso da dieta. Em caso de suspeita de obstruo intestinal, deve ser mantida dieta zero e solicitado trnsito intestinal aps o dcimo dia de PO. Os pacientes obstrudos devem ser reoperados quando estiverem bem compensados clnicamente.

6). Complicaes e prognstico:

A taxa de complicaes nos casos com gastrosquise muito alta, e varia de 67 a 46%. No perodo ps-operatrio imediato, a complicao mais grave a sndrome compartimental, que causa deteriorao rpida do quadro clnico, devendo ser detectada precocemente Outras complicaes precoces tais como desidratao grave, distrbios eletrolticos e insuficincia pr-renal podem advir de grandes perdas hdricas e eletrolticas, tanto no perodo pr quanto no ps-operatrio. Por outro aspecto, deve-se ter em conta, que esses pacientes respondem mal sobrecarga hdrica visto como apresentam, em geral, algum grau de hipoalbuminemia, podendo, nesse caso, manifestar quadro clnico de anasarca ou de insuficincia cardaca congestiva A infeco outra complicao relativamente comum. Os fatores de risco vo desde a exposio e contaminao das alas intestinais at o uso de cateter venoso central, nutrio parenteral prolongada e a imaturidade do sistema imunitrio neonatal. A septicemia responsvel por 71% da mortalidade nestes casos. Os trabalhos que descrevem o acompanhamento dessas crianas at a vida adulta, consideram o prognstico geral e o desenvolvimento somtico, psicomotor e neurolgico como excelentes na maioria dos casos.