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La Revue de médecine interne 29 (2008) 596–605

Carrefour des spécialités

Diagnostic précoce des spondylarthropathies

Diagnosis of early spondyloarthritis
E. Pertuiset
Service de rhumatologie, centre hospitalier René-Dubos, 6, avenue de l’Île-de-France, B.P. 79, Pontoise, 95303 Cergy-Pontoise cedex, France
Disponible sur Internet le 23 avril 2008

Résumé
Propos. – Les spondylarthropathies (SpA) regroupent un ensemble de maladies, dont la plus connue est la spondylarthrite ankylosante (SPA),
ayant des caractéristiques communes. Les SpA dites indifférenciées peuvent évoluer vers la SPA. En France, la fréquence des SpA pourrait être
la même que celle de la polyarthrite rhumatoïde (PR). La SPA a un retentissement important sur la qualité de vie et la fonction des patients et
engendre des coûts socioéconomiques pour la société.
Points forts. – Le diagnostic de SPA est porté avec un retard de cinq à huit ans en moyenne. Cela est dû au fait que la SPA est définie par
la sacro-iliite radiographique qui n’est pas un signe précoce. L’intérêt d’un diagnostic plus rapide est justifié par la volonté d’améliorer la prise
en charge, mais aussi par la disponibilité de nouvelles méthodes d’imagerie (IRM, échographie) et par l’efficacité des traitements anti-TNF. Les
systèmes de critères existants (New York, Amor, ESSG) sont des critères de classification. Leur sensibilité est insuffisante pour faire un diagnostic
de SpA récente. Plusieurs groupes étudient les moyens d’améliorer le diagnostic précoce. L’équipe berlinoise a proposé, pour les patients souffrant
de lombalgies inflammatoires, un algorithme utilisant les signes cliniques, radiographiques, biologiques et, quand nécessaire, le HLA-B27 et l’IRM
des sacro-iliaques. Mais ce système reste théorique et a été trouvé peu performant par l’équipe de Maastricht. De plus, il ne prend pas en compte
les patients débutant une SpA par une atteinte extrarachidienne.
Conclusion. – Seul le suivi de cohortes prospectives de SpA récentes permettra de répondre à la question des critères du diagnostic précoce (IRM,
échodoppler des enthèses), mais aussi aux questions relatives à l’évolution, au pronostic et à l’influence d’une prise en charge plus rapidement
intensive.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Purpose. – Spondyloarthritis (SpA) encompass different diseases with common characteristics, ankylosing spondylitis (AS) being the most
typical. Undifferentiated SpA may evolve into AS. In France, SpA and rheumatoid arthritis could have the same prevalence. AS has a profound
impact on the quality of live and function of patients as well as social and economic consequences for the society.
Key points. – There is a mean delay of five to eight years between onset of symptoms and diagnosis of AS. This is due to the fact that radiographic
sacroiliitis is delayed. The purpose of an earlier diagnosis is emphasized by the need for a better management, the new diagnostic method including
magnetic resonance imaging and ultrasonography, and by the efficacy of anti-TNF therapy. The current criteria (New-York, Amor, ESSG) are
classification but not diagnostic criteria. Their sensitivity is insufficient for an early diagnosis of SpA. Several groups are studying methods to
ensure an early diagnosis. The group of Berlin has proposed, for patients suffering inflammatory chronic back pain, an algorithm using clinical,
radiological and biological signs with, if necessary, search of HLA-B27 and MRI of sacroiliac joints. But this system is theoretical and the group
of Maastricht found it of little effectiveness. Furthermore, it does not take account patients with symptoms beginning out of the spine.
Conclusion. – We believe that only the follow-up of cohorts constituted of patients with early SpA will enable us to improve our knowledge
regarding diagnostic criteria and new tools for early diagnosis, as well as outcome, prognosis and early management of SpA and AS.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Spondylarthrite ankylosante ; Spondylarthropathie ; Diagnostic ; HLA-B27 ; Imagerie par résonance magnétique ; Échographie

Keywords: Ankylosing spondylitis; Spondyloarthritis; Diagnosis; HLA-B27; Magnetic resonance imaging; Ultrasonography

Adresse e-mail : edouard.pertuiset@ch-pontoise.fr.

0248-8663/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2008.01.027
 E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596–605
1. Introduction
La spondylarthrite ankylosante (SPA) est un rhumatisme
inflammatoire chronique classé parmi le groupe des spondylar-
thropathies (SpA) [1]. Elle nécessite, par définition, l’existence
d’une sacro-iliite radiographique [2]. Le terme de SPA fait
référence à l’ankylose rachidienne osseuse qui est tardive et
inconstante. Actuellement, le terme de spondylarthrite est de
plus en plus utilisé [3] car il permet de classer des patients
sans ankylose et souvent sans sacro-iliite radiographique mais
avec une atteinte clinique axiale et éventuellement des signes
inflammatoires infraradiographiques d’atteinte sacro-iliaque ou
vertébrale. En ce sens, la spondylarthrite est une SpA avec
atteinte axiale, sans que le critère radiographique soit exigé.
Mais il existe aussi des SpA sans atteinte axiale, dont la
présentation clinique est donc différente, et qui posent des
problèmes diagnostiques non strictement superposables aux
SpA avec atteinte axiale. Cette distinction, souvent impré-
cise dans la littérature internationale, sera faite ici autant que
possible.
Si la SPA a été décrite en 1898 par Pierre Marie à partir
d’observations de formes sévères [4], elle fut longtemps sous-
estimée, même si elle fait partie de la liste des affections de
longue durée prises en charge à 100 % par la sécurité sociale
française. La SPA est une maladie sévère par son retentissement
sur la fonction, la qualité de vie et la vie professionnelle [2,3,5].
Elle engendre des coûts financiers directs et indirects importants
[3].
