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Hypercalcémie
Encyclopédie Pratique de Médecine
L a découverte d’une hypercalcémie est une situation devenue fréquente avec la généralisation de ce dosage
lors des bilans biologiques. Un individu sur 2 000 est concerné tous les ans.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
L’hypercalcémie aiguë est potentiellement
mortelle. L’hypercalcémie chronique peut se
compliquer d’atteintes viscérales diverses, avec
notamment insuffisance rénale chronique. Il faut
hospitaliser sans délai les formes sévères ou
symptomatiques, et dans tous les cas, identifier la
cause pour la traiter. L’enquête étiologique est
parfois délicate, mais trois causes principales
représentent plus de 90 % des hypercalcémies.
■
Rappel physiologique
Le calcium est le principal élément minéral de
l’organisme. Le calcium plasmatique total n’en
représente qu’une infime partie (1/1000 e ),
schématiquement sous trois formes principales : lié à
l’albumine (40 %), lié à certains anions (5 %), et libre
ionisé (55 %, biologiquement seul actif).
La calcémie totale est maintenue entre 2,2 et
2,6 mmol/L. Les « entrées » sont alimentaires
(absorption digestive), osseuses (résorption), et
rénales (réabsorption tubulaire), tandis que les
« sorties » sont urinaires et fécales. L’équilibre
calcémique dépend principalement de l’action de
trois hormones : calcitonine, hormone parathyroï-
dienne (PTH) et vitamine D (tableau I).
■
Diagnostic
© Elsevier, Paris
‚ Biologie
Le diagnostic est purement biologique et affirmé
lorsque la valeur de la calcémie totale est supérieure
aux normes indiquées par le laboratoire. Le plus
D Joly
Tableau I. – Hormones régulant la calcémie.
Une hormone est hypocalcémiante :
— la calcitonine, produite par les cellules C de la thyroïde. Son rôle physiologique est limité.
Deux hormones sont hypercalcémiantes :
— l’hormone parathyroïdienne (PTH), qui est un polypeptide de 84 acides aminés produit par les glandes
parathyroïdiennes et agit grâce à l’intermédiaire d’un second messager (l’AMP cyclique). La PTH est hypo-
phosphorémiante.
— le calcitriol ou 1,25 (OH)2 vitamine D3, dérivé actif de la vitamine D (alimentaire et cutanée) au terme de
deux hydroxylations (25 hépatique et 1 rénale). Le calcitriol est hyperphosphorémiant.
Tableau II. – Dosage de la calcémie : principales causes d’erreur.
Erreur de dosage :
Erreur de prélèvement :
faire un second prélèvement
orthostatisme, période post prandiale et garrot veineux majorent artificielle-
ment la calcémie
Erreur d’interprétation : tenir compte de l’albuminémie ou (à défaut) de la protidémie
Calcémie totale corrigée (en mmol /L)
= calcémie observée ± (40 - albuminémie) × 0,015.
= calcémie observée / (0,55 + [protidémie: 160])
* protidémie et albuminémie exprimées en g/L.
souvent, on parle d’hypercalcémie lorsque la calcémie
totale dépasse 2,6 mmol/L. Ce taux doit être interprété Tableau III. – Crise aiguë hypercalcémique.
en fonction de l’albuminémie et du pH. En cas de
— Troubles de vigilance avec agitation, délire, et
variation importante de ces facteurs, le dosage de la parfois convulsions
calcémie ionisée peut être utilisé : les valeurs normales — Douleurs abdominales pseudochirurgicales,
sont comprises entre 1,15 et 1,35 mmol/L. La validité iléus, vomissements
du résultat suppose l’élimination de trois causes — Fièvre, tachycardie, déshydratation globale,
voire collapsus ou choc
d’erreurs : erreur de dosage, erreur de prélèvement,
— Insuffısance rénale aiguë
erreur d’interprétation (tableau II).
Le calcul de la calcémie corrigée (tableau II) Devant l’un ou plusieurs de ces items, une calcé-
mie doit être demandée en urgence et le patient
permet de tenir compte des variations de la hospitalisé en réanimation.
protidémie ou de l’albuminémie, sans avoir recours
au dosage de la calcémie ionisée. Ceci permet
‚ Signes cliniques
d’obtenir un résultat fiable malgré une hyperalbumi-
némie (due par exemple à une déshydratation La crise hypercalcémique aiguë se voit volontiers
sévère) ou une hypoalbuminémie (due par exemple lorsque la calcémie est supérieure à 3,5 mmol/L
à un syndrome néphrotique). et/ou que son élévation a été rapide. La présentation
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1-1350 - Hypercalcémie

