La Revue de médecine interne 31 (2010) 29–40

Carrefour des spécialités

Apport de l’échographie dans les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite

rhumatoïde, pseudopolyarthrite rhizomélique et spondylarthropathies)
Contribution of ultrasonography in inflammatory rheumatic disorders (rheumatoid arthritis,
polymyalgia rheumatica and spondyloarthropathies)
N. Boutry ∗ , A. Cotten
Service de radiologie ostéoarticulaire, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, université de Lille-2,
boulevard du Pr.-J.-Leclercq, 59037 Lille cedex, France
Disponible sur Internet le 30 juin 2009

Résumé
L’échographie peut être très utile aux diagnostics positif et différentiel des rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde [PR], pseudo-
polyarthrite rhizomélique [PPR], spondylarthropathies) et si nécessaire, au suivi thérapeutique (PR). Plus tardivement, l’échographie peut aider
au diagnostic de certaines complications périphériques (ruptures tendineuses, kystes synoviaux, bursites superficielles. . .) et à la prise en charge
thérapeutique infiltrative (PR, spondylarthropathies). Dans cet article sont abordées les principales manifestations échographiques des rhumatismes
inflammatoires mais également la place de l’échographie par rapport aux autres techniques d’imagerie (imagerie par résonance magnétique [IRM]
notamment).
© 2009 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Échographie ; Imagerie par résonance magnétique nucléaire ; Pseudopolyarthrite rhizomélique ; Radiographie ; Spondylar-
thropathies ; Système musculosquelettique

Abstract
Ultrasonography may be very useful for the positive and differential diagnosis of inflammatory rheumatic disorders (rheumatoid arthritis [RA],
polymyalgia rheumatica [PMR] and spondylarthropathies) and if necessary, for the treatment response evaluation (RA). Later in the course of the
disease, ultrasonography may help in diagnosing some peripheral complications (tendinous ruptures, synovial cysts, superficial bursitis. . .) and
is useful to guide corticosteroid injections (RA, spondylarthropathies). This article addresses the main ultrasonographic features of inflammatory
rheumatic disorders and the role of ultrasonography relative to other imaging modalities (especially magnetic resonance [MR] imaging).
© 2009 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Rheumatoid arthritis; Ultrasonography; Magnetic resonance imaging; Polymyalgia rheumatica; Radiography; Spondylarthropathies; Musculoskeletal
system

Les progrès technologiques récents effectués dans le domaine
des ultrasons et, en particulier, l’apparition des sondes haute
fréquence, ont permis d’accroître la résolution spatiale et la réso-
lution en contraste de l’échographie. Cette technique d’imagerie
laisse entrevoir des perspectives intéressantes dans la prise en
charge des rhumatismes inflammatoires, qu’il s’agisse de la
polyarthrite rhumatoïde (PR), de la pseudopolyarthrite rhizo-
mélique (PPR) ou des spondylarthropathies.
1. Polyarthrite rhumatoïde (PR)
La PR est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires
chroniques. Elle affecte principalement les articulations syno-
viales du squelette appendiculaire et du rachis cervical supérieur
et très peu les enthèses, contrairement aux spondylarthropathies.
1.1. Physiopathologie

Multifactorielle, elle fait intervenir différents facteurs,

∗ Auteur correspondant. probablement intriqués : génétiques, immunologiques, psycho-
Adresse e-mail : nboutry@chru-lille.fr (N. Boutry). logiques et environnementaux. Leur conjonction aboutit, entre

