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Magda Dimenstein
Profa. do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFRN e Dra. em Sade Mental pelo IPUB/UFRJ. UFRN, CCHLA, Depto. de Psicologia, Campus Universitrio, Lagoa Nova, Natal/RN. CEP: 59.078-970 magdad@uol.com.br

Fernandes Yalle Fernandes dos Santos

Mestranda do Programa de PsGraduao em Psicologia da UFRN. Rua Rio Mearim, 7945. Cidade Satlite. Natal - RN. 59.068-410 yalles@yahoo.com

Monique Brito
Aluna do curso de graduao em Psicologia da UFRN. Bolsista de IC - PIBIC/CNPq. Rua Madre Teresa de Calcut 2000 casa 115. Nova Parnamirim. Natal/RN. 59.150-000 monique_brito@yahoo.com.br

Ana Kalliny Severo

Aluna do curso de graduao em Psicologia da UFRN. Bolsista de IC - PPG/UFRN. Rua Pintor Rodolfo de Arnaldo 528. Pitimb. Natal/RN. 59.069-150 F: 84. 3218.6058 kallinysevero@yahoo.com.br

Clariana Morais
Aluna do curso de graduao em Psicologia da UFRN. Bolsista de IC - PPG/UFRN. Rua Prof. Etelvino Cunha 2887. Cidade Jardim. Natal/RN. 59.078-350 F: 84. 3207.3602 clarianamorais@ig.com.br

Resumo A ateno bsica tem conquistado espao privilegiado nas intervenes em sade mental devido possibilidade que oferece de superar o modelo psiquitrico, ainda hegemnico. Foi realizada uma investigao focalizada no histrico de ateno em sade mental dos moradores da zona norte de Natal, identificados pelos critrios de uso de medicao psicotrpica e egresso de hospital psiquitrico. Observou-se a existncia de demanda reprimida em sade mental, por meio do elevado percentual de usurios sem acompanhamento profissional nos servios de ateno primria; o uso constante e elevado de benzodiazepnicos com uso crnico e sem acompanhamento sistemtico por parte da equipe de sade; pouca procura dos servios substitutivos como os do Centro de Ateno Psicossocial - CAPS; elevado nmero de casos de transtorno mental nas famlias dos pacientes, assim como de internaes psiquitricas, muitas das quais, involuntrias. Palavras-chave sade mental; servio pblico de sade; ateno primria sade; Programa de Sade da Famlia - PSF; psicotrpico.
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esde 1990, com a Declarao de Caracas, enfatiza-se a reestruturao da ateno psiquitrica vinculada ateno primria sade e na constituio de redes de apoio social e servios comunitrios que possam dar suporte aos indivduos em seus contextos de vida. A reforma psiquitrica de inspirao basagliana prope a substituio do modelo de atendimento hospitalizado que distancia o louco do seu espao social para o trabalho desinstitucionalizante e territorial caracterizado, essencialmente, pela desconstruo prtica e terica da instituio psiquitrica. O processo objetiva criar novas perspectivas de vida para os indivduos considerados loucos. Busca-se, pois, desconstruir a lgica excludente atualizada pelas internaes, proporcionando aos sujeitos estratgias de circulao social. No campo da sade pblica brasileira, a ateno bsica tem, progressivamente, tornado-se uma prtica privilegiada nas intervenes em sade mental, em virtude da necessidade de produzir aes focadas no eixo territorial. Nesse contexto, tal como indicam os trabalhos de Sampaio e Barroso (2001), Cas (2001), Silva et al. (2001) entre outros, o Programa de Sade da Famlia - PSF se configura como campo de prticas e produo de novos modos de cuidado em sade mental, na medida em que tem como proposta a produo de cuidados culturalmente sensveis (SPECTOR, 1999), dentro dos princpios da integralidade e da territorialidade. Cuidados culturais um conceito que descreve os tipos de cuidados que o profissional de sade deve desenvolver no sentido de serem culturalmente sensveis, congruentes e competentes. O Programa de Sade da Famlia - PSF - nasceu da necessidade de se romper com o modelo assistencial em sade, hegemnico no Brasil, caracterizado por oferecer ateno curativa, medicalizante, verticalizada, individualista, centrada no mdico e de pouca resolutividade em termos dos problemas dos usurios do sistema. Alm disso, o Programa tem como proposta a criao de novo modelo de ateno que prioriza aes de promoo sade e servios mais prximos da comunidade. Dessa forma, visto como dispositivo essencial na reorganizao da ateno bsica sade e na reorientao do modelo assistencial, visto que visa imprimir nova dinmica de trabalho na sade pblica. Segundo Lancetti (2001), o PSF tem como propostas:
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1- Singularizar a relao usurio/equipe: as pessoas deixam de ser um pronturio, um nmero, para transformarem-se em biografias; 2- Descentralizar a relao mdico-paciente para a relao usurio-equipe; 3- Desenvolver vnculos com a comunidade, com a ajuda do agente comunitrio de sade; 4- Aperfeioar a cobertura, pois o Programa atende por necessidade e no por demanda; 5- Abordar problemas na prpria regio, evitando-se encaminhamentos desnecessrios e contando com os recursos da comunidade; 6- Contribuir para a participao e o protagonismo de todas as pessoas implicadas. Considera-se, pois, que a articulao entre sade mental e ateno bsica se impe como algo inadivel para os atuais gestores em sade. Organizar a ateno sade mental em rede uma prioridade no sentido de se produzir cuidado integral, contnuo e de qualidade ao portador de transtorno mental. Diariamente, diversas demandas em sade mental so identificadas por profissionais das equipes de PSF e agentes comunitrios de sade. So situaes que requerem intervenes imediatas, na medida em que podem evitar a utilizao de recursos assistenciais mais complexos desnecessariamente. Trata-se de problemas associados ao uso prejudicial de lcool e de outras drogas, aos egressos de hospitais psiquitricos, ao uso inadequado de benzodiazepnicos, aos transtornos mentais graves e a situaes decorrentes da violncia e da excluso social. A identificao e o acompanhamento dessas situaes, incorporados s atividades que as equipes de ateno bsica desenvolvem so passos fundamentais para a superao do modelo psiquitrico medicalizante e hospitalar de cuidados em sade mental. Segundo Teixeira (2005, p. 228), so caractersticas fundamentais da Ateno Primria Sade (APS):
A extenso e a capilaridade da rede de servios de ateno primria sade, que no encontra paralelo em nenhum outro equipamento da rede; 2. Sua atuao referida a demandas de sade mais freqentes, que se encontram muitas vezes na fronteira entre os problemas da vida e a patologia objetivamente definida e que, portanto, nem sempre esto claramente configuradas como demandas cuja resposta mais adequada possa ser encontrada exclusivamente no arsenal diagnstico-teraputico da biomedicina; desta ltima caracterstica decorrem duas outras fundamentais: a importncia excepcional
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que adquire neste espao [as chamadas] tecnologias de escuta e de negociao das regras comportamentais e organizacionais, ou em outras palavras, a importncia das tecnologias de conversa que facilitariam a identificao, elaborao e negociao com os usurios das necessidades que podem vir a ser satisfeitas naquele ou em outros espaos institucionais; e a importncia da ao multiprofissional e da articulao intersetorial, j que a ateno primria possui inevitavelmente essa vocao de porta de entrada no apenas para a rede de servios de sade, mas para uma multiplicidade de outras demandas sociais, que acabam por se traduzir em demandas de sade ou simplesmente a se apresentam pela ausncia de outros espaos sociais de expresso.