Le délai diagnostique de la SPA peut être très long. Toutes
les études, même les plus récentes, montrent que le délai entre le
début des symptômes et le diagnostic de SPA est de cinq à huit
ans en moyenne. Plusieurs facteurs expliquent ce délai [1,6,7] :
le caractère peu spécifique des lombofessalgies qui constituent le
symptôme révélateur le plus fréquent, le caractère inconstant de
l’inflammation biologique, la méconnaissance de la maladie, la
sous-estimation de sa prévalence, et le caractère tardif des signes
radiographiques, notamment de la sacro-iliite dont la fréquence
dépend de la durée d’évolution de la SPA [8,9]. La sacro-iliite
radiographique est donc assez peu utile au diagnostic précoce
de la SPA. De plus, depuis la découverte de l’efficacité de la
phénylbutazone en 1954, le traitement de la SPA n’avait pas
évolué, jusqu’à la mise en évidence récente de l’efficacité des
traitements anti-TNF␣ [10]. Cela explique que de nombreux
patients n’étaient pas adressés au spécialiste.
De nombreux auteurs insistent actuellement sur la néces-
sité d’un diagnostic plus précoce de la SPA et des SpA en
général [6,11–13]. Le développement des nouvelles méthodes
d’imagerie laisse espérer que cet objectif puisse être atteint, avec
en premier lieu l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
des sacro-iliaques (SI). Il est important de raccourcir le délai
diagnostique des SpA [14] pour plusieurs raisons :
• un diagnostic correct effectué précocement évite des explo-
rations inutiles et des traitements inappropriés ;
• les patients ayant une SpA récente ont un degré d’activité
et de douleurs au moins égal à ceux ayant une maladie plus
évoluée ;
597
• le traitement par AINS (ainsi qu’une rééducation) devrait être
débuté et poursuivi chez les patients symptomatiques dès le
diagnostic porté ;
• dans les SPA réfractaires aux AINS, les anti-TNF sont
d’autant plus efficaces que la maladie est récente [11].
Cette prise en charge thérapeutique plus précoce et plus adap-
tée ne peut qu’améliorer la qualité de vie de patients jeunes
et socialement actifs. On pourrait en espérer une diminution
des conséquences socioéconomiques et la possibilité de stopper
l’évolution vers l’ankylose.
2. Le concept des SpA
Le concept de SpA regroupe des entités auparavant consi-
dérées comme distinctes : SPA, rhumatisme des maladies
inflammatoires colo-intestinales ([MICI] : maladie de Crohn
et rectocolite hémorragique), rhumatisme psoriasique (RPS),
arthrites réactionnelles, auxquelles se sont ajoutées les SpA à
début juvénile et les SPA indifférenciées [1]. Les SpA ont en
commun leur association avec l’antigène HLA-B27 [1], mais
elles avaient été reconnues avant la découverte de cette associa-
tion sur la notion d’agrégation familiale et sur un ensemble de
caractéristiques communes : atteinte inflammatoire du squelette
axial et périphérique, inflammation caractéristique des enthèses
(enthésite), atteintes systémiques (cutanée, digestive, oculaire,
cardiaque, urétrale) et atteinte inflammatoire des articulations SI
[1]. Le rôle physiopathologique direct de l’antigène HLA-B27
a été démontré dans le modèle animal du rat transgénique pour
les molécules HLA-B*2705 et la ␤2-microgobuline humaines,
modèle chez lequel se développe spontanément une maladie
proche des SpA humaines et dont la survenue est dépendante de
l’existence de la flore bactérienne commensale [3]. Mais l’HLA-
B27 ne contribue que pour 40 % à la susceptibilité génétique
de la SPA et d’autres gènes interviennent. Le gène du récep-
teur à l’IL-23 (IL23R) contribue pour 12 % à la susceptibilité
génétique de la SPA : plusieurs variants mononucléotidiques de
IL23R sont associés comme facteurs protecteurs ou favorisants
la SPA, comme cela vient d’être rapporté très récemment [15],
et cela à l’instar des MICI ou du psoriasis, apportant un nouvel
éclairage génétique de grand intérêt au concept des SpA.
La SPA représente un mode d’évolution possible des SpA
indifférenciées [11].
Au sein des SpA, le RPS occupe une place particulière,
notamment du fait de son grand polymorphisme clinique et de
l’existence de critères diagnostiques propres. La question de
la réalité et de l’identification du RPS a été posée récemment
par Dougados, qui a souligné la nécessité d’études épidémiolo-
giques spécifiques sur les relations entre psoriasis et maladies
articulaires [16].
3. Les critères de classification de la SPA et des SpA
Les critères de New York modifiés en 1984 [17] restent la
référence pour le diagnostic de SPA qui nécessite l’existence
d’une sacro-iliite radiologique (Tableau 1) [2,9]. Leur sensibi-
lité a été estimée à 83 % et leur spécificité à 98 % [18]. Mais
598 E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596–605
Tableau 1
Critères de classification de la spondylarthrite ankylosante (SPA) : critères de
New York modifiés (1984) [17]
Critères cliniques
Lombalgies avec raideur de plus de trois mois, améliorées à l’effort,
mais ne cédant pas au repos
Limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois dans le plan
frontal et sagittal
Limitation de l’ampliation thoracique par rapport aux valeurs
normales corrigées pour l’âge et le sexe
Critère radiologique
Sacro-iliite radiologique :
bilatérale de grade ≥ 2 OU unilatérale de grade 3 ou 4
Diagnostic
SPA définie : critère radiologique + au moins un critère clinique
SPA probable :
Présence des trois critères cliniques
Ou critère radiologique sans aucun de ces critères cliniques
il s’agit de critères de classification qui ne sont pas adaptés à
un diagnostic précoce du fait de la nécessité du critère radio-
logique et du caractère tardif de signes comme la limitation de
l’ampliation thoracique. De plus, le critère radiologique de cette
classification est critiquable car il est difficile de distinguer les
sacro-iliites de stade 1 et 2, la marge d’erreur étant d’au moins
20 % [9].
