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PRONTURIO: REGISTRO QUE TESTIFICA A QUALIDADE DA ASSISTNCIA AO PR-NATAL NO MUNICPIO DE LAGARTO-SE

ANDRADE, Patrcia Oliveira ; PORTELLA, Daniel Deivson Alves .

Resumo: Esta pesquisa objetivou descrever o perfil da assistncia ao pr-natal no municpio de Lagarto-Se, identificando as possveis falhas de acordo com as normas tcnicas do Ministrio da Sade (MS). Pesquisa documental, descritiva, retrospectiva e com abordagem quantitativa referente realizao dos dados encontrados nos pronturios. Os resultados apontaram para inadequao dos aspectos legais devido ausncia de dados; realizao de anamnese gestacional em apenas 19,5% dos pronturios; exame fsico completo em 25% dos casos; exames do 1 e 3 trimestre feitos de 60,5% e 17% respectivamente; vacinao antitetnica vista em 81%; 68,5% no seguiram o padro cefalo-caudal. Conclui-se que: um exame fsico detalhado e a realizao de exames, proporcionam maior segurana ao detectar possveis riscos, prevenindo at a mortalidade materno-fetal e ainda, um registro bem realizado garante a continuidade dos cuidados. Percebe-se ento inadequao de requisitos bsicos o que desqualifica a assistncia. Palavras-Chave: Pronturio, Qualidade, Pr-natal

ABSTRACT: This study aimed to describe the profile of prenatal care in the town of Lagarto-Se, identifying likely shortfalls in accordance with technical standards of the Ministry of Health (MS). Documentary research, descriptive, retrospective and quantitative approach on the implementation of the data found in records. The results point to the inadequacy of the legal issues because of lack of data, anamnesis of pregnancy in only 19.5% of records, complete physical examination in 25% of cases, examinations of the 1st and 3rd quarter made of 60.5% and 17% respectively; tetanus vaccination seen in 81%, and 68.5% did not follow the standard cranio-caudal. We conclude that: a detailed physical examination and laboratory tests, provide greater security to detect potential risks, preventing up to fetal and maternal mortality and also a record well done ensures continuity of care. Therefore, it becomes inadequate basic requirements which disqualifies assistance.

Key-words: Handbook, Quality, Pre-natal

Enfermeira e especialista em Sade Pblica pela Faculdade Adventista da Bahia, Fisioterapeuta e especialista em Sade Pblica pela Faculdade Adventista da Bahia.

1 - INTRODUO

O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento PHPN tem como objetivo assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio, nos preceitos da humanizao da Assistncia Obsttrica e Neonatal (BRASIL, 2002). A assistncia ao pr-natal, compreende um conjunto de atividades com a finalidade de identificar riscos e implementar medidas que visam maior nvel de sade para a mulher e para o concepto. Entretanto, a qualidade implica em uma srie de fatores que podem ser pessoais ou ligados organizao e oferta dos servios de sade, dentre outros. (NASCIMENTO, RODRIGUES, ALMEIDA, 2007). O Ministrio da Sade, preconizou o atendimento adequado para o acompanhamento do pr-natal e assistncia gestante contendo, no mnimo, as seguintes atividades: - Realizar a primeira consulta at o 4 ms de gestao; - Garantia de procedimentos como: seis consultas, no mnimo; consulta de puerprio; realizao dos exames laboratoriais; oferta de testagem anti-HIV; vacina antitetnica; atividades educativas; classificao de risco gestacional em todas as consultas; gestantes de risco devero ter um referencial (BRASIL, 2002). importante um exame fisico detalhado avaliando-se rotineiramente: peso; estado nutricional; pulso; temperatura; altura; presso arterial; inspeo da pele, mucosas e tireide; ausculta cardio-pulmonar; exame de membros inferiores; exame ginecolgico ( mamas, altura uterina, batimentos cardio-fetais, palpao de gnglios e genitlia, exame especular), alm dos exames laboratoriais de rotina anteriormente citados (NEUMANN et al., 2003; MS, 2006). Dentre as atribuies dos profissionais de sade quanto assistncia de pr-natal contamos ainda: avaliar a gestante em qualquer intercorrncia e orient-la quanto aos sintomas; incentivar o aleitamento materno; convocar as gestantes para atividades educativas, anotar todos dados solicitados no carto de pr-natal e registrar todas atividades realizadas durante a consulta no pronturio. (LONDRINA, 2006).