Tais caractersticas indicam claramente a potencialidade de a ateno bsica se constituir no plano privilegiado para o acolhimento das necessidades em sade mental, com intervenes que rompem com o modelo manicomial e segregador, assim como com as relaes de tutela e controle social do louco. Alm disso, consideramos que a insero da sade mental nesse nvel de ateno estratgia importante para a reorganizao da ateno sade que se faz urgente em nossa realidade, na medida em que rompe dicotomias tais como sade/sade mental, exigindo a produo de prticas dentro do princpio da integralidade. A incluso das questes de sade mental na poltica de implantao do PSF mostra-se como uma efetiva forma de inibir a fragmentao, a parcializao do cuidado, pois h uma proposta de atuao baseada na integralidade das aes, concebendo o indivduo de forma sistmica e elegendo a famlia como locus privilegiado da interveno. Dentro desse contexto, as unidades bsicas de sade devem funcionar como eixos de assistncia que visam dar suporte tcnico e institucional ao trabalho realizado pelos profissionais do PSF. Centrar o trabalho na ateno bsica em sade a partir do atendimento domiciliar aponta para uma reestruturao e reorganizao das prticas de sade para alm dos muros dos servios de sade, deslocando seu olhar para o espao-domiclio das famlias e comunidades nas quais as prticas esto enraizadas (TRAD e BASTOS, 1998, p. 431). A integrao do PSF com as polticas de sade mental, por sua vez, implica tambm transformaes profundas nas prticas de sade institucionalizadas. A lgica dos especialismos, ainda muito arraigada culMental - ano III - n. 5 - Barbacena - nov. 3005 - p. 33-42