Il existe deux systèmes de critères de classification des SpA,
les critères proposés par Amor (Tableau 2) en 1990 [19] et les cri-
tères européens de l’European Spondylarthropathy Study Group
(ESSG) de 1991 [20] (Tableau 3). Dans les critères de SpA, la
sacro-iliite radiographique devient un élément facultatif. Les cri-
tères de l’ESSG ont été validés dans différentes populations avec
Tableau 2
Critères de classification des spondylarthropathies d’Amor (1990) [19]
Signes cliniques ou antécédents
Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur
matinale dorsale ou lombaire
Oligoarthrite asymétrique
Douleurs fessières uni- ou bilatérales, douleurs fessières
à bascule
Doigt ou orteil « en saucisse »
Talalgie ou autre enthésopathie
Iritis
Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois
avant le début de l’arthrite
Diarrhée moins d’un mois avant de début de l’arthrite
Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite
et/ou d’entérocolopathie chronique
Signe radiologique
Sacro-iliite radiologique
≥ stade 2 si bilatéral OU ≥ 3 si unilatéral
Terrain génétique
Présence de l’antigène HLA-B27 ou antécédent familial
de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis,
d’entérocolopathie chronique
Sensibilité au traitement
Amélioration en 48 heures des douleurs par
anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou rechute rapide
(48 heures) à leur arrêt
Diagnostic de spondylarthropathie si score total ≥ 6
Tableau 3
Critères de classification des spondylarthropathies de l’European Spondylar-
thropathy Study Group (ESSG) (1991) [20]
Critères majeurs
Douleurs rachidiennes inflammatoires (douleurs du rachis lombaire,
dorsal ou cervical avec au moins trois des cinq critères suivants :
début avant 45 ans, début progressif, améliorées par l’exercice,
raideur matinale, durant depuis plus de trois mois)
Synovites asymétriques ou prédominantes aux membres inférieurs
Critères mineurs
Antécédent familial de spondylarthropathie
Psoriasis
Urétrite, cervicite ou diarrhée aiguë survenue dans le mois précédant
l’arthrite
Entérocolopathie inflammatoire chronique
Douleurs fessières à bascule
Enthésopathie (achiléenne ou plantaire)
Sacro-iliite radiologique (stade ≥ 2 si bilatéral, stade ≥ 3 si
unilatéral)
Diagnostic de spondylarthropathie s’il existe au moins : un critère
majeur + un critère mineur
une sensibilité de 86 % et une spécificité supérieure à 87 % [2].
Pour la SPA, leur sensibilité est de 94 % et leur spécificité de
87 % [18]. Mais quand ces critères sont utilisés dans des SpA
évoluant depuis moins d’un an, la sensibilité n’est que de 68 %
même si la spécificité reste de 93 % [2,20]. Dans une étude espa-
gnole, le pourcentage de patients répondant initialement à des
critères de SpA et considérés comme ayant effectivement une
SpA après cinq ans d’évolution était de 46 % pour les critères
de l’ESSG et de 76 % pour les critères d’Amor [21]. De même,
dans les résultats préliminaires d’une étude française portant
sur des SpA précoces, la sensibilité et la spécificité des critères
de l’ESSG sont respectivement de 54 et 60 % [22]. Tous les
systèmes existants sont des critères de classification et non des
critères de diagnostic ; ils ne sont pas appropriés au diagnostic
Coefficients
précoce des SpA [2,9,11,23].
1
4. Épidémiologie des SpA et devenir des SpA
2 indifférenciées
1
2 Il existe une étroite corrélation entre la prévalence de HLA-
2 B27 et la fréquence de la SPA dans une population donnée
2 [11]. En France, une enquête épidémiologique réalisée dans
1 plusieurs régions en 2001 a retrouvé une prévalence des SpA
1
de 0,30 % chez l’adulte, prévalence identique chez la femme
2 et chez l’homme, et identique à celle de la polyarthrite rhuma-
toïde (PR) [24]. La prévalence y était de 0,19 % pour le RPS et de
0,08 % pour la SPA. Compte tenu de la méthodologie de l’étude,
3 la prévalence des SpA en France pourrait être de 0,40 % [24].
La prévalence de la SPA est plus élevée en Norvège (0,41 % de
la population adulte) [25] et plus faible en Grèce (0,03 %) [26].
2
Aux États-Unis, la prévalence de la SPA a été estimée à 0,21 %
et celle du RPS à 0,25 %.
La SPA est une maladie débutant chez le sujet jeune, entre 15
2 et 40 ans, en moyenne à 26 ans [11,27]. Dans la SPA, il existe
une prédominance masculine avec un rapport homme/femme
d’environ 2/1 [2,11]. Mais si l’on se réfère au concept de
SpA, on observe autant de femmes que d’hommes [13,24].
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Le retard diagnostique est d’environ huit ans dans des études
récentes réalisées en Allemagne [27] et en Norvège [25]. Ainsi le
diagnostic était porté à l’âge de 33 ans en moyenne chez les
patients HLB27+ et de 39 ans chez les patients HLA-B27−
[27].
Il existe un délai de plusieurs années entre le début des rachial-
gies inflammatoires et l’apparition de la sacro-iliite radiologique
[9]. Dès 1988, une étude longitudinale effectuée chez 88 patients
ayant des signes cliniques évocateurs de SPA mais sans sacro-
iliite radiologique avait montré l’apparition d’une sacro-iliite
radiologique dans 36 % des cas à cinq ans et 59 % à dix ans [9].
