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Code 

: BPABM-CMRV-1
CMS MARIE REINE DES VIERGES BULLETIN DE PRESCRIPTION Version: no1
BP : 80213 Tel: 90 27 46 57/ 99 56 72 17 D’ANALYSES DE BIOLOGIE Nombre de page : 1/1
LOME MEDICALE Date d’application :
LAB NO :
IDENTIFICATION DU PATIENT IDENTIFICATION DU PRESTATAIRE ET
DESTINATEUR DU RESULTAT
Nom: ……………………………………………………….
Prénom: …………………………………………………… Nom: ……………………………………
Date de naissance /Age : …… /……/……… /……….….. Prénom: …………………………………
Sexe : □M □F Contacts: ………………………………..
Quartier/Tel: ………………………/…………………………... Date: ……………………………………
Signature :
Traitement en cours : □ Oui □ Non
Si Oui, Préciser…………………………………………… Urgence : □ Oui □ Non
Renseignements cliniques (Etat physiologique/Pathologique) : Hospitalisé (e) □ Oui □ Non
………………………………………………………………… Assuré (e) : □ Oui : □ Non
Si oui, Préciser: ………………
…………………………………………………………………
LISTE DES EXAMENS BIOLOGIQUES N° Caisse : ……………
BIOCHIMIE/SANG HEMATOLOGIE SEROLOGIE BACTERIOLOGIE
□ Glycémie Postprandiale □ Groupage et RH □ E.C.B.U.
□ Glycémie Capillaire □ Taux d’Hémoglobine □ P.V.
□ Glycémie Veineuse □ Test de Grossesse □ Coproculture
□ Créatinine □ NFS
□ Urée ( Urémie) □ Sérologie Rétrovirale (S.R.V)
□ Magnésémie □ V.S. PARASITOLOGIE
□ Calcémie □ Hépatite B (Ag HBs)
□ Electrophorèse de l’Hémoglobine □ Goutte Epaisse (G.E.)
□ Cholestérol Total □ Selles K.O.P
□ Cholestérol (H.D.L/L.D.L) □ Hépatite C
□ Triglycérides HEMOSTASE
□ ALAT/SGPT □ C.R.P
□ T.P. – I.N.R.
□ ASAT/SGOT □ T.C.A. □ T.P.H.A.
□ Gamma GT □ T.S. Syphilis
□ Phosphatase Alcaline (P.A.L.) □ V.D.R.L.
□ Bilirubine (Direct & Totale)
□ Uricémie (Acide Urique) DIVERS

BIOCHIMIE/URINES …………………………………………………………….
……………………………………………………….
□ Albumines ……………………………………………………….
□ Sucres

INFORMATIONS SUR LE PRELEVEMENTS RECEPTION DES PRELEVEMENTS AU


LABORATOIRE
Date de Réception: ……………………………
Préleveur (Nom et Prénom): ……………………………………………. Heure de Réception: …………………………..
Contact du Préleveur: …………………………………………………… Identité du Réceptionniste: ……………………
Type d’échantillon primaire : □ Sang □ Urines □ Selles Conformité : □ Oui □ Non
□Autres :…………………………………………………… Echantillon : □ Reçu □ Rejeté
Site Prélevé: □Pli du coude □Avant-Bras □Dos de la main □Bout du Commentaires: …………………………….......
doigt □ Fémoral □ Vagin □Dos du pied ; Autres: ………………… …………………………………………………
Date/Heure du Prélèvement……………………………/………………..
Signature : Signature :

CENTRE MEDICO-SOCIAL MARIE REINE DES VIERGES / BP :80213 TéL 90 27 46 57/22 37 30 26

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