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tura mdico-hospitalocntrica, encontrada entre os tcnicos e mesmo entre a populao usuria, dificulta a implementao de novas formas de cuidado. Tal lgica pressupe relaes hierarquizadas de saberes e poderes entre os diferentes membros da equipe e desta com os usurios. Isso quer dizer que preciso pr em curso alteraes na forma de organizao dos servios, pautadas por mudanas nos saberes institudos que delimitam quem competente e quem tem autoridade para lidar com a loucura. Tal perspectiva conduz inevitavelmente a uma discusso a respeito do carter ideolgico do mandato social das profisses envolvidas no campo da sade e da vaidade que atravessa o mundo psi, que sedimenta a sade mental como espao privativo dos profissionais que nele atuam. Ao partir da concepo de que a articulao entre sade mental e ateno bsica um desafio a ser enfrentado atualmente, que a melhoria da assistncia prestada e a ampliao do acesso da populao aos servios com garantia de continuidade da ateno dependem da efetivao dessa articulao, estabeleceu-se como objetivo de pesquisa traar o perfil da demanda em sade mental em reas de abrangncia de duas equipes do Programa Sade da Famlia. As equipes trabalham na comunidade de Nordelndia e Boa Esperana, no bairro Lagoa Azul, localizado no distrito sanitrio norte de Natal. Para tanto, delimitou-se como foco de investigao os usurios que fazem uso de medicao psicotrpica e/ou tm histrico de internao psiquitrica. Objetivou-se ainda mapear os casos de transtorno mental na famlia, as estratgias de cuidado e servios procurados, o recebimento de benefcio, o histrico medicamentoso e de internao psiquitrica e a forma pela qual se deu a(s) internao(es). A realizao desse mapeamento justifica-se por vrias razes. Em primeiro lugar, pelo fato de as unidades bsicas de sade ou do PSF responderem, geralmente, por um percentual mnimo da demanda em sade mental, quando poderiam ser as primeiras opes de acolhida e ateno. Isso evitaria que o hospital psiquitrico se mantivesse como a porta de entrada na rede de sade. Em segundo lugar, de acordo com as diretrizes da poltica da Secretaria Municipal de Natal (2005), preciso conhecer o perfil epidemiolgico em sade mental do territrio adscrito de cada Unidade de Sade da Famlia - USF. Por fim, a focalizao nos egressos de hospitais psiquitricos e usurios de psicotrpicos justifica-se por comporem um grupo que apresenta proMental - ano III - n. 5 - Barbacena - nov. 3005 - p. 33-42

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blemas crnicos e precisa de ateno prioritria, que demanda aes que impeam o retorno ao manicmio e que quebrem a lgica da medicalizao generalizada, da utilizao macia e crnica de psicofrmacos pela populao de bairros perifricos de Natal, prescritos pelos mais diversos especialistas mdicos e sem acompanhamento profissional adequado, tal como relatado por Alverga & Dimenstein (2005). Entretanto, mesmo com todas as experincias bem sucedidas realizadas pelo pas, as iniciativas de alguns gestores locais e a existncia de um campo de discusso consolidado em termos da articulao sade mental/ateno bsica, acredita-se que os modos de cuidado produzidos na perspectiva da integralidade so ainda muito incipientes. As equipes no esto capacitadas para atender essa demanda e, na maioria das vezes, atribuem esse papel a profissionais como psiquiatras e psiclogos, delimitando o campo de ateno a esses dois especialistas. Sabemos tambm que ainda h muitos entraves para a acessibilidade do usurio ao campo da sade mental, pois as unidades bsicas de sade vm tradicionalmente respondendo por menos de 10% da demanda, quando deveria ser o local privilegiado de acolhimento, evitando que o hospital psiquitrico se configure enquanto porta de entrada para os servios. Esta realidade confirma a dificuldade de insero da sade mental na ateno bsica e o papel centralizador ocupado pelo hospital psiquitrico na rede de cuidados. Considera-se que preciso conhecer a qualidade do atendimento que ofertado, que prticas de sade so produzidas, ou seja, que estratgias podem ser produzidas pelos servios de ateno bsica para que essa demanda em sade mental encontre resolutividade na prpria unidade bsica e no seja necessrio recorrer ao hospital psiquitrico. Nota-se que a tendncia hospitalocntrica ainda no foi abandonada por completo, o que dificulta o crescimento do sistema extra-hospitalar e multiprofissional que j vem sendo alvo de debates desde a I Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1987. Na ocasio, foi proposto tambm o no credenciamento pelo setor pblico de leitos hospitalares em hospitais psiquitricos tradicionais, com reduo progressiva dos existentes; a proibio da construo de novos hospitais psiquitricos; a implantao de recursos assistenciais substitutivos como CAPS, hospital-dia, lares protegidos etc; a recuperao de pacientes crnicos em servios extra-hospitalares e a emergncia psiquitrica funcionando em hospitais gerais.
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Apesar disso, inmeros problemas ainda se apresentam para a concretizao dos objetivos e princpios da reforma psiquitrica em todo o pas. Um deles concerne necessidade de desconstruo da viso essencializada e psiquiatrizada de loucura circunscrita doena mental. preciso tambm se trabalhar com a noo ampla de sade mental, que contemple as condies concretas de vida dos sujeitos, evitando a institucionalizao e a patologizao do sofrimento e de experincias disrruptivas. Segundo Amarante (1995, p.52):
[...] torna-se preciso desmontar as relaes de racionalidade/ irracionalidade que restringem o louco a um lugar de desvalorizao e desautorizao para falar sobre si, da mesma forma que preciso desmontar o discurso/prtica competente que fundamenta a diferenciao entre aquele que trata e o que tratado.