La normalité des radiographies au stade précoce de la SPA ne
signifie pas l’absence de lésions inflammatoires, que ce soit sur
les articulations SI ou sur d’autres sites du squelette axial.
Pour le diagnostic précoce, il est nécessaire de s’intéresser
au concept de SpA. Kumar et al. [28] ont montré, dans une série
de patients ayant une SpA indifférenciée évoluant depuis moins
de deux ans, que l’évolution à long terme (11 ans) se faisait vers
une SPA dans 68 % des cas. Dans une étude brésilienne [29]
ayant porté sur 68 patients atteints d’une SpA indifférenciée évo-
luant depuis plus longtemps (cinq ans en moyenne), le diagnostic
après deux ans de suivi était : SpA indifférenciée dans 75 % des
cas, SPA dans 10 % des cas, RPS dans 2 % des cas (rémission
dans 13 % des cas). La sacro-iliite doit être considérée comme un
marqueur d’ancienneté et non comme un marqueur d’activité ou
de sévérité. L’équipe berlinoise a proposé que tous les patients
ayant une SpA avec des signes cliniques d’atteinte axiale soient
regroupés au sein d’une même entité nosologique dénommée
SpA axiale, qu’ils aient ou non une sacro-iliite radiologique [9].
5. Retentissements de la SPA
L’évolution de la SPA est variable [2]. La SPA a souvent été
considérée comme une affection de bon pronostic et d’évolution
fluctuante. Mais il existe une réduction de l’espérance de vie pour
les patients ayant une SPA évoluant depuis plus de dix ans. Le
handicap fonctionnel augmente avec l’ancienneté de la maladie.
De plus, il n’y a pas de parallélisme strict entre les lésions struc-
turales visibles sur les radiographies du rachis et la fonction ou la
mobilité rachidienne. La SPA entraîne des douleurs chroniques,
une asthénie, une raideur rachidienne, une altération de la qua-
lité de vie et peut être responsables d’uvéite antérieure aiguë,
de coxite destructrice, d’ankylose rachidienne progressive pou-
vant toucher les trois segments rachidiens, d’ostéoporose et d’un
handicap fonctionnel sévère [1,2,6,27].
L’asthénie est un symptôme méconnu mais très fréquent de la
SPA [30]. Elle fait partie des paramètres d’évaluation qu’il faut
recueillir sur une échelle visuelle analogique (EVA) d’après les
recommandations de l’OMS [2]. Cette EVA de la fatigue est
la première question du Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index (BASDAI) qui évalue l’activité de la SPA et
dont elle représente 20 % de la valeur. Dans une étude récente
menée en Hollande chez 812 patients atteints de SPA, l’EVA
de la fatigue du BASDAI était supérieure à 5/10 chez 53 % des
patients [30]. L’asthénie est associée à l’activité de la SPA, au
retentissement fonctionnel, à l’état de santé global et mental.
Elle altère différents aspects de la qualité de vie.
599
D’après nos connaissances actuelles, les facteurs pronos-
tiques péjoratifs de la SPA sont les suivants : un début précoce, le
sexe masculin, l’existence d’une coxite, le tabagisme, un métier
physique, une mauvaise efficacité des AINS [11,31,32]. Les
syndesmophytes et l’ankylose vertébrale sont les principales
caractéristiques de l’atteinte structurale vertébrale de la SPA,
y compris dans la mesure du score modified Stokes Ankylosing
Spondylitis Spinal Score (mSASS). Le principal facteur prédic-
tif de l’évolution structurale à deux ans est l’importance des
lésions structurales lors de l’évaluation initiale [33].
Il existe certaines différences dans le phénotype de la SPA
selon le sexe. Les données de la cohorte californienne Pros-
pective Study of Outcomes in Ankylosing Spondylitis (PSOAS)
qui comprend 302 hommes et 100 femmes ayant une SPA avérée
évoluant depuis au moins 20 ans, montrent que l’atteinte rachi-
dienne radiographique est moins sévère chez la femme [34].
Mais malgré cela, il n’existe pas de différence dans le degré du
handicap fonctionnel. Cela semble signifier que l’atteinte articu-
laire périphérique est plus importante chez la femme et/ou que
le retentissement fonctionnel axial est plus important chez la
femme que chez l’homme, à degré égal de lésions structurales.
Avec une prise en charge classique, les patients atteints de
SPA ne semblent pas bien contrôlés. Ainsi, une étude britan-
nique transversale effectuée à Leeds en 2001–2003 [5] chez
213 patients ayant une SPA évoluant depuis près de 20 ans en
moyenne et suivis dans un centre de référence, montre que le
score d’activité BASDAI est supérieur ou égal à 4/10 dans 64 %
des cas, et qu’il existe un handicap fonctionnel et une altération
significative de tous les paramètres de la qualité de vie. De plus,
il existe un retentissement professionnel avec 19 % des patients
ayant perdu leur emploi et 10 % ayant été mis en retraite antici-
pée du fait de la SPA. Parmi les patients travaillant, la moitié est
en situation de précarité potentielle. Dans une étude belge, 75 %
des patients ayant une SPA définie, traitée de manière conven-
tionnelle, avaient un score BASDAI supérieur ou égal à 4/10
[35].
Les données récentes montrent que le pronostic fonctionnel
de la SPA est moins bon que ce qui était écrit [2]. La majorité du
handicap fonctionnel apparaît au cours des dix premières années
d’évolution. De 10 à 30 % des patients perdent leur travail du fait
de leur maladie. Le nombre de jours d’arrêt de travail est corrélé
avec l’activité de la maladie et est plus important quand il existe
une atteinte articulaire périphérique associée. Le coût financier
total moyen de la SPA (coûts directs et indirects) a été estimé
entre 6700 et 9500 dollars au début des années 2000. Dans une
étude récente faite en Allemagne chez des patients suivis par des
rhumatologues [36], le total des coûts annuels directs et indirects
induits par la SPA et la PR était respectivement de 13 513 euros
et de 15 637 euros. Le retentissement socioéconomique de la
SPA est donc important [3].
