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JSA Ref.

N°: Site :
ANALYSE DES RISQUES ASSOCIES A UNE TACHE (JSA*)
Date:
Tâche (Activité) : Permis de travail N°:
Membres de l’équipe :
Séquence des étapes de la tâche Accidents potentiels ou dangers Précautions

PPE / SYSTEMES /STANDARDS / PROCEDURES EXIGES POUR FAIRE CE TRAVAIL

PPE / SYSTEMES /STANDARDS / PROCEDURES EXIGES POUR FAIRE CE TRAVAIL


Standard PPE PPE supplémentaires Procédures / Standards spécifiques : Autres systèmes
Casque Visière protectrice Barrière de protection anti-chute
Chaussures/bottes de sécurité Tabliers produits chimiques Barrière de sécurité
Combinaison de travail Gants produits chimiques Signes de sécurité
Gants de travail standard Bottes produits chimiques Fiche de consignation
Lunettes de sécurité Masques respiratoires Permis de travail requis
Masque Gants diélectriques Permis de travail à chaud x
Bouchons auditifs Harnais de protection de chute Permis pour espace confiné
Serre-tête auditif Extincteurs + RIA
Autres (bouée de sauvetage)

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JSA réalisée par :
Revue par Initiateur de Permis:
Approvée par (ASE):

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