COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA DILISIS PERITONEAL

Rafael Casas Cuestas

Enfermero de Nefrologa, Unidad de C.A.P.D, Hospital Reina Sofa, Crdoba

El estudio de las diferentes complicaciones que pueden aparecer en los pacientes sometidos a dilisis peritoneal, es fundamental para la enfermera que desarrolla su actividad en el mbito de la nefrologa. Por un lado, de su conocimiento depender en gran medida la calidad de los cuidados de enfermera que reciba el paciente cuando se presenta alguna complicacin y acude a nuestras unidades, y por otro lado, mientras mejor conozcamos estas complicaciones y sus causas, podremos prevenirlas con mayor facilidad, resultando esta prevencin una de las mejores aportaciones que podemos hacer al mantenimiento de la calidad de vida de nuestros pacientes. Para un mejor estudio de las diferentes complicaciones, las clasificamos en dos grandes grupos. Segn su momento de aparicin tendremos complicaciones precoces o tardas. Como complicaciones precoces, nos encontramos con las derivadas de la implantacin del catter, y con las que ocurren durante el periodo de cicatrizacin del mismo, estando todas ellas muy relacionadas con el catter recin implantado. COMPLICACIONES PRECOCES: A.- DURANTE LA IMPLANTACIN DEL CATTER: a.1.- Perforacin o laceracin de una vscera o vaso sanguneo. B.- DURANTE EL PERIODO DE CICATRIZACIN: b.1.-Fuga de lquido b.2.-Falta de flujo b.3.-Dolor b.4.-Erosin del cuff a.1.- PERFORACIN O LACERACIN DE UNA VSCERA O VASO SANGUNEO: La perforacin o laceracin de una vscera o vaso sanguneo, es la primera complicacin que nos podemos encontrar en un paciente sometido a dilisis peritoneal, como consecuencia de un acto cruento como es la implantacin del catter. La incidencia de esta seria complicacin, vara segn la tcnica empleada, siendo menos frecuente en la implantacin quirrgica que en el abordaje percutneo con trocar de tenckhoff. El diagnstico de esta situacin no siempre es fcil, siendo necesaria en ocasiones la exploracin quirrgica para confirmarlo.

Debemos sospechar que se ha producido una perforacin, cuando despus de la implantacin, el paciente comienza con diarrea lquida importante, o con una diuresis muy abundante, y la confirmaremos al encontrar niveles altos de glucosa en heces u orina. Otras veces, la salida de gas en el momento de la perforacin de la pared abdominal, nos indica que se ha producido una perforacin intestinal. La presencia de restos fecales en el lquido de drenaje, tambin nos va a indicar la misma circunstancia. Por otra parte, la presencia de sangre en el lquido de drenaje, que no se aclara despus de varios lavados, nos puede hacer sospechar que se ha daado un vaso importante. En este caso, se valorar la repercusin hemodinmica que esta prdida sangunea tiene en el paciente, y se actuar en consecuencia. El tratamiento de esta complicacin ser la reparacin quirrgica, suspendiendo la dilisis peritoneal retirando del catter, y administracin de antibiticos por va IV. En otras ocasiones, se retira el catter recogiendo muestra para cultivo, y se implanta otro en diferente lugar para la administracin de antibiticos por va I.P, mientras se valora la magnitud de la perforacin y la indicacin de reparacin quirrgica. Las medidas que adoptaremos para la prevencin de esta complicacin, sern la preparacin del paciente practicndole un enema de limpieza la noche anterior a la implantacin, RX simple de abdomen, y en el momento inmediatamente anterior a la implantacin, asegurarnos que el paciente vacie su vejiga, ya sea por miccin espontnea o por sondaje. Adems de esto, en pacientes peditricos o en individuos muy delgados, se puede hacer un llenado de la cavidad peritoneal con solucin salina o lquido de dilisis utilizando un trocar de pequeo calibre, con lo que haremos mnimo este riesgo.