Sabemos que a gestao um fenmeno fisiolgico e na maior parte dos casos no apresenta variaes ou anormalidades, mas deve-se identificar as particularidades de cada mulher e as condies desfavorveis que podem colocar a vida da me ou feto em risco, ou apresentar complicaes durante o parto, qualificando melhor a assistncia (BRASIL, 2001). Para que um pr-natal seja qualificado cabe ao profissional o registro das aes desempenhadas no pronturio da cliente, para que ao passar por outros profissionais tenha devidamente assegurada a continuidade de sua assistncia, subsidiando at como devem estes profissionais adotar condutas mais adequadas partindo de uma viso multiprofissional. (LABBADIA, ADAMI, 2004) Os registros nos pronturios so instrumento de controle e anlise de qualidade, tendo em vista que a legislao prev que dever da equipe, manter uma anotao de forma perfeita e organizada. (LUZ, MARTINS, DINEWICZ, 2007). E atravs de auditoria podemos mensurar a qualidade e indicar alternativas preventivas e corretivas. Para este processo usa-se as informaes registradas das aes cuidativas que so evidenciadas em pronturio, possibilitando uma avaliao dos procedimentos assistenciais e gerando possveis solues, monitoramento e avaliao das atividades profissionais e institucionais. (FERREIRA et al; 2009) As anotaes servem ainda de respaldo para confirmar a sistematizao da assistncia prestada, caso contrrio, o profissional coloca-se em possvel vulnerabilidade, j que no registrou com eficincia o seu cuidado. (CAIXEIRO, DARGAN, THOMPSON, 2008). Falando-se de qualidade o termo denota um grande espectro de caractersticas desejveis de cuidados que incluem efetividade, eficcia, eficincia, equidade, aceitabilidade, acessibilidade, adequao e qualidade tcnico-cientfica; sendo desta forma um procedimento complexo at mesmo para se avaliar no setor sade (VUORI, 1991 apud RATTNER, 1996). Os servios de assistncia devem ser analisados justamente para obter informao da condio da estruturao das aes profissionais e da poltica de sade vigente. A qualidade aqui questionada basea-se na realizao das normativas do MS e das condutas preconizadas.

2 METODOLOGIA

O estudo teve como proposta metodolgica uma pesquisa documental, descritiva e restrospectiva referente ao ano de 2009 e 2010, de abordagem quantitativa tendo como parmetro a porcentagem de realizao de procedimentos. Foi utilizada auditoria externa nas unidades bsicas de sade da rede assistencial do SUS e, que fazem parte do municpio de Lagarto-Se no perodo de dezembro de 2010 janeiro de 2011, aps apreciao do projeto de pesquisa e sua aprovao pelo comit de tica em pesquisa da Faculdade Adventista da Bahia, levando-se em considerao os aspectos ticos. A nfase investigativa recaiu na busca de conhecer o perfil assistencial ao pr-natal do municpio de Lagarto-Se tendo como base as normativas do Ministrio da Sade, e anlise das anotaes dos profissionais envolvidos na assistncia e registradas nos pronturios. Objetivou-se identificar a qualidade dos registros e conhecer as inadequaes que prejudicam a operacionalizao, servindo como um despertar para mudanas de atitudes e condutas profissionais. As 21 equipes do municpio foram convidadas a participar da pesquisa, atravs de assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, e autorizao de acesso aos registros das unidades de sade. Todavia, 6 equipes no participaram do presente estudo por no terem assinado autorizao de acesso, sendo assim excludas da pesquisa. Foram respeitados os itens que constam na Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, levando-se em considerao os aspectos ticos para aplicao aos participantes. Desta forma, os pronturios utilizados na pesquisa foram tambm identificados por uma numerao padronizada pela pesquisadora a fim de no acontecer duplicidade de informaes, para no interferir nos achados. Os mesmos foram escolhidos de forma aleatria e as anotaes foram analisadas a partir do 2 trimestre de gestao, pois possuem exame clnico mais detalhado podendo dar melhores condies de contribuir para o alcance dos objetivos do estudo. O instrumento de coleta de dados foi elaborado pela pesquisadora mediante sua prtica assistencial e conforme protocolo do Ministrio da Sade para assistncia ao pr-natal. O formulrio foi estruturado em forma de check-list para facilitar a coleta das informaes de interesse da pesquisa.

