Cualquier accin de prevencin o control debe resultar en la ausencia de larvas.

Todas estas acciones deben ser promovidas para que las realicen las familias. Esta accin corresponde a la estrategia de patio limpio y proteccin del agua domstica. En ocasiones son necesarias las nebulizaciones (fumigacin), para eliminar los mosquitos y con ello controlar la transmisin de la enfermedad. Generalmente estas acciones son realizadas por el sector salud, o coordinadas con los municipios, asociaciones productivas, empresas, etc. Los insecticidas utilizados se encuentran en los rangos de mayor seguridad hacia la ecologa y las personas.

en las Amricas. Boletn Epidemiolgico. OPS, Vol.18, No 2. 1997. 16. Secretaria de Salud. Gua prctica para el diagnstico y manejo de dengue hemorrgico 2001. 17. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd edition. Geneva: WHO. 1997. Nota: Si requiere mayor bibliografa sobre este tema, est a su disposicin en l: Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS). Instituto Nacional de Salud Pblica. 7. Cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50. Col. Seccin XVI Tlalpan. CP. 14000, Mxico DF. Telfonos: (01-55) 56 55 52 90, 56 55 52 87, 56554224. Correo electrnico: cenids@cenids.insp.mx Biblioteca Virtual de Salud / Mxico, una biblioteca para la toma de decisiones en la prctica mdica. Consulte otros temas del Boletn Prctica Mdica Efectiva en versin electrnica. Web: http://bvs.insp.mx

Prctica Mdica Efectiva

Dengue y Dengue Hemorrgico
Una herramienta indispensable para el mdico general

Se debe recordar que la necesidad de controlar un brote obedece al fracaso de las medidas de prevencin. Los mdicos generales y el equipo de salud deben facilitar la identificacin de los criaderos y larvas y promover su eliminacin a travs de la comunidad.
Referencias bibliogrficas
1. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Infectious Diseases, Division of Vector-Borne Infectious Diseases. Dengue fever home page. URL disponible: http//www.cdc.gov/ncidod/dvbid7 dengue/slideset/index.htm Diario Oficial de la Federacin Norma Oficial Mexicana de Emergencia. NOM-EM-2-001-SSA2-1999, para la vigilancia, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector. 19 de octubre de 1999. 1a. Secc.:51-97. Gibbons R, Vaughn DW. Dengue: an escalantin problem. BMJ 2002;324(7353):1563-66. Gubler D.J. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clinical Microbiology Reviews 1998;480-496. Gubler D.J.. Kuno G. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. CAB Internacional 1997;61-87. Instituto Nacional de Salud Pblica, Secretara de Salud; Coordinacin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Dengue y dengue hemorrgico de las Americas. Informacin para personal de salud. Disponible en URL:http//www.insp.mx/dengue/index.html. Kautner I, Robinson M, Kuhnle U. Dengue virus infection: Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and prevention. J Pediatr 1997;131(4):516-24. Martnez Torres Eric. Dengue y dengue hemorrgico: Aspectos clnicos. Salud Publica Mex 1995;37supl:29-44. Norma Oficial NOM-032-SSA2-2000, para la vigilancia, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector. DOF 8 enero 2001. Norma Oficial NOM-017-SSA2-1997, para la vigilancia epidemiolgica. DOF 22 septiembre 1999. Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM- EM-2-001SSA2-1999, para la vigilancia, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector. Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas. (Gua para su control y prevencin). Washington D.C. OPS. Publicacin cientfica No 548. 1995. Organizacin Mundial de la Salud. Divisin de Lucha contra las Enfermedades Tropicales y Divisin de Enfermedades Transmisibles. Ginebra. Prevencin del dengue y de la fiebre hemorrgica de dengue. Prontuario para dirigentes municipales y comunitarios. Organizacin Panamericana de la Salud. Definiciones de caso: Dengue y Leptospirosis. Boletn Epidemiolgico. OPS, Vol.21, No 2. 2000. Organizacin Panamericana de la Salud. Resurgimiento del dengue

Qu es la fiebre por dengue? Cmo se clasifica y cules son los criterios clnicos de diagnstico de la fiebre por dengue? Cules son los criterios de laboratorio para el diagnstico? Cules son los criterios y conductas clnicas para definir y dar seguimiento a los casos? Qu es importante que el mdico general recuerde en el diagnstico de la fiebre por dengue? Cules son los factores de riesgo que debe considerar el mdico general para sospechar fiebre por dengue? Qu se debe evitar en el manejo de la fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue? Quin y cmo prevenir y controlar la fiebre por dengue?
ISSN 1665-0506

2.