0248-8663/$ – see front matter © 2009 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2009.03.365
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autres, à un dérèglement de l’immunité à médiation cellulaire
dont la membrane synoviale constitue l’élément cible. Une
prolifération synoviale inflammatoire se développe au sein des
articulations (synovites articulaires), des gaines tendineuses
(ténosynovites) et des bourses séreuses (bursites). Agressive,
elle est secondairement responsable des érosions osseuses, de
la chondrolyse et à plus long terme, de la destruction articulaire
et périarticulaire.
1.2. Anatomopathologie
L’inflammation synoviale est importante. Elle se caracté-
rise par une prolifération vasculaire et une néo-angiogénèse,
une hyperplasie synoviale (pannus rhumatoïde), une nécrose
fibrinoïde et la sécrétion de diverses substances, notamment de
cytokines pro-inflammatoires et d’enzymes protéolytiques.
1.3. Épidémiologie clinique
La PR prédomine chez la femme (sex-ratio de 3/1 à 4/1), du
moins entre 40 et 60 ans [1]. Elle débute aux poignets, aux mains
et aux avant-pieds, et peut se manifester cliniquement par :
• une mono-, une oligo- ou une polyarthrite chronique ;
• des polyarthralgies d’horaire inflammatoire ;
• une ténosynovite ;
• une raideur articulaire matinale.
Elle évolue par poussées successives, vers la polyarthrite bila-
térale et symétrique. Au fil du temps, la destruction articulaire
et les lésions capsulotendinoligamentaires sont responsables de
déformations et d’un handicap fonctionnel sévère.
1.4. Apport de l’échographie
Au stade de PR débutante, l’échographie permet de diagnos-
tiquer les synovites articulaires, les ténosynovites et les bursites
et, plus difficilement, les érosions osseuses (Tableau 1). Elle
est supérieure à la clinique dans la détection des synovites
Tableau 1
Sites à explorer en échographie et principales anomalies à rechercher dans l’exploration des rhumatismes inflammatoires débutants.
PR
Poignets et articulations MCP ± IPP
Synovites articulaires
Ténosynovites
Érosions osseuses (versants radial de M2 et ulnaire de M5)
Articulations MTP
Synovites articulaires
Ténosynovites
Érosions osseuses (versant latéral de M5)
Bursites inter- et sous-capitométatarsiennes
± Autre(s) site(s) en fonction de la clinique
Exploration de préférence bilatérale
PR : polyarthrite rhumatoïde ; PPR : pseudopolyarthrite rhizomélique ; MCP : métacarpophalangienne ; IPP : interphalangienne proximale ; MTP : métatarsophalan-
gienne ; M : métacarpe ou métatarse.
articulaires, des ténosynovites et des bursites. Les anomalies
morphologiques (cf. infra) et l’importance de la vascularisation
synoviale (et de l’inflammation) s’apprécient respectivement en
mode B et en mode Doppler couleur ou énergie [2,3]. L’injection
intraveineuse d’un produit de contraste échographique peut être
utile pour mieux apprécier cette hypervascularisation synoviale
[4,5] mais elle est peu utilisée en pratique courante. Plus récem-
ment, le mode harmonique tissulaire a également démontré son
intérêt potentiel dans cette indication [6].
1.4.1. Synovite articulaire
Elle se traduit par la présence d’un tissu hypoéchogène (par
comparaison à la graisse sous-cutanée) intra-articulaire, faible-
ment compressif sous la sonde (Fig. 1a) [7]. En mode Doppler,
celui-ci renferme un hypersignal couleur (Fig. 1b) [7]. Un épan-
chement articulaire, anéchogène, mobilisable sous la pression
de la sonde et non vascularisé en mode Doppler, lui est par-
fois associé. Toutes les articulations du poignet (radio-ulnaire
distale, radiocarpienne et intracarpienne) (Fig. 1b), métacar-
pophalangiennes (MCP) (Fig. 1a) et métatarsophalangiennes
(MTP) peuvent être affectées.
1.4.2. Ténosynovite
Elle se manifeste par un épaississement péritendineux cir-
conférentiel, hypoéchogène, plus ou moins vascularisé en mode
Doppler, parfois associé à un épanchement liquidien ténosy-
novial (Fig. 2). Le tendon peut être d’aspect morphologique
normal (échostructure homogène, hyperéchogène) ou présenter
des signes de tendinose débutante (aspect hétérogène avec plages
hypoéchogènes intratendineuses) (Fig. 2). Toutes les gaines
tendineuses peuvent être affectées mais le tendon du muscle
extenseur ulnaire du carpe (Fig. 2) et les tendons des muscles
fléchisseurs des doigts sont les plus souvent touchés.
1.4.3. Bursite
Elle apparaît sous la forme d’une collection plus ou moins
bien limitée, plus ou moins compressible, au contenu souvent
hétérogène. Ses parois sont, dans notre expérience, générale-
ment très vascularisées en mode Doppler (Fig. 3). Elle peut être
PPR Spondylarthropathies
Ceinture scapulaire Enthèses des membres inférieurs
Bursite subacromiodeltoïdienne Enthésites
Ténosynovite bicipitale Bursites
Synovite glénohumérale (postérieure)
Ceinture pelvienne
Bursite trochantérienne
Synovite coxo-fémorale (antérieure)
± Autre(s) site(s) en fonction de la clinique ± Autre(s) site(s) en fonction de la clinique
Exploration bilatérale Exploration bilatérale
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Fig. 1. a : synovites chez des patientes ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante. La coupe échographique sagittale en mode B révèle une distension hypoécho-
gène des récessus articulaire métacarpien (astérisque simple) et phalangien (astérisque double) témoignant d’une synovite de l’articulation métacarpophalangienne
(MCP). M3 : tête du troisième métacarpien ; P1 : base de la phalange proximale ; b : synovites chez des patientes ayant une PR débutante. La coupe échographique
sagittale en mode Doppler énergie montre une distension hypoéchogène des articulations radiocarpienne (astérisque simple) et intracarpienne (astérisque double)
témoignant d’une synovite du poignet. L’hypersignal couleur témoigne du caractère vascularisé de la prolifération synoviale. R : radius ; L : lunatum ; C : capitatum
(tiré de Boutry N, et al. AJR 2007;189:1502–9).

située n’importe où, notamment entre (bursites intercapitométa-
tarsiennes) (Fig. 3) ou sous (bursites sous-capitométatarsiennes)
les têtes métatarsiennes, ou en arrière du calcanéus (bursite rétro-
calcanéenne).
1.4.4. Érosions osseuses
Elles se présentent sous la forme d’un défect osseux aux
contours anfractueux, visible dans deux plans distincts [7], par-
fois comblé par du tissu synovial, hypoéchogène, vascularisé
en mode Doppler. Les érosions osseuses sont difficiles à mettre
en évidence au carpe et aux troisième et quatrième articulations
MCP, même avec une sonde de type « club de golf ». D’autres
sites, fréquemment concernés par la PR, sont en revanche plus
accessibles :
• le processus styloïde ulnaire (Fig. 4a) ;
• le versant radial de la tête du deuxième métacarpien (Fig. 4b) ;
• le versant ulnaire de la tête du cinquième métacarpien ;
• les articulations interphalangiennes proximales (IPP) ;
• le bord latéral de la tête du cinquième métatarsien (Fig. 4c).
Au stade de PR avérée et traitée, l’échographie des mains et
des poignets peut être utile au suivi thérapeutique des patients
en objectivant une diminution de l’épaisseur synoviale chez
les patients répondeurs mais aussi et surtout, une diminu-
tion de la vascularisation synoviale (et donc de l’importance
de l’hypersignal couleur) [8–11]. L’utilisation d’un produit de
contraste échographique permettrait de mieux différencier les
synovites actives, vascularisées, des synovites inactives [4].
L’échographie est confrontée, plus encore que l’IRM, au pro-
blème de reproductibilité des mesures sachant que le type de
machine utilisé (sensibilité du mode Doppler, préréglages) et
l’expérience de l’échographiste sont des facteurs à prendre
en compte. Plusieurs travaux laissent néanmoins entrevoir des
perspectives très intéressantes en termes de sensibilité et de
reproductibilité [10,11]. L’échographie peut également recher-
cher, chez un patient symptomatique bien que traité, une