Foi baseado ainda no que deve-se encontrar nos pronturios, tais como: Idade materna, peso, presso arterial, idade gestacional, identificao/classificao de risco, altura uterina, batimentos cardio-fetais, movimentao fetal, situao e apresentao fetal, queixas das gestantes, condutas adotadas, suplemento vitamnico, descrio dos exames realizados durante a assistncia de pr-natal, por fim, encaminhamentos/referncia; dados socioeconmicos; aspectos legais; dados da anamnese; aspectos de checagem como realizao de procedimentos e aspectos tcnicos conforme ser melhor detalhado nas tabelas da discusso dos resultados. Aps o trabalho de coleta de dados, estes foram consolidados utilizando as tcnicas de estatsticas descritivas (freqncia absoluta, freqncia percentual, mdia) e apresentados sob a forma de tabelas e analisados com o referencial terico do Sistema nico de Sade atravs das portarias, protocolos e publicaes do Ministrio da Sade, e ainda publicaes do mesmo tema, j que o municpio no dispe de protocolo prprio para analisar se as variveis de qualidade da assistncia de pr-natal esto sendo atingida.

3 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

O municpio conta atualmente com um total de 795 gestantes. Foram analisadas os pronturios de 100 gestantes, totalizando uma amostra de pouco mais de 10%. Foram analisadas um total de 665 anotaes, tendo como mdia de consultas de 6,6 por gestante. Verificando os registros de enfermeiros, mdicos e obstetras. Partindo para a categoria profissional os dados constaram de 81,5% de anotaes de enfermeiros; 7,2% de anotaes mdicas; 5,3% de registros de obstetras e 6,0% de registros sem identificao. De acordo com a Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem e

o Ministrio da Sade, o pr-natal de baixo risco pode ser inteiramente ser acompanhado pela enfermeira. Um dos elementos imprescindveis no processo de pesquisa o pronturio, importante ferramenta legal na avaliao da assistncia prestada ao cliente que fornece informao vital para possveis processos judiciais, pois trata-se de um conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro de cuidados profissionais prestados pelos servios de sade (FERREIRA, T.S. et al., 2009).

Com relao aos aspectos ticos conforme avaliado no presente estudo; a presena de espaos em branco entre o final das anotaes possibilita o acrscimo de falsas informaes por um desconhecido que eventualmente tenha tido acesso ao pronturio, seja este um profissional da equipe ou familiar do cliente. (MEDEIROS, FONSECA, BONFADA, 2009)

Tabela 1 - Aspectos legais das anotaes registradas nos pronturios das Unidades Bsicas de Sade, Lagarto, 2011. Categoria Uso de caneta azul Outras cores de tinta de caneta Sem rasuras Com rasuras Carimbo do profissional Registros
505 160 587 78 562

Percentual
75,9% 24,1% 88,3% 11,7% 84,5%

Sem carimbo profissional Letra Legvel Letra Ilegvel Utilizado todo impresso No utilizao de todo impresso Nome Legvel Nome Ilegvel Categoria Profissional

103 649 16 489 176 625 40 625

15,5% 97,5% 2,5% 73,5% 26,5% 94% 6% 94%

Como a maior parte das anotaes analisadas foram realizadas pela categoria enfermeiro cabe aqui ressaltar: De acordo com a resoluo do COFEN 191-96, para a execuo da anotao deve-se prestar ateno aos seguintes detalhes: verificar cabealho; o termo paciente e cliente no deve ser utilizado tendo em vista que a folha individual; a letra deve ser legvel para que possa ser entendida por quem a leia; deve seguir uma sequncia cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos digo, correo e nunca corretores ortogrficos ou rasuras; utilizar apenas

siglas padronizadas e ao final de cada anotao deve conter carimbo, assinatura e numero do registro de classe. Apesar de ser uma resoluo especfica para a categoria de enfermagem, estes detalhes com certeza devem ser aplicados s demais classes. Todavia como foi exposto na tabela anterior ainda percebe-se um nmero considervel de rasuras que no deveriam ser feitas, pois podem ser consideradas at mesmo como uma atitude de m f se levada judicialmente, ou ainda omisso de dados. Outro dado importante foi a ausncia do carimbo do profissional, que muitas vezes acaba omitindo as aes e impossibilitando sua identificao, uma vez que isso no deveria acontecer, j que a comunicao escrita um documento que tanto protege o cliente, como o profissional. Partindo para o ponto de vista da anamnese, o MS recomenda (2006) que o profissional de sade colete dados na primeira consulta da histria clnica da cliente, dando-lhe uma numerao do Sispr-natal; antecedentes familiares; antecedentes ginecolgicos; sexualidade; antecedentes obsttricos e histria da gestao atual. Conforme analisados na tabela a seguir foi percebido que h inadequao da assistncia tendo em vista porcentagens pequenas de execuo de registros de dados importantes para estratificar o risco gestacional.