6. Nouveaux traitements de la SPA
Trois agents anti-TNF␣ sont utilisés dans la SPA :
l’infliximab, l’adalimumab et l’étanercept [11]. Les études ran-
domisées, en double insu contre placebo, ont démontré, chez des
patients atteints de SPA évoluant depuis de nombreuses années,
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une efficacité importante à six mois sur les douleurs, la fonction,
l’activité de la maladie et les marqueurs biologiques [37–39].
Les résultats sont homogènes, les taux de réponse ASAS20 sont
de 57–60 % sous anti-TNF et de 20–22 % sous placebo. Une
étude d’observation, ayant porté sur 291 PR et 62 SPA a montré à
trois et six mois un degré d’efficacité des anti-TNF cliniquement
supérieur dans la SPA par rapport à la PR [40]. Les essais ont
été poursuivis en ouvert et montrent la persistance de l’efficacité
sur des périodes de trois ans pour l’étanercept et cinq ans pour
l’infliximab [11,41]. Les anti-TNF améliorent la qualité de vie
et la fonction [11]. L’infliximab augmente les capacités profes-
sionnelles et diminue le nombre d’arrêts de travail [42]. L’arrêt
de l’anti-TNF entraîne une rechute plus ou moins rapide de la
SPA chez la quasi-totalité des malades et l’efficacité de l’anti-
TNF est la même lors de sa reprise [11]. Les SPA répondant le
mieux aux anti-TNF sont les plus récentes, celles avec une CRP
plus élevée, des anomalies inflammatoires à l’IRM et des lésions
structurales moins évoluées [11]. Dans les SpA indifférenciées,
les premières études montrent une efficacité de l’infliximab [43]
et l’étanercept [44].
L’infliximab et l’étanercept diminuent les lésions inflamma-
toires vertébrales à l’IRM [45–47]. Mais contrairement à la PR,
nous ne savons pas actuellement si les anti-TNF peuvent inhiber
la progression des lésions structurales de la SPA [11]. Les don-
nées les plus récentes viennent d’être rapportées par l’équipe
berlinoise [48]. Il s’agit d’une cohorte de 33 patients traités
pendant quatre ans par infliximab. L’évolution radiographique a
été comparée à celle observée antérieurement dans la cohorte
OASIS. S’il est difficile de comparer ces deux cohortes, les
caractéristiques des SPA y sont proches. Malgré l’infliximab,
on observe une progression des lésions structurales qui touche
seulement les patients qui avaient déjà une atteinte structurale.
Mais la progression radiologique sur quatre ans est plus faible
que dans la cohorte OASIS. Il est donc possible, dans les limites
méthodologiques de cette comparaison, que le traitement anti-
TNF ralentisse la progression des lésions ankylosantes.
7. Éléments cliniques du diagnostic précoce
Le diagnostic de SpA doit être évoqué aussi bien chez la
femme que chez l’homme, avant l’âge de 40 ans. Le signe ini-
tial le plus fréquent est la lombalgie chronique inflammatoire
[2,14]. Toutefois, ce caractère inflammatoire n’est ni constant
ni spécifique. De plus, la sémiologie de l’inflammation est
d’interprétation variable. L’équipe berlinoise [49] a étudié un
groupe de 213 patients âgés de moins de 50 ans et ayant des
lombalgies anciennes, soit en rapport avec une SPA, soit des
lombalgies communes. Ils proposent d’individualiser quatre
éléments sémiologiques de l’inflammation : raideur matinale
supérieure à 30 minutes, amélioration avec l’exercice mais pas
avec le repos, réveil douloureux dans la seconde partie de la
nuit, fessalgies à bascule. En utilisant les critères pour la classi-
fication, la présence d’au moins deux des quatre critères a une
sensibilité de 70 % et une spécificité de 81 %. En tant que critères
diagnostiques, le risque relatif de SPA est de 12,4 si le patient
présente au moins trois des quatre critères (mais la sensibilité
est faible).
Les douleurs thoraciques doivent aussi faire évoquer le
diagnostic de spondylarthrite [2]. Les douleurs des ceintures,
hanches et épaules, prédominent au début de l’évolution dans
15 % des cas [2]. L’interrogatoire doit rechercher : un antécé-
dent familial de SpA, une uvéite antérieure aiguë, des douleurs
d’enthésopathies inflammatoires périphériques (talalgies bilaté-
rales et d’horaire inflammatoire), un épisode de doigt ou d’orteil
en saucisse, une efficacité rapide des anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) et/ou une rechute rapide à leur arrêt. Dans
d’autres cas, le tableau révélateur est celui d’une oligoarthrite
périphérique asymétrique, voire d’une monoarthrite, touchant
surtout les genoux et les chevilles.
8. Valeur des critères biologiques
Dans une population de SPA étudiée à un instant donné, la
vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C réactive (CRP)
sont augmentées chez 45 et 38 % des patients ayant une atteinte
axiale isolée, et chez 62 et 61 % des patients ayant une atteinte
périphérique [2]. Dans les formes débutantes de SpA, cette fré-
quence ne dépasse pas 50 % [50]. La corrélation entre l’activité
de la maladie et les marqueurs de l’inflammation est limi-
tée [11]. Dans une étude internationale ayant porté sur 191
patients atteints de SPA [51], la corrélation entre VS, CRP
et mesures d’activité (EVA médecin, EVA malade, BASDAI)
était faible. Il n’y avait pas de supériorité de la VS ou de la
CRP.
