Ciruga Laparoscpica de Colon

Morris E. Franklin, Jr., M.D. Universidad de Texas San Antonio, Texas, USA Este captulo tratar de la ciruga laparoscpica de colon y particularmente de la aplicacin del concepto de la ciruga miniinvasiva a las enfermedades colnicas. La intencin bsica es familiarizar a los lectores con las indicaciones para las intervenciones laparoscpicas en las enfermedades del colon, los fundamentos de esta nueva tcnica, y los resultados de una extensa experiencia en esta rea. INTRODUCCION La experiencia clnica inicial de la ciruga laparoscpica en 1988 y 1989 llevaron a varios investigadores a investigar la posibilidad de la ciruga laparoscpica para una variedad de enfermedades colnicas. Entre los investigadores iniciales estuvieron Jacobs, Plasencia, Franklin, Fowler y otros. La experiencia clnica obtenida con la colecistectoma laparoscpica, as como la diseccin de ganglios linfticos plvicos, y la apendicectoma llevaron a varios de estos investigadores a ampliar el espectro de aplicacin en ciruga miniinvasiva laparoscpica a una variedad de enfermedades colnicas. La primera reseccin asistida de colon planeada laparoscpicamente fue hecha por Jacobs y Placencia en 1990, seguido por la primera reseccin laparoscpica totalmente intracorprea hecha por Franklin en el mismo ao. Los beneficios conocidos de la ciruga miniinvasiva en enfermedades de la va biliar fueron iguales en las enfermedades colnicas, principalmente menos dolor, recuperacin ms rpida, hospitalizacin ms corta, y rpido reintegro a sus actividades normales. El beneficio lateral de la ciruga miniinvasiva en las enfermedades del colon parece ser una disminucin en la perdida de sangre, as como un tremendo acortamiento en el tradicional ileo de

4 a 7 das experimentado con los procedimientos colnicos similares abiertos. Algunos investigadores han encontrando mejora de la respuesta inmune en pacientes tratados con ciruga laparoscpica comparado con aquellos de ciruga abierta (SAGES Meeting 1993). Mltiples aplicaciones han sido utilizadas para la ciruga miniinvasiva en relacin a la ciruga colnica. El diagnstico de enfermedades colnicas no claras ha sido ampliamente utilizada por varios investigadores donde la duda apendicitis vs diverticulitis ha sido sealada. Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa con perforacin, y necrosis intestinal han sido diagnosticadas laparoscpicamente y luego su conversin a ciruga abierta o las decisiones teraputicas se han tomado en base al diagnstico laparoscpico. La etapificacin de carcinoma por visualizacin directa, biopsia de ganglio linftico, biopsia de hgado, y diseccin de ganglios pelvianos, previo a una posible reseccin abdmino perineal, han sido usados en la evaluacin de pacientes con diferentes etapas de patologa colnica. Un rea de gran inters, pero an en controversia es la polipectoma asistida y/o monitoreada laparoscpicamente. Las polipectomas colnicas monitoreadas laparoscpicamente han permitido a los cirujanos en conjuncin con un endoscopista, realizar polipectomas para grandes lesiones benignas y grandes plipos sesiles. Con la movilizacin del colon y la visualizacin adecuada los plipos muy grandes pueden ser fcilmente extirpados por tcnicas colonoscpicas. Las perforaciones de colon durante polipectomas o las quemaduras elctricas de la pared intestinal completa, pueden ser reparadas laparoscpicamente. Tambin se han realizado polipectomas con colotomas laparoscpicas. Estas deberan ser usadas con precaucin slo despus que un plipo ha sido evaluado a travs de mltiples biopsias. La reseccin segmentaria tambin ha sido usada en el tratamiento de grandes plipos adenomatosos, as como tambin en otros tipos de plipos. Un rea de gran inters es la construccin y exteriorizacin de ostomas. Una colostoma laparoscpica, particularmente del tipo en asa es un procedimiento extremadamente fcil de realizar y quizs debera ser el trata-