Outra questo refere-se articulao entre ateno bsica e ateno secundria, isto , entre equipes inseridas em unidades de ateno primria e em servios substitutivos. Essas duas formas de prestao de cuidados devem estar articuladas, de forma que o princpio da referncia/contrareferncia possa ser atendido, e o usurio no v direto ao hospital psiquitrico, nvel tercirio de ateno. De acordo com documentao do Ministrio da Sade (2003),
A ampliao do acesso e da resolutividade da ateno bsica condio sine qua non para reorientao e redimensionamento dos fluxos de referncia para outros nveis de ateno, facilitando o acesso da populao a aes e servios o mais prximo possvel de seu domiclio. A reorientao dos fluxos de usurios dever resultar na diminuio da presso de demandas inadequadas sobre servios de maior complexidade liberando-os para absorver melhor as demandas para as quais de fato foram constitudas (p. 121).

De acordo com o Projeto de Sade Mental elaborado pela Secretaria Municipal de Sade de Natal (2005), atualmente, o eixo norteador da poltica de sade mental em todas as esferas de governo a consolidao e a expanso de uma rede extra-hospitalar e a articulao entre os diversos dispositivos existentes. Nesse sentido, foi definido como uma das prioridades do Projeto a organizao das aes de sade mental na ateno bsica, atravs de estratgias metodolgicas tais como: a capacitao continuada
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para os profissionais da rede e a sistematizao do apoio matricial s unidades de sade da famlia, com conseqente desenvolvimento de aes compartilhadas entre as equipes especializadas e de ateno bsica.

Metodologia
Nordelndia e Boa Esperana dispem de uma unidade de sade que oferece cobertura a essas localidades, composta por duas equipes de sade da famlia, totalizando 22 profissionais. Para a realizao da pesquisa foi necessrio seguir as diversas etapas: Durante o segundo semestre de 2004 foram feitos contatos com os responsveis pela unidade de sade para obter permisso para realizar o trabalho de campo, alm de contatos com o administrador, os profissionais das duas equipes e os agentes comunitrios de sade, para explicitar os objetivos do trabalho. Obtido o compromisso de colaborao dos profissionais e a aprovao do comit de tica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, foram consultados os pronturios da unidade de sade e identificados, por meio da ajuda dos agentes comunitrios, os participantes da pesquisa. Aps a identificao, iniciaram-se as visitas domiciliares, sempre acompanhadas pelos agentes. A coleta de dados foi iniciada ainda em 2004 e finalizada entre fevereiro e maro de 2005. Foi realizada na casa dos participantes e contou com a participao de estagirias do curso de psicologia da Universidade. Utilizou-se um questionrio semi-estruturado para identificar os dados sciodemogrficos, o histrico de internao psiquitrica e o uso de medicao psicotrpica entre os moradores da comunidade. Tal instrumento j tinha sido utilizado numa pesquisa anterior (com objetivos semelhantes), no bairro de Cidade Nova, no ano de 2001. Optou-se por reutiliz-lo, por atender aos objetivos da pesquisa e por Nordelndia e Boa Esperana apresentarem um quadro socioeconmico e cultural semelhante ao de Cidade Nova, caracterizado por extrema pobreza, ausncia de saneamento bsico, de coleta regular de lixo, de vagas para as crianas nas escolas e utilizao de drogas por adolescentes e jovens.