Tabela 2 - Anamnese gestacional registrada em pronturios das Unidades Bsicas de Sade. Lagarto-Se, 2011 Marcadores Antecedentes Familiares Antecedentes Pessoais Estado Civil Antecedentes ginecolgicos Data da ltima menstruao - DUM Situao de Trabalho Cor da Pele Data Provvel do Parto - DPP Idade Gestacional - IG Quantidade de Filhos Renda Familiar Total registrado 10 15 5 74 139 2 0 139 445 0 0 Percentual 10% 15% 5% 74% 20,9% 2% 0% 20,9% 66,9% 0% 0%

As variveis DUM, DPP e IG, foram analisadas de acordo com o total de registros da pesquisa (665), por isso o percentual ficou diferente das demais, tendo em vista que foram analisadas de acordo com o total de pronturios (100). Este fato deve-se porque as variveis DUM, IG e DPP, devem ser avaliadas a cada consulta, enquanto as demais devem ser feitas apenas na abordagem inicial, ou seja, na primeira consulta com a gestante, buscando obter seu histrico. De acordo com esta tabela podemos afirmar que as anotaes so superficiais, e conforme observado na maioria dos casos se restringe realizao do cadastro da gestante, solicitao de exames laboratoriais e ultrassonografia obsttrica e prescrio medicamentosa. Todavia tem-se deixado de lado variveis importantes que podem interferir imediatamente no contexto sade gestacional, tais como situaes de trabalho, conjugal, renda, sem falar das doenas prexistentes pessoais e at mesmo familiares, que tem sido negligenciadas e podem determinar fator de risco gestacional e at mesmo no momento do parto provocar alguma complicao. Partindo do pressuposto que os 11 itens da tabela deveriam ser cumpridos 100%, juntando-os chega-se a concluso que foram cumpridos em apenas 19,5% dos casos. Outro aspecto importante na identificao de agravos ou risco gestacional, que serve de parmetro para as aes e condutas profissionais, trata-se do exame fsico detalhado. Conforme o MS deve conter sempre: peso; altura; presso arterial; inspeo de pele e mucosas; palpao da tireide; ausculta cardiopulmonar; exame clnico das mamas; exame do abdmen; palpao obsttrica para identificao de situao e apresentao fetal, principalmente no ltimo trimestre; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardio-fetais; inspeo dos genitais externos; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (BRASIL, 2006). Com relao qualidade da assistncia ao pr-natal, os principais problemas encontrados na literatura referem-se ao no-cumprimento das normas e rotinas por parte dos profissionais, ao no preenchimento de registros (SILVA etal. 2001). O que mais uma vez confirma-se no presente estudo. Somente a varivel Papanicolau foi avaliada de forma diferente, pois a gestante necessita realiza-lo apenas uma vez no perodo de um ano. A porcentagem pequena da realizao deste exame tendo em vista que uma infeco vaginal durante todo perodo gestacional, que dependendo da doena, pode elevar os riscos de mortalidade neonatal (NETO et al., 2008).

Tabela 3 - Exame Fsico das Gestantes registrados em pronturios das Unidades Bsicas de Sade. Lagarto-Se, 2011. Variveis de Estudo Peso Presso Arterial Altura Estado Nutricional Inspeo da Pele Inspeo da Mucosa Tireide Exame Clnico das Mamas Ausculta Cardiopulmonar Altura uterina Batimentos cardiofetais Movimentos Fetais Apresento fetal Situao fetal Posio Fetal Membros inferiores Papanicolau Total de Registros 420 440 23 0 69 77 11 112 82 370 362 180 98 82 107 230 42 Percentual 63,1% 66,1% 3,4% 0% 10,3% 11,5% 1,6% 16,8% 12,3% 55,6% 54,4% 27% 14,7% 12,3% 16% 34,5% 42%

Todavia esta tabela nos deixa bem claro que, a maioria das anotaes se restringem ao peso e presso arterial que so verificados por tcnicos em enfermagem, e AU e BCF pelos profissionais de nvel superior. As demais variveis so absurdamente negligenciadas pala maioria dos profissionais atuantes, o que desqualifica a assistncia quilo que foi padronizado pelo MS. Outro dado alarmante foi que o estado nutricional no foi avaliado em nenhum pronturio, demonstrando que no faz parte da rotina dos profissionais. Mas o mesmo pode acarretar vrias situaes como: crescimento intrauterino retardado, hiperemese, anemias; macrossomia fetal, polidrmnio, edema ou gravidez mltipla e ainda, malformaes congnitas (BRASIL, 2000).