b.1.- FUGA DE LQUIDO: La fuga de lquido desde la cavidad peritoneal hacia el exterior a travs del tnel subcutneo, o hacia otro compartimento como tejido subcutneo o espacio pleural, es una complicacin que puede aparecer al principio de la dilisis peritoneal. La fuga de lquido pericatter, es una de las complicaciones precoces ms frecuentes, y es importante su prevencin, porque esta fuga no solo enlentece el crecimiento de tejido fibroso en los cuff subcutneos, sino que tambin proporciona un medio adecuado para el crecimiento bacteriano, siendo responsable directa de fugas de lquido tardas, y de infecciones de orificio y tnel subcutneo. Las medidas preventivas que adoptaremos, van encaminadas a disminuir la presin intraabdominal, que sin duda es la responsable de que se produzca la fuga, aunque no podemos olvidar la importancia que tiene una buena tcnica de implantacin, haciendo una incisin mnima, seguida de una buena sutura del orificio de salida. Como primera medida preventiva, se demorar todo lo posible el comienzo de la dilisis peritoneal. A ser posible hasta que el orificio de salida del catter est perfectamente cicatrizado. En este caso, solamente haremos lavados semanales del catter, con bajo volumen de lquido heparinizado. Si el paciente necesita comenzar inmediatamente la dilisis, se harn sesiones de hemodilisis mientras cicatriza el catter, o se harn sesiones de D.P.I. con volmenes de infusin no superiores a 1500 cc, realizndolas con el paciente en decbito supino. Durante estas sesiones debemos estar atentos tanto a la infusin como al drenaje, evitando que el volumen intraperitoneal supere los 1500 cc ms la ultrafiltracin. La

utilizacin de mquinas cicladoras ha simplificado esta vigilancia, ya que disponen de programas en los que no se infunde un volumen superior al volumen de drenaje del ciclo anterior. Si la fuga pericatter aparece, se debe suspender la dilisis peritoneal, dejando la cavidad peritoneal en seco hasta que el catter cicatrice perfectamente, pasando al paciente a hemodilisis por ese tiempo. Si la fuga de lquido es subcutnea, de igual forma suspenderemos la dilisis peritoneal por un periodo ms prolongado. Si al intentar de nuevo la dilisis peritoneal aparecen de nuevo los edemas en la pared abdominal, se suspender definitivamente la dilisis peritoneal, dejando al paciente en hemodilisis. Si la fuga de lquido es hacia el espacio pleural produciendo un hidrotorax, la actuacin ser drenaje de la cavidad peritoneal, drenaje pleural si su volumen lo hace necesario, pasando al paciente a hemodilisis definitivamente.

b.2.- FALTA DE FLUJO: Es una complicacin que aunque suele aparecer al principio de la dilisis peritoneal, puede aparecer en cualquier momento de la vida del catter. Cuando obtenemos un volumen de drenaje sustancialmente inferior al de infusin, y no existe fuga de lquido a ningn nivel, estamos ante esta complicacin que puede tener varias causas. Por consiguiente, y segn la causa que tenga, nuestra actuacin ser distinta. Si la causa es el acodamiento del catter en el tnel subcutneo, se solucionar quirrgicamente, cambindolo por otro catter, o exteriorizando el cuff mas superficial, ya que esto suele ocurrir cuando el catter es implantado alojando los dos cuff muy prximos. Si el paciente presenta estreimiento, se solucionar administrando laxantes o enemas. De esta forma solucionaremos aproximadamente el 5% de los problemas de flujo, al ser esta una causa muy frecuente. Otra de las causas, puede ser la obstruccin del catter por su coagulacin. Para su prevencin, administraremos 250 ui de heparina Na por litro de lquido de infusin, siempre que veamos cogulos de fibrina en el dializado. Si la obstruccin ya esta establecida, utilizaremos agentes trombolticos como la uroquinasa. Si la causa es el desplazamiento del catter, se confirmar con RX, y se puede intentar su recolocacin, despus de medicacin profilctica antes de la manipulacin intraperitoneal. Si esta recolocacin no da resultado, caso que ocurre con frecuencia, ser cambiado por otro catter. b.3.- DOLOR: El dolor durante la infusin o el drenaje de lquido, es otra complicacin muy frecuente al comienzo de la dilisis peritoneal. De sus caractersticas del y de su momento de aparicin, deduciremos su causa. El dolor agudo durante la infusin puede estar producido por el chorro de lquido sobre alguna superficie de la cavidad peritoneal. Si ocurre durante el drenaje, puede estar producido por la adherencia del catter sobre alguna superficie al quedar vaca la cavidad peritoneal..