Resultados
Foram realizadas 59 entrevistas com 34 usurios do sexo feminino e 25 do sexo masculino. Os dados sobre as mulheres apontaram que a faixa etria
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predominante situa-se acima dos 30 anos (n = 30). Trs mulheres tm idade inferior a essa e uma no respondeu. Entre os homens, a faixa etria tambm se concentra acima de 30 anos (n = 14). Dez participantes esto abaixo dessa faixa etria e apenas uma pessoa no respondeu. A maioria das mulheres (n = 19) natural do interior do Rio Grande do Norte, ao contrrio dos homens que, em sua maioria (n = 16) de Natal. Os dados acerca da situao conjugal dos participantes demonstraram que 11 mulheres e 14 homens so solteiros, 14 mulheres e 10 homens vivem em unio consensual, seis mulheres e dois homens so divorciados, e trs mulheres vivas. A mdia de filhos de um a trs entre homens e mulheres (n = 18 mulheres e n = 9 homens). Nove mulheres e trs homens possuem mais de quatro filhos. Observou-se que os participantes do sexo masculino, em sua maioria, no possuem filhos (n = 13). Quanto escolaridade, a maior parte dos entrevistados possui o ensino fundamental incompleto (n = 20 mulheres; n = 17 homens). Em relao ocupao, tanto na amostra feminina quanto na masculina h um grande nmero de pessoas que no tem ocupao definida (n = 23 mulheres; n = 22 homens). Dez mulheres e trs homens trabalham e uma mulher e trs homens no responderam a esta questo. Dentre as 23 mulheres que no esto trabalhando, 13 j exerceram alguma profisso; entre os homens, apenas oito j trabalharam. Entre as mulheres que possuem ocupao, encontram-se tambm donas-de-casa. A renda pessoal dos entrevistados se concentra na faixa de um a dois salrios mnimos mensais (n = 11 mulheres; n = 9 homens); entre eles, quatro participantes tm renda pessoal menor que um salrio mnimo. Poucos entrevistados tm renda superior a essa faixa: um deles declarou receber de um a trs salrios mnimos e outro, de trs a quatro salrios. Os que no tm renda somam 19 pessoas, enquanto 14 no responderam s questes. Dois participantes relataram morar sozinhos, 12 moram com cnjuge e filhos, nove participantes vivem com pai, me e irmos e dois no especificaram. Entretanto, percebeu-se que a maior parte das pessoas (n = 33) vive em configuraes familiares complexas e variadas, que incorporam parentes e amigos. Dos entrevistados, 45 tm moradia prpria, 11 moram em imveis alugados e trs moram em residncias cedidas por outrem. Em relao ao recebimento de benefcios, 36 participantes afirmaram no t-los e 23 disseram receber penso ou aposentadoria ou o benefcio do
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programa bolsa-famlia. A maioria dos entrevistados (n = 40) registrou a existncia de casos de transtorno mental na famlia. Dezoito afirmaram no apresentar o problema e um respondeu no saber. O grau de parentesco dos que responderam ter caso desse transtorno na famlia concentrou-se nos irmos (n = 15), seguido de primos (n = 11), pai e me (n = 8), tios (n = 6), avs e filhos (n = 5) e, por fim, cnjuge (n = 13). Quanto ao histrico medicamentoso, observou-se que a maioria dos entrevistados (n = 50) faz uso de psicotrpicos (n = 31 mulheres e n = 19 homens) e nove no o fazem (n = 3 mulheres e n = 6 homens). O perodo de utilizao dos medicamentos varia de menos de um ano a mais de 30 anos. Percebeu-se que entre as mulheres, a maioria faz uso de psicotrpicos durante o perodo de um a cinco anos (n = 9) e a segunda maior parte registra de 21 a 30 anos de consumo (n = 8). A maior parte dos homens utiliza psicotrpicos por um perodo de um a cinco anos. Os medicamentos psicotrpicos mais utilizados pelos participantes so: Diazepan, Gardenal, Haldol e Amplictil, que so indicados para tratar os sintomas de depresso, epilepsia, deficincia mental (citados pelos homens) e nervosismo, insnia, sintomas psicomotores (rigidez da musculatura e tremores) e convulses (citados pelas mulheres). Os psicofrmacos, em sua maioria, so receitados por psiquiatras (n = 29), clnicos gerais (n = 13), pediatras (n = 5) e neurologista (n = 1). Dois entrevistados no informaram por quem eles foram receitados. As receitas dos medicamentos so vlidas, em mdia, por perodos de dois a trs meses. Os principais pontos de aquisio das receitas so hospitais psiquitricos (n = 16), posto de sade (n = 11), a pastoral (n = 6), hospitais gerais (n =13), Caps (n = 1) e hospital-dia (n = 1). Apenas dois participantes no responderam a questo. Os entrevistados relataram renovar suas receitas em postos de sade (n = 16), em hospital psiquitrico (n = 9), na pastoral (n = 6), em hospitais gerais (n = 8) e no Caps (n = 1). Dez entrevistados no deram informaes sobre esse item. A maioria dos participantes procurou ajuda logo aps o aparecimento dos sintomas. Os principais lugares procurados foram os hospitais gerais e, em segundo lugar, os usurios recorreram principalmente aos hospitais psiquitricos (n = 15) e ao posto de sade (n = 13). Destaca-se o baixo percentual de busca pelos servios substitutivos: apenas dois usurios buscaram atendiMental - ano III - n. 5 - Barbacena - nov. 3005 - p. 33-42