‚ Première étape : reconnaître

Tableau IV. – Signes cliniques de l’hypercalcémie. les trois causes dominantes
Signes généraux asthénie, anorexie, amaigrissement
Néoplasie [5]
globale, intra- et extracellulaire avec soif et syndrome polyuropolydipsique. Pos- Il est rare qu’une hypercalcémie soit révélatrice
Déshydratation
sibilité de collapsus voire choc hypovolémique dans les hypercalcémies aiguës
d’une néoplasie ; dans ces cas, la maladie
Troubles neuro- céphalées, insomnie cancéreuse est en règle facilement accessible au
psychiques syndrome confusionnel, troubles de la vigilance diagnostic clinique. Le diagnostic est le plus souvent
syndrome dépressif, syndrome démentiel
porté chez des patients hospitalisés ou porteurs
psychose délirante
hypotonie, hyporéflexie ostéotendineuse d’une néoplasie connue, à l’état général altéré, chez
qui l’hypercalcémie est récente et volontiers sévère
Troubles cardiovasculai- tachycardie
(> 3,5 mmol/L). Une hypercalcémie ancienne écarte
res troubles du rythme
collapsus a priori l’hypothèse d’une néoplasie. La
électrocardiogramme (ECG) : tachycardie, QT court, PR long, ondes T plates, reconnaissance d’anomalies radiologiques d’allure
extrasystoles ventriculaires maligne (thorax, clichés osseux) ou d’un syndrome
Troubles digestifs constipation, voire iléus paralytique, nausées, vomissements inflammatoire est habituelle.
douleurs abdominales diffuses
ulcères (rares) Myélome
Troubles rénaux polyurie osmotique et polydipsie Le myélome multiple est associé à une
lithiase rénale calcique hypercalcémie dans 30 % des cas. Elle est souvent
néphrocalcinose majeure et peut contribuer au développement d’une
insuffısance rénale fonctionnelle (oligurie secondaire) insuffisance rénale. Une ostéolyse radiologique, une
insuffısance rénale chronique
vitesse de sédimentation (VS) élevée, un pic d’allure
Signes osseux en rapport cancer, myélome, hyperparathyroïdie... monoclonale sur l’électrophorèse des protides sont
avec l’étiologie évocateurs du diagnostic. L’immunofixation (sérique
Calcifications ectopiques rein : néphrocalcinose et urinaire) confirme la nature monoclonale de la
artères : médiacalcose gammapathie, tandis que le myélogrammme
yeux : cornée, conjonctives rattache cette dernière à un myélome, en
tympans : surdité
démontrant la présence de plasmocytes tumoraux,
articulations : chondrocalcinose
peau : prurit en nombre le plus souvent très élevé.

Hyperparathyroïdie primitive [4]

du patient est particulièrement inquiétante (tableau
III) et le trouble biologique doit être rapidement
diagnostiqué de façon à débuter en urgence le
traitement symptomatique. En l’absence de
diagnostic, la mort survient par arrêt cardiaque en
fibrillation ventriculaire.
Les hypercalcémies supérieures à 3 mmol/L sont
volontiers mais inconstamment accompagnées de
symptômes (tableau IV). Aucun d’entre eux n’est
spécifique, et leur apparition dépend de la rapidité
de constitution du trouble biologique ainsi que de la
tolérance individuelle.
Inversement aux deux situations précédentes,
Tableau V. – Causes des hypercalcémies. une hypercalcémie modérée (< 3 mmol/L), parfois
connue de longue date chez un patient ambulatoire
Cancer avec métastases osseuses (rarement prosta- en bonne santé apparente, est le plus souvent due à
tique) une hyperparathyroïdie primitive. Une histoire
Cancer sans métastases osseuses familiale d’hyperparathyroïdisme, l’évidence d’une
Myélome multiple (rarement autres hémopathies) néoplasie endocrinienne multiple, des antécédents
d’irradiation cervicale, de pancréatite, une
Hyperparathroïdie primaire (rarement tertiaire)
chondrocalcinose articulaire sont des arguments en
Iatrogènes : faveur du diagnostic chez un patient dont l’examen
— vitamine D physique est en règle normal. Un dosage élevé de
— vitamine A et dérivés (rétinoïdes et isotréti- 1-84 PTH confirme le diagnostic. Une échographie
noïne) cervicale est nécessaire en préopératoire afin de
— calcium
— lithium tenter de repérer les glandes parathyroïdes et de
— diurétiques thiazidiques localiser une tumeur (adénome 90 %, cancer 2 %) ou