Fig. 2. Ténosynovite du poignet chez une patiente ayant une polyarthrite

rhumatoïde (PR) débutante. La coupe échographique transversale en mode Dop-
pler énergie objective un épaississement hypoéchogène (astérisques) autour
du tendon du muscle extenseur ulnaire du carpe. Ce dernier apparaît discrè-
tement hétérogène. Notez l’importante hyperhémie péritendineuse. t : tendon
du muscle extenseur ulnaire du carpe ; U : ulna (tiré de Boutry N, et al. AJR
2007;189:1502–9).
Fig. 3. Bursite intercapitométatarsienne chez une patiente ayant une polyarthrite
rhumatoïde (PR) débutante. La coupe échographique sagittale en mode Doppler
énergie montre une collection (astérisques) bien limitée, hétérogène, aux parois
très vascularisées (cliché du Dr G. Morvan, Paris).
32 N. Boutry, A. Cotten / La Revue de médecine interne 31 (2010) 29–40

Fig. 4. a : érosions osseuses chez des patientes ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante. La coupe échographique transversale en mode B révèle une
érosion osseuse du processus styloïde ulnaire (flèche) en rapport avec une ténosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe (son tendon est entouré d’un épaississement
hypoéchogène [astérisques]). t : tendon du muscle extenseur ulnaire du carpe ; U : ulna (tiré de Boutry N, et al. AJR 2007;189:1502–9) ; b : érosions osseuses chez
des patientes ayant une PR débutante. La coupe échographique frontale en mode B montre une érosion du versant radial de la tête du deuxième métacarpien (flèches).
Notez également la synovite articulaire et la lame d’épanchement liquidien associées (astérisques). M2 : tête du deuxième métacarpien ; P1 : base de la phalange
proximale (tiré de Boutry N, et al. Radiodiagnostic I–II – Squelette normal – Neuroradiologie – Appareil locomoteur EMC 2008, sous presse) ; c : érosions osseuses
chez des patientes ayant une PR débutante. La coupe échographique frontale en mode B objective une érosion du bord latéral de la tête du cinquième métatarsien.
M5 : tête du cinquième métatarsien (tiré de l’article « Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte » Boutry N, et al. EMC 2008, sous presse).

synovite articulaire profonde (épaule, coude, hanche, cheville)
(Fig. 5).
À un stade tardif, l’échographie est très utile pour recher-
cher certaines complications liées à la maladie, en particulier
lorsque celles-ci intéressent des structures anatomiques super-
ficielles (ruptures tendineuses, kystes synoviaux (Fig. 6),
bursites superficielles, nodules rhumatoïdes (Fig. 7)). Enfin,
l’échographie peut servir à guider une infiltration de corticoïdes,
intra-articulaire, péritendineuse (Fig. 8a), intrabursale ou intra-
kystique (Fig. 8b).

1.5. Place de l’échographie par rapport aux autres

techniques d’imagerie

1.5.1. Polyarthrite rhumatoïde débutante

Fig. 5. Synovite du coude chez une patiente symptomatique sous traitement. Sur
la coupe échographique sagittale en mode Doppler énergie, la fossette olécra-
nienne est occupée par de la prolifération synoviale, hypoéchogène (astérisques).
Notez l’hyperhémie intra- et périarticulaire associée. H : humérus ; O : olécrane.
1.5.1.1. Les radiographies. Les radiographies demeurent
indispensables pour rechercher des érosions osseuses, typi-
quement marginales, et plus rarement, un pincement articu-
laire (formes purement chondrolytiques). L’hypertransparence
osseuse et la tuméfaction des tissus mous périarticulaires sont
en revanche d’interprétation plus subjective. Ces radiogra-
phies explorent facilement les petites articulations du squelette
appendiculaire (poignets, articulations MCP et IPP, articula-
tions MTP), les premières touchées, et d’autres articulations
éventuellement symptomatiques. Elles sont également très
utiles au diagnostic différentiel (cf. infra). Elles manquent
toutefois de sensibilité au début de l’affection. L’apparition
de nouvelles molécules comme les biothérapies anti-TNF␣
 N. Boutry, A. Cotten / La Revue de médecine interne 31 (2010) 29–40 33

Fig. 6. Kyste poplité chez une patiente ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR) évoluée. La coupe échographique sagittale en mode panoramique montre un volumineux
kyste poplité au contenu hétérogène développée à la face profonde du chef médial du muscle gastrocnémien. CFM : condyle fémoral médial.

1.5.1.2. L’IRM. L’IRM s’est progressivement imposée comme

l’examen de référence lorsqu’il s’agit de diagnostiquer une
PR débutante. Grâce à son contraste tissulaire élevé, l’IRM
objective les synovites articulaires, ténosynovites, bursites et
érosions osseuses. Elle est supérieure aux radiographies dans la
détection des érosions osseuses [12,13] et permet d’objectiver
l’œdème osseux, considéré classiquement comme un stade
préérosif [13,14]. L’IRM possède également une valeur pro-
nostique, en détectant précocement les formes agressives de PR
caractérisées par des synovites articulaires importantes, de nom-
breuses érosions osseuses et surtout, un œdème osseux extensif
[15,16].