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mento no Caps e um no hospital-dia. Verificou-se que 40,7% (n = 24) dos entrevistados (16 mulheres e oito homens) j sofreram internao. Destes, 41,7% (n = 10) j registraram de uma a trs internaes, 12,5% (n = 3) de quatro a seis, 12,5% (n = 3) acima de seis internaes (nove e 33 vezes) e 25,2% (n = 7) no lembram quantas vezes j foram internados. Entre clnicas e hospitais psiquitricos, o Hospital Joo Machado recebeu o maior nmero de internaes (47,7%), a Clnica Santa Maria recebeu 31,4% delas e a Casa de Sade Natal, 17,1%. Um entrevistado no respondeu a questo e outro foi internado em um hospital no interior do estado e no se lembrou do nome da instituio. A mdia do perodo de internao foi de um a dois meses. Grande parte das internaes foi involuntria (75%, n = 18). Foram registradas trs internaes voluntrias e trs entrevistados no responderam a essa questo. Entre todas as internaes involuntrias, apenas quatro foram notificadas ao Ministrio Pblico. Os principais motivos alegados para a ocorrncia de internao voluntria ou no, citados pelos participantes, foram: agressividade, agitao, desmaios, pensamento incoerente, alucinaes, insnia, comportamento infantilizado, delrios, inapetncia. Alguns participantes disseram no saber por que foram internados. Com relao ao diagnstico, dez pessoas disseram no o terem recebido; 17 pessoas no sabem qual , no lembram ou no responderam a questo. Dos que conhecem seu diagnstico, encontramos casos de depresso (exclusivamente entre as mulheres), esquizofrenia (exclusivamente entre os homens), transtorno esquizo-afetivo, desvio cerebral, epilepsia, deficincia mental, loucura, convulso, estresse, leso cerebral, alcoolismo e problema na cabea. Em relao ao tratamento para esses usurios, os medicamentos ocupam o lugar de destaque (51), seguidos de psicoterapia (11), internao (quatro), terapia ocupacional (dois), fonoaudiologia (dois), servios substitutivos (dois) e exames (um). Foi registrado que, atualmente, 18 pessoas (30,5%) no recebem qualquer tipo de acompanhamento. Trinta e oito usurios (64,4%) disseram receb-lo e trs no responderam. Dentre os profissionais responsveis por esse acompanhamento, em primeiro lugar se encontra o psiquiatra (44,7%,
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n = 17), seguido pelo clnico geral (23,7%, n = 9), alm de psiclogo (trs), neurologista (um), pediatra (um), fonoaudilogo (um), e profissionais do Centro de Reabilitao Infantil (dois) e Caps (um). Para 13 participantes, esse acompanhamento esteve restrito a uma visita ao mdico para renovao da receita.