■
Démarche diagnostique
Les causes d’hypercalcémie sont nombreuses et
variées (tableau V). En pratique, trois d’entre elles
rendent compte de 90 % des cas : les néoplasies, le
myélome multiple, et l’hyperparathyroïdie
primitive.
La cause d’une hypercalcémie peut être
approchée de façon simple dans la majorité des cas.
L’histoire clinique, l’examen physique, et quelques
tests biologiques de première intention (tableau VI)
permettent de préciser cette cause dans 99 % des
cas.
Ces explorations peuvent être conduites en
ambulatoire si l’hypercalcémie est modérée et
asymptomatique. L’hospitalisation est nécessaire
devant toute hypercalcémie sévère et/ou
— théophylline une hyperplasie (8 %).
— lait et alcalins (syndrome de Burnett)
— anti-œstrogènes ‚ Deuxième étape : éviter quelques pièges
Sarcoïdose et autres granulomatoses (tuberculose,
histoplasmose, berryliose, coccidioïdomycose) Attention aux hypercalcémies iatrogènes
Endocrinopathies : La consommation d’une dose excessive de
vitamine D (per os ou en collyres) est hypercalcé-
— hyperthyroïdie
— insuffısance surrénalienne miante. Le taux circulant de 25 (OH) D3 est élevé.
— phéochromocytome Malgré l’arrêt de l’intoxication, l’hypercalcémie peut
— acromégalie persister plusieurs semaines. La calcémie doit être
Causes rares : régulièrement surveillée au cours d’un tel traitement.
— immobilisation Le syndrome des buveurs de lait et alcalins n’a
— maladie de Paget pas disparu [1] : décrit à l’époque où les ulcères
— hypercalcémie familiale gastroduodénaux se traitaient par ingestion massive
— hypercalciurique de lait, ce syndrome peut se rencontrer actuellement
chez des patients consommant de fortes doses de
symptomatique, permettant d’assurer simulta- carbonate de calcium, et est éventuellement favorisé
nément prise en charge thérapeutique et par la prise concomitante d’un diurétique thiazidique
investigations diagnostiques. ou l’existence d’une insuffisance rénale. Les