Si el dolor es ardiente, o una sensacin mas o menos intensa de escozor, y aparece durante la infusin o en los primeros momentos del tiempo de permanencia, sabemos que se debe al Ph bajo del lquido de dilisis, y podramos mejorarlo aadiendo bicarbonato al lquido de dilisis. El dolor agudo se podra mejorar, intentando cambiar la posicin del catter, aunque con frecuencia se hace necesario colocar un nuevo catter. b.4.- EROSIN DEL CUFF: El cuff ms superficial puede erosionar la piel y exteriorizarse en el curso de una infeccin del orificio de salida o en ausencia de esta, como consecuencia de haber sido colocado muy prximo a la piel. La prevencin de esta complicacin, ser en primer lugar, que durante la implantacin del catter, este cuff superficial sea alojado al menos a dos centmetros de la piel, seguido de unos cuidados adecuados del orificio de salida para evitar infecciones, con una buena fijacin del catter que evite tracciones en el punto de salida. El tratamiento de esta complicacin puede ser la retirada del catter cambindolo por otro en el mismo o en diferente sitio, o un tratamiento mas conservador que consiste en el rasurado cuidadoso de este cuff evitando de esta forma que la piel de los bordes del orificio siga macerndose. Esto en ocasiones no se consigue, ya que los restos de pegamento que quedan en el catter, irritan la piel de igual forma que el cuff que ha sido retirado.

Cuando el paciente esta incluido en programa de dilisis peritoneal crnica, con el paso del tiempo, pueden aparecer una gran variedad de complicaciones, que por la repercusin clnica que tienen, y por lo que van a limitar al paciente para continuar con este tipo de dilisis, necesitarn de toda nuestra atencin para su prevencin y para su tratamiento precoz. Las complicaciones que hemos llamado tardas por su momento de aparicin, las clasificamos en los siguientes grupos: COMPLICACIONES TARDAS: A.- COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS: a.1.- MECANICAS a.2.- DEL BALANCE DE LIQUIDOS a.3.- METABLICAS B.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS: b.1.- INFECCIONES DE ORIFICIO DE SALIDA b.2.- INFECCIONES DE TNEL SUBCUTNEO b.3.- PERITONITIS

a.1.- COMPLICACIONES MECNICAS:

Como complicaciones mecnicas tardas, nos podemos encontrar con las complicaciones relativas al catter que se han tratado antes, donde nuestra actuacin ser bsicamente la misma. En caso de aparecer fuga de lquido tarda que produzca edemas, tendremos que distinguir entre fuga de lquido y acumulo de lquido por prdida de ultrafiltracin. En este caso se har un test de equilibrio peritoneal para excluir el fallo de ultrafiltracin como causa, y se confirmar la fuga con tcnicas radiolgicas con contraste. Otra complicacin mecnica tarda que nos podemos encontrar, es la formacin de hernias a cualquier nivel de la pared abdominal. Pueden ocasionar obstrucciones intestinales, o fugas de lquido subcutneas, produciendo edemas en la pared abdominal. Su tratamiento ser quirrgico, pasando al paciente a hemodilisis durante al menos cuatro semanas. Si la hemodilisis no se puede practicar durante el postoperatorio, se puede intentar hacer sesiones de DPI o NIPD, para disminuir la presin intraabdominal, al igual que durante la cicatrizacin del catter. El dolor de espalda es otra de estas complicaciones tardas que aparecen frecuentemente. Esta causado por el peso y el volumen del lquido de dilisis, al alterar la postura corporal. Este dolor se puede mejorar con adecuados ejercicios que fortalezcan la musculatura de la espalda y pared abdominal, aunque en ocasiones nos fuerza a pasar al paciente a CCPD, manteniendo al paciente durante el da con un volumen IP bajo, o pasarlo a NIPD, con el abdomen vaco durante el da.