miento de eleccin para la obstruccin de colon y de pacientes en los cuales se necesita una colectoma por una variedad de indicaciones. El cierre de la colectoma despus de un procedimiento de Hartman en verdad es una precisa indicacin que muestra al cirujano laparoscpico de colon lo que debe ser virtualmente todas las maniobras necesarias para una reseccin formal de colon y anastomosis, sin tener que realizar una reseccin de un segmento. El tratamiento del prolapso rectal tambin ha sido usado muy liberalmente por varios investigadores como un medio de obtener experiencia inicial en ciruga laparoscpica de colon. Resecciones del colon derecho, transverso, izquierdo, sigmoides y recto han sido realizados desde 1990 por un creciente nmero de investigadores. La reseccin con anastomosis, particularmente anterior baja, y resecciones de sigmoides, as como tambin hemicolectomas asistidas derechas han sido tambin realizadas. EQUIPO Pocas cosas en el equipo videoscpico especializado se necesitan para la ciruga miniinvasiva del colon. El equipo videoscpico estandar es suficientemente adecuado y la mayora de los cirujanos que realizan ciruga laparoscpica del colon usan exactamente el mismo equipo que el de la colecistectoma laparoscpica, reparacin de hernia, fundoplicatura de Nissen. Es muy adecuado el uso de 2 monitores y es preferible que ambos monitores sean mviles. Las nuevas cmaras de 3 ships son en verdad superiores a las cmaras usadas inicialmente. Sin embargo, el valor de las cmaras y monitores tridimensionales debe ser todava determinado. Tambin es deseable que un colonoscopio est disponible con un monitor externo visible para que el colonoscopista, como tambin el cirujano operador visualicen la parte colonoscpica del procedimiento. Una mesa operatoria que permita una posicin de Trendelemburg, Trendelemburg inverso e inclinacin lateral derecha e izquierda de al menos 30 grados es mandatoria. Esto permite al intestino y otras visceras salir del campo operatorio sin retractores especiales. Una ptica de 30 grados es a veces importante,

particularmente en las disecciones plvicas bajas y/o en situaciones donde la ciruga previa plvica ha sido realizada y hay adherencias al intestino delgado. Un sistema adecuado de irrigacin y aspiracin es extremadamente importante en estos casos, y un aparato de aspiracin de 10 mm tiene un tremendo valor en la aspiracin de cogulos grandes alojados en la pelvis. El poder irrigar con lquidos tibios tiene una gran ventaja para ayudar a prevenir la hipotermia en los procedimientos laparoscpicos largos. Los monitores de CO2, monitores de gases arteriales, monitoreo de la temperatura del paciente, sistema de calentamiento del paciente, y calentadores de gas inspirados, tienen todos ellos muchas ventajas. Muchas veces los instrumentos laparoscpicos estandar usados en colecistectoma son adecuados, sin embargo, varios agregados importantes deben ser hechos al armamentario de un cirujano laparoscpico de colon. Esto incluye una Babcock laparoscpica, una pinza Allis laparoscpica, tijera de 10 mm, bajadores de nudos y Endo-Gia. Son muy tiles tambin los bulldog y Clamps Glassman. Las destrezas adecuadas para anudar, as como la capacidad de suturar, ayudarn a prevenir la apertura innecesaria de pacientes para una sutura nica. Figura 1 SELECCION DE PACIENTES, POSICION, MONITOREO Y ASPECTOS DE PROTECCION Aunque muchas veces nosotros tenemos poco que escoger en los pacientes que se nos presentan, los pacientes seleccionados para ciruga laparoscpica ciertamente debern ser escogidos eligiendo aquellos en los cuales algo indique el