Directorio Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Misael Uribe Esquivel Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. Jaime SeplvedaAmor Director General del Instituto Nacional de Salud Pblica Dra. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica Gerencia Editorial Dr. Armando Vieyra Avila CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica. Comit Editorial Dr. Carlos Jimnez Gutirrez CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica. Dr. Leopoldo GarcaVelasco CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica. Dra. Ma. del Carmen Ruz Alcocer Cuidado de la edicin Autores Dr. Jorge Mndez Galvn. Director Nacional del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. SSA. Biol. Jos I. Gmez Mendoza. Coordinador de Participacin Comunitaria del Programa de Vectores. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. SSA. Dr. Jos Guadalupe Martnez Nez. Mdico Infectlogo del Hospital Infantil de Monterrey. Dr. Celso Ramos Garca. Jefe del Departamento de Arbovirus. Centro de Investigacin de Enfermedades Infecciosas. INSP. Dr. Miguel ngel Vaca Marn. Subdirector de Epidemiologa de los Servicios de Salud Pblica del Distrito Federal. Dr. Oscar Velasco Castrejn. Jefe de la Clnica de Medicina Tropical. Unidad de Medicina Experimental. Facultad de Medicina. UNAM. Dr. Victor M. Santana E. Mdico Intensivista del Hospital Metropolitano de Monterrey, N.L.
SE AUTORIZA LA REPRODUCCIN PARCIAL O TOTAL DE ESTE BOLETN, CITANDO LAFUENTE CORRESPONDIENTE. CopyRight2001. NMERO DE REGISTRO. INSTITUTO NACIONAL DEL DERECHO DE AUTOR 03-2001-031612162500-01
l

3. 4. 5. 6.

Volumen 4 -Nmero 3/4

Marzo - Abril 2002

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

"La prevencin y el control de la fiebre por dengue es una responsabilidad de los servidores de la salud y de la sociedad en su conjunto".

14. 15.

Los autores

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

Centro Mexicano de la Colaboracin Cochrane Iberoamericana

Cenids

Dengue y dengue hemorrgico

Qu es la fiebre por dengue ? La fiebre por dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos (arbovirosis) ms comn en el mundo, incluyendo a Mxico. Es causada por alguno de los cuatro serotipos del virus de la familia Flaviviridae (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). El periodo de incubacin es de 3 a 21 das, en promedio 5 a 7 das. El vector ms importante en Amrica es el Aedes aegypti (Figura 1). La hembra hematfaga del mosquito tiene hbitos domsticos y peridomsticos, y se reproduce en el mismo ambiente en cualquier tipo de recipiente artificial donde se acumule agua, generalmente limpia (Figura 2). Su comportamiento epidmico est definido por la acumulacin de huspedes susceptibles y la alternancia de los serotipos del virus. La infeccin por cualquiera de los serotipos induce una respuesta inmuno-protectora homloga. Cmo se clasifica y cules son los criterios clnicos de diagnstico de la fiebre por dengue? Sndrome febril inespecfico (semejante a influenza) - Fiebre - Odinofaga - Cefalea - Rinorrea Fiebre por dengue (dengue clsico) 1. Fiebre sbita 2. Cefalea 3. Dolor retroocular 4. Fotofobia 5. Mialgias y artralgias 6. Nuseas 7. Dolor abdominal leve 8. Ataque al estado general 9. Epistaxis 10. Exantema rubeliforme pruriginoso Fiebre hemorrgica por dengue Fiebre o historia reciente de fiebre Fuga capilar - Ascitis, derrame pleural, pericrdico, edemas periorbitario y/o de miembros inferiores. - Edema perivesicular, perirenal, de cabeza del pncreas (por ultrasonido). - Hipoalbuminemia. - Hemoconcentracin: hematocrito > 20% del basal o decremento de 20% en fase de recuperacin. Trombocitopenia: < 100 000 plaquetas por mm3. Hemorragias - Cutneas: petequias, prpuras, equmosis, hematomas. - Gingivorragia, epistaxis. - Tubo digestivo: hematemesis, melena, hematoquecia. - Hematuria. - Metrorragia, sangrado intermenstrual. - Sangrado pulmonar. - Sangrado oculto: hemorragia intracraneana, torcica y abdominal. Manifestaciones de falla circulatoria (Sndrome de choque por dengue) - Acortamiento de tensin arterial diferencial a menos de 20 mm/Hg. - Cada de la tensin sistlica mayor a 30% de la basal o tensin sistlica < 60 mm/Hg. - Signos de choque: alteracin del estado de conciencia, palidez, piloereccin, diaforesis, piel fra, taquicardia, pulso dbil, cianosis y oliguria. LA DIFERENCIA ENTRE LA FIEBRE POR DENGUE Y EL DENGUE HEMORRGICO ES LA FUGA CAPILAR DE LQUIDOS Y NO LAS HEMORRAGIAS.
Cules son los criterios de laboratorio para el diagnstico?