Fig. 7. Nodule rhumatoïde chez une patiente ayant une polyarthrite rhumatoïde
(PR). La coupe échographique sagittale du talon révèle un nodule rhumatoïde
sous la forme d’une masse (têtes de flèches) bien limitée, globalement hypo-
échogène, développée au sein du coussinet adipeux plantaire. C : calcanéus.
capables d’enrayer la prolifération synoviale (et par consé-
quent, l’apparition des érosions osseuses) a donc favorisé
le développement d’autres techniques d’imagerie (imagerie
par résonance magnétique [IRM] nucléaire et plus récem-
ment, échographie) pour aboutir au diagnostic le plus précoce
possible.
1.5.1.3. L’échographie. L’échographie est également supé-
rieure aux radiographies dans la détection des érosions
osseuses, du moins aux doigts et aux avant-pieds [17–20],
mais moins performante que l’IRM [17,19]. A contrario,
l’échographie permet d’explorer, plus confortablement qu’en
IRM pour le patient, le poignet, la main et l’avant-pied,
éventuellement de manière bilatérale. Sa valeur pronostique
n’a pas encore été clairement établie (d’autant qu’elle est
incapable de détecter l’œdème osseux) ni sa place par rap-
port à l’IRM. Le recours systématique à l’IRM devant
toute suspicion clinique de PR débutante n’apparaît guère