xito probable de la ciruga. En nuestra Institucin en San Antonio, hemos firmemente mantenido que todo paciente puede ser considerado para ciruga laparoscpica, conociendo sin embargo, que la posibilidad de conversin a ciruga abierta es ciertamente mayor en algunos pacientes y que ciertos pacientes probablemente no deberan ser abordados del todo laparoscpico. Los pacientes con obesidad mrbida presentan un desafo importante para quien quiera ser un cirujano laparoscpico. Estos pacientes son difciles de manejar, ya sea en ciruga abierta o cerrada. En algunos casos, particularmente en una reseccin baja en mujeres multparas, el abordaje laparoscpico es a veces ms fcil que el abordaje abierto. Sin embargo, como regla general los pacientes con obesidad mrbida, tiene una incidencia mucho ms alta de conversin a ciruga abierta que aquellos pacientes con peso y distribucin grasa normal. Los pacientes que han tenido operaciones plvicas previas y radioterapia, particularmente aquellos de origen ginecolgico, tambin estaran incluidos en aquellos pacientes que quizs se beneficiaran de un procedimiento abierto; ciertamente es aceptable mirar en orden de establecer la factibilidad de una reseccin, sin embargo, los pacientes con mltiples operaciones previas y por lo tanto mltiples adherencias, as como aquellos con radioterapia previa ofrecen un particular desafo al procedimiento laparoscpico. Los pacientes con cnceres muy grandes, o con invasin a rganos adyacentes son difciles de manejar por va abierta o laparoscpica. Nosotros, en estos pacientes generalmente miramos con la ptica para determinar ms o menos el tiempo aproximado necesario para liberar las adherencias y luego tomar una decisin respecto al tratamiento laparoscpico propiamente tal en ese momento. Sentimos, sin embargo, que el diagnstico, etapificacin y los procedimientos posibles de diversin son manejados muy bien laparoscpicamente en el caso de pelvis congelada o invasin de mltiples rganos por un gran carcinoma donde uno no desea un procedimiento de slo reduccin de masa tumoral. Los procedimientos de slo reduccin de masa tumoral son difcilmente realizados laparoscpicamente y sentimos que deben evitarse si es posible. El paciente con aneurisma artico grande es una

contraindicacin definida para la ciruga laparoscpica, aunque esto puede ser cambiado en algunos casos. Ciertamente pacientes con aneurisma artico abdominales de tamao mediano o muy altos pueden ser abordados laparoscpicamente. Sin embargo, aquellos pacientes con aneurisma de 10 a 12 cm de dimetro son muy malamente abordados por va laparoscpica. Las discracias sanguneas y la hipertensin portal ofrecen particulares problemas con el control de la hemorragia, con un alto potencial de hemorragia postoperatoria en ciruga laparoscpica resectiva de colon. Se dice que estos pacientes, mientras ellos puedan ser abordados laparoscpicamente, tendran un bajo ndice de conversin mientras el sangramiento puede llegar a ser amenazante de vida. POSICION DEL PACIENTE Para la mayor parte de los pacientes se ocupa la posicin supina. Las piernas debern estar separadas para acceso anal, y debe existir algn sistema de compresin secuencial en las piernas. Las superficies expuestas y los nervios superficiales deben estar protegidos, tales como el nervio perineal comn, radial, y cubital. Un aparato de LloydDavis o un aparato de Allin proveen un medio de soporte adecuado a las piernas a la vez que permiten un acceso anal. Creemos que la fijacin de los hombros permite una buena estabilizacin del paciente y evita el deslizamiento durante procedimientos con pacientes en Trendelemburg y usamos este mtodo comunmente. Las abrazaderas en los hombros deben evitarse, pues pueden producir lesin del plexo braquial. Tambin aplicamos compresas al rea subclavicular para permitir un movimiento respiratorio ms adecuado sin estorbar la ventilacin del paciente. Figura 2

Varios autores se han referido al uso de apsitos con gelatina bajo el sacro. Nosotros lo hemos usado a veces, pero est lejos de ser una exigencia mandatoria para la exitosa realizacin de un procedimiento colnico. Comunmente monitoreamos la temperatura, el corazn, el CO2, la presin arterial, lnea arterial, lnea de presin venosa central y catter de Foley. Rutinariamente usamos calentadores as como calentamos todos los lquidos intravenosos en un esfuerzo por prevenir la hipotermia operatoria. DESCRIPCION DE LA TECNICA En esta seccin describiremos las tcnicas laparoscpicas asistidas y la intracorprea total, para resecciones colnicas izquierdas y derechas, resecciones de sigmoides, reseccion anterior baja, y reseccin abdomino-perineal, as como una breve descripcin de la colectoma total. Los principios generales son los mismos en cada procedimiento, lo cual incluye el uso de trcar de 10 mm, la aplicacin de sistema de proteccin al paciente y una adecuada exposicin y apropiada colocacin de trcares. La instalacin de trcares ser descrita y se usarn ilustraciones para demostrar estos puntos. HEMICOLECTOMIA DERECHA LAPAROSCOPICAMENTE ASISTIDA Figura 3 La tcnica para la hemicolectoma derecha laparoscpica fue descrita en 1991 despus de un extenso trabajo de 1990 por Jacobs y Placencia. En esta tcnica se obtiene la insuflacin, se colocan los trcares, y el mejor sitio para instalar la ptica parece ser el ombligo, aunque los otros trcares deben ser tambin de 10 mm para permitir el cambio de la misma.