No todas las fiebres ni todas las fiebres hemorrgicas son causadas por los virus del dengue. Debido a que el dengue se puede confundir con otras enfermedades febriles con y sin manifestaciones hemorrgicas, es necesario realizar el diagnstico diferencial de acuerdo con la regin geogrfica.
Diagnstico diferencial de la fiebre por dengue

El paciente que presente cualquiera de estos signos tiene riesgo inminente de falla circulatoria por lo cual el mdico general debe iniciar tratamiento y vigilancia inmediata. El mdico general deber informar al paciente y familiares sobre la manera de identificar estos signos y que ste acuda inmediatamente a recibir atencin a su unidad de salud.
Tratamiento de la fiebre por dengue 1. Reposo 2. Hidratacin con la solucin de hidratacin oral (vida suero oral) 3. Manejo de la fiebre con medios fsicos y acetaminofn a 10 mg/kg/dosis 4. Aislamiento con pabelln 5. Educar al paciente sobre los signos de alarma Tratamiento de la fiebre hemorrgica por dengue 1. Observacin en una unidad de dengue u hospitalaria 2. Hidratacin oral y/o endovenosa La hidratacin endovenosa es con soluciones cristaloides (Hartman o solucin fisiolgica) Carga de 50 a 60 cc/kg/ en una hora (adulto y peditrico) o 400 a 500 por m2/sc en una hora (peditrico) Lquidos a mantenimiento de 120 cc/kg/da o 1500/m2/SC (evitar la sobrehidratacin) 3. Vigilancia clnica: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y uresis, cada 2 o 4 horas 4. Vigilancia de la hemoglobina, hematocrito y recuento plaquetario cada 8 horas 5. Tratamiento local compresivo si hay sangrados 6. Vigilar la aparicin de signos de alarma 7. Vigilar la aparicin de sangrados mayores 8. Administrar oxgeno si es necesario 9. Realizar bsqueda de fuga por clnica, ultrasonido y rayos X Qu se debe evitar en el manejo de la fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue? EVITAR el uso de: Antivirales Esteroides cido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Vitamina K Heparina Plasma y coloides

1) Influenza 6) Leptospirosis 2) Sarampin 7) Meningociccemia 3) Rubola 8) Infecciones por Rickettsia 4) Paludismo 9) Sepsis bacteriana 5) Fiebre tifoidea 10) Otros sndromes febriles con y sin manifestaciones hemorrgicas

Pruebas de laboratorio clnico: - Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematocrito - Albmina - Pruebas de funcin heptica - Examen general de orina Pruebas especficas para el virus del dengue: - Mtodos directos: aislamiento del virus,PCR - Mtodos indirectos: serologa Recoleccin y procesamiento de muestras para el diagnstico de laboratorio

Cules son los factores de riesgo que debe considerar el mdico general para sospechar fiebre por dengue? Factores de riesgo: Ambientales Presencia de mosquitos Aedes aegypti Circulacin de virus Clima (temperatura y precipitacin pluvial caluroso hmedo) Ubicacin geogrfica por debajo de 1,500 msnm Circulacin simultnea o reintroduccin de un nuevo virus Individuales: Migrantes y turistas Personas con infecciones previas Diabticos, cardipatas, neumpatas Personas con problemas de nutricin Inmunosuprimidos Individuos con enfermedades genticas Signos de alarma para fiebre hemorrgica por dengue Dolor abdominal intenso y sostenido Vmito incoercible Alteracin del estado de conciencia Hipotensin ortosttica Descenso brusco de la temperatura Piel fra y congestiva Sangrado a cualquier nivel