Fig. 8. a : infiltration de corticoïdes sous contrôle échographique chez des patients ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR). Chez ce patient présentant une ténosynovite
de l’extenseur du troisième rayon digital résistante au traitement médical, la coupe échographique transversale en mode B montre le positionnement de l’aiguille dans
la prolifération ténosynoviale (astérisques). Le tendon est par ailleurs augmenté de volume et hétérogène (tendinose). TE : tendon du muscle extenseur du majeur ;
M3 : tête du troisième métacarpien (tiré de l’article « Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte » Boutry N, et al. EMC 2008, sous presse) ; b : infiltration de corticoïdes sous
contrôle échographique chez des patients ayant une PR. Chez cette autre patiente présentant un kyste poplité symptomatique, la coupe échographique transversale
en mode B montre le bon positionnement de l’aiguille au sein du kyste.
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envisageable et l’échographie pourrait permettre de mieux
sélectionner les patients nécessitant cette IRM complémen-
taire.
1.5.2. Polyarthrite rhumatoïde avérée et traitée
1.5.2.1. Les radiographies. Les radiographies permettent de
suivre l’évolution dans le temps des érosions osseuses et du
pincement articulaire. Diverses méthodes de cotation radiogra-
phique (Sharp, Larsen . . .) existent mais les radiographies sont
peu sensibles à la reconstruction osseuse apparaissant sous trai-
tement et ne prennent pas en compte la synovite articulaire,
laquelle est censée régresser chez les patients répondeurs.
1.5.2.2. L’IRM. L’IRM a démontré son utilité dans le cadre du
suivi thérapeutique mais nécessite une injection de gadolinium
par voie intraveineuse [21–23]. La diminution de la proliféra-
tion synoviale et de sa vascularisation constituent des marqueurs
fiables de l’efficacité thérapeutique.
1.5.2.3. L’échographie. L’échographie est également capable
de participer au suivi thérapeutique des patients (cf. apport de
l’échographie) mais sa place par rapport à l’IRM n’est pas encore
établie.
1.5.3. Polyarthrite rhumatoïde évoluée
À un stade plus tardif, le bilan d’imagerie repose principale-
ment sur les radiographies des petites et grosses articulations
synoviales du squelette appendiculaire et du rachis cervical,
exception faite des complications liées à la maladie ou aux traite-
ments reçus (corticoïdes en particulier) qui peuvent nécessiter le
recours à l’IRM ou à l’échographie (cf. apport de l’échographie).
1.6. Diagnostics positif et différentiel
Le diagnostic positif repose sur des arguments cliniques, bio-
logiques et radiologiques. D’autres pathologies inflammatoires
(spondylarthropathies et notamment rhumatisme psoriasique,
PPR, lupus, syndrome de « remitting seronegative symmetri-
cal synovitis with pitting edema » [RS3PE]) ou mécaniques
et microcristallines (arthropathie à pyrophosphate de calcium
dihydraté, goutte, arthrose digitale érosive plus rarement)
peuvent simuler cliniquement et/ou radiologiquement une PR
débutante. La mise en évidence d’érosions osseuses margi-
nales en imagerie (radiographies, IRM, échographie) constitue
un argument important en faveur du diagnostic car les syno-
vites articulaires, les ténosynovites et les bursites peuvent se
rencontrer de manière non spécifique dans des pathologies
inflammatoires telles que PPR ou lupus érythémateux disséminé
(LED). La distribution des lésions en imagerie est également
importante pour différencier une PR débutante d’un rhumatisme
psoriasique (cf. spondylarthropathie séronégatives).
2. Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)
La PPR est un syndrome clinique du sujet âgé habituellement
caractérisé par des douleurs inflammatoires des ceintures.
2.1. Physiopathologie
Elle demeure encore aujourd’hui controversée (origine géné-
tique, infectieuse ou endocrinienne) [24], même si l’on connaît
la relation étroite existant entre PPR et maladie de Horton
(artérite inflammatoire temporale du sujet âgé), la PPR pou-
vant accompagner ou précéder la maladie de Horton. La PPR
s’accompagne d’une inflammation synoviale (synovites, ténosy-
novites, bursites) et/ou périarticulaire. Celle-ci demeure limitée,
par comparaison à celle de la PR, et n’entraîne pas de destruction
articulaire et périarticulaire.
2.2. Anatomopathologie
L’inflammation synoviale est modérée. Elle se caractérise par
une prolifération vasculaire et une infiltration synoviale par des
macrophages et des lymphocytes T [25].
2.3. Épidémiologie clinique
La PPR survient de manière élective chez le sujet âgé, à
partir de 50 à 65 ans [26,27], et son incidence augmente avec
l’âge. Elle serait un peu plus fréquente chez la femme que chez
l’homme [24]. Elle débute classiquement par des arthralgies
et/ou des myalgies bilatérales des ceintures. La ceinture sca-
pulaire (70–95 % des cas) est plus fréquemment touchée que la
ceinture pelvienne (50–70 % des cas) [24]. L’état général est sou-
vent altéré. Des manifestations périphériques, isolées (environ
un tiers des cas [24]), ou associées à l’atteinte proximale (envi-
ron deux tiers des cas [24]), peuvent également survenir, dans
12 à 45 % des cas [28]. Elles traduisent des synovites des petites
et grosses articulations du squelette appendiculaire, des téno-
synovites et/ou des bursites. D’autres aspects cliniques peuvent
ainsi être rencontrés :
• une oligo- ou une polyarthrite chronique ;
• des polyarthralgies d’horaire inflammatoires ;
• des tuméfactions articulaires ou périarticulaires ;
• un syndrome du canal carpien ;
• un raideur articulaire matinale ;
• des cervicalgies inflammatoires. . . [24,28,29].
2.4. Apport de l’échographie
La sémiologie échographique des synovites articulaires, des
ténosynovites et des bursites s’apparente à celle de la PR
(cf. chapitre correspondant), mais l’épaississement synovial est
moindre, moins vascularisé en mode Doppler.
À la ceinture scapulaire (Tableau 1), l’échographie peut
révéler, au cours de la PPR non traitée, une bursite subacro-
miodeltoïdienne bilatérale (96 % des cas) (Fig. 9), une synovite
glénohumérale bilatérale (45 % des cas) ou une ténosynovite
bilatérale du chef long du muscle biceps brachial (72 % des cas)
(Fig. 9) [30,31]. La bursite subacromiodeltoïdienne bilatérale
serait très évocatrice du diagnostic (sensibilité : 93 % ; spécifi-
cité : 99 % ; valeur prédictive positive : 98 %), de même que la
ténosynovite bilatérale du chef long du muscle biceps brachial
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Fig. 9. Bursite subacromiodeltoïdienne chez un patient ayant une PPR. La coupe
échographique transversale en mode B objective une distension liquidienne de
la bourse subacromiodeltoïdienne (BSAD). Notez également l’épaississement
de la gaine du tendon du chef long du muscle biceps brachial (astérisques).
H : humérus ; TB : tendon du chef long du muscle biceps brachial.
(dont la gaine tendineuse communique avec la cavité articulaire)
[30,32]. En pratique, l’échographie n’est pas toujours réalisée
avant l’instauration du traitement et la prévalence d’une bursite
subacromiodeltoïdienne bilatérale semble moins élevée dans
notre expérience. En outre, compte-tenu de l’âge avancé des
patients et de la fréquence des ruptures de la coiffe des rota-
teurs dans cette population, la coexistence d’anomalies bursales
et articulaires n’est pas toujours synonyme de PPR. Le contexte
clinique, le caractère bilatéral des anomalies et l’atteinte éven-
tuelle de la ceinture pelvienne sont autant d’arguments précieux,
mais non formels, en faveur du diagnostic positif de PPR.
À la ceinture pelvienne (Tableau 1), l’échographie peut révé-
ler une bursite trochantérienne bilatérale (90 % des cas) (Fig. 10),
une synovite coxofémorale bilatérale (41 % des cas), une bursite
de l’iliopsoas bilatérale (25 % des cas) ou une bursite ischia-
tique bilatérale (10 % des cas) mais elle serait moins performante
que l’IRM dans leur détection [33,34]. Comme pour la ceinture
scapulaire, la présence de ces anomalies n’est pas forcément
synonyme de PPR et seule l’existence d’une bursite trochanté-
rienne bilatérale serait évocatrice du diagnostic [33].
Fig. 10. Bursite trochantérienne chez une patiente ayant une PPR. La coupe