El colon derecho es movilizado partiendo desde el ciego, siguiendo la gotera derecha y la primera diseccin debe ser hecha desde un trcar instalado en el punto de Macburney o en el rea subxifoide. Los pies del enfermo son elevados y el lado derecho del paciente es inclinado hacia arriba. El ciego y el colon derecho son mobilizados hasta ver la arteria ileo clica y el duodeno, y luego el paciente es colocado en posicin de Trendelemburg reversa y el ngulo heptico es movilizado hasta que se vea la arteria clica derecha y a menudo la arteria clica media. Una ventana precoz muchas veces facilitar la diseccin y permite la identificacin del duodeno y la arteria clica derecha. La diseccin puede ser hecha totalmente desde lateral, sin embargo, esto a veces dificulta el control de las arterias, y el efectuar una ventana muchas veces evita lesionar estructuras mediales al mesenterio de la arteria. (Figura 4) Para lesiones malignas, la clica derecha y la arteria ileoclica son ligadas intracorprea en su origen, teniendo cuidado de evitar la lesin del ureter. El mesenterio entonces es tomado y un rea seleccionada en el ileon as como en el colon derecho es preparada. El epipln alrededor del colon derecho es dividido, dependiendo de la localizacin de la lesin a resecar. Si es un proceso benigno tal como una malformacion AV o un plipo adenomatoso, una pequea incisin puede ser hecha despus de la movilizacin del colon y extrayendo el colon a travs de la pared abdominal, pueden ligarse los vasos externamente. Puede confeccionarse entonces una anastomosis utilizando stapler o sutura manual, y luego introducida ella en el abdomen. La diferencia primaria entre enfermedad benigna y maligna es el punto de reseccin. En la enfermedad maligna el leon y el extremo

distal del colon deben ser cerrados con stapler o ligados previo a efectuar esta pequea incisin ya mencionada. Una bolsa para el specimen debe ser usada en todas las enfermedades malignas para el control del segmento resecado previo a su extipacin a travs de la pequea incisin. El ileon e intestino delgado puede ser extrado a travs de la misma incisin y confeccionar la anastomosis como se mencion ms arriba. En lugar de una bolsa para el specimen puede usarse un protector de la herida para el proceso de extraccin, pero el autor no usa esta tcnica. Se chequea el rea para sangramiento tanto antes como despus de reestablecer la insuflacin. El defecto mesentrico se cierra, ya sea antes o despus de devolver el intestino a la cavidad abdominal (Figura 5) RESECCION Y ANASTOMOSIS INTRACORPOREA Una movilizacin similar a la descrita en la hemicolectoma laparoscpica asistida debe ser realizada. Se obtiene la movilizacin y el control vascular. Nosotros preferimos la ligadura intracorprea con nudos extracorpreos seguidos por stapler intracorpreos para el control de la hemorragia. (Figura 6)

Cuando los vasos han sido cortados y el mesenterio del intestino delgado dividido, realizamos una colonoscopa despus de clampear el intestino delgado proximal con clamps laparoscpicos bull dogs Glasmman, La utilidad de la colonoscopa es para asegurar la limpieza del intestino, y mrgenes adecuados cuando el procedimiento es hecho por carcinoma. El intestino delgado proximal se divide entonces con un Endo-GIA y la lnea distal de reseccin es tambin dividida con un Endo-GIA inmediatamente proximal a la arteria clica media. El specimen es embolsado y guardado sobre el hgado o en el cuadrante inferior izquierdo hasta completar la anastomosis. Una anastomosis cuadruple con stapler es realizada entonces despus de control del intestino proximal y distal obtenido con los clamps laparoscpicos bull dog Glasmann y/o manteniendo el intestino levantado. Esta maniobra puede prevenir cada de contenido intestinal al abdomen. La anastomosis es rebajada resecando una porcin del ngulo de la anastomosis con stapler de tal modo que permita la instalacin de un Endo-GIA de 60 mm. El EndoGIA es colocada en el colon primero, entonces cerrado, siguiendo con la reseccin del ngulo del intestino delgado y la instalacin del intestino delgado en su borde antimesentrico en el capuchn. El Endo-GIA se cierra y luego disparado, y la enterotoma cerrada enseguida con un cuarto disparo del Endo-GIA. El Clamp en el colon es retirado, manteniendo el clamp en el intestino delgado para realizar ahora una colonoscopa realizada una segunda vez e insuflando el rea para probar fugas e inspeccionar hemorragia. El defecto en el mesenterio es luego cerrado con Vicryl 0 y/o stapler del tipo usado en hernias. El specimen puede ahora ser extirpado a travs de una incisin conveniente, tal como aumentar una de la lnea media inferior o a travs de un antiga MacBurney o a travs de una incisin de Pfanestiel previa. Frecuentemente, en el abdomen virgen total, el trcar de 15 mm ubicado en el cuadrante inferior derecho para el Endo-GIA es ampliado lo suficiente para obtener la extirpacin del specimen. Esto generalmente no necesita ampliar ms de 3 a 4 cm. De nuevo la importancia del ensacado del specimen no puede ser sobre enfatizado,