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Tableau VI. – Éléments permettant de trouver la cause de 99 % des hypercalcémies.
Histoire clinique
Examen physique Néoplasie ?
Radiographie de thorax Néoplasie ?
Radiographies osseuses Néoplasie ?
Électrophorèse des protéines Myélome ?
NFS, VS Néoplasie ?
1-84 PTH Hyperparathyroïdie primitive ?
Tests endocriniens (hormone
Uniquement en cas d’orientation clinique
thyréotrope-TSH-...)
principaux risques sont la survenue d’une lithiase
urinaire ou d’une néphrocalcinose avec insuffisance
rénale irréversible.
Attention aux associations
La prise d’un médicament potentiellement
responsable d’hypercalcémie ne doit pas faire écarter
les autres diagnostics. En particulier, l’hypercalcémie
découverte chez un patient prenant un diurétique
thiazidique est en fait révélatrice d’un hyperparathyroï-
disme sous-jacent dans 70 % des cas.
L’immobilisation stimule la résorption osseuse et
s’accompagne d’une hypercalcémie parfois associée
à une maladie de Paget ou un hyperparathyroï-
disme primaire.
Les antécédents familiaux
ne doivent pas être négligés
Des antécédents familiaux (ou personnels !) de
tumeur exocrine du pancréas, d’adénomes
hypophysaires ou surrénaliens doivent faire
suspecter une néoplasie endocrinienne multiple
(NEM) de type I ; s’il s’agit de cancers médullaires de
la thyroïde ou de phéochromocytomes, on
évoquera une NEM de type IIa. Bien entendu,
l’hypercalcémie par hyperparathyroïdisme primaire
est probable, et une prise en charge endocrinolo-
gique spécialisée familiale est impérative.
Une histoire d’hypercalcémie familiale à
transmission autosomique dominante peut faire en
outre évoquer une « hypercalcémie hypocalciurique
familiale bénigne », pour laquelle aucun traitement
n’est usuellement nécessaire à l’âge adulte. Le seul
risque réel est une hypercalcémie néonatale sévère.
‚ Troisième étape : examens parfois utiles,
de prescription spécialisée
Dans certains cas, malgré les recherches
précédentes la cause de l’hypercalcémie reste
imprécise. D’autres examens peuvent être effectués
à titre diagnostique mais en seconde intention et en
milieu spécialisé.
Dosage de la PTH rp (related peptide)
La synthèse de ce peptide rend compte de la
majorité des hypercalcémies humorales
néoplasiques. La PTH rp freine la sécrétion de PTH,
mais mime la plupart de ses actions cellulaires. Le
dosage est effectué chez le patient hypercalcémique
dans deux circonstances principales : en présence
d’une tumeur solide, surtout lorsqu’il n’y a pas de
métastases osseuses ostéolytiques ; en l’absence de
diagnostic étiologique évident, lorsque la PTH est
basse. Outre son rôle diagnostique, la découverte
Endocrinopathie ?
Sarcoïdose ?
Myélome ? Paget ?
Lymphome ?
Myélome ? Hémopathie ?
d’une PTH rp élevée a un double intérêt : [5]
l’évolution de son taux permettra de suivre la
réponse au traitement antitumoral ; [4] un taux très
élevé fait craindre une survie courte et une faible
réponse aux bisphosphonates.
Stock vitaminique D
Le calcidiol (25 OH D3) et le calcitriol (1,25 (OH)2
D3) devraient être mesurés lorsqu’il n’y a pas de
diagnostic étiologique évident, avec des taux de PTH
et PTH rp non élevés.
Dans ces cas, une élévation du calcidiol suggère
une intoxication vitaminique D, tandis qu’une
élévation préférentielle de calcitriol, outre une
intoxication par ce produit, suggère une activité
enzymatique 1-α-hydroxylase importante par une
maladie granulomateuse ou un lymphome. Il est tout
à fait rare que ces affections ne soient pas facilement
accessibles au diagnostic au stade d’hypercalcémie.
Si le stock vitaminique D est normal, il faut alors
suspecter une résorption osseuse de cause
inattendue (Paget, immobilisation, thyrotoxicose), ou
un une prise occulte de calcium à fortes doses.
Cytokines
L’hypercalcémie des lymphomes est volontiers en
rapport avec une élévation des interleukines (IL 1 et
6) ou du TNF.
■
Traitement [2, 3]
‚ Traitement étiologique
La suppression de la cause de l’hypercalcémie est
bien entendu le traitement le plus efficace : chirurgie
d’une hyperparathyroïdie primitive, chirurgie et/ou
radiochimiothérapie d’une néoplasie, corticothérapie
en cas de sarcoïdose...
Bien souvent la cause de l’hypercalcémie n’est
pas connue au moment où le diagnostic biologique
est porté. Ceci ne doit pas retarder le mise en place
d’un traitement symptomatique adapté à la gravité
de l’hypercalcémie et/ou des symptômes.
‚ Traitement symptomatique
Réhydratation
Il s’agit de l’étape première et incontournable du
traitement. Les hypercalcémies modérées (<
3 mmol/L) et asymptomatiques relèvent de boissons
abondantes avec apports sodés. Les hypercalcémies
plus importantes, en règle symptomatiques,
3
Hypercalcémie - 1-1350
nécessitent une hospitalisation et la mise en place
d’une perfusion veineuse, apportant au moins 2 à
3 L de solutés salés par jour. Toute hypokaliémie
associée doit être corrigée.
Modifications du régime et du traitement
■ Diminuer la ration calcique : éviter lait et
laitages, fromage, l’impact de cette mesure est
toutefois limité.
■ Interrompre un traitement par diurétique
thiazidique, vitamine D, carbonate de calcium et
alcalins notamment.
■ Interrompre un traitement digitalique en cours
(risque d’intoxication).
‚ Diminuer la résorption osseuse
du calcium
Calcitonine
D’origine humaine (Cibacalcinet) ou animale
(Calcitart, Calsynt, Miacalcict), la calcitonine inhibe
la résorption osseuse de façon rapide (quelques
heures) mais modérée, inconstante (20 %
d’échecs), ou transitoire (échappement). Elle est
donc volontiers associée quelques jours aux autres
traitements, en particulier aux bisphosphonates
dont le délai d’action est plus long. La posologie
utilisée dans cette indication est de 4 à 8 UI/kg/j en
2 à 4 injections (sous-cutanée, intramusculaire,
intraveineuse). Les réactions d’intolérance
(nausées, flush facial) ne sont pas rares dans
l’heure qui suit l’administration, et sont
efficacement prévenues par le décubitus et
l’adjonction d’un antiémétique.
Bisphosphonates
Ces produits bloquent durablement la résorption
osseuse et normalisent la calcémie de façon un peu
différée (2 à 3 jours) mais rapide (moins d’une
semaine) ; le pamidronate (Arédia t) et le clodronate
(Clastobant) administrés par voie veineuse sont à
usage hospitalier exclusif. Beaucoup d’auteurs les
réservent aux hypercalcémies d’origine néoplasique,
et les utilisent volontiers par la suite si un traitement
d’entretien est nécessaire. Dans ce cas, l’Arédiat est
administré sous forme d’une perfusion mensuelle
tandis que le Clastobant (voire le Didronelt),
disponibles sous forme orale, peuvent être utilisés
quotidiennement.
Mithramycine
Cet agent antibiotique et antimitotique
(administré par voie veineuse) inhibe la
différenciation ostéoblastique et bloque la résorption
osseuse. Son utilisation est exceptionnelle de nos
jours, du fait de ses effets indésirables comparati-
vement aux bisphosphonates.
‚ Diminuer l’absorption digestive
du calcium
Une corticothérapie orale (prednisone 0,5 à
1 mg/kg/j) peut être utilement prescrite et est
particulièrement efficace dans les hypercalcémies où
la résorption digestive est le principal mécanisme
physiopathologique impliqué : granulomatoses,
intoxications vitaminiques, buveurs de lait et
1-1350 - Hypercalcémie