a.2.- COMPLICACIONES DEL BALANCE DE LIQUIDOS: Aparecen cuando se rompe el equilibrio entre prdidas y ganancias de lquido, que mantienen al paciente con un peso estable y adecuado y con una tensin arterial igualmente estable y adecuada. Las prdidas del equilibrio hdrico, nos van a suponer la aparicin de esta dos complicaciones que son la deshidratacin y la sobrehidratacin. La mejor prevencin de estas complicaciones, ser el entrenamiento del paciente para controlar tanto las prdidas de lquido, su peso corporal y su tensin arterial, anotndolas correctamente en su grfica de dilisis. El paciente debe saber interpretar los cambios en estas variables, reconociendo los desequilibrios hdricos, para que pueda solucionarlos precozmente adecuando la ingesta de lquidos y sal. Deshidratacin: La prdida de peso de varios Kg. En pocos das, acompaada de hipotensin arterial, indica que la deshidratacin se est produciendo. El paciente reaccionara aumentando la ingesta de lquidos y sal, al mismo tiempo que eliminar los intercambios hipertnicos que tenga pautados. De esta forma, en pocos das se recuperar alcanzando el estado de equilibrio. En pocas ocasiones se ven deshidrataciones severas que precisen de la administracin IV de lquidos. Sobrehidratacin:

El aumento de varios Kg. En pocos das, acompaado de un aumento de la tensin arterial, nos indica la sobrecarga hdrica. El paciente reaccionar disminuyendo la ingesta de lquidos y sal, dar mas tiempo al drenaje para intentar aumentar el balance negativo, e incluso aumentar el nmero de intercambios hipertnicos. De esta forma, si la sobrecarga es leve, en pocos das volver a la situacin de equilibrio. Si la sobrecarga es ms severa, apareciendo edemas, disnea e hipertensin, se precisar de una ultrafiltracin ms rpida , que podemos conseguir con sesiones de DPI, utilizando mayor nmero de intercambios hipertnicos. Con el paso del tiempo, algunos pacientes presentan tendencia a la sobrecarga hdrica, presentando con frecuencia episodios agudos de sobrecarga. Esto puede estar debido a un fallo de ultrafiltracin de la membrana, que valoraremos al realizar un test de equilibrio peritoneal. Si al realizar el test de equilibrio descubrimos que el fallo de ultrafiltracin se debe a un alto transporte de solutos, se puede intentar o el descanso peritoneal o reducir el tiempo de permanencia pasando al paciente a CCPD con un intercambio diurno, o a NIPD. Si el fallo de ultrafiltracin coincide con un normal o bajo transporte de solutos, la restriccin en la ingesta de lquidos y la utilizacin de mayor nmero de intercambios ms frecuentes, puede ser suficiente ya que la mxima ultrafiltracin se consigue con ciclos cortos. En muchos de estos pacientes, con el paso del tiempo, el transporte de solutos tambin se ve afectado, haciendo necesario su paso a hemodilisis. Si por el contrario el resultado del test de equilibrio es normal, debemos sospechar que el paciente practica una ingesta masiva de lquidos y sal, o que no cumple correctamente con su tratamiento de dilisis peritoneal.

a.3.-COMPLICACIONES METABLICAS: Las complicaciones metablicas ms importantes, son: la obesidad, la hipertrigliceridemia, y la desnutricin proteica. La obesidad y la hipertrigliceridemia, nos aparecen como consecuencia del incremento calrico al que estn sometidos estos pacientes, por la absorcin de glucosa del lquido de dilisis. Estas dos complicaciones, suponen factores de riesgo aadidos para sufrir enfermedades cardiovasculares. Por la importancia que esto tiene, intentaremos controlarlas limitando la ingesta de hidratos de carbono en la dieta, limitando la utilizacin de lquidos hipertnicos, y con el ejercicio fsico. La desnutricin proteica, nos aparece por la prdida de protenas y aminocidos que se produce con el dializado. Esta desnutricin est muy relacionada con el aumento de la mortalidad, lo que supone que estamos ante una grave complicacin. Trataremos de prevenirla o corregirla, con suplementos proteicos en la dieta, que no siempre sern fciles de tomar, debido a la anorexia frecuente en estos pacientes.