considerando la prevencin de la contaminacin y/o el implante tumoral o siembra que ha sido comunicada en la literatura. LA RESECCION DE COLON IZQUIERDO LAPAROSCOPICAMENTE ASISTIDA La instalacin de los trcares para reseccin de colon izquierdo est delineada en los comentarios anterios con el agregado adicional de un trcar extra para las lesiones muy proximales de colon izquierdo, en la lnea media subxifoidea. (Figura 7) El paso inicial en esta tcnica es la movilizacin de colon sigmoide. Muchas veces esto es extremadamente simple, pero ocasionalmente requiere una gran cantidad de diseccin a travs de tejidos gruesos e imflamados, o tejidos antiguamente inflamados como en el caso de la diverticulitis. Es imperativo visualizar el ureter y no confundir el ureter con estructuras tales como la arteria espermtica y la vena y/o arteria ovrica. Si la arteria mesentrica inferior est para ser tratada con ligadura o stapler, la arteria mesentrica inferior debe ser identificada y efectuar una ventana en el mesenterio. Si la reseccin por enfermedad maligna, la ligadura debe ser hecha muy vecina a la aorta, dentro de 1 a 1,5 cm de la emergencia de la arteria mesenterica inferior. La diseccin entonces se contina lateral a la aorta hasta que la vena mesenterica inferior est identificada, la cual debe ser tomada muy cerca del ligamento de Treitz. La lnea de reseccin proximal ser determinada en la arteria colica izquierda o muy cerca de ella. El ligamento gastroclico debe ser cortado vecino al estmago o en el lado colnico, dependiendo esto de la extensin y localizacin del tumor. Es imperativo acceder a la transcavidad muy precozmente y esto se logra mejor por el borde lateral del estmago o en el colon per se. Una vez que se ha accedido a

la transcavidad la diseccin se lleva hasta la base del mesenterio hasta identificar la arteria clica izquierda. El colon izquierdo entero incluyendo el ngulo esplnico debe ser movilizado. Esto es mejor conseguido con el paciente en Trendelemburg reversa y el lado izquierdo del paciente vuelto hacia arriba. La ptica puede ser colocada en el ombligo y el cirujano puede realizar mejor esta diseccin desde una posicin entre las piernas del paciente, utilizando los trcares del cuadrante superior o inferior izquierdo para facilitar la diseccin. La cmara puede ser movida en esta rea para una excelente visualizacin del ligamento gastroclico as como de la arteria clica media e izquierda. Despus de la movilizacin del colon izquierdo el tumor ser localizado ya sea por marcacin preoperatoria con colorante de India o efectuando una colonoscopa operatoria. Si se va a realizar la colonoscopa, debemos asegurar la oclusin del colon transverso con el uso de los clamps laparoscpicos bull dog de Glasmann o un clamps de Glasmann en orden a prevenir la dilatacin proximal con un aire no deseado insuflado en el colon y/o intestino delgado. Esto puede ser hecho con un clamp ocluyente pero no traumatizante de tejido. Despus que el tumor es localizado y planeado los mrgenes, los vasos clicos izquierdos son tomados y divididos proximal y distal ya sea con clips, loops, ligadura, o con un Endo-GIA. El colon distal y proximal es seccionado y el specimen es colocado en una bolsa o puede ser extrado de la cavidad abdominal a travs de una pequea incisin lateral inferior, siempre con su bolsa protectora colocada. Si hay una longitud adecuada, extraiga el cabo distal y proximal para anastomosis o el cabo proximal para la instalacin del yunque. El stapler circular es para ser usado con lesiones tan alta como 35 a 40 cm telescopando el colon sobre la cabeza del stapler, llevando el capuchn hacia la cabeza, uniendo los mismos y completando la anastomosis.