Tipo de especimen Sangre de la fase aguda

Sangre de la fase convaleciente

Momento de recoleccin De 0 a 6 das despus de la aparicin de los sntomas De 6 a 21 das posteriores a la aparicin de los sntomas

Tipo de anlisis Aislamiento del virus. PCR y/o serologa. Serologa

Cules son los criterios y conductas clnicas para definir y dar seguimiento a los casos? Los criterios y conductas prcticas para evaluar y dar atencin adecuadamente a un paciente con fiebre por dengue deben seguir una ruta crtica (Tabla 1). Qu es importante que el mdico general recuerde en el diagnstico de la fiebre por dengue?

CLASIFICACIN DE ENFERMOS Y CONDUCTA PRCTICA

Figura 1. Mosquito Aedes aegypti

DURANTE UNA EPIDEMIA DE DENGUE HEMORRGICO

HOSPITALARIO AMBULATORIO

GRUPO A DENGUE CLSICO (CRITERIO CLNICO Y EPIDEMIOLGICO) BUSCAR SANGRADOS PRUEBA DE TORNIQUETE BUSCAR SIGNOS DE ALARMA

NEGATIVO

NEGATIVO

MANEJO AMBULATORIO Instruir a pacientes y familiares acerca de la vigilancia de sangrados, petequias o signos de alarma para consultar de inmediato al mdico. POSITIVO (UNO O MS) HEMATOCRTICO HEMOGLOBINA PLAQUETAS POSITIVO (UNO O MS)

ALTERADOS

NO ALTERADOS

GRUPO C SIGNOS DE ALARMA CHOQUE INMINENTE

Fuente: CDC. . Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas. Informacin para personal de salud. Washington, D.C, 1995.

GRUPO B FIEBRE HEMORRGICA DE DENGUE

DENGUE CLSICO CON MANIFESTACIONES HEMORRGICAS NEGATIVO POSITIVO

GRUPO D CHOQUE

Figura 2. Ciclo de vida del vector Aedes aegypti

Larva

EXPLORAR SIGNOS DE ALARMA

GRUPO A
CASO FEBRIL
(puede tratarse de paciente con grado I de FHD)

GRUPO B
PACIENTES CON FIEBRE Y PETEQUIAS
(u otro sangrado) (compatible con grado II de FDH)

GRUPO C
PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA
(puede tratarse de pacientes con grado III de FDH/SCD)

GRUPO D
PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE
(grado -IV de FDH/SCD)

A) IDENTIFICACIN ! Diagnstico epidemiolgico: aumento de casos febriles en la Comunidad, presencia del vector, casos de dengue en la familia, escuela o centro de trabajo. ! Cuadro clnico de Dengue Clsico en adultos y nios mayores: fiebre, dolores osteoarticulares, mialgias, erupcin, congestin facial, vmitos, dolor abdominal, ausencia o escasez de manifestaciones respiratorias. En nios pequeos: sndrome febril inespecfico (virosis). B) LABORATORIO ! Recuento y frmula leucocitarios. Obtencin de muestras de sangre para pruebas de Dengue (aislamiento viral o prueba serolgica, segn el da de la enfermedad). C) UBICACIN

A) IDENTIFICACIN ! Caso febril con petequias u otro sangrado espontneo (gingivorragia, epistaxis, metrorragia, vmitos con estras sanguinolentas, melena u otro). ! Caso febril con prueba de torniquete positiva. B) LABORATORIO ! Hematcrito. ! Hemoglobina. ! Recuento plaquetario. C) UBICACIN ! Hospitalizacin en Unidad de Dengue Hospitalaria. ! Hidratacin oral y endovenosa. ! Vigilancia estrecha D) TRATAMIENTO INMEDIATO

Huevo

Del 4o. al 8o. da permanece como larva

Pupa

Del 1er. al 3er. da permanece como huevo

Adulto

Del 9o. al 11o. da permanece en estado de pupa

Despus del 11o. da emerge a adulto

Concentrados plaquetarios, de manera indiscriminada Soluciones con glucosa Drenaje de derrames pleurales y ascitis Punciones innecesarias Quin y cmo prevenir y controlar la fiebre por dengue?