B.- COMPLICACONES INFECCIOSAS:

Las complicaciones infecciosas de la dilisis peritoneal, van a ser por su frecuencia, por lo que limitan la continuidad de la tcnica, y por lo que deterioran la calidad de vida del paciente, las complicaciones a las que mayores esfuerzos dedicamos en nuestro trabajo diario, tanto en su tratamiento como sobre todo en su prevencin. b.1.- INFECCIONES DEL ORIFICIO DE SALIDA: La infeccin del orificio de salida o sitio de salida, es la infeccin de la parte ms externa del tnel subcutneo (1 o 2 cm), y de la piel que lo rodea, siendo una complicacin muy frecuente. Los signos de infeccin del orificio, son: enrojecimiento, gran formacin de costra o supuracin, junto a los signos de inflamacin. Su tratamiento ser, la cura local con suero salino hipertnico y povidona dos o ms veces al da, con lo que suele ser suficiente en infecciones leves o tratadas precozmente. Si el tratamiento local no da resultado, se instaurar tratamiento antibitico durante al menos dos semanas, segn los resultados del cultivo y antibiograma. Los grmenes ms frecuentes causantes de infeccin del orificio, son el staphilococo epidermidis que suele responder bien al trtamiento local, y el staphilococo aureus, causante de infecciones persistentes en las que se han obtenido buenos resultados con curas locales con rifampicina. Si la infeccin del orificio se hace persistente, podra estar indicada la limpieza quirrgica del cuff ms superficial y de la zona inflamada, ya que existe un riesgo evidente de que la infeccin se extienda a lo largo del tnel subcutneo.

b.2.- INFECCIONES DEL TNEL SUBCUTNEO: Al diagnstico de infeccin del tnel subcutneo se llega por la presencia de dolor, enrojecimiento e inflamacin de la piel que cubre el recorrido subcutneo que hace el catter. Tambin la fiebre puede estar presente. Las infecciones de tnel responden mal al tratamiento antibitico, produciendo adems peritonitis recurrentes. Por esto el tratamiento ms recomendado es la pronta retirada del catter, seguida de tratamiento antibitico durante al menos tres semanas. La prevencin de estas dos complicaciones va a consistir en la aplicacin de unos cuidados adecuados del orificio de salida, desde la implantacin del catter, mientras ste cicatriza, hasta el entrenamiento del paciente donde lo adiestraremos en sus cuidados, al mismo tiempo que le ensearemos a reconocer los signos de infeccin que permitan un tratamiento precoz. Despus de la implantacin del catter, la herida debe ser tratada como cualquier herida quirrgica, mantenindola seca y limpia de exudados o sangre, debiendo permanecer cubierta con gasas estriles de forma que se permita la transpiracin de la piel. Como cuidados del orificio a largo plazo, existe gran controversia acerca de cual es el mtodo ms apropiado. La mayora de los mtodos preconizan como muy necesario, el aseo corporal con ducha diaria, que el orificio permanezca siempre seco, que se eviten las zonas de friccin con la ropa, cinturones, etc., al mismo tiempo que recomiendan la sujecin del