El dejar los clamps oclusivos en el colon, ayudar a facilitar la colonoscopa postoperatoria donde la anatomosis es probada e inspeccionada para hemorragia y filtracin. TECNICA ALTERNATIVA - INTRACORPOREA TOTAL La movilizacin ser completada como se mencion ms arriba. El cabo proximal de la reseccin se ocluye. Se realiza una colonoscopa para asegurar mrgenes adecuados de reseccin. El colon proximal se ocluye aproximadamente 6 cm por arriba de la lnea de reseccin proximal predeterminada. El intestino es dividido con tijeras, lser o electrocauterio, y los mrgenes son irrigados con Betadine al 10%. El cabo proximal del specimen resecado se ocluye con un Endoloop, o un Stapler TA, o un Endo-GIA. La lnea distal de diseccin que ha sido previamente determinada se divide ahora como se mencion antes. El cabo distal del specimen resecado es ahora ocluido con un Endoloop y el specimen entero colocado en una bolsa. El EEA - Stapler es ahora colocado en el segmento distal por va tras-anal, el yunque rudo, sacado y guardado en un lugar conveniente. El mejor sitio para esto es la fosa ilaca derecha o izquierda y no el mesenterio ni el intestino. El cabo proximal del intestino distal es ahora stapleado o se usa un Endoloop para cerrar el intestino distal alrededor del yunque extrudo. El yunque es colocado en el intestino proximal y dos sistemas de endoloop colocados alrededor del intestino para asegurar el intestino al yunque. El exceso de intestino que ha quedado incluido en el endoloop se reseca dejando un mrgen de 3 a 5 mm de tejido atrapado en el yunque. El yunque y el cabezal son ahora unidos despus de cuidadoso chequeo de la movilizacin proximal y el Stapler se dispara. El defecto en el mesenterio debe ser cerrado si la anastomosis est particularmente floppy. El clamp de oclusin del colon proximal se deja y el colonoscopio es

reintroducido para chequear la anastomosis bajo agua (suero). El specimen puede ser extirpado a travs del recto si la lnea de reseccin inferior est por debajo del repliegue plvico o puede ser extirpado a travs de una incisin nueva o a travs de una cicatriz antigua al finalizar el procedimiento. La bolsa para el specimen se usa siempre para guardar el mismo y prevenir la diseminacin de contenido intestinal y clulas tumorales. TECNICA DE RESECCION ANTERIOR BAJA Ya sea laparoscopicamente asistida o totalmente intracorporea, las tcnicas para reseccin anterior baja son esencialmente las mismas que hemos mencionado. Sin embargo, existen algunas diferencias, y la primaria de ellas es la precoz realizacin de una ventana en el mesenterio despus que el colon sigmoides y el recto proximal ha sido movilizado bien pasado la lnea media. Debe tomarse cuidado para identificar los urteres izquierdo y derecho en sus detalles para evitar lesionar estas estructuras. A menudo es necesario levantar el tero con dos suturas a la pared abdominal anterior en mujeres que no han tenido histerectoma. Esto puede ser realizado con sutura de Prolene o una aguja de Keith lo cual se pasa a travs del ligamento redondo del tero y lo suspende adecuadamente sin sangramientos indebidos. La aguja debe ser colocada tan cerca como sea posible del tero en orden a prevenir los desgarros de esta estructura. El ureter derecho deber ser indentificado y una ventana mesentrica es fcilmente hecha despus de la movilizacin completa del segmento rectal. La diseccin hacia abajo de la lnea baja de reseccin anticipada se lleva a cabo ahora, recordando que la arteria hemorroidal superior debe ser seccionada y controlada con Stapler en el proceso de esta diseccin. Especial cuidado debe tomarse para un meticuloso