L’association de l’antigène HLA-B27 et des SpA est forte
[1]. La prévalence de HLA-B27, qui est de 8 % dans la popu-
lation témoin d’Europe occidentale, est augmentée dans toutes
les SpA : 90 % dans la SPA et 70 % dans les SpA indifférenciées
[18]. Cette prédisposition génétique peut varier selon les diffé-
rents groupes ethniques chez lesquels la prévalence de HLA-B27
est variable, avec un gradient Nord–Sud. Si la recherche de
l’antigène HLA-B27 n’est pas nécessaire au diagnostic de SPA
[1,2], cette conception se doit d’être fortement nuancée dans le
domaine du diagnostic précoce des SpA. Chez un sujet jeune
souffrant de lombalgies inflammatoires chroniques, la présence
de HLA-B27 augmente la probabilité d’avoir une SPA s’il
n’existe pas de sacro-iliite radiologique [2]. Certains estiment
que la recherche de l’antigène HLA-B27 est un paramètre très
utile s’il est utilisé à bon escient, car il est objectif et peu coûteux.
Il s’agissait du paramètre le plus puissant dans la classification
de l’ESSG pour distinguer les SpA des autres pathologies [14].
Si ce paramètre n’a pas été retenu par l’ESSG, cela provient de
la volonté de fournir un système sans élément biologique. Pour
Braun, la recherche de HLA-B27 est un élément important pour
le diagnostic précoce des SpA [11].
9. Méthodes d’imagerie traditionnelle
La sacro-iliite radiologique et les syndesmophytes vertébraux
ne sont pas des signes précoces de la SPA et le délai dans
la détection des signes radiographiques de la SPA contribue
au retard diagnostique de la SPA [11]. Dans la classification
de New York [2] l’atteinte radiographique des SI est classée
de manière subjective en cinq stades : 0 = normal ; 1 = suspicion
 E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596–605
Tableau 4
Résultats de la cohorte berlinoise de lombalgies suspectes de spondylarthropathie (SpA) [13]
Cohorte SpA axiale
(n = 350) n = 159 (45,5 %)
SPA (Rx +) n = 80 (23 %)
Âge moyen (ans) 40 (16–75) 40,5 (17–71)
Ancienneté des symptômes (ans) 10,7 (0,3–45)
Sexe masculin 48,6 % 60 %
HLA-B27+ 61,1 % 87,5 %
Score BASDAI* – 4,1
Score BASFI** – 3,6
IRM des SI + – 87,5 % (28/32)
IRM rachis + – 50,8 % (8/16)
BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ; BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ; SI = sacro-iliaques.
de sacro-iliite ; 2 = sacro-iliite modérée ou minime ; 3 = sacro-
iliite certaine ; 4 = ankylose sacro-iliaque. Il existe une
importante variabilité inter- et intraobservateur dans le diag-
nostic de sacro-iliite sur ces clichés [2]. Le grand cliché
lombopelvien de De Sèze est le plus adapté, car il permet une
bonne visualisation des SI. Mais les radiographies des SI sont
indispensables, même à un stade précoce, car 20–30 % des
patients développent une sacro-iliite radiographique dans les
deux premières années suivant le début des symptômes [11].
De plus, la radiographie reste la méthode la plus performante
pour détecter l’évolution structurale des lésions chroniques des
SI et du rachis. Selon des recommandations d’experts français
[7], le diagnostic de SPA nécessite de réaliser en premier lieu
une radiographie du bassin de face en antéropostérieur et des cli-
chés du rachis lombaire de face et de profil. Si les radiographies
montrent une sacro-iliite bilatérale, il n’y a pas lieu de demander
d’autre imagerie à visée diagnostique.
La tomodensitométrie (TDM) des SI est supérieure aux radio-
graphies et au moins égale ou supérieure à l’IRM pour visualiser
les lésions structurales chroniques [8,52,53]. Elle semble plus
spécifique mais est moins sensible que l’IRM [1], ce qui fait
qu’elle est moins performante que l’IRM pour le diagnostic pré-
coce [2,11]. Dans certains cas, la scintigraphie osseuse peut être
utile dans le diagnostic précoce d’une SpA, car elle peut montrer
des hyperfixations osseuses aux sièges des enthésites et visualise
l’ensemble du squelette [11].
10. IRM
L’IRM permet de visualiser précocement les lésions inflam-
matoires des SI et des structures vertébrales [11]. Pour cela,
plusieurs conditions sont requises notamment : les séquences
doivent comporter une suppression de graisse comme la
séquence short tau inversion recovery (STIR) et éventuellement
des séquences en T1 avec injection de gadolinium [2] ; les AINS
doivent avoir été arrêtés dans la semaine qui précède l’IRM ; il
faut étudier le rachis dorsal et lombaire (les lésions IRM étant
plus fréquentes au rachis dorsal que lombaire) [54] ; le lecteur
doit être expérimenté. Un des principaux signes est la mise en
évidence d’un œdème osseux sous-chondral (SI) ou au contact
des enthésites.
601
Possible SpA Groupe : pas de SpA
n = 32 (9 %) n = 159 (45,5 %)
SpA avec Rx normales n = 79 (22,5 %)
33,8 (17–61) 35 (20–61) 43,8 (16–75)
4,6 (0,1–35) 6,6 (0,1–20) 10,1 (0,1–50)
50,6 % 50 % 36,5 %
83,5 % 62,5 % 36,5 %
4,1 4,2 –
2,8 2,1 –
87,9 % (51/58) – 1,5 % (1/68)
40,9 % (9/22) – –
Néanmoins, la technique d’analyse par IRM des SI n’est pas
consensuelle [8] et l’IRM des sacro-iliaques n’est pas standardi-
sée ni pour sa technique ni en ce qui concerne son interprétation
[50]. La valeur prédictive positive des anomalies IRM des SI sur
le développement d’anomalies radiologiques à trois ans est de
60 % [55].