catter a la piel, para evitar tracciones del mismo sobre los bordes del orificio que puedan producir pequeos traumatismos. De igual forma, todos desaconsejan el bao sobre todo en piscinas, ya que el riesgo de infeccin aumenta con el reblandecimiento de los bordes, y con la contaminacin del agua. En lo que no estn tan de acuerdo los diferentes mtodos, es en la conveniencia o no de un apsito, en la frecuencia de las curas, en los productos a utilizar, etc. En nuestra unidad el mtodo que aceptamos como ms acertado es la limpieza diaria con salino hipertnico. El paciente despus de la ducha que recomendamos sea diaria, limpiar suavemente con salino hipertnico el orificio, y secar con gasas estriles. Esta operacin la realizar despus de un riguroso lavado de manos, igual que el que se hace para la realizacin de los intercambios. Despus fijar el catter a la piel, a unos dos cm. del orificio , y lo dejar cubierto por una gasa estril que permita la transpiracin de la piel y evite el roce con la ropa. b.3.- PERITONITIS: La peritonitis o infeccin de la cavidad peritoneal, es una de las complicaciones ms graves de la dilisis peritoneal, siendo la primera causa de abandono de la tcnica y de hospitalizacin del paciente. Existen unos factores que favorecen la contaminacin de la cavidad peritoneal, que sin duda debemos conocer para explicarnos el porqu se produce esta complicacin. La deficiencia inmune de los pacientes en dilisis por el efecto depresor de la uremia sobre los mecanismos de defensa corporales, es uno de estos factores. Otro factor es la existencia de lquido de dilisis en la cavidad peritoneal que dificulta la fagocitosis, por su Ph bajo, su gran volumen, elevada osmolaridad, por su contenido en urea, y por tener restos de fibrina. Pero el principal factor que favorece la contaminacin, es sin duda, la presencia permanente de un cuerpo extrao, que adems est interrumpiendo la barrera natural de piel, creando una va de entrada directa de grmenes desde el exterior hacia la cavidad peritoneal. Tambin hay que decir, que aproximadamente el 30% de los pacientes en dilisis peritoneal, parecen estar protegidos de alguna manera contra las peritonitis, lo que nos hace pensar en la importancia que tienen los mecanismos de defensa contra la infeccin. Adems de los factores que favorecen la infeccin, los grmenes van a tener varias vas de entrada en la cavidad peritoneal. Estas vas son: -Va transmural o paso de grmenes desde la luz intestinal. -Va hematgena o paso de sangre contaminada. -Va retrgrada o contaminacin desde la vagina a travs de las trompas de Falopio. -Va extraluminal o pericatter por infeccin del tnel subcutneo. -Va intraluminal o a travs de la luz del catter. En la prevencin de la contaminacin por estas dos ltimas vas, la intra y extraluminal, es donde van a centrarse la mayora de los cuidados que precisan los pacientes de dilisis peritoneal. Las otras vas de contaminacin, difcilmente son susceptibles de ser modificadas por nuestra actuacin.

Por la identificacin del germen causal de la peritonitis, tendremos una idea de cual ha sido la va de entrada del germen en la cavidad peritoneal. A pesar de los factores que favorecen la infeccin, y de la variedad de vas de contaminacin, va a ser un reducido nmero de grmenes el que nos va a producir la mayora de las peritonitis. Las peritonitis bacterianas son las ms frecuentes, Son aproximadamente el 95% de los casos, siendo el 5% restante producidas por hongos, y ms raramente por micobacterias. Del 95% de peritonitis que son bacterianas, el 70% van a estar producidas por grmenes Gram + de piel y vas respiratorias altas, y el 25% restante por la flora entrica Gram -. Las peritonitis fngicas, casi siempre estn producidas por cndidas, y aparecen con mayor frecuencia en pacientes diabticos y en pacientes que han sido tratados anteriormente con antibiticos. Los grmenes Gram + ms frecuentes son: Staphilococo epidermidis: Se asocia a contaminacin intraluminal por manipulacin de las zonas de conexin sin seguir las medidas de asepsia recomendadas. Suele responder bien al tratamiento antibitico. Staphilococo aureus: Se asocia a contaminacin intraluminal al producirse contaminacin area, debido al gran nmero de portadores nasales que existen, y tambin son responsables de gran nmero de contaminaciones extraluminales por infecciones de tnel subcutneo. Produce infecciones ms graves, siendo responsable de gran prdida de catteres, ya que es capaz de colonizarlo dando lugar a reinfecciones frecuentes. Los grmenes Gram- mas frecuentes son: Pseudomonas y Serratias, siendo tambin responsables de gran prdida de catteres por su colonizacin, y por infecciones de tnel subcutneo. Si el resultado del cultivo nos descubre flora mixta, debemos sospechar la va transmural por perforacin intestinal. La peritonitis al ser una situacin que progresa rpidamente hacia la gravedad, va a precisar de un diagnstico rpido, que nos permita un tratamiento desde que aparecen las primeras manifestaciones clnicas, ya que la mayora de los desenlaces fatales , estn relacionados con tratamientos tardos. La primera manifestacin clnica, es el lquido turbio en el drenaje. El paciente est entrenado para reconocer esto, y acudir al hospital con esta bolsa de lquido turbio que ha drenado en su domicilio. El lquido turbio por s solo no es diagnstico de peritonitis. Otras manifestaciones clnicas, aunque no siempre estn presentes son el dolor abdominal y la fiebre. Lo que siempre estar presente en las peritonitis, es un recuento elevado de leucocitos en el lquido de drenaje. Un recuento de leucocitos superior a 100 por mm3, es diagnstico de peritonitis, y hemos llegado a el rpidamente y sin grandes complicaciones tcnicas. Otro instrumento til para el diagnstico, es la observacin de grmenes en el lquido drenado por tincin de Gram. Con esta tincin podemos obtener precozmente qu tipo de germen es el causante, y as dirigir mejor el tratamiento antibitico.