échographique frontale en mode B objective une distension liquidienne de la
bourse trochantérienne superficielle (astérisques). GT : grand trochanter.
35
Les grosses articulations synoviales du squelette appendi-
culaire et les gaines tendineuses, notamment des doigts et des
chevilles, peuvent également être affectées par la PPR [31]. En
échographie, les genoux, les poignets et les chevilles sont res-
pectivement le siège d’une synovite dans 38, 18 et 10 % des
cas tandis que les tendons des muscles fléchisseurs et exten-
seurs des doigts sont le siège d’une ténosynovite dans 38 et
18 % des cas [31]. De manière plus anecdotique ont été rap-
portées des enthésopathies, axiales [35] ou périphériques [31] ;
une bursite rétrocalcanéenne [36] et une fasciite du muscle
deltoïde [37]. Toutes ces anomalies sont bien visibles en écho-
graphie, la fasciite deltoïde se traduisant par un aspect en
« rails » du muscle sur les coupes échographiques longitudinales,
du fait de l’épaississement du tissu conjonctif intramuscu-
laire [37]. Les bursites interépineuses cervicales et lombaires
n’ont pas encore fait l’objet d’une description échographique
(mais devraient a priori être accessibles à cette technique
d’imagerie).
2.5. Place de l’échographie par rapport aux autres
techniques d’imagerie
Les radiographies n’ont pas d’intérêt. En revanche,
l’échographie et l’IRM peuvent être utiles au diagnostic positif.
Ces deux techniques d’imagerie peuvent détecter des synovites
articulaires, des ténosynovites et des bursites, non spécifiques.
L’IRM peut également révéler, contrairement à l’échographie,
la présence éventuelle d’une inflammation des tissus mous
juxtacapsulaires [38–40]. Elle permet aussi la détection de bur-
sites interépineuses cervicales (C5-C6, C6-C7) ou lombaires
(L3-L4, L4-L5) [29]. L’échographie offre cependant des avan-
tages indéniables par rapport à l’IRM, notamment lorsqu’il
s’agit d’explorer un patient rapidement, idéalement avant
l’instauration du traitement (et la régression de l’inflammation),
ou d’étudier dans le même temps les ceintures scapulaire et
pelvienne. En pratique, l’apport de l’imagerie et en particulier,
de l’échographie, n’est pas clairement définie. Cet apport nous
paraît limité dans le diagnostic positif de PPR, d’autant que les
anomalies rencontrées en échographie ne sont pas spécifiques et
se rencontrent fréquemment dans une population vieillissante.
L’échographie pourrait être plus utile pour le diagnostic diffé-
rentiel (PPR versus PR), en objectivant une atteinte marquée des
petites articulations synoviales du squelette appendiculaire, en
faveur d’une PR.
2.6. Diagnostics positif et différentiel
Le diagnostic positif est basé sur la clinique et la réponse thé-
rapeutique. Il demeure un diagnostic d’élimination et implique
d’écarter d’autres diagnostics :
• une PR ;
• un lupus ;
• une spondylarthropathies ;
• une polymyosite ;
• une néoplasie ;
36 N. Boutry, A. Cotten / La Revue de médecine interne 31 (2010) 29–40
• une hémopathie ;
• un syndrome RS3PE. . .
3. Spondylarthropathies
Les spondylarthropathies regroupent la spondylarthrite anky-
losante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles,
les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires
chroniques et les spondylarthropathies indifférenciées. Elles
affectent les articulations synoviales du squelette axial et/ou
appendiculaire, les articulations cartilagineuses et les enthèses
(sites d’insertion osseuse des tendons, ligaments, capsules arti-
culaires et fascias).
3.1. Physiopathologie
Comme pour la PR, la physiopathologie des spondylar-
thropathies demeure incertaine : facteurs génétiques (présence
de l’antigène HLA B27) et/ou environnementaux (bactériens
notamment). Toutes ces affections ont cependant en commun
l’atteinte inflammatoire de l’enthèse (ou enthésite).
3.2. Anatomopathologie
L’enthèse (fibrocartilagineuse notamment) constitue la cible
privilégiée des spondylarthropathies. L’enthésite évolue classi-
quement en trois phases :
• une phase d’ostéite sous-chondrale ;
• une phase érosive ;
• une phase d’ossification cicatricielle.
L’inflammation osseuse se propagerait secondairement à la
synoviale (synovite non spécifique).
3.3. Épidémiologie clinique
Les spondylarthropathies prédominent chez l’homme jeune,
entre 30 et 50 ans. Elles débutent au rachis et aux sacro-iliaques
(spondylarthrite ankylosante notamment et rhumatisme pso-
riasique) et/ou aux extrémités (rhumatisme psoriasique). Elles
peuvent se manifester cliniquement par :
• des douleurs lombaires ou des douleurs de fesse d’horaire
inflammatoire ;
• une mono- ou une oligoarthrite chronique asymétrique (doigt
ou orteil en « saucisse » en cas de rhumatisme psoriasique) ;
• des talalgies d’horaire inflammatoire ;
• une raideur rachidienne ou articulaire matinale.
Des manifestations extra-articulaires (cutanées, oculaires. . .)
sont également possibles. Les spondylarthropathies évoluent
plus lentement que la PR, par poussées entrecoupées de
rémissions, vers l’enraidissement rachidien (spondylarthrite
ankylosante) et/ou articulaire, et parfois, la destruction articu-
laire (rhumatisme psoriasique).
3.4. Apport de l’échographie
Au stade de spondylarthropathie séronégative débutante
l’échographie permet de diagnostiquer les enthésites (et éven-
tuelles bursites associées) et arthrites périphériques (Tableau 1).
Elle est supérieure à la clinique dans la détection des enthésites
périphériques [41–43] mais ne peut explorer de manière satisfai-
sante les enthèses axiales (glutéales et ischiatiques exceptées).
3.4.1. Enthésite périphérique
Les enthèses des membres inférieurs sont les plus touchées,
dans 56 à 85 % des cas en échographie [41–43], en particulier
celles du tendon patellaire (59 % des cas) (Fig. 11a), du ten-
don calcanéen (79 % des cas) et de l’aponévrose plantaire (74 %
des cas) (Fig. 11b) [42]. Les enthèses des membres supérieurs
(tendons épicondyliens latéraux et médiaux, muscle deltoïde,
ligaments collatéraux des doigts (Fig. 11c)) sont plus rarement
affectées [42,44]. En mode B, la sémiologie échographique de
l’enthésite associe (à des degrés divers) un aspect hypoéchogène
ou hétérogène de l’enthèse avec disparition de l’échostructure
normale, fibrillaire hyperéchogène ; un épaississement éven-
tuel de l’enthèse ; des érosions corticales ; des enthésophytes
et plus tardivement, des ossifications cicatricielles (Fig. 11)
[41,42,45,46]. Une bursite (cf. chapitre sur la PR) peut être
associée en cas d’enthésite active (Fig. 12). En mode Doppler,
une vascularisation est détectée au sein de l’enthèse, à proxi-
mité de la corticale osseuse. Sa présence est corrélée de manière
variable à la symptomatologie clinique [41,43,47]. Cette vascu-
larisation peut être isolée (absence d’anomalie morphologique
de l’enthèse en mode B) [42] mais cette éventualité est rare dans
notre expérience. L’enthésopathie n’est pas spécifique des spon-
dylarthropathies mais se rencontre également, bien que plus
rarement, chez des patients atteints de PR (14 à 38 % des cas
[42,48]), d’arthrose [49] ou chez des sujets témoins (10 % des
cas) [42]. La topographie de l’hyperhémie détectée en mode
Doppler (au voisinage de la corticale osseuse et non à distance),
l’atteinte simultanée de plusieurs enthèses périphériques et la
présence éventuelle de bursites inflammatoires associées sont
des arguments précieux en faveur d’une origine inflammatoire
et non mécanique.
3.4.2. Dactylite psoriasique
Responsable d’un doigt ou orteil en « saucisse », elle peut se
manifester en échographie par :
• une périostite (spicules échogènes jouxtant la corticale
osseuse ou aspect de double corticale osseuse) ;
• une enthésite des ligaments collatéraux des doigts (Fig. 11)
ou du tendon du muscle fléchisseur profond des doigts ;
• une synovite des articulations interphalangiennes distales
(IPD) ;
• une ténosynovite isolée des fléchisseurs superficiel et profond
des doigts (Fig. 13) ;
• un épaississement inflammatoire sous-cutané d’une pulpe
digitale ou de tout un rayon digital [50,51].
En pratique, l’échographie nous semble nettement inférieure
aux radiographies pour détecter la périostite (et à l’IRM, seule
capable de révéler l’œdème osseux souvent associé).
 N. Boutry, A. Cotten / La Revue de médecine interne 31 (2010) 29–40 37