Le score des lésions IRM du rachis, appelé score ASs-
piMRI [45,56] comporte un score de chronicité et un score
d’activité, ce dernier n’ayant pas été étudié dans les formes
récentes de SPA. Les anomalies inflammatoires vertébrales sont
sensibles au changement puisqu’elles diminuent sous anti-TNF
[45–47]. Maksymowitch a montré la fréquence en IRM de
l’atteinte inflammatoire de l’arc postérieur des vertèbres dor-
sales et lombaires (articulations interapophysaires postérieures,
costovertébrales, costotransversaires), ces anomalies nécessitant
de réaliser des coupes horizontales et latérales [41].
Dans la cohorte de 350 patients soufrant de lombalgies chro-
niques récemment rapportée par l’équipe berlinoise [13], la
sensibilité de l’IRM des SI était de 88 % dans les spondylarthrites
infraradiographiques et de 87,5 % dans les spondylarthrites
avec sacro-iliite radiographique. La spécificité de l’IRM était
bonne, car présente chez 1,5 % des patients non classés en
spondylarthrite. De même, la sensibilité des anomalies inflam-
matoires à l’IRM du rachis était de 41 et de 50 % respectivement.
Mais les spondylarthrites de cette cohorte n’étaient pas récentes
(Tableau 4).
À ce jour, nous disposons de peu de données sur la réelle
valeur diagnostique de l’IRM dans les spondylarthrites récentes
et ces données sont discordantes. Dans une étude danoise effec-
tuée chez des patients présentant des rachialgies inflammatoires
évoluant depuis 19 mois, 95 % des patients avaient des anoma-
lies inflammatoires ou structurales des SI à l’IRM. Le degré de
cette atteinte à l’IRM n’était pas corrélé avec la présence de
l’antigène HLA-B27 [57,58]. Les résultats préliminaires d’une
cohorte française de 81 patients ayant des signes axiaux ou péri-
phériques évocateurs de SpA récente (39 SpA, 42 non-SpA)
[59] montrent que l’IRM combinée des SI et du rachis lombaire
a une sensibilité de 44 % et une spécificité de 95,6 % pour le
diagnostic de SpA. Dans une cohorte hollandaise de 68 patients
ayant des lombalgies inflammatoires évoluant depuis moins de
deux ans [60], où 84 % avaient une SpA selon les critères de
602 E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596–605
l’ESSG (dont 20,6 % répondaient aux critères de New York), la
sensibilité pour le diagnostic de spondylarthrite des anomalies
inflammatoires à l’IRM des SI n’était que de 32 %.
Selon des recommandations d’experts français [7], l’IRM des
SI est indiquée quand les radiographies des SI sont normales
ou douteuses. L’IRM rachidienne peut aussi être indiquée dans
l’évaluation diagnostique chez un patient ayant des lombalgies
inflammatoires. D’autres auteurs pensent qu’il n’est pas cer-
tain que l’IRM des SI puisse vraiment améliorer le diagnostic
précoce de la SPA [6].
11. Échographie
L’échographie est plus sensible que l’examen physique pour
diagnostiquer les enthésites des membres inférieurs qui sont
caractéristiques des SpA [61]. D’Agostino et al. [62] ont recher-
ché si l’hypervascularisation de l’enthèse pouvait être mise
en évidence spécifiquement par échographie mode B couplée
au doppler puissance (PDUS). Une première étude transver-
sale chez 164 patients atteints de SpA et 64 témoins a montré
l’existence d’une enthésite périphérique chez 98 % des malades
et a confirmé que les sites les plus souvent atteints étaient le
tendon d’Achille et l’aponévrose plantaire. Le caractère dis-
tinctif d’une enthésite chez les patients atteints de SpA était la
présence anormale d’une vascularisation au doppler puissance,
au site d’insertion corticale de l’enthèse (81 %). À partir de la
combinaison des modifications échographiques en mode B et du
doppler puissance, cinq stades échographiques d’enthésites (1,
2a et 2b, 3a et 3b) ont été définis [61].
La même équipe a rapporté les premiers résultats (124 pre-
miers patients inclus) d’une cohorte prospective de patients
ayant une suspicion de SpA selon cinq tableaux cliniques :
rachialgies inflammatoires, arthrites, enthésites/dactylite, uvéite
HLA-B27+ et terrain familial de SpA [22]. Un diagnostic for-
mel a été porté chez 81 patients : 39 SpA et 42 non-SpA.
La sensibilité et la spécificité de l’examen PDUS vis-à-vis du
diagnostic de SpA est de 87 et 90 % respectivement [22]. Une
équipe espagnole a rapporté au congrès 2007 de l’ACR une
étude prospective de l’échographie des enthèses, en utilisant le
score the Madrid Sonography Enthesitis Index (MASEI), dans la
démarche diagnostique de SpA chez 52 patients atteints de lom-
balgies inflammatoires et/ou d’arthrites périphériques [63]. Ils
ont observé que par rapport à l’application de l’algorithme de
Berlin, l’échographie permettait de requalifier 17 % des SpA,
son intérêt étant grand chez les patients à radiographies nor-
males, non porteurs de l’HLA-B27 et n’ayant que un ou deux
des signes cliniques de SpA. L’évaluation de l’échodoppler pour
le diagnostic précoce de SpA nécessite donc d’être poursuivie
et approfondie [6].