Discusso e Consideraes Finais

De acordo com os resultados apresentados, consideramos que a sade mental tem se configurado ainda como um campo de saber e de prticas no articulado s aes bsicas de sade desenvolvidas no Sistema nico de Sade - SUS. Apesar de estarem referenciados pelos princpios da interdisciplinaridade e da intersetorialidade, de conceberem que suas aes precisam estar articuladas a outras que extrapolam o setor sade, os atores do campo da sade mental precisam, ainda, construir caminhos pra efetivar tal articulao. Como conseqncia dessa realidade, constatou-se a existncia de considervel demanda reprimida em sade mental, por meio do elevado percentual de usurios sem acompanhamento profissional nos servios de ateno primria. Observou-se, ainda, o uso constante e elevado de benzodiazepnicos na populao pesquisada. O problema em relao a esses medicamentos est, especialmente, na falta de acompanhamento sistemtico por parte da equipe de sade e em seu uso crnico. Nota-se que a utilizao de medicamentos vista como a principal prtica teraputica na rede pblica de sade, em seus diferentes nveis. Aliada assistncia em sade mental desvinculada da ateno bsica de cuidados primrios, que supervaloriza a internao psiquitrica, a questo da medicalizao se agrava, pois se firma como o nico recurso disponvel queles que necessitam desse tipo de cuidado e como recurso que se perpetua na vida desses sujeitos, tornando-os dependentes de tais medicamentos. A prescrio e o consumo excessivo de medicamentos psicotrpicos , pois, fenmeno presente no cotidiano dos servios pblicos de sade, mas no s em nossa realidade. Tal consumo est relacionado ao papel preponderante exercido pela indstria farmacutica na ateno sade, fora do modelo biomdico ancorado na biologizao do processo sade/doena, s concepes e prticas de sade, bem como s demandas de felicidade caractersticas da modernidade, concretizveis por meio dos medicamentos,
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especialmente os psicotrpicos. Nota-se tambm o alto ndice de internaes em instituies psiquitricas entre os participantes, muitas de forma involuntria e sem comunicao ao Ministrio Pblico. Consideramos que uma internao se justifica somente depois de esgotadas todas as tentativas teraputicas e recursos extrahospitalares disponveis na rede assistencial. Sabe-se que toda internao psiquitrica involuntria deve, no prazo de 72, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento onde tenha sido feita. Esse mesmo procedimento tambm deve ser adotado na ocasio da alta. Ao Ministrio Pblico Estadual, segundo o art. 10 da portaria n 2391/ GM/2002, cabe instaurar uma Comisso Revisora das Internaes Psiquitricas Involuntrias (IPI e IPVI), que deve iniciar o acompanhamento desses casos no prazo de 72 horas aps o recebimento da comunicao do fato. O rgo deve emitir laudo de confirmao ou suspenso do regime de internao em um perodo de sete dias. A Comisso deve ser formada por equipe multiprofissional que deve conter, no mnimo, um psiquiatra ou clnico-geral com habilitao em Psiquiatria (no pertencente ao corpo clnico do estabelecimento onde for feita a internao), um profissional de nvel superior da rea de Sade Mental (na condio anterior) e um representante do Ministrio Pblico Estadual. Essas revises so permanentes e devem ser realizadas periodicamente, enquanto o paciente estiver internado (Inverso, 2005). Sabe-se que tal prtica no foi estabelecida em Natal. As internaes involuntrias so eventuais ocorrncias na conduo do tratamento psiquitrico e, assim, no podem ser sumariamente condenadas. Entretanto, h uma infinidade de aspectos mdicos, jurdicos, ticos e sociais que as tornam, muitas vezes, extremamente suscetveis violao de direitos humanos e civis. Por isso, somente devem ser indicadas quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes. Alm disso, elas podem ocorrer nos domiclios e em instituies no psiquitricas que dispem de leitos especficos para a sade mental. Entretanto, consideramos que a reduo do nmero de internaes psiquitricas, que no Brasil representa um dos ndices mais elevados de gastos do Sistema nico de Sade, possa ser efetivada com a insero das equipes de sade nas comunidades, especialmente no Programa de Sade da Famlia. Entretanto, so poucos os estudos que tratam da questo de orientar o trabalho das equipes em termos de problemas e necessidades de sade da
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populao, bem como do impacto das novas prticas de ateno e de cuidado sade na perspectiva da integralidade. Alguns pontos importantes para essa reflexo so trazidos por Silva Jr., Merhy e Carvalho (2003), especialmente no plano micropoltico do cotidiano dos servios, no qual possvel pensar a criao de novos modos de se produzir sade. Tais autores ressaltam trs eixos norteadores: a capacidade de ouvir o usurio e acolher sua demanda, a capacidade de articular conhecimentos gerais e especializados na investigao dos problemas e a construo de projetos teraputicos individualizados. As estratgias substitutivas internao podem ser os cuidados psiquitricos em hospitais gerais, em hospitais-dia, em residncias teraputicas, nos CAPS com tratamento ambulatorial (sobretudo os atendimentos em grupo), em oficinas teraputicas etc. Alm dessas possibilidades, deve-se investir no atendimento domiciliar como estratgia extremamente importante e eficaz, especialmente porque se trata de uma tcnica presente no cotidiano das equipes dos servios de ateno primria sade. Alm disso, observou-se o percentual de usurios que se referiram existncia de transtorno mental em membros de suas famlias, o que aponta para a necessidade de se trabalhar os espaos familiares, j que inexistem especialistas e/ou recursos para tratar de muitas delas. Isso significa que a ateno familiar uma estratgia que precisa de maior ateno no s por reduzir e organizar a demanda de usurios na unidade de sade, mas por possibilitar a prtica do acolhimento, da escuta, entendidos enquanto encontro de subjetividades. A prtica tambm permite que a equipe possa captar a dinmica familiar, conhecer mais de perto os conflitos cristalizados e as dificuldades enfrentadas para o acolhimento ao portador de transtorno mental. Consideramos, tal como Romagnoli (2004), que o trabalho com as famlias possibilita romper com os fortes sentimentos de impotncia e culpa vividos pelas mesmas, tirando-as do isolamento, bem como captar as linhas de foras, de ruptura com o estabelecido, de reproduo das relaes, inaugurando novas formas de convivncia, novos territrios existenciais familiares, promovendo encontros que ativem a capacidade de criar outras possibilidades de vida. A utilizao das equipes ligadas ateno bsica (entre as quais se situam as do PSF), como estratgia de assistncia sade mental no nvel primrio, no vem conseguindo oferecer ateno desse tipo crescente deMental - ano III - n. 5 - Barbacena - nov. 3005 - p. 33-42

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manda de sujeitos que necessitam de cuidados, o que estimula a maior procura pelos hospitais psiquitricos. Tal situao, em parte, deve-se falta de capacitao das equipes, dinmica institucional, organizao do trabalho e estrutura dos servios, mas tambm dificuldade de sermos antimanicomiais at o ltimo fio de cabelo (LANCETTI, 2001, p. 41), ou seja, de ativarmos a capacidade de
[...] percepo lcida das formas de existncia que a favorecem ou no, a delimitao e a recusa conscientes das formas de agir e existir empobrecedoras da vida social e opressora da subjetividade, e finalmente, a recuperao do gosto pelo fato da vida ser, por essncia, perecvel, renovvel e variada, matria plstica disposio do homem que se faz criador de si mesmo e de modos mais solidrios de convivncia. (NORONHA, 2005, p. 1)