alcalins... Elle est peu efficace dans les autres cas,

hormis le myélome multiple.
Hypercalcémie modérée Hypercalcémie Hypercalcémie grave
‚ Éliminer le calcium (< 3 mmol/L) moyenne (> 3,5 mmol/L)
(< 3,5 mmol/L)
ou mal tolérée
Diurèse forcée avec diurétiques de l’anse
de Henle (furosémide, bumétanide)
Réhydratation
Ces diurétiques augmentent la calciurie de façon Régime
nette, surtout lorsqu’ils sont utilisés à forte dose par Modification du traitement
voie veineuse. Ce traitement ne se conçoit qu’en
réanimation, après normalisation de la volémie et
rééquilibration hydroélectrolytique. Les pertes
hydrosodées sont étroitement surveillées et
compensées volume pour volume.
Bisphosphonates Diurétiques de l'anse
Attendre les résultats de l'enquête + Calcitonine EER si anurie
Épuration extrarénale
+ Corticoïdes Bisphosphonates
(hémodialyse ou dialyse péritonéale) Calcitonine
L’effet est immédiat et transitoire. La lourdeur de + Corticoïdes
la technique fait réserver ce traitement aux formes
menaçant le pronostic vital à très court terme ainsi
Traitement étiologique
qu’aux formes oligoanuriques.

1 Arbre diagnostique.
‚ Indications thérapeutiques EER : épuration ectrarénale.
Voir la figure 1.

Dominique Joly : Chef de clinique-assistant,

service de néphrologie (Professeur Grünfeld), hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Joly. Hypercalcémie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1350, 1998, 4 p

Références

[1] Beall DP, Scofield RH. Milk-alkali syndrome associated with calcium carbon-
ate consumption. Report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an
estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia. Medicine
(Baltimore) 1995 ; 74 : 89-96
[2] Bilezikian JP. Management of hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab 1993 ;
77 : 1445-1448
[4] Consensus Development Conference Panel. NIH Conference.. Diagnosis and
management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. Consensus Develop-
ment Conference Statement. Ann Intern Med 1991 ; 114 : 593-604
[5] Rosol TJ, Capen CC. Mechanisms of cancer-induced hypercalcemia. Lab
Invest 1992 ; 67 : 680-702

[3] Bilezikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 1992 ; 326 :
1196-1203