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Somando-se os 16 itens do exame fsico, observou-se que em apenas 25% das anotaes todo exame fsico foi cumprido. Verificando-se baixa aplicabilidade das condutas tcnicas e desqualificando assim a assistncia que est sendo ofertada. Assegurar a boa qualidade do atendimento sade da mulher em suas necessidades clnicas, ginecolgicas, obsttricas e mentais; identificar, prevenir e controlar os fatores de risco que possam afetar a sade da mulher; diagnosticar e tratar precocemente possveis patologia so propostas do MS, onde s possvel perceber com execuo de todas aes padronizadas para a assistncia. Tudo aquilo que deixamos de fazer ou registrar, interfere significativamente no contexto de sade integral, no possibilitando algumas descobertas do estado de sade, prejudicando a continuidade de aes e ainda provocando maior risco gestacional. Outro fato que houve apenas 1% de encaminhamento odontolgico em todas anotaes, o que corresponde a 7% das gestantes estudadas, sabe-se que a sade bucal determina outros fatores como por exemplo: uma simples crie dentria pode levar miocardite, e gerar fator de risco para mortalidade materna (BRASIL, 2010). O Programa de Humanizao no Parto e Nascimento PHPN, instituiu uma estratgia para induzir e auxiliar os municpios a implantarem aes, introduzindo novos recursos para custeio da assistncia ao pr-natal. Dentre os critrios foram recomendados os exames laboratoriais no 1 e 3 trimestre. A garantia de exames bsicos que diagnosticam ou previnem agravos ou doenas como anemias, sfilis congnita, aids, infeco urinria, so necessrios para uma qualidade de ateno, permitindo a reduo dos riscos de aquisio de morbidades e mortalidade perinatal e neonatal (NETO et al., 2008) Apesar das normatizaes, ainda so poucas as gestantes que conseguem realizar os exames bsicos preconizados, como podemos visualizar na tabela a seguir no primeiro trimestre de gestao h um nmero maior de realizao de exames quando comparado ao 3 trimestre, onde a repetio dos exames chega a ser inferior a 30%. Justamente no ltimo trimestre onde qualquer alterao pode predispor uma complicao de parto ou parto prematuro por exemplo. O presente estudo no pretende avaliar o impacto da falta de realizao do exames de forma isolada, mas cabe ressaltar que cada exame tem sua funo de prevenir malformaes fetais e complicaes gerais materno-fetais, evitando situaes de risco prevenveis. E que so de grande importncia para evitar mortes que seriam prevenveis como aponta a Organizao Mundial de Sade: 90% das mortes seriam evitadas se a assistncia pr-natal fosse adequada,

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pois ajuda na determinao do grau de risco gestacional e individualizao da assistncia. A realizao dos exames denota se h qualidade na assistncia, adequao dos recursos e participao ativa das gestantes em seus cuidados especficos do perodo gestacional.

Tabela 4 - Exames bsicos no 1 semestre de gestao registrados nos pronturios das Unidades Bsicas de Sade. Lagarto-Se.2011 Variveis de Estudo Grupo sanguneo e fator Rh Hb e Ht HBsAg VDRL Glicemia em jejum Toxoplasmose Sumrio de urina HIV 1 e 2 Parasitolgico de fezes Coombs indireto Total de Registros 66 81 46 51 81 50 77 56 36 4 Percentual 66% 81% 46% 51% 81% 50% 77% 56% 36% 4%

Tabela 5 - Exames bsicos no 3 semestre de gestao registrados em pronturios de Unidades Bsicas de Sade. Lagarto-Se.2011 Variveis de Estudo Grupo sanguneo e fator Rh Hb e Ht HBsAg VDRL Glicemia em jejum Toxoplasmose Sumrio de urina HIV 1 e 2 Parasitolgico de fezes Coombs indireto Total de Registros 5 20 10 14 22 15 28 20 6 0 Percentual 5% 20% 10% 14% 22% 15% 28% 20% 6% 0%