El diagnstico definitivo lo tendremos con el resultado del cultivo. Como esto tiene el inconveniente de que tenemos que esperar al menos 48 horas, y que la peritonitis tenemos que tratarla como una urgencia, se impone la existencia de un protocolo que nos permita iniciar el tratamiento, aunque esto nos obligue a hacer uso de antibiticos innecesariamente. El protocolo de peritonitis pues, consistir en la asociacin de dos antibiticos de amplio espectro, que nos cubran a los grmenes Gram + y Gram ms frecuentes. Cuando tengamos el resultado del cultivo y antibiograma se modificar este tratamiento inicial si fuera preciso. Se valorar al paciente, ya que en ocasiones presenta mal estado general, con fiebre, dolor abdominal y vmitos, que hacen precisa su hospitalizacin para seguir de cerca su evolucin. Normalmente el paciente marchar a su domicilio, donde seguir con su tratamiento habitual de dilisis peritoneal, aadiendo la dosis de antibitico prescrita en cada intercambio. En este caso, se advertir al paciente que si en 48 horas el lquido no se ha aclarado, o si presenta un empeoramiento en su estado general, deber volver al hospital para ser valorado de nuevo. Si a las 48 horas de tratamiento antibitico no hay mejora y el germen causal es sensible al antibitico prescrito, se pueden hacer sesiones de DPI con concentraciones adecuadas de antibitico. Suelen ser infecciones graves, frecuentemente causadas por tratamientos tardos. Una peritonitis que no mejora a pesar de una amplia cobertura antibitica, es motivo para la extraccin del catter, ya que la causa puede estar en la colonizacin del mismo, o en la infeccin del tnel subcutneo. La persistencia de infecciones polimicrobianas, o producidas por grmenes anaerbios, tambin ser motivo para la exploracin quirrgica en busca de perforacin intestinal. La dificultad para el tratamiento de las peritonitis fngicas, explica que la medida ms generalizada sea la retirada del catter, que se supone colonizado, pasando al paciente a hemodilisis. La prevencin de las peritonitis, se centrar lgicamente en la adopcin de medidas de asepsia de obligado cumplimiento, tanto en la realizacin de los intercambios, para evitar la contaminacin intraluminal, como en los cuidados adecuados del orificio de salida del catter, para evitar la contaminacin extraluminal. El paciente durante el periodo de aprendizaje, ser entrenado para respetar el cumplimiento de estas medidas de asepsia, siguiendo un protocolo de entrenamiento basado en la asepsia y en la importancia que tiene para evitar las complicaciones infecciosas. Al final del periodo de aprendizaje, debemos de haber conseguido, un alto grado de motivacin del paciente para realizar la tcnica de dilisis peritoneal correctamente. Otra forma que tenemos de prevenir las peritonitis, ser la deteccin de errores en la realizacin de la tcnica, que podemos conseguir durante las visitas domiciliarias. En caso de aparecer estos errores, se proceder a su correccin sobre el terreno, o mediante un reciclaje en el entrenamiento del paciente.

BIBLIOGRAFA: John T. Daugirdas; Todd S. Ing. Manual de Dilisis. Editorial Masson, 1995

Tejuca Marengo, F.; Peritonitis. Prevencin, Tratamiento y Seguimiento; Segundo Curso Andaluz de Dilisis Peritoneal para Enfermera. Dilisis Peritoneal; Cruz, Montenegro, Olivares.