Outro ponto importante no que se refere ao tipo de atendimento o baixo ndice de pessoas que so atendidas em servios substitutivos. Concluise que os servios existentes so numericamente insuficientes e tm pouca capacidade de absoro da crescente demanda, talvez pelo excessivo tempo de utilizao desses recursos, com insuficiente registro de altas. Esse fato implica a produo de um tipo de ateno sade mental pouco diversificada na rede, que se torna ineficiente para a produo de sade no meio social do indivduo. Dessa forma, o tipo de cuidado que vem sendo produzido contrasta com o proposto pela reforma psiquitrica em dois de seus aspectos mais fundamentais: a desconstruo de saberes e prticas restritas mera desospitalizao e a produo de cuidados em ncleos de base comunitria, na concretude cotidiana dos espaos por onde circula a loucura. preciso, dessa maneira, avanar mais na expanso da ateno na rede bsica e fortalecer o lugar do CAPS, por exemplo, como dispositivo transitrio que funciona preferencialmente na interface com a comunidade, potencializando os recursos de suporte social existentes e promovendo a discusso da cultura manicomial que perpassa os mais diferentes espaos de convvio. Basaglia (AMARANTE, 1995), acreditava que a desmontagem do aparato manicomial e do paradigma psiquitrico clssico estava diretamente relacionada luta contra a desigualdade social, a excluso das diferenas, a marginalizao da figura do louco associado ao perigo e desordem social, ou seja, ele partia do pressuposto de que as ms condies de vida (a pobreza, a misria), o estado de degradao social e subjetiva em que vive
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uma populao, eram fontes de mal-estar coletivo que, por sua vez, so fonte de enfermidades, incluindo a loucura. Ele lutava pela produo de novas formas de sociabilidade e reinveno de prticas ancoradas numa racionalidade solidria que se relaciona com o sofrimento e a diferena, sem exclu-los da experincia existencial humana. Em certo sentido, a proposta da ateno bsica produzir cuidados primrios em sade, construindo uma nova ordem relacional, pautada no reconhecimento da alteridade e no dilogo como afirma Deslandes (2004), indicando que no se trata apenas de operacionalizar novos servios, mas de produzir relaes, encontros, coletividades, territrios existenciais pautados por novas sensibilidades. Sobre isso, Guattari (1993, p. 34) esclarece:
A suavidade um dado imediato da subjetividade coletiva. Ela pode consistir em amar o outro em sua diferena, em vez de tolerlo ou estabelecer cdigo de leis para conviver com as diferenas de um modo tolervel. A nova suavidade o acontecimento, o surgimento de algo que se produz e que no eu, nem o outro, mas, sim, o surgimento de um foco enunciativo.

Trata-se, portanto, da instaurao de processos micropolticos cuja dimenso tica evidente, pois o cuidado com a existncia, prpria e dos outros, passa a ser orientado pelo desejo de reorganizao de relaes sociais caracterizadas pela multiplicidade de foras e recursos acrescido do aumento na apreciao dos diferentes modos de ser sujeito. (NORONHA, 2005, p. 5). Ou seja, se acionam movimentos de apreo vida, aes no mundo, cuja direo subjetiva e social. Por fim, podemos dizer que o que foi discutido at o momento refora a importncia de um trabalho de anlise e de integrao dos cuidados em sade mental ao nvel primrio de assistncia sade, com especial destaque s unidades de sade da famlia. Assim, necessrio produzir, junto equipe de PSF, modos mais eficazes de efetuar a ateno integral, valorizando o sujeito e seu sistema de relaes sociais. A partir desses dados pretendemos produzir uma reflexo junto s equipes de PSF dos bairros pesquisados sobre os resultados da investigao, bem como em termos da produo de cuidados em sade mental com realizao de grupos focais.

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Agradecimentos equipe tcnica, aos agentes comunitrios da Unidade de Sade de Nordelndia e s estagirias do curso de Psicologia da UFRN que participaram do incio da coleta de dados e nos ajudaram com o desenvolvimento da pesquisa.

Artigo recebido em: 5/9/2005 Verso revisada para publicao recebida em: 20/9/2005 Aprovado para publicao em: 3/10/2005
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Demand for mental health in the Family Health Units

Abstract Primary health care in the basic health units has become the ideal space for mental health interventions. We conducted an investigation of the mental health individuals that reside in the North Zone district in Natal. The criteria to identify the participants were: that they made use of psychotropic medication and that they had been released from a psychiatric hospital. Among other aspects, we observed that there is a repressed demand for mental health services, as evidenced by the high percentage of users that did not have professional follow-up in the primary care service units; high, constant, sometimes chronic use of benzodiazepinic agents, with no systematic control by the health team; lack of demand for alternative services such as the CAPS; the high number of cases of mental health problems in families and of psychiatric hospitalizations, sometimes involuntary. Key words mental health; public health services; primary health care; PSF; psychotropic.

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