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Todos fatores na assistncia ao pr-natal so indispensveis e dentre eles est a imunizao com a dupla adulto para evitar o ttano neonatal que, segundo a Organizao Mundial de Sade ainda a segunda maior causa morte entre as seis infeces prevenveis por vacinas em pases de desenvolvimento. Para isso deve-se avaliar a situao vacinal materna a cada consulta. Os registros dos pronturios demonstraram que a ainda se avalia a situao vacinal, como forma de prevenir agravos; mas o ideal que espera-se atingir 100% das gestantes de cobertura vacinal como nica forma de prevenir o ttano neonatal. Tabela 6 Esquema vacinal das gestantes registrado em pronturios do municpio de Lagarto Se. 2011 Variveis de Estudo 1 dose 2 dose 3 dose Imune Reforo Total de Registros 16 12 1 37 15 Percentual 16% 12% 1% 37% 15%

Finalizando ainda foram avaliados os aspectos tcnicos das anotaes, de uma maneira geral so compreensveis, possuem termos tcnicos e siglas padronizadas, mas no padro cefalocaudal as anotaes esto incoerentes, pois deve-se iniciar da cabea o exame fsico e terminar nos ps, mas na maioria das vezes a sequencia anatmica no tem sido registrada. importante seguir o padro para o adequada percepo da continuidade das aes pelas outras categorias profissionais. Observou-se alarmantemente que o quesito cefalocaudal no tem sido cumprido como por exemplo: fala-se de membros inferiores, antes de falar da altura uterina; ou ainda fala-se da altura uterina e aps realiza-se o exame clnico das mamas. O que acaba dificultando a sequncia lgica do pensamento de outro profissional que venha a posteriormente avaliar a gestante.

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Tabela 7 - Aspectos tcnicos dos registros de pronturios das Unidades Bsicas de Sade de Lagarto-Se. 2011 Variveis de Estudo Padro cefalocaudal Sem padro cefalocaudal Siglas padronizadas Siglas fora do padro Incompreensvel Compreensvel Termos tcnicos Termos populares Total de Registros 210 455 631 34 21 644 639 26 Percentual 31,6% 68,4% 94,9% 5,1% 3,1% 96,8% 96% 4%

O registro em sequncia lgica, com padro cefalo-caudal possibilita uma linguagem padronizada, para melhor comunicao da prtica, norteia a tomada de deciso, ajuda a selecionar intervenes, serve de documentao e avaliao do cuidado (BACHION, PEREIRA, 2005).

4 CONSIDERAES FINAIS

O conjunto das anlises em tabela apontam para vrios problemas de falta de registro ou at mesmo de falta de execuo das aes o que acarreta numa desqualificao da assistncia perante a anlise de registros insuficientes em pronturios. preciso fazer uma intensificao da realizao dos procedimentos , para que tambm haja o registro. A falta de sistematizao da consulta no pr-natal e outras formas de insero da gestante nos seus cuidados podem ser fatores que predispem a ausncia de qualidade. Por isso, importante educar a equipe para uma viso holstica do cuidado gestante, para que transcenda os determinantes biolgicos, o que acaba no respondendo s diretrizes e normas de aes bsicas de promoo sade. Sem dvida a informao necessria para a continuidade de uma assistncia qualificada, principalmente levando-se em considerao que a gestante passa por atendimento com diferentes profissionais de sade. A qualidade dos registros demonstra a qualidade dos cuidados, contudo

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faz-se necessrio desenvolver compreenso disso na classe profissional atuante para que, valorizem e efetivamente registrem as informaes de forma correta, concisa e completa. Para que haja melhoria desses resultados negativos, precisa-se de um esforo em equipe, melhores condies de trabalho e maior efetivao do envolvimento da gestante como agente transformador do processo de cuidado, a partir do momento que esta for educada para entender a importncia da realizao do pr-natal de forma integral e todos os seus requisitos para o sucesso da assistncia. O que observamos na prtica um distanciamento dos discursos oficiais, a deficincia nos registros aponta para um dado: Se no h registro, no h memria (OBA, TAVARES, 1998). Na medida em que os prprios sujeitos do processo forem identificando os problemas na atuao tcnica ou interpretao de normas, que se abre oportunidade para uma interveno da gesto para promover uma educao continuada, que possibilite mudanas nas condutas profissionais.

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