Fig. 11. a : enthésites périphériques chez des patients ayant un rhumatisme psoriasique débutant. La coupe échographique sagittale en mode panoramique montre
un important épaississement hypoéchogène du tendon patellaire à son insertion proximale (flèche double) témoignant d’une enthésite patellaire proximale. Notez
également la présence d’enthésophytes (tête de flèche) au sein du tendon, caractéristique des spondylarthropathies. P : patella (tiré de Sans N, et al. J Radiol
2005;86:1834–44) ; b : enthésites périphériques chez des patients ayant un rhumatisme psoriasique débutant. La coupe échographique sagittale en mode panoramique
montre un épaississement hypoéchogène de l’aponévrose plantaire à son insertion calcanéenne (flèche double) témoignant d’une enthésite plantaire. Notez également
la présence d’enthésophytes (têtes de flèche) associés. À distance de l’enthèse, l’aponévrose plantaire retrouve un aspect morphologique normal (flèches). C :
calcanéus (tiré de Boutry N, et al. AJR 2007;189:1502–9) ; c : enthésites périphériques chez des patients ayant un rhumatisme psoriasique débutant. La coupe
échographique coronale en mode Doppler énergie objective un épaississement hypoéchogène du ligament collatéral radial de l’index avec discrète hyperhémie
intraligamentaire associée témoignant d’une enthésite digitale. Comparez à l’aspect échographique normal du côté opposé, fibrillaire, hyperéchogène (flèches). P1 :
phalange proximale ; P2 : phalange intermédiaire (tiré de Boutry N, et al. AJR 2007;189:1502–9).
Au stade de spondylarthropathie séronégative avérée et À un stade tardif, comme pour la PR, l’échographie est très
traitée, l’échographie peut être utile pour juger de la régression utile pour rechercher certaines complications (ruptures tendi-
des arthrites périphériques (cf. PR) ou plus difficilement, de la neuses, kystes synoviaux . . .) ou guider une infiltration locale
régression de l’hyperhémie au sein des enthèses pathologiques de corticoïdes.
[52,53].