12. Établir de nouveaux systèmes pour un diagnostic
précoce
12.1. Diagnostic de spondylarthrite devant un patient
souffrant de lombalgies inflammatoires
En 2004, l’équipe berlinoise [14] a proposé un nouveau
système de diagnostic des spondylarthrites reposant sur un
algorithme (Fig. 1). Ce système a été établi à partir des publi-
cations de la littérature et n’a pas été validé sur une cohorte de
malades. L’objectif était d’établir un diagnostic de SpA axiale
chez des patients souffrant de lombalgie chronique (supérieurs
à trois mois) de type inflammatoire. Ils ont pris en compte
systématiquement les données cliniques, biologiques et radio-
graphiques, mais aussi l’intérêt potentiel de HLA-B27 et de
l’IRM des SI. Il a été calculé, à chaque étape, la probabi-
lité du diagnostic de spondylarthrite en fonction des signes
présents aux examens demandés. Une probabilité supérieure
ou égale à 90 % a été considérée comme permettant de por-
ter le diagnostic de spondylarthrite certaine, une probabilité
de 80 à 89 % comme permettant de porter un diagnostic de
spondylarthrite probable. Devant des lombalgies inflamma-
toires sans signe radiographique, la présence d’au moins trois
autres signes cliniques de SpA permet de porter ce diagnos-
tic. Dans les autres cas, la recherche de l’antigène HLA-B27
est nécessaire et si besoin l’IRM des SI. Les mêmes auteurs
[50] ont proposé une démarche diagnostique spécifique pour
le médecin généraliste : devant une lombalgie chronique débu-
tant avant l’âge de 45 ans, le généraliste doit rechercher
le caractère inflammatoire des lombalgies et/ou demander la
recherche de l’antigène HLA-B27. S’il existe au moins un
de ces deux éléments, il adresse le patient au rhumatologue.
Amor [4] pense que l’algorithme n’est pas vraiment utile et
propose d’ajouter dans sa classification l’existence de lésions
inflammatoires des SI en IRM au sein du critère radiolo-
gique.
L’équipe de Maastricht [60] a rapporté la valeur diagnostique
des différents systèmes existants dans une cohorte de 68 patients
ayant des lombalgies inflammatoires évoluant depuis moins de
deux ans (médiane 18 mois). Il existe des biais de sélection dans
cette cohorte. Les pourcentages de patients répondant aux diffé-
rents critères étaient les suivants : 84 % pour l’ESSG, 71 % pour
les critères d’Amor, 65 % pour les critères de Berlin. Cinquante-
trois pour cent des patients répondaient aux trois systèmes de
critères de SpA (ESSG, Amor, Berlin). Une SPA (critères de
New York) était présente chez 14 patients (20,6 %). La sensi-
bilité de HLA-B27 était de 46 % et celle de l’IRM des SI de
32 %. Dans cette cohorte, l’intérêt diagnostique de HLA-B27 et
de l’IRM des SI était faible et les critères de Berlin ont été moins
performants que ceux de l’ESSG et d’Amor. Cela était lié à une
forte corrélation entre HLA-B27, sacro-iliite à l’IRM, sexe mas-
culin et sensibilité aux AINS. Une inflammation sacro-iliaque
en IRM était présente chez 52 % des patients HLB27+ mais
chez seulement 16 % des patients HLB27−. Dans cette cohorte,
l’IRM n’était positive que dans 18,5 % des cas à radiographies
normales [60].
La cohorte berlinoise de 350 patients souffrant de lombalgies
chroniques (supérieure à trois mois) ayant débuté avant l’âge
de 45 ans qui vient d’être rapportée [13] est très instructive et
les principales données sont présentées au Tableau 4. Mais il ne
s’agit pas de spondylarthrites récentes. Malgré cela, la moitié des
patients ayant une SpA axiale avait une forme infraradiologique.
Le score d’activité était identique entre les spondylarthrites avec
ou sans atteinte radiographique. La sensibilité et la spécificité
de l’IRM des SI étaient très bonnes.
 E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596–605
Fig. 1. Algorithme proposé en 2004 par l’équipe de Berlin [14] pour le diagnostic de spondylarthropathie (SpA) chez les patients souffrant de lombalgies chroniques
(supérieurs à trois mois).
Pr : probabilité du diagnostic, SpA : spondylarthropathie, SPA (spondylarthrite ankylosante).
12.2. Diagnostic de spondylarthropathie devant un patient
ayant une atteinte périphérique
D’autres équipes ont choisi d’aborder le problème du
diagnostic précoce des SpA sous un angle différent de l’équipe
berlinoise, c’est-à-dire en prenant en compte les différents
modes d’entrée dans la maladie. Ces autres modes d’entrée,
où le patient ne présente pas de lombalgies, sont les arthrites
périphériques, les douleurs d’enthésites et/ou une dactylite, une
atteinte extra-articulaire comme une uvéite chez un sujet porteur
de l’HLA-B27 [22]. De même, il n’est pas rare que le diagnostic
de SpA soit recherché chez un sujet ayant un antécédent familial
de SpA. Dans toutes ces situations, il est nécessaire d’étudier
l’apport diagnostique des radiographies, de la recherche de
l’HLA-B27, de l’échographie et de l’IRM. Il est possible que
l’IRM des enthèses, qui montre aussi l’œdème osseux éven-
tuellement associé, ait un intérêt diagnostique dans ce type de
situation, notamment avec le développement futur des IRM
corps entier et des IRM de haute résolution [64]. En pratique
ces situations diagnostiques ne sont pas rares, d’où l’intérêt de
valider des critères diagnostiques adaptés.
13. Conclusion
Jusqu’à présent, nous ne disposons pas des résultats de
cohortes prospectives de patients ayant une SpA récente certaine
603
ou suspectée. Cela empêche, à ce jour, toute conclusion sur la
valeur réelle des critères existants et sur l’utilité des examens
proposés. De telles cohortes ont été récemment mises en place,
comme la cohorte Devenir des spondylarthropathies indifféren-
ciées récentes (DESIR) en France. Seule leur analyse permettra
la validation des critères diagnostiques, l’établissement de cri-
tères pronostiques, une meilleure connaissance de l’évolution
et du pronostic des SpA axiales et/ou périphériques. Elles
pourraient aussi permettre d’évaluer l’efficacité d’interventions
thérapeutiques plus intensives et plus précoces sur le devenir
clinique et radiologique.
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