control del sangramiento y obtener as un campo operatorio seco lo cual permite la visualizacin adecuada durante todo el procedimiento. El cabo distal y proximal del colon puede ser dividio despus de la colonoscopa que se ha realizado para determinar los mrgenes adecuados de reseccin proximal y distal respectivamente. En los casos de reseccin laparoscopica asistida el specimen es colocado en una bolsa, extrado fuera de la cavidad abdominal con el colon proximal y el yunque colocado fuera, luego introducido a la cavidad abdominal despues de haber asegurado su posicin con una sutura en gareta o un sistema de stapler. La pared abdominal se cierra, se reinsufla el abdomen, el yunque es conducido a la cabeza del stapler circular en el recto y se completa la anastomosis. Con la tcnica intracorprea total el specimen es dividido y colocado en una bolsa, el recto es dejado abierto y el specimen extrado a travs del recto en aproximadamente el 85% de los casos, dependiendo del tamao del tumor. El yunque es llevado a travs del recto a la cabeza del stapler, removido y guardado en un lugar conveniente en la fosa ilaca. El cabo distal del colon es entonces stapleado y cortado usando un Endo-GIA. El yunque es instalado en el colon proximal, asegurado en su lugar con Endoloop o tcnica de Stapler y luego conectado a la cabeza del Stapler justo al comienzo de la lnea distal de reseccin. De nuevo la anastomosis se chequea con colonoscopa para hemorragia o filtracin. Se deben dejar drenaje en casi todos los casos, principalmente para retirar el exceso de lquido de irrigacin. RESECCION ABDOMINO-PERINEAL La reseccin abdomino perineal se facilita enormemente por

la tcnica laparoscpica. Un stapler Endo-GIA es extremadamente maniobrable para controlar totalmente el contenido colnico. La reseccin se inicia muy parecido a una reseccin anterior baja con movilizacin completa del recto y del rea sigmoidea pasado la lnea media; realizacin de una ventana mesentrica, identificacin de los vasos hemorroidales superiores y seccin de ellos, luego la arteria mesentrica inferior es identificada y seccionada ya sea con ligadura extracorprea o tcnica de Stapler. Un spot para la lnea proximal de reseccin se identifica. El espacio pre-sacro es luego disecado muy cerca del msculo elevador del ano. Los vasos hemorroidarios medios pueden all ser identificados muy fciles y deben ser staplados, no cauterizados, previo a su seccin. La cauterizacin frecuentemente termina en una quemadura de una amplia rea de tejido que a menudo no es hemosttico con estos pasos. As, clipando.. Parece ser deseable en este punto. La diseccin posterior se completa primero seguida por la diseccin lateral, y luego la diseccin anterior, separando la vejiga y/o vagina del recto. El specimen est ahora totalmente libre y puede ser extrado despes que la porcin peritoneal de la diseccin haya sido completada. El colon proximal es entonces sacado fuera y su extremo se transforma en colostoma permanente a travs del sitio del trcar cuya ubicacin fue planeada estratgicamente al instalarlo, extirpando un botn de piel adicional. Se instala un drenaje a travs del orificio del trcar ms bajo. La pelvis puede ser dejada totalmente abierta o si se presume terapia radiante, se puede colocar epipln y/o un parche de Vicryl en la pelvis para contener el intestino. Reseccin colnica total La reseccin colnica total requiere un planeamiento muy estricto y mucha atencin a los detalles y a la colocacin exacta de los trcares. Es muy importante recordar todos los componentes de las resecciones derecha, transversa, izquierda y anterior baja al ejecutar una colectoma total con ileostoma o con ileorectostoma. Estos pasos deben ser meticulosamente seguidos. Es importante tener monitores

mviles en orden de obtener la mejor visualizacin de los diversos segmentos del colon que son movilizados.

Nosotros recomendamos partir por el lado derecho y una vez completada la movilizacin cambiarse al lado izquierdo, completar la movilizacin del ngulo esplnico y luego dedicarse al colon transverso como ltima parte de procedimiento previo a la reseccin definitiva.