El dengue se genera en el ambiente domstico cuando prevalecen criaderos del mosquito. Para el dengue no hay vacunas ni medicamentos especficos.

La prevencin del dengue debe iniciar con la participacin de las familias en el control o eliminacin de recipientes que contengan agua (criaderos). Los recipientes ms comunes, tanques, tambos, cisternas, pilas, llantas, floreros, cubetas, latas, botellas, bebederos de animales, envases de plstico, enfriadores (aires lavados) entre otros. Otras medidas importantes son la colocacin de telas mosquitero en puertas y ventanas, pabellones para dormir, aplicacin de repelentes y medidas para evitar suciedad y falta de higiene en la casa. El control del vector se realiza mediante acciones que eliminen las larvas en los criaderos. Es decir, proteger todos los recipientes tiles, (taparlos, embrocarlos, perforarlos, guardarlos bajo techo, o empacarlos), eliminar los inservibles (tirar a la basura o durante las campaas de descacharrizacin) o tratar con algn larvicida (Temephos) para evitar el crecimiento de las larvas.

! Observacin en Unidad de Dengue (Nivel Primario). ! Manejo ambulatorio. D) TRATAMIENTO INMEDIATO ! Hidratacin oral. ! Analgsicos y antipirticos (no aspirina). ! Educacin al paciente y su familia: signos clnicos que debe observar. ! Notificacin como caso presuntivo de Dengue. ! Realizar prueba de torniquete. Vigilar sangrados y signos de alarma (ver Grupo C).
Dr. Francisco Zamora, asesor OPS/OMS

! Tratamiento local compresivo si hay sangrado en mucosas. ! Hematcritos y recuento plaquetarios seriados: buscar hemoconcentracin. ! Vigilar sangrados mayores: Hematemesis. Hematoquesis. Melena. ! Vigilar ascitis o hidrotrax por ultrasonido ! Vigilar signos de alarma (Grupo C) y signos de choque (Grupo D).

A) IDENTIFICACIN ! Dolor abdominal intenso y sostenido. ! Vmitos persistentes y frecuentes. ! Descenso brusco de la temperatura. ! Irritabilidad, somnolencia, o ambos en forma alternante. ! Derrames serosos. ! Frialdad de la piel. Nota: No tienen que estar presentes todos. Uno o dos de estos signos es suficiente. Generalmente aparecen en pacientes que ya tienen petequias u otro sangrado, ascitis o hidrotrax, pero pueden faltar. B) LABORATORIO ! Hematcritico, (vigilar aumento progresivo) y hemoglobina. ! Si Hto/Hb>3,2=probable hemoconcentracin. ! Si Hto/Hb> 3,5 = hemoconcentracin. ! Recuento plaquetario: vigilar descenso progresivo. ! Buscar ascitis (clnica y ultrasonido abdominal) e hidrotrax (clnica y Rx trax). C) UBICACIN ! Hospitalizacin para tratamiento rehidratante oral y por va endovenosa y vigilancia estrecha (sala de terapia intermedia preferiblemente). D) TRATAMIENTO INMEDIATO ! Infusiones intravenosas con soluciones cristaloides. ! Monitorizacin clnica y de laboratorio. ! Vigilar cianosis: iniciar oxigenoterapia. ! Vigilar signos iniciales de choque (estrechamiento de la presin del pulso). Nota: Considerar este paciente en peligro inminente de choque. Tratar precozmente el choque en esta etapa es decisivo para el pronstico.

A) IDENTIFICACIN ! Tensin arterial diferencial<20 mm Hg. ! Tensin arterial sistlica <60 mm Hg. ! Palidez, frialdad, sudoracin, cianosis, taquicardia, oliguria. B) LABORATORIO ! Gasometra y dems estudios indispensables para un paciente en choque. C) UBICACIN ! Hospitalizacin inmediata en sala de pacientes crticos (terapia intensiva). D) TRATAMIENTO INMEDIATO ! Canalizacin urgente de una o ms venas. ! Aporte de soluciones cristaloides. ! Aporte de coloides si es necesario (Albmina). ! Oxigenoterapia. ! Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar, si fuera necesario administrar concentrado de plaquetas o sangre recin extrada. ! Vigilar dificultad respiratoria. ! Hacer prevencin del edema pulmonar perfundir lquidos y sodio solamente para compensar el choque, evitar excesos. ! Si es necesario: ventilacin mecnica.