Fig. 12. Bursite rétrocalcanéenne chez un patient ayant une spondylarthrite

ankylosante débutante. La coupe échographique sagittale en mode Doppler éner-
gie révèle une distension de la bourse rétrocalcanéenne (astérisque) par de la
prolifération synoviale hypoéchogène, vascularisée, et de l’épanchement liqui-
dien anéchogène, non vascularisé. C : calcanéus : tc : tendon calcanéen (tiré de
Sans N, et al. J Radiol 2005;86:1834–44).
Fig. 13. Dactylite psoriasique. La coupe échographique transversale en mode
Doppler énergie montre l’épaississement hypoéchogène (astérisques), vascula-
risé, de la gaine des tendons des muscles fléchisseurs des doigts. FS : tendon
du muscle fléchisseur superficiel des doigts ; FP : tendon du muscle fléchisseur
profond des doigts.
38 N. Boutry, A. Cotten / La Revue de médecine interne 31 (2010) 29–40
3.5. Place de l’échographie par rapport aux autres
techniques d’imagerie
3.5.1. Spondylarthropathie séronégative débutante
3.5.1.1. Les radiographies. Les radiographies des articula-
tions sacro-iliaques, du rachis thoracolombaire ou du squelette
appendiculaire (en fonction de la symptomatologie clinique)
sont indispensables pour rechercher des érosions osseuses,
typiquement hyperostosantes, et d’autres signes de proli-
fération osseuse (périostite, ostéocondensation). Le scanner
peut être utile en complément des radiographies pour confir-
mer ou infirmer une sacro-iliite radiographique. Comme
pour la PR débutante, les radiographies manquent de sen-
sibilité au début de l’évolution de la maladie et là aussi,
l’IRM et l’échographie peuvent permettre un diagnostic
précoce.
3.5.1.2. L’IRM. L’IRM est l’examen de référence pour diag-
nostiquer précocement l’inflammation de la moelle osseuse
sous-chondrale des articulations sacro-iliaques (et la syno-
vite associée) ou celle des coins vertébraux, à l’endroit où
s’insèrent les fibres périphériques du disque intervertébral (fibres
de Sharpey) [54,55]. Elle est également très performante pour
détecter, notamment au cours de la spondylarthrite ankylo-
sante, l’atteinte inflammatoire de l’arc postérieur des vertèbres
(articulations zygapophysaires, costovertébrales et costotrans-
versaires). Les enthésites axiales (par exemple, les insertions
ligamentaires rachidiennes postérieures) et périphériques (par
exemple, l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire) de
même que les bursites qui leur sont parfois associées, sont bien
visibles, grâce notamment à l’utilisation des séquences avec
suppression du signal de la graisse. L’IRM corps entier précise
également la distribution et l’étendue des lésions inflammatoires
[55] mais cette technique est encore peu répandue.
3.5.1.3. L’échographie. L’échographie est supérieure aux
radiographies dans la détection des enthésites et arthrites péri-
phériques [41–43]. Elle est également supérieure à l’IRM dans
la mise en évidence des anomalies morphologiques débutantes
de l’enthèse (disparition de l’architecture fibrillaire normale)
mais dans notre expérience, lorsque l’enthésite est très précoce
et qu’il n’existe pas encore d’anomalie morphologique en
échographie, l’IRM est la seule technique capable d’objectiver
l’œdème de la moelle osseuse adjacente à l’enthèse, souvent
extensif. C’est toutefois, comme pour la PR débutante, un
moyen simple et rapide d’explorer l’ensemble des enthèses
périphériques (d’autant que l’enthésite peut être asymptoma-
tique) et de mieux sélectionner les patients nécessitant une prise
en charge diagnostique plus lourde.
3.5.2. Spondylarthropathie séronégative avérée et traitée
3.5.2.1. Les radiographies. Les radiographies, parfois com-
plétées du scanner des articulations sacro-iliaques, apprécient
l’importance des anomalies osseuses structurales (érosions,
hyperostose réactionnelle, ankylose) et leur évolution dans le
temps, mais celles-ci se constituent très lentement.
3.5.2.2. L’IRM. L’IRM est la seule technique capable
d’authentifier (voire de quantifier) la régression de
l’inflammation au squelette axial (rachis et articulations sacro-
iliaques) [55–60] et appendiculaire [61,62], chez les patients
répondeurs, même si cette régression ne semble pas empêcher
secondairement la survenue d’ossifications cicatricielles.
3.5.2.3. L’échographie. L’échographie semble avoir peu de
place dans le suivi thérapeutique, par comparaison à l’IRM.
3.5.3. Spondylarthropathie séronégative évoluée
À un stade plus tardif, le bilan d’imagerie repose prin-
cipalement sur les radiographies (articulations sacro-iliaques,
rachis thoracolombaire, squelette appendiculaire en fonction
de la symptomatologie clinique), les complications liées à la
maladie (rachidiennes principalement) pouvant nécessiter le
recours à l’IRM, au scanner ou à l’échographie (cf. apport de
l’échographie).
3.6. Diagnostics positif et différentiel
Le diagnostic positif repose sur des arguments cliniques
et radiographiques. L’atteinte inflammatoire axiale peut faire
discuter une affection mécanique et dégénérative du rachis
ou une spondylodiscite infectieuse débutante. Dans ce cas,
l’IRM (et non l’échographie) est utile au diagnostic différentiel :
une sacro-iliite concomitante, la topographie (coins verté-
braux, arcs postérieurs) et le caractère pluriétagé des anomalies
rachidiennes et l’absence d’épaississement des tissus mous para-
vertébraux sont autant d’arguments en faveur d’une étiologie
inflammatoire. L’atteinte inflammatoire périphérique peut faire
discuter d’autres affections inflammatoires (rhumatisme pso-
riasique versus PR débutante notamment) ou mécaniques et
microcristallines (cf. chapitre sur la PR). L’absence de raré-
faction osseuse périarticulaire (voire une ostéocondensation)
et la présence d’érosions osseuses marginales hyperostosantes
sur les radiographies sont évocatrices d’un rhumatisme psoria-
sique. L’échographie peut également apporter des arguments en
ce sens, en révélant des enthésites périphériques des membres
inférieurs et beaucoup plus difficilement, des signes de périostite
ou d’enthésites des doigts. En IRM, la topographie des anoma-
lies de signal de l’os et des tissus mous peut être évocatrice
du diagnostic : atteinte des articulations interphalangiennes dis-
tales ; extension bien au-delà des structures capsulosynoviales
ou sans rapport avec elles (périostite et/ou enthésite), le tout
n’étant jamais observé au cours de la PR.
En conclusion, l’imagerie des rhumatismes inflammatoires
débutants reste basée sur les radiographies (PPR exceptée).
Celles-ci permettent une exploration globale et sont très utiles au
diagnostic différentiel. Elles manquent toutefois de sensibilité
au début de l’évolution. L’échographie et l’IRM sont à l’heure
actuelle des techniques d’imagerie utiles aux diagnostics posi-
tif et différentiel (PPR comprise), mais leur place respective
demeure à préciser, l’IRM étant beaucoup moins accessible que
l’échographie. À un stade ultérieur, l’échographie peut être utile
au suivi thérapeutique (PR), à la prise en charge diagnostique
de certaines complications périphériques (ruptures tendineuses,
 N. Boutry, A. Cotten / La Revue de médecine interne 31 (2010) 29–40
kystes synoviaux, bursites superficielles . . .) (PR, spondylar-
thropathies) et si nécessaire, à la prise en charge thérapeutique
infiltrative.
4. Conflits d’intérêts
Aucun.
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