Esto parece facilitar la movilizacin del colon y sobre todo la porcin transversa, la cual es definitivamente la parte ms dificultosa de todo el procedimiento. Despus de completar la reseccin del colon, una ileostoma puede ser realizada como se dijo previamente o una iliorectostoma mediante un cuadrple stapler el cual puede alternativamente ser hecho cortando y stapliando el recto, cortando y stapliando el intestino delgado, haciendo una muesca en la superficie anterior del recto y colocando la cabeza del stapler. Una muesca en la porcin anterior del intestino delgado tambien puede ser colocada y el yunque del endo GIA colocado en el intestino delgado en la superficie anti mesentrica y luego disparado el mecanismo. La enterostoma se cierra entonces a la mano o con un cuarto disparo de endo GIA. De nuevo, esta anastomosis debe ser inspeccionada y probada con el colonoscopio antes de dar por terminada la operacin y colocado el drenaje. Postoperatorio El curso del postoperatorio de la mayora de los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica de colon es relativamente benigno, al menos teniendo en cuenta la naturaleza del

procedimiento. Debe ponerse atencin a varios puntos importantes. El primero entre estos es la temperatura corporal del paciente. No es raro que con procedimientos largos utilizando CO2 fro ocurra enfriamiento corporal y esto debe ser corregido tan rpidamente como sea posible, tanto para la funcin cardaca como para la hemostasia. Nosotros hemos preferido usar el aparado de Bair de calentamiento postoperatorio as como poner atencin en el intraoperatorio para entibiar los lquidos de irrigacin, envolver las extremidades, calentar el aire insuflado para ventilacin y frazadas calentadoras cuando hay disponible. Un segundo punto importante para estar alerta es la prdida de sangre oculta. La presencia de sangre oculta es un difcil problema con cualquiera ciruga intraabdominal o intratorcica. Debemos poner mucha atencin al flujo del drenaje de JacksonPratt el cual es abundante al principio y luego cae rpidamente. El hematocrito del fludo debe ser registrado y el drenaje contnuo de grandes cantidades de liquido con un hematocrito alto debe poner en alerta sobre la posibilidad de perdida de sangre oculta. Adicionalmente el paciente tendr elevacin del pulso y cada de la presin arterial as tambien del hematocrito. La mayora de los pacientes despus de un adecuado calentamiento son capaces de deambular levemente, generalmente en 4 a 6 hr dependiendo de su edad y otros problemas mdicos. De rutina, nosotros alimentamos a estos pacientes cuando hay ruidos intestinados positivos y cuando ellos han tenido trnsito intestinal. Generalmente esto es en las primeras 24 a 36 hr, de nuevo dependiendo del paciente y de la ubicacin de la reseccin. Damos de alta a estos pacientes cuando estan afebril, tolerando la dieta, la herida limpia, drenajes fuera y han tenido trnsito intestinal.

Tiempo de ayuno postoperatorio promedio y rango (horas) RT 24 12-36 TR LT SIG 30 24 24 18-40 16-36 12-36 LAR 30 18-40 APR 18 6-30

Resultados Hemos realizado 350 procedimientos colnicos incluyendo 215 resecciones y 100 procedimientos colnicos miselneos, los cuales incluyen diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis, ostomas, prolapso, vlvulo, cecostoma, polipectomas, incluyendo polipectomas colnicas monitorizadas laparoscpicamente y tambin colotomas laparoscpica para plipos grandes. Los 173 pacientes resecados por cncer han sido de todos los estadios, siendo 145 para curacin y aproximadamente 38 resecciones paliativas. Nuestras resecciones han includo todas las porciones ya mencionadas, izquierda, derecha, transversa, anterior baja, abdominoperineal y colectoma total. CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE COLON N=263 complicaciones Neumona Muerte Filtracin anastomosis Tromboflebitis Transfusin de sangre Reoperaciones Infeccin de herida op. Obstruccin intestinal 1 3 2 0 4 4 1 2

TIEMPO OPERATORIO Y PROMEDIO Para reseccin de colon RT 1.75 1.5-3.5 TR 2.8 2-3.5 LT 2.1 1.75-2.75 SIG 2.2 1.5-3.5 LAR 2.6 1.8-4.6 APR 2.75 1.25-3

DIAS POSTOPERATORIOS Colectomas (promedio y rango (dias) RT 3.5 3-6 TR 3.5 3-6 LT 3.8 2-6 SIG 3.8 2-30 LAR 4.4 2-13 APR 2.8 1.5-21

RT = Derecha y transversa TR = Transversa LT = Izquierda y transv. SIG= Res. sign LAR= Promedio y rest. ant. baja APR= Res. abd. per.